Direct Assurance Santé

Résumé

Direct Assurance Santé est une complémentaire santé (frais de santé) distribuée par Avanssur sous la marque Direct Assurance et prise sous la forme d'un contrat d'assurance de groupe à adhésion facultative souscrit par l'Association Conseil Branche Santé (ACBS) auprès d'AXA France Vie ; les garanties d'assistance sont portées par Inter Partner Assistance (AXA Assistance) au titre d'un contrat collectif indissociable. La présente Notice d'information décrit deux contrats : un contrat « responsable » (référencé 375044936006), conforme au dispositif des contrats responsables et à la réforme 100 % Santé, décliné en treize formules (Essentielle, Équilibre, Liberté, Tranquillité, Bien-être, leurs versions « + » renforcées en optique et en dentaire, et Confort, Confort +, Zen renforcées en hospitalisation et en dentaire), et un contrat « non responsable » (référencé 375044936007) décliné en deux formules, Hospi et Hospi +, qui ne couvrent que l'hospitalisation. Elle précise les niveaux de remboursement poste par poste (hospitalisation, soins courants, transport, médecines douces, prévention, optique, dentaire, aides auditives, cures thermales), les prestations d'assistance et les services « Santé au quotidien », ainsi que le fonctionnement de l'adhésion : conditions d'adhésion, bénéficiaires, cotisations, délais applicables les 3 premiers mois, résiliation et prescription.

• Assureur : Direct Assurance · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : 12.24 (code de pied de page « SANTÉ_12.24_VF »)

Définitions

Terme	Définition	Page
Adhérent au contrat d'assurance	La personne qui répond aux conditions d'adhésion de l'Association et qui : adhère au contrat par la signature de la demande d'adhésion, choisit les garanties, désigne ses éventuels ayants droit, paye les droits associatifs à l'Association à la souscription et au renouvellement, paye les cotisations. Son adhésion est composée : de la demande d'adhésion qu'il complète et signe, de la présente Notice d'information qui définit le fonctionnement du contrat d'assurance et des garanties, du Certificat d'adhésion qui précise la date d'effet de l'adhésion, le contrat applicable, l'identité des personnes assurées, la formule choisie et le montant des cotisations.	p. 2
Bénéficiaires (préambule)	Les personnes sur lesquelles reposent l'assurance c'est-à-dire l'adhérent et ses éventuels ayants droit tels que définis à l'article 15 « Quels sont les bénéficiaires de la garantie ? ». L'adhérent sera le plus souvent désigné par vous.	p. 2
DPTAM : Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée	Les dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d'honoraires des professionnels de santé conventionnés du secteur 2.	p. 5
BR : Base de Remboursement	Tarif servant de référence à la Sécurité sociale pour déterminer le montant de son remboursement.	p. 5
PLV : Prix Limite de Vente	Le Prix Limite de Vente (PLV) d'un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l'assuré social. À défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre. Les professionnels de santé ont l'obligation de respecter les PLV tels que définis par le Code de la Sécurité sociale.	p. 5
Atteinte corporelle grave	Accident ou maladie dont la nature risque d'engendrer, à brève échéance, une aggravation importante de l'état du Bénéficiaire si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement.	p. 40
Domicile	Lieu de résidence principale et habituelle du Bénéficiaire. Il est situé en France.	p. 40
Hospitalisation (garanties d'assistance)	Admission dans un établissement de santé en vue d'un traitement médical ou chirurgical prescrit par un médecin (y compris dans un service d'urgences) entraînant par la suite une immobilisation au domicile.	p. 40
Immobilisation (au Domicile)	Obligation de demeurer au Domicile, sur prescription médicale (arrêt de travail ou incapacité totale temporaire) pour une durée supérieure à 5 jours.	p. 40
Équipe Médicale	Structure d'assistance médicale qu'AXA Assistance met à disposition et adapte à chaque cas particulier par le médecin régulateur.	p. 40
Équipe de médecins	Médecin ou Infirmier(e) Diplômé(e) d'Etat (IDE) salariés d'AXA Assistance.	p. 40
Proche	Membre de la famille ou toute personne physique désignée par le bénéficiaire ou un de ses ayants droit et domiciliée dans le même pays que le bénéficiaire.	p. 40
Maladie (garanties d'assistance)	Altération soudaine et imprévisible de la santé du bénéficiaire constatée par une personne titulaire d'un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où se trouve le Bénéficiaire.	p. 40
Médecin	Médecin généraliste.	p. 40
Membre de la famille	Ascendants et descendants au premier degré, conjoint marié, pacsé ou vivant en concubinage avec le Bénéficiaire, frères, sœurs, beaux-parents, beaux-frères, belles-sœurs du bénéficiaire domiciliés dans le même pays que le Bénéficiaire.	p. 40
100 % Santé	Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés (Prix Limites de Vente ou PLV). Pour ces prestations identifiées (désignées par « panier 100 % Santé » ou « acte à prise en charge renforcée ») qui sont définies règlementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s'engagent à respecter les conditions de l'offre 100 % Santé. Les contrats de complémentaire santé responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l'opticien, l'audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers 100 % Santé. Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier 100 % Santé et d'établir un devis faisant systématiquement apparaitre un équipement du panier 100 % Santé. Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l'obligation, lorsqu'ils proposent à leur patient la réalisation d'un acte en dehors du panier 100 % Santé, de leur proposer également une alternative thérapeutique prévue dans le panier 100 % Santé, chaque fois qu'une telle alternative existe, ou à défaut de leur proposer une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.	p. 45
Accident	Atteinte corporelle non intentionnelle médicalement constatée provenant de l'action violente, soudaine et imprévisible d'une cause extérieure.	p. 45
Acompte	Somme payée pour finaliser la demande d'adhésion au contrat d'assurance et dont le détail figure au sein de la demande d'adhésion.	p. 45
Actes Médicaux Et Consultations Hors Parcours De Soins	Sont visés : les actes médicaux ou consultations réalisés pour un assuré de plus de 16 ans n'ayant pas déclaré de médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie ; les actes médicaux ou consultations réalisés et non recommandés par le médecin traitant déclaré par l'assuré de plus de 16 ans à sa caisse maladie. La majoration de participation et les dépassements d'honoraires autorisés liés au non-respect du parcours de soins sont remboursables en partie selon le tableau des prestations et les garanties souscrites.	p. 45
ADELI (Automatisation DEs LIstes)	Le répertoire ADELI recense les informations professionnelles de nombreuses professions de santé. La consultation de ce répertoire est aujourd'hui possible en contactant votre Agence Régionale de Santé (ARS). Le numéro ADELI est progressivement remplacé par le RPPS pour certaines professions de santé. Le répertoire ADELI est régi par l'Arrêté du 12 juillet 2012 relatif à la mise en place d'un traitement de données à caractère personnel.	p. 45
Adhérent ou Vous	Personne membre de l'Association et qui adhère au contrat.	p. 45
Base de Remboursement (BR)	Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ; tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ; tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.	p. 45
Bénéficiaires	Personnes sur lesquelles reposent l'assurance, c'est-à-dire l'adhérent et ses éventuels ayants droit tels que définis à l'article 15 « Quels sont les bénéficiaires de la garantie ? » répondant aux conditions pour être assurés.	p. 45
Certificat d'Adhésion	Document envoyé à l'adhérent après acceptation de sa demande d'adhésion par ACBS. Il reprend les conditions d'admission, les bénéficiaires désignés, la formule souscrite ainsi que la date de prise d'effet.	p. 45
Complémentaire Santé	Ensemble des garanties assurant la prise en charge pour une personne et/ou famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire.	p. 45
Court Séjour	Le court séjour inclut les soins de courte durée ou le traitement des affections pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie.	p. 45
Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé (DPTAM)	Un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée est un dispositif ayant pour objet la maîtrise des dépassements d'honoraires des professionnels de santé conventionnés du secteur 2.	p. 45
Famille	L'adhérent assuré, son conjoint (ou la personne liée par un pacte civil de solidarité (PACS) ou le concubin), ses descendants ou ceux de son conjoint.	p. 45
Forfait journalier hospitalier	Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé. Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entrainés par son hospitalisation.	p. 45
Frais pré et post-opératoires	Les frais pré et post-opératoires sont les frais de médecine (consultations, examens médicaux, auxiliaires médicaux) et de pharmacie qui précédent ou suivent une opération chirurgicale et qui ont un rapport direct avec celle-ci.	p. 45
Hospitalisation	Désigne un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.	p. 45
Hospitalisation inopinée	Une hospitalisation inopinée est une hospitalisation à l'étranger non programmée et donnant lieu à un remboursement de la Sécurité sociale française. Les conditions de prise en charge de la Sécurité sociale pour les soins dispensés à l'étranger sont précisées dans les articles R 160-4 et suivants du Code de la Sécurité sociale.	p. 45
Long Séjour	Le long séjour inclut les soins comportant un hébergement pour les personnes n'ayant pas leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien. Les Unités de Soins de Longue Durée accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner une perte d'autonomie. Ces situations cliniques requièrent un suivi rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum.	p. 46
Maladie	Toute altération de santé constatée par une autorité médicale compétente.	p. 46
Moyen Séjour (Soins de suite ou de réadaptation (SRR))	Le moyen séjour inclut les soins nécessaires à votre rétablissement dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale.	p. 46
Participation forfaitaire de 1 €	Participation forfaitaire d'1 euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l'exception : des enfants de moins de 18 ans ; des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ; des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'Aide médicale de l'État (AME). Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 € par année civile et par personne. La participation forfaitaire d'1 euro n'est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ».	p. 46
Prix Limite de Vente (PLV)	Le Prix Limite de Vente d'un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l'assuré social. À défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre. Les professionnels de santé ont l'obligation de respecter les Prix Limite de Vente tels que définis par le Code de la Sécurité sociale.	p. 46
Réduction mammaire importante	Au titre de ce contrat, une réduction mammaire importante est une réduction mammaire telle que définie dans l'acte QEMA013 de la classification commune des actes médicaux (CCAM).	p. 46
Régime Obligatoire	Le Régime français de Sécurité sociale auquel est affilié l'adhérent.	p. 46
Reste à charge	Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué : du Ticket Modérateur ; de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire ; de l'éventuel dépassement d'honoraires. L'assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.	p. 46
RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)	Le RPPS recense les informations professionnelles de nombreuses professions de santé, notamment les médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et pharmaciens. Le RPPS remplace progressivement le répertoire national ADELI. Le RPPS est régi par l'Arrêté du 6 février 2009 portant création d'un traitement de données à caractère personnel.	p. 46
Secteur 1 / Secteur 2	Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l'assurance maladie obligatoire et la Base de Remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste), de son secteur d'exercice (secteur 1 ou secteur 2) et de son adhésion ou non à un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM). Le médecin conventionné de secteur 1 n'ayant pas adhéré à un DPTAM applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d'honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient. Le médecin conventionné de secteur 1 ou 2 ayant adhéré à un DPTAM pratique des honoraires libres dans des limites fixées contractuellement avec la Sécurité sociale. Le médecin conventionné de secteur 2 n'ayant pas adhéré à un DPTAM pratique des honoraires libres ; il est autorisé à facturer des dépassements d'honoraires avec « tact et mesure ». Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.	p. 46
Soins inopinés	Les soins inopinés sont les soins dispensés à l'étranger qui n'ont pas été programmés et donnant lieu à un remboursement par la Sécurité sociale française. Les conditions de prise en charge de la Sécurité sociale pour les soins dispensés à l'étranger sont précisées dans les articles R 160-4 et suivants du Code de la Sécurité sociale.	p. 46
Télétransmission	La télétransmission est l'envoi informatisé des feuilles de soins et des décomptes de santé entre les partenaires de Santé. Cela peut-être : la télétransmission du prestataire de santé (médecin, pharmacien, laboratoire, etc.) vers l'organisme gestionnaire de votre Régime Obligatoire ; la télétransmission entre l'organisme gestionnaire de votre Régime Obligatoire et l'organisme gestionnaire de votre complémentaire santé. Dans ce cas votre décompte de Sécurité sociale intègre la mention « le double est transmis à votre organisme complémentaire ».	p. 46
Ticket Modérateur (TM)	Le Ticket Modérateur est la différence entre la Base de Remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'1 euro ou d'une franchise). Le Ticket Modérateur est généralement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.	p. 46
Verres complexes	Verres unifocaux : dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ; dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; dont la sphère est inférieure à - 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 6,00 dioptries. Verres multifocaux ou progressifs : dont la sphère est comprise entre - 4,00 et + 4,00 dioptries ; dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.	p. 46
Verres très complexes (pour les équipements adultes uniquement)	Verres multifocaux ou progressifs : dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries ; dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; dont la sphère est inférieure à - 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 8,00 dioptries.	p. 46
Verres simples	Verres unifocaux : dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ; dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.	p. 46

Garanties

Hospitalisation médicale ou chirurgicale (y compris frais maternité) — Honoraires des médecins adhérents à l'un des DPTAM - p. 5

Honoraires des médecins adhérents à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) en hospitalisation médicale ou chirurgicale, y compris frais maternité. - Optionnelle : non · Portée : Le règlement des prestations est effectué en France, en euros. Les soins à l'étranger sont pris en charge lorsqu'ils sont eux-mêmes pris en charge par la Sécurité sociale française, selon les modalités des articles 3.3 (contrat « responsable ») et 6.2 (contrat « non responsable »). · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 5) : 100 % BR / 120 % BR 2 / 120 % BR 2 / 150 % BR 2 / 200 % BR 2 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 12) : 100 % BR / 125 % BR 2 / 160 % BR 2 / 150 % BR 2 / 205 % BR 2 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 150 % BR 2 / 200 % BR 2 / 280 % BR 2 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : 100 % BR / 200 % BR 2 - Condition : Nous prenons en charge les frais, exposés en établissement public ou privé, liés à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à une intervention de la Sécurité sociale. Les frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière dans le cadre de l'hospitalisation à domicile sont également pris en charge. L'indemnisation des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation, et des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale, est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. Au-delà des 30 jours, la garantie est limitée au Ticket Modérateur. Cette limitation à 30 jours ne s'applique pas au forfait journalier. Les frais d'hospitalisation liés à un accouchement (y compris les dépassements d'honoraires) sont pris en charge dès le 1er jour au titre de l'hospitalisation. - Condition : Renvoi 2 : Les 3 premiers mois d'assurance le taux de remboursement est limité à 100 %, sauf en cas d'accident, dans ce cas le taux entier est appliqué, ou en cas de reprise de contrat à la concurrence, dans ce cas le taux de votre ancien contrat est appliqué sans pouvoir excéder les limites prévues au tableau ci-dessus. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant droit à l'exception des nouveau-nés. - Condition : Les remboursements intègrent les remboursements de la Sécurité sociale française et de tout autre organisme, et sont effectués dans la limite des frais réels engagés, et dans le respect du parcours de soins. - Condition : Les remboursements exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BR) et les Prix Limites de Vente (PLV) incluent la prise en charge du Régime Obligatoire. Sauf mention contraire, les remboursements exprimés en euros interviennent en complément du Régime Obligatoire.

Hospitalisation — Honoraires des médecins non adhérents à l'un des DPTAM - p. 5

Honoraires des médecins non adhérents à l'un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) en hospitalisation médicale ou chirurgicale. - Optionnelle : non · Portée : Le règlement des prestations est effectué en France, en euros. Les soins à l'étranger sont pris en charge lorsqu'ils sont eux-mêmes pris en charge par la Sécurité sociale française, selon les modalités des articles 3.3 (contrat « responsable ») et 6.2 (contrat « non responsable »). · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 5) : 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 130 % BR 2 / 180 % BR 2 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 12) : 100 % BR / 105 % BR 2 / 140 % BR 2 / 130 % BR 2 / 185 % BR 2 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 130 % BR 2 / 180 % BR 2 / 200 % BR 2 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : 100 % BR / 150 % BR 2 - Condition : Renvoi 2 : Les 3 premiers mois d'assurance le taux de remboursement est limité à 100 %, sauf en cas d'accident, dans ce cas le taux entier est appliqué, ou en cas de reprise de contrat à la concurrence, dans ce cas le taux de votre ancien contrat est appliqué sans pouvoir excéder les limites prévues au tableau ci-dessus. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant droit à l'exception des nouveau-nés. - Condition : Les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des DPTAM au-delà de la limite fixée par décret ne sont pas pris en charge (contrat « responsable »).

Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier - p. 5

Prise en charge du forfait journalier hospitalier. Le contrat « responsable » prend en charge l'intégralité du forfait journalier des établissements hospitaliers sans limitation de durée ; cette obligation ne concerne pas le forfait journalier des établissements médicaux sociaux ni les frais de cure thermale. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 5) : 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 12) : 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : 100 % Forfait / 100 % Forfait - Condition : La limitation à 30 jours des soins de suite ou de réadaptation et des séjours en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale ne s'applique pas au forfait journalier.

Hospitalisation — Forfait actes lourds - p. 5

Prise en charge de la participation forfaitaire due sur les actes lourds. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 5) : 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 12) : 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 100 % Forfait / 100 % Forfait / 100 % Forfait - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : 100 % Forfait / 100 % Forfait

Hospitalisation — Frais de séjour (établissement conventionné ou non conventionné) - p. 5

Frais de séjour en établissement conventionné ou non conventionné. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 5) : 100 % BR / 120 % BR / 120 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 12) : 100 % BR / 125 % BR / 160 % BR / 150 % BR / 205 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 150 % BR / 200 % BR / 280 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : la ligne « Frais de séjour — Établissement conventionné ou non conventionné » figure au tableau mais ses valeurs n'ont pas pu être restituées par l'extraction du texte. - Condition : Nous prenons en charge les frais, exposés en établissement public ou privé, liés à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à une intervention de la Sécurité sociale. Les frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière dans le cadre de l'hospitalisation à domicile sont également pris en charge. L'indemnisation des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation, et des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale, est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. Au-delà des 30 jours, la garantie est limitée au Ticket Modérateur. Cette limitation à 30 jours ne s'applique pas au forfait journalier. Les frais d'hospitalisation liés à un accouchement (y compris les dépassements d'honoraires) sont pris en charge dès le 1er jour au titre de l'hospitalisation.

Hospitalisation — Frais pré et post opératoires (formules Hospi et Hospi +) - p. 29

Frais pré et post opératoires en lien avec une intervention chirurgicale et effectués dans les 30 jours qui la précèdent ou la suivent. Les frais pré et post-opératoires sont les frais de médecine (consultations, examens médicaux, auxiliaires médicaux) et de pharmacie qui précédent ou suivent une opération chirurgicale et qui ont un rapport direct avec celle-ci. - Optionnelle : non · Limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : 100 % BR / 200 % BR 2 - Condition : Poste propre au contrat « non responsable » (formules Hospi et Hospi +). - Condition : Renvoi 2 : Les 3 premiers mois d'assurance le taux de remboursement est limité à 100 %, sauf en cas d'accident, dans ce cas le taux entier est appliqué, ou en cas de reprise de contrat à la concurrence, dans ce cas le taux de votre ancien contrat est appliqué sans pouvoir excéder les limites prévues au tableau ci-dessus. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant droit à l'exception des nouveau-nés.

Hospitalisation à domicile - p. 5

Frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière dans le cadre de l'hospitalisation à domicile. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 5) : 100 % BR / 120 % BR / 120 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 12) : 100 % BR / 125 % BR / 160 % BR / 150 % BR / 205 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 150 % BR / 200 % BR / 280 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : 100 % BR / 200 % BR

Hospitalisation — Chambre particulière - p. 5

Chambre particulière, par jour, dans la limite de 30 jours par année civile en moyen séjour. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 5) : Non pris en charge / 20 € / 20 € / 30 € / 45 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 12) : Non pris en charge / 20 € / 30 € / 30 € / 45 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 30 € / 45 € / 60 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : avec nuitée : Non pris en charge / 60 € ; sans nuitée (en ambulatoire) : Non pris en charge / 45 € - Condition : Par jour, dans la limite de 30 jours par année civile en moyen séjour. - Condition : Prestation non prise en charge par la Sécurité sociale, remboursée au titre du contrat.

Hospitalisation — Lit d'accompagnant - p. 5

Lit d'accompagnant, par jour, dans la limite de 30 jours par année civile. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 5) : Non pris en charge / 10 € 3 / 10 € 3 / 20 € 3 / 30 € 3 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 12) : Non pris en charge / 10 € 3 / 20 € 3 / 20 € 3 / 30 € 3 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 20 € 3 / 30 € 3 / 40 € 3 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : Non pris en charge / 20 € 3 - Condition : Par jour, dans la limite de 30 jours par année civile. - Condition : Renvoi 3 : Au titre de cette garantie, les frais d'hébergement en maison de parents pourront être pris en charge, pour une personne, dans la limite de 30 jours par année civile.

Confort à l'hôpital (formules Hospi et Hospi +) - p. 29

Télévision, connexion internet, téléphone, par jour, dans la limite de 30 jours par année civile en moyen séjour. - Optionnelle : non · Limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 29) : Non pris en charge - Condition : Poste propre au contrat « non responsable ». - Condition : Une seule valeur « Non pris en charge » a pu être restituée pour cette ligne à deux colonnes. Le texte extrait du tableau ne restitue pas de façon fiable la correspondance colonne/formule pour cette ligne ; les valeurs sont reproduites telles qu'imprimées.

Forfait maternité — Forfait naissance (bénéficiaire jusqu'à 55 ans) - p. 6

Forfait naissance, y compris en cas d'adoption. La prestation est doublée en cas de naissance multiple. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 6) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 200 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 13) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 200 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : deux valeurs « Non pris en charge » seulement ont pu être restituées pour cette ligne à trois colonnes - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Bénéficiaire jusqu'à 55 ans. - Condition : La prestation est doublée en cas de naissance multiple. - Condition : Cette garantie est acquise si elle est mentionnée dans votre tableau des prestations. Pour bénéficier de cette garantie vous devez assurer votre enfant sur le contrat dans les 90 jours qui suivent sa naissance ou son adoption (notification par le Tribunal de Grande Instance) (art. 3.6, p. 27).

Soins courants — Honoraires médicaux de généralistes et spécialistes ayant adhéré à l'un des DPTAM - p. 6

Consultations, téléconsultations, actes techniques médicaux, actes de chirurgie et visites de généralistes et spécialistes ayant adhéré à l'un des DPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 6) : 100 % BR / 120 % BR / 120 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 13) : 100 % BR / 125 % BR / 160 % BR / 150 % BR / 205 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 100 % BR / 125 % BR / 205 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge (poste classé en « Autres garanties hors hospitalisation, transport et assistance ») - Condition : La téléconsultation médicale est prise au titre du poste « Honoraires médicaux » (art. 4.3, p. 27).

Soins courants — Honoraires médicaux de généralistes et spécialistes n'ayant pas adhéré à l'un des DPTAM - p. 6

Consultations, téléconsultations, actes techniques médicaux, actes de chirurgie et visites de généralistes et spécialistes n'ayant pas adhéré à l'un des DPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 6) : 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 130 % BR / 180 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 13) : 100 % BR / 105 % BR / 140 % BR / 130 % BR / 185 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 19) : 100 % BR / 105 % BR / 185 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Soins courants — Imagerie médicale (médecin adhérent à l'un des DPTAM) - p. 6

Actes d'imagerie, échographies et dopplers pratiqués par un médecin adhérent à l'un des DPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 6) : 100 % BR / 120 % BR / 120 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 13) : 100 % BR / 125 % BR / 160 % BR / 150 % BR / 205 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : 100 % BR / 125 % BR / 205 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Soins courants — Imagerie médicale (médecin non adhérent à l'un des DPTAM) - p. 6

Actes d'imagerie, échographies et dopplers pratiqués par un médecin non adhérent à l'un des DPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 6) : 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 130 % BR / 180 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 13) : 100 % BR / 105 % BR / 140 % BR / 130 % BR / 185 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : 100 % BR / 105 % BR / 185 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Soins courants — Radiologie non prise en charge par la Sécurité sociale - p. 6

La radiologie non prise en charge par la Sécurité sociale, par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 6) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 13) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : La radiologie figure parmi les frais non remboursés par la Sécurité sociale susceptibles d'être pris en charge selon la formule choisie (art. 3.2.2, p. 25), mais aucune formule ne prévoit de montant à ce titre dans les tableaux.

Soins courants — Analyses et examens de laboratoire pris en charge par la Sécurité sociale - p. 6

Analyses et examens de laboratoire pris en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 6) : 100 % BR / 120 % BR / 120 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 13) : 100 % BR / 125 % BR / 160 % BR / 150 % BR / 205 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : seule la valeur « 205 % BR » a pu être restituée pour cette ligne à trois colonnes - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Soins courants — Honoraires paramédicaux (auxiliaires médicaux) - p. 6

Auxiliaires médicaux : les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologues. - Optionnelle : non · Limite : Valeurs imprimées relevées : « 200 % BR » (tableau des formules Essentielle à Bien-être, p. 6-7) ; « 205 % BR » (tableau des formules « + », p. 13-14) ; « 205 % BR » (tableau Confort / Confort + / Zen, p. 20). - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Le texte extrait du tableau ne restitue pas de façon fiable la correspondance colonne/formule pour cette ligne ; les valeurs sont reproduites telles qu'imprimées.

Soins courants — Médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à 65 % ou 30 % - p. 7

Médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à 65 % ou 30 %. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 7) : 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 14) : 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Soins courants — Médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à 15 % - p. 7

Médicaments pris en charge par la Sécurité sociale à 15 %. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 7) : Non pris en charge / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 14) : Non pris en charge / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : Non pris en charge / 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Le contrat « responsable » prend en charge le Ticket Modérateur pour toutes les catégories de soin à l'exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré (art. 3.1, p. 24).

Soins courants — Moyens de contraception féminin non pris en charge par la Sécurité sociale - p. 7

Moyens de contraception féminin non pris en charge par la Sécurité sociale et prescrits par un médecin (bénéficiaire jusqu'à 55 ans). - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 7) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 25 € / 25 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 14) : Non pris en charge / Non pris en charge / 25 € / 25 € / 25 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : Non pris en charge / Non pris en charge / 25 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Bénéficiaire jusqu'à 55 ans. - Condition : Prescription par un médecin exigée. - Condition : Justificatifs : la prescription médicale et l'original de la facture (art. 17, p. 38).

Soins courants — Homéopathie prescrite et non prise en charge par la Sécurité sociale - p. 7

Homéopathie prescrite et non prise en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 7) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 40 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 14) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 40 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : Non pris en charge / Non pris en charge / 40 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Soins courants — Matériel médical (appareillage, prothèses, produits et prestations diverses) - p. 20

Appareillage, prothèses, produits et prestations diverses, pris en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : 100 % BR / 125 % BR / 205 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Sous-limite : Formules Essentielle à Bien-être (p. 7) et formules « + » (p. 14) : la ligne figure au tableau mais ses valeurs n'ont pas pu être restituées par l'extraction du texte. - Condition : Justificatifs : l'original du décompte de la Sécurité sociale ; en cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée ; le cas échéant une demande de prise en charge dans le réseau des partenaires (art. 17, p. 39).

Soins courants — Psychologue pris en charge par la Sécurité sociale (dispositif MonPsy) - p. 7

Séances d'accompagnement réalisées par un psychologue et prises en charge par la Sécurité sociale dans le cadre du dispositif MonPsy. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 7) : 8 séances / an, 40 € la 1re séance, 30 € les séances suivantes (identique pour les cinq formules) - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 14) : 8 séances / an, 40 € la 1re séance, 30 € les séances suivantes (identique pour les cinq formules) - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : 8 séances / an, 40 € la 1re séance, puis 30 € / séance (identique pour les trois formules) - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : À compter d'avril 2022, dans le cadre du dispositif MonPsy introduit par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2022, la Sécurité sociale prend partiellement en charge jusqu'à 8 séances (séance d'évaluation comprise) réalisées par un psychologue conventionné, selon les modalités du décret n° 2022-195 du 17 février 2022. - Condition : Seuls les psychologues ayant signé une convention avec l'Assurance Maladie sont éligibles à ce dispositif. - Condition : Pour pouvoir bénéficier de cet accompagnement psychologique, vous devez être orienté par un médecin (votre médecin traitant ou un médecin impliqué dans votre prise en charge). - Condition : Nous intervenons en complément du Régime Obligatoire, sur la base d'un tarif opposable (en 2022 40 € sur la première séance d'évaluation et 30 € pour les séances suivantes), à hauteur du Ticket Modérateur, dès lors que la garantie « Soins Courants » est acquise au contrat (art. 3.7, p. 27).

Transport — Frais de transport - p. 7

Frais de transport. Pour les formules Hospi et Hospi + : transports prescrits pour l'hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 7) : 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : 100 % BR / 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : 100 % BR / 100 % BR - Sous-limite : Formules « + » (p. 14) : la ligne « Frais de transport » figure au tableau mais ses valeurs n'ont pas pu être restituées par l'extraction du texte. - Condition : Les franchises applicables sur les frais de transport ne sont pas prises en charge. - Condition : Ne sont pas pris en charge les transports sanitaires à l'étranger en dehors du transport d'urgence à l'hôpital (art. 3.3.4, p. 25). - Condition : Justificatif : l'original du décompte de la Sécurité sociale (art. 17, p. 39).

Médecines douces — forfait global (ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, psychomotricien, psychothérapeute, psychologue, sophrologue, ergothérapeute) - p. 20

Ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, psychomotricien, psychothérapeute, psychologue, sophrologue, ergothérapeute : forfait dans la limite globale par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : Non pris en charge / 3 séances / an, 20 € / séance / 3 séances / an, 30 € / séance - Sous-limite : Formules Essentielle à Bien-être (p. 7-8) : seule la mention « Non pris en charge » a pu être restituée pour cette ligne à cinq colonnes. - Sous-limite : Formules « + » (p. 14-15) : seule la mention « Non pris en charge » a pu être restituée pour cette ligne à cinq colonnes. - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession. Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l'Union européenne de Chiropraticiens ou par un institut en France agréé par l'Union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l'Association Française de Chiropratique (AFC). Les ostéopathes et les chiropracteurs doivent figurer aux répertoires nationaux RPPS ou ADELI. Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'Ordre des Médecins. - Condition : Les médecines douces ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. Pour bénéficier de la prestation, l'original de la facture acquittée ou une pièce numérisée, avec le n° RPPS, le n° ADELI ou le n° FINESS du praticien sera demandé. - Condition : Le texte extrait du tableau ne restitue pas de façon fiable la correspondance colonne/formule pour cette ligne ; les valeurs sont reproduites telles qu'imprimées. - Condition : Les actes des spécialités de médecine douce indiqués dans votre tableau des prestations et non remboursés par la Sécurité sociale française ne sont pas pris en charge lorsqu'ils sont réalisés à l'étranger, même s'il y a un forfait prévu dans vos garanties (art. 3.3, p. 25).

Médecines douces — Diététicien : consultation prescrite par un médecin - p. 8

Consultation chez un diététicien prescrite par un médecin, dans la limite indiquée par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 8) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 1 séance / an, 30 € / séance - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 15) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 1 séance / an, 30 € / séance - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : Non pris en charge / Non pris en charge / 1 séance / an, 30 € / séance - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Justificatifs : la prescription médicale et l'original de la facture (art. 17, p. 38).

Médecines douces — Diététicien : bilan diététique - p. 8

Un bilan diététique, dans la limite indiquée par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 8) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 15) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Médecines douces — Pédicure, podologue non pris en charge par la Sécurité sociale - p. 8

Pédicure, podologue, non pris en charge par la Sécurité sociale, dans la limite globale par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 8) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 30 € / 40 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 15) : Non pris en charge / Non pris en charge / 30 € / 30 € / 40 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 20) : Non pris en charge / Non pris en charge / 40 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Prévention — Vaccins pris en charge par la Sécurité sociale - p. 8

Vaccins pris en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 8) : 100 % BR / 120 % BR / 120 % BR / 150 % BR / Frais réels - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 15) : 100 % BR / 125 % BR / 150 % BR / 150 % BR / Frais réels - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : 100 % BR / 125 % BR / Frais réels - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge

Prévention — Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale - p. 8

Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale, prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur Autorisation de Mise sur le Marché, par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 8) : Non pris en charge / Non pris en charge / Non pris en charge / 50 € / 100 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 15) : Non pris en charge / Non pris en charge / 50 € / 50 € / 100 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : Non pris en charge / Non pris en charge / 100 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur Autorisation de Mise sur le Marché. - Condition : Justificatifs : la prescription médicale et l'original de la facture (art. 17, p. 38).

Prévention — Médicaments et produits à base de nicotine (sevrage tabagique) - p. 8

Médicaments et produits à base de nicotine, prescrits par un médecin, dans un but de sevrage tabagique (avec Autorisation de Mise sur le Marché ou norme Afnor), par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 8) : 30 € / 30 € / 30 € / 30 € / 40 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 15) : 30 € / 30 € / 30 € / 30 € / 40 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : 30 € / 30 € / 40 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Avec Autorisation de Mise sur le Marché ou norme Afnor. - Condition : Justificatif : l'original du décompte de la Sécurité sociale ou l'original de la facture s'il n'a pas été remboursé par la Sécurité sociale (art. 17, p. 38).

Optique — Équipements 100 % Santé (classe A) - p. 9

Équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, la prestation d'appairage pour des verres d'indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre tels que définis au deuxième alinéa de l'article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (Prix Limite de Vente - PLV) en application de l'article L 165-3 du Code de la Sécurité sociale et sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Toutes les formules du contrat « responsable » (p. 9, 16, 21) : Frais réels dans la limite des prix définis par la règlementation - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par la limitation de remboursement des 3 premiers mois d'assurance. - Condition : Le renouvellement de la prise en charge d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ne peut intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L 165-1 du Code la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Pour les assurés presbytes ne voulant ou ne pouvant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de loin et un équipement pour la vision de près tous les 2 ans.

Optique — Verres et monture, équipements à tarifs libres (classe B) avec verres simples - p. 9

Équipements à tarifs libres (classe B) avec verres simples. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : 100 % BR / 100 € 4 / 150 € 4 / 125€ 4 / 200 € 4 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : 100 € 4 / 125 € 4 / 155 € 4 / 200 € 4 / 250 € 4 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : 50 € 4 / 50 € 4 / 150 € 4 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Les forfaits en euro sur les lunettes (verres et monture) intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. En cas d'équipement mixte 100 % Santé et à tarif libre, la garantie de l'équipement à tarif libre est sous déduction du remboursement des verres ou de la monture 100 % Santé. - Condition : Pour un équipement dont les verres relèvent de deux classes différentes, la garantie applicable est la moyenne des garanties de chaque classe. - Condition : Le renouvellement de la prise en charge d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ne peut intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L 165-1 du Code la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Pour les assurés presbytes ne voulant ou ne pouvant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de loin et un équipement pour la vision de près tous les 2 ans. - Condition : Renvoi 4 : Le taux de remboursement est limité à 100 % BR les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois.

Optique — Verres et monture, équipements à tarifs libres (classe B) avec verres complexes - p. 9

Équipements à tarifs libres (classe B) avec verres complexes. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : 100 % BR / 200 € 4 / 270 € 4 / 270 € 4 / 350 € 4 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : 200 € 4 / 270 € 4 / 270 € 4 / 350 € 4 / 450 € 4 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : 200 € 4 / 200 € 4 / 270 € 4 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Les forfaits en euro sur les lunettes (verres et monture) intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. En cas d'équipement mixte 100 % Santé et à tarif libre, la garantie de l'équipement à tarif libre est sous déduction du remboursement des verres ou de la monture 100 % Santé. - Condition : Pour un équipement dont les verres relèvent de deux classes différentes, la garantie applicable est la moyenne des garanties de chaque classe. - Condition : Renvoi 4 : Le taux de remboursement est limité à 100 % BR les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois.

Optique — Verres et monture, équipements à tarifs libres (classe B) avec verres très complexes - p. 9

Équipements à tarifs libres (classe B) avec verres très complexes. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : 100 % BR / 200 € 4 / 325 € 4 / 300 € 4 / 400 € 4 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : 200 € 4 / 300 € 4 / 325 € 4 / 400 € 4 / 500 € 4 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : 200 € 4 / 200 € 4 / 300 € 4 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Les forfaits en euro sur les lunettes (verres et monture) intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. En cas d'équipement mixte 100 % Santé et à tarif libre, la garantie de l'équipement à tarif libre est sous déduction du remboursement des verres ou de la monture 100 % Santé. - Condition : Pour un équipement dont les verres relèvent de deux classes différentes, la garantie applicable est la moyenne des garanties de chaque classe. - Condition : Renvoi 4 : Le taux de remboursement est limité à 100 % BR les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois.

Optique — Bonus fidélité après 2 ans d'adhésion - p. 9

Bonus fidélité : après 2 ans d'adhésion, votre garantie optique augmente du montant indiqué. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : Pas de bonus / + 30 € / + 40 € / + 40 € / + 50 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : + 30 € / + 40 € / + 40 € / + 50 € / + 60 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : Pas de bonus / + 30 € / + 30 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Acquis après 2 ans d'adhésion.

Optique — Bonus fidélité après 4 ans d'adhésion - p. 9

Bonus fidélité : après 4 ans d'adhésion, votre garantie optique augmente à nouveau du montant indiqué. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : Pas de bonus / + 30 € / + 40 € / + 40 € / + 50 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : + 30 € / + 40 € / + 40 € / + 50 € / + 60 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : Pas de bonus / + 30 € / + 30 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Acquis après 4 ans d'adhésion, en sus du bonus acquis après 2 ans.

Optique — Plafond de la monture - p. 9

Dans tous les cas, le montant de la monture est plafonné au montant indiqué. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : 100 % BR / 50 € 4 / 50 € 4 / 50 € 4 / 70 € 4 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : 50 € 4 / 50 € 4 / 50 € 4 / 70 € 4 / 100 € 4 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : 100 % BR / 50 € 4 / 50 € 4 - Condition : Renvoi 4 : Le taux de remboursement est limité à 100 % BR les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois.

Optique — Lentilles de contact correctrices prises en charge par la Sécurité sociale - p. 9

Les lentilles de contact correctrices prises en charge par la Sécurité sociale, par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : 100 % BR / 100 % BR + 40 € 4 / 100 % BR + 50 € 4 / 100 % BR + 50 € 4 / 100 % BR + 80 € 4 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : 100 % BR + 40 € 4 / 100 % BR + 50 € 4 / 100 % BR + 50 € 4 / 100 % BR + 80 € 4 / 100 % BR + 100 € 4 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : 100 % BR / 100 % BR + 40 € 4 / 100 % BR + 40 € 4 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Renvoi 4 : Le taux de remboursement est limité à 100 % BR les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois.

Optique — Lentilles de contact correctrices non prises en charge par la Sécurité sociale - p. 9

Les lentilles de contact correctrices non prises en charge par la Sécurité sociale, par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : Non pris en charge / 40 € 5 / 50 € 5 / 50 € 5 / 80 € 5 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : 40 € 5 / 50 € 5 / 50 € 5 / 80 € 5 / 100 € 5 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : Non pris en charge / 40 € 5 / 40 € 5 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Renvoi 5 : Il n'y a pas de remboursement les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois. - Condition : Justificatif : l'original de la prescription médicale datant de moins de deux ans (ou une photocopie en cas de renouvellement) (art. 17, p. 38).

Optique — Chirurgie réfractive - p. 9

La chirurgie réfractive (opération de la myopie, de l'hypermétropie, de l'astigmatie, de la presbytie par laser), par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 9) : Non pris en charge / Non pris en charge / 125 € 5 / 125 € 5 / 200 € 5 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 16) : Non pris en charge / 125 € 5 / 125 € 5 / 200 € 5 / 250 € 5 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 21) : Non pris en charge / Non pris en charge / 125 € 5 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Renvoi 5 : Il n'y a pas de remboursement les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois. - Condition : Justificatif : l'original de la facture mentionnant la correction visuelle (art. 17, p. 38).

Dentaire — Soins et prothèses 100 % Santé - p. 10

Soins et prothèses 100 % Santé tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la Sécurité sociale dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention telle que prévue à l'article L 162-9 du Code de la Sécurité sociale (Prix Limite de Vente – PLV) ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L 162-14-2 du Code la Sécurité sociale et sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Toutes les formules du contrat « responsable » (p. 10, 17, 22) : Frais réels dans la limite des prix définis par la règlementation - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par la limitation de remboursement des 3 premiers mois d'assurance.

Dentaire — Soins hors 100 % Santé (consultations, soins courants, radiologie et parodontologie) - p. 10

Consultations, soins courants, radiologie et parodontologie, pris en charge par la Sécurité sociale (hors 100 % Santé). - Optionnelle : non · Limite : Valeurs imprimées relevées pour cette ligne et pour la ligne « Orthodontie » : « 200 % BR 5 », « 200 % BR 5 », « 200 % BR », « 200 % BR » (tableau des formules Essentielle à Bien-être, p. 10) ; « 305 % BR 5 », « 200 % BR 5 », « 200 % BR 5 », « 305 % BR », « 200 % BR », « 200 % BR » (tableau des formules « + », p. 17) ; « 255 % BR 5 », « 255 % BR » (tableau Confort / Confort + / Zen, p. 22). - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Le texte extrait du tableau ne restitue pas de façon fiable la correspondance colonne/formule pour cette ligne ; les valeurs sont reproduites telles qu'imprimées. - Condition : Renvoi 4 : Le taux de remboursement est limité à 100 % BR les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois.

Dentaire — Prothèses hors 100 % Santé à tarifs limités - p. 10

Prothèses dentaires (hors 100 % Santé) à tarifs limités. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 10) : 100 % BR dans la limite de 100 % PLV / 110 % BR dans la limite de 100 % PLV / 200 % BR dans la limite de 100 % PLV / 150 % BR dans la limite de 100 % PLV / 200 % BR dans la limite de 100 % PLV - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 17) : 125 % BR dans la limite de 100 % PLV / 150 % BR dans la limite de 100 % PLV / 200 % BR dans la limite de 100 % PLV / 200 % BR dans la limite de 100 % PLV / 305 % BR dans la limite de 100 % PLV - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 22) : 150 % BR dans la limite de 100 % PLV / 175 % BR dans la limite de 100 % PLV / 255 % BR dans la limite de 100 % PLV - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Prothèses à tarifs limités : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autres que les « Soins et prothèses 100 % Santé » dont les honoraires de facturation sont limités et fixés par la convention telle que prévue à l'article L 162-9 du Code de la Sécurité sociale (Prix Limite de Vente – PLV) ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L 162-14-2 du Code de la Sécurité sociale et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale. - Condition : Justificatifs : l'original du décompte de la Sécurité sociale et l'original de la facture détaillée de tous les actes mentionnant en particulier le numéro des dents soignées (art. 17, p. 38).

Dentaire — Prothèses hors 100 % Santé à tarifs libres - p. 10

Prothèses dentaires (hors 100 % Santé) à tarifs libres. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 10) : 100 % BR / 110 % BR / 200 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 17) : 125 % BR / 150 % BR / 200 % BR / 200 % BR / 305 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 22) : 150 % BR / 175 % BR / 255 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Prothèses à tarifs libres : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités et fixés par la convention telle que prévue à l'article L 162-9 du Code de la Sécurité sociale.

Dentaire — Plafond annuel des prothèses - p. 10

Plafond annuel : seul le ticket modérateur est pris en charge au-delà de ce plafond. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 10) : Sans plafond / Sans plafond / 1 400 € / 1 200 € / 1 400 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 17) : Sans plafond / 1 200 € / 1 400 € / 1 400 € / 1 600 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 22) : 1 200 € / 1 300 € / 1 500 € - Condition : Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est pris en charge.

Dentaire — Orthodontie : orthopédie dento-faciale prise en charge par la Sécurité sociale - p. 10

Orthopédie dento-faciale prise en charge par la Sécurité sociale (bénéficiaire jusqu'à 16 ans). - Optionnelle : non · Limite : Valeurs restituées de façon partielle : voir la ligne « Dentaire — Soins hors 100 % Santé », les valeurs de ces deux lignes ayant été rejetées ensemble en bas de page par l'extraction du texte (p. 10, 17, 22). - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Bénéficiaire jusqu'à 16 ans. - Condition : Le texte extrait du tableau ne restitue pas de façon fiable la correspondance colonne/formule pour cette ligne ; les valeurs sont reproduites telles qu'imprimées. - Condition : Pour certaines prestations en dentaire (orthodontie), la prise en charge est limitée au ticket modérateur les 3 premiers mois d'assurance (art. 3.3, p. 25).

Dentaire — Actes dentaires non pris en charge par la Sécurité sociale (implantologie, parodontologie, orthopédie dento-faciale et prothèses) - p. 10

Implantologie, parodontologie, orthopédie dento-faciale et prothèses non pris en charge par la Sécurité sociale : forfait global par année civile et par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 10) : Non pris en charge / Non pris en charge / 200 € 6 / Non pris en charge / 200 € 6 - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 17) : Non pris en charge / Non pris en charge / 200 € 6 / 200 € 6 / 300 € 6 - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 22) : Non pris en charge / Non pris en charge / 200 € 6 - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Actes dentaires non pris en charge par la Sécurité sociale : Parodontologie : curetage / surfaçage, greffe gingivale, lambeau, allongement coronaire. Implantologie dentaire : pose de l'implant (phase opératoire), faux moignon implantaire et dans la limite de 3 actes par année civile et par bénéficiaire. Prothèses fixes non prises en charge par la Sécurité sociale : couronnes et bridges sur dents vivantes ou non délabrées. Orthopédie dento-faciale non prise en charge par la Sécurité sociale. - Condition : Renvoi 6 : Il n'y a pas de remboursement les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois. - Condition : Implantologie dentaire : pose de l'implant (phase opératoire), faux moignon implantaire et dans la limite de 3 actes par année civile et par bénéficiaire. - Condition : Justificatif : l'original de la facture détaillée de tous les actes mentionnant en particulier le numéro des dents soignées (art. 17, p. 38).

Dentaire — Détartrage annuel - p. 10

Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 10) : 100 % BR / 110 % BR / 150 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 17) : 100 % BR / 125 % BR / 150 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 22) : 150 % BR / 175 % BR / 255 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Effectué en deux séances maximum. - Condition : Justificatif : l'original du décompte de la Sécurité sociale (si vous n'utilisez pas le tiers payant) (art. 17, p. 38).

Aides auditives — Équipements 100 % Santé (classe I) - p. 11

Équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe I à prise en charge renforcée telles que définies par l'article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (Prix Limite de Vente – PLV) en application de l'article L 165-3 du Code de la Sécurité sociale et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Toutes les formules du contrat « responsable » (p. 11, 18, 23) : Frais réels dans la limite des prix définis par la règlementation - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Le renouvellement de la prise en charge d'une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente. Ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment.

Aides auditives — Équipements à tarifs libres, bénéficiaires de 21 ans ou plus - p. 11

Équipements à tarifs libres pour les bénéficiaires de 21 ans ou plus, par oreille et par période de 4 ans. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 11) : 400 € / 500 € / 600 € / 600 € / 800 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 18) : 400 € / 500 € / 600 € / 600 € / 800 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 23) : 400 € / 500 € / 600 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Par oreille et par période de 4 ans. - Condition : Le renouvellement de la prise en charge d'une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente. Ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment. - Condition : Les garanties des équipements auditifs exprimées en euros intègrent le remboursement du Régime Obligatoire.

Aides auditives — Équipements à tarifs libres, bénéficiaires de moins de 21 ans - p. 11

Équipements à tarifs libres pour les bénéficiaires de moins de 21 ans, par oreille et par période de 4 ans. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 11) : 1 400 € / 1 500 € / 1 700 € / 1 700 € / 1 700 € - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 18) : 1 400 € / 1 500 € / 1 700 € / 1 700 € / 1 700 € - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 23) : 1 400 € / 1 500 € / 1 700 € - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Par oreille et par période de 4 ans. - Condition : Le renouvellement de la prise en charge d'une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente. Ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment.

Aides auditives — Accessoires, entretien et piles - p. 11

Accessoires, entretien et piles pris en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Formules Essentielle / Équilibre / Liberté / Tranquillité / Bien-être (p. 11) : 100 % BR / 120 % BR / 150 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Essentielle + / Équilibre + / Liberté + / Tranquillité + / Bien-être + (p. 18) : 100 % BR / 125 % BR / 150 % BR / 150 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Confort / Confort + / Zen (p. 23) : 100 % BR / 125 % BR / 200 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Justificatifs : l'original du décompte de la Sécurité sociale ; en cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée ; le cas échéant, une demande de prise en charge (art. 17, p. 38).

Cures thermales (jusqu'à 70 ans) - p. 11

Cures thermales prises en charge par la Sécurité sociale : frais médicaux, frais de séjour et frais de transport. Les dépassements des médecins non adhérents à l'un des DPTAM sont limités à 100 % BR. - Optionnelle : non · Limite : Toutes les formules du contrat « responsable » (p. 11, 18, 23) : prises en charge par la Sécurité sociale — frais médicaux, frais de séjour et frais de transport ; les dépassements des médecins non adhérents à l'un des DPTAM sont limités à 100 % BR - Sous-limite : Formules Hospi / Hospi + (p. 30) : Non pris en charge / Non pris en charge - Condition : Bénéficiaire jusqu'à 70 ans. - Condition : Le contrat « responsable » ne prend pas en charge le Ticket Modérateur des cures thermales ; l'obligation de prise en charge intégrale du forfait journalier ne concerne pas les frais de cure thermale (art. 3.1, p. 24). - Condition : Les cures thermales à l'étranger ne sont pas prises en charge (art. 3.3.8, p. 26). - Condition : Justificatifs : l'original du décompte de la Sécurité sociale et l'original des factures (art. 17, p. 39).

Assistance — Rapatriement sanitaire en cas de déplacement à plus de 50 km du Domicile - p. 40

Si vous êtes victime d'une atteinte corporelle grave à plus de 50 km de votre Domicile, nous organisons et prenons en charge votre rapatriement sanitaire par le moyen de transport de notre choix dès que votre état de santé le permet. Nous vous dirigeons alors soit vers le centre hospitalier le mieux adapté à votre état de santé, soit vers le centre hospitalier le plus proche de votre Domicile, soit vers votre Domicile. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : En cas de déplacement à plus de 50 km du domicile (tableaux p. 11, 18, 23, 30) - Condition : La décision de vous rapatrier est prise en fonction des seuls impératifs médicaux. - Condition : Tout refus de la solution proposée par notre équipe médicale entraîne l'annulation de la présente garantie. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Assistance — Recherche d'une place en milieu hospitalier - p. 40

À votre demande et sur prescription médicale, notre équipe médicale recherche, dans la mesure des disponibilités, une place dans tous services hospitaliers dans des établissements privés ou publics situés dans un rayon de 50 km autour de votre Domicile. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : Dans un rayon de 50 km autour du Domicile - Condition : Sur prescription médicale. - Condition : Prestation délivrée avant l'hospitalisation. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Assistance — Garde des enfants ou petits-enfants pendant une hospitalisation - p. 40

Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans, dès le premier jour de l'hospitalisation ou de l'immobilisation à Domicile, nous l'organisons et la prenons en charge : soit en permettant la venue d'un Proche à votre Domicile ; soit en acheminant les enfants ou petits-enfants au domicile d'un de vos Proches ; soit en confiant la garde de vos enfants ou petits-enfants à votre Domicile à une personne qualifiée. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : Dans la limite de 40 heures (tableaux p. 11, 18, 23, 30) ; prestation limitée à 40 heures, réparties sur 5 jours et à raison de 2 heures consécutives minimum par jour ; frais de trajets du domicile à l'école pris en charge jusqu'à 75 € maximum par Hospitalisation - Condition : Enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans. - Condition : Cette prise en charge ne peut excéder la durée de l'hospitalisation ou de l'immobilisation. - Condition : Le choix final des moyens de transport utilisés relève exclusivement de la décision du service assistance. - Condition : Nous prenons en charge le ou les titres de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1re classe. - Condition : Nous intervenons à la demande du Bénéficiaire et nous ne pouvons pas être tenus pour responsables des événements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants ou petits-enfants. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Assistance — Garde des animaux domestiques - p. 41

Si personne ne peut assurer la garde de vos animaux domestiques, dès le premier jour de l'Hospitalisation ou de l'Immobilisation à Domicile, nous l'organisons et la prenons en charge dans un rayon de 50 km de votre domicile : soit en organisant le transfert et la garde des animaux jusqu'à la pension la plus proche du Domicile ; soit en organisant le transfert des animaux au Domicile d'un Proche. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : Dans la limite de 250 € (tableaux p. 11, 18, 23, 30) ; les coûts de transfert ou de gardiennage des animaux sont pris en charge jusqu'à 250 € maximum par Hospitalisation - Condition : Dans un rayon de 50 km du domicile. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Assistance — Présence d'un Proche à votre chevet - p. 41

Nous organisons et prenons en charge un titre de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1re classe pour un proche résidant en France afin de se rendre à votre chevet pendant votre Immobilisation. Nous organisons son hébergement sur place et prenons en charge ses frais d'hôtel. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : Frais d'hôtel pendant 3 nuits maximum à concurrence de 80 € par nuit (chambre et petit déjeuner inclus) - Condition : Les frais de nourriture et les frais annexes ne sont pas pris en charge. - Condition : Cette garantie est accordée si aucun membre de votre famille ne se trouve dans un rayon de 50 km de votre lieu de Domicile ou de celui du Bénéficiaire concerné. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Assistance — Organisation de services - p. 41

À votre demande ou à celle de l'un de vos Proches, nous organisons les services suivants : accompagnement dans les déplacements sous réserve que votre état permette ce déplacement, recherche de personnel à caractère médical, paramédical ou de confort, soutien pédagogique, livraison de courses, service de pressing, coiffeur, portage de repas, pédicure, kinésithérapeute, personne de compagnie, petit dépannage (serrurerie, plomberie, électricité, vitrerie), petit jardinage, petit bricolage. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : Organisation seule : le coût de la garantie reste à votre charge - Condition : Les moyens seront mis en œuvre, par notre équipe médicale, en fonction de votre état de santé et du lieu de destination. - Condition : Le coût de la garantie reste à votre charge. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Assistance — Aide-ménagère à Domicile - p. 41

Nous recherchons et prenons en charge les services d'une aide-ménagère à Domicile, soit pendant la durée de l'Hospitalisation, soit dès le retour au Domicile, ou pendant l'Immobilisation à Domicile, pour assurer les tâches domestiques. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : Dans la limite de 40 heures (tableaux p. 11, 18, 23, 30) ; période maximale de 40 heures, réparties sur 20 jours et à raison de 2 heures consécutives minimum par jour - Condition : Pour bénéficier de cette prestation, vous devez nous en faire la demande dans les 8 jours suivant votre Hospitalisation. - Condition : La durée de présence de l'aide-ménagère est fixée par notre équipe médicale en fonction des seuls critères médicaux. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Assistance — Garde-malade - p. 41

Nous recherchons et prenons en charge les services d'une garde malade dès le retour au Domicile. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : Dans la limite de 40 heures (tableaux p. 11, 18, 23, 30) ; aide limitée à la période de 20 jours suivant l'Hospitalisation, ne pouvant excéder 40 heures, réparties sur 20 jours et à raison de 4 heures consécutives minimum par jour - Condition : Pour bénéficier de cette prestation, vous devez nous en faire la demande dans les 8 jours suivant votre Hospitalisation. - Condition : La durée de présence de la garde malade est fixée par notre équipe médicale, en fonction des seuls critères médicaux. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Assistance — Livraison de médicaments - p. 41

Si vous-même ou l'un de vos Proches êtes dans l'incapacité de vous déplacer, nous organisons et prenons en charge la recherche et l'acheminement des médicaments indispensables à votre traitement. - Optionnelle : non · Portée : La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. · Limite : Pendant 30 jours à la sortie d'une hospitalisation (tableaux p. 11, 18, 23, 30) ; garantie accordée dans les 30 jours suivant votre Hospitalisation - Condition : Sur présentation d'une prescription médicale (ordonnance) de moins de 3 mois. - Condition : Le coût des médicaments reste à votre charge. - Condition : Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local), disponibilité 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat.

Santé au quotidien — Chat médico-social - p. 27

Le chat santé est un service dont la vocation est d'apporter des réponses documentées aux questions des bénéficiaires sur leur santé. Le service est animé, par chat ou téléphone, par une équipe médicale pluridisciplinaire. Il est ouvert aux questions posées par les bénéficiaires sur la santé de leurs proches. - Optionnelle : non - Condition : Service accessible dès lors que vous avez adhéré au contrat « responsable » (art. 4, p. 27).

Santé au quotidien — Second Avis Médical - p. 27

La prestation d'assistance « Le Second Avis Médical » consiste à permettre aux bénéficiaires du contrat, en cas d'Atteinte Corporelle Grave, de demander un avis médical supplémentaire venant d'un Médecin spécialiste. Le bénéficiaire pourra ainsi obtenir un éclairage complémentaire sur le diagnostic et/ou le traitement préconisé en premier lieu par le Médecin en charge de son suivi. - Optionnelle : non · Limite : Le Bénéficiaire peut bénéficier de cette prestation une fois par an - Condition : Service accessible dès lors que vous avez adhéré au contrat « responsable » (art. 4, p. 27). - Condition : En cas d'Atteinte Corporelle Grave. - Condition : En aucun cas le Second Avis Médical ne donne lieu à examen médical avec le Médecin spécialiste qui rend ce Second Avis Médical. - Condition : Sont exclues du champ d'application : toute demande n'ayant pas fait préalablement l'objet d'un premier diagnostic et les maladies présentant un caractère d'urgence.

Santé au quotidien — Téléconsultation médicale - p. 27

La téléconsultation est une consultation médicale à distance, assurée par un médecin généraliste inscrit à l'Ordre des Médecins et accessible 7j/7. L'entretien est protégé par le secret médical. - Optionnelle : non · Limite : Prise au titre du poste « Honoraires médicaux » - Condition : Service accessible dès lors que vous avez adhéré au contrat « responsable » (art. 4, p. 27). - Condition : La téléconsultation ne se substitue ni au médecin traitant, ni aux urgences.

Santé au quotidien — Réseaux de professionnels de santé Itelis - p. 27

Les réseaux de professionnels de santé Itelis permettent d'accéder à des soins de qualité à tarif négocié : optique, dentaire, audioprothèse, chirurgie réfractive, médecine douce. - Optionnelle : non - Condition : Service accessible dès lors que vous avez adhéré au contrat « responsable » (art. 4, p. 27). - Condition : Pour profiter des avantages des réseaux Itelis, localiser le partenaire le plus proche soit depuis l'Espace Client via le service de géolocalisation, soit en appelant le numéro figurant sur l'attestation de tiers payant.

Santé au quotidien — Palmarès des hôpitaux - p. 27

Des conseils pratiques pour préparer au mieux une hospitalisation ou celle d'un proche : accéder à un palmarès des hôpitaux en ligne pour trouver l'hôpital adapté ; évaluer les dépassements d'honoraire du chirurgien ; bénéficier de conseils pratiques pour préparer son hospitalisation. - Optionnelle : non - Condition : Service accessible dès lors que vous avez adhéré au contrat « responsable » (art. 4, p. 27).

Chirurgie esthétique - p. 26

La règle générale est que le Régime Obligatoire n'intervient pas en cas de chirurgie esthétique. Lorsque par exception il intervient, nous prenons en charge aux taux indiqués dans votre tableau des prestations les opérations suivantes : du sein si elle est consécutive à un accident, à une pathologie dégénérative ou à une réduction mammaire importante ; du nez si elle est consécutive à un accident ou à une pathologie chronique documentée ; d'abdominoplastie si est consécutive à un accident ou à une perte de poids documentée ayant provoqué une baisse d'IMC de plus de 10 points ; de toute autre partie du corps, si l'opération est consécutive à un accident ou à une maladie. - Optionnelle : non · Limite : Aux taux indiqués dans votre tableau des prestations ; dans tous les autres cas la prise en charge est limitée au Ticket Modérateur - Condition : Dans tous les autres cas ou si vous ne fournissez pas toutes les pièces permettant au médecin conseil de l'assureur d'évaluer ces opérations, la prise en charge est limitée au Ticket Modérateur. - Condition : Cette limitation s'applique pour les actes en ville ou à l'hôpital. - Condition : Comme pour les autres prestations, nous ne prenons pas en charge la chirurgie esthétique non remboursée par votre Régime Obligatoire.

Psychiatrie et neuropsychiatrie - p. 26

Sont pris en charge la psychiatrie et la neuropsychiatrie aux taux indiqués dans votre tableau des prestations jusqu'à la 6eme consultation par bénéficiaire et par année civile. - Optionnelle : non · Limite : Aux taux indiqués dans votre tableau des prestations jusqu'à la 6eme consultation par bénéficiaire et par année civile ; au-delà ne sont pris en charge que le Ticket Modérateur - Condition : Cette limitation s'applique pour les consultations, visites et actes en ville comme à l'hôpital. - Condition : Les frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale sont limités à 30 jours par année civile et par bénéficiaire ; au-delà, la garantie est limitée au Ticket Modérateur.

Soins à l'étranger - p. 25

Sont pris en charge les soins à l'étranger lorsqu'ils sont eux-mêmes pris en charge par la Sécurité sociale française sauf exceptions spécifiées. Dans tous les cas, ne sont pris en charge que les actes reconnus comme remboursables selon les règles et pratiques de la Sécurité sociale française. Les hospitalisations inopinées à l'étranger, y compris en ambulatoire, sont prises en charge au taux « honoraires médicaux des médecins non DPTAM » de la rubrique Hospitalisation de votre tableau de prestations. Dans les pays de l'Union européenne sont pris en charge les honoraires médicaux, analyses et examens de laboratoire, honoraires paramédicaux, médicaments et matériel médical au taux du contrat ; en dehors de l'Union européenne, au taux du contrat s'il s'agit de soins inopinés, au Ticket Modérateur uniquement pour les autres cas. - Optionnelle : non · Limite : Les garanties, lorsqu'elles sont exprimées en pourcentage, sont toujours prises en charge sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale française - Sous-limite : Optique : dans l'Union européenne, les lunettes aux conditions des lunettes à tarifs libres, les lentilles prescrites même non remboursées et la chirurgie réfractive non remboursée dans la limite du forfait prévu ; en dehors de l'Union européenne, le Ticket Modérateur est pris en charge s'il y a lieu (p. 26). - Sous-limite : Dentaire : dans l'Union européenne, consultations, soins courants (hors inlays-onlays d'obturation), chirurgie et parodontologie au taux du contrat ; prothèses dentaires, inlays-onlays d'obturation et parodontologie aux conditions du contrat ; au bout de 2 années révolues d'ancienneté au contrat, les implants conformes à la règlementation française ; l'orthodontie conforme à la règlementation française. En aucun cas le remboursement des prothèses dentaires à l'étranger n'est effectué au titre et aux conditions de la garantie Soins et prothèses « 100 % Santé » (p. 26). - Sous-limite : Aides auditives : dans l'Union européenne, les aides auditives conformes à la règlementation française aux conditions des aides auditives à tarifs libres, ainsi que les accessoires, matériel d'entretien et piles ; en dehors de l'Union européenne, le Ticket Modérateur s'il y a lieu (p. 26). - Sous-limite : Contrat « non responsable » (formules Hospi et Hospi +) : sont pris en charge les soins d'hospitalisation à l'étranger lorsqu'ils sont eux-mêmes pris en charge par la Sécurité sociale française (art. 6.2, p. 31). - Condition : Le règlement des prestations est toujours effectué en France et en euros. Le taux de change applicable est le taux de change de la devise concernée au jour de la date de soin pour les autres pays. - Condition : Pour obtenir vos remboursements sur des soins à l'étranger, vous devez adresser à l'ACBS le plus tôt possible les factures acquittées et détaillées au nom de l'assuré même si vous bénéficiez de la télétransmission, ainsi que le décompte de Sécurité sociale. - Condition : Les limitations liées aux durées de renouvellement des lunettes et des aides auditives sont également appliquées pour les équipements achetés à l'étranger. Les achats sur Internet sont considérés selon le pays du vendeur. - Condition : Attention, en dehors de l'Union européenne, le remboursement versé au titre des présentes garanties et celui versé par la Sécurité sociale peuvent être très inférieurs aux coûts réellement engagés, y compris en cas d'urgence.

Tiers payant - p. 24

Le contrat « responsable » vous permet de bénéficier du tiers-payant au minimum à hauteur des tarifs de responsabilité avec les professionnels de santé qui le pratiquent. - Optionnelle : non · Limite : Au minimum à hauteur des tarifs de responsabilité - Condition : Le contrat reprend l'ensemble des libellés normés et les exemples de remboursement en euros, conformément à l'engagement sur la lisibilité des garanties pris par les assureurs complémentaires envers les pouvoirs publics. - Condition : En cas de résiliation de votre adhésion, vous devez nous fournir dans les plus brefs délais et avant 8 jours l'attestation de tiers payant (art. 13.3.3, p. 36).

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des DPTAM au-delà de la limite fixée par décret	Les contrats « responsables » ne prennent pas en charge les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des DPTAM (Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée) au-delà de la limite fixée par décret.	Contrat « responsable » (formules Essentielle, Essentielle +, Équilibre, Équilibre +, Liberté, Liberté +, Tranquillité, Tranquillité +, Bien-être, Bien-être +, Confort, Confort +, Zen)	p. 24
Pénalités pour non-respect du parcours de soins	Les pénalités appliquées par la Sécurité sociale pour non-respect du parcours de soins : majoration du Ticket Modérateur, augmentation autorisée des tarifs conventionnels.	all	p. 24
Participation forfaitaire de 1 €	La participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et à certains examens médicaux.	all	p. 24
Franchises médicales	Les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.	all	p. 24
Dépassements des plafonds des Prix Limites de Vente (100 % Santé)	Les dépassements des plafonds des Prix Limites de Vente des équipements d'optique, d'aides auditives et de soins prothétiques dentaires respectant ces plafonds, lorsque le professionnel de santé ne respecte pas ses engagements conventionnels.	Contrat « responsable » (formules Essentielle, Essentielle +, Équilibre, Équilibre +, Liberté, Liberté +, Tranquillité, Tranquillité +, Bien-être, Bien-être +, Confort, Confort +, Zen)	p. 24
Ticket Modérateur des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments à service médical rendu faible ou modéré	Le contrat « responsable » prend en charge le Ticket Modérateur pour toutes les catégories de soin à l'exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré.	Contrat « responsable » (formules Essentielle, Essentielle +, Équilibre, Équilibre +, Liberté, Liberté +, Tranquillité, Tranquillité +, Bien-être, Bien-être +, Confort, Confort +, Zen)	p. 24
Forfait journalier des établissements médicaux sociaux et frais de cure thermale (obligation de prise en charge intégrale)	L'obligation de prise en charge de l'intégralité du forfait journalier des établissements hospitaliers sans limitation de durée ne concerne pas le forfait journalier des établissements médicaux sociaux ni les frais de cure thermale.	Contrat « responsable » (formules Essentielle, Essentielle +, Équilibre, Équilibre +, Liberté, Liberté +, Tranquillité, Tranquillité +, Bien-être, Bien-être +, Confort, Confort +, Zen)	p. 24
Prestations d'optique et d'orthodontie : limitation au ticket modérateur les 3 premiers mois d'assurance	Pour certaines prestations en optique (verres, monture, lentilles) et en dentaire (orthodontie), la prise en charge est limitée au ticket modérateur les 3 premiers mois d'assurance à compter de votre adhésion et lors de l'adhésion d'un ayant droit quelle que soit la formule retenue. À l'issue des trois mois, ces prestations sont remboursées selon les garanties de votre contrat et la formule choisie.	Optique et dentaire (orthodontie)	p. 25
Aucun remboursement les 3 premiers mois : lentilles de contact correctrices non prises en charge par la Sécurité sociale	Aucun remboursement n'est effectué les 3 premiers mois d'assurance, à compter de votre adhésion et lors de l'adhésion d'un ayant droit, quelle que soit la formule choisie, pour les lentilles de contact correctrices non prises en charge par la sécurité sociale.	Optique — lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale	p. 25
Aucun remboursement les 3 premiers mois : chirurgie réfractive	Aucun remboursement n'est effectué les 3 premiers mois d'assurance pour les opérations de la myopie, de l'hypermétropie, de l'astigmatie et de la presbytie par laser, non prises en charge par la sécurité sociale.	Optique — chirurgie réfractive	p. 25
Aucun remboursement les 3 premiers mois : implants dentaires, prothèses dentaires et parodontologie	Aucun remboursement n'est effectué les 3 premiers mois d'assurance pour les implants dentaires, prothèses dentaires et la parodontologie non pris en charge par la sécurité sociale. À l'issue des trois mois, ces prestations sont remboursées selon les garanties de votre contrat et la formule choisie.	Dentaire — actes non pris en charge par la Sécurité sociale	p. 25
Médecines douces réalisées à l'étranger	Les actes des spécialités de médecine douce indiqués dans votre tableau des prestations et non remboursés par la Sécurité sociale française ne sont pas pris en charge lorsqu'ils sont réalisés à l'étranger, même s'il y a un forfait prévu dans vos garanties.	Médecines douces	p. 25
Transports sanitaires à l'étranger	Ne sont pas pris en charge les transports sanitaires à l'étranger en dehors du transport d'urgence à l'hôpital, tel que décrit au titre « Hospitalisation ».	Transport	p. 25
Cures thermales à l'étranger	Ne sont pas prises en charge les cures thermales à l'étranger.	Cures thermales	p. 26
Soins antérieurs à la date d'effet de l'adhésion	Ne sont pas pris en charge, quelle que soit la formule choisie, les soins antérieurs à la date d'effet de l'adhésion. (art. 3.4 pour le contrat « responsable », art. 6.3 pour le contrat « non responsable »)	all	p. 26
Frais ayant fait l'objet d'un refus administratif de la Sécurité sociale	Ne sont pas pris en charge, quelle que soit la formule choisie, les frais ayant fait l'objet d'un refus administratif de la Sécurité sociale. (art. 3.4 pour le contrat « responsable », art. 6.3 pour le contrat « non responsable »)	all	p. 26
Longs séjours et frais d'établissements sociaux, médico-sociaux et pour personnes âgées	Ne sont pas pris en charge, quelle que soit la formule choisie, les longs séjours et frais relatifs : aux établissements et services sociaux, médico-sociaux, médico-pédagogiques ; aux établissements ou unités de longs séjours ; aux établissements ou unités pour personnes âgées. (art. 3.4 pour le contrat « responsable », art. 6.3 pour le contrat « non responsable »)	all	p. 26
Soins antérieurs de 2 ans à la date de leur présentation	Ne sont pas pris en charge, quelle que soit la formule choisie, les soins antérieurs de 2 ans à la date de leur présentation. (art. 3.4 pour le contrat « responsable », art. 6.3 pour le contrat « non responsable »)	all	p. 26
Frais pour lesquels les justificatifs demandés n'ont pas été fournis	Ne sont pas pris en charge les frais pour lesquels vous n'avez pas fourni les justificatifs demandés (si le seul décompte de votre Régime Obligatoire ne suffit pas, vous devrez fournir à l'ACBS des justificatifs complémentaires : facture, prescription, note d'honoraires). (art. 3.4 pour le contrat « responsable », art. 6.3 pour le contrat « non responsable »)	all	p. 26
Participation forfaitaire et franchises sur boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transport sanitaire	Ne sont pas pris en charge, quelle que soit la formule choisie, la participation forfaitaire et les franchises sur boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transport sanitaire. (art. 3.4 pour le contrat « responsable », art. 6.3 pour le contrat « non responsable »)	all	p. 26
Pénalités de la Sécurité sociale pour non-respect du parcours de soins (exclusion commune)	Ne sont pas pris en charge, quelle que soit la formule choisie, les pénalités appliquées par la Sécurité sociale pour non-respect du parcours de soins : majoration du Ticket Modérateur, augmentation autorisée des tarifs conventionnels. (art. 3.4 pour le contrat « responsable », art. 6.3 pour le contrat « non responsable »)	all	p. 26
Dépassements d'honoraires ou frais exclus de la prise en charge des contrats responsables	Les dépassements d'honoraires ou frais excédant les bases de remboursement de la Sécurité sociale sont pris en charge par votre contrat dit « responsable » s'ils figurent sur le décompte de la Sécurité sociale. Ne sont pas pris en charge les dépassements d'honoraires ou frais exclus de la prise en charge des contrats responsables.	all	p. 26
Médecin non conventionné : garantie sur la base du tarif d'autorité	Si vous consultez un médecin non conventionné avec la Sécurité sociale, la garantie sur la base du tarif d'autorité sera appliquée.	all	p. 26
Exclusions particulières propres à chaque garantie	À ces exclusions communes, s'ajoutent les exclusions particulières figurant au niveau de chaque garantie.	all	p. 26
Chirurgie esthétique non remboursée par le Régime Obligatoire	Comme pour les autres prestations, nous ne prenons pas en charge la chirurgie esthétique non remboursée par votre Régime Obligatoire. Dans tous les autres cas que ceux énumérés à l'article 3.5.1, ou si vous ne fournissez pas toutes les pièces permettant au médecin conseil de l'assureur d'évaluer ces opérations, la prise en charge est limitée au Ticket Modérateur.	Chirurgie esthétique	p. 26
Psychiatrie et neuropsychiatrie au-delà de la 6e consultation	Au-delà de la 6eme consultation par bénéficiaire et par année civile, ne sont pris en charge que le Ticket Modérateur. Cette limitation s'applique pour les consultations, visites et actes en ville comme à l'hôpital.	Psychiatrie et neuropsychiatrie	p. 26
Soins de suite ou de réadaptation et maladie nerveuse ou mentale au-delà de 30 jours	L'indemnisation des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation, et des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale, est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. Au-delà des 30 jours, la garantie est limitée au Ticket Modérateur. Cette limitation à 30 jours ne s'applique pas au forfait journalier.	Hospitalisation	p. 5
Dentaire à l'étranger : garantie 100 % Santé exclue	En aucun cas le remboursement des prothèses dentaires à l'étranger n'est effectué au titre et aux conditions de la garantie Soins et prothèses « 100 % Santé ».	Dentaire — soins à l'étranger	p. 26
Formules Hospi et Hospi + : seuls les soins en Hospitalisation sont remboursés	Pour les formules Hospi et Hospi +, seuls les soins en Hospitalisation sont remboursés. Tout autre soin non prévu dans le tableau des prestations de la formule choisie n'est pas remboursé.	Contrat « non responsable » (formules Hospi et Hospi +)	p. 31
Formules Hospi et Hospi + : autres garanties hors hospitalisation, transport et assistance non prises en charge	Ne sont pas pris en charge : soins courants (consultations, téléconsultations, actes techniques médicaux, actes de chirurgie et visites de généralistes et spécialistes, imagerie médicale, analyses et examens de laboratoire, auxiliaires médicaux, médicaments, matériel médical, psychologue pris en charge par la Sécurité sociale), médecine douce, prévention, optique (verres et montures, lentilles, opérations de chirurgie réfractive), dentaire (soins et prothèses, orthodontie, actes dentaires non pris en charge par la Sécurité sociale, détartrages), aides auditives, cures thermales.	Contrat « non responsable » (formules Hospi et Hospi +)	p. 30
Formules Hospi et Hospi + : absence d'avantages sociaux et fiscaux (loi Madelin)	Ce contrat ne répond pas aux conditions du contrat responsable définies par le Code de la sécurité sociale. En conséquence, les adhésions à ce contrat ne peuvent pas bénéficier des avantages sociaux et fiscaux applicables aux contrats responsables. Notamment, les adhérents, travailleurs non-salariés, non-agricoles ne pourront pas bénéficier de la déductibilité fiscale autorisée dans le cadre de la loi du 11 février 1994, dite Loi Madelin.	Contrat « non responsable » (formules Hospi et Hospi +)	p. 31
Personnes non admissibles à l'adhésion	Ne sont pas admissibles : les personnes ayant déjà une complémentaire santé.	all	p. 35
Déchéance — fausse déclaration intentionnelle sur le sinistre	Vous êtes déchu du droit à indemnisation de la ou des garantie(s) concernée(s) si vous faites intentionnellement une fausse déclaration sur la date, la nature, les causes, les circonstances ou les conséquences du sinistre, dès lors que nous établissons le caractère frauduleux des déclarations.	all	p. 39
Déchéance — utilisation de documents inexacts comme justificatifs	Vous êtes déchu du droit à indemnisation de la ou des garantie(s) concernée(s) si vous utilisez sciemment des documents inexacts comme justificatifs, dès lors que nous établissons le caractère frauduleux de l'utilisation de documents ou justificatifs inexacts.	all	p. 39
Déchéance — garanties organisées sans l'accord préalable de l'assureur	Vous êtes déchu du droit à indemnisation si vous ou votre entourage organisez tout ou partie des garanties prévues au contrat sans l'accord préalable de l'assureur.	all	p. 39
Refus de fourniture des justificatifs	Sur refus de fourniture de votre part, l'ACBS peut refuser le remboursement ou limiter le remboursement au Ticket Modérateur de la Sécurité sociale. À défaut des pièces justificatives, nous considérons que les dépenses réelles n'ont pas excédé le tarif de la Sécurité sociale.	all	p. 39
Subrogation rendue impossible	Si du fait des personnes indemnisées, la subrogation ne peut plus s'opérer en notre faveur, notre garantie cesse d'être engagée dans la mesure où elle aurait pu s'exercer.	all	p. 39
Second Avis Médical — demandes exclues	Sont exclues du champ d'application de la prestation Second Avis Médical : toute demande n'ayant pas fait préalablement l'objet d'un premier diagnostic et les maladies présentant un caractère d'urgence, c'est-à-dire qui présentent un caractère vital et nécessitent une action médicale immédiate des services d'urgences.	Santé au quotidien — Second Avis Médical	p. 27
Assistance — refus de la solution proposée par l'équipe médicale	Tout refus de la solution proposée par notre équipe médicale entraîne l'annulation de la présente garantie (rapatriement sanitaire).	Assistance — Rapatriement sanitaire	p. 40
Assistance — prestations non organisées par AXA Assistance	Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier.	Garanties d'assistance	p. 40
Assistance — territorialité	La garantie d'assistance « Rapatriement » s'exerce dans le Monde entier. Les autres garanties s'exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse.	Garanties d'assistance	p. 40
Assistance — frais de nourriture et frais annexes (présence d'un Proche)	Les frais de nourriture et les frais annexes ne sont pas pris en charge. Cette garantie est accordée si aucun membre de votre famille ne se trouve dans un rayon de 50 km de votre lieu de Domicile ou de celui du Bénéficiaire concerné.	Assistance — Présence d'un Proche à votre chevet	p. 41
Assistance — coût des services organisés et des médicaments	Pour l'organisation de services, le coût de la garantie reste à votre charge. Pour la livraison de médicaments, le coût des médicaments reste à votre charge.	Assistance — Organisation de services / Livraison de médicaments	p. 41
Assistance — responsabilité et secours d'urgence	L'engagement d'AXA Assistance repose sur une obligation de moyens. AXA Assistance ne peut être tenue pour responsable d'un quelconque dommage à caractère professionnel ou commercial, subi par un Bénéficiaire à la suite d'un incident ayant nécessité l'intervention des services d'assistance. AXA Assistance ne peut se substituer aux organismes locaux ou nationaux de secours d'urgence ou de recherche, et ne prend pas en charge les frais engagés du fait de leur intervention sauf stipulation contractuelle contraire.	Garanties d'assistance	p. 41
Assistance — force majeure	AXA Assistance ne peut être tenue pour responsable de la non-exécution ou des retards d'exécution des prestations causés par un cas de Force majeure rendant impossible l'exécution des engagements contractuels.	Garanties d'assistance	p. 41
Mesures restrictives définies par la règlementation française et internationale (assistance)	AXA Assistance ne sera pas tenue de fournir une couverture, de régler un sinistre ou de fournir une prestation au titre du présent contrat dans le cas où la fourniture d'une telle couverture, le règlement d'un tel sinistre ou la fourniture d'un tel service exposerait AXA Assistance à une quelconque sanction ou restriction en vertu d'une résolution des Nations Unies ou en vertu des sanctions, lois ou embargos commerciaux et économiques de l'Union Européenne, du Royaume Uni ou des États-Unis d'Amérique.	Garanties d'assistance	p. 41
Mesures restrictives définies par la règlementation française et internationale (frais de santé)	Nous, AXA, ne sommes pas réputés fournir une couverture de risques et nous ne serons pas responsables ni tenus de payer une indemnité ou de fournir des prestations en découlant dans la mesure où la fourniture d'une telle couverture, le paiement d'une telle réclamation ou la fourniture de ces prestations nous exposerait à une sanction, une interdiction ou une restriction en vertu des résolutions des Nations Unies ou à des sanctions, des lois ou des règlements à caractère économique ou commercial de l'Union européenne, de France ou des États-Unis d'Amérique.	all	p. 44
Plafond général : cumul limité aux frais réels engagés	Le cumul des prestations et des remboursements du Régime Obligatoire ne peut dépasser le montant des frais réels engagés. Les remboursements présentés comprennent ceux du Régime Obligatoire et doivent avoir fait l'objet d'une prescription médicale.	all	p. 27

Franchises

• Standard : Le contrat ne prévoit pas de franchise contractuelle : les garanties sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BR), en pourcentage du Prix Limite de Vente (PLV), en « 100 % Forfait », en forfaits en euros ou en « Frais réels », dans la limite des frais réels engagés. Le cumul des prestations et des remboursements du Régime Obligatoire ne peut dépasser le montant des frais réels engagés.
• Par garantie : Restent à la charge du bénéficiaire : la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et à certains examens médicaux ; les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport ; les pénalités appliquées par la Sécurité sociale pour non-respect du parcours de soins (majoration du Ticket Modérateur, augmentation autorisée des tarifs conventionnels). Dentaire : au-delà du plafond annuel des prothèses, seul le ticket modérateur est pris en charge. Hospitalisation : au-delà de 30 jours par année civile pour les soins de suite ou de réadaptation et les frais en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale, la garantie est limitée au Ticket Modérateur. Psychiatrie : au-delà de la 6eme consultation par bénéficiaire et par année civile, seul le Ticket Modérateur est pris en charge. Médecin non conventionné : la garantie est appliquée sur la base du tarif d'autorité.

Délais d'attente

• Hospitalisation, soins courants et postes exprimés en pourcentage de la BR : Les 3 premiers mois d'assurance le taux de remboursement est limité à 100 %, sauf en cas d'accident, dans ce cas le taux entier est appliqué, ou en cas de reprise de contrat à la concurrence, dans ce cas le taux de votre ancien contrat est appliqué sans pouvoir excéder les limites prévues au tableau. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant droit à l'exception des nouveau-nés. (3 premiers mois d'assurance) p. 5
• Optique et dentaire (forfaits en euros et taux) : Le taux de remboursement est limité à 100 % BR les 3 premiers mois d'assurance. Cela s'applique lors de votre adhésion au contrat et lors de l'adhésion d'un ayant-droit. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois. (3 premiers mois d'assurance) p. 9
• Optique (verres, monture, lentilles) et dentaire (orthodontie) : Pour certaines prestations en optique (verres, monture, lentilles) et en dentaire (orthodontie), la prise en charge est limitée au ticket modérateur les 3 premiers mois d'assurance à compter de votre adhésion et lors de l'adhésion d'un ayant droit quelle que soit la formule retenue. À l'issue des trois mois, ces prestations sont remboursées selon les garanties de votre contrat et la formule choisie. (3 premiers mois d'assurance) p. 25
• Lentilles de contact correctrices non prises en charge par la Sécurité sociale ; chirurgie réfractive ; implants dentaires, prothèses dentaires et parodontologie non pris en charge par la Sécurité sociale : Aucun remboursement n'est effectué les 3 premiers mois d'assurance, à compter de votre adhésion et lors de l'adhésion d'un ayant droit, quelle que soit la formule choisie, pour ces frais non pris en charge par la sécurité sociale. À l'issue des trois mois, ces prestations sont remboursées selon les garanties de votre contrat et la formule choisie. Le « panier 100 % Santé » n'est pas concerné par cette limitation les 3 premiers mois. (3 premiers mois d'assurance) p. 25
• Optique — renouvellement de l'équipement (deux verres et une monture) : Le renouvellement de la prise en charge d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ne peut intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L 165-1 du Code la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Pour les assurés presbytes ne voulant ou ne pouvant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de loin et un équipement pour la vision de près tous les 2 ans. (2 ans) p. 9
• Aides auditives — renouvellement : Le renouvellement de la prise en charge d'une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente. Ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment. (4 ans) p. 11
• Optique — bonus fidélité : Après 2 ans d'adhésion, la garantie optique augmente d'un montant fixé par formule ; après 4 ans d'adhésion, elle augmente à nouveau du même type de montant. Les formules Essentielle et Confort ne comportent pas de bonus. (2 ans puis 4 ans d'adhésion) p. 9
• Implants dentaires à l'étranger (Union européenne) : Au bout de 2 années révolues d'ancienneté au contrat, sont pris en charge les implants conformes à la règlementation française, s'il y a un forfait prévu dans votre tableau des prestations et dans la limite et aux conditions de ce forfait même lorsqu'ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. (2 années révolues d'ancienneté au contrat) p. 26
• Forfait naissance : Pour bénéficier de cette garantie vous devez assurer votre enfant sur le contrat dans les 90 jours qui suivent sa naissance ou son adoption (notification par le Tribunal de Grande Instance). (90 jours suivant la naissance ou l'adoption) p. 27
• Changement de formule (niveau de garantie) : Tout changement de formule à la hausse comme à la baisse n'est possible qu'après 1 an minimum de couverture sur le niveau de garantie initial, et pour une durée minimum de 1 an. La modification prend effet au 1er du mois qui suit la demande, sous réserve que la formule reste identique pour tous les ayants droit. (1 an minimum de couverture, puis 1 an minimum sur la nouvelle formule) p. 37
• Rattachement d'un nouveau-né : Par dérogation, en cas de demande de rattachement d'un nouveau-né, si une copie de l'acte de naissance nous est transmise dans les 90 jours suivant sa naissance, la prise d'effet des garanties pourra être le jour de la naissance de cet enfant. À défaut, la prise d'effet des garanties d'un ayant droit rattaché postérieurement à l'adhésion est fixée au 1er jour du mois qui suit la date de réception de la demande d'adhésion. (90 jours suivant la naissance) p. 35
• Résiliation infra-annuelle : La résiliation à tout moment sans frais ni pénalités n'est ouverte qu'à l'expiration d'un délai d'1 an à compter de la première souscription. (1 an à compter de la première souscription) p. 35

Obligations de l'assuré

• Pour bénéficier des garanties du contrat, vous devez : être majeur au moment de l'adhésion ; avoir moins de 80 ans (par différence de millésime) lors de l'adhésion ; être adhérent de l'Association ACBS, et être à jour du règlement des droits associatifs ; être affilié à l'un des Régimes Obligatoires de Sécurité sociale française suivants : Régime général de la Sécurité sociale et les régimes assimilés, Régime Alsace-Moselle, Régime des salariés agricoles et des exploitants agricoles ; être résident fiscal français ; ne pas être couvert par un contrat de complémentaire santé obligatoire ; ne pas avoir sa résidence principale à Monaco ou dans les Collectivités d'Outre-Mer (COM). (À l'adhésion et pendant toute la durée de l'adhésion · Ne sont pas admissibles les personnes ayant déjà une complémentaire santé. Nous pouvons mettre fin à votre adhésion si vous ne remplissez plus les conditions d'admission à l'adhésion.) p. 35
• En vue de bénéficier de l'assurance, vous devez : renseigner un IBAN pour le remboursement des prestations de santé ainsi que le paiement de vos cotisations si vous optez pour le prélèvement automatique ; signer électroniquement la demande d'adhésion, le mandat SEPA (le cas échéant) et la Fiche d'intermédiation (information et conseil) ; payer l'acompte tel que détaillé dans votre demande d'adhésion ; fournir à la demande votre attestation d'assuré social et celle de vos ayants droit ; fournir une copie de votre pièce d'identité en cours de validité, carte d'identité ou passeport (si l'adresse figurant sur cette pièce est différente de celle délivrée sur la demande d'adhésion, joindre un justificatif de moins de 3 mois) ; fournir un certificat de radiation du précédent contrat si vous bénéficiiez d'un contrat d'assurance frais de santé antérieurement à votre demande d'admission. (À la souscription · Votre adhésion prend effet sous réserve de la validation du paiement de l'acompte et de la validation de votre pièce d'identité.) p. 35
• Nous nous réservons le droit de vous réclamer dans les plus brefs délais, pour tout nouveau bénéficiaire : le certificat de radiation du précédent contrat le cas échéant ; en cas de changement de situation de famille (mariage, Pacte civil de solidarité ou naissance d'un enfant) : conjoint, une copie de l'acte de mariage ; partenaire ou concubin, selon le cas, une copie du Pacte civil de solidarité ou un justificatif de domicile commun ; enfant, une copie de l'acte de naissance ; en cas d'évènement de la vie (départ à la retraite ou perte d'emploi) : un justificatif de cessation de l'activité professionnelle. (En cours d'adhésion) p. 35
• Pour bénéficier de la déductibilité issue de la « loi Madelin » telle que prévue à l'article 154 bis du Code général des impôts, vous devez être Travailleur Non-Salarié non agricole et justifier que vous êtes à jour du paiement des cotisations au titre des Régimes Obligatoires d'assurance maladie et d'assurance vieillesse en produisant avec votre demande d'adhésion une copie de votre carte d'assuré social en cours de validité ainsi que l'attestation délivrée par la Caisse d'assurance vieillesse chaque année. Il vous appartient de vérifier que vous pouvez bénéficier de la déductibilité fiscale, chaque année, en fonction de la règlementation en vigueur, y compris pour vos ayants droit affiliés au régime d'assurance maladie maternité des Travailleurs Non Salariés non agricole. (À l'adhésion puis chaque année · Perte du bénéfice de la déductibilité fiscale.) p. 24
• Les cotisations sont payables d'avance annuellement par prélèvement automatique ou par chèque, auprès de l'assureur ou de son représentant, à la date indiquée dans l'appel de cotisation. Dès lors que le paiement est fractionné (mensuel, trimestriel, semestriel), il ne peut être accordé que par prélèvement automatique. Le paiement de vos cotisations doit être effectué dans les 10 jours suivant leur échéance. (Pendant toute la durée de l'adhésion · En cas de non-paiement dans les 10 jours de son échéance : l'ACBS adresse une mise en demeure par lettre recommandée ; en cas de non-paiement dans un délai de 30 jours à compter de cette mise en demeure, l'adhésion est suspendue conformément à l'article L 113-3 du Code des assurances ; l'adhésion est résiliée 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours, soit 40 jours après l'envoi de la lettre de mise en demeure, sans formalité supplémentaire. La suspension ou la résiliation ne dispense pas de l'obligation de payer l'intégralité de la cotisation prévue au contrat pour toute la période de garantie en cours ; le non-paiement d'une fraction de cotisation annuelle entraîne de plein droit l'exigibilité immédiate du total des fractions restant dues.) p. 36
• L'adhérent paye les droits associatifs à l'Association à la souscription et au renouvellement, et doit être à jour du règlement des droits associatifs. (À la souscription et au renouvellement) p. 2
• Pour obtenir votre remboursement vous devez faire parvenir à l'ACBS l'original du décompte de votre Régime Obligatoire pour toute prestation ayant fait l'objet préalablement d'un remboursement par la Sécurité sociale. Pour les garanties qui ne font pas l'objet d'un remboursement par votre Régime Obligatoire vous devez adresser à l'ACBS les factures acquittées et détaillées au nom de l'assuré. La facture doit comporter la mention « acquittée » et détailler les prestations, le prix et la date à laquelle ces prestations ont été réalisées. (En cas de sinistre / demande de remboursement · Ne sont pas pris en charge les frais pour lesquels vous n'avez pas fourni les justificatifs demandés. Sur refus de fourniture, l'ACBS peut refuser le remboursement ou limiter le remboursement au Ticket Modérateur de la Sécurité sociale.) p. 37
• Dans le cadre de la vérification des exclusions et des limitations, nous pouvons vous demander des informations médicales, cette demande d'information étant limitée aux données nécessaires pour vérifier l'exclusion ou la limitation. Ces informations médicales doivent être transmises au Médecin conseil de l'assureur. Nous pouvons demander à l'adhérent, si besoin, toute autre pièce ou effectuer tout contrôle nécessaire à l'application de la garantie et, notamment, la preuve de la qualité d'ayant droit de l'adhérent. Dans le cadre de nos contrôles de conformité, l'ACBS peut vous demander les factures originales, les décomptes originaux, les ordonnances originales des prestations, ou à défaut une copie certifiée conforme. (En cas de sinistre / contrôle · Si vous ne souhaitez pas fournir ces informations, nous considérons que les dépenses réelles n'ont pas excédé le tarif de la Sécurité sociale.) p. 39
• En cas d'accident causé par un tiers, la déclaration doit en être faite à l'Association. Après remboursement des frais de santé dans les conditions prévues au tableau des prestations, l'assureur exercera son recours contre le tiers responsable à concurrence des prestations et indemnités versées à l'assuré, conformément à l'article L 121-12 du Code des assurances. (En cas de sinistre · Si du fait des personnes indemnisées, la subrogation ne peut plus s'opérer en notre faveur, notre garantie cesse d'être engagée dans la mesure où elle aurait pu s'exercer.) p. 39
• Vous êtes déchu du droit à indemnisation de la ou des garantie(s) concernée(s) si vous faites intentionnellement une fausse déclaration sur la date, la nature, les causes, les circonstances ou les conséquences du sinistre, ou si vous utilisez sciemment des documents inexacts comme justificatifs, dès lors que le caractère frauduleux est établi. (À l'adhésion et en cas de sinistre · Déchéance du droit à indemnisation ; nous pouvons mettre fin à votre adhésion en cas de fausse déclaration, omission ou inexactitude de votre part entraînant une nullité du contrat.) p. 39
• Vous êtes déchu du droit à indemnisation si vous ou votre entourage organisez tout ou partie des garanties prévues au contrat sans l'accord préalable de l'assureur. Pour l'assistance, le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier : seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge. (En cas de sinistre · Déchéance du droit à indemnisation.) p. 39
• En cas de résiliation de votre adhésion, vous devez nous fournir dans les plus brefs délais et avant 8 jours l'attestation de tiers payant. (À la fin de l'adhésion) p. 36
• Afin de permettre à l'assureur de respecter ses obligations, l'adhérent s'engage à remettre à ce dernier les éléments et justificatifs d'identification et de connaissance client demandés soit directement, soit par l'intermédiaire d'une tierce personne délégataire du souscripteur. En vertu du principe de vigilance constante, l'ensemble de ces éléments pourront faire l'objet d'une actualisation tout au long de la relation d'affaires. L'adhérent s'engage par ailleurs à ce que les sommes versées ne proviennent pas d'une fraude fiscale ou de toute autre infraction passible d'une peine privative de liberté supérieure à 1 an et ne participent pas au financement du terrorisme. (À l'adhésion et tout au long de la relation d'affaires) p. 44
• Pour bénéficier des prestations d'aide-ménagère à Domicile et de garde-malade, vous devez en faire la demande dans les 8 jours suivant votre Hospitalisation. (Après l'hospitalisation) p. 41

Procédure de sinistre

1. Pour obtenir votre remboursement vous devez faire parvenir à l'ACBS l'original du décompte de votre Régime Obligatoire pour toute prestation ayant fait l'objet préalablement d'un remboursement par la Sécurité sociale. p. 37
2. Si vous bénéficiez de la télétransmission, votre Régime Obligatoire le fait pour vous et transmet automatiquement à l'ACBS les informations nécessaires. Vous en êtes informé par une note sur votre décompte. p. 37
3. Pour les garanties qui ne font pas l'objet d'un remboursement par votre Régime Obligatoire vous devez adresser à l'ACBS les factures acquittées et détaillées au nom de l'assuré. La facture doit comporter la mention « acquittée » et détailler les prestations, le prix et la date à laquelle ces prestations ont été réalisées. p. 37
4. Dans tous les cas : les notes de dépassement d'honoraires. Selon la facturation dont relève l'établissement : le bordereau de facturation destiné à l'assurance maladie complémentaire ; l'original de la facture ; l'avis des sommes à payer, accompagné de l'attestation de paiement. p. 38
5. Dans tous les cas : une copie de l'acte de naissance de l'enfant ; les notes de dépassement d'honoraires. Selon la facturation dont relève l'établissement : le bordereau de facturation destiné à l'assurance maladie complémentaire ; l'original de la facture ; l'avis des sommes à payer, accompagné de l'attestation de paiement. p. 38
6. Prothèses fixes prises en charge par le Régime Obligatoire faisant l'objet d'une demande de remboursement par courrier (hors circuit de tiers payant) : l'original du décompte de la Sécurité Sociale ; l'original de la facture détaillée de tous les actes mentionnant en particulier le numéro des dents soignées. Implants, actes de parodontologie, prothèses fixes et orthodontie adulte non pris en charge par le Régime Obligatoire : l'original de la facture détaillée de tous les actes mentionnant en particulier le numéro des dents soignées. Détartrage sus et sous gingival : l'original du décompte de la Sécurité sociale (si vous n'utilisez pas le tiers payant). p. 38
7. Les pilules contraceptives non prises en charge par la Sécurité sociale et prescrites par un médecin : la prescription médicale et l'original de la facture. p. 38
8. Dans tous les cas : l'original de la facture avec le n° ADELI, le n° RPPS ou n° FINESS du praticien. p. 38
9. Dans tous les cas : l'original du décompte de la Sécurité sociale. En cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale : la facture détaillée. Le cas échéant : une demande de prise en charge. p. 38
10. Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale et prescrits par un médecin : la prescription médicale et l'original de la facture. Bilan et consultation, prescrits par un médecin, chez un diététicien : la prescription médicale et l'original de la facture. La radiologie, non prise en charge par la Sécurité sociale : l'original de la facture. Les substituts nicotiniques : l'original du décompte de la Sécurité sociale ou l'original de la facture s'il n'a pas été remboursé par la Sécurité sociale. p. 38
11. Lunettes faisant l'objet d'une demande de remboursement par courrier (hors circuit de tiers payant) : l'original du décompte de la Sécurité sociale ; l'original de la facture mentionnant la correction visuelle et le type de verre ; le cas échéant, une demande de prise en charge. Cas particuliers autorisant plus d'un remboursement de lunettes tous les 2 ans (ou un an pour les personnes de moins de 16 ans) : original de la facture et de l'ordonnance. Chirurgie réfractive : l'original de la facture mentionnant la correction visuelle. Lentilles non prises en charge par la Sécurité Sociale : l'original de la prescription médicale datant de moins de deux ans (ou une photocopie en cas de renouvellement). p. 38
12. Matériel médical (appareillages et prothèses diverses autres que les prothèses dentaires et auditives) : l'original du décompte de la Sécurité sociale ; en cas de dépassement du tarif, la facture détaillée ; le cas échéant, une demande de prise en charge dans le réseau des partenaires. Frais de transport : l'original du décompte de la Sécurité sociale. Cures thermales : l'original du décompte de la Sécurité sociale et l'original des factures. p. 39
13. Pour obtenir vos remboursements sur des soins à l'étranger, vous devez adresser à l'ACBS les factures acquittées et détaillées au nom de l'assuré même si vous bénéficiez de la télétransmission, ainsi que le décompte de Sécurité sociale. Le règlement des prestations est toujours effectué en France et en euros. Le taux de change applicable est le taux de change de la devise concernée au jour de la date de soin pour les autres pays. (délai : Le plus tôt possible) p. 25
14. Ne sont pas pris en charge les soins antérieurs de 2 ans à la date de leur présentation. (délai : 2 ans) p. 26
15. En cas d'accident causé par un tiers, la déclaration doit en être faite à l'Association. p. 39
16. Pour bénéficier des prestations d'assistance vous devez contacter le numéro suivant : 01 49 65 27 58 (Coût d'un appel local). Disponibilité : 24h / 7jours. Le Bénéficiaire doit appeler AXA Assistance pour obtenir un numéro de dossier. Seules les prestations organisées par ou avec l'accord d'AXA Assistance peuvent être prises en charge au titre du Contrat. (délai : Aide-ménagère et garde-malade : demande dans les 8 jours suivant l'Hospitalisation) p. 40
17. Dans tous les cas, vous devez formaliser par écrit votre réclamation et l'adresser à votre interlocuteur ACBS, dans votre Espace Adhérent à la rubrique « Nous contacter » (https://espace-adherent-sante.direct-assurance.fr) ou par courrier à : Direct Assurance Santé / ACBS Les Templiers, 950 Route des Colles - CS 50335, 06906 BIOT - SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX. Ou à tout moment, au Service Satisfaction Client. (délai : Accusé de réception dans un délai maximum de dix jours ; réponse argumentée dans un délai maximum de soixante jours) p. 43
18. Vous pouvez saisir le Médiateur de l'assurance deux mois après votre première réclamation écrite, que vous ayez reçu une réponse ou non, et en tout état de cause dans un délai maximum d'un an à compter de la date de votre première réclamation écrite. Cette saisine peut se faire par voie électronique sur le site mediation-assurance.org ou par courrier : Le médiateur de l'Assurance - TSA 50110 - 75441 Paris Cedex 09. L'intervention du Médiateur est gratuite. Les deux parties restent libres de suivre ou non la proposition du Médiateur. Vous conservez à tout moment la possibilité de saisir le tribunal compétent. (délai : 2 mois après la première réclamation écrite, au plus tard 1 an après ; proposition de solution du Médiateur dans un délai de 3 mois à réception du dossier complet) p. 43
19. En cas de réclamation concernant le contrat d'assistance, l'Assuré peut s'adresser à son interlocuteur habituel ACBS (Direct Assurance Santé / ACBS, Les Templiers 950 Route des Colles - CS 50335 06906 BIOT - SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX) pour les demandes en lien avec la souscription et la gestion du contrat, ou à AXA Assistance - Service Gestion Relation Clientèle, 8-10 rue Paul Vaillant Couturier – 92240 MALAKOFF, ou sur www.axa-assistance.fr/contact, pour la fourniture des prestations et le contenu des documents contractuels. Si un désaccord subsiste deux mois après la première réclamation écrite, l'Assuré peut faire appel au Médiateur : La Médiation de l'Assurance, TSA 50110 - 75441 Paris Cedex 09, ou www.mediation-assurance.org. Ce recours est gratuit. L'avis du Médiateur ne s'impose pas. (délai : Accusé de réception sous dix (10) jours ouvrables ; réponse dans un délai maximum de deux (2) mois ; avis du Médiateur dans un délai de quatre-vingt-dix (90) jours à compter de la réception du dossier complet) p. 41

Durée & résiliation

• Durée : Contrat d'assurance de groupe « responsable » : conclu entre ACBS et l'assureur à effet du 16 juin 2021, en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021 et tacitement reconduit au 1er janvier de chaque année, sauf résiliation par l'ACBS ou l'assureur (art. 2, p. 24). Contrat d'assurance de groupe « non responsable » : conclu entre ACBS et l'assureur à effet du 10 décembre 2024, en vigueur jusqu'au 31 décembre 2024 et tacitement reconduit au 1er janvier de chaque année (art. 5, p. 31). Adhésion : effective pour une année au minimum et renouvelée par tacite reconduction au 1er janvier de l'année suivante, puis chaque année à l'échéance principale fixée au 1er janvier (art. 13.2, p. 35).
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : Résiliation à chaque échéance annuelle avec un préavis minimum de 2 mois (la date d'expédition de votre notification de résiliation fait foi pour le respect du délai).
• Modalité : Par lettre simple, au format papier à l'adresse suivante : Direct Assurance / ACBS – Les Templiers – 950 Route des Colles – CS 50335 – 06906 BIOT – SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX.
• Modalité : Par voie électronique et notamment par le biais de votre Espace Adhérent : https://espace-adherent-sante.direct-assurance.fr.
• Modalité : Conformément aux dispositions de l'article L 113-14 du Code des assurances. À réception de la notification de résiliation, une confirmation écrite vous sera adressée par l'ACBS.
• Modalité : Si votre résiliation a pour motif la souscription d'un contrat auprès d'un nouvel assureur et que celui-ci effectue les formalités de résiliation pour votre compte, les garanties de votre contrat seront maintenues, sous réserve du paiement des cotisations, jusqu'à la date d'effet du nouveau contrat d'assurance.
• Droit spécial : À votre initiative — à chaque échéance annuelle, en notifiant votre résiliation avec un préavis minimum de 2 mois.
• Droit spécial : À votre initiative — si vous adhérez à un contrat collectif obligatoire d'entreprise, sous réserve de nous en apporter la preuve ; la résiliation sera effective au dernier jour du mois au cours duquel nous en aurons eu connaissance.
• Droit spécial : À votre initiative — à tout moment sans frais ni pénalités, à l'expiration d'un délai d'1 an à compter de la première souscription ; la résiliation prend effet 1 mois après la réception de votre notification de résiliation.
• Droit spécial : À votre initiative — si un changement dans votre situation justifie une modification de votre couverture ; la demande doit être notifiée dans les 3 mois qui suivent la survenance de l'évènement, accompagnée de l'un des justificatifs suivants : attestation d'affiliation à un nouveau Régime Obligatoire provoquant un impact sur votre tarif (Régime général, AMEXA, Régime local d'Alsace Moselle), attestation d'adhésion à un organisme gérant votre Complémentaire santé solidaire, attestation de l'employeur de votre adhésion à un contrat collectif, attestation sur l'honneur de votre déménagement à l'étranger précisant que vous n'êtes plus résident fiscal français ou que vous n'êtes plus couvert par un Régime Obligatoire français d'assurance maladie. La résiliation prend effet un mois après la réception de la notification.
• Droit spécial : À votre initiative — en cas de modification du contrat, telle qu'une hausse de la cotisation, à l'initiative de l'assureur (sauf si elle résulte d'une modification législative ou réglementaire), ou de la portée des engagements de l'Association : la notification de résiliation doit être adressée dans les 15 jours suivant la date à laquelle l'adhérent a été informé de la modification ; la résiliation prend effet 1 mois après l'envoi de la notification.
• Droit spécial : À votre initiative — en cas de modification législative ou réglementaire du contrat, vous pourrez résilier votre adhésion dans les 2 mois suivant la notification de la modification (art. 11, p. 34).
• Droit spécial : En cas de décès de l'adhérent (sur présentation du certificat de décès). En présence d'ayants droit, avec l'accord de l'Association, les droits et obligations de l'adhérent décédé peuvent être transférés à l'un d'entre eux par voie d'avenant ; la désignation d'un nouvel adhérent doit s'effectuer avant la prochaine échéance du contrat.
• Droit spécial : À notre initiative — en cas de cessation du paiement des cotisations, selon les modalités de l'article 14 « Cotisations ».
• Droit spécial : À notre initiative — en cas de fausse déclaration, omission ou inexactitude de votre part entraînant une nullité du contrat.
• Droit spécial : À notre initiative — si vous ne remplissez plus les conditions d'admission à l'adhésion.
• Droit spécial : Renonciation en cas d'adhésion par voie de démarchage : faculté de renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat (soit à compter du jour où l'adhérent reçoit son Certificat d'adhésion), à condition de ne pas avoir eu connaissance d'un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat (art. 29.1, p. 42).
• Droit spécial : Renonciation en cas d'adhésion à distance : 14 jours calendaires révolus, courant soit à compter du jour de réception du Certificat d'adhésion, soit à compter du jour de réception de la Notice d'information et des informations conformément à l'article L 222-6 du Code de la consommation si cette date est postérieure. La renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à Direct Assurance Santé / ACBS Les Templiers, 950 Route des Colles CS 50335, 06906 BIOT - SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX (art. 29.2, p. 42).
• Droit spécial : Effets de la renonciation : la renonciation entraîne la résiliation de l'adhésion, mettant fin à l'ensemble des garanties, à compter de la date de réception de la lettre de renonciation, à condition qu'aucune prestation n'ait déjà été versée. Les cotisations déjà versées sont remboursées au prorata de la période de garantie déjà écoulée, dans un délai de 30 jours calendaires à compter de la date de réception de la lettre de renonciation.
• Droit spécial : Conséquences de la résiliation : vous n'êtes redevable que de la partie de la cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert. En cas de trop perçu, le solde éventuel vous sera remboursé dans un délai de 30 jours à compter de la date de résiliation. En cas de résiliation de votre adhésion, vous devez fournir avant 8 jours l'attestation de tiers payant.
• Droit spécial : En cas de décès, la cessation des garanties entraîne celle de vos ayants droit, sauf pour votre conjoint survivant et vos enfants : lorsque la cessation des garanties est consécutive à votre décès et sous réserve que votre conjoint survivant acquitte normalement les cotisations correspondant aux garanties dont il bénéficie, celles-ci lui sont maintenues.
• Droit spécial : En cas de résiliation du contrat d'assurance de groupe, vous en serez informé et il vous sera adressé une proposition d'assurance de maintien de vos garanties et celles de vos ayants droit pour le même niveau souscrit et aux mêmes conditions tarifaires, ceci sous réserve des sanctions en cas de fausse déclaration et du paiement des cotisations en application de l'article 6 de la loi Évin n° 89-1009 du 31 décembre 1989. Toutefois, aucune nouvelle adhésion ou modification des garanties ne pourra être acceptée par l'assureur après la résiliation effective du contrat.

Prescription

Conformément aux dispositions de l'article L 114-1 du Code des assurances, toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance sont prescrites par 2 ans à compter de l'évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'assureur en a eu connaissance ; en cas de sinistre que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action de l'assuré contre l'assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à 10 ans dans les contrats d'assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l'assuré décédé. Conformément à l'article L 114-2 du Code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite d'un sinistre ; l'interruption peut en outre résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur à l'assuré en ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par l'assuré à l'assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité. Les causes ordinaires d'interruption sont celles des articles 2240, 2241, 2242, 2243, 2244, 2245 et 2246 du Code civil. Conformément à l'article L 114-3 du Code des assurances, par dérogation à l'article 2254 du Code civil, les parties au contrat d'assurance ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci. p. 43

Prime

• Indexation : Les cotisations évoluent au 1er janvier de chaque année : suite à un accroissement des indices d'augmentation de la consommation médicale publiés par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés pour tenir compte de l'évolution des charges et dépenses de santé ; selon l'âge de chaque assuré, le calcul de l'âge étant effectué par différence de millésime ; suite à une évolution des résultats techniques constatée sur une catégorie de garantie ou sur un groupe d'adhérents. Elles évoluent également au 1er janvier de chaque année ou éventuellement en cours d'année suite à une modification fiscale, législative ou réglementaire qui viendrait à affecter ou modifier les remboursements des assurances sociales et des régimes obligatoires.
• Le montant de la cotisation due par vous et par chaque ayant droit est indiqué sur votre demande d'adhésion puis ultérieurement sur chaque avis d'échéance de cotisation.
• Ce montant de cotisation est fixé annuellement et est exprimé en euros. Il est déterminé en fonction : de la formule choisie ; de l'âge ; de l'année d'échéance ; de la localisation géographique ; du régime social et de la catégorie socio-professionnelle.
• L'âge est déterminé au 1er janvier de l'année par différence de millésime. Le tarif enfant est applicable jusqu'au 31 décembre de l'année au cours de laquelle il atteint son 17e anniversaire. Au-delà, les tarifs adultes sont appliqués.
• La première année, la cotisation est appliquée au prorata temporis entre la date d'effet de l'adhésion et le 31 décembre de l'exercice.
• Les cotisations sont payables d'avance annuellement par prélèvement automatique ou par chèque, auprès de l'assureur ou de son représentant, à la date indiquée dans l'appel de cotisation. Dès lors que le paiement est fractionné (mensuel, trimestriel, semestriel), il ne peut être accordé que par prélèvement automatique.
• Le paiement de vos cotisations doit être effectué dans les 10 jours suivant leur échéance.
• En cas de non-paiement de la cotisation dans les 10 jours de son échéance : l'ACBS adresse une mise en demeure par lettre recommandée ; en cas de non-paiement dans un délai de 30 jours à compter de cette mise en demeure, l'adhésion est suspendue conformément à l'article L 113-3 du Code des assurances ; l'adhésion est résiliée 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours, soit 40 jours après l'envoi de la lettre de mise en demeure, sans formalité supplémentaire.
• La remise en vigueur de votre contrat après suspension des garanties est conditionnée au paiement intégral de votre cotisation et des éventuels frais de poursuite et de recouvrement (coûts de mise en demeure émis par l'ACBS conformément à l'article L 113-3 alinéas 2 et 4 du Code des assurances). La remise en vigueur est effective à midi le lendemain du jour de votre paiement. Le paiement intervenu après la résiliation de votre contrat ne le remettra pas en vigueur.
• Outre les cotisations, l'adhérent paye les droits associatifs à l'Association ACBS à la souscription et au renouvellement.
• Le paiement de la nouvelle cotisation vaut acceptation des conditions modifiées (art. 11).
• Le document ne comporte aucun montant de cotisation : les tarifs figurent dans la demande d'adhésion et le Certificat d'adhésion.

Conditions particulières

• Les contrats Direct Assurance Santé proposés par Direct Assurance sont constitués pour chacun d'entre eux d'un contrat d'assurance de groupe à adhésion facultative frais de santé « responsable » ou « non responsable » et d'un contrat d'assurance de groupe à adhésion facultative d'assistance. La présente Notice d'information est à destination de l'adhérent de l'Association et de ses éventuels ayants droit et elle précise les garanties assurées ainsi que les dispositions relatives au fonctionnement du contrat. Ces contrats d'assurance sont soumis aux dispositions du Code des assurances et sont régis par la Loi française. p. 34
• Contrat « responsable » référencé 375044936006, collectif à adhésion facultative, dénommé Direct Assurance Santé, conclu entre AXA France Vie et l'Association Conseil Branche Santé (ACBS) et distribué par Direct Assurance. Contrat « non responsable » référencé 375044936007, collectif à adhésion facultative, dénommé Direct Assurance Santé, conclu entre AXA France Vie et l'ACBS et distribué par Direct Assurance. Contrat d'assurance collective d'assistance N° 0804221, indissociable des contrats d'assurance Direct Assurance Santé. p. 2
• Le souscripteur des contrats d'assurance est l'Association Conseil Branche Santé (ACBS), Association Loi 1901 - Siret 418 102 604 00034, dont le siège social se trouve : 950 Route des Colles - Les Templiers - 06410 BIOT - Intermédiaire en assurances immatriculé à l'ORIAS sous le N° 11 059 014. Le GIEPS (Groupement d'Intérêt Économique de Prévoyance Sociale) assure la gestion déléguée par l'assureur des actes relatifs aux adhésions individuelles et aux prestations d'assurances y attachées. p. 34
• Le contrat d'assurance est conclu par l'intermédiaire d'AVANSSUR, dont la marque commerciale est DIRECT ASSURANCE, courtier d'assurance - Orias n° 19006337 - SA au capital de 37 507,40 € - 378 393 946 RCS de Nanterre - Avanssur est détenue à 100 % par le groupe AXA - Siège social : 48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. p. 34
• AXA France Vie, S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre, siège social 313 Terrasses de l'Arche, Nanterre (92727), pour garantir, pour les personnes appartenant au groupe assurable et répondant aux conditions d'adhésion, le remboursement total ou partiel des dépenses de santé. Inter Partner Assistance, S.A. de droit belge au capital de 130 702 613 euros, entreprise d'assurance agréée par la Banque Nationale de Belgique sous le n° de code 0487, BCE 0415 591 055, prise au travers de sa succursale française immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 316 139 500, 8-10 rue Paul Vaillant Couturier – 92240 MALAKOFF, pour garantir l'assistance. Ces sociétés sont des entreprises régies par le Code des assurances et soumises au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 4 place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. p. 34
• L'adhérent est la personne qui répond aux conditions d'adhésion de l'Association et qui adhère au contrat d'assurance au moyen de la demande d'adhésion dans les conditions décrites dans la présente Notice d'information. Ses déclarations telles que décrites dans la demande d'adhésion servent de base à l'adhésion. L'adhérent doit, par ailleurs, répondre aux conditions exposées à l'article 12 § 12.1 « Groupe Assurable ». p. 34
• En tant qu'adhérent, vous êtes bénéficiaire de la garantie. Vos ayants droit peuvent également bénéficier de la garantie : pour cela, ils doivent être désignés sur votre Certificat d'adhésion et la cotisation correspondante doit être payée. Vos ayants droit sont : votre conjoint non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d'un régime de Sécurité sociale (est assimilé à votre conjoint votre partenaire lié par un Pacte civil de solidarité ou, à défaut, votre concubin, s'il bénéficie d'un régime de Sécurité sociale ; le concubin doit répondre à la définition de l'article L 515-8 du Code civil et ne doit être ni marié, ni lié par un Pacte civil de solidarité à un tiers) ; vos enfants et ceux de votre conjoint jusqu'à leur 18e anniversaire, s'ils sont à votre charge (ou à celle de votre conjoint) au sens de la Sécurité sociale ; jusqu'à leur 28e année, s'ils sont affiliés à la Sécurité sociale et suivent des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance, ou sont à la recherche d'un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi et ont terminé leurs études depuis moins de 6 mois ; quel que soit leur âge, s'ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21e anniversaire. La date d'effet de l'adhésion ou de l'affiliation d'un ayant droit ne peut pas être rétroactive. p. 37
• Votre adhésion prend effet à compter de la date indiquée sur le Certificat d'adhésion, sous réserve de la validation du paiement de l'acompte tel que détaillé dans votre demande d'adhésion et de la validation de votre pièce d'identité. Cette date ne peut être antérieure à la date de réception de la demande d'adhésion signée. Lorsque des ayants droit sont rattachés postérieurement à votre adhésion, la prise d'effet de leurs garanties est fixée au 1er jour du mois qui suit la date de réception de la demande d'adhésion. Par dérogation, en cas de demande de rattachement d'un nouveau né, si une copie de l'acte de naissance nous est transmise dans les 90 jours suivant sa naissance, la prise d'effet des garanties pourra être le jour de la naissance de cet enfant. p. 35
• Vous avez la possibilité de modifier la formule retenue lors de votre adhésion, au 1er du mois qui suit la demande de modification sous réserve que celle-ci reste identique pour tous les ayants droit. Tout changement de formule à la hausse comme à la baisse n'est possible qu'après 1 an minimum de couverture sur le niveau de garantie initial, et pour une durée minimum de 1 an. Tout passage d'une formule du contrat responsable à une formule du contrat non responsable (ou inversement) nécessitera la signature d'une nouvelle demande d'adhésion et la remise d'un nouveau certificat d'adhésion. p. 37
• Le contrat d'assurance de groupe auquel vous avez adhéré est émis dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d'assurance complémentaire de santé, dits « contrats responsables », défini aux articles L 871-1, R 871-1 et R 871-2 du Code de la Sécurité sociale et est conforme aux dispositions de la réforme du « 100 % Santé », instituée par la loi 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la Sécurité sociale pour 2019. Le contrat d'assurance est, de plus, émis dans le cadre de la loi du 11 février 1994, dite loi Madelin, qui autorise, pour les personnes ayant le statut de Travailleurs Non-Salariés (TNS), non agricoles, la déductibilité fiscale des cotisations sous certaines limites et conditions. p. 24
• Le contrat prend notamment en charge : le Ticket Modérateur pour toutes les catégories de soin à l'exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré ; l'intégralité du forfait journalier des établissements hospitaliers sans limitation de durée (cette obligation ne concerne pas le forfait journalier des établissements médicaux sociaux ni les frais de cure thermale) ; l'intégralité des dépenses sans reste à charge pour certains équipements d'optique, d'aides auditives et de soins prothétiques dentaires respectant les plafonds des Prix Limites de Vente conventionnels (mise en place progressive selon le calendrier réglementaire). Et de manière générale, il respecte les obligations et interdictions de prise en charge définies dans ce cadre législatif et réglementaire. Les conditions des contrats sont automatiquement adaptées en cas de modification de celles-ci. p. 24
• La preuve de la remise de la Notice d'information à l'adhérent et de l'information relative aux modifications contractuelles incombe à l'ACBS. L'ACBS s'engage à vous remettre un exemplaire de la Notice précisant les modalités d'application de la garantie et à vous informer par tout moyen à sa convenance des modifications contractuelles 3 mois avant leur prise d'effet. Lorsque vous souhaitez obtenir des précisions sur les clauses et conditions d'application du contrat d'assurance, vous pouvez vous adresser en priorité à votre interlocuteur habituel auprès de l'ACBS. p. 34
• Lorsque la loi ou la réglementation modifie les conditions contractuelles ou la portée de nos engagements, nous sommes susceptibles de modifier les modalités de votre contrat pour l'adapter à la nouvelle situation. Cette adaptation peut être réalisée en cours de contrat dès l'application de cette nouvelle réglementation si celle-ci le prévoit ou au plus tard à la prochaine échéance principale. Le contrat d'assurance peut également être modifié d'un commun accord entre l'assureur et le souscripteur (ACBS) par avenant ; les nouvelles conditions prennent alors effet le 1er janvier de l'année suivant l'accord, ou avant cette date d'un commun accord. Toute modification de vos droits et obligations sera portée par écrit à votre connaissance par l'Association ACBS dans un délai de 3 mois minimum avant son entrée en vigueur, conformément à l'article L 141-4 du Code des assurances. Jusqu'à la date d'effet de cette modification, les dispositions antérieures continuent de s'appliquer à votre adhésion sauf si les nouvelles dispositions sont d'ordre public et d'application immédiate. Vous pourrez résilier votre adhésion en raison de ces modifications dans les 2 mois suivant leur notification. Le paiement de la nouvelle cotisation vaut acceptation des conditions modifiées. p. 34
• Lorsqu'un bénéficiaire engage des dépenses de santé pour cause de maladie, de maternité ou d'accident, la garantie prévoit le versement des prestations définies dans la présente Notice d'information. Ces prestations s'ajoutent aux remboursements du Régime Obligatoire, dans la limite des frais réels engagés. Les remboursements des frais de santé ont un caractère indemnitaire ; nous pouvons donc exercer toute action contre les tiers responsables des frais exposés par le bénéficiaire pour recouvrer les sommes que nous avons engagées (article L 131-2 du Code des assurances). p. 37
• AXA France Vie, Inter Partner Assistance, Avanssur, ACBS et GIEPS sont responsables conjoints des traitements des données de l'assuré dans le cadre du contrat d'assurance. Les données sont utilisées pour la passation, la gestion (y compris commerciale) et l'exécution des contrats d'assurance ainsi que, selon la situation, dans le cadre de contentieux, pour la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, pour se conformer à une règlementation applicable, ou pour l'analyse de tout ou partie des données collectées au sein du groupe AXA. Les données relatives à votre santé éventuellement recueillies ne seront communiquées qu'aux seuls sous-traitants habilités de l'assureur. Vous pouvez demander l'accès, la rectification, l'effacement ou la portabilité de vos données, définir des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d'en limiter l'usage ou vous opposer à leur traitement. Le point de contact pour exercer vos droits est le délégué à la protection des données de l'ACBS : par email (cnil@gieps.fr) ou par courrier (ACBS - Délégué à la Protection des Données - 950 Route des Colles - Les Templiers - CS 50335 - 06906 BIOT - SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX). En cas de réclamation, vous pouvez choisir de saisir la CNIL. Pour le contrat d'assistance, AXA Assistance est responsable de traitement ; le délégué à la protection des données est joignable à dpo.axapartnersfrance@axa-assistance.com. Certains destinataires sont situés en dehors de l'Union européenne, en particulier AXA Business Services situé en Inde et AXA Assistance Maroc Services situé au Maroc. p. 44
• Le consommateur qui ne souhaite pas faire l'objet de prospection commerciale par voie téléphonique peut gratuitement s'inscrire sur une liste d'opposition au démarchage téléphonique en complétant le formulaire disponible sur le site www.bloctel.gouv.fr. Comme l'assuré a renseigné son adresse e-mail lors de la souscription du contrat, il est possible qu'il reçoive des e-mails de prospection commerciale pour des produits ou services analogues ; vous pourrez à tout moment faire cesser ces communications électroniques en cliquant sur le lien de désabonnement présent dans l'e-mail, en remplissant le formulaire accessible dans la rubrique « Données personnelles » du site www.direct-assurance.fr ou en adressant votre demande à Avanssur, Service Consommateurs, 48 rue Carnot, CS 50025, 92158 Suresnes Cedex. p. 43
• L'adhérent déclare être pleinement informé(e) que l'assureur, en sa qualité d'organisme financier, est soumis aux obligations légales issues principalement du Code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme (articles L 561-1 et suivants du Code monétaire et financier) et que pour répondre à ses obligations légales, AXA met en œuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et l'application des sanctions financières. p. 44
• Son adhésion est composée : de la demande d'adhésion qu'il complète et signe ; de la présente Notice d'information qui définit le fonctionnement du contrat d'assurance et des garanties ; du Certificat d'adhésion qui précise la date d'effet de l'adhésion, le contrat applicable, l'identité des personnes assurées, la formule choisie et le montant des cotisations. p. 2

Lacunes d'extraction

• Le document a été fourni en intégralité (47 pages sur 47, marqueurs [page 1] à [page 47] tous présents) ; il n'a pas été tronqué par le budget de caractères du prompt.
• Les tableaux de prestations (p. 5-11, 12-18, 19-23, 29-30) sont des tableaux multi-colonnes dont l'extraction de texte désarticule l'ordre de lecture : les libellés sont fragmentés et certaines valeurs sont rejetées en bas de page. La correspondance colonne/formule a été reconstituée à partir de l'ordre d'apparition des valeurs et de l'ordre des en-têtes ; elle est fiable pour les lignes où le nombre de valeurs extraites correspond au nombre de colonnes, mais reste incertaine pour les lignes signalées ci-dessous.
• Ligne « Honoraires paramédicaux — Auxiliaires médicaux » : une seule valeur a pu être restituée par tableau (« 200 % BR » p. 6-7, « 205 % BR » p. 13-14, « 205 % BR » p. 20) ; la répartition par formule n'a pas pu être établie.
• Ligne « Médecines douces — forfait global » des tableaux p. 7-8 (formules Essentielle à Bien-être) et p. 14-15 (formules « + ») : seule la mention « Non pris en charge » a pu être restituée ; les montants des autres colonnes ne sont pas extractibles. Les valeurs sont complètes pour le tableau Confort / Confort + / Zen (p. 20).
• Ligne « Matériel médical — Appareillage, prothèses, produits et prestations diverses » : aucune valeur n'a pu être restituée pour les tableaux p. 7 (formules Essentielle à Bien-être) et p. 14 (formules « + »). Les valeurs sont complètes pour le tableau p. 20.
• Ligne « Frais de transport » du tableau des formules « + » (p. 14) : aucune valeur n'a pu être restituée.
• Ligne « Analyses et examens de laboratoire » du tableau Confort / Confort + / Zen (p. 20) : seule la valeur « 205 % BR » a pu être restituée.
• Lignes « Dentaire — Soins hors 100 % Santé » et « Orthodontie — Orthopédie dento-faciale prise en charge par la Sécurité sociale » : dans les trois tableaux du contrat « responsable » (p. 10, 17, 22) les valeurs de ces deux lignes ont été rejetées ensemble en bas de page par l'extraction, sans qu'il soit possible de les réattribuer ligne par ligne ni colonne par colonne. Les fragments imprimés relevés sont conservés dans la garantie correspondante.
• Ligne « Forfait naissance » du tableau Confort / Confort + / Zen (p. 19) : seules deux mentions « Non pris en charge » ont été restituées pour trois colonnes.
• Ligne « Frais de séjour — Établissement conventionné ou non conventionné » du tableau Hospi / Hospi + (p. 29) : aucune valeur n'a pu être restituée.
• Ligne « Confort à l'hôpital (télévision, connexion internet, téléphone) » du tableau Hospi / Hospi + (p. 29) : une seule mention « Non pris en charge » a été restituée pour deux colonnes.
• Blocs « ASSISTANCE » des tableaux de prestations (p. 11, 18, 23) : le texte extrait est fortement désarticulé (mots coupés, mentions dupliquées). Les plafonds retenus (40 heures, 250 €, 30 jours, 50 km) sont ceux lisibles dans le tableau du contrat « non responsable » (p. 30), cohérents avec le détail des prestations de l'article 23 (p. 40-41), mais leur répartition colonne par colonne dans les tableaux du contrat « responsable » n'a pas pu être vérifiée.
• Les titres des sections 3.3.8 « Cure thermale » et 3.4 « Soins non pris en charge » (p. 26) apparaissent sans corps de texte à leur emplacement : leur contenu figure dans les encadrés « NE SONT PAS PRISES EN CHARGE » / « NE SONT PAS PRIS EN CHARGE » de la même page, repris dans les exclusions.
• La date d'édition n'est pas imprimée en clair : elle est déduite du code de pied de page « SANTÉ_12.24_VF » (p. 47). Aucune mention « édition MM/AAAA » ne figure dans le document.
• Le document ne comporte aucun montant de cotisation ni aucun barème tarifaire : les montants figurent dans la demande d'adhésion et le Certificat d'adhésion, qui ne sont pas joints.
• Les pages 1, 4, 28 et 33 sont des pages de couverture ou de titre de partie et la page 3 est le sommaire ; elles ne contiennent pas de disposition contractuelle.
• Le montant des droits associatifs dus à l'Association ACBS est mentionné comme une obligation de l'adhérent mais son montant n'est pas indiqué dans le document.

Documents liés

• Direct Assurance Santé - contrat responsable (Formules Essentielle, Essentielle +, Equilibre, Equilibre +, Liberté, Libe - IPID / Fiche d'information, éd. 12/2024
• Direct Assurance Santé - formules Hospi (contrat non responsable) (Formules Hospi et Hospi + (contrat non responsable)) - IPID / Fiche d'information, éd. 12/2024

Source & fidélité

• Source : https://directassurance.cdn.prismic.io/directassurance/aG-PbkMqNJQqHv6O_DirectAssurance-NoticeinformationSante.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 47 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.