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Macif Santé des Territoriaux Fiche

Résumé

Tableau de garanties du contrat de complémentaire santé Macif Santé des Territoriaux, garanties en vigueur au 1er juin 2026. La couverture combine deux grilles distinctes : une grille « SOINS » à six formules (PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE) couvrant l’hospitalisation, la prime naissance, les soins courants et la prévention/mieux-être, et une grille « ÉQUIPEMENTS » à cinq niveaux couvrant le dentaire, l’optique, les aides auditives, l’appareillage et les cures thermales. Les remboursements en pourcentage s’entendent par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale, remboursement de celle-ci inclus ; ceux exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule. Le contrat est distribué par la Macif et assuré par la MNFCT, elle-même substituée par Macif Santé Prévoyance. Macif Santé des Territoriaux est un contrat responsable au sens de l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale.

Définitions

Terme Définition Page
Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM ou OPTAM-ACO p. 1
ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé p. 1
RO Régime obligatoire p. 1
LPP Liste des Produits et Prestations p. 1
Honoraires paramédicaux (2) Entrent dans cette catégorie les honoraires des infirmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues pris en charge par le Régime obligatoire. Les sages femmes sont assimilées à cette catégorie. p. 1
Chirurgie réfractive de l’œil (12) Forfait par œil et par année civile. Ensemble des techniques de chirurgie qui permettent de corriger des troubles de la vue comme la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. p. 2
Appareils de basse vision (14) Aides visuelles pour les personnes dont l’acuité visuelle avec correction est inférieure à 4 / 10e. p. 2
Matériel médical (13) Hors titre IV de la LPP, objets contraceptifs, basse vision et aides auditives et prothèses capillaires de classe II. p. 2
Équipements et prothèses 100% Santé Tels que définis réglementairement (6), dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur (7). p. 2
Contrat responsable Macif Santé des Territoriaux est un contrat responsable au sens de l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale. p. 2

Garanties

Honoraires (chirurgicaux et médicaux) – médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 125 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 175 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 % - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Honoraires (chirurgicaux et médicaux) – médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 125 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; ÉTENDUE * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 125 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; ÉTENDUE * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 125 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 150 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 200 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 250 % - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Radiologie – médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 125 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 175 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 % - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Radiologie – médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 125 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; ÉTENDUE * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 125 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; ÉTENDUE * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 125 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 150 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 200 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 250 % - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Honoraires paramédicaux (2) - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 125 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 175 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 % - Condition : (2) Entrent dans cette catégorie les honoraires des infirmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues pris en charge par le Régime obligatoire. Les sages femmes sont assimilées à cette catégorie. - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Analyses et examens de laboratoire - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 125 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 175 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 % - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : Remboursement intégral ; ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral ; ESSENTIELLE : Remboursement intégral ; ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral ; ÉTENDUE * : Remboursement intégral ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral. - Limite : PRIMO : Remboursement intégral ; ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral ; ESSENTIELLE : Remboursement intégral ; ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral ; ÉTENDUE * : Remboursement intégral ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral - Sous-limite : PRIMO : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral - Sous-limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉTENDUE * : Remboursement intégral - Sous-limite : EXCELLENCE * : Remboursement intégral - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Forfait journalier hospitalier - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : Remboursement intégral ; ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral ; ESSENTIELLE : Remboursement intégral ; ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral ; ÉTENDUE * : Remboursement intégral ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral. - Limite : PRIMO : Remboursement intégral ; ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral ; ESSENTIELLE : Remboursement intégral ; ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral ; ÉTENDUE * : Remboursement intégral ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral - Sous-limite : PRIMO : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral - Sous-limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉTENDUE * : Remboursement intégral - Sous-limite : EXCELLENCE * : Remboursement intégral - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Forfait patient urgences - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : Remboursement intégral ; ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral ; ESSENTIELLE : Remboursement intégral ; ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral ; ÉTENDUE * : Remboursement intégral ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral. - Limite : PRIMO : Remboursement intégral ; ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral ; ESSENTIELLE : Remboursement intégral ; ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral ; ÉTENDUE * : Remboursement intégral ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral - Sous-limite : PRIMO : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral - Sous-limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral - Sous-limite : ÉTENDUE * : Remboursement intégral - Sous-limite : EXCELLENCE * : Remboursement intégral - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Frais de transport - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 100 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Frais de séjour - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 100 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Chambre particulière – médecine, chirurgie, obstétrique, maternité - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 30 € / nuit ; ÉQUILIBRÉE : 50 € / nuit ; ÉTENDUE * : 70 € / nuit ; EXCELLENCE * : 80 € / nuit. - Limite : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 30 € / nuit ; ÉQUILIBRÉE : 50 € / nuit ; ÉTENDUE * : 70 € / nuit ; EXCELLENCE * : 80 € / nuit - Sous-limite : PRIMO : - - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : - - Sous-limite : ESSENTIELLE : 30 € / nuit - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 50 € / nuit - Sous-limite : ÉTENDUE * : 70 € / nuit - Sous-limite : EXCELLENCE * : 80 € / nuit - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Chambre particulière – soins de suite et de réadaptation, psychiatrie - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 30 € / nuit (limité à 60 nuits/an)(3) ; ÉQUILIBRÉE : 50 € / nuit (limité à 60 nuits/an)(3) ; ÉTENDUE * : 70 € / nuit(limité à 60 nuits/an)(3) ; EXCELLENCE * : 80 € / nuit(limité à 60 nuits/an)(3). - Limite : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 30 € / nuit (limité à 60 nuits/an)(3) ; ÉQUILIBRÉE : 50 € / nuit (limité à 60 nuits/an)(3) ; ÉTENDUE * : 70 € / nuit(limité à 60 nuits/an)(3) ; EXCELLENCE * : 80 € / nuit(limité à 60 nuits/an)(3) - Sous-limite : PRIMO : - - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : - - Sous-limite : ESSENTIELLE : 30 € / nuit (limité à 60 nuits/an)(3) - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 50 € / nuit (limité à 60 nuits/an)(3) - Sous-limite : ÉTENDUE * : 70 € / nuit(limité à 60 nuits/an)(3) - Sous-limite : EXCELLENCE * : 80 € / nuit(limité à 60 nuits/an)(3) - Condition : (3) Les forfaits chambre particulière et chambre accompagnant garantis pour une hospitalisation en soins de suite, réadaptation et psychiatrie sont chacun versés dans la limite globale de 60 nuits / an. Les prestations versées au cours de l’année au titre de la chambre particulière et de la chambre accompagnant pour les séjours en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction. - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Chambre d’accompagnant avec nuitée (lit et frais de repas) – médecine, chirurgie, obstétrique, maternité - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 10 € / nuit ; ÉQUILIBRÉE : 20 € / nuit ; ÉTENDUE * : 25 € / nuit ; EXCELLENCE * : 30 € / nuit. - Limite : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 10 € / nuit ; ÉQUILIBRÉE : 20 € / nuit ; ÉTENDUE * : 25 € / nuit ; EXCELLENCE * : 30 € / nuit - Sous-limite : PRIMO : - - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : - - Sous-limite : ESSENTIELLE : 10 € / nuit - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 20 € / nuit - Sous-limite : ÉTENDUE * : 25 € / nuit - Sous-limite : EXCELLENCE * : 30 € / nuit - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Chambre d’accompagnant avec nuitée (lit et frais de repas) – soins de suite et de réadaptation, psychiatrie - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 10 € / nuit (3) ; ÉQUILIBRÉE : 20 € / nuit (3) ; ÉTENDUE * : 25 € / nuit (3) ; EXCELLENCE * : 30 € / nuit (3). - Limite : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 10 € / nuit (3) ; ÉQUILIBRÉE : 20 € / nuit (3) ; ÉTENDUE * : 25 € / nuit (3) ; EXCELLENCE * : 30 € / nuit (3) - Sous-limite : PRIMO : - - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : - - Sous-limite : ESSENTIELLE : 10 € / nuit (3) - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 20 € / nuit (3) - Sous-limite : ÉTENDUE * : 25 € / nuit (3) - Sous-limite : EXCELLENCE * : 30 € / nuit (3) - Condition : (3) Les forfaits chambre particulière et chambre accompagnant garantis pour une hospitalisation en soins de suite, réadaptation et psychiatrie sont chacun versés dans la limite globale de 60 nuits / an. Les prestations versées au cours de l’année au titre de la chambre particulière et de la chambre accompagnant pour les séjours en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction. - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Chambre particulière ambulatoire - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 10 € / jour ; ÉQUILIBRÉE : 15 € / jour ; ÉTENDUE * : 20 € / jour ; EXCELLENCE * : 25 € / jour. - Limite : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 10 € / jour ; ÉQUILIBRÉE : 15 € / jour ; ÉTENDUE * : 20 € / jour ; EXCELLENCE * : 25 € / jour - Sous-limite : PRIMO : - - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : - - Sous-limite : ESSENTIELLE : 10 € / jour - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 15 € / jour - Sous-limite : ÉTENDUE * : 20 € / jour - Sous-limite : EXCELLENCE * : 25 € / jour - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Honoraires chirurgicaux, médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire en cas d'hospitalisation à l'étranger - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) (1) ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 120 % ; EXCELLENCE * : 140 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 120 % ; EXCELLENCE * : 140 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 120 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 140 % - Condition : (1) Sont exclus les séjours et hospitalisations énumérés en note (1) du tableau. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Prime naissance - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « PRIME NAISSANCE ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 € / enfant ; ÉCONOMIQUE : 100 € / enfant ; ESSENTIELLE : 100 € / enfant ; ÉQUILIBRÉE : 100 € / enfant ; ÉTENDUE * : 100 € / enfant ; EXCELLENCE * : 100 € / enfant. - Limite : PRIMO : 100 € / enfant ; ÉCONOMIQUE : 100 € / enfant ; ESSENTIELLE : 100 € / enfant ; ÉQUILIBRÉE : 100 € / enfant ; ÉTENDUE * : 100 € / enfant ; EXCELLENCE * : 100 € / enfant - Sous-limite : PRIMO : 100 € / enfant - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 € / enfant - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 € / enfant - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 € / enfant - Sous-limite : ÉTENDUE * : 100 € / enfant - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 € / enfant - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Honoraires médicaux - Consultations médecine générale et spécialiste – médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 125 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 175 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Honoraires médicaux - Consultations médecine générale et spécialiste – médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 125 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; ÉTENDUE * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 125 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; ÉTENDUE * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 125 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 150 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 200 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 250 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Radiologie – médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 125 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 175 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Radiologie – médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 125 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; ÉTENDUE * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 125 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; ÉTENDUE * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 125 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 150 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 200 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 250 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Consultations de psychologues remboursées par le Régime obligatoire - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 100 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Honoraires paramédicaux (2) - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 125 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 175 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 % - Condition : (2) Entrent dans cette catégorie les honoraires des infirmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues pris en charge par le Régime obligatoire. Les sages femmes sont assimilées à cette catégorie. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Analyses et examens de laboratoire - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; ÉTENDUE * : 175 % ; EXCELLENCE * : 200 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 125 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 175 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Médicaments et honoraires de dispensation – pharmacie remboursée à 65 % par le RO - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 100 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Médicaments et honoraires de dispensation – pharmacie remboursée à 30 % par le RO - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 30 % (4) ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 %. - Limite : PRIMO : 30 % (4) ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 % - Sous-limite : PRIMO : 30 % (4) - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 100 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % - Condition : (4) Remboursement par le Régime obligatoire uniquement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Médicaments et honoraires de dispensation – pharmacie remboursée à 15 % par le RO - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 15 % (4) ; ÉCONOMIQUE : 15 % (4) ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 %. - Limite : PRIMO : 15 % (4) ; ÉCONOMIQUE : 15 % (4) ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 % - Sous-limite : PRIMO : 15 % (4) - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 15 % (4) - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 100 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % - Condition : (4) Remboursement par le Régime obligatoire uniquement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Transport hors hospitalisation - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 100 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Honoraires médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire en cas de soins courants à l'étranger - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « SOINS COURANTS ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 120 % ; EXCELLENCE * : 140 %. - Limite : PRIMO : 100 % ; ÉCONOMIQUE : 100 % ; ESSENTIELLE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; ÉTENDUE * : 120 % ; EXCELLENCE * : 140 % - Sous-limite : PRIMO : 100 % - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 100 % - Sous-limite : ESSENTIELLE : 100 % - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 100 % - Sous-limite : ÉTENDUE * : 120 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 140 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Séances Mieux-être (5) – ostéopathe, acupuncteur, diététicien, chiropracteur, pédicure, podologue, psychologue (non remboursé par le RO), sophrologue, hypnothérapeute activité physique adaptée - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « PRÉVENTION ET MIEUX-ÊTRE ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 25 € / séance 2 séances par année civile ; ÉQUILIBRÉE : 35 € / séance 3 séances par année civile ; ÉTENDUE * : 45 € / séance 3 séances par année civile ; EXCELLENCE * : 45 € / séance 4 séances par année civile. - Limite : PRIMO : - ; ÉCONOMIQUE : - ; ESSENTIELLE : 25 € / séance 2 séances par année civile ; ÉQUILIBRÉE : 35 € / séance 3 séances par année civile ; ÉTENDUE * : 45 € / séance 3 séances par année civile ; EXCELLENCE * : 45 € / séance 4 séances par année civile - Sous-limite : PRIMO : - - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : - - Sous-limite : ESSENTIELLE : 25 € / séance 2 séances par année civile - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 35 € / séance 3 séances par année civile - Sous-limite : ÉTENDUE * : 45 € / séance 3 séances par année civile - Sous-limite : EXCELLENCE * : 45 € / séance 4 séances par année civile - Condition : (5) Limite globale annuelle pour l’ensemble des spécialités. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Pharmacie non remboursée – contraception, tests de grossesse et d’ovulation, autotest VIH matériel de surveillance de l’hypertension artérielle vaccins prescrits et non remboursés par le Régime obligatoire (dont vaccin antigrippal) homéopathie, médicaments prescrits ou référencés ANSM - p. 1

Ligne du tableau de garanties, section « PRÉVENTION ET MIEUX-ÊTRE ». Remboursement par formule “SOINS” : PRIMO : 20 € / an Prestations limitées à : vaccin anti grippal, contraception, autotest VIH ; ÉCONOMIQUE : 20 € / an Prestations limitées à : vaccin anti grippal, contraception, autotest VIH ; ESSENTIELLE : 30 € / an ; ÉQUILIBRÉE : 40 € / an ; ÉTENDUE * : 60 € / an ; EXCELLENCE * : 80 € / an. - Limite : PRIMO : 20 € / an Prestations limitées à : vaccin anti grippal, contraception, autotest VIH ; ÉCONOMIQUE : 20 € / an Prestations limitées à : vaccin anti grippal, contraception, autotest VIH ; ESSENTIELLE : 30 € / an ; ÉQUILIBRÉE : 40 € / an ; ÉTENDUE * : 60 € / an ; EXCELLENCE * : 80 € / an - Sous-limite : PRIMO : 20 € / an Prestations limitées à : vaccin anti grippal, contraception, autotest VIH - Sous-limite : ÉCONOMIQUE : 20 € / an Prestations limitées à : vaccin anti grippal, contraception, autotest VIH - Sous-limite : ESSENTIELLE : 30 € / an - Sous-limite : ÉQUILIBRÉE : 40 € / an - Sous-limite : ÉTENDUE * : 60 € / an - Sous-limite : EXCELLENCE * : 80 € / an - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 1, dont les colonnes sont les 6 formules “SOINS” PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE, EXCELLENCE.

Actes et soins dentaires - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 100 % ; 3 * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 %. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 100 % ; 3 * : 100 % ; EXCELLENCE * : 100 % - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 100 % - Sous-limite : 3 * : 100 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 125 % + 100 € ; 3 * : 125 % + 150 € ; EXCELLENCE * : 125 % + 200 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 125 % + 100 € ; 3 * : 125 % + 150 € ; EXCELLENCE * : 125 % + 200 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 125 % + 100 € - Sous-limite : 3 * : 125 % + 150 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 125 % + 200 € - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Prothèses dentaires 100% Santé (6) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7). - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 1 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 2 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 3 * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Condition : (6) Tels que définis réglementairement. - Condition : (7) Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres prothèses dentaires remboursées par le RO – couronnes dentaires transitoires - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 20  € / couronne transitoire ; 3 * : 35  € / couronne transitoire ; EXCELLENCE * : 50 € / couronne transitoire. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 20  € / couronne transitoire ; 3 * : 35  € / couronne transitoire ; EXCELLENCE * : 50 € / couronne transitoire - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 20  € / couronne transitoire - Sous-limite : 3 * : 35  € / couronne transitoire - Sous-limite : EXCELLENCE * : 50 € / couronne transitoire - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres prothèses dentaires remboursées par le RO – couronnes dentaires - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 200  € / couronne ; 3 * : 300  € / couronne ; EXCELLENCE * : 400 € / couronne. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 200  € / couronne ; 3 * : 300  € / couronne ; EXCELLENCE * : 400 € / couronne - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 200  € / couronne - Sous-limite : 3 * : 300  € / couronne - Sous-limite : EXCELLENCE * : 400 € / couronne - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres prothèses dentaires remboursées par le RO – bridge (3 à 5 dents) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 400 € / bridge ; 3 * : 650 € / bridge ; EXCELLENCE * : 900 € / bridge. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 400 € / bridge ; 3 * : 650 € / bridge ; EXCELLENCE * : 900 € / bridge - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 400 € / bridge - Sous-limite : 3 * : 650 € / bridge - Sous-limite : EXCELLENCE * : 900 € / bridge - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres prothèses dentaires remboursées par le RO – appareil dentaire amovible (1 à 3 dents) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 200  € / appareil ; 3 * : 300 € / appareil ; EXCELLENCE * : 400 € / appareil. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 200  € / appareil ; 3 * : 300 € / appareil ; EXCELLENCE * : 400 € / appareil - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 200  € / appareil - Sous-limite : 3 * : 300 € / appareil - Sous-limite : EXCELLENCE * : 400 € / appareil - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres prothèses dentaires remboursées par le RO – Inlay-core - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 60  € / Inlay-core ; 3 * : 90 € / Inlay-core ; EXCELLENCE * : 120 € / Inlay-core. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 60  € / Inlay-core ; 3 * : 90 € / Inlay-core ; EXCELLENCE * : 120 € / Inlay-core - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 60  € / Inlay-core - Sous-limite : 3 * : 90 € / Inlay-core - Sous-limite : EXCELLENCE * : 120 € / Inlay-core - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres prothèses dentaires remboursées par le RO – dent supplémentaire ou réparation sur bridge et appareil dentaire amovible - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 15  € / dent ou réparation ; 3 * : 25  € / dent ou réparation ; EXCELLENCE * : 35 € / dent ou réparation. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 15  € / dent ou réparation ; 3 * : 25  € / dent ou réparation ; EXCELLENCE * : 35 € / dent ou réparation - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 15  € / dent ou réparation - Sous-limite : 3 * : 25  € / dent ou réparation - Sous-limite : EXCELLENCE * : 35 € / dent ou réparation - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Orthodontie remboursée par le RO (8) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 € / semestre ; 2 : 200 € / semestre ; 3 * : 350 € / semestre ; EXCELLENCE * : 450 € / semestre. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 € / semestre ; 2 : 200 € / semestre ; 3 * : 350 € / semestre ; EXCELLENCE * : 450 € / semestre - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 € / semestre - Sous-limite : 2 : 200 € / semestre - Sous-limite : 3 * : 350 € / semestre - Sous-limite : EXCELLENCE * : 450 € / semestre - Condition : (8) Forfait par semestre de traitement, pouvant être proratisé selon la durée effective de traitement. - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Orthodontie non remboursée par le RO (8) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 100 € / semestre ; 3 * : 150 € / semestre ; EXCELLENCE * : 200 € / semestre. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 100 € / semestre ; 3 * : 150 € / semestre ; EXCELLENCE * : 200 € / semestre - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : - - Sous-limite : 2 : 100 € / semestre - Sous-limite : 3 * : 150 € / semestre - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 € / semestre - Condition : (8) Forfait par semestre de traitement, pouvant être proratisé selon la durée effective de traitement. - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Implants dentaires - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 250 € ; 3 * : 350 € ; EXCELLENCE * : 450 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 250 € ; 3 * : 350 € ; EXCELLENCE * : 450 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : - - Sous-limite : 2 : 250 € - Sous-limite : 3 * : 350 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 450 € - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Parodontie non remboursée par le RO - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 150 € ; 3 * : 200 € ; EXCELLENCE * : 250 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 150 € ; 3 * : 200 € ; EXCELLENCE * : 250 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : - - Sous-limite : 2 : 150 € - Sous-limite : 3 * : 200 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 250 € - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Plafond annuel global dentaire – année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation de l’assuré) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 500 € ; 3 * : 750 € ; EXCELLENCE * : 1 000 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 500 € ; 3 * : 750 € ; EXCELLENCE * : 1 000 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : - - Sous-limite : 2 : 500 € - Sous-limite : 3 * : 750 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 1 000 € - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Plafond annuel global dentaire – année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation de l’assuré) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 1 000 € ; 3 * : 1 250 € ; EXCELLENCE * : 1 500 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 1 000 € ; 3 * : 1 250 € ; EXCELLENCE * : 1 500 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : - - Sous-limite : 2 : 1 000 € - Sous-limite : 3 * : 1 250 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 1 500 € - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Plafond annuel global dentaire – année 3 (jusqu’à la fin du 36e mois d’affiliation de l’assuré) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « DENTAIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 1 500 € ; 3 * : 1 750 € ; EXCELLENCE * : 2 000 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 1 500 € ; 3 * : 1 750 € ; EXCELLENCE * : 2 000 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : - - Sous-limite : 2 : 1 500 € - Sous-limite : 3 * : 1 750 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 2 000 € - Condition : Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). - Condition : (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Équipements 100% Santé (monture et verres) (6) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « OPTIQUE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7). - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 1 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 2 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 3 * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Condition : (6) Tels que définis réglementairement. - Condition : (7) Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur. - Condition : Le nombre d’équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres montures et verres remboursés par le RO – monture adulte et enfant - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « OPTIQUE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 60 € ; 2 : 60 € ; 3 * : 100 € (10) ; EXCELLENCE * : 100 € (10). - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 60 € ; 2 : 60 € ; 3 * : 100 € (10) ; EXCELLENCE * : 100 € (10) - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 60 € - Sous-limite : 2 : 60 € - Sous-limite : 3 * : 100 € (10) - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 € (10) - Condition : (10) Par exception, ce forfait de 100 € correspond au remboursement de la mutuelle en incluant le remboursement de la Sécurité sociale. - Condition : Le nombre d’équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres montures et verres remboursés par le RO – verre correction simple (l’unité) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « OPTIQUE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 20 € ; 2 : 50 € ; 3 * : 70 € ; EXCELLENCE * : 100 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 20 € ; 2 : 50 € ; 3 * : 70 € ; EXCELLENCE * : 100 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 20 € - Sous-limite : 2 : 50 € - Sous-limite : 3 * : 70 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 € - Condition : Le nombre d’équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres montures et verres remboursés par le RO – verre correction complexe (l’unité) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « OPTIQUE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 70 € ; 2 : 100 € ; 3 * : 140 € ; EXCELLENCE * : 200 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 70 € ; 2 : 100 € ; 3 * : 140 € ; EXCELLENCE * : 200 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 70 € - Sous-limite : 2 : 100 € - Sous-limite : 3 * : 140 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 200 € - Condition : Le nombre d’équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

+ renfort si verre hypercomplexe (l’unité) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « OPTIQUE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 30 € ; 3 * : 40 € ; EXCELLENCE * : 50 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : 30 € ; 3 * : 40 € ; EXCELLENCE * : 50 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : - - Sous-limite : 2 : 30 € - Sous-limite : 3 * : 40 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 50 € - Condition : Le nombre d’équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Lentilles de contact - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « OPTIQUE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % (11) ; 1 : 80 € ; 2 : 130 € ; 3 * : 180 € ; EXCELLENCE * : 230 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % (11) ; 1 : 80 € ; 2 : 130 € ; 3 * : 180 € ; EXCELLENCE * : 230 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % (11) - Sous-limite : 1 : 80 € - Sous-limite : 2 : 130 € - Sous-limite : 3 * : 180 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 230 € - Condition : (11) Uniquement les lentilles prises en charge par le Régime obligatoire. - Condition : Le nombre d’équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Chirurgie réfractive de l’œil (12) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « OPTIQUE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : - ; 3 * : 300 € ; EXCELLENCE * : 400 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : - ; 2 : - ; 3 * : 300 € ; EXCELLENCE * : 400 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : - - Sous-limite : 2 : - - Sous-limite : 3 * : 300 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 400 € - Condition : (12) Forfait par œil et par année civile. Ensemble des techniques de chirurgie qui permettent de corriger des troubles de la vue comme la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. - Condition : Le nombre d’équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Équipements 100% Santé (6) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « AIDES AUDITIVES ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7). - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 1 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 2 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 3 * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Condition : (6) Tels que définis réglementairement. - Condition : (7) Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur. - Condition : Le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille et par période de 4 ans. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. Pour les assurés du Régime Alsace-Moselle, le montant forfaitaire remboursé par la mutuelle au titre de la garantie “Autres aides auditives remboursées par le RO / appareil acoustique (≤ 20 ans)” ne peut être supérieur à 440 € par appareil, afin de respecter les plafonds de remboursement prévus par le contrat responsable - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres aides auditives remboursées par le RO – appareil acoustique (> 20 ans) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « AIDES AUDITIVES ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 450  € / appareil ; 3 * : 600  € / appareil ; EXCELLENCE * : 750  € / appareil. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 450  € / appareil ; 3 * : 600  € / appareil ; EXCELLENCE * : 750  € / appareil - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 450  € / appareil - Sous-limite : 3 * : 600  € / appareil - Sous-limite : EXCELLENCE * : 750  € / appareil - Condition : Le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille et par période de 4 ans. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. Pour les assurés du Régime Alsace-Moselle, le montant forfaitaire remboursé par la mutuelle au titre de la garantie “Autres aides auditives remboursées par le RO / appareil acoustique (≤ 20 ans)” ne peut être supérieur à 440 € par appareil, afin de respecter les plafonds de remboursement prévus par le contrat responsable - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Autres aides auditives remboursées par le RO – appareil acoustique (≤ 20 ans) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « AIDES AUDITIVES ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 650  € / appareil ; 3 * : 750  € / appareil ; EXCELLENCE * : 850  € / appareil. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 650  € / appareil ; 3 * : 750  € / appareil ; EXCELLENCE * : 850  € / appareil - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 650  € / appareil - Sous-limite : 3 * : 750  € / appareil - Sous-limite : EXCELLENCE * : 850  € / appareil - Condition : Le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille et par période de 4 ans. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. Pour les assurés du Régime Alsace-Moselle, le montant forfaitaire remboursé par la mutuelle au titre de la garantie “Autres aides auditives remboursées par le RO / appareil acoustique (≤ 20 ans)” ne peut être supérieur à 440 € par appareil, afin de respecter les plafonds de remboursement prévus par le contrat responsable - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Entretien, piles et accessoires - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « AIDES AUDITIVES ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 30 € ; 2 : 40 € ; 3 * : 50 € ; EXCELLENCE * : 60 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 30 € ; 2 : 40 € ; 3 * : 50 € ; EXCELLENCE * : 60 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 30 € - Sous-limite : 2 : 40 € - Sous-limite : 3 * : 50 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 60 € - Condition : Le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille et par période de 4 ans. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. Pour les assurés du Régime Alsace-Moselle, le montant forfaitaire remboursé par la mutuelle au titre de la garantie “Autres aides auditives remboursées par le RO / appareil acoustique (≤ 20 ans)” ne peut être supérieur à 440 € par appareil, afin de respecter les plafonds de remboursement prévus par le contrat responsable - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Matériel médical (13) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « APPAREILLAGE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 150 % ; 3 * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 %. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % ; 2 : 150 % ; 3 * : 200 % ; EXCELLENCE * : 250 % - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 150 % - Sous-limite : 3 * : 200 % - Sous-limite : EXCELLENCE * : 250 % - Condition : (13) Hors titre IV de la LPP, objets contraceptifs, basse vision et aides auditives et prothèses capillaires de classe II. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Appareils de basse vision (14) - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « APPAREILLAGE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % + 250 € ; 2 : 100 % + 250 € ; 3 * : 100 % + 250 € ; EXCELLENCE * : 100 % + 250 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % ; 1 : 100 % + 250 € ; 2 : 100 % + 250 € ; 3 * : 100 % + 250 € ; EXCELLENCE * : 100 % + 250 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : 100 % - Sous-limite : 1 : 100 % + 250 € - Sous-limite : 2 : 100 % + 250 € - Sous-limite : 3 * : 100 % + 250 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % + 250 € - Condition : (14) Aides visuelles pour les personnes dont l’acuité visuelle avec correction est inférieure à 4 / 10e. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Véhicules pour handicapés physiques en location de courte durée inscrits au titre IV de la LPP - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « APPAREILLAGE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7). - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 1 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 2 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 3 * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Condition : (7) Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Prothèses capillaires de classe II - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « APPAREILLAGE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7). - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) ; 1 : Remboursement intégral (7) ; 2 : Remboursement intégral (7) ; 3 * : Remboursement intégral (7) ; EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 1 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 2 : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : 3 * : Remboursement intégral (7) - Sous-limite : EXCELLENCE * : Remboursement intégral (7) - Condition : (7) Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Soins, transport, et hébergement - p. 2

Ligne du tableau de garanties, section « CURES THERMALES REMBOURSÉES PAR LE RÉGIME OBLIGATOIRE ». Remboursement par niveau “ÉQUIPEMENTS” : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : 100 % ; 2 : 100 % + 100 € ; 3 * : 100 % + 200 € ; EXCELLENCE * : 100 % + 300 €. - Limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - ; 1 : 100 % ; 2 : 100 % + 100 € ; 3 * : 100 % + 200 € ; EXCELLENCE * : 100 % + 300 € - Sous-limite : (colonne 1, sans intitulé imprimé) : - - Sous-limite : 1 : 100 % - Sous-limite : 2 : 100 % + 100 € - Sous-limite : 3 * : 100 % + 200 € - Sous-limite : EXCELLENCE * : 100 % + 300 € - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. - Condition : Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. - Condition : Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. - Condition : Les forfaits s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. - Condition : Montants lus dans la grille de la page 2, dont les colonnes sont les 5 niveaux “ÉQUIPEMENTS”, dont le premier ne porte aucun intitulé imprimé, suivi de 1, 2, 3 et EXCELLENCE.

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Séjours en établissements médico-sociaux Sont exclus les séjours en établissements médico-sociaux (tels que notamment les maisons d’accueil spécialisées, les centres médico-éducatifs, les instituts psychopédagogiques, les centres de rééducation professionnelle). HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) p. 1
Séjours en établissements pour personnes âgées ou dépendantes Sont exclus les séjours en établissements pour personnes âgées ou dépendantes (tels que notamment les EHPAD et les maisons de retraite). HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) p. 1
Séjours en ateliers thérapeutiques Sont exclus les séjours en ateliers thérapeutiques. HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) p. 1
Longs séjours Sont exclus les hospitalisations et séjours en établissements, centres ou services dits de longs séjours. HOSPITALISATION (y compris ambulatoire) p. 1
Absence d’intervention du Régime obligatoire Ces garanties sont accordées sous réserve d’une intervention du Régime obligatoire. all p. 1
Participation forfaitaire et franchise annuelle de l’assuré Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l’assuré qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées par l’assuré. all p. 1
Dépassements d’honoraires hors parcours de soins Pour les actes hors parcours de soins, les remboursements de la mutuelle sont identiques en montant à ceux effectués dans le cadre du parcours de soins à l’exception des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge. all p. 1
Dépenses supérieures aux dépenses engagées Les remboursements sont effectués dans la limite des dépenses engagées par l’assuré. all p. 1
Lentilles non prises en charge par le Régime obligatoire (11) Uniquement les lentilles prises en charge par le Régime obligatoire — pour la première colonne ÉQUIPEMENTS, dont la garantie « Lentilles de contact » est fixée à 100 % (11). Lentilles de contact p. 2
Matériel médical — postes exclus de la garantie (13) Hors titre IV de la LPP, objets contraceptifs, basse vision et aides auditives et prothèses capillaires de classe II. Matériel médical (13) p. 2

Délais d'attente

  • Formules ÉTENDUE et EXCELLENCE (grille SOINS) et niveaux 3 et EXCELLENCE (grille ÉQUIPEMENTS) : * Sur les formules identifiées, votre Demande d’assurance peut faire mention de l’application d’un délai d’attente. Dans ce cas, vous bénéficiez, pendant 3 mois suivant la prise d’effet du contrat, des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2. (3 mois suivant la prise d’effet du contrat) p. 1

Prime

  • Les formules Essentielle 2, Equilibrée 2, Equilibrée 3, Etendue 2, Etendue 3 et Excellence sont éligibles à la participation de l’employeur.

Conditions particulières

  • La couverture combine une formule « SOINS » (6 formules, page 1) et un niveau « ÉQUIPEMENTS » (5 niveaux, page 2). Les intitulés cités ailleurs dans le document — « la formule ÉQUILIBRÉE 2 », « Essentielle 2, Equilibrée 2, Equilibrée 3, Etendue 2, Etendue 3 » — désignent une combinaison des deux. p. 1
  • Le contrat MACIF SANTÉ DES TERRITORIAUX, distribué par la Macif, est assuré par la MNFCT, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 784 442 899. Siège social : 127-129 Quai du Président Roosevelt - 92130 Issy-les-Moulineaux. p. 2
  • La MNFCT est substituée par MACIF SANTÉ PRÉVOYANCE, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adéhrente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 1 rue Jacques Vandier - 79000 Niort. (La coquille « adéhrente » est celle du document.) p. 2
  • Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. Les remboursements exprimés en euros correspondent au remboursement de la mutuelle seule hors remboursement de la Sécurité sociale, sauf disposition contraire mentionnée dans le tableau de garantie. p. 1
  • Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l’assuré ayant respecté le parcours de soins. p. 1
  • Les remboursements, forfaits, limites, plafonds et délais d’attente s’entendent par assuré. Sauf exceptions mentionnées dans le tableau, les forfaits sont annuels et la référence est l’année civile. p. 1
  • Pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par le RO, l’orthodontie remboursée ou non par le RO, les implants dentaires, la parodontie, un plafond annuel global s’applique (9). Il croît sur les trois premières années d’affiliation (année 1 jusqu’à la fin du 12e mois, année 2 jusqu’à la fin du 24e mois, année 3 jusqu’à la fin du 36e mois). (9) Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. p. 2
  • Le nombre d’équipement optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de 2 ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible règlementairement. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. p. 2
  • Le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille et par période de 4 ans. Pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. Pour les assurés du Régime Alsace-Moselle, le montant forfaitaire remboursé par la mutuelle au titre de la garantie “Autres aides auditives remboursées par le RO / appareil acoustique (≤ 20 ans)” ne peut être supérieur à 440 € par appareil, afin de respecter les plafonds de remboursement prévus par le contrat responsable p. 2
  • Les formules Essentielle 2, Equilibrée 2, Equilibrée 3, Etendue 2, Etendue 3 et Excellence sont éligibles à la participation de l’employeur. p. 1
  • Les garanties sont accordées dans les conditions et limites prévues au contrat. Macif Santé des Territoriaux est un contrat responsable au sens de l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale. p. 2

Lacunes d'extraction

  • PIÈGE DE GRILLE, contrôlé sur CE document : la page 1 porte 6 colonnes, les formules « SOINS » (PRIMO, ÉCONOMIQUE, ESSENTIELLE, ÉQUILIBRÉE, ÉTENDUE , EXCELLENCE ) ; la page 2 en porte 5, les niveaux « ÉQUIPEMENTS ». Les en-têtes ont été relus sur chaque page et jamais hérités, ni de la page précédente ni d’un document voisin.
  • COLONNE SANS INTITULÉ IMPRIMÉ, page 2 : la grille a bien CINQ colonnes de valeurs (les règles verticales de la page sont à x = 317,9 / 417,1 / 516,3 / 615,5 / 714,7) mais QUATRE intitulés seulement — « 1 », « 2 », « 3 * », « EXCELLENCE * ». La première colonne ne porte aucun texte, ni dans le calque ni à l’impression : vérifié sur un rendu à 14×, la cellule d’en-tête est vide. Elle est donc nommée « (colonne 1, sans intitulé imprimé) » et ses valeurs sont conservées. Un tableau voisin du même éditeur nomme « 0 » la première colonne de sa propre grille, mais RIEN dans ce document-ci ne l’écrit : compléter d’après le document voisin aurait mis dans le jeu de données un intitulé que ce document ne contient pas.
  • Les colonnes ont donc été définies par les RÈGLES VERTICALES de chaque page, pas par le texte des en-têtes : une lecture pilotée par les intitulés aurait perdu une colonne entière sur la page 2.
  • Trois défauts de mise en page ont imposé une lecture au niveau du span plutôt qu’à la ligne, chacun mesuré sur ce fichier : (a) deux lignes émettent l’intitulé ET les six valeurs dans UNE SEULE ligne de texte reliée par des points de conduite — page 1 y = 412,7 (« pharmacie remboursée à 15 % par le RO ») et page 2 y = 330,5 (« + renfort si verre hypercomplexe ») — qu’une lecture à la ligne classe en intitulé sans valeur, perdant six et cinq montants ; (b) le pied d’édition est composé en rotation à x = 822,5, hors de la table, et se colle sinon à la dernière colonne de la ligne qu’il croise ; (c) un montant est fréquemment scindé en deux spans (« 200 » puis « € / couronne »), et une cellule repliée sur quatre lignes (Pharmacie non remboursée) s’entrelace avec les cellules d’une seule ligne de la même rangée.
  • Les comptes ferment exactement : page 1, 32 lignes de garantie × 6 colonnes ; page 2, 32 lignes × 5 colonnes ; soit 64 garanties, aucune ligne partielle, aucune collision de colonne.
  • Contrôle d’inversion de colonnes : NÉGATIF sur ce document — l’ordre d’émission correspond à l’ordre gauche→droite, vérifié ligne à ligne sur les deux pages. Contrôle effectué sur CE document.
  • Le texte du prompt a été vérifié identique, caractère pour caractère, à ma propre extraction page.get_text("text") du PDF local (31 613 caractères de part et d’autre). Aucune troncature.
  • Le glyphe € est présent dans le calque (120 occurrences) : les montants tabulés gardent leur unité.
  • PORTEUR DU RISQUE, à deux étages : « Le contrat MACIF SANTÉ DES TERRITORIAUX, distribué par la Macif, est assuré par la MNFCT » (SIREN 784 442 899, siège à Issy-les-Moulineaux) — la Macif n’est que distributeur — et « La MNFCT est substituée par MACIF SANTÉ PRÉVOYANCE » (SIREN 779 558 501, siège à Niort). Deux personnes morales distinctes, avec deux numéros d’immatriculation distincts ; les deux sont enregistrées et aucune n’a été fondue dans l’autre. insurer_slug reste celui fourni par la tâche.
  • La coquille « adéhrente » (pour « adhérente ») du colophon de la page 2 est conservée telle quelle : les typos de l’assureur ne se corrigent pas.
  • Un unique U+0007 subsiste dans le calque, à l’intérieur du libellé « – ostéopathe, acupuncteur… » de la ligne Séances Mieux-être (page 1). Conservé dans le nom de la garantie, puisqu’il fait partie de la tranche exacte du calque ; il ne signale ici aucun contenu vectorisé manquant.
  • Hasards typographiques relevés et respectés : 252 espaces insécables U+00A0, des espaces fines U+2009 dans les montants (« 25 € / séance », « Inlay / Onlay / Overlay »), 66 apostrophes courbes mêlées à 3 ASCII, 14 coupures de mot par trait d’union en fin de ligne. Les valeurs des cellules ont été reconstituées en concaténant les spans BRUTS d’une même ligne, afin que l’espacement imprimé survive au lieu d’être remplacé par des espaces ordinaires. Toutes les citations sont des tranches exactes du calque, découpées programmatiquement.
  • target_audience laissé à null : le document ne désigne aucune cible parmi les valeurs de l’énumération. Son seul indice — l’éligibilité à la participation de l’employeur et le nom de l’assureur (MNFCT) — ne suffit pas à trancher entre particuliers et secteur_public sans inférer. Le texte disponible est reporté dans target_audience_note.
  • is_optional laissé à null sur les 64 garanties : le tableau affiche un montant, un pourcentage ou un tiret par formule/niveau, sans distinguer inclus et facultatif. Un tiret « - » est l’absence de prestation pour cette formule, pas une exclusion ; il est restitué tel quel.
  • Aucune section « durée / résiliation », « procédure de sinistre », « prescription » ni « obligations de l’assuré » dans ce document de 2 pages : ces objets sont vides parce qu’ils sont absents, non faute de lecture. deductibles est vide pour la même raison : le document ne fixe aucune franchise contractuelle.
  • Une seule ligne d’édition au pied de page, « TG MACIF SANTÉ DES TERRITORIAUX - 06/26 », sans doublon fantôme superposé, concordante avec « Garanties en vigueur au 1er juin 2026 » imprimé en tête des deux pages.

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Source & fidélité