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Assurance SANTÉ PROFIL SALARIÉS

Résumé

Conditions Générales du contrat collectif frais de santé « Assurance SANTÉ PROFIL SALARIÉS » (Santé collective), à adhésion obligatoire, souscrit par une entreprise au profit de l'ensemble de ses salariés ou d'une catégorie objective de personnel. Les garanties frais de santé sont assurées par MAAF Santé, mutuelle régie par le Code de la Mutualité ; les garanties d'assistance santé à domicile sont assurées par MAAF Assurances SA, entreprise régie par le Code des assurances, et gérées par FIDELIA ASSISTANCE. Le contrat est décliné en 5 niveaux de garanties (Hospitalisation, Soins courants, Optique, Dentaire, Aides auditives, Prévention) et satisfait aux conditions du contrat « solidaire et responsable ».

Garanties

Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier - p. 6

Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé ; participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien, non remboursée par le Régime Obligatoire. Prise en charge de l'intégralité du Forfait journalier hospitalier sans limitation de durée au titre du contrat responsable. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : Frais réels ; Niveau 2 : Frais réels ; Niveau 3 : Frais réels ; Niveau 4 : Frais réels ; Niveau 5 : Frais réels - Condition : L'obligation ne concerne pas le forfait journalier des établissements médico-sociaux (MAS, EHPAD), ni les frais de cure thermale.

Hospitalisation — Frais de séjour - p. 6

Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour (plateau technique, personnel soignant, Médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR

Hospitalisation — Honoraires médicaux - p. 6

Honoraires médicaux en hospitalisation. Les Garanties relatives aux Honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM/OPTAM-ACO) sont plafonnées en application des dispositions du contrat « responsables » (art. L.871-1 du Code de la Sécurité sociale). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 150 % BR ; Niveau 3 : 200 % BR ; Niveau 4 : 200 % BR ; Niveau 5 : 200 % BR - Condition : *Les Garanties du niveau 2, 3, 4, 5 sont majorées de 20 % de la Base de remboursement pour les Honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM / OPTAM-ACO).

Hospitalisation — Transport - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR

Hospitalisation — Chambre particulière (hors Ambulatoire) - p. 6

Chambre individuelle pour une personne, facturable au patient lorsqu'il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 45 €/nuit ; Niveau 2 : 60 €/nuit ; Niveau 3 : 90 €/nuit ; Niveau 4 : 120 €/nuit ; Niveau 5 : 120 €/nuit - Condition : En cas d'Hospitalisation en Ambulatoire, les frais de Chambre particulière ne seront jamais pris en charge. - Condition : Les frais de Chambre particulière résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé) sont exclus.

Hospitalisation — Frais d'accompagnant (lit et repas) - p. 6

Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 30 €/jour ; Niveau 2 : 30 €/jour ; Niveau 3 : 30 €/jour ; Niveau 4 : 30 €/jour ; Niveau 5 : 30 €/jour - Condition : Les Frais d'accompagnant résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé) sont exclus.

Hospitalisation — Maternité : Chambre particulière - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 45 €/nuit ; Niveau 2 : 60 €/nuit ; Niveau 3 : 90 €/nuit ; Niveau 4 : 120 €/nuit ; Niveau 5 : 120 €/nuit

Hospitalisation — Maternité : Prime naissance - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : – ; Niveau 2 : 150 € ; Niveau 3 : 200 € ; Niveau 4 : 250 € ; Niveau 5 : 350 €
  • Condition : Toute naissance entraîne le versement d'1 prime pour le niveau 2, 3, 4, 5.
  • Condition : Il n'est versé qu'une prime par foyer et en cas de naissances multiples, le versement se limite à 2 primes.
  • Condition : Justificatif de naissance requis.

Soins courants — Honoraires médicaux (médecins généralistes et spécialistes, Imagerie médicale y compris ostéodensitométrie prise en charge par le RO, Actes techniques médicaux) - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 150 % BR ; Niveau 3 : 200 % BR ; Niveau 4 : 200 % BR ; Niveau 5 : 200 % BR
  • Condition : *Les Garanties du niveau 2, 3, 4, 5 sont majorées de 20 % de la Base de remboursement pour les Honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM / OPTAM-ACO).

Soins courants — Ostéodensitométrie non prise en charge par le RO - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 40 €/an ; Niveau 2 : 40 €/an ; Niveau 3 : 75 €/an ; Niveau 4 : 75 €/an ; Niveau 5 : 75 €/an

Soins courants — Honoraires paramédicaux (kiné, infirmière et autres auxiliaires médicaux) - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR

Soins courants — Accompagnement psychologique pris en charge par le RO - p. 6

Prise en charge des séances d'accompagnement psychologique remboursées par le Régime Obligatoire, dans les limites prévues par l'article R.162-65 du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR - Condition : Les séances doivent être réalisées par un psychologue agréé par l'Assurance Maladie.

Soins courants — Analyses et examens de laboratoire - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR

Soins courants — Ostéopathie, chiropractie - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 10 €/séance (max 4 séances/an) ; Niveau 2 : 20 €/séance (max 4 séances/an) ; Niveau 3 : 30 €/séance (max 4 séances/an) ; Niveau 4 : 40 €/séance (max 4 séances/an) ; Niveau 5 : 40 €/séance (max 4 séances/an)
  • Condition : Pour l'ostéopathie et la chiropractie, le forfait concerne 4 séances au choix par année civile.

Soins courants — Transport - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR
  • Condition : La Franchise médicale/Transport est laissée à la charge du patient par le Régime Obligatoire. MAAF Santé ne la prend pas en charge.

Soins courants — Cure thermale prise en charge par le RO : Forfait thermal, surveillance médicale - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR
  • Condition : Les Garanties « Cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure est prise en charge par le Régime obligatoire.

Soins courants — Cure thermale prise en charge par le RO : Hébergement - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR + 100 € ; Niveau 2 : 100 % BR + 200 € ; Niveau 3 : 100 % BR + 300 € ; Niveau 4 : 100 % BR + 400 € ; Niveau 5 : 100 % BR + 400 €
  • Condition : La participation sur les frais d'hébergement sera attribuée uniquement sur la période de prise en charge de la Cure thermale par le Régime obligatoire.
  • Condition : Si le Régime obligatoire n'intervient pas pour le poste « Hébergement », MAAF Santé ne rembourse que le forfait supplémentaire.

Soins courants — Cure thermale prise en charge par le RO : Transport - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR

Soins courants — Médicaments - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR
  • Condition : La Franchise médicale/boite de Médicaments n'est pas prise en charge par MAAF Santé.
  • Condition : La prise en charge du Ticket modérateur sur les Médicaments inclut les Honoraires de dispensation en lien avec l'ordonnance ou avec le Médicament.

Soins courants — Matériel médical : Accessoires (attelles, semelles…) - p. 6

Sont pris en charge au titre de la Garantie "Accessoires" les attelles, semelles orthopédiques, ainsi que les piles et accessoires des Aides auditives. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR

Soins courants — Matériel médical : Prothèse mammaire / capillaire - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR + 50 € ; Niveau 2 : 100 % BR + 100 € ; Niveau 3 : 100 % BR + 150 € ; Niveau 4 : 100 % BR + 200 € ; Niveau 5 : 100 % BR + 200 €

Soins courants — Matériel médical : Fauteuil roulant (achat) - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR + 500 € ; Niveau 2 : 100 % BR + 1 000 € ; Niveau 3 : 100 % BR + 1 500 € ; Niveau 4 : 100 % BR + 2 000 € ; Niveau 5 : 100 % BR + 2 000 €

Soins courants — Matériel médical : Autre appareillage (achat lit médicalisé, achat chaussures orthopédiques,...) - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 250 % BR ; Niveau 2 : 300 % BR ; Niveau 3 : 350 % BR ; Niveau 4 : 400 % BR ; Niveau 5 : 450 % BR

Optique — Équipements à prise en charge libre, chez un opticien Partenaire Santéclair : Lunettes avec verres simples - p. 6

Forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture. Verres simples : verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 200 € ; Niveau 2 : 250 € ; Niveau 3 : 300 € ; Niveau 4 : 350 € ; Niveau 5 : 400 € - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation. - Condition : Pour les enfants jusqu'à 6 ans : renouvellement possible à 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels. - Condition : Il est impossible de cumuler le forfait Lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait Lunettes chez un autre opticien.

Optique — Équipements à prise en charge libre, chez un opticien Partenaire Santéclair : Lunettes avec verres complexes - p. 6

Forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture. Tous les verres autres que les verres simples sont regroupés sous l'appellation verres complexes. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 300 € ; Niveau 2 : 375 € ; Niveau 3 : 450 € ; Niveau 4 : 525 € ; Niveau 5 : 600 € - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation. - Condition : Pour les enfants jusqu'à 6 ans : renouvellement possible à 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels.

Optique — Équipements à prise en charge libre, chez un autre opticien : Lunettes avec verres simples - p. 6

Forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 125 € ; Niveau 2 : 175 € ; Niveau 3 : 225 € ; Niveau 4 : 275 € ; Niveau 5 : 325 € - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation. - Condition : Pour les enfants jusqu'à 6 ans : renouvellement possible à 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels.

Optique — Équipements à prise en charge libre, chez un autre opticien : Lunettes avec verres complexes - p. 6

Forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 225 € ; Niveau 2 : 275 € ; Niveau 3 : 325 € ; Niveau 4 : 375 € ; Niveau 5 : 425 € - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation. - Condition : Pour les enfants jusqu'à 6 ans : renouvellement possible à 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels.

Optique — Équipements 100 % Santé y compris Offreclair - p. 6

Équipements (2 verres correcteurs + 1 monture) constitués d'une sélection de verres et de monture définie réglementairement dans l'arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018. Remboursés intégralement par le Régime Obligatoire et par le Contrat dans la limite des Prix limites de vente, de même que la Prestation d'appairage, la Prestation d'adaptation visuelle et le supplément pour les verres avec filtre. La Garantie inclut également les équipements Offreclair proposés par les opticiens Partenaire Santéclair. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : Frais réels(2) ; Niveau 2 : Frais réels(2) ; Niveau 3 : Frais réels(2) ; Niveau 4 : Frais réels(2) ; Niveau 5 : Frais réels(2) - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation. - Condition : Pour les enfants jusqu'à 6 ans : renouvellement possible à 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels. - Condition : (2) Prise en charge plafonnée aux Honoraires limites de facturation, aux Prix limites de vente ou aux tarifs négociés dans les réseaux de partenaires Santéclair.

Optique — Lentilles correctrices (prises ou non en charge par le RO) - p. 6

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR + 100 € ; Niveau 2 : 100 % BR + 125 € ; Niveau 3 : 100 % BR + 150 € ; Niveau 4 : 100 % BR + 200 € ; Niveau 5 : 100 % BR + 250 €

Optique — Chirurgie réfractive - p. 6

Prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie, hors cataracte et presbytie. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : – ; Niveau 2 : 150 €/œil ; Niveau 3 : 200 €/œil ; Niveau 4 : 300 €/œil ; Niveau 5 : 400 €/œil

Dentaire — Soins (y compris Inlays Onlays) - p. 7

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; Niveau 2 : 100 % BR ; Niveau 3 : 100 % BR ; Niveau 4 : 100 % BR ; Niveau 5 : 100 % BR

Dentaire — Prothèses à prise en charge libre : Prothèses prises en charge par le RO - p. 7

Prend en charge les couronnes et bridges, Inlays core, Prothèses dentaires amovibles et autres Prothèses dentaires remboursées par le Régime Obligatoire qui ne figurent pas dans la liste des Soins et prothèses 100 % Santé. Les prothèses sur Implant sont garanties à ce titre. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 200 % BR ; Niveau 2 : 250 % BR ; Niveau 3 : 350 % BR ; Niveau 4 : 400 % BR ; Niveau 5 : 450 % BR

Dentaire — Prothèses à prise en charge libre : Prothèses non prises en charge par le RO - p. 7

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : – ; Niveau 2 : 150 € ; Niveau 3 : 200 € ; Niveau 4 : 250 € ; Niveau 5 : 300 €

Dentaire — Prothèses à prise en charge libre : Implant dentaire - p. 7

La Garantie Implant dentaire comprend le pilier implantaire et l'Implant. Pour chaque Implant dentaire, il n'est versé qu'un seul remboursement forfaitaire même si les soins sont réalisés sur deux années civiles. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : – ; Niveau 2 : 400 € ; Niveau 3 : 520 € ; Niveau 4 : 800 € ; Niveau 5 : 1 000 €

Dentaire — Soins et Prothèses 100 % Santé (selon type de prothèse, localisation et matériau) - p. 7

Certaines Prothèses dentaires définies réglementairement (arrêté du 24/05/2019 paru au Journal officiel du 30/05/2019). Totalement remboursées par le Régime Obligatoire et le Contrat dans la limite des Honoraires Limites de Facturation. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : Frais réels(2) ; Niveau 2 : Frais réels(2) ; Niveau 3 : Frais réels(2) ; Niveau 4 : Frais réels(2) ; Niveau 5 : Frais réels(2)

Dentaire — Plafond dentaire annuel (prothèses à prise en charge libre et soins et prothèses 100 % Santé) - p. 7

Le cumul des remboursements au titre du Contrat pour les Prothèses à prise en charge libre (Prothèses et Implants dentaires) et les Soins et prothèses 100 % Santé ne peut excéder le montant du plafond dentaire annuel défini au titre du niveau des garanties choisi. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 600 €/an ; Niveau 2 : 800 €/an ; Niveau 3 : 1 000 €/an ; Niveau 4 : 1 500 €/an ; Niveau 5 : 2 000 €/an - Condition : Au-delà de cette limite, les Soins et prothèses 100 % Santé continuent d'être remboursés intégralement et les Prothèses à prise en charge libre remboursées par le Régime Obligatoire sont prises en charge à hauteur de 125 % BR (y compris le remboursement du Régime Obligatoire).

Dentaire — Orthodontie prise en charge par le RO - p. 7

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 150 % BR ; Niveau 2 : 200 % BR ; Niveau 3 : 250 % BR ; Niveau 4 : 300 % BR ; Niveau 5 : 400 % BR

Dentaire — Orthodontie non prise en charge par le RO - p. 7

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : – ; Niveau 2 : – ; Niveau 3 : 350 €/an ; Niveau 4 : 400 €/an ; Niveau 5 : 500 €/an

Aides auditives — Équipements à prise en charge libre - p. 7

Équipements autres que les Équipements 100 % Santé. Chez un audioprothésiste Partenaire Santéclair : remboursement aux Frais réels en Niveau 1 sur les Aides auditives de la gamme Essentielle ; en Niveau 2 pour les gammes Essentielle, Confort et Premium ; en Niveaux 3 - 4 - 5 pour les gammes Essentielle, Confort, Premium et Excellence (hors embouts d'appareil). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 250 % BR ; Niveau 2 : 300 % BR ; Niveau 3 : 350 % BR ; Niveau 4 : 400 % BR ; Niveau 5 : 425 % BR - Sous-limite : dans la limite de 1 700 € par oreille - Sous-limite : La prise en charge par le Régime Obligatoire et les Garanties du Contrat ne peut pas dépasser 1 700 € par oreille. - Condition : Renouvellement tous les 4 ans. - Condition : Limitées à un équipement par oreille par période de 4 ans, à compter de la date d'acquisition de chaque équipement correspondant à chaque oreille. - Condition : Les Garanties s'appliquent aux Aides auditives prises en charge par le Régime Obligatoire.

Aides auditives — Équipements 100 % Santé - p. 7

Sélection d'Aides auditives définie réglementairement dans l'arrêté du 14/11/2018 publié au Journal officiel du 16/11/2018. Remboursés intégralement par le Régime Obligatoire et par les Garanties du Contrat, dans la limite des Prix limites de vente. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : Frais réels(2) ; Niveau 2 : Frais réels(2) ; Niveau 3 : Frais réels(2) ; Niveau 4 : Frais réels(2) ; Niveau 5 : Frais réels(2) - Condition : Renouvellement tous les 4 ans.

Prévention — Forfait prévention - p. 7

MAAF Santé verse un forfait de 90 € maximum par an et par Bénéficiaire couvrant : les consultations diététiques effectuées par une diététicienne diplômée ; les vaccins non pris en charge (dont le vaccin anti-grippe) ; les Auto test de dépistage des infections urinaires ; les préservatifs ; le sevrage tabagique (patchs, comprimés, gommes, pastilles….) ; les crèmes solaires prescrites. Est pris en charge au titre du sevrage tabagique tout substitut nicotinique prévu dans la « Liste des substituts nicotiniques pris en charge par l'Assurance maladie » non remboursé par le Régime Obligatoire car non prescrit par un médecin. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 90 €/an ; Niveau 2 : 90 €/an ; Niveau 3 : 90 €/an ; Niveau 4 : 90 €/an ; Niveau 5 : 90 €/an - Sous-limite : Les préservatifs (limités à 30 € / an) - Sous-limite : Le sevrage tabagique (patchs, comprimés, gommes, pastilles….) (limité à 50 € /an) - Sous-limite : Les crèmes solaires prescrites (limitées à 30 €/an)

Prévention — Pilule contraceptive non prise en charge par le RO - p. 7

  • Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : – ; Niveau 2 : – ; Niveau 3 : 45 €/an ; Niveau 4 : 60 €/an ; Niveau 5 : 60 €/an

Garanties d'assistance santé à domicile (bloc) - p. 7

Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA (Code des assurances) et gérée par FIDELIA ASSISTANCE ; garantie accessoire aux garanties frais de santé. Les garanties entrent en jeu à la suite d'une hospitalisation ou d'une immobilisation à domicile consécutive à une maladie ou à un accident corporel, survenue après la date de prise d'effet des garanties Frais de santé. Elles s'adressent au salarié ou ancien salarié assuré, à son conjoint (de droit ou de fait), à ses enfants à charge ainsi qu'à ses parents s'ils habitent sous son toit. - Optionnelle : non · Limite : 24 H / 24 ; 7 j / 7 (identique aux 5 niveaux) - Condition : Ces garanties n'ont pas pour vocation de remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale, et ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. - Condition : Le montant de la cotisation afférente aux garanties d'assistance est inclus dans le montant de la cotisation des garanties frais de santé. - Condition : Les garanties d'assistance ne peuvent être souscrites que lorsque les garanties frais de santé du contrat sont effectivement souscrites.

Assistance — Prise en charge des parents - p. 14

Prise en charge des parents vivant au domicile de l'assuré (lorsque leur état de santé ne leur permet pas d'accomplir seuls les tâches de la vie quotidienne) : Titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné par l'assuré ou son conjoint pour s'en occuper au domicile ; ou Titre de transport aller/retour pour le déplacement des parents auprès de proches susceptibles de les accueillir ; ou garde au domicile des parents par un de nos intervenants. - Optionnelle : non · Limite : Garde au domicile des parents dans la limite de 30 heures, réparties sur un mois à compter de l'événement - Condition : Événement déclenchant : Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour.

Assistance — Prise en charge des enfants de moins de 16 ans - p. 14

Titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné pour les garder à domicile ; ou Titre de transport aller/retour pour le déplacement des enfants ainsi que d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir ; ou conduite des enfants valides à l'école ou à leurs activités extra-scolaires et leur retour au domicile par une personne habilitée. Si aucune solution ne convient : transfert et garde des enfants chez une assistante maternelle, ou garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé. - Optionnelle : non · Limite : Conduite à l'école : un trajet aller et un trajet retour par jour dans la limite de 10 trajets répartis sur 1 mois (dans la limite de 50 km par trajet) ; transfert et garde chez une assistante maternelle ou garde au domicile dans la limite de 30 heures réparties sur un mois

Assistance — Garde à domicile des enfants malades - p. 14

Prise en charge des frais de garde à domicile des enfants malades ou accidentés de moins de 16 ans (cette prestation ne s'applique qu'au-delà des journées dues par l'employeur) : Titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné ; ou garde des enfants malades ou accidentés à domicile par un intervenant qualifié. - Optionnelle : non · Limite : Garde à domicile jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois

Assistance — Garde des autres enfants vivant au domicile - p. 14

Si un des enfants de l'assuré est hospitalisé de manière soudaine et imprévue et que son état de santé nécessite la présence d'une personne à son chevet et si ni l'assuré ni son conjoint ne peuvent s'occuper des autres enfants de moins de 16 ans : Titre de transport aller/retour pour un proche ; ou Titre de transport aller/retour pour les enfants et un adulte accompagnant ; ou garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé. - Optionnelle : non · Limite : Garde au domicile dans la limite de 20 heures réparties sur 3 jours ouvrés consécutifs à compter de la date de l'événement

Assistance — Relais maternité - p. 14

En cas de naissances multiples ou hospitalisation d'au moins 6 jours en maternité de l'assurée, MAAF Assistance organise et prend en charge la visite d'une aide familiale au domicile de la jeune maman, pour l'aider à s'organiser et lui rappeler les principes essentiels relatifs aux soins et à la santé de son (ses) bébé(s). - Optionnelle : non · Limite : À concurrence de 6 heures au cours des 5 jours ouvrés suivant la sortie de la maternité

Assistance — Allo Infos Bébé - p. 15

Sur simple appel téléphonique, l'équipe médicale et sociale de MAAF Assistance communique par téléphone les renseignements nécessaires : santé (soins du nouveau-né, vaccinations, alimentation de bébé, évolution et développement), modes de garde (crèche, garde à domicile, assistantes maternelles, aides financières, PMI), informations juridiques et administratives (filiation, autorité parentale, tutelle, déclaration de naissance, congés de naissance ou d'adoption, congé paternité, prestations familiales). - Optionnelle : non · Limite : Du lundi au vendredi, de 9h à 19h, hors jours fériés - Condition : Les renseignements fournis sont d'ordre informatif : l'objet du service n'est en aucun cas de délivrer une consultation médicale téléphonique ou de favoriser une automédication.

Assistance — Aide à domicile (ménage, préparation des repas …) - p. 15

En fonction de la situation du bénéficiaire, MAAF Assistance met à disposition une aide ménagère ou une travailleuse familiale. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois à raison de 2 heures minimum par intervention, dès le 1er jour ou au retour au domicile

Assistance — Aide à domicile en cas de coups durs - p. 15

En fonction de la situation du bénéficiaire, MAAF Assistance met à disposition une aide ménagère ou une travailleuse familiale. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 100 heures réparties sur 12 mois, à raison de 2 heures minimum par intervention dès le 1er jour ou au retour au domicile

Assistance — Location de téléviseur - p. 15

Prise en charge des frais de location d'un téléviseur à l'hôpital. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 1 mois

Assistance — Prise en charge des animaux de compagnie - p. 15

Prise en charge des animaux de compagnie vivant au domicile de l'assuré : transport et hébergement chez une personne désignée par le sociétaire ou son conjoint, ou en pension animalière. - Optionnelle : non · Limite : Transport et hébergement jusqu'à 1 mois

Assistance — Venue d'un proche - p. 15

Prise en charge d'un Titre de transport aller / retour pour le déplacement d'un proche désigné par l'assuré ou son conjoint et l'hébergement. - Optionnelle : non · Limite : Hébergement jusqu'à 2 nuits à concurrence de 100 € (petit déjeuner inclus)

Assistance — Conseils médicaux - p. 15

Conseils médicaux hors urgence médicale et en l'absence du médecin traitant. - Optionnelle : non - Condition : Ces conseils ne peuvent pas être considérés comme des consultations médicales.

Assistance — Organisation du transport médical - p. 15

Hors urgence médicale, MAAF Assistance organise le transport en ambulance ou véhicule sanitaire léger, sur prescription médicale, du domicile à l'établissement de soins. Si l'état de santé le nécessite, MAAF Assistance organise le retour au domicile par l'un de ces moyens. - Optionnelle : non · Limite : Les frais de transport demeurent à la charge du client.

Assistance — Écoute, évaluation, informations et conseils sur les addictions liées au tabac, à l'alcool et aux drogues - p. 16

Service d'écoute et d'aide psychologique par téléphone : recueillir les informations nécessaires à l'évaluation de la demande, informer et renseigner sur les risques et les effets sur la santé, évaluer si besoin la dépendance par des tests simples et spécifiques, orienter éventuellement vers des structures spécialisées. Un deuxième entretien peut être proposé par le psychologue mandaté. - Optionnelle : non · Limite : Limitées à deux entretiens téléphoniques par année d'assurance et par personne bénéficiant de cette garantie ; service disponible du lundi au dimanche de 9h30 à 18h30 - Condition : La garantie n'intervient pas en cas de suivi médical et/ou psychologique déjà mis en place dans le cadre d'une même addiction.

Assistance — Livraison de médicaments - p. 16

Livraison à domicile lorsque ni le bénéficiaire ni l'un de ses proches n'est en mesure d'aller chercher les médicaments prescrits. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 12 livraisons réparties sur 12 mois - Condition : Le coût des médicaments reste à la charge du bénéficiaire.

Assistance — Services : Portage d'espèces à domicile - p. 16

Une fois par mois, lorsque le bénéficiaire, immobilisé à son domicile, ne dispose plus d'espèces et ne peut s'en procurer : déplacement aller/retour vers l'établissement bancaire, ou portage par prestataire agréé contre reconnaissance de dette. - Optionnelle : non · Limite : Portage de 200 € maximum contre reconnaissance de dette (somme remboursable dans un délai de 2 mois)

Assistance — Services : Portage de repas à domicile - p. 16

Prise en charge de la livraison des repas quand le bénéficiaire, immobilisé à son domicile, n'est pas en mesure de les préparer ou de les faire préparer par un proche. - Optionnelle : non · Limite : À concurrence de 30 livraisons sur 12 mois

Assistance — Services : Portage de courses à domicile - p. 16

Lorsque le bénéficiaire est immobilisé à son domicile, et que ni lui ni son entourage ne sont en mesure de faire les courses : déplacement aller/retour au centre commercial le plus proche du domicile, ou prise en charge des frais de livraison d'une commande. - Optionnelle : non · Limite : 12 déplacements répartis sur 12 mois ; ou 30 livraisons sur 12 mois

Assistance — Services : Coiffure à domicile - p. 16

Prise en charge des frais de déplacement d'un coiffeur à domicile lorsque le bénéficiaire est immobilisé à son domicile. - Optionnelle : non · Limite : 1 déplacement par mois pendant 12 mois - Condition : Le coût de la prestation demeure à la charge du bénéficiaire.

Assistance — Assistance psychologique - p. 16

MAAF Assistance intervient lorsque l'assuré est victime d'un traumatisme psychologique qui peut avoir été occasionné par une maladie grave, un traitement médical lourd, un décès, un accident ou une maladie grave donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant ou tout autre événement traumatisant tel qu'un viol, une agression physique, ou pour avoir assisté, en tant que témoin oculaire, à un acte de violence comme un attentat, un acte terroriste. Accueil et consultation psychologique par téléphone d'une durée moyenne de 45 minutes, puis suivi psychologique. - Optionnelle : non · Limite : 4 nouvelles consultations maximum après la première consultation ; dans le cas d'un suivi chez un psychologue de son choix, remboursement sur justificatifs de 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation - Sous-limite : Prestation « suivi psychologique » limitée à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance. - Sous-limite : Dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l'événement. - Condition : En aucun cas, il ne s'agit d'une psychothérapie par téléphone. - Condition : Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré.

Assistance — Assistance psychologique maternité - p. 17

MAAF Assistance intervient lorsque l'un des 2 parents est victime d'un traumatisme psychologique suite à une fausse-couche, un "baby blues", la naissance d'un prématuré, l'hospitalisation du nouveau-né, le décès de l'enfant. Accueil et consultation psychologique par téléphone d'une durée moyenne de 45 minutes, puis suivi psychologique. - Optionnelle : non · Limite : 4 nouvelles consultations maximum ; dans le cas d'un suivi chez un psychologue du choix de l'assuré, remboursement sur justificatif de 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation - Sous-limite : Prestations « consultation psychologique » limitées à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance. - Sous-limite : Les prestations sont valables dans les 12 mois qui suivent l'accouchement de l'assurée.

Assistance — Organisation et mise à disposition d'un ergothérapeute - p. 17

Évaluation de la personne dans son lieu de vie (bilan de la personne, bilan matériel de l'environnement de vie, rédaction d'un rapport) ; le cas échéant, étude sur l'aménagement du domicile avec vérification sur place a posteriori des installations et du bien-être du bénéficiaire. - Optionnelle : non

Assistance — Aide à l'organisation des obsèques - p. 17

Conseils sur les dispositions à prendre, les dons d'organes, la crémation, la succession… - Optionnelle : non

Assistance — Avance des frais d'obsèques - p. 17

Avance des frais d'obsèques. - Optionnelle : non · Limite : Remboursables dans un délai de 1 mois

Services Santéclair - p. 18

Un réseau de professionnels de santé qui se sont engagés contractuellement sur de bonnes pratiques professionnelles et sur des tarifs négociés. Les coordonnées de ces professionnels de santé et les services en ligne sont accessibles via l'Espace client MAAF sur maaf.fr. - Optionnelle : non · Limite : oui (identique aux 5 niveaux)

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Participation forfaitaire et Franchises médicales La Participation forfaitaire et les Franchises médicales laissées à la charge de l'Assuré ou de ses Ayants droit par le Régime Obligatoire sont exclues des Garanties. all p. 8
Séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire, institut médico-pédagogique, établissement pour personnes âgées ou unité de longs séjours Ne sont pas garantis les frais résultant de séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire (hormis le Forfait journalier et le Ticket modérateur facturés le cas échéant et non pris en charge par le Régime Obligatoire), en institut médico-pédagogique, en établissement pour personnes âgées ou en unité de longs séjours. Hospitalisation p. 8
Chambre particulière et Frais d'accompagnant en établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique Les frais de Chambre particulière et les Frais d'accompagnant résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé) sont exclus. Hospitalisation p. 8
Chambre particulière en Hospitalisation Ambulatoire En cas d'Hospitalisation en Ambulatoire, les frais de Chambre particulière ne seront jamais pris en charge. Hospitalisation — Chambre particulière p. 8
Franchise médicale / Transport La Franchise médicale/Transport est laissée à la charge du patient par le Régime Obligatoire. MAAF Santé ne la prend pas en charge. Transport p. 8
Majoration du Ticket modérateur en cas de non-respect du Parcours de soins coordonnés En cas de non-respect du Parcours de soins coordonnés, la majoration du Ticket modérateur n'est pas prise en charge, ni les pénalités financières qui s'appliquent aux tarifs de consultation des spécialistes. all p. 8
Franchises médicales par acte médical ou par Transport Les Franchises médicales applicables pour chaque acte médical ou par Transport, laissées à la charge du patient par le Régime Obligatoire ne sont pas prises en charge par MAAF Santé. Soins courants p. 8
Franchise médicale par boîte de Médicaments La Franchise médicale/boite de Médicaments n'est pas prise en charge par MAAF Santé. Soins courants — Médicaments p. 8
Non-cumul des Garanties réseau Santéclair / hors réseau Pour une même dépense engagée, les Garanties chez un professionnel de la santé du réseau des Partenaires Santéclair ne se cumulent pas avec les Garanties hors réseau. all p. 8
Plafonnement des Honoraires des médecins non adhérents aux D.P.T.M. Les Garanties relatives aux Honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM/OPTAM-ACO) sont plafonnées en application des dispositions du contrat « responsables » (art. L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d'applications). Honoraires médicaux p. 8
Cure thermale non prise en charge par le Régime obligatoire Les Garanties « Cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure est prise en charge par le Régime obligatoire. Si ce dernier n'intervient pas pour le poste « Hébergement », MAAF Santé ne rembourse que le forfait supplémentaire. Soins courants — Cure thermale p. 8
Non-cumul des forfaits Lunettes Partenaire Santéclair / autre opticien Il est impossible de cumuler le forfait Lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait Lunettes chez un autre opticien. Optique p. 9
Chirurgie réfractive : cataracte et presbytie La chirurgie réfractive prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie, hors cataracte et presbytie. Optique — Chirurgie réfractive p. 9
Assistance : déplacements entre la France métropolitaine et les départements d'outre-mer En outre-mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département. Les déplacements entre la France métropolitaine et les départements d'outre-mer et entre les départements d'outre-mer et la France métropolitaine ne sont pas pris en charge. Garanties d'assistance santé à domicile p. 12
Assistance : maladies chroniques La définition de Maladie ouvrant les garanties d'assistance exclut les maladies chroniques : « Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques ». Garanties d'assistance santé à domicile p. 11
Assistance : hospitalisations à domicile La définition d'Hospitalisation ouvrant les garanties d'assistance exclut les hospitalisations à domicile : « Tout séjour pendant une nuit au moins dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé, consécutif à une maladie ou à un accident corporel, à l'exclusion des hospitalisations à domicile ». Garanties d'assistance santé à domicile p. 11
Assistance addictions : suivi médical et/ou psychologique déjà mis en place La garantie n'intervient pas en cas de suivi médical et/ou psychologique déjà mis en place dans le cadre d'une même addiction. Assistance — addictions p. 16
Assistance psychologique : assuré déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue La garantie n'intervient pas pour tout suivi psychologique alors que l'assuré est déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue. Assistance — Assistance psychologique et Assistance psychologique maternité p. 17
Assistance psychologique : décompensation psychique grave La garantie n'intervient pas dans le cadre d'une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé. Assistance — Assistance psychologique et Assistance psychologique maternité p. 17
Contrat responsable : majoration du Ticket modérateur hors Parcours de soins coordonnés Sont exclus de la prise en charge : la majoration du Ticket modérateur en cas de non-respect du Parcours de soins coordonnés (absence de désignation du Médecin traitant, consultation d'un autre médecin sans coordination du Médecin traitant). all p. 27
Contrat responsable : Dépassements d'honoraires hors Parcours de soins coordonnés Sont exclus de la prise en charge : les Dépassements d'honoraires sur les Actes techniques médicaux et les Actes cliniques lorsque le Bénéficiaire ne respecte pas le Parcours de soins coordonnés, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les Actes techniques médicaux et les Actes cliniques. all p. 27
Contrat responsable : Participation forfaitaire Sont exclus de la prise en charge : la Participation forfaitaire pour les actes et consultations réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors Hospitalisation) et pour les actes de biologie, ainsi que les examens d'Imagerie médicale (article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale). all p. 27
Contrat responsable : Franchise médicale Sont exclus de la prise en charge : la Franchise médicale appliquée sur les Médicaments délivrés hors Hospitalisation, les actes paramédicaux en ville ou en établissement ou en centre de santé (hors Hospitalisation) et le Transport sanitaire à l'exception des transports d'urgence. all p. 27
Ticket modérateur : cures thermales et médicaments à Service médical rendu faible ou modéré L'Assureur prend obligatoirement en charge le Ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé, à l'exception des frais de cures thermales et des Médicaments remboursés dont le Service médical rendu a été classé faible ou modéré. all p. 26
Forfait journalier des établissements médico-sociaux L'obligation de prise en charge de l'intégralité du Forfait journalier hospitalier ne concerne pas le forfait journalier des établissements médico-sociaux, tels que les maisons d'accueil spécialisées (MAS) ou encore les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), ni les frais de cure thermale. Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier p. 26
Limitation aux frais réellement engagés Le remboursement des dépenses a un caractère indemnitaire et ne peut être supérieur au montant des frais restant à charge. Le cumul des remboursements de l'Assureur, du Régime Obligatoire et de tout autre organisme ne peut excéder le montant des frais réellement engagés, ni les plafonds fixés pour les contrats responsables. all p. 5

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