Offre communale

Résumé

Notice d'information de l'« Offre communale », complémentaire santé souscrite dans le cadre du contrat d'assurance de groupe n° 02016 à adhésion facultative souscrit par MAAF Assurances au profit de ses sociétaires auprès de MAAF Santé, dispositions en vigueur au 01/01/2026. Les garanties frais de santé (soins courants, hospitalisation, optique, dentaire) sont assurées par MAAF Santé et déclinées en quatre formules de garantie (formules 1 à 4), exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale ou en euros, dans la limite des frais réels engagés. S'y ajoutent des garanties d'assistance « Assistance santé à domicile » assurées par MAAF Assurances SA (gestion confiée à FIDELIA ASSISTANCE) et une garantie « Renseignements juridiques » par téléphone assurée par MAAF Assurances société d'assurance mutuelle. L'adhésion est ouverte aux sociétaires de MAAF Assurances affiliés à un régime d'assurance maladie obligatoire français et résidant dans la commune ayant signé la convention d'indication avec MAAF Assurances SA.

• Assureur : MAAF · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : 01/26

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident	Toute lésion corporelle médicalement constatée provenant de l'action violente, soudaine et imprévisible d'une cause extérieure.	p. 33
Adhérent	Personne physique qui adhère au contrat d'assurance de groupe à adhésion facultative et qui paye la cotisation.	p. 33
Adhésion	Adhésion formalisée par la remise du Certificat d'adhésion à l'adhérent.	p. 33
Ambulatoire	Hospitalisation dans un établissement de santé ou actes dispensés en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.	p. 33
Appareillage	Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aide à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, lits médicaux, béquilles, semelles orthopédiques… La plupart des complémentaires santé distingue les équipements d'optique, les prothèses auditives et les fauteuils roulants du reste de l'appareillage. Synonyme : dispositifs médicaux (DM).	p. 33
Assuré	Personne physique au profit de laquelle la complémentaire santé a été souscrite et qui doit être désignée au Certificat d'adhésion. Synonyme : Bénéficiaire.	p. 33
Automédication	Il s'agit des médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance.	p. 33
Auxiliaires médicaux	Les auxiliaires médicaux sont définis par le livre III du Code de la santé publique et regroupent les infirmiers (titre I), les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoprothésistes et pédicures-podologues (titre II), les ergothérapeutes et psychomotriciens (titre III), les orthophonistes et orthoptistes (titre IV), les manipulateurs d'électro-radiologie médicale (titre V), les audioprothésistes, opticien-lunetiers, prothésistes et orthésistes pour l'appareillage des personnes handicapées (titre VI) et les diététiciens (titre VII). Leurs actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'assurance maladie obligatoire.	p. 33
Base de remboursement (BR)	Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : tarif de convention lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné ; tarif d'autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné (tarif forfaitaire très inférieur) ; tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.	p. 33
Chambre particulière	Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n'est presque jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par les complémentaires santé.	p. 33
Chirurgie réfractive	Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l'être par l'assurance maladie complémentaire. Synonymes : opération de la myopie, kératotomie radiaire.	p. 33
Contrat	Contrat d'assurance de groupe n° 02016 à adhésion facultative souscrit par MAAF Assurances auprès de MAAF Santé.	p. 33
Contrat « responsable et solidaire »	La loi qualifie une garantie complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi la qualifie de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés. Les garanties responsables remboursent au minimum le ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses prises en charge par l'assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l'homéopathie ; elles couvrent l'intégralité du forfait journalier hospitalier, la participation forfaitaire actes lourds (art. R.160-16) et le forfait patient urgences (art. L.160-13). La prise en charge des dépenses d'optique est encadrée par des plafonds et des planchers et limitée à un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction. En revanche, elles ne remboursent pas les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins, la participation forfaitaire, ni les franchises applicables sur les médicaments, actes paramédicaux et frais de transport.	p. 33
Cylindre	C'est la valeur de l'astigmatisme, il est noté entre parenthèses sur une ordonnance.	p. 34
Dépassements d'honoraires	Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements « avec tact et mesure », respecter le cas échéant le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée auquel il a adhéré et en informer préalablement son patient.	p. 34
Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée	Il s'agit de contrats proposés par l'Assurance Maladie aux médecins visant à modérer les dépassements d'honoraires. Exemples : option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique et anesthésie (OPTAM-ACO).	p. 34
Échéance	Date qui marque le début de chaque année d'assurance.	p. 34
Force majeure	C'est un événement exceptionnel auquel on ne peut faire face. L'événement doit être imprévisible, irrésistible et extérieur à la personne mise en cause.	p. 34
Forfait journalier hospitalier	Somme due pour tout séjour hospitalier dans un établissement de santé (sauf pour les assurés relevant du régime local Alsace Moselle). Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Ce forfait n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire mais, en général, il est pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés. Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.	p. 34
Forfait patient urgences	Participation forfaitaire laissée à la charge de l'assuré pour tout passage non programmé dans les services d'urgences d'un établissement de santé lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie de l'établissement (article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale).	p. 34
Formule	Niveau de garantie (de 1 à 4) valable pour l'ensemble des prestations (soins courants, hospitalisation, optique et dentaire) proposé par nous et choisi par vous dans le cadre de l'Offre communale.	p. 34
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas… Selon le statut de l'établissement, ces frais peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, facturés à part. Ils sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou 100 % dans certains cas).	p. 34
Frais d'accompagnant	Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation. Ces frais ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire mais peuvent être pris en charge par certaines complémentaires santé.	p. 34
Franchise	Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CSS et de l'Aide médicale de l'État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».	p. 34
Garantie	Engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels (frais d'hospitalisation, consultations et visites, frais pharmaceutiques, biologie médicale, actes médicaux et d'auxiliaires médicaux, frais d'optique, soins et prothèses dentaires, appareillage).	p. 35
Honoraires	Rémunération d'un professionnel de santé libéral.	p. 35
Hospitalisation	Séjour médicalement prescrit dans un établissement de soins public ou privé agréé par le Ministère de la Santé ou à domicile, ayant pour but un traitement médical ou chirurgical d'une maladie, d'un accident corporel ou d'une maternité.	p. 35
Implantologie dentaire	Elle vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant.	p. 35
Inlays-cores	Aussi appelés « faux-moignon », ce sont des reconstitutions corono-radiculaires métalliques coulées utilisées pour reconstituer une dent très délabrée et dévitalisée.	p. 35
Inlay-onlay	Traitement prothétique en cas de caries importantes.	p. 35
Lentilles	Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l'assurance maladie complémentaire.	p. 35
Lunettes	Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue. Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles : pour un adulte, il est de 1,70 € pour une monture (60 % de 2,84 €) et au maximum de 14,72 € par verre (60 % de 24,54 €) au 01/01/2014. Les opticiens ont l'obligation de remettre un devis préalable à la vente.	p. 35
Médicament	Toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales… Un médicament doit avoir fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge : 100 % (irremplaçables et particulièrement coûteux), 65 % (90 % Alsace Moselle), 30 % (80 % Alsace Moselle), 15 %. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l'objet d'une prescription médicale.	p. 35
Nous	MAAF Santé, assureur.	p. 35
Orthodontie	Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires, grâce à des appareils dentaires. L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans.	p. 36
Ostéodensitométrie	Examen permettant de mesurer la densité de l'os, c'est-à-dire son contenu en calcium. Une densité osseuse basse signe une ostéoporose.	p. 36
Parodontie	Partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c'est-à-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.	p. 36
Partenaire Santéclair	Professionnels du réseau de notre Partenaire Santéclair (RCS Nantes n° 428 704 977).	p. 36
Participation forfaitaire	Participation forfaitaire laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Elle est due par tous les assurés à l'exception des enfants de moins de 18 ans, des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et des bénéficiaires de la CSS ou de l'AME. Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne. Elle n'est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ».	p. 36
Participation forfaitaire actes lourds	Une participation forfaitaire à la charge de l'assuré s'applique pour les actes coûteux pratiqués en ville ou en établissement de santé. Certains actes ne sont pas concernés (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence…). Cette participation est généralement prise en charge par les complémentaires santé.	p. 36
Prestations (d'un contrat d'assurance maladie complémentaire)	Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés).	p. 36
Régimes obligatoires (RO)	Organismes français couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents corporels. Synonymes : Assurance maladie obligatoire (AMO), Sécurité sociale…	p. 36
Régime local Alsace Moselle (AM)	Il s'agit d'un régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, qui verse à ses bénéficiaires des prestations complémentaires de celles du régime général des salariés.	p. 36
Secteur 1, Secteur 2	Médecin conventionné de secteur 1 : il applique le tarif conventionnel, sauf pour une consultation hors du parcours de soins ou une exigence particulière non liée à un motif médical. Médecin conventionné de secteur 2 : il applique des honoraires fixés librement, avec « tact et mesure » ; le montant du dépassement n'est pas remboursé par le régime obligatoire.	p. 36
Souscripteur	Personne morale qui signe le contrat d'assurance de groupe (MAAF Assurances pour le contrat d'assurance de groupe N° 02016).	p. 36
Sphère	Elle correspond à la valeur de myopie (signe -) ou hypermétropie (signe +).	p. 36
Taux de remboursement du régime obligatoire	Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Il est par exemple de 70 % pour les actes médicaux (90 % Alsace-Moselle), 60 % pour les actes paramédicaux (90 % Alsace-Moselle), 100 % ou 60 % pour l'appareillage, et 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.	p. 37
Télétransmission	Échange de données informatiques entre les régimes obligatoires et les assurances complémentaires évitant ainsi l'envoi des décomptes et permettant un remboursement automatique plus rapide.	p. 37
Ticket modérateur	C'est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise). Il est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.	p. 37
Tiers payant	Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire. Synonyme : dispense d'avance des frais.	p. 37
Vous	L'adhérent au contrat.	p. 37
Accident corporel (garantie assistance)	Toute atteinte corporelle résultant d'un choc traumatique, violent, soudain et imprévu provoqué par une cause extérieure à l'assuré victime.	p. 16
Aidant (garantie assistance)	Personne physique, ayant la qualité d'assuré, qui assiste un proche dans la prise en charge de son état de dépendance.	p. 16
Assuré (garantie assistance)	Personne physique au profit de laquelle la complémentaire santé a été souscrite et qui doit être désignée au Certificat d'adhésion.	p. 16
Bénéficiaire (garantie assistance)	Le sociétaire et son conjoint assuré ou non, leurs enfants, assurés ou non, vivant sous le même toit ainsi que leurs ascendants (le père ou la mère du sociétaire ou de son conjoint), assurés ou non, vivant sous le même toit.	p. 16
Conjoint(e) (garantie assistance)	Époux(se), pacsé(e), concubin(e).	p. 16
Proches (garantie assistance)	Les ascendants et descendants au 1er degré, le conjoint, les frères, les sœurs, le beau-père, la belle-mère, le gendre, la belle-fille, le beau-frère et la belle-sœur de l'assuré ou à défaut toute autre personne désignée par l'assuré.	p. 16
Hospitalisation (garantie assistance)	Tout séjour de l'assuré pendant une nuit au moins dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé, consécutif à une maladie ou à un accident corporel, à l'exclusion des hospitalisations à domicile.	p. 16
Hospitalisation ambulatoire (garantie assistance)	Hospitalisation programmée pour des actes chirurgicaux réalisés dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d'un bloc opératoire, sous une anesthésie adaptée suivie d'une surveillance postopératoire de réveil permettant, sans risque avéré, la sortie du patient le jour même, sans nuitée. Elle est obligatoirement suivie d'une immobilisation au domicile. Elle ne peut pas être réalisée au sein d'un cabinet médical.	p. 16
Hospitalisation imprévue (garantie assistance)	Est considérée comme imprévue toute hospitalisation devant avoir lieu dans un délai de 30 jours à compter de la décision d'hospitalisation prise par une autorité médicale concernant l'évènement déclencheur (maladie ou accident corporel).	p. 16
Immobilisation au domicile (garantie assistance)	Incapacité d'accomplir seul au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne (se laver, s'habiller, s'alimenter, se déplacer) médicalement constatée et attestée à la suite d'une maladie non chronique ou d'un accident corporel.	p. 16
Maladie (garantie assistance)	Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques.	p. 16
Maladie chronique (garantie assistance)	Toute altération de l'état de santé, appelée à durer, d'une ancienneté d'au moins 6 mois susceptible de complications graves et ayant des retentissements sur la vie quotidienne.	p. 16
Maladies graves (garantie assistance)	Sclérose en plaque (pour toute hospitalisation supérieure à 7 jours) ; accidents vasculaires cérébraux (pour toute hospitalisation supérieure à 15 jours) ; infarctus du myocarde (pour toute hospitalisation supérieure à 11 jours) ; greffes d'organes (cœur, poumons, foie, reins).	p. 16
Traitements médicaux lourds (garantie assistance)	Trithérapie ; quadrithérapie ; chimiothérapie (y compris à domicile) ; radiothérapie.	p. 16

Garanties

Consultations généralistes, spécialistes, visites, actes médicaux, radiologie - p. 6

Les consultations, visites et actes médicaux réalisés par les médecins généralistes et spécialistes y compris le forfait de 18 € pour les actes coûteux (article R 322-8 du Code de la Sécurité sociale), la radiologie. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 120 % BR (1) | Formule 4 : 170 % BR (1) - Condition : (1) Les garanties sont majorées de 20 % de la base de remboursement pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (p. 7) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Auxiliaires médicaux (kiné, infirmière…), analyses médicales - p. 6

Les auxiliaires médicaux* (kinésithérapeutes, infirmiers…), les analyses médicales. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 130 % BR | Formule 4 : 180 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Ostéopathes, chiropracteurs, et à partir de 55 ans pédicures (non remboursés par le RO) - p. 6

Les ostéopathes et chiropracteurs (quel que soit l'âge des assurés) ainsi que les pédicures (pour les assurés à partir de 55 ans), non remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : - | Formule 3 : 25 €/séance (limité à 2 fois/an) | Formule 4 : 35 €/séance (limité à 2 fois/an) - Condition : Pédicures : pour les assurés* à partir de 55 ans (p. 7) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Pharmacie – médicaments remboursés à 65 % RO (90 % AM) - p. 6

La pharmacie remboursée par le régime obligatoire, médicaments remboursés à 65 % RO (90 % AM). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Pharmacie – médicaments remboursés à 30 % RO (80 % AM) - p. 6

La pharmacie remboursée par le régime obligatoire, médicaments remboursés à 30 % RO (80 % AM). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Pharmacie – médicaments remboursés à 15 % RO - p. 6

La pharmacie remboursée par le régime obligatoire, médicaments remboursés à 15 % RO. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Pharmacie prescrite non remboursée par le RO, automédication, contraception - p. 6

La pharmacie prescrite non remboursée par le régime obligatoire, la contraception (féminine et masculine) ainsi que toute automédication figurant sur le site internet d'aide à l'automédication (sirop antitussif, douleurs, fièvres, antihistaminiques, veinotoniques…). Ces dépenses sont prises en charge à hauteur de 50 % de la dépense engagée dans la limite du forfait annuel par assuré. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : 50 % de la dépense Max. 25 €/an/assuré | Formule 3 : 50 % de la dépense Max. 25 €/an/assuré | Formule 4 : 50 % de la dépense Max. 50 €/an/assuré - Sous-limite : dans la limite de 150 €/an/contrat - Sous-limite : quels que soient le nombre d'assurés et la formule souscrite, les remboursements sont limités à 150 € par an pour une même adhésion* (p. 7) - Condition : Le site internet d'aide à l'automédication est opéré et géré par Santéclair (RCS Nanterre n° 428 704 977) ; il peut évoluer à tout moment (p. 7) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Prévention et dépistage non remboursés par le RO - p. 6

Les actes de prévention et dépistage non pris en charge par le régime obligatoire : sevrage tabagique prescrit ; consultations diététiques effectuées par une diététicienne diplômée ; vaccins non pris en charge y compris le traitement anti-paludéen ; certificat médical sportif ; formation aux gestes de 1er secours ; crème solaire prescrite ; dépistage des infections urinaires ; tests de grossesse et d'ovulation ; traitement de l'hypertension (autotensiomètre – pose et dépose du holter tensionnel sur prescription) ; prévention des allergies des enfants (housses et oreillers antiacariens achetés en pharmacie ou dans les magasins spécialisés) ; dépistage des allergies alimentaires du nourrisson (allergie aux protéines du lait de vache) et substitut au lait maternel. Prise en charge à hauteur de 50 % de la dépense engagée dans la limite du forfait annuel par assuré. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 50 % de la dépense Max. 30 €/an/assuré | Formule 2 : 50 % de la dépense Max. 30 €/an/assuré | Formule 3 : 50 % de la dépense Max. 30 €/an/assuré | Formule 4 : 50 % de la dépense Max. 50 €/an assuré - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Ostéodensitométrie non remboursée par le RO (à partir de 55 ans) - p. 6

L'ostéodensitométrie non prise en charge par le régime obligatoire pour les assurés* de 55 ans et plus. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : - | Formule 3 : - | Formule 4 : 20 €/an - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Soins dentaires - p. 6

Les soins dentaires. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Inlay-Onlay - p. 6

Les inlays-onlays*. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR + 40 € - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Prothèses auditives enfants (jusqu'à 19 ans) - p. 6

Les prothèses auditives prises en charge par le régime obligatoire, limitées à un équipement par oreille par an. La garantie ne concerne que les appareils auditifs, les accessoires étant pris en charge via la garantie* « Appareillages et autres prothèses ». - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Sous-limite : limitées à un équipement par oreille par an (p. 7) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Prothèses auditives adultes (à partir de 20 ans) – supplément chez un partenaire Santéclair (à partir de 55 ans) - p. 6

Les prothèses auditives prises en charge par le régime obligatoire pour les adultes, et un supplément audioprothèses chez un audioprothésiste partenaire Santéclair : un forfait supplémentaire par appareil est versé aux assurés de 55 ans et plus lorsque l'achat de la prothèse auditive est réalisé chez un audioprothésiste partenaire Santéclair. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 170 €/appareil + 40 €/appareil | Formule 2 : 170 €/appareil + 40 €/appareil | Formule 3 : 170 €/appareil + 40 €/appareil | Formule 4 : 200 €/appareil + 70 €/appareil - Sous-limite : Supplément chez un partenaire Santéclair : + 40 €/appareil (formules 1, 2 et 3), + 70 €/appareil (formule 4), à partir de 55 ans - Condition : Le supplément n'est versé qu'aux assurés de 55 ans et plus achetant chez un audioprothésiste partenaire Santéclair* (p. 7) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Appareillages et autres prothèses (hors dentaires) dont prothèses mammaires et capillaires - p. 6

Les appareillages* et autres prothèses (hors prothèses dentaires) : dont accessoires liés aux appareils auditifs (embouts, écouteurs, micro…), prothèses mammaires et capillaires, attelles, bas de contention, lit médicalisé, semelles orthopédiques, chaussures orthopédiques, location, réparation et accessoires d'un fauteuil roulant… - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 150 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Achat d'un fauteuil roulant - p. 6

L'achat d'un fauteuil roulant pour lequel le régime obligatoire intervient à 100 % de la base de remboursement. MAAF Santé verse un forfait en supplément selon la formule* souscrite. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 €/an | Formule 2 : 100 €/an | Formule 3 : 100 €/an | Formule 4 : 300 €/an - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Transports remboursés par le RO (soins courants) - p. 6

Le transport pris en charge par le régime obligatoire, hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Cures thermales prises en charge par le RO (enfants jusqu'à 18 ans et adultes à partir de 55 ans) - p. 6

Les cures thermales prises en charge par le Régime Obligatoire, pendant leur période de prise en charge par celui-ci, pour les assurés jusqu'à 18 ans et à partir de 55 ans (forfait thermal, surveillance médicale, transport et hébergement). Sont pris en charge au titre des frais d'hébergement, l'hébergement proprement dit (hôtel, camping, location d'appartement...), ainsi que les charges (électricité, eau) et la taxe de séjour des assurés en cure. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR+100 €/an - Condition : Réservé aux assurés* jusqu'à 18 ans et à partir de 55 ans (p. 7) - Condition : Ne sont pas pris en charge les frais de repas et autres frais annexes (p. 7) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 7 du PDF

Soins et honoraires hospitaliers - p. 6

Les garanties remboursent les frais occasionnés lors d'une hospitalisation prise en charge par le régime obligatoire, dans un établissement conventionné ou non. Les soins et honoraires réalisés en milieu hospitalier, y compris la participation forfaitaire pour les actes lourds (article R. 160-16 du Code de la Sécurité sociale) et le forfait patient urgences (article L160-13 du code de la Sécurité sociale). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 120 % BR (1) | Formule 3 : 170 % BR (1) | Formule 4 : 200 % BR (1) - Condition : (1) Les garanties sont majorées de 20 % de la base de remboursement pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (p. 7) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 9 du PDF

Chambre particulière - p. 6

Les frais de chambre particulière par nuit d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : 30 €/nuit | Formule 3 : 45 €/nuit | Formule 4 : 60 €/nuit - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 9 du PDF

Frais d'accompagnant (jusqu'à 16 ans et à partir de 55 ans) - p. 6

Les frais d'accompagnant (lit et repas) : pour la personne qui accompagne l'assuré(e) hospitalisé(e). Pour que la personne qui accompagne bénéficie de cette garantie, l'assuré(e) hospitalisé(e) doit avoir entre 0 et 16 ans ou 55 ans et plus au cours de son séjour en milieu hospitalier. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : 20 €/jour | Formule 3 : 25 €/jour | Formule 4 : 30 €/jour - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 9 du PDF

Forfait journalier hospitalier - p. 6

Le forfait journalier hospitalier (sauf pour les assurés relevant du régime Alsace Moselle* qui n'ont pas à régler ce forfait). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : Frais réels | Formule 2 : Frais réels | Formule 3 : Frais réels | Formule 4 : Frais réels - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 9 du PDF

Frais de séjour - p. 6

Les frais de séjour*. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 9 du PDF

Transports remboursés par le RO (hospitalisation) - p. 6

Les transports pris en charge par le régime obligatoire en cas d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 9 du PDF

Aide à la conception (FIV) non remboursée par le RO - p. 6

Les frais engagés par une assurée jusqu'à son 43ème anniversaire pour une tentative de fécondation in vitro (FIV) non prise en charge par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : - | Formule 3 : - | Formule 4 : 600 €/an - Condition : Assurée* jusqu'à son 43ème anniversaire (p. 9) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 9 du PDF

Prime de naissance ou d'adoption - p. 6

Un forfait en cas de naissance ou d'adoption versé lors de l'ajout sur l'adhésion de l'enfant né ou adopté depuis moins de 3 mois. Il est versé une seule prime par foyer et par enfant, sur la base de la formule de garantie souscrite pour cet enfant. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : 50 €/enfant | Formule 3 : 50 €/enfant | Formule 4 : 80 €/enfant - Condition : Versé lors de l'ajout sur l'adhésion de l'enfant né ou adopté depuis moins de 3 mois (p. 9) - Condition : Une seule prime par foyer et par enfant (p. 9) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 9 du PDF

Forfait lunettes chez un opticien partenaire Santéclair – forfait maximum pour la monture - p. 6

Équipements chez un opticien partenaire Santéclair : forfait lunettes (2 verres + 1 monture) – forfait maximum pour la monture. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 € | Formule 3 : 100 € | Formule 4 : 100 € - Sous-limite : Par période de 2 ans (sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue : par an) - Condition : En formule 1 : uniquement le ticket modérateur* (p. 10) - Condition : Le « 100 % BR » de la formule 1 est imprimé une seule fois, centré sur les trois sous-lignes du forfait lunettes (monture, verres simples, verres complexes) : cellule fusionnée - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Lunettes avec verres simples chez un opticien partenaire Santéclair - p. 6

Lunettes avec verres simples (y compris monture pour les formules 2, 3 et 4). Les verres simples correspondent à des verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 150 € | Formule 3 : 150 € | Formule 4 : 250 € - Sous-limite : Par période de 2 ans (sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue : par an) - Sous-limite : y compris monture pour les formules 2, 3 et 4 - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Lunettes avec verres complexes chez un opticien partenaire Santéclair - p. 6

Lunettes avec verres complexes (y compris monture pour les formules 2, 3 et 4). Tous les verres autres que les verres simples sont regroupés sous l'appellation verres complexes. En cas d'équipement comportant un verre simple et un verre complexe, le remboursement s'effectue sur la base de la garantie « Lunettes* avec verres complexes ». - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 300 € | Formule 3 : 300 € | Formule 4 : 400 € - Sous-limite : Par période de 2 ans (sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue : par an) - Sous-limite : y compris monture pour les formules 2, 3 et 4 - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Lunettes avec verres Offreclair (opticien partenaire Santéclair) - p. 6

Remboursement intégral des verres « Offreclair » dès la formule 2. Les verres « Offreclair » sont accessibles selon la correction visuelle et correspondent à une gamme de verres sélectionnés par les opticiens Partenaires qualité prix. Ils comportent un traitement anti-rayures et un anti-reflets. Le niveau d'aminci de ces verres dépend du besoin qui sera déterminé par l'opticien partenaire Santéclair. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formules 2, 3 et 4 : Forfait monture + Remboursement intégral des verres - Condition : La valeur « Forfait monture + Remboursement intégral des verres » est imprimée une seule fois, sur une cellule fusionnée couvrant les colonnes des formules 2, 3 et 4 - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Forfait lunettes chez un autre opticien ou sur Internet – forfait maximum pour la monture - p. 6

Équipements chez un autre opticien ou sur Internet : forfait lunettes (2 verres + 1 monture) – forfait maximum pour la monture. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 € | Formule 3 : 100 € | Formule 4 : 100 € - Sous-limite : Par période de 2 ans (sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue : par an) - Condition : Il est impossible de cumuler le forfait lunettes chez un opticien partenaire Santéclair et le forfait lunettes chez un autre opticien (p. 10) - Condition : Le « 100 % BR » de la formule 1 est imprimé une seule fois, centré sur les trois sous-lignes du bloc : cellule fusionnée - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Lunettes avec verres simples chez un autre opticien ou sur Internet - p. 6

Lunettes* avec verres simples (y compris monture pour les formules 2, 3 et 4), achetées chez un autre opticien ou sur Internet. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 € | Formule 3 : 100 € | Formule 4 : 150 € - Sous-limite : Par période de 2 ans (sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue : par an) - Sous-limite : y compris monture pour les formules 2, 3 et 4 - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Lunettes avec verres complexes chez un autre opticien ou sur Internet - p. 6

Lunettes* avec verres complexes (y compris monture pour les formules 2, 3 et 4), achetées chez un autre opticien ou sur Internet. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 200 € | Formule 3 : 200 € | Formule 4 : 250 € - Sous-limite : Par période de 2 ans (sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue : par an) - Sous-limite : y compris monture pour les formules 2, 3 et 4 - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Lentilles prises en charge ou non par le RO - p. 6

Les lentilles de contact correctrices prises en charge ou non par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 60 €/an | Formule 3 : 60 €/an | Formule 4 : 100 €/an - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Chirurgie réfractive et implant oculaire - p. 6

La chirurgie réfractive et les implants oculaires : ils sont remboursés par un seul et même forfait. La chirurgie réfractive prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie, hors cataracte et presbytie (sont compris les lasers, les actes de chirurgie en découlant et les honoraires des médecins). Seuls les implants oculaires multifocaux sont concernés par la garantie (les implants unifocaux liés à la cataracte sont pris en charge au travers des garanties « Hospitalisation »). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : 100 €/œil | Formule 3 : 100 €/œil | Formule 4 : 200 €/œil - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 10 du PDF

Couronnes et bridges (y compris couronne sur implant) - p. 6

Les couronnes et bridges pris en charge par le régime obligatoire. Le forfait s'applique également pour le remboursement des couronnes sur implant prises en charge par le régime obligatoire*. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 60 €/prothèse | Formule 2 : 100 €/prothèse | Formule 3 : 170 €/prothèse | Formule 4 : 250 €/prothèse - Sous-limite : Plafond dentaire annuel par assuré : formule 1 : - ; formule 2 : 500 € ; formule 3 : 1 000 € ; formule 4 : 1 500 € - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 11 du PDF

Prothèses amovibles définitives, par prothèse - p. 6

Les prothèses amovibles définitives prises en charge par le régime obligatoire*. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR + 120 €/prothèse | Formule 3 : 100 % BR + 200 €/prothèse | Formule 4 : 100 % BR + 300 €/prothèse - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 11 du PDF

Autres prothèses dentaires remboursées ou non par le RO - p. 6

Les autres prothèses prises en charge ou non par le régime obligatoire (inlays-cores, prothèses provisoires…). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR + 25 €/prothèse | Formule 4 : 100 % BR + 50 €/prothèse - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 11 du PDF

Implants (racine) - p. 6

Les implants : le remboursement est limité à l'implant dentaire (racine). La couronne sur implant est remboursée au titre de la garantie couronnes et bridges si elle est prise en charge par le régime obligatoire ; dans le cas contraire, elle sera remboursée par la garantie « Autres prothèses dentaires remboursées ou non par le régime obligatoire* ». - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : - | Formule 3 : 200 €/an | Formule 4 : 300 €/an - Condition : Les actes pré-implantatoires (scanners…) et le pilier implantaire ne sont pas pris en charge (p. 11) - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 11 du PDF

Orthodontie prise en charge par le RO (par semestre de traitement et/ou année de contention) - p. 6

L'orthodontie prise en charge par le régime obligatoire. Le traitement orthodontique est composé de différentes phases (bilan orthodontique, semestres de traitement, période de contention…). Le forfait indiqué dans vos garanties* est versé pour chaque semestre de traitement. Si, à l'issue de cette phase, l'enfant a besoin d'une période de contention afin de consolider le résultat obtenu, le forfait s'appliquera également pour chaque année de contention. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 € | Formule 3 : 200 € | Formule 4 : 300 € - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 11 du PDF

Autres actes d'orthodontie pris en charge par le RO - p. 6

Les autres actes, tels que le bilan orthodontique ou les séances de surveillance par exemple, sont garantis à hauteur de 100 % de la base de remboursement, quel que soit le niveau de garantie. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : 100 % BR | Formule 2 : 100 % BR | Formule 3 : 100 % BR | Formule 4 : 100 % BR - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 11 du PDF

Orthodontie non prise en charge par le RO - p. 6

L'orthodontie adulte non prise en charge par le régime obligatoire : versement d'un forfait annuel. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : - | Formule 3 : 200 €/an | Formule 4 : 300 €/an - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 11 du PDF

Parodontie non prise en charge par le RO - p. 6

La parodontie non prise en charge par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : - | Formule 3 : 50 €/an | Formule 4 : 100 €/an - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 11 du PDF

Plafond dentaire annuel par assuré - p. 6

L'ensemble des prestations dentaires est limité à un plafond annuel par assuré dont le montant varie selon le niveau de garantie choisi. Ce plafond annuel n'inclut pas la prise en charge des tickets modérateurs*. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) ; les frais engagés hors de France sont pris en charge sous conditions (voir « L'étendue territoriale », p. 26) · Limite : Formule 1 : - | Formule 2 : 500 € | Formule 3 : 1 000 € | Formule 4 : 1 500 € - Condition : Montants lus dans le tableau des garanties, page 6 du PDF ; descriptif de la garantie page 12 du PDF

Assistance santé à domicile – Aide à domicile - p. 17

Mise à disposition d'une aide ménagère. Elle peut avoir lieu soit pendant l'hospitalisation ou l'immobilisation de l'assuré pour aider les autres bénéficiaires (l'aide ménagère pourra assurer, les jours ouvrés, tout ou partie de l'entretien courant du foyer, faire les achats quotidiens ou encore préparer les repas), soit au retour de l'assuré au domicile. En cas de décès de l'assuré, cette prestation est également mise en œuvre pour les bénéficiaires. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Ne pourra dépasser 20 heures réparties sur un mois à concurrence de 2 heures minimum par jour - Sous-limite : La durée d'application est déterminée en fonction de l'état de santé et/ou de la situation de famille de l'assuré, par le service médical de MAAF Assistance - Condition : Événements déclencheurs : une hospitalisation d'une nuit au moins consécutive à une maladie ou à un accident corporel ; une chirurgie pratiquée en hospitalisation ambulatoire consécutive à une maladie ou à un accident corporel, entraînant une immobilisation* au domicile d'au moins 6 jours ; un séjour en maternité d'au moins 6 jours ; une immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours

Assistance santé à domicile – Aide à domicile en cas de coups durs - p. 17

Aide à domicile accessible à l'assuré adulte en cas de maladies graves ou de traitements médicaux lourds tels que définis p. 15. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Ne pourra dépasser 100 heures réparties sur 12 mois, à raison de 2 heures minimum par intervention - Sous-limite : La durée d'application est déterminée en fonction de l'état de santé et/ou de la situation de famille de l'assuré, par le service médical de MAAF Assistance - Condition : Événements déclencheurs : maladies graves ou traitements médicaux lourds

Assistance santé à domicile – Venue d'un proche - p. 17

MAAF Assistance prend en charge un titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné par l'adhérent assuré ou son conjoint assuré et l'hébergement jusqu'à 2 nuits. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Hébergement jusqu'à 2 nuits à concurrence de 100 € (petit-déjeuner inclus) - Condition : Événements déclencheurs : hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours d'un assuré ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours pour un adulte assuré et d'au moins 3 jours pour les enfants assurés de moins de 16 ans - Condition : Les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge

Assistance santé à domicile – Livraison de médicaments - p. 17

Sur appel de l'assuré, MAAF Assistance organise et prend en charge l'acheminement au domicile de l'assuré des médicaments prescrits et indispensables au traitement immédiat de celui-ci, y compris la nuit, les samedis, les dimanches et jours fériés, si l'assuré est dans l'incapacité physique de se déplacer, conséquence directe de l'affection en cause, le tout médicalement constaté et attesté. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Jusqu'à 12 livraisons réparties sur 12 mois - Condition : Cette garantie s'applique si l'assuré ne peut faire intervenir aucun membre de son entourage - Condition : MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de ces obligations si dans un rayon maximum de 50 km autour du domicile de l'assuré, le ou les médicaments concernés ne seraient pas disponibles - Condition : Le coût du (ou des) médicament(s) est pris en charge financièrement par l'assuré - Condition : Événements déclencheurs : hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; séjour en maternité d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 3 jours des enfants assurés de moins de 16 ans ; maladie grave ; traitement médical lourd

Assistance santé à domicile – Portage d'espèces - p. 18

Lorsque l'assuré ne dispose plus d'espèces et que ni l'assuré ni son entourage ne sont en mesure d'aller en chercher, MAAF Assistance prend en charge le déplacement aller/retour de l'assuré vers l'établissement bancaire le plus proche du domicile, ou le portage des espèces par un prestataire agréé, contre reconnaissance de dette. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Déplacement 1 fois par mois ou avance de 200 € maximum remboursables dans un délai de 2 mois - Condition : Événement déclencheur : assuré adulte immobilisé à son domicile suite à une maladie grave ou en cas de traitements médicaux lourds

Assistance santé à domicile – Livraison de repas - p. 18

Si l'assuré n'est pas en mesure de préparer ses repas ou de les faire préparer par un proche, MAAF Assistance organise la livraison des repas à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Dans la limite de 30 livraisons sur 12 mois - Condition : Événement déclencheur : assuré adulte immobilisé à son domicile suite à une maladie grave ou en cas de traitements médicaux lourds

Assistance santé à domicile – Livraison de courses - p. 18

Lorsque ni l'assuré ni son entourage ne sont en mesure de faire les courses, MAAF Assistance prend en charge le déplacement aller/retour d'une personne pour faire les courses selon une liste établie par l'assuré au centre commercial le plus proche du domicile, ou les frais de livraison d'une commande à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : 12 déplacements répartis sur 12 mois, ou 30 livraisons maximum sur 12 mois - Condition : Événement déclencheur : assuré adulte immobilisé à son domicile suite à une maladie grave ou en cas de traitements médicaux lourds

Assistance santé à domicile – Relais maternité - p. 18

MAAF Assistance organise et prend en charge la visite d'une aide familiale au domicile de la jeune maman pour l'aider à s'organiser et lui rappeler les principes essentiels relatifs aux soins et à la santé de son (ses) bébé(s). - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : À concurrence de 6 heures au cours des 5 jours ouvrés suivant la sortie de la maternité - Condition : Événement déclencheur : naissance multiple ou hospitalisation de l'assurée d'au moins 6 jours en maternité

Assistance santé à domicile – Prise en charge des enfants de moins de 16 ans - p. 19

MAAF Assistance prend en charge un titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné par l'adhérent assuré ou son conjoint assuré pour garder les enfants à domicile, ou un titre de transport aller/retour pour le déplacement des enfants ainsi que d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité ou d'indisponibilité d'un accompagnateur, MAAF Assistance organise et prend en charge l'accompagnement des enfants par l'un de ses prestataires. En cas de décès de l'assuré, cette prestation est également mise en œuvre pour les bénéficiaires. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : À défaut : garde à domicile ou transfert des enfants et garde chez une assistante maternelle dans la limite de 30 heures réparties sur un mois à compter de l'événement ; conduite des enfants valides à l'école ou à leurs activités extrascolaires et retour au domicile, 1 trajet aller et 1 trajet retour par jour, dans la limite de 10 trajets répartis sur un mois, dans la limite de 50 km par trajet (lorsqu'aucun proche ne peut se rendre disponible) - Condition : Événements déclencheurs (adulte assuré) : hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; séjour en maternité d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; traitement médical lourd ; traitement par chimiothérapie et radiothérapie

Assistance santé à domicile – Garde des enfants malades ou accidentés de moins de 16 ans - p. 19

MAAF Assistance prend en charge un titre de transport pour le déplacement aller/retour d'un proche désigné par l'adhérent assuré ou son conjoint assuré pour garder les enfants malades ou accidentés à domicile, ou un titre de transport aller/retour pour le déplacement des enfants ainsi que d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Si les solutions ci-dessus ne peuvent convenir, garde des enfants à domicile jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois par un intervenant qualifié - Condition : Cette prestation ne s'applique qu'au-delà des journées dues par l'employeur - Condition : Événement déclencheur : immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 3 jours des enfants assurés de moins de 16 ans

Assistance santé à domicile – Garde des autres enfants vivant au domicile - p. 20

Si l'état de santé de l'enfant nécessite la présence d'une personne à son chevet et si ni l'adhérent assuré, ni son conjoint assuré ne peuvent s'occuper des autres enfants de moins de 16 ans, MAAF Assistance organise et prend en charge un déplacement aller/retour d'un proche désigné pour les garder à domicile ou un déplacement aller/retour des enfants ainsi que d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Si aucune de ces solutions ne peut convenir : garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé selon les disponibilités locales, dans la limite de 20 heures réparties sur 3 jours ouvrés consécutifs à compter de la date de l'événement - Condition : Événement déclencheur : un enfant de l'assuré est hospitalisé de manière soudaine et imprévue par suite de maladie ou d'accident corporel, dès le 1er jour

Assistance santé à domicile – Relais parents dépendants : prise en charge des parents - p. 20

MAAF Assistance prend en charge les ascendants dépendants de l'adhérent assuré ou de son conjoint assuré (vivant ou pas à leur domicile), lorsque leur état ne leur permet pas d'accomplir seuls les tâches de la vie quotidienne : titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné pour s'occuper de l'ascendant dépendant au domicile, ou titre de transport aller/retour pour le déplacement des ascendants dépendants auprès de proches susceptibles de les accueillir, ou garde au domicile des ascendants dépendants. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Garde au domicile dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois à compter de l'événement - Condition : S'applique lorsque l'adhérent assuré ou le conjoint assuré est aidant d'un ascendant dépendant (le père ou la mère de l'adhérent ou de son conjoint) - Condition : Événements déclencheurs : hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; traitement médical lourd ; traitement par chimiothérapie et radiothérapie ; également mise en œuvre en cas de décès de l'adhérent assuré ou de son conjoint assuré

Assistance santé à domicile – Garde des animaux de compagnie - p. 20

MAAF Assistance organise le transport et l'hébergement des animaux de compagnie et prend en charge le coût. Sont considérés comme animaux de compagnie les chiens, chats (à jour de leur vaccination), volatiles et poissons rouges, tortues d'aquarium, lapins domestiques, cochons d'Inde, hamsters et petites souris. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Pour une période de 30 jours maximum - Condition : Événements déclencheurs (adhérent assuré ou conjoint assuré) : hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; également mise en œuvre en cas de décès de l'adhérent assuré ou de son conjoint assuré

Assistance santé à domicile – Assistance psychologique - p. 21

Accueil et consultation psychologique : MAAF Assistance met à disposition de l'assuré un service d'écoute et d'aide psychologique par téléphone pour une consultation d'une durée moyenne de 45 minutes et prend en charge le coût de cette consultation ainsi que les frais de téléphone. Suivi psychologique : à la suite de cette première consultation et selon le diagnostic établi, l'assuré peut bénéficier de 3 nouvelles consultations maximum, par téléphone auprès du même psychologue, au cabinet d'un psychologue clinicien agréé par MAAF Assistance proche du domicile (assurés résidant en Métropole seulement) ou auprès d'un psychologue de son choix. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation en cas de suivi chez un psychologue de son choix ; prestation « suivi psychologique » limitée à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance - Condition : Les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré - Condition : En aucun cas, il ne s'agit d'une psychothérapie par téléphone - Condition : MAAF Assistance intervient dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l'événement, lorsque l'assuré est victime d'un traumatisme psychologique occasionné par une maladie grave, un traitement médical lourd, un accident corporel ou une maladie grave donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant, un événement traumatisant (viol, agression physique, témoin oculaire d'un acte de violence comme un attentat, un acte terroriste) ou un décès

Assistance santé à domicile – Assistance psychologique maternité - p. 21

Accueil et consultation psychologique par téléphone d'une durée moyenne de 45 minutes, prise en charge par MAAF Assistance, puis suivi psychologique de 3 nouvelles consultations maximum selon le diagnostic établi. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation en cas de suivi chez un psychologue du choix de l'assuré ; prestations « consultation psychologique » limitées à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance ; prestations valables dans les 12 mois qui suivent l'accouchement de l'assurée - Condition : Les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré - Condition : Événement déclencheur : l'un des 2 parents assurés est victime d'un traumatisme psychologique suite à une fausse-couche, un « baby blues », la naissance d'un prématuré, l'hospitalisation du nouveau-né, le décès de l'enfant

Relais administratif pour les TNS et leur conjoint collaborateur – Remplacement pour la gestion administrative - p. 22

Une aide pour assurer la continuité de la gestion administrative de l'entreprise peut être accordée à compter du 16ème jour d'interruption d'activité. MAAF Assistance aide à la recherche d'un intérimaire, sur simple appel téléphonique du lundi au vendredi, de 9h à 18h, et communique par téléphone les coordonnées de l'agence d'intérim. Si l'assuré ne souhaite pas utiliser les services d'une agence d'intérim, MAAF Assistance peut prendre en charge le transport aller/retour d'un proche parent pour venir en aide à l'assuré dans la gestion administrative. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : À compter du 16ème jour d'interruption d'activité - Condition : Événement déclencheur : accident corporel ou maladie de l'assuré Travailleur Non Salarié ou du conjoint collaborateur assuré ayant entraîné une interruption de leur activité de plus de 15 jours - Condition : MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de cette garantie si aucune personne n'est disponible ou ne correspond aux critères définis par l'assuré - Condition : La responsabilité de MAAF Assistance ne pourra en aucun cas être recherchée dans le cas d'une mauvaise utilisation ou interprétation inexacte du ou des renseignements communiqués

Relais administratif pour les TNS – Communication vers les clients et/ou les fournisseurs - p. 22

MAAF Assistance s'engage à communiquer un message unique rédigé par l'assuré aux clients et/ou fournisseurs figurant sur une liste écrite qu'il aura fournie. Les messages sont envoyés par téléphone, fax ou e-mail. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) · Limite : Dans un délai de 48 heures à réception d'une liste n'excédant pas 1 000 noms - Condition : Événement déclencheur : accident corporel ou maladie de l'assuré Travailleur Non Salarié ou du conjoint collaborateur assuré ayant entraîné une interruption de l'activité de plus de 15 jours

Prestations d'orientation – Aide aux démarches - p. 22

Sur simple appel, MAAF Assistance oriente les assurés vers les services appropriés (organismes sociaux, démarches auprès de l'employeur, caisses d'allocations familiales, aide sociale, aide aux handicapés…) et transmet les messages urgents à la famille. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) - Condition : Événements déclencheurs : hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; séjour en maternité d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans ; maladie grave ; traitement médical lourd ; événement traumatisant ; accident corporel ou maladie grave donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant ; également mise en œuvre en cas de décès de l'adulte assuré

Prestations d'information – Allo infos bébé - p. 23

Sur simple appel téléphonique, du lundi au vendredi de 9h à 19h hors jours fériés, l'équipe médicale et sociale de MAAF Assistance communique à l'assuré, par téléphone, les renseignements nécessaires sur la grossesse, l'accouchement, l'après-accouchement, l'arrivée de bébé, les modes de garde et les informations juridiques, fiscales et administratives. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) - Condition : Les renseignements fournis sont d'ordre informatif : l'objet du service n'est en aucun cas de délivrer une consultation médicale téléphonique ou de favoriser une automédication - Condition : Événement déclencheur : naissance d'un enfant de l'assuré

Prestations d'information – Conseils Santé - p. 24

Hormis les cas d'urgences médicales, l'équipe de Médecins de MAAF Assistance communique à l'assuré, sur simple appel téléphonique (du lundi au vendredi, de 9h00 à 19h00 hors jours fériés), des renseignements relatifs à la santé : accompagnement pré-hospitalisation (renseignements sur la pathologie et ses éventuelles complications, orientations thérapeutiques, établissements hospitaliers les plus proches disposant des services spécialisés adaptés) ; accompagnement post-hospitalisation (suites opératoires possibles, évolution éventuelle de la maladie, facteurs de risques cardiovasculaires, conseils en nutrition et sevrage tabagique, observance du traitement) ; conseils après une chute pour un adulte assuré de 55 ans et plus. - Optionnelle : non · Portée : Lorsque l'assuré réside en France métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine ; lorsque l'assuré réside dans un Département ou Région d'Outre-Mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département (p. 16) - Sous-limite : Conseils après une chute pour un adulte assuré de 55 ans et plus : information sur les suites post-opératoires, la prévention des chutes (chaussage, adaptation du domicile, éclairage), les bilans ophtalmologique, ORL et neurologique, le stress post-traumatique, la nutrition, les activités physiques adaptées et les besoins en kinésithérapie - Condition : Les conseils médicaux donnés ne peuvent en aucun cas être considérés comme des consultations médicales ou un encouragement à l'automédication et ne se substituent pas à une consultation effectuée par le médecin traitant - Condition : Aucune ordonnance ne sera délivrée par MAAF Assistance ; les informations communiquées ne peuvent en aucun cas faire l'objet d'une confirmation écrite - Condition : Événements déclencheurs : maladie ou accident corporel précédant une hospitalisation ; hospitalisation ; chute d'un adulte assuré de 55 ans et plus

Renseignements juridiques (par téléphone) - p. 25

Confronté à un litige dans le cadre de votre vie privée, vous pouvez obtenir par téléphone des informations juridiques et pratiques utiles à la défense de vos intérêts. Cette garantie consiste uniquement dans la fourniture d'informations d'ordre général. Une équipe de juristes se tient à votre disposition du lundi au vendredi de 9 heures à 19 heures, exclusivement par téléphone, au 05.49.17.53.33 (numéro non surtaxé). Domaines garantis : la consommation ; l'habitation ; la protection sociale ; la santé ; la fiscalité ; la justice ; la vie associative ; le travail ; la propriété et le voisinage ; la famille ; les services publics et l'administration ; les formalités administratives ; les loisirs. - Optionnelle : non · Limite : Elle n'inclut pas la prise en charge des frais de procédure - Condition : Garantie assurée par MAAF Assurances (Société d'assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances – RCS NIORT 781 423 280 – Code APE 6512Z – Chaban 79180 Chauray) - Condition : Sont couverts : vous, l'assuré (souscripteur du contrat ou personne désignée sur le Certificat d'adhésion), votre conjoint vivant sous votre toit (marié, PACS ou concubinage), vos enfants mineurs, ainsi que toute autre personne fiscalement à charge vivant habituellement sous votre toit - Condition : Lors de chaque appel, il vous sera demandé de vous identifier en indiquant votre numéro de sociétaire - Condition : Sont exclus les litiges non régis par le droit français

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Personnes non éligibles à l'adhésion	Les personnes affiliées à un régime d'assurance maladie à souscription facultative, au régime monégasque ou à tout autre régime spécial dont la base de remboursement diffère de celle du régime général obligatoire français ne sont pas éligibles.	all	p. 5
Pénalités pour non respect du parcours de soins	Le contrat Offre communale ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non respect du parcours de soins.	all	p. 5
Participation forfaitaire	Le contrat Offre communale ne prend pas en charge la participation forfaitaire, dite franchise médicale mentionnée à l'article L322-2 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 5
Franchise annuelle (franchises médicales)	Le contrat Offre communale ne prend pas en charge la franchise annuelle, dite franchise médicale mentionnée à l'article L322-2 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 5
Actes non remboursés par le régime obligatoire	Les actes non remboursés par le régime obligatoire ne sont pas pris en charge, sauf mention contraire prévue dans le descriptif des garanties.	all	p. 7
Cures thermales : frais de repas et frais annexes	Nous* ne prenons pas en charge les frais de repas et autres frais annexes, tels que mise à disposition de vaisselle, de linge de lit ou de maison, les suppléments wifi, télévision ou animaux de compagnie, les prestations de ménage, frais de garage ou de parking...	Cures thermales prises en charge par le RO (enfants jusqu'à 18 ans et adultes à partir de 55 ans)	p. 7
Chambre particulière et frais d'accompagnant en établissement psychiatrique, alcoologie et toxicologie	Nous ne garantissons pas les frais de chambre particulière et les frais d'accompagnant* résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé), et de séjours en alcoologie et toxicologie.	Hospitalisation	p. 9
Séjours en établissements médico-sociaux	Nous* ne garantissons pas les frais résultant de séjours en établissements médico-sociaux, tels que maisons d'accueil spécialisées, instituts médico-pédagogiques, établissements pour personnes âgées ou dépendantes, unités de longs séjours.	Hospitalisation	p. 9
Séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire	Nous ne garantissons pas les frais résultant de séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire (hormis le forfait journalier et le ticket modérateur facturés le cas échéant et non pris en charge par le régime obligatoire).	Hospitalisation	p. 9
Chambre particulière en ambulatoire	Nous ne garantissons pas les frais de chambre particulière en ambulatoire*.	Chambre particulière	p. 9
Chirurgie réfractive : cataracte et presbytie	La chirurgie réfractive* prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie, hors cataracte et presbytie.	Chirurgie réfractive et implant oculaire	p. 10
Implants oculaires unifocaux	Seuls les implants oculaires multifocaux sont concernés par la garantie* (les implants unifocaux liés à la cataracte sont pris en charge au travers des garanties « Hospitalisation »).	Chirurgie réfractive et implant oculaire	p. 10
Non-cumul des forfaits lunettes	Il est impossible de cumuler le forfait lunettes chez un opticien partenaire Santéclair et le forfait lunettes* chez un autre opticien.	Optique	p. 10
Actes pré-implantatoires et pilier implantaire	Le remboursement est limité à l'implant* dentaire (racine). Les actes pré-implantatoires (scanners…) et le pilier implantaire ne sont pas pris en charge.	Implants (racine)	p. 11
Tickets modérateurs hors plafond dentaire	Le plafond dentaire annuel par assuré n'inclut pas la prise en charge des tickets modérateurs.	Plafond dentaire annuel par assuré	p. 12
Assistance : substitution à la solidarité familiale et aux services publics	Ces garanties n'ont pas pour vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale et ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.	Garanties d'assistance	p. 14
Assistance : événement antérieur à la prise d'effet de l'adhésion	Les garanties d'assistance entrent en jeu à la suite d'une hospitalisation ou d'une immobilisation consécutive à une maladie ou à un accident corporel survenue après la date de prise d'effet de votre adhésion* à l'Offre communale.	Garanties d'assistance	p. 14
Assistance : hospitalisations à domicile	La définition de l'hospitalisation retenue pour la garantie assistance exclut les hospitalisations à domicile.	Garanties d'assistance	p. 16
Assistance : maladies chroniques	La maladie s'entend de toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques*.	Garanties d'assistance	p. 16
Assistance : dépenses engagées sans accord préalable	Les dépenses engagées sans l'accord préalable de MAAF Assistance resteront à la charge de l'assuré.	Garanties d'assistance	p. 16
Assistance : force majeure et événements assimilés	MAAF Assistance ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l'exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d'événements tels que guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d'engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.	Garanties d'assistance	p. 16
Assistance : indépendance des prestations	Les prestations sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties de l'adhésion*.	Garanties d'assistance	p. 16
Venue d'un proche : frais de nourriture et annexes	Les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge.	Assistance santé à domicile – Venue d'un proche	p. 17
Livraison de médicaments : indisponibilité dans un rayon de 50 km	MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de ces obligations si dans un rayon maximum de 50 km autour du domicile de l'assuré, le ou les médicaments concernés ne seraient pas disponibles.	Assistance santé à domicile – Livraison de médicaments	p. 17
Livraison de médicaments : coût des médicaments	Le coût du (ou des) médicament(s) est pris en charge financièrement par l'assuré.	Assistance santé à domicile – Livraison de médicaments	p. 17
Assistance psychologique : assuré déjà en traitement	La garantie n'intervient pas pour tout suivi psychologique alors que l'assuré est déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue.	Assistance santé à domicile – Assistance psychologique	p. 21
Assistance psychologique : décompensation psychique grave	La garantie n'intervient pas dans le cadre d'une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.	Assistance santé à domicile – Assistance psychologique	p. 21
Assistance psychologique : frais de transport	Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré.	Assistance santé à domicile – Assistance psychologique	p. 21
Assistance psychologique maternité : assuré déjà en traitement	La garantie n'intervient pas pour un suivi psychologique alors que l'assuré est déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue.	Assistance santé à domicile – Assistance psychologique maternité	p. 21
Assistance psychologique maternité : décompensation psychique grave	La garantie n'intervient pas dans le cas d'une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.	Assistance santé à domicile – Assistance psychologique maternité	p. 21
Assistance psychologique maternité : frais de transport	Les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré.	Assistance santé à domicile – Assistance psychologique maternité	p. 21
Relais administratif : aucune personne disponible	MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de cette garantie si aucune personne n'est disponible ou ne correspond aux critères définis par l'assuré.	Relais administratif pour les TNS et leur conjoint collaborateur – Remplacement pour la gestion administrative	p. 22
Allo infos bébé : pas de consultation médicale ni d'automédication	Les renseignements fournis sont d'ordre informatif : l'objet du service n'est en aucun cas de délivrer une consultation médicale téléphonique ou de favoriser une automédication.	Prestations d'information – Allo infos bébé	p. 23
Conseils Santé : urgences médicales	Hormis les cas d'urgences médicales pour lesquelles seuls les services d'urgence officiels (SAMU, pompiers etc.) sont compétents, l'équipe de Médecins de MAAF Assistance communique à l'assuré des renseignements relatifs à la santé.	Prestations d'information – Conseils Santé	p. 24
Conseils Santé : pas d'étude sur pièce, pas d'ordonnance, pas de confirmation écrite	Les conseils sont donnés exclusivement sur la base des informations communiquées par téléphone par l'assuré ; aucune étude sur pièce (dossier médical ou autre) ne peut être réalisée. Aucune ordonnance ne sera délivrée par MAAF Assistance, les informations communiquées ne peuvent en aucun cas faire l'objet d'une confirmation écrite.	Prestations d'information – Conseils Santé	p. 24
Renseignements juridiques : frais de procédure	Cette garantie consiste uniquement dans la fourniture d'informations d'ordre général. Elle n'inclut pas la prise en charge des frais de procédure.	Renseignements juridiques (par téléphone)	p. 25
Renseignements juridiques : litiges non régis par le droit français	Sont exclus les litiges non régis par le droit français.	Renseignements juridiques (par téléphone)	p. 25
Soins antérieurs à la prise d'effet ou postérieurs à la cessation des garanties	Les frais relatifs aux soins effectués antérieurement à la date de prise d'effet de l'adhésion ou postérieurement à la date de cessation des garanties ne sont pas pris en charge.	all	p. 26
Prestations après suspension de l'adhésion	Aucune prestation ne peut être servie après la date d'effet de la suspension de l'adhésion, sauf celles pour lesquelles les conditions d'ouverture du droit étaient entièrement réunies avant cette date (prestations* pour lesquelles la date des soins est antérieure à la date de suspension).	all	p. 29
Cumul de remboursements supérieur aux dépenses réellement exposées	Dans le cas où le cumul des remboursements servis au titre du présent contrat et ceux versés par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les remboursements ou indemnisations servis au titre du contrat seraient réduits à due concurrence.	all	p. 8
Fraude : déchéance du droit à indemnisation	Si vous fournissez ou utilisez sciemment des renseignements ou des documents inexacts, fabriqués ou falsifiés comme justificatifs ou use d'autres moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement des prestations, vous vous exposez à être déchu de tout droit à indemnisation. La preuve du caractère frauduleux incombe à l'assureur.	all	p. 8

Franchises

• Standard : Le document ne prévoit pas de franchise contractuelle à la charge de l'adhérent. Il précise que « Le contrat Offre communale ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non respect du parcours de soins ainsi que la participation forfaitaire et la franchise annuelle, dites franchises* médicales mentionnées à l'article L322-2 du Code de la Sécurité sociale » (p. 5). Le lexique précise que la franchise légale est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés et que les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables » (p. 34).

Délais d'attente

• Formules 1, 2 et 3 (en cas de maladie) : En cas de maladie : si vous souscrivez une formule 1, 2 ou 3, les garanties s'appliquent immédiatement. (aucune) p. 26
• Formule 4 – hospitalisation, optique et dentaire (en cas de maladie) : En cas de maladie : si vous souscrivez une formule 4, pendant les 6 premiers mois, les garanties « hospitalisation », « optique » et « dentaire » s'appliquent sur la base de la formule 3. (6 mois) p. 26
• Toutes garanties (en cas d'accident corporel) : En cas d'accident corporel*, les garanties sont à effet immédiat. (aucune) p. 26
• Modification de garantie à la hausse vers la formule 4 : La prise d'effet de la nouvelle formule a lieu au plus tôt le lendemain de la date de signature de la demande de modification sauf si un assuré choisit la formule 4 ; dans ce cas les garanties (hospitalisation, optique et dentaire) s'appliquent sur la base de la formule 3 pendant les 6 premiers mois suivant la modification. (6 mois) p. 26
• Modification de garantie à la baisse : Les assurés d'un même groupe peuvent modifier leurs garanties à la baisse après 12 mois de présence dans la formule* précédemment souscrite, en respectant les principes de souscription définis page 4. (12 mois) p. 26
• Résiliation à tout moment : La résiliation à tout moment est possible à l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités. (1 an) p. 28
• Ajout d'un nouveau-né ou d'un enfant adopté : Pour un nouveau-né, MAAF Santé peut accepter un effet rétroactif à la date de naissance uniquement si la demande est faite dans les 3 mois qui suivent cette naissance ; pour une adoption, un effet rétroactif à la date de l'adoption est possible uniquement si la demande est faite dans les 3 mois qui suivent cette adoption. (3 mois) p. 26
• Relais administratif pour les TNS : Une aide pour assurer la continuité de la gestion administrative de l'entreprise peut être accordée à compter du 16ème jour d'interruption d'activité, l'interruption devant être de plus de 15 jours. (16ème jour d'interruption d'activité) p. 22

Obligations de l'assuré

• Vous devez répondre avec exactitude aux questions posées dans la proposition de bulletin d'adhésion et signer cette dernière. (À la souscription · En cas de déclaration inexacte non intentionnelle qui modifie l'objet du risque, nous maintenons votre adhésion moyennant une augmentation de cotisation ; si vous ne l'acceptez pas, votre adhésion prend fin 10 jours après que nous vous ayons adressé la notification par lettre recommandée (article L.221-15 du Code de la mutualité). Une fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de votre adhésion et les cotisations nous restent acquises (article L.221-14 du Code de la mutualité).) p. 5
• Vous devez nous déclarer, dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance, toutes modifications vous concernant et/ou concernant le ou les assuré(s) : changement de régime obligatoire, changement de domicile, changement de situation familiale, retrait d'assuré(s)*. (Dans un délai de 15 jours · Si ces changements modifient le montant de votre cotisation, celle-ci sera recalculée ; vous en êtes informé et vous disposez alors d'un délai de résiliation de 30 jours.) p. 5
• Vous devez informer MAAF Santé du changement de vos coordonnées bancaires dans le délai de 15 jours. (Dans un délai de 15 jours) p. 5
• Avant toute dépense, pensez à présenter votre attestation de tiers payant MAAF Santé. Elle peut vous éviter l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords. (Avant toute dépense) p. 7
• Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire et que des prestations restent à votre charge, vous devez fournir les documents figurant dans les tableaux de justificatifs à MAAF Santé – Chaban de Chauray – 79036 NIORT Cedex 9 pour en obtenir le remboursement. MAAF Santé se réserve la possibilité de demander toute pièce complémentaire nécessaire à la gestion du dossier. (En cas de demande de remboursement) p. 7
• Si vous fournissez ou utilisez sciemment des renseignements ou des documents inexacts, fabriqués ou falsifiés comme justificatifs ou use d'autres moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement des prestations, vous vous exposez à être déchu de tout droit à indemnisation. (En cas de sinistre · Déchéance de tout droit à indemnisation ; la preuve du caractère frauduleux incombe à l'assureur ; MAAF Santé est fondée à recouvrir les sommes indûment versées et à agir en justice pour obtenir réparation de son préjudice.) p. 8
• Si le remboursement de MAAF Santé conduit à un dépassement du montant réel des dépenses, vous êtes dans l'obligation de rembourser à MAAF Santé le trop-perçu. (Après remboursement) p. 8
• La cotisation est payable par prélèvement automatique sur compte bancaire (hors Livret d'épargne) ou chèque adressé à MAAF Santé ou remis à votre conseiller, selon le fractionnement choisi. (À chaque échéance · En cas de non-paiement dans les 10 jours de l'échéance, l'ensemble des garanties est suspendu 30 jours après l'envoi d'une lettre recommandée de mise en demeure ; en l'absence de règlement intégral, l'adhésion pourra être résiliée 10 jours après la date de suspension notifiée sur la lettre de mise en demeure.) p. 27
• En cas de retrait d'un assuré ou de la résiliation de l'adhésion en cours d'année, l'attestation doit nous être retournée. (En cas de retrait ou de résiliation) p. 27
• Les dépenses engagées sans l'accord préalable de MAAF Assistance resteront à la charge de l'assuré. Lors de la mise en jeu des prestations, MAAF Assistance peut éventuellement être amenée à demander certains justificatifs. (Avant tout engagement de dépense d'assistance · Les dépenses engagées sans accord préalable restent à la charge de l'assuré.) p. 16
• En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire ou de non remboursement d'une avance de frais, MAAF Assistance réclamera s'il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe du comportement. (Lors de la mise en jeu de la garantie assistance · Remboursement de tout ou partie des frais réclamé au bénéficiaire.) p. 16
• Le retrait d'un assuré* en cours d'année est subordonné à la présentation d'un justificatif : certificat de décès, attestation de contrat groupe pour une mutuelle d'entreprise obligatoire, attestation CSS, justificatif de départ à l'étranger, ou tout document attestant du changement de situation. (En cours d'année) p. 27

Procédure de sinistre

1. Avant toute dépense, présentez votre attestation de tiers payant MAAF Santé : elle peut vous éviter l'avance de certains frais auprès des professionnels de santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords. Pour toute hospitalisation, elle a valeur de prise en charge et l'établissement hospitalier n'a aucune démarche à effectuer. (délai : Avant toute dépense) p. 7
2. L'envoi du décompte du régime obligatoire n'est pas nécessaire si vous avez bénéficié de la télétransmission. Le régime obligatoire précise sur votre décompte si ce dernier nous a été transmis ; sinon, vous devez nous* l'adresser. p. 7
3. Prestations prises en charge par le RO (consultations, visites, actes médicaux, auxiliaires médicaux, médicaments, analyses, radiologie, soins dentaires, inlay onlay, appareillages et prothèses autres que dentaires, prothèses auditives, transport, cure thermale forfait thermal/surveillance médicale) : décompte du régime obligatoire ; en cas de tiers payant sur la part du RO uniquement, décompte + facture détaillée et acquittée. Hébergement de cure : décompte + facture + accord ou refus de prise en charge du RO. Achat fauteuil roulant : décompte + facture des frais réglés. Prestations non prises en charge par le RO : facture du praticien (ostéopathie, chiropractie, pédicure, ostéodensitométrie*, consultations diététiques, certificat médical sportif, holter tensionnel) ; facture du pharmacien (médicaments sans ordonnance, tests de grossesse et d'ovulation, vaccins et traitement anti-paludéen, dépistage des infections urinaires, test allergies aux protéines du lait de vache, substitut au lait maternel) ; ordonnance + facture du pharmacien (médicaments prescrits non pris en charge, sevrage tabagique prescrit, crèmes solaires prescrites, autotensiomètre) ; facture d'achat du pharmacien ou du magasin spécialisé (housses et oreillers antiacariens) ; facture + photocopie du diplôme (formation aux gestes de 1er secours). p. 8
4. Prestations prises en charge par le RO (soins/honoraires, frais de séjour, transport) : facture acquittée des frais engagés et décompte du régime obligatoire. Prestations non prises en charge par le RO (forfait hospitalier, chambre particulière, frais d'accompagnant, aide à la conception) : facture acquittée de l'établissement hospitalier ; prime d'adoption : tout justificatif d'adoption. p. 10
5. Lunettes : décompte du régime obligatoire + justificatif d'évolution de la vue en cas de renouvellement de l'équipement dans une période inférieure à 2 ans pour un adulte (+ de 18 ans) ; en cas de tiers payant sur la part du RO uniquement, idem + facture détaillée et acquittée. Lentilles prises en charge par le RO : décompte du RO (+ facture détaillée et acquittée en cas de tiers payant sur la part RO). Lentilles non prises en charge : facture de l'opticien. Chirurgie réfractive/implants oculaires : facture de la clinique. p. 11
6. Couronnes et bridges, prothèses amovibles, orthodontie prises en charge par le RO : décompte du régime obligatoire ; en cas de tiers payant sur la part du RO uniquement, décompte + facture détaillée et acquittée. Autres prothèses, implants (racine), orthodontie adulte, parodontie non prises en charge par le RO : facture du praticien. p. 12
7. Les documents sont à adresser à MAAF Santé – Chaban de Chauray – 79036 NIORT Cedex 9. p. 7
8. Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs. (délai : Au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs) p. 7
9. En cas d'urgence, appelez en priorité les services publics (Samu : 15, Pompiers : 18, Appels d'urgence : 112, 114 si vous êtes sourd ou malentendant en Métropole seulement). Pour l'assistance santé à domicile, munissez-vous de votre numéro de client et appelez le 0 800 16 17 18 (24H/24 - 7J/7) ; depuis l'étranger : +33 5 49 16 17 18 ; si vous êtes sourd ou malentendant : SMS au 06 78 74 53 72 ou fax au 01 47 11 71 26. p. 14
10. Une équipe de juristes se tient à votre disposition du lundi au vendredi de 9 heures à 19 heures, exclusivement par téléphone, au 05.49.17.53.33 (numéro non surtaxé – coût selon opérateur). Lors de chaque appel, il vous sera demandé de vous identifier en indiquant votre numéro de sociétaire. p. 25
11. Rapprochez-vous de votre conseiller. Si votre réclamation est formulée à l'oral et que vous n'obtenez pas entière satisfaction, vous serez invités à la formaliser sur un support écrit, en particulier sur votre espace client (www.maaf.fr/fr/reclamation) ou par courrier à MAAF ASSURANCES – Réclamations – Chaban de Chauray – 79036 Niort cedex 9. Vous recevrez un accusé de réception sous 10 jours ouvrables maximum ; réponse écrite dans un délai maximum de 2 mois. (délai : Accusé de réception sous 10 jours ouvrables maximum ; réponse écrite sous 2 mois maximum) p. 30
12. En tout état de cause, 2 mois après l'envoi de votre première réclamation écrite, que nous y ayons ou non répondu, vous pouvez saisir gratuitement le Médiateur de l'assurance : sur www.mediation-assurance.org (formulaire en ligne « Je saisis le médiateur ») ou par courrier à La Médiation de l'Assurance - TSA 50110 - 75441 PARIS CEDEX 09. Dans tous les cas, vous conservez la faculté de saisir le tribunal compétent. (délai : Délai d'un an à compter de votre réclamation écrite pour saisir le Médiateur) p. 30

Durée & résiliation

• Durée : Votre adhésion* est valable à compter de la date d'effet indiquée sur le Certificat d'adhésion, sous la condition de l'encaissement effectif du montant de la cotisation due ; cette date se situe au plus tôt le lendemain de la date de la signature de la proposition de bulletin d'adhésion. L'adhésion est souscrite jusqu'au 31 décembre de l'année de sa prise d'effet.
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : 2 mois avant la date d'échéance* principale pour une dénonciation à l'échéance
• Modalité : Par déclaration auprès d'un conseiller (en agence ou téléphone)
• Modalité : Par lettre
• Modalité : Par support durable (espace client sur maaf.fr, application mobile « MAAF et Moi », ou mail)
• Modalité : Par lettre recommandée avec accusé de réception en cas de refus d'une modification de cotisation ou de garantie
• Droit spécial : À l'échéance : dénonciation du renouvellement automatique moyennant un préavis de 2 mois avant la date d'échéance principale
• Droit spécial : En cours d'année en cas de changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession, de perte de la qualité d'affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire français, de retraite professionnelle ou de cessation définitive d'activité professionnelle : la résiliation ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l'événement et prend effet un mois après réception de la notification
• Droit spécial : Résiliation possible en cas de décès de l'adhérent* (certificat de décès), d'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire (attestation de contrat groupe), de souscription d'un contrat CSS (attestation CSS), ou de souscription d'un contrat « Assureurs Complémentaires Solidaires » en cas d'obtention du droit à déduction prévu à l'article L863-2 du Code de la sécurité sociale — effet au plus tôt au lendemain de la demande, sauf décès (effet à la date du décès)
• Droit spécial : À tout moment, à l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités ; la résiliation prend effet un mois après réception de sa notification par MAAF Santé
• Droit spécial : En cas d'évolution du montant de la cotisation ou de modification de l'adhésion du fait de MAAF Santé : dénonciation par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 30 jours à compter de la réception de l'information ; l'adhésion* est alors résiliée le 1er jour du mois suivant la notification du refus
• Droit spécial : En cas d'augmentation des frais de fractionnement et d'échéance : résiliation possible dans les trente jours où elle a été portée à votre connaissance
• Droit spécial : En cas de déclaration inexacte non intentionnelle non acceptée : fin de l'adhésion 10 jours après notification par lettre recommandée (article L.221-15 du Code de la mutualité)
• Droit spécial : Par MAAF Santé en cas de non-paiement de cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance : suspension des garanties 30 jours après l'envoi d'une lettre recommandée de mise en demeure, puis résiliation possible 10 jours après la date de suspension notifiée ; l'adhésion non résiliée reprend ses effets le lendemain à midi du jour où MAAF Santé a reçu le règlement intégral
• Droit spécial : Par MAAF Santé en cas de perte, par l'assuré, de la qualité d'affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire français : effet 30 jours après notification par lettre recommandée avec avis de réception
• Droit spécial : Renonciation : 14 jours calendaires révolus pour une adhésion conclue exclusivement à distance (article L 221-18 du Code de la mutualité) ; 14 jours calendaires révolus à compter de la conclusion de l'adhésion en cas de démarchage au domicile, à la résidence ou sur le lieu de travail
• Droit spécial : Retrait d'un assuré : à l'échéance annuelle quel que soit le motif, ou en cours d'année en cas de décès, d'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire, de souscription d'un contrat CSS ou « Assureur Complémentaire Solidaire », de départ à l'étranger ou de changement de situation (divorce, séparation, enfant quittant le foyer fiscal)
• Droit spécial : Garanties d'assistance : elles prennent fin en cas de résiliation des garanties Frais de santé ou en cas de résiliation du contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA

Prescription

Conformément à l'article L 221-11 du Code de la mutualité, toute action dérivant des opérations régies par l'adhésion* est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Ce délai ne court : 1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle ou l'union en a eu connaissance ; 2° en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action a pour cause le recours d'un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par ces derniers. La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations mentionnées au b du 1° du I de l'article L. 111-1 du Code de la mutualité, le bénéficiaire n'est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents corporels atteignant les personnes, lorsque les assurés sont les ayants droit du membre participant décédé. Pour les contrats d'assurance sur la vie, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès du membre participant. Conformément à l'article L 221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption (articles 2240 à 2246 du Code civil, reproduits p. 29) et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque ; elle peut en outre résulter de l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec accusé de réception. Par dérogation à l'article 2254 du Code civil, les parties ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci. p. 29

Prime

• La cotisation est le prix des garanties pour assurer le risque déclaré. Le montant, établi en fonction de vos déclarations, de la nature et du montant des garanties souscrites, est indiqué sur votre Certificat d'adhésion puis chaque année sur votre avis d'échéance (p. 27).
• La cotisation dépend de six critères : le régime obligatoire de chaque assuré [régime général de Sécurité sociale, régime local Alsace-Moselle, travailleurs non salariés (TNS)], la formule de garantie, l'adresse de l'adhérent, l'âge de chaque assuré, le nombre d'assurés*, la durée d'appartenance à MAAF Santé (p. 27).
• À l'adhésion, l'âge est calculé par différence de millésime ; au renouvellement annuel, l'âge pris en compte est l'âge au 1er janvier de l'année du renouvellement. Les assurés sont classés en 9 tranches d'âge : 0-17 ans, 18-29 ans, 30-44 ans, 45-54 ans, 55-59 ans, 60-64 ans, 65-69 ans, 70-74 ans, 75 ans et plus (p. 27).
• La cotisation est payable par prélèvement automatique sur compte bancaire (hors Livret d'épargne) ou chèque adressé à MAAF Santé ou remis à votre conseiller, selon le fractionnement choisi (p. 27).
• Paiement annuel : échéance fixée au 1er janvier, pas de frais de fractionnement mais des frais d'échéance applicables. Paiement semestriel : 1er janvier et 1er juillet. Paiement trimestriel : 1er janvier, 1er avril, 1er juillet et 1er octobre. Paiement mensuel en 12 fois, de janvier à décembre (p. 27).
• Frais selon la périodicité de paiement — Annuel : pas de frais de fractionnement, 0,76 € de frais d'échéance ; Semestriel : 2 %, 1,52 € ; Trimestriel : 3 %, 3,04 € ; Mensuel : 4 %, 9,12 €. (1) Frais de fractionnement inclus dans la cotisation TTC. (2) Frais d'échéance ou frais de gestion annuels facturés en une seule fois quel que soit le nombre d'assurés mentionnés sur l'avis d'échéance (p. 27).
• Exemple donné par le document : « En cas de paiement mensuel en 12 fois si le tarif TTC annuel est de 250 €, le montant des frais inclus dans la cotisation est : (250 – 250/1,04) = 9,62 € » (p. 27).
• Dès la souscription, vous êtes redevable du prorata de cotisation allant de la prise d'effet jusqu'à la prochaine échéance annuelle (p. 28).
• Le montant de la cotisation peut être modifié en cours d'année du fait de l'assuré (changement de régime obligatoire, d'adresse, ajout ou retrait d'assurés, changement de formule, changement de périodicité de paiement) ou du fait de MAAF Santé (modification des montants de la base de remboursement du régime obligatoire ou des remboursements des régimes obligatoires, modification législative ou réglementaire) (p. 28).
• À l'échéance, la cotisation peut être modifiée pour un changement de tranche d'âge des assurés, un accroissement de la sinistralité générale, une augmentation des frais de fractionnement et/ou d'échéance, ou une modification des garanties de l'adhésion* (p. 28).
• Le montant de la cotisation afférente aux garanties d'assistance est inclus dans le montant de la cotisation desdites garanties Frais de santé (p. 13).
• Les frais de fractionnement et d'échéance sont révisables chaque année ; en cas d'évolution à la hausse vous en êtes informé sur votre avis d'échéance et pouvez, dans les trente jours, résilier votre adhésion (p. 27).

Conditions particulières

• Les garanties frais de santé sont assurées par MAAF Santé (« Nous : MAAF Santé, assureur », p. 35 ; colophon p. 46 : « Auprès de : MAAF Santé – MUTUELLE SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITÉ - SIREN N° 331-542-142 »). Les garanties d'assistance sont assurées par MAAF Assurances SA (société anonyme au capital social de 160 000 000 euros entièrement versé, entreprise régie par le Code des assurances, RCS de NIORT N° 542 073 580, siège social Chaban 79180 CHAURAY), qui en a confié la gestion à FIDELIA ASSISTANCE (société anonyme au capital de 21 593 600 euros, 26 Quai Carnot 92210 SAINT-CLOUD, RCS Nanterre 377 768 601) (p. 13). La garantie « Renseignements juridiques » est assurée par MAAF Assurances (société d'assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances – RCS NIORT 781 423 280 – Code APE 6512Z – Chaban 79180 Chauray) (p. 25). Le contrat de groupe n° 02016 est souscrit par MAAF Assurances (société d'assurance mutuelle à cotisations variables, RCS Niort 781 423 280) auprès de MAAF Santé, et le document est « Distribué par : MAAF Assurances SA » (p. 46). p. 13
• La notice d'information des garanties d'assistance est un résumé des dispositions prévues par le contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA, dans le respect de l'article L. 221.3 du Code de la mutualité, au profit des assurés à jour de leurs cotisations. Ces garanties relèvent de la branche 18 (Assistance) de l'article R. 321-1 du Code des assurances. Le contrat collectif prend effet le 1er janvier 2025 pour une durée déterminée allant jusqu'au 31 décembre 2025 et se renouvelle annuellement par tacite reconduction, sauf dénonciation par MAAF Santé ou par MAAF Assurances SA. Les garanties d'assistance constituent un accessoire des garanties Frais de Santé et suivent leur sort (date d'effet, durée, renouvellement, résiliation). Les assurés et leurs ayants droit bénéficiant des garanties Frais de santé sont affiliés obligatoirement audit contrat collectif. p. 13
• Votre adhésion se compose de votre proposition de bulletin d'adhésion ou de modification acceptée par nous, de la présente notice d'information et du Certificat d'adhésion. L'adhésion est conclue dès qu'elle a fait l'objet d'un accord signé entre vous et nous. p. 5
• Peuvent être assurés par l'adhésion : vous, l'adhérent ; votre conjoint(e) [marié(e), pacsé(e) ou concubin(e)] ; vos enfants et ceux de votre conjoint(e), âgés de moins de 25 ans. p. 5
• Vous adhérez à MAAF Santé et à MAAF Assurances si vous n'êtes pas déjà sociétaire MAAF. Vous souscrivez une seule et même adhésion par foyer. Au sein de cette même adhésion, vous et votre conjoint(e) faites partie du groupe « ascendants », vos enfants du groupe « descendants ». Les assurés d'un même groupe ont tous la même formule et bénéficient des mêmes garanties. La formule du groupe « ascendants » peut être différente de celle du groupe « descendants ». p. 5
• Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale ou en euros. Les garanties exprimées en pourcentage de la BR nécessitent et incluent la participation du régime obligatoire ; celles exprimées en euros correspondent au remboursement de MAAF Santé (qu'il y ait ou non intervention du régime obligatoire). Lorsque le régime obligatoire intervient, son remboursement s'ajoute à celui de MAAF Santé. Les forfaits exprimés par an s'entendent par assuré* et par année civile (du 1er janvier au 31 décembre), à l'exception des garanties lunettes. Les remboursements sont toujours accordés dans la limite des frais réels engagés. p. 5
• Les prothèses fixes (couronnes, bridges, inlays-cores) et les implants bénéficient d'une garantie 10 ans lorsqu'ils sont posés par un dentiste partenaire Santéclair. Cette garantie permet en cas de sinistre la prise en charge de la pose d'une nouvelle prothèse ou d'un nouvel implant à sa valeur de remplacement, sous deux conditions : que le bénéficiaire soit toujours assuré à MAAF Santé à la date du sinistre, et que la prothèse fixe ou l'implant ait été posé et remplacé par un dentiste partenaire Santéclair qui a pratiqué le tiers payant*. Le dentiste conseil du Partenaire peut être amené, à tout moment, à compléter son information en demandant des documents médicaux spécifiques. p. 12
• Le document mentionne le partenaire Santéclair sous deux immatriculations différentes : « Le site internet d'aide à l'automédication est opéré et géré par Santéclair (RCS Nanterre n° 428 704 977) » (p. 7) et « Partenaire Santéclair : professionnels du réseau de notre Partenaire Santéclair (RCS Nantes n° 428 704 977) » (p. 36). Les deux formulations sont reproduites telles qu'imprimées. p. 7
• MAAF Santé intervient pour des frais médicaux engagés en France métropolitaine et dans les DROM. Les frais engagés hors de France sont pris en charge sous réserve que l'assuré relève d'un régime obligatoire d'assurance maladie français et que ces soins aient été effectués avec la même qualité de soins qu'en France. Dans l'EEE, avec CEAM et dispense d'avance des frais : sur présentation de l'original de la facture détaillée, traduite en français le cas échéant ; sinon sur présentation du décompte du régime obligatoire français ou étranger et de l'original de la facture détaillée. Hors EEE : sur présentation du décompte du régime obligatoire français ou étranger et de l'original de la facture détaillée traduits en français ; pour être remboursés, ces soins doivent être en rapport avec un événement survenu de façon imprévue. Pour les actes non remboursés par le régime obligatoire mais expressément garantis : remboursement à partir de l'original de la facture détaillée traduite en français. La facture détaillée doit mentionner les actes dispensés, le montant de la dépense engagée et la part de la dépense laissée à la charge de l'assuré. p. 26
• MAAF Santé propose le tiers payant dans le respect des modalités prévues à l'article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et envoie une attestation permettant aux assurés de ne pas faire l'avance de certains frais. Chaque assuré* majeur reçoit une attestation ; un duplicata est disponible via l'Espace client MAAF sur maaf.fr. L'attestation est valable jusqu'au 31/12 de l'année en cours et une nouvelle attestation est envoyée chaque année dans le pli avis d'échéance (validité du 1er janvier au 31 décembre). p. 27
• Toutes obligations réciproques, présentes ou futures, entre les parties au contrat s'éteignent par compensation conformément aux articles 1347 et suivants du code civil. p. 29
• Après remboursement des prestations de soins dues en fonction des garanties, la Mutuelle est subrogée dans les droits et actions du membre participant ou des ayants droit victimes d'un accident corporel* pour agir contre le tiers responsable, à due concurrence de la part d'indemnités qu'elle a versée. p. 29
• Après intervention des garanties assistance, MAAF Assurances SA est subrogée dans les droits et actions de l'assuré ou de ses ayants droit victimes d'un accident corporel pour agir contre le tiers responsable, à concurrence de la part d'indemnités qu'elle a versée. p. 13
• La langue et la loi applicables entre vous et nous sont françaises. Cette adhésion* est régie par le Code de la mutualité. L'autorité chargée du contrôle de votre mutuelle est l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, 4, place de Budapest, CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09 (https://acpr.banque-france.fr/) (article L 225-2 du Code de la mutualité). p. 30
• Les données personnelles sont traitées par l'Assureur ou par le Groupe Covéa, responsables de traitement ; le Groupe Covéa est représenté par Covéa, Société de Groupe d'Assurance Mutuelle régie par le Code des assurances, RCS Paris 450 527 916, 86-90 rue St Lazare 75009 Paris. Finalités : conclusion/gestion/exécution du contrat, prospection commerciale, exercice des recours et gestion des réclamations, recherche et développement, prévention, statistiques et études actuarielles, lutte contre la fraude, lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, obligations légales. Les données de santé sont soumises au consentement, destinées exclusivement au service médical de l'assureur, jamais utilisées à des fins de prospection ; l'assureur n'exerce pas de sélection de risques à partir des données de santé. Conservation : délais légaux de prescription ; 5 ans pour les données de santé en l'absence de conclusion d'un contrat ; 3 ans pour la prospection ; 5 ans en cas d'inscription sur une liste de lutte contre la fraude. Droits : accès, portabilité, opposition, rectification, effacement, limitation, intervention humaine ; exercice par courrier « protection des données personnelles » MAAF Assurances SA Chauray 79036 Niort Cedex ou protectiondesdonnees@maaf.fr. Les données font l'objet d'une mutualisation avec celles d'autres assureurs dans le cadre du dispositif de l'ALFA (1 rue Jules Lefebvre, 75431 Paris Cedex 09). Délégué à la Protection des Données : deleguealaprotectiondesdonnees@covea.fr ou 86-90 rue St Lazare 75009 Paris. Possibilité de saisir la CNIL et de s'inscrire sur www.bloctel.gouv.fr. p. 30
• Les informations données à l'occasion de la vente à distance sont valables jusqu'au 31 décembre de l'exercice en cours. Vous disposez d'un délai de 14 jours calendaires révolus pour renoncer à l'adhésion si elle a été conclue exclusivement à distance (article L 221-18 du Code de la mutualité), à compter du jour où l'adhésion a pris effet ou du jour de réception de la notice d'information et du Certificat d'adhésion si cette date est postérieure. Le droit de renonciation ne s'applique pas si l'adhésion a été exécutée intégralement par les deux parties à votre demande expresse. En cas de renonciation, MAAF Santé conservera la portion de cotisation perçue afférente à la période couverte. La demande doit être notifiée au siège social de MAAF Santé par lettre recommandée avec avis de réception ou recommandé électronique et intégrer la formule de renonciation reproduite au document. p. 32
• En tant que personne physique démarchée à votre domicile, votre résidence ou votre lieu de travail, même à votre demande, et ayant signé dans ce cadre l'adhésion à des fins non professionnelles, vous pouvez y renoncer par lettre recommandée avec avis de réception ou recommandé électronique pendant 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion de l'adhésion*, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. p. 32
• Les demandes d'informations peuvent être faites sur votre espace client MAAF sur maaf.fr et l'appli mobile MAAF et Moi, par téléphone au 3015, ou en agence MAAF. p. 38
• Le document reproduit les statuts de la mutuelle MAAF Santé, régie par le Code de la mutualité et soumise au livre II de ce code, siège Chaban – 79180 CHAURAY (art. 1). La mutuelle est une personne morale de droit privé à but non lucratif (art. 2) ; fonds d'établissement de 500 000 euros (art. 3) ; durée illimitée sauf dissolution anticipée (art. 4). Mission de prévoyance, solidarité et entraide (art. 5). Objet : allouer des prestations en cas de maladie, chirurgie, maternité, accidents corporels, incapacité, invalidité, indemnités journalières en cas d'hospitalisation, décès, natalité ; coassurance/réassurance ; substitution ; participation à la gestion d'un régime légal (art. 6). Branches garanties directement ou acceptées en réassurance : 1 Accidents corporels (y compris accidents du travail et maladies professionnelles), 2 Maladie, 20 Vie-décès (art. 7). Règlement intérieur (art. 8). Membres participants et honoraires (art. 9 à 12) ; démission (art. 13, deux mois avant le 31 décembre), radiation (art. 14, défaut de paiement après mise en demeure demeurée infructueuse au-delà de 40 jours), exclusion (art. 15), conséquences de la perte de la qualité de membre (art. 16). Assemblée générale : composition et délégués élus pour 6 ans (art. 17 à 20), réunion, convocation, ordre du jour, bureau, procès-verbal (art. 21 à 25), attributions et quorum de l'AG ordinaire (art. 26 à 28) et extraordinaire (art. 29 à 31, majorité des deux tiers). Conseil d'administration : dix à quinze membres élus pour six ans (art. 32 à 35), vacance, révocation, limite d'âge de 70 ans pour au plus un tiers des administrateurs (art. 36 à 38), président et administrateur délégué (art. 39-40), réunions au moins deux fois par an, vote par procuration interdit (art. 41-42), missions et délégations (art. 43-44). Direction : directeur général non administrateur (art. 45), dirigeants effectifs (art. 46). Regroupement et opérations communes : la mutuelle adhère à la Sgam Covéa depuis le 21/06/2003, qui exerce un contrôle effectif de l'entreprise affiliée (art. 47). Dissolution (art. 48), liquidation (art. 49), retrait d'agrément — les garanties cessent de plein droit le 40ème jour à midi à compter de la publication au Journal Officiel (art. 50). Exercice social du 1er janvier au 31 décembre (art. 51) ; commissaires aux comptes nommés pour 6 ans (art. 52). p. 39

Lacunes d'extraction

• PORTEURS DE RISQUE — le document répartit le risque entre trois personnes morales, garantie par garantie, et la métadonnée de la tâche décrivait les quatre porteurs du groupe MAAF dans une phrase ; cette phrase n'a PAS été recopiée dans insurer_name. Lecture du document, par le verbe : (a) garanties frais de santé — « Nous : MAAF Santé, assureur » (p. 35), colophon « Auprès de : MAAF Santé — MUTUELLE SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITÉ - SIREN N° 331-542-142 » (p. 46) ; (b) garanties d'assistance — « Les garanties d'assistance sont assurées par MAAF Assurances SA, Société anonyme au capital social de 160 000 000 euros […] RCS de NIORT sous le N° 542 073 580 » (p. 13), gestion confiée à FIDELIA ASSISTANCE (RCS Nanterre 377 768 601), qui n'est donc pas porteur ; (c) garantie Renseignements juridiques — « Cette garantie est assurée par MAAF Assurances (Société d'assurance mutuelle à cotisations variables […] RCS NIORT 781 423 280) » (p. 25), soit une personne morale différente de MAAF Assurances SA ; (d) souscripteur du contrat de groupe n° 02016 — MAAF Assurances, société d'assurance mutuelle à cotisations variables, RCS Niort 781 423 280 (p. 46) ; (e) distributeur — « Distribué par : MAAF Assurances SA » (p. 46). insurer_name porte l'entité qui assure la garantie principale du document (les frais de santé), c'est-à-dire MAAF Santé. « MAAF Assistance » est un nom de service employé tout au long des pages 14 à 24 et n'est le porteur d'aucune garantie. Covéa n'apparaît qu'en tant que groupe (Sgam Covéa, responsable de traitement RGPD, RCS Paris 450 527 916) ; Covéa Protection Juridique n'est pas mentionnée dans ce document.
• TABLEAU DES GARANTIES — reconstruit par géométrie, pas par lecture du texte plat. Colonnes mesurées sur les en-têtes FORMULE 1 à 4 de la page 6 (x0 = 278,5 / 352,7 / 427,0 / 501,3 pt, centres 297,2 / 371,5 / 445,7 / 520,0 pt) ; chaque valeur a été rattachée à sa colonne par son abscisse et à sa ligne par son ordonnée, item par item. Arithmétique fermée : 43 lignes de garantie × 4 colonnes = 172 cellules = 168 valeurs imprimées + 4 sous-lignes couvertes par deux cellules fusionnées verticalement (voir ci-dessous). Aucune cellule n'est restée non attribuée.
• CELLULES FUSIONNÉES — deux valeurs de la colonne « Formule 1 » sont imprimées une seule fois et centrées verticalement sur un bloc de trois sous-lignes : « 100 % BR » à y = 538,5 pt couvre « Forfait maximum pour la monture » (y = 527,6), « Lunettes avec verres simples » (y = 538,5) et « Lunettes avec verres complexes » (y = 549,4) du bloc « opticien partenaire Santéclair » ; idem « 100 % BR » à y = 611,2 pt pour le bloc « autre opticien ou sur Internet » (y = 600,3 / 611,2 / 622,1). Le milieu du bloc coïncide exactement avec l'ordonnée de la valeur, d'où la lecture en cellule fusionnée ; elle est confirmée par le texte de la page 10 (« en formule 1 : uniquement le ticket modérateur »). Une troisième fusion est horizontale : « Forfait monture + Remboursement intégral des verres » (x 359,8-531,7 pt) couvre les colonnes des formules 2, 3 et 4 sur la ligne « Lunettes avec verres Offreclair ». Enfin la note « Par période de 2 ans (sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue : par an) » est imprimée au-dessus des colonnes 2 à 4 (x 356,9-535,8 pt) : elle a été portée en sub_limits des lignes concernées et non traitée comme une valeur.
• CONTRÔLE D'INVERSION DE COLONNES — effectué sur les 46 pages, résultat NÉGATIF. La gouttière a été mesurée et non supposée : sur les pages de prose à deux colonnes elle se situe à x ≈ 288,3-309,0 pt (fin de la colonne gauche / début de la colonne droite), et non au milieu de la page A4 (297,6). Sur ces pages le texte plat émet la colonne gauche entièrement avant la colonne droite. Les pages signalées « alternées » par le contrôle automatique sont des tableaux (sommaires p. 3-4 et 15, tableau des garanties p. 6, tableaux de justificatifs p. 8, 10, 11, 12, tableaux « Nature de la garantie / Événements déclencheurs » p. 17 à 24) où l'alternance gauche/droite ligne par ligne est la structure correcte : vérifié page par page, chaque cellule « Nature de la garantie » est bien suivie de sa cellule « Événements déclencheurs » de la même ligne. Seuls les bandeaux de titre courant et les folios sortent hors ordre (émis en dernier ou en premier), sans conséquence sur le rattachement.
• FOLIOS — le folio imprimé vaut page PDF − 1 sur toute l'étendue où il existe : folio 2 en page PDF 3 … folio 44 en page PDF 45 ; les pages PDF 1, 2 et 46 (couverture, page de garde, colophon) ne portent pas de folio. Tous les champs page de cette extraction citent le numéro de page PDF ([page N]), vérifié par ancre bloc par bloc et non par soustraction. Les renvois internes du document sont des folios et sont conservés verbatim, sans conversion : « le lexique situé page 31 » (p. 5), « selon les motifs précisés p. 26 » (p. 5), « (1) : Voir détails p. 6 et p. 8 » (p. 6), « tels que définis en page précédente » (p. 17), « les principes de souscription définis page 4 » (p. 26), « dans les conditions prévues p. 27 » (p. 26). Incohérence interne relevée : la page 5 renvoie au « lexique situé page 31 » alors que le sommaire (p. 4) annonce « LEXIQUE p. 32 » et que le lexique commence effectivement au folio 32 (page PDF 33) ; les deux formulations sont conservées telles qu'imprimées.
• PAGES DE CITATION DES 43 GARANTIES TABULÉES — leur champ page vaut 6, page où sont imprimés la ligne de garantie et ses quatre montants. Le descriptif rédigé de la même garantie se trouve dans « Pour bien comprendre vos garanties » (p. 7 pour les soins courants, p. 9 pour l'hospitalisation, p. 10 pour l'optique, p. 11 pour le dentaire, p. 12 pour le plafond dentaire) : la page du descriptif est indiquée dans les conditions de chaque garantie concernée.
• TARGET_AUDIENCE — renseigné à particuliers. Vérification explicite du piège « offre communale » : le mot « collectivité » n'apparaît nulle part dans le document et aucune association n'est assurée. La commune n'est ni assurée ni souscriptrice : elle est la contrepartie d'une « convention d'indication » signée avec MAAF Assurances SA et sert de condition de résidence (« lors de l'adhésion au contrat, l'adhérent doit résider dans la commune ayant signé la convention d'indication avec MAAF Assurances SA », p. 5). Le souscripteur du contrat de groupe est une personne morale (MAAF Assurances) mais les adhérents assurés sont des personnes physiques (« Adhérent : personne physique qui adhère au contrat d'assurance de groupe à adhésion facultative et qui paye la cotisation », p. 33). Le contenu de la « convention d'indication » n'est pas décrit par le document : ce qu'elle contient et ce que la commune y obtient restent inconnus.
• DATE D'ÉDITION — deux mentions concordantes, conservées telles quelles : « Réf. 18083 - 01/26 » au colophon (p. 46) et « Dispositions en vigueur au 01/01/2026 » (p. 2). edition_date porte la forme imprimée « 01/26 », reference porte « 18083 ». À noter une tension interne, non tranchée par l'extraction : le contrat collectif d'assistance est décrit p. 13 comme prenant effet « le 1er janvier 2025 pour une durée déterminée allant jusqu'au 31 décembre 2025 », avec tacite reconduction annuelle, alors que les dispositions de la notice sont en vigueur au 01/01/2026. Les deux lectures sont enregistrées verbatim.
• CONTRADICTION INTERNE — le partenaire Santéclair est immatriculé « RCS Nanterre n° 428 704 977 » à la page 7 et « RCS Nantes n° 428 704 977 » à la page 36 (même numéro, ville différente). Les deux mentions sont reproduites, aucune n'a été corrigée.
• COQUILLES DE L'ASSUREUR CONSERVÉES — « Max. 50 €/an assuré » (formule 4 de la ligne « Prévention et dépistage non remboursés par le RO ») est imprimé sans la barre oblique présente dans les trois autres cellules de la même ligne (« Max. 30 €/an/assuré ») ; « vous vous exposez à être déchu » comporte une double espace ; « MAAF Assurances SA » (p. 13) contient une espace insécable U+00A0 surnuméraire. Rien n'a été normalisé dans les citations.
• QUALITÉ DU CALQUE TEXTE — aucun défaut de caractères mesuré sur ce PDF : 0 caractère U+0007, 0 glyphe de zone privée (Wingdings), 0 trait d'union conditionnel, 0 espace de largeur nulle, 0 accent combinant décomposé, 31 espaces insécables, et le glyphe € est bien extrait (98 occurrences). Les citations n'ont donc eu besoin d'aucun contournement, hormis le fait d'avoir été découpées programmatiquement dans le texte du PDF plutôt que dans le prompt (dont les marqueurs [page N] ne sont pas dans le document).
• ARTEFACT DE LETTRINE — dans le lexique (p. 33 à 37) chaque entrée alphabétique commence par une lettrine que le calque texte restitue séparée par une espace : « A ccident », « B ase de remboursement », « C hambre particulière », « N ous : MAAF Santé, assureur », « V ous : l'adhérent au contrat », etc. Les termes ont été normalisés dans definitions[].term (« Accident », « Nous »…) ; la citation de la page 35 conserve la forme brute « N ous : MAAF Santé, assureur » pour rester une tranche exacte du calque texte.
• COUCHE GRAPHIQUE — aucune matrice de coches à récupérer : le tableau des garanties de la page 6 est intégralement textuel (toutes les valeurs sont du texte) et ses 840 tracés sont des filets de tableau ; les seules formes de 3 à 12 pt sont des puces carrées décoratives de 4,3 × 4,2 pt (teinte RVB 0,424/0,729/0,765) devant trois sous-lignes « médicaments » et devant les intertitres OPTIQUE et DENTAIRE. Aucune image sur la page 6. Le PDF ne contient que 6 images en tout, 3 sur la page 14 et 3 sur la page 38 : ce sont les pictogrammes des encadrés de contact ; le texte qui les accompagne est extrait intégralement, mais leur contenu graphique éventuel n'est pas transcrit.
• CASE VIDE ET TIRET — dans le tableau des garanties, un tiret « - » est imprimé lorsqu'une formule ne couvre pas la ligne concernée. Ces tirets ont été conservés verbatim dans le champ limits de chaque garantie (ex. « Formule 1 : - ») et n'ont PAS été convertis en exclusions : ils marquent l'absence de garantie au niveau de formule considéré, pas une exclusion contractuelle.
• PROFONDEUR, SECTION PAR SECTION — transcrites exhaustivement : le tableau des garanties (43 lignes × 4 formules, p. 6), les descriptifs « Pour bien comprendre vos garanties » (p. 7 à 12), les 20 prestations d'assistance et leurs événements déclencheurs (p. 17 à 24), la garantie Renseignements juridiques (p. 25), la vie de l'adhésion (p. 26 à 29), le lexique (51 termes, p. 33 à 37) et les définitions propres à l'assistance (14 termes, p. 16). Transcrites au niveau de la règle et non phrase par phrase : la section « La protection des données personnelles » (p. 30 à 32), résumée en une entrée de special_conditions ; les statuts de MAAF Santé (p. 39 à 45, articles 1 à 52), résumés article par article en une seule entrée de special_conditions plutôt qu'en 52 entrées, parce qu'ils décrivent la gouvernance de la mutuelle et non les garanties ; les articles 2240 à 2246 du Code civil reproduits p. 29 (causes ordinaires d'interruption de la prescription), résumés dans prescription_period.
• LISTES DE PRÉVENTION ET DE JUSTIFICATIFS — les 12 thèmes de prévention et dépistage (p. 7) sont transcrits dans la description de la garantie correspondante plutôt qu'en garanties distinctes, le document ne leur attribuant pas de montant propre. Les quatre tableaux de justificatifs (p. 8, 10, 11, 12) sont transcrits dans claims_procedure, une étape par famille de garantie.
• TARIFS — le document ne contient aucun tarif : le montant de la cotisation figure sur la proposition de bulletin d'adhésion, le Certificat d'adhésion et l'avis d'échéance, qui ne sont pas joints. Seuls les frais de fractionnement et d'échéance sont chiffrés (0,76 € / 1,52 € / 3,04 € / 9,12 € et 2 % / 3 % / 4 %) ainsi que l'exemple de calcul « (250 – 250/1,04) = 9,62 € » (p. 27).
• NON RENSEIGNÉ — branch_code laissé à null : le document n'attribue pas de code de branche à la garantie santé elle-même. Il indique seulement que les garanties d'assistance relèvent de « la branche 18 (Assistance) de l'article R. 321-1 du Code des assurances » (p. 13) et que les branches garanties par la mutuelle MAAF Santé sont « 1 Accidents corporels […] 2 Maladie, 20 Vie-décès » (statuts, art. 7, p. 39) ; ces deux faits sont enregistrés en special_conditions plutôt que forcés dans un champ à valeur unique. variant laissé à null : les formules 1 à 4 sont des niveaux de garantie internes à un même produit, pas des versions parallèles de distribution. deductibles.per_coverage laissé à null : aucune franchise contractuelle par garantie n'est prévue.
• TYPE DE DOCUMENT — le document se présente lui-même comme une « NOTICE D'INFORMATION » (couverture p. 1 et p. 2) du contrat d'assurance de groupe n° 02016, et non comme des conditions générales. document_type conserve la valeur conditions_generales fournie par la tâche, car la notice tient lieu de conditions générales pour l'adhérent et le schéma n'offre pas de valeur « notice d'information » ; la divergence est signalée ici.
• COLLISION — au moment de l'écriture finale, raw/9ad07cda.json n'existait pas encore (seul le marqueur raw/9ad07cda.claimed était présent, posé pour ce worker) ; aucun fichier d'un worker frère n'a été écrasé.

Source & fidélité

• Source : https://www.maaf.fr/fr/files/live/sites/maaf/files/DOCUMENTS/Sante/CG/MAAF_Conditions_generales_Offre_communale_18083.pdf - téléchargé le 2026-08-01 - 46 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.