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Garantie Santé Territoriaux Fiche

Résumé

Synthèse du contrat Garantie Santé Territoriaux, complémentaire santé individuelle régie par le code de la mutualité, réservée aux fonctionnaires et agents des collectivités territoriales et de leurs établissements publics ainsi qu'à leurs retraités. Le contrat rembourse les frais de soins de santé en complément du régime obligatoire (hospitalisation, soins courants, prévention, dentaire, optique, aides auditives, appareillage, cures thermales), prend en charge de façon forfaitaire certains soins non remboursés et donne accès à des garanties d'assistance. Les garanties se composent d'une formule « Soins » (Economique, Equilibrée, Protectrice, Excellence) couplée à un niveau d'« Equipements » (0 à 4). Le contrat est solidaire et responsable au sens de l'article L.871-1 du Code de la sécurité sociale et labellisé au titre du décret du 8 novembre 2011.

Définitions

Terme Définition Page
Contrat Garantie Santé Territoriaux Contrat individuel régi par le code de la mutualité et notamment par les dispositions de l'article L 114-1, permettant de souscrire une complémentaire santé qui rembourse les frais de soins de santé en complément des remboursements du régime obligatoire. p. 2
ADULTE (qualité d'assuré) Personnes pouvant être désignées assurées avec la qualité ADULTE : le conjoint de l'adhérent qu'il exerce ou non une activité professionnelle ; les ascendants vivant sous son toit ; les enfants âgés de 20 à 26 ans qui ne poursuivent pas d'études. p. 2
ENFANT (qualité d'assuré) Personnes pouvant être désignées assurées avec la qualité ENFANT : les enfants de moins de 20 ans ; les enfants âgés de 20 à 26 ans qui poursuivent des études. p. 2
Conjoint (personnes assimilées) Sont assimilés au conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité. Le conjoint ou la personne assimilée doit vivre en couple avec l'adhérent, sous le même toit, de façon constante c'est-à-dire sans être séparé de corps ou de fait. p. 2
Formules du contrat Les formules du contrat Garantie Santé Territoriaux se composent d'une formule « Soins » couplée à un niveau d'« Equipements ». L'adhérent peut choisir entre 4 formules « Soins » : Economique, Equilibrée, Protectrice, Excellence. Pour chacune de ces formules « Soins », il doit ensuite choisir un niveau d'« Equipements » entre les deux ou trois proposés. p. 2
Prothèses 100 % Santé Conformément à la réglementation, la catégorie des actes prothétiques 100 % Santé propose un large choix de prothèses fixes ou mobiles pour lesquelles la qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent (aspect dents blanches pour les dents du sourire et aspect métal pour les dents du fond, par exemple). p. 3
Autres prothèses dentaires remboursées par le régime obligatoire (hors prothèses 100 % Santé) Cette garantie couvre les couronnes dentaires, les Inlay-Core, les bridges (3 à 5 dents), les appareils dentaires amovibles (1 à 3 dents), les couronnes dentaires transitoires, les dents supplémentaires ou les réparations sur bridges et appareils amovibles. Cette catégorie concerne les actes prothétiques à tarifs maîtrisés et les actes prothétiques à tarifs libres. p. 3
Bonus fidélité Pour les niveaux d'Equipements 1 à 4, les forfaits accordés (couronnes dentaires, bridges, appareils dentaires amovibles ; verres adulte et enfant) sont majorés de 10% à compter du 13e mois d'adhésion, 20% à compter du 25e mois d'adhésion et 30% à compter du 37e mois d'adhésion. Ces pourcentages ne sont pas cumulatifs et s'appliquent sur le montant des forfaits indiqués au tableau de garanties. p. 3
Equipements optiques 100 % Santé (classe A) Catégorie proposant des montures respectant les normes européennes avec un prix inférieur ou égal à 30 € (au minimum 17 modèles adultes et 10 modèles enfants « 100 % Santé » en 2 coloris chez chaque opticien), des verres traitant l'ensemble des troubles visuels, avec amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement des verres pour éviter les rayures et traitement anti-reflet obligatoires. p. 3
Autres verres et montures remboursés par le régime obligatoire (hors équipements 100 % Santé) Cette catégorie concerne les équipements dits de classe B. Cette garantie couvre les montures adultes et enfants ainsi que les verres (simples, complexes ou hyper complexes) remboursés par le régime obligatoire. p. 3
Aides auditives 100 % Santé (classe I) Catégorie proposant tous les types d'aides auditives (contour d'oreille classique, contour à écouteur déporté, intra-auriculaire), au moins 12 canaux de réglages (ou dispositif de qualité équivalente), un système permettant l'amplification des sons extérieurs restituée à hauteur d'au moins 30 dB, 4 ans de garantie et au moins 3 options parmi : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruits de vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptive, bande passante élargie 6000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération. p. 4
Autres aides auditives remboursées par le régime obligatoire (hors équipements 100 % Santé) Cette garantie couvre les autres appareils acoustiques remboursés par le régime obligatoire. Cette catégorie concerne les aides auditives de classe II. p. 4
Appareillage Cette garantie couvre le matériel médical (les aides techniques inscrites à la Liste des Produits et des Prestations Remboursables - hors titre IV, basse vision, objets contraceptifs et audioprothèses) ainsi que les véhicules pour handicapés physiques. p. 4
Assurances cumulatives Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, l'assuré peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. p. 5
Âge de l'assuré (calcul de la cotisation) Celui-ci est déterminé par différence de millésime entre l'année d'échéance de la cotisation et l'année de naissance moins une année (soit : année d'échéance moins année de naissance moins 1). p. 5
Prescription Il s'agit du délai au-delà duquel toute demande relative au contrat d'assurance n'est plus recevable. p. 6
Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* OPTAM / OPTAM-CO p. 7
LPP* Liste des Produits et Prestations p. 7
RO* Régime Obligatoire p. 7
Tiers payant La carte de tiers payant précise les actes pouvant bénéficier du tiers payant ; elle prouve l'appartenance à la mutuelle et permet aux assurés de bénéficier du service de tiers payant auprès des professionnels de santé conventionnés. p. 4

Garanties

Hospitalisation — Honoraires (médicaux et chirurgicaux) - p. 2

Prise en charge des honoraires médicaux et chirurgicaux en cas d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Formules « Soins » : Economique 100 % / Equilibrée 175% / Protectrice 225% / Excellence 250% pour les médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM / OPTAM-CO) ; 100 % / 150% / 200% / 200% pour les médecins non adhérents (tableau p. 7) - Sous-limite : Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % / 175% / 225% / 250% - Sous-limite : Médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* : 100 % / 150% / 200% / 200% - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire. - Condition : Le niveau de garanties varie en fonction de la formule choisie par l'adhérent et précisée dans le bulletin d'adhésion

Hospitalisation — Analyses et examens de laboratoire - p. 2

Analyses et examens de laboratoire en cas d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Hospitalisation — Radiologie - p. 2

La radiologie (y compris les produits pour examen) en cas d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Hospitalisation — Honoraires paramédicaux - p. 2

Les honoraires des infirmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, sages femme, remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € - p. 2

Prise en charge de la participation forfaitaire* sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 €. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : « Oui » dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Hospitalisation — Frais de transport - p. 2

Les frais de transport liés à l'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Frais de séjour - p. 2

Les frais de séjour en cas d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Forfait journalier hospitalier - p. 2

Le forfait journalier hospitalier, sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : « Remboursement intégral » dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit. - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Forfait patient urgences - p. 2

Le forfait patient urgences. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : « Remboursement intégral » dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Chambre particulière - p. 2

La chambre particulière, sauf dans le cadre de la formule « Soins » Economique, dans la limite de 90 jours par année civile et sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Economique : - ; Equilibrée : 50 €/ jour limité à 90 jours/an ; Protectrice : 60 €/ jour limité à 90 jours/an ; Excellence : 70 €/ jour limité à 90 jours/an (tableau p. 7) - Condition : Dans la limite de 90 jours par année civile - Condition : Sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit - Condition : Non couverte dans la formule « Soins » Economique - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Chambre accompagnant - p. 2

La chambre accompagnant, sauf dans le cadre de la formule « Soins » Economique, dans la limite de 90 jours par année civile et sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Economique : - ; Equilibrée : 20 €/ jour limité à 90 jours/an ; Protectrice : 25 €/ jour limité à 90 jours/an ; Excellence : 30 €/ jour limité à 90 jours/an (tableau p. 7) - Condition : Dans la limite de 90 jours par année civile - Condition : Sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit - Condition : Non couverte dans la formule « Soins » Economique - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Hospitalisation à domicile (HAD) - p. 2

Les soins et prestations liés à une hospitalisation prise en charge au titre de l'Hospitalisation à Domicile (HAD) par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire - Condition : Le remboursement de l'ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l'hospitalisation par le régime obligatoire.

Prime naissance - p. 2

En cas de naissance après la prise d'effet du contrat, une prime naissance est versée, sous réserve que l'enfant soit désigné comme assuré au titre du contrat dans les trois mois suivant sa naissance. Une seule prime naissance est versée par enfant. L'adoption d'un enfant mineur est assimilée à une naissance. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100 €/ enfant dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : L'enfant doit être désigné comme assuré dans les trois mois suivant sa naissance - Condition : Une seule prime naissance par enfant - Condition : Garantie assurée dans le cadre d'un contrat collectif souscrit par la MNFCT auprès d'Apivia Macif Mutuelle ; les membres participants bénéficiaires sont affiliés de plein droit à ce contrat collectif (art. L.221-3 du Code de la mutualité)

Soins courants — Honoraires médicaux, consultations et visites (médecine générale) - p. 3

Honoraires de consultation, de téléconsultations, de visite et soins prodigués par des médecins généralistes, remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % / 150% / 175% / 225% ; médecins non adhérents : 100 % / 125% / 150% / 200% (Economique / Equilibrée / Protectrice / Excellence, tableau p. 7) - Sous-limite : Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % / 150% / 175% / 225% - Sous-limite : Médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* : 100 % / 125% / 150% / 200% - Condition : Le niveau de garanties varie en fonction de la formule choisie par l'adhérent et précisée dans le bulletin d'adhésion

Soins courants — Honoraires médicaux, consultations et visites (médecine spécialiste) - p. 3

Honoraires de consultation, de téléconsultations, de visite et soins prodigués par des médecins spécialistes, remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % / 175% / 225% / 250% ; médecins non adhérents : 100 % / 150% / 200% / 200% (tableau p. 7) - Sous-limite : Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : 100 % / 175% / 225% / 250% - Sous-limite : Médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* : 100 % / 150% / 200% / 200% - Condition : Le niveau de garanties varie en fonction de la formule choisie par l'adhérent et précisée dans le bulletin d'adhésion

Médicaments remboursés à 65 % et 30 % par le régime obligatoire - p. 3

Les médicaments remboursés à 65 % et 30 % par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100 % dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Médicaments remboursés à 15 % (PH2) - p. 3

Les médicaments remboursés à 15 % (PH2), excepté dans la formule Soins Economique. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Economique : 15 % (3) — remboursement par le Régime obligatoire* uniquement ; Equilibrée / Protectrice / Excellence : 100% (tableau p. 7) - Condition : Exclus de la formule « Soins » Economique

Soins courants — Analyses et examens de laboratoire - p. 3

Les analyses et examens de laboratoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Soins courants — Radiologie - p. 3

La radiologie (y compris les produits pour examen). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Soins courants — Honoraires paramédicaux - p. 3

Les honoraires des infirmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, sages femme, remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Homéopathie non remboursée par la Sécurité sociale - p. 3

L'homéopathie non remboursée par la Sécurité sociale, à savoir les consultations en homéopathie et les médicaments homéopathiques. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Economique : - ; Equilibrée : 20 € / an ; Protectrice : 40 € / an ; Excellence : 60 € / an (tableau p. 7) - Condition : Prestations assurées depuis le 01/01/2021 (note du tableau p. 7)

Médecines complémentaires (ostéopathie, acupuncture, diététique, chiropractie, pédicurie/podologie, psychologue, étiopathie) - p. 3

Les séances d'ostéopathie, d'acupuncture, de diététique, de chiropractie, de pédicurie/podologie, de psychologue, et d'étiopathie (sauf dans le cadre de la formule « Soins » Economique). Le remboursement mentionné est limité à 3 séances par année civile pour l'ensemble des spécialités mentionnées. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Economique : - ; Equilibrée : 35 €/ séance ; Protectrice : 40 €/ séance ; Excellence : 45 €/ séance (tableau p. 7) - Condition : Limité à 3 séances par année civile pour l'ensemble des spécialités - Condition : Non couvert dans la formule « Soins » Economique

Frais de transport hors hospitalisation - p. 3

Les frais de transport hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Actes de prévention et vaccins remboursés par le régime obligatoire - p. 3

Les actes de prévention ainsi que les vaccins remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Vaccin antigrippal non remboursé par le régime obligatoire - p. 3

Le vaccin antigrippal non remboursé par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : « Remboursement intégral » dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Objets contraceptifs inscrits à la LPP - p. 3

Les objets contraceptifs inscrits à la LPP et remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Forfait « Intimité et vie du couple » - p. 3

Forfait couvrant tous les modes de contraception non remboursés par le régime obligatoire, les tests de grossesse et d'ovulation, les traitements des troubles liés à la sexualité non remboursés par le régime obligatoire et vendus en pharmacie et parapharmacie (ex : andropause, ménopause). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 50 € dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le versement du forfait est annuel (par année civile) pour l'ensemble des dispositifs mentionnés

Forfait « Activité physique adaptée et prévention des risques cardio-vasculaire » - p. 3

Prise en charge des dépenses liées à l'achat de produits de sevrage tabagique vendus en pharmacie et parapharmacie, à l'achat d'un tensiomètre ou à la participation à des ateliers d'activité physique adaptés. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 40 € dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7) - Condition : Le versement du forfait est annuel (par année civile) pour l'ensemble des dispositifs mentionnés

Soins dentaires (actes et soins dentaires) - p. 3

Cette garantie couvre les soins dentaires. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% dans les quatre formules « Soins » (tableau p. 7)

Soins d'obturation Inlay/ Onlay/ Overlay - p. 3

Cette garantie couvre les soins d'obturation Inlay/ Onlay/Overlay. Le forfait garanti est annuel (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100 % + 100 € ; Protectrice : 100 % + 150 € ; Excellence : 100 % + 200 € (tableau p. 7) - Condition : Forfait par année civile

Prothèses dentaires 100 % Santé - p. 3

Lorsque l'acte prothétique entre dans la catégorie 100 % Santé, cette garantie couvre l'intégralité de la dépense exposée par l'assuré, dans la limite des honoraires de facturation fixés règlementairement et déduction faite de la part prise en charge par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : « Remboursement intégral » aux niveaux d'« Equipements » 0, 1, 2, 3 et 4 (tableau p. 8) - Condition : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur

Couronne dentaire (autres prothèses remboursées par le RO) - p. 3

Couronnes dentaires remboursées par le régime obligatoire, hors prothèses 100 % Santé. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 90 € / couronne ; 2 : 175 € / couronne ; 3 : 260 € / couronne ; 4 : 345 € / couronne (tableau p. 8) - Condition : Bonus fidélité : forfaits majorés de 10% à compter du 13e mois d'adhésion, 20% à compter du 25e mois, 30% à compter du 37e mois (niveaux d'Equipements 1 à 4, pourcentages non cumulatifs) - Condition : Soumis au plafond global des 24 premiers mois (« autres prothèses remboursées par le RO » et « orthodontie »)

Couronne dentaire transitoire - p. 3

Couronnes dentaires transitoires remboursées par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100% aux niveaux d'« Equipements » 0, 1, 2, 3 et 4 (tableau p. 8) - Condition : Soumis au plafond global des 24 premiers mois (« autres prothèses remboursées par le RO » et « orthodontie »)

Bridge (3 à 5 dents) - p. 3

Bridges de 3 à 5 dents remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 280 € / bridge ; 2 : 500 € / bridge ; 3 : 720 € / bridge ; 4 : 940 € / bridge (tableau p. 8) - Condition : Bonus fidélité : forfaits majorés de 10% / 20% / 30% à compter des 13e / 25e / 37e mois d'adhésion (niveaux d'Equipements 1 à 4) - Condition : Soumis au plafond global des 24 premiers mois

Appareil dentaire amovible (1 à 3 dents) - p. 3

Appareils dentaires amovibles de 1 à 3 dents remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 100 € / appareil ; 2 : 150 € / appareil ; 3 : 200 € / appareil ; 4 : 250 € / appareil (tableau p. 8) - Condition : Bonus fidélité : forfaits majorés de 10% / 20% / 30% à compter des 13e / 25e / 37e mois d'adhésion (niveaux d'Equipements 1 à 4) - Condition : Soumis au plafond global des 24 premiers mois

Inlay-Core - p. 3

Inlay-Core remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 45 € / inlay ; 2 : 45 € / inlay ; 3 : 45 € / inlay ; 4 : 45 € / inlay (tableau p. 8) - Condition : Soumis au plafond global des 24 premiers mois

Dent supplémentaire ou réparation sur bridge et appareil amovible - p. 3

Dents supplémentaires ou réparations sur bridges et appareils amovibles remboursées par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 10 € / dent ou réparation ; 2 : 20 € / dent ou réparation ; 3 : 30 € / dent ou réparation ; 4 : 40 € / dent ou réparation (tableau p. 8) - Condition : Soumis au plafond global des 24 premiers mois

Orthodontie remboursée par le régime obligatoire - p. 3

Le forfait Orthodontie est versé pour chaque semestre de traitement. En cas de facturation pour une durée de traitement plus courte (trimestre ou mois par exemple), le forfait sera proratisé en fonction de cette durée. Si l'assuré a besoin d'une période de contention à l'issue de la phase de traitement actif afin de consolider le résultat obtenu, le forfait par semestre s'appliquera une seule fois pour chaque année de contention. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 100 € / semestre ; 2 : 250 € / semestre ; 3 : 400 €/ semestre ; 4 : 550 € / semestre (tableau p. 8) - Condition : Forfait par semestre de traitement, pouvant être proratisé selon la durée effective de traitement - Condition : Soumis au plafond global des 24 premiers mois

Implants dentaires - p. 3

Cette garantie couvre les implants dentaires (dans le cadre des niveaux d'« Equipements » 2, 3 et 4). Ces prestations prennent la forme de forfaits annuels (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : - ; 1 : - ; 2 : 300 € ; 3 : 400 € ; 4 : 500 € (tableau p. 8) - Condition : Uniquement dans le cadre des niveaux d'« Equipements » 2, 3 et 4 - Condition : Forfait par année civile

Parodontie non remboursée par le régime obligatoire - p. 3

Cette garantie couvre la parodontie non remboursée par le régime obligatoire (dans le cadre des niveaux d'« Equipements » 1 à 4). Ces prestations prennent la forme de forfaits annuels (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : - ; 1 : 100 € ; 2 : 150 € ; 3 : 200 € ; 4 : 250 € (tableau p. 8) - Condition : Uniquement dans le cadre des niveaux d'« Equipements » 1 à 4 - Condition : Forfait par année civile

Equipements optiques 100 % Santé (classe A) - p. 3

Lorsque l'équipement entre dans la catégorie des équipements 100% Santé (classe A), cette garantie couvre l'intégralité de la dépense exposée par l'assuré à hauteur des prix limites de vente des montures et des verres (de classe A) fixés par la liste des produits et prestations (LPP), déduction faite de la part prise en charge par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : « Remboursement intégral » aux niveaux d'« Equipements » 0, 1, 2, 3 et 4 (tableau p. 8) - Sous-limite : Montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 € - Sous-limite : Verres traitant l'ensemble des troubles visuels - Sous-limite : Amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement des verres pour éviter les rayures, traitement anti-reflet obligatoires - Condition : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur - Condition : Le nombre d'équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, sauf renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale (notamment enfants de moins de 16 ans ou évolution de la vue)

Monture adulte (hors 100 % Santé) - p. 3

Montures adultes remboursées par le régime obligatoire (équipements de classe B). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 30 € ; 2 : 60 € ; 3 : 90 € ; 4 : 100 € (tableau p. 8) - Condition : Par exception, le forfait de 100 € (niveau 4) correspond au remboursement de la mutuelle en incluant le remboursement de la Sécurité sociale - Condition : 1 équipement (2 verres + 1 monture) par période de deux ans

Verre simple adulte (par verre) - p. 3

Verres simples adultes remboursés par le régime obligatoire (classe B). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 30 € ; 2 : 50 € ; 3 : 70 € ; 4 : 90 € (par verre, tableau p. 8) - Condition : Bonus fidélité : forfaits verres majorés de 10 % à compter du 13e mois d'adhésion, 20 % à compter du 25e mois, 30 % à compter du 37e mois (niveaux d'Equipements 1 à 4) - Condition : 1 équipement (2 verres + 1 monture) par période de deux ans

Verre complexe et hyper complexe adulte (par verre) - p. 3

Verres complexes et hyper complexes adultes remboursés par le régime obligatoire (classe B). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 85 € ; 2 : 100 € ; 3 : 115 € ; 4 : 135 € (par verre, tableau p. 8) - Condition : Bonus fidélité : forfaits verres majorés de 10 % / 20 % / 30 % à compter des 13e / 25e / 37e mois d'adhésion (niveaux d'Equipements 1 à 4) - Condition : 1 équipement (2 verres + 1 monture) par période de deux ans

Monture enfant - p. 3

Montures enfants remboursées par le régime obligatoire (classe B). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 30 € ; 2 : 40 € ; 3 : 50 € ; 4 : 70 € (tableau p. 8) - Condition : Les équipements optique « enfant » sont réservés aux assurés de moins de 16 ans

Verre simple enfant (par verre) - p. 3

Verres simples enfants remboursés par le régime obligatoire (classe B). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 20 € ; 2 : 35 € ; 3 : 50 € ; 4 : 75 € (par verre, tableau p. 8) - Condition : Les équipements optique « enfant » sont réservés aux assurés de moins de 16 ans - Condition : Bonus fidélité : forfaits verres majorés de 10 % / 20 % / 30 % à compter des 13e / 25e / 37e mois d'adhésion (niveaux d'Equipements 1 à 4)

Verre complexe et hyper complexe enfant (par verre) - p. 3

Verres complexes et hyper complexes enfants remboursés par le régime obligatoire (classe B). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 85 € ; 2 : 100 € ; 3 : 115 € ; 4 : 130 € (par verre, tableau p. 8) - Condition : Les équipements optique « enfant » sont réservés aux assurés de moins de 16 ans - Condition : Bonus fidélité : forfaits verres majorés de 10 % / 20 % / 30 % à compter des 13e / 25e / 37e mois d'adhésion (niveaux d'Equipements 1 à 4)

Lentilles de contact - p. 4

Le contrat couvre le remboursement des lentilles de contact. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100 % (uniquement les lentilles prises en charge par le Régime obligatoire) ; 1 : 100 % + 40 € ; 2 : 100 % + 80 € ; 3 : 100 % + 120 € ; 4 : 100 % + 160 € (tableau p. 8) - Condition : Forfait par année civile - Condition : Au niveau 0, uniquement les lentilles prises en charge par le Régime obligatoire

Chirurgie réfractive de l'œil - p. 4

Le contrat couvre le remboursement de la chirurgie réfractive de l'œil (dans le cadre des niveaux d'« Equipements » 3 et 4). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : - ; 1 : - ; 2 : - ; 3 : 300 € ; 4 : 400 € (tableau p. 8) - Condition : Uniquement dans le cadre des niveaux d'« Equipements » 3 et 4 - Condition : Forfait par œil et par année civile

Appareils basse vision - p. 4

Le contrat couvre le remboursement des appareils basse-vision. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100 % + 250 € aux niveaux d'« Equipements » 0, 1, 2, 3 et 4 (tableau p. 8) - Condition : Aides visuelles pour les personnes dont l'acuité visuelle avec correction est inférieure à 4/10ème - Condition : Forfait par année civile - Condition : La prise en charge s'effectue en complément du Régime obligatoire* et/ou des aides publiques éventuelles

Aides auditives 100 % Santé (classe I) - p. 4

Lorsque l'équipement entre dans la catégorie des aides auditives 100 % Santé (classe I), cette garantie couvre l'intégralité de la dépense exposée par l'assuré à hauteur des prix limites de vente des aides auditives (de classe I) fixés par la LPP, déduction faite de la part prise en charge par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : « Remboursement intégral » aux niveaux d'« Equipements » 0, 1, 2, 3 et 4 (tableau p. 8) - Sous-limite : Tous les types d'aides auditives : contour d'oreille classique, contour à écouteur déporté, intra-auriculaire - Sous-limite : Au moins 12 canaux de réglages (ou dispositif de qualité équivalente) ; système permettant l'amplification des sons extérieurs restituée à hauteur d'au moins 30 dB - Sous-limite : 4 ans de garantie - Sous-limite : Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruits de vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptive, bande passante élargie 6000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération - Condition : Le remboursement de l'ensemble de ces prestations est soumis à leur prise en charge par le régime obligatoire - Condition : Le nombre d'équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans ; le point de départ de la période correspond à la date de l'équipement - Condition : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur

Appareil acoustique (> 20 ans) — autres aides auditives remboursées par le RO - p. 4

Les autres appareils acoustiques remboursés par le régime obligatoire (aides auditives de classe II) pour les assurés de plus de 20 ans. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 100 % + 150 € ; 2 : 100 % + 300 € ; 3 : 100 % + 450 € ; 4 : 100 % + 600 € (tableau p. 8) - Condition : Le remboursement de l'ensemble de ces prestations est soumis à leur prise en charge par le régime obligatoire - Condition : Le nombre d'équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans ; le point de départ de la période correspond à la date de l'équipement

Appareil acoustique (≤ 20 ans) — autres aides auditives remboursées par le RO - p. 4

Les autres appareils acoustiques remboursés par le régime obligatoire (aides auditives de classe II) pour les assurés de 20 ans ou moins. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 100 % + 50 € ; 2 : 100 % + 150 € ; 3 : 100 % + 250 € ; 4 : 100 % + 300 € (tableau p. 8) - Condition : Le remboursement de l'ensemble de ces prestations est soumis à leur prise en charge par le régime obligatoire - Condition : Le nombre d'équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans ; le point de départ de la période correspond à la date de l'équipement

Entretien, piles et accessoires pour aides auditives - p. 4

Entretien, piles et accessoires pour aides auditives. Le forfait garanti est annuel (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 100 % + 30 € ; 2 : 100 % + 40 € ; 3 : 100 % + 50 € ; 4 : 100 % + 60 € (tableau p. 8) - Condition : Forfait par année civile

Appareillage — matériel médical - p. 4

Le matériel médical, à savoir les aides techniques inscrites à la Liste des Produits et des Prestations Remboursables (hors titre IV, basse vision, objets contraceptifs et audioprothèses). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : 100% ; 1 : 125% ; 2 : 150% ; 3 : 200% ; 4 : 300% (tableau p. 8) - Condition : Hors titre IV de la LPP*, objets contraceptifs, basse vision et appareils acoustiques

Véhicule pour handicapés physiques - p. 4

Les véhicules pour handicapés physiques inscrits au titre IV de la LPP. Le forfait garanti est annuel (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : 100 % + 1 500 € aux niveaux d'« Equipements » 0, 1, 2, 3 et 4 (tableau p. 8) - Condition : Forfait par année civile

Cures thermales — honoraires de cures thermales - p. 4

Cette garantie couvre les honoraires de cures thermales. Les forfaits garantis sont annuels (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : - ; 1 : 100% ; 2 : 100% ; 3 : 100% ; 4 : 100% (tableau p. 8) - Condition : Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire* - Condition : Forfait par année civile

Cures thermales — transport et hébergement - p. 4

Cette garantie couvre le transport et l'hébergement liés à la cure thermale. Les forfaits garantis sont annuels (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : - ; 1 : 100% ; 2 : 100 % + 150€ ; 3 : 100 % + 250 € ; 4 : 100 % + 350 € (tableau p. 8 ; le forfait complémentaire de 150€ / 250 € / 350 € est accolé par une accolade aux trois lignes « Honoraires de cures thermales », « Transport et hébergement » et « Forfait thermal pour soins » des niveaux 2, 3 et 4) - Condition : Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire* - Condition : Forfait par année civile

Cures thermales — forfait thermal pour soins - p. 4

Cette garantie couvre le forfait thermal pour soins. Les forfaits garantis sont annuels (par année civile). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'Outre-mer inclus) ; hors de France dans la limite du ticket modérateur et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire · Limite : Niveau 0 : - ; 1 : 100% ; 2 : 100% ; 3 : 100% ; 4 : 100% (tableau p. 8) - Condition : Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire* - Condition : Forfait par année civile

Garanties d'assistance - p. 4

Quelle que soit la formule de garanties choisie, l'assuré bénéficie de garanties d'assistance en cas de chirurgie ambulatoire, d'hospitalisation programmée ou non, d'immobilisation à domicile, de naissance ou d'adoption, de pathologies lourdes ou d'obsèques. Les prestations pouvant être mises en place sont notamment l'aide à domicile, la garde des enfants, la prise en charge des ascendants vivant au domicile, la garde des chiens et chats, la préparation du retour au domicile, l'aide à l'organisation des obsèques. Le contrat prévoit également des garanties d'aide au retour à l'emploi et d'accompagnement dans le départ à la retraite des travailleurs indépendants, d'assistance psychologique / médicale / juridique / sociale et d'assistance dédiées aux aidants. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine (hors départements et régions d'Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : Le nombre d'heures de prestations d'assistance octroyé est apprécié par IMA Assurances en fonction de la nature et de la gravité de l'évènement, de la gêne et du préjudice occasionné aux proches, sur la base d'éléments objectifs : taille du logement, composition du foyer familial, existence d'aides familiales ou extra-familiales, présence de personnes dépendantes au sein du foyer, degré d'autonomie - Condition : Pour le détail des garanties, se reporter au règlement mutualiste - Condition : Prestations assurées par IMA Assurances

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Séjours en établissements médico-sociaux, maisons de retraite, USLD et établissements dont le code DMT est listé en annexe Ne sont pas pris en charge par la mutuelle les séjours en établissements médico-sociaux, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe 1 du règlement mutualiste. (Repris en note (1) du tableau des garanties des formules « Soins », p. 7.) Hospitalisation p. 2
Médicaments remboursés à 15 % (PH2) dans la formule « Soins » Economique Les médicaments remboursés à 15 % (PH2) sont couverts « excepté dans la formule Soins Economique » ; le tableau indique pour cette formule « 15 % (3) », c'est-à-dire remboursement par le Régime obligatoire uniquement. Médicaments remboursés à 15 % (PH2) p. 3
Séances d'ostéopathie, acupuncture, diététique, chiropractie, pédicurie/podologie, psychologue et étiopathie dans la formule « Soins » Economique Les séances de ces spécialités sont couvertes « sauf dans le cadre de la formule « Soins » Economique ». Médecines complémentaires (ostéopathie, acupuncture, diététique, chiropractie, pédicurie/podologie, psychologue, étiopathie) p. 3
Chambre particulière et chambre accompagnant dans la formule « Soins » Economique La chambre particulière et la chambre accompagnant sont couvertes « sauf dans le cadre de la formule « Soins » Economique ». Chambre particulière ; Chambre accompagnant p. 2
Cures thermales dont les honoraires de médecine thermale ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire Ce qui est exclu : les cures thermales pour lesquelles les honoraires de médecine thermale ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire. Cures thermales p. 4
Soins complémentaires et soins de confort non prévus dans le forfait thermal Ce qui est exclu : les soins complémentaires et les soins de confort non prévus dans le forfait thermal. Cures thermales p. 4
Frais de santé non pris en charge par le régime de Sécurité sociale Sauf exceptions inscrites dans le tableau des garanties, les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du régime de Sécurité sociale de l'assuré n'ouvrent pas droit à un remboursement. all p. 5
Remboursements supérieurs aux frais réellement engagés ou au maximum prévu au tableau L'assuré ne peut en aucun cas obtenir des remboursements supérieurs aux frais réellement engagés ; lesdits remboursements ne peuvent par ailleurs excéder le montant maximal des remboursements de la mutuelle, prévu au tableau de garanties. all p. 5
Soins réalisés avant la date d'effet ou après la date de résiliation du contrat Aucune prestation n'est due pour des soins réalisés avant la date d'effet du contrat ou après la date de résiliation du contrat, sous réserve des cas de continuité justifiée par un certificat de radiation (actes d'hospitalisation et actes réalisés en série, actes d'orthodontie). all p. 5
Dépassements d'honoraires hors parcours de soins Ne donnent pas lieu aux garanties et n'entraînent aucun paiement par la mutuelle tous les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins, lorsque l'assuré ne respecte pas le parcours de soins. all p. 5
Participation forfaitaire (contrat responsable) En application de la loi du 13 août 2004 définissant le « contrat responsable », la participation forfaitaire ne donne pas lieu aux garanties définies au contrat. all p. 5
Franchise annuelle (contrat responsable) En application de la loi du 13 août 2004 définissant le « contrat responsable », la franchise annuelle (sur les boîtes de médicaments, sur les transports, les actes des auxiliaires médicaux) ne donne pas lieu aux garanties définies au contrat. all p. 5
Majoration de la participation — absence de médecin traitant La majoration de la participation appliquée par le régime obligatoire lorsque l'assuré n'a pas choisi son médecin traitant ne donne pas lieu aux garanties définies au contrat. all p. 5
Majoration de la participation — consultation hors prescription du médecin traitant La majoration de la participation appliquée par le régime obligatoire lorsque l'assuré consulte un autre médecin sans prescription dudit médecin traitant ne donne pas lieu aux garanties définies au contrat. all p. 5
Assistance — hospitalisations en établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques Ne donnent pas lieu à l'application des garanties d'assistance, les hospitalisations dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques. Garanties d'assistance p. 5
Assistance — chirurgie plastique à visée exclusivement esthétique Ne donnent pas lieu à l'application des garanties d'assistance les hospitalisations liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, ainsi que leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, malformations ou lésions liées à des maladies. Garanties d'assistance p. 5
Assistance — changement de sexe, stérilisation, troubles sexuels Ne donnent pas lieu à l'application des garanties d'assistance les hospitalisations liées au changement de sexe, à la stérilisation, les traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffisances sexuelles, ainsi qu'à leurs conséquences. Garanties d'assistance p. 5
Assistance — usage de drogues ou de stupéfiants non ordonnés médicalement Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de l'usage de drogues ou de stupéfiants non ordonnés médicalement. Garanties d'assistance p. 5
Assistance — consommation d'alcool Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de la consommation d'alcool. Garanties d'assistance p. 5
Assistance — action volontaire du bénéficiaire (suicide, tentative de suicide, mutilation volontaire) Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de l'action volontaire du bénéficiaire : suicide, tentative de suicide ou mutilation volontaire. Garanties d'assistance p. 5
Assistance — infractions volontaires à la législation en vigueur Les garanties d'assistance ne sont pas accordées dans le cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur. Garanties d'assistance p. 5
Déchéance des garanties en cas de fraude Toute réticence à une expertise médicale ou toute fraude ou tentative de fraude caractérisée en vue de tirer un profit illégitime du contrat font perdre tout droit à prestations pour la (ou les) garantie(s) concernée(s). La mutuelle est alors en droit de réclamer le remboursement des prestations versées à tort. all p. 5

Franchises

  • Standard : Aucune franchise contractuelle n'est stipulée. La participation forfaitaire et la franchise annuelle de l'assuré restent à sa charge et sont expressément exclues des remboursements en application de la loi du 13 août 2004 définissant le « contrat responsable ».

Délais d'attente

  • Autres prothèses remboursées par le régime obligatoire et Orthodontie : Le remboursement des prestations « Autres prothèses remboursées par le régime obligatoire » et « Orthodontie » est limité à un plafond global par assuré les 24 premiers mois suivant l'adhésion. Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est pris en charge. Plafonds : année 1 (jusqu'à la fin du 12e mois d'affiliation) 500 € aux niveaux 1 et 2, 700 € aux niveaux 3 et 4 ; année 2 (jusqu'à la fin du 24e mois d'affiliation) 1 000 € aux niveaux 1 et 2, 1 400 € aux niveaux 3 et 4 ; niveau 0 : « - ». Ce plafond s'applique également en cas de modification de la formule choisie ; en cas d'augmentation du niveau d'« Equipements », le plafond global de la 2e année s'applique sur la nouvelle formule durant les 12 mois qui suivent sa prise d'effet. (24 premiers mois suivant l'adhésion) p. 3

Obligations de l'assuré

  • Si un assuré est bénéficiaire d'un autre contrat de complémentaire santé, l'adhérent doit nous en informer. (À l'adhésion / en cours de contrat) p. 2
  • La prime naissance est versée sous réserve que l'enfant soit désigné comme assuré au titre du contrat dans les trois mois suivant sa naissance. (Dans les trois mois suivant la naissance · À défaut, la prime naissance n'est pas versée) p. 2
  • Sous réserve d'une précédente couverture sans interruption d'assurance justifiée par la production d'un certificat de radiation, la mutuelle intervient pour les actes d'hospitalisation et les actes réalisés en série prescrits et commencés avant la date d'effet du contrat, et pour les actes d'orthodontie prescrits et commencés avant la date d'effet (remboursement au prorata de la période de couverture). (À l'adhésion · À défaut, aucune prestation n'est due pour des soins réalisés avant la date d'effet du contrat) p. 5
  • Les cotisations sont annuelles et par assuré. (Annuellement · Les garanties cessent en cas de non-paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation) p. 5
  • Toute réticence à une expertise médicale ou toute fraude ou tentative de fraude caractérisée en vue de tirer un profit illégitime du contrat font perdre tout droit à prestations pour la (ou les) garantie(s) concernée(s). (En cas de sinistre / de demande de prestation · Perte de tout droit à prestations pour la (ou les) garantie(s) concernée(s) ; la mutuelle est en droit de réclamer le remboursement des prestations versées à tort) p. 5

Procédure de sinistre

  1. La mutuelle concrétise l'adhésion par l'envoi d'une carte de tiers payant qui prouve l'appartenance à la mutuelle et permet aux assurés de bénéficier du service de tiers payant auprès des professionnels de santé conventionnés. La carte de tiers payant précise les actes pouvant bénéficier du tiers payant. p. 2
  2. L'assuré exprime à IMA Assurances la nature des prestations d'assistance qui lui sont nécessaires. Le nombre d'heures de prestations d'assistance octroyé est ensuite apprécié par IMA Assurances en fonction de la nature et de la gravité de l'évènement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionné à ses proches, et ce sur la base d'éléments objectifs. p. 4
  3. Pour toute réclamation, le membre participant s'adresse au service relations adhérents (service accueil) de la MNFCT. p. 5
  4. En cas de désaccord sur la réponse donnée à sa réclamation ou de difficultés liées à l'application ou à l'interprétation du règlement mutualiste, le membre participant peut demander l'avis du médiateur, saisi par courrier adressé au service médiation de la Fédération Nationale (Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française (FNMF) 255 rue de Vaugirard 75719 PARIS Cedex 15) ou directement via le formulaire figurant sur le site internet du médiateur : https://www.mediateur-mutualite.fr. p. 6

Durée & résiliation

  • Durée : Le contrat prend effet à la date figurant sur la demande d'adhésion et au plus tôt, au 1er jour du mois suivant la date de signature de la demande d'adhésion. La première période d'assurance se termine au 31 décembre de l'année en cours.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : Deux mois avant le 31 décembre de l'année en cours
  • Modalité : Lettre
  • Modalité : Tout autre moyen prévu à l'article L.221-10-3 du Code de la mutualité, notamment par courrier électronique
  • Modalité : Déclaration en point d'accueil physique ou au siège social de la mutuelle
  • Modalité : Acte extrajudiciaire
  • Modalité : Via l'espace adhérent (actiweb) accessible via le site www.mnfct.fr
  • Droit spécial : Résiliation à tout moment après l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription du contrat ; la résiliation prend effet à la date précisée dans l'avis de résiliation et au plus tôt un mois après réception de la demande
  • Droit spécial : Résiliation en cas de modification de la situation d'un assuré entraînant une augmentation des cotisations : demande à adresser dans un délai de 30 jours à compter de la réception du nouvel avis d'échéance
  • Droit spécial : Résiliation en cas de modification des garanties à la suite d'une évolution de la réglementation ou d'une décision de la mutuelle, dans un délai d'un mois à compter du jour où cette modification est notifiée
  • Droit spécial : Les garanties cessent également en cas de non-paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation
  • Droit spécial : Si l'agrément d'Apivia Macif Mutuelle lui était retiré ou était déclaré caduc pour les branches 1 et 2, les garanties seraient résiliées le quarantième jour à midi à compter de la date de la publication de la décision du retrait d'agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée
  • Droit spécial : La mutuelle confirme par écrit à l'adhérent avoir reçu sa demande de résiliation

Prescription

Il s'agit du délai au-delà duquel toute demande relative au contrat d'assurance n'est plus recevable. Toute action dérivant de ce dernier est prescrite par un délai de 2 ans à compter de l'évènement qui y donne naissance. Les dispositions relatives à la prescription des actions dérivant du contrat d'assurance sont régies par les articles L.221-11 et L.221-12 du Code de la mutualité. Les causes ordinaires d'interruption de la prescription sont énoncées aux articles 2240 et suivants du Code civil. p. 6

Prime

  • Les cotisations sont annuelles et par assuré.
  • Elles sont fixées en fonction de 5 critères : l'âge de l'assuré ; la zone de résidence de l'assuré (adresse postale figurant dans la demande d'adhésion, une seule adresse étant possible) ; la formule de garanties choisie ; le régime social de l'assuré ; le cas échéant, le coefficient de majoration appliqué conformément à l'article 28 du décret 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents.
  • L'âge de l'assuré est déterminé par différence de millésime entre l'année d'échéance de la cotisation et l'année de naissance moins une année (soit : année d'échéance moins année de naissance moins 1).
  • Dès lors qu'au moins 3 enfants sont assurés au titre du contrat en qualité d'enfant, la cotisation est gratuite pour le 3ème enfant et les suivants. Cette gratuité cesse au 31 décembre de l'année au cours de laquelle le nombre d'assurés enfant devient inférieur à 3.
  • Le contrat est labellisé ; il ouvre droit au bénéfice de la participation des collectivités territoriales au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents, conformément au décret du 8 novembre 2011.

Conditions particulières

  • Le contrat Garantie Santé Territoriaux est un contrat individuel. Il est régi par le code de la mutualité et notamment, par les dispositions de l'article L 114-1. p. 2
  • En application de l'article L. 211-5 du Code de la mutualité, Apivia Macif Mutuelle (SIREN 779 558 501, siège social 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS cedex 15) se substitue intégralement à la Mutuelle Nationale des Fonctionnaires des Collectivités Territoriales (MNFCT, SIREN 784 442 899, 3 rue Franklin CS 30036 – 93108 MONTREUIL CEDEX) pour la constitution des garanties d'assurance maladie et accident offertes aux membres participants de la MNFCT et à leurs ayants droit ainsi que pour l'exécution des engagements nés ou à naître relevant des branches d'assurance 1 et 2. Apivia Macif Mutuelle donne à la MNFCT sa caution solidaire pour l'ensemble des engagements financiers et charges de la substituée, y compris non assurantiels. p. 2
  • Ce contrat, soumis à la loi française, est un contrat solidaire et responsable au sens de l'article L.871-1 du Code de la sécurité sociale. Il respecte donc le cahier des charges défini aux articles R 871-1 et R 871-2 du même code. p. 2
  • Ce contrat est labellisé ; il ouvre droit au bénéfice de la participation des collectivités territoriales au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents, conformément au décret du 8 novembre 2011. p. 2
  • L'adhésion est réservée aux fonctionnaires et agents non titulaires de droit public ou de droit privé des collectivités territoriales et de leurs établissements publics ainsi qu'aux retraités de ces catégories. L'adhérent doit être âgé de plus de 16 ans, avoir la capacité de contracter, résider en France métropolitaine ou dans les départements et régions d'outre-mer et être affilié à un régime obligatoire français d'Assurance maladie. L'adhésion est possible sans limite d'âge et n'est soumise à aucun questionnaire médical. La personne qui adhère acquiert la qualité de membre participant de la MNFCT et désigne les ayants droit au contrat. p. 2
  • Le nombre d'assurés adultes est limité à trois, par adhésion. p. 2
  • Le niveau de garanties varie en fonction de la formule choisie par l'adhérent et précisée dans le bulletin d'adhésion. Chaque assuré adulte peut choisir une formule de garanties différente. Tous les assurés enfants bénéficient obligatoirement de la même formule de garanties qui doit être identique à celle d'un assuré adulte. p. 2
  • La MNFCT a souscrit un contrat collectif auprès d'Apivia Macif Mutuelle (SIREN 779 558 501) au profit de ses membres participants, bénéficiaires du contrat frais de santé, en vue de leur garantir le versement d'une allocation naissance ou adoption, si cette dernière est expressément incluse et prévue au tableau général des prestations. Conformément à l'article L.221-3 du Code de la mutualité, les membres participants bénéficiaires de cette garantie supplémentaire sont affiliés de plein droit à ce contrat collectif. p. 2
  • Le remboursement des prestations « Autres prothèses remboursées par le régime obligatoire » et « Orthodontie » est limité à un plafond global par assuré les 24 premiers mois suivant l'adhésion. Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est pris en charge. Ce plafond s'applique également en cas de modification de la formule choisie. En cas d'augmentation du niveau d'« Equipements », le plafond global de la 2e année s'applique sur la nouvelle formule durant les 12 mois qui suivent sa prise d'effet. p. 3
  • Pour les niveaux d'Equipements 1 à 4, les forfaits accordés pour les couronnes dentaires, bridges, appareils dentaires amovibles, ainsi que pour les verres adulte et enfant, sont majorés de 10 % à compter du 13e mois d'adhésion, 20 % à compter du 25e mois d'adhésion et 30 % à compter du 37e mois d'adhésion. Ces pourcentages ne sont pas cumulatifs. Le tableau des garanties précise : « Chaque année, à la date anniversaire de votre adhésion, les forfaits mentionnés sont augmentés de 10 % dans la limite de 30 %. Hors niveau d'Equipements 0. » p. 3
  • Le nombre d'équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Dans tous les cas, le point de départ de la période est la date de l'équipement (ou du dernier élément constituant l'équipement complet). Néanmoins, en cas de renouvellement séparé des composantes de l'équipement, le délai de renouvellement s'apprécie distinctement pour chaque élément. p. 4
  • À compter du 1er janvier 2021, le cahier des charges du contrat responsable limite le nombre d'équipement (1 appareil acoustique) à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l'équipement. Le remboursement de l'ensemble de ces prestations est soumis à leur prise en charge par le régime obligatoire. p. 4
  • La mutuelle fait bénéficier d'avantages et services, notamment l'accès à un réseau de soins partenaire : aide pour l'analyse des devis de soins, plusieurs applications web dont un service de téléconsultation, tarifs négociés auprès de nombreux professionnels de santé (opticiens, chirurgiens-dentistes, centres auditifs, diététiciens, ...). Les assurés conservent la liberté de choix de leur professionnel de santé. Informations dans l'Espace adhérent accessible via le site www.mnfct.fr. Le réseau est opéré par Carte Blanche Partenaires (SAS au capital de 100 000 € - RCS PARIS 379 301 518). p. 4
  • L'assuré ne peut en aucun cas obtenir des remboursements supérieurs aux frais réellement engagés. Lesdits remboursements ne peuvent excéder le montant maximal des remboursements de la mutuelle prévu au tableau de garanties. Sauf exceptions inscrites dans le tableau des garanties, les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du régime de Sécurité sociale n'ouvrent pas droit à un remboursement. p. 5
  • Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, l'assuré peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. p. 5
  • Cette synthèse est une présentation générale et succincte du contrat qui n'a pas vocation à se substituer au règlement mutualiste qui sera adressé ultérieurement à l'adhérent et dont il sera important de prendre connaissance attentivement. La langue utilisée entre la mutuelle et l'adhérent pendant toute la vie du contrat est le français. Les informations contenues dans cette synthèse sont valables jusqu'au 31 décembre de l'année en cours. p. 6
  • Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l'assuré ayant respecté le parcours de soins. Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l'assuré qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées par l'assuré, conformément à la loi. Les pourcentages de ce tableau sont des plafonds exprimés par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. Les garanties exprimées en euros correspondent au remboursement de la mutuelle uniquement et n'incluent pas le remboursement de la Sécurité sociale. Les garanties exprimées en pourcentage et en euros incluent le remboursement de la Sécurité sociale, le ticket modérateur et la prise en charge forfaitaire de la mutuelle. Les forfaits s'entendent par assuré. p. 7
  • Le contrat Garantie Santé Territoriaux, distribué par la Macif, est assuré par la MNFCT (SIREN 784 442 899, siège social 3 rue Franklin - CS 30036 - 93108 MONTREUIL cedex), substituée par Apivia Macif Mutuelle (SIREN 779 558 501, 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS cedex 15). Les prestations d'assistance sont assurées par IMA Assurances, société anonyme au capital de 7 000 000 € entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, N° SIREN : 481 511 632 RCS Niort, siège social 118 avenue de Paris – 79000 Niort. Carte Blanche Partenaires – SAS au capital de 100 000 € - RCS PARIS 379 301 518 – Code APE 8899 B, siège social 26, rue Laffitte 75009 Paris. MACIF - Mutuelle Assurance des Commerçants et industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce, société d'assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances, siège social 1 rue Jacques Vandier – 79000 Niort. p. 6

Lacunes d'extraction

  • Page 1 (couverture) n'a aucune couche de texte : page.get_text("text") renvoie 0 caractère. Rendue à fitz.Matrix(2,2), elle porte le titre « SYNTHÈSE / GARANTIE SANTÉ TERRITORIAUX », le logo « MNFCT par Macif » et un macaron « Mise à jour décembre 2021 • GARANTIES LABELLISÉES • Bien accompagné pour sa santé, c'est vital ». Ces éléments ne peuvent pas figurer en key_quotes (ils ne sont pas dans la couche texte).
  • Dates concurrentes : le pied de page de toutes les pages de contenu (2 à 8) porte « 10.01.2022 » ; l'en-tête du tableau des formules « Soins » (p. 7) porte « Garantie en vigueur au 1er janvier 2022 » (date d'effet, pas d'édition) ; la couverture (p. 1, image) porte « Mise à jour décembre 2021 » ; la dernière page (p. 9) porte « Document non contractuel - Septembre 2020 ». edition_date retient « 10.01.2022 », seule mention répétée sur chaque page de contenu ; les trois autres sont enregistrées ici sans arbitrage supplémentaire.
  • Le tableau des niveaux d'« Equipements » (p. 8) est illisible depuis la couche texte : les valeurs sortent dans un ordre qui ne suit ni les lignes ni les colonnes, et beaucoup de lignes ne restituent que 2 ou 3 des 5 valeurs (colonnes 0/3/4, puis 1/2 dans un bloc séparé). Le tableau a donc été lu sur un rendu haute résolution (fitz.Matrix(3,3) puis zooms à 6x). Contrôle arithmétique : 5 colonnes (niveaux 0, 1, 2, 3, 4) × 31 lignes de valeurs = 155 cellules, dont 154 distinctes (la cellule « - » de la colonne 0 est fusionnée sur les deux lignes du plafond global année 1 / année 2) ; toutes lues sur le rendu, aucune laissée vide. Exemple de divergence mesurée : « Matériel médical (14) » ne donne que « 100% / 200% / 300% » dans la couche texte alors que la page imprime « 100% / 125% / 150% / 200% / 300% ». Les valeurs des coverages proviennent du rendu, pas du flux texte ; elles ne figurent donc pas en key_quotes.
  • Cures thermales (p. 8) : une accolade graphique regroupe les trois lignes « Honoraires de cures thermales », « Transport et hébergement » et « Forfait thermal pour soins » et porte un forfait complémentaire unique par niveau (+ 150€ au niveau 2, +250 € au niveau 3, +350 € au niveau 4). L'accolade est un tracé vectoriel ; la couche texte rattache ces montants à la seule ligne « Transport et hébergement ». Le montant a été rattaché à cette ligne (comme le fait la couche texte) avec mention explicite de l'accolade dans limits.
  • Le tableau des formules « Soins » (p. 7) sort en revanche dans le bon ordre (en-têtes ECONOMIQUE / EQUILIBREE / PROTECTRICE / EXCELLENCE puis libellé de ligne suivi de ses 4 valeurs) ; il a tout de même été vérifié sur rendu, sans divergence.
  • Glyphes de zone à usage privé (puces Wingdings) présents dans la couche texte : 5 × U+F0A7 dans la section « EXCLUSIONS DE GARANTIES » (p. 5) et 2 × U+F0D8 dans la section « RECLAMATION - MEDIATION » (p. 6). Les key_quotes ont été découpées de façon à ne jamais traverser un de ces caractères.
  • Le glyphe € s'extrait correctement (127 occurrences) et aucun U+0007 n'est présent : aucun contournement n'a été nécessaire sur ce document.
  • Divergence entre les métadonnées de la tâche et le document : la métadonnée insurer_name désigne la Macif, mais le document indique que le contrat est seulement « distribué par la Macif » et qu'il est « assuré par la MNFCT » (SIREN 784 442 899), elle-même « substituée par Apivia Macif Mutuelle » (SIREN 779 558 501). L'assistance est portée par IMA Assurances (SIREN 481 511 632) et le réseau de soins par Carte Blanche Partenaires (RCS PARIS 379 301 518). Les métadonnées fournies ont été recopiées telles quelles conformément à la consigne ; le détail des porteurs de risque figure dans special_conditions (p. 6).
  • target_audience : le document ne se rattache à aucune des catégories du schéma en toutes lettres. Il précise à la fois qu'il s'agit d'« un contrat individuel » (p. 2) et que l'adhésion « est réservée aux fonctionnaires et agents non titulaires de droit public ou de droit privé des collectivités territoriales et de leurs établissements publics ainsi qu'aux retraités de ces catégories » (p. 2). secteur_public a été retenu sur la base de cette restriction d'adhésion, avec la formulation exacte du document dans target_audience_note ; la lecture particuliers (contrat individuel souscrit par une personne physique) reste défendable.
  • Aucun délai de stage, de carence ou d'attente n'est mentionné dans le document. La seule limitation temporelle est le plafond global des 24 premiers mois sur « autres prothèses remboursées par le RO » et « orthodontie », enregistré dans waiting_periods à ce titre (il s'agit d'un plafond réduit, pas d'un délai de carence).
  • Aucune franchise contractuelle n'est stipulée. Le champ deductibles reprend la participation forfaitaire et la franchise annuelle légales, qui restent à la charge de l'assuré et ne sont pas remboursées (contrat responsable, p. 5 et p. 7).
  • Aucun délai de déclaration de sinistre n'est indiqué : le document décrit le tiers payant, la demande d'assistance auprès d'IMA Assurances, la réclamation et la médiation, mais aucune procédure de déclaration avec délai.
  • Le document renvoie à plusieurs reprises au règlement mutualiste (annexe 1 pour la liste des codes DMT, détail des garanties d'assistance, catégories de prothèses et d'équipements optiques), qui n'est pas joint : ces contenus ne sont pas extractibles depuis cette source.
  • Le folio imprimé en pied de page vaut le numéro de page PDF moins 1 (le folio « 6 » est sur la page PDF 7, le folio « 7 » sur la page PDF 8) ; tous les champs page citent les marqueurs [page N], vérifiés par recherche d'ancre.
  • reference : aucun code de référence documentaire n'est imprimé sur le document.

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Source & fidélité