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Assurance Complémentaire Santé – gamme non responsable et solidaire IPID

Résumé

Document d’information (IPID) de l’Assurance Complémentaire Santé de Thélem assurances, gamme non responsable et solidaire. Le produit est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité Sociale française. Sont systématiquement prévus l’hospitalisation, les soins courants, les soins dentaires, le réseau de soins et un service de télémédecine ; la chambre particulière, les médicaments non remboursés, l’optique, l’orthodontie et les prothèses dentaires remboursées, les aides auditives, les prestations d’assistance et la franchise prépayée sont optionnels. L’offre ne s’inscrit pas dans le cadre réglementaire des contrats responsables et solidaires et n’intègre donc pas le dispositif 100% santé.

Définitions

Terme Définition Page
Bénéficiaires Salariés y compris régime Alsace Moselle, fonctionnaires territoriaux, Travailleurs Non-Salariés (TNS), agriculteurs et étudiants. p. 1
100% santé le dispositif 100% santé qui permet l’accès sans reste à charge d’équipements optiques, aides auditives, ainsi qu’à des soins et prothèses dentaires. (dispositif non intégré dans cette offre non responsable et solidaire) p. 1

Garanties

Hospitalisation - p. 1

Hospitalisation : honoraires, frais de séjour et de transport, forfait journalier hospitalier, lit d’accompagnant, - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Soins courants - p. 1

Soins courants : consultations, auxiliaires médicaux, analyses et examens, médicaments remboursés et prescrits, - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Dentaires - p. 1

Dentaires : soins - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Réseau de soins - p. 1

Réseau de soins : avantages chez les opticiens, dentistes et audioprothésistes partenaires, service d’analyse de devis, sites Web d’information et d’orientation dans le système de soins, - Optionnelle : non

Service de télémédecine - p. 1

Service de télémédecine : des téléconsultations avec 50 spécialistes disponibles tous les jours par email, visio ou téléphone. - Optionnelle : non

Hospitalisation : chambre particulière - p. 1

Hospitalisation : chambre particulière, - Optionnelle : oui · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Soins courants : Médicaments non remboursés - p. 1

Soins courants : Médicaments non remboursés ; - Optionnelle : oui · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Optique - p. 1

Optique : monture, verres, lentilles correctrices, chirurgie de l’œil ; - Optionnelle : oui · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Optique : les garanties ne peuvent être activées qu'une fois tous les 2 ans (période fixe de 2 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). Pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, cette période est ramenée à un an. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Dentaire : orthodontie et prothèses remboursées - p. 1

Dentaire : orthodontie et prothèses remboursées ; - Optionnelle : oui · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Aides auditives - p. 1

Aides auditives : prothèses auditives ; - Optionnelle : oui · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Aides auditives : les garanties ne peuvent être activées qu'une fois tous les 4 ans (période fixe de 4 s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Prestations d’assistance - p. 1

Prestations d’assistance : aide-ménagère, garde à domicile des enfants et des petits-enfants, garde d’animaux, livraison de médicaments ; - Optionnelle : oui · Portée : Les prestations d’assistance s’exercent sur le territoire du domicile du bénéficiaire, en France métropolitaine.

Franchise prépayée - p. 1

Franchise prépayée : possibilité, en fonction de ses dépenses de santé, de récupérer une fois par an une partie de son versement. - Optionnelle : oui

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Indemnités en cas d’arrêt de travail Les indemnités versées en complément de la Sécurité Sociale en cas d’arrêt de travail, all p. 1
Soins hors période de validité du contrat Les soins reçus hors période de validité du contrat, all p. 1
Chambre particulière et lit d’accompagnant pour certains séjours La chambre particulière et le lit d’accompagnant pour les séjours : - en désintoxication alcoolique ou toxicomanie, - en centre de repos, de convalescence ou de rééducation fonctionnelle au-delà de 90 jours, Hospitalisation p. 1
Séjours en hospice, maison de retraite et établissements assimilés La chambre particulière, le lit d’accompagnement, le forfait journalier et les frais de séjours pour les séjours en hospice, maison de retraite ou établissements assimilés, maisons d’enfant à caractère sanitaire, instituts médico-pédagogiques, instituts médicaux éducatifs, services de long séjour dans un hôpital, Hospitalisation p. 1
Traitement ou chirurgie esthétique Les dépenses résultant de traitement ou de chirurgie esthétique non pris en charge par le régime obligatoire de l’assuré. all p. 1
Dispositif 100% santé non intégré Cette offre n’est pas responsable et solidaire. Elle ne s’inscrit pas dans le cadre réglementaire des contrats responsables et solidaires. De ce fait, elle n’intègre pas le dispositif 100% santé qui permet l’accès sans reste à charge d’équipements optiques, aides auditives, ainsi qu’à des soins et prothèses dentaires. all p. 1
Participation forfaitaire La participation forfaitaire pour certains actes médicaux ou consultations de médecins (1€ au 01/01/2010), all p. 1
Franchises médicales Les franchises médicales, all p. 1
Hors parcours de soins Hors parcours de soins : tout ou partie des dépassements d’honoraires des actes cliniques, consultations des médecins, l’intégralité de la majoration du ticket modérateur appliquée par le régime obligatoire, all p. 1
Dépassements d’honoraires au-delà de la limite réglementaire Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique forfaitaire maîtrisée. all p. 1
Restriction – Optique : périodicité de 2 ans Optique : les garanties ne peuvent être activées qu'une fois tous les 2 ans (période fixe de 2 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). Pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, cette période est ramenée à un an. Optique p. 1
Restriction – Aides auditives : périodicité de 4 ans Aides auditives : les garanties ne peuvent être activées qu'une fois tous les 4 ans (période fixe de 4 s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). Aides auditives p. 1

Obligations de l'assuré

  • Répondre exactement aux questions posées lors de la souscription, (A la souscription du contrat · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2
  • Fournir tous les justificatifs demandés. (A la souscription du contrat · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2
  • Déclarer toutes les circonstances nouvelles qui modifient les informations fournies lors de la souscription. (En cours de contrat · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2
  • Informer de l’existence de toute autre assurance souscrite pour des risques garantis par le présent contrat. (Règlement des prestations · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2
  • L’assuré peut bénéficier de la télétransmission ou il peut y renoncer, (En complément du régime obligatoire) p. 2
  • L’assuré bénéficie du tiers payant auprès des professionnels de santé acceptant ce mode de paiement. En cas d’hospitalisation, il bénéficie aussi d’une prise en charge. (En complément du régime obligatoire) p. 2
  • Transmettre des justificatifs conformément aux dispositions contractuelles figurant aux Dispositions Générales. (Sans intervention du Régime Obligatoire · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2

Procédure de sinistre

  1. Informer de l’existence de toute autre assurance souscrite pour des risques garantis par le présent contrat. p. 2
  2. L’assuré peut bénéficier de la télétransmission ou il peut y renoncer, L’assuré bénéficie du tiers payant auprès des professionnels de santé acceptant ce mode de paiement. En cas d’hospitalisation, il bénéficie aussi d’une prise en charge. p. 2
  3. Transmettre des justificatifs conformément aux dispositions contractuelles figurant aux Dispositions Générales. p. 2

Durée & résiliation

  • Durée : Le contrat prend effet à la date et l’heure indiquées aux Conditions Particulières. Le contrat est souscrit jusqu’à la prochaine échéance principale.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : à l'échéance annuelle en respectant un préavis de deux mois,
  • Modalité : par lettre ou tout autre support durable,
  • Modalité : par déclaration faite au siège social ou chez notre représentant,
  • Modalité : par acte extrajudiciaire,
  • Modalité : via la fonctionnalité mise en place sur le site internet.
  • Droit spécial : En cas de contrat conclu à distance, l’assuré dispose d’un délai de rétractation de 14 jours, qui commence à courir à compter de la conclusion du contrat, ou à compter de la réception de l’ensemble de la documentation contractuelle.
  • Droit spécial : Il est renouvelable ensuite par tacite reconduction à chaque échéance principale avec les facultés de résiliation prévues au contrat.
  • Droit spécial : à l'échéance annuelle en respectant un préavis de deux mois,
  • Droit spécial : à tout moment, sans frais ni pénalités, suite à l’expiration d’un délai d’un an à compter de la souscription du contrat. Cette faculté est ouverte pour les contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles.
  • Droit spécial : Toutefois, en cas de résiliation suite à modification de votre situation selon les termes des articles L113-16 et R.113-6 du Code des assurances, vous devrez notifier la résiliation par lettre recommandée (papier ou électronique) avec demande d'avis de réception.

Prime

  • La cotisation annuelle (ainsi que les frais, taxes et contributions fixées par l’Etat) se paie à la date ou aux dates indiquées sur les Conditions Particulières.
  • Le paiement fractionné peut toutefois être accordé au choix (Semestriel et Mensuel).
  • Les paiements peuvent être effectués par carte bancaire, chèque ou prélèvement automatique.

Conditions particulières

  • Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré. p. 1
  • Les niveaux de remboursement sont détaillés dans le tableau de garanties des Dispositions Générales. p. 1
  • Les garanties précédées d’une coche sont systématiquement prévues au contrat. p. 1
  • Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle. p. 1

Lacunes d'extraction

  • Aucune date d’édition n’est imprimée dans le texte du document ; le nom du fichier source mentionne « janvier-2024 » mais cette date n’apparaît pas dans le texte, donc edition_date est laissé null.
  • Aucune référence interne (code produit) n’apparaît dans le texte extrait ; le nom du fichier source mentionne « TA_710 », non confirmé par le document.
  • Les niveaux de remboursement ne sont pas chiffrés : le document renvoie au tableau de garanties des Dispositions Générales. Aucun plafond, sous-plafond ni montant n’est donc extractible pour les garanties.
  • Aucune franchise contractuelle générale n’est décrite : le document ne cite que « les franchises médicales » (exclues) et l’option « Franchise prépayée » ; le champ deductibles est donc null.
  • Aucun délai de carence n’est mentionné dans le document.
  • Le délai de prescription n’est pas mentionné dans ce document (IPID).
  • Aucune procédure de déclaration de sinistre proprement dite n’est décrite : le document ne traite que du règlement des prestations et de la transmission des justificatifs.
  • Le document ne comporte pas de section « Définitions » ; les deux termes repris proviennent du corps du texte.
  • Les cas de résiliation et les délais à respecter renvoient aux Dispositions Générales, non fournies ici.
  • edition_date remise a null le 2026-08-01: la valeur 2024-01 venait du manifeste, deduite d'un YYMMDD non libelle dans le code de reference, alors que ce document n'imprime aucune date d'edition. Une date deduite presentee comme la date du document contrevient aux regles 4 et 5.

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Source & fidélité