Notice d'information Salarié du contrat collectif Santé à adhésion obligatoire (Notice salarié)

Résumé

Notice d’information (édition janvier 2026) remise au salarié d’une entreprise ayant souscrit un contrat collectif Santé à adhésion obligatoire auprès de la Mutuelle Ociane Matmut. Établie en application de l’article L. 221-6 du Code de la mutualité, elle définit les garanties frais de santé et d’assistance, leurs modalités d’entrée en vigueur, les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque, ainsi que les clauses de nullité, de déchéance, d’exclusion et les délais de prescription. Elle décrit le fonctionnement du contrat (bénéficiaires, dispenses d’affiliation, adhésion, événements en cours d’adhésion, cessation des garanties, portabilité et régime d’accueil loi Évin, cotisations), la mise en œuvre des prestations (données de santé, calcul et limites des remboursements, couverture des accidents, exclusions, contrôle médical, subrogation, prescription et forclusion), les modalités pratiques de remboursement et le dispositif réglementaire du contrat responsable et du 100 % Santé. Deux organismes portent le risque selon la garantie : la Mutuelle Ociane Matmut pour les frais de soins, la Matmut pour l’assistance ; la Protection Juridique Santé est réalisée par Matmut Protection Juridique.

• Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Édition janvier 2026

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident	Toute atteinte à l’intégrité corporelle de l’assuré non intentionnelle de sa part et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.	p. 3
Actes hors nomenclature	Il s’agit de soins et actes de santé non remboursés par la Sécurité sociale et qui ne figurent notamment pas sur la Liste des produits et prestations (LPP).	p. 3
Activité physique adaptée (APA)	On entend par activité physique adaptée, la pratique dans un contexte d’activité du quotidien, de loisir, de sport ou d’exercices programmés, des mouvements corporels produits par les muscles squelettiques, basée sur les aptitudes et les motivations des personnes ayant des besoins spécifiques qui les empêchent de pratiquer dans des conditions ordinaires.	p. 3
Acupuncture	Branche de la médecine chinoise traditionnelle consistant à piquer avec des aiguilles des points précis de la surface du corps d’un patient pour soigner différentes maladies, diminuer la douleur ou notamment aider à l’arrêt du tabac.	p. 3
Adhérent ou membre participant	Salarié ou ancien salarié de l’entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui bénéficie des prestations du contrat collectif et en ouvre le droit, le cas échéant à ses ayants droit.	p. 3
Affection longue durée (ALD)	Maladie reconnue par l’Assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.	p. 3
Affiliation	Acte par lequel le membre participant et le cas échéant ses ayants droit, sont inscrits sur le contrat collectif afin de bénéficier des prestations de la mutuelle.	p. 3
Appareillage	Matériels médicaux figurant sur la Liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…	p. 3
Assurance maladie obligatoire	Régimes obligatoires français couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.	p. 3
Auriculothérapie	Thérapeutique dérivée de l’acupuncture traditionnelle qui consiste à traiter différentes affections du corps par la piqûre de points déterminés du pavillon de l’oreille. Elle est notamment utilisée en matière d’aide à l’arrêt du tabac.	p. 3
Auxiliaires médicaux	Professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures, podologues.	p. 3
Ayants droit	Membres de la famille de l’adhérent (conjoint, concubin, pacs, enfants à charge), bénéficiaires des garanties du contrat, désignés en cette qualité sur le bulletin d’affiliation.	p. 3
Base de remboursement (BR)	Tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle : tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné ; tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné (tarif forfaitaire très inférieur au tarif de convention) ; tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.	p. 3
Bénéficiaire	Celui au bénéfice duquel les garanties du contrat peuvent être mises en jeu. Il s’agit de l’adhérent et de ses ayants droit nommément désignés sur le bulletin d’affiliation.	p. 4
Carte Vitale®	La carte Vitale® est la carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’Assurance maladie. Dite aussi « carte à puce », elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins par télétransmission.	p. 4
Certificat de radiation	Document établi par le précédent organisme de complémentaire santé par suite de la radiation d’un adhérent, lui permettant lors de l’adhésion à une nouvelle mutuelle, d’éviter s’il y a lieu, les délais d’attente (délai de carence, stage).	p. 4
Chiropracteur	Professionnel qui pratique la chiropraxie (méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulation des vertèbres).	p. 4
Conjoints	Les personnes mariées ; unies par un pacte civil de solidarité (Pacs) ; vivant sous le même toit de telle sorte qu’elles puissent être communément regardées comme formant un couple.	p. 4
Contrat collectif à adhésion obligatoire	Contrat conclu entre une personne morale, notamment une entreprise, et un assureur au profit de l’ensemble de ses salariés en vue de leur faire bénéficier d’une protection complémentaire santé s’imposant à eux, sauf dérogations spécifiques.	p. 4
Contrat responsable	La loi qualifie une complémentaire santé de responsable lorsqu’elle encourage au respect du parcours de soins coordonnés. Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’Assurance maladie obligatoire.	p. 4
Cure thermale	Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections (douleurs rhumatismales, eczéma…).	p. 4
Délai d’attente, délai de carence ou stage	Période suivant l’adhésion pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.	p. 4
Dépassement d’honoraires	Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.	p. 4
Diététicien	Spécialiste diplômé en diététique (partie de la médecine et de l’hygiène visant à adapter le régime alimentaire aux besoins particuliers des individus selon leur état de santé, leur mode de vie et leur âge).	p. 4
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM : OPTAM ou OPTAM-CO)	Dispositifs conventionnels permettant aux médecins traitants signataires de modérer leurs pratiques tarifaires en améliorant la prise en charge de leurs patients.	p. 4
Endodontie	Discipline spécialisée dans le traitement des maladies de la pulpe dentaire (intérieur de la dent).	p. 4
Enfant handicapé	Personne bénéficiaire de l’Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ou de l’Allocation aux adultes handicapés (AAH).	p. 4
Enfant scolarisé	Par enfant scolarisé, on entend notamment l’étudiant ou le lycéen, y compris dans le cadre d’une formation en alternance (contrat d’apprentissage, contrat de qualification…).	p. 4
Ergothérapeute	Auxiliaire médical spécialiste en ergothérapie (méthode de rééducation et de réadaptation sociale par l’activité physique).	p. 4
Etiopathie	Pratique proche de l’ostéopathie qui, avec des manipulations douces, vise à traiter la cause des maux afin d’en traiter les symptômes.	p. 4
Forfaits et plafonds	Sommes maximales ou limites auxquelles le bénéficiaire peut prétendre pour certaines garanties. Les forfaits et plafonds indiqués aux tableaux de garanties sont exprimés par type de prise en charge (ex : X €/dent, X €/verre) et, le cas échéant, par période (jour/semestre/année). Le montant des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1er janvier de chaque année sauf le forfait optique adulte (tous les deux ans à compter de la date d’achat du dernier équipement sauf en cas d’évolution de la vue) et le forfait audio (par oreille tous les quatre ans à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive). Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d’une période sur l’autre.	p. 5
Forfait journalier ou hospitalier	Participation de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire (pour une hospitalisation supérieure à 24 heures).	p. 5
Forfait patient urgences (FPU)	Ce forfait est défini à l’article L. 160-13, I du Code de la Sécurité sociale. C’est une participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé prise en charge par l’organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable.	p. 5
Frais (ou lit) d’accompagnant	Lors de l’hospitalisation d’un enfant, un proche peut l’accompagner. Le coût du lit d’accompagnant reste à sa charge. Cependant, votre mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties.	p. 5
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses. En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux qui seront alors facturés à part.	p. 5
Franchises médicales	Sommes déduites des remboursements effectués par la caisse d’Assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.	p. 5
Homéopathie	Discipline basée sur l’administration de substances minérales, végétales ou animales sous forme de granules ou de gouttes, à extrêmement faibles concentrations.	p. 5
Honoraires médicaux	Rémunération d’un professionnel de santé.	p. 5
Hypnose	Technique thérapeutique visant à modifier temporairement l’état de conscience d’une personne. Elle offre notamment des résultats intéressants en matière d’aide à l’arrêt du tabac.	p. 5
Implantologie dentaire	L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.	p. 5
Inlay Onlay	Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire.	p. 5
Inlay-core	Appelé également faux moignon, l’inlay-core est le tenon métallique qui va s’insérer dans la racine et soutenir la couronne dentaire.	p. 5
Médecin traitant	Le médecin généraliste ou spécialiste est celui déclaré par le patient auprès de l’Assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé.	p. 5
Médecin correspondant	Le médecin correspondant est celui vers lequel le médecin traitant oriente un patient, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier.	p. 6
Médicaments	Les taux de remboursement des médicaments : 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ; 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ; 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré ; 15 % pour les médicaments à service médical rendu faible.	p. 6
Microkinésithérapie	Micro-massages qui permettent de détecter des zones de résistance et aident à évacuer les traumatismes passés et présents.	p. 6
Naturopathie	Ensemble des méthodes de soins visant à renforcer les défenses de l’organisme par des moyens considérés comme naturels et biologiques.	p. 6
Nomenclature	Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement : CCAM pour les chirurgiens-dentistes et les actes techniques ; NGAP pour les sages-femmes, auxiliaires médicaux et actes cliniques des médecins ; NABM pour la biologie médicale ; LPP pour les biens médicaux hors médicaments ; GHS pour les soins hospitaliers.	p. 6
Notice d’information	Document établi par la mutuelle à destination des salariés d’une entreprise ou des membres d’une personne morale ayant souscrit un contrat collectif d’assurance auprès de la mutuelle. Ce document définit les garanties prévues et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Il précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription.	p. 6
Nous	Pour les garanties Frais de Soins : la Mutuelle Ociane Matmut est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX - N° Siren : 434 243 085. Pour la garantie Assistance : la Matmut, mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen.	p. 6
Nullité de la garantie	Mesure visée par la loi – article L. 221-14 du Code de la mutualité – pour sanctionner l’adhérent ayant fait une fausse déclaration intentionnelle du risque, à l’adhésion au contrat, dans l’intention de nous tromper. La garantie accordée est nulle.	p. 6
Orthodontie	Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires.	p. 6
Ostéopathe	Professionnel diplômé en ostéopathie (approche thérapeutique qui repose sur des manipulations manuelles des os, des muscles, des viscères ou du crâne).	p. 7
Panier de soins ANI	Panier de soins ANI désigne les garanties minimum qui doivent être proposées aux salariés dans le cadre d’un contrat Santé collectif, obligatoire et responsable mis en place par l’entreprise dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé.	p. 7
Paniers de soins 100 % Santé	Désignent les niveaux de garanties avec un reste à charge nul ou modéré qu’impose la réforme dite 100 % Santé mise en place dans les secteurs du dentaire, audiologie et optique.	p. 7
Parcours de soins coordonnés	Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.	p. 7
Parodontie	La parodontie est la partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c’est-à-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.	p. 7
Participation forfaitaire	Somme forfaitaire, dont le montant est fixé par décret, qui reste, conformément aux dispositions de l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, à la charge de l’assuré pour chaque consultation d’un généraliste ou d’un spécialiste ou les examens de radiologie ou de biologie. Elle ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir de leur 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’AME.	p. 7
Participation forfaitaire pour actes coûteux	Participation forfaitaire à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60. Certains actes ne sont pas concernés (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).	p. 7
Placements particuliers	Hébergement dans un établissement à caractère médico-social prenant en charge des personnes handicapées et proposant notamment un accompagnement médical et/ou éducatif et/ou professionnel adapté (ex : foyer d’accueil médicalisé, maison d’accueil spécialisée, instituts d’éducation motrice, institut thérapeutique, éducatif et pédagogique) et plus généralement les établissements figurant à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles.	p. 7
Prescription	Délai à l’issue duquel le titulaire d’un droit ne dispose plus d’action pour le faire valoir.	p. 7
Prothèses auditives et audioprothèses	Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin en Oto-rhino-laryngologie (ORL).	p. 7
Prothèses dentaires	Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées : les prothèses fixes, telles que les couronnes et les bridges ; les prothèses amovibles (dentiers) ; les prothèses transitoires.	p. 7
Psychologue	Spécialiste en psychologie (discipline fondée sur l’étude scientifique des faits psychiques, dont l’objectif est de préserver, maintenir ou améliorer le bien-être, la qualité de vie et la santé psychique des personnes).	p. 7
Psychomotricien	Auxiliaire médical spécialiste en psychomotricité.	p. 7
Radiation	Acte par lequel il est mis fin à l’affiliation du membre participant.	p. 8
Réflexologie plantaire	Massage des pieds et de la voûte plantaire utilisé pour soulager les tensions et les maux.	p. 8
Régime obligatoire (RO)	Régime d’Assurance maladie auquel l’assuré est affilié de par son activité professionnelle : CPAM (régime général des salariés), MSA, GAMEX (régime agricole), Mutualité Fonction Publique.	p. 8
Répertoire ADELI (automatisation des listes)	Le répertoire ADELI recense tous les professionnels de santé actifs, ayant une autorisation d’exercice légal de leur profession, qui ont l’obligation de faire enregistrer leur diplôme à la préfecture du lieu de leur résidence professionnelle.	p. 8
Résiliation	Acte par lequel il est mis fin à l’adhésion du souscripteur à sa propre initiative ou à celle de la mutuelle.	p. 8
Reste à charge	Part de la dépense du patient qui n’est prise en charge ni par l’Assurance maladie obligatoire, ni par la complémentaire santé.	p. 8
Soins dentaires	Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribue à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : consultations, soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, soins chirurgicaux essentiels.	p. 8
Sophrologie	Méthode d’entraînement du corps et de l’esprit afin d’atteindre un mieux-être durable. Elle passe notamment par des techniques de relaxation.	p. 8
Souscripteur	L’employeur ou la personne morale signataire du présent contrat et défini sous ce nom aux conditions particulières.	p. 8
Subrogation	Substitution de l’assureur dans les droits du bénéficiaire lorsqu’il a été indemnisé contre le(s) tiers responsable(s) du dommage.	p. 8
Support durable	Selon les dispositions de l’article L. 221-6-4 du Code de la mutualité, constitue un support durable, tout instrument offrant la possibilité au membre participant, à l’employeur, à la personne morale souscriptrice ou à la mutuelle, de stocker des informations qui lui sont adressées personnellement afin de pouvoir s’y reporter ultérieurement pendant un laps de temps adapté aux fins auxquelles les informations sont destinées, et qui permet la reproduction à l’identique des informations conservées.	p. 8
Tarif forfaitaire de responsabilité	Mesure créée par le ministère de la Santé pour promouvoir la vente des médicaments génériques qui, s’ils sont écartés au profit de médicaments de marque plus onéreux, impose au bénéficiaire des soins de régler la différence de prix et lui interdit de bénéficier du tiers payant.	p. 8
Téléconsultation	Elle donne accès à distance à des médecins généralistes ou spécialistes pour obtenir rapidement une information, un conseil médical ou un diagnostic. Cette activité est soumise à l’obligation de recueil des données personnelles de l’adhérent dès lors que la délivrance d’une ordonnance est nécessaire.	p. 8
Ticket modérateur	Différence entre la Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et le montant du remboursement qu’elle effectue, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés.	p. 8
Tiers payant	Dispositif qui dispense le patient de faire l’avance de tout ou partie de ses frais de santé dans les conditions et limites des garanties souscrites.	p. 8
Verres simples (optique)	Verre à simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4. 00.	p. 9
Verres complexes (optique)	Verre à simple foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à + 4. 00 - Verres multifocaux ou progressifs.	p. 9
Verres très complexes (optique)	Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique pour adulte dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.	p. 9
Vous	L’adhérent.	p. 9
Bénéficiaire des garanties d’assistance	Celui au bénéfice duquel les garanties du contrat peuvent être mises en jeu. Il s’agit du souscripteur et de ses ayants droit désignés au bulletin d’adhésion.	p. 34
Chirurgie ambulatoire	Acte de chirurgie réalisé au bloc opératoire sous anesthésie, n’incluant pas de nuit d’hospitalisation.	p. 34
Domicile (assistance)	Lieu habituel de résidence principale ou secondaire du souscripteur du contrat, situé en France métropolitaine ou dans les Départements et régions d’outre-mer (DROM), à savoir Guadeloupe, Martinique, La Réunion, Guyane et Mayotte.	p. 34
Intervention chirurgicale	Acte de chirurgie réalisé au bloc opératoire sous anesthésie, incluant une seule nuit d’hospitalisation.	p. 34
Immobilisation	Incapacité à réaliser soit même les tâches de la vie quotidienne à son domicile, consécutive à une maladie ou un accident, constatée par une autorité médicale compétente.	p. 34
Maladie (assistance)	Altération soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique) de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente et qui empêche la continuation normale de la vie quotidienne.	p. 34
Proche	Ascendants ou descendants au premier ou deuxième degré de l’assuré ou de son conjoint, frères et sœurs, beaux-frères et belles-sœurs, neveux et nièces de l’assuré ou de son conjoint.	p. 34
Souscripteur (assistance)	Adhérent ou bénéficiaire d’une complémentaire Santé souscrite auprès de la Mutuelle Ociane Matmut en cours de validité.	p. 34

Garanties

Garanties Frais de Soins (remboursement complémentaire des frais de santé) - p. 17

Les garanties proposées ont pour objet le remboursement de tout ou partie des frais de santé exposés par le membre participant et ses ayants droit, en complément des prestations en nature de la Sécurité sociale (sauf dispositions figurant aux descriptifs des garanties) et sous les réserves exposées au point « Exclusions » de la Section III article 12. Sauf mentions particulières prévues aux tableaux de garanties, les garanties sont exprimées remboursement Sécurité sociale inclus. Sont pris en charge par la mutuelle les frais de soins effectués pendant la période de garantie dans les limites et plafonds fixés aux tableaux de garantie annexés à cette notice. - Optionnelle : non · Portée : Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger peuvent faire l’objet d’un remboursement complémentaire à celui de l’Assurance maladie obligatoire française, dans les limites du contrat souscrit et sur présentation d’une facture acquittée détaillant les soins reçus. La mutuelle n’intervient pas en complément de la Caisse des Français à l’étranger (CFE), qui n’est pas un régime obligatoire. · Limite : Les plafonds et limites des prestations dépendent des niveaux de couverture souscrits par l’entreprise et, le cas échéant, par l’adhérent s’il a opté pour la souscription d’une garantie optionnelle facultative. Les prestations sont, dans tous les cas, limitées, pour chaque acte, aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’un autre organisme complémentaire. - Sous-limite : Les montants des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1er janvier de chaque année sauf pour le forfait optique adulte (tous les deux ans à compter de la date d’achat du dernier équipement optique, sauf en cas d’évolution de la vue : tous les ans) et le forfait audiologie (par oreille tous les 4 ans à compter de la date d’achat du dernier équipement). - Sous-limite : Les montants des forfaits semestriels se renouvellent au 1er janvier et au 1er juillet de chaque année. - Sous-limite : Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d’une période sur l’autre. - Condition : La prise en charge des prestations s’effectue sous réserve que les droits soient ouverts à la date des soins. - Condition : En cas de modification des nomenclatures (NGAP, CCAM, LPP, NABM, GHS) ou en cas de diminution des taux de remboursement de l’Assurance maladie entre la date des soins et celle de la demande de remboursement, le niveau d’intervention correspond à celui qui était applicable à la date des soins.

Chambre particulière - p. 18

La mutuelle ne peut être tenue pour responsable si l’adhérent cotisant pour la garantie Chambre Particulière (avec nuitée) ne peut bénéficier de cette prestation par manque de place dans l’établissement choisi. - Optionnelle : non · Limite : Selon le tableau de garanties souscrit - Condition : Les suppléments en hospitalisation ambulatoire (sans nuitée) sont pris en charge sous réserve que la garantie souscrite le prévoie et dans le cas d’hospitalisation donnant lieu à facturation d’un Acte de chirurgie (ADC) ou d’un Acte technique médical (ATM) accompagné d’un Acte d’anesthésie (ADA).

Optique - p. 18

Les équipements optiques de classe A (« Reste à charge zéro ») tels que définis dans la LPP, la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre sont sans reste à charge pour l’assuré ; ils sont remboursés à hauteur des frais réels engagés dans la limite des prix limites de vente. Les équipements optiques de classe B (« à tarifs libres ») sont pris en charge à hauteur du ticket modérateur ; si le contrat le prévoit, la prise en charge au-delà du ticket modérateur est effectuée dans le respect des planchers et plafonds prévus à l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Les forfaits s’entendent dans la limite d’une paire de lunettes tous les 24 mois à partir de la date d’achat sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue (1 paire de lunettes par an). - Sous-limite : Le remboursement de la monture au sein de l’équipement est limité à 100 €. - Sous-limite : Pour les enfants jusqu’à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entrainant une perte d’efficacité du verre correcteur. - Condition : La justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien. - Condition : Les éléments de l’équipement peuvent être mixés : deux verres de classe A et une monture de classe B ; deux verres de classe B et une monture de classe A ; un panachage entre verres et monture des classes A et B.

Aides auditives - p. 18

La prestation, qui s’entend par oreille appareillée, est remboursée sur la base d’un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale et, sous réserve que la prestation soit prévue au tableau des garanties, d’un forfait en euros supplémentaire par oreille tous les 4 ans. Les équipements auditifs de « classe I » sans reste à charge sont remboursés au-delà de la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pouvoir excéder les prix limites de vente. Les équipements auditifs de « classe II » sont remboursés au minimum à hauteur du ticket modérateur, et au-delà dans le respect du montant maximum de remboursement précisé par l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Les forfaits s’entendent par oreille. La prise en charge est limitée à une aide auditive par oreille par période de quatre ans suivant la date d’acquisition de l’appareil (date de facturation). Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille. - Sous-limite : Le plafond réglementaire n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires ; en revanche, il inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire.

Dentaire (paniers de soins prothétiques) - p. 25

Trois paniers de soins prothétiques sont définis par le contrat responsable : un panier « 100 % Santé » (arrêté du 24 mai 2019) remboursé au-delà de la prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation ; un panier aux tarifs maîtrisés/modérés remboursé au minimum à hauteur du ticket modérateur et sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans les tableaux de prestations ; un panier aux tarifs libres remboursé au minimum à hauteur du ticket modérateur dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations. - Optionnelle : non · Limite : Selon les tableaux de prestations - Condition : Pour tous les travaux dentaires, il est conseillé de demander préalablement un devis ; chaque devis fera l’objet d’une analyse veillant au respect d’une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les frais engagés.

Prestations complémentaires (prothèses externes, chirurgie plastique réparatrice, suivi psychologique en ALD) - p. 22

Prothèses externes prises en charge par la Sécurité sociale : capillaire, oculaire, mammaire ; actes de chirurgie plastique réparatrice pris en charge par la Sécurité sociale ; suivi psychologique en cas d’affection longue durée. - Optionnelle : non · Limite : Selon le tableau de garanties souscrit - Condition : Adresser le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée du praticien ; pour le suivi psychologique, un document attestant que le suivi est effectué dans le cas d’une affection longue durée.

Prime d’inscription naissance ou adoption - p. 23

Sous réserve que la garantie soit prévue, cette prime est versée à l’adhérent, dans la limite de sa garantie, sous réserve que l’enfant né ou adopté soit désigné comme bénéficiaire au titre du contrat dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption. Il n’est versé qu’une seule prime par enfant. - Optionnelle : non · Limite : Dans la limite de la garantie souscrite - Condition : L’enfant doit être désigné comme bénéficiaire dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption. - Condition : Il n’est versé qu’une seule prime par enfant.

Prévention et médecines douces - p. 23

La notion de prévention décrit l’ensemble des actions, des attitudes et comportements qui tendent à éviter la survenue de maladies ou de traumatismes ou à maintenir et à améliorer la santé. Les médecines douces (également appelées alternatives ou parallèles) sont celles qui n’utilisent pas des médicaments et des molécules chimiques pour soigner les patients. Exemples d’actes pris en charge : vaccins non pris en charge par les régimes obligatoires, podologie, contraception non remboursée, patchs et autres traitements anti-tabac, dépistages (troubles de l’apprentissage et du comportement, troubles du développement chez les enfants de moins de 3 ans), bilans allergiques ; ostéopathie, chiropraxie, diététicien, homéopathie, ergothérapeute, sevrage tabagique (acupuncture, auriculothérapie, hypnose). - Optionnelle : non · Limite : Selon le tableau de garanties souscrit - Condition : Toute demande de remboursement des consultations « Prévention et médecines douces » est conditionnée à l’enregistrement du praticien auprès de l’ARS (Agence régionale de santé) du département d’exercice ou dans le répertoire ADELI. - Condition : Adresser l’originale de la facture nominative acquittée du praticien diplômé accompagnée, le cas échéant, de la prescription médicale ; pour les actes de dépistage, un justificatif nominatif signé par le médecin.

Tiers payant - p. 20

Le tiers payant est le service qui dispense l’assuré de faire l’avance de frais chez les professionnels de santé (dans la limite de la garantie souscrite). La carte de tiers payant permet de ne pas faire l’avance des frais de santé auprès de la plupart des professionnels de santé, dans la France entière : hôpitaux et cliniques, pharmacies, laboratoires d’analyses, cabinets de radiologie, opticiens, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, ambulances. - Optionnelle : non · Portée : France entière · Limite : Dans la limite de la garantie souscrite - Condition : L’adhérent ne peut faire usage de la carte que s’il est à jour de ses cotisations ; dans le cas d’une utilisation non conforme, il s’engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. En cas de radiation en cours d’année, l’adhérent est tenu de restituer à la mutuelle sous 48 h les documents qui lui ont été délivrés. - Condition : Le tiers payant n’est possible que dans le cadre du « parcours de soins » et sous réserve de conventions et de l’accord du professionnel de santé.

Garantie Protection Juridique Santé - p. 33

Afin de vous aider au mieux en cas de litiges, une garantie Protection Juridique est incluse dans votre contrat. Elle est composée d’une assistance juridique par téléphone qui permet d’obtenir des réponses aux questions juridiques de toute nature (hors droit du travail) dans le cadre de la vie privée ; et d’une Protection Juridique Santé qui apporte une aide juridique et financière dans quatre domaines : recours médical (accident médical) ; mesures de protection des personnes majeures (mesure de protection prise ou envisagée) ; consommation santé (équipements médicaux, travaux d’aménagement du domicile ou du véhicule) ; protection sociale santé (organisme de Sécurité sociale, ou en charge de l’attribution d’allocations ou de la délivrance de cartes spécialisées). Prestations réalisées par Matmut Protection Juridique - Société du Groupe Matmut - SA au capital de 7 500 000 € entièrement libéré, 423 499 391 RCS Rouen. - Optionnelle : non · Limite : Les conditions de mise en œuvre de la garantie et les modalités d’intervention sont expliquées aux articles 2.3 et 3.3 de la notice d’information Protection Juridique remise par l’employeur (non reproduite dans le présent document).

Assistance — Présence d’un proche au chevet d’un bénéficiaire (hospitalisation ou immobilisation) - p. 35

En cas d’hospitalisation pour une durée supérieure à 2 jours (soit 2 nuits minimum) ou en cas d’immobilisation au domicile pour une durée supérieure à 5 jours suite à un accident ou à une maladie, Assistance Matmut organise et prend en charge le déplacement aller-retour d’un proche désigné par le bénéficiaire, à compter du premier jour, et son hébergement pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Hébergement à concurrence de 100 €

Assistance — Prise en charge des enfants - p. 36

En cas d’hospitalisation pour une durée supérieure à 2 jours (soit 2 nuits minimum) du souscripteur ou de son conjoint ou de leur immobilisation au domicile de plus de 5 jours suite à une maladie ou à un accident, Assistance Matmut organise et prend en charge dès le 1er jour l’une des garanties suivantes : le déplacement aller et retour d’un proche susceptible de s’occuper de l’enfant au domicile ; le déplacement aller et retour de l’enfant ainsi que celui d’un adulte l’accompagnant au domicile d’un proche ; lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, la conduite à l’école ou en centre spécialisé et le retour de l’enfant au domicile, 2 fois par jour, dans la limite de 5 journées par semaine, réparties sur une période d’un mois. À défaut : la garde de l’enfant à domicile par un intervenant qualifié dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois, ou le transfert et la garde de l’enfant chez une assistante maternelle dans la limite de 30 heures réparties sur un mois. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Garde à domicile : 30 heures réparties sur 1 mois ; conduite à l’école : 2 fois par jour, 5 journées par semaine, sur un mois - Condition : La garantie est accordée pour l’enfant bénéficiaire de moins de 16 ans et sans limite d’âge s’il est handicapé.

Assistance — Aide à domicile - p. 36

Lorsque l’état de santé et/ou la situation de famille le justifie, Assistance Matmut peut faire bénéficier des services d’une aide à domicile pour faciliter le retour à la normale de la vie du foyer, soit au cours des deux premières semaines d’hospitalisation, soit au cours des deux semaines qui suivent le retour au domicile. L’aide à domicile pourra assurer, les jours ouvrés, tout ou partie de l’entretien courant du foyer, faire les courses quotidiennes (le prix des courses reste à la charge du bénéficiaire), préparer les repas. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : 2 heures par jour, dans la limite de 12 heures, réparties sur une période maximale de 15 jours

Assistance — Assistance à l’enfant bénéficiaire malade ou blessé immobilisé à domicile - p. 36

En cas de maladie ou d’accident entraînant une immobilisation de l’enfant de plus de 2 jours au domicile, Assistance Matmut organise et prend en charge dès le 1er jour : le déplacement (aller-retour) d’un proche désigné par le bénéficiaire au chevet de l’enfant ; à défaut, la garde de l’enfant ; lorsqu’aucun des proches ne peut se rendre disponible, la conduite à l’école et le retour au domicile de l’enfant disposant d’une autorisation médicale, à raison d’un aller-retour par jour. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Garde de l’enfant dans la limite de 30 heures réparties sur un mois ; conduite à l’école : un aller-retour par jour pendant une période pouvant couvrir 1 mois - Condition : La garantie est accordée pour l’enfant de moins de 16 ans et sans limite d’âge s’il est handicapé. - Condition : La conduite à l’école s’applique pour l’enfant scolarisé dans les classes primaires et secondaires.

Assistance — École à domicile de l’enfant bénéficiaire - p. 36

Si, à la suite d’une maladie ou d’un accident, un enfant bénéficiaire est immobilisé au domicile pour une durée de plus de 15 jours, Assistance Matmut organise et prend en charge son soutien pédagogique jusqu’à la reprise des cours. Il s’agit de cours particuliers donnés au domicile de l’enfant, du lundi au vendredi, hors vacances scolaires et jours fériés, dans les matières principales (mathématiques, français, sciences de la vie et de la terre, physique/chimie, langues, histoire/géographie, philosophie, économie). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Jusqu’à 3 heures par jour, pendant l’année scolaire en cours - Condition : Cette garantie s’applique pour les enfants du primaire au secondaire.

Assistance — Assistance aux frères et sœurs de l’enfant bénéficiaire (hospitalisation) - p. 36

En cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans pour une durée supérieure à 1 journée (soit 1 nuit minimum) et si personne ne peut assurer la garde des autres enfants de moins de 16 ans, Assistance Matmut organise et prend en charge soit la garde des enfants pendant l’hospitalisation, soit la mise à disposition d’une aide ménagère pendant la durée d’hospitalisation ou dès le retour de l’enfant bénéficiaire à son domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Garde : 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois ; aide ménagère : 2 heures par jour dans la limite de 12 heures réparties sur une période maximale de 15 jours

Assistance — Aide au retour à domicile - p. 37

Pour le retour au domicile du souscripteur ou de son conjoint après une hospitalisation de plus de 2 jours (soit 2 nuits minimum) consécutive à une maladie ou à un accident, Assistance Matmut organise et prend en charge la préparation du domicile en prévention du retour, sous réserve de la remise des clefs et/ou du code d’accès. L’intervenant effectue le ménage, les courses et la mise en température du chauffage du domicile ; le coût des courses reste à la charge du souscripteur. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Dans la limite de 8 heures ; à défaut de remise des clefs, un aller-retour en taxi dans la limite d’un rayon de 50 km autour du domicile pour récupérer les clefs à l’hôpital

Assistance — Portage des repas (après hospitalisation ou immobilisation) - p. 37

Lorsque, à la suite d’une hospitalisation de plus de 2 jours consécutive à une maladie, à un accident ou en cas d’immobilisation au domicile de plus de 15 jours consécutive à une maladie, le bénéficiaire n’est pas en mesure de préparer lui-même les repas ou de les faire préparer par son entourage, Assistance Matmut organise et prend en charge le portage de repas, ou, lorsque les disponibilités locales ne permettent pas le service de livraison à domicile, la livraison de courses par taxi. Le coût des courses et des repas reste à la charge du souscripteur. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Portage de repas dans la limite de 10 jours ; ou livraison de courses par taxi dans la limite de 2 livraisons

Assistance — Chirurgie ambulatoire : garde des enfants et déplacements - p. 37

En cas de chirurgie ambulatoire entraînant une immobilisation au domicile du souscripteur, de son conjoint ou d’un enfant d’au moins 2 jours (par extension, les garanties sont accordées pour les interventions chirurgicales comprenant une nuit entraînant une immobilisation d’au moins 2 jours), Assistance Matmut organise et prend en charge dès le 1er jour l’une des garanties suivantes : le déplacement aller et retour d’un proche susceptible de s’occuper des enfants ; le déplacement aller et retour des enfants ainsi que celui d’un adulte accompagnant au domicile d’un proche ; à défaut, la garde de l’enfant à domicile par un intervenant qualifié. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Un billet aller-retour (train 1re classe ou avion classe économique) ; garde de l’enfant dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois

Assistance — Assistance aux frères et sœurs (chirurgie ambulatoire) - p. 37

En cas de chirurgie ambulatoire entraînant une immobilisation d’au moins 2 jours d’un enfant de moins de 16 ans et si personne ne peut assurer la garde des autres enfants de moins de 16 ans, Assistance Matmut organise et prend en charge soit le déplacement d’un proche (aller-retour) pour venir garder les autres enfants, soit la venue au domicile d’un intervenant spécialisé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Intervenant spécialisé dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale de 30 jours

Assistance — Présence d’un proche au chevet (chirurgie ambulatoire) - p. 37

En cas d’immobilisation au domicile du souscripteur ou de son conjoint, pour une durée d’au moins 2 jours suite à une chirurgie ambulatoire, Assistance Matmut organise et prend en charge le déplacement (aller-retour) d’un proche valide pour tenir compagnie au bénéficiaire immobilisé à domicile, à compter du premier jour, et son hébergement en hôtel pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Hébergement à concurrence de 50 € par nuit, pour 2 nuits

Assistance — Livraison de médicaments - p. 37

Assistance Matmut organise et prend en charge soit le transport (aller-retour) jusqu’à la pharmacie la plus proche, soit le portage des médicaments par un prestataire agréé (médicaments à la charge de l’adhérent). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Dans la limite d’une livraison sur 30 jours

Assistance — Portage de repas (chirurgie ambulatoire) - p. 37

Lorsque le bénéficiaire n’est pas en mesure de préparer lui-même les repas ou de les faire préparer par son entourage, Assistance Matmut peut organiser et prendre en charge le portage de repas comprenant un pack de 5 à 7 repas à définir lors de la commande. Le coût des repas reste à la charge du bénéficiaire. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Dans la limite d’une livraison sur 30 jours

Assistance — Livraison de courses - p. 37

Lorsque le bénéficiaire n’est pas en mesure de faire lui-même ses courses ou de les faire faire par un membre de son entourage, Assistance Matmut peut organiser et prendre en charge un transport (aller-retour) vers le centre commercial le plus proche ou une livraison de courses. Le coût des courses reste à la charge du bénéficiaire. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Une livraison de courses par semaine, sur 30 jours

Assistance — Portage d’espèces - p. 37

Assistance Matmut organise et prend en charge soit le transport (aller-retour) jusqu’à la banque la plus proche, soit le portage des espèces par un prestataire agréé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Dans la limite d’un transport (aller-retour) jusqu’à la banque du bénéficiaire ou d’un portage sur 30 jours ; prestataire : dans la limite de 150 € contre reconnaissance de dette

Assistance — Coiffure à domicile - p. 38

Assistance Matmut organise et prend en charge le déplacement d’un coiffeur à domicile (coupe à la charge du bénéficiaire). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Dans la limite d’un déplacement sur 30 jours

Assistance — Transfert convalescence d’un proche - p. 38

Assistance Matmut organise et prend en charge le transfert non médicalisé aller-retour du bénéficiaire de son domicile vers le domicile d’un proche. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Dans la limite de 200 € pour un aller-retour réalisé dans les 5 jours suivant la sortie d’hospitalisation

Assistance — Téléassistance - p. 38

Après une hospitalisation de plus de 2 jours (soit 2 nuits minimum) du souscripteur ou de son conjoint, âgé de plus de 75 ans, Assistance Matmut met gracieusement à disposition du souscripteur ou de son conjoint isolé un appareil de téléassistance. Au-delà de cette période, Assistance Matmut peut, à la demande, prolonger cette mise à disposition à un tarif d’abonnement préférentiel. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Pendant une durée de 3 mois - Condition : Souscripteur ou conjoint âgé de plus de 75 ans et isolé.

Assistance — Allô Info Bébé - p. 38

Lorsque le souscripteur ou son conjoint a un jeune enfant ou attend un enfant, Assistance Matmut propose un service destiné à répondre aux questions relatives au bien-être du nouveau-né. Il conseille dans des domaines tels que l’alimentation, le sommeil, l’hygiène, l’environnement, les notions simples de prévention et les notions sociales. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : À disposition autant de fois que souhaité dans les 30 jours qui précèdent et qui suivent la naissance ; service disponible par téléphone du lundi au samedi de 10 h à 18 h - Condition : En aucun cas ce service ne peut remplacer le médecin traitant.

Assistance — Naissance multiple - p. 38

En cas de naissance multiple, Assistance Matmut organise et prend en charge la mise à disposition d’une auxiliaire de puériculture au domicile, ainsi qu’une aide à domicile pendant le séjour à la maternité ou dans les 5 jours qui suivent la sortie de la maternité. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Auxiliaire de puériculture dans la limite de 3 heures au cours des 5 jours ouvrés qui suivent la sortie de maternité ; aide à domicile dans la limite de 12 heures

Assistance — Accompagnement sur le lieu d’études ou professionnel (handicap) - p. 38

Pour les bénéficiaires ayant une déficience visuelle, motrice, psychique, mentale ou auditive et en cas d’indisponibilité de l’accompagnant, ou pour les bénéficiaires ayant une déficience motrice et en cas de dysfonctionnement du fauteuil roulant motorisé, Assistance Matmut organise et prend en charge l’accompagnement aller-retour du domicile vers le lieu d’études ou professionnel. Cette garantie est mise en œuvre par un réseau spécialisé dans le transport de personnes à mobilité réduite. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Dans la limite de 10 allers-retours par an et par bénéficiaire - Condition : Dans le cas d’un dysfonctionnement du fauteuil motorisé, la prestation aller-retour s’entend sans fourniture d’un fauteuil de remplacement.

Assistance — Aide à l’acquisition de l’autonomie (handicap visuel) - p. 38

Suite à la déclaration ou à l’évolution d’un handicap visuel médicalement établi touchant l’un des bénéficiaires, Assistance Matmut organise et prend en charge une aide à l’acquisition de l’autonomie. Un professeur de locomotion est envoyé au domicile du bénéficiaire pour l’aider à appréhender les déplacements au sein du domicile, à agencer et à ranger la chambre, et à appréhender les parcours (activités, école). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Dans la limite de 10 heures dans l’année qui suit la déclaration ou l’évolution du handicap visuel

Assistance — Handicap psychique ou mental - p. 38

En cas de crise médicalement établie qui réduit l’autonomie d’un bénéficiaire et entraîne son immobilisation au domicile pour plus de 15 jours, Assistance Matmut organise et prend en charge dès le 1er jour la mise à disposition d’une auxiliaire de vie au domicile. En cas de crise médicalement établie entraînant une immobilisation au domicile pour plus de 2 jours (soit 2 nuits minimum), Assistance Matmut organise et prend en charge un « accompagnant chevet » ayant pour mission de tenir compagnie au bénéficiaire et de le rassurer en l’absence de ses proches. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : Auxiliaire de vie dans la limite de 10 heures dans le mois qui suit la crise ; accompagnant chevet dans la limite de 16 heures réparties sur 30 jours par tranches minimum de 2 heures - Sous-limite : Ces prestations sont acquises dans la limite de 3 fois par an.

Assistance — Assistance psychologique - p. 39

Dans les situations d’addiction (alcool, nutrition, drogue), de dépression, de dépistage d’une maladie orpheline, de déclaration de handicap, d’interruption de grossesse, de fécondation in vitro, Assistance Matmut organise et prend en charge selon les cas de 1 à 5 entretiens téléphoniques individuels avec un psychologue clinicien et, si nécessaire, de 1 à 3 entretiens en vis-à-vis avec un psychologue clinicien. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : De 1 à 5 entretiens téléphoniques et de 1 à 3 entretiens en vis-à-vis - Condition : Les prestations doivent être exécutées dans un délai d’un an à compter de la survenance de l’événement ou du diagnostic.

Assistance — Pathologie lourde (enveloppe de 100 unités de consommation) - p. 39

La garantie s’applique à la déclaration d’une des pathologies listées dès lors qu’elle entraîne une hospitalisation de plus de 5 jours consécutifs (soit 5 nuits minimum) ; ou suite à l’aggravation d’une pathologie existante mentionnée dans la liste dès lors qu’elle entraîne une hospitalisation de plus de 10 jours consécutifs ; ainsi que pour les pathologies nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie. Liste des pathologies : accident vasculaire cérébral invalidant, infarctus ou pathologie cardiaque grave, hémopathie, insuffisance hépatique sévère, diabète insulino-instable, myopathie, insuffisance respiratoire instable, Parkinson non équilibré, mucoviscidose, insuffisance rénale dialysée décompensée, suite de transplantation d’organe, paraplégie ou hémiplégie ou tétraplégie non traumatique, amputation non traumatique, polyarthrite rhumatoïde évolutive, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique. Les unités correspondent aux prestations d’aide ménagère, livraison de courses ou portage de repas, garde d’enfant au domicile et conduite à l’école. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine et dans les DROM. · Limite : 100 unités de consommation par bénéficiaire (dont 12 unités maximum consacrées au transport aller-retour à l’école) réparties sur une période maximale de 12 mois à compter de la déclaration de la pathologie, quel que soit le nombre de pathologies déclarées dans la période - Sous-limite : Aide ménagère : 1 heure = 1 unité - Sous-limite : Livraison de médicaments : 1 livraison = 4 unités - Sous-limite : Livraison de courses : 1 livraison = 6 unités - Sous-limite : Portage de repas : 1 livraison = 2 unités - Sous-limite : Garde d’enfant : 1 heure = 2 unités - Sous-limite : Conduite à l’école : 1 transport aller-retour = 4 unités - Condition : La déclaration doit se faire sous pli confidentiel à l’attention du service médical, au plus tard dans un délai de deux mois suivant l’hospitalisation. - Condition : Pour les prestations « garde d’enfant » et « aide ménagère », chaque prestation au domicile s’entend par tranches minimum de 2 heures. - Condition : Le nombre d’unités ne peut être modifié dès lors que l’accord du bénéficiaire a été donné pour la mise en œuvre d’une ou plusieurs prestations et que celles-ci ont débuté. - Condition : La livraison de courses ou de repas s’entend hors coût des courses ou du repas.

Assistance — Frais médicaux à l’étranger - p. 39

Suite à un accident ou une maladie à caractère imprévisible survenu lors d’un séjour à l’étranger, remboursement de la partie des frais médicaux engagés à l’étranger non prise en charge par la Sécurité sociale et/ou tout autre organisme de prévoyance. Ces frais comprennent les honoraires médicaux, les médicaments prescrits, les soins dentaires, les frais chirurgicaux et les frais d’hospitalisation. Une avance des frais d’hospitalisation peut également être consentie par règlement direct au centre de soins. - Optionnelle : non · Portée : Séjour à l’étranger · Limite : Le remboursement complémentaire de ces frais peut s’élever jusqu’à 7 650 € TTC par bénéficiaire ; avance des frais d’hospitalisation à concurrence de 7 650 € TTC · Franchise : Dans tous les cas, une franchise de 30 € TTC est retenue par dossier. - Sous-limite : Soins dentaires à concurrence de 155 € TTC - Condition : Pour donner lieu à remboursement, toute hospitalisation doit, sauf cas de force majeure, être déclarée dans les 48 heures à Assistance Matmut. - Condition : Le remboursement des sommes engagées s’effectue sur présentation des pièces justificatives soumises préalablement à la Sécurité sociale et/ou toute autre caisse d’Assurance maladie ou organisme de prévoyance, déduction faite des prestations réglées par ces caisses et des avances consenties.

Services — Espace personnel sur matmut.fr / application Ma Matmut, Itelis (optique), réseau audio, réseau médecines douces, Salvum, Medaviz, Méta-Coaching, deuxiemeavis.fr, Livmed’s - p. 30

Services associés au contrat : espace personnel sur matmut.fr ou application Ma Matmut ; réseau Itelis (avantages tarifaires optique, offre 100 % Bien vu, opticiens à domicile via Optical Center Mobile) ; réseau audio (jusqu’à 15 % d’économie sur les aides auditives, à partir de 15 % sur les accessoires, à partir de 10 % sur les produits d’entretien, plus de 4 000 audioprothésistes partenaires) ; réseau médecines douces (ostéopathes, psychologues, diététiciens) ; Salvum, formation en ligne au secourisme validant la partie théorique du PSC1 ; Medaviz, téléconsultation 24 h/24 et 7 j/7 au 09 74 59 12 12, consultation gratuite ; Méta-Coaching, coaching santé en ligne (sous réserve que cette garantie soit incluse dans le contrat) ; deuxiemeavis.fr, deuxième avis médical en moins de 7 jours, gratuit ; Livmed’s, livraison de médicaments sur ordonnance à domicile 24 h/24 et 7 j/7 en 30 min. - Optionnelle : non · Limite : Livmed’s : livraison gratuite dans un rayon de 20 km (au-delà, 1 € supplémentaire par kilomètre à la charge de l’adhérent), livraison jusqu’à 30 km, au-delà de 30 km livraison à J+1, 3 livraisons par an par contrat - Condition : Méta-Coaching est accordé sous réserve que cette garantie soit incluse dans votre contrat. - Condition : L’inscription aux programmes Méta-Coaching n’est possible qu’à partir de la date d’effet de l’adhésion.

Fonds d’entraide mutualiste - p. 26

Si l’adhérent rencontre des difficultés, ou s’il est concerné par des circonstances particulières telles que maladie, accident, blessures ou décès, la mutuelle peut lui allouer des prestations exceptionnelles autres que celles prévues par son contrat. De même, la mutuelle peut prendre en charge tout ou partie des cotisations dues par les adhérents en difficulté. - Optionnelle : non · Limite : Les secours sont prélevés sur les fonds disponibles dans une limite fixée chaque année par l’assemblée générale, et attribués sur décision du Fonds d’entraide mutualiste mise en place par le conseil d’administration. - Condition : Les demandes de secours exceptionnels sont établies à partir d’un imprimé prévu à cet effet, avec notamment : justificatifs des ressources du demandeur, nature des frais engagés ou de l’aide demandée, aides déjà obtenues auprès d’autres organismes ou régimes.

Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail (portabilité des droits) - p. 13

Le contrat respecte les dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale relatif à la portabilité des droits en matière de complémentaire santé. - Optionnelle : non · Limite : Le maintien des garanties prend fin à la date de cessation de l’indemnisation de l’ancien salarié par le régime d’assurance chômage ou lorsque l’ancien salarié n’apporte plus la preuve de cette indemnisation ; il prend également fin à l’issue de la période de maintien à laquelle l’ancien salarié peut prétendre et au plus tard douze mois après la rupture de son contrat de travail - Condition : Le maintien des garanties cesse en cas de résiliation du contrat collectif, à la date d’effet de cette résiliation.

Régime d’accueil loi Évin - p. 13

L’article 4 de la loi Évin n° 89-1009 du 31 décembre 1989 prévoit le maintien des garanties complémentaires santé collectives et obligatoires en vigueur chez le dernier employeur au bénéfice des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement (sans conditions de durée) — le maintien ne concernant alors que le salarié et non ses ayants droit — et des ayants droit du salarié décédé (pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès). Les conditions du régime d’accueil sont étendues aux ayants droit de l’ancien salarié lorsque ceux-ci étaient précédemment couverts par le régime des salariés actifs de l’entreprise, au même niveau de garanties que l’ancien salarié. - Optionnelle : oui · Limite : Outre les conditions tarifaires figurant au bulletin d’adhésion, les garanties et les cotisations évolueront dans les mêmes conditions que celles applicables au régime des salariés actifs de l’entreprise - Condition : La mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture aux anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de portabilité des droits. - Condition : L’employeur doit transmettre à l’assureur, dans des délais compatibles, la liste et les coordonnées des salariés concernés. - Condition : Pour bénéficier du maintien de la garantie, les anciens salariés doivent en faire la demande dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail (à la fin de la période de portabilité ou suivant le décès du salarié).

Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail indemnisée - p. 14

En cas de suspension du contrat de travail d’un membre participant donnant lieu à indemnisation (maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur, ou indemnisation complémentaire financée au moins pour partie par l’employeur), les garanties définies aux conditions particulières ou au bulletin d’adhésion sont maintenues pendant toute la durée de suspension de son contrat de travail. Les périodes visées sont notamment celles liées à la maladie, à la maternité, aux accidents du travail dès lors qu’elles sont indemnisées, l’activité partielle ou l’activité partielle de longue durée, ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur (reclassement, mobilité…). - Optionnelle : non - Condition : La participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que celles en vigueur pour les salariés en activité.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Soins réalisés avant la date d’effet de l’adhésion	Sont exclus de la garantie de la mutuelle les soins, actes médicaux ou hospitalisations réalisés avant la date d’effet de l’adhésion ou de la modification de garantie et pour les hospitalisations, la partie du séjour effectuée avant cette même date.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Traitements orthodontiques débutés hors période de garantie	Est exclue la prise en charge des traitements orthodontiques dont la date de début des soins figurant sur la facture du praticien n’est pas comprise dans la période d’effet des garanties.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Séjours en maison de santé médicale pour personnes âgées et établissements spécialisés	Sont exclus les séjours en maison de santé médicale pour personnes âgées, les séjours dans les établissements spécialisés à caractère médical et/ou sanitaire et social avec ou sans hébergement tels que définis à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles, aérium, préventorium, sanatorium.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Cures thermales sans forfait de surveillance médicale	Sont exclus les frais liés à des cures thermales ne donnant pas lieu à un forfait de surveillance médicale pris en charge par l’Assurance maladie.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Cures de rajeunissement, d’amaigrissement et traitements esthétiques	Sont exclus les frais afférents aux cures de rajeunissement et d’amaigrissement, ainsi qu’aux traitements « esthétiques » sauf si l’intervention envisagée est consécutive à un accident qui aurait entraîné la garantie de la mutuelle (par interventions esthétiques, il faut comprendre celles qui restaurent la morphologie sans rétablir la fonction).	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Guerre civile ou étrangère	Sont exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence d’une guerre civile ou étrangère.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Mouvements de terrain, avalanches, tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz de marée, tsunamis	Sont exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence de glissements, effondrements ou affaissements de terrain, des avalanches, des tremblements de terre, des éruptions volcaniques, des raz de marée ou des tsunamis.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Actes commis volontairement par l’adhérent	Sont exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence d’actes commis volontairement par l’adhérent : participation effective à une émeute ou un soulèvement populaire, à un crime ou à un délit intentionnel, à une rixe, sauf cas de légitime défense.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Explosion d’un engin atomique	Sont exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence de l’explosion d’un engin ou partie d’engin atomique.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Radiations ionisantes accidentelles	Sont exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence de radiations ionisantes accidentelles de combustibles nucléaires ou produits et déchets radioactifs.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Paris et pratique professionnelle d’un sport	Sont exclus les accidents résultant de la participation de l’adhérent à des paris et de la pratique, à titre professionnel, d’un sport.	Garanties Frais de Soins (article 12)	p. 19
Participations forfaitaires et franchises annuelles	Conformément à la législation en vigueur réglementant les contrats responsables, la mutuelle ne prend pas en charge notamment les participations forfaitaires ni les franchises annuelles. Le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 € (valeur depuis le 1er janvier 2005) et la franchise annuelle mentionnée au paragraphe III de l’article L. 160-13 du Code de la Sécurité sociale, dites « Franchises médicales ».	all	p. 18
Majorations pour non-respect du parcours de soins coordonnés	La mutuelle ne prend pas en charge les majorations laissées à la charge de l’assuré social par son régime obligatoire en l’absence de désignation d’un médecin traitant ou lors de consultations réalisées en dehors du parcours de soins coordonnés (majoration de la participation de l’assuré prévue à l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale).	all	p. 18
Majoration en cas de refus du droit d’accès au dossier médical personnel	Le contrat ne prend pas en charge la majoration de la participation de l’assuré prévue à l’article L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale (refus du droit d’accès au dossier médical personnel).	all	p. 24
Dépassements d’honoraires hors prescription du médecin traitant	Le contrat ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l’assuré consulte sans prescription du médecin traitant, sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 8 €, valeur depuis avril 2006).	all	p. 24
Verres neutres	Les verres neutres (c’est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d’appairage.	Optique	p. 24
Caisse des Français à l’étranger	Il est précisé que le régime d’Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des Français à l’étranger (CFE) n’est pas un régime obligatoire. La mutuelle n’intervient pas en complément de la caisse des Français de l’étranger.	all	p. 18
Assistance — frais engagés en France métropolitaine après un événement à l’étranger	Exclusion relative au remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger : les frais engagés en France métropolitaine consécutifs à une maladie ou un accident survenu à l’étranger.	Assistance — Frais médicaux à l’étranger	p. 40
Assistance — frais engagés dans les départements d’outre-mer	Exclusion relative au remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger : les frais engagés dans les départements d’outre-mer.	Assistance — Frais médicaux à l’étranger	p. 40
Assistance — convalescences et affections non consolidées	Exclusion relative au remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger : les frais occasionnés par les convalescences et les affections en cours de traitement non consolidées et/ou nécessitant des soins ultérieurs programmés.	Assistance — Frais médicaux à l’étranger	p. 40
Assistance — états de grossesse	Exclusion relative au remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger : les frais occasionnés par les états de grossesse, sauf complications imprévisibles.	Assistance — Frais médicaux à l’étranger	p. 40
Assistance — frais d’accouchement et suites concernant les nouveau-nés	Exclusion relative au remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger : les frais d’accouchement et leurs suites concernant les nouveau-nés.	Assistance — Frais médicaux à l’étranger	p. 40
Assistance — prothèses, appareillage, lunettes et verres de contact	Exclusion relative au remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger : les frais de prothèse, d’appareillage, de lunettes et de verres de contact.	Assistance — Frais médicaux à l’étranger	p. 40
Assistance — dépenses engagées de sa propre initiative	Les garanties d’assistance sont mises en œuvre par Assistance Matmut ou avec son accord préalable. Assistance Matmut ne participe pas après coup aux dépenses engagées par le bénéficiaire de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d’initiative raisonnable, Assistance Matmut pourra apprécier leur prise en charge sur justificatifs.	Garanties d’assistance	p. 35
Assistance — substitution aux services publics et organismes sociaux	Les garanties d’assistance ne peuvent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.	Garanties d’assistance	p. 35
Assistance — force majeure	Assistance Matmut ne sera pas tenue responsable des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d’événements tels que pandémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs et empêchements climatiques.	Garanties d’assistance	p. 35
Assistance — absence de proche	La garantie trouve à s’appliquer en l’absence de proche susceptible d’assurer les prestations.	Garanties d’assistance	p. 34
Nullité de la garantie en cas de fausse déclaration intentionnelle	Mesure visée par la loi – article L. 221-14 du Code de la mutualité – pour sanctionner l’adhérent ayant fait une fausse déclaration intentionnelle du risque, à l’adhésion au contrat, dans l’intention de nous tromper. La garantie accordée est nulle. Lorsque les informations communiquées ne sont pas sincères, vous vous exposez à des sanctions en cas de mauvaise foi : nullité de la garantie facultative.	all	p. 12
Déchéance en cas de déclaration tardive d’un accident	L’adhérent doit, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure, adresser à la mutuelle, dans les cinq jours suivant l’accident, une déclaration. En cas de retard dans la déclaration, la mutuelle pourra invoquer un cas de déchéance si ce retard lui a causé un préjudice dont elle peut prouver la réalité.	La couverture des accidents	p. 18
Suspension des prestations en cas de refus de contrôle médical	L’adhérent ne peut se soustraire aux visites médicales, contrôles et enquêtes que la mutuelle juge nécessaires, sous peine de suspension immédiate du service des prestations.	all	p. 20
Forclusion des demandes de prestations au-delà de deux ans	Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai de deux ans maximum, à compter de la date de remboursement du régime d’obligation, ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l’intervention d’un autre régime.	all	p. 20
Soins pendant une période de suspension des garanties	En tout état de cause, les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension des garanties ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du contrat.	all	p. 14

Franchises

• Assistance — Frais médicaux à l’étranger : Dans tous les cas, une franchise de 30 € TTC est retenue par dossier.

Délais d'attente

• Optique — équipement : Les forfaits s’entendent dans la limite d’une paire de lunettes tous les 24 mois à partir de la date d’achat sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue (1 paire de lunettes par an). Pour les enfants jusqu’à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture. (24 mois) p. 18
• Aides auditives : La prise en charge est limitée à une aide auditive par oreille par période de quatre ans suivant la date d’acquisition de l’appareil (date de facturation). Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille. (4 ans) p. 18
• Garanties optionnelles facultatives — délai d’affiliation : Si l’employeur a souscrit un niveau de garanties optionnelles, chaque participant peut s’y affilier à titre facultatif dans un délai de trois mois maximum suivant son affiliation au contrat collectif obligatoire ; au-delà de ce délai, les garanties ne prennent effet qu’à compter du 1er janvier de l’année suivante. (3 mois) p. 12
• Changement de niveau de garanties optionnelles : Le changement du niveau de garanties optionnelles est possible passé une durée minimale de 12 mois dans la garantie en cours, avec un délai de prévenance de 2 mois ; il prend effet au 1er janvier de l’année suivant la demande. (12 mois) p. 13
• Régime d’accueil loi Évin — délai de demande : Pour bénéficier du maintien de la garantie, les anciens salariés doivent en faire la demande dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail (à la fin de la période de portabilité ou suivant le décès du salarié pour les personnes garanties du chef de l’assuré décédé). (Six mois) p. 14

Obligations de l'assuré

• Pour adhérer au contrat Santé, il faut compléter un bulletin individuel d’affiliation disponible via l’espace internet salarié ou auprès du correspondant de groupe, et y joindre la copie de l’attestation de droits à l’Assurance maladie, ainsi que le RIB du compte sur lequel les prestations seront versées. (À l’adhésion (article 2-2)) p. 12
• Pour le conjoint : copie de l’attestation de droits à l’Assurance maladie sur laquelle il figure, copie du livret de famille, de l’attestation de concubinage ou de pacs, et le cas échéant le certificat de radiation transmis par le précédent organisme complémentaire santé, à produire dans les 2 mois qui suivent la date de radiation. Pour les enfants : copie de l’attestation de droits à l’Assurance maladie et, pour la prime d’inscription naissance ou adoption, copie de l’extrait d’acte de naissance ou du certificat d’adoption. (À l’affiliation des ayants droit (articles 2-3 et 2-4)) p. 12
• Il est important de signaler toute modification de coordonnées (adresse, RIB, nom), de coordonnées bancaires, et de changement de régime ou de centre de Sécurité sociale. Les modifications prennent effet au plus tôt le lendemain de la demande. (En cours d’adhésion (article 3) · Lorsque les informations communiquées ne sont pas sincères, l’adhérent s’expose à des sanctions en cas de mauvaise foi : nullité de la garantie facultative (article L. 221-14 du Code de la mutualité).) p. 12
• L’adhérent doit adresser à la mutuelle une déclaration indiquant les causes, le lieu et les circonstances de l’accident, le nom des témoins, les noms et adresses du tiers responsable et de sa compagnie d’assurances, et l’indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie ayant procédé aux constatations. La prise en charge est expressément conditionnée par cette déclaration. (Dans les cinq jours suivant l’accident (article 11-1) · Sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure. En cas de retard dans la déclaration, la mutuelle pourra invoquer un cas de déchéance si ce retard lui a causé un préjudice dont elle peut prouver la réalité.) p. 18
• En cas d’accident, l’adhérent doit informer la mutuelle de toute instance engagée, pénale ou civile, et de ses intentions ; la mutuelle peut être partie à la procédure si elle le juge nécessaire. L’adhérent doit également informer la mutuelle de tout projet de règlement amiable avec l’auteur responsable ou son assureur, ce règlement ne devenant définitif et opposable à la mutuelle qu’avec son accord. (En cas d’accident (article 11-1)) p. 19
• L’adhérent doit apporter la preuve qu’il a engagé à l’encontre du tiers, ou de l’assureur substitué, une action en vue de faire connaître son droit à réparation. (En cas d’accident imputable à un tiers (article 11-2)) p. 19
• L’adhérent qui recevrait, de qui que ce soit, un quelconque remboursement pour les frais pris en charge et payés par la mutuelle au titre de la même intervention, est tenu d’en faire la déclaration dans les 8 jours du reçu de cette somme, et de reverser à la mutuelle les frais dont elle aurait pu faire indûment l’avance. (Dans les 8 jours du reçu de la somme (article 10)) p. 18
• La mutuelle se réserve le droit de faire procéder, à tout moment, aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu’elle juge nécessaires pour se prononcer sur l’ouverture ou la continuation du service des prestations. (À tout moment (article 13) · L’adhérent ne peut se soustraire à ces visites, contrôles et enquêtes sous peine de suspension immédiate du service des prestations.) p. 20
• L’adhérent ne peut faire usage de la carte de tiers payant que s’il est à jour de ses cotisations ; dans le cas d’une utilisation non conforme, il s’engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. En cas de radiation en cours d’année, l’adhérent est tenu de restituer à la mutuelle sous 48 h les documents qui lui ont été délivrés. (En cas de radiation (article 15-1)) p. 21
• L’envoi de photocopies ou de documents dématérialisés est admis mais l’adhérent doit être en mesure de produire les justificatifs originaux sur simple demande de la mutuelle pendant le délai de deux ans mentionné à la Section III article 14-3. (Pendant deux ans (article 15-2)) p. 21
• L’employeur ou la personne morale est tenu de remettre cette notice et les statuts de la Mutuelle Ociane Matmut à chaque adhérent. Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, l’employeur est également tenu d’informer chaque adhérent en lui remettant une nouvelle notice. (À l’adhésion et à chaque modification · La preuve de la remise de la notice et des statuts au membre participant et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif incombe à l’employeur ou à la personne morale.) p. 6
• La déclaration d’une pathologie lourde doit se faire sous pli confidentiel à l’attention du service médical. (Au plus tard dans un délai de deux mois suivant l’hospitalisation) p. 39
• Pour donner lieu à remboursement, toute hospitalisation doit, sauf cas de force majeure, être déclarée dans les 48 heures à Assistance Matmut. (Dans les 48 heures · À défaut, pas de remboursement.) p. 39

Procédure de sinistre

1. Pour profiter du tiers payant, le bénéficiaire des soins présente au professionnel de santé sa carte adhérent de tiers payant en même temps que sa carte Vitale® (ou l’attestation de droits à l’Assurance maladie). L’adhérent ne règle au professionnel de santé que la part non prise en charge par le régime obligatoire ou la mutuelle. p. 21
2. En l’absence de procédure de tiers payant, les demandes de remboursement sont traitées soit par prise en compte directe par télétransmission du décompte de Sécurité sociale (système NOEMIE), soit par transmission de toute pièce justificative dans le cas de demande de versement de prestations forfaitaires (prime d’inscription à la naissance, frais d’accompagnant, participation aux frais d’obsèques, etc.). Les prestations sont versées par virement bancaire ou par chèque. p. 21
3. Lorsque le membre participant bénéficie de la télétransmission, la mutuelle procède au remboursement des prestations par virement sur le compte bancaire du bénéficiaire. Lorsqu’il n’en bénéficie pas, la mutuelle verse généralement les prestations par virement à compter de la réception d’un dossier complet. (délai : 48 heures à compter de la réception des informations transmises par le régime obligatoire ; 10 jours à compter de la réception d’un dossier complet en l’absence de télétransmission) p. 17
4. Lorsque l’adhérent est hospitalisé, la mutuelle se charge de régler à sa place tous les frais de santé, dans la limite de la garantie : il suffit de présenter à la clinique ou à l’hôpital la carte de tiers payant et la carte Vitale®. Si, par exception, les frais ont été réglés, adresser à la mutuelle la facture originale acquittée et le décompte de la Sécurité sociale. Le lit ou les frais d’accompagnant sont remboursés sur présentation des justificatifs des dépenses réglées aux établissements de soins ou aux structures d’accueil. p. 21
5. Avec le tiers payant, la mutuelle règle à la place de l’adhérent, dans la limite de la garantie. Si l’adhérent a fait l’avance des frais et que le praticien est équipé du lecteur de carte Vitale®, aucune démarche n’est nécessaire ; sinon le praticien établit une feuille de soins à envoyer, avec la prescription, à la Sécurité sociale. Si l’adhérent bénéficie de NOEMIE, les démarches s’arrêtent là ; sinon, adresser à la mutuelle le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture acquittée nominative et détaillée par acte. p. 22
6. Dès la mise en place des échanges NOEMIE, le décompte Sécurité sociale porte la mention « nous avons également transmis ces informations à votre organisme complémentaire : la Mutuelle Ociane Matmut ». Si cette mention ne figure pas, il convient d’adresser à la mutuelle le décompte Sécurité sociale et éventuellement la facture acquittée des soins et la prise en charge du régime obligatoire. p. 21
7. L’adhérent peut suivre ses remboursements par internet avec alerte SMS ou email (service gratuit d’alertes dès qu’un relevé de prestations est archivé dans l’espace personnel ou à chaque nouveau remboursement) et par les relevés de prestations, émis par période de 28 jours. p. 23
8. En cas de désaccord sur le contrat, quel qu’en soit l’objet (sa souscription, sa gestion ou le règlement d’un sinistre), la réclamation peut être formulée par téléphone au 02 35 03 68 68, par internet via le formulaire « réclamations » disponible sur l’espace personnel, par courrier à Matmut – Gestion des réclamations – TSA 40261 – 76729 Rouen CEDEX, ou vis-à-vis auprès des agences. Si la réponse ne peut être adressée dans un délai de 10 jours ouvrables à compter de l’envoi de la réclamation, un accusé de réception est envoyé. (délai : Réponse dans un délai maximal de 30 jours à compter de la réception de la réclamation écrite) p. 26
9. Si la réponse apportée ne satisfait pas, l’adhérent peut solliciter le service « Réclamations sociétaires » par mail (service.reclamations@matmut.fr) ou en écrivant au 66, rue de Sotteville 76030 Rouen CEDEX 1. Celui-ci procède à un nouvel examen du dossier. (délai : Position dans un délai maximal de 30 jours) p. 27
10. L’adhérent peut saisir gratuitement le médiateur de l’assurance en déposant sa demande et les pièces de son dossier sur www.mediation-assurance.org ou en écrivant à Médiation de l’assurance, TSA 50110, 75441 Paris CEDEX 09. Il peut également saisir le médiateur deux mois après l’envoi de sa réclamation si aucune réponse ne lui a été apportée. L’avis du médiateur ne lie ni l’adhérent ni la mutuelle. (délai : Le médiateur répond dans un délai de 90 jours ; la saisine doit obligatoirement intervenir dans le délai d’un an à compter de l’envoi de la réclamation initiale et aucune action contentieuse ne doit avoir été engagée auparavant) p. 27
11. Assistance Matmut répond aux appels des bénéficiaires 24 h/24 et 7 j/7 même les jours fériés, au numéro vert 0 800 30 20 30 (appel et service gratuits) ; pour les personnes sourdes ou malentendantes par SMS au 06 77 90 04 37. Assistance Matmut se réserve le droit de demander la justification médicale de l’événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d’hospitalisation…). p. 35
12. En cas de contestation sur les décisions de refus de versements liés aux contrôles médicaux, les litiges peuvent être soumis à une commission comprenant le médecin traitant ou un médecin désigné par l’adhérent, le médecin conseil de la mutuelle ou tout autre médecin désigné par elle, et un médecin expert choisi en accord avec les deux premiers. À défaut d’accord sur sa désignation, ce troisième médecin est désigné, à la demande de la mutuelle, par le président du conseil départemental de l’Ordre des médecins. Ses honoraires sont à la charge de la partie dont les arguments auront été reconnus comme infondés. p. 20

Durée & résiliation

• Durée : L’affiliation au contrat collectif obligatoire prend effet à la même date que le contrat collectif pour les salariés appartenant à un collège défini aux conditions particulières, ou à la date d’embauche/date de mutation dans le collège couvert pour les affiliations postérieures. L’affiliation des ayants droit concomitante à celle du salarié prend effet dans les mêmes conditions ; ultérieurement, elle ne peut avoir un effet rétroactif et prend effet au plus tôt le lendemain à 0 heure de la demande. Cas particulier du nouveau-né : l’affiliation peut prendre effet le jour de sa naissance ou de son adoption sous réserve que la demande en soit faite dans les trois mois.
• Préavis : Pour le membre participant bénéficiaire du maintien facultatif (loi Évin) : notification au moins deux mois avant l’échéance annuelle du 31 décembre, soit le 31 octobre au plus tard. Radiation d’un ayant droit : délai de préavis de deux mois avant l’échéance principale, ou à tout moment de l’année sur présentation d’un justificatif.
• Modalité : Par lettre, tout autre support durable ou moyen prévu à l’article L. 221-10-3 du Code de la mutualité
• Modalité : La radiation d’un ayant droit de la liste des bénéficiaires doit être formalisée par écrit
• Droit spécial : Cessation de l’adhésion en cours d’année : en cas de rupture du contrat de travail ou lors du passage dans un collège non garanti (sous réserve de la portabilité et du régime Évin) ; si l’adhérent peut faire valoir un cas de dispense ; en cas de décès de l’adhérent. La radiation prend effet à la date de rupture du contrat de travail ou de mutation dans un collège non garanti, à la date du décès, à la date de la dispense et, en tout état de cause, à la date de résiliation du contrat.
• Droit spécial : Résiliation infra-annuelle du maintien loi Évin : le membre participant peut résilier son contrat en cours d’année après expiration d’un délai d’un an à compter de la prise d’effet du maintien ; la résiliation prend effet à l’expiration du délai d’un mois suivant la réception par la mutuelle de la demande. La résiliation vaut tant pour le membre participant que pour ses ayants droit.
• Droit spécial : Radiation d’un ayant droit possible à tout moment, sur présentation d’un justificatif, dans les cas suivants : adhésion à un contrat collectif à caractère obligatoire (attestation de l’employeur notifiant le caractère obligatoire de l’adhésion) ; changement de statut matrimonial, divorce ou séparation (déclaration sur l’honneur ou jugement du tribunal) ; départ à l’étranger (attestation justifiant le départ à l’étranger, justificatif de départ, déclaration sur l’honneur) ; bénéfice de la complémentaire santé solidaire (copie de l’attestation de droit C2S ou C2SP) ; décès (certificat de décès).
• Droit spécial : La demande de radiation prend effet à l’échéance principale du contrat suivant la demande ou, dans les cas où elle peut être formulée en cours d’année, au 1er jour à 0 heure du mois suivant la demande, ou encore le lendemain à 0 heure de la date du décès ou de la date d’effet de la complémentaire santé solidaire.
• Droit spécial : Dispenses d’affiliation : le souscripteur doit affilier l’ensemble des salariés désignés aux conditions particulières, à l’exception des cas de dispense définis par le décret n° 2015-1883 du 30 décembre 2015 ou des cas admis et mentionnés dans l’acte de mise en place du régime. Si un salarié souhaite bénéficier de la dispense, il doit en exprimer la demande et fournir le justificatif ; quand l’objet de la dispense n’existe plus, le salarié doit adhérer.
• Droit spécial : Suspension du contrat de travail non indemnisée : les garanties du membre participant sont suspendues de plein droit (congé sabbatique, congé pour création d’entreprise, congé parental d’éducation, périodes d’exercices militaires, de mobilisation ou de captivité, congé sans solde et tout autre congé ne donnant lieu à aucune indemnisation). La suspension s’achève dès la reprise effective du travail, sous réserve que l’organisme assureur en soit informé dans un délai de trente jours suivant la reprise. Pendant la période de suspension, aucune cotisation n’est due.
• Droit spécial : Les garanties d’assistance cessent de plein droit en cas de résiliation du contrat de complémentaire santé souscrit auprès de la Mutuelle Ociane Matmut pour tout événement survenu ultérieurement ; toutefois, une intervention d’assistance engagée avant la résiliation est menée à son terme, sauf résiliation pour défaut de paiement de la cotisation.

Prescription

Toute action dérivant du présent contrat, qu’il s’agisse de sa validité ou de son exécution, est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui lui donne naissance dans les conditions déterminées par les articles L. 221-11, L. 221-12, L. 221-12-1 du Code de la mutualité. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription peut être interrompue par l’une des causes ordinaires (reconnaissance par le débiteur du droit du créancier, article 2240 du Code civil ; demande en justice, même en référé, article 2241 ; acte d’exécution forcée, article 2244) ainsi que par la désignation d’un expert à la suite d’un sinistre et par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception concernant le paiement des cotisations ou le règlement des indemnités. Les parties au contrat d’assurance ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription biennale, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci. Pour les garanties d’assistance, les dispositions relatives à la prescription figurent à l’article 24 du règlement mutualiste régissant les contrats individuels Santé de la Mutuelle Ociane Matmut. p. 20

Prime

• Indexation : Les cotisations peuvent être revalorisées chaque année par la mutuelle, au 1er janvier, en fonction de divers paramètres tels que : un changement de régime obligatoire ; une modification du niveau de garanties, des modifications dans les nombres de personnes couvertes, une modification de l’âge ; un changement d’adresse du souscripteur (employeur) ; une dégradation des résultats techniques du contrat ou du groupe ; une modification de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire ou de la législation fiscale ou sociale ; les prévisions de dépenses de santé (ONDAM) ; les évolutions significatives constatées dans la démographie du collège ou de la catégorie professionnelle assurée. Si la cotisation est exprimée en % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, elle suit l’évolution de ce plafond. La revalorisation est généralement notifiée sous la forme d’un courrier d’information adressé à l’entreprise.
• Les cotisations sont déterminées par année civile en fonction du niveau de garantie choisi et du régime obligatoire d’Assurance maladie maternité dont dépendent les salariés. Les modalités de paiement sont définies aux conditions particulières.
• En cas d’adhésion ou de radiation en cours de mois, la cotisation mensuelle est proratisée : elle est calculée pour tenir compte du nombre de jours effectifs de garantie.
• Garanties obligatoires : la cotisation est payable d’avance ; elle peut être réglée en plusieurs fractions (mensuelle, semestrielle). Sauf mention contraire dans les conditions particulières, la cotisation du salarié sera intégralement appelée par la mutuelle à l’employeur (y compris la part prise en charge par le salarié).
• Garanties facultatives : la cotisation est payable d’avance et peut être réglée en plusieurs fractions. Sauf mention contraire, la cotisation du salarié et de ses ayants droit sera intégralement appelée par la mutuelle au salarié.
• Défaut de paiement (garanties obligatoires, article L. 221-8 I du Code de la mutualité) : à défaut de paiement d’une cotisation dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l’employeur ou de la personne morale ; la mutuelle a le droit de résilier le contrat collectif dix jours après ce délai de trente jours. Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où ont été payées les cotisations arriérées.
• Défaut de paiement (garanties facultatives, article L. 221-8 II) : le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe ; l’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure. L’exclusion ne peut faire obstacle au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement.

Conditions particulières

• En tant que salarié, l’adhérent signe le bulletin individuel d’affiliation et devient membre participant de la mutuelle. Sont considérés comme ayants droit, lorsqu’ils sont désignés sur le bulletin individuel d’affiliation : le conjoint, concubin, ou le partenaire lié à l’adhérent par la signature d’un Pacs ; les enfants célibataires jusqu’à la fin de l’année civile au cours de laquelle a lieu leur 28e anniversaire. La limite d’âge prévue pour les enfants célibataires ne s’applique pas aux enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées. p. 11
• L’employeur ou la personne morale souscrit un niveau de garanties pour l’ensemble des salariés d’un même établissement dans le cadre du contrat collectif obligatoire. Si le contrat le prévoit, chaque adhérent peut ensuite opter à titre facultatif pour un niveau de garanties optionnelles, qu’il spécifie sur le bulletin individuel d’affiliation. Les ayants droit peuvent bénéficier à titre facultatif du contrat en souscrivant un niveau de garanties identique à celui de l’adhérent ; leurs droits sont suspendus ou cessent en même temps que ceux du membre participant, sous réserve du maintien des garanties en cas de décès du membre participant (article 4 de la loi Évin). p. 11
• La Mutuelle Ociane Matmut est le résultat de la fusion au 1er janvier 2017 entre Matmut Santé Prévoyance et la Mutuelle Ociane. Elle est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, membre de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF). Mutuelle à but non lucratif, elle est certifiée ISO 9001 (accordée par AFNOR CERTIFICATION depuis le 23 juillet 2013) et labellisée « Engagé RSE » ISO 26000. Chiffres cités : plus de 90 ans d’expérience, plus de 1 000 000 personnes protégées, plus de 9 500 structures couvertes, plus de 525 millions d’euros de cotisations. p. 10
• La mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), située 4, place de Budapest 75436 Paris CEDEX 09. p. 11
• La mise en œuvre de la gestion des droits aux prestations du contrat Santé justifie la collecte des données de santé afin de s’assurer de la réalité et du montant des frais de santé engagés. L’adhérent ainsi que les bénéficiaires des soins autorisent la collecte des données de santé les concernant ; l’adhérent et le conjoint acceptent également, en qualité de titulaire de l’autorité parentale ou de tuteur, que des données de santé concernant leurs enfants mineurs ou la personne placée sous tutelle soient collectées. La mutuelle s’engage à prendre toutes dispositions pour préserver la confidentialité des informations transmises. p. 16
• L’adhérent et les bénéficiaires des soins bénéficient des traitements d’échanges informatisés entre leur caisse d’Assurance maladie obligatoire et la mutuelle. Ces échanges les dispensent d’adresser les décomptes de remboursements, mais non les factures d’honoraires ou toutes factures acquittées nécessaires au traitement des dossiers. Ils ont la possibilité de renoncer aux échanges en exprimant leur refus par simple lettre ; la mutuelle s’engage à communiquer cette décision à leur caisse dans le mois qui suit sa date de réception. p. 16
• La mutuelle respecte le libre choix du chirurgien, du praticien, omnipraticien, du spécialiste parmi ceux inscrits au tableau de l’Ordre des médecins ; du pharmacien, de l’opticien, du laboratoire, et de tout autre professionnel de santé agréé par la Sécurité sociale ; de l’établissement de soins, public ou privé, parmi ceux agréés par la Sécurité sociale. La mutuelle informe les membres participants des réseaux de soins auxquels elle adhère et des conventions qu’elle conclut avec les professionnels de santé. p. 17
• Les remboursements sont calculés à partir des informations figurant sur le décompte du régime obligatoire d’Assurance maladie, ou de tout autre document justificatif des dépenses de santé. La mutuelle détermine le montant des prestations acte par acte, en fonction des garanties souscrites, en prenant pour référence la Base de remboursement de la Sécurité sociale ou les forfaits. Les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’adhérent, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs peuvent être cumulées dans la limite de chaque garantie. p. 17
• Pour les interventions consécutives à un accident non exclu à la Section III article 12, la garantie de la mutuelle intervient en complément et après épuisement de toute autre garantie souscrite auprès de tout autre organisme. Accidents scolaires ou sportifs : si l’accident est couvert par l’adhésion à une mutuelle spécialisée soumise au Code de la mutualité, la mutuelle n’intervient que pour la part qui lui incombe ; s’il est couvert par un contrat souscrit auprès d’une société d’assurances privée régie par le Code des assurances, la mutuelle intervient, dans la limite de son tarif de responsabilité, en complément et après épuisement de la garantie de cette société. En cas d’accident dont la responsabilité peut être imputée à un tiers, la mutuelle intervient dans la mesure où l’adhérent a fourni la déclaration prévue. p. 19
• La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime. En est exclue la part d’indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise. p. 20
• Le contrat prend en charge au minimum : 100 % de la Base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations, actes techniques, pharmacie à service médical rendu important, prothèses dentaires et orthodontie ; le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ; une paire de lunettes tous les 2 ans (1 équipement par an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue) avec différenciation de prise en charge suivant la dioptrie ; l’intégralité du forfait patient urgence. p. 24
• Tout patient de 16 ans et plus doit consulter d’abord son médecin traitant. Des exceptions précises sont prévues : urgences, vacances et consultations de certains spécialistes en direct (dentistes, pédiatres, ophtalmologues, gynécologues) ; les patients de 16 à 25 ans peuvent également consulter directement les neuropsychiatres et les psychiatres. Hors parcours de soins coordonnés : le taux de remboursement de l’Assurance maladie est minoré pour les consultations et les actes techniques, et la mutuelle ne doit pas rembourser la différence ; une franchise de 8 € (valeur depuis avril 2006) reste à la charge de l’assuré sur les dépassements d’honoraires quelle que soit la garantie. p. 25
• Conformément à l’article L. 221-6-5 du Code de la mutualité, l’adhérent peut s’opposer, dès l’entrée en relation ou à tout moment, à l’utilisation du support durable que la mutuelle utilise pour lui communiquer des informations ou documents en vue de revenir à l’utilisation du support papier. p. 10
• Les sociétés du Groupe Matmut collectent et traitent les données personnelles dans le respect du règlement général sur la protection des données du 27 avril 2016 et de la loi du 6 janvier 1978 modifiée. La charte détaille les finalités, les fondements juridiques (dont le consentement explicite pour les données de santé), les destinataires (collaborateurs du Groupe Matmut, partenaires, prestataires, sous-traitants, délégataires de gestion, intermédiaires, coassureurs et réassureurs, professionnels de santé et médecins conseils, ALFA, organismes sociaux, autorités de contrôle), les durées de conservation, les lieux d’hébergement (principe de l’Union européenne et de l’EEE), les mesures de sécurité, les droits des personnes et le recours à la CNIL. p. 27
• Itelis est une marque d’Isea — SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 5 452 135,92 €, RCS Paris n° Siren 440 358 471, Immeuble « Le Diapason » 218, avenue Jean-Jaurès 75916 Paris. Salvum — Formation en ligne de secourisme, SAS au capital social de 451 520 €, RCS Meaux n° Siren 801 777 541, 1 avenue Christian-Doppler 77700 Serris. Medaviz — service mis en œuvre par Podalire, SAS au capital de 79 920 €, RCS Paris n° Siren 807 414 024, 10 rue de Penthièvre 75008 Paris. Méta-Coaching — SAS au capital social de 383 299 €, RCS Paris n° Siren 513 782 003, 65 rue Saint-Charles 75015 Paris. Deuxiemeavis.fr — plateforme éditée par Carians, SAS au capital social de 109 230 €, RCS Paris n° Siren 803 657 717, 1 boulevard Pasteur 75015 Paris. Livmed’s — SAS au capital social de 67 114 €, RCS Nice n° 881 600 456, 1 avenue de Suède 06000 Nice. p. 31
• L’Assistance Santé Matmut a pour objet de donner rapidement aux bénéficiaires confrontés à de multiples difficultés du fait d’un accident, d’une maladie, d’une maternité, d’une chirurgie ambulatoire, d’un handicap entraînant le plus souvent une immobilisation à domicile ou une hospitalisation, les moyens de surmonter ces difficultés et de réorganiser leur vie quotidienne. L’application des garanties est appréciée par Assistance Matmut pour ce qui concerne leur durée et le montant de leur prise en charge en fonction de la nature et de la gravité de l’événement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionnés. Lorsque la mise en jeu des garanties nécessite le déplacement de personnes : bénéficiaire résidant en métropole, prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain en train 1re classe ou avion de ligne classe économique ; bénéficiaire résidant dans un DROM, prise en charge limitée au sein du seul département de résidence en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique. Les garanties d’assistance sont accordées pendant la période de validité de la complémentaire santé. p. 34
• En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire, Assistance Matmut réclamera s’il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement. p. 35

Lacunes d'extraction

• DEUX PORTEURS DE RISQUE dans le même document, garantie par garantie, expressément désignés au lexique (page 6) : « Pour les garanties Frais de Soins : la Mutuelle Ociane Matmut […] N° Siren : 434 243 085. Pour la garantie Assistance : la Matmut, mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables […] ». L’Annexe (page 34) le confirme : « Assureur : La Matmut, société d’assurance mutuelle à cotisations variables régie par le Code des assurances ». insurer_name porte l’assureur des garanties principales (frais de soins), la Mutuelle Ociane Matmut ; l’assureur de l’assistance est indiqué dans les définitions, les citations et le présent champ.
• Deux entités NE SONT PAS porteuses du risque et ne doivent pas être confondues avec l’assureur : Inter Mutuelles Assistance GIE (groupement d’intérêt économique au capital de 3 750 000 euros, 118 avenue de Paris 79000 Niort, RCS Niort 433240991), désigné « Gestionnaire des garanties d’assistance » et dénommé « Assistance Matmut » dans tout le document ; et Matmut Protection Juridique (SA au capital de 7 500 000 €, 423 499 391 RCS Rouen), dont le document dit seulement que les « Prestations [sont] réalisées par » elle, sans employer le verbe « assurée par ». Le rôle exact de Matmut Protection Juridique (porteur ou prestataire) n’est donc pas tranché par ce document ; il est reproduit tel quel.
• Le dos de couverture (page 42) imprime deux blocs d’identité : « Mutuelle Ociane Matmut — Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité immatriculée sous le numéro 434 243 085 » et « Matmut - Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes — Société d’assurance mutuelle à cotisations variables, immatriculée au RCS de Rouen n° 775 701 477 ». Les deux numéros d’immatriculation sont donc imprimés dans ce document, contrairement à d’autres du même éditeur.
• LES TABLEAUX DE GARANTIES SANTÉ NE FIGURENT PAS DANS CE DOCUMENT. Le texte y renvoie constamment (« dans les limites et plafonds fixés aux tableaux de garantie annexés à cette notice », « les niveaux de garanties optionnelles sont indiqués sur le tableau de garanties en annexe »), mais l’Annexe des pages 34 à 40 ne contient que les garanties d’assistance. Aucun montant, pourcentage ou forfait de remboursement santé n’est donc chiffré : les coverages « Frais de Soins », « Optique », « Dentaire », « Aides auditives », « Chambre particulière », « Prestations complémentaires » et « Prime d’inscription naissance » portent des limites renvoyant au tableau de garanties, non fourni. C’est la lacune principale de cette extraction, et elle vient du document lui-même.
• Contrôle d’inversion de colonnes effectué par document et NÉGATIF : les 42 pages sont au format A4 portrait (595 × 842 pt) et le corps est composé sur une seule colonne (abscisse de début dominante x0 ≈ 160 pt, 675 blocs sur environ 900). Les seuls tableaux (motifs de radiation page 15, prestations complémentaires page 22, prévention/médecines douces page 23, enveloppe de services page 39) ont été relus bloc par bloc : libellé puis valeur, dans l’ordre. Aucun entrelacement.
• Contrôle du texte blanc effectué : 19 pages portent des empans de couleur blanche (sommaire page 2, titres de section, numéros d’articles en pastille, en-têtes de tableaux). Vérification faite : ils sont posés sur des aplats de couleur et sont visibles à l’impression. Aucun texte blanc sur fond blanc n’a été trouvé dans ce document.
• La couche texte contient 273 caractères U+0007, systématiquement placés juste après une puce « • » en tête d’item de liste. Ce n’est pas la signature d’une section vectorisée (le texte des items est bien présent) mais un artefact de composition ; il a été conservé tel quel dans les citations, qui sont des tranches exactes de la couche texte.
• 116 mots sont coupés par un trait d’union en fin de ligne (« pro-\nlongés », « complémen-\ntaire ») et 3 traits d’union conditionnels U+00AD subsistent. Les citations ont été découpées programmatiquement en tenant compte de ces coupures, et les conservent verbatim.
• Le folio imprimé sur chaque page correspond ici au numéro de page PDF (page 3 porte le folio 3), mais tous les champs page citent le marqueur [page N] et non le folio. Les renvois internes du document (« voir page 11 », « voir page 15 », « Section III article 14-2 ») sont conservés verbatim.
• L’article 12 « Exclusions » (page 19) imprime DEUX FOIS, à la suite, la même phrase de renvoi, avec une variante : « D’autre part, des exclusions peuvent être spécifiques à certaines garanties. Dans ce cas, elles sont décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières. » puis « … dans les tableaux figurant en annexe. » Les deux versions sont reproduites ici sans correction ; elles désignent des documents différents.
• Coquilles reproduites sans correction : « Ggroupement d’intérêt économique » (page 34), « En cas d’hospitaliation » (page 34), « qui ne peuvent pas être assumer » (page 36), « un très large choix de montures » précédé de « avec un choix très large choix » (page 31), « ceux qui ne bénéficient du système d’automatisation » (page 21, négation manquante), « soins dentaires prophétiques » pour « prothétiques » (page 24), « la lettre de lise en demeure » (page 16), « au capital de 3 750 000 euros ».
• La page 41 ne contient aucun texte (page blanche entre la fin de l’annexe et le dos de couverture).
• La charte de protection des données personnelles (pages 27 à 30) et le détail des services partenaires (pages 30 à 33) ont été résumés en special_conditions et en une garantie « Services », au niveau de la règle et non phrase par phrase : ce sont des informations d’accompagnement, sans montant ni condition de garantie. Le reste du document — lexique, sections I à IV et annexe assistance — est transcrit de façon exhaustive.
• Aucune franchise n’est prévue pour les garanties santé ; la seule franchise du document est celle de 30 € TTC par dossier applicable au remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger au titre de l’assistance.
• L’extraction du texte a été refaite indépendamment avec page.get_text("text") de PyMuPDF sur le fichier local : les 42 pages ressortent identiques au texte du prompt (0 page divergente). Le prompt n’était pas tronqué.
• Porteur de risque: ce document nomme « Mutuelle Ociane Matmut », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (Matmut). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

Source & fidélité

• Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/Notice-Information-contrat-collectif.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 42 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.