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Macif Mutuelle Entreprises Formule Excellence Régime Général Fiche

Résumé

Fiche « Exemples de remboursement au 1er janvier 2026 » du contrat d'assurance santé responsable Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence - Régime Général. Le document est un tableau à cinq colonnes (tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé, base de remboursement de la Sécurité sociale, remboursement de l'assurance maladie obligatoire, remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence, reste à charge) portant sur cinq sections : Hospitalisation, Soins courants, Dentaire, Optique et Aides auditives. Il chiffre pour chaque poste un ou plusieurs cas d'exemple. Le document précise qu'il ne se substitue pas aux documents contractuels, qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé.

Définitions

Terme Définition Page
Contrat responsable Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l'assurance complémentaire santé. p. 2
BR (base de remboursement de la Sécurité sociale) La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu'un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l'assurance maladie complémentaire. p. 2
PLV Prix limite de vente. p. 2
HLF Honoraire limite de facturation, colonne « Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé » du poste dentaire « Soins et prothèses 100 % santé ». p. 1
AMO Assurance maladie obligatoire, intitulé de la troisième colonne du tableau : « Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) ». p. 1

Garanties

Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier (hébergement) - p. 1

Poste « Forfait journalier hospitalier (hébergement) » de la section « Hospitalisation » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 20 € (15 € en service psychiatrique). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0 €. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 20 € (15 €). Reste à charge : 0 €. - Limite : 20 € (15 €) · Franchise : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Hospitalisation — Chambre particulière (sur demande du patient) - p. 1

Poste « Chambre particulière (sur demande du patient) » de la section « Hospitalisation » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Non connu (NC). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 110 € / nuit - Prise en charge accordée sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit. Reste à charge : Selon dépense engagée. - Limite : 110 € / nuit - Prise en charge accordée sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit · Franchise : Selon dépense engagée - Condition : Reste à charge : Selon dépense engagée

Hospitalisation > Séjours avec actes lourds — Frais de séjour - p. 1

Poste « Frais de séjour » de la section « Hospitalisation > Séjours avec actes lourds » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Différent selon public/privé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : BR – 24 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 24 €. Reste à charge : 0 €. - Limite : 24 € · Franchise : 0 € - Sous-limite : Frais de séjour en secteur privé — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen de 838,98 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 838,98 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 814,98 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 24 € ; Reste à charge : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Hospitalisation > Séjours avec actes lourds — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - p. 1

Poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO » de la section « Hospitalisation > Séjours avec actes lourds » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Dépassements maîtrisés. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : Dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Opération en secteur privé : honoraires chirurgien — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen de 443 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 271,70 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 271,70 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 171,30 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Hospitalisation > Séjours avec actes lourds — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) » de la section « Hospitalisation > Séjours avec actes lourds » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Honoraires libres. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : Dépassement si prévu au contrat (remboursement plafonné à 100 % BR). Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Dépassement si prévu au contrat (remboursement plafonné à 100 % BR) · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Opération en secteur privé : honoraires chirurgien — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen de 486 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 271,70 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 271,70 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 214,30 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Hospitalisation > Séjours sans acte lourd — Frais de séjour - p. 1

Poste « Frais de séjour » de la section « Hospitalisation > Séjours sans acte lourd » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Différent selon public/privé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 80 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 20 % BR. Reste à charge : 0 €. - Limite : 20 % BR · Franchise : 0 € - Sous-limite : Frais de séjour en secteur public — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen de 3754 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 3 754,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 3 003,20 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 750,80 € ; Reste à charge : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Soins courants — Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) » de la section « Soins courants » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif de convention. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70 % BR – 2 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 30 % BR. Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire. - Limite : 30 % BR · Franchise : 2 € de participation forfaitaire - Sous-limite : Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 30,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 30,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 19,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 9,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de moins de 2 à 6 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 35,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 35,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 24,50 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 10,50 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 40,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 40,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 12,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire

Soins courants — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - p. 1

Poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO » de la section « Soins courants » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Dépassements maitrisés. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70 % BR – 2 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat. - Limite : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 50,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 35,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 24,50 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 25,50 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 53,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 40,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 25,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat

Soins courants — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) » de la section « Soins courants » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Honoraires libres. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70 % BR – 2 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR). Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat. - Limite : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) · Franchise : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 62,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 23,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 16,10 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 29,90 € ; Reste à charge : 16,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 66,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 23,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 14,10 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 29,90 € ; Reste à charge : 22,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat

Soins courants — Matériel médical - p. 1

Poste « Matériel médical » de la section « Soins courants » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen facturé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : achat d’une paire de béquilles — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 26,71 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 24,40 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 14,64 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 12,07 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire — Soins et prothèses 100 % santé - p. 1

Poste « Soins et prothèses 100 % santé » de la section « Dentaire » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Honoraire limite de facturation (HLF). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 40 % BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires. Reste à charge : 0 €. - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires · Franchise : 0 € - Sous-limite : Ex : pose d’une couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 515,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 120,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 72,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 443,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Dentaire — Soins (hors 100 % santé) - p. 2

Poste « Soins (hors 100 % santé) » de la section « Dentaire » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif de convention. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : détartrage — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 43,38 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 43,38 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 17,35 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire — Prothèses (hors 100 % santé) - p. 2

Poste « Prothèses (hors 100 % santé) » de la section « Dentaire » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : couronne céramo-métallique sur molaires — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 561,99 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 120,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 72,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 489,99 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire — Orthodontie (moins de 16 ans) - p. 2

Poste « Orthodontie (moins de 16 ans) » de la section « Dentaire » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : Dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : traitement par semestre (6 max) — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 714,10 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 193,50 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 193,50 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 520,60 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique — Équipement 100 % santé - p. 2

Poste « Équipement 100 % santé » de la section « Optique » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix limite de vente (PLV). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV (4). Reste à charge : 0 €. - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV (4) · Franchise : 0 € - Sous-limite : Ex : verres simples et monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 42,5 € (par verre) + 30 € (monture) ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 12,75 € par verre + 9 € (monture) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 7,65 € par verre + 5,40 € (monture) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 34,85 € par verre + 24,60 € (monture) ; Reste à charge : 0 € - Sous-limite : Ex : verres progressifs et monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 90 € (par verre) + 30 € (monture) ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 27 € par verre + 9 € (monture) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 16,20 € par verre + 5,40 € (monture) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 73,80 € par verre + 24,60 € (monture) ; Reste à charge : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Optique — Équipement (hors 100 % santé) - p. 2

Poste « Équipement (hors 100 % santé) » de la section « Optique » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : verres simples et monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 112 € (par verre) + 148 € (monture) ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € par verre + 0,05 € (monture) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € par verre + 0,03 € (monture) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 323,91 € ; Reste à charge : 48,00 € - Sous-limite : Soit pour un verre simple — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 112 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 111,97 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : Soit pour la monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 148 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 99,97 € ; Reste à charge : 48,00 € - Sous-limite : Ex : verres progressifs et monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 246 € (par verre) + 148 € (monture) ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € par verre + 0,05 € (monture) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € par verre + 0,03 € (monture) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 591,91 € ; Reste à charge : 48,00 € - Sous-limite : Soit pour un verre progressif — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 246 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 245,97 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : Soit pour la monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 148 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 99,97 € ; Reste à charge : 48,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique — Lentilles - p. 2

Poste « Lentilles » de la section « Optique » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Pas de prise en charge (dans le cas général). Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Pas de prise en charge (dans le cas général). Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : Prise en charge si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Prise en charge si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Forfait annuel — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : NC ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé (dans le cas général) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé (dans le cas général) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 350 € / an ; Reste à charge : Selon dépense engagée - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique — Chirurgie réfractive - p. 2

Poste « Chirurgie réfractive » de la section « Optique » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : Prise en charge si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Prise en charge si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : opération correctrice de la myopie — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : NC ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 650 € / œil ; Reste à charge : Selon dépense engagée - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Aides auditives — Équipement 100 % santé - p. 2

Poste « Équipement 100 % santé » de la section « Aides auditives » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix limite de vente (PLV). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV. Reste à charge : 0 €. - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV · Franchise : 0 € - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 950 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 400 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 240 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 710,00 € ; Reste à charge : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Aides auditives — Équipement (hors 100 % santé) - p. 2

Poste « Équipement (hors 100 % santé) » de la section « Aides auditives » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 1 515 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 400 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 240,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Excellence : 1 275,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Franchises

  • Standard : Le document ne parle pas de franchise mais de « Reste à charge », colonne chiffrée pour chaque ligne. Le dispositif légal des « 2 € de participation forfaitaire » apparaît nommément sur les honoraires de médecins en soins courants.

Conditions particulières

  • Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l'assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé. p. 2
  • Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l'assurance maladie obligatoire et en s'appuyant sur le Glossaire de l'assurance complémentaire santé édicté par l'Unocam. (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/) p. 2
  • Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés. p. 2
  • L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé. (mention imprimée deux fois : sous « Séjours avec actes lourds » et sous « Séjours sans acte lourd ») p. 1
  • Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé. p. 1
  • Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public. p. 1
  • Le contrat Macif Mutuelles Entreprises, distribué par la Macif, est assuré par Macif Santé Prévoyance, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 1 rue Jacques Vandier - 79000 Niort. p. 2

Lacunes d'extraction

  • PAGES EN ROTATION 90° — LE TABLEAU A ÉTÉ RECONSTRUIT PAR COORDONNÉES SUR CE DOCUMENT (contrôle refait, pas hérité d'un document frère). Les deux pages ont rotation = 90 (mediabox 595×842, rect 842×595) : dans l'espace de get_text, l'abscisse x correspond à la position VERTICALE imprimée (les lignes) et l'ordonnée y à la position HORIZONTALE (les colonnes, y DÉCROISSANT de gauche à droite). Rattachement refait cellule par cellule : tri par x croissant puis y décroissant, bornes de colonnes mesurées sur ce document (LABEL y 520-800 ; « Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé » y 440-519 ; « Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) » y 370-439 ; « Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) » y 280-369 ; colonne du contrat y 150-279 ; « Reste à charge » y 0-149).
  • VÉRIFICATION AU RENDU DE L'ORDRE DES DEUX DERNIÈRES COLONNES (le risque de croisement le plus coûteux ici) : sur la ligne « Opération en secteur privé : honoraires chirurgien » (tarif moyen de 443 €), le calque donne 171,30 € à y = 224,7 et 0,00 € à y = 110,7 ; le rendu de la bande (fitz.Matrix(2.4,2.4)) confirme « 171,30 € » dans la colonne du contrat et « 0,00 € » en reste à charge. Le contrôle a été refait sur CE document parce que la même ligne porte les deux valeurs INVERSÉES sur la fiche Formule Essentielle du même gabarit — c'est une vraie différence de formule, pas un défaut de lecture.
  • ORDRE DU TEXTE PLAT INCORRECT POUR LES TITRES DE SECTION ET LES PHRASES D'EXEMPLE (contrôle positif). Les lignes de données sortent dans l'ordre imprimé, mais pas les intitulés : « Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public » (x = 282,3, imprimé juste avant la ligne « Frais de séjour » à x = 295,4) est émis dans le texte plat APRÈS « Ex : achat d'une paire de béquilles » (x = 537,9) ; une lecture séquentielle l'attacherait au poste « Matériel médical ». De même « Hospitalisation », « Soins courants » et « Dentaire » sortent après leurs lignes, et le bandeau de tête du tableau sort après les deux premières lignes de données. Le rattachement retenu est celui de la géométrie.
  • DOUBLE LIGNE QUASI SUPERPOSÉE DANS LE CALQUE TEXTE, UNE SEULE IMPRIMÉE : en pied de page 2, deux lignes coexistent à x ≈ 544,2 / 544,3, y = 191,4 — « … Siège social : 1 rue Jacques Vandier - 79000 Niort. » et la même chaîne SANS le tiret. Le rendu montre qu'une seule est imprimée, celle AVEC le tiret. La variante sans tiret est un doublon fantôme du calque texte, reprise dans aucun champ ni citation.
  • PORTEUR DE RISQUE ET DISTRIBUTEUR DISTINCTS, LUS AUX VERBES : « Le contrat Macif Mutuelles Entreprises, distribué par la Macif, est assuré par Macif Santé Prévoyance, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. » Le porteur est Macif Santé Prévoyance ; la Macif n'est que DISTRIBUTEUR — alors que la raison sociale la plus complète du document est celle de la Macif (« MACIF - MUTUELLE ASSURANCE DES COMMERÇANTS ET INDUSTRIELS DE FRANCE ET DES CADRES ET SALARIÉS DE L'INDUSTRIE ET DU COMMERCE. Société d'assurance mutuelle à cotisations variables. »), c'est-à-dire du distributeur. insurer_slug/insurer_name reprennent tels quels les métadonnées de la tâche.
  • DIVERGENCE DE NOM DE PRODUIT DANS LE DOCUMENT LUI-MÊME, LES DEUX FORMES CONSERVÉES : le titre et l'en-tête de colonne impriment « Macif Mutuelle Entreprises » (singulier), le pied de page « Le contrat Macif Mutuelles Entreprises » (pluriel). product_name reprend la forme du titre ; les deux formes sont citées.
  • NATURE DU DOCUMENT : fiche d'exemples de remboursement, pas des conditions générales ni un DIPA. Aucune section d'exclusions, aucune obligation de l'assuré, aucune procédure de sinistre, aucune durée/résiliation, aucune prescription, aucune cotisation — d'où obligations, claims_procedure, waiting_periods vides et duration_and_cancellation, prescription_period, premium à null.
  • is_optional laissé à null sur les 20 postes : le document ne dit nulle part si un poste est inclus d'office ou optionnel — il ne fait que chiffrer des exemples pour cette formule. La formule « si prévu au contrat », fréquente dans la colonne du contrat, renvoie explicitement aux documents contractuels et n'a pas été interprétée comme une option.
  • MONTANTS NON CHIFFRÉS PAR LE DOCUMENT : plusieurs niveaux de remboursement ne sont pas des montants mais des renvois — « Dépassement si prévu au contrat », « Prise en charge si prévu au contrat », « Selon contrat », « NC », « Non connu (NC) », « Selon dépense engagée ». Ils sont repris verbatim. Aucun plafond annuel global, aucune cotisation, aucun délai d'attente n'est donné.
  • ARTEFACTS DU CALQUE TEXTE, NON REPRIS : à x ≈ 273,7 (bloc « Lentilles » / « Forfait annuel », page 2) le calque porte des fragments isolés « g » et « ) », restes de découpage des cellules « Pas de prise en charge (dans le cas général) » et « Non remboursé (dans le cas général) ». Le contenu complet de ces cellules a été reconstitué depuis les lignes voisines de la même colonne.
  • Le glyphe € s'extrait normalement (167 occurrences) ; aucun espace insécable, aucun ZWSP, aucun caractère U+0007, aucun glyphe de zone privée, aucune coupure de mot en fin de ligne. Deux apostrophes ASCII coexistent avec 20 apostrophes courbes, dans la cellule « Prise en charge accordée sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit » : conservées telles quelles. Aucun folio n'est imprimé : les champs page citent les numéros de page PDF (1 et 2), vérifiés par recherche d'ancre pour chaque citation.
  • Le texte du prompt n'était pas tronqué (2 pages). Les citations ont été découpées programmatiquement dans le texte ré-extrait du PDF local avec page.get_text("text"), page par page, donc sans marqueur [page N]. La phrase « L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens… » est imprimée DEUX fois : la citation retenue est la première occurrence, ce qui est signalé dans son context.
  • Aucune date d'édition codifiée n'est imprimée (pas de référence de type « DIPA … - MM/AA »). edition_date reprend la seule datation du document, « au 1er janvier 2026 », telle qu'imprimée dans le titre du tableau ; reference est laissé à null.
  • exclusions EST VIDE ET C'EST UN RÉSULTAT, PAS UN OUBLI : sur cette fiche Formule Excellence, aucune ligne du tableau ne porte de non-prise en charge par le contrat. Les trois postes qui sont « Non remboursé par le contrat » sur la fiche Formule Essentielle du même gabarit sont ici couverts : chambre particulière « 110 € / nuit - Prise en charge accordée sous réserve d'une hospitalisation d'au moins une nuit », forfait annuel de lentilles « 350 € / an », opération correctrice de la myopie « 650 € / œil ». Aucune cellule vide n'a été convertie en exclusion, et rien n'a été repris d'un document frère : chaque valeur vient du texte de CE PDF.

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