DKV Medi Pack

Résumé

Conditions Tarifaires d'Assurance du plan DKV Medi Pack, une assurance maladie belge de DKV Belgium formulée en exécution des Conditions Générales d'Assurance. Le plan couvre le traitement ambulatoire (remboursé à 80 %) et l'hospitalisation en chambre à deux ou plusieurs lits ou en hospitalisation de jour (remboursée à 100 %) suite à une maladie, un accouchement ou un accident, ainsi que les traitements dentaires lors d'une hospitalisation et la procréation médicalement assistée. Le document précise les critères d'indemnisation, la franchise, l'assurabilité, la territorialité, la fin de garantie et le service Medi-Card®.

Assureur : DKV Belgium · Branche : [[Santé]] · Type : conditions_tarifaires · Édition : 08/2025

Définitions

Terme	Définition	Page
Plan d'assurance	Le plan d'assurance est DKV Medi Pack.	p. 1
Cas d'assurance - Traitement ambulatoire	Le cas de l'assurance est formé par le traitement ambulatoire suite à la survenance d'une maladie, d'un accouchement ou d'un accident. Le cas d'assurance débute avec l'instauration du traitement médical et se termine lorsqu'il n'existe plus de nécessité de traitement. Le traitement dentaire ambulatoire ne constitue pas un cas d'assurance.	p. 1
Cas d'assurance - Hospitalisation (chambre à deux ou plusieurs lits)	Le cas d'assurance est constitué par l'admission et le traitement dans un hôpital dans une chambre à deux ou à plusieurs lits suite à la survenance d'une maladie, d'un accouchement ou d'un accident pour autant qu'une journée d'hospitalisation soit effectivement portée en compte. Une hospitalisation dans une chambre à un lit ne constitue pas un cas d'assurance.	p. 1
Hospitalisation de jour	Le cas d'assurance est également constitué par l'admission et le traitement dans un hôpital suite à la survenance d'une maladie, d'un accouchement ou d'un accident, pour autant qu'une hospitalisation de jour soit effectivement portée en compte. Par hospitalisation de jour, il est entendu l'admission en hôpital de jour avec : un 'forfait d'hôpital de jour chirurgical' ou un 'maxiforfait' ou un 'forfait salle de plâtre' ou un 'forfait d'hôpital de jour - groupe 1 à 7 inclus' ou un 'forfait douleur chronique 1, 2 ou 3' ou un 'forfait manipulation d'un cathéter à chambre' ou des 'soins urgents justifiant une prise en charge dans un lit hospitalier et/ou administration d'un médicament ou de sang/produit sanguin labile par une perfusion intraveineuse'. Cette énumération est limitative. Une admission en hôpital de jour dans une chambre à un lit ne constitue pas un cas d'assurance.	p. 1
Accouchement à domicile	Un accouchement à domicile est assimilé à un accouchement en hôpital en chambre à deux ou plusieurs lits.	p. 1
Procréation médicalement assistée	La procréation médicalement assistée est définie comme la réalisation (i) soit d'une insémination artificielle, (ii) soit d'une des techniques de fécondation in vitro, c'est-à-dire des techniques impliquant à un moment donné la manipulation d'un ovule et/ou d'un embryon.	p. 1

Garanties

Traitement ambulatoire - actes médicaux - p. 1

Sont remboursés par cas d'assurance décrit sous l'article 2.1, après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité, à 80 % : les frais des actes médicaux prestés lors d'une visite ou d'une consultation. En cas de non-intervention de l'assurance maladie légale pour le cas d'assurance le taux de remboursement est maintenu à 80 %. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 % · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitement ambulatoire - médecines non conventionnelles (homéopathie, acupuncture, ostéopathie, chiropraxie) - p. 1

Sont remboursés à 80 % : les frais du traitement homéopathique, du traitement d'acupuncture, du traitement d'ostéopathie et du traitement de chiropraxie. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 % · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitement ambulatoire - médicaments, pansement et matériel médical - p. 1

Sont remboursés à 80 % : les frais des médicaments allopathiques et homéopathiques, de pansement et de matériel médical, prescrits par un médecin, à l'exclusion des produits alimentaires, des compléments alimentaires, des vitamines et des minéraux, des produits d'hygiène et cosmétiques et de tout type de produit qui peut être obtenu dans le commerce en général. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 % · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Condition : prescrits par un médecin - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitement ambulatoire - actes paramédicaux - p. 1

Sont remboursés à 80 % : les frais des actes paramédicaux prescrits par un médecin et autorisés préalablement par l'assureur. Ne sont subordonnés à aucune autorisation préalable : les soins infirmiers, la kinésithérapie et la physiothérapie. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 % · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Condition : prescrits par un médecin - Condition : autorisés préalablement par l'assureur (sauf soins infirmiers, kinésithérapie et physiothérapie) - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitement ambulatoire - adjuvants médicaux - p. 1

Sont remboursés à 80 % : les frais des adjuvants médicaux prescrits par un médecin et autorisés préalablement par l'assureur. Ne sont subordonnés à aucune autorisation préalable : les verres de lunettes ou les verres de contact (et en cas de remplacement à condition que la dioptrie ait changé d'au moins 0,5), les appareils auditifs, les bandages pour hernies, les bas à varices, les semelles orthopédiques, les coquilles plâtrées, le lombostat, les attelles et les béquilles. Les frais dûment établis sont couverts à l'exclusion des frais d'entretien et de réparation, des frais des adjuvants pour leur utilisation et des pièces de rechange. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 % · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Condition : prescrits par un médecin - Condition : autorisés préalablement par l'assureur (sauf verres de lunettes/contact, appareils auditifs, bandages pour hernies, bas à varices, semelles orthopédiques, coquilles plâtrées, lombostat, attelles et béquilles) - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitement ambulatoire - prothèses médicales - p. 1

Sont remboursés à 80 % : les frais des prothèses médicales, à l'exception des prothèses dentaires et du matériel dentaire tels que les bridges, les couronnes et les implants dentaires. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 % · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitement ambulatoire - perruque (maladie oncologique) - p. 1

Sont remboursés à 80 % : les frais d'une perruque dans le contexte d'une maladie oncologique avec un maximum de € 1.250, à la condition que l'assurance maladie légale intervienne. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 % avec un maximum de € 1.250 · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Sous-limite : maximum de € 1.250 - Condition : dans le contexte d'une maladie oncologique - Condition : à la condition que l'assurance maladie légale intervienne

Traitement ambulatoire - membres artificiels - p. 1

Sont remboursés à 80 % : les frais des membres artificiels. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 % · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitement ambulatoire - soins post-natals - p. 1

Sont remboursés à 80 % : les frais de soins post-natals dans les limites définies dans la convention conclue entre l'organisation de soins post-natals et l'assureur. Il s'agit des frais facturés par cette organisation pour les soins qui sont fournis, à domicile, à la mère, au nouveau-né et à la famille par le prestateur de soins habilité. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge · Limite : à 80 %, dans les limites définies dans la convention conclue entre l'organisation de soins post-natals et l'assureur · Franchise : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 - Sous-limite : dans les limites définies dans la convention conclue entre l'organisation de soins post-natals et l'assureur - Condition : soins fournis à domicile à la mère, au nouveau-né et à la famille par le prestateur de soins habilité - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - frais de séjour (chambre à deux ou plusieurs lits) - p. 1

Sont remboursés par cas d'assurance décrit sous l'article 2.2, après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité, à 100 % : les frais de séjour dans une chambre à deux ou plusieurs lits. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - séjour et logement d'un parent - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais de séjour et de logement d'un des parents dans la même chambre que celui de l'enfant hospitalisé pour autant que le parent soit assuré auprès de l'assureur, et que l'enfant n'ait pas atteint l'âge de 20 ans. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : pour autant que le parent soit assuré auprès de l'assureur - Condition : que l'enfant n'ait pas atteint l'âge de 20 ans - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - prestations médicales - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais des prestations médicales. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - prestations paramédicales - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais des prestations paramédicales. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - frais pharmaceutiques, de pansement et de matériel médical - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais pharmaceutiques, de pansement et de matériel médical. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - adjuvants médicaux - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais des adjuvants médicaux. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - frais de chirurgie - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais de chirurgie. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - frais d'anesthésie - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais d'anesthésie. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - utilisation de la salle d'opération, de travail et de salle de plâtres - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais de l'utilisation de la salle d'opération, de travail et de salle de plâtres. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - prothèses médicales - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais des prothèses médicales, à l'exception des prothèses dentaires dont la couverture est réglée sous l'article 4.3.2.2. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - membres artificiels - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais des membres artificiels. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - transport en ambulance routière - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais de transport en ambulance routière vers et depuis un hôpital en Belgique et le transfert vers un autre hôpital en Belgique. - Optionnelle : non · Portée : En Belgique · Limite : à 100 % - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - transport par hélicoptère - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais de transport par hélicoptère en Belgique du lieu de l'accident à l'hôpital pour autant que ce transport soit médicalement nécessaire et qu'un autre moyen de transport ne puisse être utilisé. - Optionnelle : non · Portée : En Belgique · Limite : à 100 % - Condition : pour autant que ce transport soit médicalement nécessaire - Condition : qu'un autre moyen de transport ne puisse être utilisé - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - frais mortuaires - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais mortuaires qui sont portés en compte sur la facture d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : portés en compte sur la facture d'hospitalisation - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Hospitalisation - frais de séjour du donneur (transplantation) - p. 1

Sont remboursés à 100 % : les frais de séjour du donneur avec un maximum de € 1.250 à l'occasion de la transplantation médicalement nécessaire d'un organe ou d'un tissu en faveur de l'assuré hospitalisé. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % avec un maximum de € 1.250 - Sous-limite : maximum de € 1.250 - Condition : à l'occasion de la transplantation médicalement nécessaire d'un organe ou d'un tissu en faveur de l'assuré hospitalisé - Condition : après intervention légale, statuaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitements dentaires lors d'une hospitalisation - extraction sous anesthésie générale - p. 1

Sont remboursés par cas d'assurance décrit sous l'article 2.2, à 100 % après intervention légale, statutaire ou de toute autre nature de la mutualité : les frais d'extraction dentaire sous anesthésie générale lors d'une hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % - Condition : extraction dentaire sous anesthésie générale lors d'une hospitalisation - Condition : après intervention légale, statutaire ou de toute autre nature de la mutualité

Traitements dentaires lors d'une hospitalisation - soins dentaires - p. 2

Sont remboursés par cas d'assurance décrit sous l'article 2.2, à l'expiration d'un stage de 12 mois, après l'approbation préalable du plan de traitement par l'assureur, à 100 % après intervention légale, statutaire ou de toute autre nature de la mutualité (en cas de non-intervention de l'assurance maladie légale, le taux de remboursement est maintenu à 100 %), avec un maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance en prenant en compte la date de la prestation effectuée : les soins dentaires, à l'exception de frais associés à un traitement orthodontique. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % avec un maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance - Sous-limite : maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance en prenant en compte la date de la prestation effectuée - Condition : à l'expiration d'un stage de 12 mois - Condition : après l'approbation préalable du plan de traitement par l'assureur - Condition : à l'exception de frais associés à un traitement orthodontique

Traitements dentaires lors d'une hospitalisation - prothèses dentaires et matériel dentaire - p. 2

Sont remboursés par cas d'assurance décrit sous l'article 2.2, à l'expiration d'un stage de 12 mois, après l'approbation préalable du plan de traitement par l'assureur, à 100 % après intervention légale, statutaire ou de toute autre nature de la mutualité (en cas de non-intervention de l'assurance maladie légale, le taux de remboursement est maintenu à 100 %), avec un maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance : les frais des prothèses dentaires et du matériel dentaire, y compris les bridges, les couronnes et les implants. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % avec un maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance - Sous-limite : maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance en prenant en compte la date de la prestation effectuée - Condition : à l'expiration d'un stage de 12 mois - Condition : après l'approbation préalable du plan de traitement par l'assureur

Traitements dentaires lors d'une hospitalisation - chirurgie pré-prothétique - p. 2

Sont remboursés par cas d'assurance décrit sous l'article 2.2, à l'expiration d'un stage de 12 mois, après l'approbation préalable du plan de traitement par l'assureur, à 100 % après intervention légale, statutaire ou de toute autre nature de la mutualité (en cas de non-intervention de l'assurance maladie légale, le taux de remboursement est maintenu à 100 %), avec un maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance : toute chirurgie pré-prothétique (sinuslift ou autre) en vue d'une restauration prothétique dentaire. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) ; hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et imprévue, ou médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité · Limite : à 100 % avec un maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance - Sous-limite : maximum de € 750 par assuré et par année d'assurance en prenant en compte la date de la prestation effectuée - Condition : à l'expiration d'un stage de 12 mois - Condition : après l'approbation préalable du plan de traitement par l'assureur - Condition : en vue d'une restauration prothétique dentaire

Procréation médicalement assistée - p. 2

L'assureur rembourse les frais médicaux de procréation médicalement assistée, telle que décrite à l'article 2.2.4, dans la mesure où le traitement a été approuvé et effectivement pris en charge par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités : à 100 % pour les frais médicaux liés à l'hospitalisation, après déduction de toutes les interventions légales, statutaires ou autres ; à 80 % pour les frais médicaux liés aux traitements ambulatoires, après déduction de toutes les interventions légales, statutaires ou autres. - Optionnelle : non · Portée : Pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) · Limite : à 100 % pour les frais médicaux liés à l'hospitalisation ; à 80 % pour les frais médicaux liés aux traitements ambulatoires - Sous-limite : à 100 % pour les frais médicaux liés à l'hospitalisation - Sous-limite : à 80 % pour les frais médicaux liés aux traitements ambulatoires - Condition : dans la mesure où le traitement a été approuvé et effectivement pris en charge par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités - Condition : après déduction de toutes les interventions légales, statutaires ou autres

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Traitement dentaire ambulatoire	Le traitement dentaire ambulatoire ne constitue pas un cas d'assurance.	Traitement ambulatoire	p. 1
Hospitalisation en chambre à un lit	Une hospitalisation dans une chambre à un lit ne constitue pas un cas d'assurance.	Hospitalisation	p. 1
Hospitalisation de jour en chambre à un lit	Une admission en hôpital de jour dans une chambre à un lit ne constitue pas un cas d'assurance.	Hospitalisation	p. 1
Produits obtenables dans le commerce et non médicaux (traitement ambulatoire)	Sont exclus des frais de médicaments : les produits alimentaires, les compléments alimentaires, les vitamines et les minéraux, les produits d'hygiène et cosmétiques et tout type de produit qui peut être obtenu dans le commerce en général.	Traitement ambulatoire - médicaments, pansement et matériel médical	p. 1
Frais d'entretien, réparation, utilisation et pièces de rechange des adjuvants	Les frais dûment établis des adjuvants médicaux sont couverts à l'exclusion des frais d'entretien et de réparation, des frais des adjuvants pour leur utilisation et des pièces de rechange.	Traitement ambulatoire - adjuvants médicaux	p. 1
Prothèses dentaires et matériel dentaire (traitement ambulatoire)	Les frais des prothèses médicales sont remboursés à l'exception des prothèses dentaires et du matériel dentaire tels que les bridges, les couronnes et les implants dentaires.	Traitement ambulatoire - prothèses médicales	p. 1
Prothèses dentaires (hospitalisation)	Les frais des prothèses médicales sont remboursés à l'exception des prothèses dentaires dont la couverture est réglée sous l'article 4.3.2.2.	Hospitalisation - prothèses médicales	p. 1
Traitement orthodontique	Les soins dentaires lors d'une hospitalisation sont remboursés à l'exception de frais associés à un traitement orthodontique.	Traitements dentaires lors d'une hospitalisation - soins dentaires	p. 2

Franchises

Standard : La franchise telle que déterminée dans la police s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 (traitement ambulatoire), par assuré et par année d'assurance en prenant en compte la date de la prestation effectuée.
Variable : Si la date de début du plan d'assurance souscrit ne coïncide pas avec la date d'échéance annuelle, la franchise est appliquée au prorata du nombre de mois s'étalant entre la date de début du plan d'assurance souscrit et la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance.
Par garantie : La franchise s'applique au cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 (traitement ambulatoire).

Délais d'attente

Les soins dentaires, prothèses dentaires et matériel dentaire, et chirurgie pré-prothétique visés à l'article 4.3.2 sont remboursés à l'expiration d'un stage de 12 mois. (12 mois) p. 2

Obligations de l'assuré

L'assureur peut subordonner le droit aux prestations à la présentation des pièces médicales qui objectivent le diagnostic posé. p. 1
Les frais des actes paramédicaux doivent être prescrits par un médecin et autorisés préalablement par l'assureur. Ne sont subordonnés à aucune autorisation préalable : les soins infirmiers, la kinésithérapie et la physiothérapie. (préalablement à la prestation) p. 1
Les frais des adjuvants médicaux doivent être prescrits par un médecin et autorisés préalablement par l'assureur. Ne sont subordonnés à aucune autorisation préalable : les verres de lunettes ou les verres de contact, les appareils auditifs, les bandages pour hernies, les bas à varices, les semelles orthopédiques, les coquilles plâtrées, le lombostat, les attelles et les béquilles. (préalablement à la prestation) p. 1
Les traitements dentaires lors d'une hospitalisation visés à l'article 4.3.2 sont remboursés après l'approbation préalable du plan de traitement par l'assureur. (préalablement au traitement) p. 2
La garantie d'assurance est valable pour une hospitalisation à l'étranger qui est médicalement nécessaire et planifiée, à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité. (préalablement à l'hospitalisation planifiée à l'étranger) p. 2
Les nouveau-nés d'un assuré peuvent être assurés à partir de la naissance, sans examen du risque, dans tout plan d'assurance similaire à celui-ci et activement commercialisé au moment de la naissance, pour autant que la demande d'assurance soit effectuée endéans les 60 jours suivant la naissance. (endéans les 60 jours suivant la naissance) p. 2
Les étudiants âgés de 18 à 25 ans inclus qui séjournent pour une période maximale de 6 mois dans les pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) dans le cadre de leurs études, pour autant qu'ils demeurent couverts par la sécurité sociale belge, doivent fournir à l'assureur une attestation de période de séjour à l'étranger délivrée par leur établissement d'enseignement d'accueil à l'étranger ou par leur établissement d'enseignement d'origine ainsi qu'une copie de leur carte européenne d'assurance maladie. p. 2
Lorsque l'assureur rembourse à l'hôpital les frais de séjour dans le cadre d'un dossier Medi-Card®, le preneur d'assurance ou la personne assurée reconnaît que les frais suivants restent à sa charge : la franchise ; les frais non-médicaux ; le montant dépassant le plafond assuré ; les frais relatifs au cas d'assurance qui sont non couverts ; les frais refusés par l'assureur. (Les services associés à la Medi-Card® peuvent être suspendus à l'égard d'un assuré en cas d'utilisation abusive de la carte, en cas de non-paiement par l'assuré des frais précités restant à sa charge, ou en cas de non-paiement de la prime par le preneur d'assurance.) p. 2

Durée & résiliation

Droit spécial : Le cas d'assurance décrit sous l'article 2.1 cesse automatiquement à la date de fin du plan d'assurance. Si le cas d'assurance décrit sous l'article 2.2 se prolonge au-delà de la date de fin du plan d'assurance, le remboursement des frais exposés après cette fin est garanti jusqu'à la fin du cas d'assurance.

Conditions particulières

Sont remboursés dans le cadre d'un cas d'assurance les frais médicaux qui : ont un caractère curatif, diagnostique ou palliatif ; sont médicalement nécessaires ; sont prestés par des dispensateurs de soins reconnus ; sont éprouvés à suffisance sur le plan thérapeutique ; sont exposés pendant la durée du cas d'assurance. p. 1
En cas d'absence d'intervention de l'assurance maladie légale pour tous les postes de la facture d'hospitalisation, le taux de remboursement pour le cas d'assurance est réduit de 50 % après déduction de l'intervention statutaire ou de toute autre nature de la mutualité. p. 1
En cas de non-intervention de l'assurance maladie légale sur aucun des postes de la facture d'hôpital le taux de remboursement pour le cas d'assurance est réduit de 50 %, après déduction de l'intervention statutaire ou de toute autre nature de la mutualité. p. 1
Sont assurables, les personnes physiques qui en même temps : lors de la souscription du plan d'assurance n'ont pas atteint l'âge de 70 ans ; ont leur domicile et leur résidence fixe et habituelle en Belgique ; sont assujettis à la sécurité sociale belge et en bénéficient ; sont acceptées sur la base des critères médicaux et techniques d'assurance. p. 2
Les nouveau-nés d'un assuré peuvent être assurés à partir de la naissance, sans examen du risque, dans tout plan d'assurance similaire à celui-ci et activement commercialisé au moment de la naissance, pour autant que la demande d'assurance soit effectuée endéans les 60 jours suivant la naissance. p. 2
Les étudiants âgés de 18 à 25 ans inclus qui séjournent pour une période maximale de 6 mois dans les pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer), dans le cadre de leurs études pour autant qu'ils demeurent couverts par la sécurité sociale belge et qu'ils fournissent à l'assureur une attestation de période de séjour à l'étranger délivrée par leur établissement d'enseignement d'accueil à l'étranger ou par leur établissement d'enseignement d'origine ainsi qu'une copie de leur carte européenne d'assurance maladie. p. 2
La garantie d'assurance est valable dans les pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) pour un traitement ambulatoire moyennant l'intervention de l'assurance maladie légale belge ou pour une hospitalisation à l'étranger qui est médicalement nécessaire et imprévue. La garantie d'assurance est également valable dans les pays membres de l'Union Européenne (excepté les pays et les territoires d'outre-mer) pour une hospitalisation à l'étranger qui est médicalement nécessaire et planifiée, à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité. p. 2
Par l'utilisation de la Medi-Card® les coûts encourus lors de l'admission dans un hôpital belge sont payés par l'assureur directement à l'hôpital pour autant qu'ils ne soient pas exclus par le contrat d'assurance et que le séjour ait lieu dans un type de chambre assuré. Les services associés à la Medi-Card® ne sont pas applicables dans le cas d'admission dans une chambre à un lit. p. 2
En utilisant la Medi-Card® qui est strictement personnelle, l'assuré accepte l'application des droits et obligations qui y sont liés. Les frais suivants restent à la charge du preneur d'assurance ou de la personne assurée : la franchise ; les frais non-médicaux ; le montant dépassant le plafond assuré, les frais relatifs au cas d'assurance qui sont non couverts ; les frais refusés par l'assureur. Les services associés à la Medi-Card® peuvent être suspendus à l'égard d'un assuré : en cas d'utilisation abusive de la carte ; en cas de non-paiement par l'assuré des frais précités restant à sa charge ; en cas de non-paiement de la prime par le preneur d'assurance. p. 2

Lacunes d'extraction

Le document est une Conditions Tarifaires d'Assurance (C.T.A.) formulée en exécution des Conditions Générales d'Assurance (C.G.A.) non fournies ; plusieurs renvois (C.G.A. 5, 6, 12, 15-16, 24, 28-29) référencent des dispositions détaillées absentes de ce document.
Aucune procédure de sinistre explicite (étapes/délais de déclaration) n'est décrite dans ce document ; seules la présentation des pièces médicales et l'utilisation de la Medi-Card® sont mentionnées.
Le délai de prescription n'est pas mentionné dans ce document.
La durée du contrat, la reconduction tacite, le préavis et les modalités de résiliation ne sont pas précisés (renvoi implicite aux C.G.A.) ; seule la fin de la garantie (C.G.A. 24) est décrite.
Le montant de la franchise n'est pas chiffré ; il est déterminé dans la police individuelle.
Le tarif de la prime n'est pas chiffré ; seul le mécanisme d'adaptation est décrit.

Source & fidélité

Source : https://biblio.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=fr&id=22903 - téléchargé le 2026-07-05 - 2 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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