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DKV Smile Essential

Résumé

DKV Smile Essential est une assurance individuelle soins dentaires à caractère indemnitaire de droit belge, en complément de toute intervention légale/statutaire ou autre. Elle couvre les soins dentaires de base (soins préventifs, consultations, examen radiologique, soins curatifs) ainsi que les accidents dentaires, uniquement en Belgique. L'assureur intervient dans les frais réels encourus (tickets modérateurs légaux et suppléments d'honoraires) restant à charge de l'assuré, à des taux de 70 % ou 100 % selon la prestation, avec un plafond de 10.000 € par cas d'assurance pour la garantie accidents.

  • Assureur : DKV Belgium · Branche : [[Santé]] · Type : Conditions générales · Édition : 07/2024

Définitions

Terme Définition Page
Abutment Liaison entre un implant dentaire et une prothèse dentaire fixe ou amovible. Selon la technique utilisée, il peut être placé seul sur l'implant dentaire ou faire partie de l'implant dentaire ou de la prothèse dentaire. p. 12
Accident Événement soudain survenant indépendamment de la volonté de l'assuré et causant des lésions corporelles à l'assuré, dont la cause ou l'une des causes se situe en dehors de son organisme. p. 12
Acte intentionnel L'acte intentionnel est l'acte volontaire et délibéré commis dans l'intention de causer un dommage. p. 12
Acte téméraire Un acte téméraire est un acte risqué et imprudent qui est commis intentionnellement ou de manière imprudente. p. 12
Année d'assurance La période de 12 mois à compter de la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance. p. 12
Assureur DKV Belgium S.A., ayant son siège social au 25 rue de Loxum à 1000 Bruxelles (Belgique), compagnie d'assurances agréée sous le numéro 739, sous le contrôle de la Banque Nationale de Belgique, ayant son siège social au 14 bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles (Belgique), inscrite à la Banque carrefour des entreprises à Bruxelles sous le numéro 0414858607. p. 12
Assuré La personne physique sur qui repose le risque et qui est bénéficiaire du contrat d'assurance. p. 12
Autorités de contrôle Il existe deux autorités de contrôle, chacune ayant des compétences spécifiques : FSMA (Autorité des Services et Marchés Financiers, 12-14 rue du Congrès à 1000 Bruxelles, www.fsma.be) et Banque Nationale de Belgique (14 bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles, www.nbb.be). p. 12
Bridge Prothèse dentaire fixe d'une seule pièce, constituée de deux ou plusieurs piliers entre lesquels se trouvent un ou plusieurs éléments intermédiaires, qui est ancrée aux dents naturelles adjacentes existantes ou à des implants destinés à remplacer une ou plusieurs dents manquantes. p. 12
Cas d'assurance ou cas de sinistre L'objet de la garantie d'assurance, tel que stipulé dans le contrat d'assurance. p. 12
Contrat d'assurance Le contrat d'assurance est formé par la police. La police se compose des Conditions Générales et Particulières d'Assurance et de leurs avenants. p. 12
Couronne Prothèse dentaire permanente d'une seule pièce qui remplace toute la surface coronaire d'une dent endommagée, fracturée ou déformée ou qui est ancrée à un implant dentaire au moyen d'un abutment en vue de la restauration définitive de la forme et de la fonction d'origine. p. 12
Date d'échéance annuelle Date d'échéance annuelle de la prime ou date d'échéance principale telle que définie dans la police. p. 12
Dentiste La personne physique qui simultanément : possède l'une des compétences suivantes dans les limites des prérogatives conférées par les diplômes et titres professionnels licites (titulaire du titre professionnel spécifique de dentiste généraliste ; titulaire du titre professionnel spécifique de spécialiste dentaire en orthodontie ; titulaire du titre professionnel spécifique de spécialiste dentaire en parodontologie ; médecin spécialiste en stomatologie et en chirurgie orale, maxillo-faciale et faciale ; médecin titulaire d'un diplôme de dentiste ou d'une licence en dentisterie) ; est enregistré auprès d'une Commission Médicale Provinciale ; possède un numéro d'agrément INAMI et est autorisé à certifier les prestations visées aux articles 2, 5, 6 ou 14l de la nomenclature des prestations médicales. p. 12
Fedris (Agence fédérale des risques professionnels) Fedris est une institution publique de sécurité sociale qui veille au respect des droits des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. p. 12
Implant dentaire Élément prothétique intégré dans l'os de la mâchoire et destiné à remplacer artificiellement une ou plusieurs racines d'une dent naturelle manquante afin de fixer une prothèse dentaire fixe ou amovible. p. 12
Inlay/onlay Restauration indirecte d'une partie d'une dent naturelle par la cimentation d'un matériau dentaire préfabriqué en laboratoire en vue de restaurer sa forme et sa fonction d'origine. C'est une technique à mi-chemin entre la restauration via une obturation normale (plombage) et une couronne. L'onlay est similaire à l'inlay, mais légèrement plus grand. p. 12
Intervention légale/statutaire ou autre Toute intervention ou remboursement (partiel) de frais réels encourus en application de : l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi du 14 juillet 1994 et ses arrêtés royaux d'exécution et arrêté royal du 30 juin 1964) ; les législations relatives aux accidents du travail (loi du 10 avril 1971) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970) ; la loi sur le maximum à facturer (loi du 03 juin 2002) ; la loi relative au statut de solidarité nationale (loi du 18 juillet 2017) ; les règlements européens 1408/71, 574/72 et 883/04 ou une convention de sécurité sociale conclue par la Belgique ; l'assurance complémentaire des mutualités (loi du 06 aout 1990) ; le service 'soins urgents à l'étranger' des mutualités ; une disposition de droit commun. p. 12
Lieu de résidence Lieu auquel la personne physique est inscrite au registre de la population. p. 12
Maladie Toute altération de l'état de santé non causée par un accident, dont la cause et les symptômes sont médicalement objectivables et qui, en tant que tels, permettent un diagnostic et nécessitent une thérapie ou un traitement. p. 13
Nomenclature La nomenclature et la pseudo-nomenclature des prestations médicales est une liste codée des prestations médicales qui sont totalement ou partiellement remboursées par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance maladie légale). La liste et les modifications sont publiées au Moniteur belge. Les présentes Conditions Générales d'Assurance font toujours référence à la nomenclature en vigueur au moment de la prestation médicale. p. 13
Plan d'assurance La garantie d'assurance. p. 13
Plan d'assurance similaire Un plan d'assurance similaire offre au moins des garanties similaires en termes de remboursement des frais. p. 13
Plan de traitement Le plan de traitement est établi par un dentiste agréé avant le début du traitement dentaire désigné et comprend une description précise et détaillée (entre autres : les dents à traiter, les matériaux utilisés, les techniques employées, le calendrier établi, etc.) du traitement complet et l'ordre dans lequel le traitement décrit sera effectué. p. 13
Politique d'honoraires discriminatoire ou excessive L'assureur considère qu'un dentiste poursuit une politique d'honoraires discriminatoire si les honoraires facturés par ce dentiste varient selon que son patient a (ou n'a pas) souscrit une assurance soins dentaires et/ou selon l'assureur auprès duquel cette assurance a été souscrite. L'assureur détermine si un dentiste applique une politique d'honoraires excessive en comparant les honoraires facturés par ce dentiste aux assurés avec le tarif conventionné (en vigueur au moment de la dispensation) pour les prestations remboursables et le tarif Fedris prévu par l'Arrêté royal du 25.07.2014. p. 13
Preneur d'assurance La personne physique, ayant son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique, qui souscrit le contrat d'assurance et qui est redevable du paiement de la prime. p. 13
Prestation ambulatoire Prestation qui n'est pas dispensée lors d'une hospitalisation (hospitalisation avec nuitée ou de jour) et pour laquelle l'hôpital ne peut pas facturer une journée d'hospitalisation ou un forfait spécifique pour l'admission en hôpital de jour. p. 13
Prestation remboursable Prestation pour laquelle il existe un droit à une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance-maladie légale). p. 13
Prime Le montant y compris toutes les taxes d'assurance, les impôts, les contributions légales et les charges dus en contrepartie des obligations de l'assureur en exécution du contrat d'assurance. p. 13
Proposition d'assurance La proposition d'assurance est le formulaire émis par l'assureur, rempli par le preneur d'assurance, dont le but est d'informer l'assureur de la nature de la transaction, des faits et des circonstances, qui lui permettront d'évaluer le risque. Elle vise à la conclusion du contrat d'assurance. p. 13
Prothèse dentaire Un dispositif médical sur mesure qui remplace artificiellement une partie ou l'entièreté d'une ou plusieurs dents naturelles manquantes. Il peut s'agir d'une prothèse dentaire amovible que l'assuré peut retirer lui-même de la bouche (p. ex. une prothèse dentaire en résine synthétique ou une prothèse dentaire squelettique) ou d'une prothèse dentaire fixe que l'assuré ne peut pas retirer lui-même de la bouche (p. ex. une couronne ou un bridge, inlay et onlay). p. 13
Résidence principale Le lieu où les personnes physiques résident de manière habituelle (pendant la majeure partie de l'année) sur base de la situation factuelle. p. 13
Scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé Un traitement dentaire est scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé quand il répond à l'état de l'art et aux normes reconnues de la pratique médicale. Un tel traitement n'est ni expérimental ni en phase de recherche. Elle est évaluée sur la base de la médecine factuelle (EBM, 'evidence-based medicine'). La médecine factuelle est l'utilisation explicite, judicieuse et consciencieuse des meilleures preuves disponibles lors du choix du traitement d'un patient. Tout cela étant donné l'état de la science (médicale) à cette époque. p. 13
Prestation technique urgente La prestation technique urgente est celle dont l'état du patient nécessite qu'elle soit dispensée en urgence (traitement dentaire dans les 24 heures suivant la demande du patient) et ne puisse être différée. p. 13
Soins dentaires esthétiques Traitement dentaire de nature cosmétique, dont le seul but est de corriger les imperfections et d'embellir les dents (entre autres : application de facettes, blanchiment des dents). Le traitement ne vise pas à diagnostiquer et/ou à guérir les maladies, les dysfonctionnements et les lésions des dents, des gencives et des mâchoires. p. 13
Supplément d'honoraires Supplément facturé en plus du tarif conventionné. Le supplément est exprimé en pourcentage. Un supplément de 100 % signifie un doublement du tarif officiel. p. 13
Tarif conventionné Taux officiel des honoraires d'un dentiste tel que convenu dans l'Accord National Dento-Mutualiste. C'est également sur cette base qu'est calculée l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. p. 13
Tarif maximum Les tarifs maximaux sont des montants maximaux convenus dans l'Accord National Dento-Mutualiste. Ils peuvent être facturés en plus des honoraires d'un dentiste pour certaines prestations, réalisées avec des matériaux ou instruments spécifiques qui augmentent la qualité et la durabilité du traitement ou dans des situations spécifiques, après consentement éclairé du patient conformément à l'article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits des patients. En cas d'application des tarifs maximaux, le dentiste attestera en outre un pseudo-code en plus du code de nomenclature. Le pseudo-code représente le supplément maximal qui peut être facturé. Les tarifs maximaux ne s'appliquent pas aux jeunes de moins de 18 ans ni aux bénéficiaires avec régime préférentiel. p. 13
Ticket modérateur légal La différence entre le tarif conventionné et l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. p. 13
Traitement dentaire Les prestations : inclues soit dans l'arrêté royal du 1er juin 1934 règlementant l'exercice de la dentisterie, soit dans l'arrêté royal du 9 novembre 1951 complétant l'arrêté royal du 1er juin 1934 règlementant l'exercice de la dentisterie ; visant au diagnostic et/ou au traitement des maladies, dysfonctionnements et lésions des dents, des gencives et des mâchoires. p. 14
Transplantation dentaire Le déplacement de la propre dent d'une personne à un autre endroit de la mâchoire. p. 14

Garanties

Soins dentaires préventifs - p. 4

Par dérogation à l'article 2.2.2, l'assureur intervient dans les soins dentaires préventifs visés par les prestations dentaires suivantes (liste exhaustive) : l'examen clinique des dents et des tissus mous afin de dépister des anomalies (l'examen buccal) ; le dépistage parodontal pour détecter les problèmes de gencives ; le détartrage et le nettoyage prophylactique ; le scellement des sillons et cavités dentaires au moyen d'un matériau d'obturation. Tels que décrits dans la nomenclature au Chapitre III, Section 2, article 5, paragraphes 1 et 2 - rubriques 'Traitements préventifs' et 'Parodontologie'. Pour chacune de ces prestations remboursables, le montant restant à la charge de l'assuré après déduction de toutes les interventions légales/statutaires ou autres est remboursé à 100%. Ce remboursement est maintenu pour les examens buccaux pour lesquels il n'existe pas de droit à une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (personnes âgées de 67 ans et plus). - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 100% du montant restant à charge après déduction des interventions légales/statutaires ou autres - Condition : Prestations remboursables décrites dans la nomenclature au Chapitre III, Section 2, article 5, paragraphes 1 et 2 - rubriques 'Traitements préventifs' et 'Parodontologie' - Condition : Remboursement maintenu pour les examens buccaux sans droit à intervention légale (personnes âgées de 67 ans et plus)

Consultations - p. 4

Les consultations comprennent les prestations dentaires suivantes (liste exhaustive) : la consultation au cabinet d'un dentiste généraliste ou au domicile de la personne malade suite à la demande d'un médecin ; la consultation urgente au cabinet d'un dentiste la nuit, le samedi, le dimanche ou les jours fériés lors d'un service de garde organisée. Tels que décrits dans la nomenclature au chapitre II, article 2 B. rubrique 'Consultations au cabinet' et au Chapitre III, Section 2, article 5, paragraphes 1 et 2 - rubrique 'Consultations'. Pour chacune de ces prestations remboursables, le montant restant à charge de l'assuré après déduction de toutes les interventions légales/statutaires ou autres est remboursé à 70 %. - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 70 % du montant restant à charge après déduction des interventions légales/statutaires ou autres - Condition : Prestations remboursables décrites dans la nomenclature au chapitre II, article 2 B. rubrique 'Consultations au cabinet' et au Chapitre III, Section 2, article 5, paragraphes 1 et 2 - rubrique 'Consultations'

Examen radiologique - p. 4

L'examen radiologique comprend les prestations dentaires suivantes (liste exhaustive) : radiographie intrabuccale d'une ou de plusieurs dents ; radiographie panoramique de la mâchoire supérieure et/ou inférieure ; capture d'images 3D (Conebeam CT dentaire) de la mâchoire supérieure en cas de fente labiale, à la mâchoire ou au palais. Tels que décrits dans la nomenclature au Chapitre III, Section 2, article 5, paragraphes 1 et 2 - rubrique 'Radiographies' et §4 'Supplément d'honoraires pour prestations urgentes'. Pour chacune de ces prestations remboursables, le montant restant à la charge de l'assuré, après déduction de toutes les interventions légales/statutaires ou autres, est remboursé à 70 %. Sont incluses, les prestations énumérées dans la nomenclature en tant que tarif maximum. - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 70 % du montant restant à charge après déduction des interventions légales/statutaires ou autres - Condition : Prestations remboursables décrites dans la nomenclature au Chapitre III, Section 2, article 5, paragraphes 1 et 2 - rubrique 'Radiographies' et §4 'Supplément d'honoraires pour prestations urgentes' - Condition : La capture d'images 3D (Conebeam CT dentaire) de la mâchoire supérieure est couverte uniquement en cas de fente labiale, à la mâchoire ou au palais - Condition : Sont incluses les prestations énumérées dans la nomenclature en tant que tarif maximum

Soins dentaires curatifs - p. 5

Les soins dentaires curatifs comprennent les prestations dentaires suivantes (liste exhaustive) : les soins conservateurs ; les extractions de dents ou de résidus de racines dentaires ; les prestations techniques urgentes. Tels que décrits dans la nomenclature au Chapitre III, article 5, §1 et §2 - rubriques 'Soins conservateurs', 'Extractions' et 'Soins besoins particuliers'. Pour chacune de ces prestations remboursables, le montant restant à la charge de l'assuré, après déduction de toutes les interventions légales/statutaires ou autres, est remboursé à 70 %. Sont incluses, les prestations énumérées dans la nomenclature en tant que tarif maximum. Ce remboursement est maintenu pour les extractions de dents ou de résidus de racines dentaires pour lesquelles il n'existe pas de droit à une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (personnes âgées de 18 à 53 ans). - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 70 % du montant restant à charge après déduction des interventions légales/statutaires ou autres - Condition : Prestations remboursables décrites dans la nomenclature au Chapitre III, article 5, §1 et §2 - rubriques 'Soins conservateurs', 'Extractions' et 'Soins besoins particuliers' - Condition : Sont incluses les prestations énumérées dans la nomenclature en tant que tarif maximum - Condition : Remboursement maintenu pour les extractions de dents ou de résidus de racines dentaires sans droit à intervention légale (personnes âgées de 18 à 53 ans)

Accidents dentaires (garantie « accidents ») - p. 5

Le cas d'assurance au titre de la garantie « accidents » est constitué de l'ensemble des prestations dentaires qui simultanément sont : encourues à la suite d'un accident n'ayant pas encore fait l'objet d'une intervention de l'assureur ; approuvées par l'assureur au terme de la procédure décrite ; dispensées en Belgique, avec pour objectif de restaurer les dents dans leur état antérieur à l'accident ; effectuées endéans les 12 mois qui suivent l'accident. L'accident doit donner lieu à des lésions traumatiques médicalement objectivables permettant de poser un diagnostic, diagnostiquées par un dentiste ou un médecin (urgentiste) autorisé à exercer. Pour chaque prestation du traitement dentaire approuvé, le montant qui reste à charge de l'assuré, après déduction de toutes les interventions légales/statutaires ou autres, est remboursé à 100 %. Le paiement du remboursement convenu a lieu à la fin du traitement convenu et préalablement approuvé par le(s) dentiste(s) traitant(s) en Belgique. - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 100 % du montant restant à charge après déduction des interventions légales/statutaires ou autres, plafonné à € 10.000 par cas d'assurance - Sous-limite : {'name': "Plafond par cas d'assurance", 'limit': "€ 10.000 par cas d'assurance"} - Condition : Un processus d'autorisation au préalable doit être respecté avant de commencer le traitement - Condition : Accident n'ayant pas encore fait l'objet d'une intervention de l'assureur - Condition : Prestations dispensées en Belgique avec pour objectif de restaurer les dents dans leur état antérieur à l'accident - Condition : Traitement effectué endéans les 12 mois qui suivent l'accident - Condition : Lésions traumatiques médicalement objectivables diagnostiquées par un dentiste ou un médecin (urgentiste) autorisé à exercer - Condition : Déclaration de l'accident par écrit via le formulaire de déclaration prévu endéans les 48 heures, ou dès que raisonnablement possible après l'accident - Condition : Soumission et approbation préalable par l'assureur des documents requis : formulaire de déclaration d'accident, certificat médical ou rapport du dentiste/médecin, plan de traitement détaillé avec devis précis des couts, radiographies datées d'avant et après l'accident, photographies en couleur de la situation dentaire juste après l'accident

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Accident survenu avant le début du plan d'assurance Les couts des traitements dentaires qui découlent d'un accident survenu avant la date de début du plan d'assurance. all p. 5
Maladie ou affection préexistante Les couts des traitements dentaires qui découlent d'une maladie ou une affection qui existait déjà avant la date de début du plan d'assurance ou dont les symptômes s'étaient déjà manifestés avant la date de début du plan d'assurance. all p. 5
Guerre, émeutes, actes de violence politique/idéologique/social Les couts des traitements dentaires qui découlent d'une maladie ou un accident survenant de la participation active de l'assuré à une guerre civile ou autre, à des émeutes, des actes de violence à caractère politique, idéologique ou social. all p. 6
Participation volontaire à un délit Les couts des traitements dentaires qui découlent de la participation volontaire de l'assuré à un délit, sauf s'il prouve qu'il s'agissait d'un acte de légitime défense. all p. 6
Acte intentionnel ou téméraire Les couts des traitements dentaires qui découlent d'un acte intentionnel ou d'un acte téméraire de l'assuré, à moins qu'il ne prouve qu'il s'agisse d'un acte de légitime défense de personnes ou de biens. all p. 6
Sports à protection faciale/buccale/dentaire et sport professionnel Les couts des traitements dentaires qui découlent d'une lésion subie lors de la pratique de sports pour lesquels il est d'usage ou obligatoire de porter une protection faciale, buccale ou dentaire ou à la suite d'une pratique sportive professionnelle ou rémunérée, y compris l'entrainement. all p. 6
Terrorisme nucléaire Les couts des traitements dentaires qui découlent d'un acte de terrorisme commis à l'aide d'armes ou d'engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique. all p. 6
Alcoolisme, toxicomanie, dopage, ivresse, intoxication Les couts des traitements dentaires qui découlent de l'alcoolisme, la toxicomanie, la consommation de produits dopants, l'utilisation de médicaments non conformes aux indications de la notice d'usage pour le patient et/ou à la prescription médicale, l'état d'ivresse, d'intoxication punissable ou un autre état analogue résultant de produits autres que les boissons alcoolisées, à condition qu'il soit démontré qu'il existe un rapport de causalité entre ces états et le traitement. all p. 6
Bijoux dentaires/buccaux et piercings buccaux Les couts des traitements dentaires qui découlent de la pose et le port de bijoux dentaires ou buccaux et de piercings buccaux. all p. 6
Traitements orthodontiques, parodontaux, stomatologiques ou prothétiques Les frais liés aux traitements orthodontiques, parodontaux, stomatologiques ou prothétiques, sauf lorsqu'ils sont dispensés dans le cadre d'un accident dentaire (voir article 2.3.5). all p. 6
Médicaments et produits en vente libre Les médicaments et tout autre type de produits librement disponibles sur le marché. all p. 6
Frais non facturables légalement Les frais qui, conformément à la loi et aux règlements belges, ne peuvent pas être facturés. all p. 6
Soins dentaires esthétiques Les soins dentaires esthétiques (traitement dentaire de nature cosmétique, dont le seul but est de corriger les imperfections et d'embellir les dents, entre autres application de facettes, blanchiment des dents). all p. 6

Franchises

  • Par garantie : Aucune franchise stipulée ; l'assureur intervient sur les frais réels restant à charge après déduction des interventions légales/statutaires ou autres, à 70 % (consultations, examen radiologique, soins curatifs) ou 100 % (soins préventifs, accidents dentaires). L'intervention ne peut jamais dépasser les frais réels encourus.

Obligations de l'assuré

  • Exécuter le contrat d'assurance de bonne foi et prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences d'un cas d'assurance. (En cas de manquement causant un préjudice à l'assureur, réduction des prestations dans la mesure du préjudice subi, ou refus intégral d'intervenir si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 6
  • Avant de demander une indemnisation à l'assureur, d'abord faire valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales/statutaires ou autres. (Avant de demander une indemnisation à l'assureur · En cas de manquement causant un préjudice à l'assureur, réduction des prestations dans la mesure du préjudice subi, ou refus intégral d'intervenir si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 6
  • Déclarer chaque cas d'assurance à l'assureur, de préférence via le portail client digital ou l'application sur smartphone, le cas échéant en utilisant les formulaires de déclaration spécifiques prévus et conformément aux consignes et au(x) délai(s) décrit(s). La copie digitale doit être de bonne qualité (lisible) et conforme à l'original. L'assureur peut demander l'original, que l'assuré doit conserver ou supporter les frais d'un duplicata. Si les pièces justificatives ont été rédigées dans une langue autre que le français, le néerlandais ou l'anglais, l'assureur peut en demander la traduction ; les frais de traduction sont à charge de l'assuré. (En cas de manquement causant un préjudice à l'assureur, réduction des prestations dans la mesure du préjudice subi, ou refus intégral d'intervenir si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 6
  • Signaler l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique, totalement ou partiellement. Le preneur d'assurance et/ou l'assuré ne peuvent renoncer à aucun droit de recours sans l'accord écrit préalable de l'assureur. (Si la substitution de l'assureur ne peut avoir aucun effet du fait des actions du preneur/assuré, l'assureur peut demander le remboursement de l'indemnité versée dans la mesure du préjudice subi.) p. 6
  • Déclarer l'accident (garantie « accidents ») par écrit à l'assureur, via le formulaire de déclaration d'accident prévu, endéans les 48 heures ou dès que raisonnablement possible après l'accident. (Endéans les 48 heures, ou dès que cela est raisonnablement possible après l'accident) p. 5
  • Rapporter méticuleusement toutes les circonstances connues et pertinentes qui déterminent l'évaluation du risque à assurer, jusqu'à la conclusion du contrat d'assurance. (Jusqu'à la conclusion du contrat d'assurance · Toute omission intentionnelle ou communication incorrecte induisant l'assureur en erreur dans l'appréciation du risque rend le contrat nul et non avenu, sans préjudice des primes déjà versées.) p. 7
  • Faire toutes les déclarations et communications à l'assureur par écrit (format papier ou digital), à moins que le contrat ne prévoie d'autres modalités de notification. (Pendant la durée du contrat d'assurance) p. 10
  • Aviser l'assureur dans les meilleurs délais de l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique, totalement ou partiellement. (Dans les meilleurs délais) p. 10
  • Aviser l'assureur des changements affectant le maintien du contrat : tout changement de lieu de résidence ou de résidence principale ; tout séjour à l'étranger de plus de 90 jours consécutifs de l'assuré ; tout séjour temporaire de plus de 6 mois dans les États membres de l'UE des étudiants de moins de 26 ans ; tout changement de statut de sécurité sociale ayant pour conséquence que l'assuré n'est plus assujetti à la sécurité sociale belge. (Dans les 30 jours de la date à laquelle les conditions pour maintenir le contrat ne sont plus réunies · L'assureur peut résilier le contrat avec effet rétroactif au jour de la nouvelle situation si les conditions de maintien ne sont plus remplies.) p. 10
  • Informer l'assureur du moment où un assuré quitte le contrat d'assurance et de son nouveau lieu de résidence et résidence principale. (Dans un délai de 30 jours) p. 10

Procédure de sinistre

  1. Déclarer chaque cas d'assurance à l'assureur, de préférence via le portail client digital ou l'application smartphone, en utilisant les formulaires de déclaration spécifiques prévus et conformément aux consignes et délais décrits. p. 6
  2. Pour la garantie « accidents » : déclarer l'accident par écrit via le formulaire de déclaration d'accident prévu. (délai : endéans les 48 heures, ou dès que cela est raisonnablement possible après l'accident) p. 5
  3. Pour la garantie « accidents » : soumettre préalablement à l'assureur, pour approbation écrite, tous les documents requis : formulaire de déclaration d'accident ; certificat médical ou rapport du dentiste/médecin ayant posé le diagnostic ; plan de traitement détaillé avec devis précis des couts ; radiographies datées d'avant et après l'accident ou autres preuves médicales ; photographies en couleur de la situation dentaire juste après l'accident. p. 5
  4. L'assureur avec son médecin-conseil évalue la relation causale entre l'accident et les lésions, le plan de traitement et le devis, puis détermine le traitement dentaire approprié et le montant du remboursement. Il informe l'assuré par écrit de sa décision. p. 5
  5. Le preneur d'assurance et l'assuré collaborent avec l'assureur pour déterminer le droit aux prestations, en fournissant toutes les informations utiles ; l'assureur peut demander des preuves et/ou documents médicaux supplémentaires et faire examiner l'exactitude ou l'exhaustivité des déclarations par un médecin-conseil. p. 6
  6. L'indemnité est versée en euros sur le numéro de compte indiqué par le preneur d'assurance lors de la déclaration du sinistre. p. 7
  7. Tout litige concernant le droit aux prestations d'assurance doit être signalé à l'assureur par écrit. (délai : dans un délai de 30 jours suivant la décision de l'assureur ou dès que raisonnablement possible) p. 7
  8. Les litiges de nature médicale peuvent être soumis à une expertise médicale à l'amiable : chaque partie désigne un médecin-expert, et à défaut d'accord un troisième médecin-expert est désigné ; la décision (à la majorité, ou à défaut l'avis du troisième) est définitive et contraignante. (délai : désignation du médecin-expert endéans les 14 jours après la demande de la partie adverse) p. 7

Durée & résiliation

  • Durée : Conformément à la législation belge applicable, le contrat d'assurance est conclu à vie, sans préjudice des dispositions légales ou énoncées à l'article 4.3 et du droit de résiliation du preneur d'assurance.
  • Préavis : Résiliation par le preneur d'assurance à la fin de chaque année d'assurance moyennant un préavis de trois mois (prend effet à la date d'échéance annuelle).
  • Modalité : Résiliation par le preneur d'assurance par écrit (par lettre recommandée, par exploit d'huissier, ou par remise d'une lettre contre récépissé). Résiliation par l'assureur par lettre recommandée.
  • Droit spécial : Droit de rétractation : le preneur d'assurance comme l'assureur peuvent se rétracter du contrat conclu à distance sans pénalité ni justification, par écrit et endéans les 14 jours (adresses : 25 rue de Loxum à 1000 Bruxelles ou contract-fr@dkv.be). La rétractation par le preneur prend effet immédiatement ; celle de l'assureur 8 jours après notification. Résiliation par le preneur endéans les 3 mois suivant la notification d'une adaptation de la prime et/ou des conditions imposée par les autorités de contrôle (art. 4.3.1 (2) et (3)). Résiliation par l'assureur en cas de fraude ou tentative de fraude, ou en cas de non-paiement des primes (art. 4.2.3). Fin automatique du contrat en cas de déménagement à l'étranger du preneur d'assurance. Le preneur ne peut pas invoquer l'adaptation de la prime liée à l'âge, au lieu de résidence ou à l'indexation annuelle pour résilier.

Prescription

Le délai de prescription pour soumettre des frais d'un cas d'assurance est de 3 ans à compter de la date de traitement de la prestation. Le délai de prescription pour la réclamation par l'assureur de toute prestation indument payée est de 10 ans à compter de la date du paiement indu.

Conditions particulières

  • Politique d'honoraires : s'il est établi qu'un dentiste poursuit une politique d'honoraires discriminatoire dans le contexte de la garantie « accidents » (art. 2.3.5) ou une politique d'honoraires excessive, l'assureur se réserve le droit de ne pas intervenir à la suite des prestations fournies par ce dentiste, aussi longtemps que ladite politique est appliquée. Ceci est communiqué par écrit à l'assuré ; dans le cas de la garantie « accidents », la notification a lieu lors du processus d'autorisation au préalable. p. 3
  • Libre choix du dentiste : l'assuré est libre de choisir son ou ses dentiste(s) en Belgique pour l'exécution du traitement dentaire. p. 3
  • Nouveau-nés : les nouveau-nés d'un assuré peuvent être assurés dès la naissance, sans examen médical du risque, dans tout plan d'assurance similaire activement commercialisé, pour autant que la demande d'affiliation soit effectuée par écrit endéans les 60 jours suivant le jour de la naissance. p. 3
  • Étudiants : le séjour effectif temporaire dans les États membres de l'UE (à l'exclusion des territoires d'outre-mer) des étudiants de moins de 26 ans est couvert (art. 2.1), en continuité de leurs études et dans le cadre de programmes/conventions entre établissements d'enseignement supérieur ; durée maximale de 6 mois, avec maintien de la couverture de sécurité sociale belge ; sur demande, l'assuré fournit un certificat d'inscription et une copie de sa carte européenne d'assurance maladie. p. 3
  • Récupération des frais restant à charge du preneur/assuré (montant dépassant le plafond assuré, frais d'un cas non couvert, frais refusés). En cas de non-paiement mis en demeure par lettre recommandée, une indemnité forfaitaire est due (€ 20 si ≤ € 150 ; € 30 si entre € 150,01 et € 500 ; € 65 si > € 500), applicable après un premier rappel et l'écoulement d'un délai d'au moins quatorze jours calendrier. Réciproquement, une indemnité forfaitaire est due par l'assureur s'il ne verse pas les frais couverts après mise en demeure par lettre recommandée. p. 6
  • Droit à la continuation à la sortie du contrat : sur base des informations transmises, l'assureur soumet à l'assuré, dans les 30 jours, une offre de continuation avec effet au premier jour suivant la fin du plan d'assurance ; si l'assuré accepte dans un délai de 60 jours par écrit, le contrat se poursuit de manière ininterrompue et sans nouvel examen médical. Ce droit s'éteint après ce délai et ne s'applique pas si le contrat expire par résiliation du preneur ou de l'assureur (art. 4.3.1 (1) à (5)). p. 10
  • Conclusion à distance : sauf convention contraire expresse, le contrat ne peut être conclu qu'à distance via le portail de souscription numérique ; il est conclu au moment de l'émission de la police. La couverture n'entre en vigueur qu'après le paiement de la première prime annuelle complète ou de la prime partielle convenue, et jamais avant la date de début du contrat stipulée dans la police. p. 8
  • Fin du plan d'assurance : le plan expire pour tous les assurés à la fin du contrat, et pour un assuré donné lorsque les conditions d'assurabilité (art. 1.1) ne sont plus remplies, en cas de décès, de sortie du contrat (sans préjudice du droit de continuation), ou de fraude/tentative de fraude. La garantie prend fin en même temps que le plan. p. 10
  • Protection de la vie privée : l'assureur traite les données personnelles et médicales uniquement dans le cadre des prestations d'assurance, conformément à la loi belge du 30 juillet 2018 et au règlement 2016/679 (RGPD). Plus d'informations sur www.dkv.be/privacy. p. 11
  • Droit applicable et juridiction : le droit belge s'applique ; tous les litiges relèvent de la compétence exclusive des cours et tribunaux belges. p. 11
  • Gestion des plaintes : toute plainte peut être adressée à DKV Belgium S.A. – Quality Control, 25 rue de Loxum, 1000 Bruxelles (qualitycontrol@dkv.be). Sans préjudice d'une procédure judiciaire, le preneur peut s'adresser à l'ombudsman de l'assurance, square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles (www.ombudsman.as). p. 11

Lacunes d'extraction

  • Le tableau de primes (montants) n'est pas repris dans ces Conditions Générales : il figure dans les Conditions Particulières d'Assurance, non fournies.
  • Aucun délai d'attente (waiting period) au sens strict n'est stipulé pour les soins de base ; le document ne prévoit qu'un délai de 12 mois post-accident pour la garantie accidents (traité comme condition de couverture).

Documents liés

Source & fidélité

  • Source : https://biblio.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=fr&id=12001 - téléchargé le 2026-07-05 - 14 pages
  • Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
  • ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.