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contrat MACIF HOSPITALISATION IPID (2)

Résumé

Document d'information sur le produit d'assurance (DIPA/IPID) de l'Assurance Complémentaire Hospitalisation Macif, produit « contrat MACIF HOSPITALISATION », assuré par Apivia Macif Mutuelle (SIREN n°779 558 501), mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité. Le contrat rembourse, en complément de la Sécurité sociale française, tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l'assuré et de ses éventuels ayants droit bénéficiaires, engagés dans le cadre d'une hospitalisation, en cas d'accident, de maladie ou de maternité. Treize garanties frais de santé, six garanties d'assistance et deux services sont systématiquement prévus au contrat ; le document liste quatre postes non assurés, cinq principales exclusions et trois principales restrictions. Le document précise que ce contrat n'est pas un contrat solidaire et responsable au sens de l'article L.871-1 du Code de la sécurité sociale.

Garanties

Honoraires chirurgicaux et médicaux - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros. - Condition : Délai d'attente : un délai d'attente s'applique pendant les 3 premiers mois suivant la date d'effet du contrat ou suivant l'adjonction d'un bénéficiaire ; pendant cette durée la prise en charge est limitée à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur ce poste.

Honoraires Paramédicaux - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros. - Condition : Délai d'attente : un délai d'attente s'applique pendant les 3 premiers mois suivant la date d'effet du contrat ou suivant l'adjonction d'un bénéficiaire ; pendant cette durée la prise en charge est limitée à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur ce poste.

Analyse et examens de laboratoire - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros. - Condition : Délai d'attente : un délai d'attente s'applique pendant les 3 premiers mois suivant la date d'effet du contrat ou suivant l'adjonction d'un bénéficiaire ; pendant cette durée la prise en charge est limitée à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur ce poste.

Radiologie - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros. - Condition : Délai d'attente : un délai d'attente s'applique pendant les 3 premiers mois suivant la date d'effet du contrat ou suivant l'adjonction d'un bénéficiaire ; pendant cette durée la prise en charge est limitée à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur ce poste.

Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer · Limite : actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros.

Forfait journalier hospitalier - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer · Limite : Remboursement limité à 60 jours par an en soins de suite et de réadaptation et en psychiatrie - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros.

Forfait patient urgences - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros.

Frais de transport - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros.

Frais de séjour - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros.

Chambre particulière (avec nuitée) - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer · Limite : En soins de suite, de réadaptation et en psychiatrie : le forfait est versé dans la limite globale de 60 nuits/an - Condition : Les prestations versées au cours de l'année au titre de la chambre particulière ou la chambre accompagnant pour les séjours en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction - Condition : Pendant le délai d'attente de 3 mois, la chambre particulière (avec nuitée et en ambulatoire) et la chambre d'accompagnant ne donnent pas lieu aux garanties définies au contrat et n'entraînent aucun paiement au titre du contrat

Chambre particulière en ambulatoire - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : Pendant le délai d'attente de 3 mois, la chambre particulière (avec nuitée et en ambulatoire) et la chambre d'accompagnant ne donnent pas lieu aux garanties définies au contrat et n'entraînent aucun paiement au titre du contrat

Chambre d'accompagnant (avec nuitée) - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer · Limite : En soins de suite, de réadaptation et en psychiatrie : le forfait est versé dans la limite globale de 60 nuits/an - Condition : Les prestations versées au cours de l'année au titre de la chambre particulière ou la chambre accompagnant pour les séjours en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction - Condition : Pendant le délai d'attente de 3 mois, la chambre particulière (avec nuitée et en ambulatoire) et la chambre d'accompagnant ne donnent pas lieu aux garanties définies au contrat et n'entraînent aucun paiement au titre du contrat

Honoraires chirurgicaux, médicaux, paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire en cas d'hospitalisation à l'étranger - p. 1

Garantie systématiquement prévue au contrat. Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus) ; l'assuré est couvert pour les hospitalisations hors de France sous réserve qu'elles soient prises en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : L'hospitalisation hors de France doit être prise en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français - Condition : L'assuré doit résider en France métropolitaine ou dans un département et région d'outre-mer - Condition : La prise en charge s'effectue conformément au tableau des garanties et exclut tout autre remboursement de la part de la mutuelle

Assistance en cas de chirurgie ambulatoire - p. 1

Assistance systématiquement prévue au contrat. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco

Assistance en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation à domicile - p. 1

Assistance systématiquement prévue au contrat. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco

Assistance en cas de naissance ou d'adoption - p. 1

Assistance systématiquement prévue au contrat. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco

Assistance en cas de pathologie lourde - p. 1

Assistance systématiquement prévue au contrat. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco

Informations et conseils (soutien psychologique, conseils médicaux, sociaux, informations juridiques) - p. 1

Assistance systématiquement prévue au contrat. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco

Assistance dédiée aux aidants et aux travailleurs indépendants - p. 1

Assistance systématiquement prévue au contrat. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco

Réseau de soins - p. 1

Service systématiquement prévu au contrat. - Optionnelle : non

Tiers payant - p. 1

Service systématiquement prévu au contrat. - Optionnelle : non

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Soins reçus en dehors de la période de validité du contrat Qu'est-ce qui n'est pas assuré ? Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat. all p. 1
Indemnités journalières en cas d'arrêt de travail Qu'est-ce qui n'est pas assuré ? Les indemnités journalières versées en complément de la Sécurité sociale en cas d'arrêt de travail. all p. 1
Séjours en établissements médico-sociaux, pour personnes âgées ou dépendantes, ateliers thérapeutiques et longs séjours Qu'est-ce qui n'est pas assuré ? Les séjours en établissements médico-sociaux (tels que notamment les maisons d'accueil spécialisées, les centres médico-éducatifs, les instituts psychopédagogiques, les centres de rééducation professionnelle), les séjours en établissements pour personnes âgées ou dépendantes (tels que notamment les EHPAD et les maisons de retraite,), les séjours en ateliers thérapeutiques, ainsi que les hospitalisations et séjours en établissements, centres ou services dits de longs séjours. all p. 1
Frais de santé engagés en dehors de toute hospitalisation Qu'est-ce qui n'est pas assuré ? Les frais de santé engagés en dehors de toute hospitalisation. all p. 1
Frais d'hospitalisation non pris en charge par le Régime obligatoire Principale exclusion : les frais d'hospitalisation non pris en charge par le Régime obligatoire de la Sécurité sociale. all p. 1
Franchises médicales Principale exclusion : les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. all p. 1
Participation forfaitaire d'un euro Principale exclusion : la participation forfaitaire d'un euro sur les consultations et actes médicaux, examens radiologiques et analyses de laboratoire. all p. 1
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins Principale exclusion : la majoration du ticket modérateur lorsque l'assuré ne respecte pas le parcours de soins. all p. 1
Dépassements d'honoraires hors parcours de soins Principale exclusion : les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins lorsque l'assuré ne respecte pas le parcours de soins. all p. 1
Restriction - délais d'attente Principale restriction. Délais d'attente : un délai d'attente s'applique pendant les 3 premiers mois suivant la date d'effet du contrat ou suivant l'adjonction d'un bénéficiaire. Pendant la durée du délai d'attente, la prise en charge est limitée à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur les honoraires chirurgicaux et médicaux ; les honoraires paramédicaux ; les analyses et examens de laboratoire et la radiologie. Pendant ce délai, la chambre particulière (avec nuitée et en ambulatoire) et la chambre d'accompagnant ne donnent pas lieu aux garanties définies au contrat et n'entraînent aucun paiement au titre du contrat. all p. 1
Restriction - forfait journalier hospitalier limité à 60 jours par an en SSR et psychiatrie Principale restriction. Forfait journalier hospitalier : Remboursement limité à 60 jours par an en soins de suite et de réadaptation et en psychiatrie. Forfait journalier hospitalier p. 1
Restriction - chambre particulière et accompagnant avec nuitée en SSR et psychiatrie limitées à 60 nuits/an Principale restriction. Chambre particulière et accompagnant avec nuitée en soins de suite, de réadaptation et en psychiatrie : le forfait, pour chacune de ces garanties, est versé dans la limite globale de 60 nuits/an. Les prestations versées au cours de l'année au titre de la chambre particulière ou la chambre accompagnant pour les séjours en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction. Chambre particulière (avec nuitée), Chambre d'accompagnant (avec nuitée) p. 1

Délais d'attente

  • Honoraires chirurgicaux et médicaux ; honoraires paramédicaux ; analyses et examens de laboratoire ; radiologie : Pendant la durée du délai d'attente, la prise en charge est limitée à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur les honoraires chirurgicaux et médicaux ; les honoraires paramédicaux ; les analyses et examens de laboratoire et la radiologie. (3 premiers mois suivant la date d'effet du contrat ou suivant l'adjonction d'un bénéficiaire) p. 1
  • Chambre particulière (avec nuitée et en ambulatoire) et chambre d'accompagnant : Pendant ce délai, la chambre particulière (avec nuitée et en ambulatoire) et la chambre d'accompagnant ne donnent pas lieu aux garanties définies au contrat et n'entraînent aucun paiement au titre du contrat. (3 premiers mois suivant la date d'effet du contrat ou suivant l'adjonction d'un bénéficiaire) p. 1

Obligations de l'assuré

  • Être âgé de plus de 16 ans et avoir la capacité de contracter, résider en France métropolitaine ou dans un département ou une région d'outre-mer et être affilié à un régime obligatoire français d'assurance maladie. (à la souscription · suspension des garanties) p. 2
  • Remplir avec exactitude la demande d'assurance et la signer. (à la souscription · suspension des garanties) p. 2
  • Fournir une copie de sa pièce d'identité ainsi que la copie de l'attestation de carte vitale de chaque assuré. (à la souscription · suspension des garanties) p. 2
  • Remplir le mandat SEPA et fournir un relevé d'identité bancaire en cas de paiement des cotisations par prélèvement. (à la souscription · suspension des garanties) p. 2
  • Payer la cotisation prévue au contrat. (durant le contrat · suspension des garanties ; en cas de non paiement au-delà de 10 jours après l'échéance et après une mise en demeure restée sans effet, l'assureur pourra être amené à résilier le contrat) p. 2
  • Fournir tout document justificatif nécessaire au paiement des prestations prévues au contrat. (durant le contrat · suspension des garanties) p. 2
  • Faire parvenir les demandes de remboursement à l'assureur dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins par le Régime obligatoire ou la date de l'évènement à indemniser ou de sa date de facturation. (dans un délai maximum de 2 ans · suspension des garanties) p. 2
  • Le cas échéant, se soumettre à l'expertise médicale demandée par l'assureur. (durant le contrat · suspension des garanties) p. 2
  • Signaler tout changement de situation (régime de Sécurité sociale d'un des assurés, changement de domicile ou de situation familiale, etc…) ou de coordonnées bancaires et produire les justificatifs nécessaires à la modification du contrat. Ce changement peut, dans certains cas, entraîner la modification du contrat et de la cotisation initialement prévue. (durant le contrat · suspension des garanties) p. 2

Procédure de sinistre

  1. Fournir tout document justificatif nécessaire au paiement des prestations prévues au contrat ; le cas échéant, se soumettre à l'expertise médicale demandée par l'assureur. p. 2
  2. Faire parvenir les demandes de remboursement à l'assureur. (délai : délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins par le Régime obligatoire ou la date de l'évènement à indemniser ou de sa date de facturation) p. 2

Durée & résiliation

  • Durée : Le contrat prend effet à la date mentionnée sur la demande d'assurance. Sa durée est d'un an.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : 2 mois avant le 31 décembre de l'année en cours pour une résiliation à l'échéance annuelle
  • Modalité : par lettre ou tout autre moyen prévu à l'article L.221-10-3 du Code de la mutualité
  • Modalité : par courrier postal à l'adresse figurant sur votre carte de tiers payant
  • Modalité : par courrier électronique
  • Modalité : par déclaration en point d'accueil physique Macif
  • Modalité : via l'Espace Assurance sur le site www.macif.fr
  • Droit spécial : Renouvellement par tacite reconduction chaque année au 1er janvier sauf résiliation par l'une des parties dans les cas et conditions fixés au contrat
  • Droit spécial : Renonciation : si le contrat a été souscrit exclusivement à distance ou à la suite d'un démarchage à domicile, l'adhérent dispose d'un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la prise d'effet du contrat
  • Droit spécial : Résiliation à l'échéance annuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant le 31 décembre de l'année en cours
  • Droit spécial : Résiliation à tout moment après expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription ; la résiliation prendra effet à la date précisée dans l'avis de résiliation et au plus tôt un mois après réception de la demande
  • Droit spécial : Résiliation en cas d'augmentation des cotisations, notamment à la suite d'une modification de votre situation, dans un délai d'un mois à compter de la date de réception du nouvel avis d'échéance
  • Droit spécial : Résiliation en cas de modification des garanties à la suite d'une évolution de la réglementation ou d'une décision de la mutuelle, dans un délai d'un mois à compter du jour où cette modification est notifiée à l'adhérent
  • Droit spécial : Cessation des garanties : en cas de résiliation par l'adhérent ; en cas de non-paiement des cotisations ; en cas de modification de la situation d'un assuré entraînant une augmentation des cotisations, si l'adhérent refuse cette augmentation ; en cas de modification des garanties à la suite d'une évolution de la réglementation ou d'une décision de la mutuelle, si l'adhérent refuse cette modification
  • Droit spécial : La mutuelle confirmera par écrit à l'adhérent avoir reçu sa demande de résiliation

Prime

  • La cotisation est annuelle et payable d'avance. Elle est due à l'échéance jusqu'à la résiliation du contrat. (page 2)
  • Le paiement de la cotisation est exigible dans les 10 jours de son échéance. En cas de non paiement au-delà de ce délai, et après une mise en demeure restée sans effet, l'assureur pourra être amené à résilier le contrat. (page 2)
  • Les cotisations peuvent être réglées par mandat de prélèvement SEPA ou, à défaut, par chèque (uniquement pour le prélèvement annuel). (page 2)
  • Il est possible de demander le fractionnement du paiement de la cotisation (semestriel, trimestriel ou mensuel). Aucuns frais de fractionnement ne sont alors appliqués. (page 2)
  • Un changement de situation peut, dans certains cas, entraîner la modification du contrat et de la cotisation initialement prévue. (page 2)

Conditions particulières

  • Ce document d'information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l'information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties. p. 1
  • Ce contrat n'est pas un contrat solidaire et responsable au sens de l'article L.871-1 du Code de la sécurité sociale. p. 1
  • Ce contrat est assuré par Apivia Macif Mutuelle (SIREN n°779 558 501), mutuelle enregistrée en France et régie par le Livre II du Code de la mutualité. p. 1
  • Les garanties ou services précédés d'une coche verte sont systématiquement prévus au contrat. p. 1
  • Les montants de prestations prises en charge au titre du contrat sont soumis à des plafonds détaillés dans le document. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. Les garanties frais de santé sont exprimées soit en pourcentage (par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale et en incluant le remboursement de l'assurance maladie obligatoire), soit en euros. p. 1

Lacunes d'extraction

  • CONTRÔLE DU DÉFAUT DE COLONNES : NÉGATIF, comptages fermés. Le document est en deux colonnes (garanties à gauche, non-assuré et exclusions à droite) et c'est la configuration où le texte plat intervertit habituellement couvert et exclu. Ici l'ordre du texte plat correspond à l'ordre imprimé, et l'arbitrage par abscisse le confirme : colonne GAUCHE (couvert) à x0 = 22,7 / 29,3 / 35,0 / 37,8 ; colonne DROITE (non assuré et exclusions) à x0 = 307,0 / 311,9 / 315,3 / 315,5 / 339,8. Vérifié sur un rendu de la page 1. Comptages : 21 éléments couverts à gauche (13 « LES GARANTIES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUES » + 6 « L'ASSISTANCE SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUE » + 2 « LES SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUS ») et 12 éléments à droite (4 sous « Qu'est-ce qui n'est pas assuré ? » + 5 « LES PRINCIPALES EXCLUSIONS » + 3 « LES PRINCIPALES RESTRICTIONS »). Aucune inversion.
  • CONTRÔLE DE LA COLONNE VECTORISÉE : NÉGATIF. Sur certains DIPA Macif la colonne de droite de la page 1 (le bloc « n'est pas assuré », les exclusions, les restrictions) est convertie en courbes et ne rend qu'un U+0007 par élément perdu. Ce n'est PAS le cas ici : le document ne contient aucun U+0007, et les 12 éléments de la colonne de droite sont présents en texte réel, lisibles et cités verbatim dans key_quotes. Rien n'a été récupéré par rendu faute d'en avoir besoin.
  • SYMBOLE € : une seule occurrence extractible dans tout le document (« 120 €. », avec double espace avant le symbole). Vérification faite sur rendu : ce n'est pas une perte de glyphe, c'est le SEUL montant en euros que le document imprime. Tous les niveaux de remboursement sont renvoyés au tableau de garanties (« les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties »), qui ne fait pas partie de ce document. Les autres valeurs chiffrées imprimées sont « 100 % » de la base de remboursement, « 60 jours par an », « 60 nuits/an », « 3 premiers mois », « 14 jours calendaires », « 10 jours », « 2 mois », « 2 ans », « 16 ans » et « un euro » (en toutes lettres).
  • LIGATURES : la couche texte encode les ligatures comme caractères Unicode uniques — U+FB01 (fi) 19 fois, U+FB00 (ff) 6 fois, U+FB03 (ffi) 1 fois. Elles ne sont donc PAS perdues (« spécifiques », « bénéficiaires », « définies », « effectuer », « effet », « fin », « modification », « affilié », « justificatif », « notifiée », « figurant », « confirmera »). Les key_quotes conservent ces codepoints tels quels — ils sont l'évidence et ne doivent pas être « réparés » ; les champs structurés emploient l'orthographe imprimée (spécifiques, bénéficiaires, définies, effectuer…), qui est ce que lit un adhérent.
  • DATE D'ÉDITION EN DÉSACCORD AVEC LE NOM DE FICHIER, le document l'emporte : le document imprime « DIPA MACIF HOSPITALISATION - 10/22 » (octobre 2022), en texte pivoté à 90° dans la marge droite de la page 1 (x0 = 575, y = 717,8, corps 6,5 pt), alors que le source_url porte le nom de fichier DIPA_MH_20220701.pdf (1er juillet 2022). edition_date retient « 10/22 », la forme imprimée. Contrôle du pied de page fantôme effectué : cette mention n'apparaît QU'UNE FOIS dans la couche texte, il n'y a pas de seconde ligne d'édition superposée.
  • definitions est vide : un DIPA au format réglementaire ne comporte pas de lexique. Aucun terme n'est défini dans ce document.
  • deductibles laissé à null : le document ne mentionne aucune franchise à la charge de l'assuré au titre du contrat. Les « franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports » citées parmi les exclusions sont celles de la Sécurité sociale, enregistrées comme exclusion et non comme franchise contractuelle.
  • prescription_period laissé à null : le document n'aborde pas la prescription. Il fixe en revanche un délai de 2 ans pour adresser les demandes de remboursement, enregistré dans obligations et claims_procedure.
  • is_optional est mis à false sur les 21 garanties et services : le document l'affirme explicitement par ses trois intertitres (« LES GARANTIES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUES », « L'ASSISTANCE SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUE », « LES SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUS ») et par sa légende (« Les garanties ou services précédés d'une coche verte sont systématiquement prévus au contrat »). Le document ne présente aucune garantie facultative et ne comporte pas la rubrique « Y a-t-il des exclusions optionnelles ? » ni de section « garanties optionnelles » du format DIPA.
  • Les coches vertes et les croix rouges sont des dessins vectoriels (23 objets graphiques sur la page 1) et ne produisent aucun texte ; elles n'ont pas eu besoin d'être reconstituées puisque l'appartenance de chaque élément est écrite en toutes lettres dans les intertitres et la légende. Aucune donnée ne repose sur la couche graphique.
  • Ordre des blocs de la page 2 : le texte plat restitue les sections en ordre INVERSE de l'impression. Ordre imprimé : « Où suis-je couvert(e) ? », « Quelles sont mes obligations ? », « Quand et comment effectuer les paiements ? », « Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ? », « Comment puis-je résilier le contrat ? ». Ordre du texte plat : l'exact inverse. Chaque section portant son propre titre, aucun rattachement n'est ambigu ; les blocs sont enregistrés selon l'ordre imprimé.
  • Coquilles du document conservées sans correction : « les maisons de retraite,) » (virgule avant la parenthèse fermante, page 1) ; « dits de longs séjours » sans point final (page 1) ; « LES PRINCIPALES EXCLUSIONS » avec double espace ; « 120 €. » avec double espace ; « Honoraires Paramédicaux » et « Analyse et examens de laboratoire » (singulier) ; « régions d'outre mer » sans trait d'union page 2 contre « outre-mer » ailleurs ; « uniquement pour le prélèvement annuel » là où le contrat lit ailleurs « uniquement pour le paiement annuel ».
  • Assureur nommé par le document : Apivia Macif Mutuelle, SIREN n°779 558 501, mutuelle enregistrée en France et régie par le Livre II du Code de la mutualité (page 1). C'est le seul organisme nommé : le document ne cite ni assureur d'assistance (IMA n'apparaît pas, bien que six garanties d'assistance soient listées), ni réseau de soins nommé (le service « Réseau de soins » est mentionné sans nom de prestataire), ni autorité de contrôle.
  • Aucune tronçature : le texte du prompt contient les 2 pages du PDF. Le PDF a été ré-extrait localement avec le même appel page.get_text("text") (data/fr/pdfs/macif/sante/contrat-macif-hospitalisation-dipa-mh-20220701-f3acb54b.pdf) pour disposer des abscisses, des polices et des rendus ; les 2 pages sont strictement identiques au texte du prompt.
  • Numéros de page : les valeurs page citent les marqueurs [page N] du prompt. Le document n'imprime aucun folio, donc aucun risque de décalage folio/page PDF.

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