Contrat collectif Santé à adhésion obligatoire CCN Bâtiment et travaux publics (CCN Bâtiment et travaux publics — notice

Résumé

Notice d’information remise au salarié au titre du contrat collectif Santé à adhésion obligatoire de la CCN Bâtiment et travaux publics, édition septembre 2024. Elle décrit une couverture complémentaire santé « responsable » remboursant tout ou partie des frais de santé du salarié et de ses ayants droit en complément de la Sécurité sociale, assortie d’une garantie Assistance et d’une garantie Protection Juridique Santé incluses dans le contrat. Trois personnes morales distinctes portent ces garanties : la Mutuelle Ociane Matmut pour les Frais de Soins, la Matmut (société d’assurance mutuelle à cotisations variables) pour l’Assistance, et Matmut Protection Juridique (SA) pour la Protection Juridique Santé. Le document expose l’adhésion et les dispenses, la cessation des garanties (portabilité, loi Évin, suspension du contrat de travail), les cotisations, les modalités de calcul et de remboursement des prestations, les exclusions, le dispositif du contrat responsable et du 100 % Santé, et le détail des garanties d’assistance ; les tableaux de garanties chiffrés sont renvoyés à une annexe absente du fichier.

• Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : septembre 2024

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident	Toute atteinte à l’intégrité corporelle de l’assuré non intentionnelle de sa part et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.	p. 3
Actes hors nomenclature	Il s’agit de soins et actes de santé non remboursés par la Sécurité sociale et qui ne figurent notamment pas sur la Liste des produits et prestations (LPP).	p. 3
Activité physique adaptée (APA)	On entend par activité physique adaptée, la pratique dans un contexte d’activité du quotidien, de loisir, de sport ou d’exercices programmés, des mouvements corporels produits par les muscles squelettiques, basée sur les aptitudes et les motivations des personnes ayant des besoins spécifiques qui les empêchent de pratiquer dans des conditions ordinaires.	p. 3
Acupuncture	Branche de la médecine chinoise traditionnelle consistant à piquer avec des aiguilles des points précis de la surface du corps d’un patient pour soigner différentes maladies, diminuer la douleur ou notamment aider à l’arrêt du tabac.	p. 3
Adhérent ou membre participant	Salarié ou ancien salarié de l’entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui bénéficie des prestations du contrat collectif et en ouvre le droit, le cas échéant à ses ayants droit.	p. 3
Affection longue durée (ALD)	Maladie reconnue par l’Assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD. C’est le médecin conseil de la caisse d’Assurance maladie obligatoire qui accorde les droits à cette prise en charge sur demande du médecin traitant.	p. 3
Affiliation	Acte par lequel le membre participant et le cas échéant ses ayants droit, sont inscrits sur le contrat collectif afin de bénéficier des prestations de la mutuelle.	p. 3
Appareillage	Matériels médicaux figurant sur la Liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…	p. 3
Assurance maladie obligatoire	Régimes obligatoires français couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.	p. 3
Auriculothérapie	Thérapeutique dérivée de l’acupuncture traditionnelle qui consiste à traiter différentes affections du corps par la piqûre de points déterminés du pavillon de l’oreille. Elle est notamment utilisée en matière d’aide à l’arrêt du tabac.	p. 3
Auxiliaires médicaux	Professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures, podologues.	p. 3
Ayants droit	Membres de la famille de l’adhérent (conjoint, concubin, Pacs, enfants à charge), bénéficiaires des garanties du contrat, désignés en cette qualité sur le bulletin d’affiliation (voir page 9).	p. 3
Base de remboursement (BR)	Tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle. Il s’agit de : • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ; • Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire (situation peu fréquente). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ; • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit. « Carte Vitale » est une marque déposée. Propriété du GIE SESAM-Vitale.	p. 3
Bénéficiaire	Celui au bénéfice duquel les garanties du contrat peuvent être mises en jeu. Il s’agit de l’adhérent et de ses ayants droit nommément désignés sur le bulletin d’affiliation.	p. 4
Carte Vitale®	La carte Vitale® est la carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’Assurance maladie. Dite aussi « carte à puce », elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins par télétransmission. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la « lire ».	p. 4
Certificat de radiation	Document établi par le précédent organisme de complémentaire santé par suite de la radiation d’un adhérent, lui permettant lors de l’adhésion à une nouvelle mutuelle, d’éviter s’il y a lieu, les délais d’attente (délai de carence, stage).	p. 4
Chiropracteur	Professionnel qui pratique la chiropraxie (méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulation des vertèbres).	p. 4
Conjoints	Les personnes : • mariées ; • unies par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ; • vivant sous le même toit de telle sorte qu’elles puissent être communément regardées comme formant un couple.	p. 4
Contrat collectif à adhésion obligatoire	Contrat conclu entre une personne morale, notamment une entreprise, et un assureur au profit de l’ensemble de ses salariés en vue de leur faire bénéficier d’une protection complémentaire santé s’imposant à eux, sauf dérogations spécifiques.	p. 4
Contrat responsable	La loi qualifie une complémentaire santé de responsable lorsqu’elle encourage au respect du parcours de soins coordonnés. Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’Assurance maladie obligatoire.	p. 4
Cure thermale	Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections (douleurs rhumatismales, eczéma…).	p. 4
Délai d’attente, délai de carence ou stage	Période suivant l’adhésion pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.	p. 4
Dépassement d’honoraires	Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.	p. 4
Diététicien	Spécialiste diplômé en diététique (partie de la médecine et de l’hygiène visant à adapter le régime alimentaire aux besoins particuliers des individus selon leur état de santé, leur mode de vie et leur âge).	p. 4
Endodontie	Discipline spécialisée dans le traitement des maladies de la pulpe dentaire (intérieur de la dent).	p. 4
Enfant handicapé	Personne bénéficiaire de l’Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ou de l’Allocation aux adultes handicapés (AAH).	p. 4
Enfant scolarisé	Par enfant scolarisé, on entend notamment l’étudiant ou le lycéen, y compris dans le cadre d’une formation en alternance (contrat d’apprentissage, contrat de qualification…).	p. 4
Ergothérapeute	Auxiliaire médical spécialiste en ergothérapie (méthode de rééducation et de réadaptation sociale par l’activité physique).	p. 4
Etiopathie	Pratique proche de l’ostéopathie qui, avec des manipulations douces, vise à traiter la cause des maux afin d’en traiter les symptômes.	p. 4
Forfaits et plafonds	Sommes maximales ou limites auxquelles le bénéficiaire peut prétendre pour certaines garanties. Les forfaits et plafonds indiqués aux tableaux de garanties sont exprimés par type de prise en charge (ex : X €/dent, X €/verre) et, le cas échéant, par période (jour/semestre/année). « Carte Vitale » est une marque déposée. Propriété du GIE SESAM-Vitale.	p. 4
Forfait journalier ou hospitalier	Participation de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire (pour une d’hospitalisation supérieure à 24 heures). Votre mutuelle prend en charge ce forfait, dans les limites des garanties souscrites.	p. 5
Forfait patient urgences (FPU)	Ce forfait est défini à l’article L. 160-13, I du Code de la Sécurité sociale. C’est une participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé prise en charge par l’organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable.	p. 5
Frais (ou lit) d’accompagnant	Lors de l’hospitalisation d’un enfant, un proche peut l’accompagner. Le coût du lit d’accompagnant reste à sa charge. Cependant, votre mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties.	p. 5
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses. En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux qui seront alors facturés à part.	p. 5
Franchises médicales	Sommes déduites des remboursements effectués par la caisse d’Assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Ces franchises sont susceptibles d’être modifiées par la loi et ses règlements d’application (article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale). Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.	p. 5
Homéopathie	Discipline basée sur l’administration de substances minérales, végétales ou animales sous forme de granules ou de gouttes, à extrêmement faibles concentrations.	p. 5
Honoraires médicaux	Rémunération d’un professionnel de santé.	p. 5
Hypnose	Technique thérapeutique visant à modifier temporairement l’état de conscience d’une personne. Elle offre notamment des résultats intéressants en matière d’aide à l’arrêt du tabac.	p. 5
Implantologie dentaire	L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.	p. 5
Inlay Onlay	Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métal, composite ou céramique).	p. 5
Inlay-core	Appelé également faux moignon, l’inlay-core est le tenon métallique qui va s’insérer dans la racine et soutenir la couronne dentaire.	p. 5
Médecin traitant	Le médecin généraliste ou spécialiste est celui déclaré par le patient auprès de l’Assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.	p. 5
Médecin correspondant	Le médecin correspondant est celui vers lequel le médecin traitant oriente un patient, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Le plus souvent, le médecin correspondant est un spécialiste : cardiologue, dermatologue, radiologue, etc.	p. 5
Médicaments	L’Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse en partie ou en totalité les médicaments achetés en pharmacie. Cela dépend du médicament concerné ainsi que des conditions de prescription et de délivrance. Le taux de remboursement dépend du service médical rendu du médicament. Les taux de remboursement des médicaments : • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ; • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ; • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré ; • 15 % pour les médicaments à service médical rendu faible. Les taux de remboursement s’appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d’un Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le prix limite de vente et le TFR figurent au verso de l’ordonnance ayant servi à la délivrance des produits.	p. 6
Microkinésithérapie	Micro-massages qui permettent de détecter des zones de résistance et aident à évacuer les traumatismes passés et présents.	p. 6
Naturopathie	Ensemble des méthodes de soins visant à renforcer les défenses de l’organisme par des moyens considérés comme naturels et biologiques (par exemple l’association d’aliments pour une meilleure digestion).	p. 6
Nomenclature	Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : • pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, depuis le 1er juin 2014, il s’agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; • pour les actes réalisés par les sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s’agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ; • pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; • pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ; • pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage. ), il s’agit de la Liste des produits et prestations (LPP) ; • pour les soins hospitaliers, il s’agit de Groupes homogènes de séjours (GHS).	p. 6
Notice d’information	Il s’agit du document établi par la mutuelle à destination des salariés d’une entreprise ou des membres d’une personne morale ayant souscrit un contrat collectif d’assurance auprès de la mutuelle. Ce document définit les garanties prévues et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Il précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription (voir Section III article 14-2). L’employeur ou la personne morale est tenu de remettre cette notice et les statuts de la Mutuelle Ociane Matmut à chaque adhérent. Lorsque les modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, l’employeur ou la personne morale est également tenu d’informer chaque adhérent en lui remettant une nouvelle notice. La preuve de la remise de la notice et des statuts au membre participant et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif incombe à l’employeur ou à la personne morale.	p. 6
Nous	Pour les garanties Frais de Soins : la Mutuelle Ociane Matmut est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX - N° Siren : 434 243 085. Pour la garantie Assistance : la Matmut, mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen.	p. 6
Nullité de la garantie	Mesure visée par la loi – article L. 221-14 du Code de la mutualité – pour sanctionner l’adhérent ayant fait une fausse déclaration intentionnelle du risque, à l’adhésion au contrat, dans l’intention de nous tromper. La garantie accordée est nulle.	p. 6
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM : OPTAM ou OPTAM-CO)	Dispositifs conventionnels permettant aux médecins traitants signataires de modérer leurs pratiques tarifaires en améliorant la prise en charge de leurs patients.	p. 6
Orthodontie	Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.	p. 7
Ostéopathe	Professionnel diplômé en ostéopathie (approche thérapeutique qui repose sur des manipulations manuelles des os, des muscles, des viscères ou du crâne).	p. 7
Panier de soins ANI	Panier de soins ANI désigne les garanties minimum qui doivent être proposées aux salariés dans le cadre d’un contrat Santé collectif, obligatoire et responsable mis en place par l’entreprise dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé.	p. 7
Paniers de soins 100 % Santé	Désignent les niveaux de garanties avec un reste à charge nul ou modéré qu’impose la réforme dite 100 % Santé mise en place dans les secteurs du dentaire, audiologie et optique.	p. 7
Parcours de soins coordonnés	Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. La désignation d’un médecin traitant fait partie intégrante du parcours de soins coordonnés (voir page 15).	p. 7
Parodontie	La parodontie est la partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c’està-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.	p. 7
Participation forfaitaire	Somme forfaitaire, dont le montant est fixé par décret, qui reste, conformément aux dispositions de l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, à la charge de l’assuré pour chaque consultation d’un généraliste ou d’un spécialiste ou les examens de radiologie ou de biologie. La participation forfaitaire ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir de leur 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’Aide médicale de l’État (AME).	p. 7
Participation forfaitaire pour actes coûteux	Participation forfaitaire à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’Assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. Certains actes ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire (radiodiagnostic, Imagerie par résonance magnétique (IRM), frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).	p. 7
Placements particuliers	Hébergement dans un établissement à caractère médico-social prenant en charge des personnes handicapées et proposant notamment un accompagnement médical et/ou éducatif et/ou professionnel adapté (ex : foyer d’accueil médicalisé, maison d’accueil spécialisée, instituts d’éducation motrice, institut thérapeutique, éducatif et pédagogique) et plus généralement les établissements figurant à l’article L.  312-1 du Code de l’action sociale et des familles.	p. 7
Plafond	Cf. définition Forfaits et plafonds.	p. 7
Prescription	Délai à l’issue duquel le titulaire d’un droit ne dispose plus d’action pour le faire valoir.	p. 7
Prothèses auditives et audioprothèses	Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin en Oto-rhino-laryngologie (ORL).	p. 7
Prothèses dentaires	Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types : • les prothèses fixes, telles que les couronnes et les bridges ; • les prothèses amovibles (dentiers) ; • les prothèses transitoires.	p. 7
Psychologue	Spécialiste en psychologie (discipline fondée sur l’étude scientifique des faits psychiques, dont l’objectif est de préserver, maintenir ou améliorer le bien-être, la qualité de vie et la santé psychique des personnes).	p. 7
Psychomotricien	Auxiliaire médical spécialiste en psychomotricité (discipline qui considère les fonctions motrices sous l’angle de leurs relations avec le psychisme, notamment employée pour prévenir ou traiter les troubles psychomoteurs ou les handicaps).	p. 8
Radiation	Acte par lequel il est mis fin à l’affiliation du membre participant.	p. 8
Réflexologie plantaire	Massage des pieds et de la voûte plantaire utilisé pour soulager les tensions et les maux.	p. 8
Régime obligatoire (RO)	Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est affilié de par son activité professionnelle : CPAM (régime général des salariés), MSA, GAMEX (régime agricole), Mutualité Fonction Publique.	p. 8
Répertoire ADELI (automatisation des listes)	Le répertoire ADELI recense tous les professionnels de santé actifs, ayant une autorisation d’exercice légal de leur profession, qui ont, quel que soit leur mode d’exercice, l’obligation de faire enregistrer leur diplôme à la préfecture du lieu de leur résidence professionnelle.	p. 8
Résiliation	Acte par lequel il est mis fin à l’adhésion du souscripteur à sa propre initiative ou à celle de la mutuelle.	p. 8
Reste à charge	Part de la dépense du patient qui n’est prise en charge ni par l’Assurance maladie obligatoire, ni par la complémentaire santé.	p. 8
Soins dentaires	Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribue à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.	p. 8
Sophrologie	Méthode d’entraînement du corps et de l’esprit afin d’atteindre un mieux-être durable. Elle passe notamment par des techniques de relaxation.	p. 8
Souscripteur	L’employeur ou la personne morale signataire du présent contrat et défini sous ce nom aux conditions particulières.	p. 8
Subrogation	Substitution de l’assureur dans les droits du bénéficiaire lorsqu’il a été indemnisé contre le(s) tiers responsable(s) du dommage.	p. 8
Support durable	Selon les dispositions de l’article L. 221-6-4 du Code de la mutualité, constitue un support durable, tout instrument offrant la possibilité au membre participant, à l’employeur, à la personne morale souscriptrice ou à la mutuelle, de stocker des informations qui lui sont adressées personnellement afin de pouvoir s’y reporter ultérieurement pendant un laps de temps adapté aux fins auxquelles les informations sont destinées, et qui permet la reproduction à l’identique des informations conservées.	p. 8
Tarif de responsabilité	Cf. définition base de remboursement.	p. 8
Tarif forfaitaire de responsabilité	Mesure créée par le ministère de la Santé pour promouvoir la vente des médicaments génériques qui, s’ils sont écartés au profit de médicaments de marque plus onéreux, impose au bénéficiaire des soins de régler la différence de prix entre le médicament de marque et le médicament générique et lui interdit de bénéficier du tiers payant.	p. 8
Téléconsultation	Elle donne accès à distance à des médecins généralistes ou spécialistes pour obtenir rapidement une information, un conseil médical ou un diagnostic (avec ou non proposition de traitement). Cette activité est soumise à l’obligation de recueil des données personnelles de l’adhérent dès lors que la délivrance d’une ordonnance est nécessaire.	p. 8
Ticket modérateur	Différence entre la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et le montant du remboursement qu’elle effectue, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés. En fonction de la garantie souscrite, votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de cette somme.	p. 8
Tiers payant	Dispositif qui dispense le patient de faire l’avance de tout ou partie de ses frais de santé dans les conditions et limites des garanties souscrites. La Sécurité sociale et votre mutuelle règlent directement les professionnels de santé qui le pratiquent et avec lesquels des conventions ont été passées.	p. 9
Verres simples (optique)	Verre à simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4. 00.	p. 9
Verres complexes (optique)	Verre à simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à + 4. 00 - Verres multifocaux ou progressifs.	p. 9
Verres très complexes (optique)	Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique pour adulte dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries.	p. 9
Vous	L’adhérent.	p. 9
Accident	Toute atteinte à l’intégrité corporelle de l’assuré, non intentionnelle de sa part, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.	p. 34
Bénéficiaire des garanties d’assistance	Celui au bénéfice duquel les garanties du contrat peuvent être mises en jeu. Il s’agit du souscripteur et de ses ayants droit désignés au bulletin d’adhésion.	p. 34
Chirurgie ambulatoire	Acte de chirurgie réalisé au bloc opératoire sous anesthésie, n’incluant pas de nuit d’hospitalisation.	p. 34
Domicile	Lieu habituel de résidence principale ou secondaire du souscripteur du contrat, situé en France métropolitaine ou dans les Départements et régions d’outre-mer (DROM), à savoir Guadeloupe, Martinique, La Réunion, Guyane et Mayotte.	p. 34
Intervention chirurgicale	Acte de chirurgie réalisé au bloc opératoire sous anesthésie, incluant une seule nuit d’hospitalisation.	p. 34
Immobilisation	Incapacité à réaliser soit même les tâches de la vie quotidienne à son domicile, consécutive à une maladie ou un accident, constatée par une autorité médicale compétente.	p. 34
Maladie	Altération soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique) de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente et qui empêche la continuation normale de la vie quotidienne.	p. 34
Proche	Ascendants ou descendants au premier ou deuxième degré de l’assuré ou de son conjoint, frères et sœurs, beaux-frères et belles-sœurs, neveux et nièces de l’assuré ou de son conjoint.	p. 34
Souscripteur	Adhérent ou bénéficiaire d’une complémentaire Santé souscrite auprès de la Mutuelle Ociane Matmut en cours de validité.	p. 34

Garanties

Garanties Frais de Santé (remboursement complémentaire des frais de soins) - p. 17

Les garanties proposées ont pour objet le remboursement de tout ou partie des frais de santé exposés par le membre participant et ses ayants droit, en complément des prestations en nature de la Sécurité sociale (sauf dispositions figurant aux descriptifs des garanties) et sous les réserves exposées au point « Exclusions » de la Section III article 12. Sauf mentions particulières prévues aux tableaux de garanties, les garanties sont exprimées remboursement Sécurité sociale inclus. - Optionnelle : non · Portée : Soins effectués en France ; les soins à l’étranger peuvent faire l’objet d’un remboursement complémentaire à celui de l’Assurance maladie obligatoire française (article 10, page 18). · Limite : « dans les limites et plafonds fixés aux tableaux de garantie annexés à cette notice » ; « Les prestations sont, dans tous les cas, limitées, pour chaque acte, aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’un autre organisme complémentaire ». - Condition : Prise en charge sous réserve que les droits soient ouverts à la date des soins (article 10). - Condition : Remboursements établis sur la base des tarifs de responsabilité des régimes obligatoires, déduction faite des prestations de ces régimes et exclusivement pour les soins pris en charge par eux ; la mutuelle peut par ailleurs établir ses remboursements sur des bases forfaitaires telles que décrites dans les tableaux figurant en annexe. - Condition : En cas de modification des nomenclatures ou de diminution des taux de remboursement de l’Assurance maladie entre la date des soins et la demande, le niveau d’intervention est celui applicable à la date des soins. - Condition : 90 % des prestations sont réglées en 72 heures.

Garanties optionnelles facultatives - p. 11

Si le contrat le prévoit, chaque adhérent peut ensuite opter à titre facultatif, pour un niveau de garanties optionnelles, qu’il spécifie sur le bulletin individuel d’affiliation. Les niveaux de garanties optionnelles sont indiqués sur le tableau de garanties en annexe. - Optionnelle : oui - Condition : Affiliation possible dans un délai de trois mois maximum suivant l’affiliation au contrat collectif obligatoire ; au-delà, les garanties ne prennent effet qu’à compter du 1er janvier de l’année suivante (page 12). - Condition : Les ayants droit peuvent bénéficier à titre facultatif du contrat en souscrivant un niveau de garanties identique à celui de l’adhérent.

Hospitalisation - p. 21

Lorsque vous êtes hospitalisé(e), la mutuelle se charge de régler à votre place tous les frais de santé, dans la limite de votre garantie, sur présentation de la carte de tiers payant et de la carte Vitale® ; l’établissement hospitalier effectue lui-même les démarches auprès de la mutuelle et de la Sécurité sociale. - Limite : dans la limite de votre garantie - Condition : Sous réserve que votre contrat couvre la prestation : les niveaux, forfaits et plafonds sont fixés aux tableaux de garanties annexés, absents de ce PDF.

Forfait journalier hospitalier - p. 24

Participation de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire (pour une hospitalisation supérieure à 24 heures). Au titre du contrat responsable, le contrat prend en charge au minimum « le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ». - Optionnelle : non · Limite : sans limitation de durée

Forfait patient urgences (FPU) - p. 24

Participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, prise en charge par l’organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable. Le contrat prend en charge au minimum « l’intégralité du forfait patient urgence ». - Optionnelle : non · Limite : l’intégralité du forfait patient urgence

Consultations, actes techniques, pharmacie, prothèses dentaires et orthodontie - p. 24

Au titre du contrat responsable, le contrat prend en charge au minimum 100 % de la Base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale pour les consultations, actes techniques, pharmacie à service médical rendu important, prothèses dentaires et orthodontie. - Optionnelle : non · Limite : 100 % de la Base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale

Chambre particulière (avec nuitée) - p. 18

Garantie soumise à cotisation spécifique : la mutuelle ne peut être tenue pour responsable si l’adhérent cotisant pour la garantie Chambre Particulière (avec nuitée) ne peut bénéficier de cette prestation par manque de place dans l’établissement choisi. - Condition : Sous réserve que votre contrat couvre la prestation : les niveaux, forfaits et plafonds sont fixés aux tableaux de garanties annexés, absents de ce PDF.

Suppléments en hospitalisation ambulatoire (sans nuitée) - p. 18

Les suppléments en hospitalisation ambulatoire (sans nuitée) sont pris en charge sous réserve que la garantie souscrite le prévoie et dans le cas d’hospitalisation donnant lieu à facturation d’un Acte de chirurgie (ADC) ou d’un Acte technique médical (ATM) accompagné d’un Acte d’anesthésie (ADA). - Condition : sous réserve que la garantie souscrite le prévoie - Condition : hospitalisation donnant lieu à facturation d’un ADC ou d’un ATM accompagné d’un ADA

Frais (ou lit) d’accompagnant - p. 22

Lors de l’hospitalisation d’un enfant, un proche peut l’accompagner ; le coût du lit d’accompagnant reste à sa charge, mais la mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties. Le lit ou les frais accompagnant (frais de lit, repas, petit-déjeuner) sont remboursés sur présentation des justificatifs des dépenses réglées aux établissements de soins ou aux structures d’accueil mises à la disposition des familles d’hospitalisés. - Condition : Sous réserve que votre contrat couvre la prestation : les niveaux, forfaits et plafonds sont fixés aux tableaux de garanties annexés, absents de ce PDF.

Optique — équipements de classe A (« Reste à charge zéro » / 100 % Santé) - p. 24

Les équipements optiques de classe A tels que définis dans la LPP, la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre sont sans reste à charge pour l’assuré après l’intervention combinée de l’Assurance maladie obligatoire et du contrat de complémentaire santé responsable. Ces équipements sont remboursés à hauteur des frais réels engagés dans la limite des prix limites de vente qui s’imposent aux opticiens pour l’application du « 100 % Santé ». - Optionnelle : non · Limite : frais réels engagés dans la limite des prix limites de vente

Optique — équipements de classe B (« à tarifs libres ») - p. 24

Les équipements optiques de classe B sont pris en charge à hauteur du ticket modérateur. Si le contrat le prévoit, la prise en charge au-delà du ticket modérateur est effectué dans le respect des planchers et plafonds prévus à l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale et dans les limites des garanties mentionnées dans les tableaux de prestations. Le remboursement de la monture au sein de l’équipement est limité à 100 €. - Optionnelle : non · Limite : ticket modérateur ; monture limitée à 100 € - Sous-limite : Le remboursement de la monture au sein de l’équipement est limité à 100 €.

Optique — panachage et renouvellement de l’équipement - p. 24

L’équipement optique est composé de deux verres et d’une monture ; les éléments peuvent être mixés (deux verres de classe A et une monture de classe B, deux verres de classe B et une monture de classe A, ou un panachage). La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans par bénéficiaire, période appréciée à compter de la date d’acquisition du premier équipement. Le remboursement peut être fait par période d’un an pour les bénéficiaires de moins de 16 ans et, quel que soit l’âge, en cas de changement de la vision nécessitant un changement de verres sur présentation des deux prescriptions médicales. Pour les enfants jusqu’à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture. - Optionnelle : non · Limite : un équipement tous les 2 ans (24 mois) par bénéficiaire - Sous-limite : une paire de lunettes tous les 24 mois à partir de la date d’achat (article 10, page 18) - Sous-limite : un an pour les bénéficiaires de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue - Sous-limite : renouvellement tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture

Dentaire — panier « 100 % Santé » - p. 25

Panier « 100 % Santé » (les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l’arrêté du 24 mai 2019) remboursé au-delà de la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s’imposent aux chirurgiens-dentistes. - Optionnelle : non · Limite : frais réels engagés, sans excéder les honoraires limites de facturation

Dentaire — panier aux tarifs maîtrisés/modérés - p. 25

Panier aux tarifs maîtrisés/modérés remboursé au minimum à hauteur du ticket modérateur et sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans les tableaux de prestations. - Optionnelle : non · Limite : au minimum le ticket modérateur, sans excéder les honoraires limites de facturation

Dentaire — panier aux tarifs libres - p. 25

Panier aux tarifs libres remboursé au minimum à hauteur du ticket modérateur dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations. - Optionnelle : non · Limite : au minimum le ticket modérateur, dans la limite des garanties prévues aux tableaux

Aides auditives — équipements de « classe I » (100 % Santé) - p. 25

Les équipements auditifs de « classe I » sans reste à charge tels que définis dans la LPP sont remboursés au-delà de la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s’imposent aux audioprothésistes pour l’application du 100 % Santé. - Optionnelle : non · Limite : frais réels engagés, sans excéder les prix limites de vente

Aides auditives — équipements de « classe II » - p. 25

Les équipements auditifs de « classe II » sont remboursés au minimum à hauteur du ticket modérateur et, si le contrat le prévoit, la prise en charge au-delà du ticket modérateur se fait dans le respect du montant maximum de remboursement précisé par l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale. Ce plafond n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires ; il inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : au minimum le ticket modérateur ; plafond de l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale

Aides auditives — forfait par oreille - p. 25

La prestation, qui s’entend par oreille appareillée, est remboursée sur la base d’un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale et, sous réserve que la prestation soit prévue au tableau des garanties, d’un forfait en euros supplémentaire par oreille tous les 4 ans. La prise en charge d’une aide auditive par oreille est limitée à une aide auditive tous les quatre ans suivant la date de facturation ; le délai court indépendamment pour chaque équipement de chaque oreille. - Limite : une aide auditive par oreille par période de quatre ans - Condition : Sous réserve que votre contrat couvre la prestation : les niveaux, forfaits et plafonds sont fixés aux tableaux de garanties annexés, absents de ce PDF.

Prothèses externes prises en charge par la Sécurité sociale : capillaire, oculaire, mammaire - p. 23

Prestation remboursée sur envoi du décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée du praticien. - Condition : Sous réserve que votre contrat couvre la prestation : les niveaux, forfaits et plafonds sont fixés aux tableaux de garanties annexés, absents de ce PDF.

Actes de chirurgie plastique réparatrice pris en charge par la Sécurité sociale - p. 23

Prestation remboursée sur envoi du décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée du praticien. - Condition : Sous réserve que votre contrat couvre la prestation : les niveaux, forfaits et plafonds sont fixés aux tableaux de garanties annexés, absents de ce PDF.

Suivi psychologique en cas d’affection longue durée - p. 23

Prestation remboursée sur envoi du décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée du praticien et d’un document attestant que le suivi est effectué dans le cas d’une affection longue durée. - Condition : Sous réserve que votre contrat couvre la prestation : les niveaux, forfaits et plafonds sont fixés aux tableaux de garanties annexés, absents de ce PDF.

Prime d’inscription naissance ou adoption - p. 23

Sous réserve que la garantie soit prévue, cette prime est versée à l’adhérent, dans la limite de sa garantie, sous réserve que l’enfant né ou adopté soit désigné comme bénéficiaire au titre du contrat dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption. Il n’est versé qu’une seule prime par enfant. - Limite : une seule prime par enfant - Condition : Sous réserve que la garantie soit prévue - Condition : Enfant désigné comme bénéficiaire dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption

Prévention et médecines douces - p. 23

Prise en charge d’actes de prévention (vaccins non pris en charge par les régimes obligatoires, podologie, contraception non remboursée, patchs et autres traitements anti-tabac, dépistages des troubles de l’apprentissage et du comportement et des troubles du développement chez les enfants de moins de 3 ans, bilans allergiques…) et de médecines douces (ostéopathie, chiropraxie, diététicien, homéopathie, ergothérapeute, sevrage tabagique par acupuncture, auriculothérapie ou hypnose…). - Condition : Toute demande de remboursement des consultations « Prévention et médecines douces » est conditionnée à l’enregistrement du praticien auprès de l’ARS (Agence régionale de santé) du département d’exercice ou dans le répertoire ADELI. - Condition : Envoi de l’originale de la facture nominative acquittée du praticien diplômé accompagnée, le cas échéant, de la prescription médicale ; pour les actes de dépistage, un justificatif nominatif signé par le médecin. - Condition : Sous réserve que votre contrat couvre la prestation : les niveaux, forfaits et plafonds sont fixés aux tableaux de garanties annexés, absents de ce PDF.

Soins effectués à l’étranger (remboursement complémentaire) - p. 18

Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger peuvent faire l’objet d’un remboursement complémentaire à celui de l’Assurance maladie obligatoire française, dans les limites du contrat souscrit et sur présentation d’une facture acquittée détaillant les soins reçus. - Portée : Étranger - Condition : Le régime d’Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des français à l’étranger (CFE) n’est pas un régime obligatoire ; la mutuelle n’intervient pas en complément de la caisse des français de l’étranger.

Tiers payant - p. 21

Service qui dispense l’assuré de faire l’avance de frais chez les professionnels de santé (dans la limite de la garantie souscrite). La carte de tiers payant permet de ne pas faire l’avance des frais de santé auprès de la plupart des professionnels de santé, dans la France entière : hôpitaux et cliniques, pharmacies, laboratoires d’analyses, cabinets de radiologie, opticiens, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, ambulances. - Optionnelle : non · Portée : la France entière - Condition : Le tiers payant n’est possible que dans le cadre du « parcours de soins » et sous réserve de conventions et de l’accord du professionnel de santé. - Condition : L’adhérent ne peut en faire usage que s’il est à jour de ses cotisations.

Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail (portabilité des droits) - p. 13

Le contrat respecte les dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale relatif à la portabilité des droits en matière de complémentaire santé. Le maintien prend fin à la date de cessation de l’indemnisation de l’ancien salarié par le régime d’assurance chômage ou lorsqu’il n’apporte plus la preuve de cette indemnisation, à l’issue de la période de maintien à laquelle il peut prétendre et au plus tard douze mois après la rupture de son contrat de travail. Le maintien cesse en cas de résiliation du contrat collectif, à la date d’effet de cette résiliation. - Optionnelle : non · Limite : au plus tard douze mois après la rupture du contrat de travail

Maintien des garanties — régime d’accueil loi Évin - p. 13

L’article 4 de la loi Évin n° 89-1009 du 31 décembre 1989 prévoit le maintien des garanties complémentaires santé collectives et obligatoires en vigueur chez le dernier employeur au bénéfice des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement (sans conditions de durée), et des ayants droit du salarié décédé (pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès). Les conditions sont étendues aux ayants droit de l’ancien salarié lorsqu’ils étaient précédemment couverts par le régime des salariés actifs. - Optionnelle : oui - Condition : La mutuelle adresse la proposition de maintien au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la portabilité. - Condition : Les anciens salariés doivent en faire la demande dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail. - Condition : Outre les conditions tarifaires figurant au bulletin d’adhésion, les garanties et les cotisations évoluent dans les mêmes conditions que celles applicables au régime des salariés actifs de l’entreprise.

Maintien des garanties pendant la suspension du contrat de travail - p. 14

En cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à indemnisation, les garanties sont maintenues pendant toute la durée de suspension, la participation patronale et la part salariale continuant à être versées. En cas de suspension ne donnant lieu ni à maintien de rémunération ni à indemnisation complémentaire, les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation pendant les 30 premiers jours de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues) ; après cette période, le salarié peut demander à continuer d’en bénéficier en s’acquittant seul de l’intégralité de la cotisation, sans participation de l’employeur. - Optionnelle : non · Limite : 30 premiers jours de la suspension, dans la limite de 90 jours par exercice civil - Sous-limite : Périodes visées : maladie, maternité, accidents du travail indemnisés, activité partielle ou activité partielle de longue durée, congé rémunéré par l’employeur (reclassement, mobilité…). - Sous-limite : Suspension sans indemnisation : congé sabbatique, congé pour création d’entreprise, congé parental d’éducation, périodes d’exercices militaires, de mobilisation ou de captivité, congé sans solde.

Fonds d’entraide mutualiste (secours exceptionnels) - p. 26

Si vous rencontrez des difficultés, ou si vous êtes concerné par des circonstances particulières telles que maladie, accident, blessures ou décès, la mutuelle peut vous allouer des prestations exceptionnelles autres que celles prévues par votre contrat. De même, la mutuelle peut prendre en charge tout ou partie des cotisations dues par les adhérents en difficulté. - Optionnelle : non · Limite : prélevés sur les fonds disponibles dans une limite fixée chaque année par l’assemblée générale - Condition : Secours attribués sur décision du Fonds d’entraide mutualiste mis en place par le conseil d’administration. - Condition : Demande établie à partir d’un imprimé prévu à cet effet, avec justificatifs des ressources du demandeur, nature des frais engagés ou de l’aide demandée, aides déjà obtenues.

Réseau de soins Itelis — optique - p. 31

Grâce au réseau Itelis : tarifs préférentiels ; services de qualité (verres rigoureusement sélectionnés, très large choix de montures de marque, garanties après-vente performantes) ; accompagnement digital personnalisé (tests de la vue en ligne, service 100 % Bien vu proposant des équipements de classe A avec plus de 300 montures intégralement prises en charge et la possibilité de choisir une seconde paire à partir de 1 €, parcours en ligne avec essayage virtuel et prise de mesures en réalité augmentée) ; proximité (réseau d’envergure nationale, opticiens à domicile via le réseau Optical Center Mobile). - Optionnelle : non

Réseau de soins Itelis — audio - p. 31

Tarifs négociés : tarifs préférentiels sur des appareils de marque exclusivement, jusqu’à 15 % d’économie sur les aides auditives (soit une réduction pouvant aller jusqu’à 500 € pour un appareillage de marque sur les deux oreilles), à partir de 15 % d’économie sur les accessoires, à partir de 10 % d’économie sur les produits d’entretien. Services de qualité : accompagnement personnalisé, suivi complet de l’appareillage durant toute la durée de vie de l’aide auditive, garanties après-vente performantes, tests de l’ouïe en ligne. Proximité : plus de 3 600 audioprothésistes partenaires agréés répartis sur toute la France. - Optionnelle : non · Limite : jusqu’à 15 % d’économie sur les aides auditives (réduction pouvant aller jusqu’à 500 € pour un appareillage de marque sur les deux oreilles)

Réseau de soins Itelis — médecines douces - p. 31

Sélection rigoureuse pour un référencement de qualité sur tout le territoire, accès facilité grâce à la plate-forme permettant de choisir son professionnel selon divers critères, ostéopathes et chiropracteurs disponibles en cabinet et à domicile y compris le soir et le week-end, psychologues et diététiciens disponibles en cabinet. Réseau développé composé de 1 200 ostéopathes et chiropracteurs, 400 psychologues spécialisés en thérapies comportementales cognitives et 150 diététiciens. - Optionnelle : non

Salvum — formation en ligne au secourisme - p. 32

Application ludo-éducative accessible sur PC et smartphone (iOs et Android) de formation au secourisme qui permet de valider la partie théorique du PSC1. Après la formation, une attestation valide l’obtention de la partie théorique du PSC1. Accès depuis la rubrique « Mes partenaires santé » de l’espace personnel sur matmut.fr. - Optionnelle : non

Medaviz — service de téléconsultation - p. 32

Service de téléconsultation permettant d’appeler le professionnel de santé de son choix instantanément et 24 h/24 et 7 j/7, en composant le 09 74 59 12 12 (numéro non surtaxé) ou en utilisant l’application « Medaviz ». Consultation gratuite, réponse immédiate sans rendez-vous, accès à de nombreuses spécialités médicales (généralistes, pédiatres, psychologue, sages-femmes, pharmaciens…). Tous les professionnels Medaviz sont diplômés en France et inscrits à l’Ordre de leur spécialité. - Optionnelle : non · Limite : consultation gratuite

Metacoaching — coaching santé en ligne - p. 32

Programmes de coaching santé basés sur les thérapies comportementales et cognitives : perdre du poids durablement, traiter l’insomnie, gérer son stress, reprendre une activité physique, améliorer son équilibre physique et mental, retrouver sa vitalité – Spécial Covid long. Chaque programme comporte des outils et des défis, des exercices adaptés, des espaces communautaires (chats, blogs, forums) et l’assistance d’un coach psychologue ou coach diététicien par email (gratuit) ou lors d’un entretien téléphonique approfondi (payant). - Condition : « sous réserve que cette garantie soit incluse dans votre contrat » - Condition : L’inscription n’est possible qu’à partir de la date d’effet de l’adhésion ; les codes d’accès sont propres à chaque personne inscrite et valables pour les 6 programmes.

deuxiemeavis.fr — deuxième avis médical - p. 33

Le service permet d’obtenir un deuxième avis médical auprès d’un médecin expert en cas de maladie complexe ou invalidante en moins de sept jours. Le service est gratuit et les données sont entièrement sécurisées ; le bénéficiaire reçoit un compte-rendu écrit, argumenté et signé et accède à des fiches d’informations détaillées sur plus de 300 pathologies validées par des médecins experts référencés. - Optionnelle : non · Limite : avis en moins de sept jours ; service gratuit

Livmed’s — livraison de médicaments à domicile - p. 33

Service de livraison de médicaments sur ordonnance à domicile, 24 h/24 et 7 j/7, en 30 minutes (pour toutes commandes passées auprès d’une pharmacie partenaire dans un rayon de 20 km), mis gratuitement à disposition. Livraison gratuite dans un rayon de 20 km (au-delà, 1 € supplémentaire par kilomètre à la charge de l’adhérent) ; livraison jusqu’à 30 km, au-delà de 30 km livraison à J +1 ; trois livraisons par an par contrat ; possibilité d’ajouter un produit de parapharmacie à sa commande, à régler par l’adhérent. - Optionnelle : non · Limite : trois livraisons par an par contrat - Sous-limite : livraison gratuite dans un rayon de 20 km (au-delà, 1 € supplémentaire par kilomètre à la charge de l’adhérent) - Sous-limite : livraison jusqu’à 30 km, au-delà de 30 km livraison à J +1

Espace personnel matmut.fr et e-services - p. 30

Info remboursement (email ou SMS dès qu’un remboursement est effectué), info relevé de prestations, dépôt de pièces justificatives ; visualisation du détail des garanties, suivi des remboursements, documents contractuels, ajout d’un bénéficiaire, simulation d’une prise en charge en optique ou dentaire avant d’engager une dépense lourde. Service d’alertes par email ou SMS fourni gratuitement ; relevés de prestations émis par période de 28 jours. - Optionnelle : non

Assistance juridique par téléphone - p. 33

Assistance juridique par téléphone qui permet d’obtenir des réponses aux questions juridiques de toute nature (hors droit du travail) que vous vous posez dans le cadre de votre vie privée. - Optionnelle : non - Condition : hors droit du travail - Condition : dans le cadre de la vie privée

Protection Juridique Santé - p. 33

Garantie Protection Juridique incluse dans le contrat, qui apporte une aide juridique et financière dans quatre domaines. Prestations réalisées par Matmut Protection Juridique. - Optionnelle : non - Sous-limite : recours médical : accident médical - Sous-limite : mesures de protection des personnes majeures : mesure de protection prise ou envisagée - Sous-limite : consommation santé : équipements médicaux, travaux d’aménagement du domicile ou du véhicule - Sous-limite : protection sociale santé : organisme de Sécurité sociale, ou en charge de l’attribution d’allocations ou de la délivrance de cartes spécialisées - Condition : Les conditions de mise en œuvre de la garantie et les modalités d’intervention sont expliquées aux articles 2.3 et 3.3 de la notice d’information remise par l’employeur (document non joint à la présente notice).

Assistance — Présence d’un proche au chevet d’un bénéficiaire (hospitalisation ou immobilisation) - p. 35

En cas d’hospitalisation pour une durée supérieure à 2 jours (soit 2 nuits minimum) ou en cas d’immobilisation au domicile pour une durée supérieure à 5 jours suite à un accident ou à une maladie, Assistance Matmut organise et prend en charge le déplacement aller-retour d’un proche désigné par le bénéficiaire, à compter du premier jour, et son hébergement pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus, à concurrence de 100 €. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : hébergement 2 nuits, petits-déjeuners inclus, à concurrence de 100 €

Assistance — Prise en charge des enfants - p. 36

En cas d’hospitalisation pour une durée supérieure à 2 jours (soit 2 nuits minimum) du souscripteur ou de son conjoint, ou de leur immobilisation au domicile de plus de 5 jours (soit 5 nuits minimum) suite à une maladie ou à un accident ne leur permettant pas de s’occuper de l’enfant, Assistance Matmut organise et prend en charge dès le 1er jour l’une des garanties suivantes : le déplacement aller et retour d’un proche susceptible de s’occuper de l’enfant au domicile ; le déplacement aller et retour de l’enfant et d’un adulte l’accompagnant au domicile d’un proche ; ou, lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, la conduite à l’école ou en centre spécialisé et le retour de l’enfant au domicile, 2 fois par jour, dans la limite de 5 journées par semaine, réparties sur une période d’un mois. À défaut : garde de l’enfant à domicile par un intervenant qualifié dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois, ou transfert et garde de l’enfant chez une assistante maternelle dans la limite de 30 heures réparties sur un mois. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : conduite à l’école 2 fois par jour, dans la limite de 5 journées par semaine sur un mois ; garde à domicile ou chez une assistante maternelle dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois - Condition : La garantie est accordée pour l’enfant bénéficiaire de moins de 16 ans et sans limite d’âge s’il est handicapé.

Assistance — Aide à domicile - p. 36

Lorsque l’état de santé et/ou la situation de famille le justifie, Assistance Matmut peut faire bénéficier des services d’une aide à domicile pour faciliter le retour à la normale de la vie du foyer, soit au cours des deux premières semaines d’hospitalisation, soit au cours des deux semaines qui suivent le retour au domicile. L’aide à domicile assure, les jours ouvrés, tout ou partie de l’entretien courant du foyer, les courses quotidiennes et la préparation des repas. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : 2 heures par jour, dans la limite de 12 heures, réparties sur une période maximale de 15 jours - Condition : Le prix des courses effectuées par l’aide-ménagère reste à la charge du bénéficiaire.

Assistance — Assistance à l’enfant bénéficiaire malade ou blessé immobilisé à domicile - p. 36

En cas de maladie ou d’accident entraînant une immobilisation de l’enfant de plus de 2 jours au domicile, Assistance Matmut organise et prend en charge dès le 1er jour le déplacement (aller-retour) d’un proche désigné au chevet de l’enfant ; à défaut la garde de l’enfant dans la limite de 30 heures réparties sur un mois ; et lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, la conduite à l’école et le retour au domicile de l’enfant disposant d’une autorisation médicale, à raison d’un aller-retour par jour pendant une période pouvant couvrir 1 mois. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : garde dans la limite de 30 heures réparties sur un mois ; un aller-retour par jour pendant une période pouvant couvrir 1 mois - Condition : La garantie est accordée pour l’enfant de moins de 16 ans et sans limite d’âge s’il est handicapé. - Condition : La conduite à l’école s’applique pour l’enfant scolarisé dans les classes primaires et secondaires.

Assistance — École à domicile de l’enfant bénéficiaire - p. 36

Si, à la suite d’une maladie ou d’un accident, un enfant bénéficiaire est immobilisé au domicile pour une durée de plus de 15 jours, Assistance Matmut organise et prend en charge son soutien pédagogique jusqu’à la reprise des cours : cours particuliers donnés au domicile de l’enfant, du lundi au vendredi, hors vacances scolaires et jours fériés, dans les matières principales (mathématiques, français, sciences de la vie et de la terre, physique/chimie, langues, histoire/géographie, philosophie, économie). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : jusqu’à 3 heures par jour, jusqu’à la reprise des cours - Condition : Cette garantie s’applique pendant l’année scolaire en cours, pour les enfants du primaire au secondaire.

Assistance — Assistance aux frères et sœurs de l’enfant bénéficiaire (hospitalisation) - p. 36

En cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans pour une durée supérieure à 1 journée (soit 1 nuit minimum) et si personne ne peut assurer la garde des autres enfants de moins de 16 ans, Assistance Matmut organise et prend en charge soit la garde des enfants pendant l’hospitalisation, soit la mise à disposition d’une aide ménagère pendant la durée d’hospitalisation ou dès le retour de l’enfant bénéficiaire à son domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois ; aide ménagère 2 heures par jour dans la limite de 12 heures réparties sur une période maximale de 15 jours

Assistance — Aide au retour à domicile - p. 37

Pour le retour au domicile du souscripteur ou de son conjoint après une hospitalisation de plus de 2 jours (soit 2 nuits minimum) consécutive à une maladie ou à un accident, Assistance Matmut organise et prend en charge la préparation du domicile en prévention du retour : l’intervenant missionné effectue le ménage, les courses et la mise en température du chauffage du domicile. À défaut de remise des clefs, Assistance Matmut organise et prend en charge un aller-retour en taxi pour récupérer les clefs à l’hôpital et les remettre à l’intervenant dans les 24 heures précédant la date de sortie. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite de 8 heures ; aller-retour en taxi dans la limite d’un rayon de 50 km autour du domicile du bénéficiaire - Condition : Sous réserve de la remise des clefs et/ou du code d’accès de l’habitation à l’intervenant. - Condition : Le coût des courses reste à la charge du souscripteur. - Condition : Si les clefs ne peuvent être remises préalablement à la sortie, l’intervenant accomplit sa mission le jour du retour au domicile sous réserve d’avoir été missionné 48 heures avant la sortie.

Assistance — Portage des repas (après hospitalisation ou immobilisation) - p. 37

Lorsque, à la suite d’une hospitalisation de plus de 2 jours (soit 2 nuits minimum) consécutive à une maladie ou à un accident, ou en cas d’immobilisation au domicile de plus de 15 jours consécutive à une maladie, le bénéficiaire n’est pas en mesure de préparer lui-même les repas ou de les faire préparer par son entourage, Assistance Matmut organise et prend en charge le portage de repas ou, lorsque les disponibilités locales ne permettent pas le service de livraison à domicile, la livraison de courses par taxi. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : portage de repas dans la limite de 10 jours ; livraison de courses par taxi dans la limite de 2 livraisons - Condition : Le coût des courses et des repas reste à la charge du souscripteur.

Assistance — Chirurgie ambulatoire : garde et déplacements - p. 37

En cas de chirurgie ambulatoire entraînant une immobilisation au domicile du souscripteur, de son conjoint ou d’un enfant d’au moins 2 jours (par extension, les garanties sont accordées pour les interventions chirurgicales comprenant une nuit entraînant une immobilisation d’au moins 2 jours), Assistance Matmut organise et prend en charge dès le 1er jour l’une des garanties suivantes : le déplacement aller et retour d’un proche susceptible de s’occuper des enfants au domicile ; le déplacement aller et retour des enfants et d’un adulte les accompagnant au domicile d’un proche ; ou, lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, la garde de l’enfant à domicile par un intervenant qualifié. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : un billet aller-retour (train 1re classe ou avion classe économique) ; garde à domicile dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois

Assistance — Assistance aux frères et sœurs de l’enfant bénéficiaire (chirurgie ambulatoire) - p. 37

En cas de chirurgie ambulatoire entraînant une immobilisation d’au moins 2 jours d’un enfant de moins de 16 ans et si personne ne peut assurer la garde des autres enfants de moins de 16 ans, Assistance Matmut organise et prend en charge soit le déplacement d’un proche (aller-retour) pour venir garder les autres enfants pendant l’hospitalisation, soit la venue au domicile d’un intervenant spécialisé pour s’occuper des enfants. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : intervenant spécialisé dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours

Assistance — Présence d’un proche au chevet d’un bénéficiaire (chirurgie ambulatoire) - p. 37

En cas d’immobilisation au domicile du souscripteur ou de son conjoint, pour une durée d’au moins 2 jours suite à une chirurgie ambulatoire, Assistance Matmut organise et prend en charge le déplacement (aller-retour) d’un proche valide pour tenir compagnie au bénéficiaire immobilisé à domicile, à compter du premier jour, et son hébergement en hôtel pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : hébergement en hôtel pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus, à concurrence de 50 € par nuit

Assistance — Livraison de médicaments - p. 37

Assistance Matmut organise et prend en charge soit le transport (aller-retour) jusqu’à la pharmacie la plus proche, soit le portage des médicaments par un prestataire agréé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite d’une livraison sur 30 jours - Condition : Médicaments à la charge de l’adhérent.

Assistance — Portage de repas (chirurgie ambulatoire) - p. 37

Lorsque le bénéficiaire n’est pas en mesure de préparer lui-même les repas ou de les faire préparer par son entourage, Assistance Matmut peut organiser et prendre en charge le portage de repas comprenant un pack de 5 à 7 repas à définir lors de la commande. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite d’une livraison sur 30 jours - Condition : Le coût des repas reste à la charge du bénéficiaire.

Assistance — Livraison de courses - p. 37

Lorsque le bénéficiaire n’est pas en mesure de faire lui-même ses courses ou de les faire faire par un membre de son entourage, Assistance Matmut peut organiser et prendre en charge un transport (aller-retour) vers le centre commercial le plus proche ou une livraison de courses par semaine. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : une livraison de courses par semaine, sur 30 jours - Condition : Le coût des courses reste à la charge du bénéficiaire.

Assistance — Portage d’espèces - p. 37

Assistance Matmut organise et prend en charge soit le transport (aller-retour) jusqu’à la banque la plus proche, soit le portage des espèces par un prestataire agréé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite d’un transport (aller-retour) jusqu’à la banque du bénéficiaire ou d’un portage sur 30 jours (prestataire : dans la limite de 150 € contre reconnaissance de dette)

Assistance — Coiffure à domicile - p. 38

Assistance Matmut organise et prend en charge le déplacement d’un coiffeur à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite d’un déplacement sur 30 jours - Condition : Coupe à la charge du bénéficiaire.

Assistance — Transfert convalescence d’un proche - p. 38

Assistance Matmut organise et prend en charge le transfert non médicalisé aller-retour du bénéficiaire de son domicile vers le domicile d’un proche. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite de 200 € pour un aller-retour réalisé dans les 5 jours suivant la sortie d’hospitalisation

Assistance — Téléassistance - p. 38

Après une hospitalisation de plus de 2 jours (soit 2 nuits minimum) du souscripteur ou de son conjoint, âgé de plus de 75 ans, Assistance Matmut met gracieusement à disposition du souscripteur ou de son conjoint isolé un appareil de téléassistance. Au-delà de cette période, Assistance Matmut peut prolonger cette mise à disposition à un tarif d’abonnement préférentiel. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : pendant une durée de 3 mois - Condition : Bénéficiaire âgé de plus de 75 ans.

Assistance — Allô Info Bébé - p. 38

Lorsque le souscripteur ou son conjoint a un jeune enfant ou attend un enfant, Assistance Matmut propose un service destiné à répondre aux questions relatives au bien-être du nouveau-né (alimentation, sommeil, hygiène, environnement, notions simples de prévention, notions sociales). Il est conçu pour écouter, orienter et informer les parents ; en aucun cas il ne peut remplacer le médecin traitant. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : autant de fois qu’il le souhaite dans les 30 jours qui précèdent et qui suivent la naissance - Condition : Service disponible par téléphone du lundi au samedi de 10 h à 18 h.

Assistance — Naissance multiple - p. 38

En cas de naissance multiple, Assistance Matmut organise et prend en charge la mise à disposition d’une auxiliaire de puériculture au domicile au cours des 5 jours ouvrés qui suivent la sortie de maternité, ainsi qu’une aide à domicile pendant le séjour à la maternité ou dans les 5 jours qui suivent la sortie de la maternité. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : auxiliaire de puériculture dans la limite de 3 heures ; aide à domicile dans la limite de 12 heures

Assistance — Handicap : accompagnement sur le lieu d’études ou professionnel - p. 38

Pour les bénéficiaires ayant une déficience visuelle, motrice, psychique, mentale ou auditive et en cas d’indisponibilité de l’accompagnant, ou pour les bénéficiaires ayant une déficience motrice et en cas de dysfonctionnement du fauteuil roulant motorisé, Assistance Matmut organise et prend en charge l’accompagnement aller-retour du domicile vers le lieu d’études ou professionnel. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite de 10 allers-retours par an et par bénéficiaire - Condition : Garantie mise en œuvre par un réseau spécialisé dans le transport de personnes à mobilité réduite. - Condition : Dans le cas d’un dysfonctionnement du fauteuil motorisé, la prestation aller-retour s’entend sans fourniture d’un fauteuil de remplacement.

Assistance — Handicap visuel : aide à l’acquisition de l’autonomie - p. 38

Suite à la déclaration ou à l’évolution d’un handicap visuel médicalement établi touchant l’un des bénéficiaires, un professeur de locomotion est envoyé au domicile du bénéficiaire pour l’aider à appréhender les déplacements au sein du domicile, à agencer et à ranger la chambre (tri des vêtements dans les armoires par codes couleurs notamment) et à appréhender les parcours (activités, école). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite de 10 heures dans l’année qui suit la déclaration ou l’évolution du handicap visuel

Assistance — Handicap psychique ou mental : auxiliaire de vie - p. 38

En cas de crise médicalement établie qui réduit l’autonomie d’un bénéficiaire et entraîne son immobilisation au domicile pour plus de 15 jours, Assistance Matmut organise et prend en charge dès le 1er jour la mise à disposition d’une auxiliaire de vie au domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite de 10 heures dans le mois qui suit la crise - Condition : Ces prestations sont acquises dans la limite de 3 fois par an (page 39).

Assistance — Handicap psychique ou mental : accompagnant chevet - p. 38

En cas de crise médicalement établie d’un bénéficiaire qui entraîne son immobilisation au domicile pour plus de 2 jours (soit 2 nuits minimum), Assistance Matmut organise et prend en charge un « accompagnant chevet » ayant pour mission de lui tenir compagnie et de le rassurer en l’absence de ses proches. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : dans la limite de 16 heures réparties sur 30 jours par tranches minimum de 2 heures - Condition : Ces prestations sont acquises dans la limite de 3 fois par an (page 39).

Assistance — Assistance psychologique - p. 39

Dans les situations d’addiction (alcool, nutrition, drogue), de dépression, de dépistage d’une maladie orpheline, de déclaration de handicap, d’interruption de grossesse, de fécondation in vitro, Assistance Matmut organise et prend en charge selon les cas de 1 à 5 entretiens téléphoniques individuels avec un psychologue clinicien et, si nécessaire, de 1 à 3 entretiens en vis-à-vis avec un psychologue clinicien. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : de 1 à 5 entretiens téléphoniques individuels ; de 1 à 3 entretiens en vis-à-vis - Condition : Les prestations doivent être exécutées dans un délai d’un an à compter de la survenance de l’événement ou du diagnostic.

Assistance — Pathologie lourde (enveloppe de 100 unités de consommation) - p. 39

La garantie s’applique à la déclaration d’une des pathologies listées dès lors qu’elle entraîne une hospitalisation de plus de 5 jours consécutifs (soit 5 nuits minimum), ou suite à l’aggravation d’une pathologie existante mentionnée dans la liste dès lors qu’elle entraîne une hospitalisation de plus de 10 jours consécutifs (soit 10 nuits minimum), ainsi que pour les pathologies nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie. Liste des pathologies : accident vasculaire cérébral invalidant, infarctus ou pathologie cardiaque grave, hémopathie, insuffisance hépatique sévère, diabète insulino-instable, myopathie, insuffisance respiratoire instable, Parkinson non équilibré, mucoviscidose, insuffisance rénale dialysée décompensée, suite de transplantation d’organe, paraplégie ou hémiplégie ou tétraplégie non traumatique, amputation non traumatique, polyarthrite rhumatoïde évolutive, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique. Les unités correspondent aux prestations aide ménagère, livraison de courses ou portage de repas au domicile, garde d’enfant au domicile et conduite à l’école. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : 100 unités de consommation par bénéficiaire (dont 12 unités maximum consacrées au transport aller-retour à l’école) réparties sur une période maximale de 12 mois à compter de la déclaration de la pathologie, quel que soit le nombre de pathologies déclarées dans la période - Condition : Aide ménagère : 1 heure = 1 unité - Condition : Livraison de médicaments : 1 livraison = 4 unités - Condition : Livraison de courses : 1 livraison = 6 unités - Condition : Portage de repas : 1 livraison = 2 unités - Condition : Garde d’enfant : 1 heure = 2 unités - Condition : Conduite à l’école : 1 transport aller-retour = 4 unités - Condition : La déclaration doit se faire sous pli confidentiel à l’attention du service médical, au plus tard dans un délai de deux mois suivant l’hospitalisation. - Condition : Pour les prestations « garde d’enfant » et « aide ménagère », chaque prestation au domicile s’entend par tranches minimum de 2 heures. - Condition : Le nombre d’unités ne peut être modifié dès lors que l’accord du bénéficiaire a été donné pour la mise en œuvre d’une ou plusieurs prestations et que celles-ci ont débuté.

Assistance — Frais médicaux engagés à l’étranger - p. 39

Suite à un accident ou une maladie à caractère imprévisible survenu lors d’un séjour à l’étranger, remboursement de la partie des frais médicaux engagés à l’étranger non prise en charge par la Sécurité sociale et/ou tout autre organisme de prévoyance. Ces frais comprennent les honoraires médicaux, les médicaments prescrits, les soins dentaires, les frais chirurgicaux et les frais d’hospitalisation. Assistance Matmut peut également procéder à l’avance des frais d’hospitalisation par règlement direct au centre de soins. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM : prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. · Limite : jusqu’à 7 650 € TTC par bénéficiaire ; avance des frais d’hospitalisation à concurrence de 7 650 € TTC · Franchise : une franchise de 30 € TTC est retenue par dossier - Condition : soins dentaires à concurrence de 155 € TTC

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Soins antérieurs à la date d’effet de l’adhésion	les soins, actes médicaux ou hospitalisations réalisés avant la date d’effet de l’adhésion ou de la modification de garantie et pour les hospitalisations, la partie du séjour effectuée avant cette même date	all	p. 19
Traitements orthodontiques commencés hors période de garantie	la prise en charge des traitements orthodontiques dont la date de début des soins figurant sur la facture du praticien n’est pas comprise dans la période d’effet des garanties	all	p. 19
Séjours en maison de santé pour personnes âgées et en établissements spécialisés	les séjours en maison de santé médicale pour personnes âgées, les séjours dans les établissements spécialisés à caractère médical et/ou sanitaire et social avec ou sans hébergement notamment ceux figurant à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles, aérium, préventorium, sanatorium	all	p. 19
Cures thermales sans forfait de surveillance médicale	les frais liés à des cures thermales ne donnant pas lieu à un forfait de surveillance médicale pris en charge par l’Assurance maladie	all	p. 19
Cures de rajeunissement et d’amaigrissement, traitements « esthétiques »	les frais afférents aux cures de rajeunissement et d’amaigrissement, ainsi qu’aux traitements « esthétiques » sauf si l’intervention envisagée est consécutive à un accident qui aurait entraîné la garantie de la mutuelle (par interventions esthétiques, il faut comprendre celles qui restaurent la morphologie sans rétablir la fonction)	all	p. 19
Guerre civile ou étrangère et cataclysmes	Soins, actes médicaux ou hospitalisations, quelle qu’en soit la nature, qui sont la conséquence de guerre civile ou étrangère et autres cataclysmes tels que tremblements de terre et inondations, bien qu’ils soient indépendants de la volonté de l’adhérent	all	p. 19
Actes commis volontairement par l’adhérent	Soins, actes médicaux ou hospitalisations, quelle qu’en soit la nature, qui sont la conséquence d’actes commis volontairement par l’adhérent : participation effective à une émeute ou un soulèvement populaire, à un crime ou à un délit intentionnel, à une rixe, sauf cas de légitime défense	all	p. 19
Explosion d’un engin atomique	Soins, actes médicaux ou hospitalisations, quelle qu’en soit la nature, qui sont la conséquence de l’explosion d’un engin ou partie d’engin atomique	all	p. 19
Radiations ionisantes	Soins, actes médicaux ou hospitalisations, quelle qu’en soit la nature, qui sont la conséquence de radiations ionisantes accidentelles de combustibles nucléaires ou produits et déchets radioactifs	all	p. 19
Paris et pratique professionnelle de tout sport	Soins, actes médicaux ou hospitalisations, quelle qu’en soit la nature, qui sont la conséquence d’accidents résultant de la participation de l’adhérent à des paris et de la pratique, à titre professionnel, de tout sport	all	p. 19
Majoration de participation hors parcours de soins et refus d’accès au dossier médical personnel	Au titre du contrat responsable, le contrat ne prend pas en charge la majoration de la participation de l’assuré prévue aux articles L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale (consultation d’un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale (refus du droit d’accès au dossier médical personnel).	all	p. 24
Dépassements d’honoraires sans prescription du médecin traitant	Au titre du contrat responsable, le contrat ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l’assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 8 €, valeur depuis avril 2006).	all	p. 24
Participation forfaitaire et franchise annuelle (« Franchises médicales »)	Au titre du contrat responsable, le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire et la franchise annuelle mentionnée au paragraphe III de l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, dites « Franchises médicales ».	all	p. 24
Non-respect du parcours de soins coordonnés	Conformément à la législation en vigueur réglementant les contrats responsables, la mutuelle ne prend pas en charge notamment : les participations forfaitaires ni les franchises annuelles, les majorations laissées à la charge de l’assuré social par son régime obligatoire en l’absence de désignation d’un médecin traitant ou lors de consultations réalisées en dehors du parcours de soins coordonnés.	all	p. 18
Caisse des Français de l’étranger (CFE)	Il est précisé que le régime d’Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des français à l’étranger (CFE) n’est pas un régime obligatoire. La mutuelle n’intervient pas en complément de la caisse des français de l’étranger.	Soins effectués à l’étranger (remboursement complémentaire)	p. 18
Verres neutres	Les verres neutres (c’est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d’appairage.	Optique	p. 24
Frais engagés en France métropolitaine après un événement survenu à l’étranger	les frais engagés en France métropolitaine consécutifs à une maladie ou un accident survenu à l’étranger	Assistance — Frais médicaux engagés à l’étranger	p. 40
Frais engagés dans les départements d’Outre-Mer	les frais engagés dans les départements d’Outre-Mer	Assistance — Frais médicaux engagés à l’étranger	p. 40
Convalescences et affections non consolidées	les frais occasionnés par les convalescences et les affections en cours de traitement non consolidées et/ou nécessitant des soins ultérieurs programmés	Assistance — Frais médicaux engagés à l’étranger	p. 40
États de grossesse	les frais occasionnés par les états de grossesse, sauf complications imprévisibles	Assistance — Frais médicaux engagés à l’étranger	p. 40
Frais d’accouchement et suites concernant les nouveau-nés	les frais d’accouchement et leurs suites concernant les nouveau-nés	Assistance — Frais médicaux engagés à l’étranger	p. 40
Prothèses, appareillage, lunettes et verres de contact (frais engagés à l’étranger)	les frais de prothèse, d’appareillage, de lunettes et de verres de contact	Assistance — Frais médicaux engagés à l’étranger	p. 40
Substitution aux services publics, organismes sociaux et employeurs	Les garanties d’assistance ne peuvent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.	Assistance	p. 35
Dépenses engagées de la propre initiative du bénéficiaire	Assistance Matmut ne participe pas après coup aux dépenses engagées par le bénéficiaire de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d’initiative raisonnable, Assistance Matmut pourra apprécier leur prise en charge sur justificatifs.	Assistance	p. 35
Force majeure (garanties d’assistance)	Assistance Matmut ne sera pas tenue responsable des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d’événements tels que pandémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs et empêchements climatiques.	Assistance	p. 35
Déclaration mensongère du bénéficiaire (assistance)	En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire, Assistance Matmut réclamera s’il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement.	Assistance	p. 35

Franchises

• Variable : Aucune franchise générale n’est stipulée pour les garanties Frais de Santé. Deux franchises spécifiques sont écrites : une franchise de 30 € TTC par dossier sur le remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger (garantie Assistance, page 40) et une franchise de 8 € (valeur depuis avril 2006) restant à la charge de l’assuré sur les dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés (page 26). Par ailleurs, au titre du contrat responsable, la participation forfaitaire et les franchises médicales légales ne sont pas prises en charge (page 24).
• Assistance — Frais médicaux engagés à l’étranger : Dans tous les cas, une franchise de 30 € TTC est retenue par dossier.
• Dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés : une franchise de 8 € (valeur depuis avril 2006) reste à votre charge sur les dépassements d’honoraires quelle que soit votre garantie

Délais d'attente

• Garanties optionnelles facultatives : Si l’employeur a souscrit un niveau de garanties optionnelles pour l’ensemble des salariés d’un même collège en complément du contrat collectif obligatoire, chaque participant peut s’y affilier à titre facultatif, dans un délai de trois mois maximum suivant son affiliation au contrat collectif obligatoire. Au-delà de ce délai, les garanties ne prennent effet qu’à compter du 1er janvier de l’année suivante. (trois mois maximum suivant l’affiliation au contrat collectif obligatoire) p. 12
• Changement de niveau de garanties optionnelles : Le changement du niveau de garanties optionnelles est possible passé une durée minimale de 12 mois dans la garantie en cours. Avec un délai de prévenance de 2 mois, il prend effet au 1er janvier de l’année suivant la demande. Dans certains cas, et sur présentation de justificatifs, le changement est possible à effet du 1er jour du mois suivant la demande en cas de changement de situation de famille de l’adhérent (mariage, divorce, naissance ou adoption d’un enfant, concubinage, Pacs, décès). (durée minimale de 12 mois dans la garantie en cours, avec un délai de prévenance de 2 mois) p. 13
• Affiliation d’un ayant droit en cours d’année : Ultérieurement, l’affiliation d’un ayant droit ne peut avoir un effet rétroactif. Elle prend effet au plus tôt le lendemain, à 0 heure, de la date à laquelle l’adhérent formule sa demande ou à 0 heure à la date qu’il aura indiquée à la mutuelle. Cas particulier du nouveau-né : l’affiliation en cours d’année d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté peut prendre effet le jour de sa naissance ou de son adoption sous réserve que la demande en soit faite dans les trois mois ; à défaut, la prise d’effet aura lieu le 1er jour, à 0 heure, du mois suivant la réception de la demande d’affiliation. (effet au plus tôt le lendemain à 0 heure de la demande ; nouveau-né ou enfant adopté : effet au jour de la naissance ou de l’adoption si la demande est faite dans les trois mois) p. 11

Obligations de l'assuré

• Lorsque les informations communiquées ne sont pas sincères, vous vous exposez à des sanctions en cas de mauvaise foi. (À l’adhésion et en cours de contrat · nullité de la garantie facultative (article L. 221-14 du Code de la mutualité)) p. 12
• Compléter un bulletin individuel d’affiliation, y joindre la copie de l’attestation de droits à l’Assurance maladie et fournir le RIB du compte sur lequel les prestations doivent être versées. (À l’adhésion) p. 12
• Le certificat de radiation transmis par le précédent organisme complémentaire santé, précisant le détail de la garantie, doit être produit lors de l’inscription du conjoint. (dans les deux mois qui suivent la date de radiation du précédent organisme) p. 12
• Communiquer à la mutuelle les nouvelles coordonnées, le relevé d’identité bancaire et, en cas de changement de centre de Sécurité sociale, la nouvelle attestation de droits et les coordonnées précises du nouveau centre d’affiliation. (Dès la survenance du changement) p. 13
• La suspension des garanties s’achève dès la reprise effective du travail par le membre participant, sous réserve que l’organisme assureur en soit informé dans un délai de trente jours suivant la reprise. (dans un délai de trente jours suivant la reprise · à défaut, la date de remise en vigueur des garanties sera la date à laquelle l’organisme assureur aura été informé de la reprise effective du travail) p. 14
• Adresser à la mutuelle une déclaration indiquant les causes, le lieu et les circonstances de l’accident, le nom des témoins, les noms et adresses du tiers responsable et de la compagnie d’assurances qui garantit sa responsabilité, ainsi que l’indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie qui a procédé aux constatations et effectué l’enquête. (dans les cinq jours suivant l’accident (sauf cas de force majeure) · sous peine de déchéance ; en cas de retard, la mutuelle pourra invoquer un cas de déchéance si ce retard lui a causé un préjudice dont elle peut prouver la réalité) p. 18
• En cas d’accident, l’adhérent doit informer la mutuelle de toute instance engagée, pénale ou civile, et de ses intentions, ainsi que de tout projet de règlement amiable avec l’auteur responsable ou son assureur substitué. (En cours de procédure · le règlement amiable ne devient définitif et opposable à la mutuelle qu’autant que cette dernière aura donné son accord) p. 18
• L’adhérent qui recevrait, de qui que ce soit, un quelconque remboursement pour les frais pris en charge et payés par la mutuelle au titre de la même intervention, est tenu d’en faire la déclaration et de reverser à la mutuelle les frais dont elle aurait pu faire indûment l’avance. (dans les 8 jours du reçu de cette somme) p. 18
• La mutuelle se réserve le droit de faire procéder, à tout moment, aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu’elle juge nécessaires pour se prononcer sur l’ouverture ou la continuation du service des prestations. (À tout moment · suspension immédiate du service des prestations) p. 20
• Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent être produites dans un délai de deux ans maximum, à compter de la date de remboursement du régime d’obligation, ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l’intervention d’un autre régime. (dans un délai de deux ans maximum · sous peine de forclusion) p. 20
• L’envoi de photocopies ou de documents dématérialisés est admis mais l’adhérent doit être en mesure de produire les justificatifs originaux sur simple demande de la mutuelle. (pendant le délai de deux ans mentionné à la Section III article 14-3) p. 21
• L’adhérent ne peut faire usage de la carte de tiers payant que s’il est à jour de ses cotisations ; dans le cas d’une utilisation non conforme, il s’engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. En cas de radiation en cours d’année, l’adhérent est tenu de restituer à la mutuelle les documents qui lui ont été délivrés. (sous 48 heures en cas de radiation en cours d’année · acquittement de la dette en cas d’utilisation non conforme) p. 21
• Pour donner lieu à remboursement, toute hospitalisation doit, sauf cas de force majeure, être déclarée à Assistance Matmut. (dans les 48 heures · à défaut, pas de remboursement) p. 39
• Cette déclaration doit se faire sous pli confidentiel à l’attention du service médical. (au plus tard dans un délai de deux mois suivant l’hospitalisation) p. 39
• Les garanties d’assistance sont mises en œuvre par Assistance Matmut ou avec son accord préalable ; Assistance Matmut se réserve le droit de demander la justification médicale de l’événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d’hospitalisation…). (Avant toute intervention · Assistance Matmut ne participe pas après coup aux dépenses engagées par le bénéficiaire de sa propre initiative) p. 35
• Dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire, le souscripteur doit affilier au contrat l’ensemble des salariés désignés aux conditions particulières, à l’exception des cas de dispense définis par le décret n° 2015-1883 du 30 décembre 2015 ou des cas admis et mentionnés dans l’acte de mise en place du régime de protection sociale. Si un salarié souhaite bénéficier de la dispense d’affiliation, il doit en exprimer la demande et fournir le justificatif de dispense. Quand l’objet de la dispense n’existe plus, le salarié doit adhérer. (À la mise en place du contrat et à chaque embauche) p. 11
• L’employeur ou la personne morale est tenu de remettre cette notice et les statuts de la Mutuelle Ociane Matmut à chaque adhérent. Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, l’employeur est également tenu d’informer chaque adhérent en lui remettant une nouvelle notice. La preuve de la remise incombe à l’employeur ou à la personne morale. (À l’adhésion et à chaque modification) p. 6

Procédure de sinistre

1. Le bénéficiaire des soins présente au professionnel de santé sa carte adhérent de tiers payant en même temps que sa carte Vitale® (ou l’attestation de droits à l’Assurance maladie). Vous ne réglez au professionnel de santé que la part non prise en charge par le régime obligatoire ou la mutuelle. p. 21
2. Présenter à la clinique ou à l’hôpital votre carte de tiers payant et votre carte Vitale® ; l’établissement hospitalier effectue alors lui-même toutes les démarches auprès de la mutuelle et de la Sécurité sociale. Si, par exception, vous avez réglé les frais, adresser à la mutuelle la facture originale acquittée et le décompte de la Sécurité sociale. p. 21
3. Si le médecin est équipé du lecteur de carte Vitale®, aucune démarche à effectuer. Sinon il établit une feuille de soins, à adresser à votre centre de Sécurité sociale. Dans les deux cas, le centre de Sécurité sociale transmet (système NOEMIE) à la mutuelle les informations nécessaires au remboursement. p. 22
4. Avec le tiers payant, la mutuelle règle à votre place dans la limite de votre garantie ; si le prix dépasse le montant pris en charge, vous réglez le supplément. Sinon, adresser à la mutuelle le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture acquittée nominative et détaillée par acte. p. 22
5. Avec le tiers payant, la mutuelle règle à votre place dans la limite de votre garantie. Sinon, adresser à la mutuelle le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture acquittée nominative et détaillée par acte. p. 22
6. Avec le tiers payant, la mutuelle règle à votre place dans la limite de votre garantie. Si vous avez fait l’avance des frais, envoyer les feuilles de soins et la prescription du médecin à la Sécurité sociale. La mutuelle peut demander la facture de l’opticien si votre garantie prévoit un remboursement complémentaire. p. 22
7. Adresser le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée du praticien ; pour le suivi psychologique, y joindre un document attestant que le suivi est effectué dans le cas d’une affection longue durée. p. 23
8. Adresser l’originale de la facture nominative acquittée du praticien diplômé accompagnée, le cas échéant, de la prescription médicale ; pour les actes de dépistage, un justificatif nominatif signé par le médecin attestant de la réalisation d’un acte de dépistage. p. 23
9. Assistance Matmut répond aux appels des bénéficiaires 24 h/24 et 7 j/7 même les jours fériés et peut être jointe par téléphone au numéro vert 0800 30 20 30 (appel et service gratuits) ; pour les personnes sourdes ou malentendantes par SMS au 0677900437. Les garanties d’assistance sont mises en œuvre par Assistance Matmut ou avec son accord préalable. (délai : Avant toute intervention) p. 35
10. Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites à compter de la date de remboursement du régime d’obligation, ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l’intervention d’un autre régime. (délai : deux ans maximum) p. 20
11. La réclamation peut être formulée par tous moyens : vis-à-vis auprès de votre agence conseil ; téléphone 02 35 03 68 68 ; internet via le formulaire « réclamations » disponible sur votre espace personnel ; courrier : Matmut – Gestion des réclamations – TSA 40261 – 76729 Rouen CEDEX. p. 27
12. Si la réponse ne peut vous être adressée dans un délai de 10 jours ouvrables à compter de l’envoi de votre réclamation, un accusé de réception vous est envoyé. En toute hypothèse, la mutuelle s’engage à répondre dans un délai maximal de 30 jours à compter de la réception de la réclamation. (délai : accusé de réception sous 10 jours ouvrables ; réponse sous 30 jours maximum) p. 27
13. Si la réponse apportée ne vous satisfait pas, vous pouvez solliciter le service « Réclamations sociétaires » à l’adresse 66, rue de Sotteville 76030 Rouen CEDEX 1 ou par mail (service.reclamations@matmut.fr). Celui-ci fait part de sa position définitive dans un délai maximal de 2 mois à compter de l’envoi de la réclamation initiale, sauf situation exceptionnelle. (délai : position définitive sous 2 mois ; accusé de réception sous 10 jours ouvrables) p. 27
14. Si votre désaccord persiste, vous pouvez saisir gratuitement le médiateur de l’assurance en écrivant à : Médiation de l’assurance, TSA 50110, 75441 Paris CEDEX 09, ou en déposant votre demande sur son site internet www.mediation-assurance.org. Vous pouvez également le solliciter directement s’il s’est écoulé plus de 2 mois depuis l’envoi de votre réclamation initiale. L’avis du médiateur ne lie ni vous ni la mutuelle, chacun conservant le droit de saisir les tribunaux. (délai : dans le délai d’un an à compter de l’envoi de votre réclamation initiale, et aucune action contentieuse ne doit avoir été engagée auparavant) p. 27

Durée & résiliation

• Durée : Les cotisations sont déterminées par année civile ; l’échéance principale du contrat est le 31 décembre. L’affiliation prend effet à la même date que le contrat collectif pour les salariés appartenant à un collège défini aux conditions particulières, ou à la date d’embauche / de mutation dans le collège couvert pour les affiliations postérieures.
• Préavis : Maintien facultatif loi Évin : résiliation à l’échéance annuelle (31 décembre) avec notification au moins deux mois avant cette échéance, soit le 31 octobre au plus tard. Radiation d’un ayant droit : préavis de deux mois avant l’échéance principale, ou à tout moment de l’année sur présentation d’un justificatif dans les cas prévus. Changement de niveau de garanties optionnelles : délai de prévenance de 2 mois.
• Modalité : Notification par lettre, tout autre support durable ou moyen prévu à l’article L. 221-10-3 du Code de la mutualité (résiliation du maintien facultatif loi Évin).
• Modalité : Radiation d’un ayant droit formalisée par écrit, sur présentation d’un justificatif.
• Modalité : Résiliation du contrat collectif par la mutuelle pour non-paiement : la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l’employeur ou de la personne morale, et la mutuelle a le droit de résilier le contrat collectif dix jours après ce délai de trente jours (article L. 221-8 du Code de la mutualité).
• Droit spécial : Fin de l’adhésion en cours d’année en cas de rupture du contrat de travail ou de passage dans un collège non garanti, en cas de dispense, ou en cas de décès de l’adhérent ; la radiation prend effet à la date de l’événement et, en tout état de cause, à la date de résiliation du contrat.
• Droit spécial : Maintien des garanties au titre de la portabilité des droits (article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale), au plus tard douze mois après la rupture du contrat de travail.
• Droit spécial : Régime d’accueil loi Évin (article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989) : demande dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail ; proposition adressée par la mutuelle au plus tard dans les deux mois.
• Droit spécial : Le membre participant bénéficiaire du maintien facultatif peut résilier son contrat en cours d’année après expiration d’un délai d’un an à compter de la prise d’effet du maintien ; la résiliation prend effet à l’expiration du délai d’un mois suivant la réception de la demande et vaut tant pour le membre participant que pour ses ayants droit.
• Droit spécial : Radiation d’un ayant droit à tout moment de l’année, sur justificatif, en cas d’adhésion à un contrat collectif à caractère obligatoire, de changement de statut matrimonial (divorce, séparation), de départ à l’étranger, de bénéfice de la complémentaire santé solidaire ou de décès.
• Droit spécial : Les garanties d’assistance cessent de plein droit en cas de résiliation du contrat de complémentaire santé souscrit auprès de la Mutuelle Ociane Matmut pour tout événement survenu ultérieurement ; toutefois une intervention d’assistance engagée avant la résiliation est menée à son terme par Assistance Matmut, sauf résiliation du contrat Santé pour défaut de paiement de la cotisation.
• Droit spécial : Exclusion du groupe possible pour le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance en opérations collectives facultatives : l’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure.

Prescription

Toute action dérivant du présent contrat, qu’il s’agisse de sa validité ou de son exécution, est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui lui donne naissance dans les conditions déterminées par les articles L. 221-11, L. 221-12, L. 221-12-1 du Code de la mutualité. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription peut être interrompue par l’une des causes ordinaires (reconnaissance par le débiteur du droit du créancier — article 2240 du Code civil ; demande en justice, même en référé — article 2241 ; acte d’exécution forcée — article 2244) ainsi que par la désignation d’un expert à la suite d’un sinistre et par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception. Les parties ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription biennale, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci. S’y ajoute une forclusion : les demandes de paiement des prestations doivent être produites dans un délai de deux ans maximum (article 14-3). Pour les garanties d’assistance, les dispositions relatives à la prescription figurent à l’article 24 du règlement mutualiste régissant les contrats individuels Santé de la Mutuelle Ociane Matmut (page 35, règlement non joint). p. 20

Prime

• Indexation : Les cotisations peuvent être revalorisées chaque année par la mutuelle, au 1er janvier, en fonction de divers paramètres tels que : un changement de régime obligatoire ; une modification du niveau de garanties, des modifications dans les nombres de personnes couvertes, une modification de l’âge ; un changement d’adresse du souscripteur (employeur) ; une dégradation des résultats techniques du contrat ou du groupe, enregistrés par la mutuelle au cours de l’exercice écoulé ; une modification de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire ou de la législation fiscale ou sociale ; les prévisions de dépenses de santé (ONDAM) ; les évolutions significatives constatées dans la démographie du collège ou de la catégorie professionnelle assurée. Il est précisé que si la cotisation est exprimée en % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, elle suit l’évolution de ce plafond. La revalorisation est généralement notifiée sous la forme d’un courrier d’information adressé à l’entreprise.
• Les cotisations sont déterminées par année civile en fonction du niveau de garantie choisi et du régime obligatoire d’Assurance maladie maternité dont dépendent les salariés (page 15).
• Les modalités de paiement sont définies aux conditions particulières (non fournies).
• La cotisation est payable d’avance ; elle peut être réglée en plusieurs fractions (mensuelle, semestrielle). Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caractère annuel de la cotisation (garanties obligatoires comme facultatives).
• Garanties obligatoires : sauf mention contraire dans les conditions particulières, la cotisation du salarié est intégralement appelée par la mutuelle à l’employeur (y compris la part prise en charge par le salarié).
• Garanties facultatives : sauf mention contraire, la cotisation du salarié et de ses ayants droit est intégralement appelée par la mutuelle au salarié (y compris la cotisation des ayants droit au module de base à titre facultatif).
• Le non-paiement des cotisations entraîne la mise en œuvre de la procédure prévue par l’article L. 221-8 du Code de la mutualité : à défaut de paiement dans les dix jours de l’échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l’employeur, et la mutuelle peut résilier le contrat collectif dix jours après ce délai. Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où ont été payées les cotisations arriérées.
• En cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à indemnisation, la participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que celles en vigueur pour les salariés en activité (page 14).
• La mutuelle peut prendre en charge tout ou partie des cotisations dues par les adhérents en difficulté, au titre du Fonds d’entraide mutualiste (page 26).
• Ce document ne comporte aucun tarif : aucun montant de cotisation n’y est imprimé.

Conditions particulières

• Le document nomme un porteur de risque par famille de garanties, et non un porteur unique. Frais de Soins : « la Mutuelle Ociane Matmut est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX - N° Siren : 434 243 085 » (page 6) ; Assistance : « la Matmut, mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen » (page 6), désignée « Assureur » à l’annexe (page 34) ; Protection Juridique Santé : « Prestations réalisées par Matmut Protection Juridique - Société du Groupe Matmut - SA au capital de 7 500 000 € entièrement libéré, 423 499 391 RCS Rouen » (page 33). Le gestionnaire des garanties d’assistance est un tiers distinct du porteur : « Inter Mutuelles Assistance GIE […] ci-après dénommé « Assistance Matmut » » (page 34). Le document ne mentionne aucune coassurance. p. 6
• Il est expressément précisé qu’aucun des actes médicaux ni aucun des soins entrant dans le périmètre de tout contrat responsable ne saurait faire l’objet de la moindre exclusion, quelles que soient les causes ou les circonstances qui les auraient rendus nécessaires. Les exclusions de l’article 12 ne s’appliquent que sous cette réserve. p. 19
• Selon les dispositions découlant de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses textes d’application, votre contrat bénéficie du tiers payant et remplit les critères du « contrat responsable ». Depuis le 1er janvier 2018, tous les contrats collectifs obligatoires doivent appliquer la nouvelle législation. La loi de finance de la Sécurité sociale 2019 (art 51) et le décret 2019-21 du 11 janvier 2019 déterminent de nouvelles règles attachées au dispositif des contrats responsables et solidaires (« 100 % Santé »). p. 24
• La mutuelle respecte le libre choix du chirurgien, du praticien, omnipraticien, du spécialiste parmi ceux inscrits au tableau de l’Ordre des médecins ; du pharmacien, de l’opticien, du laboratoire, et de tout autre professionnel de santé agréé par la Sécurité sociale ; de l’établissement de soins, public ou privé, parmi ceux agréés par la Sécurité sociale. La mutuelle informe les membres participants des réseaux de soins auxquels elle adhère et des conventions qu’elle conclut avec les professionnels de santé ainsi que des avantages qui en résultent pour eux. p. 17
• Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’adhérent, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs peuvent être cumulées dans la limite de chaque garantie ; dans cette limite, le bénéficiaire peut obtenir l’indemnisation en s’adressant successivement aux organismes concernés. p. 17
• Le montant des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1er janvier de chaque année, sauf le forfait optique adulte (tous les deux ans à compter de la date d’achat du dernier équipement, sauf évolution de la vue) et le forfait audio (par oreille, tous les quatre ans à compter de la date d’acquisition). Les montants des forfaits semestriels se renouvellent au 1er janvier et au 1er juillet. Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d’une période sur l’autre. p. 17
• La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime. En est exclue la part d’indemnité de caractère personnel (souffrances physiques ou morales, préjudice esthétique et d’agrément), à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments ; de même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise. p. 20
• En cas de contestation sur les décisions de refus de versements liés à ces contrôles, les litiges peuvent être soumis à une commission comprenant le médecin traitant ou un médecin désigné par l’adhérent, le médecin conseil de la mutuelle ou tout autre médecin désigné par elle, et un médecin expert choisi en accord avec les deux premiers. À défaut d’accord sur sa désignation, ce troisième médecin est désigné, à la demande de la mutuelle, par le président du conseil départemental de l’Ordre des médecins. Ses honoraires sont à la charge de la partie dont les arguments auront été reconnus comme infondés. p. 20
• La mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), située 4, place de Budapest 75436 Paris CEDEX 09. p. 11
• La mise en œuvre de la gestion des droits aux prestations justifie la collecte des données de santé ; l’adhérent et les bénéficiaires des soins autorisent cette collecte, y compris pour les enfants mineurs et les personnes sous tutelle. L’adhérent et les bénéficiaires peuvent renoncer aux échanges informatisés avec leur caisse d’Assurance maladie obligatoire par simple lettre ; la mutuelle communique leur décision à la caisse dans le mois qui suit sa date de réception, et ils devront alors adresser eux-mêmes les décomptes de remboursements. p. 16
• Les sociétés du Groupe Matmut collectent et traitent les données personnelles dans le respect du RGPD du 27 avril 2016 et de la loi du 6 janvier 1978 modifiée. Les droits d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, d’opposition, de portabilité et de définition de directives post mortem s’exercent par courrier électronique (dpd@matmut.fr) ou par courrier postal (Matmut à l’attention du délégué à la protection des données, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen), en justifiant de son identité. Une réclamation peut être introduite auprès de la CNIL, 3, place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 Paris CEDEX 07. p. 27
• Conformément à l’article L. 221-6-5 du Code de la mutualité, l’adhérent peut s’opposer, dès l’entrée en relation ou à tout moment, à l’utilisation du support durable que la mutuelle utilise pour lui communiquer des informations ou documents en vue de revenir à l’utilisation du support papier. p. 30
• 90 % des prestations sont réglées en 72 heures. Les relevés de prestations sont émis par période de 28 jours. p. 17
• La Mutuelle Ociane Matmut est le résultat de la fusion au 1er janvier 2017 entre Matmut Santé Prévoyance et la Mutuelle Ociane, spécialiste de la santé depuis plus de 90 ans. Elle est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, membre de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF). Elle est certifiée ISO 9001 (accordée par AFNOR CERTIFICATION depuis le 23 juillet 2013) et labellisée « Engagé RSE » ISO 26000. Chiffres cités : plus de 815 000 personnes protégées, plus de 8 000 structures couvertes, plus de 450 millions d’euros de cotisations. p. 10
• Sous réserve des cas de dispense, l’affiliation au contrat collectif obligatoire prend effet à la même date que le contrat collectif pour les salariés appartenant à un collège défini aux conditions particulières, ou à la date d’embauche/date de mutation dans le collège couvert pour les affiliations postérieures. L’affiliation d’un ayant droit ne peut avoir un effet rétroactif : elle prend effet au plus tôt le lendemain à 0 heure de la demande. Cas particulier du nouveau-né : l’affiliation peut prendre effet le jour de sa naissance ou de son adoption sous réserve que la demande en soit faite dans les trois mois ; à défaut, au 1er jour du mois suivant la réception de la demande. p. 11
• Sont considérés comme ayants droit de l’adhérent, lorsqu’ils sont désignés sur le bulletin individuel d’affiliation : le conjoint, concubin, ou le partenaire lié à l’adhérent par la signature d’un Pacs ; les enfants célibataires jusqu’à la fin de l’année civile au cours de laquelle a lieu leur 28e anniversaire. La limite d’âge prévue pour les enfants célibataires ne s’applique pas aux enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées. p. 11

Lacunes d'extraction

• Les tableaux de garanties (niveaux de couverture, forfaits, plafonds et montants de remboursement) ne figurent PAS dans ce PDF alors que la notice y renvoie au moins cinq fois : « Sont pris en charge par la mutuelle les frais de soins effectués pendant la période de garantie dans les limites et plafonds fixés aux tableaux de garantie annexés à cette notice » (page 17), « Les niveaux de garanties optionnelles sont indiqués sur le tableau de garanties en annexe » (page 11), et les renvois des articles 10, 12 et 16. L’annexe effectivement présente (pages 34 à 40) ne contient que l’article 23 « Vos garanties Assistance Matmut » ; la page 41 est blanche (aucun texte hors folio, aucune image, vérifié au rendu). Conséquence : AUCUN montant de remboursement Frais de Santé (hospitalisation, optique, dentaire, audiologie, médecines douces, prime naissance, chambre particulière…) n’est extractible de ce document, et le champ is_optional de ces garanties reste null car seule l’annexe manquante indique lesquelles sont souscrites. Les seuls montants chiffrés du document proviennent du contrat responsable (monture limitée à 100 €, minimum 8 €) et de l’annexe Assistance (100 €, 50 € par nuit, 150 €, 200 €, 7 650 € TTC, 155 € TTC, franchise 30 € TTC).
• CONTRADICTION INTERNE, page 19, fin de l’article 12 : deux phrases quasi identiques sont imprimées l’une sous l’autre et se contredisent sur le lieu où trouver les exclusions spécifiques. La première (dans un encadré gris, italique gras) renvoie « aux conditions particulières », la seconde (juste en dessous, en gras romain) renvoie « en annexe ». Vérifié au rendu : les deux sont réellement imprimées, à des ordonnées distinctes (y=601/610 et y=635/645) — il ne s’agit pas d’un doublon invisible du calque texte. Les deux sont conservées verbatim dans key_quotes ; aucune des deux n’a été choisie au détriment de l’autre.
• INCOHÉRENCE DE NUMÉROTATION : le sommaire (page 2) imprime « Section VI - Quelques informations pratiques » alors que le corps du document (page 21) imprime « Section IV - Quelques informations pratiques » pour la même section. Les deux libellés sont relevés ; celui du corps est cité dans key_quotes.
• DÉFINITIONS CONTRADICTOIRES POUR LE MÊME TERME : « Souscripteur » est défini page 8 comme « L’employeur ou la personne morale signataire du présent contrat et défini sous ce nom aux conditions particulières » et page 34 (annexe Assistance) comme « Adhérent ou bénéficiaire d’une complémentaire Santé souscrite auprès de la Mutuelle Ociane Matmut en cours de validité ». Les deux définitions sont conservées avec leur page. Le terme « Accident » est lui aussi défini deux fois (pages 3 et 34), avec une ponctuation légèrement différente. Aucune n’a été fusionnée ni arbitrée.
• CALQUE TEXTE DÉGRADÉ sur une partie du document : des espaces parasites sont insérés entre les lettres, si bien que « Pour les interventions consécutives » sort en « P ou r l es interv entions cons é cu tiv es ». Étendue mesurée ligne à ligne : page 19, 15 lignes sur 49 (haut de page, fin de l’article 11 et accidents scolaires ou sportifs) ; page 27, 24 lignes sur 52 (article 18 réclamations et début de l’article 19) ; page 35, 27 lignes sur 55 (territorialité, durée des garanties, conditions d’intervention de l’assistance). Vérifié au rendu : le texte IMPRIMÉ est correct, seul le calque texte est atteint. Les champs structurés suivent donc le rendu ; en revanche AUCUNE citation de key_quotes n’a été prélevée dans ces zones, puisqu’une citation correcte n’y serait pas une tranche exacte du calque texte.
• Artefacts de caractères du calque texte, sans effet sur la lecture mais fatals à une citation retapée : 167 caractères U+0007 placés juste après les puces « • » (ils ne sont pas imprimés et ont été retirés des descriptions, jamais des citations), 107 traits d’union conditionnels U+00AD en coupure de ligne, 15 coupures par trait d’union réel, 1 354 apostrophes courbes U+2019, et des espaces fines U+2009 / U+202F à l’intérieur des montants et avant la ponctuation double. Toutes les entrées de key_quotes ont été découpées PROGRAMMATIQUEMENT comme tranches exactes du texte de la page, vérifiées présentes une seule fois dans le document et exemptes de marqueur [page N].
• target_audience laissé à null : le schéma n’accepte qu’une seule valeur, or le document décrit deux publics indissociables. Le souscripteur est une personne morale — « L’employeur ou la personne morale signataire du présent contrat » (page 8), « Votre entreprise a mis en place un contrat collectif à adhésion obligatoire » (page 10) — tandis que la notice elle-même s’adresse au salarié et à ses ayants droit, qui sont des personnes physiques (« Vous : L’adhérent », page 9). Choisir « entreprises » ou « particuliers » aurait été un tirage au sort ; le libellé du document est reporté dans target_audience_note.
• CONTRÔLES NÉGATIFS effectués sur CE document (une vérification négative est un résultat) : (1) aucune inversion ni entrelacement de colonnes — la mise en page du corps est à une seule colonne (les lignes de texte démarrent toutes entre x=155 et x=170), les seules structures à plusieurs colonnes sont trois vrais tableaux (pages 15, 23 et 39) dont l’ordre de lecture a été vérifié ligne à ligne et est correct ; (2) aucun texte blanc sur blanc ni hors page — les 58 spans de couleur #ffffff sont tous des intitulés posés sur des aplats noirs ou colorés (bandeaux de section, en-têtes de tableaux, pastilles de numéro d’article), vérifié au rendu de la page 15, et 0 bloc de texte hors du rectangle de page ; (3) le glyphe € n’a pas disparu du calque texte (24 occurrences, tous les montants conservent leur unité) ; (4) aucun caractère combinant NFD, aucun espace de largeur nulle U+200B, aucun glyphe de zone privée ; (5) le folio imprimé est égal au numéro de page PDF sur les 42 pages (contrôlé page par page), il n’y a donc pas de décalage de folio dans ce document ; (6) le calque texte n’est pas chiffré et n’a pas de ligature perdue.
• Ordre de lecture du texte plat : les libellés « Article N / titre » imprimés dans la marge gauche (x entre 51 et 127) sortent en FIN de chaque page dans le texte plat, après le corps de la page à laquelle ils appartiennent. Le rattachement des articles à leur contenu a été refait sur les ordonnées et non sur l’ordre du flux.
• Renvois internes conservés verbatim, sans conversion : le document renvoie à des folios imprimés (« voir page 9 », « voir page 15 ») et à sa propre numérotation d’articles (« Section III article 12 », « articles 2.3 et 3.3 »). Ils n’ont pas été traduits en numéros de page PDF, même si dans ce document les deux coïncident.
• Documents référencés mais non fournis, dont le contenu ne peut donc pas être extrait : les statuts de la Mutuelle Ociane Matmut ; les conditions particulières du contrat collectif (qui portent notamment les collèges couverts, les modalités de paiement des cotisations et les tarifs) ; le bulletin individuel d’affiliation ; la notice d’information Protection Juridique Santé, à laquelle la page 33 renvoie pour « les conditions de mise en œuvre de la garantie et les modalités d’intervention […] aux articles 2.3 et 3.3 » ; et le règlement mutualiste régissant les contrats individuels Santé, dont l’article 24 fixe la prescription applicable aux garanties d’assistance (page 35).
• Aucun délai de carence, délai d’attente ou stage n’est stipulé par cette notice pour les garanties obligatoires : le lexique définit la notion (page 4) et indique que le certificat de radiation du précédent organisme permet « d’éviter s’il y a lieu, les délais d’attente (délai de carence, stage) », sans qu’aucun délai chiffré ne soit imposé ailleurs dans le document. Les entrées de waiting_periods ne portent donc que les délais réellement écrits (affiliation aux garanties optionnelles, changement de niveau de garanties).
• reference et branch_code laissés à null : le document n’imprime ni référence de contrat, ni code produit, ni code de pied de page, ni numéro de branche. Aucun numéro de contrat collectif n’est cité (il figure aux conditions particulières, non fournies).
• Profondeur de la transcription, section par section. Exhaustives (chaque item repris individuellement) : le lexique des pages 3 à 9 et les définitions de l’assistance page 34 (95 termes, aucun omis — liste recoupée avec les intitulés en gras détectés dans le PDF) ; les exclusions de l’article 12 (page 19) ; les exclusions du contrat responsable (page 24) ; les exclusions de l’assistance à l’étranger (page 40) ; l’ensemble des garanties d’assistance des pages 35 à 39 ; les articles 1 à 18. Reprises au niveau de la règle et non de chaque alinéa : l’article 19 « Charte de protection des données personnelles » (pages 27 à 30), dont les finalités, catégories de données, destinataires et durées de conservation sont résumés en une entrée de special_conditions plutôt que transcrits alinéa par alinéa, ainsi que les longues citations des articles L. 221-8 du Code de la mutualité reproduites aux pages 15 et 16 (procédure de mise en demeure), dont seul le dispositif est repris dans duration_and_cancellation. Les descriptions commerciales des services partenaires (Itelis, Salvum, Medaviz, Metacoaching, deuxiemeavis.fr, Livmed’s, pages 31 à 33) sont reprises comme garanties avec leurs limites chiffrées, mais leurs mentions légales d’éditeur (capital social, RCS) n’ont pas été recopiées.

Documents liés

• Contrat collectif santé à adhésion obligatoire - Conditions générales, éd. Édition janvier 2026

Source & fidélité

• Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-BTP-notice-information.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 42 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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