Convention Collective Nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non luc (2)

Résumé

Conditions générales, édition juillet 2024, du contrat d’assurance collective à adhésion obligatoire mettant en œuvre le régime frais de santé de la Convention Collective Nationale des établissements privés d’hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951 (IDCC n°29). Le contrat complète les prestations en nature de la Sécurité sociale au profit des salariés obligatoirement affiliés, selon le niveau retenu par l’entreprise (régime de base 1, ou base 1 assortie d’un régime optionnel Base 2 ou Base 3). Il définit l’affiliation et les dispenses, l’ouverture, la suspension, le maintien et la cessation des garanties (loi Evin et portabilité), les obligations des parties, les cotisations, la résiliation, la prescription, l’étendue des garanties dans le cadre du contrat responsable et du 100 % Santé, les modalités de calcul et de paiement des prestations, ainsi que trois annexes : maintien des garanties, tableaux des garanties et coordonnées des organismes assureurs. Six organismes assureurs sont référencés par la branche, dont OCIANE MATMUT ; l’entreprise en choisit un.

Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Juillet 2024

Définitions

Terme	Définition	Page
Membre participant	Est affilié à titre obligatoire au Contrat l’ensemble des salariés titulaires d’un contrat de travail à compter du premier jour du contrat de travail dans l’entreprise et inscrit à l’effectif de l’entreprise à la date de prise d’effet du Contrat, ainsi que ceux embauchés postérieurement, sous réserve qu’ils soient affiliés au régime général, ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité sociale. Les salariés ainsi affiliés au contrat deviennent soit Participants de l’Institution soit Membres participants de la Mutuelle auprès de laquelle ont été souscrits les contrats (ils ne deviennent pas membres de l’ensemble des organismes assureurs).	p. 3
Frais médico-chirurgicaux	On entend par frais médico-chirurgicaux ceux reconnus comme tels par la Sécurité sociale.	p. 6
BR	Base de remboursement de la Sécurité sociale	p. 11
PLV	Prix limite de vente	p. 11
HLF	Honoraires Limites de Facturation	p. 11
RSS	Remboursement Sécurité sociale	p. 11
TM	Ticket Modérateur	p. 11
SS	Sécurité sociale	p. 11
PMSS	Plafond mensuel de la Sécurité sociale, valeur fixée par décret au 01/01 de chaque année (www.pmss.fr)	p. 11
Équipement optique de classe A	L’équipement optique de « classe A » est sans reste à charge pour l’assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la limite des prix limites de vente qui s’imposent aux opticiens pour l’application du « 100% Santé ».	p. 8
Équipement optique de classe B	L’équipement optique de « classe B » : cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans les tableaux de prestations.	p. 8
Équipement auditif de classe I	L’équipement auditif de « classe I » sans reste à charge : cet équipement est remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s’imposent aux audioprothésistes pour l’application du 100 % Santé.	p. 8
Paniers de soins prothétiques dentaires	Trois paniers de soins prothétiques sont ainsi définis : un panier « 100 % Santé » remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s’imposent aux dentistes ; un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans les tableaux de prestations ; un panier aux tarifs libres permettant de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, remboursé dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations.	p. 8
Dents visibles (dents du sourire)	Les dents visibles sont les incisives, les canines et les prémolaires.	p. 8

Garanties

Hospitalisation conventionnée - Frais de séjour - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 125% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Hospitalisation conventionnée - Honoraires OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 150% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Hospitalisation conventionnée - Honoraires hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 130% BR — Base 3 : 200% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Hospitalisation non conventionnée - Honoraires - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Forfait journalier hospitalier - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Frais réels — Base 2 : Frais réels — Base 3 : Frais réels (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Forfait Patient Urgences (FPU) - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Frais réels — Base 2 : Frais réels — Base 3 : Frais réels (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Forfait actes lourds - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Frais réels — Base 2 : Frais réels — Base 3 : Frais réels (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Chambre particulière (avec nuitée) - Conventionnée - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 1,25% PMSS / Jour — Base 2 : 1,50% PMSS / Jour — Base 3 : 2% PMSS / Jour (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Chambre particulière en ambulatoire (sans nuitée) - Conventionnée - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 0,50% PMSS / Jour — Base 2 : 0,75% PMSS / Jour — Base 3 : 1% PMSS / Jour (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Chambre pour personne accompagnante - Conventionnée - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 1,50% PMSS / Jour — Base 3 : 2% PMSS / Jour (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Consultations - Visites Généralistes OPTAM - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Consultations - Visites Généralistes hors OPTAM - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Consultations - Visites Spécialiste OPTAM - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 140% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Consultations - Visites Spécialiste hors OPTAM - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 120% BR — Base 3 : 200% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Actes techniques médicaux (petite chirurgie) OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 140% BR — Base 3 : 170% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 120% BR — Base 3 : 150% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Actes d'échographie OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 120% BR — Base 3 : 170% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Actes d'échographie hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 150% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Radiologie OPTAM - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 120% BR — Base 3 : 170% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Radiologie hors OPTAM - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 150% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Sages-femmes - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Auxiliaires médicaux (honoraires paramédicaux) - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Analyses et actes de laboratoire - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Médicament remboursé à 65% par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Médicament remboursé à 30% par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Médicament remboursé à 15% par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : RSS — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Honoraires de pharmacie remboursés par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Vaccins remboursés par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Vaccins non remboursés par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 25 € / an / bénéficiaire — Base 3 : 75 €/an/bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Transport accepté par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Matériel médical : orthopédie, petit et grand appareillage et autres prothèses remboursés par la SS (hors auditifs, dentaires et optiques), véhicule pour handicapé - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 130% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Séances de psychologues remboursées par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Médecines douces - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 3 séances max - 25 € / an / bénéficiaire — Base 3 : 3 séances max – 50€ / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Prévention : tous les actes des contrats responsables - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : Non couverte — Base 3 : 50 € / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Patch anti-tabac non remboursé SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : Non couverte — Base 3 : 200 € / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Cures thermales remboursées par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : RSS — Base 2 : RSS — Base 3 : RSS + 200 € / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Aide auditive pour les bénéficiaires de 20 ans et moins ou atteint de cécité - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Classe I : 100% PLV — Classe II : 100% BR — Base 2 : Classe I : 100% PLV — Classe II : 100% BR — Base 3 : Classe I : 100% PLV — Classe II : RSS+860€ / oreille (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Aide auditive pour les bénéficiaires de plus de 20 ans - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Classe I : 100% PLV — Classe II : 100% BR — Base 2 : Classe I : 100% PLV — Classe II : RSS+250€ / oreille — Base 3 : Classe I : 100% PLV — Classe II : RSS+1000€ / oreille (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Piles et autres consommables ou accessoires remboursés par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Soins dentaires - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Onlays – Inlays du panier maîtrisé dans la limite des HLF et du panier libre - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 130% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Soins et prothèses 100% santé (dentaire) - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% HLF — Base 2 : 100% HLF — Base 3 : 100% HLF (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Orthodontie acceptée par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 125% BR — Base 2 : 200% BR — Base 3 : 350% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Orthodontie refusée par la SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 300€/semestre de soins — Base 3 : 500€/semestre de soins (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Prothèses dentaires non remboursées - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 500€/dent x2/an — Base 3 : 750€/dent x2/an (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Parodontologie non remboursée SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 500€/séance x2/an — Base 3 : 750€/séance x2/an (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Implantologie non remboursée SS - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 500€/dent x2/an — Base 3 : 750€/dent x2/an (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Prothèses dentaires fixes ou amovibles remboursées par la Sécurité sociale y compris couronne sur implant - p. 10

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Plafond global 500 € / an / bénéficiaire — Base 2 : Plafond global 1000 € /an / bénéficiaire — Base 3 : Plafond global 1500 € /an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)
Sous-limite : Remboursées SS, dents du sourire (incisive, canine, prémolaire) — Base 1 : panier maîtrisé 200% BR / panier libre 200% BR ; Base 2 : 350% BR / 200% BR ; Base 3 : 450% BR / 450% BR
Sous-limite : Remboursées SS, dents de fond de bouche (molaire) — Base 1 : 200% BR / 200% BR ; Base 2 : 300% BR / 200% BR ; Base 3 : 350% BR / 350% BR
Sous-limite : Inlays-cores — Base 1 : 125% BR / 125% BR ; Base 2 : 150% BR / 125% BR ; Base 3 : 200% BR / 200% BR
Sous-limite : Le remboursement s'entend pour l'ensemble du poste Prothèses dentaires fixes ou amovibles remboursées dans la limite du plafond indiqué par an et par bénéficiaire, au-delà le remboursement devra respecter le minimum du panier de soins : 125% BR
Condition : Les garanties du panier 100% santé et du panier maîtrisé s’entendent dans la limite des HLF.

Optique - Monture et verres - p. 11

Classe A : équipements entrant dans le panier 100% Santé ; Classe B : équipements hors panier 100% Santé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Classe A : 100% PLV — Classe B : Grille optique base 1 — Base 2 : Classe A : 100% PLV — Classe B : Grille optique base 2 — Base 3 : Classe A : 100% PLV — Classe B : Grille optique base 3 (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale) - Sous-limite : Grille optique, verres unifocaux VU1 à VU7 et multifocaux VM1 à VM7 et montures : voir le tableau de la page 11, valeurs en euros par verre et par monture, distinctes pour l’enfant et l’adulte et pour chacune des trois bases. - Condition : Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 6 mois par bénéficiaire jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture ; tous les ans par bénéficiaire de moins de 16 ans ; tous les 2 ans par bénéficiaire de 16 ans et plus, et par dérogation tous les ans en cas d’évolution de la vue.

Prestation d'adaptation et d'appairage pour des verres de classe A d’indice de réfraction différents ainsi que le supplément pour les verres avec filtre de classe A - p. 11

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV — Base 2 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV — Base 3 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs, en cas de renouvellement par l’opticien lunetier d’une ordonnance pour des verres de classe B - p. 11

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme / système antiptosis / verres iséiconiques) - p. 11

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Lentilles (acceptées, refusée et jetables) - p. 11

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : RSS + 50 € / an / bénéficiaire — Base 2 : RSS + 100 € / an / bénéficiaire — Base 3 : RSS + 250 € / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Chirurgie réfractive non remboursée SS - p. 11

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 500€ / œil / an — Base 3 : 1000€ / œil / an (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Tiers-payant et œuvres sociales - p. 3

Outre le remboursement des prestations médico-chirurgicales, les Membres participants bénéficient du tiers-payant et de l’accès aux œuvres sociales et services proposés par l’organisme assureur auxquels ils sont affiliés. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29).

En complément, les Membres participants pourront bénéficier du Fonds social mis en place par l’avenant n°2015-01. - Optionnelle : non

Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail indemnisée - p. 3

En cas de suspension du contrat de travail d’un Membre participant donnant lieu à indemnisation, les garanties définies aux Conditions Particulières ou Certificat d’Adhésion sont maintenues pendant toute la durée de suspension de son contrat de travail. Les garanties sont également maintenues dans les mêmes conditions que les salariés actifs en cas de suspension donnant lieu au versement d’un revenu de remplacement par l’employeur, y compris en cas d’activité partielle, activité partielle de longue durée ou de toute période de congé rémunéré par l’employeur. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). - Condition : La participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que celles en vigueur pour les salariés en activité.

Maintien des garanties à titre facultatif pendant une suspension non indemnisée - p. 4

Les Membres participants dont la période de suspension du contrat de travail n’est pas indemnisée peuvent toutefois bénéficier, à titre facultatif, du maintien des garanties décrites dans le Contrat, dans les conditions définies en Annexe I-A. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). - Condition : Sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation (part salariale et part patronale).

Maintien des garanties après rupture du contrat de travail (article 4 de la loi Evin — contrat d’accueil) - p. 4

Peuvent bénéficier, à titre individuel et facultatif, du maintien de la couverture prévue par le Contrat, sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médicaux : les anciens salariés obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse de la Sécurité sociale, à condition d’avoir été affiliés au Contrat en tant qu’actifs ; les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité dont le contrat de travail est rompu ; les salariés privés d’emploi bénéficiaires d’un revenu de remplacement ; les personnes garanties du chef du salarié décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). · Limite : Le niveau de couverture maintenue par les organismes assureurs correspond au niveau de couverture obligatoire dont bénéficiait l’ancien salarié dans son entreprise, ou si ce dernier le souhaite, à un des niveaux inférieurs - Sous-limite : La cotisation applicable à la convention d’accueil est déterminée en pourcentage de la cotisation totale (part patronale + salariale) acquittée au titre de la précédente affiliation au Contrat et dans les limites prévues par la loi n°89-1009 du 31/12/1989 et ses décrets d’application. - Condition : Demande à formuler dans les six mois suivant la cessation ou la rupture du contrat de travail, ou suivant le décès du salarié. Le dépassement des délais entraîne la forclusion définitive de la demande. - Condition : Une proposition de maintien des garanties est adressée par l’organisme assureur au plus tard dans un délai de deux mois à compter de la date de cessation du contrat de travail, de la fin de la portabilité, ou du décès. - Condition : Les garanties prennent effet au plus tôt à la date de cessation du contrat de travail ou à la fin de la période de portabilité, ou à la date de décès du salarié pour ses ayants droit, et au plus tard le lendemain de la demande.

Portabilité des droits (article L911-8 du Code de la Sécurité sociale) - p. 9

Les conditions d’application et modalités dans lesquelles ce maintien est organisé, et notamment l’articulation avec le dispositif de maintien issu de l’article 4 de la loi Evin, sont définies en Annexe I-B des présentes conditions générales. Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité pendant la période de maintien des droits seront également applicables aux anciens salariés dans les mêmes conditions. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français ; les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris en cas d’hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (article 29). - Condition : Le maintien des garanties s’effectue par le biais d’un financement assuré par mutualisation intégré aux taux de cotisations applicables aux salariés en activité. - Condition : Le niveau de garanties maintenu est celui en vigueur pour la catégorie de salariés actifs à laquelle appartenait l’ancien salarié avant la rupture de son contrat de travail.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou hors nomenclature	Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne figurant pas dans la nomenclature de la Sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre du Contrat, sauf dérogations expressément indiquées dans le tableau des garanties prévu à l’annexe I des présentes Conditions Générales (s’agissant en tout état de cause de spécialités ou actes à caractère thérapeutique, non liés au confort ou à l’esthétique).	all	p. 6
Participation forfaitaire et franchises annuelles	Le présent contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire et les franchises annuelles prévues aux paragraphes II et III de l’article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 7
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins coordonnés	Le présent contrat ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur restant à la charge de l’assuré en cas de consultations ou visites d’un médecin effectuées en dehors du parcours de soins coordonnés, en dehors des cas d’urgence, d’éloignement de la résidence habituelle et d’accès direct prévu pour certaines spécialités.	all	p. 7
Minoration en cas de refus du transport sanitaire programmé partagé	Le présent contrat ne prend pas en charge la minoration du remboursement en cas de refus du patient du transport sanitaire programmé partagé.	all	p. 7
Dépassements d’honoraires des spécialistes consultés sans prescription préalable	Le présent contrat ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques des médecins spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant (non-respect du parcours de soins coordonnés).	all	p. 7
Actes pris en charge par les dotations d’État (MIGAC) et transports SMUR	Tout acte pris en charge par les dotations d’Etat, notamment par la dotation nationale de financement des Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC), ne donne pas lieu à remboursement, même lorsque la Sécurité sociale a procédé à tort au remboursement. A ce titre, le contrat ne prend pas en charge les transports sanitaires assurés par des Structures Mobiles d’Urgence de la Réanimation (SMUR).	all	p. 7
Forfait journalier des établissements médico-sociaux et de long séjour	Sont exclus du forfait journalier les établissements médico-sociaux définis à l’article L.312-1 I-6 du Code de l’action sociale et des familles et à l’article L.174-6 du Code de la sécurité sociale (maisons d’accueil spécialisées, EHPAD, ESAT, maisons de convalescence, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée), ainsi que les établissements de long séjour ne donnant pas lieu à un forfait journalier.	Forfait journalier hospitalier	p. 7
Verres neutres	Les verres neutres (c’est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d’appairage.	Optique - Monture et verres	p. 8
Opération de la cataracte (chirurgie réfractive)	L’opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l’œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique.	Chirurgie réfractive non remboursée SS	p. 8
Frais dont la date de soins est antérieure à la prise d’effet du Contrat ou de l’affiliation	Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date de soins est postérieure à la date de prise d’effet du Contrat et au plus tôt, à la date d’affiliation au Contrat du Membre participant donnent lieu à prise en charge au titre du Contrat et ce, à hauteur des garanties couvertes.	all	p. 3
Frais dont la date de soins est postérieure à la cessation des garanties	Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins figurant sur les décomptes de Sécurité sociale est antérieure à la date d'effet de la cessation des garanties, pourront être pris en charge.	all	p. 4
Frais engagés pendant une période de suspension des garanties	En tout état de cause, les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension des garanties ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du Contrat.	all	p. 4
Frais dont la date de soins est postérieure à la résiliation	Seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité Sociale est antérieure à la date d’effet de la résiliation pourront donner lieu à prise en charge.	all	p. 5
Nullité en cas de fausse déclaration intentionnelle	L’assurance est nulle en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré ou de la part du souscripteur de nature à changer l’objet du risque garanti ou à en fausser l’appréciation de l’organisme assureur. L’organisme assureur doit justifier par tous moyens de l’existence du caractère intentionnel de la fausse déclaration. Les cotisations payées restent acquises.	all	p. 5
Déchéance en cas de refus de justificatifs ou de fraude	En cas de refus de transmettre les justificatifs demandés ou dans le cas où éléments transmis ou utilisés sont erronés, fabriqués ou falsifiés ou si le Membre participant use de moyens frauduleux en vue d’obtenir le versement de prestations, l’organisme assureur refusera le paiement de la prestation. Outre la déchéance du droit du Membre participation à indemnisation, l’organisme assureur se réserve la possibilité d’engager des poursuites pénales à son encontre.	all	p. 5
Refus des garanties au titre de la lutte contre le blanchiment	La souscription, l’adhésion et l’application des garanties sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées, dès lors que cela exposerait l’organisme assureur à une quelconque sanction.	all	p. 6
Chambre pour personne accompagnante (Base 1)	Chambre pour personne accompagnante – Conventionnée : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Vaccins non remboursés par la SS (Base 1)	Vaccins non remboursés par la SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Médecines douces (Base 1)	Médecines douces : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS (Bases 1 et 2)	Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS : Non couverte en Base 1 et en Base 2.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Patch anti-tabac non remboursé SS (Bases 1 et 2)	Patch anti-tabac non remboursé SS : Non couverte en Base 1 et en Base 2.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Orthodontie refusée par la SS (Base 1)	Orthodontie refusée par la SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Prothèses dentaires non remboursées (Base 1)	Prothèses dentaires non remboursées : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Parodontologie non remboursée SS (Base 1)	Parodontologie non remboursée SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Implantologie non remboursée SS (Base 1)	Implantologie non remboursée SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Chirurgie réfractive non remboursée SS (Base 1)	Chirurgie réfractive non remboursée SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 11

Délais d'attente

Affiliation des salariés embauchés postérieurement : Les salariés engagés postérieurement à la date de prise d’effet du Contrat sont affiliés sous réserve d’avoir été déclarés auprès de l’organisme assureur dans les trois mois suivant la date d’embauche. Au-delà de ce délai, les salariés ne sont affiliés qu’à compter de la date de réception de cette déclaration. (Trois mois) p. 3
Maintien loi Evin — délai de demande : Les intéressés doivent en faire la demande dans les six mois suivant la cessation ou la rupture de leur contrat de travail, ou suivant le décès du salarié. Le dépassement des délais entraîne la forclusion définitive de la demande. (Six mois) p. 4
Reprise du travail après suspension : La suspension des garanties s'achève dès la reprise effective du travail par le Membre participant, sous réserve que l’organisme assureur en soit informé dans un délai de trois mois suivant la reprise, faute de quoi la date de remise en vigueur des garanties sera la date à laquelle l’organisme assureur aura été informé de la reprise effective du travail. (Trois mois) p. 4
Régime optionnel — changement de niveau : Le changement du niveau de garanties est possible, à la hausse ou à la baisse, au 1er janvier de chaque année sous réserve d’une demande écrite, auprès de l’organisme assureur au moins deux mois avant l’échéance annuelle. (Deux mois avant l’échéance annuelle) p. 3

Obligations de l'assuré

L’entreprise s’engage à affilier tous les salariés présents et futurs. Toutefois, les salariés peuvent être dispensés d’affiliation au Contrat, selon les modalités prévues dans l’article 2.2 de l’avenant n°2015-01 du 27 janvier 2015 ; dès lors que les conditions ayant justifié les dispenses cessent, ou en l’absence de justificatifs, les salariés concernés devront alors être obligatoirement affiliés au contrat, à compter du premier jour du mois civil suivant la modification de leur situation. (En permanence (article 3)) p. 3
Lors de la souscription, l’entreprise doit adresser à l’organisme assureur : une liste indiquant les nom, prénom, date et lieu de naissance, numéro de Sécurité sociale et domicile des Membres participants ainsi que la date d’embauche, ou une photocopie de la DSN ou tout autre document nominatif attestant du nombre exact de salariés ; une Demande d’Adhésion ou Bulletin d’Adhésion ou Proposition de contrat complété, daté et signé ; un Bulletin ou Formulaire Individuel d’Affiliation dûment complété et signé par chaque salarié. En cours d’exercice : un Bulletin ou Formulaire Individuel d’Affiliation pour chaque nouveau salarié, un état mensuel nominatif du personnel sorti des effectifs avec la date de départ et le motif associé, et les cas de suspension des contrats de travail des salariés éligibles au maintien. (À la souscription et en cours d’exercice ; les états doivent être transmis dès que possible et au plus tard dans les trente jours suivant l'événement (article 4.1)) p. 3
L’organisme assureur doit être informé du décès ou de la cessation du contrat de travail, par l’employeur, dans les trente jours suivants l’événement. (Dans les trente jours (article 5.1)) p. 4
L’affiliation du Membre participant ne pourra produire ses effets que dans la mesure où celui-ci remplit et signe un Bulletin ou Formulaire Individuel d’Affiliation qui lui est remis, via l’entreprise, par l’organisme assureur. (À l’affiliation (article 7) · L’affiliation ne produit pas ses effets.) p. 4
Chaque Membre participant est tenu, pour bénéficier des prestations définies au contrat, de fournir à l’organisme assureur ou gestionnaire toute déclaration et justificatifs nécessaires, notamment son attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) et un Relevé d’Identité Bancaire ou IBAN. Toute modification intervenant dans la situation familiale doit être formulée par écrit. (À l’affiliation et pendant le contrat (article 7) · En cas de refus de transmettre les justificatifs demandés, l’organisme assureur refusera le paiement de la prestation (article 19).) p. 4
Simultanément à la déclaration DSN de décembre ou lors de l’envoi du bordereau de cotisations du 4ème trimestre, l’entreprise doit verser à l’organisme assureur le solde de la cotisation annuelle, égal à la différence entre la cotisation due au titre de l’exercice d’assurance et les montants déjà versés lors des précédents appels provisionnels. En l’absence de communication de l’état nominatif, l’organisme assureur pourra procéder à toutes régularisations sur la base d’éléments en sa possession. (En fin d’exercice ; régularisation dans un délai d’un mois à compter de la production du document d’ajustement (article 14)) p. 5
Lors de la demande de prestation à la suite d’un dommage causé par un tiers responsable, l’organisme assureur doit être informé par le Membre participant ou ses ayants droit. (Lors de la demande de prestation (article 22)) p. 5

Procédure de sinistre

Pour toute réclamation liée à l’application du présent contrat, le Membre participant et/ou le souscripteur peut s’adresser à son interlocuteur habituel ou au service à l’origine du désaccord. En cas d’insatisfaction, la réclamation peut être adressée au service Réclamations de l’organisme assureur dont les coordonnées figurent en Annexe 3. (délai : Accusé de réception dans un délai de 10 jours ouvrables ; réponse écrite dans un délai maximum de 2 mois à compter de l’envoi) p. 6
En cas de désaccord persistant avec l’organisme assureur, le réclamant peut s’adresser au Médiateur (coordonnées en Annexe 3), après avoir reçu une réponse écrite négative du service Réclamations, ou deux mois après l’envoi d’une réclamation écrite, et ce sans préjudice du droit d’agir en justice. La saisine du médiateur suspend la prescription jusqu’à la fin de la médiation. (délai : Dans le délai d’un an après l’épuisement des voies de recours internes) p. 6

Durée & résiliation

Durée : Le Contrat prend effet à la date fixée aux Conditions Particulières ou Certificat d’Adhésion. Il est souscrit dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de l’année civile en cours.
Reconduction tacite : oui
Préavis : L’entreprise peut mettre fin à la garantie annuellement avant le 31 octobre de l’année civile, la résiliation prenant effet à l’échéance annuelle (31 décembre). L’organisme assureur peut résilier tous les ans à l’échéance annuelle du 31 décembre, par lettre recommandée avec accusé de réception, sous réserve du respect d’un préavis de deux mois avant la date d’échéance.
Modalité : Une lettre recommandée ou un envoi recommandé électronique
Modalité : Une lettre simple ou tout autre support durable
Modalité : Une déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l’organisme assureur
Modalité : Un acte extrajudiciaire
Modalité : Par voie électronique, directement sur le site internet de l'organisme assureur retenu
Modalité : Lorsque l’organisme assureur propose la souscription par un mode de communication à distance, par le même mode de communication
Modalité : Tout autre moyen prévu par le contrat
Droit spécial : Résiliation infra-annuelle : à l’expiration d’une durée minimale de 12 mois à compter de la souscription, l’entreprise dispose d’un droit de résiliation à tout moment prenant effet un mois après que l’organisme assureur en a reçu notification (articles L 221-10-2 et L 221-10-3 du Code de la mutualité et L.932-12-1 et L.932-12-2 du Code de la Sécurité sociale).
Droit spécial : Résiliation par l’organisme assureur à l’issue du délai de préavis de deux mois lorsque l’entreprise ne relève plus de la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951 ; le contrat pourra être maintenu jusqu’à l’expiration du délai d’un an prévu à l’article L 2261-14 du code du travail.
Droit spécial : Résiliation par l’organisme assureur à tout moment à l’issue de la procédure prévue en cas de défaut de paiement des cotisations.
Droit spécial : Résiliation par l’organisme assureur dans l’hypothèse d’une procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire ouverte à l’encontre du souscripteur, un mois après la mise en demeure adressée au mandataire judiciaire et en cas de silence de celui-ci sur la poursuite du contrat collectif.
Droit spécial : La résiliation du contrat collectif à adhésion obligatoire entraîne la résiliation du contrat collectif à adhésion facultative souscrit par l’entreprise, ainsi que la fermeture du contrat collectif à adhésion facultative « régime d’accueil ».
Droit spécial : L’adhésion à un régime optionnel est acquise dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année ; elle se poursuit annuellement par tacite reconduction.
Droit spécial : Cessation des garanties : en cas de non-paiement des cotisations ; à la date de la liquidation de la retraite de la Sécurité sociale du Membre participant, sauf cumul emploi retraite et sous réserve du bénéfice de l’article 5.1 ; à la date de cessation du contrat de travail (au terme du préavis effectué ou non), sous réserve de la portabilité ; au jour du décès du Membre participant ; et en tout état de cause, à la date de résiliation du Contrat.

Prescription

Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au Contrat sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du Membre participant, que du jour où les organismes assureurs en ont eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action du Membre participant contre les organismes assureurs a pour cause le recours d’un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le Membre participant ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires (articles 2240, 2241 à 2243, 2244 à 2246 du Code civil) et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque, ainsi que par l’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique avec avis de réception. La saisine du médiateur suspend la prescription jusqu’à la fin de la médiation. p. 5

Prime

Indexation : Il est convenu entre les partenaires sociaux et les organismes assureurs référencés de gérer les paramètres du régime afin qu’il reste à l’équilibre. Si des modifications sont apportées, elles seront formalisées par voie d’avenant à la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951 et aux présentes Conditions Générales. La prise en compte de ces modifications se fera sous réserve de l’agrément de l’avenant modificatif (article 13).
Défaut de paiement : en cas de non-paiement des cotisations, trente jours après l’envoi d’une mise en demeure restée sans effet, l’organisme assureur se réserve le droit de suspendre les garanties, la résiliation intervenant quarante jours après l’envoi de la mise en demeure (article 12).
Régularisations : simultanément à la déclaration DSN de décembre ou lors de l’envoi du bordereau de cotisations du 4ème trimestre, l’entreprise doit verser le solde de la cotisation annuelle ; les parties s’engagent à régulariser le compte dans un délai d’un mois à compter de la production du document d’ajustement (article 14).
Pendant la période de suspension de la garantie, aucune cotisation n’est due au titre du salarié concerné.
Le maintien des garanties au titre de la portabilité s’effectue par le biais d’un financement assuré par mutualisation intégré aux taux de cotisations applicables aux salariés en activité.

Conditions particulières

Les « Organismes assureurs » du contrat sont : le groupement de coassurance mutualiste composé de HARMONIE MUTUELLE (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n°538 518 473, LEI 969500JLU5ZH89G4TD57, 143 rue Blomet 75015 PARIS) et de MGEN (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n° 775 685 399, 3 square Max Hymans 75748 PARIS Cedex 15), qui confient la coordination au Groupe VYV ; le groupement de coassurance composé d’AÉSIO mutuelle (Livre II du Code de la mutualité, n°775 627 391, 4 rue du Général Foy 75008 PARIS) et de MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE (Institution de prévoyance régie par le livre IX du Code de la Sécurité sociale, SIREN 775 691 181, 21 rue Laffitte 75009 Paris), qui confient la coordination à MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE ; la MNH (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n° 775 606 361, 331 avenue d’Antibes 45200 Amilly) ; OCIANE MATMUT (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n°434 243 085, 35 rue Claude Bonnier 33054 BORDEAUX Cedex). L’entreprise choisit l’organisme assureur auprès duquel elle souhaite souscrire le Contrat ; l’organisme assureur retenu est l’interlocuteur unique de l’entreprise et des salariés. p. 3
Dès lors que l’entreprise aura choisi librement l’assureur de ses garanties collectives obligatoires, elle devra souscrire auprès du même organisme assureur, le contrat collectif à adhésion facultative y compris le régime d’accueil loi Evin. Ces deux contrats collectifs constituent l’ensemble contractuel qui met en œuvre le régime frais de santé de la convention collective nationale du 31 octobre 1951. p. 3
Le régime conventionnel comprend une couverture collective de base à adhésion obligatoire (base 1) ou intitulée régime conventionnel, et deux options alternatives : Base 2 (option 1) ou intitulée (régime conventionnel + B2) et Base 3 (option 2) ou intitulée (régime conventionnel + B3). La mise en place du niveau de garantie obligatoire est déterminée au niveau de l’entreprise ; les salariés y sont alors affiliés à titre obligatoire. L’adhésion de l’entreprise à un des deux régimes optionnels s’applique de manière obligatoire à l’ensemble des salariés bénéficiaires. p. 2
Le Membre participant peut étendre sa couverture frais de santé à ses ayants droit selon les conditions et modalités définies au sein des Conditions Générales du Régime facultatif. p. 3
Les prestations complémentaires sont servies dans le respect des dispositions légales et réglementaires du contrat responsable (articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale) et de la couverture minimale (articles L.911-7 et D.911-1). Le contrat prend en charge l’intégralité du ticket modérateur (sauf cure thermale et médicaments à SMR faible ou modéré), la participation forfaitaire pour les actes mentionnés à l’article R.160-16 I, l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, l’intégralité du forfait patient urgences et l’examen de la vue réalisé par l’opticien lunetier en cas de renouvellement d’ordonnance. En optique : prise en charge intégrale des équipements de classe A dans la limite des PLV ; en audiologie : prise en charge intégrale dans la limite des PLV des aides auditives de classe I ; en dentaire : prise en charge intégrale des soins et prothèses dans la limite des honoraires limites de facturation. La couverture minimale comprend en outre au moins 125 % des tarifs de base pour les soins dentaires prothétiques et l’orthopédie dento-faciale, et des forfaits optiques de 50 à 800 euros selon la correction, la prise en charge des montures étant limitée à 100 euros. p. 6
Les garanties et les cotisations ont été établies sur la base des dispositions légales et réglementaires en vigueur au jour de la signature de l’additif n° 5 rectifié à l’avenant n°2015-01 du 27 janvier 2015. Dans l’hypothèse d’une modification de la réglementation applicable au contrat, les engagements de l’organisme assureur ne pourront s’en trouver aggravés. p. 5
En cas de révision de la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951, sous réserve de la parution au Journal Officiel de l’agrément de l’avenant de révision entraînant une modification du Contrat, notamment des taux de cotisation, celle-ci sera proposée sans délai et formalisée par avenant ou lettre avenant aux présentes Conditions Générales. p. 3
Les résultats de l'ensemble des contrats souscrits par les entreprises de la branche font l'objet d'une mutualisation dans le cadre d’une convention liant les organismes assureurs qui précise les modalités d'établissement des comptes de cette mutualisation. p. 3
L’organisme de contrôle des organismes assureurs est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P.R) située 4 place de Budapest CS92459 - 75436 Paris cedex 09. p. 5
L’organisme assureur est responsable de traitement des données à caractère personnel collectées. Le traitement des données de santé du Membre participant est soumis à son consentement exprès et préalable. Les destinataires sont le personnel de l’organisme assureur, les sous-traitants, les délégataires de gestion, les intermédiaires, les réassureurs, les organismes professionnels habilités, les partenaires et l’entreprise. Les données de santé sont destinées au Service médical et ne sont en aucun cas utilisées à des fins commerciales. Les données sont conservées au maximum pendant la durée de la relation contractuelle puis le temps de la prescription légale. Les données utilisées pour les statistiques font l’objet d’une anonymisation préalable et sont transmises au cabinet d’actuariat dûment mandaté par la FEHAP et les organisations syndicales signataires. Réclamation possible auprès de la CNIL. p. 5
L’annexe III (page 12) donne, pour chaque organisme assureur, les coordonnées de son service Réclamations et de son médiateur : HARMONIE MUTUELLE (CNPM Médiation Consommation, 27 avenue de la Libération 42400 SAINT-CHAMOND) ; MGEN (Service réclamations TSA 11644 75901 PARIS Cedex 15 ; CNPM Médiation Consommation) ; AÉSIO mutuelle (Service Réclamations TSA 11390 53106 MAYENNE CEDEX ; Médiateur de la Mutualité Française, FNMF, 255 rue de Vaugirard 75719 PARIS cedex 15) ; MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE ; MNH ; OCIANE MATMUT. p. 12

Lacunes d'extraction

PORTEUR DU RISQUE — le document ne désigne pas un assureur unique. L’article 1 (page 3) énumère six organismes assureurs référencés par la branche, répartis en deux groupements de coassurance et deux organismes isolés, et précise que « L’entreprise choisit l’organisme assureur auprès duquel elle souhaite souscrire le Contrat ». Le porteur dépend donc de l’entreprise souscriptrice et n’est pas déterminable à la lecture de ce document. insurer_name a été renseigné avec la seule entité du groupe Matmut nommée — OCIANE MATMUT, mutuelle soumise au livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n°434 243 085, 35 rue Claude Bonnier 33054 Bordeaux Cedex — parce que c’est elle qui publie le document ; la liste complète des six organismes figure dans special_conditions.
La dénomination imprimée ici est « OCIANE MATMUT », sans le mot « Mutuelle » en tête, alors que le document frère du même éditeur et de la même date (régime facultatif) imprime « MUTUELLE OCIANE MATMUT » et que deux tableaux de garanties du même corpus impriment « Mutuelle Ociane ». Les quatre formes portent le MÊME numéro SIRENE 434 243 085 : c’est le numéro qui identifie l’entité, pas la dénomination. La forme retenue est celle imprimée dans CE document.
Le document ne mentionne ni la société d’assurance mutuelle Matmut (Siren 775 701 477) ni Matmut & Co : le Siren figurant dans les métadonnées de la tâche n’apparaît nulle part.
INVERSION DE COLONNES — contrôle effectué par document et POSITIF sur deux pages. Les pages 2 à 12 du PDF sont des planches double largeur (1191 × 842 pt, soit deux folios A4 côte à côte, quatre colonnes de texte aux coupures mesurées 290 / 595,5 / 890 pt). L’ordre d’émission du texte plat a été contrôlé colonne par colonne : la page 3 émet [2, 3, 0, 1] — la moitié DROITE (folio 5) avant la moitié GAUCHE (folio 4) — et la page 11 émet [0, 1, 3, 2]. Les autres pages sont dans l’ordre. Conséquence concrète : lu à plat, le chapitre II (Membres participants) et le chapitre III (Ouverture des garanties) précèdent le chapitre I (Objet du contrat) et la liste des organismes assureurs, alors qu’ils sont imprimés après. Le rattachement a été reconstruit à partir des coordonnées des blocs.
Les folios imprimés ne correspondent pas aux numéros de page PDF (chaque planche en porte deux, imprimés dans l’ordre droite-gauche). Tous les champs page citent le marqueur [page N] du PDF. Les renvois internes du document (« annexe I », « Annexe 3 », « article 5.1 ») sont conservés verbatim — et l’un d’eux est fautif, voir ci-dessous.
DÉFAUT DE RENVOI reproduit sans correction : l’article 27 (page 6) renvoie au « tableau des garanties prévu à l’annexe I des présentes Conditions Générales », alors que dans CE document le tableau des garanties est l’ANNEXE II — l’annexe I y est le maintien des garanties. C’est la numérotation du document frère (régime facultatif), où le tableau est bien l’annexe I, qui a été laissée dans le texte. De même, l’article 24 renvoie à « l’Annexe 3 » tandis que le sommaire et la page 12 écrivent « Annexe III ».
Autres coquilles reproduites sans correction : « Article 6. Maintien des garanties » alors que l’article traite de la CESSATION des garanties (« Les garanties du Contrat cessent : ») ; « du droit du Membre participation à indemnisation » (article 19) ; « lutte contre le blanchiment des capitaux et financement du territoire » pour « du terrorisme » (titre de l’article 25) ; « A.En cas de suspension du contrat de travail en donnant pas lieu à Indemnisation » au sommaire ; « des dits aménagements » ; « dument mandaté » ; « la consomma-tion » coupé au sommaire de l’annexe III.
La page 12 imprime, dans l’en-tête du tableau des coordonnées, la chaîne « AA2:C8 » — une référence de plage de cellules de tableur laissée par erreur dans le document, exactement comme dans le document frère. Reproduite telle quelle.
COMPARAISON AVEC LE DOCUMENT FRÈRE, à titre d’observation et sans aucun emprunt : les Conditions générales du régime FACULTATIF de la même CCN (même éditeur, même date « Juillet 2024 ») portent le même tableau de garanties. Un diff du texte de ce document contre le sien montre que les 116 valeurs en « % BR » du tableau sont identiques et que les seules différences sont l’intitulé de l’annexe (II ici, I là-bas), une note explicative supplémentaire sur l’OPTAM/OPTAM-CO présente ICI et absente là-bas, et des variantes de casse et de ponctuation. Toutes les valeurs enregistrées ici ont été lues dans le texte de CE document.
Le tableau des garanties (pages 10 et 11) est reproduit ligne par ligne. La grille optique détaillée de la page 11 (verres unifocaux VU1 à VU7, multifocaux VM1 à VM7 et montures, en euros, enfant et adulte, pour chacune des trois bases) n’a pas été transcrite valeur par valeur : elle est décrite dans les sub_limits de la garantie Optique et renvoyée à la page 11. C’est la seule partie du tableau prise au niveau de la règle plutôt qu’à la cellule.
Les mentions « Non couverte » du tableau ont été enregistrées à la fois comme limite de la garantie concernée et comme exclusion explicite : c’est un texte imprimé affirmant l’absence de couverture, pas une case vide.
Vingt-trois caractères U+2713 (✓) servent de puces de liste dans le corps du texte (articles 4 et 5). Aucune matrice à coches n’existe : le tableau des garanties est entièrement textuel.
Aucune franchise n’est stipulée (deductibles vide) ; la participation forfaitaire et les franchises annuelles légales sont au contraire expressément NON prises en charge.
Les montants de cotisation ne figurent pas ; le document renvoie aux Conditions Particulières ou au Certificat d’Adhésion, non joints.
La page 13 ne contient aucun texte : c’est la quatrième de couverture, sans bloc d’identité imprimé.
L’extraction du texte a été refaite indépendamment avec page.get_text("text") de PyMuPDF sur le fichier local : les 13 pages ressortent identiques au texte du prompt (0 page divergente). Le prompt n’était pas tronqué.
Le lexique des sigles (BR, PLV, HLF, RSS, TM, SS, PMSS) figure au bas de la page 11, sous le tableau des garanties, et non dans un article de définitions ; il a été enregistré dans definitions avec la page 11.
Porteur de risque: ce document nomme « Ociane Matmut », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (Matmut). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

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Convention Collective Nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non luc - Conditions générales, éd. Juillet 2024

Source & fidélité

Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-1951-CG-obligatoire.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 13 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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