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Hospi Quality

Résumé

Hospi Quality est une assurance hospitalisation d'Ethias. En cas d'hospitalisation à la suite d'une maladie, d'un accident, d'une grossesse ou d'un accouchement, elle prend en charge, dans les limites déterminées, les frais de soins de santé encourus pendant le séjour dans un hôpital reconnu ou un établissement de soins palliatifs reconnu. La couverture s'étend aux soins ambulatoires pré- et post-hospitalisation (30 jours avant, 90 jours après), aux frais ambulatoires liés à certaines maladies graves, à l'accouchement à domicile ou en polyclinique, à l'opération ophtalmologique de la cataracte en dehors de l'hôpital et au terrorisme. L'assurance est valable dans le monde entier et est conclue à vie.

  • Assureur : Ethias · Branche : [[Santé]] · Type : Conditions générales · Édition : 03/25

Définitions

Terme Définition Page
Vous L'ensemble des personnes bénéficiant de la qualité d'assuré c'est-à-dire : le preneur d'assurance ; les assurés. p. 17
Nous Ethias sa, voie Gisèle Halimi 10, 4000 Liège. Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d'assurances Non Vie, les assurances sur la vie, les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation (Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007). RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC: GKCCBEBB. p. 17
Accident Événement soudain qui produit une lésion corporelle et dont la cause ou l'une des causes est extérieure à l'organisme de l'assuré. L'accident doit être constaté par un médecin légalement autorisé à pratiquer, soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l'assuré au moment où il se produit. p. 17
AssurCard AssurCard est un système de tiers-payant électronique qui simplifie les formalités administratives et financières en cas d'hospitalisation. Ainsi, dans la plupart des cas, vous ne payez pas d'acompte au moment de votre admission et la facture de votre hospitalisation est directement payée par nous à l'hôpital. Chaque assuré reçoit sa propre AssurCard. p. 17
Assurpharma Le système Assurpharma a pour objectif de réduire les formalités administratives et de faciliter le remboursement des frais pharmaceutiques en permettant la transmission des attestations du pharmacien (BVAC) par voie électronique par votre pharmacien. Concrètement, dès déclaration de votre hospitalisation, vous recevrez un code barre à présenter au pharmacien lors de vos achats. En utilisant ce code barre, vous marquez accord pour que votre pharmacien nous transmette de manière électronique les attestions BVAC. Les attestations de frais nous sont transmises automatiquement le jour de l'achat des médicaments. A la réception de ces données, nous procéderons au remboursement des médicaments conformément aux termes du contrat d'assurance en vigueur. p. 17
Assuré(s) La/les personnes désignée(s) aux conditions particulières, pour lesquelles Ethias reçoit une demande d'affiliation et qui dans ces conditions bénéficie(nt) des garanties mentionnées dans la police. p. 17
Délai d'attente Période prenant cours à l'affiliation de chaque assuré et à l'issue de laquelle la garantie prend cours, pour autant que la première prime ait été payée. p. 17
Espace Client Service en ligne gratuit, sécurisé, accessible 24/7 qui vous permet de suivre et de gérer simplement et rapidement vos dossiers soins de santé. Avec l'Espace Client, vous pouvez réaliser vous-même des opérations courantes depuis votre ordinateur ou smartphone : consulter vos couvertures soins de santé, ainsi que celles des bénéficiaires de votre contrat ; introduire une déclaration d'hospitalisation ; envoyer facilement vos demandes de remboursement et autres documents médicaux ; recevoir des notifications par e-mail concernant la gestion de vos dossiers ; suivre le statut de vos remboursements. p. 17
Établissement de soins palliatifs Tout établissement de séjour reconnu destiné à l'hébergement de personnes dont l'état de santé nécessite un séjour dans l'établissement, ainsi qu'un traitement palliatif qui suppose une observation, une surveillance et un suivi qui ne peuvent se réaliser que dans cet établissement. p. 18
Hospitalisation Tout séjour médicalement nécessaire dans un hôpital (établissement public ou établissement privé reconnu légalement comme hôpital) pour lequel une indemnité de séjour est facturée. Cette notion comprend à la fois le séjour d'au moins une nuit et le concept « one day clinic », pour autant que les conditions suivantes soient réunies : la salle d'opération ou la salle de plâtre a été effectivement utilisée ou un lit d'hôpital a été effectivement utilisé à l'exclusion du séjour dans les salles d'attente, les salles d'examen et les espaces réservés aux services de consultation externe des établissements hospitaliers ; le traitement médical prodigué fait l'objet d'une intervention légale sur base d'un forfait «frais de séjour» prévu par la nomenclature de l'INAMI. L'hospitalisation à domicile (HAD) reconnue par l'INAMI, est assimilée à une hospitalisation. p. 18
Indice des prix à la consommation Indice fixé tous les mois par le Ministre des Affaires économiques et qui reflète l'évolution des prix d'un certain nombre de services et de biens de consommation. L'indice de base étant celui de décembre 1983, soit 119,64 (base 1981 = 100). L'indice des prix à la consommation 254,35 pris comme base dans les présentes conditions générales est l'indice du mois de novembre 2019. En cas de sinistre, l'indice applicable est celui du mois de novembre précédant la date de survenance de l'hospitalisation. p. 18
Intervention légale Pour les frais exposés en Belgique : tout remboursement prévu dans le cadre des législations belges relatives à l'assurance obligatoire maladie invalidité, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. Pour les frais exposés à l'étranger : tout remboursement prévu par une convention conclue avec ce pays et relative à la sécurité sociale ou, à défaut, un montant égal au remboursement prévu par les législations belges applicables aux travailleurs salariés. p. 18
Ivresse Intoxication produite par l'alcool et causant des perturbations dans l'adaptation nerveuse et la coordination motrice. p. 18
Maladie Altération de l'état de santé ayant une cause autre qu'un accident, reconnue par un médecin légalement autorisé à pratiquer son art, soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l'assuré au moment de la constatation de la maladie. p. 18
Preneur d'assurance La personne qui souscrit l'assurance pour son propre compte et/ou au bénéfice des assurés tels que définis ci-avant et qui est tenue au paiement de la prime. p. 18
Stupéfiant Substance toxique agissant sur le système nerveux, soit comme narcotique, soit comme euphorisant, et dont l'usage abusif provoque des perturbations graves, physiques et mentales. p. 18
Terrorisme Une action organisée dans la clandestinité à des fins idéologiques, politiques, ethniques ou religieuses, exécutée individuellement ou en groupe et attentant à des personnes ou détruisant partiellement ou totalement la valeur économique d'un bien matériel ou immatériel, soit en vue d'impressionner le public, de créer un climat d'insécurité ou de faire pression sur les autorités, soit en vue d'entraver la circulation et le fonctionnement normal d'un service ou d'une entreprise. p. 18

Garanties

Hospitalisation - frais donnant lieu à une intervention légale - p. 5

En cas d'hospitalisation à la suite d'une maladie, d'un accident, d'une grossesse ou d'un accouchement, prise en charge des frais de soins de santé encourus pendant le séjour dans un hôpital reconnu ou dans un établissement de soins palliatifs reconnu, pour autant qu'ils donnent lieu à une intervention légale : a) les frais de séjour encourus dans un hôpital ou un établissement de soins palliatifs reconnu ; b) les coûts des prestations médicales et paramédicales et les honoraires ; c) les médicaments, les frais de produits pharmaceutiques, bandages, matériel médical et autres adjuvants médicaux ; d) les frais de soins dentaires, de prothèses dentaires, de prothèses thérapeutiques ainsi que d'appareils orthopédiques, de prothèses médicales et de membres artificiels, dans la mesure où ceux-ci ont été placés durant l'hospitalisation et sont en rapport direct avec la raison de l'hospitalisation (les prothèses de nature purement esthétiques ne sont pas remboursées) ; e) les frais médicaux relatifs au nouveau-né encourus pendant l'hospitalisation de la mère et consécutifs à un accouchement couvert, en ce compris les frais médicaux relatifs à l'achat de cellules souches ; f) le test de la mort subite ; g) les frais de chirurgie plastique réparatrice qui seraient occasionnés par une maladie ou un accident couvert ; h) les frais relatifs aux hospitalisations qui ont lieu dans un hôpital psychiatrique, dans un service ou une unité psychiatrique ainsi que dans un service psychogériatrique, pour une période ou des périodes d'hospitalisation cumulées ne dépassant pas 12 mois par assuré à compter du premier jour d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : jusqu'à concurrence du triple du montant de l'intervention légale - Sous-limite : {'name': 'Hospitalisation psychiatrique / psychogériatrique', 'limit': "période ou périodes d'hospitalisation cumulées ne dépassant pas 12 mois par assuré à compter du premier jour d'hospitalisation"} - Condition : les frais doivent donner lieu à une intervention légale - Condition : les prothèses de nature purement esthétiques ne sont pas remboursées

Hospitalisation - frais donnant lieu ou non à une intervention légale - p. 5

En cas d'hospitalisation, qu'ils donnent lieu ou non à une intervention légale : a) les frais non remboursables de viscérosynthèse et de matériel d'endoprothèse ; b) le matériel à usage unique utilisé au cours d'une intervention chirurgicale ; c) les frais de médicaments non remboursables ; d) les frais de bandages spécifiques, matériel médical et autres adjuvants médicaux, à l'exclusion de tout type de produits généralement disponibles dans le commerce non médical. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : Pour l'ensemble des éléments décrits sous 2) ainsi que ceux décrits sous B.2) et C.1.2) a), b), c), d), nous intervenons jusqu'à concurrence de 1 500,00 euros* maximum par assuré et par an (montant indexé conformément à l'article 8.B) - Condition : plafond de 1 500,00 euros par assuré et par an partagé avec les postes B.2) et C.1.2) a), b), c), d)

Hospitalisation - frais de transport - p. 5

Les frais de transport approprié urgent vers l'hôpital ; de transport approprié en cours d'hospitalisation, justifié pour raisons médicales ; d'intervention du service mobile d'urgence (SMUR). - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : jusqu'à concurrence de 1 500,00 euros* maximum par assuré et par an (montant indexé conformément à l'article 8.B)

Hospitalisation - frais de séjour d'un parent (rooming-in) - p. 5

Les frais de séjour d'un parent dans la chambre d'un enfant âgé de moins de 14 ans (rooming-in). - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : jusqu'à concurrence de 30,00 euros* maximum par nuit (montant indexé conformément à l'article 8.B) - Condition : enfant âgé de moins de 14 ans

Soins ambulatoires en pré- et post-hospitalisation - frais donnant lieu à une intervention légale - p. 6

Frais médicaux encourus pendant une période de 30 jours avant et de 90 jours après l'hospitalisation, en rapport direct avec la raison de l'hospitalisation, donnant lieu à une intervention légale : a) les frais de prestations médicales ; b) les frais de prestations paramédicales prescrites par un médecin ; c) les frais de produits médicaux prescrits par un médecin ; d) les frais de prothèses médicales et de membres artificiels ; e) les frais médicaux relatifs aux soins palliatifs dispensés à domicile. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : jusqu'à concurrence du triple du montant de l'intervention légale - Condition : frais encourus pendant une période de 30 jours avant et de 90 jours après l'hospitalisation - Condition : en rapport direct avec la raison de l'hospitalisation - Condition : les prestations paramédicales et produits médicaux doivent être prescrits par un médecin

Soins ambulatoires en pré- et post-hospitalisation - frais donnant lieu ou non à une intervention légale - p. 6

Frais médicaux encourus pendant une période de 30 jours avant et de 90 jours après l'hospitalisation, qu'ils donnent lieu ou non à une intervention légale : a) les médicaments non remboursables ; b) les frais de bandages spécifiques, matériel médical et autres adjuvants médicaux, à l'exclusion de tout type de produit généralement disponible dans le commerce non médical. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : Pour l'ensemble des éléments décrits sous 2) ainsi que ceux décrits sous A.2) a), b), c), d) et C.1.2) a), b), c), d), nous intervenons jusqu'à concurrence de 1 500,00 euros* maximum par assuré et par an - Condition : plafond de 1 500,00 euros par assuré et par an partagé avec les postes A.2) a), b), c), d) et C.1.2) a), b), c), d)

Maladies graves - médecine ambulatoire (frais donnant lieu à une intervention légale) - p. 6

En cas de survenance des maladies suivantes : affections rénales nécessitant une dialyse, brucellose, cancer, charbon, choléra, diabète, diphtérie, dystrophie musculaire progressive, encéphalite, épilepsie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, hépatite infectieuse, leucémie, maladie d'Alzheimer, maladie de Creutzfeld-Jacob, maladie de Crohn, maladie de Hodgkin, maladie de Parkinson, maladie de Pompe, malaria, méningite cérébro-spinale, mucoviscidose, poliomyélite, rectocolite ulcéro hémorragique, scarlatine, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, sida, syndrome de Treacher-Collins, tétanos, tuberculose, typhus, variole, l'assurance est étendue aux frais de médecine ambulatoire médicalement nécessaires et en lien avec le traitement de la maladie grave, sans qu'une hospitalisation soit requise. Pour les assurés qui ont souffert par le passé d'une maladie grave, les frais d'examens de contrôle nécessités par cette maladie sont également garantis. Remboursement pour les frais donnant lieu à une intervention légale : a) les frais relatifs aux soins spéciaux, aux analyses et examens nécessités par la maladie ; b) les frais de prestations médicales et les honoraires ; c) les frais de prestations paramédicales ; d) les frais de location de matériel divers ; e) les médicaments ; f) les frais de perruque ; g) les frais de reconstruction mammaire consécutifs à une opération d'amputation causée par un cancer ou effectuée à titre préventif chez les porteurs/porteuses des gênes BRCA1 et BRCA2 ; h) les frais médicaux relatifs aux soins palliatifs dispensés à domicile. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : jusqu'à concurrence du triple du montant de l'intervention légale - Condition : survenance d'une des maladies graves listées - Condition : frais en lien avec le traitement de la maladie grave - Condition : sans qu'une hospitalisation soit requise

Maladies graves - médecine ambulatoire (frais donnant lieu ou non à une intervention légale) - p. 7

En cas de maladie grave, qu'ils donnent lieu ou non à une intervention légale : a) les médicaments non remboursables ; b) les traitements homéopathiques, la chiropraxie, l'ostéopathie et l'acuponcture ; c) les frais de produits pharmaceutiques, bandages, matériel médical et autres adjuvants médicaux, à l'exclusion de tout type de produit généralement disponible dans le commerce non médical ; d) tous les autres frais pour lesquels nous avons marqué préalablement notre accord. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : Pour l'ensemble des éléments décrits sous 2) ainsi que ceux décrits sous A.2) a), b), c), d) et B.2), nous intervenons jusqu'à concurrence de 1 500,00 euros* maximum par assuré et par an - Condition : plafond de 1 500,00 euros par assuré et par an partagé avec les postes A.2) a), b), c), d) et B.2) - Condition : pour le poste d), accord préalable d'Ethias requis

Maladies graves - frais de transport - p. 7

En cas de maladie grave, les frais de transport sont pris en charge. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : à concurrence de 250,00 euros* maximum par assuré et par an

Maladies graves - joker (suppléments d'honoraires et de chambre à 1 lit) - p. 7

Après les 12 premiers mois consécutifs de couverture, l'assuré recevra un joker. Ce joker impliquera une intervention de la part d'Ethias dans les suppléments d'honoraires et suppléments de chambre à 1 lit. L'assuré décide d'utiliser son joker quand il le souhaite. Ce joker est unique : l'assuré ne recevra pas de nouveau joker lorsqu'il aura épuisé celui-ci. Le joker est acquis à titre personnel par chaque assuré remplissant les conditions et n'est valable que dans le cadre du présent contrat. Lors de sa déclaration d'hospitalisation, l'assuré doit indiquer qu'il souhaite utiliser son joker afin de bénéficier des garanties liées à celui-ci. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : jusqu'à concurrence du triple du montant de l'intervention légale - Condition : après les 12 premiers mois consécutifs de couverture - Condition : l'hospitalisation fait suite à une maladie grave - Condition : il ne s'agit pas d'une hospitalisation de jour (one-day clinic) - Condition : l'assuré doit indiquer lors de sa déclaration d'hospitalisation qu'il souhaite utiliser son joker - Condition : joker unique et non renouvelable, acquis à titre personnel

Accouchement à domicile, accouchement en polyclinique et frais postérieurs à l'accouchement - p. 7

Prise en charge, pour les frais donnant lieu à une intervention légale, des frais médicaux relatifs à un accouchement à domicile et à un accouchement en polyclinique. Dans ces cas, la garantie des soins ambulatoires pré- et post-hospitalisation (visée sous B) est également d'application. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : jusqu'à concurrence du triple du montant de l'intervention légale - Condition : frais donnant lieu à une intervention légale

Opération ophtalmologique en dehors de l'hôpital - p. 7

Prise en charge des frais médicaux relatifs à l'opération de la cataracte avec implant monofocal ou multifocal pratiquée au cabinet d'un ophtalmologue qui satisfait à toutes les prescriptions légales en vue d'exercer ces interventions. Quels que soient le montant de l'intervention légale et le montant restant à votre charge, l'intervention s'établira jusqu'à concurrence de 600,00 euros maximum par assuré et par intervention. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : jusqu'à concurrence de 600,00 euros maximum par assuré et par intervention. Ce montant n'est pas indexé. - Condition : opération de la cataracte avec implant monofocal ou multifocal - Condition : pratiquée au cabinet d'un ophtalmologue satisfaisant à toutes les prescriptions légales

Terrorisme - p. 7

L'assurance couvre les dommages causés par le terrorisme, à l'exclusion des dommages causés par des armes ou des engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique. Ethias est membre à cette fin de l'ASBL TRIP (Terrorism Reinsurance and Insurance Pool). Conformément à la loi du 3 mai 2024, l'exécution de tous les engagements de l'ensemble des assureurs membres de l'ASBL est, en cas d'acte de terrorisme reconnu par arrêté royal, limitée à 1,7 milliard d'euros par année civile pour les dommages causés par tous les événements reconnus comme actes de terrorisme survenus pendant cette année civile. Si le total des indemnités calculées ou estimées excède ce montant, une règle proportionnelle est appliquée. Le régime de paiement suit la loi du 3 mai 2024 : l'acte de terrorisme est reconnu par arrêté royal ; le Comité de règlement des sinistres détermine le pourcentage d'indemnisation et prend une décision définitive au plus tard le 31 décembre de la troisième année suivant l'année de survenance ; l'assuré, le bénéficiaire ou la personne lésée ne peut prétendre à l'indemnisation qu'après que le Comité ait fixé le pourcentage. - Optionnelle : non · Portée : monde entier · Limite : limitée à 1,7 milliard d'euros par année civile pour l'ensemble des assureurs membres de l'ASBL TRIP ; montant adapté le 1er janvier de chaque année à l'évolution de l'indice des prix à la consommation, indice de base novembre 2022 ; règle proportionnelle en cas de dépassement - Condition : acte de terrorisme reconnu comme tel par un arrêté royal délibéré en Conseil des ministres après avis de l'OCAM et du parquet fédéral

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Suppléments d'honoraires et de chambre en chambre à 1 lit En cas d'hospitalisation dans une chambre à 1 lit, les suppléments d'honoraires et de chambre, sauf en cas d'utilisation du joker par l'assuré. all p. 8
Affections ou conséquences d'accidents énoncées aux conditions particulières Les prestations résultant des affections ou conséquences d'accidents énoncées aux conditions particulières. all p. 8
État d'ivresse, d'intoxication alcoolique ou influence de drogues/médicaments Les prestations résultant de maladies ou d'accidents survenus à vous en état d'ivresse, d'intoxication alcoolique ou sous l'influence de drogues, narcotiques, médicaments ou stupéfiants utilisés sans prescription médicale, à moins que vous ne fournissiez la preuve que vous avez utilisé par ignorance des boissons ou stupéfiants ou que vous vous y êtes vu obligé par un tiers. all p. 8
Alcoolisme, toxicomanie ou usage abusif de médicaments Les prestations résultant de maladies ou d'accidents consécutifs à l'alcoolisme, la toxicomanie ou l'usage abusif de médicaments. all p. 8
Sevrage Les prestations résultant de tout sevrage, qu'il soit consécutif à la consommation d'alcool, de drogues, de stupéfiants ou de toute autre substance pour laquelle il y a une accoutumance. all p. 8
Maladie préexistante diagnostiquée dans les deux ans Les prestations résultant d'une maladie dont les symptômes s'étaient déjà manifestés au moment de la conclusion du contrat et qui est diagnostiquée dans un délai de deux ans suivant la date de prise d'effet du contrat. all p. 8
Traitement esthétique ou de rajeunissement Les prestations résultant d'un traitement esthétique ou de rajeunissement. all p. 8
Stérilisation, traitements contraceptifs Les prestations résultant de la stérilisation, de traitements contraceptifs. all p. 8
Kératotomie Les prestations résultant de la kératotomie. all p. 8
Séjour en stations balnéaires, lieux de cures, de santé et de convalescence Les prestations résultant d'un séjour dans des stations balnéaires, lieux de cures, de santé et de convalescence, même si le séjour est médicalement prescrit. all p. 8
Sports aériens, sports motorisés et sport pratiqué à titre professionnel Les prestations résultant de la pratique d'un sport aérien ou entraînant l'usage d'un véhicule à moteur, de même que la pratique, en tant que professionnel(le), d'un sport quelconque. all p. 8
Membre d'équipage de transport aérien / activité en vol Les prestations résultant d'accidents lorsque vous faites partie de l'équipage d'un transport aérien ou exercez pendant le vol une activité professionnelle ou autre en relation avec l'appareil ou le vol. all p. 8
Participation à un acte de violence, détérioration malveillante ou détournement de biens Les prestations résultant des lésions survenues à la suite de la participation de l'assuré à un acte de violence envers des personnes, à la détérioration malveillante de biens ou au détournement de biens. Cette exclusion n'est pas d'application si les lésions sont la conséquence d'un acte de légitime de défense ou d'un acte de sauvetage de personnes, d'animaux ou de biens. all p. 8
Troubles civils ou émeutes Les prestations résultant des troubles civils ou émeutes si vous y avez pris part de façon active ou si vous ne vous êtes pas trouvé dans un cas de légitime défense. all p. 9
Événement de guerre Les prestations résultant d'un événement de guerre, que vous y soyez soumis en tant que civil ou militaire. all p. 9
Substances radioactives / accélération artificielle des particules atomiques Les prestations résultant de l'effet direct ou indirect de substances radioactives ou des procédés d'accélération artificielle des particules atomiques, à l'exception de l'usage de substances radioactives à des fins médicales. all p. 9
Séjour en établissements psychiatriques fermés, médico-pédagogiques, maisons de repos et gériatriques Les prestations résultant d'un séjour dans des établissements psychiatriques fermés, des services ou établissements médico-pédagogiques, des maisons de repos, des services et établissements gériatriques destinés au simple hébergement des personnes âgées, des services ou établissements destinés au simple hébergement des enfants, des personnes convalescentes, ainsi que ceux ayant reçu une agréation spéciale en tant que maison de repos ou de soins. all p. 9
Frais de séjour du donneur en cas de transplantation Les frais de séjour du donneur en cas de transplantation d'un organe ou d'un tissu en votre faveur. all p. 9
Prothèses de nature purement esthétiques Les prothèses de nature purement esthétiques ne sont pas remboursées. Hospitalisation - frais donnant lieu à une intervention légale p. 5
Terrorisme - armes ou engins nucléaires L'assurance couvre les dommages causés par le terrorisme, à l'exclusion des dommages causés par des armes ou des engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique. Terrorisme p. 7
Produits disponibles dans le commerce non médical Pour les frais de bandages spécifiques, matériel médical et autres adjuvants médicaux : à l'exclusion de tout type de produits généralement disponibles dans le commerce non médical. all p. 5
Frais non remboursés en cas de tiers-payant (confort hospitalier) Certains frais ne sont pas remboursés par nous (par exemple, à titre non exhaustif : location d'un téléviseur ou d'un frigo, communications téléphoniques, mise à disposition d'internet). Nous pouvons vous réclamer directement le montant des frais non couverts. all p. 11

Franchises

  • Par garantie : Le remboursement s'effectue sous déduction du montant de l'intervention légale (ou d'un montant identique dans le cas où, pour une raison quelconque, vous ne pouvez pas prétendre aux droits à ladite intervention). Aucune franchise à charge de l'assuré n'est explicitement mentionnée dans le document.

Délais d'attente

  • Après formation du contrat, les garanties sortiront leurs effets après expiration d'un délai d'attente de trois mois à partir de la date de prise d'effet du contrat et pour autant que la première prime ait été payée. (trois mois) p. 12
  • Pour les frais liés à une grossesse ou à un accouchement et sans préjudice de l'application du délai d'attente de trois mois précité, nous interviendrons à la condition que la grossesse ait débuté postérieurement à la date de la prise d'effet de la garantie à l'égard de la personne qui en est la bénéficiaire. (trois mois (et grossesse débutée après la prise d'effet)) p. 12
  • Le délai d'attente de trois mois est supprimé pour les accidents. (supprimé) p. 12
  • Le délai d'attente de trois mois est supprimé pour les maladies infectieuses aiguës suivantes : rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine, diphtérie, coqueluche, oreillons, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, dysenterie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, typhus exanthématique, choléra, variole, paludisme, fièvre récurrente, encéphalite, charbon, tétanos et Covid-19. (supprimé) p. 12
  • Le délai d'attente de trois mois est supprimé pour le conjoint ou le cohabitant légal, pour autant que l'affiliation ait lieu dans le mois qui suit le mariage ou la déclaration de cohabitation légale. (supprimé) p. 12
  • Le délai d'attente de trois mois est supprimé pour le nouveau-né lors de l'accouchement d'une personne déjà assurée, pour autant que l'affiliation ait lieu dans les deux mois qui suivent la date de la naissance. (supprimé) p. 12
  • Le délai d'attente de trois mois est supprimé pour les personnes qui seraient déjà assurées auparavant pour des garanties similaires pour autant qu'il se soit écoulé une période de trois mois depuis l'affiliation de ces personnes à cette assurance. Il ne doit pas y avoir d'interruption de couverture entre les deux contrats. (supprimé) p. 12

Obligations de l'assuré

  • Lors de votre demande d'affiliation, vous êtes tenu de nous déclarer exactement toutes les circonstances qui vous sont connues et que vous devez raisonnablement considérer comme constituant pour nous des éléments d'appréciation du risque. Vous devez transmettre la proposition d'assurance signée et dûment complétée accompagnée pour chaque personne à assurer par un questionnaire médical dûment complété. (lors de la demande d'affiliation · Si vous omettez de déclarer les symptômes d'une maladie qui se sont déjà manifestés au moment de la conclusion du contrat et que la maladie en cause est diagnostiquée dans un délai de deux ans suivant la date de prise d'effet du contrat, la maladie et ses conséquences ne seront pas prises en charge. En cas d'omission ou inexactitude non intentionnelle, Ethias peut résilier le contrat.) p. 12
  • Les prestations visées au chapitre I ne sont accordées que sous réserve du droit pour nous de faire contrôler à tout moment par un médecin agréé par nous votre état de santé. (à tout moment) p. 12
  • En cas d'hospitalisation, vous devez nous en faire la déclaration aussi rapidement que possible, soit via AssurCard (à la borne dans l'hôpital ou via www.ethiashospi.be), soit, à défaut, par déclaration écrite transmise dès que possible à l'aide du document prévu à cet effet disponible sur ethias.be. Vous devez joindre tout document, certificat et rapport de nature à prouver l'existence et le degré de gravité de l'événement. (aussi rapidement que possible / dès que possible) p. 10
  • Dans l'hypothèse où le système AssurCard n'est pas d'application, vous nous transmettez l'original de la facture d'hospitalisation (par courrier postal uniquement - une copie ou un document scanné n'est pas suffisant). p. 10
  • Vous vous engagez à rembourser la note de frais communiquée par nous (frais non couverts réglés par Ethias à l'hôpital) dans les trente jours de sa réception. (dans les trente jours de la réception de la note de frais · A défaut de remboursement dans ce délai, nous pouvons engager une procédure contre vous. Le défaut de remboursement des sommes dues peut entraîner la suppression de l'accès au système de tiers-payant. Nous pouvons aussi récupérer par compensation le montant des frais réglés à l'hôpital non compris dans la garantie, en les déduisant de tout remboursement ultérieur dû.) p. 11

Procédure de sinistre

  1. Avant de vous présenter au guichet des admissions, déclarez votre hospitalisation à la borne AssurCard qui se trouve dans le hall d'accueil des hôpitaux qui ont adhéré à ce système. Scannez votre AssurCard ou intégrez le numéro de votre AssurCard à la borne prévue à cet effet ; après avoir répondu à quelques questions, vous êtes informé si vous bénéficiez du système de tiers payant ou pas ; rendez-vous au guichet des admissions de l'hôpital pour montrer votre AssurCard. (délai : avant de vous présenter au guichet des admissions)
  2. Rendez-vous sur www.ethiashospi.be ; intégrez le numéro de votre AssurCard et votre date de naissance ; après avoir répondu à quelques questions, vous êtes informé si vous bénéficiez du système de tiers payant ou pas. Le jour de votre admission, munissez-vous de votre AssurCard et déclarez au guichet des admissions que vous avez introduit votre déclaration d'hospitalisation via AssurCard.
  3. Dans l'hypothèse où vous n'utilisez pas le système AssurCard, la déclaration écrite de votre hospitalisation doit nous être transmise dès que possible à l'aide du document prévu à cet effet, disponible sur ethias.be. Joindre tout document, certificat et rapport prouvant l'existence et le degré de gravité de l'événement. (délai : dès que possible)
  4. Dans l'hypothèse où le système AssurCard n'est pas d'application, transmettre l'original de la facture d'hospitalisation par courrier postal uniquement (une copie ou un document scanné n'est pas suffisant). Les attestations BVAC relatives aux médicaments peuvent être transmises directement par le pharmacien via Assurpharma. L'Espace Client permet aussi d'envoyer de façon digitale la plupart des factures de frais médicaux.
  5. Sur transmission des documents visés à l'article 5, Ethias rembourse le montant des frais visés au Chapitre I sous déduction du montant de l'intervention légale ou d'un montant identique dans le cas où vous ne pouvez pas prétendre aux droits à ladite intervention. Si le système de tiers-payant électronique AssurCard est octroyé, la facture d'hospitalisation est directement transmise par voie électronique ; ce système est un système d'avances.

Durée & résiliation

  • Durée : Cette assurance est conclue à vie, sans préjudice des dispositions de l'article 9 et sans préjudice du droit de résiliation du preneur d'assurance. Le contrat est formé dès l'instant où Ethias est en possession de l'exemplaire des conditions particulières signé.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : Résiliation par le preneur à la date d'échéance annuelle : notification au plus tard trois mois avant cette date. Lorsque le délai entre la date de conclusion du contrat et sa date de prise d'effet est supérieur à un an : notification de la résiliation au plus tard trois mois avant la date de prise d'effet. Renonciation à la continuation : au moins deux mois avant l'échéance du 1er janvier, par envoi recommandé.
  • Modalité : La résiliation du contrat se fait : par envoi recommandé ; par exploit d'huissier ; par remise de la lettre de résiliation contre récépissé. La résiliation prend effet, sauf stipulation contraire, à l'expiration du délai donné dans l'acte de résiliation ; ce délai ne peut être inférieur à un mois à compter du lendemain de la signification ou de la date du récépissé de la lettre ou, dans le cas d'une lettre recommandée, à compter du lendemain de son dépôt à la poste.
  • Droit spécial : Résiliation par Ethias : en cas de non-paiement de la prime conformément aux conditions légales et à la lettre de mise en demeure ; en cas d'omission ou inexactitude non intentionnelle dans la déclaration du risque (dans le délai d'un mois à compter de la connaissance, si preuve qu'elle n'aurait en aucun cas assuré le risque ; également dans les quinze jours si vous n'êtes pas d'accord sur la proposition de modification ou ne réagissez pas dans le mois). En cas de décès du preneur : contrat transféré au nouveau titulaire de l'intérêt assuré, qui peut résilier par lettre recommandée dans les trois mois et quarante jours du décès ; Ethias peut résilier dans les trois mois du jour où elle a connaissance du décès. En cas de faillite du preneur : le contrat demeure au profit des créanciers ; le curateur peut résilier dans les trois mois qui suivent la déclaration de faillite ; Ethias peut résilier au plus tôt trois mois après la déclaration de faillite. En cas de déménagement à l'étranger : le contrat cesse de plein droit dès que le domicile ou la résidence principale du preneur ne se situe plus en Belgique, sauf preuve que le preneur reste assujetti à la sécurité sociale belge. En cas de résiliation, les interventions d'Ethias cessent à partir de la date de fin de contrat.

Conditions particulières

  • Les conditions particulières complètent les conditions générales et les abrogent dans la mesure où elles leur seraient contraires. p. 15
  • Nous sommes subrogés dans vos droits et actions pour la récupération des sommes que nous avons prises en charge ou avancées, ainsi que des indemnités de procédure. Sauf en cas de malveillance ou dans la mesure où la responsabilité de ces personnes est garantie par un contrat d'assurance, nous n'avons aucun recours contre : les descendants, les ascendants, le conjoint et les alliés en ligne directe de l'assuré ; ses hôtes et les membres de son personnel domestique ; les personnes vivant à son foyer. p. 15
  • Toute correspondance destinée à Ethias est valablement envoyée si adressée à l'un de ses sièges ou bureaux. Toute correspondance destinée à l'assuré est valablement envoyée, même à l'égard des héritiers ou ayants droit, si expédiée à l'adresse indiquée aux conditions particulières ou à toute autre adresse notifiée ultérieurement. p. 15
  • Le droit belge est applicable au contrat d'assurance. Tout litige relatif à la formation, à la validité, à l'exécution, à l'interprétation ou à la résiliation du présent contrat d'assurance est de la compétence exclusive des Cours et Tribunaux belges. p. 16
  • FSMA : L'Autorité des Services et Marchés Financiers, Rue du Congrès 12-14 - 1000 Bruxelles, www.fsma.be. BNB : Banque Nationale de Belgique, Boulevard de Berlaimont 14 - 1000 Bruxelles, www.nbb.be. p. 16
  • Toute plainte relative au contrat d'assurance ou à la gestion d'un sinistre peut être adressée à Ethias Gestion des plaintes, voie Gisèle Halimi 10 - 4000 Liège, gestion-des-plaintes@ethias.be, ou au Service Ombudsman des assurances, Square de Meeûs 35 - 1000 Bruxelles, www.ombudsman-insurance.be. L'introduction d'une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité pour le preneur d'assurance d'intenter une action en justice. p. 16
  • Ethias communique avec ses assurés par courrier ordinaire et par e-mail (info@ethias.be), par téléphone (français au 04 220 37 90, néerlandais au 011 28 29 90) et au sein de ses bureaux régionaux. Toute communication avec les assurés se tient en français ou en néerlandais, selon le choix de l'assuré. Tous les documents (devis, propositions d'assurance, conditions générales, conditions particulières, etc.) sont disponibles en français et en néerlandais. p. 16
  • Les collaborateurs d'Ethias concernés par la distribution d'assurance perçoivent une rémunération fixe (majeure partie de la rémunération totale) et une rémunération variable (non garantie), déterminée sur base de la réalisation d'objectifs collectifs et individuels ne pouvant générer de conflits d'intérêts au détriment du client, s'appuyant sur des critères quantitatifs et qualitatifs. p. 16

Lacunes d'extraction

  • Aucun délai de prescription (prescription_period) n'est mentionné explicitement dans le document ; le champ est laissé null.
  • Les pages 2 et 19 ne comportent pas de texte extractible (pages blanches / de séparation).
  • Le document renvoie à plusieurs reprises aux conditions particulières (personnes assurées, affections ou conséquences d'accidents exclues, adresse) dont le contenu n'est pas inclus dans ce document.
  • L'exclusion de terrorisme relative aux armes/engins nucléaires est aussi présente comme restriction interne à la garantie Terrorisme ; elle a été enregistrée à la fois comme condition de la garantie et comme exclusion.
  • target_audience et branch_code ne sont pas indiqués dans le document ; laissés null.
  • Le tarif détaillé par catégorie d'âge et région (primes indexées 2025) figure à l'article 8 ; il est décrit dans le mécanisme de prime mais les montants tarifaires individuels ne sont pas repris exhaustivement dans les blocs de couverture.

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Source & fidélité