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SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS Doc

Résumé

Document « Exemples de remboursements » de SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS, contrat d'assurance santé responsable. Il se compose de dix planches de deux pages, une par formule (Formule 1, 1+, 2, 2+, 3, 3+, 4, 4+, 5 et 5+), chacune reprenant le même tableau normalisé de vingt postes (Hospitalisation, Soins courants, Aides auditives, Dentaire, Optique) avec, pour chaque poste, le tarif le plus souvent facturé, la base de remboursement de la Sécurité sociale, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire, puis le remboursement de l'assurance maladie complémentaire et le reste à charge. Le document précise qu'il ne peut se substituer aux documents contractuels et porte au pied de page l'identification « Groupama Assurances Mutuelles, pour le compte des Caisses Régionales d'Assurances Mutuelles Agricoles ».

Définitions

Terme Définition Page
BR Base de remboursement de la Sécurité sociale. « La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu'un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l'assurance maladie complémentaire. » p. 2
AMO Assurance maladie obligatoire (intitulé de colonne : « Rembt de l'assurance maladie obligatoire (AMO) »). p. 1
AMC Assurance maladie complémentaire (intitulé de colonne : « Remboursement de l'assurance maladie complémentaire (AMC) »). p. 1
Contrat responsable « Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l'assurance complémentaire santé » p. 2
PLV Prix limite de vente (note 4 : « 4 : Prix limite de vente »). p. 2
OPTAM / OPTAM-CO Sigles employés pour opposer les médecins « adhérents OPTAM ou OPTAM-CO » (tarif « Dépassements maitrisés ») aux médecins « secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) » (tarif « Honoraires libres »). Le document ne développe pas le sigle. p. 1
Participation forfaitaire Participation de 1 € restant à la charge du patient sur les honoraires médicaux : « 5 : Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans. » p. 2

Garanties

Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier (hébergement) - p. 1

Poste « Forfait journalier hospitalier (hébergement) » de la rubrique Hospitalisation. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « 20 € (15€ en service ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « 0 € ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 0 € ». - Limite : 20 € (15€) - Sous-limite : Formule 1 : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 20 € (15€) / reste à charge 0 €

Hospitalisation — Chambre particulière (sur demande du patient) - p. 1

Poste « Chambre particulière (sur demande du patient) » de la rubrique Hospitalisation. La prise en charge est un forfait journalier qui croît avec la formule. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Non connu (NC) ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « Non remboursé ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « Non remboursé ». - Limite : 0 € | Jusqu’à 100 € /jour | Jusqu’à 120 € /jour | Jusqu’à 120 € /jour facturés séparément | Jusqu’à 40 € /jour | Jusqu’à 40 €/jour | Jusqu’à 60 € /jour - Sous-limite : Formule 1 : AMC 0 € / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 0 € / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 2 : AMC Jusqu’à 40 €/jour / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 2+ : AMC Jusqu’à 40 € /jour / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 3 : AMC Jusqu’à 60 € /jour / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 3+ : AMC Jusqu’à 60 € /jour / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 4 : AMC Jusqu’à 100 € /jour / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 4+ : AMC Jusqu’à 100 € /jour / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 5 : AMC Jusqu’à 120 € /jour / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : Formule 5+ : AMC Jusqu’à 120 € /jour facturés séparément / reste à charge Selon les frais engagés

Hospitalisation — Frais de séjour (séjours avec actes lourds) - p. 1

Poste « Frais de séjour » de la sous-rubrique « Séjours avec actes lourds ». Le document précise : « L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé. » et illustre par « Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé ». Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « en secteur Différent selon public / privé ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « privé BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « BR - 24€ ». - Limite : 24 € - Sous-limite : Formule 1 : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Exemple : Frais de séjour en secteur privé — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 745,54 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 745,54 € ; remboursement AMO 721,54 € ; Formule 1 : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 24 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 24 € / reste à charge 0 €

Hospitalisation — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO (séjours avec actes lourds) - p. 1

Poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO » de la sous-rubrique « Séjours avec actes lourds ». Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Dépassements maitrisés ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 100% BR ». - Limite : - | 100% BR | 125% BR | 200% BR | 300% BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC - / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 1+ : AMC - / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 2 : AMC 100% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 100% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 3 : AMC 125% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 125% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 4 : AMC 200% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 200% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 5 : AMC 300% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 300% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Exemple : Opération en secteur privé : honoraires chirurgien — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 355 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; Formule 1 : AMC 0,00 € / reste à charge 83,30 € ; Formule 1+ : AMC 0 € / reste à charge 83,30 € ; Formule 2 : AMC 83,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 83,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 83,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 83,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 83,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 83,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 83,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 83,30 € / reste à charge 0 €

Hospitalisation — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) (séjours avec actes lourds) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) » de la sous-rubrique « Séjours avec actes lourds ». Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Honoraires libres ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 100% BR ». - Limite : - | 100% BR | 80% BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC - / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 1+ : AMC - / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 2 : AMC 80% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 80% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 3 : AMC 100% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 100% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 4 : AMC 100% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 100% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 5 : AMC 100% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 100% BR / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Exemple : Opération en secteur privé : honoraires chirurgien — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 447,00 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 271,70 € ; remboursement AMO 271,70 € ; Formule 1 : AMC 0,00 € / reste à charge 175,30 € ; Formule 1+ : AMC 0 € / reste à charge 175,30 € ; Formule 2 : AMC 175,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 175,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 175,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 175,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 175,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 175,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 175,30 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 175,30 € / reste à charge 0 €

Hospitalisation — Frais de séjour (séjours sans acte lourd) - p. 1

Poste « Frais de séjour » de la sous-rubrique « Séjours sans acte lourd ». Le document précise : « L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé. » et illustre par « Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public ». Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Différent selon public / privé ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 80% BR ». - Limite : 20% BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 20% BR / reste à charge 0 € - Sous-limite : Exemple : Frais de séjour en secteur public — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 3 270,12 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 3 270,12 € ; remboursement AMO 2 616,10 € ; Formule 1 : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 654,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 654,02 € / reste à charge 0 €

Soins courants — Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) » de la rubrique Soins courants. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Tarif de convention ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 5 70% BR - 1€ ». - Limite : 30% BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 2 : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 3 : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 4 : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 5 : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 30% BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire - Sous-limite : Exemple : Consultation d'un médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 25 € ; remboursement AMO 16,50 € ; Formule 1 : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 1+ : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 2 : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 2+ : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 3 : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 3+ : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 4 : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 4+ : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 5 : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € ; Formule 5+ : AMC 7,50 € / reste à charge 1 € - Sous-limite : Exemple : Consultation pédiatre pour enfant de moins de 6 ans — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; Formule 1 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Exemple : Consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, dermatologie, etc …) — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 30 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 30 € ; remboursement AMO 20,00 € ; Formule 1 : AMC 9 € / reste à charge 1 € ; Formule 1+ : AMC 9 € / reste à charge 1 € ; Formule 2 : AMC 9 € / reste à charge 1 € ; Formule 2+ : AMC 9,00 € / reste à charge 1 € ; Formule 3 : AMC 9 € / reste à charge 1 € ; Formule 3+ : AMC 9 € / reste à charge 1 € ; Formule 4 : AMC 9,00 € / reste à charge 1 € ; Formule 4+ : AMC 9,00 € / reste à charge 1 € ; Formule 5 : AMC 9,00 € / reste à charge 1 € ; Formule 5+ : AMC 9,00 € / reste à charge 1 € - Condition : Note 5 du document : « Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans. »

Soins courants — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-C0 - p. 1

Poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-C0 » de la rubrique Soins courants (le document écrit « OPTAM-C0 » avec un zéro dans cette rubrique, et « OPTAM-CO » en Hospitalisation). Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Dépassements maitrisés ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 5 70% BR - 1€ ». - Limite : 125%BR | 200%BR | 30%BR | 400%BR | 70%BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC 30%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 30%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 2 : AMC 70%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 70%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 3 : AMC 125%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 125%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 4 : AMC 200%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 200%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 5 : AMC 400%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 400%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Exemple : Consultation pédiatre pour enfant de moins de 6 ans — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 32 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 32 € ; remboursement AMO 22,40 € ; Formule 1 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 9,60 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Exemple : Consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, dermatologie, etc …) — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 44 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 30 € ; remboursement AMO 20,00 € ; Formule 1 : AMC 9 € / reste à charge 15 € ; Formule 1+ : AMC 9 € / reste à charge 15 € ; Formule 2 : AMC 21 € / reste à charge 3 € ; Formule 2+ : AMC 21,00 € / reste à charge 3 € ; Formule 3 : AMC 23 € / reste à charge 1 € ; Formule 3+ : AMC 23 € / reste à charge 1 € ; Formule 4 : AMC 23,00 € / reste à charge 1 € ; Formule 4+ : AMC 23,00 € / reste à charge 1 € ; Formule 5 : AMC 23,00 € / reste à charge 1 € ; Formule 5+ : AMC 23,00 € / reste à charge 1 € - Condition : Note 5 du document : « Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans. »

Soins courants — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-C0) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-C0) » de la rubrique Soins courants. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Honoraires libres ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 5 70% BR - 1€ ». - Limite : 100%BR | 130%BR | 30%BR | 50%BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC 30%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 30%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 2 : AMC 50%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 50%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 3 : AMC 100%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 100%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 4 : AMC 130%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 130%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 5 : AMC 130%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 130%BR / reste à charge 1 € de participation 5 forfaitaire plus dépassements selon contrat - Sous-limite : Exemple : Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 55 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 23 € ; remboursement AMO 16,10 € ; Formule 1 : AMC 6,90 € / reste à charge 32 € ; Formule 1+ : AMC 6,90 € / reste à charge 32 € ; Formule 2 : AMC 11,50 € / reste à charge 27,40 € ; Formule 2+ : AMC 11,50 € / reste à charge 27,40 € ; Formule 3 : AMC 23,00 € / reste à charge 15,90 € ; Formule 3+ : AMC 23 € / reste à charge 15,90 € ; Formule 4 : AMC 29,90 € / reste à charge 9 € ; Formule 4+ : AMC 29,90 € / reste à charge 9 € ; Formule 5 : AMC 29,90 € / reste à charge 9 € ; Formule 5+ : AMC 29,90 € / reste à charge 9 € - Sous-limite : Exemple : Consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, dermatologie, etc …) — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 57 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 23 € ; remboursement AMO 15,10 € ; Formule 1 : AMC 6,90 € / reste à charge 35 € ; Formule 1+ : AMC 6,90 € / reste à charge 35 € ; Formule 2 : AMC 11,50 € / reste à charge 30,40 € ; Formule 2+ : AMC 11,50 € / reste à charge 30,40 € ; Formule 3 : AMC 23,00 € / reste à charge 18,90 € ; Formule 3+ : AMC 23 € / reste à charge 18,90 € ; Formule 4 : AMC 29,90 € / reste à charge 12 € ; Formule 4+ : AMC 29,90 € / reste à charge 12 € ; Formule 5 : AMC 29,90 € / reste à charge 12 € ; Formule 5+ : AMC 29,90 € / reste à charge 12 € - Condition : Note 5 du document : « Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans. »

Soins courants — Matériel médical - p. 1

Poste « Matériel médical » de la rubrique Soins courants. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Tarif moyen facturé ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 60% BR ». - Limite : 125% BR | 200% BR | 40% BR | 400% BR | 70% BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC 40% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 40% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 2 : AMC 70% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 70% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 3 : AMC 125% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 125% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 4 : AMC 200% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 200% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 5 : AMC 400% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 400% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Exemple : Achat d'une paire de béquilles — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 25,80 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 24,40 € ; remboursement AMO 14,64 € ; Formule 1 : AMC 9,76 € / reste à charge 1,40 € ; Formule 1+ : AMC 9,76 € / reste à charge 1,40 € ; Formule 2 : AMC 11,16 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 11,16 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 11,16 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 11,16 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 11,16 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 11,16 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 11,16 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 11,16 € / reste à charge 0 €

Aides auditives — Equipement 100% Santé - p. 2

Poste « Equipement 100% Santé » de la rubrique Aides auditives. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 60% BR ». - Limite : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV - Sous-limite : Formule 1 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Exemple : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 950 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 400 € ; remboursement AMO 240 € ; Formule 1 : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 710 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 710 € / reste à charge 0 €

Aides auditives — Equipement (hors 100% Santé) - p. 2

Poste « Equipement (hors 100% Santé) » de la rubrique Aides auditives. À partir de la Formule 2 la garantie ajoute un forfait par oreille tous les quatre ans. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 60% BR ». - Limite : 40 % BR + 100 € par oreille tous les 4 ans | 40 % BR + 300 € par oreille tous les 4 ans | 40% BR | 40% BR + 1100 € par oreille tous les 4 ans | 40% BR + 500 € par oreille tous les 4 ans - Sous-limite : Formule 1 : AMC 40% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 40% BR / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 2 : AMC 40 % BR + 100 € par oreille tous les 4 ans / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 40 % BR + 100 € par oreille tous les 4 ans / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 3 : AMC 40 % BR + 300 € par oreille tous les 4 ans / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 40 % BR + 300 € par oreille tous les 4 ans / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 4 : AMC 40% BR + 500 € par oreille tous les 4 ans / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 40% BR + 500 € par oreille tous les 4 ans / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 5 : AMC 40% BR + 1100 € par oreille tous les 4 ans / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 40% BR + 1100 € par oreille tous les 4 ans / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Exemple : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 1 476 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 400 € ; remboursement AMO 240 € ; Formule 1 : AMC 160 € / reste à charge 1 076 € ; Formule 1+ : AMC 160 € / reste à charge 1 076 € ; Formule 2 : AMC 260 € / reste à charge 976 € ; Formule 2+ : AMC 260 € / reste à charge 976 € ; Formule 3 : AMC 460 € / reste à charge 776 € ; Formule 3+ : AMC 460 € / reste à charge 776 € ; Formule 4 : AMC 660,00 € / reste à charge 576 € ; Formule 4+ : AMC 660 € / reste à charge 576 € ; Formule 5 : AMC 1 236 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 1236 € / reste à charge 0 €

Dentaire — Soins et prothèses 100% santé - p. 2

Poste « Soins et prothèses 100% santé » de la rubrique Dentaire. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 70% BR ». - Limite : 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires - Sous-limite : Formule 1 : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 30% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0 € - Sous-limite : Exemple : Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 500 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 120 € ; remboursement AMO 84 € ; Formule 1 : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 416 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 416 € / reste à charge 0 €

Dentaire — Soins (hors 100% santé) - p. 2

Poste « Soins (hors 100% santé) » de la rubrique Dentaire. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Tarif de convention ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 70% BR ». - Limite : 30% BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 2 : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 3 : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 4 : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 5 : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 30% BR / reste à charge Dépassement - Sous-limite : Exemple : Détartrage — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 43,38 € Prix moyen ; base de remboursement de la Sécurité sociale 43,38 € ; remboursement AMO 30,36 € ; Formule 1 : AMC 13,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 13,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 13,02 € / reste à charge 0,00 € ; Formule 2+ : AMC 13,02 € / reste à charge 0,00 € ; Formule 3 : AMC 13,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 13,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 13,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 13,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 13,02 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 13,02 € / reste à charge 0 €

Dentaire — Prothèses (hors 100% santé) - p. 2

Poste « Prothèses (hors 100% santé) » de la rubrique Dentaire. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 70% BR ». - Limite : 100% BR | 200% BR | 300% BR | 400% BR | 500% BR | 55% BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC 55% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 100% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 2 : AMC 100% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 200% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 3 : AMC 200% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 300% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 4 : AMC 300% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 400% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 5 : AMC 400% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 500% BR / reste à charge Selon prothèse - Sous-limite : Exemple : Couronne céramo-métallique sur molaires — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 537,48 € Prix moyen ; base de remboursement de la Sécurité sociale 120,00 € ; remboursement AMO 84,00 € ; Formule 1 : AMC 66 € / reste à charge 387,48 € ; Formule 1+ : AMC 120 € / reste à charge 333,48 € ; Formule 2 : AMC 120,00 € / reste à charge 333,48 € ; Formule 2+ : AMC 240 € / reste à charge 213,48 € ; Formule 3 : AMC 240 € / reste à charge 213,48 € ; Formule 3+ : AMC 360 € / reste à charge 93,48 € ; Formule 4 : AMC 360,00 € / reste à charge 93,48 € ; Formule 4+ : AMC 453,48 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 453,48 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 453,48 € / reste à charge 0 €

Dentaire — Orthodontie (moins de 16 ans) - p. 2

Poste « Orthodontie (moins de 16 ans) » de la rubrique Dentaire. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 100% BR ». - Limite : 100% BR | 200% BR | 25% BR | 300% BR | 400% BR | 500% BR - Sous-limite : Formule 1 : AMC 25% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 100% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 2 : AMC 100% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 200% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 3 : AMC 200% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 300% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 4 : AMC 300% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 400% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 5 : AMC 400% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 500% BR / reste à charge Selon traitement - Sous-limite : Exemple : Traitement par semestre (6 max) — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 720 € ; base de remboursement de la Sécurité sociale 193,50 € ; remboursement AMO 193,50 € ; Formule 1 : AMC 48,38 € / reste à charge 478,13 € ; Formule 1+ : AMC 193,50 € / reste à charge 333 € ; Formule 2 : AMC 193,50 € / reste à charge 333 € ; Formule 2+ : AMC 387 € / reste à charge 139,50 € ; Formule 3 : AMC 387 € / reste à charge 139,50 € ; Formule 3+ : AMC 526,50 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 526,50 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 526,50 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 526,50 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 526,50 € / reste à charge 0 €

Optique — Equipement 100% Santé - p. 2

Poste « Equipement 100% Santé » de la rubrique Optique. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 60% BR ». - Limite : 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV - Sous-limite : Formule 1 : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 1+ : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2 : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 2+ : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3 : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 3+ : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4 : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 4+ : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5 : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Formule 5+ : AMC 40% BR + dépassement dans 4 la limite des PLV / reste à charge 0 € - Sous-limite : Exemple : Verres simples et monture — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 41€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement de la Sécurité sociale 12,75€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 7,65€ par verre + 5,40€ ; Formule 1 : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 33,35€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € - Sous-limite : Exemple : Verres progressifs et monture — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 90€ (par verre) + 30€ (monture) ; base de remboursement de la Sécurité sociale 27€ par verre + 9€ ; remboursement AMO 16,20€ par verre + 5,40€ ; Formule 1 : AMC 73,80€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 1+ : AMC 73,80 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 2 : AMC 73,80 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 2+ : AMC 73,80 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 3 : AMC 73,80€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 3+ : AMC 73,80€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 4 : AMC 73,80€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 4+ : AMC 73,80€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 5 : AMC 73,80€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € ; Formule 5+ : AMC 73,80€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0 € - Condition : Note 6 du document : « Les remboursements du poste Optique s'entendent Ticket Modérateur et remboursement AMO inclus. »

Optique — Equipement hors 100% Santé - p. 2

Poste « Equipement hors 100% Santé » de la rubrique Optique. La garantie est exprimée en forfaits distincts pour la monture, le verre simple et le verre progressif. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « BR ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « 60% BR ». - Limite : Monture : 100€ Verre simple : 100€ Verre progressif : 6 175€ | Monture : 100€ Verre simple : 125€ Verre progressif : 6 225€ | Monture : 100€ Verre simple : 155€ Verre progressif : 6 300 € | Monture : 100€ Verre simple : 155€ Verre progressif : 6 300€ | Monture : 100€ Verre simple : 160€ Verre progressif : 6 300€ | Monture : 100€ Verre simple : 75€ Verre progressif : 6 150€ | Monture : 30€ Verre simple : 35€ Verre progressif : 6 85€ - Sous-limite : Formule 1 : AMC Monture : 30€ Verre simple : 35€ Verre progressif : 6 85€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 1+ : AMC Monture : 100€ Verre simple : 75€ Verre progressif : 6 150€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 2 : AMC Monture : 100€ Verre simple : 75€ Verre progressif : 6 150€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 2+ : AMC Monture : 100€ Verre simple : 100€ Verre progressif : 6 175€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 3 : AMC Monture : 100€ Verre simple : 100€ Verre progressif : 6 175€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 3+ : AMC Monture : 100€ Verre simple : 125€ Verre progressif : 6 225€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 4 : AMC Monture : 100€ Verre simple : 125€ Verre progressif : 6 225€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 4+ : AMC Monture : 100€ Verre simple : 155€ Verre progressif : 6 300 € / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 5 : AMC Monture : 100€ Verre simple : 155€ Verre progressif : 6 300€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 5+ : AMC Monture : 100€ Verre simple : 160€ Verre progressif : 6 300€ / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Exemple : Verres simples et monture — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 100€ (par verre) + 139 (monture) ; base de remboursement de la Sécurité sociale 0,05€ par verre + 0,05€ ; remboursement AMO 0,03€ par verre + 0,03€ ; Formule 1 : AMC 99,91 € / reste à charge 239 € ; Formule 1+ : AMC 249,91 € / reste à charge 89 € ; Formule 2 : AMC 249,91 € / reste à charge 89,00 € ; Formule 2+ : AMC 299,91 € / reste à charge 39,00 € ; Formule 3 : AMC 299,91 € / reste à charge 39 € ; Formule 3+ : AMC 299,91 € / reste à charge 39 € ; Formule 4 : AMC 299,91 € / reste à charge 39 € ; Formule 4+ : AMC 299,91 € / reste à charge 39 € ; Formule 5 : AMC 299,91 € / reste à charge 39,00 € ; Formule 5+ : AMC 299,91 € / reste à charge 39 € - Sous-limite : Exemple : Verres progressifs et monture — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé 231€ (par verre) + 139 (monture) ; base de remboursement de la Sécurité sociale 0,05€ par verre + 0,05€ ; remboursement AMO 0,03€ par verre + 0,03€ ; Formule 1 : AMC 199,91 € / reste à charge 401 € ; Formule 1+ : AMC 399,91 € / reste à charge 201€ ; Formule 2 : AMC 399,91 € / reste à charge 201,00 € ; Formule 2+ : AMC 449,91 € / reste à charge 151,00 € ; Formule 3 : AMC 449,91 € / reste à charge 151 € ; Formule 3+ : AMC 549,91 € / reste à charge 51 € ; Formule 4 : AMC 549,91 € / reste à charge 51 € ; Formule 4+ : AMC 561,91 € / reste à charge 39 € ; Formule 5 : AMC 561,91 € / reste à charge 39,00 € ; Formule 5+ : AMC 561,91 € / reste à charge 39 € - Condition : Note 6 du document : « Les remboursements du poste Optique s'entendent Ticket Modérateur et remboursement AMO inclus. »

Optique — Lentilles - p. 2

Poste « Lentilles » de la rubrique Optique. La base de remboursement et le remboursement de l'assurance maladie obligatoire portent la mention « Pas de prise en charge (cas général) ». Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « Pas de prise en charge (cas général) ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « Pas de prise en charge (cas général) ». - Limite : Pas de prise en charge | Prise en charge - Sous-limite : Formule 1 : AMC Pas de prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 1+ : AMC Pas de prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 2 : AMC Pas de prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 2+ : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 3 : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 3+ : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 4 : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 4+ : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 5 : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Formule 5+ : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le prix de l'acquisition - Sous-limite : Exemple : Forfait annuel — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement de la Sécurité sociale Non remboursé (cas général) ; remboursement AMO Non remboursé (cas général) ; Formule 1 : AMC - / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 1+ : AMC - / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 2 : AMC - / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 2+ : AMC Jusqu’à 170 € / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 3 : AMC Jusqu’à 170 € / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 3+ : AMC Jusqu’à 230 € / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 4 : AMC Jusqu’à 230 € / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 4+ : AMC Jusqu’à 290 € / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 5 : AMC Jusqu’à 290 € / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 5+ : AMC Jusqu’à 350 € / reste à charge Selon les frais engagés

Optique — Chrirurgie réfractive - p. 2

Poste « Chrirurgie réfractive » de la rubrique Optique (orthographe du document). La base de remboursement et le remboursement de l'assurance maladie obligatoire portent la mention « Non remboursé ». Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : « Prix moyen national ». Base de remboursement de la Sécurité sociale : « Non remboursé ». Remboursement de l'assurance maladie obligatoire : « Non remboursé ». - Limite : Pas de prise en charge | Prise en charge - Sous-limite : Formule 1 : AMC Pas de prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 1+ : AMC Pas de prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 2 : AMC Pas de prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 2+ : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 3 : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 3+ : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 4 : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 4+ : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 5 : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Formule 5+ : AMC Prise en charge / reste à charge Selon le tarif de l'acte - Sous-limite : Exemple : Opération corrective de la myopie — tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé NC ; base de remboursement de la Sécurité sociale Non remboursé ; remboursement AMO Non remboursé ; Formule 1 : AMC - / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 1+ : AMC - / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 2 : AMC - / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 2+ : AMC Jusqu’à 600 € /an/oeil / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 3 : AMC Jusqu’à 600 € /an/oeil / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 3+ : AMC Jusqu’à 750 € /an/oeil / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 4 : AMC Jusqu’à 750 €/an/oeil / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 4+ : AMC Jusqu’à 900 € /an/oeil / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 5 : AMC Jusqu’à 900 € /an/oeil / reste à charge Selon les frais engagés ; Formule 5+ : AMC Jusqu’à 1 000 € /an/oeil / reste à charge Selon les frais engagés

Conditions particulières

  • Le document est décliné en dix formules, une planche de deux pages chacune, intitulées « Exemples de remboursements(1) - Formule 1 », puis Formule 1+, 2, 2+, 3, 3+, 4, 4+, 5 et 5+. Formule 1 pages 1-2, Formule 1+ pages 3-4, Formule 2 pages 5-6, Formule 2+ pages 7-8, Formule 3 pages 9-10, Formule 3+ pages 11-12, Formule 4 pages 13-14, Formule 4+ pages 15-16, Formule 5 pages 17-18, Formule 5+ pages 19-20. Le tarif, la base de remboursement et le remboursement de l'assurance maladie obligatoire sont identiques d'une formule à l'autre ; seuls le remboursement complémentaire et le reste à charge varient. p. 1
  • « 6 : Les remboursements du poste Optique s'entendent Ticket Modérateur et remboursement AMO inclus. » p. 2
  • Sur les trois postes d'honoraires médicaux des Soins courants, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est « 70% BR - 1€ » et le reste à charge « 1 € de participation forfaitaire », avec l'exonération de la note 5 : « Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans. » p. 1
  • À partir de la Formule 2, le poste « Equipement (hors 100% Santé) » des Aides auditives ajoute un forfait périodique : « 40 % BR + 100 € par oreille tous les 4 ans » (Formules 2 et 2+), « 40 % BR + 300 € par oreille tous les 4 ans » (3 et 3+), « 40% BR + 500 € par oreille tous les 4 ans » (4 et 4+), « 40% BR + 1100 € par oreille tous les 4 ans » (5 et 5+). p. 2
  • « Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l'assurance maladie obligatoire et en s'appuyant sur le Glossaire de l'assurance complémentaire santé édicté par l'UNOCAM (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/) » p. 2
  • Le pied de la seconde page de chaque planche porte : « Groupama Assurances Mutuelles, pour le compte des Caisses Régionales d'Assurances Mutuelles Agricoles – Siège social : 8-10 rue d'Astorg – 75 383 Paris Cedex 08 – 343 115 135 RCS Paris – Entreprise régie par le Code des Assurances et soumise à l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09 – 052022. » La caisse régionale effectivement engagée n'est pas nommée. p. 2

Lacunes d'extraction

  • Document intégral (20 pages), non tronqué : le texte du prompt correspond octet pour octet à l'extraction PyMuPDF (page.get_text("text")) du PDF local, dont le sha256 a été vérifié contre le manifeste.
  • CE DOCUMENT N'EST PAS LE CONTRAT. Il porte « Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l'assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi » et « Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé ». Les entrées de coverages sont les vingt postes du tableau normalisé et leurs exemples chiffrés, non le texte contractuel des garanties.
  • L'ASSUREUR EST NOMMÉ AU NIVEAU DU GROUPE, PAS DE LA CAISSE. Le pied de page indique « Groupama Assurances Mutuelles, pour le compte des Caisses Régionales d'Assurances Mutuelles Agricoles – Siège social : 8-10 rue d'Astorg – 75 383 Paris Cedex 08 – 343 115 135 RCS Paris ». La caisse régionale qui porte effectivement le risque n'est pas désignée et aucune entité régionale n'a été supposée.
  • DIVERGENCE AVEC LES MÉTADONNÉES DE LA TÂCHE : le nom de produit fourni était « Synergie Santé Salariés — exemples réglementaires de remboursement, régime général ». Or les mots « régime général » et « régime local » n'apparaissent NULLE PART dans le document (0 occurrence), pas plus que « TMGF ». product_name retient donc uniquement ce qui est imprimé, « SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS ». Rien dans ce document ne permet de dire s'il vise le régime général ou le régime local.
  • NOM DE PRODUIT EN CAPITALES : le titre est imprimé « SYNERGIE SANTÉ SALARIÉS ». Il est enregistré tel quel. D'autres documents du corpus portent la même gamme sous une casse différente (« Synergie santé Salariés »), ce qui peut faire collisionner les noms de page en aval ; product_family a été normalisé en « Synergie Santé Salariés » et devra être rapproché à la revue.
  • edition_date = « 052022 », seul code de date imprimé, en fin de mention légale du pied de page (« … 75436 Paris cedex 09 – 052022. »). Le document ne porte aucune autre date, aucune référence interne : reference est null.
  • VALEURS RÉGLEMENTAIRES DE L'ÉDITION. Le document imprime un forfait journalier hospitalier de « 20 € (15€ en service psychiatrique) » et une participation forfaitaire de « 1 € » (« 70% BR - 1€ », « 1 € de participation forfaitaire », note 5). Ces montants sont enregistrés tels qu'imprimés ; ils datent l'édition et n'ont pas été actualisés.
  • exclusions est vide, volontairement. Le document n'énonce aucune exclusion contractuelle. Les mentions « Non remboursé », « Pas de prise en charge (cas général) » et « Non connu (NC) » des colonnes BR et AMO portent sur l'assurance maladie OBLIGATOIRE, pas sur ce contrat. Les cellules AMC « Pas de prise en charge » (lentilles et chirurgie réfractive, Formules 1, 1+ et 2) et « - » sont conservées dans les sub_limits du poste concerné plutôt que transformées en exclusions.
  • Aucune franchise contractuelle, aucun délai d'attente, aucune obligation de l'assuré, aucune procédure de sinistre, aucune règle de durée/résiliation, aucune prescription et aucune information de cotisation ne figurent dans ce document : deductibles, duration_and_cancellation, prescription_period et premium sont laissés à null et les tableaux correspondants sont vides.
  • Contrairement au document « Engagement lisibilité » 2026 du même corpus, ce tableau ne cite aucun avis du CCSF et ne comporte pas la mention « Document non contractuel ». Il reprend en revanche les mêmes notes 1 à 3 et le même avertissement de portée renvoyant au Glossaire de l'UNOCAM.
  • Coquilles et incohérences du document conservées telles quelles : « Chrirurgie réfractive » (page 2, pour « Chirurgie »), « OPTAM-C0 » avec un zéro dans la rubrique Soins courants contre « OPTAM-CO » avec la lettre O en Hospitalisation, « Dépassements maitrisés » sans accent circonflexe, et des formats de montants qui varient d'une planche à l'autre pour une même valeur (« 9 € » / « 9,00 € », « 23 € » / « 23,00 € », « 660,00 € » / « 660 € », « 1 236 € » / « 1236 € », « 201€ » / « 201,00 € », « 0 € » / « 0,00 € »). Chaque valeur est enregistrée telle qu'imprimée sur sa planche.
  • Le poste « Prothèses (hors 100% santé) » passe à « 500% BR » en Formule 5+ alors que l'exemple chiffré y reste à 453,48 €, identique aux Formules 4+ et 5 (400% BR) : l'exemple est plafonné par le tarif de 537,48 €. Enregistré tel quel, sans commentaire ajouté.
  • Le tableau du PDF est restitué par la couche texte dans un ordre de lecture qui ne suit pas les colonnes. Les valeurs ont été réattribuées à leurs colonnes et à leurs lignes à partir des filets du tableau (lignes verticales et horizontales des drawings PyMuPDF), relevés page par page ; les six bandes de colonnes diffèrent légèrement entre pages impaires et paires. Quatre bandes contenant deux lignes logiques sans filet intermédiaire (forfait journalier / chambre particulière ; soins hors 100% santé / détartrage ; prothèses hors 100% santé / couronne sur molaires) ont été scindées sur une fenêtre verticale explicite, vérifiée sur les dix planches.
  • Les page citées sont celles de la planche Formule 1 (pages 1 et 2), première occurrence de chaque poste. Les mêmes postes se répètent à l'identique sur les planches suivantes : la correspondance formule/pages est donnée dans special_conditions.

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Source & fidélité