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Santé

Ce que c'est

L'assurance santé regroupe les produits qui prennent en charge, en tout ou en partie, les frais de soins de santé non couverts par l'assurance maladie obligatoire. En Belgique, la couverture de base est assurée par les mutualités dans le cadre de l'INAMI. L'assurance santé privée vient en complément: elle intervient sur le reste à charge du patient (hospitalisation, soins ambulatoires, soins dentaires). Les principales familles sont l'assurance hospitalisation, l'assurance ambulatoire et l'assurance dentaire.

Pourquoi c'est important

L'assurance maladie obligatoire ne rembourse qu'une partie des frais réels. Le solde (ticket modérateur, suppléments d'honoraires, suppléments de chambre, matériel, médicaments non remboursés) reste à charge du patient. Une hospitalisation en chambre individuelle peut générer des suppléments importants. L'assurance santé sert à lisser ce reste à charge, en particulier pour les frais lourds ou de longue durée.

Qui en a besoin

Toute personne souhaitant limiter son reste à charge en cas d'hospitalisation ou de soins coûteux. La couverture peut être individuelle ou collective (police souscrite par un employeur au bénéfice de son personnel). Les enfants sont généralement couverts via le contrat d'un parent.

Garanties typiques

  • Hospitalisation: frais de séjour, honoraires, chirurgie, avec ou sans suppléments de chambre individuelle.
  • Frais pré et post-hospitalisation: soins liés à l'hospitalisation, sur une période encadrée avant et après le séjour.
  • Soins ambulatoires: consultations, médicaments, kinésithérapie, imagerie hors hospitalisation.
  • Soins dentaires: soins conservateurs, prothèses, orthodontie, selon la formule.
  • Maladies graves: forfait ou prise en charge spécifique pour une liste de pathologies lourdes.

Exclusions fréquentes

  • Affections préexistantes non déclarées ou expressément exclues à la souscription.
  • Soins purement esthétiques sans finalité thérapeutique.
  • Cures et traitements non reconnus.
  • Sinistres survenus pendant le stage d'attente.
  • Soins déjà intégralement pris en charge par un autre organisme.

Termes clés

  • Stage d'attente, ticket modérateur, reste à charge, tiers payant, et la Franchise éventuelle applicable aux soins ambulatoires.

À surveiller

  • Le stage d'attente: période initiale pendant laquelle certaines prestations ne sont pas encore couvertes.
  • Le traitement des affections préexistantes, souvent exclues ou soumises à conditions.
  • L'indexation de la prime avec l'âge et l'évolution des frais médicaux, qui fait augmenter le coût dans le temps.
  • La portabilité en cas de départ d'une police collective vers une police individuelle.
  • Le plafond annuel et les sous-limites par type de soins.
  • La couverture obligatoire relève de l'assurance maladie-invalidité (mutualités, INAMI). L'assurance santé privée est un contrat d'assurance facultatif régi par le droit des assurances. Régulateur du marché: FSMA.

Produits documentés

Voir 00 - Branches MOC pour la liste générée des produits de cette branche.

Sources

  • Loi relative aux assurances (contrat d'assurance santé).
  • Réglementation de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (INAMI).