Contrat Santé BIORYTHM

Résumé

Conditions générales valant notice d'information et règlement du contrat complémentaire santé individuel MAAF Santé BIORYTHM, dispositions en vigueur au 01/01/2026. Le contrat rembourse les dépenses de santé dans la limite des frais engagés au travers de trois modules — Hospitalisation, Soins courants, Appareillages et Prothèses — déclinés chacun en quatre niveaux, complétés par une option facultative Indemnité Journalière Hospitalisation à trois niveaux et par une garantie « Dispense de paiement ». Les garanties sont solidaires et responsables et sont soumises à des délais d'attente de 3 ou 6 mois sur les niveaux 3 et 4. Le contrat comporte en outre des garanties d'assistance (assistance santé à domicile et « aide aux aidants ») relevant d'un contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA et gérées par FIDELIA ASSISTANCE.

• Assureur : MAAF · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : 01/26

Définitions

Terme	Définition	Page
Accessoire	tout ce qui est considéré comme petit appareillage par le régime obligatoire et pris en charge à ce titre à 60 % de la base de remboursement.	p. 32
Accident corporel	toute atteinte corporelle résultant d'un choc traumatique, violent, soudain et imprévu provoqué par une cause extérieure à l'assuré victime.	p. 32
Ambulatoire	hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.	p. 32
Aides auditives	dispositifs médicaux visant à compenser une perte auditive. Elles sont exclusivement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale. Synonyme : prothèses auditives ou appareils auditifs.	p. 32
Appareillage	biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… Synonymes : matériel médical, dispositifs médicaux (DM).	p. 32
Assurance Maladie Complémentaire (AMC)	ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé.	p. 32
Assurance Maladie Obligatoire (AMO)	régime obligatoire couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents corporels. Synonymes : Régime Obligatoire (de protection sociale), Sécurité sociale, MSA, SSI.	p. 32
Assuré	personne physique ou morale au profit de laquelle la complémentaire santé a été souscrite. L'assuré est la personne sur laquelle le risque repose, qui utilise les soins de santé et qui bénéficie des prestations définies par MAAF Santé. Synonyme : Bénéficiaire.	p. 32
Automédication	il s’agit des médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance.	p. 32
Base de remboursement (BR)	tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession, tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention, tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.	p. 32
Chambre particulière	prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.	p. 32
Chirurgie réfractive	différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire. Synonymes : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire.	p. 32
Délai d’attente	période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas - ou de manière limitée - bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l’adhésion à la complémentaire santé. Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence.	p. 33
Dépassements d’honoraires	part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires « avec tact et mesure » et respecter le cas échéant le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée auquel il a adhéré et en informer préalablement son patient. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient. Synonyme : dépassements.	p. 33
Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée	il s'agit de contrats proposés par l’Assurance Maladie aux médecins visant à modérer les dépassements d’honoraires. Exemples de dispositifs : option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique et anesthésie (OPTAM-ACO).	p. 33
Échéance	date qui marque le début de chaque année d'assurance.	p. 33
Équipement 100 % santé	les assurés peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés. Ces soins identifiés (appelés aussi "paniers 100 % Santé" ou "paniers à prise en charge renforcée") sont définis réglementairement. Les opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre « 100 % Santé ». La différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire, est remboursé par le contrat Biorythm. Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier « 100 % Santé » et d’établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l’offre « 100 % Santé ». Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du panier « 100 % Santé », de leur proposer également une alternative thérapeutique prévue dans le panier « 100 % Santé », chaque fois qu’une telle alternative existe, ou à défaut, de leur proposer une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires. Synonymes : soins et prothèses 100 % santé.	p. 33
Équipement à prise en charge libre	il s'agit des prestations d'optique, d'aides auditives et de soins et prothèses dentaires qui ne font pas partie des équipements "100 % santé" dont la liste est définie réglementairement. La prise en charge des équipements à prise en charge libre découle de l'application du tableau de garantie contractuel.	p. 33
Forfait journalier hospitalier	somme due pour tout séjour hospitalier dans un établissement de santé (sauf pour les assurés relevant du régime Alsace-Moselle). Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…). Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.	p. 33
Forfait patient urgences	participation forfaitaire laissée à la charge de l’assuré pour tout passage non programmé dans les services d’urgences d’un établissement de santé lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie de l’établissement (article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale).	p. 33
Frais de séjour	frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas... En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l’assurance maladie complémentaire.	p. 33
Frais d’accompagnant	frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant). Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé. Synonymes : frais d’accompagnement, lit d’accompagnant, repas d’accompagnant.	p. 33
Franchise médicale	somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement), les jeunes filles mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence, les victimes d’un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet événement. Voir également : contrat « responsable et solidaire ».	p. 34
Garantie (proposée par les organismes d’assurance maladie complémentaire)	engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner : les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…), les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes, les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins), les frais de biologie médicale (analyses), les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux, les frais d’optique : montures, verres et lentilles, les frais de soins et de prothèses dentaires, le matériel médical, ... Cet engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d’organisme d’assurance maladie complémentaire.	p. 34
Honoraires	rémunération d’un professionnel de santé libéral.	p. 34
Honoraires de dispensation	rémunération du pharmacien d’officine destinée à valoriser la dispensation d’un médicament qui comprend l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation éventuelle des doses à administrer, les conseils aux patients. Ces honoraires sont pris en charge à 70 % par l’assurance maladie obligatoire (sauf cas dérogatoires prévus réglementairement) et à 30 % par l’assurance complémentaire à condition que la délivrance fasse suite à une prescription médicale de médicaments remboursables.	p. 34
Honoraires limites de facturation	montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés ». À compter de 2019, des honoraires limites de facturation sont appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans le panier « 100 % Santé ».	p. 34
Honoraires paramédicaux	ce sont les honoraires des professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues... dont les actes qui figurent à la nomenclature sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire.	p. 34
Hospitalisation	séjour médicalement prescrit dans un établissement de soins public ou privé agréé par le Ministère de la Santé ou à domicile, ayant pour but un traitement médical ou chirurgical d'une maladie, d'un accident corporel ou d'une maternité. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d’accompagnement, participation actes lourds, chambre particulière.	p. 34
Implantologie dentaire	l’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de l'implant et le prix des prestations associées à sa pose.	p. 34
Lentilles	les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l’assurance maladie complémentaire.	p. 34
Lunettes	les lunettes sont composées d’une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie). Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…). Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire.	p. 34
Médicaments	toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge. Il existe quatre taux de remboursement des médicaments : 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ; 65 % pour les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important et 90 % par le régime Alsace Moselle ; 30 % pour les médicaments dont le service médical rendu est modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales et 80 % par le régime Alsace Moselle ; 15 % pour les médicaments à service médical rendu faible.	p. 34
Nous	MAAF Santé, assureur	p. 35
Orthodontie	discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires. L’assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements sont fréquents.	p. 35
Parcours de soins	c’est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l’offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l’assurance maladie obligatoire et leurs ayants droit de moins de 16 ans. Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonné une personne qui : a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ; consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant", après lui avoir été adressée par son médecin traitant. Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant. De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé. Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué. Voir également : contrat responsable et solidaire	p. 35
Partenaires Santéclair	professionnels du réseau de notre Partenaire Santéclair (RCS Nantes n° 428 704 977).	p. 35
Participation forfaitaire	participation forfaitaire laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception : des enfants de moins de 18 ans, des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse, et des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide médicale de l’État (AME). Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne. La participation forfaitaire n’est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ». Voir également : contrat responsable et solidaire.	p. 35
Participation forfaitaire actes lourds	une participation forfaitaire à la charge de l'assuré s'applique pour les actes coûteux pratiqués en ville ou en établissement de santé. Certains actes ne sont pas concernés par la participation forfaitaire actes lourds (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence,...). Cette participation est généralement prise en charge par les complémentaires santé.	p. 35
Prestations (d’un contrat d’assurance maladie complémentaire)	il s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).	p. 35
Prestations d'appairage	au cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de verres "100 % Santé" différents (indice réfraction différent ou type de verres différents), une prestation d’appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d’équilibrage de la monture.	p. 35
Prix limite de vente	le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. À défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre. La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’assurance maladie obligatoire est assortie d’un prix limite de vente. S’agissant des médicaments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, seuls ceux qui sont assortis d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de prix limite de vente. Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers « 100 % Santé » auront, à compter respectivement de 2019 et 2020, des prix limites de vente que les professionnels s’engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements.	p. 35
Régime local Alsace-Moselle	il s'agit d'un régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, qui verse à ses bénéficiaires des prestations complémentaires de celles du régime général des salariés.	p. 36
Régime obligatoire (RO)	organismes français couvrant tout au partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents corporels. Synonymes : Assurance maladie obligatoire (AMO), Sécurité sociale,... Par simplification, on nommera RO l'ensemble des régimes obligatoires existants. S ecteur 1, secteur 2	p. 36
Médecin conventionné de secteur 1	il applique le tarif conventionnel, sauf dans les cas suivants où il peut pratiquer un dépassement d'honoraires : pour une consultation hors du parcours de soins, pour une exigence particulière pour une consultation non liée à un motif médical (par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin).	p. 36
Médecin conventionné de secteur 2	il applique des honoraires fixés librement, avec « tact et mesure ». Le montant du dépassement n'est pas remboursé par le régime obligatoire. S ouscripteur Le souscripteur est celui qui signe le contrat et règle les cotisations de ses garanties souscrites auprès de l'assureur. L'assuré et le souscripteur du contrat peuvent être deux personnes différentes.	p. 36
Taux de remboursement de la Sécurité sociale	taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de : 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux (90 % par le régime Alsace-Moselle), 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux (90 % par le régime Alsace-Moselle), 100 % ou 60 % de la base de remboursement pour l’appareillage (100 % ou 90 % par le régime Alsace-Moselle), 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments (100 %, 90 %, 80 % ou 15 % par le régime Alsace-Moselle). Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »). Voir également : médicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires.	p. 36
Télétransmission	échange de données informatiques entre les régimes obligatoires et les assurances complémentaires évitant ainsi l'envoi des décomptes et permettant un remboursement automatique plus rapide.	p. 36
Tiers payant	système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.	p. 36
Contrat « responsable et solidaire »	La loi qualifie une garantie complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une garantie complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie). De plus les garanties complémentaires santé « responsables » remboursent au minimum (sous réserve des éventuelles évolutions réglementaires) en complément du régime obligatoire et conformément aux nouvelles dispositions de l'article L871-1 du Code de la Sécurité sociale le ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé prises en charge par l’assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie. Elles doivent également couvrir l'intégralité du forfait journalier hospitalier ainsi que la participation forfaitaire actes lourds, prévue à l'article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale, et le forfait patient urgences, prévu à l'article L.160-13 de Code de la Sécurité sociale. Elles remboursent intégralement, en sus du Régime Obligatoire, les équipements optique, soins prothétiques dentaires et aides auditives appartenant à une liste réglementée "100 % Santé" à hauteur des honoraires limites de facturation ou des Prix Limites de Vente (PLV). Elles respectent les règles légales de renouvellement des équipements à savoir : optique : par période de 2 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement pour les adultes et les enfants de plus de 16 ans (sauf renouvellement anticipé prévu par la réglementation), aides auditives : par période de 4 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement. Elles respectent les planchers et les plafonds du contrat responsable. La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée est limitée et doit nécessairement être inférieure à celle des dépassements d'honoraires de médecins qui adhèrent à l'un de ces dispositifs.	p. 32
Accident corporel (garanties d'assistance)	Toute atteinte corporelle résultant d'un choc traumatique, violent, soudain et imprévu provoqué par une cause extérieure à l'assuré victime.	p. 15
Hospitalisation (garanties d'assistance)	Tout séjour de l'assuré pendant une nuit au moins dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé, consécutif à une maladie ou à un accident corporel, à l'exclusion des hospitalisations à domicile.	p. 15
Hospitalisation ambulatoire (garanties d'assistance)	Hospitalisation programmée pour des actes chirurgicaux réalisés dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d'un bloc opératoire, sous une anesthésie adaptée suivie d'une surveillance postopératoire de réveil permettant, sans risque avéré, la sortie du patient le jour même, sans nuitée. Elle est obligatoirement suivie d'une immobilisation au domicile. Elle ne peut pas être réalisée au sein d'un cabinet médical.	p. 15
Hospitalisation imprévue (garanties d'assistance)	Est considérée comme imprévue toute hospitalisation devant avoir lieu dans un délai de 30 jours à compter de la décision d'hospitalisation prise par une autorité médicale concernant l'évènement déclencheur (maladie ou accident corporel).	p. 15
Maladie (garanties d'assistance)	Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques.	p. 15
Maladie chronique (garanties d'assistance)	Toute altération de l'état de santé, appelée à durer, d'une ancienneté d'au moins 6 mois, susceptible de complications graves et ayant des retentissements sur la vie quotidienne.	p. 15
Bénéficiaire (tableau des prestations d'assistance)	Le sociétaire et son conjoint assurés ou non ainsi que leurs ascendants et leurs enfants assurés ou non, vivant sous leur toit.	p. 14
Immobilisation (tableau des prestations d'assistance)	Fait suite à une maladie subite ou à un accident corporel, entraînant un alitement ou une impossibilité d'effectuer les tâches ménagères.	p. 14
L'Aidant (garanties « aide aux aidants »)	Personne physique ayant la qualité d'assuré, qui assiste l'Aidé (un proche dépendant) dans la prise en charge de son état de dépendance, vivant ou non sous le même toit.	p. 21
L'Aidé (garanties « aide aux aidants »)	Etat d'une personne qui, par suite d'un accident corporel, d'une maladie physique, mentale ou psychique ou d'une déficience de même nature, a un besoin important, quotidien et régulier d'assistance d'une tierce personne pour réaliser 3 actes essentiels de la vie quotidienne (toilette, habillage, alimentation, transferts, déplacements à l'intérieur ou à l'extérieur du domicile) et médicalement dans l'impossibilité absolue et définitive de se livrer à une occupation ou à un travail quelconque procurant gain et profit.	p. 21
Proches (garanties « aide aux aidants »)	Les ascendants et descendants, le conjoint, le frère, la sœur, le beau-père, la belle-mère, le gendre, la belle-fille, le beau-frère et la belle-sœur de l'assuré.	p. 21
Hospitalisation d'urgence (garanties « aide aux aidants »)	Hospitalisation dont la décision est prise dans les 48 heures suivant l'événement.	p. 21

Garanties

Forfait journalier hospitalier - p. 4

Prise en charge du forfait journalier hospitalier. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : Frais réels

Frais de séjour - p. 4

Prise en charge des frais de séjour hospitaliers. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR

Honoraires hospitaliers - p. 4

Prise en charge des honoraires hospitaliers. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 140 % BR ; niveau 4 : 200 % BR - Condition : * Les garanties sont majorées de 20 % de la base de remboursement pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée. - Condition : (1) Des participations forfaitaires sont laissées à la charge de l'assuré pour les actes coûteux pratiqués en ville ou en établissement de santé et pour tout passage non programmé dans les services d'urgences non suivi d'une hospitalisation. MAAF Santé prend intégralement en charge ces participations forfaitaires. - Condition : En cas d'hospitalisation en ambulatoire, les éventuels dépassements d'honoraires sont remboursés uniquement pour les niveaux 3 et 4.

Transport (hospitalisation) - p. 4

Prise en charge du transport. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR - Condition : (2) Une franchise par transport est laissée à la charge du patient par la Sécurité sociale. MAAF Santé ne la prend pas en charge. - Condition : En cas d'hospitalisation en ambulatoire, les frais de transport seront remboursés quel que soit le niveau souscrit.

Chambre particulière (50 % du forfait en ambulatoire) - p. 4

Forfait par nuit pour la chambre particulière ; 50 % du forfait en hospitalisation ambulatoire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 50 € / nuit ; niveau 3 : 60 € / nuit ; niveau 4 : 80 € / nuit - Sous-limite : Ambulatoire (50 % du forfait) : 25 € en niveau 2, 30 € en niveau 3 et 40 € en niveau 4 - Condition : (3) En cas d'hospitalisation pour affections psychopathologiques, en secteur public ou privé ou de séjours en alcoologie et toxicologie, les frais de chambre particulière et les frais d'accompagnement ne sont pas pris en charge.

Frais d'accompagnant (lit et repas) - p. 4

Prise en charge des frais d'accompagnant (lit et repas). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 30 € / jour ; niveau 3 : 30 € / jour ; niveau 4 : 30 € / jour - Condition : (3) En cas d'hospitalisation pour affections psychopathologiques, en secteur public ou privé ou de séjours en alcoologie et toxicologie, les frais de chambre particulière et les frais d'accompagnement ne sont pas pris en charge.

Prime naissance - p. 4

Prime versée en cas de naissance ou d'adoption. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 122 € ; niveau 3 : 153 € ; niveau 4 : 153 € - Condition : (4) Il n'est versé qu'une prime par foyer (pour une naissance ou une adoption) sur la base de la formule souscrite pour l'enfant. En cas de naissances multiples, le versement se limite à 2 primes.

Option Indemnité Journalière Hospitalisation - p. 4

Indemnité qui permet de faire face, en cas d'hospitalisation d'un assuré dans un hôpital ou une clinique, aux frais annexes : achat de revues, livres, jeux pour les enfants, frais de transport d'un proche, communications téléphoniques, garde des enfants… L'assuré choisit parmi 3 niveaux de garanties. - Optionnelle : oui · Limite : Niveau 1 : 16 € / jour ; niveau 2 : 31 € / jour ; niveau 3 : 46 € / jour - Condition : Elle ne peut être souscrite qu'avec une formule Biorythm complète (Hospitalisation + Soins courants + Appareillages/prothèses). - Condition : L'indemnité est versée en cas de maladie ou de maternité à partir du 1er jour d'hospitalisation si celle-ci dure plus de 3 jours ; en cas d'accident corporel, à partir du 1er jour d'hospitalisation, quelle que soit sa durée. - Condition : La durée maximum d'indemnisation est de 365 jours par hospitalisation. Elle se calcule du 1er au dernier jour d'hospitalisation (jour d'entrée et jour de sortie inclus). - Condition : Cette garantie cesse de plein droit au 31 décembre de l'année où l'assuré atteint ses 70 ans. - Condition : Si le contrat est résilié et que seule l'option indemnité journalière hospitalisation est conservée, elle ne peut être supérieure au niveau 1. - Condition : Les personnes âgées de plus de 65 ans ne peuvent pas souscrire l'option Indemnité journalière hospitalisation.

Honoraires médicaux - Consultations, visites - p. 6

Consultations et visites médicales. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 120 % BR ; niveau 4 : 190 % BR - Condition : ** Les garanties sont majorées de 20 % de la base de remboursement pour les honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée. - Condition : (1) La participation forfaitaire appliquée par la Sécurité sociale n'est pas prise en charge par MAAF Santé. - Condition : (3) En cas de non respect du parcours de soins, la Sécurité sociale diminue sa participation pour n'intervenir qu'à hauteur de 30 % de la base de remboursement et les médecins consultés directement sont autorisés à effectuer des dépassements d'honoraires. Ces différentes pénalités ne sont pas prises en charge par MAAF Santé.

Honoraires médicaux - Actes médicaux - p. 6

Actes médicaux. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 120 % BR ; niveau 4 : 190 % BR - Condition : (2) Des participations forfaitaires sont laissées à la charge de l'assuré pour les actes coûteux pratiqués en ville ou en établissement de santé et pour tout passage non programmé dans les services d'urgences non suivi d'une hospitalisation. MAAF Santé prend intégralement en charge ces participations forfaitaires.

Honoraires médicaux - Radios (dont ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité sociale) - p. 6

Radiologie, dont l'ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 120 % BR ; niveau 4 : 190 % BR

Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité sociale - p. 6

Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 30 € ; niveau 3 : 50 € ; niveau 4 : 75 € - Condition : * Tous les forfaits, qui sont des forfaits par assuré, sont des forfaits par année civile valables du 1er janvier au 31 décembre.

Analyses et examens de laboratoires - p. 6

Analyses et examens de laboratoires. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR

Honoraires paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, podologues, ….) - p. 6

Honoraires des professionnels paramédicaux. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR - Condition : (4) Une franchise médicale est déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux (à l'exception de ceux pratiqués au cours d'une hospitalisation) et les transports sanitaires (à l'exception des transports d'urgence). Cette franchise médicale n'est pas prise en charge par MAAF Santé.

Accompagnement psychologique remboursé par le régime obligatoire - p. 6

La garantie prend en charge les séances d'accompagnement psychologique remboursées par le RO, dans les limites prévues par l'article R.162-65 du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR - Condition : (10) Elles doivent être réalisées par un psychologue conventionné avec l'Assurance Maladie.

Ostéopathie, chiropractie et à partir de 55 ans pédicures (non remboursés par le RO) - p. 6

Séances d'ostéopathie, de chiropractie et, à partir de 55 ans, de pédicurie, non remboursées par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 25 €/séance (limité à 1 fois/an) ; niveau 3 : 25 €/séance (limité à 2 fois/an) ; niveau 4 : 35 €/séance (limité à 2 fois/an) - Condition : (9) La limite de remboursement annuelle s'applique à l'ensemble des spécialités.

Médicaments remboursés à 65 % RO (90 % AM) - p. 6

Médicaments remboursés à 65 % par le régime obligatoire (90 % par le régime Alsace-Moselle). - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR - Condition : (5) MAAF Santé intervient à hauteur de 35 % sur les médicaments remboursés à 65 % RO (90 % AM) (tous les niveaux).

Médicaments remboursés à 30 % RO (80 % AM) - p. 6

Médicaments remboursés à 30 % par le régime obligatoire (80 % par le régime Alsace-Moselle). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 30 % BR ; niveaux 2 à 4 : 100 % BR - Condition : (5) MAAF Santé intervient à hauteur de 70 % sur les médicaments remboursés à 30 % RO (80 % AM).

Médicaments remboursés à 15 % RO - p. 6

Médicaments remboursés à 15 % par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 15 % BR ; niveaux 2 à 4 : 100 % BR - Condition : (5) MAAF Santé intervient à hauteur de 85 % sur les médicaments remboursés à 15 % RO (niveaux 2, 3 et 4).

Forfait automédication - p. 6

Le forfait automédication permet la prise en charge de médicaments accessibles en pharmacie sans ordonnance : ceux figurant sur le site internet d'aide à l'automédication (sirop antitussif, douleurs, fièvres, antihistaminiques, veinotoniques, substituts nicotiniques non remboursés par le régime obligatoire car non prescrits par un médecin…). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : 20 € ; niveau 3 : 30 € ; niveau 4 : 30 € - Condition : (6) Le site internet d'aide à l'automédication est proposé et géré par Santéclair (RCS N°428 704 977) ; il peut évoluer à tout moment.

Pilule contraceptive non prise en charge par la Sécurité sociale - p. 6

Pilule contraceptive non prise en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : - ; niveau 4 : 45 €

Matériel médical - Petit appareillage / accessoires (semelles, attelles, genouillères,….) - p. 6

Petit appareillage et accessoires : semelles, attelles, genouillères, … - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR

Matériel médical - Prothèse mammaire - p. 6

Prothèse mammaire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR + 50 € ; niveau 3 : 100 % BR + 100 € ; niveau 4 : 100 % BR + 150 € - Condition : (7) La Sécurité sociale rembourse 100 % de la base de remboursement. MAAF Santé verse un supplément selon le niveau souscrit.

Matériel médical - Prothèse capillaire - p. 6

Prothèse capillaire. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR + 50 € ; niveau 3 : 100 % BR + 100 € ; niveau 4 : 100 % BR + 150 € - Condition : (7) La Sécurité sociale rembourse 100 % de la base de remboursement. MAAF Santé verse un supplément selon le niveau souscrit.

Matériel médical - Achat fauteuil roulant - p. 6

Achat d'un fauteuil roulant. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR + 500 € ; niveau 3 : 100 % BR + 1 500 € ; niveau 4 : 100 % BR + 2 000 € - Condition : (7) La Sécurité sociale rembourse 100 % de la base de remboursement. MAAF Santé verse un supplément selon le niveau souscrit.

Matériel médical - Grand appareillage (achat lit médicalisé, achat chaussures orthopédiques...) - p. 6

Grand appareillage : achat d'un lit médicalisé, achat de chaussures orthopédiques... - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR ; niveau 3 : 100 % BR ; niveau 4 : 350 % BR

Matériel médical 100 % santé - p. 6

Matériel médical 100 % santé tel que défini réglementairement. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : Frais réels (11) - Condition : (11) Tels que définis règlementairement. Prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente.

Forfait prévention - p. 6

MAAF Santé rembourse le ticket modérateur des actes de prévention pris en charge par le Régime Obligatoire. De plus, MAAF Santé verse un forfait global de 90 € maximum par an et par assuré pour couvrir des actes de prévention non pris en charge par le Régime Obligatoire : consultations diététiques effectuées par une diététicienne diplômée ; vaccins non pris en charge (dont le vaccin anti-grippe) ; tests et auto-tests de dépistage (recommandés par le pharmacien) dont le dépistage des infections urinaires ; préservatifs ; sevrage tabagique (substituts nicotiniques non remboursés par le RO car non prescrits par un médecin) ; crèmes solaires prescrites. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveaux 2 à 4 : 90 € - Sous-limite : Préservatifs : limités à 30 €/an - Sous-limite : Sevrage tabagique : limité à 50 €/an - Sous-limite : Crèmes solaires prescrites : limitées à 30 €/an

Transport (soins courants) - p. 6

Transport pris en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR

Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale - forfait thermal - p. 6

Forfait thermal des cures thermales prises en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 65 % BR ; niveaux 2 à 4 : 100 % BR

Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale - surveillance médicale - p. 6

Surveillance médicale des cures thermales prises en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 70 % BR ; niveaux 2 à 4 : 100 % BR

Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale - hébergement - p. 6

Hébergement lors d'une cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 65 % ou 0 % BR ; niveau 2 : 100 % ou 0 % BR ; niveau 3 : 100 % ou 0 % BR + 153 € ; niveau 4 : 100 % ou 0 % BR + 382 € - Condition : (8) En l'absence de participation de la Sécurité sociale sur l'hébergement (ou tout autre régime obligatoire), MAAF Santé ne verse que le supplément (pour les niveaux 3 et 4), dans la limite de la période de prise en charge de la cure thermale par le Régime Obligatoire.

Dentaire - Soins dentaires et inlay-onlay - p. 9

Soins dentaires et inlay-onlay. - Optionnelle : non · Limite : Niveaux 1 à 4 : 100 % BR

Dentaire - Couronnes définitives prises en charge par la Sécurité sociale - p. 9

Couronnes définitives prises en charge par la Sécurité sociale. Seuls les forfaits liés aux couronnes sont versés lors de chaque pose dans une limite annuelle. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 % BR + 81 € ; niveau 3 : 100 % BR + 168 € ; niveau 4 : 100 % BR + 275 € - Condition : (1) L'ensemble des suppléments MAAF Santé (c'est-à-dire les remboursements au-delà du 100 % BR) sur les couronnes, les prothèses, l'implantologie, les soins et prothèses 100 % santé est versé dans une limite annuelle qui varie selon le niveau souscrit. - Condition : Les forfaits, qui sont des forfaits par assuré, sont des forfaits annuels par année mobile, c'est-à-dire valables sur une période de 12 mois consécutifs à compter de la date d'effet du contrat.

Dentaire - Autres prothèses prises en charge par la Sécurité sociale - p. 9

Autres prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 175 % BR ; niveau 3 : 250 % BR ; niveau 4 : 350 % BR

Dentaire - Prothèses non prises en charge par la Sécurité sociale - p. 9

Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 153 € ; niveau 4 : 250 €

Dentaire - Implantologie (implant, pilier, faux moignon) - p. 9

Implantologie dentaire : implant, pilier, faux moignon. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 520 € ; niveau 4 : 800 € - Condition : (2) Un seul remboursement forfaitaire global est versé pour l'ensemble implant, pilier, faux moignon, même si les frais liés à un même implant sont réalisés sur 2 années mobiles.

Dentaire - Soins et prothèses 100 % santé - p. 9

Soins et prothèses 100 % santé (selon le type de prothèse, la localisation de la dent et le matériau utilisé) : prise en charge intégrale plafonnée aux honoraires limites de facturation des soins et prothèses définis réglementairement. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels (4) - cellule unique commune aux niveaux 1 à 4 - Condition : (4) Prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente ou honoraires limites de facturation.

Dentaire - Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale - p. 9

Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 150 % BR ; niveau 3 : 200 % BR ; niveau 4 : 300 % BR - Condition : (3) La Sécurité sociale rembourse 100 % de la base de remboursement. MAAF Santé verse un supplément selon le niveau souscrit.

Dentaire - Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale - p. 9

Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : - ; niveau 4 : 370 €

Optique - Forfait lunettes (2 verres + 1 monture) chez un opticien Partenaire Santéclair - p. 9

Équipements à prise en charge libre chez un opticien Partenaire Santéclair : forfait lunettes (2 verres + 1 monture). En niveau 1, uniquement le ticket modérateur ; en niveaux 2, 3 et 4, un forfait lunettes (monture + verres simples ou complexes + traitements). Lorsque l'achat a lieu chez un opticien Partenaire Santéclair, l'assuré peut bénéficier de forfaits majorés (niveaux 2, 3, 4). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR (cellule commune monture + verres) - Sous-limite : Forfait maximum pour la monture - niveau 2 : 100 € ; niveau 3 : 100 € ; niveau 4 : 100 € - Sous-limite : Lunettes avec verres simples (y compris monture) - niveau 2 : 150 € ; niveau 3 : 250 € ; niveau 4 : 400 € - Sous-limite : Lunettes avec verres complexes (y compris monture) - niveau 2 : 300 € ; niveau 3 : 400 € ; niveau 4 : 550 € - Condition : Renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellements anticipés prévus par la réglementation. - Condition : En cas d'équipement comportant un verre simple et un verre complexe, le remboursement s'effectue sur la base de la garantie « lunettes avec verres complexes ». - Condition : Une prestation d'adaptation visuelle associée à un équipement à prise en charge libre est remboursée à hauteur du ticket modérateur. - Condition : Pour les lunettes, les remboursements effectués par le régime obligatoire sont inclus dans les forfaits exprimés en euros.

Optique - Forfait lunettes (2 verres + 1 monture) chez un autre opticien ou sur internet - p. 9

Équipements à prise en charge libre chez un autre opticien ou sur internet : forfait lunettes (2 verres + 1 monture). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR (cellule commune monture + verres) - Sous-limite : Forfait maximum pour la monture - niveau 2 : 100 € ; niveau 3 : 100 € ; niveau 4 : 100 € - Sous-limite : Lunettes avec verres simples (y compris monture) - niveau 2 : 100 € ; niveau 3 : 150 € ; niveau 4 : 200 € - Sous-limite : Lunettes avec verres complexes (y compris monture) - niveau 2 : 200 € ; niveau 3 : 250 € ; niveau 4 : 300 € - Condition : Renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellements anticipés prévus par la réglementation.

Optique - Équipements 100 % santé y compris Offreclair - p. 9

Pour tous les niveaux, prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente : les lunettes (2 verres + 1 monture) définies réglementairement, dont les lunettes Offreclair proposées chez un opticien Partenaire Santéclair, la prestation d'appairage et le supplément pour le verre à filtre. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels (4) - cellule unique commune aux niveaux 1 à 4 - Condition : Renouvellement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellements anticipés prévus par la réglementation.

Optique - Lentilles prises en charge ou non par la Sécurité sociale - p. 9

Lentilles prises en charge ou non par la Sécurité sociale (forfaits annuels). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 100 €/an ; niveau 3 : 120 €/an ; niveau 4 : 153 €/an

Optique - Chirurgie réfractive et implant oculaire non pris en charge par la Sécurité sociale - p. 9

Chirurgie réfractive et implant oculaire non pris en charge par la Sécurité sociale (forfaits annuels). - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 150 €/œil ; niveau 4 : 250 €/œil

Aides auditives - équipements à prise en charge libre - p. 9

Les garanties s'appliquent, par oreille, aux frais d'aides auditives prises en charge par le régime obligatoire selon les garanties choisies dans la limite du plafond du contrat responsable. Les piles et accessoires sont pris en charge au titre de la garantie équipements à prise en charge libre selon le niveau souscrit. - Optionnelle : non · Limite : Niveau 1 : 100 % BR ; niveau 2 : 250 % BR ; niveau 3 : 300 % BR ; niveau 4 : 350 % BR - Sous-limite : Tous les 4 ans dans la limite de 1700 € par oreille - Sous-limite : La prise en charge par le régime obligatoire et MAAF Santé ne pourra pas dépasser 1 700 € par oreille - Condition : Le renouvellement est possible par période de quatre ans à compter de la date d'acquisition du dernier équipement.

Aides auditives - équipements 100 % santé - p. 9

Les équipements 100 % santé : prise en charge intégrale plafonnée aux prix limites de vente des équipements définis réglementairement. - Optionnelle : non · Limite : Frais réel (4) - cellule unique commune aux niveaux 1 à 4, renouvellement tous les 4 ans

Garantie « Dispense de paiement » - p. 24

En cas de décès du souscripteur ou de son conjoint s'ils sont assurés à MAAF Santé, tous les bénéficiaires présents au contrat à la date du décès sont dispensés du paiement de leur cotisation pendant 12 mois, cette période commençant au plus tôt le lendemain du jour du décès. Cette dispense concerne également les enfants à naître et/ou le (la) conjoint(e) et les enfants assurés sur un autre contrat souscrit auprès de MAAF Santé. - Optionnelle : non · Limite : Dispense de cotisation pendant 12 mois - Condition : Cette garantie joue, quels que soient les modules et les niveaux souscrits. - Condition : L'ouverture des droits à garantie est effective sans délai si le décès résulte d'un accident corporel, et après 12 mois de présence à MAAF Santé si le décès du sociétaire ou de son conjoint assuré découle d'une maladie (le suicide est assimilé à une maladie). - Condition : Pour en bénéficier, il convient de fournir un certificat de décès et un justificatif de vie maritale ou de pacte civil de solidarité (si le conjoint est assuré à titre personnel à MAAF Santé). - Condition : Pendant cette période, un assuré peut modifier ses garanties à la hausse mais, dans ce cas, la différence de cotisation reste à sa charge. De même, en cas d'adjonction d'un nouvel assuré, sa cotisation doit être réglée (sauf pour un nouveau-né).

Assistance - Prise en charge des parents vivant au domicile de l'assuré - p. 16

Lorsque l'état de santé des parents vivant au domicile de l'assuré ne leur permet pas d'accomplir seuls les tâches de la vie quotidienne : déplacement aller/retour d'un proche désigné par le sociétaire ou son conjoint pour s'en occuper au domicile, ou déplacement aller/retour des parents auprès de proches susceptibles de les accueillir, ou garde au domicile des parents par un de nos intervenants. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine (ou même département pour les DROM) · Limite : Garde au domicile dans la limite de 30 heures, réparties sur un mois à compter de l'événement - Condition : Pour les trajets dont la durée en train est inférieure à 5 heures il sera remis un billet de train 1ère classe, pour les trajets dont la durée en train est supérieure à 5 heures il sera remis un billet d'avion classe économique.

Assistance - Prise en charge des enfants de moins de 16 ans - p. 16

Déplacement aller/retour d'un proche désigné par le sociétaire ou son conjoint pour les garder à domicile, ou déplacement aller/retour des enfants et d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir, ou conduite des enfants valides à l'école ou à leurs activités extra-scolaires. Si aucune de ces solutions ne convient : transfert et garde des enfants chez une assistante maternelle, ou garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine (ou même département pour les DROM) · Limite : Garde ou transfert : dans la limite de 30 heures réparties sur un mois à compter de l'événement ; conduite à l'école : un trajet aller et un trajet retour par jour dans la limite de 10 trajets répartis sur 1 mois dans la limite de 50 km par trajet - Condition : La conduite des enfants à l'école s'applique lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible. - Condition : En cas de nécessité, ou d'indisponibilité d'un accompagnateur, MAAF Assistance organise et prend en charge l'accompagnement des enfants par l'un de ses prestataires conventionnés.

Assistance - Prise en charge des frais de garde à domicile des enfants malades ou accidentés de moins de 16 ans - p. 17

Déplacement aller/retour d'un proche désigné par le sociétaire ou son conjoint pour garder les enfants malades ou accidentés à domicile ; si cette solution ne peut convenir, garde des enfants malades ou accidentés à domicile par un intervenant qualifié. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine (ou même département pour les DROM) · Limite : Garde à domicile jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois - Condition : Cette prestation ne s'applique qu'au-delà des journées dues par l'employeur.

Assistance - Garde des autres enfants vivant au domicile - p. 17

Si un des enfants de l'assuré est hospitalisé de manière soudaine et imprévue par suite de maladie ou d'accident corporel et que son état de santé nécessite la présence d'une personne à son chevet et si ni le sociétaire ni son conjoint ne peuvent s'occuper des autres enfants de moins de 16 ans : déplacement aller/retour d'un proche pour les garder à domicile, ou déplacement aller/retour des enfants et d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir, ou garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine (ou même département pour les DROM) · Limite : Garde au domicile dans la limite de 20 heures réparties sur 3 jours ouvrés consécutifs à compter de la date de l'événement

Assistance - Relais maternité - p. 17

En cas de naissances multiples ou hospitalisation d'au moins 6 jours en maternité de l'assurée, MAAF Assistance organise et prend en charge la visite d'une aide familiale au domicile de la jeune maman, pour l'aider à s'organiser et lui rappeler les principes essentiels relatifs aux soins et à la santé de son (ses) bébé(s). - Optionnelle : non · Limite : À concurrence de 6 heures au cours des 5 jours ouvrés suivant la sortie de la maternité

Assistance - Allo Infos Bébé - p. 17

Sur simple appel téléphonique, l'équipe médicale et sociale de MAAF Assistance communique à l'assuré, par téléphone, les renseignements qui lui sont nécessaires dans les domaines suivants : la grossesse, l'accouchement, après l'accouchement, l'arrivée de bébé, les modes de garde, les informations juridiques et administratives. - Optionnelle : non · Limite : Du lundi au vendredi, de 9h à 19h, hors jours fériés - Condition : Les renseignements fournis sont d'ordre informatif : l'objet du service n'est en aucun cas de délivrer une consultation médicale téléphonique ou de favoriser une automédication.

Assistance - Prise en charge de la venue d'un proche - p. 18

Déplacement aller/retour d'un proche désigné par le sociétaire ou son conjoint et hébergement. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine (ou même département pour les DROM) · Limite : Hébergement jusqu'à 2 nuits à concurrence de 100 € (petit déjeuner inclus)

Assistance - Organisation du transport médical - p. 18

Hors urgence médicale, MAAF Assistance organise le transport en ambulance ou véhicule sanitaire léger, sur prescription médicale, du domicile à l'établissement de soins. Si l'état de santé le nécessite, MAAF Assistance organise le retour au domicile par l'un de ces moyens. - Optionnelle : non - Condition : Les frais de transport demeurent à la charge du client.

Assistance - Aide aux démarches - p. 18

Orientation vers les services appropriés (organismes sociaux, démarches auprès de l'employeur, caisses d'allocations familiales, aide sociale, aide aux handicapés…) et transmission de messages urgents à la famille. - Optionnelle : non

Assistance - Prise en charge des frais de location d'un téléviseur à l'hôpital - p. 18

Prise en charge des frais de location d'un téléviseur à l'hôpital. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 1 mois

Assistance - Prise en charge des animaux de compagnie vivant au domicile de l'assuré - p. 18

Transport et hébergement des animaux de compagnie, chez une personne désignée par le sociétaire ou son conjoint, ou en pension animalière. - Optionnelle : non · Limite : Transport et hébergement jusqu'à 1 mois

Assistance - Aide à domicile (ménage, préparation des repas …) - p. 18

En fonction de la situation du bénéficiaire, MAAF Assistance met à disposition une aide ménagère. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois à raison de 2 heures minimum par intervention, dès le 1er jour ou au retour au domicile - Condition : Événements déclencheurs : une hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour ; une hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours ; séjour en maternité d'au moins 6 jours ; une immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours ; une immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans.

Assistance - Recherche d'un médecin, d'une infirmière ou d'intervenants médicaux - p. 18

Recherche d'un médecin en cas d'absence ou d'indisponibilité du médecin traitant, et dès lors que l'événement ne relève pas de l'urgence ; recherche d'une infirmière sur prescription médicale ; recherche d'intervenants médicaux en dehors des heures d'ouverture des cabinets. - Optionnelle : non

Assistance - Aide à domicile élargie - p. 18

En fonction de la situation du bénéficiaire, MAAF Assistance met à disposition une aide ménagère. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 100 heures réparties sur 12 mois, à raison de 2 heures minimum par intervention dès le 1er jour ou au retour au domicile

Assistance - Relais administratif : remplacement du sociétaire (Travailleur Non Salarié) ou de son conjoint collaborateur - p. 18

En cas d'accident corporel ou de maladie du sociétaire (TNS) ou du conjoint collaborateur ayant entraîné une interruption de l'activité de plus de 15 jours, une aide pour assurer la continuité de la gestion administrative de l'entreprise peut être accordée à compter du 16ème jour. MAAF Assistance aide à la recherche d'un intérimaire et communique par téléphone les coordonnées de l'agence d'intérim. Si l'assuré ne souhaite pas utiliser les services d'une agence d'intérim, MAAF Assistance peut prendre en charge le transport Aller / Retour d'un proche parent. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine ou DROM (même département) · Limite : À compter du 16ème jour d'interruption d'activité ; appel du lundi au vendredi, de 9h00 à 18h00

Assistance - Relais administratif : communication vers les clients et/ou les fournisseurs - p. 18

En cas d'accident corporel ou de maladie du sociétaire (TNS) ou du conjoint collaborateur ayant entraîné une interruption de l'activité de plus de 15 jours, MAAF Assistance s'engage à communiquer un message unique rédigé par l'assuré aux clients et/ou fournisseurs figurant sur une liste écrite qu'il aura fournie. - Optionnelle : non · Limite : Messages envoyés par téléphone, fax ou e-mail dans un délai de 48 heures à réception d'une liste n'excédant pas 1 000 noms

Assistance - Livraison de médicaments - p. 18

Livraison à domicile lorsque ni le bénéficiaire ni l'un de ses proches n'est en mesure d'aller chercher les médicaments prescrits. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 12 livraisons réparties sur 12 mois - Condition : Le coût des médicaments reste à la charge du bénéficiaire.

Assistance - Services : portage d'espèces à domicile - p. 19

Une fois par mois, lorsque le bénéficiaire, immobilisé à son domicile, ne dispose plus d'espèces et ne peut s'en procurer : déplacement aller/retour vers l'établissement bancaire, ou portage, par prestataire agréé, contre reconnaissance de dette. - Optionnelle : non · Limite : Portage de 200 € maximum contre reconnaissance de dette (somme remboursable dans un délai de 2 mois) ; une fois par mois

Assistance - Services : portage de repas à domicile - p. 19

Prise en charge de la livraison des repas quand le bénéficiaire, immobilisé à son domicile, n'est pas en mesure de les préparer ou de les faire préparer par un proche. - Optionnelle : non · Limite : À concurrence de 30 livraisons sur 12 mois

Assistance - Services : portage de courses à domicile - p. 19

Lorsque le bénéficiaire est immobilisé à son domicile, et que ni lui ni son entourage ne sont en mesure de faire les courses : déplacement aller/retour au centre commercial le plus proche du domicile, ou prise en charge des frais de livraison d'une commande. - Optionnelle : non · Limite : 12 déplacements répartis sur 12 mois, ou 30 livraisons sur 12 mois

Assistance - Services : coiffure à domicile - p. 19

Prise en charge des frais de déplacement d'un coiffeur à domicile lorsque le bénéficiaire est immobilisé à son domicile. - Optionnelle : non · Limite : 1 déplacement par mois pendant 12 mois - Condition : Le coût de la prestation demeure à la charge du bénéficiaire.

Assistance - Assistance psychologique - p. 19

Accueil et consultation psychologique : service d'écoute et d'aide psychologique par téléphone pour une consultation d'une durée moyenne de 45 minutes, dont MAAF Assistance prend en charge le coût ainsi que les frais de téléphone. Suivi psychologique : à la suite de cette première consultation et selon le diagnostic établi, l'assuré peut bénéficier de nouvelles consultations par téléphone auprès du même psychologue, au cabinet d'un des psychologues cliniciens agréés par MAAF Assistance, ou auprès d'un psychologue de son choix. - Optionnelle : non · Limite : 4 nouvelles consultations maximum ; dans le cas d'un suivi chez un psychologue de son choix, remboursement sur justificatifs de 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation - Condition : MAAF Assistance intervient dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l'événement, lorsque l'assuré est victime d'un traumatisme psychologique occasionné par une maladie grave, un traitement médical lourd, un décès, un accident corporel ou une maladie grave donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant, ou tout autre événement traumatisant tel qu'un viol, une agression physique, ou pour avoir assisté, en tant que témoin oculaire, à un acte de violence comme un attentat, un acte terroriste. - Condition : La prestation « suivi psychologique » est limitée à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance. - Condition : Le cabinet d'un psychologue clinicien agréé n'est proposé qu'en France métropolitaine. - Condition : Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré. - Condition : En aucun cas, il ne s'agit d'une psychothérapie par téléphone.

Assistance - Assistance psychologique maternité - p. 19

MAAF Assistance intervient lorsque l'un des 2 parents est victime d'un traumatisme psychologique suite à une fausse-couche, un « baby blues », la naissance d'un prématuré, l'hospitalisation du nouveau-né, le décès de l'enfant. Accueil et consultation psychologique par téléphone d'une durée moyenne de 45 minutes prise en charge par MAAF Assistance, puis suivi psychologique. - Optionnelle : non · Limite : 4 nouvelles consultations maximum ; suivi chez un psychologue du choix de l'assuré : remboursement sur justificatif de 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation - Condition : Les prestations « consultation psychologique » sont limitées à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance ; les prestations sont valables dans les 12 mois qui suivent l'accouchement de l'assurée. - Condition : Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré.

Assistance - Conseils Santé - p. 20

L'équipe de Médecins de MAAF Assistance communique à l'assuré, sur simple appel téléphonique, des renseignements relatifs à la santé : accompagnement pré-hospitalisation, accompagnement post-hospitalisation, et conseils après une chute pour un adulte assuré de 55 ans et plus. - Optionnelle : non · Limite : Du lundi au vendredi, de 9h00 à 19h00 et hors jours fériés - Condition : (1) La prestation « Conseils santé » est également mise en œuvre en cas de maladie ou accident corporel précédant une hospitalisation ou lors d'une hospitalisation. - Condition : Les conseils médicaux donnés ne peuvent en aucun cas être considérés comme des consultations médicales ou un encouragement à l'automédication et ils ne se substituent pas à une consultation effectuée par le médecin traitant. - Condition : Aucune ordonnance ne sera délivrée par MAAF Assistance ; les informations communiquées ne peuvent en aucun cas faire l'objet d'une confirmation écrite. - Condition : Hormis les cas d'urgences médicales pour lesquelles seuls les services d'urgence officiels (SAMU, pompiers etc.) sont compétents.

Assistance - Organisation et mise à disposition d'un ergothérapeute - p. 20

Évaluation de la personne dans son lieu de vie (bilan de la personne, bilan matériel de l'environnement de vie, rédaction d'un rapport) et, le cas échéant, étude sur l'aménagement du domicile avec vérification sur place a posteriori des installations et du bien-être du bénéficiaire. - Optionnelle : non

Assistance - Aide à l'organisation des obsèques - p. 20

Conseils sur les dispositions à prendre, les dons d'organes, la crémation, la succession… - Optionnelle : non

Assistance - Avance des frais d'obsèques - p. 20

Avance des frais d'obsèques, remboursable. - Optionnelle : non · Limite : Remboursables dans un délai de 1 mois

Aide aux aidants - Information et prévention : conseil social - p. 21

Au moment où l'assuré du contrat devient Aidant, MAAF Assistance propose, à sa demande, une évaluation par téléphone de sa situation, destinée principalement à le soutenir dans ses démarches administratives et dans sa vie quotidienne, puis envoie à l'Aidant un livret personnalisé, par courrier ou par mail. - Optionnelle : non

Aide aux aidants - Présence de l'Aidant au chevet de l'Aidé - p. 21

Si l'Aidé est hospitalisé d'urgence pour une durée supérieure à 6 jours en milieu hospitalier par suite de maladie ou d'accident corporel, MAAF Assistance rembourse à l'Aidant ses frais d'hôtel sur place. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 65 € par nuit, avec un maximum de 3 nuits pour la durée du séjour - Condition : La garantie s'applique suite à une hospitalisation de l'Aidé à plus de 50 km du domicile de l'Aidant et dans la limite de 3 interventions par an. - Condition : Les frais de restauration et annexes ne sont pas pris en charge.

Aide aux aidants - Garde des enfants ou petits-enfants de l'Aidant - p. 21

Au moment où l'Aidant est au chevet de l'Aidé, si aucun proche ne peut s'occuper de ses enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans restés au domicile, MAAF Assistance organise et prend en charge leur garde. Cette aide maternelle pourra assurer la garde à son domicile. - Optionnelle : non · Limite : À concurrence de 20 heures réparties sur 3 jours - Condition : Cette garantie s'applique dans la limite de 3 interventions par an.

Aide aux aidants - Transfert du corps de l'Aidé - p. 21

Si, suite au décès de l'Aidé en dehors de son domicile, un transfert s'avère nécessaire vers une chambre funéraire, MAAF Assistance organise et prend en charge les frais de transport. - Optionnelle : non · Limite : À hauteur de 500 € T.T.C. · Franchise : Franchise de 50 km du domicile de l'Aidé

Aide aux aidants - Avance de fonds - p. 21

Suite au décès de l'Aidé, MAAF Assistance peut faire une avance de fonds à l'Aidant, contre reconnaissance de dette, pour les premiers frais de nécessité. - Optionnelle : non · Limite : À concurrence d'un montant maximum de 500 € - Condition : Les frais avancés devront être remboursés dans un délai de 3 mois à compter du jour de l'avance.

Aide aux aidants - Services de renseignements et d'informations en cas de décès - p. 21

MAAF Assistance met à la disposition de l'Aidant un service « conseils et aides administratives » afin de l'accompagner dans ses démarches administratives (aides sociales, pensions de réversion…) et le renseigner dans les domaines sociaux et juridiques. - Optionnelle : non · Limite : Dans les 6 mois qui suivent le décès de l'Aidé

Aide aux aidants - Aide à la reconversion professionnelle de l'Aidant - p. 21

Lorsque l'assuré a interrompu son activité professionnelle pour devenir Aidant et qu'il souhaite en reprendre une, MAAF Assistance l'aide dans les démarches administratives liées à son reclassement professionnel auprès d'organismes spécialisés ou d'associations de services à la personne, et lui communique des renseignements sur la VAE (Validation des Acquis de l'Expérience). - Optionnelle : non

Aide aux aidants - Services d'aide (déménagement, vente du domicile) - p. 21

Suite au décès de l'Aidé, MAAF Assistance communique à l'Aidant les renseignements dont il a besoin pour l'aider à déménager (sociétés de déménagement ou de location de véhicules utilitaires) ou vendre le domicile de l'Aidé. - Optionnelle : non

Aide aux aidants - Urgence suite à l'indisponibilité de l'Aidant - p. 21

En cas d'hospitalisation ou de décès de l'aidant et si aucune autre personne ne peut s'occuper de l'aidé : soit la garde de l'aidé pendant 48 heures, soit la venue d'un proche jusqu'au domicile de l'aidant pour garder l'aidé, soit le transfert de l'aidé chez un autre proche (titre de transport aller et retour). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine ou même département pour les DROM · Limite : Garde de l'aidé pendant 48 heures - Condition : Les frais de restauration et frais annexes ne sont cependant pas pris en charge.

Aide aux aidants - Solutions de répit si l'Aidé peut être maintenu au domicile - p. 22

Recherche et mise en relation avec des prestataires agréés « Services à la personne » (entretien de la maison et travaux ménagers, téléassistance, livraison des repas…) ; informations sur l'utilisation des CESU (Chèques Emploi Service Universels) ; aide à la recherche d'établissements de jour (centres d'accueils de jour ou hôpitaux de jour). - Optionnelle : non - Condition : Le coût de la prestation commandée est à la charge de l'Aidant. - Condition : MAAF Assistance ne peut pas être tenue pour responsable de la qualité des travaux effectués par le prestataire contacté par l'Aidant. - Condition : MAAF Assistance ne peut garantir que le centre ou l'établissement indiqué accueillera l'Aidé.

Aide aux aidants - Recherche d'établissements d'hébergements temporaires (placement en institution) - p. 22

MAAF Assistance évalue la situation de l'Aidé et indique à l'Aidant les coordonnées d'établissements spécialisés susceptibles de l'accueillir à titre permanent ou temporaire, en fonction de son état de dépendance ou handicap. La recherche tient compte de la localisation et des caractéristiques des établissements (EHPAD, résidences services, maisons de retraite…), du budget souhaité, des besoins médicaux de l'aidé et des démarches à effectuer en cas d'admission. - Optionnelle : non - Condition : MAAF Assistance ne s'engage aucunement sur l'aboutissement des demandes auprès des organismes conseillés.

Aide aux aidants - Informations et conseils médicaux et vie pratique, accompagnement du parcours de l'Aidant - p. 22

Prévention/sensibilisation (informations d'ordre général sur la pathologie de l'Aidé, ses conséquences et les traitements habituels) ; informations d'ordre général sur la santé (bonnes pratiques et règles hygiéno-diététiques, prévention des risques de dénutrition) ; orientation vers des associations spécialisées et groupes de parole ; accompagnement social (conseils et information sur les congés de solidarité familiale et de soutien familial) ; aménagement de l'habitat (mise en relation avec un expert conseil). - Optionnelle : non - Condition : Les coûts engagés, hors recherche et organisation, ne sont pas pris en charge. - Condition : En aucun cas, MAAF Assistance ne peut agir comme maître d'oeuvre dans les travaux qui pourraient être effectués.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Pénalités hors parcours de soins, participation forfaitaire et franchise annuelle	Les garanties sont solidaires et responsables conformément à la réglementation en vigueur. Elles ne prennent pas en charge les pénalités appliquées en cas de non respect du parcours de soins ainsi que la participation forfaitaire et la franchise annuelle, dites franchises médicales mentionnées à l'article L322-2 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 24
Participation forfaitaire de la Sécurité sociale (soins courants)	(1) La participation forfaitaire appliquée par la Sécurité sociale n'est pas prise en charge par MAAF Santé.	Module Soins courants	p. 7
Franchise par transport	(2) Une franchise par transport est laissée à la charge du patient par la Sécurité sociale. MAAF Santé ne la prend pas en charge.	Transport (hospitalisation)	p. 4
Franchise médicale sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires	(4) Une franchise médicale est déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux (à l'exception de ceux pratiqués au cours d'une hospitalisation) et les transports sanitaires (à l'exception des transports d'urgence). Cette franchise médicale n'est pas prise en charge par MAAF Santé.	Module Soins courants	p. 7
Pénalités de non respect du parcours de soins	(3) En cas de non respect du parcours de soins, la Sécurité sociale diminue sa participation pour n'intervenir qu'à hauteur de 30 % de la base de remboursement et les médecins consultés directement sont autorisés à effectuer des dépassements d'honoraires. Ces différentes pénalités ne sont pas prises en charge par MAAF Santé.	Module Soins courants	p. 7
Chambre particulière et frais d'accompagnement en affections psychopathologiques, alcoologie et toxicologie	(3) En cas d'hospitalisation pour affections psychopathologiques, en secteur public ou privé ou de séjours en alcoologie et toxicologie, les frais de chambre particulière et les frais d'accompagnement ne sont pas pris en charge.	Chambre particulière (50 % du forfait en ambulatoire) ; Frais d'accompagnant (lit et repas)	p. 4
IJH - Séjours dans un milieu non hospitalier	Ne donnent pas droit au versement de l'indemnité journalière : les séjours dans un milieu non hospitalier.	Option Indemnité Journalière Hospitalisation	p. 24
IJH - Hospitalisations de jour	Ne donnent pas droit au versement de l'indemnité journalière : les hospitalisations de jour.	Option Indemnité Journalière Hospitalisation	p. 24
IJH - Hospitalisations à domicile	Ne donnent pas droit au versement de l'indemnité journalière : les hospitalisations à domicile.	Option Indemnité Journalière Hospitalisation	p. 24
IJH - Séjours en établissements, maisons, centres ou unités de long séjour et maisons de santé	Ne donnent pas droit au versement de l'indemnité journalière : les séjours effectués en établissements, maisons, centres ou unités de long séjour, maisons de santé de toute nature y compris celles consacrées à la lutte contre toute affection psychopathologique, contre l'alcoolisme et la toxicomanie.	Option Indemnité Journalière Hospitalisation	p. 24
IJH - Maisons d'enfants à caractère sanitaire (IME...)	Ne donnent pas droit au versement de l'indemnité journalière : les maisons d'enfants à caractère sanitaire (IME...).	Option Indemnité Journalière Hospitalisation	p. 24
IJH - Hospitalisations dues à des traitements esthétiques, de rajeunissement, d'amaigrissement et diététiques	Ne donnent pas droit au versement de l'indemnité journalière : les hospitalisations dues à des traitements à but esthétique, de rajeunissement, d'amaigrissement et diététique.	Option Indemnité Journalière Hospitalisation	p. 24
IJH - Séjours en établissements de cure hors hospitalisation et séjours des personnes sans autonomie de vie	Ne donnent pas droit au versement de l'indemnité journalière : les séjours effectués dans des établissements de cure hors hospitalisation ou ceux nécessités par l'état des personnes qui n'ont plus leur autonomie de vie d'une manière irréversible et qui nécessite une surveillance constante et/ou des traitements d'entretien, de réadaptation et de rééducation fonctionnelle.	Option Indemnité Journalière Hospitalisation	p. 24
Absence de participation de la Sécurité sociale sur l'hébergement de cure thermale	(8) En l'absence de participation de la Sécurité sociale sur l'hébergement (ou tout autre régime obligatoire), MAAF Santé ne verse que le supplément (pour les niveaux 3 et 4), dans la limite de la période de prise en charge de la cure thermale par le Régime Obligatoire.	Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale - hébergement	p. 7
Prestations postérieures à la suspension du contrat pour non-paiement	Aucune prestation ne peut être servie après la date d'effet de la suspension du contrat, sauf celles pour lesquelles les conditions d'ouverture du droit étaient entièrement réunies avant cette date (prestations pour lesquelles la date des soins est antérieure à la date de suspension).	all	p. 28
Déchéance en cas de fraude aux justificatifs	Si vous fournissez ou utilisez sciemment des renseignements ou des documents inexacts, fabriqués ou falsifiés comme justificatifs ou usez d'autres moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement des prestations, vous vous exposez à être déchu de tout droit à indemnisation. La preuve du caractère frauduleux incombe à l'assureur.	all	p. 5
Remboursements ramenés à la dépense réelle en cas de cumul avec un autre organisme	Dans le cas où le cumul des remboursements servis au titre du présent contrat et ceux versés par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les remboursements ou indemnisations servis au titre du contrat seraient réduits à due concurrence. MAAF Santé intervient dans la limite des frais engagés.	all	p. 5
Dépenses d'assistance engagées sans accord préalable	Les dépenses engagées sans l'accord préalable de MAAF Assistance resteront à la charge de l'assuré.	Garanties d'assistance	p. 16
Force majeure et événements assimilés (assistance)	MAAF Assistance ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l'exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d'événements tels que guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d'engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.	Garanties d'assistance	p. 16
Hospitalisation à domicile (définition assistance)	Au sens des garanties d'assistance, l'hospitalisation est tout séjour de l'assuré pendant une nuit au moins dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé, consécutif à une maladie ou à un accident corporel, à l'exclusion des hospitalisations à domicile.	Garanties d'assistance	p. 15
Maladies chroniques (définition assistance)	Au sens des garanties d'assistance, la maladie est toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques.	Garanties d'assistance	p. 15
Suivi psychologique déjà en cours ou décompensation psychique grave	La garantie n'intervient pas : pour tout suivi psychologique alors que l'assuré est déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue ; dans le cadre d'une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.	Assistance - Assistance psychologique ; Assistance - Assistance psychologique maternité	p. 19
Frais de transport chez le psychologue	Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré.	Assistance - Assistance psychologique	p. 19
Frais de transport médical	Les frais de transport demeurent à la charge du client.	Assistance - Organisation du transport médical	p. 18
Coût des médicaments livrés	Le coût des médicaments reste à la charge du bénéficiaire.	Assistance - Livraison de médicaments	p. 18
Coût de la prestation de coiffure à domicile	Le coût de la prestation demeure à la charge du bénéficiaire.	Assistance - Services : coiffure à domicile	p. 19
Absence d'intérimaire correspondant aux critères de l'assuré	MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de cette garantie si aucune personne n'est disponible ou ne correspond aux critères définis par l'assuré. Pour la garantie « Relais administratif », la responsabilité de MAAF Assistance ne pourra en aucun cas être recherchée dans le cas d'une mauvaise utilisation ou interprétation inexacte du(des) renseignement(s) communiqué(s).	Assistance - Relais administratif : remplacement du sociétaire (Travailleur Non Salarié) ou de son conjoint collaborateur	p. 18
Frais de restauration et annexes (aide aux aidants)	Les frais de restauration et annexes ne sont pas pris en charge (présence de l'Aidant au chevet de l'Aidé, et transfert de l'aidé chez un autre proche).	Garanties d'assistance « Aide aux aidants »	p. 21
Coûts engagés pour l'aménagement de l'habitat	Les coûts engagés, hors recherche et organisation, ne sont pas pris en charge. En aucun cas, MAAF Assistance ne peut agir comme maître d'oeuvre dans les travaux qui pourraient être effectués.	Aide aux aidants - Informations et conseils médicaux et vie pratique, accompagnement du parcours de l'Aidant	p. 22
Coût de la prestation de services à la personne commandée	Le coût de la prestation commandée est à la charge de l'Aidant.	Aide aux aidants - Solutions de répit si l'Aidé peut être maintenu au domicile	p. 22

Franchises

• Aide aux aidants - Transfert du corps de l'Aidé : Franchise de 50 km du domicile de l'Aidé
• Aide aux aidants - Présence de l'Aidant au chevet de l'Aidé : Hospitalisation de l'Aidé à plus de 50 km du domicile de l'Aidant

Délais d'attente

• Niveaux 1 et 2 (tous modules) : Niveaux 1 et 2 : Pas de délais d'attente. (aucun) p. 26
• Niveaux 3 et 4 (tous modules) : Niveaux 3 et 4 : Indemnisation sur la base du niveau 2 pendant la durée d'application des délais d'attente. (durée d'application des délais d'attente) p. 26
• Module Soins courants (hors cure), optique, auditif, autres appareillages, option Indemnité Journalière Hospitalisation liée à une maladie : L'application de délais d'attente diffère l'ouverture des droits de 3 mois pour toutes les garanties du module Soins courants (hors cure), l'optique, l'auditif, les autres appareillages et l'option Indemnité Journalière Hospitalisation lorsqu'elle est liée à une maladie. (3 mois) p. 26
• Module Hospitalisation (y compris la maternité), prothèse dentaire, implantologie, orthodontie, cure thermale : L'application de délais d'attente diffère l'ouverture des droits de 6 mois pour toutes les garanties du module hospitalisation (y compris la maternité), la prothèse dentaire, l'implantologie, l'orthodontie et la cure thermale (pour tout traitement commencé après la date d'ouverture des droits). (6 mois) p. 26
• Soins consécutifs à un accident corporel : La dérogation à l'application des délais d'attente : il y a application immédiate des garanties pour des soins consécutifs à un accident corporel survenu après la date d'effet du contrat. (aucun) p. 26
• Changement de régime d'assurance maladie obligatoire : Si un assuré change de régime d'assurance maladie obligatoire et demande l'assurance complémentaire adaptée au nouveau régime, il n'est pas soumis aux délais d'attente. (aucun) p. 26
• Adjonction d'un assuré (mariage ou pacs) : En cas de mariage ou de pacs, le conjoint suit la situation du sociétaire : si le sociétaire n'a pas terminé sa période de délais d'attente, le conjoint devra supporter le même reliquat. En cas de naissance ou d'adoption, l'application des garanties pour l'enfant nouveau-né ou adopté est immédiate. (reliquat du délai d'attente du sociétaire) p. 26
• Garantie « Dispense de paiement » : L'ouverture des droits à garantie est effective sans délai si le décès résulte d'un accident corporel, et après 12 mois de présence à MAAF Santé si le décès du sociétaire ou de son conjoint assuré découle d'une maladie (le suicide est assimilé à une maladie). (aucun en cas d'accident corporel ; 12 mois de présence en cas de maladie) p. 24
• Changement de garanties à la baisse : Un changement de garanties à la baisse est possible après au moins 12 mois de présence dans la formule précédemment souscrite. Un changement de garanties à la hausse est possible à tout moment. Les nouvelles garanties s'appliquent immédiatement. (12 mois) p. 26
• Garanties d'assistance : Les garanties d'assistance entrent en jeu à la suite d'une hospitalisation ou d'une immobilisation consécutive à une maladie ou à un accident corporel, survenue après la date de prise d'effet du contrat. Les prestations d'assistance dépendent de la gravité et des conséquences de l'événement ; elles s'appliquent dés le 1er jour. (à compter de la date de prise d'effet du contrat) p. 13

Obligations de l'assuré

• Le contrat est établi sur la base de vos déclarations, de vos réponses aux questions qui vous ont été posées notamment dans le bulletin d'adhésion que vous devez signer, de l'expression de vos besoins, du conseil qui vous a été donné et de vos choix. (à la souscription · En cas de déclaration inexacte non intentionnelle qui modifie l'objet du risque, nous maintenons votre adhésion moyennant une augmentation de cotisation ; si vous ne l'acceptez pas, votre adhésion prend fin 10 jours après notification par lettre recommandée (article L 221-15 du Code de la mutualité). Une fausse déclaration intentionnelle entraine la nullité de votre adhésion et les cotisations nous restent acquises (article L 221-14 du Code de la mutualité). Sa preuve incombe à l'assureur.) p. 25
• Nous déclarer, dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance, toutes les modifications du risque concernant le souscripteur et/ou le(s) bénéficiaire(s) : changement de régime, changement de domicile, décès. Vous devez en outre informer MAAF Santé du changement de vos coordonnées bancaires dans le délai de 15 jours. (en cours de contrat, dans les 15 jours · Si ces changements modifient le montant de votre cotisation, une réévaluation de cette dernière sera effectuée. Dans ces hypothèses, vous avez la possibilité de résilier votre adhésion dans les 30 jours après en avoir eu connaissance.) p. 25
• La cotisation est payable par prélèvement automatique sur compte bancaire (hors Livret d'épargne) ou chèque adressé à MAAF Santé ou remis à votre conseiller, selon le fractionnement choisi et indiqué aux conditions particulières. (à chaque échéance de paiement · En cas de non-paiement de cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance, l'ensemble des garanties sera suspendu 30 jours après l'envoi d'une lettre recommandée de mise en demeure ; en l'absence de règlement intégral, le contrat pourra être résilié 10 jours après la date de suspension notifiée sur la lettre de mise en demeure. La suspension de garantie produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée.) p. 28
• Si des prestations restent à votre charge, vous devez fournir les documents figurant dans les tableaux de justificatifs à MAAF Santé pour obtenir le remboursement. MAAF Santé se réserve la possibilité de demander toute pièce complémentaire nécessaire à la gestion du dossier. Le décompte de la Sécurité sociale n'est pas nécessaire si vous bénéficiez de la télétransmission. (en cas de demande de remboursement · Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs.) p. 5
• Si le remboursement de MAAF Santé conduit à un dépassement du montant réel des dépenses, vous êtes dans l'obligation de rembourser à MAAF Santé le trop-perçu. (après remboursement · MAAF Santé est fondée à recouvrir les sommes indûment versées et à agir en justice pour obtenir réparation de son préjudice.) p. 5
• En cas de retrait d'un assuré ou de la résiliation du contrat en cours d'année, l'attestation doit être retournée à MAAF Santé. (en cas de retrait ou de résiliation) p. 26
• Les dépenses engagées sans l'accord préalable de MAAF Assistance resteront à la charge de l'assuré. Lors de la mise en jeu des prestations, MAAF Assistance peut éventuellement être amenée à demander certains justificatifs. (avant d'engager une dépense d'assistance · En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire ou de non remboursement d'une avance de frais, MAAF Assistance réclamera s'il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe du comportement.) p. 16
• Portage d'espèces : portage, par prestataire agréé, de 200 € maximum contre reconnaissance de dette, somme remboursable dans un délai de 2 mois. Avance des frais d'obsèques : remboursables dans un délai de 1 mois. Aide aux aidants - avance de fonds : les frais avancés devront être remboursés dans un délai de 3 mois à compter du jour de l'avance. (après l'avance) p. 19
• Pour en bénéficier, il convient de fournir un certificat de décès et un justificatif de vie maritale ou de pacte civil de solidarité (si le conjoint est assuré à titre personnel à MAAF Santé). (à la mise en jeu de la garantie) p. 25

Procédure de sinistre

1. Pour toute hospitalisation : présentez votre attestation de Tiers payant MAAF Santé. Le tiers payant est également possible auprès des professionnels de santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords. p. 5
2. Prestations prises en charge par la Sécurité sociale (honoraires hospitaliers, frais de séjour, transport) : facture acquittée des frais engagés et décompte de la Sécurité sociale. Prestations non prises en charge (forfait journalier hospitalier, frais d'accompagnant, chambre particulière, garantie Assistance : location de téléviseur, prestation avec dépassements d'honoraires) : facture de l'établissement hospitalier. Prime d'adoption : tout justificatif d'adoption. Option Indemnité journalière Hospitalisation - versement de l'indemnité : facture de l'établissement hospitalier. p. 5
3. Prestations prises en charge par la Sécurité sociale (consultations, visites ; honoraires paramédicaux, actes médicaux ; analyses ; radios ; médicaments et honoraires de dispensation ; transport ; cure thermale - forfait thermal / surveillance médicale et transport) : décompte de la Sécurité sociale ; en cas de tiers payant sur la part de la Sécurité sociale uniquement, décompte + facture détaillée et acquittée. Cure thermale - hébergement : décompte de la Sécurité sociale + facture + accord ou refus de prise en charge de la Sécurité sociale. Matériel médical : prothèses mammaires et capillaires : décompte de la Sécurité sociale + facture du praticien ; accessoires/petit appareillage, achat fauteuil roulant, grand appareillage : décompte de la Sécurité sociale et facture des frais réglés. Prestations non prises en charge par la Sécurité sociale : ostéodensitométrie, ostéopathie, chiropractie, pédicurie (à partir de 55 ans), consultations diététiques : facture du praticien ; pharmacie (pilule contraceptive, médicaments achetés sans ordonnance, vaccins, tests et auto-tests de dépistage) : facture du pharmacien ; sevrage tabagique non prescrit et crèmes solaires prescrites : ordonnance + facture du pharmacien ; préservatifs : facture d'achat. p. 8
4. Dentaire : couronnes définitives : décompte de la Sécurité sociale + facture du dentiste précisant les montants et les matériaux (niveaux 3 et 4) ; soins dentaires, prothèses, orthodontie : décompte de la Sécurité sociale (+ facture détaillée et acquittée en cas de tiers payant sur la part de la Sécurité sociale uniquement). Optique : lunettes : décompte de la Sécurité sociale + justificatif d'évolution de la vue (ancienne et nouvelle ordonnance) en cas de renouvellement de l'équipement dans une période inférieure à 2 ans pour un adulte (16 ans et plus) ; lentilles : décompte de la Sécurité sociale. Aides auditives : appareils auditifs : décompte de la Sécurité sociale et facture des frais réglés. Prestations non prises en charge par la Sécurité sociale : prothèses dentaires, implantologie, orthodontie : facture du praticien ; lentilles : facture de l'opticien ; chirurgie réfractive : facture de la clinique. p. 11
5. Le règlement des prestations intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs. (délai : au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs) p. 5
6. Les frais engagés hors de France sont pris en charge sous réserve que l'assuré relève d'un régime obligatoire d'assurance maladie français et que ces soins aient été effectués avec la même qualité de soins qu'en France. Dans l'EEE avec participation du régime obligatoire : si la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) a été utilisée avec dispense d'avance des frais, sur présentation de l'original de la facture détaillée traduite en français le cas échéant ; sinon, sur présentation du décompte du régime obligatoire français ou étranger et de l'original de la facture détaillée. Hors EEE : sur présentation du décompte du régime obligatoire français ou étranger et de l'original de la facture détaillée traduits en français ; pour être remboursés, ces soins doivent être en rapport avec un événement survenu de façon imprévue. Pour les actes non remboursés par le régime obligatoire mais expressément garantis : original de la facture détaillée traduite en français. La facture détaillée doit mentionner les actes dispensés, le montant de la dépense engagée et la part de la dépense laissée à la charge de l'assuré. p. 24
7. MAAF ASSISTANCE est à votre écoute 24H/24 - 7J/7 : munissez-vous de votre Numéro de Sociétaire et appelez le 0 800 16 17 18 ; depuis l'étranger, le +33 5 49 16 17 18 ; si vous êtes sourd ou malentendant, par SMS au 06 78 74 53 72 ou par fax au 01 47 11 71 26. En cas d'urgence, appelez en priorité les services publics : le Samu 15, les pompiers 18, appels d'urgence 112, 114 si vous êtes sourd ou malentendant (métropole seulement). p. 13

Durée & résiliation

• Durée : Votre contrat est valable à compter de la date d'effet indiquée sur votre fiche personnalisée d'assurance complémentaire santé (Conditions particulières). Cette date se situera au plus tôt le lendemain de la date de la signature de votre contrat. Sauf mention contraire, votre contrat est souscrit jusqu'au 31 décembre de l'année de sa prise d'effet.
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : 2 mois avant la date d'échéance principale pour dénoncer le renouvellement automatique à l'échéance ; la résiliation à tout moment après un an prend effet un mois après réception de sa notification par MAAF Santé.
• Modalité : Par déclaration auprès d'un conseiller (en agence ou téléphone)
• Modalité : Par lettre ou support durable (espace client sur maaf.fr, application mobile « MAAF et Moi », ou mail)
• Droit spécial : À l'échéance, moyennant un préavis de 2 mois avant la date d'échéance principale.
• Droit spécial : À tout moment, à l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités ; la résiliation prend effet un mois après réception de sa notification par MAAF Santé.
• Droit spécial : En cours d'année en cas de changement de domicile, changement de situation matrimoniale, changement de régime matrimonial, changement de profession, perte de la qualité d'affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire français, retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle : la résiliation ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l'événement et prend effet un mois après réception de la notification.
• Droit spécial : En cas de décès du souscripteur (certificat de décès), d'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire (attestation de contrat groupe) ou de souscription d'un contrat CSS (attestation CSS) : la résiliation prend effet au plus tôt au lendemain de la demande, sauf pour le décès pour lequel le retrait est effectif à la date du décès.
• Droit spécial : En cas de modification des droits et obligations des Travailleurs non salariés non agricoles ayant souscrit dans le cadre de la Loi N° 94-126 dite Madelin : dénonciation de l'adhésion dans un délai d'un mois à compter de la remise des nouvelles conditions contractuelles.
• Droit spécial : En cas d'augmentation des frais de fractionnement et/ou d'échéance : résiliation possible dans les trente jours où elle a été portée à votre connaissance.
• Droit spécial : En cas de modification du risque déclarée en cours de contrat entraînant une réévaluation de la cotisation : résiliation possible dans les 30 jours après en avoir eu connaissance.
• Droit spécial : Par MAAF Santé, en cas de non-paiement de cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance : suspension des garanties 30 jours après une lettre recommandée de mise en demeure, puis résiliation possible 10 jours après la date de suspension. Le contrat non résilié reprend ses effets le lendemain à midi du jour où MAAF Santé a reçu le règlement de l'intégralité des sommes dues.
• Droit spécial : Par MAAF Santé, en cas de perte, par le membre participant, de la qualité d'affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire français : la résiliation prend effet 30 jours après sa notification signifiée par lettre recommandée avec avis de réception.
• Droit spécial : Dans tous les cas, MAAF Santé confirme par écrit la réception de la demande de résiliation du souscripteur.

Prescription

Conformément à l'article L.221-11 du Code de la mutualité, toute action dérivant des opérations régies par le contrat est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle ou l'union en a eu connaissance ; 2° en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action a pour cause le recours d'un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice ou a été indemnisé. La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations mentionnées au b du 1° du I de l'article L. 111-1 du Code de la mutualité, le bénéficiaire n'est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents corporels atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. Conformément à l'article L.221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption (articles 2240 à 2246 du Code civil, reproduits dans le document) et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque ; elle peut en outre résulter de l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec accusé de réception. Par dérogation à l'article 2254 du Code civil, les parties ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci. p. 27

Prime

• La cotisation est le prix des garanties pour assurer le risque déclaré. Le montant de votre cotisation, établi en fonction de vos déclarations, de la nature et du montant des garanties souscrites, est indiqué sur vos Conditions particulières puis chaque année sur votre avis d'échéance.
• La cotisation dépend de six critères : le régime obligatoire de chaque assuré [régime général de Sécurité sociale, régime local Alsace-Moselle, travailleurs non salariés (TNS)], le niveau de garantie, l'adresse du souscripteur, l'âge de chaque assuré, le nombre d'assurés, la durée d'appartenance à MAAF Santé.
• À la souscription, l'âge est calculé par différence de millésime ; au renouvellement annuel, l'âge pris en compte est l'âge au 1er janvier de l'année de renouvellement.
• Les assurés sont classés en 12 tranches d'âge : de 0 à 21 ans, 22-26 ans, 27-31 ans, 32-36 ans, 37-41 ans, 42-46 ans, 47-51 ans, 52-56 ans, 57-61 ans, 62-66 ans, 67-71 ans, plus de 71 ans.
• Pour un souscripteur ayant au moins 3 enfants de 0-21 ans assurés, la gratuité des cotisations est accordée à partir du 3ème enfant. Elle s'applique à (aux) l'enfant(s) dont la (les) cotisation(s) est (sont) la (les) moins élevée(s).
• Paiement annuel : échéance fixée au 1er janvier ; pas de frais de fractionnement, mais des frais d'échéance restent applicables. Paiement semestriel : 1er janvier et 1er juillet. Paiement trimestriel : 1er janvier, 1er avril, 1er juillet et 1er octobre. Paiement mensuel en 12 fois, de janvier à décembre.
• Frais selon la périodicité : Annuel - frais de fractionnement : Pas de frais, frais d'échéance ou frais de gestion annuels du contrat : 0,76 € ; Semestriel - 2 % et 1,52 € ; Trimestriel - 3 % et 3,04 € ; Mensuel - 4 % et 9,12 €.
• (1) Les frais de fractionnement sont inclus dans la cotisation TTC. Exemple donné : en cas de paiement mensuel en 12 fois, si le tarif TTC du contrat annuel est de 250 €, le montant des frais inclus dans la cotisation est : (250 – 250/1,04) = 9,62 €.
• (2) Les frais d'échéance sont facturés en une seule fois quel que soit le nombre d'assurés présents au contrat mentionnés sur l'avis d'échéance.
• Les frais de fractionnement et d'échéance sont révisables chaque année ; en cas d'évolution à la hausse, vous pouvez résilier votre contrat dans les trente jours où elle a été portée à votre connaissance.
• Dès la souscription, vous êtes redevable du prorata de cotisation allant de la prise d'effet jusqu'à la prochaine échéance annuelle.
• Modification de la cotisation en cours d'année du fait de l'assuré : changement de régime obligatoire, changement d'adresse, ajout ou retrait d'assurés, changement de niveaux de garanties, changement de périodicité de paiement.
• Modification de la cotisation en cours d'année du fait de MAAF Santé : modification des montants de la base de remboursement du régime obligatoire ou des remboursements des régimes obligatoires ; modification législative ou réglementaire.
• Modification de la cotisation à l'échéance : changement d'âge des assurés, accroissement de la sinistralité générale, augmentation des frais de fractionnement et/ou d'échéance, modification des garanties du contrat à l'initiative de MAAF Santé.
• Le montant de la cotisation afférente aux garanties d'assistance est inclus dans le montant de la cotisation desdites garanties Frais de santé.

Conditions particulières

• Votre mutuelle a pour objet d'allouer aux assurés désignés au contrat des prestations en cas de maladie, chirurgie, maternité, accident corporel, ainsi que des indemnités journalières en cas d'hospitalisation, en fonction de plusieurs modules (Hospitalisation, Soins courants, Appareillages et Prothèses, Indemnité journalière hospitalisation) et plusieurs niveaux de remboursements (de 1 à 4), et de rembourser les dépenses de maladie dans la limite des frais engagés par l'assuré. p. 24
• MAAF Santé intervient pour des frais médicaux engagés en France métropolitaine et dans les départements et régions d'outre-mer (DROM). Les frais engagés hors de France sont pris en charge par le contrat sous réserve que l'assuré relève d'un régime obligatoire d'assurance maladie français et que ces soins aient été effectués avec la même qualité de soins qu'en France. p. 24
• Votre contrat est conclu dès qu'il a fait l'objet d'un accord entre vous et nous. Cet accord porte sur les INFORMATIONS déclarées, les GARANTIES que vous avez choisies et la COTISATION correspondante. Votre contrat se compose des Conditions générales (le présent document) et des Conditions particulières ou fiche personnalisée d'assurance complémentaire santé. p. 25
• Peuvent adhérer à MAAF Santé les personnes qui sont affiliées à un régime d'assurance maladie obligatoire français (les personnes affiliées à un régime d'assurance maladie à souscription facultative, au régime monégasque ou à tout autre régime spécial dont la base de remboursement diffère de celle du régime général obligatoire français ne sont pas éligibles) et qui résident dans un département français. Les personnes âgées de plus de 65 ans ne peuvent pas souscrire l'option Indemnité journalière hospitalisation. p. 25
• Les Travailleurs Non Salariés non agricoles (TNS) dont le contrat répond aux exigences des contrats solidaires et responsables peuvent souscrire le contrat dans le cadre de la loi Madelin (loi du 11 février 1994 modifiée par la loi portant réforme des retraites du 21 août 2003 et par la loi de finances pour 2004) en adhérant à l'ASPDSP (Association Solidaire pour la Prévention et le Développement de la Santé et de la Prévoyance), association régie par la loi du 1er juillet 1901, dont le siège est au 86-90 rue Saint Lazare - 75009 Paris. Les dispositions de la loi Madelin permettent aux membres de l'ASPDSP de déduire de leurs ressources imposables, sous certaines conditions et limites, les cotisations versées au titre de leur contrat santé. p. 25
• « ● Ce niveau n'est pas proposé aux assurés relevant du régime local Alsace-Moselle car ce régime prend en charge les frais d'hospitalisation à 100 %. » p. 4
• « ● Ce niveau ne concerne pas les assurés dépendant du régime local Alsace-Moselle. Il ne peut être souscrit qu'avec - le module « Hospitalisation » niveau 1 ou 2, - le module « Hospitalisation » niveau 1 ou 2 et le module « Appareillages/prothèses » niveau 1. » p. 6
• (1) L'ensemble des suppléments MAAF Santé (c'est-à-dire les remboursements au-delà du 100 % BR) sur les couronnes, les prothèses, l'implantologie, les soins et prothèses 100 % santé est versé dans une limite annuelle qui varie selon le niveau souscrit : 1ère année et 2ème année jusqu'à 500 € (niveau 2), 700 € (niveau 3), 1 000 € (niveau 4) ; 3ème année jusqu'à 650 €, 850 €, 1 150 € ; 4ème année jusqu'à 800 €, 1 000 €, 1 300 € ; 5ème année et les suivantes jusqu'à 950 €, 1 150 €, 1 450 €. Lorsque le plafond est atteint, seuls les tickets modérateurs continuent d'être pris en charge, et les soins et prothèses 100 % santé restent remboursés aux frais réels dans le respect des honoraires limites de facturation. p. 10
• En dentaire, les forfaits, qui sont des forfaits par assuré, sont des forfaits annuels par année mobile, c'est-à-dire valables sur une période de 12 mois consécutifs à compter de la date d'effet du contrat. Les autres forfaits, qui sont des forfaits par assuré, sont des forfaits par année civile valables du 1er janvier au 31 décembre. p. 10
• Il est impossible de cumuler le forfait d'un équipement à prise en charge libre et le remboursement d'un équipement 100 % santé. Il s'agit d'une règle de non-cumul entre garanties et non d'une exclusion de risque. p. 10
• (6) Les prestations de MAAF Santé versées lors d'un achat optique chez un opticien Partenaire Santéclair ne sont pas cumulables avec les prestations de MAAF Santé versées lors d'un achat optique auprès d'un autre opticien (en magasin ou sur internet). Il s'agit d'une règle de non-cumul entre garanties et non d'une exclusion de risque. p. 10
• Les verres simples sont réglementairement définis de la façon suivante : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme sphère+cylindre est inférieure ou égale à 6,00 dioptries. Tous les autres verres sont regroupés sous l'appellation verres complexes. p. 10
• Le dos du document indique : « Garanties santé assurées par MAAF santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat distribué par MAAF Assurances SA. » Les garanties d'assistance relèvent d'un contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA au titre de l'article L. 221.3 du Code de la mutualité, au profit des assurés à jour de leurs cotisations, et relèvent de la branche 18 (Assistance) de l'article R. 321-1 du Code des assurances. MAAF Assurances SA a confié la gestion des garanties d'assistance à FIDELIA ASSISTANCE, société anonyme au capital social de 21 593 600 euros entièrement libéré, siège social 26 Quai Carnot 92210 SAINT-CLOUD, RCS de Nanterre 377 768 601. Le glossaire précise par ailleurs : « Nous : MAAF Santé, assureur ». p. 12
• Le contrat collectif conclu entre MAAF Santé et MAAF Assurances SA prend effet le 1er janvier 2025 pour une durée déterminée allant jusqu'au 31 décembre 2025. Ce contrat collectif se renouvelle annuellement par tacite reconduction, sauf dénonciation par MAAF Santé ou par MAAF Assurances SA. Les garanties d'assistance constituent un accessoire des garanties Frais de Santé et ne peuvent être souscrites et perdurer que pour autant que ces garanties soient effectivement souscrites et restent en vigueur. Elles prennent fin en cas de résiliation des garanties Frais de santé ou du contrat collectif. p. 12
• Les assurés (et leurs ayants droit) bénéficiant desdites garanties Frais de santé sont affiliés obligatoirement au dit contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA. Le montant de la cotisation afférente aux garanties d'assistance est inclus dans le montant de la cotisation desdites garanties Frais de santé. p. 12
• L'événement déclencheur doit concerner l'un des assurés du contrat ; la prestation pourra être délivrée au bénéfice de personnes non dénommées au contrat et appelées « bénéficiaires ». Tous les déplacements s'entendent en France métropolitaine : pour les trajets dont la durée en train est inférieure à 5 heures, il sera remis un billet de train 1ère classe, dans le cas contraire un billet d'avion classe économique. Les prestations sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. L'événement déclenchant la garantie étant amené à évoluer, MAAF Assistance pourra réévaluer les garanties accordées dans les limites autorisées. Plusieurs événements peuvent se cumuler et donner droit à plusieurs garanties si les conditions requises sont réunies. p. 16
• Après remboursement des prestations de soins dues en fonction des garanties, la Mutuelle est subrogée dans les droits et actions du membre participant ou des ayants droit victimes d'un accident corporel pour agir contre le tiers responsable, à due concurrence de la part d'indemnités qu'elle a versée. p. 27
• Après intervention des garanties assistance, MAAF Assurances SA est subrogée dans les droits et actions de l'assuré ou de ses ayants droit victimes d'un accident corporel pour agir contre le tiers responsable, à concurrence de la part d'indemnités qu'elle a versée. p. 12
• Toutes obligations réciproques, présentes ou futures, entre les parties au contrat s'éteignent par compensation conformément aux articles 1347 et suivants du code civil. p. 29
• La langue et la loi qui sont applicables entre vous et nous sont françaises. Ce contrat est régi par le Code de la mutualité (article L.225-2). L'autorité chargée du contrôle de votre mutuelle est l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, 4 place de Budapest CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09 (https://acpr.banque-france.fr/). p. 29
• Rapprochez-vous de votre conseiller. Si la réclamation formulée à l'oral n'obtient pas entière satisfaction, elle doit être formalisée par écrit, en particulier sur l'espace client (www.maaf.fr/fr/reclamation) ou par courrier à MAAF ASSURANCES – Réclamations – Chaban de Chauray – 79036 Niort cedex 9. Accusé de réception sous 10 jours ouvrables maximum, réponse écrite dans un délai maximum de 2 mois. Deux mois après l'envoi de la première réclamation écrite, le Médiateur de l'assurance peut être saisi gratuitement (www.mediation-assurance.org ou La Médiation de l'Assurance - TSA 50110 - 75441 PARIS CEDEX 09), dans un délai d'un an à compter de la réclamation écrite. Dans tous les cas, la faculté de saisir le tribunal compétent est conservée. p. 29
• Les données personnelles sont traitées par l'Assureur ou par le Groupe Covéa, responsables de traitement. Le Groupe Covéa est représenté par Covéa, Société de Groupe d'Assurance Mutuelle régie par le code des assurances, RCS Paris 450 527 916, siège social 86-90 rue St Lazare 75009 Paris. Les données de santé sont soumises au consentement de l'assuré et destinées exclusivement au service médical de l'assureur. Les données font également l'objet d'une mutualisation dans le cadre du dispositif professionnel de lutte contre la fraude dont le responsable de traitement est l'ALFA (Agence pour la Lutte contre la Fraude à l'Assurance), 1 rue Jules Lefebvre, 75431 Paris Cedex 09. Contact : Délégué à la Protection des Données. p. 29
• MAAF Santé propose le tiers payant dans le respect des modalités prévues à l'article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et envoie une attestation de tiers payant permettant aux assurés de justifier de leur appartenance à la mutuelle et de ne pas faire l'avance de certains frais. Chaque assuré majeur reçoit une attestation ; un duplicata peut être obtenu via l'Espace client MAAF sur maaf.fr. L'attestation est valable jusqu'au 31/12 de l'année en cours et une nouvelle attestation est envoyée chaque année dans le pli avis d'échéance. p. 26
• Hospitalisation : tiers payant auprès des hôpitaux et cliniques ; accès depuis l'espace client MAAF sur maaf.fr au site d'information hospitalière donnant le classement des établissements publics ou privés par type d'acte chirurgical ainsi que dans la prise en charge du cancer en chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie sur une zone géographique donnée (site proposé et géré par Santéclair, RCS N°428 704 977) ; analyse du devis remis par le praticien et calcul du reste à charge ; assistance en cas d'hospitalisation en urgence ou d'immobilisation au domicile. Soins courants et appareillages : tiers payant possible auprès des professionnels de santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords. p. 4
• Les demandes d'informations peuvent être faites sur l'espace client MAAF sur maaf.fr, par téléphone ou en agence MAAF. p. 37

Lacunes d'extraction

• Document complet et non tronqué : le texte du prompt (148 063 caractères, pages 1 à 38) est identique octet pour octet à ma propre extraction PyMuPDF page.get_text('text') du PDF local (data/fr/pdfs/maaf/sante/sante-biorythm-conditions-generales-notice-dinformation-valant-reglement-d921f373.pdf), 38 pages des deux côtés. Aucune récupération de fin de document n'a été nécessaire.
• Folios : sur ce document le folio imprimé est EXACTEMENT le numéro de page PDF (décalage 0), et non page-1 comme sur les contrats MAAF voisins. Vérifié par position : le folio est un span de 7,1 pt centré à x≈295, y≈817 (pied de page), présent sur les pages PDF 3 à 37 et portant la même valeur que le numéro de page PDF. Les pages PDF 1, 2 et 38 (couverture, page de titre, dos) n'en portent pas. Aucun chiffre de folio fantôme dans la couche texte, aucun texte hors du rectangle de page sur les 38 pages. Tous les champs page citent le marqueur [page N] ; les renvois internes du type « cf page 14 », « p. 28 » cités dans les valeurs sont les folios imprimés, qui coïncident ici avec les pages PDF.
• Attribution par garantie (le document la fait lui-même) : le dos imprime « Garanties santé assurées par MAAF santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat distribué par MAAF Assurances SA. » L'assureur des garanties santé est MAAF Santé (mutuelle soumise au livre II du Code de la Mutualité, SIREN N°331 542 142) ; l'assureur des garanties d'assistance est MAAF Assurances SA (Code des assurances, RCS NIORT 542 073 580) ; le gestionnaire de l'assistance est FIDELIA ASSISTANCE (RCS Nanterre 377 768 601) ; le souscripteur du contrat collectif d'assistance est MAAF Santé. insurer_name retient MAAF Santé, assureur du produit lui-même (« Nous : MAAF Santé, assureur », glossaire page 35), et diverge donc du libellé de groupe des quatre porteurs de risque fourni dans les métadonnées de la tâche, que le document ne reprend pas.
• Date d'édition : deux mentions concordantes, toutes deux conservées — « Dispositions en vigueur au 01/01/2026 » sur la page de titre (page PDF 2) et « Réf. 2337 - 01/26 » au dos (page PDF 38). edition_date retient « 01/26 » telle qu'imprimée et reference = 2337.
• TABLEAU DES PRESTATIONS D'ASSISTANCE (page PDF 14) — matrice non transcrite cellule par cellule, et voici pourquoi. Il s'agit d'un croisement de 23 garanties (lignes) par 18 événements déclencheurs (colonnes), soit 414 cellules. Les marques d'appartenance sont des DESSINS VECTORIELS absents de la couche texte : 111 carrés pleins de 8,5 x 8,5 pt en RGB (0,0 / 0,549 / 0,600), dont 108 dans la grille (23 ordonnées distinctes, correspondant aux 23 lignes) et 3 dans la bande de légende/notes en pied de page ; s'y ajoutent 18 carrés de 5,7 pt tous situés sous y=760, donc hors grille. La couche texte ne restitue que les libellés des lignes et des colonnes et la légende (« Garantie accordée suite à un événement concernant le sociétaire ou son conjoint. » / « Garantie accordée suite à un événement concernant les autres bénéficaires. » — coquille « bénéficaires » de l'éditeur). Arithmétique : 23 x 18 = 414 = 108 marques + 306 cases vides. Les garanties et leurs conditions ont été extraites de la section en prose « DÉTAILS DES PRESTATIONS » (pages PDF 16 à 20), qui est du texte citable ; c'est de là que viennent les descriptions, les limites et, lorsque la prose les énonce (par exemple « Aide à domicile »), les événements déclencheurs. Là où la prose n'énonce PAS les événements déclencheurs d'une garantie, cette information n'existe que dans la matrice de la page 14 et n'a donc pas été portée dans conditions : c'est la lacune assumée de cette extraction. Une case vide de la matrice n'a été convertie en aucun énoncé négatif.
• Tableaux de garanties des pages PDF 4, 6 et 9 (modules Hospitalisation, Soins courants, Appareillages et Prothèses) : les montants sont bien présents dans la couche texte, une ligne par cellule, dans l'ordre niveau 1 à niveau 4. Trois cellules sont fusionnées sur toute la largeur et ne portent qu'une valeur commune aux quatre niveaux — « Soins et prothèses 100% santé » et « Équipements 100 % santé y compris Offreclair » et « Équipements 100 % santé, renouvellement tous les 4 ans » (aides auditives) : elles sont signalées comme telles dans limits. En optique, le « 100 % BR » du niveau 1 est une cellule commune à la monture et aux verres (le document précise qu'en niveau 1 seul le ticket modérateur est pris en charge).
• Le tiret « - » des tableaux n'est accompagné d'aucune légende. Il a été reproduit tel quel dans limits (« niveau 1 : - ») sans être converti en exclusion : une case tiretée est l'absence de prise en charge à ce niveau de formule, pas une exclusion de risque. Les entrées de exclusions sont uniquement celles que le document énonce comme non prises en charge.
• is_optional : false partout sauf pour l'« Option Indemnité Journalière Hospitalisation », que le document désigne explicitement comme « Une garantie optionnelle » et « OPTION », qui ne peut être souscrite qu'avec une formule Biorythm complète et qui n'est pas ouverte aux personnes de plus de 65 ans. Les trois modules et les garanties d'assistance ne sont pas optionnels (affiliation obligatoire au contrat collectif d'assistance, cotisation incluse) ; ce qui varie est le niveau souscrit (1 à 4), porté dans limits.
• Le contrat collectif d'assistance est daté dans le document : « prend effet le 1er janvier 2025 pour une durée déterminée allant jusqu'au 31 décembre 2025 », avec tacite reconduction annuelle — période antérieure à la date d'entrée en vigueur du présent document (01/01/2026). Le document n'actualise pas cette date ; elle est reproduite telle quelle sans être corrigée.
• Couche texte saine : aucun caractère de largeur nulle, aucun trait d'union conditionnel, aucun glyphe de zone privée, aucun accent décomposé (NFD), aucun caractère de contrôle, 83 espaces insécables, et le glyphe € correctement extrait (103 occurrences). Les apostrophes sont mélangées dans le même document (832 apostrophes courbes U+2019 et 392 apostrophes ASCII) et de nombreux mots sont coupés par un vrai trait d'union en fin de ligne. Toutes les citations de key_quotes ont donc été découpées programmatiquement comme sous-chaînes exactes du texte de page (marqueurs [page N] retirés), sans franchir de frontière de page.
• Coquilles et irrégularités de l'éditeur conservées telles quelles : « tout passage passage non programmé » (pages PDF 4 et 7), « Frais réel (4) » au singulier pour les équipements auditifs 100 % santé (page PDF 9), « bénéficaires » dans la légende du tableau d'assistance (page PDF 14), « le classement des hopitaux » sans accent (page PDF 4), « Garanties santé assurées par MAAF santé » avec un s minuscule au dos, ainsi que les espaces parasites dans les montants « 30 € / jour », « 100 % BR + 81 € », « 100 € », « 30 € » et « 100% santé ».
• Le glossaire (pages PDF 32 à 36) a été extrait programmatiquement : chaque entrée est découpée du texte de page entre son intitulé et l'intitulé suivant, avec les coupures de fin de ligne recollées. Deux points de vigilance : l'entrée « Contrat « responsable et solidaire » » est imprimée comme un titre sans deux-points et a dû être séparée manuellement de l'entrée précédente ; trois fragments de phrase introduits par un deux-points à l'intérieur d'une définition (« Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie… », « Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonné une personne qui… », « Cette participation est due par tous les assurés à l'exception… ») ont été refusionnés dans la définition à laquelle ils appartiennent.
• Les non-cumuls optiques (Partenaire Santéclair contre autre opticien, et équipement à prise en charge libre contre équipement 100 % santé) sont classés en special_conditions et non en exclusions : ce sont des règles de non-cumul entre garanties, pas des exclusions de risque.
• Deux restrictions de souscription ne sont pas des exclusions de risque et figurent en special_conditions : le niveau 1 du module Hospitalisation n'est pas proposé aux assurés relevant du régime local Alsace-Moselle, et le niveau 1 du module Soins courants ne les concerne pas et ne peut être souscrit qu'avec certaines associations de modules. De même, l'interdiction faite aux plus de 65 ans de souscrire l'option Indemnité journalière hospitalisation est portée en condition de cette garantie.
• Le document ne prévoit aucune franchise au sens d'un montant restant à charge sur les remboursements santé : deductibles.standard est nul. Les franchises citées sont la franchise médicale légale et la franchise par transport (toutes deux expressément non prises en charge, portées en exclusions) et une franchise kilométrique de 50 km propre à la garantie « aide aux aidants », portée en deductibles.per_coverage.
• Le sommaire de la page PDF 3 et les tableaux de justificatifs n'ont pas été extraits comme substance : les accolades de regroupement des tableaux de justificatifs sont des glyphes isolés « } » dans la couche texte, et leur contenu a été restitué en prose dans claims_procedure en respectant l'appariement nature de prestation / justificatif imprimé.
• Porteur de risque: ce document nomme « MAAF Santé », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (MAAF). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

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Source & fidélité

• Source : https://www.maaf.fr/fr/files/live/sites/maaf/files/DOCUMENTS/Sante/CG/MAAF_Conditions_generales_Assurance_Biorythm_2337.pdf - téléchargé le 2026-08-01 - 38 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.