Care+ Assurance soins ambulatoires et soins dentaires

Résumé

Care+ est une assurance soins ambulatoires et soins dentaires d'Ethias qui garantit le remboursement des frais médicaux ambulatoires (soins médicaux et paramédicaux, médecine alternative, médicaments, soins oculaires, soins dentaires, appareils auditifs, soins psychologiques, prévention) restant à la charge de l'assuré après déduction des interventions légales ou extra-légales. L'intervention est en principe de 80 % des frais restant à charge, avec une intervention maximale de 3 000,00 € par assuré et par année civile. Le contrat est valable à vie et comporte des délais d'attente et des exclusions déterminées.

Assureur : Ethias · Branche : [[Santé]] · Type : Conditions générales · Édition : 01/26

Définitions

Terme	Définition	Page
Vous	L'ensemble des personnes bénéﬁciant de la qualité d'assuré c'est-à-dire : le preneur d'assurance ; les assurés.	p. 16
Nous	Ethias SA, voie Gisèle Halimi 10, 4000 Liège. Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d'assurances Non-Vie, les assurances sur la vie, les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation (Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007) Liège - RPR Liège - TVA BE 0404.484.654 Compte Belﬁus Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC : GKCCBEBB. Lorsque nous écrivons « nous » dans les présentes conditions générales, nous renvoyons à Ethias.	p. 16
Accident	Événement soudain qui produit une lésion corporelle et dont la cause ou l'une des causes est extérieure à l'organisme de l'assuré.	p. 16
Appareil auditif	Dispositif médical destiné à compenser la perte auditive en ampliﬁant les sons et en les transmettant à l'oreille. Il est adapté à la perte auditive de l'assuré et ajusté par un prestataire de soins qualiﬁé, tel qu'un audiologue ou un audicien.	p. 16
Assuré	La personne désignée aux conditions particulières, pour lesquelles Ethias reçoit une demande d'adhésion et qui, dans ces conditions, bénéﬁcie des garanties mentionnées dans le contrat d'assurance.	p. 16
Assurpharma	Le système Assurpharma réduit les formalités administratives et facilite le remboursement des frais pharmaceutiques : votre pharmacien transmet automatiquement vos attestations (BVAC) par voie électronique. Concrètement, quand vous déclarez une hospitalisation, vous recevez un code-barres à remettre à votre pharmacien lors de vos achats. Ce code-barres permet à votre pharmacien de nous fournir les certiﬁcats BVAC par voie électronique. Nous recevons les reçus automatiquement le jour de l'achat des médicaments. Dès réception de ces informations, nous procédons au remboursement des médicaments conformément aux dispositions du contrat en vigueur.	p. 16
Délai d'attente	Période commençant à la date d'eﬀet du contrat et dont la ﬁn marque le début de la couverture à condition que la première ait été payée.	p. 16
Dispositif médical	Dispositif destiné à soutenir, protéger ou améliorer le fonctionnement du corps humain en cas d'aﬀection médicale ou de handicap.	p. 16
Espace client	Service en ligne sécurisé et gratuit, disponible 24 heures sur 24, qui vous permet de suivre et de gérer votre dossier de santé de manière simple et rapide. Depuis votre Espace client, vous pouvez : consulter vos garanties soins de santé ; envoyer des notes de frais et autres documents médicaux ; recevoir des notiﬁcations par e-mail concernant la gestion de vos dossiers ; suivre l'avancement de vos remboursements.	p. 16
Frais médicaux ambulatoires	Des prestations médicales remboursables fournies par des prestataires de soins reconnus sans qu'une hospitalisation soit nécessaire.	p. 16
Indice des prix à la consommation	Indice ﬁxé tous les mois par le ministre des Aﬀaires économiques et qui reﬂète l'évolution des prix d'un certain nombre de services et de biens de consommation. L'indice des prix à la consommation de 136,20 pris comme base dans les présentes conditions générales est celui de novembre 2025.	p. 16
Intervention légale	Pour les frais encourus en Belgique : toute indemnité prévue par la législation belge relative à l'assurance obligatoire maladie-invalidité, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. Pour les frais encourus à l'étranger : tout remboursement prévu par une convention de sécurité sociale conclue avec le pays concerné ou, à défaut, 50 % des frais encourus à l'étranger.	p. 17
Intoxication alcoolique	État dans lequel le taux d'alcool dans le sang atteint au minimum 0,5 g par litre ou 0,22 mg par litre d'air expiré.	p. 17
Ivresse	Intoxication produite par l'alcool qui entraîne une altération de la réactivité nerveuse et de la coordination motrice.	p. 17
Maladie	Toute altération de l'état de santé ayant une cause autre qu'un accident, reconnue par un médecin légalement autorisé à pratiquer son art, soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l'assuré au moment de la constatation de la maladie.	p. 17
Preneur d'assurance	La personne qui a souscrit l'assurance pour son propre compte et/ou pour le compte de l'assuré, comme stipulé ci-dessus, et qui est tenue au paiement de la prime.	p. 17
Prestataire de soins reconnu	Une personne titulaire d'un diplôme dans une profession de santé, d'une autorisation de dispenser des soins de santé en Belgique et d'un numéro INAMI.	p. 17
Prothèse dentaire	Une prothèse dentaire est un remplacement artiﬁciel d'une ou plusieurs dents ou molaires manquantes, exclusivement destiné à restaurer la fonctionnalité de la dentition et non à des ﬁns esthétiques telles que les facettes dentaires. Il existe deux types : Prothèses amovibles : prothèses que le patient peut retirer lui-même de la bouche. A titre d'exemple : prothèse complète (dentier), prothèse partielle en résine, prothèse squelettique. Prothèses ﬁxes : prothèses ﬁxées de manière permanente dans la bouche et que le patient ne peut pas retirer. A titre d'exemple : couronnes, bridges, prothèses sur implants.	p. 17
Prothèse médicale	Dispositif artiﬁciel qui remplace l'absence totale ou partielle d'une partie du corps, dans le but de restaurer ou de soutenir le fonctionnement du corps en cas d'aﬀection médicale ou de handicap.	p. 17
Stupéﬁants	Substance toxique narcotique ou intoxicante, agissant sur le système nerveux, et dont l'usage excessif provoque des troubles psychologiques et mentaux graves.	p. 17
Traitement paramédical	Les traitements paramédicaux sont dispensés par des prestataires de soins reconnus qui ne sont pas médecins mais qui travaillent avec des médecins ou sous leur supervision. A titre d'exemple : inﬁrmiers, sage-femmes, kinésithérapeutes, podologues et logopèdes.	p. 17
Terrorisme	Action organisée dans la clandestinité à des ﬁns idéologiques, politiques, ethniques ou religieuses, exécutée individuellement ou en groupe et attentant à des personnes ou détruisant partiellement ou totalement la valeur économique d'un bien matériel ou immatériel, soit en vue d'impressionner le public, de créer un climat d'insécurité ou de faire pression sur les autorités, soit en vue d'entraver la circulation ou le fonctionnement normal d'un service ou d'une entreprise.	p. 17
Vaccins	Médicaments qui aident l'organisme à développer une immunité contre des maladies infectieuses spéciﬁques par une exposition contrôlée à des agents pathogènes aﬀaiblis ou rendus inoﬀensifs. Ils sont administrés à des ﬁns de prévention des maladies et doivent être approuvés par les autorités compétentes.	p. 18

Garanties

Objet de l'assurance - Frais médicaux ambulatoires - p. 4

Cette assurance garantit, dans les limites indiquées dans les présentes conditions générales, le remboursement des frais médicaux ambulatoires pour des soins : de nature diagnostique et/ou curative et visant à prévenir une maladie, comme stipulé à l'article 3.2.F) « Prévention » ; médicalement nécessaires ; prestés ou prescrits par des prestataires de soins de santé reconnus ; éprouvés à suﬁsance sur le plan thérapeutique. Qui restent à la charge de l'assuré après déduction des éventuelles interventions légales ou extra-légales. Nous vous remboursons jusqu'à 80% des frais restant à votre charge pour les soins médicaux ambulatoires, sauf indication contraire. Cette disposition est d'application même s'il n'y a pas d'intervention légale, sauf dans les cas où les dispositions l'imposent. - Optionnelle : non · Portée : Pour les soins médicaux planiﬁés non urgents : Belgique et pays limitrophes. Pour les soins médicaux imprévus et urgents : monde entier. · Limite : Intervention maximale de 3 000,00 € par assuré et par année civile (au prorata du nombre de mois entre la date d'eﬀet et la date d'échéance annuelle si la date d'eﬀet ne coïncide pas avec l'échéance annuelle fixée au 1er janvier), en prenant en considération la date des prestations effectuées ; intervention en principe jusqu'à 80% des frais restant à charge. - Condition : Soins de nature diagnostique et/ou curative et visant à prévenir une maladie - Condition : Soins médicalement nécessaires - Condition : Soins prestés ou prescrits par des prestataires de soins de santé reconnus - Condition : Soins éprouvés à suffisance sur le plan thérapeutique

Traitement médical (soins médicaux ambulatoires) - p. 4

Nous indemnisons les soins médicaux dispensés lors d'une visite ou d'une consultation. Nous indemnisons également les prestations techniques telles que l'imagerie médicale, les analyses de sang, la biologie clinique et d'autres examens médicaux. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Traitement paramédical - p. 4

Nous indemnisons les frais de traitements paramédicaux prescrits par un médecin. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Prescrits par un médecin - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Médecine alternative - p. 4

Nous indemnisons les traitements d'homéopathie, d'ostéopathie, de chiropraxie et l'acuponcture. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Médicaments - p. 4

Nous indemnisons les frais de médicaments et les produits homéopathiques, prescrits par un médecin. Nous indemnisons également les frais de pansements et de matériel médical. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Prescrits par un médecin - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Dispositifs médicaux, prothèses et membres artiﬁciels - p. 5

Nous remboursons les frais de dispositifs médicaux prescrits par un médecin, telles que (liste non exhaustive) : pansements herniaires, bas de contention, semelles orthopédiques, orthèses, lombostats, attelles et béquilles. Nous indemnisons également les frais liés aux prothèses médicales et membres artiﬁciels. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Prescrits par un médecin / par un prestataire de soins de santé reconnu - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Soins oculaires - Lunettes (verres correcteurs) - p. 5

Verres correcteurs. Nous remboursons l'achat de lunettes avec verres correcteurs. La période de renouvellement pour l'achat de verres correcteurs et montures est de 36 mois, sauf en cas de changement de dioptrie. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Sous-limite : Période de renouvellement de 36 mois, sauf en cas de changement de dioptrie - Condition : Délai d'attente de 6 mois (art. 3.2.B.1)

Soins oculaires - Lunettes (monture) - p. 5

Monture. Notre intervention dans les frais d'une monture est limitée à 60 % avec un plafond ﬁxé à 200,00 €. La période de renouvellement pour l'achat de verres correcteurs et montures est de 36 mois, sauf en cas de changement de dioptrie. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : Intervention limitée à 60 % avec un plafond ﬁxé à 200,00 € - Sous-limite : Plafond de 200,00 € - Sous-limite : Période de renouvellement de 36 mois, sauf en cas de changement de dioptrie - Condition : Délai d'attente de 6 mois (art. 3.2.B.1)

Soins oculaires - Lentilles de contact - p. 5

Nous remboursons les lentilles de contact pour autant qu'elles soient destinées à corriger la vue. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Destinées à corriger la vue - Condition : Délai d'attente de 6 mois (art. 3.2.B.2)

Chirurgie oculaire réfractive - p. 5

Nous indemnisons les frais d'opérations chirurgicales ambulatoires pour les lentilles intraoculaires et les corrections de la vue telles que la chirurgie au laser. Notre intervention est limitée à 750,00 € par œil. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge, intervention limitée à 750,00 € par œil - Sous-limite : 750,00 € par œil - Condition : Délai d'attente de 12 mois (art. 3.2.B.3)

Soins dentaires préventifs et curatifs - p. 5

Nous remboursons les soins dentaires préventifs et curatifs, c'est-à-dire les consultations dentaires, les radiologies dentaires, les traitements préventifs, les extractions dentaires et les soins dentaires conservateurs. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Soins parodontaux - p. 5

Nous remboursons les soins parodontaux, c'est-à-dire le traitement et le soin des tissus de soutien des dents, tels que les gencives et autres tissus de soutien des dents. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Orthodontie - p. 5

Nous ne remboursons les frais d'orthodontie qu'après l'intervention légale et pour autant que le plan de traitement ait été soumis et validé par Ethias au préalable. L'orthodontie pour les adultes n'est admise au remboursement que dans le cadre du traitement de réparation post-accidentel (voir 5) Accident). - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Après l'intervention légale (à condition qu'il y ait une intervention légale) - Condition : Plan de traitement soumis et validé par Ethias au préalable - Condition : Pour les adultes : uniquement dans le cadre du traitement de réparation post-accidentel - Condition : Délai d'attente de 12 mois (art. 3.2.C.3)

Prothèses dentaires - p. 5

Nous remboursons les frais de prothèses dentaires à condition que le plan de traitement ait été soumis et validé par Ethias au préalable. Les prothèses dentaires désignent le remplacement partiel ou complet des dents, les matériaux dentaires, les ponts, les couronnes et les implants. Notre intervention est limitée à 60 % des frais. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : Intervention limitée à 60 % des frais - Condition : Plan de traitement soumis et validé par Ethias au préalable - Condition : Délai d'attente de 12 mois (art. 3.2.C.4)

Soins dentaires en cas d'accident - p. 5

En cas d'accident, nous remboursons jusqu'à 100 % des frais engagés pour tous les soins dentaires mentionnés ci-dessus, toujours dans les limites du plafond d'intervention annuel, pour autant que : l'accident se soit produit pendant la période assurée ; un dentiste ou un médecin (d'urgence) a établi que les lésions sont la conséquence directe d'un accident ; les prestations sont médicalement nécessaires ; les prestations visent à restaurer les dents dans leur état antérieur à l'accident ; le plan de traitement complet ait été soumis et validé par Ethias au préalable ; les prestations ont lieu dans les 24 mois suivant l'accident. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : Jusqu'à 100 % des frais engagés, dans les limites du plafond d'intervention annuel - Condition : L'accident s'est produit pendant la période assurée - Condition : Un dentiste ou un médecin (d'urgence) a établi que les lésions sont la conséquence directe d'un accident - Condition : Prestations médicalement nécessaires - Condition : Prestations visant à restaurer les dents dans leur état antérieur à l'accident - Condition : Plan de traitement complet soumis et validé par Ethias au préalable - Condition : Prestations réalisées dans les 24 mois suivant l'accident - Condition : Pas de délai d'attente

Appareils auditifs - p. 6

Nous remboursons les frais d'appareils auditifs uniquement après intervention légale. La période de renouvellement (entre 2 achats consécutifs) est de 5 ans. Il n'y a pas de période de renouvellement pour les enfants de moins de 18 ans. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Sous-limite : Période de renouvellement de 5 ans (entre 2 achats consécutifs), pas de période de renouvellement pour les enfants de moins de 18 ans - Condition : Uniquement après intervention légale (à condition qu'il y ait une intervention légale) - Condition : Délai d'attente de 12 mois (art. 3.2.D)

Soins psychologiques (soins de santé mentale) - p. 6

Nous remboursons les soins de santé mentale suivants : la thérapie est dispensée par un prestataire de soins de santé reconnu ; la thérapie a un objectif thérapeutique. Pour les frais de soins de santé mentale couverts par l'intervention légale, nous limitons notre intervention à 80 %. Pour les frais de soins de santé mentale non couverts par l'intervention légale, nous limitons notre intervention à 80% avec une limite de 500,00 € par assuré et par année civile. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % ; pour les frais non couverts par l'intervention légale : 80% avec une limite de 500,00 € par assuré et par année civile - Sous-limite : 500,00 € par assuré et par année civile pour les frais non couverts par l'intervention légale - Condition : Thérapie dispensée par un prestataire de soins de santé reconnu - Condition : Thérapie ayant un objectif thérapeutique - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Prévention - Vaccins - p. 6

Nous remboursons tous les vaccins disponibles en Belgique, pour autant qu'ils aient été prescrits par un médecin. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : 80 % des frais restant à charge - Condition : Vaccins disponibles en Belgique - Condition : Prescrits par un médecin - Condition : Délai d'attente de 3 mois

Prévention - Budget de prévention - p. 6

Nous remboursons les conseils, produits, services et traitements préventifs qui améliorent votre état de santé ou visent à prévenir une maladie. Le budget de prévention est limité à 100,00 € par assuré et par année civile. - Optionnelle : non · Portée : Belgique et pays limitrophes (soins planifiés non urgents) ; monde entier (soins imprévus et urgents) · Limite : Limité à 100,00 € par assuré et par année civile - Sous-limite : 100,00 € par assuré et par année civile

Terrorisme - p. 6

L'assurance couvre les dommages causés par le terrorisme, à l'exclusion des dommages causés par des armes ou des engins destinés à exploser par une modiﬁcation de structure du noyau atomique. Ethias est membre à cette ﬁn de l'ASBL TRIP (Terrorism Reinsurance and Insurance Pool). Conformément à la loi du 3 mai 2024, en cas d'acte de terrorisme reconnu par arrêté royal, l'exécution de tous les engagements de l'ensemble des assureurs membres de l'ASBL est limitée à 1,7 milliard d'euros par année civile pour les dommages causés par tous les événements reconnus comme actes de terrorisme survenus pendant cette année civile. Ce montant est adapté le 1er janvier de chaque année à l'évolution de l'indice des prix à la consommation (indice de base novembre 2022). Si le total des indemnités excède ce montant, une règle proportionnelle est appliquée. - Optionnelle : non · Limite : Limité à 1,7 milliard d'euros par année civile pour l'ensemble des assureurs membres de l'ASBL TRIP, avec règle proportionnelle si dépassement - Condition : Acte de terrorisme reconnu par arrêté royal délibéré en Conseil des ministres après avis de l'OCAM et du parquet fédéral - Condition : Le Comité de règlement des sinistres fixe le pourcentage d'indemnisation ; l'assuré ne peut prétendre à l'indemnisation qu'après cette fixation

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Produits disponibles dans le commerce non médical (médicaments)	Les frais relatifs à tout type de produit généralement disponible dans le commerce non médical ne sont pas remboursés.	Médicaments	p. 5
Entretien, réparation, utilisation et remplacement des prothèses médicales et membres artiﬁciels	Les frais liés à l'entretien, la réparation, l'utilisation et le remplacement des prothèses médicales et des membres artiﬁciels ne sont pas remboursés.	Dispositifs médicaux, prothèses et membres artiﬁciels	p. 5
Entretien, réparation et fourniture des lunettes	Les frais d'entretien et de réparation, les frais de fourniture pour leur utilisation et les pièces de rechange ne sont pas remboursés.	Soins oculaires - Lunettes (verres correcteurs)	p. 5
Entretien et réparation des appareils auditifs	Les frais d'entretien et de réparation ne sont pas remboursés.	Appareils auditifs	p. 6
Vaccins de voyage	Les vaccins de voyage ne sont pas remboursés.	Prévention - Vaccins	p. 6
Terrorisme nucléaire	L'assurance couvre les dommages causés par le terrorisme, à l'exclusion des dommages causés par des armes ou des engins destinés à exploser par une modiﬁcation de structure du noyau atomique.	Terrorisme	p. 6
Maladie ou affection préexistante	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à une maladie ou une aﬀection qui était déjà présente avant la date de début du contrat ou dont les symptômes sont apparus avant la date de début du contrat.	all	p. 8
Traitements en cours	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues aux traitements en cours.	all	p. 8
Ivresse, intoxication alcoolique ou influence de drogues/médicaments	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues aux maladies ou accidents dont l'assuré a été victime en état d'ivresse, d'intoxication alcoolique ou sous l'inﬂuence de drogues, narcotiques, médicaments ou stupéﬁants utilisés sans prescription médicale.	all	p. 8
Alcoolisme, toxicomanie ou usage abusif de médicament	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues aux maladies ou accidents dont l'assuré a été victime en conséquence de son alcoolisme, sa toxicomanie ou d'un usage abusif de médicament.	all	p. 9
Traitements esthétiques ou cures de rajeunissement	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à des traitements esthétiques ou cures de rajeunissement.	all	p. 9
Stérilisation ou traitement contraceptif	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à une stérilisation ou à un traitement contraceptif.	all	p. 9
Sport aérien, véhicules motorisés et sport professionnel	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à la pratique d'un sport aérien ou impliquant l'usage de véhicules motorisés, et la pratique professionnelle de n'importe quel sport.	all	p. 9
Sport ou activité dans un lieu non autorisé	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à la pratique d'un sport ou d'une activité dans un lieu non autorisé.	all	p. 9
Accident lié à l'équipage d'un aéronef	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à un accident dans lequel l'assuré fait partie de l'équipage d'un aéronef ou exerce en plein vol des activités professionnelles ou autres liées à l'appareil ou au vol.	all	p. 9
Faits de guerre	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à des faits de guerre (cette exclusion n'est pas applicable en cas de conﬂit qui se déclare pendant le séjour de l'assuré à l'étranger, si l'assuré n'a pas pris part aux hostilités).	all	p. 9
Guerre civile ou émeutes	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à une guerre civile ou des émeutes, sauf si l'assuré n'y a pas participé ou s'il était en état de légitime défense.	all	p. 9
Actes de violence, dommages malveillants ou détournements de biens	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à des blessures subies après avoir pris part à des actes de violence sur des personnes, à des dommages malveillants ou à des détournements de biens. Cette exclusion ne s'applique pas en cas de légitime défense ou de sauvetage de personnes, d'animaux ou de biens.	all	p. 9
Énergie nucléaire (convention de Paris)	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à des sinistres résultant de l'utilisation d'énergie nucléaire qui tombe sous l'application de la convention de Paris (loi du 22 juillet 1985) ou toute autre disposition légale qui remplace, modiﬁe ou complète cette loi.	all	p. 9
Frais de non-présentation (no show fee)	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à des frais engendrés si vous ne vous êtes pas présenté à un rendez-vous avec un prestataire de soins de santé (no show fee ou frais de non-présentation).	all	p. 9
Frais non facturables selon les lois belges	Cette assurance n'intervient pas pour les prestations dues à des frais qui peuvent ne pas être facturés selon les lois et règlements belges.	all	p. 9

Franchises

Standard : L'assurance rembourse en principe jusqu'à 80% des frais restant à charge de l'assuré après déduction des interventions légales ou extra-légales, sauf indication contraire ; l'assuré conserve donc à sa charge la part non remboursée.
Variable : Le pourcentage d'intervention varie selon la garantie : 80 % (traitements médicaux et paramédicaux, médecine alternative, médicaments, dispositifs médicaux, verres correcteurs, lentilles, chirurgie oculaire réfractive, soins dentaires préventifs/curatifs, soins parodontaux, orthodontie, appareils auditifs, soins psychologiques, vaccins) ; 60 % (montures de lunettes, prothèses dentaires) ; 100 % (soins dentaires en cas d'accident).
Par garantie : Montures : 60 % avec plafond de 200,00 € ; chirurgie oculaire réfractive : 750,00 € par œil ; prothèses dentaires : 60 % ; soins psychologiques hors intervention légale : 500,00 € par année civile ; budget de prévention : 100,00 € par année civile.

Délais d'attente

Les garanties sortiront leurs eﬀets après expiration d'un délai d'attente de trois mois. Ce délai d'attente ne s'applique pas pour le nouveau-né d'un assuré, si une demande de contrat pour ce dernier est faite dans les deux mois qui suivent la naissance. Les délais d'attente peuvent également être supprimés en cas de reprise d'un contrat d'assurance oﬀrant des garanties similaires ; cela dépend de la durée et du contenu de la couverture précédente et est soumis à la condition qu'il n'y ait aucune interruption entre les contrats. Les délais d'attente commencent à courir à partir de la date de prise d'eﬀet du contrat. p. 7
Un délai d'attente de 6 mois est d'application pour des : Lunettes (verres correcteurs et montures) (art. 3.2.B.1) ; Lentilles (art. 3.2.B.2). p. 7
Un délai d'attente de 12 mois est d'application pour : La chirurgie oculaire réfractive (art. 3.2.B.3) ; L'orthodontie (art. 3.2.C.3) ; Des prothèses dentaires (art. 3.2.C.4) ; Des appareils auditifs (art. 3.2.D). p. 7
Pas de délai d'attente pour les soins dentaires en cas d'accident. p. 8

Obligations de l'assuré

À la signature du contrat d'assurance, vous devez impérativement nous faire part de toutes les circonstances dont vous avez connaissance et dont vous pouvez raisonnablement supposer qu'elles peuvent avoir une incidence sur notre évaluation du risque. (À la signature du contrat / à la conclusion)
Pour souscrire le contrat, vous devez remplir et signer la proposition d'assurance. (À la souscription)
Pour que les interventions soient accordées, Ethias doit avoir le droit de faire contrôler à tout moment votre état de santé par un médecin agréé par Ethias. (À tout moment durant le contrat)
Nous attendons votre pleine coopération avec notre conseiller médical et/ou nos collaborateurs pour que nous disposions de toutes les informations nécessaires aﬁn de mener à bien notre intervention. (En cas de sinistre)
Le délai pour transmettre vos frais médicaux est de trois ans. Cette période commence à la date de la prestation. (Dans les trois ans à compter de la date de la prestation)

Procédure de sinistre

Introduire une demande de remboursement via l'Espace Client en ligne : consulter les garanties du contrat, envoyer les frais médicaux et suivre le statut des remboursements. (délai : Délai pour transmettre les frais médicaux : trois ans à compter de la date de la prestation)
Introduire une demande de remboursement par e-mail à gestionsinistres@ethias.be en indiquant le numéro du dossier sinistre en objet.
Introduire une demande de remboursement par courrier à l'adresse Ethias - BP 10037 - 1070 Bruxelles (délai de traitement d'un envoi postal toujours plus long).
Via Assurpharma : présenter au pharmacien le code-barres fourni par Ethias ; le pharmacien transmet directement les frais pharmaceutiques et les certiﬁcats BVAC des médicaments prescrits par le médecin.
Expertise médicale : Ethias ne procède aux remboursements que si elle a le droit de faire contrôler à tout moment l'état de santé de l'assuré par un médecin agréé par Ethias. Le médecin choisi par l'assuré fournit, à la demande de l'assuré, les certiﬁcats et rapports médicaux nécessaires afin de les envoyer au médecin-conseil d'Ethias.
Calcul des interventions : sur la base des pièces justiﬁcatives présentées, Ethias rembourse le montant des frais, après déduction du montant de l'intervention légale (ou d'un montant ﬁctif identique si l'assuré ne peut y prétendre) et/ou du montant versé par la mutuelle au titre de la garantie complémentaire, et du montant des autres remboursements déjà reçus. L'intervention ne peut jamais dépasser les frais réels qui restent à la charge de l'assuré.

Durée & résiliation

Durée : La présente assurance est valable à vie, sans préjudice des dispositions mentionnées à l'article 10 et du droit de résiliation du preneur d'assurance. Le contrat est formé dès qu'Ethias a reçu un exemplaire des conditions particulières signé par le preneur d'assurance ; les garanties prennent eﬀet après les délais d'attente, à compter de la date de prise de cours mentionnée dans les conditions particulières, à condition que la première prime ait été payée.
Reconduction tacite : oui
Préavis : Résiliation à l'échéance annuelle : notiﬁcation au plus tard trois mois avant cette date. Opposition à la continuation : lettre recommandée au moins deux mois avant l'échéance du 1er janvier. Résiliation quand le délai entre la date de constitution du contrat et la date de prise d'eﬀet est supérieur à un an : au moins deux mois avant la date de prise d'eﬀet.
Modalité : La résiliation du contrat doit se faire via : envoi recommandé ; exploit d'huissier ; lettre de résiliation contre récépissé.
Droit spécial : Ethias peut résilier le contrat : en cas de non-paiement de la prime conformément aux conditions légales et à la lettre de mise en demeure ; si le risque a été dissimulé ou accidentellement communiqué de manière inexacte (dans un délai d'un mois à compter de la connaissance de la dissimulation ou communication erronée, à condition de prouver qu'elle n'aurait assuré ce risque sous aucun prétexte) ; dans un délai de quinze jours si le preneur n'est pas d'accord avec la proposition de modiﬁcation ou n'y réagit pas dans le mois. La résiliation prend effet, sauf disposition contraire, à l'expiration du délai donné dans le courrier de résiliation, qui ne peut être inférieur à un mois. Le décès du preneur d'assurance met automatiquement ﬁn au contrat. En cas de faillite : le contrat demeure au proﬁt des créanciers, le curateur peut résilier dans les 3 mois suivant la déclaration de faillite, Ethias peut résilier au plus tôt 3 mois après la déclaration de faillite. Dès que le preneur transfère son domicile ou sa résidence principale à l'étranger, l'assurance prend ﬁn automatiquement. En cas de résiliation, les interventions d'Ethias cessent à partir de la date de fin du contrat ; Ethias n'intervient que dans les frais de soins prodigués avant la date de fin du contrat, que le traitement en cours soit terminé ou non.

Prescription

Le délai pour transmettre les frais médicaux est de trois ans, à compter de la date de la prestation.

Prime

Les garanties sont accordées moyennant le paiement d'une prime annuelle, payable anticipativement sur présentation de l'avis d'échéance et exigible au jour de l'échéance. La prime comprend les taxes, les cotisations et les frais. Les tableaux de primes sont inclus dans les documents précontractuels et les conditions particulières et disponibles sur www.ethias.be. La prime est calculée en fonction de l'âge et du lieu de résidence de l'assuré à la date de début du contrat, puis ajustée à chaque échéance annuelle selon la classe d'âge et le lieu de résidence, ainsi qu'automatiquement selon l'indice des prix à la consommation (indice de base novembre 2025, soit 136,20) et éventuellement selon un ou plusieurs indices spéciﬁques du SPF Économie. En cas de non-paiement : rappel gratuit (délai minimum 14 jours calendrier), puis mise en demeure par lettre recommandée (garantie suspendue ou contrat résilié en cas de non-paiement dans les 15 jours), indemnité forfaitaire de 20,00 € lors de l'envoi de la mise en demeure, indemnité complémentaire si la créance excède 150,00 € (10,00 € + 10 % sur la tranche 150,01-500,00 € + 5 % sur la tranche supérieure à 500,00 €, maximum 120,00 €), et intérêts de retard au taux légal.

Conditions particulières

Les conditions particulières complètent les conditions générales et les abrogent dans la mesure où elles leur seraient contraires. p. 13
Nous sommes subrogés dans les droits de l'assuré à la récupération des sommes que nous avons supportées ou dont nous avons fait l'avance, ainsi que des indemnités de procédure. p. 13
Toute correspondance destinée à Ethias sera valablement envoyée si elle est expédiée à l'un de ses sièges ou bureaux. Toute correspondance qu'Ethias adresse sera valablement envoyée, même à l'égard des héritiers ou ayants droit, si elle est expédiée à l'adresse indiquée aux conditions particulières ou à toute autre adresse notiﬁée ultérieurement. p. 13
Le présent contrat d'assurance est régi par le droit belge. Tout litige relatif à la formation, à la validité, à l'exécution, à l'interprétation ou à la dissolution du présent contrat relève de la compétence exclusive des Cours et Tribunaux belges. p. 13
FSMA : Autorité des Services et Marchés Financiers, Rue du Congrès 12-14 - 1000 Bruxelles, www.fsma.be. BNB : Banque Nationale de Belgique, Boulevard de Berlaimont 14 - 1000 Bruxelles, www.nbb.be. p. 14
Toute plainte relative au contrat d'assurance ou à la gestion d'un sinistre peut être adressée à : Ethias Gestion des plaintes, voie Gisèle Halimi 10, 4000 Liège, Fax 04 220 39 65, gestion-des-plaintes@ethias.be. Service de l'Ombudsman Assurances, Square de Meeûs 35 - 1000 Bruxelles, Fax 02 547 59 75, www.ombudsman-insurance.be, info@ombudsman-insurance.be. L'introduction d'une plainte ne porte pas atteinte à la possibilité d'intenter une procédure judiciaire. p. 14
Ethias communique avec ses clients par courrier ou e-mail (info@ethias.be), par téléphone en néerlandais au 011 28 23 03 et en français au 04 220 37 90, et via ses bureaux. La communication se fait en français ou en néerlandais au choix du client. Tous les documents sont disponibles en français et en néerlandais. p. 14
Les collaborateurs d'Ethias concernés par la distribution d'assurance perçoivent une rémunération ﬁxe (majeure partie) et une rémunération variable (non garantie), déterminée sur base d'objectifs collectifs et individuels qui ne peuvent générer de conﬂits d'intérêts au détriment du client, et s'appuient sur des critères quantitatifs et qualitatifs. p. 15

Lacunes d'extraction

Le document ne mentionne pas de délai de prescription au sens strict (durée légale d'extinction du droit d'action) ; le seul délai indiqué est celui de trois ans pour transmettre les frais médicaux à compter de la date de la prestation (art. 6), repris ici dans prescription_period.
branch_code (code de branche d'assurance) non indiqué dans le document ; laissé null.
Les montants de primes (tableaux de primes) ne figurent pas dans les conditions générales : ils renvoient aux documents précontractuels et conditions particulières.
Le lexique (page 18) numérote l'entrée « Vaccins » différemment (sans numéro), la garantie « Vous » et « Nous » du lexique renvoie à des identités plutôt qu'à des termes techniques classiques ; toutes reprises telles quelles.

Documents liés

Care+ (IPID) - IPID / Fiche d'information, éd. 01/26

Source & fidélité

Source : https://www.ethias.be/content/dam/B2C/general/pdf/general-conditions/cg-ambulatoire-fr.pdf - téléchargé le 2026-07-05 - 18 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.