DKV Hospi Essential

Résumé

DKV Hospi Essential est une assurance hospitalisation individuelle à caractère indemnitaire de droit belge, en complément de toute intervention légale, statutaire ou autre. C'est une police d'assurance combinée qui réunit deux garanties dans un seul contrat : la garantie "Frais médicaux" (branche 2 Maladie) qui couvre les frais médicaux et autres frais liés à une hospitalisation, les traitements ambulatoires en période pré- et post-hospitalière et dans le cadre de 33 "Maladies graves", et la garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE (branche 18 Assistance) qui prévoit des prestations d'assistance à la suite d'une hospitalisation non-planifiée à l'étranger ou d'un accident de sports d'hiver sur piste de ski. Les deux garanties ont la même durée et ne peuvent pas être résiliées partiellement.

Assureur : DKV Belgium · Branche : [[Santé]] · Type : Conditions générales · Édition : 2025-08-01

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident	Événement soudain survenant indépendamment de la volonté de l'assuré et causant des lésions corporelles à l'assuré, dont la cause ou l'une des causes se situe en dehors de son organisme.	p. 25
Accident de sports d'hiver	Un accident qui survient lors de la pratique d'un sport pratiqué dans la neige en hiver. Par exemple : le ski ou le snowboard.	p. 25
Accouchement	L'acte par lequel un enfant est né.	p. 25
Acte intentionnel	L'acte intentionnel est l'acte volontaire et délibéré commis dans l'intention de causer un dommage.	p. 25
Acte téméraire	Un acte téméraire est un acte risqué et imprudent qui est commis intentionnellement ou de manière imprudente.	p. 25
Alpinisme	Sport qui consiste à escalader et/ou à descendre des montagnes à haute altitude en utilisant des techniques d'escalade (c'est-à-dire en utilisant les mains et les pieds) et qui nécessite un certain degré de préparation ou d'entraînement.	p. 25
Année d'assurance	La période de 12 mois à partir de la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance.	p. 25
Appareil auditif	Tout dispositif médical interne et/ou externe destiné à améliorer l'audition d'une personne malentendante.	p. 25
Assureur	DKV Belgium S.A., ayant son siège social au 25 rue de Loxum à 1000 Bruxelles (Belgique), compagnie d'assurances agréée sous le numéro 739, sous le contrôle de la Banque Nationale de Belgique, ayant son siège social au 14 Bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles (Belgique), inscrite à la Banque carrefour des entreprises à Bruxelles sous le numéro 0414858607.	p. 25
Assuré	La personne physique sur qui repose le risque et qui est le bénéficiaire du contrat d'assurance.	p. 25
Autorités de contrôle	Il existe deux autorités de contrôle, chacune ayant de compétences spécifiques : FSMA (Autorité des Services et Marchés Financiers, 12-14 rue du Congrès à 1000 Bruxelles, www.fsma.be) et BNB (Banque Nationale de Belgique, 14 Bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles, www.nbb.be).	p. 25
Biologie clinique	Un laboratoire de biologie clinique est une institution reconnue par le SPF Santé publique où des techniciens de laboratoire analysent divers échantillons de liquides corporels (p. ex. du sang, de l'urine, des selles ou du mucus, etc.) sur la base de tests de laboratoire. Ces analyses permettent de déterminer le diagnostic, le suivi ou le traitement de l'état de santé de l'assuré.	p. 26
Cas d'assurance ou cas de sinistre	L'objet de la garantie d'assurance, tel que stipulé dans le contrat d'assurance.	p. 26
Chambre de luxe ou une suite	Une chambre qui diffère d'une chambre simple standard. Une telle chambre offre, entre autres, plus de confort et d'intimité par rapport à une chambre simple standard.	p. 26
Chirurgie ophtalmologique réfractive	La chirurgie ophtalmologique réfractive est une (sous-)spécialité de l'ophtalmologie qui concerne la chirurgie oculaire élective pour améliorer/modifier l'état de réfraction de l'oeil de l'assuré au moyen d'interventions chirurgicales, telles que le traitement au laser (par ex. le LASIK, le Femto LASIK, le ReLEx Smile) ou l'implantation/remplacement de lentilles (par exemple le RLE, l'ICL), afin de corriger une erreur de réfraction dans le but de réduire ou d'éliminer partiellement ou complètement la dépendance aux aides optiques telles que les lunettes ou les lentilles de contact.	p. 26
Consultation et/ou traitement ambulatoire	Consultation et/ou traitement qui n'est pas effectué lors d'une hospitalisation (hospitalisation avec nuitée ou hospitalisation de jour) et pour lequel l'hôpital ne peut pas facturer une journée d'hospitalisation ou un forfait spécifique pour l'admission en hôpital de jour.	p. 26
Contrat d'assurance	Le contrat d'assurance est formé par la police. La police se compose des Conditions Générales et Particulières d'Assurance et de leurs avenants.	p. 26
Contribution personnelle ou franchise	La part des frais couverts qui reste à la charge de l'assuré et qui vient en déduction de l'intervention de l'assureur. Elle est appliquée, par cas d'assurance, en cas d'hospitalisation en chambre individuelle.	p. 26
Date d'échéance annuelle	Date d'échéance de la prime annuelle ou date d'échéance principale telle que définie dans la police.	p. 26
Dispositif médical	Un dispositif médical est un produit de santé qui accomplit son effet médical par des moyens physiques ou mécaniques. Un dispositif médical est tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article utilisé seul ou en combinaison destiné à un usage médicale spécifique, tel que mentionné et décrit au chapitre VI "Lunettes et autres prothèses de l'œil, appareils auditifs, bandages, appareils orthopédiques et autres prothèses" de la nomenclature : Article 27 Bandagistes ; Article 28 Fournisseurs d'implants ; Article 28 Bandages (aides à la mobilité) ; Article 29 Orthopédistes ; Article 30 Opticiens ; Article 31 Audiciens.	p. 26
DKV ASSISTANCE	DKV ASSISTANCE est le nom des services d'assistance spécifiques à l'étranger offerts aux assurés par l'assureur, ainsi que le nom du centre d'urgence (de l'assureur) qui fournit le service.	p. 26
Efficace	L'analyse cout-efficacité étudie la relation entre le cout d'un traitement et son efficacité. Lorsque différents traitements sont possibles, avec le même objectif mais des couts différents pour l'assureur, celui-ci se réserve le droit de limiter son intervention au remboursement du traitement le plus efficace en termes de couts. Dans la même optique, l'assureur se réserve le droit de refuser le remboursement d'un traitement dont le cout est disproportionné par rapport à un gain marginal ou temporaire de santé de l'assuré.	p. 26
Hôpital	L'hôpital est l'établissement de santé reconnu visé à l'article 2 de la loi coordonnée sur les hôpitaux du 10 juillet 2008, où des examens et/ou des traitements spécifiques de médecine spécialisée, relevant de la médecine, de la chirurgie et éventuellement de l'obstétrique, peuvent être effectués ou appliqués à tout moment dans un contexte pluridisciplinaire. Est également considéré comme un hôpital : un centre palliatif ou un centre de revalidation, s'il est agréé comme un hôpital par l'INAMI. Ne sont pas considérés comme un hôpital : une maison de repos, une maison de repos et de soins agréée ou toute autre institution offrant un hébergement pour les personnes âgées, les convalescents et les enfants ; une maison de soins psychiatriques ; une institution médico-pédagogique ; un centre de cure (cures thermales et diététiques, thalassothérapie, cures de désintoxication) ; une habitation protégée ; un sanatorium et un préventorium.	p. 26
Hospitalisation de jour	Une hospitalisation de jour est une admission et un séjour dans un hôpital reconnu, sans nuitée, au cours duquel le patient subit une ou plusieurs interventions planifiables. Ces interventions requièrent des procédures établies pour la sélection des patients, la sécurité, le contrôle de la qualité, la continuité, les soins de suivi, la rédaction des rapports et la coopération avec les divers services médicotechniques sous la surveillance et la direction d'un médecin spécialiste attaché à l'hôpital avec une surveillance et une administration des soins adéquates.	p. 26
Hospitalisation non-planifiée	Une hospitalisation non-planifiée est une hospitalisation et un traitement imprévus et urgents lors d'un séjour temporaire à l'étranger, qui ne peuvent raisonnablement être reportés jusqu'au retour de l'assuré en Belgique. Il s'agit de prestations médicales, effectuées sur place par un prestataire de soins de santé reconnu, qui sont requises de toute urgence pour soulager une douleur aiguë et sévère ou pour prévenir l'aggravation d'une affection aiguë qui constitue une menace immédiate et grave pour la santé générale de l'assuré.	p. 26
Infirmière	Une infirmière est une prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est chargée des activités suivantes : d'observer, d'identifier et d'établir l'état de santé psychologique, physique et social de l'assuré ; de définir ses problèmes de soins infirmiers ; d'assister un médecin dans l'établissement du diagnostic médical et l'exécution du traitement prescrit ; d'informer et de conseiller l'assuré et sa famille ; de fournir une assistance continue, poser ou aider à poser des actes visant à maintenir, améliorer et rétablir l'état de santé de l'assuré.	p. 26
Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI)	L'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité est un organisme fédéral de la sécurité sociale belge.	p. 26
Intervention légale/statutaire ou autre	Toute intervention ou remboursement (partiel) des frais réellement encourus par l'application de : l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi du 14 juillet 1994 et ses arrêtés royaux et arrêté royal du 30 juin 1964) ; les législations relatives aux accidents du travail (loi du 10 avril 1971) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970) ; la loi sur le maximum à facturer (loi du 03 juin 2002) ; la loi relative au statut de solidarité nationale et au remboursement des soins médicaux à la suite d'acte de terrorisme (loi du 18 juillet 2017) ; les règlements européens 1408/71, 574/72, 883/2004 et 987/2009 ou une convention de sécurité sociale conclue par la Belgique ; l'assurance complémentaire des mutualités (loi du 6 août 1990) ; le service "soins urgents à l'étranger" des mutualités ; une disposition de droit commun.	p. 26
Implant dentaire	Élément prothétique intégré dans l'os de la mâchoire et destiné à remplacer artificiellement une ou plusieurs racines d'une dent naturelle manquante afin de fixer une prothèse dentaire fixe ou amovible.	p. 27
Le terrorisme	Une action ou une menace d'action organisée dans la clandestinité à des fins idéologiques, politiques, ethniques ou religieuses, exécutée individuellement ou en groupe et attentant à des personnes ou détruisant partiellement ou totalement la valeur économique d'un bien matériel ou immatériel, soit en vue d'impressionner le public, de créer un climat d'insécurité ou de faire pression sur les autorités, soit en vue d'entraver la circulation et le fonctionnement normal d'un service ou d'une entreprise.	p. 27
L'étranger	Tout pays autre que le pays du lieu de résidence et de résidence principale de l'assuré (c'est-à-dire en dehors des frontières nationales de la Belgique).	p. 27
Lieu de résidence	Lieu auquel la personne physique est inscrite au registre de la population.	p. 27
Logopède	Un logopède est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé en logopédie. Il détecte et diagnostique (à l'aide de tests standardisés et d'observations), traite les troubles et les limitations dans le domaine de la voix, de la parole, du langage, de l'audition, de la lecture, de l'écriture, du calcul et de la déglutition, ainsi que dans les domaines de la communication, de l'apprentissage, de l'alimentation et de la boisson.	p. 27
Maladie	Toute altération de l'état de santé non causée par un accident, dont la cause et les symptômes sont médicalement objectivables et qui, en tant que tels, permettent un diagnostic et nécessitent une thérapie ou un traitement.	p. 27
Médecin généraliste	Le médecin généraliste est un prestataire de soins de santé reconnu qui est généralement le premier point de contact et traite les problèmes de santé dans une perspective globale. Il garde une vue d'ensemble de la situation sanitaire globale de ses patients et coordonne tous les soins nécessaires.	p. 27
Médecin spécialiste	Le médecin spécialiste est un médecin reconnu qui se spécialise dans un domaine particulier de la médecine et est le point de contact pour les problèmes de santé qui nécessitent des soins spécifiques. Il a suivi une formation théorique et pratique spécifique dans une spécialité, est reconnu comme tel selon les critères applicables, et porte un titre professionnel spécial de médecin-spécialiste. La liste exhaustive des spécialités médicales éligibles comprend : anatomie pathologique, anesthésie-réanimation, biologie clinique, cardiologie, chirurgie générale, chirurgie orale et maxillo-faciale (stomatologie), chirurgie orthopédique, chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, dermato-vénéréologie, endocrino-diabétologie, gastro-entérologie, gastroentérologie oncologique, génétique clinique, gériatrie, gynécologie-obstétrique, hématologie clinique, hématologie et oncologie pédiatrique, infectiologie clinique, médecine aiguë, médecine du travail, médecine d'urgence, médecine interne, médecine nucléaire, médecine physique et réadaptation, microbiologie clinique, néonatologie, néphrologie, neurochirurgie, neurologie, neurologie pédiatrique, oncologie médicale, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie, pédiatrie, pneumologie, pneumologie oncologique, psychiatrie, psychiatrie adulte, psychiatrie infanto-juvénile, radiodiagnostic, radiothérapie-oncologie, réadaptation fonctionnelle et professionnelle des personnes handicapées, rhumatologie, soins intensifs, urologie.	p. 27
Médicament	Tout produit pharmaceutique qui est exclusivement délivré dans une pharmacie agréée, prescrit par un prestataire de soins de santé reconnu et qui soit a été autorisé en tant que médicament par le Ministre compétent en matière de santé publique ou par la Commission européenne, soit comme préparation magistrale conformément à l'article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l'arrêté royal du 3 juillet 1969, modifié par les arrêtés ultérieurs.	p. 27
Nomenclature	La nomenclature et la pseudo-nomenclature des prestations médicales est une liste codée des prestations médicales qui sont totalement ou partiellement remboursées par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance maladie légale). La liste et les modifications sont publiées au Moniteur belge. Les présentes Conditions Générales d'Assurance font toujours référence à la nomenclature en vigueur au moment de la prestation médicale.	p. 27
Physiothérapie	La physiothérapie (ou kinésithérapie) est dispensée par un physiothérapeute, qui est un prestataire médical reconnu. Il détecte les affections physiques de l'assuré et en recherche la cause, dans le but de contribuer à un diagnostic par un médecin sur la base d'une prescription médicale ou d'instaurer un traitement. L'objectif principal de la physiothérapie est de maintenir et d'améliorer la qualité de mouvement et le fonctionnement du corps de l'assuré sur la base de traitements physiques et exercices de mouvement à des fins médicales et la gymnastique prénatale et postnatale.	p. 27
Plan d'assurance	Les garanties d'assurance "Frais médicaux" et "Assistance à l'étranger".	p. 27
Plan d'assurance similaire	Un plan d'assurance similaire offre des garanties similaires en termes de remboursement des frais médicaux et autres.	p. 28
Plan de traitement	Le plan de traitement est établi par un dentiste reconnu (dentiste généraliste, dentiste spécialiste en parodontologie, médecin spécialiste en stomatologie et en chirurgie orale, maxillo-faciale et faciale, médecin titulaire d'un diplôme de dentiste ou d'une licence en dentisterie) avant le début du traitement dentaire désigné et comprend une description précise et détaillée (entre autres : les dents à traiter, les matériaux utilisés, les techniques employées, le calendrier établi, etc.) du traitement complet et l'ordre dans lequel le traitement décrit sera effectué.	p. 28
Podologue	Le podologue est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé dans l'analyse, le diagnostic et le traitement des problèmes de pieds et de chevilles de l'assuré (affections tant ongulaires, cutanées que mécaniques liées à la fonction du pied et de la cheville).	p. 28
Politique de facturation discriminatoire	L'assureur considère qu'un prestataire de soins reconnu ou un hôpital poursuit une politique de facturation discriminatoire si les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins ou cet hôpital varient selon que le patient a ou non une assurance hospitalisation et/ou selon l'assureur auprès duquel cette assurance a été souscrite.	p. 28
Politique de facturation excessive	L'assureur détermine si un prestataire de soins reconnu ou un hôpital applique une politique de facturation excessive en comparant les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins ou cet hôpital aux assurés (de l'assureur) avec le tarif conventionné correspondant (en vigueur au moment du traitement) et/ou le cout moyen facturé par d'autres prestataires de soins de santé ou hôpitaux pour des traitements similaires.	p. 28
Pratique sportive professionnelle ou rémunérée	Les sportifs rémunérés sont considérés comme des salariés. Ils s'engagent, moyennant une rémunération et sous l'autorité d'un employeur, à se préparer à une compétition ou à une exhibition sportive. Le contrat de travail entre un sportif rémunéré et son employeur est régi par une loi spécifique, la loi sur les sportifs rémunérés (parfois appelée "loi de 1978").	p. 28
Preneur d'assurance	La personne physique, ayant son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique, qui souscrit le contrat d'assurance et qui est redevable du paiement de la prime.	p. 28
Prestataire de soins reconnu	Un prestataire de soins reconnu est soit (1) une personne physique qui : est titulaire d'un diplôme (para)médical ; est autorisée à exercer la médecine ou à dispenser des soins paramédicaux en Belgique au moyen d'un visa délivré par le SPF Santé publique ou une agence gouvernementale similaire dans le cas spécifique d'un traitement médical à l'étranger ; est inscrit à l'Ordre des médecins ; dispose d'un numéro d'agrément de l'INAMI. Soit (2) une personne morale qui : est reconnu par le gouvernement (régional) belge compétent pour dispenser des services d'aide familiale et de soins à domicile complémentaires, de soins post-natals en Belgique ; est inscrite à la Banque-Carrefour des Entreprises et est autorisée à fournir des services qualifiés de garde d'enfants et de soutien éducatif et/ou des services qualifiés de garde ou de promenade journalière d'animaux domestiques (chiens et chats) en Belgique.	p. 28
Prestation médicale	Dans les présentes Conditions Générales d'Assurance, le terme désigne les prestations médicales telles que mentionnées et décrites dans les articles de la nomenclature : Chapitre II Article 2 (Consultations et visites) ; Chapitre III Article 3 (Prestations techniques médicales) ; Chapitre IV Article 9 (Accouchements) ; Chapitre V Article 11 (Prestations spéciales générales), Article 12 (Anesthésiologie), Article 13 (Réanimation), Articles 14a-14l (Chirurgie), Articles 17-17quater (Imagerie médicale), Article 18 (Médecine nucléaire), Article 20 (Médecine interne), Article 21 (Dermatovénéréologie), Article 22 (Physiothérapie), Articles 24-24bis (Biologie clinique), Article 26 (Suppléments d'honoraires pour prestations techniques urgentes) ; Chapitre VII Article 32 (Anatomo-pathologie) ; Chapitre VIII Article 34 (Prestations interventionnelles).	p. 28
Prestation paramédicale	Les prestations paramédicales sont dispensées par des prestataires de soins de santé reconnus qui ne sont pas reconnus comme médecins, mais qui prodiguent des soins et des traitements paramédicaux en étroite collaboration ou sous supervision d'un médecin. Les présentes Conditions Générales d'Assurance font référence aux consultations et/ou traitements ambulatoires d'infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes, podologues et logopèdes tels que mentionnés dans : Chapitre III Section 3 Article 7 (Kinésithérapie) ; Chapitre III Section 4 Article 8 (Soins infirmiers) ; Chapitre IV Article 9 (Accouchements) ; Chapitre X Article 36 (Logopédie) de la nomenclature.	p. 29
Prime	Le montant y compris toutes les taxes d'assurance, les impôts, les contributions légales et les charges dus en contrepartie des obligations de l'assureur en exécution du contrat d'assurance.	p. 29
Procréation médicalement assistée	La procréation médicalement assistée est définie comme la réalisation (i) soit d'une insémination artificielle, (ii) soit d'une des techniques de fécondation in vitro, c'est-à-dire des techniques impliquant à un moment donné la manipulation d'un ovule et/ou d'un embryon.	p. 29
Proposition d'assurance	La proposition d'assurance est le formulaire émis par l'assureur, rempli par le preneur d'assurance, dont le but est d'informer l'assureur de la nature de la transaction, des faits et des circonstances, qui lui permettront d'évaluer le risque. Elle vise à la conclusion du contrat d'assurance.	p. 29
Prothèse	Un membre artificiel ou tout autre dispositif médical sur mesure qui remplace artificiellement tout ou partie (de la fonction) d'une partie du corps affectée ou d'un membre manquant ou amputé (entre autres les prothèses de bras, oculaires, de pied, de cheveux, de main, de jambe). Il peut s'agir d'une prothèse amovible que l'assuré peut poser et retirer lui-même ou d'une prothèse fixe qu'il ne peut pas poser et retirer lui-même.	p. 29
Prothèse dentaire	Un dispositif médical sur mesure qui remplace artificiellement une partie ou l'entièreté d'une ou plusieurs dents naturelles manquantes. Il peut s'agir d'une prothèse dentaire amovible que l'assuré peut retirer lui-même de la bouche (p. ex. une prothèse dentaire en résine synthétique ou une prothèse dentaire squelettique) ou d'une prothèse dentaire fixe que l'assuré ne peut pas retirer lui-même de la bouche (p. ex. une couronne ou un bridge, inlay et onlay).	p. 29
Psychiatre	Un psychiatre est un prestataire de soins de santé reconnu qui s'est spécialisé en psychiatrie (étude des troubles mentaux, émotionnels et comportementaux). Grâce à sa formation de médecin, le psychiatre peut poser un diagnostic et prescrire des médicaments.	p. 29
Résidence principale	Le lieu de résidence fixe et habituelle où les personnes physiques résident effectivement de manière prédominante (pendant la majeure partie de l'année), sur base de la situation factuelle. Ce qui signifie qu'elles ne séjournent pas pendant plus de 90 jours consécutifs à l'étranger.	p. 29
Sage-femme	Une sage-femme est un prestataire de soins paramédicaux reconnu qui est autorisé à : surveiller, soigner et conseiller une assurée pendant la grossesse, l'accouchement et la période qui suit l'accouchement ; surveiller les grossesses normales, effectuer des accouchements normaux et prodiguer les soins primaires au nouveau-né et à la mère assurée.	p. 29
Salle de plâtre	Un local destiné à la pose de dispositifs de contention à base de bandes plâtrées ou à base de matières synthétiques et utilisées notamment dans le cadre de fracture, luxation, traitement orthopédique ou prise de moulage.	p. 29
Scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé	Un traitement est scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé quand il répond à l'état de l'art et aux normes reconnues de la pratique médicale. Un tel traitement n'est ni expérimental ni en phase de recherche. Elle est évaluée sur la base de la médecine factuelle (EBM, 'evidence-based medicine'). La médecine factuelle est l'utilisation explicite, judicieuse et consciencieuse des meilleures preuves disponibles lors du choix du traitement d'un patient.	p. 29
Stage d'attente	La période prenant cours à la date de début du plan d'assurance et durant laquelle l'assureur n'est pas redevable de prestation.	p. 30
Supplément d'honoraires	Supplément facturé en plus du tarif conventionné. Le supplément est exprimé en pourcentage. Un supplément de 100 % implique un doublement du tarif officiel.	p. 30
Tarif conventionné	Taux officiel des honoraires d'un prestataire de soins de santé reconnu, tel que convenu dans L'Accord National Médico-Mutualiste. C'est également sur cette base qu'est calculée l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.	p. 30
Ticket modérateur légal	La différence entre le tarif conventionné et l'indemnité de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance maladie légale).	p. 30
Traitement dentaire	Les prestations : inclues soit dans l'arrêté royal du 1er juin 1934 règlementant l'exercice de la dentisterie, soit dans l'arrêté royal du 9 novembre 1951 complétant l'arrêté royal du 1er juin 1934 règlementant l'exercice de la dentisterie ; visant au diagnostic et/ou traitement des maladies, dysfonctionnements et lésions des dents, des gencives et des mâchoires.	p. 30
Traitement esthétique	Traitement de nature purement cosmétique, dont le seul but est de corriger les imperfections et d'embellir le corps. Le traitement ne vise pas à diagnostiquer et/ou à guérir des maladies, des troubles et des lésions.	p. 30
Traitement orthodontique	Un traitement orthodontique comprend toutes les prestations dentaires pour le diagnostic, le traitement précoce/de courte durée, classique ou régulier d'un défaut de position de dents et/ou de mâchoires, telles que décrites au Chapitre III, Section 2, Article 5, §1 et §2 - rubriques "Consultations", "Radiographies" et §3 "Autres prestations : Orthodontie" de la nomenclature.	p. 30

Garanties

Hospitalisation (admission à l'hôpital) à la suite d'une maladie, d'un accouchement ou d'un accident - p. 4

Garantie "Frais médicaux". Le cas d'assurance est l'admission avec nuitée et le traitement dans un hôpital (au moins une journée d'hospitalisation effectivement facturée), ou l'admission sans nuitée (hospitalisation de jour, avec facturation d'un des forfaits listés : prix de journée pour hospitalisation chirurgicale de jour, maxiforfait, forfait salle de plâtre, forfait hôpital de jour groupe 1 à 7, forfait douleur chronique 1/2/3, forfait manipulation d'un cathéter à chambre, miniforfait, forfait soins de base oncologiques). Remboursement à 100 % après déduction de toutes les interventions légales, statutaires ou autres. Si l'assurance obligatoire n'intervient sur aucun poste de la facture, le taux est réduit à 50 %, sauf si le cas d'assurance survient à l'étranger. Sont remboursés : frais de séjour (chambre double/multiple en hospitalisation de jour ; chambre double, multiple ou individuelle hors suppléments de chambre de luxe/suite en hospitalisation avec nuitée), rooming-in, prestations médicales, prestations paramédicales, médicaments/pansements/matériel médical, dispositifs médicaux et prothèses (hors prothèses dentaires), chirurgie, anesthésie, utilisation salle d'opération/travail/plâtre, don d'organes, transport, frais mortuaires. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) pour toute hospitalisation à l'étranger médicalement nécessaire et non-planifiée ; UE pour toute hospitalisation médicalement nécessaire et planifiée à condition qu'un accord ait été conclu au préalable avec la mutualité ; Belgique · Limite : 100 % après déduction de la contribution personnelle (dont le montant est déterminé aux Conditions Particulières d'Assurance) en chambre individuelle, réduit à 50 % si la mutualité n'intervient sur aucun poste de la facture hospitalisation, sauf si le cas d'assurance se produit à l'étranger · Franchise : Contribution personnelle ou franchise par cas d'assurance (montant spécifié aux Conditions Particulières d'Assurance), appliquée par assuré et par cas d'assurance en cas d'hospitalisation en chambre individuelle avec nuitée ; non appliquée en cas d'hospitalisation en chambre double ou multiple - Sous-limite : Rooming-in : frais de séjour et de logement d'un des parents assurés dans la même chambre que l'enfant hospitalisé de moins de 20 ans - Sous-limite : Don d'organes : frais de séjour du donneur jusqu'à € 1.250 par cas d'assurance - Sous-limite : Traitements dentaires : jusqu'à € 750 par année d'assurance et après un stage d'attente de 12 mois - Condition : L'assuré a le libre choix du prestataire de soins reconnu, de l'hôpital et du type de chambre (chambre double/multiple en hospitalisation de jour ou avec nuitée, ou chambre individuelle à l'exception d'une chambre de luxe ou d'une suite en hospitalisation avec nuitée ; la chambre individuelle n'est pas couverte en hospitalisation de jour) - Condition : Un accouchement à domicile ou dans une maison de naissance est assimilé à un accouchement à l'hôpital ; seules les prestations paramédicales de la sage-femme sont remboursées - Condition : Frais de transport par ambulance ou hélicoptère vers et depuis un hôpital en Belgique, pour autant que médicalement nécessaire et qu'aucun autre moyen de transport ne puisse être utilisé

Consultations et/ou traitements ambulatoires pendant la période pré- et post-hospitalière d'une hospitalisation couverte - p. 9

Garantie "Frais médicaux". Le cas d'assurance est constitué par une consultation ambulatoire et/ou l'instauration d'un traitement ambulatoire pendant la période pré- et post-hospitalière qui débute 30 jours avant l'admission à l'hôpital et se termine 90 jours après la sortie de l'hôpital. Seuls les frais directement liés à la cause du traitement hospitalier sont éligibles. Sont remboursés à 100 % : traitement médical (consultations et traitements généraliste/spécialiste, imagerie médicale, biologie clinique, autres examens), traitement paramédical (kinésithérapeute, infirmière, sage-femme, podologue, logopède sous approbation préalable et remboursement mutualité), dispositifs médicaux (avec autorisation préalable et € 1.250 pour une perruque oncologique si la mutualité intervient), soins post-natals. Si l'assurance obligatoire n'intervient pas dans les frais des points (1) à (4), le pourcentage est réduit à 50 %. Sont remboursés à 80 % : médicaments et pansements/matériel médical ; réduit à 40 % si la mutualité n'intervient pas. - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 100 % (réduit à 50 % si la mutualité n'intervient pas) pour traitement médical, paramédical, dispositifs médicaux et soins post-natals ; 80 % (réduit à 40 % si la mutualité n'intervient pas) pour médicaments, pansements et matériel médical - Sous-limite : Soins post-natals : jusqu'à € 500 par accouchement à domicile ou dans une maison de naissance - Sous-limite : Soins post-natals : € 500 en cas d'accouchement à domicile, en maison de naissance ou à l'hôpital avec séjour d'une ou deux nuits (maximum 30 heures de soins pendant 3 semaines) ; 250 € en cas d'accouchement à l'hôpital avec séjour de 3 ou 4 nuits (maximum 20 heures de soins pendant 2 semaines) ; pas d'intervention en cas d'hospitalisation de 5 nuits ou plus - Sous-limite : Perruque dans le cadre d'un traitement oncologique : jusqu'à € 1.250, à condition que la mutualité intervienne - Condition : Seuls les frais médicaux de consultations et/ou de traitements ambulatoires directement liés à la cause du traitement hospitalier et encourus pendant la période pré- et post-hospitalière d'une hospitalisation couverte sont éligibles - Condition : Les prestations paramédicales doivent être prescrites par un médecin - Condition : Le droit aux prestations pour les dispositifs médicaux est soumis à l'approbation préalable de l'assureur, sauf exceptions listées (verres de lunettes/lentilles de contact, appareils auditifs non-implantables, bandages pour hernies, bas à varices, semelles orthopédiques, coquilles plâtrées, lombostats, attelles, béquilles)

Consultations et/ou traitements ambulatoires dans le cadre des 33 "Maladies graves" - p. 10

Garantie "Frais médicaux". Le cas d'assurance débute avec une consultation ambulatoire et/ou l'instauration d'un traitement ambulatoire et se termine lorsqu'il n'existe plus de nécessité médicale de traitement. On entend par "Maladies graves" : le SIDA, la sclérose latérale amyotrophique (SLA), la brucellose, la méningite cérébrospinale, le choléra, la colite ulcéreuse, la maladie d'Alzheimer, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la maladie de Crohn, la fièvre jaune, la maladie de Hodgkin, la maladie de Parkinson, la maladie de Pompe, le diabète, la diphtérie, l'ebola, l'encéphalite, le cancer, la leucémie, la malaria, le charbon, la mucoviscidose, la sclérose en plaques (SEP), une maladie rénale qui nécessite un traitement de dialyse, les affections typhoïdes et paratyphoïdes, la poliomyélite, les dystrophies musculaires progressives, le tétanos, la tuberculose (TBC), l'hépatite virale, le typhus exanthématique, la fièvre du Nil occidental. Sont remboursés à 100 % (réduit à 50 % si la mutualité n'intervient pas) : traitement médical, traitement paramédical, dispositifs médicaux, perruque oncologique jusqu'à € 1.250. Sont remboursés à 80 % (réduit à 40 % si la mutualité n'intervient pas) : médicaments, pansements et matériel médical. - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : Limitée à € 10.000 par année d'assurance et par assuré - Sous-limite : Perruque dans le cadre d'un traitement oncologique : jusqu'à € 1.250, sous réserve d'un remboursement par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités - Condition : Seuls les frais médicaux des consultations et/ou traitements ambulatoires directement liés à une "Maladie grave" diagnostiquée sont éligibles - Condition : Les prestations paramédicales doivent être prescrites par un médecin - Condition : Le droit aux prestations pour les dispositifs médicaux est soumis à l'approbation préalable de l'assureur, sauf exceptions listées

Aide non-médicale pendant la période post-hospitalière dans le cadre d'une "Maladie grave" - p. 12

Garantie "Frais médicaux". Le cas d'assurance est constitué par la perte d'autonomie de l'assuré qui, après l'admission avec nuitée et le traitement d'une "Maladie grave" diagnostiquée dans un hôpital, a besoin de l'aide non-médicale pour sa rééducation après l'hospitalisation. L'aide non-médicale est l'aide aux soins non-médicaux nécessaire (services d'aide familiale et de soins à domicile complémentaires) dispensée par un prestataire de soins belge reconnu au lieu de résidence de l'assuré. L'assureur rembourse à 100 % : frais de soins personnels (soins corporels quotidiens et soins spécifiques comme l'aide à l'usage de médicaments ou au remplacement d'un sac de stomie cicatrisée), frais de l'aide domestique quotidienne et d'entretien du domicile sans titres-services, frais de garde d'enfants et de soutien éducatif qualifiés des enfants de moins de 16 ans, frais de garde ou de promenade journalière qualifiés des animaux domestiques (chiens et chats). - Optionnelle : non · Portée : Belgique (lieu de résidence et de résidence principale de l'assuré) · Limite : Plafonnée à € 100 par année d'assurance et par assuré - Condition : Seuls les frais des soins non-médicaux directement liés à la cause du traitement d'une "Maladie grave" diagnostiquée dans un hôpital et encourus pendant la période post-hospitalière d'une hospitalisation avec nuitée couverte sont éligibles - Condition : Ne sont pas considérés comme cas d'assurance : les soins non-médicaux dispensés à la suite d'une hospitalisation de jour ; les soins non-médicaux dispensés lors d'un séjour en maison de repos, maison de repos et de soins, autre institution d'hébergement pour personnes âgées/convalescents/enfants, maison de soins psychiatriques, institution de cure thermale, habitation protégée, sanatorium et préventorium ; les soins non-médicaux dispensés à une adresse en Belgique autre que le lieu de résidence de l'assuré, sous réserve de l'accord préalable de l'assureur - Condition : L'assureur se réserve le droit de constater et de contrôler la réalité, la durée et le niveau de la perte d'autonomie de l'assuré sur la base de pièces justificatives et/ou de dossiers médicaux - Condition : L'utilisation et la mise en œuvre de l'aide relèvent entièrement de la responsabilité de l'assuré et du prestataire de soins reconnu ; l'assureur n'encoure aucune responsabilité

Procréation médicalement assistée - p. 12

Garantie "Frais médicaux". La procréation médicalement assistée est définie comme la réalisation (i) soit d'une insémination artificielle, (ii) soit d'une des techniques de fécondation in vitro. Le cas d'assurance est formé par (1) l'admission, avec ou sans nuitée, et le traitement directement liés à la procréation médicalement assistée, dans la mesure où au moins une hospitalisation de jour est effectivement facturée par l'hôpital ; (2) les consultations et/ou traitements ambulatoires en Belgique pendant la période pré- et post-hospitalière d'une hospitalisation couverte. L'assureur rembourse dans la mesure où le traitement a été approuvé par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et effectivement pris en charge par celle-ci : 100 % pour les frais médicaux liés à l'hospitalisation ; 100 % pour les frais médicaux des consultations et/ou traitements ambulatoires pré/post ; 80 % pour les médicaments, pansements et matériel médical pré/post. - Optionnelle : non · Portée : Belgique · Limite : 100 % pour les frais médicaux liés à l'hospitalisation et aux consultations/traitements ambulatoires pré/post ; 80 % pour les médicaments, pansements et matériel médical - Condition : Sous réserve d'un accord préalable et remboursement de l'assurance complémentaire soins de santé et indemnités - Condition : Le traitement doit avoir été approuvé par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et effectivement pris en charge par celle-ci

Traitements dentaires - p. 12

Garantie "Frais médicaux". L'extraction chirurgicale d'une dent sous anesthésie générale lors d'une admission à l'hôpital (hospitalisation de jour) est remboursée à 100 % sans application d'aucun stage d'attente. Les autres traitements dentaires (liste limitative) : (1) toute intervention chirurgicale buccale (sinus lift ou autre) visant à poser des implants dentaires, prothèses et/ou matériaux dentaires y compris substituts osseux et/ou membranes ; (2) tout implant dentaire, prothèse dentaire et/ou matériel dentaire quelle qu'en soit la nature ; (3) tout traitement dentaire quelle qu'en soit la nature à l'exception des traitements orthodontiques, sont remboursés à 100 % après déduction de toutes les interventions légales, statutaires ou autres, à l'expiration d'un stage d'attente spécifique de 12 mois et après approbation préalable par l'assureur du plan de traitement détaillé avec devis. Si la mutualité n'intervient pas, le taux de remboursement est maintenu à 100 %. - Optionnelle : non · Limite : Limitée à € 750 par année d'assurance et par assuré - Condition : Stage d'attente spécifique de 12 mois (sauf pour l'extraction chirurgicale d'une dent sous anesthésie générale lors d'une hospitalisation de jour) - Condition : Approbation préalable de l'assureur du plan de traitement détaillé avec devis précis des couts

DKV ASSISTANCE - Service d'information - p. 15

Garantie "Assistance à l'étranger". Le service de demande d'informations est disponible 7 jours sur 7, 24 heures sur 24 au +32 2 230 31 32. Il fournit des renseignements généraux (formalités administratives pour les voyageurs, les véhicules et les animaux domestiques) et des renseignements médicaux (mesures de précaution sanitaires et médicales, vaccinations obligatoires et recommandées, médecin ou pharmacien de garde le plus proche, services de secours, hôpitaux et hospices, location de matériel médical, soins à domicile, centres de revalidation). - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) - Condition : Toutes les informations sont (principalement) fournies par téléphone et dans un délai acceptable

DKV ASSISTANCE - Transport local à l'étranger - p. 15

Garantie "Assistance à l'étranger". L'assureur rembourse les frais de transport local à l'étranger vers l'hôpital ou le centre médical le plus proche, ou considéré par le médecin comme le plus approprié pour recevoir les soins médicaux. Ce transport se fait en ambulance ou par tout autre moyen de transport considéré comme approprié. En cas d'accident de sports d'hiver sur une piste de ski sans hospitalisation, l'assureur rembourse les frais de descente en luge de sauvetage et/ou en hélicoptère ainsi que les frais de transport du lieu de l'accident vers l'hôpital ou le centre médical le plus proche. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) · Limite : Frais de transport local par ambulance ou tout autre moyen de transport considéré approprié

DKV ASSISTANCE - Règlement de la communication entre médecins - p. 15

Garantie "Assistance à l'étranger". À la demande de l'assuré, DKV ASSISTANCE organise la communication entre le médecin traitant à l'étranger et son médecin généraliste. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer)

DKV ASSISTANCE - Envoi de médicaments, prothèses ou lunettes - p. 15

Garantie "Assistance à l'étranger". DKV ASSISTANCE organise l'envoi de médicaments, de prothèses ou de lunettes nécessaires au traitement médical. Leur prix d'achat reste à la charge de l'assuré, sauf s'il est couvert par les conditions d'assurance d'une assurance soins de santé souscrite auprès de l'assureur. L'achat n'est pas couvert par ce plan d'assurance mais peut être remboursé par une assurance soins de santé spécifique de l'assureur. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) · Limite : L'achat n'est pas couvert par ce plan d'assurance (seul l'envoi est organisé) - Condition : L'envoi est soumis à la législation locale et à l'impossibilité de trouver un médicament similaire à l'étranger

DKV ASSISTANCE - Visite à un assuré hospitalisé à l'étranger pendant plus de 5 jours - p. 15

Garantie "Assistance à l'étranger". Si l'assuré séjourne plus de 5 jours dans un hôpital étranger, DKV ASSISTANCE fournit à un membre de sa famille un titre de transport à partir de son pays de résidence, selon la nécessité, soit un billet de train (aller et retour) en 1ère classe, soit un billet d'avion (aller et retour) en classe économique. Les frais de séjour (logement + petit-déjeuner) de ce visiteur dans un hôtel sont remboursés. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) · Limite : Frais de séjour du visiteur remboursés à concurrence de € 80 par jour ; intervention limitée à € 160 par assuré et par cas d'assurance - Condition : L'assuré doit séjourner plus de 5 jours dans un hôpital étranger

DKV ASSISTANCE - Application du système de tiers payant pour les factures d'hospitalisation à l'étranger - p. 15

Garantie "Assistance à l'étranger". DKV ASSISTANCE paie la facture d'hospitalisation directement à l'hôpital étranger au nom de l'assuré, à condition que le séjour hospitalier à l'étranger soit déjà signalé à l'assureur avant ou au plus tard 48 heures après le début de l'hospitalisation, ou dès que raisonnablement possible. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) - Condition : Le séjour hospitalier à l'étranger doit être déclaré dans les 48 heures suivant le début de l'hospitalisation ou dès que raisonnablement possible

DKV ASSISTANCE - Rapatriement en cas d'accident ou de maladie - p. 15

Garantie "Assistance à l'étranger". Si le médecin de DKV ASSISTANCE estime le rapatriement nécessaire vers le pays de résidence, DKV ASSISTANCE prend contact avec les médecins pour déterminer les conditions du rapatriement et organise le transport par ambulance (si la distance est inférieure à 1.000 km), wagon-lit, train en 1ère classe, avion de ligne ou charter, avec ou sans encadrement médicale, ou tout autre moyen de transport considéré approprié par le médecin de DKV ASSISTANCE, du lieu d'hospitalisation à l'étranger vers le lieu de résidence de l'assuré ou vers un hôpital proche de sa résidence. DKV ASSISTANCE vérifie toujours si des moyens de transport étaient initialement prévus et se réserve le droit d'en faire usage. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) · Limite : Frais de transport en ambulance (si distance inférieure à 1.000 km), wagon-lit, train 1ère classe, avion de ligne ou charter, avec ou sans encadrement (para)médicale - Condition : DKV ASSISTANCE doit être informée dans les 48 heures suivant le début de l'hospitalisation ou du traitement médical, ou dès que raisonnablement possible - Condition : Le rapatriement doit être estimé nécessaire par le médecin de DKV ASSISTANCE

DKV ASSISTANCE - Rapatriement d'autres assurés - p. 14

Garantie "Assistance à l'étranger". DKV ASSISTANCE organise le voyage de retour des autres assurés qui initialement faisaient partie du voyage et qui accompagnent l'assuré rapatrié vers sa destination. DKV ASSISTANCE vérifie toujours si des moyens de transport étaient initialement prévus pour le transport et se réserve le droit d'en faire usage pour le rapatriement. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer)

DKV ASSISTANCE - Retour des enfants en cas d'hospitalisation à l'étranger d'un parent assuré - p. 14

Garantie "Assistance à l'étranger". En cas d'hospitalisation à l'étranger de l'assuré (père ou mère), DKV ASSISTANCE organise le départ d'une personne accompagnante qui rapatriera les enfants de moins de 18 ans qui sont en voyage avec l'assuré, à leur lieu de résidence ou résidence principale. Les frais de séjour (logement + petit-déjeuner) de cette personne accompagnante dans un hôtel sont remboursés. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) · Limite : Frais de séjour de la personne accompagnante remboursés à concurrence de € 80 par jour ; intervention limitée à € 160 par assuré et par cas d'assurance

DKV ASSISTANCE - Rapatriement de la dépouille mortelle en cas de décès à l'étranger - p. 14

Garantie "Assistance à l'étranger". En cas de décès à l'étranger de l'assuré, DKV ASSISTANCE organise le rapatriement de la dépouille mortelle à partir de l'hôpital ou du funérarium vers le pays de résidence désigné par la famille, ainsi que les frais d'embaumement et de formalités administratives à l'étranger. Les frais du cercueil sont remboursés à concurrence de € 750. Si l'assuré est enterré ou incinéré sur place à l'étranger, les frais suivants sont remboursés jusqu'à € 1.500 : frais de mise en bière et d'embaumement, frais du cercueil ou de l'urne, frais de transport sur place de la dépouille (à l'exclusion des frais de cérémonie, d'enterrement et d'incinération), frais de rapatriement de l'urne, billet aller-retour pour une connaissance de la famille, formalités administratives à l'étranger. - Optionnelle : non · Portée : États membres de l'Union européenne (excepté pays et territoires d'outre-mer) · Limite : Frais du cercueil jusqu'à € 750 par cas d'assurance ; en cas d'enterrement ou d'incinération sur place à l'étranger, frais remboursés jusqu'à € 1.500 - Sous-limite : Les frais d'enterrement et de cérémonie dans le pays de lieu de résidence et de résidence principale ne sont pas pris en charge

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Sinistre antérieur à la date de début (préexistence)	Un accident survenu, une maladie dont les symptômes sont apparus ou une grossesse qui s'est manifestée avant la date de début du plan d'assurance. Dès qu'un délai de deux ans s'est écoulé à compter de l'entrée en vigueur du plan d'assurance pour l'assuré concerné, l'assureur ne peut plus invoquer l'omission ou inexactitude non intentionnelle dans la déclaration lorsque ces omissions se rapportent à une maladie ou affection dont les symptômes s'étaient déjà manifestés avant la date de début et n'a pas été diagnostiquée dans le même délai de deux ans.	Garantie "Frais médicaux"	p. 16
Traitements dentaires pendant le stage d'attente spécifique	Les traitements dentaires pendant le stage d'attente spécifique du plan d'assurance.	Garantie "Frais médicaux"	p. 16
Guerre civile ou autre, émeutes, actes de violence (participation active)	Une maladie ou un accident résultant de la participation active de l'assuré à une guerre civile ou autre, à des émeutes, à des actes de violence d'origine politique, idéologique ou sociale.	Garantie "Frais médicaux"	p. 16
Séjour dans un pays en guerre / déstabilisé par le terrorisme	Une maladie ou un accident survenant dans un pays en état de guerre civile ou autre, ou déstabilisé par le terrorisme, en cas de troubles politiques, de proclamation de la loi martiale, d'émeutes ou d'actes de violence de nature politique, idéologique ou social lorsque l'assuré s'expose à ce danger en séjournant (ou en se rendant) dans un tel pays. Il s'agit des pays pour lesquels le SPF Affaires étrangères a émis un avis de voyage négatif. Toutefois, la garantie est maintenue pendant les 30 premiers jours suivant le début des hostilités lorsque l'assuré a été surpris par le déclenchement des états précités lors d'un voyage à l'étranger (pas encore d'avis de voyage négatif au moment du départ).	Garantie "Frais médicaux"	p. 16
Participation active à un acte de terrorisme	La participation active de l'assuré à un acte de terrorisme.	Garantie "Frais médicaux"	p. 16
Participation volontaire à un délit	La participation volontaire de l'assuré à un délit, sauf en cas de légitime défense.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Acte intentionnel ou téméraire	Un acte intentionnel ou un acte téméraire de l'assuré, sauf en cas de légitime défense de personnes ou de biens.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Pratique sportive professionnelle ou rémunérée	La pratique sportive professionnelle ou rémunérée, y compris l'entraînement.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Alcoolisme, toxicomanie, dopage, ivresse, intoxication	L'alcoolisme, la toxicomanie, la consommation de produits dopants, l'utilisation de médicaments non conformes aux indications de la notice d'usage pour le patient et/ou à la prescription médicale, l'état d'ivresse, une intoxication punissable ou un autre état analogue résultant de produits autres que des boissons alcoolisées, à condition qu'il soit démontré qu'il existe un rapport de causalité entre ces états et le traitement.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Troubles non objectivables médicalement	Les troubles dont la cause et les symptômes ne peuvent être objectivés médicalement, ou dont le traitement ou la thérapie ne s'impose pas d'un point de vue purement médical.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Traitement préventif, vaccination	Un traitement préventif, une vaccination.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Stérilisation, contraception	Les frais de soins de santé autres qu'une consultation qui sont en lien avec une stérilisation, la contraception.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Traitement esthétique	Un traitement esthétique, à l'exception de la chirurgie plastique reconstructive pour autant qu'un devis précis des couts, établi par le médecin traitant, soit approuvé au préalable par l'assureur.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Chirurgie ophtalmologique réfractive	La chirurgie ophtalmologique réfractive.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Traitement psychothérapeutique (hors psychiatre)	Un traitement psychothérapeutique, à moins qu'il soit dispensé par un psychiatre.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Produits pharmaceutiques librement disponibles dans le commerce	Les produits pharmaceutiques et tout autre type de produit librement disponible dans le commerce en général.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Frais non facturables selon la loi belge	Les frais qui, conformément à la loi et aux règlements belges, ne peuvent pas être facturés.	Garantie "Frais médicaux"	p. 17
Montures et verres non-correcteurs de lunettes	Les montures de lunettes et les verres non-correcteurs de lunettes (de soleil) sont exclus de la couverture d'assurance (dans le cadre des dispositifs médicaux).	Garantie "Frais médicaux"	p. 10
Frais liés à une utilisation incorrecte, négligence ou perte de dispositif médical	Tous les frais résultant d'une utilisation incorrecte et/ou inappropriée par l'assuré et/ou d'une négligence et d'une perte de sa part ne sont pas couverts. Les couts d'accessoires et d'équipements auxiliaires non médicalement nécessaires qui ne peuvent être attribués au fonctionnement et à l'utilisation standard des dispositifs médicaux ne sont pas couverts.	Garantie "Frais médicaux"	p. 10
Guerre civile ou autre, émeutes, actes de violence (participation active) - Assistance	Une maladie ou un accident résultant de la participation active de l'assuré à une guerre civile ou autre, à des émeutes, à des actes de violence d'origine politique, idéologique ou sociale.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Séjour dans un pays en guerre / déstabilisé par le terrorisme - Assistance	Une maladie ou un accident survenant dans un pays en état de guerre civile ou autre, ou déstabilisé par le terrorisme, en cas de troubles politiques, de proclamation de la loi martiale, d'émeutes ou d'actes de violence de nature politique, idéologique ou social lorsque l'assuré s'expose à ce danger en séjournant (ou en se rendant) dans un tel pays (pays avec avis de voyage négatif du SPF Affaires étrangères). La garantie est maintenue pendant les 30 premiers jours suivant le début des hostilités lorsque l'assuré a été surpris par le déclenchement des états précités lors d'un voyage à l'étranger.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Participation active à un acte de terrorisme - Assistance	La participation active de l'assuré à un acte de terrorisme.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Catastrophes nucléaires ou naturelles	Les catastrophes nucléaires ou naturelles.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Situation recherchée volontairement et non fondée	Toute situation recherchée par l'assuré uniquement de manière volontaire et non fondée.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Lésion ou maladie non constatée par un médecin	Toute lésion corporelle ou maladie physique non constatée et non diagnostiquée par un médecin.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Accidents ou maladies préexistants	Tous les accidents ou maladies existant au moment de la souscription du contrat d'assurance ou du départ vers le pays de séjour, et ses conséquences. Toutefois, une récidive imprévisible ou une complication imprévisible est couverte si la maladie était stable et qu'aucune thérapie n'a été instaurée ou adaptée pendant les 6 mois précédant la souscription du contrat d'assurance ou le départ vers le pays de séjour.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
États dépressifs, maladies mentales, troubles psychiques	Les états dépressifs, les maladies mentales, les troubles psychiques, psychosomatiques ou nerveux, sauf s'il s'agit d'une première manifestation à l'étranger.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Pratique de sports dangereux	La pratique de sports dangereux tels que le bobsleigh, l'alpinisme, épreuves automobiles, épreuves de vitesse, les raids en général, le rafting, le canoë-kayak, le saut à l'élastique, le saut à ski, le ski en dehors des pistes de ski officielles sans encadrement professionnel d'un moniteur de ski ou d'un guide officiellement agréé, le deltaplane, le parapente et sauts en parachute en général.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Rapatriement pour blessure ou maladie légère	Le rapatriement des assurés ayant des blessures ou une maladie légère pouvant être soignées sur place et n'empêchant pas lesdites personnes de poursuivre leur séjour à l'étranger.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Cures, massages, physiothérapie et vaccination	Les frais de cures, de massages, de physiothérapie et de vaccination.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Grossesse de plus de 28 semaines pour les voyages en avion	La grossesse de plus de 28 semaines pour les voyages en avion, sauf autorisation écrite du médecin gynécologue traitant confirmée par le médecin de la compagnie aérienne concernée (ceci dans le souci de bien-être de la mère et de l'enfant à naître).	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Lunettes, lentilles, dispositifs médicaux, prothèses et membres artificiels	Les frais des lunettes, des lentilles de contact, des dispositifs médicaux, des prothèses et des membres artificiels en général.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Traitements non remboursés par l'INAMI	Les traitements non-remboursés par l'Institut National d'Assurance Maladie et Invalidité (INAMI).	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Frais médicaux en Belgique	Les frais médicaux en Belgique, même s'ils résultent d'une maladie ou d'un accident survenu à l'étranger.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Participation volontaire à un délit - Assistance	La participation volontaire de l'assuré à un délit, sauf en cas de légitime défense.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Check-up médical	Les frais d'un check-up médical.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Traitements esthétiques, homéopathiques, diététiques et d'acupuncture	Des traitements esthétiques et homéopathiques, ainsi que des traitements diététiques et d'acupuncture.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Examens de contrôle et d'observation réguliers	Examens de contrôle et d'observation revenant régulièrement.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Cas hors période de validité du plan d'assurance	Les cas survenant avant la date de début et après la date de fin du plan d'assurance ou survenant pendant la période de suspension du plan d'assurance.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Ivresse, intoxication, alcoolisme, toxicomanie - Assistance	En cas d'état d'ivresse, d'intoxication punissable, d'alcoolisme, de toxicomanie ou d'un autre état analogue résultant de produits autres que les boissons alcoolisées, à condition qu'un lien de causalité entre ces états et le besoin d'assistance soit établi.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Dopage, médicaments non conformes - Assistance	En cas de consommation de produits dopants, l'utilisation de médicaments non conformes aux indications de la notice scientifique et/ou à la prescription médicale.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Utilisation d'armes	L'utilisation d'armes.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Participation à des paris ou bagarres	La participation à des paris ou à des bagarres, sauf en cas de légitime défense.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Prestation refusée par l'assuré ou non organisée par DKV ASSISTANCE	Toute prestation refusée par l'assuré, ou non organisée ou accordée par DKV ASSISTANCE.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Événement après 3 mois de séjour à l'étranger	Tout événement survenant après les 3 premiers mois de séjour à l'étranger.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Navigation aérienne (hors passager payant)	Tout dommage résultant directement ou indirectement d'activités de navigation aérienne, dans des circonstances autres que comme passager payant d'un appareil multimoteur pour le transport de personnes conçu à cette fin et ayant un permis à cet effet.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Acte intentionnel ou manifestement téméraire - Assistance	Tout dommage résultant directement ou indirectement d'un acte intentionnel ou manifestement téméraire de l'assuré, sauf en cas de légitime défense des personnes ou des biens.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Frais non expressément prévus	Tous les frais non expressément prévus dans les présentes conditions d'assurance.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Frais de recherche et de sauvetage supérieurs à € 5.000	Tous les frais de recherche et de sauvetage supérieurs à € 5.000 jusqu'au moment d'un transport local.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17
Force majeure et dommages non dus à DKV ASSISTANCE	DKV ASSISTANCE n'est pas responsable des dommages, retards, vices ou empêchements pouvant se présenter lors de l'exécution des prestations si ceux-ci naissent sans l'intervention de ou ne sont pas dus à DKV ASSISTANCE ou s'ils sont la conséquence de force majeure, tel que la guerre civile ou autre, une invasion ennemie, des actions de puissances étrangères ennemies, des hostilités, la confiscation, la nationalisation, la grève, des émeutes, le terrorisme, le sabotage, la loi martiale, la réquisition, l'affaissement ou le glissement de terrains, les inondations ou toute autre catastrophe naturelle. Il en va de même pour tout dommage qui serait une conséquence directe ou indirecte d'un rayonnement ionisant ou d'une contamination radioactive due à un combustible nucléaire ou de déchets de combustion d'un combustible nucléaire.	Garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE	p. 17

Franchises

Standard : Contribution personnelle ou franchise par cas d'assurance, dont le montant est spécifié dans les Conditions Particulières d'Assurance, appliquée par assuré et par cas d'assurance décrit à l'article 2.2.1.1.1 en cas d'hospitalisation en chambre individuelle avec nuitée. La contribution personnelle n'est pas appliquée en cas d'hospitalisation en chambre double ou multiple.
Variable : La contribution personnelle ou franchise par cas d'assurance en cas d'hospitalisation en chambre individuelle peut être adaptée à la date d'échéance annuelle jusqu'à concurrence maximum de l'indice des prix à la consommation ou des indices médicaux spécifiques associés au type de garantie "chambre particulière".

Délais d'attente

Plan d'assurance DKV Hospi Essential (général) : Il n'y a pas de stage d'attente général pour le plan d'assurance DKV Hospi Essential. Le stage d'attente prend cours à la date de début du plan d'assurance ; pendant le stage d'attente, l'assureur n'est redevable d'aucune prestation d'assurance. (Aucun) p. 5
Traitements dentaires survenus à la suite d'une maladie ou d'un accident (cas d'assurance des articles 2.2.1.1.1 à 2.2.1.1.3) : Un stage d'attente spécifique de 12 mois est applicable pour tous les cas d'assurance concernant les traitements dentaires survenus à la suite d'une maladie ou d'un accident. Les traitements dentaires comprennent : (1) toute intervention chirurgicale buccale (sinus lift ou autre) visant à poser des implants dentaires, prothèses et/ou matériel dentaire ; (2) tout implant dentaire, prothèse dentaire et/ou matériel dentaire ; (3) tout traitement dentaire à l'exception du traitement orthodontique. L'extraction chirurgicale d'une dent sous anesthésie générale lors d'une admission à l'hôpital (hospitalisation de jour) n'est pas soumise à ce stage d'attente spécifique. (12 mois) p. 6

Obligations de l'assuré

Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences d'un cas d'assurance. (En cas de sinistre · Si le manquement entraine un préjudice pour l'assureur, l'assureur peut réduire ses prestations dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 18
Avant de demander l'indemnisation à l'assureur, d'abord faire valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales, statutaires ou autres. (En cas de sinistre · Réduction des prestations dans la mesure du préjudice subi ou refus si intention frauduleuse.) p. 18
Déclarer le cas d'assurance à l'assureur pour la garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE par téléphone au +32 2 230 31 32, dans les 48 heures qui suivent le début d'une hospitalisation ou d'un accident de sports d'hiver sur une piste de ski sans hospitalisation, ou dès que raisonnablement possible. (Dans les 48 heures suivant le début de l'hospitalisation ou de l'accident, ou dès que raisonnablement possible · Réduction des prestations dans la mesure du préjudice subi ou refus si intention frauduleuse.) p. 18
Déclarer le cas d'assurance pour la garantie "Frais médicaux" de préférence via le portail client digital ou l'application smartphone mise à disposition par l'assureur, en utilisant les formulaires appropriés et conformément aux directives et délais décrits. La copie digitale doit être de bonne qualité (lisible) et conforme à l'original. L'assureur se réserve le droit de demander l'original du justificatif et/ou du document médical. Si les documents ont été rédigés dans une langue autre que le néerlandais, le français ou l'anglais, l'assureur peut en exiger la traduction (à la charge de l'assuré). (En cas de sinistre · Réduction des prestations dans la mesure du préjudice subi ou refus si intention frauduleuse.) p. 18
Signaler l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique, totalement ou partiellement. Le preneur d'assurance et/ou l'assuré ne peuvent renoncer à aucun droit de recours sans l'accord écrit préalable de l'assureur. (En cas de sinistre et pendant la durée du contrat · Si la substitution de l'assureur ne peut avoir aucun effet, l'assureur peut demander le remboursement de l'indemnité versée dans la mesure du préjudice subi.) p. 18
Le preneur d'assurance et l'assuré donnent leur accord pour que l'assureur obtienne les informations nécessaires et s'engagent à coopérer aux mesures requises d'information et d'enquête. L'assureur peut subordonner le droit aux prestations à la présentation de preuves et/ou documents médicaux supplémentaires et faire examiner l'exactitude ou l'exhaustivité des déclarations par un médecin-conseil. (Lors de la détermination du droit aux prestations · Réduction des prestations dans la mesure du préjudice subi ou refus si intention frauduleuse.) p. 18
Toutes les circonstances connues et pertinentes, qui déterminent l'évaluation du risque à assurer, doivent être méticuleusement rapportées par le preneur d'assurance et par l'assuré jusqu'à la conclusion du contrat d'assurance (via un questionnaire administratif et médical). (À la souscription · Toute omission intentionnelle et/ou communication incorrecte induisant l'assureur en erreur rend le contrat nul et non avenu, sans préjudice des primes déjà versées.) p. 20
Faire toutes les déclarations et communications à l'assureur par écrit ; aviser l'assureur dans les meilleurs délais de tout autre accord couvrant un risque similaire ; aviser l'assureur dans un délai de 30 jours de tout changement de résidence hors de Belgique, de tout séjour à l'étranger de plus de 90 jours consécutifs, de tout séjour temporaire de plus de 6 mois dans l'UE d'étudiants de moins de 26 ans, et de tout changement de statut social entraînant la fin de l'assujettissement à la sécurité sociale belge. (Pendant la durée du contrat, dans un délai de 30 jours · Le contrat et/ou le plan d'assurance prend fin automatiquement au jour de la nouvelle situation si les conditions de maintien ne sont plus remplies. Réduction des prestations dans la mesure du préjudice subi ou refus si intention frauduleuse.) p. 23

Procédure de sinistre

Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences d'un cas d'assurance. p. 18
Avant de demander l'indemnisation à l'assureur, faire d'abord valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales, statutaires ou autres. p. 18
Déclarer par téléphone au +32 2 230 31 32 pour la garantie "Assistance à l'étranger" DKV ASSISTANCE. (délai : Dans les 48 heures qui suivent le début d'une hospitalisation ou d'un accident de sports d'hiver sur une piste de ski sans hospitalisation, ou dès que raisonnablement possible) p. 18
Déclarer de préférence via le portail client digital ou l'application smartphone, en utilisant les formulaires appropriés. La copie digitale doit être lisible et conforme à l'original. Les preuves et/ou documents médicaux envoyés resteront en possession de l'assureur. (délai : Conformément aux directives et au(x) délai(s) décrit(s)) p. 18
Le délai de prescription pour soumettre des frais d'un cas d'assurance est de 3 ans à compter de la date de la prestation. (délai : 3 ans à compter de la date de la prestation) p. 18
L'indemnité est versée sur le numéro de compte indiqué par le preneur d'assurance lors de la déclaration du sinistre. Le paiement s'effectue en euros ; les frais couverts encourus à l'étranger et facturés en devise étrangère sont remboursés au taux de change moyen de la devise étrangère à la date de l'indemnisation. p. 19
Tout litige concernant le droit aux prestations d'assurance doit être signalé à l'assureur par écrit dans un délai de 30 jours suivant la décision de l'assureur ou dès que raisonnablement possible. L'assuré a le droit de soumettre les litiges de nature médicale à une expertise médicale à l'amiable (chaque partie désigne un médecin-expert ; en cas de désaccord, un troisième médecin-expert est désigné ; la décision est définitive et contraignante). (délai : 30 jours suivant la décision de l'assureur ou dès que raisonnablement possible) p. 19

Durée & résiliation

Durée : Conformément à la législation belge applicable, le contrat d'assurance est conclu à vie, sans préjudice des dispositions légales ou énoncées à l'article 4.3 et du droit de résiliation du preneur d'assurance.
Préavis : Résiliation par le preneur d'assurance à chaque date d'échéance annuelle moyennant un préavis de 3 mois
Modalité : Résiliation par le preneur d'assurance par écrit (par lettre recommandée, par exploit d'huissier, ou par remise d'une lettre contre récépissé)
Modalité : Résiliation par l'assureur par lettre recommandée
Modalité : Droit de rétractation du contrat conclu à distance sans pénalité et sans justification, par écrit, endéans les 14 jours (25 Rue de Loxum à 1000 Bruxelles ou contract-fr@dkv.be) ; la rétractation par le preneur prend effet immédiatement, celle de l'assureur 8 jours après notification
Droit spécial : (1) Résiliation par le preneur à chaque date d'échéance annuelle moyennant un préavis de 3 mois
Droit spécial : (2) Résiliation par le preneur endéans les 3 mois qui suivent la notification d'une adaptation de la prime et/ou des conditions imposée par les autorités de contrôle faite au moins 4 mois avant l'échéance annuelle (prend effet à la date d'échéance annuelle)
Droit spécial : (3) Résiliation par le preneur endéans les 3 mois qui suivent la notification d'une adaptation de la prime et/ou des conditions imposée par les autorités de contrôle faite moins de 4 mois avant l'échéance annuelle (prend effet après un mois)
Droit spécial : (4) Résiliation par l'assureur en cas de non-paiement des primes (article 4.2.3)
Droit spécial : (5) Fin automatique du contrat en cas de déménagement à l'étranger (transfert du lieu de résidence ou de la résidence principale à l'étranger)
Droit spécial : Le preneur d'assurance ne peut pas invoquer l'adaptation de la prime liée à l'âge, au changement d'adresse ou à l'indexation pour résilier le contrat
Droit spécial : Droit à la continuation individuelle à la sortie du contrat d'assurance (article 4.4) : l'assureur soumet une offre de continuation dans les 30 jours ; l'assuré doit accepter dans un délai de 60 jours ; sans nouvel examen médical ; ne s'applique pas si le contrat expire par résiliation du preneur ou de l'assureur (articles 4.3.1 (1) à (4))

Prescription

Le délai de prescription pour soumettre des frais d'un cas d'assurance est de 3 ans à compter de la date de la prestation. Le délai de prescription pour la réclamation de toute prestation indûment payée par l'assureur est de 10 ans à compter de la date du paiement indu. p. 18

Prime

Indexation : La prime de chaque assuré est adaptée à la date d'échéance annuelle sur base de l'âge alors atteint et du tarif en vigueur, et à partir du premier jour du mois suivant un changement d'adresse en Belgique sur base du lieu de résidence. La prime, la contribution personnelle/franchise (chambre individuelle) et/ou les prestations peuvent être adaptées à la date d'échéance annuelle jusqu'à concurrence maximum de l'indice des prix à la consommation (comparaison des indices de juin de l'année en cours et précédente) ou des indices médicaux spécifiques associés au type de garantie "chambre particulière" si leur évolution dépasse celle de l'indice des prix à la consommation (adaptation différenciable par catégorie d'âge). Outre l'indexation annuelle, la prime et/ou les conditions peuvent être adaptées par l'intervention des autorités de contrôle si le plan d'assurance est ou risque de devenir déficitaire.
Le preneur d'assurance est redevable de la totalité de la prime annuelle (pour tous les assurés) à la date d'échéance annuelle. La prime annuelle est calculée selon le lieu de résidence du preneur, l'âge d'entrée de chaque assuré, et l'état de santé de chaque assuré. Le tableau des primes est disponible dans les Conditions Particulières d'Assurance.
La prime annuelle est payable annuellement et à l'avance, au plus tard à la date d'échéance, selon la périodicité convenue (mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle). Le paiement n'est pas exonéré après ou pendant la survenance d'un cas d'assurance.
En cas de non-paiement, l'assureur peut suspendre la couverture et/ou résilier le contrat après mise en demeure par lettre recommandée (délai de 15 jours pour régler les arriérés ; suspension automatique à l'expiration ; résiliation de plein droit après un second délai de 15 jours). Aucun droit aux prestations pendant la période de suspension.
Indemnité forfaitaire en cas de non-paiement : € 20 si le montant restant dû est ≤ € 150 ; € 30 si compris entre € 150,01 et € 500 ; € 65 si supérieur à € 500. Ces montants peuvent être indexés par arrêté royal sur base de l'indice des prix à la consommation.
Le plan d'assurance n'entre en vigueur qu'après le paiement de la première prime annuelle complète ou de la prime partielle convenue dans le délai imparti.

Conditions particulières

Toute personne physique qui simultanément : n'a pas atteint l'âge de 70 ans au moment de la souscription du plan d'assurance ; a son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique, qu'elle ne séjourne pas pendant plus de 90 jours consécutifs à l'étranger ; est assujettie à la sécurité sociale belge et en bénéficie. Les nouveau-nés d'un assuré peuvent être assurés dès la naissance, sans examen médical du risque, dans tout plan d'assurance similaire activement commercialisé au moment de la naissance, pour autant que la demande d'affiliation soit effectuée par écrit endéans les 60 jours suivant le jour de la naissance. p. 3
Le séjour effectif temporaire dans les États membres de l'Union européenne (à l'exclusion des territoires d'outre-mer) des étudiants de moins de 26 ans est couvert lorsqu'il est effectué en continuité de leurs études et cadre dans des programmes unilatéraux ou multilatéraux ou dans le cadre d'une convention entre établissements d'enseignement supérieur. La durée maximale du séjour est de 6 mois, et l'assuré doit continuer à être soumis et à bénéficier de la couverture de sécurité sociale belge. p. 3
Les garanties "Frais médicaux" et "Assistance à l'étranger" de la présente police d'assurance combinée ne peuvent pas être résiliées partiellement. La résiliation s'applique toujours à l'ensemble du contrat d'assurance et à toutes les garanties qui le constituent. p. 3
Sauf mention contraire explicite, sont uniquement remboursés les frais médicaux qui répondent simultanément aux conditions suivantes : ont un caractère curatif, diagnostique ou palliatif ; sont scientifiquement et thérapeutiquement éprouvés ; sont médicalement nécessaires et efficaces ; sont dispensés et/ou prescrits par un prestataire de soins reconnu ; sont encourus pendant la durée du plan d'assurance. L'assureur peut ne pas rembourser les frais/suppléments d'un prestataire de soins qui poursuit une politique de facturation excessive ou discriminatoire. p. 5
Si le cas d'assurance décrit aux articles 2.2.1.1.1, 2.2.1.1.2, 2.2.1.1.4 et 2.2.2 se poursuit après la date de fin du plan d'assurance, le remboursement des frais après cette date de fin est garanti jusqu'à la fin du cas d'assurance. La garantie prend fin en même temps que le plan d'assurance pour les cas d'assurance décrits à l'article 2.2.1.1.3 (Maladies graves ambulatoires). p. 23
En cas de fraude ou tentative de fraude : le contrat sera annulé en cas d'omission ou inexactitude intentionnelle induisant l'assureur en erreur (article 59 de la loi du 4 avril 2014) ; les prestations seront refusées en cas de manquement avec intention frauduleuse aux obligations de l'article 3.1 (article 76) ; le contrat sera résilié en cas de faux en écriture ou d'escroquerie (article 86, §1, troisième paragraphe). p. 23
La garantie s'étend aux cas d'assurance survenus en raison d'une maladie ou d'un accident découlant d'un acte de terrorisme, à l'exclusion des cas résultant (1) d'un acte de terrorisme commis à l'aide d'armes ou d'engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique et (2) de la participation active de l'assuré à un acte de terrorisme (articles 2.4.1 et 2.4.2). p. 24
Les frais restant à charge du preneur/assuré (contribution personnelle en chambre individuelle, montant dépassant le plafond assuré, frais non couverts, frais refusés) sont récupérés, notamment lorsque l'assureur paie la facture d'hospitalisation directement à l'hôpital dans le cadre du tiers payant. En cas de non-paiement après mise en demeure par lettre recommandée, une indemnité forfaitaire est due : € 20 (≤ € 150), € 30 (entre € 150,01 et € 500), € 65 (> € 500). Réciproquement, une indemnité forfaitaire est due par l'assureur s'il ne verse pas les frais couverts, après mise en demeure par lettre recommandée. p. 19
L'assureur traite les données personnelles et médicales conformément à la loi belge du 30 juillet 2018, au règlement général 2016/679 (RGPD) et à la loi du 22/08/2002 relative aux droits du patient. La déclaration de vie privée est disponible sur https://www.dkv.be/fr/privacy. p. 24
Le droit belge s'applique à ce contrat d'assurance. Tous les litiges relatifs à la conclusion, la validité, l'exécution, l'interprétation ou la dissolution du contrat relèvent de la compétence exclusive des cours et tribunaux belges. p. 24
Toute plainte peut être adressée à DKV Belgium S.A. – Quality Control, 25 rue de Loxum, 1000 Bruxelles (qualitycontrol@dkv.be). Le preneur d'assurance peut aussi s'adresser à l'ombudsman de l'assurance, Square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles (www.ombudsman-insurance.be, +32 (0) 2 547 58 71, info@ombudsman-insurance.be), sans préjudice d'une procédure judiciaire. p. 24

Lacunes d'extraction

Le montant exact de la contribution personnelle/franchise par cas d'assurance (chambre individuelle) n'est pas indiqué dans les Conditions Générales : il est renvoyé aux Conditions Particulières d'Assurance.
Le tableau des primes n'est pas inclus : il figure dans les Conditions Particulières d'Assurance.
Les tableaux récapitulatifs des garanties (pages 6-8 et 13-14) contiennent des sauts de colonnes dus à l'extraction du PDF ; les pourcentages et plafonds ont été restitués à partir des paragraphes détaillés correspondants (§ 2.3.1.x et 2.3.2.x).

Documents liés

DKV HOSPI Essential (IPID) - IPID / Fiche d'information, éd. 202508

Source & fidélité

Source : https://biblio.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=fr&id=11101 - téléchargé le 2026-07-05 - 30 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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