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Régime frais de santé CCN Transport sanitaire — Vos garanties 2026 Fiche

Résumé

Tableau de garanties du régime frais de santé de la CCN Transport sanitaire, présentant trois niveaux de couverture (BASE, BASE + OPTION 1, BASE + OPTION 2) pour les soins courants, l'hospitalisation, le dentaire, l'optique, les aides auditives, la prévention et les médecines douces, le sport sur ordonnance et divers forfaits. Les remboursements sont exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) y compris la part du régime obligatoire, en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) ou en forfaits en euros. L'optique à tarif libre suit une grille de six combinaisons d'équipement (A à F). Le document ajoute une assistance et une série de services inclus dans les trois niveaux, puis des exemples chiffrés de remboursements. Il précise être un document non contractuel.

Définitions

Terme Définition Page
BR Base de Remboursement p. 4
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée p. 4
TM Ticket Modérateur p. 4
SS Sécurité Sociale p. 4
PMSS Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale p. 4
FR Frais Réels p. 4
RO Régime Obligatoire p. 4
DPTM Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée p. 4
DE Dépense Engagée p. 4
SMR Service Médical Rendu p. 4
Prothèses relevant du 100 % Santé sans reste à charge Couronne et bridge métalliques (toutes dents), couronne céramique zircone (dents hors molaires), couronne céramométallique et céramique hors zircone (incisives, canines et 1ères prémolaires), bridge céramométallique (incisives), prothèses amovibles à plaque base résine. Leurs prix sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV). (renvoi 3) p. 4
Prothèses à tarifs maîtrisés Prothèses à tarifs maîtrisés plafonnés aux Prix Limites de Vente (PLV) fixés règlementairement. (renvoi 4) p. 4
Prothèses à tarifs libres Le professionnel de santé est libre de fixer les prix de ces équipements. (renvoi 5) p. 4
Équipement relevant du 100 % Santé (verres et monture de classe A) Équipement sans reste à charge : les montures de classe A doivent respecter les normes européennes avec un prix inférieur ou égale à 30 €. Les verres de classe A doivent répondre à des critères fixés réglementairement : verres traitant l'ensemble des troubles visuels, amincis en fonction du trouble, durcis pour éviter les rayures, traités anti-reflet. Leur prix sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV). (renvoi 7) p. 4
Équipement relevant du 100 % Santé (aides auditives classe I) Équipement sans reste à charge : contours d'oreille classiques, contours à écouteurs déportés, intra-auriculaires, 30 jours d'essai et 4 ans de garantie fabricant, au moins 3 options (système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur bruit du vent…) (renvoi 11) p. 4
Équipement à tarif libre (aide auditive de classe II) Entretien (y compris le changement des piles), réglages, réparation prothèses auditives réalisée par l'audioprothésiste prise en charge à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les prix des aides auditives sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV). (renvoi 12) p. 4
Substituts nicotiniques Substituts nicotiniques (patchs, gommes à mâcher...) ou produits pharmaceutiques remboursés par la Sécurité sociale. (renvoi 14) p. 4

Garanties

Consultations et visites de généralistes - Médecins adhérents DPTM - p. 1

Soins courants - Honoraires médicaux : consultations et visites de généralistes chez des médecins adhérents DPTM (y.c. téléconsultation remboursée par la Sécurité sociale). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 130 % BR | BASE + OPTION 1 : 170 % BR | BASE + OPTION 2 : 250 % BR

Consultations et visites de spécialistes - Médecins adhérents DPTM - p. 1

Soins courants - Honoraires médicaux : consultations et visites de spécialistes chez des médecins adhérents DPTM (y.c. téléconsultation remboursée par la Sécurité sociale). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 130 % BR | BASE + OPTION 1 : 170 % BR | BASE + OPTION 2 : 250 % BR

Consultations et visites de généralistes - Médecins non adhérents DPTM - p. 1

Soins courants - Honoraires médicaux : consultations et visites de généralistes chez des médecins non adhérents DPTM (y.c. téléconsultation remboursée par la Sécurité sociale). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 110 % BR | BASE + OPTION 1 : 150 % BR | BASE + OPTION 2 : 200 % BR

Consultations et visites de spécialistes - Médecins non adhérents DPTM - p. 1

Soins courants - Honoraires médicaux : consultations et visites de spécialistes chez des médecins non adhérents DPTM (y.c. téléconsultation remboursée par la Sécurité sociale). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 110 % BR | BASE + OPTION 1 : 150 % BR | BASE + OPTION 2 : 200 % BR

Actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique et actes techniques médicaux - Médecins adhérents DPTM - p. 1

Soins courants - Honoraires médicaux : actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique et actes techniques médicaux (ex : extraction d'un grain de beauté) chez des médecins adhérents DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 130 % BR | BASE + OPTION 1 : 170 % BR | BASE + OPTION 2 : 220 % BR

Actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique et actes techniques médicaux - Médecins non adhérents DPTM - p. 1

Soins courants - Honoraires médicaux : actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique et actes techniques médicaux (ex : extraction d'un grain de beauté) chez des médecins non adhérents DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 110 % BR | BASE + OPTION 1 : 150 % BR | BASE + OPTION 2 : 200 % BR

Auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes,… - p. 1

Soins courants - Honoraires paramédicaux : auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes,…). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 110 % BR | BASE + OPTION 1 : 160 % BR | BASE + OPTION 2 : 210 % BR

Forfait solidaire soutien psychologique - Forfait global par an - p. 1

Soins courants - Honoraires paramédicaux : forfait solidaire de soutien psychologique, forfait global par an (renvoi 1). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 50 € x 3 séances | BASE + OPTION 1 : 50 € x 3 séances | BASE + OPTION 2 : 50 € x 3 séances - Condition : Forfait valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale sur facture nominative acquittée, chez les psychologues diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance Maladie jusqu'au 31/12/2026 (renvoi 1)

Séances avec des psychologues - p. 1

Soins courants - Honoraires paramédicaux : séances avec des psychologues (renvoi 2), dans le cadre du dispositif « Mon soutien psy ». - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100 % BR | BASE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE + OPTION 2 : 100 % BR - Sous-limite : Dans la limite de 12 séances par an, avec une première séance qui est un entretien d'évaluation et entre 1 à 11 séances de suivi psychologique (50 €/séance) - Condition : Ouvert aux personnes de plus de 3 ans (enfants, adolescents et adultes) - Condition : Valable chez les psychologues partenaires du dispositif « Mon soutien psy », diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance Maladie - Condition : Ce nombre est adapté aux besoins et déterminé par le psychologue - Condition : Garantie uniquement disponible dans les « contrats responsables »

Actes d'imagerie, d'échographie - Praticiens adhérents DPTM - p. 1

Soins courants - Actes d'imagerie (radiologie, échographie,…) : praticiens adhérents DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 130 % BR | BASE + OPTION 1 : 170 % BR | BASE + OPTION 2 : 220 % BR

Actes d'imagerie, d'échographie - Praticiens non adhérents DPTM - p. 1

Soins courants - Actes d'imagerie (radiologie, échographie,…) : praticiens non adhérents DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 110 % BR | BASE + OPTION 1 : 150 % BR | BASE + OPTION 2 : 200 % BR

Analyses et examens de laboratoire - p. 1

Soins courants - Actes d'imagerie : analyses et examens de laboratoire. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 110 % BR | BASE + OPTION 1 : 160 % BR | BASE + OPTION 2 : 190 % BR

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale - p. 1

Soins courants - Médicaments : médicaments remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100 % BR | BASE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE + OPTION 2 : 100 % BR

Matériel médical remboursé par la Sécurité sociale (hors aide auditive et prothèse dentaire) - p. 1

Soins courants - Matériel médical inscrit à la Liste des Produits de Prestations (LPP) : attelles, lits médicaux, accessoires,… hors aide auditive et prothèse dentaire. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 120 % BR | BASE + OPTION 1 : 120 % BR + 4 % PMSS/an | BASE + OPTION 2 : 170 % BR + 6 % PMSS/an - Condition : Inscrit à la Liste des Produits de Prestations (LPP) - Condition : Hors aide auditive et prothèse dentaire

Hospitalisation - Honoraires - Praticiens adhérents DPTM - p. 1

Hospitalisation : honoraires des praticiens adhérents DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 140 % BR | BASE + OPTION 1 : 210 % BR | BASE + OPTION 2 : 300 % BR

Hospitalisation - Honoraires - Praticiens non adhérents DPTM - p. 1

Hospitalisation : honoraires des praticiens non adhérents DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 120 % BR | BASE + OPTION 1 : 190 % BR | BASE + OPTION 2 : 200 % BR

Forfait journalier hospitalier - p. 1

Hospitalisation : forfait journalier hospitalier. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Frais réels | BASE + OPTION 1 : Frais réels | BASE + OPTION 2 : Frais réels

Frais de séjour - p. 1

Hospitalisation : frais de séjour. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 140 % BR | BASE + OPTION 1 : 210 % BR | BASE + OPTION 2 : 300 % BR

Forfait patient urgences - p. 1

Hospitalisation : forfait patient urgences. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Frais réels | BASE + OPTION 1 : Frais réels | BASE + OPTION 2 : Frais réels

Chambre particulière - Forfait par jour - p. 1

Hospitalisation - Autres prestations : chambre particulière, forfait par jour. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 1,10 % PMSS/jour | BASE + OPTION 1 : 1,50 % PMSS/jour | BASE + OPTION 2 : 2,50 % PMSS/jour

Frais d'accompagnement moins de 16 ans - Forfait par jour - p. 1

Hospitalisation - Autres prestations : frais d'accompagnement pour les moins de 16 ans, forfait par jour. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 1,10 % PMSS/jour | BASE + OPTION 1 : 1,50 % PMSS/jour | BASE + OPTION 2 : 2 % PMSS/jour - Condition : Bénéficiaire de moins de 16 ans

Soins et prothèses "100 % Santé" - p. 1

Dentaire : soins et prothèses relevant du panier « 100 % Santé » (renvoi 3). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Remboursement intégral | BASE + OPTION 1 : Remboursement intégral | BASE + OPTION 2 : Remboursement intégral - Condition : Prix encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV)

Soins dentaires (ex : suivi, traitement de carie, détartrage,…) - p. 1

Dentaire - Soins et prothèses remboursés par la Sécurité sociale : soins dentaires (ex : suivi, traitement de carie, détartrage,…). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 120 % BR | BASE + OPTION 1 : 190 % BR | BASE + OPTION 2 : 220 % BR

Actes prothétiques remboursés par la Sécurité sociale à honoraires maîtrisés - p. 1

Dentaire : actes prothétiques remboursés par la Sécurité sociale à honoraires maîtrisés (renvoi 4). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 170 % BR | BASE + OPTION 1 : 220 % BR | BASE + OPTION 2 : 360 % BR - Condition : Prothèses à tarifs maîtrisés plafonnés aux Prix Limites de Vente (PLV) fixés règlementairement (renvoi 4)

Inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale à honoraires maîtrisés - p. 1

Dentaire : inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale à honoraires maîtrisés (renvoi 4). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 150 % BR | BASE + OPTION 1 : 170 % BR | BASE + OPTION 2 : 260 % BR

Actes prothétiques remboursés par la Sécurité sociale à honoraires libres - p. 1

Dentaire : actes prothétiques remboursés par la Sécurité sociale à honoraires libres (renvoi 5). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 170 % BR | BASE + OPTION 1 : 220 % BR | BASE + OPTION 2 : 360 % BR - Condition : Prothèses à tarifs libres : le professionnel de santé est libre de fixer les prix de ces équipements (renvoi 5)

Inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale à honoraires libres - p. 1

Dentaire : inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale à honoraires libres (renvoi 5). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 150 % BR | BASE + OPTION 1 : 170 % BR | BASE + OPTION 2 : 260 % BR

Couronne transitoire - Forfait par dent - p. 1

Dentaire : couronne transitoire, forfait par dent. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100 €/dent | BASE + OPTION 1 : 100 €/dent | BASE + OPTION 2 : 100 €/dent

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale - p. 1

Dentaire - Orthodontie : orthodontie remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 180 % BR | BASE + OPTION 1 : 230 % BR | BASE + OPTION 2 : 300 % BR

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale - p. 1

Dentaire - Orthodontie : orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale, exprimée en pourcentage de BR reconstituée. Non prévue en BASE (« - » dans le tableau). - Optionnelle : non · Limite : BASE : - | BASE + OPTION 1 : 130 % BR reconstituée | BASE + OPTION 2 : 150 % BR reconstituée

Implantologie - Forfait par an/bénéficiaire - p. 2

Dentaire - Autres actes dentaires non remboursés : implantologie, forfait par an et par bénéficiaire. Non prévue en BASE et en BASE + OPTION 1 (« - » dans le tableau). - Optionnelle : non · Limite : BASE : - | BASE + OPTION 1 : - | BASE + OPTION 2 : 8 % PMSS

Actes prothétiques non remboursés par la Sécurité sociale - p. 2

Dentaire - Autres actes dentaires non remboursés : actes prothétiques non remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 150 % BR | BASE + OPTION 1 : 190 % BR | BASE + OPTION 2 : 300 % BR

Optique - Monture + 2 verres de tous types (Classe A) - p. 2

Optique : équipement 100 % Santé de classe A, monture + 2 verres de tous types (renvoi 7). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Remboursement intégral | BASE + OPTION 1 : Remboursement intégral | BASE + OPTION 2 : Remboursement intégral - Sous-limite : Les montures de classe A doivent respecter les normes européennes avec un prix inférieur ou égale à 30 € (renvoi 7, page 4) - Condition : Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans ; pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés, se référer aux dispositions contractuelles (renvoi 6)

Grille optique A - Équipement composé de deux verres "simples" (Classe B) - p. 2

Optique - Grille optique, équipement à tarif libre de classe B : équipement composé de deux verres « simples » (renvoi 8). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Verres : 4.7 % PMSS, Monture : 4 % PMSS (dans la limite globale de 420 €) | BASE + OPTION 1 : Verres : 6.6 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 420 €) | BASE + OPTION 2 : Verres : 9.3 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 420 €) - Sous-limite : Le montant du remboursement de la monture est plafonné à 100 € (renvoi 8, page 4) - Condition : Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans (renvoi 6)

Grille optique B - Équipement mixte composé d'un verre "simple" (A) et d'un verre "complexe" (C) (Classe B) - p. 2

Optique - Grille optique, équipement à tarif libre de classe B : équipement mixte composé d'un verre « simple » (A) et d'un verre « complexe » (C) (renvoi 8). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Verres : 5.9 % PMSS, Monture : 4 % PMSS (dans la limite globale de 560 €) | BASE + OPTION 1 : Verres : 8 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 560 €) | BASE + OPTION 2 : Verres : 13.4 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 560 €) - Sous-limite : Le montant du remboursement de la monture est plafonné à 100 € (renvoi 8, page 4)

Grille optique C - Équipement composé de deux verres "complexes" (Classe B) - p. 2

Optique - Grille optique, équipement à tarif libre de classe B : équipement composé de deux verres « complexes » (renvoi 8). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Verres : 5.9 % PMSS, Monture : 4 % PMSS (dans la limite globale de 560 €) | BASE + OPTION 1 : Verres : 8 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 700 €) | BASE + OPTION 2 : Verres : 14.1 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 700 €) - Sous-limite : Le montant du remboursement de la monture est plafonné à 100 € (renvoi 8, page 4)

Grille optique D - Équipement avec un verre "simple" (A) et un verre "très complexe" (F) (Classe B) - p. 2

Optique - Grille optique, équipement à tarif libre de classe B : équipement avec un verre « simple » (A) et un verre « très complexe » (F) (renvoi 8). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Verres : 5.9 % PMSS, Monture : 4 % PMSS (dans la limite globale de 560 €) | BASE + OPTION 1 : Verres : 8 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 610 €) | BASE + OPTION 2 : Verres : 14.1 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 610 €) - Sous-limite : Le montant du remboursement de la monture est plafonné à 100 € (renvoi 8, page 4)

Grille optique E - Équipement avec un verre "complexe" (C) et un verre "très complexe" (F) (Classe B) - p. 2

Optique - Grille optique, équipement à tarif libre de classe B : équipement avec un verre « complexe » (C ) et un verre « très complexe » (F) (renvoi 8). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Verres : 5.9 % PMSS, Monture : 4 % PMSS (dans la limite globale de 560 €) | BASE + OPTION 1 : Verres : 8 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 750 €) | BASE + OPTION 2 : Verres : 14.1 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 750 €) - Sous-limite : Le montant du remboursement de la monture est plafonné à 100 € (renvoi 8, page 4)

Grille optique F - Équipement avec deux verres "très complexes" (Classe B) - p. 2

Optique - Grille optique, équipement à tarif libre de classe B : équipement avec deux verres « très complexes » (renvoi 8). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Verres : 5.9 % PMSS, Monture : 4 % PMSS (dans la limite globale de 560 €) | BASE + OPTION 1 : Verres : 8 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 800 €) | BASE + OPTION 2 : Verres : 14.1 % PMSS, Monture : 4.66 % PMSS (dans la limite globale de 800 €) - Sous-limite : Le montant du remboursement de la monture est plafonné à 100 € (renvoi 8, page 4)

Renouvellement d'une ordonnance pour des verres de Classe A, par l'opticien - p. 2

Optique - Prestations d'adaptation : renouvellement d'une ordonnance pour des verres de Classe A, par l'opticien, après réalisation d'un examen de la vue (renvoi 9). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Remboursement intégral | BASE + OPTION 1 : Remboursement intégral | BASE + OPTION 2 : Remboursement intégral - Sous-limite : Prise en charge intégrale dans la limite des prix limites de vente (renvoi 9) - Condition : Après réalisation d'un examen de la vue

Renouvellement d'une ordonnance pour des verres de Classe B, par l'opticien - p. 2

Optique - Prestations d'adaptation : renouvellement d'une ordonnance pour des verres de Classe B, par l'opticien, après réalisation d'un examen de la vue (renvoi 9). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Remboursement intégral | BASE + OPTION 1 : Remboursement intégral | BASE + OPTION 2 : Remboursement intégral - Sous-limite : Prise en charge intégrale dans la limite des prix limites de vente (renvoi 9) - Condition : Après réalisation d'un examen de la vue

Lentilles remboursées par la Sécurité sociale (y compris jetables) - p. 2

Optique - Lentilles : lentilles remboursées par la Sécurité sociale, y compris jetables (renvoi 10). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 6,10 % PMSS | BASE + OPTION 1 : 9 % PMSS | BASE + OPTION 2 : 10 % PMSS - Sous-limite : Au delà du forfait, prise en charge du TM (renvoi 10)

Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale - p. 2

Optique - Lentilles : lentilles non remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 6,10 % PMSS | BASE + OPTION 1 : 9 % PMSS | BASE + OPTION 2 : 10 % PMSS

Chirurgie correctrice - Forfait par œil - p. 2

Optique - Chirurgie réfractive : chirurgie correctrice, forfait par œil. Non prévue en BASE (« - » dans le tableau). - Optionnelle : non · Limite : BASE : - | BASE + OPTION 1 : 8,2 % PMSS/œil | BASE + OPTION 2 : 15 % PMSS/œil

Aide auditive remboursée par la Sécurité sociale - Classe I - p. 2

Aides auditives : équipement 100 % Santé, aide auditive remboursée par la Sécurité sociale de classe I (renvoi 11). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Remboursement intégral | BASE + OPTION 1 : Remboursement intégral | BASE + OPTION 2 : Remboursement intégral - Sous-limite : Forfait « Aide auditive » versé dans la limite de deux équipements (soit un équipement par oreille) tous les 4 ans à partir de la date d'achat

Aide auditive remboursée par la Sécurité sociale - Classe II - p. 2

Aides auditives : équipement à tarif libre, aide auditive remboursée par la Sécurité sociale de classe II (renvoi 12). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 120 % BR | BASE + OPTION 1 : 160 % BR | BASE + OPTION 2 : 230 % BR - Sous-limite : Forfait « Aide auditive » versé dans la limite de deux équipements (soit un équipement par oreille) tous les 4 ans à partir de la date d'achat - Condition : Entretien (y compris le changement des piles), réglages, réparation prothèses auditives réalisée par l'audioprothésiste prise en charge à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (renvoi 12)

Médecines douces : ostéopathie, acupuncture et microkinésithérapie - Forfait global par an - p. 3

Prévention et médecines douces - Forfait global médecines douces : ostéopathie, acupuncture et microkinésithérapie, forfait global par an (renvoi 13). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 90 €/an | BASE + OPTION 1 : 140 €/an | BASE + OPTION 2 : 180 €/an - Condition : Forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance Maladie, sur présentation d'une facture nominative acquittée - Condition : Pour l'acupuncture, seuls sont pris en charge les actes non remboursés par la Sécurité sociale réalisés chez un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste (renvoi 13)

Sevrage tabagique prescrit - Forfait par an - p. 3

Prévention et médecines douces : sevrage tabagique prescrit, forfait par an (renvoi 14). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 60 €/an | BASE + OPTION 1 : 120 €/an | BASE + OPTION 2 : 220 €/an - Condition : Substituts nicotiniques (patchs, gommes à mâcher...) ou produits pharmaceutiques remboursés par la Sécurité sociale (renvoi 14)

Homéopathie et phytothérapie prescrites non remboursées par la Sécurité sociale - Forfait global par an - p. 3

Prévention et médecines douces : homéopathie et phytothérapie prescrites non remboursées par la Sécurité sociale, forfait global par an (renvoi 15). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 30 €/an | BASE + OPTION 1 : 30 €/an | BASE + OPTION 2 : 30 €/an - Condition : Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée (renvoi 15)

Vaccin anti-grippal et autres vaccins - p. 3

Prévention et médecines douces : vaccin anti-grippal et autres vaccins. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Frais réels | BASE + OPTION 1 : Frais réels | BASE + OPTION 2 : Frais réels

Actes de prévention pris en charge dans le cadre de la loi du 13/08/2004 - p. 3

Prévention et médecines douces : actes de prévention pris en charge dans le cadre de la loi du 13/08/2004. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100 % BR | BASE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE + OPTION 2 : 100 % BR

Sport sur ordonnance - Forfait par an - p. 3

Sport sur ordonnance auprès d'un professionnel agréé pour les adhérents reconnus en Affection de Longue Durée (ALD) ou éligibles (renvoi 16). Non prévu en BASE (« - » dans le tableau). - Optionnelle : non · Limite : BASE : - | BASE + OPTION 1 : 100 €/an | BASE + OPTION 2 : 200 €/an - Condition : Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée d'un professionnel de sport agréé Activité Physique Adaptée (APA) ou certifié par une fédération sportive - Condition : Pour les personnes en Affection Longue Durée (ALD), aux patients atteints d'une maladie chronique, présentant des facteurs de risque et aux personnes en situation de perte d'autonomie tels que définis par décret (renvoi 16)

Forfait naissance - Forfait par enfant - p. 3

Divers : forfait naissance (sur présentation de l'acte de naissance ou d'adoption), forfait par enfant. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 7,5 % PMSS par enfant | BASE + OPTION 1 : 7,5 % PMSS par enfant | BASE + OPTION 2 : 12 % PMSS par enfant - Condition : Sur présentation de l'acte de naissance ou d'adoption

Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale - Honoraires - Forfait par an/bénéficiaire - p. 3

Divers - Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale : honoraires, forfait par an et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 65 ou 70 % BR | BASE + OPTION 1 : 100 % BR | BASE + OPTION 2 : 100 % BR - Condition : Cure remboursée par la Sécurité sociale

Cures thermales - Transport et hébergement - Forfait par an - p. 3

Divers - Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale : transport et hébergement, forfait par an. Non prévu en BASE (« - » dans le tableau). - Optionnelle : non · Limite : BASE : - | BASE + OPTION 1 : + 2 % PMSS/an | BASE + OPTION 2 : + 8 % PMSS/an

Frais de transport remboursés par la Sécurité sociale - p. 3

Divers - Transport : frais de transport remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 130 % BR | BASE + OPTION 1 : 150 % BR | BASE + OPTION 2 : 220 % BR

Assistance Matmut - p. 3

Assistance : Assistance Matmut, incluse dans les trois niveaux. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus

Itelis : avantages tarifaires optique, audio et médecines douces - p. 3

Services + : Itelis, avantages tarifaires optique, audio et médecines douces. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus

Medaviz : téléconsultation 24 h/24, 7 j/7 - p. 3

Services + : Medaviz, téléconsultation 24 h/24, 7 j/7. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus - Condition : Le service doit faire l'objet d'une utilisation raisonnable

Livmed's : livraison de médicaments 24 h/24, 7 j/7 - p. 3

Services + : Livmed's, livraison de médicaments 24 h/24, 7 j/7. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus - Sous-limite : Prise en charge de 3 livraisons par an par la mutuelle dans un rayon de 20km, au-delà le complément reste à la charge de l'adhérent

Deuxième avis médical : service d'accès à l'expertise médicale en ligne - p. 3

Services + : deuxième avis médical, service d'accès à l'expertise médicale en ligne (deuxiemeavis.fr). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus

Bilan de santé digital : évaluation de santé globale - p. 3

Services + : bilan de santé digital, évaluation de santé globale. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus

Méta-Coaching : programme de coaching santé en ligne - p. 3

Services + : Méta-Coaching, programme de coaching santé en ligne. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus

Salvum : formation aux gestes qui sauvent - p. 3

Services + : Salvum, formation aux gestes qui sauvent (formation en ligne de secourisme). - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus

Protection juridique santé - p. 3

Services + : protection juridique santé, prestation réalisée par Matmut Protection juridique. - Optionnelle : non · Limite : BASE : Inclus | BASE + OPTION 1 : Inclus | BASE + OPTION 2 : Inclus

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Praticiens non conventionnés - base de remboursement Pour les praticiens non conventionnés, la Base de Remboursement est retenue sur la base du tarif d'autorité. all p. 4
Remboursement plafonné aux frais restant effectivement à charge Nos remboursements ne peuvent être supérieurs au montant des frais restant à charge effective de l'adhérent. all p. 4
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale - non prévue en BASE Le tableau porte « - » pour l'orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale en BASE ; elle n'est prévue qu'en BASE + OPTION 1 (130 % BR reconstituée) et BASE + OPTION 2 (150 % BR reconstituée). Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale p. 1
Implantologie - non prévue en BASE et en BASE + OPTION 1 Le tableau porte « - » pour l'implantologie en BASE et en BASE + OPTION 1 ; elle n'est prévue qu'en BASE + OPTION 2 (8 % PMSS par an et par bénéficiaire). Implantologie - Forfait par an/bénéficiaire p. 2
Chirurgie réfractive - non prévue en BASE Le tableau porte « - » pour la chirurgie correctrice en BASE ; elle n'est prévue qu'en BASE + OPTION 1 (8,2 % PMSS/œil) et BASE + OPTION 2 (15 % PMSS/œil). Chirurgie correctrice - Forfait par œil p. 2
Sport sur ordonnance - non prévu en BASE Le tableau porte « - » pour le sport sur ordonnance en BASE ; il n'est prévu qu'en BASE + OPTION 1 (100 €/an) et BASE + OPTION 2 (200 €/an). Sport sur ordonnance - Forfait par an p. 3
Cures thermales - transport et hébergement non prévus en BASE Le tableau porte « - » pour le transport et l'hébergement en cure thermale en BASE ; ils ne sont prévus qu'en BASE + OPTION 1 (+ 2 % PMSS/an) et BASE + OPTION 2 (+ 8 % PMSS/an). Cures thermales - Transport et hébergement - Forfait par an p. 3
Optique - un seul équipement tous les 2 ans à partir de 16 ans Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans. Pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés, se référer aux dispositions contractuelles (renvoi 6). OPTIQUE p. 4
Monture - remboursement plafonné à 100 € Le montant du remboursement de la monture est plafonné à 100 € (renvoi 8, page 4). GRILLE OPTIQUE - Équipement à tarif libre - Classe B p. 4
Aides auditives - deux équipements tous les 4 ans Forfait « Aide auditive » versé dans la limite de deux équipements (soit un équipement par oreille) tous les 4 ans à partir de la date d'achat (renvoi 12). AIDES AUDITIVES p. 4
Matériel médical - hors aide auditive et prothèse dentaire La garantie matériel médical vise le matériel médical remboursé par la Sécurité sociale inscrit à la Liste des Produits de Prestations (LPP), hors aide auditive et prothèse dentaire. Matériel médical remboursé par la Sécurité sociale (hors aide auditive et prothèse dentaire) p. 1
Séances avec des psychologues - contrats responsables uniquement Garantie uniquement disponible dans les « contrats responsables » (renvoi 2). Séances avec des psychologues p. 4
Séances avec des psychologues - plafond de séances Dans la limite de 12 séances par an, avec une première séance qui est un entretien d'évaluation et entre 1 à 11 séances de suivi psychologique (50 €/séance). Ce nombre est adapté aux besoins et déterminé par le psychologue (renvoi 2). Séances avec des psychologues p. 4
Forfait solidaire soutien psychologique - actes remboursés par la Sécurité sociale et échéance Forfait valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale sur facture nominative acquittée, chez les psychologues diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance Maladie jusqu'au 31/12/2026 (renvoi 1). Forfait solidaire soutien psychologique - Forfait global par an p. 4
Médecines douces - actes remboursés par la Sécurité sociale et acupuncture Forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance Maladie, sur présentation d'une facture nominative acquittée. Pour l'acupuncture, seuls sont pris en charge les actes non remboursés par la Sécurité sociale réalisés chez un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste (renvoi 13). Médecines douces : ostéopathie, acupuncture et microkinésithérapie - Forfait global par an p. 4
Homéopathie et phytothérapie - prescription requise Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée (renvoi 15) ; il ne vise que l'homéopathie et la phytothérapie prescrites et non remboursées par la Sécurité sociale. Homéopathie et phytothérapie prescrites non remboursées par la Sécurité sociale - Forfait global par an p. 4
Livmed's - au-delà de 3 livraisons par an ou hors rayon de 20 km Prise en charge de 3 livraisons par an par la mutuelle dans un rayon de 20km, au-delà le complément reste à la charge de l'adhérent. Livmed's : livraison de médicaments 24 h/24, 7 j/7 p. 4

Obligations de l'assuré

  • Les forfaits sont versés sur présentation de l'original de la facture nominative acquittée et détaillée par acte. (Lors de la demande de remboursement) p. 4
  • Forfait naissance versé sur présentation de l'acte de naissance ou d'adoption. (Lors de la demande de remboursement) p. 3
  • Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée (renvoi 15). (Lors de la demande de remboursement) p. 4
  • Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée d'un professionnel de sport agréé Activité Physique Adaptée (APA) ou certifié par une fédération sportive (renvoi 16). (Lors de la demande de remboursement) p. 4
  • Forfait global valable sur présentation d'une facture nominative acquittée, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance Maladie (renvoi 13). (Lors de la demande de remboursement) p. 4
  • Le renouvellement d'une ordonnance par l'opticien est pris en charge après réalisation d'un examen de la vue (renvoi 9). (Avant le renouvellement de l'équipement) p. 2

Conditions particulières

  • Assureur de la garantie Santé - Mutuelle Ociane - Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 434 243 085. Siège social : 35 rue Claude Bonnier - 33054 BORDEAUX Cedex. Les statuts de la Mutuelle Ociane sont disponibles sur matmut.fr. p. 4
  • Matmut - Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, Société d'assurance mutuelle à cotisations variables, immatriculée au RCS de Rouen n° 775 701 477. Entreprise régie par le Code des assurances, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen. p. 4
  • Prestation réalisée par Matmut Protection juridique, Société du Groupe Matmut - Société Anonyme (SA) au capital de 7 500 000 € entièrement libéré. Entreprise régie par le Code des Assurances, inscrite au RCS de Rouen sous le n° SIREN 423 499 391. Siège Social : 66 Rue de Sotteville 76100 Rouen. p. 4
  • Assistance - Prestations réalisées par IMA GIE - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital social de 55 382 784 €, inscrit au RCS de Niort sous le n° Siren 320 281 025. Siège social : 118, avenue de Paris CS 40 000 79033 Niort CEDEX 9. p. 4
  • Itelis est une marque d'Isea (SA, RCS Paris 440 358 471) ; téléconsultation Medaviz mise en œuvre par Podalire (SAS, RCS Paris 807 414 024) ; deuxiemeavis.fr édité par CARIANS (SAS, RCS Paris 803 657 717) ; livraison de médicaments LIVMED'S (SAS, RCS Nice 881 600 456) ; coaching santé délivré par Méta-Coaching (SAS, RCS Paris 513 782 003) ; Salvum, formation en ligne de secourisme (SAS, RCS Meaux 801 777 541). p. 4
  • Document non contractuel. L'ensemble des garanties évoquées dans ce document s'applique dans les limites et conditions définies au contrat. p. 4
  • Les pourcentages indiqués incluent la part de la Sécurité sociale et s'appliquent sur la Base de Remboursement (BR) pour les actes relevant de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), tarif de convention pour les actes référencés NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), tarif de responsabilité pour les actes référencés LPP (Liste des Produits et des Prestations). Le total des remboursements est exprimé y compris la part RO. p. 4
  • Les forfaits annuels s'entendent dans le cadre de l'année civile et par bénéficiaire. p. 4
  • Prix moyen pratiqué : 20 € (15 € en service psychiatrique) pour les trois niveaux ; Remboursement Sécurité sociale : 0 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : Frais réels ; Reste à charge : 0 €. p. 5
  • Prix moyen pratiqué : Non connu (NC) ; Remboursement Sécurité sociale : 0 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 1,10 % PMSS (BASE), 1,50 % PMSS (BASE + OPTION 1), 2,50 % PMSS (BASE + OPTION 2) ; Reste à charge : Selon la dépense. p. 5
  • Séjours avec actes lourds en secteur privé. Prix moyen pratiqué : 838,98 € ; Remboursement Sécurité sociale : 814,98 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 24 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 5
  • Opération en secteur privé : honoraires chirurgien. Prix moyen pratiqué : 443 € ; Remboursement Sécurité sociale : 271,70 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 108,68 € (BASE), 171,30 € (BASE + OPTION 1 et 2) ; Reste à charge : 62,62 € (BASE), 0 € (BASE + OPTION 1 et 2). p. 5
  • Opération en secteur privé : honoraires chirurgien. Prix moyen pratiqué : 486 € ; Remboursement Sécurité sociale : 271,70 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 54,34 € (BASE), 214,30 € (BASE + OPTION 1 et 2) ; Reste à charge : 159,96 € (BASE), 0 € (BASE + OPTION 1 et 2). p. 5
  • Frais de séjour en secteur public. Prix moyen pratiqué : 3754 € ; Remboursement Sécurité sociale : 3003,20 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 750,80 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 5
  • Prix moyen pratiqué : 30 € ; Remboursement Sécurité sociale : 19 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 9 € ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire (identique sur les trois niveaux). p. 6
  • Prix moyen pratiqué : 35 € ; Remboursement Sécurité sociale : 24,50 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 10,50 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 6
  • Prix moyen pratiqué : 40 € ; Remboursement Sécurité sociale : 26 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 12 € ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire (identique sur les trois niveaux). p. 6
  • Prix moyen pratiqué : 50 € ; Remboursement Sécurité sociale : 24,50 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 21 € (BASE), 25,50 € (BASE + OPTION 1 et 2) ; Reste à charge : 4,50 € dont 2 € de participation forfaitaire (BASE), 0 € (BASE + OPTION 1 et 2). p. 6
  • Prix moyen pratiqué : 53 € ; Remboursement Sécurité sociale : 26 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 22,50 € (BASE), 25 € (BASE + OPTION 1 et 2) ; Reste à charge : 4,50 € dont 2 € de participation forfaitaire (BASE), 2 € de participation forfaitaire (BASE + OPTION 1 et 2). p. 6
  • Prix moyen pratiqué : 62 € ; Remboursement Sécurité sociale : 16,10 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 9,20 € (BASE), 18,40 € (BASE + OPTION 1), 29,90 € (BASE + OPTION 2) ; Reste à charge : 36,70 € (BASE), 27,50 € (BASE + OPTION 1), 16 € (BASE + OPTION 2). p. 6
  • Prix moyen pratiqué : 66 € ; Remboursement Sécurité sociale : 14,10 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 9,20 € (BASE), 18,40 € (BASE + OPTION 1), 29,90 € (BASE + OPTION 2) ; Reste à charge : 42,70 € dont 2 € de participation forfaitaire (BASE), 33,50 € dont 2 € de participation forfaitaire (BASE + OPTION 1), 22 € dont 2 € de participation forfaitaire (BASE + OPTION 2). p. 7
  • Prix moyen pratiqué : 26,71 € ; Remboursement Sécurité sociale : 14,64 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 12,07 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 7
  • Prix moyen pratiqué : 30 + 85 € ; Remboursement Sécurité sociale : 5,40 + 15,30 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 24,60 + 69,70 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 7
  • Prix moyen pratiqué : 30 + 180 € ; Remboursement Sécurité sociale : 5,40 + 32,40 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 24,60 + 147,60 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 7
  • Prix moyen pratiqué : 148 + 224 € ; Remboursement Sécurité sociale : 0,03 + 0,06 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : Verres : 4,7 % PMSS, Monture : 4 % PMSS (dans la limite globale de 420 €) en BASE ; Verres : 6,6 % PMSS, Monture : 4,66 % PMSS (dans la limite globale de 420 €) en BASE + OPTION 1 ; Verres : 9,3 % PMSS, Monture : 4,66 % PMSS (dans la limite globale de 420 €) en BASE + OPTION 2 ; Reste à charge : Selon la dépense. p. 7
  • Prix moyen pratiqué : 148 + 492 € ; Remboursement Sécurité sociale : 0,03 + 0,06 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : Verres : 5,9 % PMSS, Monture : 4 % PMSS (dans la limite globale de 560 €) en BASE ; Verres : 8 % PMSS, Monture : 4,66 % PMSS (dans la limite globale de 700 €) en BASE + OPTION 1 ; Verres : 14,1 % PMSS, Monture : 4,66 % PMSS (dans la limite globale de 700 €) en BASE + OPTION 2 ; Reste à charge : Selon la dépense. p. 7
  • Prix moyen pratiqué : Non connu (NC) ; Remboursement Sécurité sociale : 0 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 6,10 % PMSS (BASE), 9 % PMSS (BASE + OPTION 1), 10 % PMSS (BASE + OPTION 2) ; Reste à charge : Selon la dépense. p. 8
  • Prix moyen pratiqué : Non connu (NC) ; Remboursement Sécurité sociale : 0 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 0 € (BASE), 8,2 % PMSS (BASE + OPTION 1), 15 % PMSS (BASE + OPTION 2) ; Reste à charge : Selon la dépense. p. 8
  • Prix moyen pratiqué : 515 € ; Remboursement Sécurité sociale : 72 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 443 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 8
  • Prix moyen pratiqué : 43,38 € ; Remboursement Sécurité sociale : 26,03 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 17,35 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 8
  • Prix moyen pratiqué : 561,99 € ; Remboursement Sécurité sociale : 72 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 132 € (BASE), 192 € (BASE + OPTION 1), 360 € (BASE + OPTION 2) ; Reste à charge : 357,99 € (BASE), 297,99 € (BASE + OPTION 1), 129,99 € (BASE + OPTION 2). p. 8
  • Prix moyen pratiqué : 714,10 € ; Remboursement Sécurité sociale : 193,50 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 154,80 € (BASE), 251,55 € (BASE + OPTION 1), 387 € (BASE + OPTION 2) ; Reste à charge : 365,80 € (BASE), 269,05 € (BASE + OPTION 1), 133,60 € (BASE + OPTION 2). p. 8
  • Prix moyen pratiqué : 950 € ; Remboursement Sécurité sociale : 240 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 710 € ; Reste à charge : 0 € (identique sur les trois niveaux). p. 9
  • Prix moyen pratiqué : 1515 € ; Remboursement Sécurité sociale : 240 € ; Remboursement Mutuelle Ociane Matmut : 240 € (BASE), 400 € (BASE + OPTION 1), 680 € (BASE + OPTION 2) ; Reste à charge : 1035 € (BASE), 875 € (BASE + OPTION 1), 595 € (BASE + OPTION 2). p. 9

Lacunes d'extraction

  • Le document est un tableau de garanties « Document non contractuel » (page 4) : il ne contient ni conditions générales, ni définitions contractuelles complètes, ni section « Exclusions ». Les entrées portées ici en exclusions sont les limitations, plafonds et cases « - » (absence de garantie) que le tableau lui-même énonce ; elles ne préjugent pas des exclusions du contrat, qui n'est pas fourni. Ne pas lire le silence du document comme une absence d'exclusion.
  • PORTEUR DE RISQUE : le document désigne comme assureur de la garantie Santé la « Mutuelle Ociane », mutuelle du Livre II du Code de la Mutualité, SIREN 434 243 085, siège 35 rue Claude Bonnier 33054 Bordeaux Cedex (page 4) — et non Matmut. Matmut (Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, RCS Rouen 775 701 477) est citée séparément ; la protection juridique est portée par Matmut Protection juridique (RCS Rouen 423 499 391) et l'assistance par IMA GIE (RCS Niort 320 281 025). Les métadonnées de la tâche indiquent insurer_name = Matmut : elles ont été recopiées telles quelles, mais elles divergent du document sur ce point.
  • edition_date : le document n'imprime aucune date d'édition. Il porte « Vos garanties 2026 » (pages 1 à 3), « Renvois 2026 » (page 4) et « Quelques exemples de remboursements 2026 » (pages 5 à 9), c'est-à-dire l'année d'application des garanties, ainsi que le code de pied de page « TRANSPORT SANITAIRE-0925 » (pages 4 et 9). Le champ a été laissé null plutôt que d'y déduire une date.
  • target_audience : le document ne nomme aucun public cible. Il s'agit d'un régime frais de santé rattaché à la CCN Transport sanitaire, mais l'audience n'a pas été déduite du type de produit ; target_audience est null et le libellé du document est reporté dans target_audience_note.
  • INCOHÉRENCE DE VOCABULAIRE : les tableaux de garanties (pages 1 à 3) raisonnent en « médecins/praticiens adhérents DPTM » ou « non adhérents DPTM », alors que les exemples de remboursement (pages 5 à 7) raisonnent en « secteur 1 », « secteur 2 (adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) » et « secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) ». Le légendier de la page 4 définit les deux sigles. Aucun rapprochement n'a été fait entre les deux vocabulaires : chaque bloc est enregistré avec les termes de sa propre page.
  • VALEUR AMBIGUË CONSERVÉE TELLE QUELLE : les honoraires de cures thermales en niveau BASE sont imprimés « 65 ou 70 % BR » (page 3), sans que le document précise le critère de choix entre les deux taux. La valeur est reprise verbatim et n'a pas été tranchée.
  • INCOHÉRENCE INTERNE DES EXEMPLES : page 6, l'exemple pédiatre est libellé « enfant de 2 à 6 ans » pour le secteur 1 et pour le secteur 2 OPTAM, mais « enfant de 2 à 16 ans » pour le secteur 2 non OPTAM. Les deux libellés sont reportés tels quels.
  • ÉCART D'ÉCRITURE DES DÉCIMALES CONSERVÉ : la grille optique de la page 2 écrit les pourcentages PMSS avec un point (« 4.7 % PMSS », « 4.66 % PMSS », « 13.4 % PMSS »), tandis que les exemples de la page 7 écrivent les mêmes valeurs avec une virgule (« 4,7 % PMSS », « 4,66 % PMSS »). Chaque valeur est reprise telle qu'imprimée sur sa page ; aucune n'a été harmonisée.
  • Le légendier de la page 4 définit dix sigles (BR, OPTAM, TM, SS, PMSS, FR, RO, DPTM, DE, SMR) dont plusieurs (FR, DE, SMR) ne sont utilisés nulle part dans les tableaux de garanties. Ils sont enregistrés en definitions tels que le document les donne.
  • Aucune information sur la durée du contrat, la reconduction, la résiliation, la prescription, les cotisations ou la procédure de déclaration de sinistre n'apparaît dans le document : duration_and_cancellation, prescription_period, premium et claims_procedure sont donc vides ou null.
  • Aucune franchise n'est mentionnée : deductibles est null. Aucun délai d'attente/de carence n'est mentionné : waiting_periods est vide. Les périodicités optique (2 ans) et aides auditives (4 ans) sont des périodes de renouvellement d'équipement, pas des délais de carence.
  • Le renvoi (6) renvoie explicitement aux « dispositions contractuelles » pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés en optique : ces règles ne figurent pas dans le document et n'ont pas été extrapolées.
  • Les pages 5 à 9 ne contiennent pas de garanties mais des exemples chiffrés de remboursement (« Quelques exemples de remboursements 2026 ») fondés sur des « prix moyens pratiqués ». Ils sont enregistrés en special_conditions et ne doivent pas être lus comme des engagements de garantie.
  • Le texte du PDF a été comparé page à page avec l'extraction PyMuPDF du fichier local : les 9 pages concordent, aucune troncature. Le document contient 180 espaces insécables (U+00A0), notamment dans tout le renvoi (12) sur les aides auditives ; les citations ont été découpées programmatiquement dans le texte du PDF et conservent ces caractères.

Source & fidélité

  • Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-TRS-garanties-sante.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 9 pages
  • Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
  • ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.