DKV Daily Essential
Résumé
DKV Daily Essential est une assurance individuelle soins de santé ambulatoires à caractère indemnitaire, conforme à la législation belge, qui intervient en complément de toute intervention légale/statutaire ou autre. Elle couvre à 70 % les frais réels (tickets modérateurs légaux et suppléments d'honoraires) restant à charge de l'assuré pour les consultations et/ou traitements ambulatoires liés à un accouchement, un accident ou une maladie. Les frais couverts englobent le traitement médical, le traitement paramédical, les médicaments allopathiques et certains dispositifs médicaux (verres correcteurs de lunettes). L'intervention est plafonnée à € 1.500 par année d'assurance et une franchise fixée dans la police s'applique par cas d'assurance.
- Assureur : DKV Belgium · Branche : [[Santé]] · Type : Conditions générales · Édition : 08/2025
Définitions
| Terme | Définition | Page |
|---|---|---|
| Accident | Événement soudain survenant indépendamment de la volonté de l'assuré et causant des lésions corporelles à l'assuré, dont la cause ou l'une des causes se situe en dehors de son organisme. | p. 12 |
| Accouchement | L'acte par lequel un enfant est né. | p. 12 |
| Acte intentionnel | L'acte intentionnel est l'acte volontaire et délibéré commis dans l'intention de causer un dommage. | p. 12 |
| Acte téméraire | Un acte téméraire est un acte risqué et imprudent qui est commis intentionnellement ou de manière imprudente. | p. 12 |
| Année d'assurance | La période de 12 mois à compter de la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance. | p. 12 |
| Assureur | DKV Belgium S.A., ayant son siège social au 25 rue de Loxum à 1000 Bruxelles (Belgique), compagnie d'assurances agréée sous le numéro 739, sous le contrôle de la Banque Nationale de Belgique, ayant son siège social au 14 bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles (Belgique), inscrite à la Banque carrefour des entreprises à Bruxelles sous le numéro 0414858607. | p. 12 |
| Assuré | La personne physique sur qui repose le risque et qui est bénéficiaire du contrat d'assurance. | p. 12 |
| Autorités de contrôle | Il existe deux autorités de contrôle, chacune ayant des compétences spécifiques : FSMA : Autorité des Services et Marchés Financiers, 12-14 rue du Congrès à 1000 Bruxelles (www.fsma.be) ; Banque Nationale de Belgique, 14 bd de Berlaimont à 1000 Bruxelles (www.nbb.be). | p. 12 |
| Biologie clinique | Un laboratoire de biologie clinique est un établissement reconnu par le SPF Santé publique où des techniciens de laboratoire analysent divers échantillons de fluides corporels (p. ex. du sang, de l'urine, des selles ou du mucus, etc.) sur la base de tests de laboratoire. Ces analyses permettent de déterminer le diagnostic, le suivi ou le traitement de l'état de santé de l'assuré ou la prévention d'une maladie. | p. 12 |
| Cas d'assurance ou cas de sinistre | L'objet de la garantie d'assurance, tel que stipulé dans le contrat d'assurance. | p. 12 |
| Contrat d'assurance | Le contrat d'assurance est formé par la police. La police se compose des Conditions Générales et Particulières d'Assurance et de leurs avenants. | p. 12 |
| Date d'échéance annuelle | Date d'échéance annuelle de la prime ou date d'échéance principale telle que définie dans la police. | p. 12 |
| Dispositif médical | Un dispositif médical est un produit de santé qui accomplit son effet médical par des moyens physiques ou mécaniques. Un dispositif médical est donc tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, utilisé seul ou en combinaison, destiné à un usage médical spécifique, tel que mentionné et décrit au chapitre VI "Lunettes et autres prothèses de l'oeil, appareils auditifs, bandages, appareils orthopédiques et autres prothèses", article - 30 Opticiens de la nomenclature. | p. 12 |
| Efficace | Partant du principe établi dans l'article 2.2.2 des présentes Conditions Générales d'Assurance que seuls les couts efficaces et nécessaires sont remboursables, l'analyse cout-efficacité étudie la relation entre le cout d'un traitement et son efficacité. Lorsque différents traitements sont possibles, avec le même objectif mais des couts différents pour l'assureur, celui-ci se réserve le droit de limiter son intervention au remboursement du cout du traitement le plus efficace en termes de couts. Dans la même optique, l'assureur se réserve le droit de refuser le remboursement d'un traitement qui est disproportionné en termes de couts par rapport à un gain marginal ou temporaire pour la santé l'assuré. | p. 12 |
| Franchise | La partie des frais couverts qui reste à charge de l'assuré et qui vient en déduction de l'intervention de l'assureur. | p. 12 |
| Infirmière | Une infirmière est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est chargée des activités suivantes : d'observer, d'identifier et d'établir l'état de santé psychologique, physique et social de l'assuré ; de définir ses problèmes de soins infirmiers ; d'assister un médecin dans l'établissement du diagnostic médical et l'exécution du traitement prescrit ; d'informer et de conseiller l'assuré et sa famille ; de fournir une assistance continue, poser ou aider à poser des actes visant à maintenir, améliorer et rétablir l'état de santé de la personne assuré. | p. 12 |
| Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) | L'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité est un organisme public fédéral de la sécurité sociale belge. | p. 12 |
| Intervention légale/statutaire ou autre | Toute intervention ou remboursement (partiel) de frais réels encourus en application de : l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi du 14 juillet 1994 et ses arrêtés royaux d'exécution et arrêté royal du 30 juin 1964) ; les législations relatives aux accidents du travail (loi du 10 avril 1971) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970) ; la loi sur le maximum à facturer (loi du 03 juin 2002) ; la loi relative à la création du statut de solidarité nationale (loi du 18 juillet 2017) ; les règlements européens 1408/71, 574/72 et 883/04 ou une convention multilatérale ou bilatérale de sécurité sociale ; toute assurance hospitalisation individuelle ou collective complémentaire à l'intervention de l'assurance maladie légale belge, qui rembourse les frais ambulatoires réels encourus avant et après une hospitalisation (frais dits "pré-/post-hospitalisation") et/ou liés à des maladies dites "graves" ; l'assurance complémentaire des mutualités (loi du 06 aout 1990) ; le service "soins urgents à l'étranger" des mutualités ; une disposition de droit commun. | p. 12 |
| Lieu de résidence | Lieu auquel la personne physique est inscrite au registre de la population. | p. 13 |
| Logopède | Un logopède est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé en logopédie. Il détecte et diagnostique (à l'aide de tests standardisés et d'observations), traite les troubles et les limitations dans le domaine de la voix, de la parole, du langage, de l'audition, de la lecture, de l'écriture, du calcul et de la déglutition, ainsi que dans les domaines de la communication, de l'apprentissage, de l'alimentation et de la boisson. | p. 13 |
| Maladie | Toute altération de l'état de santé non causée par un accident, dont la cause et les symptômes sont médicalement objectivables et qui, en tant que tels, permettent un diagnostic et nécessitent une thérapie ou un traitement. | p. 13 |
| Médecin généraliste | Le médecin généraliste est un prestataire de soins de santé reconnu qui est généralement le premier point de contact et traite les problèmes de santé dans une perspective globale. Il garde une vue d'ensemble de la situation sanitaire globale de ses patients et coordonne tous les soins nécessaires. Il est souvent appelé "médecin de famille". | p. 13 |
| Médecin spécialiste | Le médecin spécialiste est un médecin reconnu qui se spécialise dans un domaine particulier de la médecine et est le point de contact pour les problèmes de santé qui nécessitent des soins spécifiques. Dans la plupart des cas, l'assuré sera référé par son médecin généraliste. Il a suivi une formation théorique et pratique spécifique dans une spécialité, et est reconnue comme telle selon les critères applicables et sous le contrôle du comité de reconnaissance compétente pour cette spécialité ; porte un titre professionnel spécial de médecin spécialiste tel que visé dans l'"Arrêté royal établissant la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical, en ce compris l'art dentaire". La liste exhaustive des spécialités médicales éligibles comprend : anatomie pathologique, anesthésie-réanimation, biologie clinique, cardiologie, chirurgie générale, chirurgie orale et maxillo-faciale (stomatologie), chirurgie orthopédique, chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, dermato-vénéréologie, endocrino-diabétologie, gastro-entérologie, gastro-entérologie oncologique, génétique clinique, gériatrie, gynécologie-obstétrique, hématologie clinique, hématologie et oncologie pédiatrique, infectiologie clinique, médecine aiguë, médecine du travail, médecine d'urgence, médecine interne, médecine nucléaire, médecine physique et réadaptation, microbiologie clinique, néonatologie, néphrologie, neurochirurgie, neurologie, neurologie pédiatrique, oncologie médicale, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie, pédiatrie, pneumologie, pneumologie oncologique, psychiatrie, psychiatrie adulte, psychiatrie infanto-juvénile, radiodiagnostic, radiothérapie-oncologie, réadaptation fonctionnelle et professionnelle des personnes handicapées, rhumatologie, soins intensifs, urologie. | p. 13 |
| Médicament | Tout produit pharmaceutique qui est exclusivement délivré dans une pharmacie agréée, prescrit par un prestataire de soins de santé reconnu et qui soit a été autorisé en tant que médicament par le Ministre compétent en matière de santé publique ou par la Commission européenne, soit comme préparation magistrale conformément à l'article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l'arrêté royal du 3 juillet 1969, modifié par les arrêtés ultérieurs. | p. 13 |
| Nomenclature | La nomenclature et la pseudo-nomenclature des prestations médicales est une liste codée des prestations médicales qui sont totalement ou partiellement remboursées par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance maladie légale). La liste et les modifications sont publiées au Moniteur belge. Les présentes Conditions Générales d'Assurance font toujours référence à la nomenclature en vigueur au moment de la prestation médicale. | p. 13 |
| Physiothérapie | La physiothérapie (ou kinésithérapie) est dispensée par un physiothérapeute, qui est un prestataire médical reconnu. Il détecte les affections physiques d'un assuré et en recherche la cause, dans le but de contribuer à un diagnostic par un médecin sur la base d'une prescription médicale ou d'instaurer un traitement. L'objectif principal de la physiothérapie est de maintenir et d'améliorer la qualité de mouvement et le fonctionnement du corps de l'assuré sur la base de traitements physiques et exercices de mouvement à des fins médicales (p. ex. exercices avec ou sans assistance physique, massothérapie, thérapie par l'application de stimuli physiques non invasifs tels que le courant électrique, le rayonnement électromagnétique, les ultrasons, les applications de chaleur et de froid, etc.) et la gymnastique prénatale et postnatale. | p. 13 |
| Plan d'assurance | La garantie d'assurance. | p. 13 |
| Plan d'assurance similaire | Un plan d'assurance similaire offre des garanties similaires, c'est-à-dire rembourse une gamme similaire de frais médicaux liés à des consultations et/ou traitements ambulatoires. | p. 13 |
| Podologue | Le podologue est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé dans l'analyse, le diagnostic et le traitement des problèmes de pieds et de chevilles d'un assuré (affections tant ongulaires, cutanées que mécaniques liées à la fonction du pied et de la cheville). Il détecte les problèmes d'un assuré et en recherche la cause, dans le but de contribuer à l'établissement d'un diagnostic par un médecin ou d'instituer un traitement podologique (p. ex. poser des bandes pour soutenir une articulation, enlever des callosités, corriger des anomalies de l'ongle plaque, soigner une plaie au pied, fabriquer des semelles podologiques, etc.). Selon le type de patient, le podologue effectuera des examens ou des traitements de manière autonome, ou nécessitera la prescription médicale ou la supervision d'un médecin. | p. 13 |
| Politique de facturation discriminatoire | L'assureur considère qu'un prestataire de soins reconnu poursuit une politique de facturation discriminatoire si les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins reconnu varient selon que son patient a (ou n'a pas) souscrit une assurance soins de santé ambulatoires et/ou selon l'assureur auprès duquel cette assurance a été souscrite. | p. 14 |
| Politique de facturation excessive | L'assureur détermine si un prestataire de soins reconnu applique une politique de facturation excessive en comparant les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins aux assurés (de l'assureur) avec le tarif conventionné correspondant (en vigueur au moment du traitement) et/ou coût moyen facturé par d'autres prestataires de soins pour des traitements similaires. | p. 14 |
| Preneur d'assurance | La personne physique, ayant son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique, qui souscrit le contrat d'assurance et qui est redevable du paiement de la prime. | p. 14 |
| Prestataire de soins reconnu | Un prestataire de soins reconnu est une personne physique qui : est titulaire d'un diplôme (para)médical ; est autorisé à exercer la médecine ou de dispenser des soins paramédicaux en Belgique au moyen d'un visa délivré par le SPF Santé publique ou une agence gouvernementale similaire dans le cas particulier de soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger ; est inscrit à l'Ordre des médecins (lorsqu'il est autorisé à exercer la médecine) ; est accrédité par l'INAMI et dispose d'un numéro d'agrément de l'INAMI, par lequel il est autorisé à certifier les prestations visées dans la nomenclature des procédures médicales. | p. 14 |
| Prestation ambulatoire | Prestation qui n'est pas dispensée lors d'une hospitalisation (hospitalisation avec nuitée ou de jour) et pour laquelle l'hôpital ne peut pas facturer une journée d'hospitalisation ou un forfait spécifique pour l'admission en hôpital de jour. | p. 14 |
| Prestation médicale | Dans les présentes Conditions Générales d'Assurance, le terme désigne les prestations médicales mentionnées et décrites dans les articles suivants de la nomenclature : Chapitre II - Consultations, visites et avis ; Chapitre III - Soins Courants, Article 3 - Prestations techniques médicales ; Chapitre IV - Accouchements, article 9 ; Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales (Article 11 Prestations spéciales générales ; Article 12 Anesthésiologie ; Article 13 Réanimation ; Article 14a à 14l Chirurgie ; Articles 17-17bis, 17ter-17quater Radiodiagnostic-Echographies ; Article 18 Médecine nucléaire ; Article 20 Médecine interne ; Article 22 Physiothérapie ; Articles 24-24bis Biologie clinique ; Article 26 Suppléments d'honoraires urgents) ; Chapitre VII Article 32 Anatomo-pathologie ; Chapitre VIII Article 34 Prestations interventionnelles. | p. 14 |
| Prestation paramédicale | Les prestations paramédicales sont dispensées par des prestataires de soins reconnus qui ne sont pas reconnus comme médecin, mais qui prodiguent des soins et des traitements paramédicaux en étroite collaboration avec ou sous supervision d'un médecin. Les présentes Conditions Générales d'Assurance font référence aux consultations et/ou traitements ambulatoires d'infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes, podologues et logopèdes mentionnés et décrits dans les articles suivants : Chapitre III Section 3 Article 7 Kinésithérapie ; Chapitre III Section 4 Article 8 Soins infirmiers ; Chapitre IV Article 9 Accouchements ; Chapitre X Article 36 Logopédie de la nomenclature. | p. 14 |
| Prime | Le montant y compris toutes les taxes d'assurance, les impôts, les contributions légales et les charges dus en contrepartie des obligations de l'assureur en exécution du contrat d'assurance. | p. 15 |
| Procréation médicalement assistée | La procréation médicalement assistée est définie comme la réalisation (i) soit d'une insémination artificielle, (ii) soit d'une des techniques de fécondation in vitro, c'est-à-dire des techniques impliquant à un moment donné la manipulation d'un ovule et/ou d'un embryon. | p. 15 |
| Proposition d'assurance | La proposition d'assurance est le formulaire émis par l'assureur, rempli par le preneur d'assurance, dont le but est d'informer l'assureur de la nature de la transaction, des faits et des circonstances, qui lui permettront d'évaluer le risque. Elle vise à la conclusion du contrat d'assurance. | p. 15 |
| Résidence principale | Le lieu où les personnes physiques résident de manière habituelle (pendant la majeure partie de l'année) sur base de la situation factuelle. | p. 15 |
| Sage-femme | Une sage-femme est un prestataire de soins paramédicaux reconnu qui est autorisé à : surveiller, soigner et conseiller une assurée pendant la grossesse, l'accouchement et la période qui suit l'accouchement ; surveiller les grossesses normales, effectuer des accouchements normaux et prodiguer les soins primaires au nouveau-né et à la mère assurée. | p. 15 |
| Scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé | Un traitement est scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé quand il répond à l'état de l'art et aux normes reconnues de la pratique médicale. Un tel traitement n'est ni expérimental ni en phase de recherche. Elle est évaluée sur la base de la médecine factuelle (EBM, 'evidence-based medicine'). La médecine factuelle est l'utilisation explicite, judicieuse et consciencieuse des meilleures preuves disponibles lors du choix du traitement d'un patient. Tout cela étant donné l'état de la science (médicale) à cette époque. | p. 15 |
| Soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger | Les soins ambulatoires urgents sont des soins médicaux imprévus, non planifiés, urgents lors d'un séjour temporaire à l'étranger qui ne peuvent raisonnablement être reportés jusqu'au retour de l'assuré en Belgique. Il s'agit de prestations médicales, effectuées sur place par un prestataire de soins de santé reconnu, qui sont requis de toute urgence pour soulager une douleur aiguë et sévère ou pour prévenir l'aggravation d'une affection aiguë qui constitue une menace immédiate et grave pour l'état de santé général de l'assuré. | p. 15 |
| Soins esthétiques ambulatoires | Traitement ambulatoire de nature cosmétique, dont le seul but est de corriger les imperfections et d'embellir le corps. Le traitement ne vise pas à diagnostiquer et/ou à guérir des maladies, des troubles et des lésions. | p. 15 |
| Supplément d'honoraires | Supplément facturé en plus du tarif conventionné. Le supplément est exprimé en pourcentage. Un supplément de 100 % signifie un doublement du tarif officiel. | p. 15 |
| Tarif conventionné | Taux officiel des honoraires d'un prestataire de soins tel que convenu dans l'Accord National Médico-Mutualiste. C'est également sur cette base qu'est calculée l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. | p. 15 |
| Ticket modérateur légal | La différence entre le tarif conventionné et l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. | p. 15 |
Garanties
Traitement médical - p. 5
Couvre les coûts des prestations médicales : les consultations (p. ex. au cabinet, la visite à domicile, la consultation urgente, la consultation en dehors des heures normales de travail) et les traitements avec le médecin généraliste ; les consultations et traitements auprès d'un médecin spécialiste (cardiologie, dermatologie, oncologie, pédiatrie, ophtalmologie, etc.) ; l'imagerie médicale (p. ex. radiographies, scans, échographies), la biologie clinique et tous les autres examens médicaux prescrits et dispensés sous le contrôle d'un prestataire de soins reconnu (p. ex. une gastroscopie). Les consultations et traitements liés aux soins dentaires (dentiste, orthodontiste, parodontiste) ne sont pas couverts par ce plan d'assurance. - Optionnelle : non · Portée : Belgique ; monde entier pour les soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger · Limite : Remboursement à 70 % des frais réels restant à charge après déduction de toutes les interventions légales/statutaires ou autres ; intervention globale (articles 2.3.1 à 2.3.4) limitée à € 1.500 par année d'assurance · Franchise : Une franchise dont le montant est déterminé dans la police s'applique par cas d'assurance, par assuré et par année d'assurance - Condition : Frais ambulatoires diagnostiques, curatifs ou palliatifs, scientifiquement et thérapeutiquement éprouvés, médicalement nécessaires et efficaces, dispensés et/ou prescrits par un prestataire de soins reconnu et encourus pendant la durée du plan d'assurance (art. 2.2.2)
Traitement paramédical - p. 5
Couvre les frais des prestations paramédicales : les consultations et/ou traitements au cabinet ou à domicile de l'assuré dispensés par un prestataire de soins autre qu'un médecin généraliste ou un médecin spécialiste. Les professions considérées comme paramédicales (liste exhaustive) sont : le physiothérapeute (kinésithérapeute), l'infirmière diplômée, la sage-femme, le podologue et le logopède. Les prestations paramédicales doivent toujours être prescrites par un prestataire de soins reconnu. - Optionnelle : non · Portée : Belgique ; monde entier pour les soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger · Limite : Remboursement à 70 % des frais réels restant à charge ; intervention globale (articles 2.3.1 à 2.3.4) limitée à € 1.500 par année d'assurance · Franchise : Franchise déterminée dans la police, par cas d'assurance, par assuré et par année d'assurance - Condition : Les prestations paramédicales doivent toujours être prescrites par un prestataire de soins reconnu - Condition : Pour les frais de logopédie, le remboursement est soumis à l'approbation préalable et au remboursement du traitement par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités
Médicaments - p. 5
Couvre les coûts des produits pharmaceutiques allopathiques mentionnés sur une attestation (e-)BVAC (uniquement applicable en Belgique et pas à l'étranger), qui répondent aux critères énumérés à l'article 2.2.2, sont disponibles auprès d'une pharmacie reconnue et ne sont pas en vente libre. Ces médicaments doivent toujours être prescrits par un prestataire de soins reconnu. - Optionnelle : non · Portée : Belgique (attestation (e-)BVAC uniquement applicable en Belgique et pas à l'étranger) · Limite : Remboursement à 70 % des frais réels restant à charge ; intervention globale (articles 2.3.1 à 2.3.4) limitée à € 1.500 par année d'assurance · Franchise : Franchise déterminée dans la police, par cas d'assurance, par assuré et par année d'assurance - Condition : Médicaments mentionnés sur une attestation (e-)BVAC, disponibles auprès d'une pharmacie reconnue, non en vente libre, et toujours prescrits par un prestataire de soins reconnu
Dispositifs médicaux (verres correcteurs de lunettes) - p. 5
Couvre uniquement les coûts des verres correcteurs de lunettes prescrits par un prestataire de soins reconnu. Les verres de lunettes peuvent être remplacés tous les trois ans (trois années civiles complètes doivent s'être écoulées entre deux cas d'assurance similaires). Le remplacement peut avoir lieu plus tôt à condition que la dioptrie ait changé d'au moins 0,5. Les montures de lunettes, les verres non-correcteurs de lunettes (de soleil) et lentilles de contact ne sont pas couverts. - Optionnelle : non · Portée : Belgique ; monde entier pour les soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger · Limite : Remboursement à 70 % jusqu'à € 300 par cas d'assurance ; intervention globale (articles 2.3.1 à 2.3.4) limitée à € 1.500 par année d'assurance · Franchise : Franchise déterminée dans la police, par cas d'assurance, par assuré et par année d'assurance - Sous-limite : {'name': 'Verres correcteurs de lunettes', 'limit': "70 % jusqu'à € 300 par cas d'assurance", 'page': 5} - Condition : Verres prescrits par un prestataire de soins reconnu - Condition : Remplacement tous les trois ans (trois années civiles complètes entre deux cas d'assurance similaires), ou plus tôt si la dioptrie a changé d'au moins 0,5
Soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger - p. 3
Dans le cas spécifique des soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger, le plan d'assurance est valable dans le monde entier. Il s'agit de soins médicaux imprévus, non planifiés, urgents lors d'un séjour temporaire à l'étranger qui ne peuvent raisonnablement être reportés jusqu'au retour de l'assuré en Belgique. Les frais couverts facturés en devise étrangère sont remboursés au taux de change moyen de la devise étrangère à la date de l'indemnisation. - Optionnelle : non · Portée : Monde entier · Limite : Remboursement à 70 % des frais réels restant à charge ; intervention globale limitée à € 1.500 par année d'assurance · Franchise : Franchise déterminée dans la police, par cas d'assurance, par assuré et par année d'assurance - Condition : Soins médicaux imprévus, non planifiés, urgents lors d'un séjour temporaire à l'étranger, effectués sur place par un prestataire de soins de santé reconnu, requis de toute urgence pour soulager une douleur aiguë et sévère ou prévenir l'aggravation d'une affection aiguë constituant une menace immédiate et grave
Exclusions
| Exclusion | Description | S'applique à | Page |
|---|---|---|---|
| Frais encourus pendant les stages | Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires encourus pendant les stages du plan d'assurance. | all | p. 5 |
| Accident survenu avant la date de début | Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires qui découlent d'un accident survenu avant la date de début du plan d'assurance. | all | p. 5 |
| Affection préexistante | Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires qui découlent d'une grossesse, d'une maladie ou d'une affection qui existait déjà avant la date de début du plan d'assurance ou dont les symptômes s'étaient déjà manifestés avant la date de début du plan d'assurance. | all | p. 5 |
| Guerre, émeutes, violence politique | Les frais qui découlent d'une maladie ou d'un accident survenant de la participation active de l'assuré à une guerre civile ou autre, à des émeutes, des actes de violence à caractère politique, idéologique ou social. | all | p. 5 |
| Participation volontaire à un délit | Les frais qui découlent de la participation volontaire de l'assuré à un délit, sauf en cas de légitime défense. | all | p. 5 |
| Acte intentionnel ou téméraire | Les frais qui découlent d'un acte intentionnel ou d'un acte téméraire de l'assuré, sauf en cas de légitime défense de personnes ou de biens. | all | p. 5 |
| Sport professionnel ou rémunéré | Les frais qui découlent de la pratique sportive professionnelle ou rémunérée, y compris l'entraînement. | all | p. 5 |
| Terrorisme nucléaire | Les frais qui découlent d'un acte de terrorisme commis à l'aide d'armes ou d'engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique. | all | p. 5 |
| Alcoolisme, toxicomanie, dopage, ivresse | Les frais qui découlent de l'alcoolisme, la toxicomanie, la consommation de produits dopants, l'utilisation de médicaments non conformes aux indications de la notice d'usage pour le patient et/ou à la prescription médicale, l'état d'ivresse, d'intoxication punissable ou un autre état analogue résultant de produits autres que les boissons alcoolisées, à condition qu'il soit démontré qu'il existe un rapport de causalité entre ces états et le traitement. | all | p. 5 |
| Troubles non objectivables médicalement | Les frais qui découlent des troubles dont la cause et les symptômes ne peuvent être objectivés médicalement, ou dont le traitement ou la thérapie ne s'impose pas d'un point de vue purement médical. | all | p. 5 |
| Stérilisation et contraception | Les frais de soins de santé autres qu'une consultation qui sont en lien avec une stérilisation, la contraception. | all | p. 6 |
| Produits librement disponibles dans le commerce | Les produits pharmaceutiques et tout autre type de produit librement disponible dans le commerce en général (entre autres les produits d'hygiène et cosmétiques, les vitamines, les minéraux et les compléments alimentaires). | all | p. 6 |
| Soins esthétiques ambulatoires | Les soins esthétiques ambulatoires et les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires découlant des soins esthétiques ambulatoires, à l'exception de la chirurgie plastique reconstructrice pour autant qu'un devis précis des coûts, établi par le prestataire de soins reconnu, soit approuvé au préalable par l'assureur. | all | p. 6 |
| Soins dentaires | Les soins dentaires, y compris les prothèses dentaires. | all | p. 6 |
| Frais non facturables selon la loi belge | Les frais qui, conformément à la loi et aux règlements belges, ne peuvent pas être facturés. | all | p. 6 |
| Montures, verres non-correcteurs et lentilles de contact | Les montures de lunettes, les verres non-correcteurs de lunettes (de soleil) et lentilles de contact ne sont pas couverts. | Dispositifs médicaux (verres correcteurs de lunettes) | p. 5 |
Franchises
- Standard : Une franchise, dont le montant est déterminé dans la police, s'applique par cas d'assurance décrit à l'article 2.2.1, par assuré et par année d'assurance (en tenant compte de la date de la consultation et/ou du traitement ambulatoire dispensé)
- Variable : Si la date de début du plan d'assurance souscrit ne coïncide pas avec la date d'échéance annuelle, la franchise est appliquée au prorata du nombre de mois entre la date de début du plan d'assurance souscrit et la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance
Délais d'attente
- Un stage général de 3 (trois) mois s'applique à ce plan d'assurance. Un stage prend cours à la date de début du plan d'assurance. Pendant un stage, l'assureur n'est pas redevable de prestation d'assurance. Aucun stage ne s'applique lorsque le plan d'assurance débute à la naissance de l'assuré. (3 (trois) mois) p. 3
Obligations de l'assuré
- Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences d'un cas d'assurance. (En cas de sinistre · Si le manquement entraîne un préjudice pour l'assureur, celui-ci peut réduire ses prestations dans la mesure du préjudice subi ou refuser d'intervenir intégralement si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.) p. 6
- Avant de demander une indemnisation à l'assureur, d'abord faire valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales/statutaires. (Avant la demande d'indemnisation · Réduction ou refus des prestations dans la mesure du préjudice subi (refus intégral en cas d'intention frauduleuse)) p. 6
- Déclarer chaque cas d'assurance à l'assureur, de préférence via le portail client digital ou l'application sur smartphone, le cas échéant en utilisant les formulaires de déclaration spécifiques prévus et conformément aux consignes et délai(s) décrit(s). La copie digitale doit être de bonne qualité (lisible) et conforme à l'original. Si les pièces justificatives ont été rédigées dans une langue autre que le français, le néerlandais ou l'anglais, l'assureur peut en demander la traduction, aux frais de l'assuré. (Conformément aux consignes et délai(s) décrit(s) ; délai de prescription de 3 ans à compter de la date de traitement de la prestation · Réduction ou refus des prestations dans la mesure du préjudice subi (refus intégral en cas d'intention frauduleuse)) p. 6
- Signaler l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique, totalement ou partiellement (notamment toute assurance hospitalisation individuelle ou collective complémentaire remboursant les frais ambulatoires pré/post-hospitalisation et/ou liés à des maladies dites "graves"). Le preneur d'assurance et/ou l'assuré ne peuvent renoncer à aucun droit de recours sans l'accord écrit préalable de l'assureur. (En cas de sinistre / dans les meilleurs délais · Si la substitution de l'assureur ne peut avoir aucun effet, l'assureur peut demander le remboursement de l'indemnité versée dans la mesure du préjudice subi) p. 6
- Pendant la durée du contrat, faire toutes les déclarations et communications à l'assureur par écrit (format papier ou digital) ; aviser l'assureur dans les meilleurs délais de l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique ; aviser l'assureur dans les 30 jours de la date à laquelle les conditions pour maintenir le contrat ne sont plus réunies (changement de lieu de résidence ou résidence principale, séjour à l'étranger de plus de 90 jours consécutifs, séjour temporaire de plus de 6 mois dans l'UE pour les étudiants de moins de 26 ans, changement de statut de sécurité sociale). (Pendant la durée du contrat ; dans les 30 jours pour les conditions de maintien du contrat · L'assureur peut résilier le contrat avec effet rétroactif au jour de la nouvelle situation ; réduction ou refus des prestations en cas de manquement causant un préjudice (refus intégral en cas d'intention frauduleuse)) p. 11
- Informer l'assureur dans un délai de 30 jours (format papier ou digital) du moment où un assuré quitte le contrat d'assurance et de son nouveau lieu de résidence et résidence principale, en vue du droit à la continuation. (Dans les 30 jours de la sortie du contrat · Le droit à la continuation s'éteint après l'expiration du délai d'acceptation de l'offre (60 jours)) p. 10
- Le preneur d'assurance et l'assuré donnent leur accord pour que l'assureur ou la personne mandatée obtiennent les informations nécessaires et coopèrent à la bonne exécution des mesures requises en matière d'information et d'enquête sur les circonstances et l'étendue du cas d'assurance ; l'assureur peut subordonner le droit aux prestations à la présentation de preuves et/ou de documents médicaux supplémentaires. (Lors de la détermination du droit aux prestations · Réduction ou refus des prestations dans la mesure du préjudice subi (refus intégral en cas d'intention frauduleuse)) p. 6
- Toutes les circonstances connues et pertinentes qui déterminent l'évaluation du risque à assurer doivent être méticuleusement rapportées par le preneur d'assurance et par l'assuré jusqu'à la conclusion du contrat d'assurance. (Jusqu'à la conclusion du contrat d'assurance · Toute omission intentionnelle ou communication incorrecte qui induit l'assureur en erreur dans l'appréciation du risque rend le contrat nul et non avenu, sans préjudice des primes déjà versées) p. 7
Procédure de sinistre
- Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences du cas d'assurance. p. 6
- Faire d'abord valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales/statutaires avant de demander une indemnisation à l'assureur. p. 6
- Déclarer le cas d'assurance à l'assureur, de préférence via le portail client digital ou l'application smartphone, avec les formulaires de déclaration prévus et les pièces justificatives (rapports/certificats médicaux, facture ou note d'honoraires). (délai : Délai de prescription de 3 ans à compter de la date de traitement de la prestation) p. 6
- L'assureur, le preneur d'assurance et l'assuré collaborent pour déterminer le droit aux prestations ; l'assureur peut demander des preuves et/ou documents médicaux supplémentaires objectivant le diagnostic et/ou la nécessité médicale, éventuellement via un médecin-conseil. p. 6
- L'indemnité est versée en euros sur le numéro de compte indiqué par le preneur d'assurance lors de la déclaration du sinistre. Les frais couverts à l'étranger facturés en devise étrangère sont remboursés au taux de change moyen à la date de l'indemnisation. p. 7
- Règlement des divergences d'opinion : tout litige concernant le droit aux prestations doit être signalé à l'assureur par écrit dans un délai de 30 jours suivant la décision de l'assureur ou dès que raisonnablement possible ; les litiges de nature médicale peuvent être soumis à une expertise médicale à l'amiable (chaque partie désigne un médecin-expert, un troisième étant désigné en cas de désaccord). (délai : 30 jours suivant la décision de l'assureur ; désignation du médecin-expert dans les 14 jours après demande de la partie adverse) p. 7
Durée & résiliation
- Durée : Conformément à la législation belge applicable, le contrat d'assurance est conclu à vie, sans préjudice des dispositions légales ou énoncées à l'article 4.3 et du droit de résiliation du preneur d'assurance.
- Préavis : Résiliation par le preneur d'assurance à chaque date d'échéance annuelle moyennant un préavis de trois mois ; ou endéans les 3 mois qui suivent la notification d'une adaptation de la prime et/ou des conditions imposée par les autorités de contrôle (avec effet à la date d'échéance annuelle si la notification est faite au moins 4 mois avant l'échéance, ou après un mois si faite moins de 4 mois avant l'échéance).
- Modalité : Résiliation par le preneur d'assurance par écrit : par lettre recommandée, par exploit d'huissier, ou par remise d'une lettre contre récépissé. Résiliation par l'assureur par lettre recommandée (en cas de non-paiement des primes).
- Droit spécial : Rétractation du contrat conclu à distance sans pénalité et sans justification, par écrit, endéans les 14 jours (25 rue de Loxum à 1000 Bruxelles ou contract-fr@dkv.be) ; la rétractation par le preneur prend effet immédiatement, celle de l'assureur 8 jours après notification. Le contrat prend fin automatiquement en cas de déménagement à l'étranger (transfert du lieu de résidence ou de la résidence principale). Résiliation possible par l'assureur pour non-paiement des primes (art. 4.2.3) et avec effet rétroactif si les conditions de maintien ne sont plus remplies. Le plan d'assurance expire par ailleurs pour un assuré si les conditions d'assurabilité ne sont plus remplies, en cas de décès, de sortie du contrat (sans préjudice du droit de continuation), ou de fraude/tentative de fraude. Droit à la continuation individuelle à la sortie du contrat : l'assureur soumet dans les 30 jours une offre de continuation, à accepter dans les 60 jours par écrit, avec poursuite ininterrompue et sans nouvel examen médical ; ce droit ne s'applique pas si le contrat expire par résiliation du preneur ou de l'assureur (art. 4.3.1 (1) à (4)).
Prescription
Le délai de prescription pour soumettre des frais d'un cas d'assurance est de 3 ans à compter de la date de traitement de la prestation. Le délai de prescription pour la réclamation par l'assureur de toute prestation indument payée est de 10 ans à compter de la date du paiement indu.
Prime
- La prime annuelle est calculée selon le lieu de résidence du preneur d'assurance, l'âge d'entrée de chaque assuré (année en cours moins année de naissance) et l'état de santé de chaque assuré ; le tableau de primes figure dans les Conditions Particulières d'Assurance. Elle est payable annuellement et à l'avance, au plus tard à la date d'échéance, selon la périodicité convenue (mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle). La prime de chaque assuré est adaptée à la date d'échéance annuelle selon la catégorie d'âge atteinte et à partir du premier jour du mois suivant un changement de lieu de résidence. La prime, la franchise et/ou les prestations peuvent être indexées à la date d'échéance annuelle (indice des prix à la consommation ou indices médicaux spécifiques). En cas de non-paiement, l'assureur met en demeure par lettre recommandée (arriérés à régler dans les 15 jours), avec suspension de la garantie puis résiliation possible ; une indemnité forfaitaire est due (€ 20 si le montant restant dû ≤ € 150 ; € 30 entre € 150,01 et € 500 ; € 65 au-delà de € 500).
Conditions particulières
- Toute personne physique qui simultanément : n'a pas atteint l'âge de 70 ans au moment de la souscription du plan d'assurance ; a son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique (ne séjourne pas plus de 90 jours consécutifs à l'étranger) ; est assujettie à la sécurité sociale belge et en bénéficie. p. 3
- Les nouveau-nés d'un assuré peuvent être assurés dès la naissance, sans examen médical du risque, dans tout plan d'assurance similaire activement commercialisé au moment de la naissance, pour autant que la demande d'affiliation soit effectuée par écrit endéans les 60 jours suivant le jour de la naissance. p. 3
- Le séjour effectif temporaire dans les États membres de l'UE (à l'exclusion des territoires d'outre-mer) des étudiants de moins de 26 ans est couvert conformément à l'article 2.1 lorsqu'il est effectué en continuité de leurs études et cadre dans des programmes unilatéraux ou multilatéraux ou une convention entre établissements d'enseignement supérieur. La durée maximale du séjour est de 6 mois, et l'assuré doit continuer à être soumis et à bénéficier de la couverture de sécurité sociale belge. p. 3
- Pour les frais de logopédie et de procréation médicalement assistée, le remboursement par l'assureur est soumis à l'approbation préalable et au remboursement du traitement par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. p. 4
- S'il est établi qu'un prestataire de soins reconnu poursuit une politique de facturation excessive ou discriminatoire, l'assureur se réserve le droit de ne pas intervenir à la suite des frais médicaux facturés par ce prestataire, aussi longtemps que ladite politique est appliquée. Ceci sera communiqué par écrit à l'assuré. p. 3
- L'assuré est libre de choisir son ou ses prestataires de soins reconnus pour une consultation et/ou un traitement ambulatoire. p. 3
- L'assureur supporte la charge de la preuve pour toutes les exclusions et limitations du plan d'assurance. p. 6
- Les frais restant à charge du preneur ou de l'assuré (montant dépassant le capital annuel assuré, frais non couverts, frais refusés) sont récupérés. En cas de paiement incomplet ou de non-paiement, après mise en demeure par lettre recommandée (premier rappel + délai d'au moins quatorze jours calendrier), une indemnité forfaitaire est due : € 20 si le montant restant dû ≤ € 150 ; € 30 entre € 150,01 et € 500 ; € 65 au-delà de € 500. Ces montants peuvent être indexés par arrêté royal. p. 7
- Sauf convention contraire expresse, la conclusion du contrat ne peut avoir lieu qu'à distance, via le portail de souscription numérique. Le contrat est conclu au moment de l'émission de la police. La couverture n'entre en vigueur qu'après le paiement de la première prime annuelle complète ou de la prime partielle convenue dans le délai imparti, jamais avant la date de début du contrat, et aucune prestation n'est fournie avant la date d'entrée en vigueur effective pour autant que le stage ait pris fin. p. 8
- L'assureur traite les données personnelles et médicales du preneur et de l'assuré uniquement dans le cadre des prestations d'assurance, conformément à la loi belge du 30 juillet 2018 et au règlement 2016/679 (RGPD). Informations sur https://www.dkv.be/fr/privacy. p. 11
- Le droit belge s'applique à ce contrat d'assurance. Tous les litiges relatifs à la conclusion, la validité, l'exécution, l'interprétation ou la dissolution du contrat relèvent de la compétence exclusive des cours et tribunaux belges. p. 11
- Toute plainte peut être adressée à DKV Belgium S.A. – Quality Control, 25 rue de Loxum, 1000 Bruxelles (qualitycontrol@dkv.be). Sans préjudice d'une procédure judiciaire, le preneur peut s'adresser à l'ombudsman de l'assurance, square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles (www.ombudsman-insurance.be, +32 (0) 2 547 58 71, info@ombudsman-insurance.be). p. 11
Lacunes d'extraction
- Le montant de la franchise n'est pas indiqué dans les Conditions Générales : il est déterminé dans la police (Conditions Particulières).
- Le tableau de primes et les tarifs par catégorie d'âge/lieu de résidence ne figurent pas dans ce document : ils sont renvoyés aux Conditions Particulières d'Assurance.
Documents liés
- DKV DAILY Essential (IPID) - IPID / Fiche d'information, éd. 202508
Source & fidélité
- Source : https://biblio.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=fr&id=12004 - téléchargé le 2026-07-05 - 15 pages
- Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
- ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.