Skip to content

Macif Mutuelle Entreprises (contrat collectif à adhésion obligatoire) IPID

Résumé

Document d’information sur le produit d’assurance (DIPA) du contrat Macif Mutuelle Entreprises, contrat collectif à adhésion obligatoire d’assurance complémentaire santé souscrit par l’employeur au profit de ses salariés et de leurs éventuels ayants droit affiliés, assuré par Apivia Macif Mutuelle (mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité). Le contrat rembourse, en complément de la Sécurité sociale française, tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré en cas d’accident, de maladie ou de maternité : hospitalisation, soins courants, dentaire, optique, aides auditives, appareillage et autres remboursements, avec assistance et services (réseau de soins, téléconsultation, tiers payant). Le document intègre le tableau de garanties « Garanties en vigueur au 1er janvier 2025 » à six formules — ESSENTIELLE, ESSENTIELLE +, ÉQUILIBRÉE, CONFORT, ÉTENDUE, EXCELLENCE. Le produit respecte les conditions légales des contrats responsables.

Définitions

Terme Définition Page
BR (base de remboursement de la Sécurité sociale) Les remboursements exprimés en pourcentage le sont par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale (BR). p. 3
Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * (DPTM) Le Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * (D P Tamme) rassemble les dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés (Optame pour les médecins de secteur 2 qui choisissent d’y adhérer et Optame-Acco pour l’Anesthésie, Chirurgie et Obstétrique). [Rendu sur la page imprimée : OPTAM et OPTAM-CO ; la couche texte du PDF épelle ces sigles.] p. 5
R O * R O * : Régime Obligatoire. p. 5
ANSM * ANSM * : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé. p. 5
Honoraires paramédicaux (note 3) Entrent dans cette catégorie les honoraires des infirmiers (ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues pris en charge par le Régime obligatoire. Les sages femmes sont assimilées à cette catégorie. p. 5
Activité physique adaptée (note 5) Au sens de l’article L.1172 - 1 du Code de la santé publique, il s’agit de programmes d’activité physique et sportive, adaptés aux capacités et aux besoins biologiques de la personne (que cette dernière soit en situation de handicap, vieillissante ou atteinte de maladie chronique) à des fins d’amélioration de la santé, du bien être et de l’autonomie. Ces programmes sont encadrés dans différentes structures telles que les hôpitaux, les cliniques spécialisées. Ils peuvent aussi être proposés par des professionnels formés et dédiés à l’enseignement d’activités physiques et sportives pour les publics spécifiques. p. 5
100 % Santé (note 6) Tels que définis réglementairement. p. 5
Matériel médical (note 12) Dispositifs médicaux au sens de l’article L.5211 - 1 du Code de la santé publique et produits et prestations inscrits à la liste prévue à l’article L.165 - 1 du Code de la sécurité sociale. p. 5
Prothèses à tarifs maîtrisés (note 7) Pour les prothèses à tarifs maîtrisés, notre prise en charge ne peut être supérieure aux honoraires limites de facturation auxquels est soumis le praticien. p. 5
Contrat responsable Le contrat Macif Mutuelle Entreprises est un contrat responsable au sens de l’article L.871 - 1 du Code de la sécurité sociale. Le produit respecte les conditions légales des contrats responsables. p. 5
Coche verte Les garanties ou services précédés d’une coche verte sont systématiquement prévus au contrat. p. 1

Garanties

Hospitalisation (garantie systématiquement prévue) - p. 1

Honoraires, actes et soins chirurgicaux et médicaux, participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 €, forfait journalier hospitalier, forfait patient urgences, frais de séjour, hospitalisation à l’étranger. - Optionnelle : non - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui figurent dans le tableau de garanties. Les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées.

Soins courants (garantie systématiquement prévue) - p. 1

Honoraires médicaux (consultations et visites de médecins généralistes et spécialistes), radiologie, consultations de psychologues remboursées par la Sécurité sociale, honoraires paramédicaux, analyse et examens de laboratoire, médicaments et honoraires de dispenssation remboursés par la Sécurité sociale, soins à l’étranger. - Optionnelle : non - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui figurent dans le tableau de garanties. Les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées.

Dentaire (garantie systématiquement prévue) - p. 1

Actes et soins dentaires, soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, prothèses dentaires 100 % Santé tels que définies réglementairement, autres prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (couronne, couronne transitoire, bridge, dent supplémentaire ou réparation sur bridge, appareil amovible, inlay core), orthodontie remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui figurent dans le tableau de garanties. Les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées.

Optique (garantie systématiquement prévue) - p. 1

Équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, autres verres et montures, lentilles de contact remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui figurent dans le tableau de garanties. Les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées.

Aides auditives (garantie systématiquement prévue) - p. 1

Équipements 100 % Santé (dits de classe un) tels que définis réglementairement, autres aides auditives remboursées par la Sécurité sociale, entretien, pile et accessoires. - Optionnelle : non - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui figurent dans le tableau de garanties. Les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées.

Appareillage (garantie systématiquement prévue) - p. 1

Matériel médical, appareils de basse vision, véhicules pour handicapés physiques. - Optionnelle : non - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui figurent dans le tableau de garanties. Les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées.

Autres remboursements (garantie systématiquement prévue) - p. 1

Frais de transport remboursés par la Sécurité sociale, cures thermale remboursées par la Sécurité sociale (soins, hébergement et frais de transport). - Optionnelle : non - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui figurent dans le tableau de garanties. Les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées.

Chambre particulière et chambre accompagnant (garantie optionnelle) - p. 1

Chambre particulière (avec nuitée et en ambulatoire), chambre accompagnant avec nuitée. - Optionnelle : oui - Condition : Listée par le document sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES ». Dans le tableau de garanties, ces prestations ne sont pas servies par la formule ESSENTIELLE (cellule « - »).

Séances Mieux-être (garantie optionnelle) - p. 1

Séances Mieux-être, à savoir les séances d’ostéopathe, d’acupuncteur, de diététicien, de chiropracteur, de pédicure, de podologue, de psychologue, de sophrologue, d’hypno thérapeute non remboursés par la Sécurité sociale et les séances d’activité physique adaptée. - Optionnelle : oui - Condition : Listée par le document sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES ». Dans le tableau de garanties, ces prestations ne sont pas servies par la formule ESSENTIELLE (cellule « - »).

Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale (garantie optionnelle) - p. 1

Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale, à savoir les tests de grossesse et d’ovulation, l’homéopathie, les médicaments prescrits ou référencés ANSM, les vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale, ainsi que le matériel de surveillance de l’hypertension artérielle. - Optionnelle : oui - Condition : Listée par le document sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES ». Dans le tableau de garanties, ces prestations ne sont pas servies par la formule ESSENTIELLE (cellule « - »).

Implantologie, prothèses dentaires, parodontie, orthodontie non remboursées par la Sécurité sociale (garantie optionnelle) - p. 1

Implantologie, prothèses dentaires, parodontie, orthodontie non remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui - Condition : Listée par le document sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES ». Dans le tableau de garanties, ces prestations ne sont pas servies par la formule ESSENTIELLE (cellule « - »).

Lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale (garantie optionnelle) - p. 1

Lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui - Condition : Listée par le document sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES ». Dans le tableau de garanties, ces prestations ne sont pas servies par la formule ESSENTIELLE (cellule « - »).

Chirurgie réfractive de l’œil (garantie optionnelle) - p. 1

Chirurgie réfractive de l’œil. - Optionnelle : oui - Condition : Listée par le document sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES ». Dans le tableau de garanties, ces prestations ne sont pas servies par la formule ESSENTIELLE (cellule « - »).

Aide à la procréation, prime naissance ou adoption (garantie optionnelle) - p. 1

Aide à la procréation, prime naissance ou adoption. - Optionnelle : oui - Condition : Listée par le document sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES ». Dans le tableau de garanties, ces prestations ne sont pas servies par la formule ESSENTIELLE (cellule « - »).

Assistance en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile - p. 1

Assistance en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile. Garantie d’assistance systématiquement prévue. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France. · Limite : ASSISTANCE À DOMICILE INCLUSE DANS TOUTES LES FORMULES (tableau de garanties, page 4) - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances.

Assistance en cas de maternité et en cas de décès - p. 1

Assistance en cas de maternité et en cas de décès. Garantie d’assistance systématiquement prévue. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France. · Limite : ASSISTANCE À DOMICILE INCLUSE DANS TOUTES LES FORMULES (tableau de garanties, page 4) - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances.

Assistance dédiée aux aidants - p. 1

Assistance dédiée aux aidants. Garantie d’assistance systématiquement prévue. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France. · Limite : ASSISTANCE À DOMICILE INCLUSE DANS TOUTES LES FORMULES (tableau de garanties, page 4) - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances.

Réseau de soins - p. 1

Réseau de soins. Service systématiquement prévu au contrat. - Optionnelle : non

Service de téléconsultation - p. 1

Service de téléconsultation. Service systématiquement prévu au contrat. - Optionnelle : non

Tiers payant - p. 1

Tiers payant. Service systématiquement prévu au contrat. - Optionnelle : non

Hospitalisation — Honoraires, actes et soins chirurgicaux et médicaux — médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 200 % BR | ÉQUILIBRÉE : 300 % BR | CONFORT : 370 % BR | ÉTENDUE : 450 % BR | EXCELLENCE : 520 % BR

Hospitalisation — Honoraires, actes et soins chirurgicaux et médicaux — médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 150 % BR | ÉQUILIBRÉE : 200 % BR | CONFORT : 200 % BR | ÉTENDUE : 200 % BR | EXCELLENCE : 200 % BR

Hospitalisation — Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral | ESSENTIELLE + : Remboursement intégral | ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral | CONFORT : Remboursement intégral | ÉTENDUE : Remboursement intégral | EXCELLENCE : Remboursement intégral

Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral | ESSENTIELLE + : Remboursement intégral | ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral | CONFORT : Remboursement intégral | ÉTENDUE : Remboursement intégral | EXCELLENCE : Remboursement intégral

Hospitalisation — Forfait patient urgences - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral | ESSENTIELLE + : Remboursement intégral | ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral | CONFORT : Remboursement intégral | ÉTENDUE : Remboursement intégral | EXCELLENCE : Remboursement intégral

Hospitalisation — Frais de séjour — établissements conventionnés - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : Remboursement intégral | ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral | CONFORT : Remboursement intégral | ÉTENDUE : Remboursement intégral | EXCELLENCE : Remboursement intégral

Hospitalisation — Frais de séjour — établissements non conventionnés - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 200 % BR | CONFORT : 200 % BR | ÉTENDUE : 200 % BR | EXCELLENCE : 200 % BR

Hospitalisation — Chambre particulière avec nuitée — médecine, chirurgie, obstétrique, maternité (illimité) - p. 3

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 45 € par nuit | ÉQUILIBRÉE : 60 € par nuit | CONFORT : 75 € par nuit | ÉTENDUE : 95 € par nuit | EXCELLENCE : 110 € par nuit

Hospitalisation — Chambre particulière avec nuitée — soins de suite et de réadaptation, psychiatrie (limité à 90 nuits par an) (2) - p. 3

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 45 € par nuit | ÉQUILIBRÉE : 60 € par nuit | CONFORT : 75 € par nuit | ÉTENDUE : 95 € par nuit | EXCELLENCE : 110 € par nuit

Hospitalisation — Chambre d’accompagnant avec nuitée (lit et frais de repas) — médecine, chirurgie, obstétrique, maternité (illimité) - p. 3

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 20 € par nuit | ÉQUILIBRÉE : 30 € par nuit | CONFORT : 40 € par nuit | ÉTENDUE : 50 € par nuit | EXCELLENCE : 60 € par nuit

Hospitalisation — Chambre d’accompagnant avec nuitée (lit et frais de repas) — soins de suite et de réadaptation, psychiatrie (limité à 90 nuits par an) (2) - p. 3

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 20 € par nuit | ÉQUILIBRÉE : 30 € par nuit | CONFORT : 40 € par nuit | ÉTENDUE : 50 € par nuit | EXCELLENCE : 60 € par nuit

Hospitalisation — Chambre particulière ambulatoire sans nuitée - p. 3

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 20 € par jour | ÉQUILIBRÉE : 30 € par jour | CONFORT : 40 € par jour | ÉTENDUE : 50 € par jour | EXCELLENCE : 60 € par jour

Hospitalisation — Honoraires chirurgicaux, médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire en cas d’hospitalisation à l’étranger - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 200 % BR | CONFORT : 200 % BR | ÉTENDUE : 200 % BR | EXCELLENCE : 250 % BR

Soins courants — Honoraires médicaux - Consultations médecine généraliste et spécialiste — médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 150 % BR | ÉQUILIBRÉE : 235 % BR | CONFORT : 320 % BR | ÉTENDUE : 410 % BR | EXCELLENCE : 500 % BR

Soins courants — Honoraires médicaux - Consultations médecine généraliste et spécialiste — médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 130 % BR | ÉQUILIBRÉE : 200 % BR | CONFORT : 200 % BR | ÉTENDUE : 200 % BR | EXCELLENCE : 200 % BR

Soins courants — Radiologie — médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 150 % BR | ÉQUILIBRÉE : 235 % BR | CONFORT : 320 % BR | ÉTENDUE : 410 % BR | EXCELLENCE : 500 % BR

Soins courants — Radiologie — médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 125 % BR | ÉQUILIBRÉE : 200 % BR | CONFORT : 200 % BR | ÉTENDUE : 200 % BR | EXCELLENCE : 200 % BR

Soins courants — Consultations de psychologues remboursées par le R O * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 100 % BR | CONFORT : 100 % BR | ÉTENDUE : 100 % BR | EXCELLENCE : 100 % BR

Soins courants — Honoraires paramédicaux (3) - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 125 % BR | ÉQUILIBRÉE : 175 % BR | CONFORT : 230 % BR | ÉTENDUE : 290 % BR | EXCELLENCE : 350 % BR

Soins courants — Analyses et examens de laboratoire - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 125 % BR | ÉQUILIBRÉE : 175 % BR | CONFORT : 230 % BR | ÉTENDUE : 290 % BR | EXCELLENCE : 350 % BR

Soins courants — Médicaments et honoraires de dispenssation — pharmacie remboursée à 65 % par le R O * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 100 % BR | CONFORT : 100 % BR | ÉTENDUE : 100 % BR | EXCELLENCE : 100 % BR

Soins courants — Médicaments et honoraires de dispenssation — pharmacie remboursée à 30 % par le R O * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 100 % BR | CONFORT : 100 % BR | ÉTENDUE : 100 % BR | EXCELLENCE : 100 % BR

Soins courants — Médicaments et honoraires de dispenssation — pharmacie remboursée à 15 % par le R O * - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 100 % BR | CONFORT : 100 % BR | ÉTENDUE : 100 % BR | EXCELLENCE : 100 % BR

Soins courants — Honoraires médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire en cas de soins courants à l’étranger - p. 3

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 200 % BR | CONFORT : 200 % BR | ÉTENDUE : 200 % BR | EXCELLENCE : 250 % BR

Prévention et Mieux-être — Séances Mieux-être (4) — ostéopathe, acupuncteur, diététicien, chiropracteur, hypno thérapeute, pédicure, podologue, psychologue, sophrologue non remboursées par le R O * ; activité physique adaptée (5) - p. 3

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 20 € par séance / 3 séances par année civile | ÉQUILIBRÉE : 35 € par séance / 3 séances par année civile | CONFORT : 45 € par séance / 3 séances par année civile | ÉTENDUE : 55 € par séance / 3 séances par année civile | EXCELLENCE : 65 € par séance / 3 séances par année civile

Prévention et Mieux-être — Pharmacie non remboursée par le R O * (contraception, tests de grossesse et d’ovulation, autotest V I H ; matériel de surveillance de l’hypertension artérielle ; vaccins prescrits et non remboursés par le R O * dont vaccin antigrippal ; homéopathie, médicaments prescrits ou référencés ANSM *) - p. 3

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 20 € par an | ÉQUILIBRÉE : 45 € par an | CONFORT : 70 € par an | ÉTENDUE : 95 € par an | EXCELLENCE : 120 € par an

Dentaire — Actes et soins dentaires - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 100 % BR | CONFORT : 100 % BR | ÉTENDUE : 100 % BR | EXCELLENCE : 100 % BR

Dentaire — Soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 125 % BR | ESSENTIELLE + : 150 % BR | ÉQUILIBRÉE : 200 % BR | CONFORT : 250 % BR | ÉTENDUE : 300 % BR | EXCELLENCE : 350 % BR

Dentaire — Prothèses dentaires 100 % Santé (6) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral | ESSENTIELLE + : Remboursement intégral | ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral | CONFORT : Remboursement intégral | ÉTENDUE : Remboursement intégral | EXCELLENCE : Remboursement intégral

Dentaire — Autres prothèses dentaires remboursées par le R O * (7) — couronnes dentaires transitoires - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 125 % BR | ESSENTIELLE + : 225 % BR | ÉQUILIBRÉE : 350 % BR | CONFORT : 425 % BR | ÉTENDUE : 500 % BR | EXCELLENCE : 575 % BR

Dentaire — Autres prothèses dentaires remboursées par le R O * (7) — couronnes dentaires - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 125 % BR | ESSENTIELLE + : 225 % BR | ÉQUILIBRÉE : 350 % BR | CONFORT : 425 % BR | ÉTENDUE : 500 % BR | EXCELLENCE : 575 % BR

Dentaire — Autres prothèses dentaires remboursées par le R O * (7) — bridge (3 à 5 dents) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 125 % BR | ESSENTIELLE + : 225 % BR | ÉQUILIBRÉE : 350 % BR | CONFORT : 425 % BR | ÉTENDUE : 500 % BR | EXCELLENCE : 575 % BR

Dentaire — Autres prothèses dentaires remboursées par le R O * (7) — dent supplémentaire ou réparation sur bridge et appareil dentaire amovible - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 125 % BR | ESSENTIELLE + : 225 % BR | ÉQUILIBRÉE : 350 % BR | CONFORT : 425 % BR | ÉTENDUE : 500 % BR | EXCELLENCE : 575 % BR

Dentaire — Autres prothèses dentaires remboursées par le R O * (7) — Inlay Core - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 125 % BR | ESSENTIELLE + : 175 % BR | ÉQUILIBRÉE : 215 % BR | CONFORT : 265 % BR | ÉTENDUE : 315 % BR | EXCELLENCE : 350 % BR

Dentaire — Forfait implantologie (implants, chirurgie, radiologie) - p. 4

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 250 € par an | ÉQUILIBRÉE : 365 € par an | CONFORT : 475 € par an | ÉTENDUE : 600 € par an | EXCELLENCE : 800 € par an

Dentaire — Prothèses dentaires non remboursées par le R O * - p. 4

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 250 € par an | ÉQUILIBRÉE : 365 € par an | CONFORT : 475 € par an | ÉTENDUE : 600 € par an | EXCELLENCE : 800 € par an

Dentaire — Parodontie non remboursée par le R O * - p. 4

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 125 € par an | ÉQUILIBRÉE : 190 € par an | CONFORT : 255 € par an | ÉTENDUE : 325 € par an | EXCELLENCE : 400 € par an

Dentaire — Orthodontie remboursée par le R O * - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 125 % BR | ESSENTIELLE + : 225 % BR | ÉQUILIBRÉE : 350 % BR | CONFORT : 425 % BR | ÉTENDUE : 500 % BR | EXCELLENCE : 575 % BR

Dentaire — Orthodontie non remboursée par le R O * - p. 4

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 230 € par an | ÉQUILIBRÉE : 350 € par an | CONFORT : 475 € par an | ÉTENDUE : 600 € par an | EXCELLENCE : 800 € par an

Dentaire — Plafond annuel global (8) applicable aux soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, aux autres prothèses dentaires remboursées par le R O , à l’orthodontie remboursée ou non par le R O , à l’implantologie, aux prothèses dentaires et à la parodontie non remboursées par le R O * - p. 4

  • Limite : ESSENTIELLE : 5 000 € par an | ESSENTIELLE + : 5 000 € par an | ÉQUILIBRÉE : 5 000 € par an | CONFORT : 5 000 € par an | ÉTENDUE : 5 000 € par an | EXCELLENCE : 5 000 € par an

Optique (9) — Équipements 100 % Santé (6) (monture et verres) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral | ESSENTIELLE + : Remboursement intégral | ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral | CONFORT : Remboursement intégral | ÉTENDUE : Remboursement intégral | EXCELLENCE : Remboursement intégral

Optique (9) — Autres montures et verres remboursés par le R O * — monture adulte et enfant - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 30 € | ESSENTIELLE + : 75 € | ÉQUILIBRÉE : 100 € | CONFORT : 100 € | ÉTENDUE : 100 € | EXCELLENCE : 100 €

Optique (9) — Autres montures et verres remboursés par le R O * — verre correction simple (l’unité) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 35 € | ESSENTIELLE + : 55 € | ÉQUILIBRÉE : 80 € | CONFORT : 107,50 € | ÉTENDUE : 135 € | EXCELLENCE : 160 €

Optique (9) — Autres montures et verres remboursés par le R O * — verre correction complexe (l’unité) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 85 € | ESSENTIELLE + : 107,50 € | ÉQUILIBRÉE : 155 € | CONFORT : 200 € | ÉTENDUE : 250 € | EXCELLENCE : 300 €

Optique (9) — Autres montures et verres remboursés par le R O * — verre hypercomplexe (l’unité) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 85 € | ESSENTIELLE + : 120 € | ÉQUILIBRÉE : 175 € | CONFORT : 230 € | ÉTENDUE : 290 € | EXCELLENCE : 350 €

Optique (9) — Lentilles de contact — lentilles remboursées par le R O * - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 100 % BR | CONFORT : 100 % BR | ÉTENDUE : 100 % BR | EXCELLENCE : 100 % BR

Optique (9) — Lentilles de contact — forfait lentilles remboursées ou non par le R O * - p. 4

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 135 € par an | ÉQUILIBRÉE : 185 € par an | CONFORT : 240 € par an | ÉTENDUE : 295 € par an | EXCELLENCE : 350 € par an

Optique (9) — Chirurgie réfractive de l’œil - p. 4

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 150 € par œil | ÉQUILIBRÉE : 300 € par œil | CONFORT : 400 € par œil | ÉTENDUE : 500 € par œil | EXCELLENCE : 650 € par œil

Aides auditives (10) — Équipements 100 % Santé (6) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : Remboursement intégral | ESSENTIELLE + : Remboursement intégral | ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral | CONFORT : Remboursement intégral | ÉTENDUE : Remboursement intégral | EXCELLENCE : Remboursement intégral

Aides auditives (10) — Autres aides auditives remboursées par le R O * (11) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 125 % BR | ÉQUILIBRÉE : 175 % BR | CONFORT : 250 % BR | ÉTENDUE : 325 % BR | EXCELLENCE : 400 % BR

Aides auditives (10) — Entretien, piles et accessoires - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 100 % BR | CONFORT : 100 % BR | ÉTENDUE : 100 % BR | EXCELLENCE : 100 % BR

Appareillage — Matériel médical (12) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 175 % BR | ÉQUILIBRÉE : 230 % BR | CONFORT : 285 % BR | ÉTENDUE : 340 % BR | EXCELLENCE : 400 % BR

Appareillage — Appareils de basse vision - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 175 % BR | ÉQUILIBRÉE : 230 % BR | CONFORT : 285 % BR | ÉTENDUE : 340 % BR | EXCELLENCE : 400 % BR

Appareillage — Véhicules pour handicapés physiques - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 175 % BR | ÉQUILIBRÉE : 230 % BR | CONFORT : 285 % BR | ÉTENDUE : 340 % BR | EXCELLENCE : 400 % BR

Autres dépenses de santé — Frais de transport remboursés par le R O * - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : 100 % BR | ÉQUILIBRÉE : 100 % BR | CONFORT : 100 % BR | ÉTENDUE : 100 % BR | EXCELLENCE : 100 % BR

Autres dépenses de santé — Cures thermale remboursées par le R O * (soins, transport, hébergement) - p. 4

  • Optionnelle : non · Limite : ESSENTIELLE : 100 % BR | ESSENTIELLE + : = 100% BR + 100 € par an | ÉQUILIBRÉE : = 100% BR + 175 € par an | CONFORT : = 100% BR + 250 € par an | ÉTENDUE : = 100% BR + 350 € par an | EXCELLENCE : = 100% BR + 450 € par an

Autres dépenses de santé — Naissance ou adoption — aide à la procréation non remboursée par le R O * - p. 4

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : - | ÉQUILIBRÉE : 50 € par an | CONFORT : 100 € par an | ÉTENDUE : 150 € par an | EXCELLENCE : 200 € par an

Autres dépenses de santé — Naissance ou adoption — prime par enfant - p. 4

  • Optionnelle : oui · Limite : ESSENTIELLE : - | ESSENTIELLE + : 100 € par enfant | ÉQUILIBRÉE : 150 € par enfant | CONFORT : 225 € par enfant | ÉTENDUE : 300 € par enfant | EXCELLENCE : 400 € par enfant

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Soins reçus en dehors de la période de validité du contrat Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat. all p. 1
Frais non pris en charge par la Sécurité sociale et non prévus au tableau de garanties Les frais non pris en charge par la Sécurité sociale et non pris en charge au titre du tableau de garanties. all p. 1
Indemnités journalières en cas d’arrêt de travail Les indemnités journalières versées en complément de la Sécurité sociale en cas d’arrêt de travail. all p. 1
Séjours en unité de soins longue durée et en établissements médico-sociaux Les dépenses de soins afférentes aux séjours dans une unité de soins longue durée ou dans les établissements médico-sociaux tels que les maisons d’accueil spécialisées et les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD). all p. 1
Franchises médicales (exclusion du contrat responsable) Les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. all p. 1
Participation forfaitaire d’un euro (exclusion du contrat responsable) La participation forfaitaire d’un euro sur les consultations et actes médicaux, examens radiologiques et analyses de laboratoire. all p. 1
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins (exclusion du contrat responsable) La majoration du ticket modérateur lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins. all p. 1
Dépassements d’honoraires hors parcours de soins (exclusion du contrat responsable) Les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soin. all p. 1
Restriction — Chambre particulière et accompagnant avec nuitée en SSR et psychiatrie : 90 nuits par an Chambre particulière et accompagnant avec nuitée en soins de suite, de réadaptation et en psychiatrie : le forfait, pour chacune de ces garanties, est versé dans la limite globale de 90 nuits par an. Les prestations versées au cours de l’année au titre de la chambre particulière ou la chambre accompagnant pour les séjours en médecine, chirurgie, obstétrique et maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction. Chambre particulière et chambre accompagnant p. 1
Restriction — Séances Mieux-être : 3 séances par an Séances Mieux-être : forfait unitaire dans la limite globale annuelle de 3 séances par an. Séances Mieux-être p. 1
Restriction — Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale : forfait global annuel Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale : forfait global annuel pour l’ensemble des prestations. Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale p. 1
Restriction — Optique : 1 équipement tous les deux ans Optique : remboursement limité à 1 équipement (monture + 2 verres) tous les deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu réglementairement. Optique p. 1
Restriction — Dentaire : plafond annuel global Dentaire : pour les soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale, l’orthodontie remboursée ou non par la Sécurité sociale, les implants, les prothèses dentaires et la parodontie non remboursées par la Sécurité sociale, les remboursements sont limités à un plafond annuel global indiqué dans le tableau de garanties (5 000 € par an dans toutes les formules). Dentaire p. 1
Restriction — Aides auditives : 1 équipement par oreille tous les 4 ans Aides auditives remboursées par la Sécurité sociale : le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. Aides auditives p. 1
Hospitalisation — séjours exclus (note 1 du tableau de garanties) Sont exclus les séjours en établissements médico-sociaux (tels que notamment les maisons d’accueil spécialisées, les centres médico-éducatifs, les instituts psychopédagogiques, les centres de rééducation professionnelle), les séjours en ateliers thérapeutiques et séjours en établissements, centres ou services dits de longs séjours. Hospitalisation (y compris ambulatoire) p. 5
Soins et équipements achetés hors de France non pris en charge par le régime obligatoire français L’assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu’ils soient pris en charge par le régime d’Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l’assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d’outre-mer. La prise en charge s’effectue conformément à la formule de garantie souscrite et exclut tout autre remboursement de la part de la mutuelle. all p. 2

Franchises

  • Contrat responsable — restes à charge légaux : Les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports, ainsi que la participation forfaitaire d’un euro sur les consultations et actes médicaux, examens radiologiques et analyses de laboratoire, ne sont pas remboursées (page 1). Le tableau de garanties précise que les remboursements sont effectués « en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l’assuré qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées, conformément à la loi » (page 3).

Obligations de l'assuré

  • L’employeur doit signer les conditions particulières. (À la souscription · Sous peine de non garantie) p. 2
  • L’employeur doit faire signer au salarié le bulletin individuel d’affiliation et lui remettre la notice d’information ainsi que le document d’information sur le produit d’assurance contre récépissé. (À la souscription · Sous peine de non garantie) p. 2
  • Le salarié doit remplir avec exactitude et signer le bulletin d’affiliation accompagné des justificatifs demandés, en faisant le choix, le cas échéant, d’une option facultative, sauf mise en jeu d’un cas de dispense d’affiliation. (À la souscription · Sous peine de non garantie) p. 2
  • L’employeur doit payer la cotisation du contrat obligatoire, l’éventuelle part restant à la charge du salarié est précomptée sur la fiche de paie. La cotisation des ayants droit non couverts à titre obligatoire ainsi que celle des formules améliorées sont à la charge du salarié. (Durant le contrat · Sous peine de non garantie) p. 2
  • L’employeur doit informer l’assureur de tout changement de situation et doit lui faire parvenir la déclaration sociale nominative (DSN). (Durant le contrat · Sous peine de non garantie) p. 2
  • Le salarié doit informer l’assureur de tout changement de situation (exemple : coordonnées bancaires, situation familiale …). (Durant le contrat · Sous peine de non garantie) p. 2
  • Le salarié doit, en cas de suspension du contrat de travail sans maintien partiel ou total de salaire, manifester auprès de l’assureur sa volonté de maintenir sa couverture frais de santé dans le mois qui précède cette suspension. (Durant le contrat — dans le mois qui précède la suspension · Sous peine de non garantie) p. 2
  • Le salarié doit, en cas de maintien des garanties au titre du mécanisme de portabilité, justifier auprès de l’assureur, lors de la cessation du contrat de travail et au cours de la période de maintien des garanties, du fait qu’il remplisse les conditions mentionnées dans la notice d’information. (Durant le contrat · Sous peine de non garantie) p. 2
  • Le salarié doit fournir chaque année les pièces justificatives de la qualité d’ayant droit des enfants assurés sociaux. (Durant le contrat — chaque année · Sous peine de non garantie) p. 2
  • Le salarié doit faire parvenir les demandes de remboursement à l’assureur dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins de la Sécurité sociale ou suivant la date des soins pour les frais non remboursés. (En cas de sinistre — délai maximum de 2 ans · Sous peine de non garantie) p. 2
  • Le salarié doit fournir tout document justificatif nécessaire au paiement des prestations prévues au contrat. (En cas de sinistre · Sous peine de non garantie) p. 2

Procédure de sinistre

  1. Le salarié doit faire parvenir les demandes de remboursement à l’assureur. (délai : Délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins de la Sécurité sociale ou suivant la date des soins pour les frais non remboursés) p. 2
  2. Le salarié doit fournir tout document justificatif nécessaire au paiement des prestations prévues au contrat. p. 2

Durée & résiliation

  • Durée : Pour l’employeur, le contrat collectif prend effet à la date fixée aux conditions particulières. Le contrat est conclu pour une période allant jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : Préavis d’au moins deux mois avant l’échéance annuelle ; la résiliation est effective le 31 décembre de l’année de dénonciation à minuit.
  • Modalité : Demande de résiliation par lettre ou tout autre moyen prévu à l’article L.221 - 10 - 3 du Code de la mutualité, notamment par voie électronique via l’Espace Employeur Macif sur le site www.macif.fr ou par courrier postal ou électronique.
  • Droit spécial : L’employeur peut résilier le contrat à tout moment après expiration d’un délai d’un an à compter de sa première souscription ; la résiliation prend effet à la date précisée dans l’avis de résiliation et au plus tôt un mois après réception de la demande.
  • Droit spécial : S’agissant d’un contrat collectif à adhésion obligatoire, le salarié de l’entreprise souscriptrice est tenu d’être affilié, sauf mise en jeu d’un cas de dispense d’affiliation prévus par la réglementation.
  • Droit spécial : En cas de couverture facultative des ayants droit et s’il a souscrit une option facultative, le salarié affilié peut à tout moment y mettre fin ; la radiation de l’ayant droit ou la cessation de l’option facultative prend effet le dernier jour du mois de réception de la demande.
  • Droit spécial : Prise d’effet pour le salarié : soit, au plus tôt, à la date d’effet du contrat collectif ; soit dès la date d’appartenance au groupe assuré précisé au bulletin d’affiliation ; soit à la date mentionnée au bulletin d’affiliation, en cas d’affiliation faisant suite à la fin d’une mise en jeu d’un cas de dispense.
  • Droit spécial : Prise d’effet d’une option souscrite par le salarié : soit dès l’admission à l’assurance lorsque la demande est concomitante ; soit à la date d’un des évènements définis au contrat si la demande d’affiliation est faite dans les 30 jours à compter de la survenance de l’évènement ; soit, dans tous les autres cas, au premier jour du mois qui suit la réception de la demande.
  • Droit spécial : Cessation des garanties pour le salarié : soit à la date de cessation de l’appartenance au groupe assuré ; soit à la date à laquelle prend fin la période de portabilité ; soit en cas de non-paiement par l’entreprise des cotisations dans les conditions définies au contrat ; soit à la date de résiliation du contrat collectif à adhésion obligatoire.
  • Droit spécial : Cessation d’une formule de garanties supérieure souscrite par le salarié : soit le dernier jour du mois qui suit la demande de dénonciation de la formule optionnelle, soit à la date de résiliation du contrat collectif par l’entreprise souscriptrice ; soit à la fin du mois au cours duquel le salarié affilié n’appartient plus à la catégorie de personnel visée par les conditions particulières du contrat collectif ; soit en cas de non paiement des cotisations dans les conditions définies au contrat.

Prime

  • La cotisation du contrat obligatoire, fixée aux conditions particulières, est mensuelle et payable à terme échu.
  • L’entreprise souscriptrice peut la régler mensuellement ou trimestriellement par mandat de prélèvement SEPA ou à défaut, par chèque (paiement trimestriel uniquement), selon les modalités prévues au contrat.
  • L’entreprise peut également opter pour le télépaiement via la Déclaration Sociale Nominative (DSN) et pour le dispositif Titre Emploi Service Entreprise (TESE).
  • Le salarié assume la charge financière et le paiement de la cotisation afférente à la couverture facultative de ses éventuels ayants droit affiliés ainsi que celle afférente aux formules améliorées. Les modalités de règlement de la cotisation sont définies dans le bulletin d’affiliation. Le règlement peut se faire par mandat de prélèvement SEPA (mensuel, trimestriel ou annuel) ou, à défaut, par chèque (paiement annuel uniquement). Les cotisations sont payables d’avance.
  • En tout état de cause, le paiement de la cotisation est exigible dans les 10 jours de son échéance.

Conditions particulières

  • Les assurés sont couverts en France (départements et régions d’outre-mer inclus). L’assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu’ils soient pris en charge par le régime d’Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l’assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d’outre-mer. Les garanties d’assistance s’appliquent en France. p. 2
  • Le contrat Macif Mutuelle Entreprises est assuré par Apivia Macif Mutuelle, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 17-21 place Étienne Pernet - 75015 Paris cedex 15. (La couche texte du PDF imprime « Sirène n° 779, 558, 501 » et « 17 - vingt-et-un place Étienne Pernet » ; le rendu de la page imprime « SIREN n° 779 558 501 ».) p. 5
  • Les garanties d’assistance sont assurées par IMA Assurances - Société anonyme au capital de 157 000 000 € entièrement libéré. Entreprise régie par le Code des assurances. RCS Niort 481 511 632. Siège social : 118 avenue de Paris - CS 40000 - 79033 Niort cedex 9. p. 5
  • MACIF - MUTUELLE ASSURANCE DES COMMERÇANTS ET INDUSTRIELS DE FRANCE ET DES CADRES ET SALARIÉS DE L’INDUSTRIE ET DU COMMERCE. Société d’assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 1 rue Jacques Vandié - 79000 Niort. (Le contrat lui-même est assuré par Apivia Macif Mutuelle, pas par la Macif SAM.) p. 5
  • Le tableau de garanties « Garanties en vigueur au 1er janvier 2025 » comporte six formules : ESSENTIELLE, ESSENTIELLE +, ÉQUILIBRÉE, CONFORT, ÉTENDUE, EXCELLENCE. Selon le niveau de couverture obligatoire souscrit par l’entreprise, le salarié peut, en complément, faire le choix d’améliorer sa garantie en adhérant aux options facultatives pour lui-même et ses éventuels ayants droit affiliés. p. 3
  • Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l’assuré ayant respecté le parcours de soins. Les garanties sont exprimées en incluant les prestations versées par le Régime obligatoire de la Sécurité sociale, y compris lorsque le remboursement est exprimé en euros. Les forfaits (hors optique et aides auditives) s’entendent par année civile et par bénéficiaire à compter de la date d’effet du contrat et ne sont pas cumulables d’une année sur l’autre. Les prestations des options interviennent sous déduction des prestations déjà accordées dans le cadre du Régime obligatoire proposé par l’employeur et du Régime obligatoire de la Sécurité sociale. p. 3
  • Un plafond global annuel s’applique pour l’ensemble des prestations visées dans le tableau de garanties. Pour les soins d’obsturation Inlay / Onlay / Overlay, les autres prothèses remboursées par le R O * et l’orthodontie remboursée par le R O *, les remboursements d’un montant inférieur ou égal à 125 % de la base de remboursement n’entrent pas en compte dans le calcul du plafond. Pour ces garanties, lorsque le plafond est atteint, une prise en charge minimale de 125 % de la base de remboursement (y compris le remboursement du Régime obligatoire) est assurée. (« obsturation » est la graphie du document.) p. 5
  • Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. p. 5
  • Pour l’ensemble des aides auditives prises en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. Pour toutes les formules et conformément au cahier des charges du contrat responsable, notre prise en charge ne peut pas dépasser la somme de 1 700 euros maximum par aide auditive, incluant la part des dépenses prises en charge par le Régime obligatoire. p. 5

Lacunes d'extraction

  • Aucune troncature : le texte du prompt est identique octet pour octet à ma propre extraction page.get_text("text") des 5 pages du PDF local (data/fr/pdfs/macif/sante/contrat-macif-mutuelle-entreprises-contrat-collectif-a-adhesion-obligatoire-13a570da.pdf).
  • La couche texte de ce PDF est une couche « remédiée » pour lecteurs d’écran : elle épelle les sigles et découpe les nombres autrement que la page imprimée. Vérifié par rendu à Matrix(5,5) : la page imprime « SIREN n° 779 558 501 » là où la couche texte donne « Sirène n° 779, 558, 501 » ; de même « R O * » pour RO*, « D P Tamme » pour DPTM, « Optame » pour OPTAM, « 17 - vingt-et-un place » pour « 17-21 place », « classe un » pour « classe 1 », « L.1172 - 1 » pour « L.1172-1 », « yatil » pour « Y a-t-il », « s’agitil » pour « s’agit-il », « pren telle fin » pour « prend-elle fin ». Les key_quotes reproduisent la couche texte (seule chose vérifiable), PAS la page imprimée ; les champs structurés donnent la forme imprimée quand elle a été vérifiée par rendu.
  • Édition et référence vérifiées par rendu : la page 1 ne porte qu’une seule ligne d’édition, « DIPA MME - 01/25 » (texte pivoté à 90° dans la marge droite, bbox y 771,6–819,9) ; aucun doublon fantôme. La page 5 porte « Référence du document : TG MME - 01/25 ». J’ai retenu edition_date = 01/25.
  • 61 caractères U+0007 dans la couche texte : ce sont des résidus de puces (coche verte / tiret / « ū ») placés en tête d’item ; ils ne signalent AUCUN texte perdu ici — chaque U+0007 est immédiatement suivi du libellé complet de son item. Contrairement à d’autres documents Macif, aucune section n’est vectorisée sur ce PDF. Les key_quotes sont découpées de façon à ne jamais inclure un U+0007, un U+0000 (2 occurrences page 1, dont un entre « couverture ? » et « LES PRINCIPALES EXCLUSIONS ») ni un U+00AD (3 césures conditionnelles).
  • Le texte plat de la page 5 répète 5 fois la phrase « Les garanties d’assistance sont assurées par IMA Assurances - Société anonyme au capital de 157 000 000 € … Niort cedex 9. ». Vérifié en mode « dict » : il n’y a qu’UNE ligne à cette position (x 22,7 / y 547,2) ; la répétition est un artefact de la couche texte, la phrase n’est imprimée qu’une fois. Aucune key_quote ne traverse cette zone.
  • Tableau de garanties (pages 3 et 4) : les coches/valeurs sont bien du texte, mais l’ordre du texte plat ne prouve pas l’affectation aux colonnes. J’ai reconstruit l’affectation par coordonnées : en-têtes à x = 299,5 (ESSENTIELLE), 387,8 (ESSENTIELLE +), 482,5 (ÉQUILIBRÉE), 576,8 (CONFORT), 668,0 (ÉTENDUE), 753,3 (EXCELLENCE), et chaque cellule assignée à la colonne dont l’en-tête est le plus proche en x. Les 58 lignes du tableau donnent 6 valeurs chacune, sans cellule manquante ni surnuméraire ; l’ordre de lecture du texte plat coïncide avec l’ordre gauche→droite des colonnes. Ces affectations sont dans les champs structurés (limits), jamais dans key_quotes.
  • Un tiret « - » dans une colonne signifie l’absence de prestation dans cette formule, et non une exclusion : le document ne l’assortit d’aucune légende négative. Je l’ai reproduit tel quel dans limits.
  • Le document ne distingue pas explicitement, dans le tableau, les « garanties optionnelles » des garanties incluses. J’ai posé is_optional = true pour les lignes qui correspondent aux sept postes listés page 1 sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES » (ce sont exactement celles portant « - » en formule ESSENTIELLE). Le document ne dit pas si elles peuvent être souscrites individuellement ou seulement via une formule supérieure ; il indique seulement que « le salarié peut, en complément, faire le choix d’améliorer sa garantie en adhérant aux options facultatives ». is_optional = null pour la ligne « plafond annuel global » dentaire, qui n’est pas une garantie.
  • Aucun délai de prescription n’est énoncé dans le document : prescription_period laissé à null. Aucun délai d’attente / stage n’est mentionné : waiting_periods vide.
  • Aucune franchise contractuelle propre au produit n’est énoncée ; seules figurent les franchises et participations forfaitaires légales restant à la charge de l’assuré (contrat responsable). deductibles.standard laissé à null.
  • Fautes d’orthographe du document conservées telles quelles : « dispenssation » (pages 1 et 3), « Cures thermale » (page 4), « obsturation » (note 8, page 5) alors que le tableau écrit « obturation ». Non corrigées.
  • Contradiction interne relevée et non arbitrée : la page 1 (« LES PRINCIPALES RESTRICTIONS DU CONTRAT ») écrit « Séances Mieux-être : forfait unitaire dans la limite globale annuelle de 3 séances par an », tandis que le tableau de garanties (page 3) et la note 4 (page 5) parlent de « 3 séances par année civile » et d’une « limite globale annuelle pour l’ensemble des spécialités ». Les deux formulations sont enregistrées.
  • La ligne du tableau « Chambre particulière ambulatoire sans nuitée » contient des doubles espaces imprimés (« 30 € par jour ») pour quatre des six formules ; conservés verbatim.
  • Le champ branch fourni par la tâche (« sante ») concorde avec le document : « Assurance Complémentaire Santé ». Aucune divergence à signaler.
  • Les entités nommées par le document sont Apivia Macif Mutuelle (assureur du contrat, Livre II du Code de la mutualité, SIREN 779 558 501), IMA Assurances (assistance, RCS Niort 481 511 632) et la MACIF SAM (mention de bas de page uniquement, elle n’assure pas ce contrat).
  • Le document ne comporte ni liste de définitions contractuelles formelle ni lexique ; les entrées de definitions[] proviennent des notes de bas de tableau (page 5) et des chapeaux du tableau (page 3).

Documents liés

Source & fidélité