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INTÉGRALE 1, INTÉGRALE 2, INTÉGRALE 3, INTÉGRALE 4 – Formules responsables et solidaires Doc

Résumé

Document « Exemples de remboursements 2026 » de Thélem assurances, établi au titre de la Lisibilité des contrats d’assurance complémentaire santé, pour les formules responsables et solidaires INTÉGRALE 1, INTÉGRALE 2, INTÉGRALE 3 et INTÉGRALE 4. Il présente, pour les principaux postes de soins (hospitalisation, soins courants, dentaire, optique, aides auditives), le tarif le plus souvent facturé ou le tarif réglementé, la base de remboursement de la sécurité sociale (BR), le remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO), puis le remboursement de l’assurance maladie complémentaire (AMC) et le reste à charge pour chacune des quatre formules. Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Le document précise que ces exemples ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé.

Définitions

Terme Définition Page
Contrat d’assurance santé responsable Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé. p. 4
Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l’assurance maladie complémentaire. p. 4
PLV Prix limite de vente. p. 4
HLF Honoraire limite de facturation (HLF) : base de tarification retenue pour les soins et prothèses dentaires du panier 100% santé. p. 3
AMO Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : colonne du tableau indiquant le remboursement effectué par l’assurance maladie obligatoire. p. 1
AMC Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : colonne du tableau indiquant le remboursement effectué par le contrat complémentaire santé, pour chaque formule. p. 1
Reste à charge Colonne du tableau indiquant la somme restant à la charge de l’assuré après remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire. p. 1
Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé Colonne du tableau indiquant le tarif le plus souvent facturé pour l’acte ou le produit, ou le tarif réglementé lorsqu’il existe. p. 1
OPTAM / OPTAM-CO Médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO : médecins pratiquant des « dépassements maitrisés », par opposition aux médecins de secteur 2 non adhérents qui pratiquent des honoraires libres. p. 1

Garanties

Forfait journalier hospitalier (hébergement) - p. 1

HOSPITALISATION. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 20 € (15 € en service psychiatrique) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 0,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 20,00 € (15,00 €) / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 20,00 € (15,00 €) / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 20,00 € (15,00 €) / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 20,00 € (15,00 €) / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 20,00 € (15,00 €) ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 20,00 € (15,00 €) ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 20,00 € (15,00 €) ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 20,00 € (15,00 €) ; Reste à charge : 0,00 €

Chambre particulière (sur demande du patient) - p. 1

HOSPITALISATION. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Non connu (NC) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : Non remboursé ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC Dans la limite de 60 €/jour / reste à charge Selon les frais engagés ; INTÉGRALE 2 : AMC Dans la limite de 90 €/jour / reste à charge Selon les frais engagés ; INTÉGRALE 3 : AMC Dans la limite de 90 €/jour / reste à charge Selon les frais engagés ; INTÉGRALE 4 : AMC Dans la limite de 90 €/jour / reste à charge Selon les frais engagés - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dans la limite de 60 €/jour ; Reste à charge : Selon les frais engagés - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dans la limite de 90 €/jour ; Reste à charge : Selon les frais engagés - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dans la limite de 90 €/jour ; Reste à charge : Selon les frais engagés - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dans la limite de 90 €/jour ; Reste à charge : Selon les frais engagés

Séjours avec actes lourds – Frais de séjour - p. 1

HOSPITALISATION – Séjours avec actes lourds. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Différent selon public/privé ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : BR – 24,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 24,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 24,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 24,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 24,00 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé - Condition : Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé

Séjours avec actes lourds – Frais de séjour en secteur privé - p. 1

HOSPITALISATION – Séjours avec actes lourds. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Tarif moyen de 838,98 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 835,60 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 811,60 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 24,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 24,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 24,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 24,00 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé - Condition : Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé

Séjours avec actes lourds – Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO - p. 1

HOSPITALISATION – Séjours avec actes lourds. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Dépassements maitrisés ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 141,30 € / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC Dépassements si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC Dépassements si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC Dépassements si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 141,30 € ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassements si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassements si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassements si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé - Condition : Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé

Séjours avec actes lourds – Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO – Opération en secteur privé : honoraires chirurgien - p. 1

HOSPITALISATION – Séjours avec actes lourds – Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Tarif moyen de 443,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 271,70 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 271,70 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 171,30 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 171,30 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 171,30 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 171,30 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 171,30 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 171,30 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 171,30 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 171,30 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé - Condition : Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé

Séjours avec actes lourds – Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) - p. 1

HOSPITALISATION – Séjours avec actes lourds. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Honoraires libres ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) ; Reste à charge : Selon contrat - Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé - Condition : Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé

Séjours avec actes lourds – Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) – Opération en secteur privé : honoraires chirurgien - p. 1

HOSPITALISATION – Séjours avec actes lourds – Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Tarif moyen de 486,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 271,70 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 271,70 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 135,85 € / reste à charge 78,45 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 135,85 € / reste à charge 78,45 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 214,30 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 214,30 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 135,85 € ; Reste à charge : 78,45 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 135,85 € ; Reste à charge : 78,45 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 214,30 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 214,30 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé - Condition : Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé

Séjours sans actes lourds – Frais de séjour - p. 1

HOSPITALISATION – Séjours sans actes lourds. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Différent selon public/privé ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 80% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 20% BR / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 20% BR / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 20% BR / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 20% BR / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 20% BR ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 20% BR ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 20% BR ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 20% BR ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé - Condition : Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public

Séjours sans actes lourds – Frais de séjour en secteur public - p. 1

HOSPITALISATION – Séjours sans actes lourds. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Tarif moyen de 3 754,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 3 754,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 3 003,20 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 750,80 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 750,80 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 750,80 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 750,80 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 750,80 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 750,80 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 750,80 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 750,80 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé - Condition : Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public

Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) - p. 2

SOINS COURANTS. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Tarif de convention ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR – 2€ 5. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 30% BR / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 ; INTÉGRALE 2 : AMC 30% BR / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 ; INTÉGRALE 3 : AMC 30% BR / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 ; INTÉGRALE 4 : AMC 30% BR / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5

Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) – Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans - p. 2

SOINS COURANTS – Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 30,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 30,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 19,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 9,00 € / reste à charge 2,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 9,00 € / reste à charge 2,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 9,00 € / reste à charge 2,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 9,00 € / reste à charge 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 9,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 9,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 9,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 9,00 € ; Reste à charge : 2,00 €

Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) – Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans - p. 2

SOINS COURANTS – Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 35,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 35,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 24,50 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 10,50 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 10,50 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 10,50 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 10,50 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 10,50 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 10,50 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 10,50 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 10,50 € ; Reste à charge : 0,00 €

Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) – Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, obstétrique, ophtalmologie, dermatologie, etc…) - p. 2

SOINS COURANTS – Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 40,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 40,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 12,00 € / reste à charge 2,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 12,00 € / reste à charge 2,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 12,00 € / reste à charge 2,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 12,00 € / reste à charge 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 12,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 12,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 12,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 12,00 € ; Reste à charge : 2,00 €

Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO - p. 2

SOINS COURANTS. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Dépassements maitrisés ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR – 2€ 5. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 30% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 30% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 30% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 30% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat

Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO – Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans - p. 2

SOINS COURANTS – Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 50,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 35,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 24,50 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 10,50 € / reste à charge 15,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 25,50 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 25,50 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 25,50 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 10,50 € ; Reste à charge : 15,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 25,50 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 25,50 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 25,50 € ; Reste à charge : 0,00 €

Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO – Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, obstétrique, ophtalmologie, dermatologie, etc…) - p. 2

SOINS COURANTS – Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 53,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 40,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 12,00 € / reste à charge 15,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 24,00 € / reste à charge 3,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 25,00 € / reste à charge 2,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 25,00 € / reste à charge 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 12,00 € ; Reste à charge : 15,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 24,00 € ; Reste à charge : 3,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 25,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 25,00 € ; Reste à charge : 2,00 €

Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) - p. 2

SOINS COURANTS. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Honoraires libres ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70% BR – 2€ 5. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 30% BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 30% BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 30% BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 30% BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) / reste à charge 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 30% BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) ; Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire5 + dépassement selon contrat

Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) – Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans - p. 2

SOINS COURANTS – Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 62,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 23,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 16,10 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 6,90 € / reste à charge 39,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 13,80 € / reste à charge 32,10 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 29,90 € / reste à charge 16,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 29,90 € / reste à charge 16,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 6,90 € ; Reste à charge : 39,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 13,80 € ; Reste à charge : 32,10 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 29,90 € ; Reste à charge : 16,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 29,90 € ; Reste à charge : 16,00 €

Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) – Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, obstétrique, ophtalmologie, dermatologie, etc…) - p. 2

SOINS COURANTS – Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 66,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 23,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 14,10 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 6,90 € / reste à charge 45,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 13,80 € / reste à charge 38,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 29,90 € / reste à charge 22,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 29,90 € / reste à charge 22,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 6,90 € ; Reste à charge : 45,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 13,80 € ; Reste à charge : 38,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 29,90 € ; Reste à charge : 22,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 29,90 € ; Reste à charge : 22,00 €

Matériel médical - p. 2

SOINS COURANTS. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Tarif moyen facturé ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat

Matériel médical – Ex : achat d’une paire de béquilles - p. 2

SOINS COURANTS – Matériel médical. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 26,71 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 24,40 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 14,64 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 9,76 € / reste à charge 2,31 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 9,76 € / reste à charge 2,31 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 12,07 € / reste à charge 0,00€ ; INTÉGRALE 4 : AMC 12,07 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 9,76 € ; Reste à charge : 2,31 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 9,76 € ; Reste à charge : 2,31 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 12,07 € ; Reste à charge : 0,00€ - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 12,07 € ; Reste à charge : 0,00 €

Soins et prothèses 100% santé - p. 3

DENTAIRE. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Honoraire limite de facturation (HLF) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires ; Reste à charge : 0,00 €

Soins et prothèses 100% santé – Ex : pose d’une couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires - p. 3

DENTAIRE – Soins et prothèses 100% santé. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 515,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 120,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 72,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 443,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 443,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 443,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 443,00 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 443,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 443,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 443,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 443,00 € ; Reste à charge : 0,00 €

Soins (hors 100% santé) - p. 3

DENTAIRE. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Tarif de convention ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat

Soins (hors 100% santé) – Ex : détartrage - p. 3

DENTAIRE – Soins (hors 100% santé). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 43,38 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 43,38 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,03 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 17,35 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 17,35 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 17,35 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 17,35 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 17,35 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 17,35 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 17,35 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 17,35 € ; Reste à charge : 0,00 €

Prothèses (hors 100% santé) - p. 3

DENTAIRE. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix moyen national ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 40% BR + dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat

Prothèses (hors 100% santé) – Ex : couronne céramo-métallique sur molaires - p. 3

DENTAIRE – Prothèses (hors 100% santé). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 561,99 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 120,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 72,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 102,00 € / reste à charge 387,99 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 156,00 € / reste à charge 333,99 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 216,00 € / reste à charge 273,99 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 348,00 € / reste à charge 141,99 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 102,00 € ; Reste à charge : 387,99 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 156,00 € ; Reste à charge : 333,99 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 216,00 € ; Reste à charge : 273,99 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 348,00 € ; Reste à charge : 141,99 €

Orthodontie (moins de 16 ans) - p. 3

DENTAIRE. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix moyen national ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC Dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC Dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC Dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC Dépassement si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Dépassement si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat

Orthodontie (moins de 16 ans) – Ex : traitement par semestre (6 max) - p. 3

DENTAIRE – Orthodontie (moins de 16 ans). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 714,10 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 193,50 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 193,50 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 200,00 € (forfait annuel) / reste à charge 320,60 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 400,00 € (forfait annuel) / reste à charge 120,60 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 600,00 € (forfait annuel) / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 900,00 € (forfait annuel) / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 200,00 € (forfait annuel) ; Reste à charge : 320,60 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 400,00 € (forfait annuel) ; Reste à charge : 120,60 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 600,00 € (forfait annuel) ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 900,00 € (forfait annuel) ; Reste à charge : 0,00 €

Équipement 100% santé - p. 3

OPTIQUE. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix limite de vente (PLV) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : 4 : Prix limite de vente.

Équipement 100% santé – Ex : verres simples et monture - p. 3

OPTIQUE – Équipement 100% santé. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 42,50 € (par verre) + 30,00 € (monture) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 12,75 € par verre + 9,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 7,65 € par verre + 5,40€. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 34,85€ par verre + 24,60 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 34,85 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 34,85 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 34,85 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 34,85€ par verre + 24,60 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 34,85 € par verre + 24,60 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 34,85 € par verre + 24,60 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 34,85 € par verre + 24,60 € ; Reste à charge : 0,00 €

Équipement 100% santé – Ex : verres progressifs + monture - p. 3

OPTIQUE – Équipement 100% santé. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 90,00 € (par verre) + 30,00 € (monture) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 27,00 € par verre + 9,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 16,20 € par verre + 5,40 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 73,80 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 73,80 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 73,80 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 73,80 € par verre + 24,60 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 73,80 € par verre + 24,60 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 73,80 € par verre + 24,60 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 73,80 € par verre + 24,60 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 73,80 € par verre + 24,60 € ; Reste à charge : 0,00 €

Équipement (hors 100% santé) - p. 4

OPTIQUE. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix moyen national ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ; Reste à charge : Selon contrat

Équipement (hors 100% santé) – Ex : verres simples et monture - p. 4

OPTIQUE – Équipement (hors 100% santé). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 112,00 € (par verre) + 146,00 € (monture) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 0,05 € par verre + 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € par verre + 0,03 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 155,00 € 6 / reste à charge 214,91 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 250,00 € 6 / reste à charge 119,91 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 275,00 € 6 / reste à charge 94,91 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 300,00 € 6 / reste à charge 69,91 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 155,00 € 6 ; Reste à charge : 214,91 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 250,00 € 6 ; Reste à charge : 119,91 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 275,00 € 6 ; Reste à charge : 94,91 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 300,00 € 6 ; Reste à charge : 69,91 € - Condition : 6 : Forfait pour un équipement complet (verres + monture).

Équipement (hors 100% santé) – Ex : verres progressifs + monture - p. 4

OPTIQUE – Équipement (hors 100% santé). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 246,00 € (par verre) + 146,00 € (monture) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 0,05 € par verre + 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € par verre + 0,03 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 225,00 € 6 / reste à charge 412,91 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 325,00 € 6 / reste à charge 312,91 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 350,00 € 6 / reste à charge 287,91 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 400,00 € 6 / reste à charge 237,91 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 225,00 € 6 ; Reste à charge : 412,91 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 325,00 € 6 ; Reste à charge : 312,91 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 350,00 € 6 ; Reste à charge : 287,91 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 400,00 € 6 ; Reste à charge : 237,91 € - Condition : 6 : Forfait pour un équipement complet (verres + monture).

Lentilles - p. 4

OPTIQUE. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix moyen national ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : Pas de prise en charge (dans le cas général) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Pas de prise en charge (dans le cas général). - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC Prise en charge si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC Prise en charge si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC Prise en charge si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC Prise en charge si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Prise en charge si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Prise en charge si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Prise en charge si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Prise en charge si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat

Lentilles – Forfait annuel - p. 4

OPTIQUE – Lentilles. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : NC ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : Non remboursé (dans le cas général) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé (dans le cas général). - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 155,00 € / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 250,00 € / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 275,00 € / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 300,00€ / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 155,00 € ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 250,00 € ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 275,00 € ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 300,00€ ; Reste à charge : Selon contrat

Chirurgie réfractive - p. 4

OPTIQUE. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix moyen national ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : Non remboursé ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC Prise en charge si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC Prise en charge si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC Prise en charge si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC Prise en charge si prévu au contrat / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Prise en charge si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Prise en charge si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Prise en charge si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : Prise en charge si prévu au contrat ; Reste à charge : Selon contrat

Chirurgie réfractive – Ex : opération corrective de la myopie - p. 4

OPTIQUE – Chirurgie réfractive. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : NC ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : Non remboursé ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 310,00 € (155,00 €/œil) / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 500,00 € (250,00 €/œil) / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 550,00 € (275,00 €/œil) / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 800,00€ (400,00 €/œil) / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 310,00 € (155,00 €/œil) ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 500,00 € (250,00 €/œil) ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 550,00 € (275,00 €/œil) ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 800,00€ (400,00 €/œil) ; Reste à charge : Selon contrat

Équipement 100% santé - p. 4

AIDES AUDITIVES. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix limite de vente (PLV) ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : 4 : Prix limite de vente.

Équipement 100% santé – Par oreille pour un patient de plus de 20 ans - p. 4

AIDES AUDITIVES – Équipement 100% santé. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 950,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 400,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 240,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 710,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 710,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 710,00 € / reste à charge 0,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 710,00 € / reste à charge 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 710,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 710,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 710,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 710,00 € ; Reste à charge : 0,00 €

Équipement (hors 100% santé) - p. 4

AIDES AUDITIVES. Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix moyen national ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60% BR. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 2 : AMC 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 3 : AMC 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires / reste à charge Selon contrat ; INTÉGRALE 4 : AMC 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires / reste à charge Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ; Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ; Reste à charge : Selon contrat

Équipement (hors 100% santé) – Par oreille pour un patient de plus de 20 ans - p. 4

AIDES AUDITIVES – Équipement (hors 100% santé). Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : 1 515,00 € ; Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : 400,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 240,00 €. - Optionnelle : non · Limite : INTÉGRALE 1 : AMC 160,00 € / reste à charge 1 115,00 € ; INTÉGRALE 2 : AMC 460,00 € / reste à charge 815,00 € ; INTÉGRALE 3 : AMC 460,00 € / reste à charge 815,00 € ; INTÉGRALE 4 : AMC 760,00 € / reste à charge 515,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 1 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 160,00 € ; Reste à charge : 1 115,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 2 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 460,00 € ; Reste à charge : 815,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 3 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 460,00 € ; Reste à charge : 815,00 € - Sous-limite : INTÉGRALE 4 – Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) : 760,00 € ; Reste à charge : 515,00 €

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Chambre particulière – non remboursée par l’assurance maladie obligatoire HOSPITALISATION – Chambre particulière (sur demande du patient) : base de remboursement « Non remboursé » et remboursement de l’assurance maladie obligatoire « Non remboursé ». La prise en charge complémentaire est limitée à 60 €/jour (INTÉGRALE 1) ou 90 €/jour (INTÉGRALE 2, 3 et 4), le solde restant « Selon les frais engagés ». Chambre particulière (sur demande du patient) p. 1
Lentilles – pas de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire OPTIQUE – Lentilles : « Pas de prise en charge (dans le cas général) » en base de remboursement et par l’assurance maladie obligatoire ; « Non remboursé (dans le cas général) » sur la ligne Forfait annuel. Lentilles p. 4
Chirurgie réfractive – non remboursée par l’assurance maladie obligatoire OPTIQUE – Chirurgie réfractive : « Non remboursé » en base de remboursement et par l’assurance maladie obligatoire. Chirurgie réfractive p. 4
Plafonnement du remboursement des dépassements des médecins non adhérents OPTAM / OPTAM-CO Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) : dépassement si prévu au contrat, remboursement des dépassements plafonné à 100% BR. Restriction applicable aux quatre formules, en hospitalisation comme en soins courants. Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) p. 1
Plafonnement des dépassements optique et aides auditives hors 100% santé Équipement (hors 100% santé), optique et aides auditives : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires. Équipement (hors 100% santé) p. 4
Plafonnement des dépassements du panier 100% santé Équipement 100% santé (optique et aides auditives) : 40% BR + dépassement dans la limite des PLV4 (prix limite de vente). Soins et prothèses 100% santé (dentaire) : 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires. Équipement 100% santé p. 3

Franchises

  • Standard : 2 € de participation forfaitaire5 sur les honoraires de médecins (secteur 1, médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO, médecins secteur 2), identique pour les quatre formules. Note 5 : Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans.
  • Variable : Le reste à charge est indiqué ligne par ligne et formule par formule dans le tableau : « Selon contrat », « Selon les frais engagés », ou un montant en euros.

Conditions particulières

  • 1 : Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés. p. 4
  • 5 : Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans. p. 4
  • 6 : Forfait pour un équipement complet (verres + monture). p. 4
  • 4 : Prix limite de vente. p. 4
  • L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé p. 1
  • Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l’assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé. p. 4
  • Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l’assurance maladie obligatoire et en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’UNOCAM (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/). p. 4
  • Le document présente quatre formules de la gamme responsable et solidaire : INTÉGRALE 1, INTÉGRALE 2, INTÉGRALE 3 et INTÉGRALE 4. p. 1
  • Suite OPTIQUE page suivante... : la rubrique OPTIQUE commence page 3 et se poursuit page 4. p. 3

Lacunes d'extraction

  • Ce document n’est pas une fiche produit ni un IPID : c’est l’annexe réglementaire « Exemples de remboursements » (Lisibilité des contrats d’assurance complémentaire santé) de la gamme responsable et solidaire. Les tableaux de remboursement ont été enregistrés dans coverages[] (une entrée par ligne du tableau), les colonnes AMC / Reste à charge de chaque formule dans sub_limits[] et limits.
  • Le document ne comporte ni section « Garanties », ni section « Exclusions », ni conditions de durée, de résiliation, de prescription, de cotisation, d’obligations de l’assuré ou de procédure de sinistre : duration_and_cancellation, prescription_period et premium sont laissés null, et waiting_periods[], obligations[] et claims_procedure[] sont vides.
  • Les entrées d’exclusions[] ne proviennent pas d’une clause d’exclusion mais des mentions « Non remboursé » / « Pas de prise en charge (dans le cas général) » et des plafonnements de remboursement figurant dans les colonnes du tableau.
  • Aucun champ d’application territorial n’est indiqué : territorial_scope est null pour toutes les lignes.
  • Aucune référence produit, aucun code de branche et aucune date d’édition précise ne figurent : seule l’année « 2026 » est imprimée sur chaque page, retenue comme edition_date.
  • Le document ne porte pas de nom commercial unique : product_name a été composé à partir des intitulés imprimés « INTÉGRALE 1 » à « INTÉGRALE 4 » et « Formules responsables et solidaires ».
  • target_audience n’est pas explicitement indiqué ; « particuliers » a été retenu car le document s’adresse à l’assuré à titre individuel (« votre contrat complémentaire santé », exemples par patient).
  • Le texte extrait est un tableau multi-colonnes aplati : l’affectation de chaque valeur à sa colonne (tarif / BR / AMO / AMC et reste à charge par formule) a été reconstituée par la position des valeurs. Une incertitude résiduelle subsiste sur les lignes où plusieurs cellules portent la même valeur.
  • Les appels de note de bas de page sont collés aux valeurs dans le texte extrait (« 70% BR – 2€ 5 », « dans la limite des PLV4 », « 155,00 € 6 », « Contrat d’assurance santé responsable2 ») ; ils ont été conservés tels quels.
  • Incohérence relevée dans la source : le tableau indique « 2 € de participation forfaitaire » alors que la note 5 mentionne « Pas de participation forfaitaire de 1€ pour les moins de 18 ans ». Les deux formulations sont reprises telles quelles. Sur la ligne INTÉGRALE 3 des honoraires médecins secteur 1 (page 2), l’appel de note 5 est absent dans le texte extrait.
  • Page 1, ligne « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO » (Séjours avec actes lourds), la colonne AMC d’INTÉGRALE 1 porte un montant (141,30 €) là où les trois autres formules portent une règle (« Dépassements si prévu au contrat ») : la valeur a été reprise telle quelle.
  • Page 3, la cellule d’INTÉGRALE 2 de la ligne « Ex : traitement par semestre (6 max) » est fusionnée dans le texte extrait (« 400,00 € (forfait annuel) 120,60 € ») ; elle a été scindée en AMC « 400,00 € (forfait annuel) » et reste à charge « 120,60 € ».
  • La mention « (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) » est coupée par des césures de fin de ligne dans le texte extrait (« dépasse-ments ») pour les formules 2 à 4 ; les césures ont été recollées.
  • Quelques montants sont imprimés sans espace avant le symbole euro (« 0,00€ », « 34,85€ », « 300,00€ », « 800,00€ », « 5,40€ ») ; la typographie de la source a été conservée.
  • Les mentions « Selon contrat », « Prise en charge si prévu au contrat » et « Dépassement si prévu au contrat » renvoient au contrat souscrit : le document ne chiffre pas ces prises en charge. Aucune garantie n’est présentée comme optionnelle : is_optional est à false pour toutes les lignes.
  • edition_date remise a null le 2026-08-01: la valeur 2026 venait du manifeste, deduite d'un YYMMDD non libelle dans le code de reference, alors que ce document n'imprime aucune date d'edition. Une date deduite presentee comme la date du document contrevient aux regles 4 et 5.

Source & fidélité