Contrat Santé Vivazen

Résumé

Conditions générales valant extrait du règlement mutualiste du contrat complémentaire santé individuel MAAF Vivazen, dispositions en vigueur au 01/01/2026. Le contrat rembourse les dépenses de santé des assurés désignés, dans la limite des frais engagés, au travers de trois modules — Soins courants, Hospitalisation et Optique-Dentaire — déclinés chacun en cinq niveaux de garanties, dont les niveaux 1 à 4 sont solidaires et responsables. Il comporte en outre des garanties d'assistance (assistance santé à domicile et « aide aux aidants ») relevant d'un contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA et gérées par FIDELIA ASSISTANCE. Le document reproduit également le lexique du contrat et les statuts de la mutuelle MAAF Santé.

• Assureur : MAAF · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : 01/26

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident corporel	Toute atteinte corporelle résultant d'un choc traumatique, violent, soudain et imprévu provoqué par une cause extérieure à l'assuré victime.	p. 38
Aides auditives	Dispositifs médicaux visant à compenser une perte auditive. Elles sont exclusivement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale. Synonyme : prothèses auditives ou appareils auditifs.	p. 38
Ambulatoire	Hospitalisation* dans un établissement de santé ou actes dispensés en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.	p. 38
Appareillage	Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aide à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, lits médicaux, béquilles, semelles orthopédiques… Synonymes : matériel médical, dispositifs médicaux (DM).	p. 38
Assuré	Personne physique au profit de laquelle la complémentaire santé a été souscrite et qui doit être désignée aux conditions particulières. Synonyme : Bénéficiaire.	p. 38
Automédication	Il s'agit des médicaments* achetés en pharmacie sans ordonnance.	p. 38
Base de remboursement (BR)	Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de tarif de convention (actes effectués par un professionnel de santé conventionné), de tarif d'autorité (professionnel non conventionné, tarif forfaitaire très inférieur) et de tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.	p. 38
Chambre particulière	Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n'est presque jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements ; il peut être remboursé par les complémentaires santé.	p. 38
Chirurgie réfractive	Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l'être par l'assurance maladie complémentaire. Synonymes : opération de la myopie, kératotomie radiaire.	p. 38
Contrat « responsable et solidaire »	La loi qualifie une garantie complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. Elle la qualifie de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés. Les garanties « responsables » remboursent au minimum le ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses prises en charge par l'assurance maladie obligatoire (sauf frais de cure thermale, médicaments à service rendu faible ou modéré et homéopathie), l'intégralité du forfait journalier hospitalier, la participation forfaitaire actes lourds et le forfait patient urgences, et intégralement les équipements « 100 % Santé ». Elles respectent les règles de renouvellement (optique 2 ans, aides auditives 4 ans) ainsi que les planchers et plafonds du contrat responsable. Elles ne remboursent pas les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins, la participation forfaitaire ni les franchises.	p. 38
Cylindre	C'est la valeur de l'astigmatisme, il est noté entre parenthèses sur une ordonnance.	p. 38
Dépassements d'honoraires	Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires « avec tact et mesure », et respecter le cas échéant le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé* auquel il a adhéré et en informer préalablement son patient.	p. 39
Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée	Il s'agit de contrats proposés par l'Assurance Maladie aux médecins visant à modérer les dépassements d'honoraires*. Exemples : option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique et anesthésie (OPTAM-ACO).	p. 39
Échéance	Date qui marque le début de chaque année d'assurance.	p. 39
Équipement 100 % santé	Les assurés peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés. Synonymes : soins et prothèses « 100 % Santé ».	p. 39
Équipement à prise en charge libre	Il s'agit des prestations d'optique, d'aides auditives et de soins et prothèses dentaires qui ne font pas partie des équipements « 100 % Santé » dont la liste est définie réglementairement. La prise en charge des équipements à prise en charge libre découle de l'application du tableau de garantie contractuel.	p. 39
Force majeure	C'est un événement exceptionnel auquel on ne peut faire face. L'événement doit être imprévisible, irrésistible et extérieur à la personne mise en cause.	p. 39
Forfait journalier hospitalier	Somme due pour tout séjour hospitalier dans un établissement de santé (sauf pour les assurés relevant du régime local Alsace Moselle). Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation*. Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.	p. 39
Forfait patient urgences	Participation forfaitaire laissée à la charge de l'assuré pour tout passage non programmé dans les services d'urgences d'un établissement de santé lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie de l'établissement (article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale).	p. 39
Formule	Assemblage de garanties formant la couverture complémentaire d'un assuré. Les formules résultent du choix d'une combinaison de niveaux de garanties* en « Soins courants », « Hospitalisation », « Optique - Dentaire », par groupe d'assurés « ascendants - descendants ».	p. 39
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments*, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas... Les frais de séjour sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas).	p. 39
Frais d'accompagnant	Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation*. Synonymes : frais d'accompagnement, lit d'accompagnant, repas d'accompagnant.	p. 39
Franchise médicale	Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires.	p. 40
Garantie	Engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels.	p. 40
Honoraires	Rémunération d'un professionnel de santé libéral.	p. 40
Honoraires de dispensation	Rémunération du pharmacien d'officine destinée à valoriser la dispensation d'un médicament. Ces honoraires sont pris en charge à 70 % par l'assurance maladie obligatoire et à 30 % par l'assurance complémentaire à condition que la délivrance fasse suite à une prescription médicale de médicaments remboursables.	p. 40
Honoraires limites de facturation	Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l'assurance maladie obligatoire pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés ».	p. 40
Honoraires paramédicaux	Ce sont les honoraires des professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues... dont les actes qui figurent à la nomenclature sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire.	p. 40
Hospitalisation	Séjour médicalement prescrit dans un établissement de soins public ou privé agréé par le Ministère de la Santé ou à domicile, ayant pour but un traitement médical ou chirurgical d'une maladie, d'un accident corporel ou d'une maternité.	p. 40
Implantologie dentaire	Elle vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire.	p. 40
Inlays-cores	Aussi appelés « faux-moignon », ce sont des reconstitutions corono-radiculaires métalliques coulées utilisées pour reconstituer une dent très délabrée et dévitalisée.	p. 40
Inlay-onlay	Traitement prothétique permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante en cas de caries importantes.	p. 40
Lentilles	Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels.	p. 40
Lunettes	Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie). Les opticiens ont l'obligation de remettre à l'assuré* un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre.	p. 40
Médicament	Toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance pouvant être utilisée en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier les fonctions physiologiques. Un médicament doit avoir fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Les médicaments sont pris en charge par le régime obligatoire selon des niveaux différents : 100 % (irremplaçables et particulièrement coûteux), 65 % (90 % en Alsace Moselle, service médical rendu majeur ou important), 30 % (80 % en Alsace Moselle, service médical rendu modéré), 15 % (service médical rendu faible).	p. 40
Nous	MAAF Santé, assureur.	p. 41
Orthodontie	Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires. L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans.	p. 41
Ostéodensitométrie	Examen permettant de mesurer la densité de l'os, c'est-à-dire son contenu en calcium. Une densité osseuse basse signe une ostéoporose.	p. 41
Parcours de soins coordonné	C'est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l'offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les assurés de l'assurance maladie obligatoire et leurs ayants droit de moins de 16 ans. Lorsqu'une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est diminué.	p. 41
Parodontie	Partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c'est-à-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.	p. 41
Partenaire Santéclair	Professionnels du réseau de notre Partenaire Santéclair (RCS Nantes n° 428 704 977).	p. 41
Participation forfaitaire	Participation forfaitaire laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne. La participation forfaitaire n'est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ».	p. 41
Participation forfaitaire actes lourds	Une participation forfaitaire à la charge de l'assuré s'applique pour les actes coûteux pratiqués en ville ou en établissement de santé. Certains actes ne sont pas concernés (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence, ...). Cette participation est généralement prise en charge par les complémentaires santé.	p. 41
Prestations	Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés).	p. 41
Prestation d'appairage	Au cas où un patient a besoin d'une paire de lunettes avec deux types de verres « 100 % Santé » différents (indice réfraction différent ou type de verres différents), une prestation d'appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d'équilibrage de la monture.	p. 42
Prix limite de vente	Le prix limite de vente (PLV) d'un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l'assuré social. À défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre.	p. 42
Régimes obligatoires (RO)	Organismes français couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents corporels*. Synonymes : Assurance maladie obligatoire (AMO), Sécurité sociale.	p. 42
Régime local Alsace Moselle (AM)	Il s'agit d'un régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, qui verse à ses bénéficiaires des prestations complémentaires de celles du régime général des salariés.	p. 42
Secteur 1, Secteur 2	Médecin conventionné de secteur 1 : il applique le tarif conventionnel, sauf pour une consultation hors du parcours de soins ou une exigence particulière non liée à un motif médical. Médecin conventionné de secteur 2 : il applique des honoraires fixés librement, avec « tact et mesure » ; le montant du dépassement n'est pas remboursé par le régime obligatoire*.	p. 42
Souscripteur	Le souscripteur est celui qui signe le contrat et règle les cotisations de ses garanties souscrites auprès de l'assureur. L'assuré et le souscripteur du contrat peuvent être deux personnes différentes. Peuvent être souscripteurs les majeurs, ainsi que les mineurs de plus de 16 ans, à leur demande, sans l'intervention de leur représentant légal.	p. 42
Sphère	Elle correspond à la valeur de myopie (signe -) ou hypermétropie (signe +).	p. 42
Taux de remboursement du régime obligatoire	Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Il est par exemple de 70 % pour les actes médicaux (90 % en Alsace-Moselle), 60 % pour les actes paramédicaux (90 % en Alsace-Moselle), 100 % ou 60 % pour l'appareillage, et 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments*.	p. 42
Télétransmission	Échange de données informatiques entre les régimes obligatoires* et les assurances complémentaires évitant ainsi l'envoi des décomptes et permettant un remboursement automatique plus rapide.	p. 42
Ticket modérateur	C'est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire ou d'une franchise*). Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.	p. 42
Tiers payant	Système de paiement qui évite à l'assuré* de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu'ils ont délivrés. Synonyme : dispense d'avance des frais.	p. 42
Vous	Le souscripteur du contrat.	p. 42
Aidant (garanties d'assistance)	Personne physique, ayant la qualité d'assuré*, qui assiste un proche dans la prise en charge de son état de dépendance.	p. 19
Bénéficiaire (garanties d'assistance)	Le sociétaire et son conjoint assuré ou non, leurs enfants, assurés ou non, vivant sous le même toit ainsi que leurs ascendants (le père ou la mère du sociétaire ou de son conjoint), assurés* ou non, vivant sous le même toit.	p. 19
Conjoint(e) (garanties d'assistance)	Époux(se), pacsé(e), concubin(e).	p. 19
Proches (garanties d'assistance)	Les ascendants et descendants au 1er degré, le conjoint, les frères, les sœurs, le beau-père, la belle-mère, le gendre, la belle-fille, le beau-frère et la belle-sœur de l'assuré ou à défaut toute autre personne désignée par l'assuré.	p. 19
Hospitalisation (garanties d'assistance)	Tout séjour de l'assuré pendant une nuit au moins dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé, consécutif à une maladie ou à un accident corporel*, à l'exclusion des hospitalisations à domicile.	p. 19
Hospitalisation ambulatoire (garanties d'assistance)	Hospitalisation programmée pour des actes chirurgicaux réalisés dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d'un bloc opératoire, sous une anesthésie adaptée suivie d'une surveillance postopératoire de réveil permettant, sans risque avéré, la sortie du patient le jour même, sans nuitée. Elle est obligatoirement suivie d'une immobilisation au domicile. Elle ne peut pas être réalisée au sein d'un cabinet médical.	p. 19
Hospitalisation imprévue (garanties d'assistance)	Est considérée comme imprévue toute hospitalisation devant avoir lieu dans un délai de 30 jours à compter de la décision d'hospitalisation prise par une autorité médicale concernant l'évènement déclencheur (maladie ou accident corporel).	p. 19
Immobilisation au domicile (garanties d'assistance)	Incapacité d'accomplir seul au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne (se laver, s'habiller, s'alimenter, se déplacer) médicalement constatée et attestée à la suite d'une maladie non chronique ou d'un accident corporel*.	p. 19
Maladie (garanties d'assistance)	Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques*.	p. 19
Maladie chronique (garanties d'assistance)	Toute altération de l'état de santé, appelée à durer, d'une ancienneté d'au moins 6 mois, susceptible de complications graves et ayant des retentissements sur la vie quotidienne.	p. 19
Maladies graves (garanties d'assistance)	Sclérose en plaque (pour toute hospitalisation supérieure à 7 jours) ; accidents vasculaires cérébraux (pour toute hospitalisation supérieure à 15 jours) ; infarctus du myocarde (pour toute hospitalisation supérieure à 11 jours) ; greffes d'organes (cœur, poumons, foie, reins).	p. 19
Traitements médicaux lourds (garanties d'assistance)	Trithérapie ; quadrithérapie ; chimiothérapie (y compris à domicile) ; radiothérapie.	p. 19
L'Aidant (garanties « aide aux aidants »)	Personne physique ayant la qualité d'assuré, qui assiste l'Aidé (un proche dépendant) dans la prise en charge de son état de dépendance, vivant ou non sous le même toit.	p. 28
L'Aidé (garanties « aide aux aidants »)	État d'une personne qui, par suite d'un accident corporel, d'une maladie physique, mentale ou psychique ou d'une déficience de même nature, a un besoin important, quotidien et régulier d'assistance d'une tierce personne pour réaliser 3 actes essentiels de la vie quotidienne (toilette, habillage, alimentation, transferts, déplacements à l'intérieur ou à l'extérieur du domicile) et médicalement dans l'impossibilité absolue et définitive de se livrer à une occupation ou à un travail quelconque procurant gain et profit.	p. 28
Hospitalisation d'urgence (garanties « aide aux aidants »)	Hospitalisation dont la décision est prise dans les 48 heures suivant l'événement.	p. 28

Garanties

Honoraires médicaux (consultations généralistes, spécialistes, visites, actes médicaux, radiologie) - p. 7

Les consultations, visites et actes médicaux réalisés par les médecins généralistes et spécialistes y compris le forfait actes lourds et la radiologie. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 120 % BR (1) ; niveau 4 : 170 % BR (1) ; niveau 5 : 240 % BR (1) - Condition : (1) Les garanties sont majorées de 20 % de la base de remboursement pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée. - Condition : Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale ou en euros ; celles exprimées en pourcentage de la BR nécessitent et incluent la participation du régime obligatoire.

Honoraires paramédicaux (kiné, infirmier, …) - p. 7

Honoraires paramédicaux* : kinésithérapeutes, infirmiers… - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 130 % BR ; niveau 4 : 180 % BR ; niveau 5 : 250 % BR

Accompagnement psychologique remboursé par le régime obligatoire - p. 7

Les séances d'accompagnement psychologique remboursées par le régime obligatoire* sont prises en charge dans les limites prévues à l'article R.162-65 du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : 100 % BR - Condition : Elles doivent être réalisées par un psychologue conventionné avec l'Assurance maladie.

Analyses et examens de laboratoire - p. 7

Les analyses et examens de laboratoire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 130 % BR ; niveau 4 : 180 % BR ; niveau 5 : 250 % BR

Médicaments prescrits remboursés par le régime obligatoire - service médical rendu important - p. 7

La pharmacie remboursée par le régime obligatoire et les honoraires de dispensation, pour les médicaments à service médical rendu important (remboursés à 65 % par le régime obligatoire ou à 90 % par le régime Alsace Moselle*). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : 100 % BR

Médicaments prescrits remboursés par le régime obligatoire - service médical rendu modéré ou faible - p. 7

Médicaments prescrits remboursés par le régime obligatoire dont le service médical rendu est modéré ou faible. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveaux 2 à 5 : 100 % BR - Condition : En niveau 1, seuls les médicaments* à service médical rendu important sont pris en charge.

Médicaments prescrits non remboursés par le régime obligatoire, automédication, contraception - p. 7

La pharmacie prescrite non remboursée par le régime obligatoire, la contraception (féminine et masculine) ainsi que toute automédication figurant sur le site internet d'aide à l'automédication (sirop antitussif, douleurs, fièvres, antihistaminiques, veinotoniques,...). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 50 % de la dépense, Max. 20 €/an/assuré ; niveau 3 : 50 % de la dépense, Max. 50 €/an/assuré ; niveau 4 : 50 % de la dépense, Max. 60 €/an/assuré ; niveau 5 : 50 % de la dépense, Max. 80 €/an/assuré - Condition : Le site internet d'aide à l'automédication est opéré et géré par Santéclair (RCS Nantes n° 428 704 977) ; il peut évoluer à tout moment. - Condition : Ces dépenses sont prises en charge à hauteur de 50 % de la dépense engagée selon le niveau souscrit dans la limite du plafond annuel par assuré.

Prévention et dépistage non remboursés par le régime obligatoire - p. 7

Les actes de prévention et dépistage non pris en charge par le régime obligatoire : substituts nicotiniques non remboursés car non prescrits par un médecin, consultations diététiques effectuées par une diététicienne diplômée, vaccins non pris en charge y compris le traitement anti-paludéen, certificat médical sportif, formation aux gestes de 1er secours, crème solaire prescrite, dépistage des infections urinaires, tests de grossesse et d'ovulation, traitement de l'hypertension (autotensiomètre - pose et dépose du holter tensionnel sur prescription), prévention des allergies des enfants (housses et oreillers antiacariens), dépistage des allergies alimentaires du nourrisson (allergie aux protéines du lait de vache) et substitut au lait maternel, sport sur ordonnance (ou activité physique adaptée) sur prescription médicale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 50 % de la dépense, Max. 30 €/an/assuré ; niveau 3 : 50 % de la dépense, Max. 50 €/an/assuré ; niveau 4 : 50 % de la dépense, Max. 60 €/an assuré ; niveau 5 : 50 % de la dépense, Max. 80 €/an/assuré - Condition : Les dépenses sur les thèmes de prévention cités sont prises en charge à hauteur de 50 % de la dépense engagée dans la limite du forfait annuel par assuré. - Condition : Le sport sur ordonnance doit être dispensé par un professionnel autorisé, dans le cadre du parcours de soins coordonnés et des articles L.1172-1 et D.1178-1 à 5 du Code de la Santé Publique.

Ostéodensitométrie non remboursée par le régime obligatoire (à partir de 55 ans) - p. 7

L'ostéodensitométrie non prise en charge par le régime obligatoire pour les assurés* de 55 ans et plus. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 20 €/an ; niveau 4 : 40 €/an ; niveau 5 : 60 €/an

Médecines douces non remboursées par le régime obligatoire - p. 7

Les médecines douces : les ostéopathes, chiropracteurs, pédicures, ergothérapeutes, psychomotriciens, psychologues, étiopathes et acupuncteurs. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 25 €/séance (limité à 2 fois par an) ; niveau 3 : 30 €/séance (limité à 3 fois par an) ; niveau 4 : 35 €/séance (limité à 3 fois par an) ; niveau 5 : 50 €/séance (limité à 4 fois par an) - Condition : La limite de remboursement annuelle s'applique à l'ensemble des spécialités.

Appareillages et autres prothèses (hors dentaires), dont prothèses mammaires et capillaires - p. 7

Les appareillages* et autres prothèses (hors prothèses dentaires) : prothèses mammaires et capillaires, attelles, bas de contention, lit médicalisé, semelles orthopédiques, chaussures orthopédiques, location, réparation et accessoires d'un fauteuil roulant… - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 150 % BR ; niveau 3 : 150 % BR ; niveau 4 : 200 % BR ; niveau 5 : 250 % BR

Achat d'un fauteuil roulant - p. 7

L'achat d'un fauteuil roulant pour lequel le régime obligatoire intervient à 100 % de la base de remboursement. MAAF Santé verse un forfait en supplément selon la formule* souscrite. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 100 €/an ; niveau 3 : 300 €/an ; niveau 4 : 600 €/an ; niveau 5 : 1 000 €/an

Matériel médical 100 % santé - p. 7

Le matériel médical 100 % santé : prise en charge plafonnée aux honoraires limites de facturation ou aux prix limites de vente. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : Frais réels (6) - Condition : (6) Prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente ou aux honoraires limites de facturation.

Cures thermales prises en charge par le régime obligatoire - p. 7

Les cures thermales prises en charge par le régime obligatoire, pendant leur période de prise en charge par celui-ci, pour les assurés jusqu'à 18 ans et à partir de 55 ans (forfait thermal, surveillance médicale, transport et hébergement). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 100 % BR + 100 €/an ; niveau 4 : 100 % BR + 150 €/an ; niveau 5 : 100 % BR + 250 €/an - Condition : Réservé aux enfants jusqu'à 18 ans et aux adultes à partir de 55 ans.

Transports remboursés par le régime obligatoire (soins courants) - p. 7

Le transport pris en charge par le régime obligatoire, hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : 100 % BR

Aides auditives à prise en charge libre - assuré jusqu'à 20 ans inclus - p. 7

Équipements à prise en charge libre : les aides auditives jusqu'à 20 ans inclus. Les garanties s'appliquent par oreille. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : 100 % BR - Condition : Renouvellement possible par période de quatre ans à compter de la date d'acquisition du dernier équipement. - Condition : Dans la limite du plafond de 1700 € (remboursement du régime obligatoire inclus) du contrat responsable, sauf pour le niveau 5.

Aides auditives à prise en charge libre - assuré à partir de 21 ans - p. 7

Équipements à prise en charge libre : les aides auditives à partir de 21 ans. Les garanties s'appliquent par oreille. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 250 €/appareil ; niveau 3 : 300 €/appareil ; niveau 4 : 500 €/appareil ; niveau 5 : 700 €/appareil - Condition : Renouvellement tous les 4 ans à compter de la date d'acquisition du dernier équipement. - Condition : Dans la limite du plafond de 1700 € (remboursement du régime obligatoire inclus) du contrat responsable, sauf pour le niveau 5.

Supplément audioprothèses chez un audioprothésiste Partenaire Santéclair - p. 7

Un forfait supplémentaire par appareil est versé lorsque l'achat de la prothèse auditive est réalisé chez un audioprothésiste Partenaire Santéclair. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : + 150 €/appareil ; niveau 3 : + 200 €/appareil ; niveau 4 : + 250 €/appareil ; niveau 5 : + 300 €/appareil - Condition : Achat réalisé chez un audioprothésiste Partenaire Santéclair.

Aides auditives - équipements 100 % santé (tous les 4 ans) - p. 7

Les équipements 100 % santé* : prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente des équipements définis réglementairement. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels (6) - tous les 4 ans (cellule unique commune aux niveaux 1 à 5)

Piles et accessoires (aides auditives) - p. 7

Les piles et accessoires. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 150 % BR ; niveau 4 : 200 % BR ; niveau 5 : 250 % BR

Honoraires hospitaliers - p. 7

Les honoraires hospitaliers, y compris la participation forfaitaire pour les actes lourds (article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale), et le forfait patient urgences, prévu à l'article L.160-13 du code de la Sécurité sociale. Les garanties remboursent les frais occasionnés lors d'une hospitalisation prise en charge par le régime obligatoire, dans un établissement conventionné ou non. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 120 % BR(1) ; niveau 3 : 170 % BR(1) ; niveau 4 : 200 % BR(1) ; niveau 5 : 280 % BR(1) - Condition : (1) Les garanties sont majorées de 20 % de la base de remboursement pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée*.

Bonus fidélité - honoraires hospitaliers - p. 7

Chaque assuré présent chez MAAF Santé depuis au moins 2 années civiles pleines et consécutives bénéficie, au 1er janvier qui suit, d'un pourcentage de prise en charge supplémentaire pour la garantie « Honoraires hospitaliers ». Un nouveau pourcentage se substituant au précédent est accordé pour toute présence d'au moins 4 années civiles pleines et consécutives. - Optionnelle : non · Limite : Après 2 ans chez MAAF Santé - niveau 1 : - ; niveaux 2 à 5 : + 10 % BR. Après 4 ans chez MAAF Santé - niveaux 1 à 5 : + 20 % BR - Condition : Hors niveau 4 pour les soins et honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée et hors niveau 1 dans tous les cas (bonus 2 ans). - Condition : Sur les niveaux 1 et 4, le supplément à 4 ans ne s'applique que pour des soins et honoraires hospitaliers réalisés par des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée*. - Condition : Le pourcentage et le forfait restent acquis les années suivantes.

Chambre particulière et frais multimédia - p. 7

Les frais de chambre particulière et les frais multimédia (télévision et accès internet) : un forfait par nuit d'hospitalisation est versé en cas d'hospitalisation supérieure à une journée. 50 % du forfait est versé en cas d'hospitalisation ambulatoire*. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 40 €(7) ; niveau 3 : 50 €(7) ; niveau 4 : 60 €(7) ; niveau 5 : 75 €(7) - Sous-limite : Hospitalisation ambulatoire (50 % du forfait) : 20 € en niveau 2, 25 € en niveau 3, 30 € en niveau 4 et 37,50 € en niveau 5 - Sous-limite : (7) Pour les séjours en psychiatrie, le forfait chambre particulière et frais multimédia est limité à 30 jours par an et par bénéficiaire. - Condition : Forfait versé en cas d'hospitalisation supérieure à une journée.

Bonus fidélité - chambre particulière - p. 7

Chaque assuré présent chez MAAF Santé depuis au moins 2 années civiles pleines et consécutives bénéficie, au 1er janvier qui suit, d'un forfait annuel supplémentaire pour la garantie « Chambre particulière » et « Chambre particulière ambulatoire », hors niveau 1. Ce forfait reste acquis les années suivantes. - Optionnelle : non · Limite : Après 2 ans chez MAAF Santé - niveau 1 : - ; niveau 2 : + 40 €/an ; niveau 3 : + 50 €/an ; niveau 4 : + 60 €/an ; niveau 5 : + 75 €/an

Frais d'accompagnant (jusqu'à 16 ans et à partir de 55 ans) - p. 7

Les frais d'accompagnant (lit et repas) pour la personne qui accompagne l'assuré(e) hospitalisé(e). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 20 €/jour ; niveau 3 : 25 €/jour ; niveau 4 : 30 €/jour ; niveau 5 : 35 €/jour - Condition : Pour que la personne qui accompagne bénéficie de cette garantie, l'assuré(e) hospitalisé(e) doit avoir entre 0 et 16 ans ou 55 ans et plus au cours de son séjour en milieu hospitalier.

Forfait journalier hospitalier - p. 7

Le forfait journalier hospitalier (sauf pour les assurés relevant du régime Alsace Moselle* qui n'ont pas à régler ce forfait). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : Frais réels

Frais de séjour - p. 7

Les frais de séjour*. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : 100 % BR

Transports remboursés par le régime obligatoire (hospitalisation) - p. 7

Les transports pris en charge par le régime obligatoire en cas d'hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : 100 % BR

Aide à la conception (FIV) non remboursée par le régime obligatoire - p. 7

Les frais engagés par une assurée jusqu'à son 43ème anniversaire pour une tentative de fécondation in vitro (FIV) non prise en charge par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : - ; niveau 4 : 600 €/an ; niveau 5 : 800 €/an - Condition : Assurée jusqu'à son 43ème anniversaire.

Prime de naissance ou d'adoption - p. 7

Un forfait en cas de naissance ou d'adoption versé lors de l'ajout sur le contrat de l'enfant né ou adopté depuis moins de 3 mois. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 50 €/enfant ; niveau 4 : 80 €/enfant ; niveau 5 : 120 €/enfant - Condition : Il est versé une seule prime par foyer et par enfant, sur la base de la formule de garantie souscrite pour cet enfant.

Forfait lunettes (2 verres + 1 monture) chez un opticien Partenaire Santéclair - p. 8

Équipements à prise en charge libre chez un opticien Partenaire Santéclair : forfait lunettes (2 verres + 1 monture). En niveau 1, seul le ticket modérateur est pris en charge (quelques centimes d'euros au 01.01.2020) ; en niveaux 2, 3 et 4 un forfait lunettes (monture + verres simples ou complexes + traitements) ; en niveau 5 le remboursement intégral des verres et un forfait maximum monture. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR (cellule commune monture + verres) ; niveau 5 : Forfait monture + Remboursement intégral des verres - Sous-limite : Forfait maximum pour la monture - niveau 2 : 100 € ; niveau 3 : 100 € ; niveau 4 : 100 € ; niveau 5 : 200 € - Sous-limite : Lunettes avec verres simples - niveau 2 : 150 € ; niveau 3 : 250 € ; niveau 4 : 400 € - Sous-limite : Lunettes avec verres complexes - niveau 2 : 300 € ; niveau 3 : 400 € ; niveau 4 : 550 € - Sous-limite : Les montants verres des niveaux 2, 3 et 4 s'entendent « y compris monture pour les niveaux 2, 3 et 4 » - Condition : Renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la règlementation. - Condition : En niveau 5, l'équipement à prise en charge libre est renouvelable une fois par année civile. - Condition : En cas d'équipement comportant un verre simple et un verre complexe, le remboursement s'effectue sur la base de la garantie « Lunettes avec verres complexes ». - Condition : Pour les lunettes, les remboursements effectués par le régime obligatoire sont inclus dans les forfaits exprimés en euros. - Condition : Une prestation d'adaptation visuelle associée à un équipement à prise en charge libre est remboursée à hauteur du ticket modérateur*.

Bonus en vue (verres simples ou complexes, si 3 ans sans achat de lunettes) - p. 8

Chaque assuré peut bénéficier avec les niveaux 2, 3 et 4 d'un forfait supplémentaire sur les verres achetés chez un opticien Partenaire Santéclair. Il s'applique si aucun remboursement de verres ou de monture pour l'assuré* concerné n'a été effectué au cours des 3 dernières années (les 36 derniers mois) sur son contrat VIVAZEN, que les achats aient eu lieu chez un opticien Partenaire Santéclair ou chez un autre opticien ou sur Internet. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 50 € ; niveau 3 : 50 € ; niveau 4 : 50 € (5) ; niveau 5 : cellule fusionnée avec le forfait « Forfait monture + Remboursement intégral des verres » - Sous-limite : (5) Le montant du forfait lunettes y compris Bonus en vue ne peut excéder 420 € lorsque l'équipement est composé de deux verres simples et 560 € lorsqu'il est composé d'au moins un verre complexe, y compris remboursement du régime obligatoire. - Condition : Le Bonus en vue est versé dans la limite des plafonds du contrat responsable.

Forfait basse vision (à partir de 55 ans) - p. 8

Un forfait basse vision pour l'achat d'équipement d'aide visuelle (loupe, monoculaire et binoculaire) chez un opticien Partenaire Santéclair pour les assurés de 55 ans et plus. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : - ; niveau 4 : 40 €/an ; niveau 5 : 60 €/an - Condition : Achat chez un opticien Partenaire Santéclair, assurés de 55 ans et plus.

Forfait lunettes (2 verres + 1 monture) chez un autre opticien ou sur Internet - p. 8

Équipements à prise en charge libre chez un autre opticien ou sur Internet : forfait lunettes (2 verres + 1 monture). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR (cellule commune monture + verres) - Sous-limite : Forfait maximum pour la monture - niveau 2 : 100 € ; niveau 3 : 100 € ; niveau 4 : 100 € ; niveau 5 : 200 € - Sous-limite : Lunettes avec verres simples - niveau 2 : 100 € ; niveau 3 : 150 € ; niveau 4 : 200 € ; niveau 5 : 250 € - Sous-limite : Lunettes avec verres complexes - niveau 2 : 200 € ; niveau 3 : 250 € ; niveau 4 : 300 € ; niveau 5 : 350 € - Sous-limite : Les montants verres s'entendent « y compris monture pour les niveaux 2, 3, 4 et 5 » - Condition : Renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la règlementation.

Équipements optiques 100 % santé (y compris Offreclair) - p. 8

Pour tous les niveaux, prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente : les lunettes* (2 verres + 1 monture) définies réglementairement, y compris les équipements Offreclair, sélection d'équipements proposés par les opticiens Partenaire Santéclair, ainsi que la prestation d'appairage et le supplément pour les verres avec filtre. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels (6) - cellule unique commune aux niveaux 1 à 5 - Condition : Renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la règlementation.

Lentilles prises en charge ou non par le régime obligatoire - p. 8

Les lentilles de contact correctrices prises en charge ou non par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 60 €/an ; niveau 3 : 100 €/an ; niveau 4 : 140 €/an ; niveau 5 : 180 €/an

Chirurgie réfractive et implant oculaire - p. 8

La chirurgie réfractive et les implants oculaires : ils sont remboursés par un seul et même forfait. La chirurgie réfractive prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie (sont compris les lasers, les actes de chirurgie en découlant et les honoraires des médecins). Seuls les implants oculaires multifocaux sont concernés par la garantie. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 100 €/œil ; niveau 3 : 200 €/œil ; niveau 4 : 300 €/œil ; niveau 5 : 450 €/œil - Condition : Hors cataracte et presbytie. - Condition : Les implants unifocaux liés à la cataracte sont pris en charge au travers du module « Hospitalisation ».

Soins dentaires - p. 8

Les soins dentaires. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : 100 % BR

Inlay-Onlay - p. 8

Les inlays-onlays* : traitement prothétique permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante en cas de caries importantes. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 100 % BR + 80 € ; niveau 4 : 100 % BR + 150 € ; niveau 5 : 100 % BR + 300 €

Parodontie non prise en charge par le régime obligatoire - p. 8

La parodontie non prise en charge par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 50 € / an ; niveau 4 : 100 € / an ; niveau 5 : 150 € / an - Condition : (4) Un plafond annuel par assuré s'applique selon les dispositions décrites dans les présentes Conditions générales (voir détails p. 14).

Couronnes définitives et bridges (y compris couronne sur implant) - p. 8

Les couronnes définitives et bridges pris en charge par le régime obligatoire. Le forfait s'applique également pour le remboursement des couronnes sur implant prises en charge par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 150 €/prothèse ; niveau 3 : 200 €/prothèse ; niveau 4 : 300 €/prothèse ; niveau 5 : 400 €/prothèse - Condition : (4) Un plafond annuel par assuré s'applique (voir détails p. 14). - Condition : Les forfaits exprimés en euros s'ajoutent aux remboursements effectués par le régime obligatoire.

Bonus fidélité - couronnes dentaires définitives et bridges - p. 8

Pour les couronnes dentaires définitives et les bridges, chaque assuré* présent chez MAAF Santé depuis au moins 2 années civiles pleines et consécutives bénéficie, au 1er janvier qui suit, d'un forfait supplémentaire par prothèse hors niveau 1. Ce forfait reste acquis les années suivantes. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : + 50 €/prothèse ; niveau 3 : + 100 €/prothèse ; niveau 4 : + 150 €/prothèse ; niveau 5 : + 200 €/prothèse - Condition : Le bonus fidélité s'intègre dans le plafond annuel dentaire.

Prothèses amovibles définitives - p. 8

Les prothèses amovibles définitives prises en charge par le régime obligatoire*. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR + 120 €/prothèse ; niveau 3 : 100 % BR + 200 €/prothèse ; niveau 4 : 100 % BR + 300 €/prothèse ; niveau 5 : 100 % BR + 400 €/prothèse - Condition : (4) Un plafond annuel par assuré s'applique (voir détails p. 14).

Autres prothèses dentaires remboursées ou non par le régime obligatoire - p. 8

Les autres prothèses prises en charge ou non par le régime obligatoire (inlays-cores, prothèses provisoires…). La couronne sur implant non prise en charge par le régime obligatoire est remboursée par cette garantie. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 100 % BR + 25 € / prothèse ; niveau 4 : 100 % BR + 50 € / prothèse ; niveau 5 : 100 % BR + 100 € / prothèse - Condition : (4) Un plafond annuel par assuré s'applique (voir détails p. 14).

Implants dentaires (racine et pilier) - p. 8

Les implants : le remboursement est limité à l'implant dentaire par le versement d'un forfait global pour la racine et le pilier implantaire même si les soins sont réalisés sur deux années civiles. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 300 € / an ; niveau 4 : 400 € / an ; niveau 5 : 600 € / an - Condition : Les actes pré-implantatoires (scanners…) ne sont pas pris en charge. - Condition : (4) Un plafond annuel par assuré s'applique (voir détails p. 14).

Soins et prothèses dentaires 100 % santé - p. 8

Les soins et prothèses 100 % santé : prise en charge intégrale plafonnée aux honoraires limites de facturation des soins et prothèses définis réglementairement selon le type de prothèse, la localisation de la dent et le matériau utilisé. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels (6) - cellule unique commune aux niveaux 1 à 5 - Condition : Lorsque le plafond dentaire est atteint, les soins et prothèses 100 % santé restent remboursés aux frais réels dans le respect des honoraires limites de facturation*.

Orthodontie prise en charge par le régime obligatoire (par semestre de traitement et/ou année de contention) - p. 8

L'orthodontie prise en charge par le régime obligatoire. Le forfait indiqué est versé pour chaque semestre de traitement ; si, à l'issue de cette phase, l'enfant a besoin d'une période de contention, le forfait s'appliquera également pour chaque année de contention. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 200 € ; niveau 3 : 250 € ; niveau 4 : 400 € ; niveau 5 : 600 € - Condition : (4) Un plafond annuel par assuré s'applique (voir détails p. 14).

Autres actes d'orthodontie pris en charge par le régime obligatoire - p. 8

Les autres actes, tels que le bilan orthodontique ou les séances de surveillance par exemple, sont garantis à hauteur de 100 % de la base de remboursement, quel que soit le niveau de garantie. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 à niveau 5 : 100 % BR

Orthodontie non prise en charge par le régime obligatoire - p. 8

L'orthodontie non prise en charge par le régime obligatoire* : versement d'un forfait annuel. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 200 € / an ; niveau 4 : 300 € / an ; niveau 5 : 500 € / an - Condition : (4) Un plafond annuel par assuré s'applique (voir détails p. 14).

Assistance - Aide à domicile - p. 20

Mise à disposition d'une aide ménagère. La durée d'application est déterminée en fonction de l'état de santé et/ou de la situation de famille de l'assuré, par le service médical de MAAF Assistance. Elle peut avoir lieu soit pendant l'hospitalisation ou l'immobilisation de l'assuré pour aider les autres bénéficiaires, soit au retour de l'assuré au domicile. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine ou, pour un assuré résidant dans un DROM, le même département · Limite : La prise en charge ne pourra dépasser 20 heures réparties sur un mois à concurrence de 2 heures minimum par jour - Condition : Événements déclencheurs (assuré adulte) : une hospitalisation d'une nuit au moins consécutive à une maladie ou à un accident corporel ; une chirurgie pratiquée en hospitalisation ambulatoire entraînant une immobilisation au domicile d'au moins 6 jours ; un séjour en maternité d'au moins 6 jours ; une immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours. - Condition : En cas de décès de l'assuré, cette prestation est également mise en œuvre pour les bénéficiaires.

Assistance - Aide à domicile en cas de coups durs - p. 20

Aide à domicile dont la durée est déterminée en fonction de l'état de santé et/ou de la situation de famille de l'assuré, par le service médical de MAAF Assistance. - Optionnelle : non · Limite : Elle ne pourra dépasser 100 heures réparties sur 12 mois, à raison de 2 heures minimum par intervention - Condition : Accessible à l'assuré adulte en cas de maladies graves ou de traitements médicaux lourds tels que définis en page précédente.

Assistance - Venue d'un proche - p. 20

MAAF Assistance prend en charge un titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné par le souscripteur assuré ou son conjoint assuré et l'hébergement. - Optionnelle : non · Limite : Hébergement jusqu'à 2 nuits à concurrence de 100 € (petit-déjeuner inclus) - Condition : S'applique en cas d'hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours d'un assuré, ou d'immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours pour un adulte assuré et d'au moins 3 jours pour les enfants assurés de moins de 16 ans.

Assistance - Livraison de médicaments - p. 20

Sur appel de l'assuré, MAAF Assistance organise et prend en charge l'acheminement au domicile de l'assuré des médicaments prescrits et indispensables au traitement immédiat de celui-ci, y compris la nuit, les samedis, les dimanches et jours fériés, si l'assuré est dans l'incapacité physique de se déplacer, conséquence directe de l'affection en cause, le tout médicalement constaté et attesté. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 12 livraisons réparties sur 12 mois - Condition : Cette garantie s'applique si l'assuré ne peut faire intervenir aucun membre de son entourage. - Condition : Événements déclencheurs : hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; séjour en maternité d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 3 jours des enfants assurés de moins de 16 ans ; une maladie grave ; un traitement médical lourd.

Assistance - Portage d'espèces - p. 21

Lorsque l'assuré ne dispose plus d'espèces et que ni l'assuré ni son entourage ne sont en mesure d'aller en chercher, MAAF Assistance prend en charge le déplacement aller/retour de l'assuré vers l'établissement bancaire le plus proche du domicile, ou le portage des espèces par un prestataire agréé, contre reconnaissance de dette. - Optionnelle : non · Limite : Déplacement vers l'établissement bancaire : 1 fois par mois ; portage des espèces : avance de 200 € maximum remboursables dans un délai de 2 mois - Condition : Intervient lorsque l'assuré adulte est immobilisé à son domicile suite à une maladie grave ou en cas de traitements médicaux lourds.

Assistance - Livraison de repas - p. 21

Si l'assuré n'est pas en mesure de préparer ses repas ou de les faire préparer par un proche, MAAF Assistance organise la livraison des repas à domicile. - Optionnelle : non · Limite : Dans la limite de 30 livraisons sur 12 mois - Condition : Intervient lorsque l'assuré adulte est immobilisé à son domicile suite à une maladie grave ou en cas de traitements médicaux lourds.

Assistance - Livraison de courses - p. 21

Lorsque ni l'assuré ni son entourage ne sont en mesure de faire les courses, MAAF Assistance prend en charge le déplacement aller/retour d'une personne pour faire les courses selon une liste établie par l'assuré au centre commercial le plus proche du domicile, ou les frais de livraison d'une commande à domicile. - Optionnelle : non · Limite : 12 déplacements répartis sur 12 mois, ou 30 livraisons maximum sur 12 mois - Condition : Intervient lorsque l'assuré adulte est immobilisé à son domicile suite à une maladie grave ou en cas de traitements médicaux lourds.

Assistance - Relais maternité - p. 21

MAAF Assistance organise et prend en charge la visite d'une aide familiale au domicile de la jeune maman, pour l'aider à s'organiser et lui rappeler les principes essentiels relatifs aux soins et à la santé de son (ses) bébé(s). - Optionnelle : non · Limite : À concurrence de 6 heures au cours des 5 jours ouvrés suivant la sortie de la maternité - Condition : S'applique en cas de naissance multiple ou d'hospitalisation de l'assurée d'au moins 6 jours en maternité.

Assistance - Prise en charge des enfants de moins de 16 ans - p. 22

Titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné pour garder les enfants à domicile, ou titre de transport aller/retour pour le déplacement des enfants et d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir. Si aucune de ces solutions ne convient, MAAF Assistance prend en charge la garde à domicile ou le transfert des enfants chez une assistante maternelle, ainsi que la conduite des enfants valides à l'école ou à leurs activités extrascolaires. - Optionnelle : non · Limite : Garde : dans la limite de 30 heures réparties sur un mois à compter de l'événement ; conduite : 1 trajet aller et 1 trajet retour par jour, dans la limite de 10 trajets répartis sur un mois, dans la limite de 50 km par trajet - Condition : Événements déclencheurs (adulte assuré) : hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; séjour en maternité d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; un traitement médical lourd ; un traitement par chimiothérapie et radiothérapie. - Condition : Également mise en œuvre en cas de décès d'un adulte assuré. - Condition : La conduite à l'école s'applique lorsqu'aucun proche ne peut se rendre disponible.

Assistance - Garde des enfants malades ou accidentés de moins de 16 ans - p. 22

Titre de transport pour le déplacement aller/retour d'un proche désigné pour garder les enfants malades ou accidentés à domicile, ou titre de transport aller/retour pour le déplacement des enfants et d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir. À défaut, garde des enfants à domicile par un intervenant qualifié. - Optionnelle : non · Limite : Garde à domicile jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois - Condition : Cette prestation ne s'applique qu'au-delà des journées dues par l'employeur. - Condition : Intervient en cas d'immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 3 jours des enfants assurés de moins de 16 ans.

Assistance - Garde des autres enfants vivant au domicile - p. 23

Si l'état de santé de l'enfant nécessite la présence d'une personne à son chevet et si ni le souscripteur assuré ni son conjoint assuré ne peuvent s'occuper des autres enfants de moins de 16 ans : déplacement aller/retour d'un proche pour les garder à domicile, ou déplacement des enfants et d'un adulte les accompagnant auprès de proches, ou garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé. - Optionnelle : non · Limite : Garde au domicile dans la limite de 20 heures réparties sur 3 jours ouvrés consécutifs à compter de la date de l'événement - Condition : Mise en œuvre si un enfant de l'assuré est hospitalisé de manière soudaine et imprévue par suite de maladie ou d'accident corporel et ce, dès le 1er jour.

Assistance - Prise en charge des parents (relais parents dépendants) - p. 23

MAAF Assistance prend en charge les ascendants dépendants du souscripteur assuré ou de son conjoint assuré (vivant ou pas à leur domicile), lorsque leur état ne leur permet pas d'accomplir seuls les tâches de la vie quotidienne : titre de transport aller/retour d'un proche pour s'occuper de l'ascendant dépendant au domicile, ou titre de transport aller/retour des ascendants dépendants auprès de proches, ou garde au domicile des ascendants dépendants. - Optionnelle : non · Limite : Garde au domicile dans la limite de 30 heures, réparties sur 1 mois à compter de l'événement - Condition : S'applique lorsque le souscripteur assuré ou le conjoint assuré est aidant d'un ascendant dépendant (le père ou la mère du souscripteur ou de son conjoint) et à la suite d'une hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour, d'une immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours, d'un traitement médical lourd, ou d'un traitement par chimiothérapie et radiothérapie. - Condition : Également mise en œuvre en cas de décès du souscripteur assuré ou de son conjoint assuré.

Assistance - Prise en charge des animaux de compagnie - p. 23

MAAF Assistance organise le transport et l'hébergement des animaux de compagnie et prend en charge le coût. Sont considérés comme animaux de compagnie les chiens, chats (à jour de leur vaccination), volatiles et poissons rouges, tortues d'aquarium, lapins domestiques, cochons d'Inde, hamsters et petites souris. - Optionnelle : non · Limite : Pour une période de 30 jours maximum - Condition : Intervient lorsque le souscripteur assuré ou son conjoint assuré est concerné par une hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour, ou une immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours. - Condition : Également mise en œuvre en cas de décès du souscripteur assuré ou de son conjoint assuré.

Assistance - Assistance psychologique - p. 24

Accueil et consultation psychologique : service d'écoute et d'aide psychologique par téléphone pour une consultation d'une durée moyenne de 45 minutes, dont MAAF Assistance prend en charge le coût ainsi que les frais de téléphone. Suivi psychologique : à la suite de cette première consultation et selon le diagnostic établi, l'assuré peut bénéficier de nouvelles consultations par téléphone, au cabinet d'un psychologue clinicien agréé, ou auprès d'un psychologue de son choix. - Optionnelle : non · Limite : 3 nouvelles consultations maximum ; dans le cas d'un suivi chez un psychologue de son choix, remboursement sur justificatifs de 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation - Condition : La prestation « suivi psychologique » est limitée à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance. - Condition : Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré. - Condition : En aucun cas, il ne s'agit d'une psychothérapie par téléphone. - Condition : MAAF Assistance intervient dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l'événement, lorsque l'assuré est victime d'un traumatisme psychologique occasionné par une maladie grave, un traitement médical lourd, un accident corporel ou une maladie grave donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant, un événement traumatisant (viol, agression physique, témoin oculaire d'un attentat ou acte terroriste) ou un décès. - Condition : Le cabinet d'un psychologue clinicien agréé n'est proposé qu'aux assurés résidant en Métropole.

Assistance - Assistance psychologique maternité - p. 24

Accueil et consultation psychologique par téléphone d'une durée moyenne de 45 minutes prise en charge par MAAF Assistance, puis suivi psychologique par téléphone, au cabinet d'un psychologue clinicien agréé, ou auprès d'un psychologue du choix de l'assuré. - Optionnelle : non · Limite : 3 nouvelles consultations maximum ; suivi chez un psychologue du choix de l'assuré : remboursement sur justificatif de 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation - Condition : Les prestations « consultation psychologique » sont limitées à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance. - Condition : Les prestations sont valables dans les 12 mois qui suivent l'accouchement de l'assurée. - Condition : Les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré. - Condition : MAAF Assistance intervient lorsque l'un des 2 parents assurés au contrat est victime d'un traumatisme psychologique suite à une fausse-couche, un « baby blues », la naissance d'un prématuré, l'hospitalisation du nouveau-né, le décès de l'enfant.

Assistance - Remplacement pour la gestion administrative (travailleurs non salariés et conjoint collaborateur) - p. 25

Une aide pour assurer la continuité de la gestion administrative de l'entreprise. MAAF Assistance aide à la recherche d'un intérimaire, sur simple appel téléphonique du lundi au vendredi, de 9h à 18h, et communique les coordonnées de l'agence d'intérim. Si l'assuré ne souhaite pas utiliser les services d'une agence d'intérim, MAAF Assistance peut prendre en charge le transport aller/retour d'un proche parent pour venir en aide à l'assuré dans la gestion administrative. - Optionnelle : non · Limite : Accordée à compter du 16ème jour d'interruption d'activité - Condition : S'applique en cas d'accident corporel ou de maladie de l'assuré Travailleur Non Salarié ou du conjoint collaborateur assuré ayant entraîné une interruption de leur activité de plus de 15 jours.

Assistance - Communication vers les clients et/ou les fournisseurs - p. 25

MAAF Assistance s'engage à communiquer un message unique rédigé par l'assuré aux clients et/ou fournisseurs figurant sur une liste écrite qu'il aura fournie. - Optionnelle : non · Limite : Messages envoyés par téléphone, fax ou e-mail dans un délai de 48 heures à réception d'une liste n'excédant pas 1 000 noms - Condition : S'applique en cas d'accident corporel ou de maladie de l'assuré Travailleur Non Salarié ou du conjoint collaborateur assuré ayant entraîné une interruption de l'activité de plus de 15 jours.

Assistance - Aide aux démarches (orientation) - p. 25

Sur simple appel, MAAF Assistance oriente les assurés vers les services appropriés (organismes sociaux, démarches auprès de l'employeur, caisses d'allocations familiales, aide sociale, aide aux handicapés…) et transmet les messages urgents à la famille. - Optionnelle : non - Condition : Événements déclencheurs : hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; séjour en maternité d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans ; une maladie grave ; un traitement médical lourd ; un événement traumatisant ; un accident corporel ou une maladie grave donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant. - Condition : Également mise en œuvre en cas de décès de l'adulte assuré.

Assistance - Allo infos bébé - p. 26

Sur simple appel téléphonique, l'équipe médicale et sociale de MAAF Assistance communique à l'assuré les renseignements qui lui sont nécessaires dans les domaines suivants : la grossesse, l'accouchement, après l'accouchement, l'arrivée de bébé, les modes de garde, les informations juridiques et administratives. - Optionnelle : non · Limite : Du lundi au vendredi, de 9h à 19h, hors jours fériés - Condition : Les renseignements fournis sont d'ordre informatif : l'objet du service n'est en aucun cas de délivrer une consultation médicale téléphonique ou de favoriser une automédication. - Condition : S'applique en cas de naissance d'un enfant de l'assuré.

Assistance - Conseils Santé - p. 27

L'équipe de Médecins de MAAF Assistance communique à l'assuré, sur simple appel téléphonique, des renseignements relatifs à la santé : accompagnement pré-hospitalisation, accompagnement post-hospitalisation, et conseils après une chute pour un adulte assuré de 55 ans et plus. - Optionnelle : non · Limite : Du lundi au vendredi, de 9h00 à 19h00 hors jours fériés - Condition : Ces prestations sont mises en œuvre lorsqu'un assuré est concerné par une maladie ou un accident corporel précédant une hospitalisation, ou une hospitalisation ; les conseils après une chute sont mis en œuvre en cas de chute d'un adulte assuré de 55 ans et plus. - Condition : Les conseils médicaux donnés ne peuvent en aucun cas être considérés comme des consultations médicales ou un encouragement à l'automédication et ils ne se substituent pas à une consultation effectuée par le médecin traitant. - Condition : Aucune ordonnance ne sera délivrée par MAAF Assistance ; les informations communiquées ne peuvent en aucun cas faire l'objet d'une confirmation écrite. - Condition : Hormis les cas d'urgences médicales pour lesquelles seuls les services d'urgence officiels (SAMU, pompiers etc.) sont compétents.

Aide aux aidants - Information et prévention : conseil social - p. 28

Au moment où l'assuré du contrat devient Aidant, MAAF Assistance propose, à sa demande, une évaluation par téléphone de sa situation, destinée à le soutenir dans ses démarches administratives et dans sa vie quotidienne. Selon les besoins identifiés, MAAF Assistance envoie à l'Aidant un livret personnalisé, par courrier ou par mail. - Optionnelle : non

Aide aux aidants - Présence de l'Aidant au chevet de l'Aidé - p. 28

Si l'Aidé est hospitalisé d'urgence pour une durée supérieure à 6 jours en milieu hospitalier par suite de maladie ou d'accident corporel, MAAF Assistance rembourse à l'Aidant ses frais d'hôtel sur place. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 65 € par nuit, avec un maximum de 3 nuits pour la durée du séjour - Condition : La garantie s'applique suite à une hospitalisation de l'Aidé à plus de 50 km du domicile de l'Aidant et dans la limite de 3 interventions par an. - Condition : Hospitalisation d'urgence : hospitalisation dont la décision est prise dans les 48 heures suivant l'événement.

Aide aux aidants - Garde des enfants ou petits-enfants de l'Aidant - p. 28

Au moment où l'Aidant est au chevet de l'Aidé, si aucun proche ne peut s'occuper de ses enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans restés au domicile, MAAF Assistance organise et prend en charge leur garde. Cette aide maternelle pourra assurer la garde à son domicile. - Optionnelle : non · Limite : À concurrence de 20 heures réparties sur 3 jours - Condition : Cette garantie s'applique dans la limite de 3 interventions par an.

Aide aux aidants - Transfert du corps de l'Aidé - p. 28

Si, suite au décès de l'Aidé en dehors de son domicile, un transfert s'avère nécessaire vers une chambre funéraire, MAAF Assistance organise et prend en charge les frais de transport. - Optionnelle : non · Limite : À hauteur de 500 € T.T.C. · Franchise : Franchise de 50 km du domicile de l'Aidé - Condition : Cette garantie s'applique si le décès a lieu au-delà d'une franchise de 50 km du domicile de l'Aidé.

Aide aux aidants - Avance de fonds - p. 28

Suite au décès de l'Aidé, MAAF Assistance peut faire une avance de fonds à l'Aidant, contre reconnaissance de dette, pour les premiers frais de nécessité. - Optionnelle : non · Limite : À concurrence d'un montant maximum de 500 € - Condition : Les frais avancés devront être remboursés dans un délai de 3 mois à compter du jour de l'avance.

Aide aux aidants - Services de renseignements et d'informations en cas de décès - p. 28

MAAF Assistance met à la disposition de l'Aidant un service « conseils et aides administratives » afin de l'accompagner dans ses démarches administratives (aides sociales, pensions de réversion…) et le renseigner dans les domaines sociaux et juridiques. - Optionnelle : non · Limite : Dans les 6 mois qui suivent le décès de l'Aidé

Aide aux aidants - Aide à la reconversion professionnelle de l'Aidant - p. 28

Lorsque l'assuré a interrompu son activité professionnelle pour devenir Aidant et qu'il souhaite en reprendre une, MAAF Assistance l'aide dans les démarches administratives liées à son reclassement professionnel auprès d'organismes spécialisés ou d'associations de services à la personne. Des renseignements lui sont également communiqués sur la VAE (Validation des Acquis de l'Expérience) et sur les autres professions liées aux métiers des Services à la Personne. - Optionnelle : non

Aide aux aidants - Services d'aide (déménagement, vente du domicile) - p. 28

Suite au décès de l'Aidé, MAAF Assistance communique à l'Aidant les renseignements dont il a besoin pour l'aider à déménager (sociétés de déménagement ou de location de véhicules utilitaires) ou vendre le domicile de l'Aidé. - Optionnelle : non

Aide aux aidants - Urgence suite à l'indisponibilité de l'Aidant - p. 28

En cas d'hospitalisation ou de décès de l'aidant et si aucune autre personne ne peut s'occuper de l'aidé, MAAF Assistance organise et prend en charge soit la garde de l'aidé pendant 48 heures, soit la venue d'un proche jusqu'au domicile de l'aidant pour garder l'aidé, soit le transfert de l'aidé chez un autre proche (titre de transport aller et retour). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine ou, pour les DROM, le même département · Limite : Garde de l'aidé pendant 48 heures - Condition : Les frais de restauration et frais annexes ne sont pas pris en charge.

Aide aux aidants - Solutions de répit si l'Aidé peut être maintenu au domicile - p. 29

Recherche et mise en relation avec des prestataires agréés « Services à la personne » (entretien de la maison et travaux ménagers, téléassistance, livraison des repas…) ; informations sur l'utilisation des CESU (Chèques Emploi Service Universels) ; aide à la recherche d'établissements de jour (centres d'accueils de jour ou hôpitaux de jour). - Optionnelle : non - Condition : Le coût de la prestation commandée est à la charge de l'Aidant. - Condition : MAAF Assistance ne peut pas être tenue pour responsable de la qualité des travaux effectués par le prestataire contacté par l'Aidant. - Condition : MAAF Assistance ne peut garantir que le centre ou l'établissement indiqué accueillera l'Aidé.

Aide aux aidants - Recherche d'établissements d'hébergements temporaires (placement en institution) - p. 29

MAAF Assistance évalue la situation de l'Aidé et indique à l'Aidant les coordonnées d'établissements spécialisés susceptibles de l'accueillir à titre permanent ou temporaire, en fonction de son état de dépendance ou handicap. La recherche tient compte de la localisation et des caractéristiques des établissements (EHPAD, résidences services, maisons de retraite…), du budget souhaité, des besoins médicaux de l'aidé et des démarches à effectuer en cas d'admission. - Optionnelle : non - Condition : MAAF assistance ne s'engage aucunement sur l'aboutissement des demandes auprès des organismes conseillés.

Aide aux aidants - Informations et conseils médicaux et vie pratique, accompagnement du parcours de l'Aidant - p. 29

Prévention/sensibilisation (informations d'ordre général sur la pathologie de l'Aidé, ses conséquences et les traitements habituels) ; informations d'ordre général sur la santé (bonnes pratiques et règles hygiéno-diététiques, prévention des risques de dénutrition) ; orientation vers des associations spécialisées et groupes de parole ; accompagnement social (conseils, information sur les congés de solidarité familiale et de soutien familial) ; aménagement de l'habitat (mise en relation avec un expert conseil : conseils sur l'adaptation du logement, gestes à pratiquer auprès de l'Aidé, aide et conseil sur l'interprétation du devis des fournisseurs, renseignements sur les fournisseurs de matériel spécialisé, aménageurs de véhicules, associations). - Optionnelle : non - Condition : Les coûts engagés, hors recherche et organisation, ne sont pas pris en charge. - Condition : En aucun cas, MAAF Assistance ne peut agir comme maître d'œuvre dans les travaux qui pourraient être effectués.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Pénalités hors parcours de soins, participation forfaitaire et franchise médicale annuelle	Les garanties des niveaux 1 à 5 du contrat VIVAZEN ne prennent pas en charge les pénalités appliquées en cas de non respect du parcours de soins ainsi que la participation forfaitaire et la franchise annuelle, dites franchises médicales mentionnées à l'article L322-2 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 6
Chambre particulière lors de séjours en alcoologie et toxicologie	Les frais de chambre particulière* résultant de séjours en alcoologie et toxicologie ne sont pas garantis.	Chambre particulière et frais multimédia	p. 11
Frais d'accompagnant en établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique et en alcoologie/toxicologie	Les frais d'accompagnant* résultant des séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé) et de séjours en alcoologie et toxicologie ne sont pas garantis.	Frais d'accompagnant (jusqu'à 16 ans et à partir de 55 ans)	p. 11
Séjours en établissements médico-sociaux	Les frais résultant de séjours en établissements médico-sociaux, tels que maisons d'accueil spécialisées, instituts médicopédagogiques, établissements pour personnes âgées ou dépendantes, unités de longs séjours, ne sont pas garantis.	Module Hospitalisation	p. 11
Séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire	Les frais résultant de séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire ne sont pas garantis, hormis le forfait journalier et le ticket modérateur facturés le cas échéant et non pris en charge par le régime obligatoire*.	Module Hospitalisation	p. 11
Actes non remboursés par le régime obligatoire	Les actes non remboursés par le régime obligatoire ne sont pas pris en charge, sauf mention contraire prévue dans le descriptif des garanties. (Mention imprimée à la fin du descriptif des garanties « Aides auditives » du module Soins courants.)	Module Soins courants	p. 9
Soins antérieurs à la prise d'effet ou postérieurs à la cessation des garanties	Les frais relatifs aux soins effectués antérieurement à la date de prise d'effet du contrat ou postérieurement à la date de cessation des garanties* ne sont pas pris en charge.	all	p. 31
Prestations postérieures à la suspension du contrat pour non-paiement	Aucune prestation ne peut être servie après la date d'effet de la suspension du contrat, sauf celles pour lesquelles les conditions d'ouverture du droit étaient entièrement réunies avant cette date (prestations pour lesquelles la date des soins est antérieure à la date de suspension).	all	p. 33
Actes pré-implantatoires	Les actes pré-implantatoires (scanners…) ne sont pas pris en charge.	Implants dentaires (racine et pilier)	p. 14
Cataracte et presbytie (chirurgie réfractive)	La chirurgie réfractive* prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie, hors cataracte et presbytie.	Chirurgie réfractive et implant oculaire	p. 13
Implants oculaires unifocaux	Seuls les implants oculaires multifocaux sont concernés par la garantie* ; les implants unifocaux liés à la cataracte sont pris en charge au travers du module « Hospitalisation ».	Chirurgie réfractive et implant oculaire	p. 13
Dépenses d'assistance engagées sans accord préalable	Les dépenses engagées sans l'accord préalable de MAAF Assistance resteront à la charge de l'assuré*.	Garanties d'assistance	p. 19
Force majeure et événements assimilés (assistance)	MAAF Assistance ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l'exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d'événements tels que guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d'engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.	Garanties d'assistance	p. 19
Hospitalisation à domicile (définition assistance)	Au sens des garanties d'assistance, l'hospitalisation est tout séjour de l'assuré pendant une nuit au moins dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé, consécutif à une maladie ou à un accident corporel*, à l'exclusion des hospitalisations à domicile.	Garanties d'assistance	p. 19
Maladies chroniques (définition assistance)	Au sens des garanties d'assistance, la maladie est toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques*.	Garanties d'assistance	p. 19
Frais de nourriture et annexes (venue d'un proche)	Les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge.	Assistance - Venue d'un proche	p. 20
Indisponibilité des médicaments dans un rayon de 50 km	MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de ces obligations si dans un rayon maximum de 50 km autour du domicile de l'assuré, le ou les médicaments concernés ne seraient pas disponibles.	Assistance - Livraison de médicaments	p. 20
Coût des médicaments livrés	Le coût du (ou des) médicament(s) est pris en charge financièrement par l'assuré.	Assistance - Livraison de médicaments	p. 20
Suivi psychologique déjà en cours ou décompensation psychique grave	La garantie n'intervient pas : pour tout suivi psychologique alors que l'assuré est déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue ; dans le cadre d'une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.	Assistance - Assistance psychologique	p. 24
Suivi psychologique déjà en cours ou décompensation psychique grave (maternité)	La garantie n'intervient pas : pour un suivi psychologique alors que l'assuré est déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue ; dans le cas d'une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.	Assistance - Assistance psychologique maternité	p. 24
Frais de transport chez le psychologue	Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré.	Assistance - Assistance psychologique	p. 24
Absence d'intérimaire correspondant aux critères de l'assuré	MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de cette garantie si aucune personne n'est disponible ou ne correspond aux critères définis par l'assuré. Pour la garantie « Relais administratif », la responsabilité de MAAF Assistance ne pourra en aucun cas être recherchée dans le cas d'une mauvaise utilisation ou interprétation inexacte du ou des renseignements communiqués.	Assistance - Remplacement pour la gestion administrative (travailleurs non salariés et conjoint collaborateur)	p. 25
Frais de restauration et annexes (aide aux aidants)	Les frais de restauration et annexes ne sont pas pris en charge.	Aide aux aidants - Présence de l'Aidant au chevet de l'Aidé	p. 28
Coûts engagés pour l'aménagement de l'habitat	Les coûts engagés, hors recherche et organisation, ne sont pas pris en charge. En aucun cas, MAAF Assistance ne peut agir comme maître d'œuvre dans les travaux qui pourraient être effectués.	Aide aux aidants - Informations et conseils médicaux et vie pratique, accompagnement du parcours de l'Aidant	p. 29
Coût de la prestation de services à la personne commandée	Le coût de la prestation commandée est à la charge de l'Aidant.	Aide aux aidants - Solutions de répit si l'Aidé peut être maintenu au domicile	p. 29
Déchéance en cas de fraude aux justificatifs	Si vous fournissez ou utilisez sciemment des renseignements ou des documents inexacts, fabriqués ou falsifiés comme justificatifs ou usez d'autres moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement des prestations, vous vous exposez à être déchu de tout droit à indemnisation. La preuve du caractère frauduleux incombe à l'assureur.	all	p. 10
Remboursements ramenés à la dépense réelle en cas de cumul avec un autre organisme	Dans le cas où le cumul des remboursements servis au titre du présent contrat et ceux versés par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les remboursements ou indemnisations servis au titre du contrat seraient réduits à due concurrence. Les remboursements sont toujours accordés dans la limite des frais réels engagés.	all	p. 10

Franchises

• Aide aux aidants - Transfert du corps de l'Aidé : Franchise de 50 km du domicile de l'Aidé
• Assistance - Livraison de médicaments : MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de ces obligations si dans un rayon maximum de 50 km autour du domicile de l'assuré, le ou les médicaments concernés ne seraient pas disponibles
• Aide aux aidants - Présence de l'Aidant au chevet de l'Aidé : Hospitalisation de l'Aidé à plus de 50 km du domicile de l'Aidant

Délais d'attente

• Module Soins courants : Pour le module « Soins courants », quel que soit le niveau souscrit, les garanties* s'appliquent immédiatement. (aucune) p. 31
• Modules Hospitalisation et Optique-Dentaire, niveaux 1 et 2 : Pour les modules « Hospitalisation » et « Optique - Dentaire », en cas de maladie, si vous souscrivez un niveau 1 ou 2, les garanties s'appliquent immédiatement. (aucune) p. 31
• Modules Hospitalisation et Optique-Dentaire, niveaux 3, 4 et 5 : En cas de maladie, si vous souscrivez un niveau 3, 4 ou 5, pendant les 6 premiers mois, les garanties s'appliquent sur la base du niveau de garantie immédiatement inférieur au niveau souscrit, soit : sur la base du niveau 2 si le niveau 3 est souscrit, sur la base du niveau 3 si le niveau 4 est souscrit, sur la base du niveau 4 si le niveau 5 est souscrit. Les garanties sont à effet immédiat en cas d'accident corporel. (6 premiers mois) p. 31
• Modifications de garantie à la hausse (niveaux 3, 4 ou 5 des modules Hospitalisation et/ou Optique-Dentaire) : En cas de modification à la hausse vers un niveau 3, 4 ou 5 pour les modules « Hospitalisation » et/ou « Optique - Dentaire », les garanties* s'appliquent sur la base du niveau inférieur pendant les 6 premiers mois suivant la modification. (6 premiers mois suivant la modification) p. 31
• Modifications de garantie à la baisse : Les assurés d'un même groupe peuvent modifier leurs garanties à la baisse après 12 mois de présence dans la formule* précédemment souscrite. (12 mois) p. 31
• Bonus fidélité (honoraires hospitaliers, chambre particulière, couronnes et bridges) : Chaque assuré* présent chez MAAF Santé depuis au moins 2 années civiles pleines et consécutives bénéficie, au 1er janvier qui suit, du bonus fidélité. Un nouveau pourcentage se substituant au précédent est accordé pour la garantie « Honoraires hospitaliers » pour toute présence d'au moins 4 années civiles pleines et consécutives. (2 années civiles pleines et consécutives (puis 4 années pour le bonus majoré des honoraires hospitaliers)) p. 11
• Bonus en vue (optique) : Le Bonus en vue s'applique si aucun remboursement de verres ou de monture pour l'assuré* concerné n'a été effectué au cours des 3 dernières années (les 36 derniers mois) sur son contrat VIVAZEN. (3 dernières années (les 36 derniers mois)) p. 13
• Assistance - Remplacement pour la gestion administrative (TNS) : Une aide pour assurer la continuité de la gestion administrative de l'entreprise peut être accordée à compter du 16ème jour d'interruption d'activité, en cas d'interruption d'activité de plus de 15 jours. (16ème jour d'interruption d'activité / interruption de plus de 15 jours) p. 25
• Garanties d'assistance : Les garanties d'assistance entrent en jeu à la suite d'une hospitalisation ou d'une immobilisation consécutive à une maladie ou à un accident corporel, survenue après la date de prise d'effet du contrat. (à compter de la date de prise d'effet du contrat) p. 17

Obligations de l'assuré

• Le contrat est établi sur la base de vos déclarations, de vos réponses aux questions qui vous ont été posées notamment dans le bulletin d'adhésion que vous devez signer, de l'expression de vos besoins, du conseil qui vous a été donné et de vos choix. (à la souscription · En cas de déclaration inexacte non intentionnelle qui modifie l'objet du risque, nous maintenons votre adhésion moyennant une augmentation de cotisation ; si vous ne l'acceptez pas, votre adhésion prend fin 10 jours après que nous vous ayons adressé la notification par lettre recommandée (article L.221-15 du Code de la mutualité). Une fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de votre adhésion et les cotisations nous restent acquises (article L.221-14 du Code de la mutualité). Sa preuve incombe à l'assureur.) p. 5
• Vous devez nous déclarer, dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance, toutes modifications vous concernant et/ou concernant le ou les assuré(s) : changement de régime obligatoire, changement de domicile, changement de situation familiale, retrait d'assuré(s)*. Vous devez également informer MAAF Santé du changement de vos coordonnées bancaires dans le délai de 15 jours. (en cours de contrat, dans les 15 jours · Si ces changements modifient le montant de votre cotisation, celle-ci sera recalculée. Dans ces hypothèses, vous avez la possibilité de résilier votre adhésion dans les 30 jours après en avoir eu connaissance.) p. 5
• La cotisation est payable par prélèvement automatique sur compte bancaire (hors Livret d'épargne) ou chèque adressé à MAAF Santé ou remis à votre conseiller, selon le fractionnement choisi et indiqué aux conditions particulières. (à chaque échéance de paiement · Si vous ne réglez pas votre cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance, l'ensemble des garanties de votre contrat sera suspendu 30 jours après l'envoi d'une lettre recommandée de mise en demeure si la totalité des sommes dues, y compris les frais de mise en demeure, n'a pas été réglée pendant ce délai. En l'absence de règlement intégral, le contrat pourra être résilié 10 jours après la date de suspension notifiée sur la lettre de mise en demeure.) p. 32
• Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire et que des prestations restent à votre charge, vous devez fournir les documents figurant dans les tableaux de justificatifs à MAAF Santé - Chaban de Chauray - 79036 NIORT Cedex 9 pour en obtenir le remboursement. MAAF Santé se réserve la possibilité de demander toute pièce complémentaire nécessaire à la gestion du dossier. Le décompte du régime obligatoire n'est pas nécessaire si vous avez bénéficié de la télétransmission*. (en cas de demande de remboursement · Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs.) p. 10
• Si le remboursement de MAAF Santé conduit à un dépassement du montant réel des dépenses, vous êtes dans l'obligation de rembourser à MAAF Santé le trop-perçu. (après remboursement · MAAF Santé est fondée à recouvrir les sommes indûment versées et à agir en justice pour obtenir réparation de son préjudice.) p. 10
• En cas de retrait d'un assuré ou de la résiliation du contrat en cours d'année, l'attestation de tiers payant doit nous être retournée. (en cas de retrait ou de résiliation) p. 32
• Les dépenses engagées sans l'accord préalable de MAAF Assistance resteront à la charge de l'assuré*. Lors de la mise en jeu des prestations, MAAF Assistance peut éventuellement être amenée à demander certains justificatifs. (avant d'engager une dépense d'assistance · Les dépenses restent à la charge de l'assuré ; en cas de déclaration mensongère du bénéficiaire ou de non remboursement d'une avance de frais, MAAF Assistance réclamera le remboursement de tout ou partie des frais.) p. 19
• MAAF Assistance se réserve le droit de demander les justificatifs nécessaires permettant de justifier le droit à la prestation (bulletin de situation, certificats de décès, factures,…). (à la mise en jeu de la garantie) p. 30
• Portage d'espèces : avance de 200 € maximum remboursables dans un délai de 2 mois, contre reconnaissance de dette. Aide aux aidants - avance de fonds : les frais avancés devront être remboursés dans un délai de 3 mois à compter du jour de l'avance. (après l'avance) p. 21

Procédure de sinistre

1. Avant toute dépense, pensez à présenter votre attestation de tiers payant MAAF Santé. Elle peut vous éviter l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords. Pour toute hospitalisation*, l'attestation a valeur de prise en charge et l'établissement hospitalier n'a aucune démarche à effectuer. p. 9
2. Si vous n'avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire et que des prestations* restent à votre charge, adressez les documents figurant dans les tableaux de justificatifs à MAAF Santé - Chaban de Chauray - 79036 NIORT Cedex 9. p. 10
3. Consultations, visites, actes médicaux ; auxiliaires médicaux ; médicaments ; analyses ; radiologie ; appareillages et prothèses (autres que dentaires) ; aides auditives ; transport ; cure thermale (forfait thermal/surveillance médicale) : décompte du régime obligatoire ; en cas de tiers payant sur la part du régime obligatoire uniquement, décompte du régime obligatoire + facture détaillée et acquittée. Cure thermale - hébergement : décompte du régime obligatoire + facture + accord ou refus de prise en charge du régime obligatoire. Achat fauteuil roulant : décompte du régime obligatoire + facture des frais réglés. Accompagnement psychologique : décompte du régime obligatoire* + facture du psychologue. p. 10
4. Ostéopathe, chiropracteur, pédicure, psychologue, psychomotricien, ergothérapeute, étiopathe et acupuncteur ; ostéodensitométrie ; consultations diététiques ; certificat médical sportif ; holter tensionnel (pose et dépose) : facture du praticien. Médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance ; substituts nicotiniques ; tests de grossesse et d'ovulation ; vaccins et traitement anti-paludéen ; dépistage des infections urinaires ; test pour le dépistage des allergies aux protéines du lait de vache chez l'enfant ; substitut au lait maternel ; médicaments* prescrits non pris en charge ; crème solaire prescrite ; autotensiomètre : facture du pharmacien. Housses et oreillers antiacariens : facture d'achat du pharmacien ou du magasin spécialisé. Formation aux gestes de 1er secours : facture + photocopie du diplôme. Sport sur ordonnance (ou activité physique adaptée) : ordonnance + facture des frais réglés. p. 10
5. Prestations prises en charge par le régime obligatoire (soins/honoraires, frais de séjour, transport) : facture acquittée des frais engagés et décompte du régime obligatoire. Prestations non prises en charge par le régime obligatoire (forfait hospitalier, chambre particulière et frais multimédia, frais d'accompagnant, aide à la conception) : facture acquittée de l'établissement hospitalier. Prime d'adoption : tout justificatif d'adoption. p. 12
6. Lunettes : décompte du régime obligatoire + justificatif d'évolution de la vue (ancienne et nouvelle ordonnance) en cas de renouvellement de l'équipement dans une période inférieure à 2 ans pour un adulte (16 ans et +) ; en cas de tiers payant sur la part du régime obligatoire uniquement, idem + facture détaillée et acquittée. Lentilles prises en charge : décompte du régime obligatoire (+ facture détaillée et acquittée en cas de tiers payant sur la part du RO uniquement). Lentilles non prises en charge et basse vision (achat loupe, monoculaire et binoculaire) : facture de l'opticien. Chirurgie réfractive/implants oculaires : facture de la clinique. p. 14
7. Prestations prises en charge par le régime obligatoire (couronnes définitives et bridges, prothèses amovibles, orthodontie) : décompte du régime obligatoire ; en cas de tiers payant sur la part du régime obligatoire uniquement, décompte + facture détaillée et acquittée. Prestations non prises en charge par le régime obligatoire (autres prothèses, implants racine et pilier, orthodontie, parodontie) : facture du praticien. Le dentiste conseil de notre Partenaire peut être amené, à tout moment, à compléter son information en vous demandant de lui adresser des documents médicaux spécifiques. p. 15
8. Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs. (délai : au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs) p. 10
9. Les frais engagés hors de France sont pris en charge sous réserve que l'assuré relève d'un régime obligatoire d'assurance maladie français et que ces soins aient été effectués avec la même qualité de soins qu'en France. Dans l'EEE avec participation du régime obligatoire : si la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) a été utilisée avec dispense d'avance des frais sur la part du régime obligatoire, sur présentation de l'original de la facture détaillée traduite en français le cas échéant ; sinon sur présentation du décompte du régime obligatoire français ou étranger et de l'original de la facture détaillée. Hors EEE avec participation du régime obligatoire : sur présentation du décompte du régime obligatoire français ou étranger et de l'original de la facture détaillée traduits en français ; pour être remboursés, ces soins doivent être en rapport avec un événement survenu de façon imprévue. Pour les actes non remboursés par le régime obligatoire mais expressément garantis : sur présentation de l'original de la facture détaillée traduite en français. La facture détaillée doit mentionner les actes dispensés, le montant de la dépense engagée et la part de la dépense laissée à la charge de l'assuré*. p. 31
10. Pour contacter MAAF Assistance, munissez-vous de votre numéro de sociétaire/client et appelez le 0 800 16 17 18 (24H/24 - 7J/7), ou depuis l'étranger le +33 5 49 16 17 18 ; par SMS au 06 78 74 53 72 ou par fax au 01 47 11 71 26 pour les personnes sourdes ou malentendantes. p. 17

Durée & résiliation

• Durée : Votre contrat est valable à compter de la date d'effet indiquée sur les conditions particulières. Cette date se situe au plus tôt le lendemain de la date de la signature du bulletin d'adhésion. Votre contrat est souscrit jusqu'au 31 décembre de l'année de sa prise d'effet.
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : 2 mois avant la date d'échéance principale pour dénoncer le renouvellement automatique à l'échéance ; la résiliation à tout moment après un an prend effet un mois après réception de sa notification par MAAF Santé.
• Modalité : Par déclaration auprès d'un conseiller (en agence ou téléphone)
• Modalité : Par lettre ou support durable (espace client sur maaf.fr, application mobile « MAAF et Moi », ou mail)
• Modalité : Pour la renonciation en vente à distance ou après démarchage : lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou envoi d'un recommandé électronique au siège social de MAAF Santé
• Droit spécial : À l'échéance, moyennant un préavis de 2 mois avant la date d'échéance principale.
• Droit spécial : À tout moment, à l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités ; la résiliation prend effet un mois après réception de sa notification par MAAF Santé.
• Droit spécial : En cours d'année en cas de changement de domicile, changement de situation matrimoniale, changement de régime matrimonial, changement de profession, perte de la qualité d'affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire français, retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle : la résiliation ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l'événement et prend effet un mois après réception de la notification.
• Droit spécial : En cas de décès du souscripteur* (sur présentation du certificat de décès), d'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire (attestation de contrat groupe) ou de souscription d'un contrat CSS (attestation CSS) : la résiliation prend effet au plus tôt au lendemain de la demande, sauf pour le décès pour lequel le retrait est effectif à la date du décès.
• Droit spécial : En cas de modification des droits et obligations des Travailleurs non salariés non agricoles ayant souscrit dans le cadre de la Loi N° 94-126 dite Madelin : dénonciation de l'adhésion dans un délai d'un mois à compter de la remise des nouvelles conditions contractuelles.
• Droit spécial : En cas d'augmentation des frais de fractionnement et d'échéance : résiliation possible dans les trente jours où elle a été portée à votre connaissance.
• Droit spécial : En cas de modification du contrat à l'initiative de MAAF Santé : délai de résiliation de 30 jours.
• Droit spécial : En cas de déclaration de changements en cours de contrat modifiant la cotisation : possibilité de résilier l'adhésion dans les 30 jours après en avoir eu connaissance.
• Droit spécial : Par MAAF Santé, en cas de non-paiement de cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance : suspension des garanties 30 jours après une lettre recommandée de mise en demeure, puis résiliation possible 10 jours après la date de suspension. Le contrat non résilié reprend ses effets le lendemain à midi du jour où MAAF Santé a reçu le règlement de l'intégralité des sommes dues.
• Droit spécial : Par MAAF Santé, en cas de perte, par le membre participant, de la qualité d'affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire français : la résiliation prend effet 30 jours après sa notification signifiée par lettre recommandée avec avis de réception.
• Droit spécial : Renonciation de 14 jours calendaires révolus en cas de contrat conclu exclusivement à distance (article L 221-18 du Code de la mutualité) et de 14 jours calendaires révolus en cas de démarchage à domicile, à la résidence ou sur le lieu de travail.

Prescription

Conformément à l'article L 221-11 du Code de la mutualité, toute action dérivant des opérations régies par le contrat est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où MAAF Santé en a eu connaissance ; 2° en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action a pour cause le recours d'un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice ou a été indemnisé. La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations mentionnées au b du 1° du I de l'article L. 111-1 du Code de la mutualité, le bénéficiaire n'est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents corporels atteignant les personnes, lorsque les assurés sont les ayants droit du membre participant décédé. Pour les contrats d'assurance sur la vie, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès du membre participant. Conformément à l'article L 221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption (articles 2240 à 2246 du Code civil, reproduits dans le document) et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque ; elle peut en outre résulter de l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec accusé de réception. Par dérogation à l'article 2254 du Code civil, les parties ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci. p. 34

Prime

• La cotisation est le prix des garanties pour assurer le risque déclaré. Le montant de votre cotisation, établi en fonction de vos déclarations, de la nature et du montant des garanties souscrites, est indiqué sur vos conditions particulières puis chaque année sur votre avis d'échéance.
• La cotisation dépend de six critères : le régime obligatoire de chaque assuré [régime général de Sécurité sociale, régime local Alsace-Moselle, travailleurs non salariés (TNS)], le niveau de garantie, l'adresse du souscripteur, l'âge de chaque assuré, le nombre d'assurés*, la durée d'appartenance à MAAF Santé.
• À la souscription, l'âge est calculé par différence de millésime ; au renouvellement annuel, l'âge pris en compte est l'âge au 1er janvier de l'année du renouvellement. Les assurés* sont classés en plusieurs tranches d'âges : une tranche unique de 0-16 ans, puis âge par âge de 17 à 74 ans et une tranche unique de 75 ans et plus.
• Des réductions sont accordées si plusieurs assurés bénéficient du contrat. Elles concernent le conjoint du souscripteur assuré et leur(s) enfant(s) jusqu'à 24 ans inclus.
• La cotisation est payable par prélèvement automatique sur compte bancaire (hors Livret d'épargne) ou chèque adressé à MAAF Santé ou remis à votre conseiller.
• Paiement annuel : échéance de paiement fixée au 1er janvier ; pas de frais de fractionnement, mais des frais d'échéance restent applicables. Paiement semestriel : 1er janvier et 1er juillet. Paiement trimestriel : 1er janvier, 1er avril, 1er juillet et 1er octobre. Paiement mensuel en 12 fois, de janvier à décembre.
• Frais selon la périodicité : Annuel - frais de fractionnement : Pas de frais, frais d'échéance ou frais de gestion annuels du contrat : 0,76 € ; Semestriel - 2 % et 1,52 € ; Trimestriel - 3 % et 3,04 € ; Mensuel - 4 % et 9,12 €.
• (1) Les frais de fractionnement sont inclus dans la cotisation TTC. Exemple donné : en cas de paiement mensuel en 12 fois, si le tarif TTC du contrat annuel est de 250 €, le montant des frais inclus dans la cotisation est : (250 - 250/1,04) = 9,62 €.
• (2) Les frais d'échéance sont facturés en une seule fois quel que soit le nombre d'assurés présents au contrat mentionnés sur l'avis d'échéance.
• Les frais de fractionnement et d'échéance sont révisables chaque année. En cas d'évolution à la hausse, vous êtes tenu informé sur votre avis d'échéance ; si vous n'acceptez pas cette majoration, vous* pouvez, dans les trente jours où elle a été portée à votre connaissance, résilier votre contrat.
• Dès la souscription de votre contrat, vous êtes redevable du prorata de cotisation allant de la prise d'effet jusqu'à la prochaine échéance annuelle.
• Modification de la cotisation en cours d'année du fait de l'assuré : changement de régime obligatoire, changement d'adresse, ajout ou retrait d'assurés*, changement de niveaux de garanties, changement de périodicité de paiement.
• Modification de la cotisation en cours d'année du fait de MAAF Santé : une modification des montants de la base de remboursement du régime obligatoire ou des remboursements des régimes obligatoires*, une modification législative ou réglementaire.
• Modification de la cotisation à l'échéance : un changement d'âge des assurés, un accroissement de la sinistralité générale, une augmentation des frais de fractionnement et/ou d'échéance, une modification des garanties du contrat à l'initiative de MAAF Santé.
• Les montants ou les taux de cotisations et de prestations peuvent être modifiés du fait de MAAF Santé sur décision du Conseil d'administration qui bénéficie d'une délégation de l'Assemblée générale. La modification a lieu à l'échéance principale, hormis en cas d'évolution de la réglementation où elle prend effet au 1er du mois suivant l'évolution. MAAF Santé a l'obligation d'informer ses souscripteurs de la modification, qui s'applique alors à tous les assurés* qui disposent d'un délai de résiliation de 30 jours.
• Statuts (article 12) : la mutuelle peut décider du versement par tout nouvel adhérent d'un droit d'adhésion dont le montant est fixé, sur proposition du conseil d'administration, par l'assemblée générale.

Conditions particulières

• Votre contrat est conclu dès qu'il a fait l'objet d'un accord signé entre vous et nous. Cet accord porte sur les informations figurant sur votre bulletin d'adhésion. Votre contrat se compose : de votre bulletin d'adhésion, des présentes conditions générales valant extrait du règlement mutualiste, des conditions particulières. p. 5
• Votre contrat a pour objet d'assurer le remboursement des dépenses de santé des assurés que vous avez désignés, dans la limite des frais engagés et dans le respect des dispositions prévues au contrat. p. 5
• Les personnes souhaitant adhérer à MAAF Santé doivent : être affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire français (les personnes affiliées à un régime d'assurance maladie à souscription facultative, au régime monégasque ou à tout autre régime spécial dont la base de remboursement diffère de celle du régime général obligatoire français ne sont pas éligibles) ; résider dans un département français. p. 5
• Peuvent être assurés par le contrat : vous, le souscripteur* ; votre conjoint(e) [marié(e), pacsé(e) ou concubin(e)] ; vos enfants et ceux de votre conjoint(e), âgés de moins de 25 ans. p. 5
• Les travailleurs non salariés non agricoles (TNS) dont le contrat répond aux exigences des contrats solidaires et responsables* peuvent souscrire le contrat dans le cadre de la loi Madelin en adhérant à l'ASPDSP (Association Solidaire pour la Prévention et le Développement de la Santé et de la Prévoyance), association régie par la loi du 1er juillet 1901 dont le siège social est situé au 86-90 rue Saint Lazare - 75009 Paris. Les dispositions de la loi Madelin permettent aux membres de l'ASPDSP de déduire de leurs revenus imposables, sous certaines conditions et limites, les cotisations versées au titre de leur contrat santé. Ils doivent être à jour du paiement de leurs cotisations aux régimes obligatoires maladie et vieillesse et ne peuvent déduire que dans la limite des plafonds visés par l'article 154 bis du Code général des Impôts. p. 5
• Vous souscrivez un seul et même contrat par foyer, sauf si vous souhaitez pour l'un des groupes de votre foyer souscrire une formule non responsable (un module en niveau 5 ou la formule Hospitalisation niveau 3) ; dans ce cas la souscription de deux contrats nécessitant l'identification d'un deuxième souscripteur sera réalisée. Au sein d'un même contrat, vous et votre conjoint(e) faites partie du groupe « ascendants », vos enfants du groupe « descendants ». Les assurés d'un même groupe ont tous la même formule avec le même niveau de garanties. La formule du groupe « ascendants » peut être différente de celle du groupe « descendants ». La souscription des trois modules de garanties (Soins courants, Hospitalisation et Optique-Dentaire) est obligatoire, sauf en cas de souscription du seul module « Hospitalisation niveau 3 ». Le niveau des modules « Hospitalisation » et « Optique - Dentaire » ne peut être supérieur ou inférieur de plus de un niveau à celui du module « Soins courants » souscrit. p. 5
• Seules les associations suivantes sont autorisées : Soins courants niveau 1 avec Hospitalisation niveau 1 ou 2 et Optique-Dentaire niveau 1 ou 2 ; Soins courants niveau 2 avec Hospitalisation niveau 1, 2 ou 3 et Optique-Dentaire niveau 1, 2 ou 3 ; Soins courants niveau 3 avec Hospitalisation niveau 2, 3 ou 4 et Optique-Dentaire niveau 2, 3 ou 4 ; Soins courants niveau 4 avec Hospitalisation niveau 3, 4 ou 5 et Optique-Dentaire niveau 3, 4 ou 5 ; Soins courants niveau 5 avec Hospitalisation niveau 4 ou 5 et Optique-Dentaire niveau 4 ou 5 ; enfin Hospitalisation niveau 3 seul (sans module Soins courants ni Optique-Dentaire). p. 6
• Les garanties des niveaux 1 à 4 du contrat VIVAZEN sont solidaires et responsables conformément à la réglementation en vigueur. Elles répondent aux exigences de prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier, des planchers et plafonds des garanties optique ainsi qu'aux limites de dépassements d'honoraires*. Le contrat n'est pas responsable dès lors qu'est souscrit un niveau 5 pour l'un des modules, ou le seul module « Hospitalisation niveau 3 ». p. 6
• Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale ou en euros. Les garanties exprimées en pourcentage de la BR nécessitent et incluent la participation du régime obligatoire. Celles exprimées en euros correspondent au remboursement de MAAF Santé (qu'il y ait ou non intervention du régime obligatoire). Lorsque le régime obligatoire intervient, le remboursement de MAAF Santé s'ajoute à celui-ci, à l'exception des équipements optique (verres et monture) pour lesquels le remboursement du régime obligatoire est inclus. Les forfaits exprimés par an s'entendent par assuré et par année civile, c'est-à-dire du 1er janvier au 31 décembre, à l'exception des garanties lunettes et aides auditives*. Les remboursements sont toujours accordés dans la limite des frais réels engagés. p. 6
• Pour les garanties parodontie non prise en charge par le régime obligatoire, prothèses à prise en charge libre, orthodontie et soins et prothèses 100 % santé, l'ensemble des remboursements MAAF Santé (hors ticket modérateur) s'intègre dans un plafond annuel dont le montant varie selon le niveau souscrit : niveau 1 : - ; niveau 2 : 500 € ; niveau 3 : 1 000 € ; niveau 4 : 1 500 € ; niveau 5 : 2 000 €. Lorsque le plafond est atteint, seuls les tickets modérateurs continuent d'être pris en charge, et les soins et prothèses 100 % santé restent remboursés aux frais réels dans le respect des honoraires limites de facturation*. p. 15
• Les verres simples sont réglementairement définis de la façon suivante : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme sphère+cylindre est inférieure ou égale à 6,00 dioptries. Tous les autres verres sont regroupés sous l'appellation verres complexes. p. 13
• Il est impossible de cumuler le forfait lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait lunettes chez un autre opticien. Il s'agit d'une règle de non-cumul entre deux garanties, et non d'une exclusion de risque. p. 13
• « Il est impossible du cumuler le forfait d'un équipement à prise en charge libre et le remboursement d'un équipement 100 % santé*. » (coquille « du cumuler » conservée telle qu'imprimée). Il s'agit d'une règle de non-cumul, et non d'une exclusion de risque. p. 13
• Le dos du document indique : « Garanties santé assurées par MAAF santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat distribué par MAAF Assurances SA. » Les garanties d'assistance relèvent d'un contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA au titre de l'article L.221-3 du Code de la mutualité, au profit des assurés à jour de leurs cotisations ; elles relèvent de la branche 18 (Assistance) de l'article R. 321-1 du Code des assurances. MAAF Assurances SA a confié la gestion des garanties d'assistance à FIDELIA ASSISTANCE, société anonyme au capital social de 21 593 600 euros entièrement libéré, siège social 26 Quai Carnot 92210 SAINT-CLOUD, RCS de Nanterre 377 768 601. Le lexique précise par ailleurs : « Nous : MAAF Santé, assureur ». p. 16
• Le contrat collectif conclu entre MAAF Santé et MAAF Assurances SA prend effet le 1er janvier 2025 pour une durée déterminée allant jusqu'au 31 décembre 2025. Ce contrat collectif se renouvelle annuellement par tacite reconduction, sauf dénonciation par MAAF Santé ou par MAAF Assurances SA. Les garanties d'assistance constituent un accessoire des garanties Frais de Santé et ne peuvent être souscrites et perdurer que pour autant que les garanties Frais de santé soient effectivement souscrites et restent en vigueur. Elles prennent fin en cas de résiliation des garanties Frais de santé ou en cas de résiliation du contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA. p. 16
• Les assurés (et leurs ayants droit) bénéficiant des garanties Frais de santé sont affiliés obligatoirement au contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA. Le montant de la cotisation afférente aux garanties d'assistance est inclus dans le montant de la cotisation des garanties Frais de santé. p. 16
• L'événement déclencheur doit concerner l'un des assurés du contrat ; la prestation pourra être délivrée au bénéfice de personnes non dénommées au contrat et appelées « bénéficiaires ». Lorsque l'assuré réside en France Métropolitaine, tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine : pour les trajets dont la durée en train est inférieure à 5 heures, il sera remis un billet de train 1ère classe ; dans le cas contraire, un billet d'avion classe économique. Lorsque l'assuré* réside dans un DROM, tous les déplacements s'entendent dans le même département. Les prestations sont propres à la garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. MAAF Assistance peut demander des justificatifs et réévaluer les garanties accordées dans les limites autorisées. En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire ou de non remboursement d'une avance de frais, MAAF Assistance réclamera le remboursement de tout ou partie des frais. p. 19
• MAAF ASSISTANCE est à votre écoute 24H/24 - 7J/7 au 0 800 16 17 18 ; depuis l'étranger : +33 5 49 16 17 18 ; pour les personnes sourdes ou malentendantes : SMS au 06 78 74 53 72, fax au 01 47 11 71 26. En cas d'urgence, appelez en priorité les services publics : le Samu 15, les pompiers 18, appels d'urgence 112 (valable dans l'ensemble de l'Union Européenne), 114 si vous êtes sourd ou malentendant (métropole seulement). Les services sociaux et médicaux qui gèrent les prestations de conseil et d'information sont disponibles du lundi au vendredi de 9h à 19h, hors jours fériés. p. 17
• MAAF Santé propose le tiers payant dans le respect des modalités prévues à l'article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et envoie une attestation de tiers payant permettant aux assurés de justifier de leur appartenance à la mutuelle et de ne pas faire l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent. Chaque assuré majeur reçoit une attestation ; un duplicata peut être obtenu via l'Espace client MAAF sur maaf.fr. L'attestation est valable jusqu'au 31/12 de l'année en cours et une nouvelle attestation est envoyée chaque année dans le pli avis d'échéance. En cas de retrait d'un assuré* ou de résiliation du contrat en cours d'année, l'attestation doit être retournée. p. 32
• Toute modification (à la hausse ou à la baisse) doit concerner tous les assurés d'un même groupe (ascendants ou descendants). Les assurés d'un même groupe peuvent, à tout moment, modifier leurs garanties à la hausse ; la prise d'effet a lieu au plus tôt le lendemain de la date de signature de la demande, sauf choix d'un niveau 3, 4 ou 5 pour les modules « Hospitalisation » et/ou « Optique-Dentaire » où les garanties s'appliquent sur la base du niveau inférieur pendant les 6 premiers mois suivant la modification. Les modifications à la baisse ne sont possibles qu'après 12 mois de présence dans la formule* précédemment souscrite. p. 31
• La date d'effet de l'ajout d'un assuré est indiquée sur les conditions particulières et se situe au plus tôt le lendemain de la date de signature de la demande. Exceptions : pour un nouveau-né, MAAF Santé peut accepter un effet rétroactif à la date de naissance uniquement si la demande est faite dans les 3 mois qui suivent cette naissance ; pour une adoption, un effet rétroactif à la date de l'adoption est possible uniquement si la demande est faite dans les 3 mois qui suivent cette adoption. Le nouvel assuré doit souscrire la même formule que les autres assurés du groupe auquel il est rattaché. p. 31
• Le retrait d'un assuré peut être effectué à l'échéance annuelle quel que soit le motif, ou en cours d'année en cas de décès (sur présentation du certificat de décès), d'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire (justifiée par une attestation de contrat groupe), de souscription d'un contrat CSS (sur présentation de l'attestation CSS), de départ à l'étranger (sur présentation d'un justificatif), ou de changement de situation (divorce, séparation, enfant quittant le foyer fiscal). Le retrait prend effet au plus tôt au lendemain de la demande, sauf pour le décès où le retrait est effectif à la date du décès. p. 32
• Toutes obligations réciproques, présentes ou futures, entre les parties au contrat s'éteignent par compensation conformément aux articles 1347 et suivants du code civil. p. 34
• Après remboursement des prestations de soins dues en fonction des garanties, MAAF Santé est subrogée dans les droits et actions du membre participant ou des ayants droit victimes d'un accident corporel* pour agir contre le tiers responsable, c'est-à-dire que MAAF Santé dispose auprès du responsable d'une action en remboursement, à due concurrence de la part d'indemnités qu'elle a versée. p. 34
• Après intervention des garanties assistance, MAAF Assurances SA est subrogée dans les droits et actions de l'assuré ou de ses ayants droit victimes d'un accident corporel pour agir contre le tiers responsable, à concurrence de la part d'indemnités qu'elle a versée. p. 16
• La langue et la loi qui sont applicables entre vous et nous sont françaises. Ce contrat est régi par le Code de la mutualité (article L 225-2). L'autorité chargée du contrôle de votre mutuelle est l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, 4, place de Budapest, CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09 (https://acpr.banque-france.fr/). p. 35
• Rapprochez-vous de votre conseiller. Si la réclamation est formulée à l'oral sans entière satisfaction, elle doit être formalisée par écrit, en particulier sur l'espace client (www.maaf.fr/fr/reclamation) ou par courrier à MAAF ASSURANCES - Réclamations - Chaban de Chauray - 79036 Niort cedex 9. Accusé de réception sous 10 jours ouvrables maximum, réponse écrite dans un délai maximum de 2 mois. Deux mois après l'envoi de la première réclamation écrite, que MAAF y ait ou non répondu, le Médiateur de l'assurance peut être saisi gratuitement (www.mediation-assurance.org ou La Médiation de l'Assurance - TSA 50110 - 75441 PARIS CEDEX 09), dans un délai d'un an à compter de la réclamation écrite. Dans tous les cas, la faculté de saisir le tribunal compétent est conservée. p. 35
• Les données personnelles sont traitées par l'Assureur ou par le Groupe Covéa, responsables de traitement. Le Groupe Covéa est représenté par Covéa, Société de Groupe d'Assurance Mutuelle régie par le Code des assurances, RCS Paris 450 527 916, siège social 86-90 rue St Lazare 75009 Paris. Les données de santé sont soumises au consentement de l'assuré et destinées exclusivement au service médical de l'assureur ; en cas de refus ou de retrait du consentement, la conclusion du contrat ou la gestion du sinistre seront impossibles. Dans le cadre de la complémentaire santé, la base légale du traitement des données de santé est la protection sociale et l'assureur n'exerce pas de sélection de risques à partir de ces données. Droits d'accès, de portabilité, d'opposition, de rectification, d'effacement, de limitation et d'intervention humaine ; contact : protectiondesdonnees@maaf.fr ou Délégué à la Protection des Données - 86-90 rue St Lazare 75009 Paris (deleguealaprotectiondesdonnees@covea.fr). Les données font également l'objet d'une mutualisation dans le cadre du dispositif de lutte contre la fraude dont le responsable est l'ALFA, 1 rue Jules Lefebvre, 75431 Paris Cedex 09. p. 35
• Vous disposez d'un délai de 14 jours calendaires révolus pour renoncer au contrat si ce dernier a été conclu exclusivement à distance (article L 221-18 du Code de la mutualité). Ce délai commence à courir soit à compter du jour où le contrat a pris effet, soit à compter du jour où vous avez reçu les conditions générales et particulières si cette date est postérieure. Le droit de renonciation ne s'applique pas si le contrat a été exécuté intégralement par les deux parties à votre demande expresse. En cas de renonciation, MAAF Santé conservera la portion de cotisation perçue afférente à la période couverte. La demande doit être notifiée au siège social de MAAF Santé par lettre recommandée avec avis de réception ou recommandé électronique, avec la formule de renonciation indiquée. p. 37
• En tant que personne physique, si vous avez fait l'objet d'un démarchage à votre domicile, à votre résidence ou sur votre lieu de travail, même à votre demande, et avez signé dans ce cadre un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de votre activité commerciale ou professionnelle, vous avez la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par l'envoi d'un recommandé électronique pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. p. 37
• Le document reproduit les statuts de MAAF Santé (articles 1 à 52), qui ne sont pas un produit d'assurance. La mutuelle MAAF Santé, régie par le Code de la mutualité et soumise aux dispositions du livre II de ce code, a son siège situé à Chaban - 79180 CHAURAY (article 1). Elle est une personne morale de droit privé à but non lucratif (article 2). Le montant du fonds d'établissement est de 500 000 euros (article 3). La durée de la mutuelle est illimitée sauf dissolution anticipée (article 4). Son objet est de réaliser des opérations d'assurance : prestations en cas de maladie, chirurgie, maternité, accidents corporels, incapacité, invalidité, indemnités journalières en cas d'hospitalisation ; prestations en cas de décès ; prestations en cas de natalité ; acceptation en coassurance ou réassurance ; substitution à d'autres mutuelles ; participation à la gestion d'un régime légal d'assurance maladie et maternité (article 6). Les branches garanties directement ou acceptées en réassurance sont : 1 Accidents corporels (y compris les accidents du travail et les maladies professionnelles), 2 Maladie, 20 Vie-décès (article 7). p. 44
• La mutuelle admet des membres participants et des membres honoraires (article 10). À leur demande, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être membres participants sans l'intervention de leur représentant légal. Sont ayants droit d'un membre participant le conjoint(e), le bénéficiaire d'un pacte civil de solidarité, le concubin(e), leurs descendants et ascendants. La signature du bulletin d'adhésion emporte acceptation des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définis par le règlement mutualiste (article 11). Toute démission devra être signifiée par lettre recommandée au siège de la mutuelle au moins deux mois avant le 31 décembre de l'année en cours pour prendre effet le 1er janvier suivant (article 13). Sont radiés les membres participants dont les garanties ont été résiliées notamment en cas de défaut de paiement des cotisations ou du droit d'adhésion après mise en demeure demeurée infructueuse au-delà d'un délai de 40 jours (article 14). Sont exclus les membres qui auraient causé volontairement un préjudice dûment constaté à la mutuelle (article 15). La démission, la radiation ou l'exclusion d'un membre ne donne pas lieu au remboursement des cotisations, sous réserve des cas prévus expressément par les dispositions légales (article 16). p. 45
• L'assemblée générale est composée de délégués élus pour 6 ans par les membres répartis en sections régionales de vote (articles 17, 18). L'administration est confiée à un conseil composé de dix membres au moins et de quinze membres au plus, élus pour six ans, composé pour les deux tiers au moins de membres participants (articles 32, 35). Le nombre des administrateurs ayant dépassé l'âge de 70 ans ne peut être supérieur au tiers des administrateurs en fonction (article 38). Le président du conseil d'administration et le directeur général dirigent effectivement la mutuelle (article 46). Le conseil inscrit la stratégie de la mutuelle, y compris financière, dans le cadre de celle arrêtée au niveau du Groupe par le conseil d'administration de la Société de Groupe d'Assurance Mutuelle Covéa (article 43). La mutuelle adhère à la Sgam Covéa depuis le 21/06/2003 ; la Société de Groupe d'Assurance Mutuelle Covéa exerce un contrôle effectif de l'entreprise affiliée (article 47). En cas de retrait d'agrément, les garanties cessent de plein droit d'avoir effet le 40ème jour à midi à compter de la publication au Journal Officiel de la décision prononçant ce retrait (article 50). Chaque exercice social commence le 1er janvier et finit le 31 décembre (article 51). Les commissaires aux comptes sont nommés par l'assemblée générale pour 6 ans (article 52). p. 46
• Les demandes d'informations peuvent être faites sur l'espace client MAAF sur maaf.fr et l'appli mobile MAAF et Moi, par téléphone au 3015, ou en agence MAAF. p. 43

Lacunes d'extraction

• Document complet et non tronqué : le texte du prompt (204 873 caractères, pages 1 à 51) est identique octet pour octet à ma propre extraction PyMuPDF page.get_text('text') du PDF local (data/fr/pdfs/maaf/sante/vivazen-contrat-sante-vivazen-conditions-generales-valant-extrait-du-reglement-mutualiste-dispositions-en-vigueur-au-01012026-dcdf49b8.pdf), 51 pages des deux côtés. Aucune récupération de fin de document n'a été nécessaire.
• Folios : le folio imprimé vaut le numéro de page PDF moins un, de façon constante sur tout le document (page PDF 3 porte le folio « 2 », page PDF 44 le folio « 43 », page PDF 49 le folio « 48 »). Cas particulier vérifié : sur la page PDF 50, le folio « 49 » est imprimé à la fin du bloc de texte et non au début, mais le décalage reste -1. Les pages PDF 1, 2 et 51 (couverture, page de titre, dos) ne portent pas de folio. Tous les champs page citent le marqueur [page N] ; vérification par recherche d'ancre bloc par bloc. Les renvois internes « p. 4 », « p. 32 », « voir détails p. 14 » cités dans les valeurs sont les folios imprimés par l'éditeur, conservés tels quels dans les citations.
• Attribution par garantie (le document la fait lui-même) : le dos imprime « Garanties santé assurées par MAAF santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat distribué par MAAF Assurances SA. » — l'assureur des garanties santé (MAAF Santé, mutuelle du livre II du Code de la mutualité, SIREN N°331 542 142) est donc distinct de l'assureur des garanties d'assistance (MAAF Assurances SA, entreprise régie par le Code des assurances, RCS NIORT 542 073 580), lui-même distinct du gestionnaire de l'assistance (FIDELIA ASSISTANCE, RCS Nanterre 377 768 601). Le souscripteur du contrat collectif d'assistance est MAAF Santé. insurer_name retient MAAF Santé, assureur du produit lui-même (« Nous : MAAF Santé, assureur », lexique p. 41), et l'attribution complète est portée en special_conditions et en key_quotes. Le libellé de groupe fourni dans les métadonnées de la tâche (les quatre porteurs de risque MAAF) n'a pas été recopié : le document désigne nommément ses assureurs.
• Date d'édition : deux mentions concordantes, toutes deux conservées — « Dispositions en vigueur au 01/01/2026 » sur la page de titre (page PDF 2) et « Réf. 2542 - 01/26 » au dos (page PDF 51). edition_date retient « 01/26 » telle qu'imprimée dans la référence et reference = 2542 ; la date d'entrée en vigueur figure dans key_quotes et dans le résumé.
• Tableaux des garanties (pages PDF 7 et 8) : les valeurs sont bien présentes dans la couche texte, mais l'ordre de lecture linéaire est trompeur pour les cellules fusionnées et les blocs multi-lignes. Les trois matrices ont donc été reconstruites par coordonnées (spans get_text('dict'), attribution à une colonne par le centre x comparé aux positions des en-têtes NIVEAU 1 à NIVEAU 5), puis validées arithmétiquement. Module Soins courants : 19 lignes x 5 colonnes = 95 emplacements + 1 cellule pleine largeur (« Équipements 100 % santé (3) tous les 4 ans » = Frais réels (6)) = 96 = 87 valeurs + 9 tirets. Module Hospitalisation : 11 lignes x 5 = 55 = 46 valeurs + 9 tirets. Module Optique-Dentaire : 21 lignes x 5 = 105 emplacements + 2 cellules pleine largeur (équipements optiques 100 % santé et soins et prothèses 100 % santé) = 107, couverts par 101 cellules distinctes (dont trois fusionnées verticalement sur trois lignes) = 89 valeurs + 12 tirets. Les trois comptes ferment exactement.
• Deux lectures que seule la reconstruction par coordonnées permet de trancher, confirmées ensuite au rendu (matrice 5x) : (a) « Bonus fidélité : après 2 ans chez MAAF Santé » vaut « - » en niveau 1 et « + 10 % BR » en niveaux 2 à 5, tandis que la ligne « ou après 4 ans chez MAAF Santé » vaut « + 20 % BR » sur les cinq niveaux, niveau 1 compris ; (b) en optique, le « 100 % BR » du niveau 1 est une cellule fusionnée couvrant à la fois la monture et les verres (simples et complexes), et le « Forfait monture + Remboursement intégral des verres » du niveau 5 est une cellule fusionnée couvrant les verres simples, les verres complexes et la ligne « Bonus en vue » — le niveau 5 n'a donc pas de valeur propre de Bonus en vue.
• Le tiret « - » des tableaux n'est accompagné d'aucune légende dans le document. Il a été reproduit tel quel dans les champs limits (« niveau 1 : - ») sans être converti en énoncé négatif : une case vide ou tiretée est l'absence de prise en charge à ce niveau de formule, pas une exclusion de risque. Les exclusions listées dans exclusions sont uniquement celles que le document énonce comme telles.
• is_optional = false sur toutes les garanties : les trois modules sont d'souscription obligatoire (« La souscription des trois modules de garanties (Soins courants, Hospitalisation et Optique-Dentaire) est obligatoire, sauf en cas de souscription du seul module Hospitalisation niveau 3 »), et les garanties d'assistance sont automatiques (« Les assurés (et leurs ayants droit) bénéficiant des garanties Frais de santé sont affiliés obligatoirement au dit contrat collectif » ; cotisation incluse). Ce qui varie n'est pas la présence d'une garantie mais son niveau (1 à 5), porté dans limits.
• Les statuts de MAAF Santé (articles 1 à 52, pages PDF 44 à 50) ne sont pas un produit d'assurance : ils sont la gouvernance de la mutuelle. Leur substance a été routée en special_conditions (identité, objet, branches, qualité de membre, démission/radiation/exclusion, gouvernance, appartenance à la Sgam Covéa, retrait d'agrément, exercice social) et en premium (droit d'adhésion, article 12), et non transformée en garanties. Aucune contradiction n'a été relevée entre les statuts et le corps des conditions générales, ni à l'intérieur des statuts : la forme juridique y est énoncée une seule fois et de façon cohérente (article 1 « régie par le Code de la mutualité et de ce fait soumise aux dispositions du livre II de ce code » ; article 2 « personne morale de droit privé à but non lucratif »), ce que confirme le dos du document.
• Le contrat collectif d'assistance est daté dans le document : « prend effet le 1er janvier 2025 pour une durée déterminée allant jusqu'au 31 décembre 2025 », avec tacite reconduction annuelle — soit une période antérieure à la date d'entrée en vigueur du présent document (01/01/2026). Le document n'actualise pas cette date ; elle est reproduite telle quelle en special_conditions sans être corrigée.
• Couche texte saine : aucun caractère de largeur nulle, aucun trait d'union conditionnel, aucun glyphe de zone privée, aucun accent décomposé (NFD), aucun caractère de contrôle, 41 espaces insécables et le glyphe € correctement extrait (139 occurrences). Les apostrophes sont en revanche mélangées dans le même document — 1 181 apostrophes courbes (U+2019) et 465 apostrophes ASCII, parfois dans une même page — et de nombreux mots sont coupés par un vrai trait d'union en fin de ligne (« provo-qué », « rembour-sement », « médi-cale »…). Toutes les citations de key_quotes ont donc été découpées programmatiquement comme sous-chaînes exactes du texte de page (marqueurs [page N] retirés), en évitant les coupures et sans franchir de frontière de page.
• Les puces de liste et les accolades de regroupement des tableaux de justificatifs sont des dessins vectoriels ou des glyphes isolés : dans la couche texte les listes apparaissent comme des lignes indentées et les accolades comme des « } » orphelins. Le contenu des tableaux de justificatifs a donc été restitué en prose dans claims_procedure, en respectant l'appariement nature de prestation / justificatif tel qu'il est imprimé.
• Le tableau des frais de fractionnement et d'échéance (page PDF 32) est lisible dans la couche texte et a été repris intégralement dans premium.notes ; l'exemple chiffré de l'éditeur (« (250 - 250/1,04) = 9,62 € ») est reproduit tel quel, y compris son arrondi.
• Coquilles de l'éditeur conservées telles quelles : « Il est impossible du cumuler » (page PDF 13), « Max. 60 €/an assuré » sans barre oblique dans la colonne niveau 4 de la ligne prévention (page PDF 7), « Garanties santé assurées par MAAF santé » avec un s minuscule au dos (page PDF 51), et « 6 heures au cours des 5 jours ou vrés » avec une espace parasite (page PDF 21).
• Non-cumuls classés hors exclusions : l'interdiction de cumuler le forfait lunettes Partenaire Santéclair avec celui d'un autre opticien, et l'interdiction de cumuler un équipement à prise en charge libre avec un équipement 100 % santé, sont des règles de non-cumul entre garanties et non des exclusions de risque ; elles figurent en special_conditions avec cette qualification explicite.
• Le document ne mentionne aucune franchise au sens d'un montant restant à charge sur les remboursements santé : deductibles.standard est nul. Les seules « franchises » citées sont la franchise médicale légale (définie au lexique et expressément non prise en charge) et deux franchises kilométriques de 50 km propres aux garanties d'assistance, portées dans deductibles.per_coverage.
• Les pages PDF 3 et 4 sont un sommaire (« OÙ TROUVER CE QUE VOUS CHERCHEZ ») et la page PDF 18 un sommaire des garanties d'assistance ; leur contenu n'a pas été extrait comme substance, les renvois qu'ils portent étant des folios imprimés.
• Porteur de risque: ce document nomme « MAAF Santé », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (MAAF). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

Documents liés

• Édition courante de ce produit.
• COMPLÉMENTAIRE SANTÉ VIVAZEN (Niveaux 1 à 5) - Fiche - Fiche produit, éd. Garanties en vigueur au 01/12/2025
• Contrat Santé Vivazen - Conditions générales, éd. 2026-01
• VIVAZEN (Niveaux 1 à 5) - Fiche - Fiche produit, éd. Exemples chiffrés applicables à compter du 1er octobre 2026 susceptibles d’évoluer, à la hausse ou à la baisse, dans le temps.
• VIVAZEN - IPID - IPID / Fiche d'information, éd. 2025-12

Source & fidélité

• Source : https://www.maaf.fr/fr/files/live/sites/maaf/files/DOCUMENTS/Sante/CG/MAAF_conditions_generales_contrat_complementaire_sante_vivazen_2542.pdf - téléchargé le 2026-08-01 - 51 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.