DKV Daily Comfort (Exit Group)
Résumé
DKV Daily Comfort (Exit Group) est une assurance individuelle soins de santé ambulatoires, à caractère indemnitaire, conforme à la législation belge, en complément de toute intervention légale/statutaire ou autre. Elle couvre les frais de consultations et/ou traitements ambulatoires (traitement médical, paramédical, médicaments, dispositifs médicaux et traitement préventif) suite à un accouchement, un accident ou une maladie. L'assureur rembourse 70 % des frais réels restant à charge de l'assuré après déduction des interventions légales, dans la limite de € 3.000 par année d'assurance. Le plan est valable pour les cas d'assurance survenant en Belgique, et dans le monde entier pour les soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger.
- Assureur : DKV Belgium · Branche : [[Santé]] · Type : Conditions générales · Édition : 08/2025
Définitions
| Terme | Définition | Page |
|---|---|---|
| Accident | Événement soudain survenant indépendamment de la volonté de l'assuré et causant des lésions corporelles à l'assuré, dont la cause ou l'une des causes se situe en dehors de son organisme. | p. 13 |
| Accouchement | L'acte par lequel un enfant est né. | p. 13 |
| Acte intentionnel | L'acte intentionnel est l'acte volontaire et délibéré commis dans l'intention de causer un dommage. | p. 13 |
| Acte téméraire | Un acte téméraire est un acte risqué et imprudent qui est commis intentionnellement ou de manière imprudente. | p. 13 |
| Année d'assurance | La période de 12 mois à compter de la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance. | p. 13 |
| Appareil auditif | Tout dispositif médical interne et/ou externe destiné à améliorer l'audition d'une personne malentendante. | p. 13 |
| Assureur | DKV Belgium S.A., ayant son siège social au 25 rue de Loxum à 1000 Bruxelles (Belgique), compagnie d'assurances agréée sous le numéro 739, sous le contrôle de la Banque Nationale de Belgique, ayant son siège social au 14 bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles (Belgique), inscrite à la Banque carrefour des entreprises à Bruxelles sous le numéro 0414858607. | p. 13 |
| Assuré | La personne physique sur qui repose le risque et qui est bénéficiaire du contrat d'assurance. | p. 13 |
| Autorités de contrôle | Il existe deux autorités de contrôle, chacune ayant des compétences spécifiques : FSMA (Autorité des Services et Marchés Financiers, 12-14 rue du Congrès à 1000 Bruxelles, www.fsma.be) et la Banque Nationale de Belgique (14 bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles, www.nbb.be). | p. 13 |
| Biologie clinique | Un laboratoire de biologie clinique est un établissement reconnu par le SPF Santé publique où des techniciens de laboratoire analysent divers échantillons de fluides corporels (p. ex. du sang, de l'urine, des selles ou du mucus, etc.) sur la base de tests de laboratoire. Ces analyses permettent de déterminer le diagnostic, le suivi ou le traitement de l'état de santé de l'assuré ou la prévention d'une maladie. | p. 13 |
| Cas d'assurance ou cas de sinistre | L'objet de la garantie d'assurance, tel que stipulé dans le contrat d'assurance. | p. 13 |
| Contrat d'assurance | Le contrat d'assurance est formé par la police. La police se compose des Conditions Générales et Particulières d'Assurance et de leurs avenants. | p. 13 |
| Date d'échéance annuelle | Date d'échéance annuelle de la prime ou date d'échéance principale telle que définie dans la police. | p. 13 |
| Dispositif médical | Un dispositif médical est un produit de santé qui accomplit son effet médical par des moyens physiques ou mécaniques. Un dispositif médical est donc tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, utilisé seul ou en combinaison, destiné à un usage médical spécifique, tel que mentionné et décrit au chapitre VI "Lunettes et autres prothèses de l'oeil, appareils auditifs, bandages, appareils orthopédiques et autres prothèses" de la nomenclature : article 27 Bandagistes ; article 28 Fournisseurs d'implants ; article 28 Bandagistes (aides à la mobilité) ; article 29 Orthopédistes ; article 30 Opticiens ; article 31 Audiciens. | p. 13 |
| Efficace | Partant du principe établi dans l'article 2.2.2 que seuls les couts efficaces et nécessaires sont remboursables, l'analyse cout-efficacité étudie la relation entre le cout d'un traitement et son efficacité. Lorsque différents traitements sont possibles, avec le même objectif mais des couts différents pour l'assureur, celui-ci se réserve le droit de limiter son intervention au remboursement du cout du traitement le plus efficace en termes de couts. Dans la même optique, l'assureur se réserve le droit de refuser le remboursement d'un traitement qui est disproportionné en termes de couts par rapport à un gain marginal ou temporaire pour la santé l'assuré. | p. 13 |
| Franchise | La partie des frais couverts qui reste à charge de l'assuré et qui vient en déduction de l'intervention de l'assureur. | p. 14 |
| Infirmière | Une infirmière est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est chargée des activités suivantes : observer, identifier et établir l'état de santé psychologique, physique et social de l'assuré ; définir ses problèmes de soins infirmiers ; assister un médecin dans l'établissement du diagnostic médical et l'exécution du traitement prescrit ; informer et conseiller l'assuré et sa famille ; fournir une assistance continue, poser ou aider à poser des actes visant à maintenir, améliorer et rétablir l'état de santé de la personne assuré. | p. 14 |
| Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) | L'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité est un organisme public fédéral de la sécurité sociale belge. | p. 14 |
| Intervention légale/statutaire ou autre | Toute intervention ou remboursement (partiel) de frais réels encourus en application de : l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi du 14 juillet 1994 et ses arrêtés royaux d'exécution, arrêté royal du 30 juin 1964) ; les législations relatives aux accidents du travail (loi du 10 avril 1971) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970) ; la loi sur le maximum à facturer (loi du 03 juin 2002) ; la loi relative à la création du statut de solidarité nationale (loi du 18 juillet 2017) ; les règlements européens 1408/71, 574/72 et 883/04 ou une convention multilatérale ou bilatérale de sécurité sociale conclue par la Belgique ou, à défaut, un montant égal au remboursement prévu par la législation belge ; toute assurance hospitalisation individuelle ou collective complémentaire à l'intervention de l'assurance maladie légale belge qui rembourse les frais ambulatoires réels encourus avant et après une hospitalisation (frais pré-/post-hospitalisation) et/ou liés à des maladies dites "graves" ; l'assurance complémentaire des mutualités (loi du 06 aout 1990) ; le service "soins urgents à l'étranger" des mutualités ; une disposition de droit commun. | p. 13 |
| Lieu de résidence | Lieu auquel la personne physique est inscrite au registre de la population. | p. 14 |
| Logopède | Un logopède est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé en logopédie. Il détecte et diagnostique (à l'aide de tests standardisés et d'observations), traite les troubles et les limitations dans le domaine de la voix, de la parole, du langage, de l'audition, de la lecture, de l'écriture, du calcul et de la déglutition, ainsi que dans les domaines de la communication, de l'apprentissage, de l'alimentation et de la boisson. | p. 14 |
| Maladie | Toute altération de l'état de santé non causée par un accident, dont la cause et les symptômes sont médicalement objectivables et qui, en tant que tels, permettent un diagnostic et nécessitent une thérapie ou un traitement. | p. 14 |
| Médecin généraliste | Le médecin généraliste est un prestataire de soins de santé reconnu qui est généralement le premier point de contact et traite les problèmes de santé dans une perspective globale. Il garde une vue d'ensemble de la situation sanitaire globale de ses patients et coordonne tous les soins nécessaires. Il est souvent appelé "médecin de famille". | p. 14 |
| Médecin spécialiste | Le médecin spécialiste est un médecin reconnu qui se spécialise dans un domaine particulier de la médecine et est le point de contact pour les problèmes de santé qui nécessitent des soins spécifiques. Il a suivi une formation théorique et pratique spécifique dans une spécialité et porte un titre professionnel spécial de médecin spécialiste. La liste exhaustive des spécialités médicales éligibles comprend notamment : anatomie pathologique, anesthésie-réanimation, biologie clinique, cardiologie, chirurgie générale, chirurgie orale et maxillo-faciale (stomatologie), chirurgie orthopédique, chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, dermato-vénéréologie, endocrino-diabétologie, gastro-entérologie, gastro-entérologie oncologique, génétique clinique, gériatrie, gynécologie-obstétrique, hématologie clinique, hématologie et oncologie pédiatrique, infectiologie clinique, médecine aiguë, médecine du travail, médecine d'urgence, médecine interne, médecine nucléaire, médecine physique et réadaptation, microbiologie clinique, néonatologie, néphrologie, neurochirurgie, neurologie, neurologie pédiatrique, oncologie médicale, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie, pédiatrie, pneumologie, pneumologie oncologique, psychiatrie, psychiatrie adulte, psychiatrie infanto-juvénile, radiodiagnostic, radiothérapie-oncologie, réadaptation fonctionnelle et professionnelle des personnes handicapées, rhumatologie, soins intensifs, urologie. | p. 14 |
| Médicament | Tout produit pharmaceutique qui est exclusivement délivré dans une pharmacie agréée, prescrit par un prestataire de soins de santé reconnu et qui soit a été autorisé en tant que médicament par le Ministre compétent en matière de santé publique ou par la Commission européenne, soit comme préparation magistrale conformément à l'article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l'arrêté royal du 3 juillet 1969, modifié par les arrêtés ultérieurs. | p. 14 |
| Nomenclature | La nomenclature et la pseudo-nomenclature des prestations médicales est une liste codée des prestations médicales qui sont totalement ou partiellement remboursées par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance maladie légale). La liste et les modifications sont publiées au Moniteur belge. Les présentes Conditions Générales d'Assurance font toujours référence à la nomenclature en vigueur au moment de la prestation médicale. | p. 14 |
| Physiothérapie | La physiothérapie (ou kinésithérapie) est dispensée par un physiothérapeute, qui est un prestataire médical reconnu. Il détecte les affections physiques d'un assuré et en recherche la cause, dans le but de contribuer à un diagnostic par un médecin sur la base d'une prescription médicale ou d'instaurer un traitement. L'objectif principal de la physiothérapie est de maintenir et d'améliorer la qualité de mouvement et le fonctionnement du corps de l'assuré sur la base de traitements physiques et exercices de mouvement à des fins médicales et la gymnastique prénatale et postnatale. | p. 14 |
| Plan d'assurance | La garantie d'assurance. | p. 14 |
| Plan d'assurance similaire | Un plan d'assurance similaire offre des garanties similaires, c'est-à-dire rembourse une gamme similaire de frais médicaux liés à des consultations et/ou traitements ambulatoires. | p. 14 |
| Podologue | Le podologue est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé dans l'analyse, le diagnostic et le traitement des problèmes de pieds et de chevilles d'un assuré (affections tant ongulaires, cutanées que mécaniques liées à la fonction du pied et de la cheville). Il détecte les problèmes d'un assuré et en recherche la cause, dans le but de contribuer à l'établissement d'un diagnostic par un médecin ou d'instituer un traitement podologique. Selon le type de patient, le podologue effectuera des examens ou des traitements de manière autonome, ou nécessitera la prescription médicale ou la supervision d'un médecin. | p. 15 |
| Politique de facturation discriminatoire | L'assureur considère qu'un prestataire de soins reconnu poursuit une politique de facturation discriminatoire si les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins reconnu varient selon que son patient a (ou n'a pas) souscrit une assurance soins de santé ambulatoires et/ou selon l'assureur auprès duquel cette assurance a été souscrite. | p. 15 |
| Politique de facturation excessive | L'assureur détermine si un prestataire de soins reconnu applique une politique de facturation excessive en comparant les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins aux assurés (de l'assureur) avec le tarif conventionné correspondant (en vigueur au moment du traitement) et/ou coût moyen facturé par d'autres prestataires de soins pour des traitements similaires. | p. 15 |
| Preneur d'assurance | La personne physique, ayant son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique, qui souscrit le contrat d'assurance et qui est redevable du paiement de la prime. | p. 15 |
| Prestataire de soins reconnu | Un prestataire de soins reconnu est une personne physique qui : est titulaire d'un diplôme (para)médical ; est autorisé à exercer la médecine ou de dispenser des soins paramédicaux en Belgique au moyen d'un visa délivré par le SPF Santé publique ou une agence gouvernementale similaire dans le cas particulier de soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger ; est inscrit à l'Ordre des médecins (lorsqu'il est autorisé à exercer la médecine) ; est accrédité par l'INAMI et dispose d'un numéro d'agrément de l'INAMI, par lequel il est autorisé à certifier les prestations visées dans la nomenclature des procédures médicales. | p. 15 |
| Prestation ambulatoire | Prestation qui n'est pas dispensée lors d'une hospitalisation (hospitalisation avec nuitée ou de jour) et pour laquelle l'hôpital ne peut pas facturer une journée d'hospitalisation ou un forfait spécifique pour l'admission en hôpital de jour. | p. 15 |
| Prestation médicale | Dans les présentes Conditions Générales d'Assurance, le terme désigne les prestations médicales mentionnées et décrites dans les articles de la nomenclature : Chapitre II Article 2 (Consultations et visites) ; Chapitre III Section 1 Article 3 (Prestations techniques médicales) ; Chapitre IV Article 9 (Accouchements) ; Chapitre V Section 2 Article 11 (Prestations spéciales générales) ; Chapitre V Section 3 Article 12 (Anesthésiologie) ; Chapitre V Section 4 Article 13 (Réanimation) ; Chapitre V Section 5 Chirurgie Articles 14a à 14l ; Chapitre V Section 6 Imagerie médicale Articles 17-17bis et 17ter-17quater ; Chapitre V Section 7 Article 18 (Médecine nucléaire) ; Chapitre V Section 8 Article 20 (Médecine interne) ; Chapitre V Section 9 Article 21 (Dermato-vénéréologie) ; Chapitre V Section 10 Article 22 (Physiothérapie) ; Chapitre V Section 11 Article 24-24bis (Biologie clinique) ; Chapitre V Section 13 Article 26 (Suppléments d'honoraires pour prestations techniques urgentes) ; Chapitre VII Article 32 (Anatomo-pathologie) ; Chapitre VIII Article 34 (Prestations interventionnelles). | p. 15 |
| Prestation paramédicale | Les prestations paramédicales sont dispensées par des prestataires de soins reconnus qui ne sont pas reconnus comme médecin, mais qui prodiguent des soins et des traitements paramédicaux en étroite collaboration avec ou sous supervision d'un médecin. Les présentes Conditions Générales font référence aux consultations et/ou traitements ambulatoires d'infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes, podologues et logopèdes mentionnés dans les articles : Chapitre III Section 3 Article 7 (Kinésithérapie) ; Chapitre III Section 4 Article 8 (Soins infirmiers) ; Chapitre IV Article 9 (Accouchements) ; Chapitre X Article 36 (Logopédie) de la nomenclature. | p. 16 |
| Prime | Le montant y compris toutes les taxes d'assurance, les impôts, les contributions légales et les charges dus en contrepartie des obligations de l'assureur en exécution du contrat d'assurance. | p. 16 |
| Procréation médicalement assistée | La procréation médicalement assistée est définie comme la réalisation (i) soit d'une insémination artificielle, (ii) soit d'une des techniques de fécondation in vitro, c'est-à-dire des techniques impliquant à un moment donné la manipulation d'un ovule et/ou d'un embryon. | p. 16 |
| Proposition d'assurance | La proposition d'assurance est le formulaire émis par l'assureur, rempli par le preneur d'assurance, dont le but est d'informer l'assureur de la nature de la transaction, des faits et des circonstances, qui lui permettront d'évaluer le risque. Elle vise à la conclusion du contrat d'assurance. | p. 16 |
| Prothèse | Un membre artificiel ou tout autre dispositif médical sur mesure qui remplace artificiellement tout ou partie (de la fonction) d'une partie du corps affectée ou d'un membre manquant ou amputé (entre autres les prothèses de bras, oculaires, de pied, de cheveux, de main, de jambe). Il peut s'agir d'une prothèse amovible que l'assuré peut poser et retirer lui-même ou d'une prothèse fixe qu'il ne peut pas poser et retirer lui-même. | p. 16 |
| Psychiatre | Un psychiatre est un prestataire de soins de santé reconnu qui s'est spécialisé en psychiatrie (étude des troubles mentaux, émotionnels et comportementaux). Grâce à sa formation de médecin, le psychiatre peut poser un diagnostic et prescrire des médicaments. Il traite donc souvent des patients présentant des troubles psychiatriques plus complexes ou graves. Ce traitement relève des soins de santé mentale spécialisés. | p. 16 |
| Psychologue clinicien | Le psychologue clinicien est un prestataire de soins reconnu qui est compétent dans la connaissance du fonctionnement psychologique et dans l'accompagnement de l'assuré ayant besoin d'une aide psychologique. Il est autorisé à effectuer des tests ou des examens psychologiques à des fins de diagnostic, d'évaluation, de conseil ou de dépistage et à fournir un soutien thérapeutique au moyen d'entretiens. Pour pouvoir utiliser le titre de psychologue clinicien, le prestataire doit être titulaire d'une maîtrise en psychologie et être inscrit sur la liste des psychologues de la Commission des Psychologues. | p. 16 |
| Résidence principale | Le lieu où les personnes physiques résident de manière habituelle (pendant la majeure partie de l'année) sur base de la situation factuelle. | p. 16 |
| Sage-femme | Une sage-femme est un prestataire de soins paramédicaux reconnu qui est autorisé à : surveiller, soigner et conseiller une assurée pendant la grossesse, l'accouchement et la période qui suit l'accouchement ; surveiller les grossesses normales, effectuer des accouchements normaux et prodiguer les soins primaires au nouveau-né et à la mère assurée. | p. 16 |
| Scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé | Un traitement est scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé quand il répond à l'état de l'art et aux normes reconnues de la pratique médicale. Un tel traitement n'est ni expérimental ni en phase de recherche. Il est évalué sur la base de la médecine factuelle (EBM, 'evidence-based medicine'), l'utilisation explicite, judicieuse et consciencieuse des meilleures preuves disponibles lors du choix du traitement d'un patient, étant donné l'état de la science (médicale) à cette époque. | p. 16 |
| Soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger | Les soins ambulatoires urgents sont des soins médicaux imprévus, non planifiés, urgents lors d'un séjour temporaire à l'étranger qui ne peuvent raisonnablement être reportés jusqu'au retour de l'assuré en Belgique. Il s'agit de prestations médicales, effectuées sur place par un prestataire de soins de santé reconnu, qui sont requis de toute urgence pour soulager une douleur aiguë et sévère ou pour prévenir l'aggravation d'une affection aiguë qui constitue une menace immédiate et grave pour l'état de santé général de l'assuré. | p. 16 |
| Soins esthétiques ambulatoires | Traitement ambulatoire de nature cosmétique, dont le seul but est de corriger les imperfections et d'embellir le corps. Le traitement ne vise pas à diagnostiquer et/ou à guérir des maladies, des troubles et des lésions. | p. 16 |
| Supplément d'honoraires | Supplément facturé en plus du tarif conventionné. Le supplément est exprimé en pourcentage. Un supplément de 100 % signifie un doublement du tarif officiel. | p. 16 |
| Tarif conventionné | Taux officiel des honoraires d'un prestataire de soins tel que convenu dans l'Accord National Médico-Mutualiste. C'est également sur cette base qu'est calculée l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. | p. 16 |
| Ticket modérateur légal | La différence entre le tarif conventionné et l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. | p. 16 |
| Vaccin | Un vaccin est une préparation d'un ou plusieurs antigènes microbiens qui est utilisée pour induire une immunisation active protectrice et de longue durée. Les vaccins disponibles en Belgique sont répertoriés au chapitre 12.1 du répertoire du Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique (CBIP, www.cbip.be). | p. 16 |
Garanties
Traitement médical (§2.3.1) - p. 5
Coûts des prestations médicales : les consultations (p. ex. au cabinet, la visite à domicile, la consultation urgente, la consultation en dehors des heures normales de travail) et les traitements avec le médecin généraliste ; les consultations et traitements auprès d'un médecin spécialiste (cardiologie, dermatologie, oncologie, pédiatrie, ophtalmologie, etc.) ; l'imagerie médicale (p. ex. radiographies, scans, échographies), la biologie clinique et tous les autres examens médicaux prescrits et dispensés sous le contrôle d'un prestataire de soins reconnu (p. ex. une gastroscopie). - Optionnelle : non · Portée : Belgique (et monde entier pour les soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger) · Limite : 70 % ; l'intervention des articles 2.3.1 à 2.3.5 est limitée à € 3.000 par année d'assurance · Franchise : Franchise dont le montant est déterminé dans la police, par cas d'assurance, par assuré et par année d'assurance - Condition : Les consultations et traitements liés aux soins dentaires (dentiste, orthodontiste, parodontiste) ne sont pas couverts par ce plan d'assurance - Condition : Frais scientifiquement et thérapeutiquement éprouvés, médicalement nécessaires et efficaces, dispensés/prescrits par un prestataire de soins reconnu, encourus pendant la durée du plan
Traitement paramédical (§2.3.2) - p. 5
Frais des prestations paramédicales : les consultations et/ou traitements au cabinet ou au domicile de l'assuré qui sont dispensés par un prestataire de soins autre qu'un médecin généraliste ou un médecin spécialiste. Les professions paramédicales (liste exhaustive) : le physiothérapeute (kinésithérapeute) ; l'infirmière diplômée ; la sage-femme ; le podologue ; le logopède. - Optionnelle : non · Portée : Belgique (et monde entier pour les soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger) · Limite : 70 % ; dans la limite globale de € 3.000 par année d'assurance · Franchise : Franchise dont le montant est déterminé dans la police - Condition : Les prestations paramédicales doivent toujours être prescrites par un prestataire de soins reconnu - Condition : Pour les frais de logopédie, le remboursement est soumis à l'approbation préalable et au remboursement du traitement par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités
Médicaments (§2.3.3) - p. 5
Coûts des produits pharmaceutiques allopathiques qui sont mentionnés sur une attestation (e-)BVAC (uniquement applicable en Belgique et pas à l'étranger), qui répondent aux critères énumérés à l'article 2.2.2, sont disponibles auprès d'une pharmacie reconnue et ne sont pas en vente libre. - Optionnelle : non · Portée : Belgique (attestation (e-)BVAC uniquement applicable en Belgique et pas à l'étranger) · Limite : 70 % ; dans la limite globale de € 3.000 par année d'assurance · Franchise : Franchise dont le montant est déterminé dans la police - Condition : Ces médicaments doivent toujours être prescrits par un prestataire de soins reconnu
Dispositifs médicaux (§2.3.4) - p. 5
Coûts dûment prouvés des dispositifs médicaux prescrits par un prestataire de soins reconnu : produits de soins de santé qui accomplissent mécaniquement leur effet médical et ne sont pas entièrement implantés à l'intérieur du corps humain (p. ex. appareils auditifs à ancrage osseux partiellement implantables, membres artificiels, semelles orthopédiques, prothèses médicales, verres correcteurs de lunettes, etc.). Sont notamment couverts : les verres correcteurs de lunettes ou lentilles de contact, les prothèses et membres artificiels, les appareils auditifs, les bandages, compresses, semelles orthopédiques, lombostats, béquilles, etc. Les frais d'entretien raisonnables et nécessaires, les frais de réparation, les pièces de rechange sont couverts dans la mesure où l'assuré utilise le dispositif médical avec le soin et la diligence requis. - Optionnelle : non · Portée : Belgique (et monde entier pour les soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger) · Limite : 70 % ; dans la limite globale de € 3.000 par année d'assurance · Franchise : Franchise dont le montant est déterminé dans la police - Sous-limite : Les verres de lunettes peuvent être remplacés tous les trois ans (trois années civiles complètes entre deux cas d'assurance similaires), ou plus tôt à condition que la dioptrie ait changé d'au moins 0,5 - Condition : Le droit aux prestations est toujours soumis à l'approbation préalable de l'assureur, à l'exception des verres de lunettes ou lentilles de contact, des appareils auditifs entièrement non-implantables, des bandages pour hernies, des bas à varices, des semelles orthopédiques, des coquilles plâtrées, des lumbostats, des attelles et des béquilles - Condition : Les montures de lunettes et les verres non-correcteurs de lunettes (de soleil) ne sont pas couverts - Condition : Tous les frais résultant d'une utilisation incorrecte et/ou inappropriée par l'assuré et/ou d'une négligence et d'une perte de sa part ne sont pas couverts - Condition : Les coûts d'accessoires et d'équipements auxiliaires non médicalement nécessaires ne sont pas couverts
Traitement préventif - Vaccins (§2.3.5 (1)) - p. 6
Par dérogation à l'article 2.2.2 premier tiret, tous les vaccins disponibles en Belgique, prescrits par un prestataire de soins reconnu, qu'ils aient un caractère préventif, diagnostique ou curatif. - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 70 % jusqu'à € 100 par année d'assurance ; dans la limite globale de € 3.000 par année d'assurance · Franchise : Franchise dont le montant est déterminé dans la police - Condition : Les directives relatives à la vaccination du Conseil supérieur de la santé belge doivent être respectées - Condition : Toutes les autres possibilités existantes de remboursement de ces frais doivent avoir été préalablement épuisées
Traitement préventif - Soins de santé mentale de première ligne (§2.3.5 (2)) - p. 6
Soins de santé mentale de première ligne pour les consultations, dispensées par un psychologue clinicien agréé et certifié en Belgique, axées sur des problèmes liés à la santé mentale avec un objectif thérapeutique clair. Les tickets modérateurs légaux des consultations de soins de santé mentale de première ligne dans le cadre du système conventionné (convention INAMI) sont également éligibles, quel que soit le titre professionnel ou la certification du prestataire de soins. - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 70 % jusqu'à € 300 par année d'assurance ; dans la limite globale de € 3.000 par année d'assurance · Franchise : Franchise dont le montant est déterminé dans la police - Sous-limite : Une seule séance par jour est remboursable - Condition : La thérapie est dispensée par un psychologue clinicien agréé et certifié en Belgique - Condition : Ne sont pas couverts (liste non exhaustive) : le coaching de carrière professionnelle - Condition : La thérapie ne concerne pas le traitement de santé mentale spécialisé de troubles psychiatriques complexes ou plus graves par un psychiatre (couverts par l'article 2.3.1) - Condition : Le traitement n'est pas dispensé dans le cadre d'une admission dans un centre de soins ou un hôpital (psychiatrique) - Condition : Les frais seront remboursés sans l'accord préalable de l'assureur et sans recommandation par un médecin généraliste, mais à condition que l'assuré soumette le formulaire de déclaration de sinistre dédié de l'assureur
Exclusions
| Exclusion | Description | S'applique à | Page |
|---|---|---|---|
| Frais encourus pendant les stages | Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires encourus pendant les stages du plan d'assurance. | all | p. 6 |
| Accident antérieur au début du plan | Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires qui découlent d'un accident survenu avant la date de début du plan d'assurance. | all | p. 6 |
| Affection préexistante | Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires qui découlent d'une grossesse, d'une maladie ou d'une affection qui existait déjà avant la date de début du plan d'assurance ou dont les symptômes s'étaient déjà manifestés avant la date de début du plan d'assurance. | all | p. 6 |
| Guerre, émeutes, violence politique | Les frais qui découlent d'une maladie ou d'un accident survenant de la participation active de l'assuré à une guerre civile ou autre, à des émeutes, des actes de violence à caractère politique, idéologique ou social. | all | p. 6 |
| Participation volontaire à un délit | Les frais qui découlent de la participation volontaire de l'assuré à un délit, sauf en cas de légitime défense. | all | p. 6 |
| Acte intentionnel ou téméraire | Les frais qui découlent d'un acte intentionnel ou d'un acte téméraire de l'assuré, sauf en cas de légitime défense de personnes ou de biens. | all | p. 6 |
| Sport professionnel ou rémunéré | Les frais qui découlent de la pratique sportive professionnelle ou rémunérée, y compris l'entraînement. | all | p. 6 |
| Terrorisme nucléaire | Les frais qui découlent d'un acte de terrorisme commis à l'aide d'armes ou d'engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique. | all | p. 6 |
| Alcoolisme, toxicomanie, dopage, ivresse | Les frais qui découlent de l'alcoolisme, la toxicomanie, la consommation de produits dopants, l'utilisation de médicaments non conformes aux indications de la notice d'usage pour le patient et/ou à la prescription médicale, l'état d'ivresse, d'intoxication punissable ou un autre état analogue résultant de produits autres que les boissons alcoolisées, à condition qu'il soit démontré qu'il existe un rapport de causalité entre ces états et le traitement. | all | p. 6 |
| Troubles non objectivables médicalement | Les frais qui découlent des troubles dont la cause et les symptômes ne peuvent être objectivés médicalement, ou dont le traitement ou la thérapie ne s'impose pas d'un point de vue purement médical. | all | p. 6 |
| Stérilisation et contraception | Les frais de soins de santé autres qu'une consultation qui sont en lien avec une stérilisation, la contraception. | all | p. 6 |
| Produits en vente libre | Les produits pharmaceutiques et tout autre type de produit librement disponible dans le commerce en général (entre autres les produits d'hygiène et cosmétiques, les vitamines, les minéraux et les compléments alimentaires). | all | p. 6 |
| Soins esthétiques ambulatoires | Les soins esthétiques ambulatoires et les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires découlant des soins esthétiques ambulatoires, à l'exception de la chirurgie plastique reconstructrice pour autant qu'un devis précis des coûts, établi par le prestataire de soins reconnu, soit approuvé au préalable par l'assureur. | all | p. 6 |
| Soins dentaires | Les soins dentaires, y compris les prothèses dentaires. | all | p. 7 |
| Frais non facturables légalement | Les frais qui, conformément à la loi et aux règlements belges, ne peuvent pas être facturés. | all | p. 7 |
Franchises
- Standard : Une franchise, dont le montant est déterminé dans la police, s'applique par cas d'assurance : par assuré et par année d'assurance
- Variable : Si la date de début du plan d'assurance souscrit ne coïncide pas avec la date d'échéance annuelle, la franchise est appliquée au prorata du nombre de mois entre la date de début du plan d'assurance souscrit et la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance
Délais d'attente
- Un stage général de 3 (trois) mois s'applique à ce plan d'assurance. Un stage prend cours à la date de début du plan d'assurance. Pendant un stage, l'assureur n'est pas redevable de prestation d'assurance. (3 mois) p. 3
- Pour les soins de santé mentale de première ligne (voir article 2.3.5 (2)), le stage est porté à 12 mois. (12 mois) p. 4
- Aucun stage ne s'applique lorsque le plan d'assurance débute à la naissance de l'assuré. (0) p. 4
Obligations de l'assuré
- Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences d'un cas d'assurance. (En cas de sinistre · L'assureur peut réduire ses prestations d'assurance dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement en cas d'intention frauduleuse) p. 7
- Avant de demander une indemnisation à l'assureur, d'abord faire valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales/statutaires. (Avant la demande d'indemnisation · L'assureur peut réduire ses prestations d'assurance dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement en cas d'intention frauduleuse) p. 7
- Déclarer chaque cas d'assurance à l'assureur, de préférence via le portail client digital ou l'application sur smartphone, le cas échéant en utilisant les formulaires de déclaration spécifiques prévus et conformément aux consignes et délais décrits. La copie digitale doit être de bonne qualité (lisible) et conforme à l'original. L'assureur peut demander l'original ou la traduction (aux frais de l'assuré) si les pièces sont dans une langue autre que le français, le néerlandais ou l'anglais. (En cas de sinistre · L'assureur peut réduire ses prestations d'assurance dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement en cas d'intention frauduleuse) p. 7
- Signaler l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique, totalement ou partiellement (notamment toute assurance hospitalisation individuelle ou collective complémentaire remboursant les frais ambulatoires réels pré-/post-hospitalisation et/ou liés à des maladies dites "graves"). Le preneur et/ou l'assuré ne peuvent renoncer à aucun droit de recours sans l'accord écrit préalable de l'assureur. (En cas de sinistre · Si la substitution de l'assureur ne peut avoir aucun effet du fait des actions du preneur/assuré, l'assureur peut demander le remboursement de l'indemnité versée dans la mesure du préjudice subi) p. 7
- Collaborer à la détermination du droit aux prestations : donner accord pour que l'assureur obtienne les informations nécessaires, coopérer aux mesures d'information et d'enquête, et le cas échéant présenter des preuves et/ou documents médicaux supplémentaires objectivant le diagnostic et/ou la nécessité médicale du traitement. (Lors de la détermination du droit aux prestations · L'assureur peut réduire ses prestations d'assurance dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement en cas d'intention frauduleuse) p. 7
- Rapporter méticuleusement toutes les circonstances connues et pertinentes qui déterminent l'évaluation du risque à assurer, jusqu'à la conclusion du contrat d'assurance. (Jusqu'à la conclusion du contrat · Toute omission intentionnelle ou communication incorrecte induisant l'assureur en erreur rend le contrat d'assurance nul et non avenu, sans préjudice des primes déjà versées) p. 8
- Faire toutes les déclarations et communications à l'assureur par écrit ; aviser l'assureur dans les meilleurs délais de l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ; aviser l'assureur dans les 30 jours de la date à laquelle les conditions pour maintenir le contrat ne sont plus réunies (changement de lieu de résidence, séjour à l'étranger de plus de 90 jours consécutifs, séjour temporaire de plus de 6 mois dans l'UE pour étudiants de moins de 26 ans, changement de statut de sécurité sociale). (Dans les 30 jours du changement de situation (et sans délai pour les autres accords) · L'assureur peut résilier le contrat avec effet rétroactif au jour de la nouvelle situation ; réduction des prestations ou refus intégral en cas d'intention frauduleuse) p. 11
- Informer l'assureur dans un délai de 30 jours, par écrit, du moment où un assuré quitte le contrat d'assurance et de son nouveau lieu de résidence et résidence principale. (Dans les 30 jours de la sortie) p. 11
Procédure de sinistre
- Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences d'un cas d'assurance et faire valoir d'abord les demandes d'indemnisation dans le cadre des interventions légales/statutaires. p. 7
- Déclarer le cas d'assurance à l'assureur, de préférence via le portail client digital ou l'application sur smartphone, en utilisant le cas échéant les formulaires de déclaration spécifiques prévus. (délai : Délai de prescription de 3 ans à compter de la date de traitement de la prestation pour soumettre des frais d'un cas d'assurance) p. 7
- L'assureur ou la personne mandatée par lui détermine le droit aux prestations en collaboration avec le preneur/assuré ; il peut subordonner le droit à la présentation de preuves/documents médicaux supplémentaires et faire appel à un médecin-conseil. p. 7
- L'indemnité est versée sur le numéro de compte indiqué par le preneur d'assurance lors de la déclaration du sinistre. Le paiement s'effectue en euros ; les frais de soins urgents à l'étranger facturés en devise étrangère sont remboursés au taux de change moyen à la date de l'indemnisation. p. 8
- Tout litige concernant le droit aux prestations doit être signalé à l'assureur par écrit dans un délai de 30 jours suivant la décision de l'assureur ou dès que raisonnablement possible ; les litiges de nature médicale peuvent être soumis à une expertise médicale à l'amiable (décision définitive et contraignante). (délai : 30 jours suivant la décision de l'assureur) p. 8
Durée & résiliation
- Durée : Conformément à la législation belge applicable, le contrat d'assurance est conclu à vie, sans préjudice des dispositions légales ou énoncées à l'article 4.3 et du droit de résiliation du preneur d'assurance.
- Préavis : Résiliation par le preneur à chaque date d'échéance annuelle moyennant un préavis de trois mois (prend effet à la date d'échéance annuelle).
- Modalité : Résiliation par le preneur d'assurance par écrit (par lettre recommandée, par exploit d'huissier, ou par remise d'une lettre contre récépissé). Résiliation par l'assureur par lettre recommandée en cas de non-paiement des primes. Fin automatique en cas de déménagement à l'étranger (transfert du lieu de résidence ou de la résidence principale à l'étranger).
- Droit spécial : Droit de rétractation du contrat conclu à distance sans pénalité et sans justification, par écrit et endéans les 14 jours (adresses : 25 rue de Loxum à 1000 Bruxelles, ou contract-fr@dkv.be). La rétractation par le preneur prend effet immédiatement ; celle de l'assureur 8 jours après notification. En cas d'adaptation de la prime et/ou des conditions imposée par les autorités de contrôle, le preneur peut résilier endéans les 3 mois de la notification (effet à l'échéance annuelle si notification faite au moins 4 mois avant l'échéance ; effet après un mois si notification faite moins de 4 mois avant l'échéance). Le preneur ne peut pas invoquer l'adaptation de la prime liée à l'âge/résidence ni l'indexation annuelle pour résilier. Fin du plan d'assurance pour un assuré : conditions d'assurabilité (art. 1.1) plus remplies, décès, sortie du contrat (sans préjudice au droit de continuation individuelle, art. 4.4), fraude ou tentative de fraude. Droit à la continuation individuelle à la sortie du contrat (offre de l'assureur dans les 30 jours ; acceptation par l'assuré dans les 60 jours, sans nouvel examen médical) ; ce droit s'éteint après ce délai et ne s'applique pas si le contrat expire par résiliation du preneur ou de l'assureur (art. 4.3.1 (1) à (4)).
Prescription
Le délai de prescription pour soumettre des frais d'un cas d'assurance est de 3 ans à compter de la date de traitement de la prestation. Le délai de prescription pour la réclamation par l'assureur d'une prestation indument payée est de 10 ans à compter de la date du paiement indu.
Prime
- Le preneur d'assurance est redevable de la totalité de la prime annuelle (pour tous les assurés) à la date d'échéance annuelle. La prime annuelle est calculée selon le lieu de résidence du preneur, l'âge d'entrée de chaque assuré (année en cours moins année de naissance) et l'état de santé de chaque assuré. Le tableau de primes est disponible dans les Conditions Particulières d'Assurance. La prime annuelle est payable annuellement et à l'avance, selon la périodicité convenue (mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle). Le paiement n'est pas exonéré après ou pendant un cas d'assurance. La prime de chaque assuré est adaptée à la date d'échéance annuelle selon la catégorie d'âge atteinte et à partir du premier jour du mois suivant un changement de lieu de résidence. La prime, la franchise et/ou les prestations peuvent être adaptées à la date d'échéance annuelle jusqu'à concurrence maximum de l'indice des prix à la consommation ou des indices médicaux spécifiques publiés au Moniteur belge. En cas de non-paiement, mise en demeure par lettre recommandée (arriérés à régler endéans les 15 jours), suspension de la garantie, puis résiliation de plein droit après un second délai de 15 jours. Indemnité forfaitaire en cas de non-paiement : € 20 (≤ € 150), € 30 (€ 150,01 à € 500), € 65 (> € 500), indexables par arrêté royal.
Conditions particulières
- L'intervention de l'assureur au titre des prestations énumérées aux articles 2.3.1 à 2.3.5 est limitée à € 3.000 par année d'assurance. Quelle que soit la hauteur des interventions mentionnées dans le tableau, elles seront réduites à concurrence du capital annuel disponible pour les payer. L'intervention de l'assureur ne peut jamais dépasser les frais réels supportés par l'assuré. p. 4
- L'assureur rembourse à 70 % les frais de santé liés aux consultations et/ou traitements ambulatoires (articles 2.3.1 à 2.3.5), dans les limites prévues. Ce taux est maintenu lorsqu'il n'y a pas de droit à une indemnisation par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. p. 4
- Pour les frais de logopédie et de procréation médicalement assistée, le remboursement par l'assureur est soumis à l'approbation préalable et au remboursement du traitement par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. p. 4
- S'il est établi qu'un prestataire de soins reconnu poursuit une politique de facturation excessive, ou une politique de facturation discriminatoire dans le contexte de la garantie "Dispositifs médicaux" (article 2.3.4), l'assureur se réserve le droit de ne pas intervenir à la suite des frais facturés par ce prestataire, aussi longtemps que ladite politique est appliquée. p. 3
- Le séjour effectif temporaire dans les États membres de l'UE (à l'exclusion des territoires d'outre-mer) des étudiants de moins de 26 ans est couvert conformément à l'article 2.1, lorsqu'il est effectué en continuité de leurs études et cadre dans des programmes unilatéraux/multilatéraux ou une convention entre établissements d'enseignement supérieur. Durée maximale du séjour : 6 mois, l'assuré devant rester soumis à la sécurité sociale belge. p. 3
- Les nouveau-nés d'un assuré peuvent être assurés dès la naissance, sans examen médical du risque, dans tout plan d'assurance similaire activement commercialisé, pour autant que la demande d'affiliation soit effectuée par écrit endéans les 60 jours suivant le jour de la naissance. p. 3
- L'assureur supporte la charge de la preuve pour toutes les exclusions et limitations du plan d'assurance. p. 7
- En cas de paiement incomplet ou de non-paiement des montants dus (frais récupérés ou primes) pour lesquels l'assureur met en demeure par lettre recommandée, une indemnité forfaitaire est due : € 20 si le montant restant dû est ≤ € 150 ; € 30 si compris entre € 150,01 et € 500 ; € 65 si > € 500. Ces montants peuvent être indexés par arrêté royal. Applicable après un premier rappel et un délai d'au moins quatorze jours calendrier. Une indemnité réciproque est due par l'assureur en cas de non-versement des frais couverts ou de non-remboursement des primes, sous les mêmes modalités et après mise en demeure par lettre recommandée. p. 8
- L'assureur traite les données personnelles et médicales uniquement dans le cadre des prestations d'assurance, conformément à la loi belge du 30 juillet 2018 et au règlement 2016/679 (RGPD). Déclaration Vie Privée disponible sur https://www.dkv.be/fr/privacy. p. 12
- Le droit belge s'applique au contrat d'assurance. Tous les litiges relatifs à la conclusion, la validité, l'exécution, l'interprétation ou la dissolution du contrat relèvent de la compétence exclusive des cours et tribunaux belges. p. 12
- Toute plainte peut être adressée à DKV Belgium S.A. – Quality Control, 25 rue de Loxum, 1000 Bruxelles (qualitycontrol@dkv.be). Le preneur peut aussi s'adresser à l'ombudsman de l'assurance, square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles (www.ombudsman-insurance.be, +32 (0)2 547 58 71, info@ombudsman-insurance.be). p. 12
- Sauf convention contraire expresse, la conclusion du contrat ne peut avoir lieu qu'à distance, via le portail de souscription numérique. Le contrat est conclu au moment de l'émission de la police. La couverture n'entrera en vigueur qu'après le paiement de la première prime annuelle complète ou de la prime partielle convenue, jamais avant la date de début du contrat et pour autant que les stages aient pris fin. p. 9
Lacunes d'extraction
- Le montant de la franchise n'est pas précisé dans les Conditions Générales : il est renvoyé à la police (Conditions Particulières).
- Le tableau des primes n'est pas repris dans ce document ; il figure dans les Conditions Particulières d'Assurance.
- L'exclusion d) 'stérilisation, la contraception,' se termine par une virgule et semble tronquée dans le texte source (énumération possiblement incomplète).
Documents liés
- DKV DAILY Comfort (Exit Group) (IPID) - IPID / Fiche d'information, éd. 202508
Source & fidélité
- Source : https://biblio.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=fr&id=12005 - téléchargé le 2026-07-05 - 16 pages
- Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
- ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.