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Macif Mutuelle Entreprises Formule Etendue Régime Général Fiche

Résumé

Fiche d'exemples de remboursement du contrat d'assurance santé responsable « Macif Mutuelle Entreprises - Formule Etendue - Régime Général », présentant, au 1er janvier 2026, pour une série d'actes courants, le tarif le plus souvent facturé, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR), le remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO), le remboursement de la Formule Etendue et le reste à charge. Les postes couverts sont l'hospitalisation, les soins courants, le dentaire, l'optique et les aides auditives. Le document précise qu'il ne peut se substituer aux documents contractuels et que plusieurs prises en charge dépendent de ce qui est « prévu au contrat ». Le contrat est distribué par la Macif et assuré par Macif Santé Prévoyance (SIREN 779 558 501).

Définitions

Terme Définition Page
Contrat responsable Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l'assurance complémentaire santé. p. 2
Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu'un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l'assurance maladie complémentaire. p. 2
PLV Prix limite de vente. p. 2
AMO Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) - intitulé de la colonne du tableau. p. 1
HLF Honoraire limite de facturation (HLF) - base retenue pour les soins et prothèses 100 % santé en dentaire. p. 1
Séjours avec actes lourds / Séjours sans acte lourd L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé. p. 1

Garanties

Forfait journalier hospitalier (hébergement) - p. 1

Hospitalisation - forfait journalier hospitalier (hébergement). Tarif réglementé : 20 € (15 € en service psychiatrique) ; base de remboursement 0 € ; remboursement de l'assurance maladie obligatoire 0 €. - Limite : 20 € (15 €) - Condition : Reste à charge : 0 €

Chambre particulière (sur demande du patient) - p. 1

Hospitalisation - chambre particulière demandée par le patient. Tarif : Non connu (NC) ; base de remboursement : Non remboursé ; assurance maladie obligatoire : Non remboursé. - Limite : 95 € / nuit - Prise en charge accordée sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit - Condition : Prise en charge accordée sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit - Condition : Reste à charge : Selon dépense engagée

Frais de séjour - séjours avec actes lourds - p. 1

Hospitalisation, séjours avec actes lourds. Tarif : Différent selon public/privé ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : BR – 24 €. L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé. - Limite : 24 € - Sous-limite : Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé - Frais de séjour en secteur privé : tarif moyen de 838,98 € ; BR 838,98 € ; AMO 814,98 € ; remboursement Formule Etendue 24 € ; reste à charge 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - séjours avec actes lourds - p. 1

Hospitalisation, séjours avec actes lourds. Dépassements maîtrisés ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 100 % BR ; remboursement Formule Etendue : Dépassement si prévu au contrat. - Limite : Dépassement si prévu au contrat - Sous-limite : Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé - Opération en secteur privé : honoraires chirurgien, tarif moyen de 443 € ; BR 271,70 € ; AMO 271,70 € ; remboursement Formule Etendue 171,30 € ; reste à charge 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) - séjours avec actes lourds - p. 1

Hospitalisation, séjours avec actes lourds. Honoraires libres ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 100 % BR ; remboursement Formule Etendue : Dépassement si prévu au contrat (remboursement plafonné à 100 % BR). - Limite : Dépassement si prévu au contrat (remboursement plafonné à 100 % BR) - Sous-limite : Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé - Opération en secteur privé : honoraires chirurgien, tarif moyen de 486 € ; BR 271,70 € ; AMO 271,70 € ; remboursement Formule Etendue 214,30 € ; reste à charge 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Frais de séjour - séjours sans acte lourd - p. 1

Hospitalisation, séjours sans acte lourd. Tarif : Différent selon public/privé ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 80 % BR ; remboursement Formule Etendue : 20 % BR. - Limite : 20 % BR - Sous-limite : Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public - Frais de séjour en secteur public : tarif moyen de 3754 € ; BR 3 754,00 € ; AMO 3 003,20 € ; remboursement Formule Etendue 750,80 € ; reste à charge 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) - soins courants - p. 1

Soins courants. Tarif de convention ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 70 % BR – 2 € ; remboursement Formule Etendue : 30 % BR. - Limite : 30 % BR · Franchise : 2 € de participation forfaitaire (reste à charge) - Sous-limite : Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans - tarif 30,00 € ; BR 30,00 € ; AMO 19,00 € ; remboursement Formule Etendue 9,00 € ; reste à charge 2,00 € - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de moins de 2 à 6 ans - tarif 35,00 € ; BR 35,00 € ; AMO 24,50 € ; remboursement Formule Etendue 10,50 € ; reste à charge 0,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) - tarif 40,00 € ; BR 40,00 € ; AMO 26,00 € ; remboursement Formule Etendue 12,00 € ; reste à charge 2,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire

Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - soins courants - p. 1

Soins courants. Dépassements maitrisés ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 70 % BR – 2 € ; remboursement Formule Etendue : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat. - Limite : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat (reste à charge) - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans - tarif 50,00 € ; BR 35,00 € ; AMO 24,50 € ; remboursement Formule Etendue 25,50 € ; reste à charge 0,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) - tarif 53,00 € ; BR 40,00 € ; AMO 26,00 € ; remboursement Formule Etendue 25,00 € ; reste à charge 2,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat

Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) - soins courants - p. 1

Soins courants. Honoraires libres ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 70 % BR – 2 € ; remboursement Formule Etendue : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR). - Limite : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) · Franchise : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat (reste à charge) - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans - tarif 62,00 € ; BR 23,00 € ; AMO 16,10 € ; remboursement Formule Etendue 29,90 € ; reste à charge 16,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) - tarif 66,00 € ; BR 23,00 € ; AMO 14,10 € ; remboursement Formule Etendue 29,90 € ; reste à charge 22,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat

Matériel médical - p. 1

Soins courants. Tarif moyen facturé ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 60 % BR ; remboursement Formule Etendue : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat - Sous-limite : Ex : achat d'une paire de béquilles - tarif 26,71 € ; BR 24,40 € ; AMO 14,64 € ; remboursement Formule Etendue 12,07 € ; reste à charge 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire - Soins et prothèses 100 % santé - p. 1

Dentaire. Honoraire limite de facturation (HLF) ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 60 % BR ; remboursement Formule Etendue : 40 % BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires. - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires - Sous-limite : Ex : pose d'une couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires - tarif 515,00 € ; BR 120,00 € ; AMO 72,00 € ; remboursement Formule Etendue 443,00 € ; reste à charge 0,00 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Dentaire - Soins (hors 100 % santé) - p. 2

Dentaire. Tarif de convention ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 60 % BR ; remboursement Formule Etendue : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat - Sous-limite : Ex : détartrage - tarif 43,38 € ; BR 43,38 € ; AMO 26,03 € ; remboursement Formule Etendue 17,35 € ; reste à charge 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire - Prothèses (hors 100 % santé) - p. 2

Dentaire. Prix moyen national ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 60 % BR ; remboursement Formule Etendue : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat - Sous-limite : Ex : couronne céramo-métallique sur molaires - tarif 561,99 € ; BR 120,00 € ; AMO 72,00 € ; remboursement Formule Etendue 489,99 € ; reste à charge 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire - Orthodontie (moins de 16 ans) - p. 2

Dentaire. Prix moyen national ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 100 % BR ; remboursement Formule Etendue : Dépassement si prévu au contrat. - Limite : Dépassement si prévu au contrat - Sous-limite : Ex : traitement par semestre (6 max) - tarif 714,10 € ; BR 193,50 € ; AMO 193,50 € ; remboursement Formule Etendue 520,60 € ; reste à charge 0,00 € - Condition : Moins de 16 ans - Condition : Traitement par semestre (6 max) - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique - Équipement 100 % santé - p. 2

Optique. Prix limite de vente (PLV) ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 60 % BR ; remboursement Formule Etendue : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV (4). - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV (4) - Sous-limite : Ex : verres simples et monture - tarif 42,5 € (par verre) + 30 € (monture) ; BR 12,75 € par verre + 9 € (monture) ; AMO 7,65 € par verre + 5,40 € (monture) ; remboursement Formule Etendue 34,85 € par verre + 24,60 € (monture) ; reste à charge 0 € - Sous-limite : Ex : verres progressifs et monture - tarif 90 € (par verre) + 30 € (monture) ; BR 27 € par verre + 9 € (monture) ; AMO 16,20 € par verre + 5,40 € (monture) ; remboursement Formule Etendue 73,80 € par verre + 24,60 € (monture) ; reste à charge 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Optique - Équipement (hors 100 % santé) - p. 2

Optique. Prix moyen national ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 60 % BR ; remboursement Formule Etendue : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires - Sous-limite : Ex : verres simples et monture - tarif 112 € (par verre) + 148 € (monture) ; BR 0,05 € par verre + 0,05 € (monture) ; AMO 0,03 € par verre + 0,03 € (monture) ; remboursement Formule Etendue 323,91 € ; reste à charge 48,00 € - Sous-limite : Soit pour un verre simple - 112 € ; 0,05 € ; 0,03 € ; 111,97 € ; 0,00 € - Sous-limite : Soit pour la monture - 148 € ; 0,05 € ; 0,03 € ; 99,97 € ; 48,00 € - Sous-limite : Ex : verres progressifs et monture - tarif 246 € (par verre) + 148 € (monture) ; BR 0,05 € par verre + 0,05 € (monture) ; AMO 0,03 € par verre + 0,03 € (monture) ; remboursement Formule Etendue 591,91 € ; reste à charge 48,00 € - Sous-limite : Soit pour un verre progressif - 246 € ; 0,05 € ; 0,03 € ; 245,97 € ; 0,00 € - Sous-limite : Soit pour la monture - 148 € ; 0,05 € ; 0,03 € ; 99,97 € ; 48,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique - Lentilles - p. 2

Optique. Prix moyen national ; base de remboursement : Pas de prise en charge (dans le cas général) ; assurance maladie obligatoire : Pas de prise en charge (dans le cas général) ; remboursement Formule Etendue : Prise en charge si prévu au contrat. - Limite : Forfait annuel : 295 € / an - Sous-limite : Forfait annuel - tarif NC ; BR Non remboursé (dans le cas général) ; AMO Non remboursé (dans le cas général) ; remboursement Formule Etendue 295 € / an ; reste à charge Selon dépense engagée - Condition : Prise en charge si prévu au contrat - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique - Chirurgie réfractive - p. 2

Optique. Prix moyen national ; base de remboursement : Non remboursé ; assurance maladie obligatoire : Non remboursé ; remboursement Formule Etendue : Prise en charge si prévu au contrat. - Limite : 500 € / œil - Sous-limite : Ex : opération correctrice de la myopie - tarif NC ; BR Non remboursé ; AMO Non remboursé ; remboursement Formule Etendue 500 € / œil ; reste à charge Selon dépense engagée - Condition : Prise en charge si prévu au contrat - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Aides auditives - Équipement 100 % santé - p. 2

Aides auditives. Prix limite de vente (PLV) ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 60 % BR ; remboursement Formule Etendue : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV. - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans - tarif 950 € ; BR 400 € ; AMO 240 € ; remboursement Formule Etendue 710,00 € ; reste à charge 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Aides auditives - Équipement (hors 100 % santé) - p. 2

Aides auditives. Prix moyen national ; base de remboursement : BR ; assurance maladie obligatoire : 60 % BR ; remboursement Formule Etendue : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans - tarif 1 515 € ; BR 400 € ; AMO 240,00 € ; remboursement Formule Etendue 1 060,00 € ; reste à charge 215,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Franchises

  • Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) - soins courants : 2 € de participation forfaitaire
  • Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - soins courants : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat
  • Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) - soins courants : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat

Conditions particulières

  • Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l'assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé. p. 2
  • Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l'assurance maladie obligatoire et en s'appuyant sur le Glossaire de l'assurance complémentaire santé édicté par l'Unocam. (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/) p. 2
  • Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés. p. 2
  • Exemples de remboursement (1) au 1er janvier 2026. p. 1
  • Contrat d'assurance santé responsable (2). Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. p. 1
  • Le contrat Macif Mutuelles Entreprises, distribué par la Macif, est assuré par Macif Santé Prévoyance, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 1 rue Jacques Vandier - 79000 Niort. p. 2
  • MACIF - MUTUELLE ASSURANCE DES COMMERÇANTS ET INDUSTRIELS DE FRANCE ET DES CADRES ET SALARIÉS DE L'INDUSTRIE ET DU COMMERCE. Société d'assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 1 rue Jacques Vandier - 79000 Niort. p. 2

Lacunes d'extraction

  • Aucune date d'édition n'est imprimée sur le document : la seule date figurant sur la page est « Exemples de remboursement (1) au 1er janvier 2026 », qui est la date d'application des exemples et non une date d'édition ; edition_date est donc laissé null. Les métadonnées internes du PDF portent le titre de fichier « COLL_Exemples de remboursements 2026 avec RL (MAJ 20250915) v5.xlsx » et une date de modification 2026-01-16, mais rien de cela n'est imprimé et le document prime sur ses métadonnées.
  • target_audience laissé null : le document ne désigne aucune population cible. Le nom du produit imprimé contient « Entreprises » et le tableau vise le « Régime Général », mais il s'agit du nom commercial et du régime de sécurité sociale, pas d'un énoncé d'audience.
  • Aucune exclusion n'est énoncée dans ce document : exclusions[] est vide. Les mentions « Non remboursé » et « Pas de prise en charge (dans le cas général) » figurant dans les colonnes « Base de remboursement de la Sécurité sociale » et « Remboursement assurance maladie obligatoire » décrivent le régime obligatoire, pas une exclusion du contrat ; elles n'ont donc pas été converties en exclusions.
  • Document entièrement tabulaire (tableau de 5 colonnes : tarif le plus souvent facturé / BR / AMO / remboursement Macif Mutuelle Entreprises Formule Etendue / reste à charge). L'ordre de lecture du calque texte est désordonné : les en-têtes de section « Soins courants », « Dentaire », « Optique » et « Aides auditives » ainsi que la ligne « Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie... » sortent de get_text("text") à des positions qui ne correspondent pas à leur position imprimée. Les deux pages ont donc été rendues (fitz.Matrix(3,3)) et l'affectation ligne/colonne a été relue sur le rendu ; les valeurs des colonnes 1 à 3 (tarif, BR, AMO) et le reste à charge ont été conservés dans les descriptions et sub_limits pour que la ligne reste vérifiable.
  • Le calque texte de la page 2 contient deux fois, à 0,1 pt d'écart (y 544,2 et 544,3), la ligne « mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 1 rue Jacques Vandier ... 79000 Niort. » ; le rendu montre qu'elle n'est imprimée qu'une seule fois, avec le tiret « - 79000 Niort ». La version retenue dans les champs structurés est la version imprimée.
  • Le calque texte de la page 2 contient quatre glyphes isolés parasites (« g » et « ) », corps 6,72 pt, x≈273,7) sans équivalent lisible sur le rendu ; ils apparaissent dans le texte du prompt juste avant l'en-tête « Optique ». Ils ne correspondent à aucun contenu et n'ont pas été extraits.
  • Divergence interne sur le nom du produit : le titre imprimé en tête de page 1 est « Macif Mutuelle Entreprises - Formule Etendue - Régime Général » (singulier) tandis que la mention légale de bas de page 2 écrit « Le contrat Macif Mutuelles Entreprises » (pluriel). product_name reprend le titre de la page 1 ; les deux formulations sont conservées, la seconde dans special_conditions et dans key_quotes.
  • Porteur du risque : le document indique que le contrat est « distribué par la Macif » et « assuré par Macif Santé Prévoyance, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité », SIREN 779 558 501. La Macif (société d'assurance mutuelle régie par le Code des assurances) n'est mentionnée que comme distributeur et par sa mention légale. insurer_name a été copié tel quel depuis les métadonnées de la tâche.
  • Le document ne comporte ni définitions contractuelles complètes, ni délais d'attente, ni obligations de l'assuré, ni procédure de sinistre, ni durée/résiliation, ni prescription, ni mécanique de cotisation : ces tableaux sont vides parce que la fiche ne traite que d'exemples chiffrés de remboursement. Le document renvoie explicitement aux documents contractuels.
  • Aucune garantie n'est présentée comme optionnelle ou incluse : is_optional est laissé null partout. Plusieurs lignes indiquent seulement « si prévu au contrat », ce qui ne permet pas de trancher.
  • Le calque texte de ce PDF est propre : les 167 symboles « € » sont extractibles, il n'y a ni caractère U+0007, ni glyphe de zone privée, ni espace de largeur nulle, et l'extraction locale (page.get_text("text")) est identique caractère pour caractère au texte du prompt, à un saut de ligne de jointure près.
  • Provenance de edition_date: cette date ne vient pas du texte du document mais du manifeste, ou elle avait ete deduite lors de la decouverte. A verifier contre le document avant d'y appuyer une comparaison d'editions.

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Source & fidélité