DKV Hospi Comfort

Résumé

DKV Hospi Comfort est une assurance hospitalisation individuelle à caractère indemnitaire (droit belge), en complément de toute intervention légale, statutaire ou autre. C'est une police d'assurance combinée réunissant 2 garanties dans un seul contrat : la garantie "Frais médicaux" (frais médicaux et autres frais liés à une hospitalisation, consultations/traitements ambulatoires en période pré- et post-hospitalière et dans le cadre de 33 "Maladies graves") et la garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE (prestations d'assistance à la suite d'une hospitalisation non-planifiée à l'étranger ou d'un accident de sports d'hiver sur piste de ski). Le contrat est conclu à vie et ne peut pas être résilié partiellement.

Assureur : DKV Belgium · Branche : [[Santé]] · Type : Conditions générales · Édition : 08/2025

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident	Événement soudain survenant indépendamment de la volonté de l'assuré et causant des lésions corporelles à l'assuré, dont la cause ou l'une des causes se situe en dehors de son organisme.	p. 25
Accident de sports d'hiver	Un accident qui survient lors de la pratique d'un sport pratiqué dans la neige en hiver. Par exemple : le ski ou le snowboard.	p. 25
Accouchement	L'acte par lequel un enfant est né.	p. 25
Acte intentionnel	L'acte intentionnel est l'acte volontaire et délibéré commis dans l'intention de causer un dommage.	p. 25
Acte téméraire	Un acte téméraire est un acte risqué et imprudent qui est commis intentionnellement ou de manière imprudente.	p. 25
Alpinisme	Sport qui consiste à escalader et/ou à descendre des montagnes à haute altitude en utilisant des techniques d'escalade (c'est-à-dire en utilisant les mains et les pieds) et qui nécessite un certain degré de préparation ou d'entraînement.	p. 25
Année d'assurance	La période de 12 mois à partir de la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance.	p. 25
Appareil auditif	Tout dispositif médical interne et/ou externe destiné à améliorer l'audition d'une personne malentendante.	p. 25
Assureur	DKV Belgium S.A., ayant son siège social au 25 rue de Loxum à 1000 Bruxelles (Belgique), compagnie d'assurances agréée sous le numéro 739, sous le contrôle de la Banque Nationale de Belgique, ayant son siège social au 14 Bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles (Belgique), inscrite à la Banque carrefour des entreprises à Bruxelles sous le numéro 0414858607.	p. 25
Assuré	La personne physique sur qui repose le risque et qui est le bénéficiaire du contrat d'assurance.	p. 25
Autorités de contrôle	Il existe deux autorités de contrôle, chacune ayant de compétences spécifiques : FSMA : Autorité des Services et Marchés Financiers (12-14 rue du Congrès à 1000 Bruxelles) ; BNB : Banque Nationale de Belgique (14 Bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles).	p. 25
Biologie clinique	Un laboratoire de biologie clinique est une institution reconnue par le SPF Santé publique où des techniciens de laboratoire analysent divers échantillons de liquides corporels (p. ex. du sang, de l'urine, des selles ou du mucus, etc.) sur la base de tests de laboratoire. Ces analyses permettent de déterminer le diagnostic, le suivi ou le traitement de l'état de santé de l'assuré.	p. 25
Cas d'assurance ou cas de sinistre	L'objet de la garantie d'assurance, tel que stipulé dans le contrat d'assurance.	p. 25
Chambre de luxe ou une suite	Une chambre qui diffère d'une chambre simple standard. Une telle chambre offre, entre autres, plus de confort et d'intimité par rapport à une chambre simple standard.	p. 25
Chirurgie ophtalmologique réfractive	La chirurgie ophtalmologique réfractive est une (sous-)spécialité de l'ophtalmologie qui concerne la chirurgie oculaire élective pour améliorer/modifier l'état de réfraction de l'oeil de l'assuré au moyen d'interventions chirurgicales, telles que le traitement au laser (par ex. le LASIK, le Femto LASIK, le ReLEx Smile) ou l'implantation/remplacement de lentilles (par exemple le RLE, l'ICL), afin de corriger une erreur de réfraction dans le but de réduire ou d'éliminer partiellement ou complètement la dépendance aux aides optiques telles que les lunettes ou les lentilles de contact.	p. 25
Consultation et/ou traitement ambulatoire	Consultation et/ou traitement qui n'est pas effectué lors d'une hospitalisation (hospitalisation avec nuitée ou hospitalisation de jour) et pour lequel l'hôpital ne peut pas facturer une journée d'hospitalisation ou un forfait spécifique pour l'admission en hôpital de jour.	p. 25
Contrat d'assurance	Le contrat d'assurance est formé par la police. La police se compose des Conditions Générales et Particulières d'Assurance et de leurs avenants.	p. 25
Contribution personnelle ou franchise	La part des frais couverts qui reste à la charge de l'assuré et qui vient en déduction de l'intervention de l'assureur. Elle est appliquée, par cas d'assurance, en cas d'hospitalisation en chambre individuelle.	p. 25
Date d'échéance annuelle	Date d'échéance de la prime annuelle ou date d'échéance principale telle que définie dans la police.	p. 25
Dispositif médical	Un dispositif médical est un produit de santé qui accomplit son effet médical par des moyens physiques ou mécaniques. Un dispositif médical est tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article utilisé seul ou en combinaison destiné à un usage médicale spécifique, tel que mentionné et décrit au chapitre VI "Lunettes et autres prothèses de l'œil, appareils auditifs, bandages, appareils orthopédiques et autres prothèses" de la nomenclature (Articles 27 Bandagistes, 28 Fournisseurs d'implants, 28 Bandages, 29 Orthopédistes, 30 Opticiens, 31 Audiciens).	p. 25
DKV ASSISTANCE	DKV ASSISTANCE est le nom des services d'assistance spécifiques à l'étranger offerts aux assurés par l'assureur, ainsi que le nom du centre d'urgence (de l'assureur) qui fournit le service.	p. 25
Efficace	L'analyse cout-efficacité étudie la relation entre le cout d'un traitement et son efficacité. Lorsque différents traitements sont possibles, avec le même objectif mais des couts différents pour l'assureur, celui-ci se réserve le droit de limiter son intervention au remboursement du traitement le plus efficace en termes de couts. Dans la même optique, l'assureur se réserve le droit de refuser le remboursement d'un traitement dont le cout est disproportionné par rapport à un gain marginal ou temporaire de santé de l'assuré.	p. 26
Hôpital	L'hôpital est l'établissement de santé reconnu visé à l'article 2 de la loi coordonnée sur les hôpitaux du 10 juillet 2008, où des examens et/ou des traitements spécifiques de médecine spécialisée peuvent être effectués à des patients qui y sont admis et peuvent y séjourner. Est également considéré comme un hôpital : un centre palliatif ou un centre de revalidation, s'il est agréé comme un hôpital par l'INAMI. Ne sont pas considérés comme un hôpital : une maison de repos, une maison de repos et de soins agréée, une maison de soins psychiatriques, une institution médico-pédagogique, un centre de cure (cures thermales et diététiques, thalassothérapie, cures de désintoxication), une habitation protégée, un sanatorium et un préventorium.	p. 26
Hospitalisation de jour	Une hospitalisation de jour est une admission et un séjour dans un hôpital reconnu, sans nuitée, au cours duquel le patient subit une ou plusieurs interventions planifiables sous la surveillance et la direction d'un médecin spécialiste attaché à l'hôpital avec une surveillance et une administration des soins adéquates.	p. 26
Hospitalisation non-planifiée	Une hospitalisation non-planifiée est une hospitalisation et un traitement imprévus et urgents lors d'un séjour temporaire à l'étranger, qui ne peuvent raisonnablement être reportés jusqu'au retour de l'assuré en Belgique. Il s'agit de prestations médicales, effectuées sur place par un prestataire de soins de santé reconnu, qui sont requises de toute urgence pour soulager une douleur aiguë et sévère ou pour prévenir l'aggravation d'une affection aiguë qui constitue une menace immédiate et grave pour la santé générale de l'assuré.	p. 26
Infirmière	Une infirmière est une prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est chargée d'observer, identifier et établir l'état de santé psychologique, physique et social de l'assuré, de définir ses problèmes de soins infirmiers, d'assister un médecin dans l'établissement du diagnostic médical et l'exécution du traitement prescrit, d'informer et de conseiller l'assuré et sa famille, et de fournir une assistance continue.	p. 26
Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI)	L'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité est un organisme fédéral de la sécurité sociale belge.	p. 27
Intervention légale/statutaire ou autre	Toute intervention ou remboursement (partiel) des frais réellement encourus par l'application de : l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi du 14 juillet 1994) ; les législations relatives aux accidents du travail et maladies professionnelles ; la loi sur le maximum à facturer (loi du 03 juin 2002) ; la loi relative au statut de solidarité nationale (acte de terrorisme, loi du 18 juillet 2017) ; les règlements européens 1408/71, 574/72, 883/2004 et 987/2009 ou conventions de sécurité sociale ; l'assurance complémentaire des mutualités ; le service "soins urgents à l'étranger" des mutualités ; une disposition de droit commun.	p. 27
Implant dentaire	Élément prothétique intégré dans l'os de la mâchoire et destiné à remplacer artificiellement une ou plusieurs racines d'une dent naturelle manquante afin de fixer une prothèse dentaire fixe ou amovible.	p. 27
Le terrorisme	Une action ou une menace d'action organisée dans la clandestinité à des fins idéologiques, politiques, ethniques ou religieuses, exécutée individuellement ou en groupe et attentant à des personnes ou détruisant partiellement ou totalement la valeur économique d'un bien matériel ou immatériel, soit en vue d'impressionner le public, de créer un climat d'insécurité ou de faire pression sur les autorités, soit en vue d'entraver la circulation et le fonctionnement normal d'un service ou d'une entreprise.	p. 27
L'étranger	Tout pays autre que le pays du lieu de résidence et de résidence principale de l'assuré (c'est-à-dire en dehors des frontières nationales de la Belgique).	p. 27
Lieu de résidence	Lieu auquel la personne physique est inscrite au registre de la population.	p. 27
Logopède	Un logopède est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé en logopédie. Il détecte et diagnostique (à l'aide de tests standardisés et d'observations), traite les troubles et les limitations dans le domaine de la voix, de la parole, du langage, de l'audition, de la lecture, de l'écriture, du calcul et de la déglutition, ainsi que dans les domaines de la communication, de l'apprentissage, de l'alimentation et de la boisson.	p. 27
Maladie	Toute altération de l'état de santé non causée par un accident, dont la cause et les symptômes sont médicalement objectivables et qui, en tant que tels, permettent un diagnostic et nécessitent une thérapie ou un traitement.	p. 27
Médecin généraliste	Le médecin généraliste est un prestataire de soins de santé reconnu qui est généralement le premier point de contact et traite les problèmes de santé dans une perspective globale. Il garde une vue d'ensemble de la situation sanitaire globale de ses patients et coordonne tous les soins nécessaires.	p. 27
Médecin spécialiste	Le médecin spécialiste est un médecin reconnu qui se spécialise dans un domaine particulier de la médecine et est le point de contact pour les problèmes de santé qui nécessitent des soins spécifiques. Il a suivi une formation théorique et pratique spécifique dans une spécialité et porte un titre professionnel spécial de médecin-spécialiste. Une liste exhaustive des spécialités médicales éligibles est fournie (anatomie pathologique, anesthésie-réanimation, biologie clinique, cardiologie, chirurgie générale, etc.).	p. 27
Médicament	Tout produit pharmaceutique qui est exclusivement délivré dans une pharmacie agréée, prescrit par un prestataire de soins de santé reconnu et qui soit a été autorisé en tant que médicament par le Ministre compétent en matière de santé publique ou par la Commission européenne, soit comme préparation magistrale conformément à l'article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l'arrêté royal du 3 juillet 1969.	p. 27
Nomenclature	La nomenclature et la pseudo-nomenclature des prestations médicales est une liste codée des prestations médicales qui sont totalement ou partiellement remboursées par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance maladie légale). La liste et les modifications sont publiées au Moniteur belge.	p. 27
Physiothérapie	La physiothérapie (ou kinésithérapie) est dispensée par un physiothérapeute, qui est un prestataire médical reconnu. Il détecte les affections physiques de l'assuré et en recherche la cause. L'objectif principal est de maintenir et d'améliorer la qualité de mouvement et le fonctionnement du corps de l'assuré sur la base de traitements physiques et exercices de mouvement à des fins médicales, ainsi que la gymnastique prénatale et postnatale.	p. 27
Plan d'assurance	Les garanties d'assurance "Frais médicaux" et "Assistance à l'étranger".	p. 27
Plan d'assurance similaire	Un plan d'assurance similaire offre des garanties similaires en termes de remboursement des frais médicaux et autres.	p. 27
Plan de traitement	Le plan de traitement est établi par un dentiste reconnu avant le début du traitement dentaire désigné et comprend une description précise et détaillée (entre autres : les dents à traiter, les matériaux utilisés, les techniques employées, le calendrier établi, etc.) du traitement complet et l'ordre dans lequel le traitement décrit sera effectué.	p. 27
Podologue	Le podologue est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé dans l'analyse, le diagnostic et le traitement des problèmes de pieds et de chevilles de l'assuré (affections tant ongulaires, cutanées que mécaniques liées à la fonction du pied et de la cheville).	p. 27
Politique de facturation discriminatoire	L'assureur considère qu'un prestataire de soins reconnu ou un hôpital poursuit une politique de facturation discriminatoire si les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins ou cet hôpital varient selon que le patient a ou non une assurance hospitalisation et/ou selon l'assureur auprès duquel cette assurance a été souscrite.	p. 27
Politique de facturation excessive	L'assureur détermine si un prestataire de soins reconnu ou un hôpital applique une politique de facturation excessive en comparant les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins ou cet hôpital aux assurés (de l'assureur) avec le tarif conventionné correspondant (en vigueur au moment du traitement) et/ou le cout moyen facturé par d'autres prestataires de soins de santé ou hôpitaux pour des traitements similaires.	p. 28
Pratique sportive professionnelle ou rémunérée	Les sportifs rémunérés sont considérés comme des salariés. Ils s'engagent, moyennant une rémunération et sous l'autorité d'un employeur, à se préparer à une compétition ou à une exhibition sportive. Le contrat de travail entre un sportif rémunéré et son employeur est régi par une loi spécifique, la loi sur les sportifs rémunérés (parfois appelée "loi de 1978").	p. 28
Preneur d'assurance	La personne physique, ayant son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique, qui souscrit le contrat d'assurance et qui est redevable du paiement de la prime.	p. 28
Prestataire de soins reconnu	Un prestataire de soins reconnu est soit (1) une personne physique titulaire d'un diplôme (para)médical, autorisée à exercer la médecine ou à dispenser des soins paramédicaux en Belgique (visa SPF Santé publique), inscrite à l'Ordre des médecins et disposant d'un numéro d'agrément de l'INAMI ; soit (2) une personne morale reconnue par le gouvernement belge compétent pour dispenser des services d'aide familiale et de soins à domicile complémentaires, de soins post-natals, ou inscrite à la Banque-Carrefour des Entreprises et autorisée à fournir des services qualifiés de garde d'enfants et de soutien éducatif et/ou de garde ou de promenade journalière d'animaux domestiques (chiens et chats) en Belgique.	p. 28
Prestation médicale	Dans les présentes Conditions Générales d'Assurance, le terme désigne les prestations médicales telles que mentionnées et décrites dans les articles de la nomenclature (Chapitre II Consultations, Chapitre III Soins Courants, Chapitre IV Accouchements, Chapitre V Prestations techniques médicales spéciales, Chapitre VII Anatomo-pathologie et examens génétiques, Chapitre VIII Prestations interventionnelles).	p. 28
Prestation paramédicale	Les prestations paramédicales sont dispensées par des prestataires de soins de santé reconnus qui ne sont pas reconnus comme médecins, mais qui prodiguent des soins et des traitements paramédicaux en étroite collaboration ou sous supervision d'un médecin. Les présentes Conditions Générales font référence aux consultations et/ou traitements ambulatoires d'infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes, podologues et logopèdes (Chapitre III Article 7 Kinésithérapie, Article 8 Soins infirmiers, Chapitre IV Article 9 Accouchements, Chapitre X Article 36 Logopédie de la nomenclature).	p. 28
Prime	Le montant y compris toutes les taxes d'assurance, les impôts, les contributions légales et les charges dus en contrepartie des obligations de l'assureur en exécution du contrat d'assurance.	p. 29
Procréation médicalement assistée	La procréation médicalement assistée est définie comme la réalisation (i) soit d'une insémination artificielle, (ii) soit d'une des techniques de fécondation in vitro, c'est-à-dire des techniques impliquant à un moment donné la manipulation d'un ovule et/ou d'un embryon.	p. 29
Proposition d'assurance	La proposition d'assurance est le formulaire émis par l'assureur, rempli par le preneur d'assurance, dont le but est d'informer l'assureur de la nature de la transaction, des faits et des circonstances, qui lui permettront d'évaluer le risque. Elle vise à la conclusion du contrat d'assurance.	p. 29
Prothèse	Un membre artificiel ou tout autre dispositif médical sur mesure qui remplace artificiellement tout ou partie (de la fonction) d'une partie du corps affectée ou d'un membre manquant ou amputé (entre autres les prothèses de bras, oculaires, de pied, de cheveux, de main, de jambe). Il peut s'agir d'une prothèse amovible que l'assuré peut poser et retirer lui-même ou d'une prothèse fixe qu'il ne peut pas poser et retirer lui-même.	p. 29
Prothèse dentaire	Un dispositif médical sur mesure qui remplace artificiellement une partie ou l'entièreté d'une ou plusieurs dents naturelles manquantes. Il peut s'agir d'une prothèse dentaire amovible (p. ex. une prothèse dentaire en résine synthétique ou une prothèse dentaire squelettique) ou d'une prothèse dentaire fixe (p. ex. une couronne ou un bridge, inlay et onlay).	p. 29
Psychiatre	Un psychiatre est un prestataire de soins de santé reconnu qui s'est spécialisé en psychiatrie (étude des troubles mentaux, émotionnels et comportementaux). Grâce à sa formation de médecin, le psychiatre peut poser un diagnostic et prescrire des médicaments.	p. 29
Résidence principale	Le lieu de résidence fixe et habituelle où les personnes physiques résident effectivement de manière prédominante (pendant la majeure partie de l'année), sur base de la situation factuelle. Ce qui signifie qu'elles ne séjournent pas pendant plus de 90 jours consécutifs à l'étranger.	p. 29
Sage-femme	Une sage-femme est un prestataire de soins paramédicaux reconnu qui est autorisé à surveiller, soigner et conseiller une assurée pendant la grossesse, l'accouchement et la période qui suit l'accouchement ; à surveiller les grossesses normales, effectuer des accouchements normaux et prodiguer les soins primaires au nouveau-né et à la mère assurée.	p. 29
Salle de plâtre	Un local destiné à la pose de dispositifs de contention à base de bandes plâtrées ou à base de matières synthétiques et utilisées notamment dans le cadre de fracture, luxation, traitement orthopédique ou prise de moulage.	p. 29
Scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé	Un traitement est scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé quand il répond à l'état de l'art et aux normes reconnues de la pratique médicale. Un tel traitement n'est ni expérimental ni en phase de recherche. Elle est évaluée sur la base de la médecine factuelle (EBM, 'evidence-based medicine').	p. 29
Stage d'attente	La période prenant cours à la date de début du plan d'assurance et durant laquelle l'assureur n'est pas redevable de prestation.	p. 29
Supplément d'honoraires	Supplément facturé en plus du tarif conventionné. Le supplément est exprimé en pourcentage. Un supplément de 100 % implique un doublement du tarif officiel.	p. 29
Tarif conventionné	Taux officiel des honoraires d'un prestataire de soins de santé reconnu, tel que convenu dans L'Accord National Médico-Mutualiste. C'est également sur cette base qu'est calculée l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.	p. 29
Ticket modérateur légal	La différence entre le tarif conventionné et l'indemnité de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance maladie légale).	p. 29
Traitement dentaire	Les prestations inclues soit dans l'arrêté royal du 1er juin 1934 règlementant l'exercice de la dentisterie, soit dans l'arrêté royal du 9 novembre 1951 ; visant au diagnostic et/ou traitement des maladies, dysfonctionnements et lésions des dents, des gencives et des mâchoires.	p. 29
Traitement esthétique	Traitement de nature purement cosmétique, dont le seul but est de corriger les imperfections et d'embellir le corps. Le traitement ne vise pas à diagnostiquer et/ou à guérir des maladies, des troubles et des lésions.	p. 29
Traitement orthodontique	Un traitement orthodontique comprend toutes les prestations dentaires pour le diagnostic, le traitement précoce/de courte durée, classique ou régulier d'un défaut de position de dents et/ou de mâchoires, telles que décrites au Chapitre III, Section 2, Article 5, §1 et §2 - rubriques "Consultations", "Radiographies" et § 3 "Autres prestations: Orthodontie" de la nomenclature.	p. 29

Garanties

Hospitalisation (admission à l'hôpital avec ou sans nuitée) - p. 4

Prise en charge des frais médicaux liés à une admission à l'hôpital (avec nuitée ou hospitalisation de jour) suite à la survenance d'une maladie, d'un accouchement ou d'un accident. Comprend : frais de séjour en chambre double, multiple ou individuelle (hors suppléments de chambre de luxe ou suite) ; rooming-in (frais de séjour d'un parent assuré dans la même chambre que l'enfant hospitalisé de moins de 20 ans) ; prestations médicales et paramédicales (y compris suppléments d'honoraires) ; médicaments, pansements et matériel médical ; dispositifs médicaux, prothèses médicales et membres artificiels ; frais de chirurgie, d'anesthésie, d'utilisation de la salle d'opération, de travail et de plâtre ; frais mortuaires portés sur la facture d'hospitalisation. Un accouchement à domicile ou dans une maison de naissance est assimilé à un accouchement à l'hôpital (seules les prestations paramédicales de la sage-femme sont remboursées). - Optionnelle : non · Portée : Dans le monde entier pour toute hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et non-planifiée ; dans les États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) pour toute hospitalisation médicalement nécessaire et planifiée, à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité. · Limite : 100 % après déduction de la contribution personnelle (montant aux Conditions Particulières) en chambre individuelle, réduit à 50 % si la mutualité n'intervient sur aucun poste de la facture hospitalisation, sauf si le cas d'assurance se produit à l'étranger. Si le cas d'assurance couvert survient en dehors des frontières de l'Union européenne, les frais médicaux sont remboursés jusqu'à un montant maximum de € 300.000. · Franchise : Contribution personnelle ou franchise par cas d'assurance et par assuré, dont le montant est spécifié dans les Conditions Particulières d'Assurance, applicable uniquement en cas d'hospitalisation en chambre individuelle (pas en chambre double ou multiple). - Sous-limite : {'name': "Don d'organes - frais de séjour du donneur", 'limit': "jusqu'à € 1.250 par cas d'assurance, en cas de transplantation médicalement nécessaire d'un organe ou d'un tissu au bénéfice de l'assuré hospitalisé"} - Sous-limite : {'name': 'Rooming-in', 'limit': "frais de séjour et de logement d'un des parents assuré dans la même chambre que l'enfant hospitalisé de moins de 20 ans"} - Sous-limite : {'name': 'Frais de transport en Belgique', 'limit': "frais de transport par ambulance ou hélicoptère vers et depuis un hôpital en Belgique, pour autant que ce transport soit médicalement nécessaire et qu'aucun autre moyen de transport ne puisse être utilisé"} - Condition : Au moins une journée d'hospitalisation effectivement facturée par l'hôpital (avec nuitée) ou une hospitalisation de jour effectivement portée en compte par l'hôpital - Condition : Libre choix du prestataire de soins reconnu, de l'hôpital et du type de chambre (à l'exception d'une chambre de luxe ou d'une suite) - Condition : Frais médicaux à caractère curatif, diagnostique ou palliatif, scientifiquement et thérapeutiquement éprouvés, médicalement nécessaires et efficaces, dispensés/prescrits par un prestataire de soins reconnu et encourus pendant la durée du plan d'assurance

Consultations et/ou traitements ambulatoires pendant la période pré- et post-hospitalière - p. 4

Remboursement des frais médicaux de consultations et/ou traitements ambulatoires directement liés à la cause du traitement hospitalier, pendant la période pré-hospitalière (débutant 30 jours avant l'admission) et post-hospitalière (se terminant 90 jours après la sortie de l'hôpital). Comprend : traitement médical (consultations et traitements médecin généraliste et médecin spécialiste, imagerie médicale, biologie clinique, autres examens) ; traitement paramédical (kinésithérapeute, infirmière, sage-femme, podologue, logopède) ; dispositifs médicaux ; soins post-natals ; médicaments ; pansements et matériel médical. - Optionnelle : non · Portée : En Belgique. · Limite : Traitement médical, paramédical et dispositifs médicaux remboursés à 100 %, réduit à 50 % si la mutualité n'intervient pas. Médicaments, pansements et matériel médical remboursés à 80 %, réduit à 40 % si la mutualité n'intervient pas. - Sous-limite : {'name': "Soins post-natals - accouchement avec séjour d'une ou deux nuits, à domicile ou en maison de naissance", 'limit': "€ 500, maximum 30 heures de soins post-natals dispensés pendant 3 semaines suivant l'accouchement ou 3 semaines suivant la sortie de l'hôpital"} - Sous-limite : {'name': "Soins post-natals - accouchement à l'hôpital avec séjour de 3 ou 4 nuits", 'limit': "250 €, maximum 20 heures de soins post-natals dispensés pendant les 2 semaines suivant la sortie de l'hôpital ; pas d'intervention en cas d'hospitalisation de 5 nuits ou plus"} - Condition : Seuls les frais directement liés à la cause du traitement hospitalier et encourus pendant la période pré- et post-hospitalière d'une hospitalisation couverte sont éligibles - Condition : Prestations paramédicales doivent être prescrites par un médecin - Condition : Logopède : approbation préalable et remboursement du traitement par la mutualité requis - Condition : Dispositifs médicaux : approbation préalable de l'assureur (sauf verres de lunettes/lentilles de contact, appareils auditifs entièrement non-implantables, bandages pour hernies, bas à varices, semelles orthopédiques, coquilles plâtrées, lombostats, attelles et béquilles) et prescrits par un médecin - Condition : Médicaments : produits mentionnés sur une attestation (e-)BVAC, non en vente libre

Consultations et/ou traitements ambulatoires dans le cadre des 33 "Maladies graves" - p. 4

Remboursement des frais médicaux de consultations et/ou traitements ambulatoires directement liés à l'une des 33 "Maladies graves" médicalement diagnostiquée. Les 33 Maladies graves sont : le SIDA, la sclérose latérale amyotrophique (SLA), la brucellose, la méningite cérébrospinale, le choléra, la colite ulcéreuse, la maladie d'Alzheimer, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la maladie de Crohn, la fièvre jaune, la maladie de Hodgkin, la maladie de Parkinson, la maladie de Pompe, le diabète, la diphtérie, l'ebola, l'encéphalite, le cancer, la leucémie, la malaria, le charbon, la mucoviscidose, la sclérose en plaques (SEP), une maladie rénale qui nécessite un traitement de dialyse, les affections typhoïdes et paratyphoïdes, la poliomyélite, les dystrophies musculaires progressives, le tétanos, la tuberculose (TBC), l'hépatite virale, le typhus exanthématique, la fièvre du Nil occidental. Comprend traitement médical, traitement paramédical, dispositifs médicaux, perruque dans le cadre d'un traitement oncologique, médicaments, pansements et matériel médical. - Optionnelle : non · Portée : En Belgique. · Limite : L'intervention de l'assureur est limitée à € 25.000 par année d'assurance et par assuré. Traitement médical, paramédical et dispositifs médicaux remboursés à 100 %, réduit à 50 % si la mutualité n'intervient pas. Médicaments, pansements et matériel médical remboursés à 80 %, réduit à 40 % si la mutualité n'intervient pas. - Sous-limite : {'name': "Perruque dans le cadre d'un traitement oncologique", 'limit': "jusqu'à € 1.250, sous réserve d'un remboursement par la mutualité"} - Condition : Seuls les frais des consultations et/ou traitements ambulatoires directement liés à une "Maladie grave" diagnostiquée sont éligibles - Condition : Le cas d'assurance débute avec une consultation ambulatoire et/ou l'instauration d'un traitement ambulatoire et se termine lorsqu'il n'existe plus de nécessité médicale de traitement - Condition : Prestations paramédicales doivent être prescrites par un médecin ; logopède soumis à approbation préalable et remboursement mutualité

L'aide non-médicale pendant la période post-hospitalière dans le cadre des "Maladies graves" - p. 5

Remboursement à 100 % des frais de soins non-médicaux (liste limitative) nécessaires à la rééducation de l'assuré après l'admission avec nuitée et le traitement d'une "Maladie grave" diagnostiquée dans un hôpital, en cas de perte d'autonomie : frais des soins personnels (soins corporels quotidiens : aide pour se laver, manger, boire, s'habiller, aller aux toilettes ; soins plus spécifiques : aide à l'usage de médicaments, remplacement d'un sac de stomie cicatrisée) ; frais de l'aide domestique quotidienne et de l'entretien du domicile sans titres-services (préparation des repas, vaisselle, nettoyage, lessive, repassage, courses, etc.) ; frais de garde d'enfants et de soutien éducatif qualifiés des enfants de moins de 16 ans ; frais de garde ou de promenade journalière qualifiés des animaux domestiques (chiens et chats). L'aide est dispensée par un prestataire de soins belge reconnu au lieu de résidence et de résidence principale de l'assuré. - Optionnelle : non · Portée : Au lieu de résidence et de résidence principale de l'assuré en Belgique. · Limite : 100 %, plafonnée à € 250 par année d'assurance et par assuré. - Condition : Seuls les frais des soins non-médicaux directement liés à la cause du traitement d'une "Maladie grave" diagnostiquée dans un hôpital et encourus pendant la période post-hospitalière d'une hospitalisation avec nuitée couverte pour une "Maladie grave" sont éligibles - Condition : L'assureur se réserve le droit de constater et de contrôler la réalité, la durée et le niveau de la perte d'autonomie sur la base de pièces justificatives et/ou de dossiers médicaux - Condition : Ne sont pas considérés comme cas d'assurance : soins non-médicaux à la suite d'une hospitalisation de jour ; soins lors d'un séjour en maison de repos, maison de soins psychiatriques, cure thermale, habitation protégée, sanatorium, préventorium ; soins à une adresse en Belgique autre que le lieu de résidence sauf accord préalable de l'assureur

Traitements dentaires - p. 12

Remboursement des frais médicaux des traitements dentaires (liste limitative) : (1) toute intervention chirurgicale buccale (sinus lift ou autre) visant à poser des implants dentaires, des prothèses et/ou des matériaux dentaires, y compris des substituts osseux et/ou des membranes ; (2) tout implant dentaire, prothèse dentaire et/ou matériel dentaire quelle qu'en soit la nature ; (3) tout traitement dentaire, quelle qu'en soit la nature, à l'exception des traitements orthodontiques. L'extraction chirurgicale d'une dent sous anesthésie générale lors d'une admission à l'hôpital (hospitalisation de jour) est remboursée sans application d'aucun stage d'attente. - Optionnelle : non · Limite : Remboursé à 100 % après déduction de toutes les interventions légales, statutaires ou autres (maintenu à 100 % même si la mutualité n'intervient pas). L'intervention de l'assureur pour ces frais médicaux est limitée à € 750 par année d'assurance et par assuré. L'extraction chirurgicale d'une dent sous anesthésie générale lors d'une hospitalisation de jour est remboursée à 100 % sans stage d'attente. - Condition : À l'expiration d'un stage d'attente spécifique de 12 mois (sauf extraction chirurgicale sous anesthésie générale lors d'une hospitalisation de jour) - Condition : Après l'approbation préalable de l'assureur du plan de traitement détaillé avec devis précis des couts

Procréation médicalement assistée - p. 13

Remboursement des frais médicaux de procréation médicalement assistée (insémination artificielle ou technique de fécondation in vitro), dans la mesure où le traitement a été approuvé par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et effectivement pris en charge par celle-ci. Le cas d'assurance est formé par (1) l'admission (avec ou sans nuitée) et le traitement directement liés à la procréation médicalement assistée (au moins une hospitalisation de jour effectivement facturée par l'hôpital) et (2) les consultations et/ou traitements ambulatoires en Belgique pendant la période pré- et post-hospitalière d'une hospitalisation couverte. - Optionnelle : non · Portée : En Belgique (pour les consultations/traitements ambulatoires pré/post). · Limite : 100 % pour les frais médicaux liés à l'hospitalisation ; 100 % pour les frais médicaux liés aux consultations et/ou traitements ambulatoires pendant la période pré/post d'une hospitalisation couverte ; 80 % pour les médicaments, pansements et matériel médical pendant pré/post d'une hospitalisation couverte. Tous après déduction de toutes les interventions légales statutaires ou autres. - Condition : Sous réserve d'un accord préalable et d'un remboursement de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

DKV ASSISTANCE - Service d'information - p. 13

Service de demande d'informations disponible 7 jours sur 7, 24 heures sur 24 (+32 2 230 31 32). Fournit des renseignements généraux (formalités administratives pour les voyageurs, les véhicules et les animaux domestiques) et des renseignements médicaux (mesures de précaution sanitaires et médicales, vaccinations obligatoires et recommandées, médecin ou pharmacien de garde le plus proche, services de secours, hôpitaux et hospices, location de matériel médical, soins à domicile, centres de revalidation). Toutes les informations sont (principalement) fournies par téléphone dans un délai acceptable. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger (dans le monde entier, sous condition de séjour temporaire n'excédant pas 90 jours consécutifs, porté à 6 mois pour étudiants de moins de 26 ans).

DKV ASSISTANCE - Transport local à l'étranger - p. 14

Remboursement des frais de transport local à l'étranger vers l'hôpital ou le centre médical le plus proche, ou considéré par le médecin comme le plus approprié pour recevoir les soins médicaux, en ambulance ou par tout autre moyen de transport approprié. En cas d'accident de sports d'hiver sur une piste de ski sans hospitalisation, remboursement des frais de descente en luge de sauvetage et/ou en hélicoptère, ainsi que des frais de transport du lieu de l'accident vers l'hôpital ou le centre médical le plus proche. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger. · Limite : Frais de transport local par ambulance ou tout autre moyen de transport considéré approprié.

DKV ASSISTANCE - Règlement de la communication entre médecins - p. 14

À la demande de l'assuré, DKV ASSISTANCE organise la communication entre le médecin traitant à l'étranger et son médecin généraliste. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger.

DKV ASSISTANCE - Envoi de médicaments, de prothèses ou de lunettes - p. 14

DKV ASSISTANCE organise l'envoi de médicaments, de prothèses ou de lunettes nécessaires au traitement médical. L'envoi est soumis à la législation locale et à l'impossibilité de trouver un médicament similaire à l'étranger. Le prix d'achat reste à la charge de l'assuré, sauf s'il est couvert par une assurance soins de santé souscrite auprès de l'assureur. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger. · Limite : L'achat n'est pas couvert par ce plan d'assurance, mais peut être remboursé par une assurance soins de santé spécifique de l'assureur. - Condition : Soumis à la législation locale et à l'impossibilité de trouver un médicament similaire à l'étranger

DKV ASSISTANCE - Visite à un assuré hospitalisé à l'étranger pendant plus de 5 jours - p. 14

Si l'assuré séjourne plus de 5 jours dans un hôpital étranger, DKV ASSISTANCE fournit à un membre de sa famille un titre de transport à partir de son pays de lieu de résidence et de résidence principale : selon la nécessité, un billet de train (aller et retour) en 1ère classe ou un billet d'avion (aller et retour) en classe économique. Les frais de séjour (logement + petit-déjeuner) de ce visiteur dans un hôtel sont remboursés. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger. · Limite : Frais de séjour du visiteur (logement + petit-déjeuner) dans un hôtel remboursés à concurrence de € 80 par jour. L'intervention de l'assureur est limitée à € 160 par assuré et par cas d'assurance. - Condition : Séjour de l'assuré de plus de 5 jours dans un hôpital étranger

DKV ASSISTANCE - Application du système de tiers payant pour les factures d'hospitalisation à l'étranger - p. 14

DKV ASSISTANCE paie la facture d'hospitalisation directement à l'hôpital étranger au nom de l'assuré. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger. - Condition : À condition que le séjour hospitalier à l'étranger soit déjà signalé à l'assureur avant ou au plus tard 48 heures après le début de l'hospitalisation, ou dès que raisonnablement possible

DKV ASSISTANCE - Rapatriement en cas d'accident ou de maladie - p. 14

Si le médecin de DKV ASSISTANCE estime le rapatriement de l'assuré nécessaire, DKV ASSISTANCE détermine (après contact avec les médecins) les conditions du rapatriement et organise le transport, sous contrôle médical ou paramédical, du lieu d'hospitalisation ou du traitement médical à l'étranger vers le lieu de résidence et résidence principale de l'assuré ou vers un hôpital proche (où un lit a été réservé). DKV ASSISTANCE vérifie toujours si des moyens de transport étaient initialement prévus et se réserve le droit d'en faire usage pour le rapatriement. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger vers le pays du lieu de résidence et de résidence principale de l'assuré. · Limite : Selon la nécessité, les frais de transport en ambulance (si la distance est inférieure à 1.000 km), en wagon-lit, en train en 1ère classe, en avion de ligne ou charter, avec ou sans encadrement (para)médicale, ou tout autre moyen de transport considéré le plus adéquat par le médecin de DKV ASSISTANCE. - Condition : DKV ASSISTANCE doit être informée dans les 48 heures suivant le début de l'hospitalisation ou du début du traitement médical, ou dès que raisonnablement possible

DKV ASSISTANCE - Rapatriement d'autres assurés - p. 14

DKV ASSISTANCE organise le voyage de retour des autres assurés qui initialement faisaient partie du voyage et qui accompagnent l'assuré rapatrié vers sa destination. DKV ASSISTANCE vérifie toujours si des moyens de transport étaient initialement prévus et se réserve le droit d'en faire usage pour le rapatriement. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger.

DKV ASSISTANCE - Retour des enfants en cas d'hospitalisation à l'étranger d'un parent assuré - p. 14

En cas d'hospitalisation à l'étranger de l'assuré (père ou mère), DKV ASSISTANCE organise le départ d'une personne accompagnante qui rapatriera les enfants de moins de 18 ans qui sont en voyage avec l'assuré, à leur lieu de résidence ou à leur résidence principale. Les frais de séjour (logement + petit-déjeuner) de cette personne accompagnante dans un hôtel sont remboursés. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger vers le pays de lieu de résidence et de résidence principale. · Limite : Frais de séjour de la personne accompagnante (logement + petit-déjeuner) dans un hôtel remboursés à concurrence de € 80 par jour. L'intervention de l'assureur est limitée à € 160 par assuré et par cas d'assurance.

DKV ASSISTANCE - Rapatriement de la dépouille mortelle en cas de décès à l'étranger - p. 14

En cas de décès à l'étranger de l'assuré, DKV ASSISTANCE organise le rapatriement de la dépouille mortelle à partir de l'hôpital ou du funérarium vers le pays de lieu de résidence et de résidence principale désigné par la famille, ainsi que l'embaumement et les formalités administratives à l'étranger. Si l'assuré décédé à l'étranger est enterré ou incinéré sur place, DKV ASSISTANCE rembourse les frais de mise en bière et d'embaumement, le frais du cercueil ou de l'urne, les frais de transport sur place de la dépouille mortelle, les frais de rapatriement de l'urne, un billet de transport aller-retour pour permettre à une connaissance de la famille de se rendre sur place, et les formalités administratives à l'étranger. - Optionnelle : non · Portée : À l'étranger vers le pays de lieu de résidence et de résidence principale. · Limite : Les frais du cercueil sont remboursés à concurrence de € 750 par cas d'assurance. Si l'assuré est enterré ou incinéré sur place à l'étranger, les frais ci-dessous sont remboursés jusqu'à € 1.500 (mise en bière et embaumement, cercueil ou urne, transport de la dépouille à l'exclusion des frais de cérémonie/enterrement/incinération, rapatriement de l'urne, billet aller-retour pour une connaissance de la famille, formalités administratives). - Condition : Les frais d'enterrement et de cérémonie dans le pays de lieu de résidence et de résidence principale ne sont pas pris en charge

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Sinistre antérieur au début du plan (accident, maladie, grossesse)	Un accident survenu, une maladie dont les symptômes sont apparus ou une grossesse qui s'est manifestée avant la date de début du plan d'assurance. Dès qu'un délai de deux ans s'est écoulé à compter de l'entrée en vigueur du plan d'assurance pour l'assuré concerné, l'assureur ne peut plus invoquer l'omission ou inexactitude non intentionnelle dans la déclaration, lorsque ces omissions ou inexactitudes se rapportent à une maladie ou une affection dont les symptômes s'étaient déjà manifestés avant la date de début et qui n'a pas été diagnostiquée dans le même délai de deux ans.	Garantie Frais médicaux	p. 16
Traitements dentaires pendant le stage d'attente spécifique	Les traitements dentaires pendant le stage d'attente spécifique du plan d'assurance.	Garantie Frais médicaux	p. 16
Participation active à une guerre ou à des actes de violence	Une maladie ou un accident résultant de la participation active de l'assuré à une guerre civile ou autre, à des émeutes, à des actes de violence d'origine politique, idéologique ou sociale.	Garantie Frais médicaux	p. 16
Séjour dans un pays en guerre / déstabilisé (avis de voyage négatif)	Une maladie ou un accident survenant dans un pays en état de guerre civile ou autre, ou déstabilisé par le terrorisme, en cas de troubles politiques, de proclamation de la loi martiale, d'émeutes ou d'actes de violence de nature politique, idéologique ou sociale lorsque l'assuré s'expose à ce danger en séjournant (ou en se rendant) dans un tel pays. Il s'agit des pays pour lesquels le SPF Affaires étrangères a émis un avis de voyage négatif. Toutefois, la garantie est maintenue pendant les 30 premiers jours suivant le début des hostilités lorsque l'assuré a été surpris par le déclenchement des états précités lors d'un voyage à l'étranger (pas encore d'avis de voyage négatif au moment du départ).	Garantie Frais médicaux	p. 16
Participation active à un acte de terrorisme	La participation active de l'assuré à un acte de terrorisme.	Garantie Frais médicaux	p. 16
Participation volontaire à un délit	La participation volontaire de l'assuré à un délit, sauf en cas de légitime défense.	Garantie Frais médicaux	p. 16
Acte intentionnel ou téméraire	Un acte intentionnel ou un acte téméraire de l'assuré, sauf en cas de légitime défense de personnes ou de biens.	Garantie Frais médicaux	p. 16
Pratique sportive professionnelle ou rémunérée	La pratique sportive professionnelle ou rémunérée, y compris l'entraînement.	Garantie Frais médicaux	p. 16
Alcoolisme, toxicomanie, dopage, ivresse, intoxication	L'alcoolisme, la toxicomanie, la consommation de produits dopants, l'utilisation de médicaments non conformes aux indications de la notice d'usage pour le patient et/ou à la prescription médicale, l'état d'ivresse, une intoxication punissable ou un autre état analogue résultant de produits autres que des boissons alcoolisées, à condition qu'il soit démontré qu'il existe un rapport de causalité entre ces états et le traitement.	Garantie Frais médicaux	p. 16
Troubles non objectivables médicalement	Les troubles dont la cause et les symptômes ne peuvent être objectivés médicalement, ou dont le traitement ou la thérapie ne s'impose pas d'un point de vue purement médical.	Garantie Frais médicaux	p. 17
Traitement préventif, vaccination	Un traitement préventif, une vaccination.	Garantie Frais médicaux	p. 17
Stérilisation, contraception	Les frais de soins de santé autres qu'une consultation qui sont en lien avec une stérilisation, la contraception.	Garantie Frais médicaux	p. 17
Traitement esthétique	Un traitement esthétique, à l'exception de la chirurgie plastique reconstructive pour autant qu'un devis précis des couts, établi par le médecin traitant, soit approuvé au préalable par l'assureur.	Garantie Frais médicaux	p. 17
Chirurgie ophtalmologique réfractive	La chirurgie ophtalmologique réfractive.	Garantie Frais médicaux	p. 17
Traitement psychothérapeutique	Un traitement psychothérapeutique, à moins qu'il soit dispensé par un psychiatre.	Garantie Frais médicaux	p. 17
Produits pharmaceutiques librement disponibles	Les produits pharmaceutiques et tout autre type de produit librement disponible dans le commerce en général.	Garantie Frais médicaux	p. 17
Frais non facturables selon la loi belge	Les frais qui, conformément à la loi et aux règlements belges, ne peuvent pas être facturés.	Garantie Frais médicaux	p. 17
Montures et verres non-correcteurs de lunettes (dispositifs médicaux)	Les montures de lunettes et les verres non-correcteurs de lunettes (de soleil) sont exclus de la couverture d'assurance.	Garantie Frais médicaux	p. 10
Frais d'utilisation incorrecte / négligence / perte d'un dispositif médical	Tous les frais résultants d'une utilisation incorrecte et/ou inappropriée par l'assuré et/ou d'une négligence et d'une perte de sa part ne sont pas couverts (pour les dispositifs médicaux).	Garantie Frais médicaux	p. 10
Accessoires et équipements auxiliaires non médicalement nécessaires	Les couts d'accessoires et d'équipements auxiliaires non médicalement nécessaires qui ne peuvent être attribués au fonctionnement et à l'utilisation standard des dispositifs médicaux ne sont pas couverts.	Garantie Frais médicaux	p. 10
Assistance - Participation active à une guerre ou à des actes de violence	Une maladie ou un accident résultant de la participation active de l'assuré à une guerre civile ou autre, à des émeutes, à des actes de violence d'origine politique, idéologique ou sociale.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Séjour dans un pays en guerre / déstabilisé (avis de voyage négatif)	Une maladie ou un accident survenant dans un pays en état de guerre civile ou autre, ou déstabilisé par le terrorisme, en cas de troubles politiques, de proclamation de la loi martiale, d'émeutes ou d'actes de violence de nature politique, idéologique ou sociale lorsque l'assuré s'expose à ce danger en séjournant (ou en se rendant) dans un tel pays (pays pour lesquels le SPF Affaires étrangères a émis un avis de voyage négatif). La garantie est toutefois maintenue pendant les 30 premiers jours suivant le début des hostilités lorsque l'assuré a été surpris par le déclenchement des états précités lors d'un voyage à l'étranger.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Participation active à un acte de terrorisme	La participation active de l'assuré à un acte de terrorisme.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Catastrophes nucléaires ou naturelles	Les catastrophes nucléaires ou naturelles.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Situation recherchée volontairement et non fondée	Toute situation recherchée par l'assuré uniquement de manière volontaire et non fondée.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Lésion ou maladie non constatée par un médecin	Toute lésion corporelle ou maladie physique non constatée et non diagnostiquée par un médecin.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Accidents ou maladies préexistants	Tous les accidents ou maladies existant au moment de la souscription du contrat d'assurance ou du départ vers le pays de séjour, et ses conséquences. Toutefois, une récidive imprévisible ou une complication imprévisible est couverte si la maladie était stable et qu'aucune thérapie n'a été instaurée ou adaptée pendant les 6 mois précédant la souscription du contrat d'assurance ou le départ vers le pays de séjour.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - États dépressifs et troubles psychiques	Les états dépressifs, les maladies mentales, les troubles psychiques, psychosomatiques ou nerveux, sauf s'il s'agit d'une première manifestation à l'étranger.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Pratique de sports dangereux	La pratique de sports dangereux tels que le bobsleigh, l'alpinisme, épreuves automobiles, épreuves de vitesse, les raids en général, le rafting, le canoë-kayak, le saut à l'élastique, le saut à ski, le ski en dehors des pistes de ski officielles sans encadrement professionnel d'un moniteur de ski ou d'un guide officiellement agréé, le deltaplane, le parapente et sauts en parachute en général.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Rapatriement pour blessure/maladie légère soignable sur place	Le rapatriement des assurées ayant des blessures ou une maladie légère pouvant être soignées sur place et n'empêchant pas lesdites personnes de poursuivre leur séjour à l'étranger.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Cures, massages, physiothérapie, vaccination	Les frais de cures, de massages, de physiothérapie et de vaccination.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Grossesse de plus de 28 semaines pour les voyages en avion	La grossesse de plus de 28 semaines pour les voyages en avion, sauf autorisation écrite du médecin gynécologue traitant confirmée par le médecin de la compagnie aérienne concernée (ceci dans le souci de bien-être de la mère et de l'enfant à naître).	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Lunettes, lentilles, dispositifs médicaux, prothèses, membres artificiels	Les frais des lunettes, des lentilles de contact, des dispositifs médicaux, des prothèses et des membres artificiels en général.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Traitements non remboursés par l'INAMI	Les traitements non-remboursés par l'Institut National d'Assurance Maladie et Invalidité (INAMI).	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Frais médicaux en Belgique	Les frais médicaux en Belgique, même s'ils résultent d'une maladie ou d'un accident survenu à l'étranger.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Participation volontaire à un délit	La participation volontaire de l'assuré à un délit, sauf en cas de légitime défense.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Check-up médical	Les frais d'un check-up médical.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Traitements esthétiques, homéopathiques, diététiques, acupuncture	Des traitements esthétiques et homéopathiques, ainsi que des traitements diététiques et d'acupuncture.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Examens de contrôle et d'observation réguliers	Examens de contrôle et d'observation revenant régulièrement.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Cas hors période de couverture / période de suspension	Les cas survenant avant la date de début et après la date de fin du plan d'assurance ou survenant pendant la période de suspension du plan d'assurance.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Ivresse, intoxication, alcoolisme, toxicomanie	En cas d'état d'ivresse, d'intoxication punissable, d'alcoolisme, de toxicomanie ou d'un autre état analogue résultant de produits autres que les boissons alcoolisées, à condition qu'un lien de causalité entre ces états et le besoin d'assistance soit établi.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Produits dopants, médicaments non conformes	En cas de consommation de produits dopants, l'utilisation de médicaments non conformes aux indications de la notice scientifique et/ou à la prescription médicale.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Utilisation d'armes	L'utilisation d'armes.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Paris ou bagarres	La participation à des paris ou à des bagarres, sauf en cas de légitime défense.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Prestation refusée ou non organisée par DKV ASSISTANCE	Toute prestation refusée par l'assuré, ou non organisée ou accordée par DKV ASSISTANCE.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Événement après 3 mois de séjour à l'étranger	Tout événement survenant après les 3 premiers mois de séjour à l'étranger.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 17
Assistance - Activités de navigation aérienne	Tout dommage résultant directement ou indirectement d'activités de navigation aérienne, dans des circonstances autres que comme passager payant d'un appareil multimoteur pour le transport de personnes conçu à cette fin et ayant un permis à cet effet.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 18
Assistance - Acte intentionnel ou téméraire	Tout dommage résultant directement ou indirectement d'un acte intentionnel ou manifestement téméraire de l'assuré, sauf en cas de légitime défense des personnes ou des biens.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 18
Assistance - Frais non expressément prévus	Tous les frais non expressément prévus dans les présentes conditions d'assurance.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 18
Assistance - Frais de recherche et de sauvetage supérieurs à € 5.000	Tous les frais de recherche et de sauvetage supérieurs à € 5.000 jusqu'au moment d'un transport local.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 18
Assistance - Force majeure et exclusion nucléaire (non-responsabilité DKV ASSISTANCE)	DKV ASSISTANCE n'est pas responsable des dommages, retards, vices ou empêchements pouvant se présenter lors de l'exécution des prestations si ceux-ci naissent sans l'intervention de ou ne sont pas dus à DKV ASSISTANCE ou s'ils sont la conséquence de force majeure (guerre civile ou autre, invasion ennemie, hostilités, confiscation, nationalisation, grève, émeute, terrorisme, sabotage, loi martiale, réquisition, affaissement ou glissement de terrains, inondations ou toute autre catastrophe naturelle). Il en va de même pour tout dommage qui serait une conséquence directe ou indirecte d'un rayonnement ionisant ou une contamination radioactive due à un combustible nucléaire ou à des déchets de combustion nucléaire ou à l'explosion radioactive toxique d'une structure nucléaire explosive.	Garantie Assistance à l'étranger	p. 18

Franchises

Standard : Une contribution personnelle ou franchise par cas d'assurance, dont le montant est spécifié dans les Conditions Particulières d'Assurance, s'applique par assuré et par cas d'assurance en cas d'hospitalisation en chambre individuelle. La contribution personnelle n'est pas appliquée en cas d'hospitalisation en chambre double ou multiple.
Variable : Le montant de la contribution personnelle est déterminé aux Conditions Particulières d'Assurance ; il peut être adapté à la date d'échéance annuelle jusqu'à concurrence maximum de l'indice des prix à la consommation ou des indices médicaux spécifiques "chambre particulière".
Par garantie : Applicable uniquement au cas d'assurance décrit à l'article 2.2.1.1.1 (hospitalisation) en cas d'hospitalisation en chambre individuelle.

Délais d'attente

(Il n'y a pas de stage d'attente général pour le plan d'assurance DKV Hospi Comfort.) p. 5
(Un stage d'attente spécifique de 12 mois est applicable pour tous les cas d'assurance (articles 2.2.1.1.1 à 2.2.1.1.3) concernant les traitements dentaires survenus à la suite d'une maladie ou d'un accident. L'extraction chirurgicale d'une dent sous anesthésie générale lors d'une admission à l'hôpital (hospitalisation de jour) n'est pas soumise à ce stage d'attente spécifique.) p. 5

Obligations de l'assuré

Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences d'un cas d'assurance. (L'assureur peut réduire ses prestations dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 18
Avant de demander l'indemnisation à l'assureur, d'abord faire valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales, statutaires ou autres. (Avant de demander l'indemnisation à l'assureur · L'assureur peut réduire ses prestations dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 18
Pour la garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE : déclarer par téléphone au numéro +32 2 230 31 32, dans les 48 heures qui suivent le début d'une hospitalisation ou d'un accident de sports d'hiver sur une piste de ski sans hospitalisation, ou dès que raisonnablement possible. (Dans les 48 heures suivant le début de l'hospitalisation/l'accident, ou dès que raisonnablement possible · L'assureur peut réduire ses prestations dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 18
Pour la garantie "Frais médicaux" : de préférence via le portail client digital ou l'application sur smartphone, en utilisant les formulaires appropriés et conformément aux directives et délais décrits. La copie digitale doit être de bonne qualité (lisible) et conforme à l'original. L'assureur se réserve le droit de demander l'original du justificatif et/ou du document médical. Traduction (néerlandais, français, anglais) à la charge de l'assuré si le document est rédigé dans une autre langue. (Conformément aux directives et au(x) délai(s) décrit(s) · L'assureur peut réduire ses prestations dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 18
Signaler l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique, totalement ou partiellement. Le preneur d'assurance et/ou l'assuré ne peuvent renoncer à aucun droit de recours sans l'accord écrit préalable de l'assureur. (L'assureur peut demander le remboursement de l'indemnité versée dans la mesure du préjudice subi si la substitution ne peut avoir aucun effet du fait des actions du preneur/assuré.) p. 18
Le preneur d'assurance et l'assuré donnent leur accord pour que l'assureur obtienne les informations nécessaires et s'engagent à coopérer à l'exécution des mesures d'information et d'enquête. L'assureur peut subordonner le droit aux prestations à la présentation de preuves et/ou documents médicaux supplémentaires et faire examiner l'exactitude/exhaustivité des déclarations par un médecin-conseil. (L'assureur peut réduire ses prestations dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 18
Faire toutes les déclarations et communications à l'assureur par écrit ; aviser l'assureur de tout autre accord couvrant un risque similaire ; aviser l'assureur dans un délai de 30 jours des changements affectant les conditions de maintien du contrat/plan (changement de résidence hors Belgique, séjour à l'étranger de plus de 90 jours consécutifs, séjour temporaire de plus de 6 mois dans l'UE pour étudiants de moins de 26 ans, changement de statut social supprimant l'assujettissement à la sécurité sociale belge). (Dans un délai de 30 jours de la date à laquelle les conditions ne sont plus réunies · Le contrat d'assurance et/ou le plan d'assurance prend fin automatiquement au jour de la nouvelle situation si les conditions de maintien ne sont plus remplies ; réduction ou refus des prestations en cas de manquement causant préjudice, refus intégral en cas d'intention frauduleuse.) p. 23

Procédure de sinistre

Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences du cas d'assurance.
Faire d'abord valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales, statutaires ou autres, avant de demander l'indemnisation à l'assureur.
Pour la garantie Assistance à l'étranger : déclarer par téléphone au +32 2 230 31 32 dans les 48 heures suivant le début de l'hospitalisation ou de l'accident de sports d'hiver sur piste de ski sans hospitalisation, ou dès que raisonnablement possible. (délai : 48 heures)
Pour la garantie Frais médicaux : déclarer de préférence via le portail client digital ou l'application smartphone, avec les formulaires appropriés ; l'assureur peut exiger l'original du justificatif et/ou du document médical. (délai : Conformément aux directives et délais décrits)
Signaler l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique.
Collaborer avec l'assureur (et son médecin-conseil) à la détermination du droit aux prestations, en fournissant les preuves et documents médicaux demandés.
L'indemnité est versée sur le numéro de compte indiqué par le preneur d'assurance lors de la déclaration du sinistre ; paiement en euros (frais en devise étrangère remboursés au taux de change moyen à la date de l'indemnisation).
En cas de divergence d'opinion : signaler le litige à l'assureur par écrit dans un délai de 30 jours suivant la décision de l'assureur ou dès que raisonnablement possible ; possibilité d'expertise médicale à l'amiable (chaque partie désigne un médecin-expert, un troisième en cas de désaccord). (délai : 30 jours suivant la décision de l'assureur)

Durée & résiliation

Durée : Conformément à la législation belge applicable, le contrat d'assurance est conclu à vie, sans préjudice des dispositions légales ou énoncées à l'article 4.3 et du droit de résiliation du preneur d'assurance. Le contrat d'assurance est conclu au moment de l'émission de la police ; le plan d'assurance DKV Hospi Comfort n'entre en vigueur qu'après le paiement de la première prime annuelle complète ou de la prime partielle convenue dans le délai imparti.
Préavis : Résiliation par le preneur d'assurance à chaque date d'échéance annuelle moyennant un préavis de 3 mois (prend effet à la date d'échéance annuelle). En cas d'adaptation de la prime et/ou des conditions imposée par les autorités de contrôle : résiliation endéans les 3 mois qui suivent la notification (avec effet à la date d'échéance annuelle si la notification est faite au moins 4 mois avant l'échéance, ou après un mois si faite moins de 4 mois avant l'échéance).
Modalité : Résiliation par le preneur d'assurance par écrit (par lettre recommandée, par exploit d'huissier, ou par remise d'une lettre contre récépissé). Résiliation par l'assureur par lettre recommandée (en cas de non-paiement des primes). Le contrat prend fin automatiquement en cas de déménagement à l'étranger (transfert du lieu de résidence ou de la résidence principale). La police d'assurance combinée ne peut pas être résiliée partiellement : la résiliation s'applique toujours à l'ensemble du contrat.
Droit spécial : Droit de rétractation : tant le preneur d'assurance que l'assureur peuvent se rétracter du contrat conclu à distance sans pénalité ni justification, par écrit, endéans les 14 jours (25 Rue de Loxum à 1000 Bruxelles ou contract-fr@dkv.be). La rétractation du preneur prend effet immédiatement, celle de l'assureur 8 jours après notification. Droit à la continuation à la sortie du contrat d'assurance : l'assureur soumet dans les 30 jours une offre de continuation avec effet au premier jour suivant la fin du plan ; l'assuré peut accepter dans un délai de 60 jours par écrit, le contrat se poursuivant sans nouvel examen médical. Ce droit ne s'applique pas si le contrat expire par résiliation du preneur ou de l'assureur (articles 4.3.1 (1) à (4)). Fin du plan d'assurance : pour tous les assurés à la fin du contrat ; par assuré si les conditions d'assurabilité ne sont plus remplies, en cas de décès, de sortie du contrat, ou de fraude/tromperie.

Prescription

Le délai de prescription pour soumettre des frais d'un cas d'assurance est de 3 ans à compter de la date de la prestation. L'assureur se réserve le droit de récupérer toute prestation indûment payée : le délai de prescription pour la réclamation est de 10 ans à compter de la date du paiement indu.

Conditions particulières

Toute personne physique qui simultanément n'a pas atteint l'âge de 70 ans au moment de la souscription, a son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique (ne séjournant pas plus de 90 jours consécutifs à l'étranger) et est assujettie à la sécurité sociale belge et en bénéficie. Les nouveau-nés d'un assuré peuvent être assurés dès la naissance, sans examen médical du risque, dans tout plan d'assurance similaire activement commercialisé, pour autant que la demande d'affiliation soit effectuée par écrit endéans les 60 jours suivant le jour de la naissance. p. 3
Le séjour effectif temporaire dans les États membres de l'Union européenne (à l'exclusion des territoires d'outre-mer) des étudiants de moins de 26 ans est couvert lorsqu'il est effectué en continuité de leurs études et cadre dans des programmes unilatéraux ou multilatéraux ou une convention entre établissements d'enseignement supérieur. La durée maximale du séjour est de 6 mois ; l'assuré doit continuer à être soumis et à bénéficier de la couverture de sécurité sociale belge et fournir, à la demande de l'assureur, un certificat d'inscription et une copie de sa carte européenne d'assurance maladie. p. 3
S'il est établi qu'un prestataire de soins reconnu ou un hôpital poursuit une politique de facturation excessive ou discriminatoire (dispositifs médicaux, traitements dentaires, suppléments d'honoraires), l'assureur se réserve le droit de ne pas rembourser les frais ou suppléments facturés aussi longtemps que ladite politique est appliquée. L'évaluation se fait de manière identique pour chaque type de cas d'assurance ; communiquée par écrit à l'assuré. p. 5
Sauf mention contraire explicite dans le plan d'assurance souscrit, sont uniquement remboursés les frais médicaux qui répondent simultanément aux conditions suivantes : caractère curatif, diagnostique ou palliatif ; scientifiquement et thérapeutiquement éprouvés ; médicalement nécessaires et efficaces ; dispensés et/ou prescrits par un prestataire de soins reconnu ; encourus pendant la durée du plan d'assurance. L'intervention de l'assureur ne peut jamais dépasser les frais réels supportés par l'assuré. p. 5
L'assureur évalue et accepte le risque au moyen d'une proposition d'assurance (questionnaire administratif et médical). Toute omission intentionnelle et/ou communication incorrecte induisant l'assureur en erreur rend le contrat nul et non avenu (sans préjudice des primes déjà versées). L'assureur peut refuser d'assurer un risque aggravé, l'assurer à des conditions particulières, exclure certains risques et/ou facturer une surprime pour une maladie/affection préexistante (décrites aux Conditions Particulières). L'assureur s'engage à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts s'il n'a pas répondu dans les 30 jours suivant la réception de la proposition. p. 20
En cas de paiement incomplet ou de non-paiement des montants dus (contribution personnelle, dépassement du plafond, frais non couverts ou refusés, ou primes) pour lesquels l'assureur met en demeure par lettre recommandée, une indemnité forfaitaire est due : € 20 si le montant restant dû est inférieur ou égal à € 150 ; € 30 si compris entre € 150,01 et € 500 ; € 65 si supérieur à € 500. Ces montants peuvent être indexés par arrêté royal. L'indemnité ne s'applique qu'après une mise en demeure (premier rappel) et l'écoulement d'un délai d'au moins 14 jours calendrier. Une indemnité réciproque est due par l'assureur s'il ne verse pas les frais couverts ou ne rembourse pas les primes, aux mêmes conditions. p. 19
L'assureur qui a versé l'indemnité entre, à concurrence du montant de cette indemnité, dans les droits et actions de l'assuré contre tout tiers qui pourrait être tenu pour responsable. p. 19
Si l'assuré ou le preneur d'assurance se rend coupable de fraude ou de tentative de fraude : le contrat sera annulé en cas d'omission ou inexactitude intentionnelle induisant l'assureur en erreur (art. 59 loi du 4 avril 2014) ; les prestations seront refusées en cas de manquement avec intention frauduleuse aux obligations de l'article 3.1 (art. 76) ; le contrat sera résilié en cas de faux en écriture ou d'escroquerie (art. 86, §1, 3e paragraphe). p. 23
La garantie d'assurance s'étend aux cas d'assurance survenus en raison d'une maladie ou d'un accident découlant d'un acte de terrorisme, à l'exclusion des cas résultant (1) d'un acte de terrorisme commis à l'aide d'armes ou d'engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique et (2) de la participation active de l'assuré à un acte de terrorisme (articles 2.4.1 et 2.4.2). p. 24
L'assureur traite les données personnelles et médicales conformément à la loi belge du 30 juillet 2018, au règlement général 2016/679 (RGPD) et à la loi du 22/08/2002 relative aux droits du patient. Déclaration de vie privée disponible sur https://www.dkv.be/fr/privacy ou par demande (Rue de Loxum 25, 1000 Bruxelles / privacy@dkv.be). p. 24
Le droit belge s'applique au contrat ; les cours et tribunaux belges sont exclusivement compétents. Les plaintes peuvent être adressées à DKV Belgium S.A. – Quality Control (25 rue de Loxum, 1000 Bruxelles ; qualitycontrol@dkv.be) et, sans préjudice d'une procédure judiciaire, à l'ombudsman de l'assurance (Square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles ; www.ombudsman-insurance.be, +32 (0)2 547 58 71, info@ombudsman-insurance.be). p. 24

Lacunes d'extraction

Le montant exact de la contribution personnelle / franchise n'est pas indiqué dans les Conditions Générales : il est renvoyé aux Conditions Particulières d'Assurance (non fournies dans ce document).
Le tableau des primes n'est pas inclus : il est renvoyé aux Conditions Particulières d'Assurance.
Les surprimes, exclusions individuelles et conditions particulières éventuelles liées à un risque aggravé sont déterminées à l'émission de la police et décrites dans les Conditions Particulières d'Assurance (non fournies).

Documents liés

DKV HOSPI Comfort (IPID) - IPID / Fiche d'information, éd. 202603

Source & fidélité

Source : https://biblio.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=fr&id=11102 - téléchargé le 2026-07-05 - 29 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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