Contrat collectif à adhésion obligatoire CCN Bâtiment et travaux publics

Résumé

Conditions générales du contrat collectif santé à adhésion obligatoire mis en place au titre de la convention collective nationale du Bâtiment et des travaux publics, souscrit par un employeur auprès de la Mutuelle Ociane (Mutuelle Ociane Matmut, Livre II du Code de la mutualité, Siren 434 243 085) au profit de ses salariés et de leurs ayants droit. Le contrat est un contrat responsable au sens de l'article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale, bénéficie du tiers payant et couvre les soins en France métropolitaine, dans les DROM et à l'étranger en complément de l'Assurance maladie obligatoire française. Le document décrit le fonctionnement du contrat (affiliation, cotisations, portabilité, régime d'accueil loi Évin, résiliation), les bases et limites des remboursements, les risques exclus, la subrogation, la prescription biennale et la forclusion. Le tableau des prestations n'y figure pas : il est renvoyé aux conditions particulières et à la notice d'information.

Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Édition mai 2024

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident	Toute atteinte à l'intégrité corporelle de l'assuré non intentionnelle de sa part et provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure.	p. 5
Actes hors nomenclature	Il s'agit de soins et actes de santé non remboursés par la Sécurité sociale et qui ne figurent notamment pas sur la Liste des produits et prestations (LPP).	p. 5
Acupuncture	Branche de la médecine chinoise traditionnelle consistant à piquer avec des aiguilles des points précis de la surface du corps d'un patient pour soigner différentes maladies, diminuer la douleur ou notamment aider à l'arrêt du tabac.	p. 5
Adhérent ou membre participant	Salarié ou ancien salarié de l'entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui bénéficie des prestations du contrat collectif et en ouvre le droit, le cas échéant à ses ayants droit.	p. 5
Affection longue durée (ALD)	Maladie reconnue par l'Assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l'Assurance maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD. C'est le médecin conseil de la caisse d'Assurance maladie obligatoire qui accorde les droits à cette prise en charge sur demande du médecin traitant.	p. 5
Affiliation	Acte par lequel le membre participant et le cas échéant ses ayants droit, sont inscrits sur le contrat collectif afin de bénéficier des prestations de la mutuelle.	p. 5
Appareillage	Matériels médicaux figurant sur la Liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'Assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…	p. 5
Assurance maladie obligatoire	Régimes obligatoires français couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.	p. 5
Auriculothérapie	Thérapeutique dérivée de l'acupuncture traditionnelle qui consiste à traiter différentes affections du corps par la piqûre de points déterminés du pavillon de l'oreille. Elle est notamment utilisée en matière d'aide à l'arrêt du tabac.	p. 5
Auxiliaires médicaux	Professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures, podologues.	p. 5
Ayants droit	Membres de la famille de l'adhérent (conjoint, concubin, pacs, enfants à charge), bénéficiaires des garanties du contrat, désignés en cette qualité sur le bulletin d'affiliation.	p. 5
Base de remboursement (BR)	Tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle. Il s'agit de : • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'Assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'Assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ; • Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'Assurance maladie obligatoire (situation peu fréquente). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ; • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.	p. 5
Bénéficiaire	Celui au bénéfice duquel les garanties du contrat peuvent être mises en jeu. Il s'agit de l'adhérent et de ses ayants droit nommément désignés sur le bulletin d'affiliation.	p. 5
Carte Vitale ®	La carte Vitale ® est la carte d'assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l'Assurance maladie. Dite aussi « carte à puce », elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins par télétransmission. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la « lire ». [note de bas de page : « Carte Vitale » est une marque déposée. Propriété du GIE SESAM-Vitale.]	p. 5
Certificat de radiation	Document établi par le précédent organisme de complémentaire santé par suite de la radiation d'un adhérent, lui permettant lors de l'adhésion à une nouvelle mutuelle, d'éviter s'il y a lieu, les délais d'attente (délai de carence, stage).	p. 6
Chiropracteur	Professionnel qui pratique la chiropraxie (méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulation des vertèbres).	p. 6
Conjoints	Les personnes : • mariées ; • unies par un pacte civil de solidarité (PACS) ; • vivant sous le même toit de telle sorte qu'elles puissent être communément regardées comme formant un couple.	p. 6
Contrat collectif à adhésion obligatoire	Contrat conclu entre une personne morale, notamment une entreprise, et un assureur au profit de l'ensemble de ses salariés en vue de leur faire bénéficier d'une protection complémentaire santé s'imposant à eux, sauf dérogations spécifiques.	p. 6
Contrat responsable	La loi qualifie une complémentaire santé de responsable lorsqu'elle encourage au respect du parcours de soins coordonnés. Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'Assurance maladie obligatoire.	p. 6
Cure thermale	Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections (douleurs rhumatismales, eczéma…).	p. 6
Délai d'attente, délai de carence ou stage	Période suivant l'adhésion pendant laquelle l'adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.	p. 6
Dépassement d'honoraires	Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'Assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière.	p. 6
Diététicien	Spécialiste diplômé en diététique (partie de la médecine et de l'hygiène visant à adapter le régime alimentaire aux besoins particuliers des individus selon leur état de santé, leur mode de vie et leur âge).	p. 6
Endodontie	Discipline spécialisée dans le traitement des maladies de la pulpe dentaire (intérieur de la dent).	p. 6
Enfant handicapé	Personne bénéficiaire de l'Allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) ou de l'Allocation aux adultes handicapés (AAH).	p. 6
Enfant scolarisé	Par enfant scolarisé, on entend notamment l'étudiant ou le lycéen, y compris dans le cadre d'une formation en alternance (contrat d'apprentissage, contrat de qualification…).	p. 6
Ergothérapeute	Auxiliaire médical spécialiste en ergothérapie (méthode de rééducation et de réadaptation sociale par l'activité physique).	p. 6
Forfaits et plafonds	Sommes maximales ou limites auxquelles le bénéficiaire peut prétendre pour certaines garanties. Les forfaits et plafonds indiqués aux tableaux de garanties sont exprimés par type de prise en charge (ex : X €/dent, X €/verre) et, le cas échéant, par période (jour/semestre/année). Le montant des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1er janvier de chaque année sauf en ce qui concerne : • le forfait optique des personnes à partir de 16 ans, lequel se renouvelle tous les deux ans à compter de la date d'achat du dernier équipement sauf en cas d'évolution de la vue ; • le forfait audio, lequel se renouvelle par oreille tous les quatre ans à compter de la date d'acquisition de l'aide auditive. Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d'une période sur l'autre.	p. 6
Forfait journalier ou hospitalier	Participation forfaitaire due lors d'un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé prise en charge par l'organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable.	p. 7
Forfait patient urgences (FPU)	Ce forfait est défini à l'article L.160-13, I du Code de la Sécurité sociale. C'est une participation forfaitaire due lors d'un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé prise en charge par l'organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable.	p. 7
Frais (ou lit) d'accompagnant	Lors de l'hospitalisation d'un enfant, un proche peut l'accompagner. Le coût du lit d'accompagnant reste à sa charge. Cependant, votre mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties.	p. 7
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses. En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux qui seront alors facturés à part.	p. 7
Franchises médicales	Sommes déduites des remboursements effectués par la caisse d'Assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Ces franchises sont susceptibles d'être modifiées par la loi et ses règlements d'application (article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale). Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l'aide médicale de l'État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.	p. 7
Homéopathie	Discipline basée sur l'administration de substances minérales, végétales ou animales sous forme de granules ou de gouttes, à extrêmement faibles concentrations.	p. 7
Honoraires médicaux	Rémunération d'un professionnel de santé.	p. 7
Hypnose	Technique thérapeutique visant à modifier temporairement l'état de conscience d'une personne. Elle offre notamment des résultats intéressants en matière d'aide à l'arrêt du tabac.	p. 7
Implantologie dentaire	L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.	p. 7
Inlay Onlay	Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un onlay permet souvent d'éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métal, composite ou céramique).	p. 7
Inlay-core	Appelé également faux moignon, l'inlay-core est le tenon métallique qui va s'insérer dans la racine et soutenir la couronne dentaire.	p. 7
Médecin traitant	Le médecin généraliste ou spécialiste est celui déclaré par le patient auprès de l'Assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d'autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.	p. 7
Médecin correspondant	Le médecin correspondant est celui vers lequel le médecin traitant oriente un patient, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Le plus souvent, le médecin correspondant est un spécialiste : cardiologue, dermatologue, radiologue, etc. En consultant le médecin correspondant sur avis du médecin traitant, le patient respecte le parcours de soins coordonnés et il est ainsi mieux remboursé.	p. 7
Nomenclature	Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : • pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, depuis le 1er juin 2014, il s'agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; • pour les actes réalisés par les sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s'agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ; • pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s'agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; • pour les actes de biologie médicale, il s'agit de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ; • pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage.), il s'agit de la Liste des produits et prestations (LPP) ; • pour les soins hospitaliers, il s'agit de Groupes homogènes de séjours (GHS).	p. 7
Notice d'information	Il s'agit du document établi par la mutuelle à destination des salariés d'une entreprise ou des membres d'une personne morale ayant souscrit un contrat collectif d'assurance auprès de la mutuelle. Ce document définit les garanties prévues et leurs modalités d'entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Il précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription L'employeur ou la personne morale est tenu de remettre cette notice et les statuts de Mutuelle Ociane à chaque adhérent. Lorsque les modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, l'employeur ou la personne morale est également tenu d'informer chaque adhérent en lui remettant une nouvelle notice. La preuve de la remise de la notice et des statuts au membre participant et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif incombe à l'employeur ou à la personne morale.	p. 8
Nous	Pour les garanties frais de soins : Mutuelle Ociane soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX - N° Siren : 434 243 085.	p. 8
Nullité de la garantie	Mesure visée par la loi – article L. 221-14 du Code de la mutualité – pour sanctionner l'adhérent ayant fait une fausse déclaration intentionnelle du risque, à l'adhésion au contrat, dans l'intention de nous tromper. La garantie accordée est nulle.	p. 8
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM : OPTAM ou OPTAM-CO)	Dispositifs conventionnels permettant aux médecins traitants signataires de modérer leurs pratiques tarifaires en améliorant la prise en charge de leurs patients.	p. 8
Orthodontie	Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.	p. 8
Ostéopathe	Professionnel diplômé en ostéopathie (approche thérapeutique qui repose sur des manipulations manuelles des os, des muscles, des viscères ou du crâne).	p. 8
Panier de soins ANI	Panier de soins ANI désigne les garanties minimum qui doivent être proposées aux salariés dans le cadre d'un contrat santé collectif, obligatoire et responsable mis en place par l'entreprise dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé.	p. 8
Paniers de soins 100 % Santé	Désignent les niveaux de garanties avec un reste à charge nul ou modéré qu'impose la réforme dite 100 % Santé mise en place progressivement dans les secteurs du dentaire, audiologie et optique.	p. 8
Parcours de soins coordonnés	Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d'un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. La désignation d'un médecin traitant fait partie intégrante du parcours de soins coordonnés	p. 8
Parodontie	La parodontie est la partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c'est-à-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.	p. 8
Participation forfaitaire	Somme forfaitaire, dont le montant est fixé par décret, qui reste, conformément aux dispositions de l'article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, à la charge de l'assuré pour chaque consultation d'un généraliste ou d'un spécialiste ou les examens de radiologie ou de biologie. La participation forfaitaire ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir de leur 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l'Aide médicale de l'État (AME).	p. 8
Participation forfaitaire pour actes coûteux	Participation forfaitaire à la charge de l'assuré qui s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l'Assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. Certains actes ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire (radiodiagnostic, Imagerie par résonance magnétique (IRM), frais de transport d'urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d'une ALD…).	p. 9
Placements particuliers	Hébergement dans un établissement à caractère médico-social prenant en charge des personnes handicapées et proposant notamment un accompagnement médical et/ou éducatif et/ou professionnel adapté (ex : foyer d'accueil médicalisé, maison d'accueil spécialisée, instituts d'éducation motrice, institut thérapeutique, éducatif et pédagogique.) et plus généralement les établissements figurant à l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles.	p. 9
Plafond	Cf. définition Forfaits et plafonds.	p. 9
Prescription	Délai à l'issue duquel le titulaire d'un droit ne dispose plus d'action pour le faire valoir.	p. 9
Prothèses auditives et audioprothèses	Appareils améliorant l'audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin en Oto-rhino-laryngologie (ORL).	p. 9
Prothèses dentaires	Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types : • les prothèses fixes, telles que les couronnes et les bridges ; • les prothèses amovibles (dentiers) ; • les prothèses transitoires.	p. 9
Psychologue	Spécialiste en psychologie (discipline fondée sur l'étude scientifique des faits psychiques, dont l'objectif est de préserver, maintenir ou améliorer le bien-être, la qualité de vie et la santé psychique des personnes).	p. 9
Psychomotricien	Auxiliaire médical spécialiste en psychomotricité (discipline qui considère les fonctions motrices sous l'angle de leurs relations avec le psychisme, notamment employée pour prévenir ou traiter les troubles psychomoteurs ou les handicaps).	p. 9
Radiation	Acte par lequel il est mis fin à l'affiliation du membre participant.	p. 9
Régime obligatoire (RO)	Régime d'Assurance maladie auquel l'assuré est affilié de par son activité professionnelle : CPAM (régime général des salariés), MSA, GAMEX (régime agricole), Mutualité Fonction Publique.	p. 9
Répertoire ADELI (automatisation des listes)	Le répertoire ADELI recense tous les professionnels de santé actifs, ayant une autorisation d'exercice légal de leur profession, qui ont, quel que soit leur mode d'exercice, l'obligation de faire enregistrer leur diplôme à la préfecture du lieu de leur résidence professionnelle.	p. 9
Résiliation	Acte par lequel il est mis fin à l'adhésion du souscripteur à sa propre initiative ou à celle de la mutuelle.	p. 9
Reste à charge	Part de la dépense du patient qui n'est prise en charge ni par l'Assurance maladie obligatoire, ni par la complémentaire santé.	p. 9
Soins dentaires	Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribue à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s'agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.	p. 9
Souscripteur	L'employeur ou la personne morale signataire du présent contrat et défini sous ce nom aux conditions particulières.	p. 9
Subrogation	Substitution de l'assureur dans les droits du bénéficiaire lorsqu'il a été indemnisé contre le(s) tiers responsable(s) du dommage.	p. 10
Support durable	Constitue un support durable tout instrument offrant la possibilité à l'assuré ou à l'assureur de stocker des informations qui lui sont adressées personnellement, afin de pouvoir s'y reporter ultérieurement pendant un laps de temps adapté aux fins auxquelles les informations sont destinées, et qui permet la reproduction à l'identique des informations conservées.	p. 10
Tarif de Responsabilité	Cf. définition Base de remboursement.	p. 10
Tarif forfaitaire de responsabilité	Mesure créée par le ministère de la Santé pour promouvoir la vente des médicaments génériques qui, s'ils sont écartés au profit de médicaments de marque plus onéreux, impose au bénéficiaire des soins de régler la différence de prix entre le médicament de marque et le médicament générique et lui interdit de bénéficier du tiers payant.	p. 10
Ticket modérateur	Différence entre la base de remboursement de l'Assurance maladie obligatoire et le montant du remboursement qu'elle effectue, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés. En fonction de la garantie souscrite, votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de cette somme.	p. 10
Tiers payant	Dispositif qui dispense le patient de faire l'avance de tout ou partie de ses frais de santé dans les conditions et limites des garanties souscrites. La Sécurité sociale et votre mutuelle règlent directement les professionnels de santé qui le pratiquent et avec lesquels des conventions ont été passées.	p. 10
Verres simples (optique)	Verre à simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00.	p. 10
Verres complexes (optique)	Verre à simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à + 4.00 - Verres multifocaux ou progressifs.	p. 10
Verres très complexes (optique)	Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique pour adulte dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries.	p. 10

Garanties

Garantie complémentaire santé (objet du contrat) - p. 11

Le contrat collectif obligatoire a pour objet de faire bénéficier les salariés du souscripteur tels que définis à l'article 5, d'une garantie complémentaire santé. Cette garantie s'exerce conformément aux dispositions légales en vigueur et aux statuts de la Mutuelle Ociane dont le souscripteur déclare expressément avoir pris connaissance et qui définissent les règles de participation des membres au fonctionnement de la mutuelle. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine ainsi que les départements et régions français d'Outre-Mer ; également les soins effectués à l'étranger (art. 6, p. 13) · Limite : Les prestations auxquelles les différentes garanties souscrites donnent droit sont décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières ainsi que dans la notice d'information (art. 23) - ces tableaux ne figurent pas dans les présentes conditions générales - Condition : Les modifications des statuts de la Mutuelle Ociane s'appliquent de plein droit au souscripteur ainsi qu'aux membres participants dans les conditions prévues à l'article 57 des statuts. - Condition : La prise en charge des prestations s'effectue sous réserve que les droits soient ouverts à la date des soins (art. 18, p. 20).

Qualification « contrat responsable » - p. 11

Les garanties du contrat respectent l'ensemble des dispositions régissant les contrats responsables au sens de l'article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses textes d'application (art. 2-1). - Optionnelle : non - Condition : Il est expressément précisé qu'aucun des actes médicaux ni aucun des soins entrant dans le périmètre de tout contrat responsable ne saurait faire l'objet de la moindre exclusion, quelles que soient les causes ou les circonstances qui les auraient rendus nécessaires (art. 25, p. 21).

Tiers payant - p. 11

Les garanties du contrat bénéficient du tiers payant dans les conditions prévues par l'article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale (art. 2-2, p. 11). La mutuelle conclut, pour les prestations qu'elle garantit, les accords nécessaires afin de faire bénéficier ses adhérents du système de tiers payant. La prise en charge directe par la mutuelle des différentes prestations intervient auprès de tous les praticiens et établissements conventionnés par la mutuelle (art. 20, p. 20). - Optionnelle : non - Condition : À cet effet, l'adhésion à la mutuelle vaut délégation permanente à la mutuelle pour encaisser en lieu et place de l'adhérent les prestations dues par le régime obligatoire d'Assurance maladie.

Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail (portabilité des droits) - p. 11

Le contrat respecte les dispositions de l'article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale relatif à la portabilité des droits en matière de complémentaire santé (art. 2-3). - Optionnelle : non · Limite : au plus tard douze mois après la rupture de son contrat de travail, pour une durée égale à celle du dernier contrat de travail sans pouvoir excéder 12 mois - Condition : Le maintien des garanties prend fin à la date de cessation de l'indemnisation de l'ancien salarié par le régime d'assurance chômage ou lorsque l'ancien salarié n'apporte plus la preuve de cette indemnisation. - Condition : Le maintien des garanties cesse en cas de résiliation du contrat collectif, à la date d'effet de cette résiliation.

Maintien des garanties - régime d'accueil loi Évin - p. 11

Le contrat respecte les dispositions de l'article 4 de la loi Évin n° 89-1009 du 31 décembre 1989 relatif au maintien des garanties complémentaires santé collectives obligatoires au bénéfice : des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans conditions de durée ; des ayants droit du salarié décédé (pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès). Le maintien des garanties est étendu aux ayants droit de l'ancien salarié lorsque ceux-ci étaient précédemment couverts par le régime collectif de complémentaire santé de l'entreprise (art. 2-4). - Optionnelle : oui - Condition : Les conditions de garanties et de cotisations du régime d'accueil loi Évin évolueront dans les mêmes conditions que celles applicables au régime collectif de complémentaire santé des salariés actifs de l'entreprise. - Condition : Le membre participant bénéficiaire de ce maintien facultatif a la possibilité de résilier sa couverture chaque année à son échéance annuelle (31 décembre), en envoyant sa notification par lettre, tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L. 221-10-3 du Code de la mutualité à la mutuelle au moins deux mois avant cette échéance (soit le 31 octobre au plus tard). - Condition : Le membre participant peut également résilier son contrat en cours d'année après expiration d'un délai d'un an à compter de la prise d'effet du niveau du maintien. La résiliation prend effet à l'expiration du délai d'un mois suivant la réception par la mutuelle de la demande de résiliation.

Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à indemnisation - p. 12

En cas de suspension du contrat de travail d'un membre participant donnant lieu à indemnisation [maintien total ou partiel de rémunération par l'employeur, ou indemnisation complémentaire (indemnités journalières ou rente d'invalidité) financée au moins pour partie par l'employeur], les garanties définies aux conditions particulières ou au bulletin d'adhésion sont maintenues, pendant toute la durée de suspension de son contrat de travail, au bénéfice de cette personne. Les périodes visées sont notamment celles liées à la maladie, à la maternité, aux accidents du travail dès lors qu'elles sont indemnisées ; sont également concernés les cas où les salariés sont placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, ainsi que toute période de congé rémunéré par l'employeur (reclassement, mobilité…) (art. 2-5 a). - Optionnelle : non - Condition : Dans ce cas, la participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que celles en vigueur pour les salariés en activité.

Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation - p. 12

En cas de suspension du contrat de travail du membre participant ne donnant lieu ni à maintien total ou partiel de rémunération par l'employeur, ni à indemnisation complémentaire, les garanties du membre participant sont maintenues sans contrepartie de cotisation pendant les 30 premiers jours de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues). Il en est ainsi notamment en cas de : congé sabbatique ; congé pour création d'entreprise ; congé parental d'éducation ; périodes d'exercices militaires, de mobilisation ou de captivité ; congé sans solde, tel que convenu après accord entre l'employeur et le salarié ; et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation (art. 2-5 b). - Optionnelle : non · Limite : 30 premiers jours de la suspension, dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues - Condition : Après cette période, lesdits salariés peuvent, pendant la période de suspension restant à courir, demander à l'organisme assureur dont ils relèvent à titre individuel à continuer de bénéficier de la garantie complémentaire santé sous réserve qu'ils s'acquittent seuls de l'intégralité de la cotisation au titre du contrat collectif concerné, sans pouvoir prétendre à une participation de l'employeur. - Condition : La suspension des garanties s'achève dès la reprise effective du travail par le membre participant, sous réserve que l'organisme assureur en soit informé dans un délai de trente jours suivant la reprise, faute de quoi la date de remise en vigueur des garanties pour le membre participant sera la date à laquelle l'organisme assureur aura été informé de la reprise effective du travail.

Couverture des ayants droit - p. 13

Sous réserve de dispositions différentes propres à certains contrats, sont considérés comme ayants droit de l'adhérent, bénéficiaires des garanties du contrat, lorsqu'ils sont désignés sur le bulletin individuel d'affiliation : le conjoint, le concubin ou le partenaire lié à l'adhérent par un pacs ; les enfants célibataires jusqu'à la fin de l'année civile au cours de laquelle a lieu leur 28e anniversaire et toute personne inscrite comme bénéficiaire du régime obligatoire d'Assurance maladie de l'adhérent, de son conjoint ou du partenaire lié à l'adhérent par un pacs (la limite d'âge prévue pour les enfants célibataires ne s'applique pas aux enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées) ; toute personne à la charge de l'adhérent selon la définition qu'en donnent les conditions particulières du contrat collectif. Les ayants droit bénéficient du même niveau de garantie que l'adhérent (art. 5-2). - Optionnelle : non - Condition : L'adhérent et ses ayants droit, tels que définis ci-dessus, doivent relever d'un régime obligatoire d'Assurance maladie maternité français. - Condition : Les droits des ayants droit sont suspendus ou cessent en même temps que ceux du membre participant, sous réserve du maintien des garanties auquel ils ont droit en cas de décès du membre participant, dans le cadre des dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi Évin). - Condition : Les garanties dont bénéficient, les enfants à titre d'ayants droit, leur sont maintenues jusqu'à l'échéance annuelle qui suit leur 28e anniversaire. Ils cessent d'être garantis à cette date (art. 12-2, p. 16).

Niveau de garanties supérieur facultatif (garanties optionnelles) - p. 15

Si l'employeur a souscrit un niveau de garantie supérieur facultatif pour l'ensemble des salariés d'un même collège en complément du contrat collectif obligatoire, chaque participant peut s'y affilier à titre facultatif, dans un délai de trois mois maximum suivant son affiliation au contrat collectif obligatoire. Au-delà de ce délai, les garanties optionnelles ne prennent effet qu'à compter du 1er janvier de l'année suivante. Par la suite, le changement de niveau de garanties optionnelles n'est possible qu'après douze mois au moins de présence dans la garantie en cours. Les options facultatives sont décrites sur le tableau des garanties. Les ayants droit de l'adhérent bénéficient à titre facultatif du même niveau de garanties optionnelles que celles souscrites par l'adhérent (art. 10-3). - Optionnelle : oui - Condition : Chaque adhérent peut opter pour une amélioration ou une diminution des garanties optionnelles. Il peut choisir l'un des niveaux supérieurs mentionnés aux tableaux de garanties annexés aux conditions particulières (art. 15-2, p. 17). - Condition : Chaque adhérent peut opter pour lui-même et, le cas échéant, pour ses ayants droit pour un même niveau de garanties supérieur à titre facultatif qu'il spécifie sur le bulletin individuel d'affiliation (art. 5-2, p. 13).

Étendue territoriale - soins à l'étranger - p. 13

Les garanties s'exercent en France métropolitaine ainsi que dans les départements et régions français d'Outre-Mer. Elles s'appliquent également aux soins effectués à l'étranger, étant précisé que l'intervention de la mutuelle est toujours subordonnée à celle préalable de l'Assurance maladie obligatoire française. Les prestations sont toujours payées en France et en euros (art. 6). Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger peuvent faire l'objet d'un remboursement complémentaire à celui de l'Assurance maladie obligatoire française, dans les limites du contrat souscrit et sur présentation d'une facture acquittée détaillant les soins reçus (art. 24-2, p. 21). - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine, départements et régions français d'Outre-Mer, et soins effectués à l'étranger - Condition : L'intervention de la mutuelle est toujours subordonnée à celle préalable de l'Assurance maladie obligatoire française. - Condition : Les prestations sont toujours payées en France et en euros. - Condition : Le régime d'Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des français de l'étranger (CFE) n'est pas un régime obligatoire. La mutuelle n'intervient pas en complément de la caisse des français de l'étranger.

Libre choix des professionnels et établissements de santé - p. 20

La mutuelle respecte le libre choix : du chirurgien, praticien, omnipraticien, du spécialiste parmi ceux inscrits au tableau de l'Ordre des médecins ; du pharmacien, de l'opticien, du laboratoire, et de tout autre professionnel de santé agréé par la Sécurité sociale ; de l'établissement de soins, public ou privé, parmi ceux agréés par la Sécurité sociale. La mutuelle informe les membres participants des réseaux de soins auxquels elle adhère et des conventions qu'elle conclut avec les professionnels de santé ainsi que des avantages qui en résultent pour eux (art. 19). - Optionnelle : non

Prestations forfaitaires (prime d'inscription à la naissance, frais d'accompagnant, participation aux frais d'obsèques) - p. 20

En l'absence de procédure de tiers payant, les demandes de remboursement sont traitées notamment « par transmission de toute pièce justificative dans le cas de demande de versement de prestations forfaitaires (prime d'inscription à la naissance, frais d'accompagnant, participation aux frais d'obsèques, etc.) » (art. 21). Le montant de ces prestations n'est pas indiqué dans les conditions générales. - Limite : non chiffré dans les conditions générales ; renvoi aux tableaux des conditions particulières et à la notice d'information

Frais (ou lit) d'accompagnant - p. 7

Lors de l'hospitalisation d'un enfant, un proche peut l'accompagner. Le coût du lit d'accompagnant reste à sa charge. Cependant, votre mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties (Lexique, p. 7). - Limite : « une partie de ces frais journaliers » - montant non chiffré dans les conditions générales

Chambre particulière - p. 21

Garantie mentionnée à l'article 24-3 : « La mutuelle ne peut être tenue pour responsable si l'adhérent cotisant pour la garantie chambre particulière ne peut bénéficier de cette prestation par manque de place dans l'établissement choisi. » Le contenu et le montant de la garantie ne sont pas décrits dans les conditions générales. - Limite : non chiffré dans les conditions générales

Couverture des accidents - p. 22

Pour les interventions consécutives à un accident non exclu à l'article 25, la garantie de la mutuelle intervient en complément et après épuisement de toute autre garantie souscrite auprès de tout autre organisme. En cas d'accident dont la responsabilité peut être imputée à un tiers, la mutuelle intervient dans la mesure où l'adhérent a fourni à la mutuelle une déclaration établie conformément aux indications de l'alinéa « déclaration des accidents » (art. 26-2). Accidents scolaires ou sportifs : si l'accident est couvert a) par l'adhésion à une mutuelle spécialisée soumise au Code de la mutualité, la mutuelle n'intervient que pour la part qui lui incombe ; b) par un contrat souscrit auprès d'une société d'assurances privée régie par le Code des assurances, la mutuelle intervient, dans la limite de son tarif de responsabilité, en complément et après épuisement de la garantie de cette société. - Optionnelle : non - Condition : L'adhérent doit, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure, adresser à la mutuelle, dans les cinq jours suivant l'accident, une déclaration (art. 26-1). - Condition : L'adhérent doit apporter la preuve qu'il a engagé à l'encontre du tiers, ou de l'assureur substitué, une action en vue de faire connaître son droit à réparation. - Condition : En application des dispositions de l'article 27 concernant la subrogation, la mutuelle est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident, dans son action contre le tiers responsable.

Services annexes (assistance, cartes de services) - p. 20

La mutuelle délivre à ses adhérents des documents (carte ou toute autre pièce ou dispositif) permettant l'ouverture des droits à prestations. « Il en va de même pour tout service annexe, proposé par la mutuelle à ses adhérents (assistance, cartes de services, etc.) » (art. 21). Le contenu de ces services n'est pas décrit dans les conditions générales. - Condition : L'adhérent ne peut en faire usage que s'il est à jour de ses cotisations ; dans le cas d'une utilisation non conforme, il s'engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. - Condition : En cas de radiation en cours d'année, l'adhérent est tenu de restituer à la mutuelle sous 48 heures les documents qui lui ont été délivrés.

Bases et limites des remboursements - p. 20

La mutuelle établit ses remboursements sur la base des tarifs de responsabilité des régimes obligatoires, déduction faite des prestations de ces régimes et exclusivement pour les soins pris en charge par eux. La mutuelle peut par ailleurs établir ses remboursements sur des bases forfaitaires telles que décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières (art. 18). - Optionnelle : non · Limite : Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l'adhérent. - Condition : L'adhérent qui recevrait, de qui que ce soit, un quelconque remboursement pour les frais pris en charge et payés par la mutuelle au titre de la même intervention, est tenu d'en faire la déclaration dans les 8 jours du reçu de cette somme, et de reverser à la mutuelle les frais dont elle aurait pu faire indûment l'avance. - Condition : 90 % des prestations sont réglées en 72 h (art. 23, p. 21).

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Réserve générale : aucun acte du périmètre du contrat responsable ne peut être exclu	Il est expressément précisé qu'aucun des actes médicaux ni aucun des soins entrant dans le périmètre de tout contrat responsable ne saurait faire l'objet de la moindre exclusion, quelles que soient les causes ou les circonstances qui les auraient rendus nécessaires. Sous cette seule réserve, sont exclus de la garantie de la mutuelle : (art. 25).	all	p. 21
Soins antérieurs à la date d'effet	Les soins, actes médicaux ou hospitalisations réalisés avant la date d'effet de l'adhésion ou de la modification de garantie et pour les hospitalisations, la partie du séjour effectuée avant cette même date (art. 25).	all	p. 21
Traitements orthodontiques commencés hors période de garantie	La prise en charge des traitements orthodontiques dont la date de début des soins figurant sur la facture du praticien n'est pas comprise dans la période d'effet des garanties (art. 25).	all	p. 21
Séjours en maisons de santé et établissements spécialisés	Les séjours en maisons de santé médicales telles que définies par l'article L. 6323-3 du Code de la santé publique, les séjours dans les établissements spécialisés à caractère médical et/ou sanitaire et social avec ou sans hébergement notamment ceux figurant à l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles, aérium, préventorium, sanatorium (art. 25).	all	p. 21
Cures thermales sans forfait de surveillance médicale	Les frais liés à des cures thermales ne donnant pas lieu à un forfait de surveillance médicale pris en charge par l'Assurance maladie (art. 25).	all	p. 21
Cures de rajeunissement et d'amaigrissement, traitements esthétiques	Les frais afférents aux cures de rajeunissement et d'amaigrissement, ainsi qu'aux traitements « esthétiques » sauf si l'intervention envisagée est consécutive à un accident qui aurait entraîné la garantie de la mutuelle (par interventions esthétiques, il faut comprendre celles qui restaurent la morphologie sans rétablir la fonction) (art. 25).	all	p. 21
Guerre civile ou étrangère et cataclysmes	Les soins, actes médicaux ou hospitalisations, quelle qu'en soit la nature, qui sont la conséquence de : guerre civile ou étrangère et autres cataclysmes tels que tremblements de terre et inondations, bien qu'ils soient indépendants de la volonté de l'adhérent (art. 25).	all	p. 21
Actes commis volontairement par l'adhérent	Les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence d'actes commis volontairement par l'adhérent : participation effective à une émeute ou un soulèvement populaire, à un crime ou à un délit intentionnel, à une rixe, sauf cas de légitime défense (art. 25).	all	p. 22
Explosion d'un engin ou partie d'engin atomique	Les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence de l'explosion d'un engin ou partie d'engin atomique (art. 25).	all	p. 22
Radiations ionisantes accidentelles	Les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence de radiations ionisantes accidentelles de combustibles nucléaires ou produits et déchets radioactifs (art. 25).	all	p. 22
Paris et pratique professionnelle d'un sport	Les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence d'accidents résultant de la participation de l'adhérent à des paris et de la pratique, à titre professionnel, de tout sport (art. 25).	all	p. 22
Exclusions spécifiques à certaines garanties (renvoi)	D'autre part, des exclusions peuvent être spécifiques à certaines garanties. Dans ce cas, elles sont décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières (art. 25). Ces tableaux ne figurent pas dans les présentes conditions générales.	all	p. 22
Participations forfaitaires, franchises annuelles et majorations hors parcours de soins	Conformément à la législation en vigueur réglementant les contrats responsables, la mutuelle ne prend pas en charge notamment : les participations forfaitaires ni les franchises annuelles, les majorations laissées à la charge de l'assuré social par son régime obligatoire en l'absence de désignation d'un médecin traitant ou lors de consultations réalisées en dehors du parcours de soins coordonnés (art. 24-1).	all	p. 21
Caisse des français de l'étranger (CFE)	Le régime d'Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des français de l'étranger (CFE) n'est pas un régime obligatoire. La mutuelle n'intervient pas en complément de la caisse des français de l'étranger (art. 24-2).	Étendue territoriale - soins à l'étranger	p. 21
Soins non pris en charge par les régimes obligatoires	La mutuelle établit ses remboursements sur la base des tarifs de responsabilité des régimes obligatoires, déduction faite des prestations de ces régimes et exclusivement pour les soins pris en charge par eux (art. 18).	all	p. 20
Remboursement plafonné aux frais restant à charge	Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l'adhérent (art. 18).	all	p. 20
Chambre particulière indisponible	La mutuelle ne peut être tenue pour responsable si l'adhérent cotisant pour la garantie chambre particulière ne peut bénéficier de cette prestation par manque de place dans l'établissement choisi (art. 24-3).	Chambre particulière	p. 21
Part d'indemnité de caractère personnel exclue de la subrogation	En est exclue la part d'indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice. De même en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve (art. 27).	Subrogation	p. 22

Délais d'attente

Niveau de garanties supérieur facultatif (garanties optionnelles) : Chaque participant peut s'affilier au niveau de garantie supérieur facultatif dans un délai de trois mois maximum suivant son affiliation au contrat collectif obligatoire. Au-delà de ce délai, les garanties optionnelles ne prennent effet qu'à compter du 1er janvier de l'année suivante (art. 10-3). (trois mois maximum suivant l'affiliation au contrat collectif obligatoire) p. 15
Changement de niveau de garanties optionnelles : Par la suite, le changement de niveau de garanties optionnelles n'est possible qu'après douze mois au moins de présence dans la garantie en cours (art. 10-3). (douze mois au moins de présence dans la garantie en cours) p. 15
Affiliation d'un nouveau-né ou d'un enfant adopté : L'affiliation en cours d'année d'un nouveau-né ou d'un enfant adopté peut prendre effet le jour de sa naissance ou de son adoption sous réserve que la demande en soit faite dans les trois mois de la naissance ou de l'adoption. À défaut, la prise d'effet des garanties aura lieu le 1er jour, à 0 heure, du mois suivant la réception de la demande d'affiliation par la mutuelle (art. 12-1). (trois mois à compter de la naissance ou de l'adoption) p. 16
Affiliation d'un ayant droit supplémentaire : L'affiliation d'un ayant droit ne peut avoir un effet rétroactif. Elle prend effet au plus tôt le lendemain, à 0 heure, de la date à laquelle l'adhérent formule sa demande ou à 0 heure à la date qu'il aura indiquée à la mutuelle (art. 12-1). (aucun effet rétroactif ; au plus tôt le lendemain à 0 heure de la demande) p. 16

Obligations de l'assuré

Le contrat est établi sur la base des déclarations du souscripteur ; celui-ci doit répondre en toute sincérité aux questions qui lui sont posées par la mutuelle au moment de la souscription et qui figurent sur le formulaire de demande d'adhésion (art. 7). (à la souscription) p. 14
Lorsque les informations communiquées par un membre participant traduisent une réticence ou constituent une fausse déclaration intentionnelle, la mutuelle peut, dans les conditions prévues à l'article L. 221-14 du Code de la mutualité, prononcer la nullité de la garantie (art. 13). (à l'adhésion · nullité de la garantie) p. 16
Le souscripteur s'engage à fournir : pour une société commerciale, un extrait du registre du commerce datant de moins de trois mois ; pour une association, une copie des statuts et un récépissé de déclaration à la préfecture ; pour une entreprise en nom personnel, si l'entrepreneur est un commerçant, un extrait du registre du commerce datant de moins de trois mois et s'il est artisan, un extrait du répertoire des métiers datant de moins de trois mois. Concernant les salariés, le souscripteur doit fournir les bulletins individuels d'affiliation régularisés accompagnés notamment d'une photocopie de l'attestation « papier » de la carte Vitale ®, d'un mandat de gestion SEPA en l'absence de précompte sur les garanties optionnelles, des relevés d'identité bancaire, des certificats de scolarité ou attestations de handicap pour les enfants de 18 ans et plus, du jugement d'adoption pour les enfants adoptés, et d'un extrait d'acte de naissance pour tout nouveau-né (art. 8-1). (à la souscription) p. 14
Ces informations sont reportées dans les conditions particulières ; le souscripteur en confirme l'exactitude par la signature de son représentant et s'engage à informer la Mutuelle Ociane Matmut des changements ultérieurs (art. 8-1). (en cours de contrat) p. 14
Dans le cadre d'un contrat collectif à adhésion obligatoire, le souscripteur doit affilier au contrat tout nouveau salarié du collège (ou de la catégorie professionnelle) désigné aux conditions particulières. À cet effet, le souscripteur doit adresser à la mutuelle le bulletin individuel d'affiliation de ce dernier accompagné de l'ensemble des justificatifs cités ci-dessus (art. 8-2). (en cours de contrat) p. 14
Le souscripteur doit informer la mutuelle de tout changement intervenant dans sa situation juridique ou économique : changement d'adresse du siège social, modification de l'objet social de l'entreprise ou changement significatif de son activité, fusion, ouverture d'une procédure collective (art. 8-2). À l'occasion d'une modification du contrat, un document d'identification de l'entreprise (extrait K Bis) datant de moins de trois mois doit également être fourni. (en cours de contrat) p. 15
Le souscripteur est tenu : d'affilier l'ensemble des salariés concernés par le contrat ; de leur remettre les statuts de la mutuelle et la notice d'information détaillée établie par la mutuelle définissant les garanties et leurs modalités d'entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir pour le versement des prestations ; d'informer les assurés des modifications qu'il est prévu, le cas échéant, d'apporter à leurs droits et obligations et de leur remettre la nouvelle notice d'information établie par la mutuelle ; d'informer les adhérents des évolutions tarifaires annuelles. La preuve de la remise de la notice d'information aux assurés et de l'information relative aux modifications contractuelles incombe au souscripteur (art. 9). (en continu) p. 15
Toute modification, en cours de contrat, de la situation du membre participant ou de sa famille, telle que figurant sur le bulletin individuel d'affiliation, doit être signalée immédiatement à la mutuelle (art. 5-2). (en cours de contrat) p. 13
L'adhérent qui recevrait, de qui que ce soit, un quelconque remboursement pour les frais pris en charge et payés par la mutuelle au titre de la même intervention, est tenu d'en faire la déclaration dans les 8 jours du reçu de cette somme, et de reverser à la mutuelle les frais dont elle aurait pu faire indûment l'avance (art. 18). (dans les 8 jours du reçu de la somme) p. 20
L'adhérent ne peut faire usage des documents d'ouverture de droits que s'il est à jour de ses cotisations ; dans le cas d'une utilisation non conforme, il s'engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. En cas de radiation en cours d'année, l'adhérent est tenu de restituer à la mutuelle sous 48 heures les documents qui lui ont été délivrés (art. 21). (en cas de radiation : sous 48 heures) p. 20
L'envoi de photocopies ou de documents dématérialisés est admis mais l'adhérent doit être en mesure de produire les justificatifs originaux sur simple demande de la mutuelle pendant le délai de deux ans mentionné à l'article 28 Prescription (art. 21). (pendant deux ans) p. 20
La mutuelle se réserve le droit de faire procéder, à tout moment, aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu'elle juge nécessaires pour se prononcer sur l'ouverture ou la continuation du service des prestations. L'adhérent ne peut se soustraire à ces visites, contrôles et enquêtes sous peine de suspension immédiate du service des prestations (art. 22). (à tout moment · suspension immédiate du service des prestations) p. 21
L'adhérent doit, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure, adresser à la mutuelle, dans les cinq jours suivant l'accident, une déclaration indiquant : les causes, le lieu et les circonstances dans lesquelles l'accident s'est produit ; le nom des témoins ; les noms et adresses du tiers responsable et de la compagnie d'assurances qui garantit la responsabilité de ce tiers ; l'indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie qui a procédé aux constatations et effectué l'enquête (art. 26-1). (dans les cinq jours suivant l'accident · déchéance ; en cas de retard dans la déclaration, la mutuelle pourra invoquer un cas de déchéance si ce retard lui a causé un préjudice dont elle peut prouver la réalité) p. 22
En cas d'accident, l'adhérent doit informer la mutuelle de toute instance engagée, pénale ou civile et de ses intentions. La mutuelle peut être partie à la procédure si elle le juge nécessaire. L'adhérent doit également informer la mutuelle de tout projet de règlement amiable avec l'auteur responsable ou son assureur substitué, ce règlement ne devenant définitif et n'étant opposable à la mutuelle qu'autant que cette dernière aura donné son accord (art. 26-1). (en cas d'accident) p. 22
L'adhérent doit apporter la preuve qu'il a engagé à l'encontre du tiers, ou de l'assureur substitué, une action en vue de faire connaître son droit à réparation (art. 26-2). (en cas d'accident imputable à un tiers) p. 22
Dans les cas d'accidents où la mutuelle, en vertu d'une convention de tiers payant serait amenée à régler pour le compte de son adhérent, tout ou partie des frais, ce règlement fait à titre d'avance, constituerait au profit de la mutuelle, une créance sur ledit adhérent qui sera tenu de la lui rembourser (art. 26-1). (après règlement en avance) p. 22

Procédure de sinistre

Pour leur permettre de bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé avec lesquels une convention a été conclue, la mutuelle délivre à ses adhérents des documents (carte ou toute autre pièce ou dispositif) permettant l'ouverture des droits à prestations (art. 21). p. 20
En l'absence de procédure de tiers payant, les demandes de remboursement sont traitées de la façon suivante : soit par transmission à la mutuelle de l'original du décompte de Sécurité sociale reçu ; soit par prise en compte directe par télétransmission du décompte de Sécurité sociale pour ceux qui ont opté pour le système d'automatisation des échanges d'informations avec les régimes obligatoires (système NOEMIE) ; soit par transmission de toute pièce justificative dans le cas de demande de versement de prestations forfaitaires (prime d'inscription à la naissance, frais d'accompagnant, participation aux frais d'obsèques, etc.) (art. 21). p. 20
Les prestations sont versées par virement bancaire (art. 21). 90 % des prestations sont réglées en 72 h (art. 23, p. 21). p. 20
L'adhérent doit, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure, adresser à la mutuelle une déclaration d'accident indiquant les causes, le lieu et les circonstances, le nom des témoins, les noms et adresses du tiers responsable et de son assureur, et l'indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie. La prise en charge est expressément conditionnée par cette déclaration qui ne dispense nullement des formalités habituelles à accomplir en cas d'intervention chirurgicale ordinaire (art. 26-1). (délai : dans les cinq jours suivant l'accident) p. 22
En cas de contestation sur les décisions de refus de versements liés à ces contrôles, les litiges peuvent être soumis à une commission comprenant le médecin traitant ou un médecin désigné par l'adhérent, le médecin conseil de la mutuelle ou tout autre médecin désigné par elle, et un médecin expert choisi en accord avec les deux premiers. Dans le cas où un accord ne pourrait intervenir sur sa désignation, ce troisième médecin serait désigné, à la demande de la mutuelle, par le président du Conseil départemental de l'Ordre des médecins. Dans tous les cas de figure, ses honoraires seront à la charge de la partie dont les arguments auront été reconnus comme infondés (art. 22). p. 21
Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai de deux ans maximum, à compter de la date de remboursement du Régime Obligatoire d'Assurance maladie, ou du régime complémentaire dans le cas de contrats « surcomplémentaires », ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l'intervention d'un autre régime (art. 29). (délai : deux ans maximum) p. 23
Votre réclamation peut être formulée par tous moyens à votre convenance : vis-à-vis, auprès de votre agence conseil ; téléphone : 02 35 03 68 68 ; internet : via le formulaire « Réclamations » disponible sur votre espace personnel ; courrier : Matmut – Gestion des réclamations – TSA 40261 – 76729 Rouen CEDEX. Si la réponse ne peut vous être adressée dans un délai de 10 jours ouvrables à compter de l'envoi de votre réclamation, un accusé de réception vous est envoyé. En toute hypothèse, nous nous engageons à vous répondre dans un délai maximal de 30 jours à compter de la réception de votre réclamation (art. 30). (délai : réponse dans un délai maximal de 30 jours ; accusé de réception sous 10 jours ouvrables) p. 24
Si la réponse apportée ne vous satisfait pas, vous pouvez solliciter notre service « Réclamations sociétaires » à l'adresse suivante : 66, rue de Sotteville 76030 Rouen CEDEX 1 ; ou par mail (service.reclamations@matmut.fr). Celui-ci, après examen de votre dossier, vous fait part de sa position définitive dans un délai maximal de 2 mois à compter de l'envoi de votre réclamation initiale, sauf situation exceptionnelle dont il vous informe. Un accusé de réception vous parvient sous 10 jours ouvrables si la réponse ne peut vous être adressée dans ce délai (art. 30). (délai : position définitive dans un délai maximal de 2 mois) p. 24
Si votre désaccord persiste, vous pouvez saisir gratuitement le médiateur de l'assurance, en écrivant à : Médiation de l'assurance, TSA 50110, 75441 Paris CEDEX 09, ou en déposant votre demande sur son site internet : www.mediation-assurance.org. Vous pouvez également solliciter directement le médiateur de l'assurance s'il s'est écoulé plus de 2 mois depuis l'envoi de votre réclamation initiale. La saisine du médiateur doit obligatoirement intervenir dans le délai d'un an à compter de l'envoi de votre réclamation initiale et aucune action contentieuse ne doit avoir été engagée auparavant. L'avis du médiateur de l'assurance ne nous lie, ni vous, ni nous, chacun conservant le droit de saisir les tribunaux (art. 30). (délai : dans le délai d'un an à compter de l'envoi de la réclamation initiale) p. 24

Durée & résiliation

Durée : La date d'effet du contrat, son échéance principale, sa durée ainsi que les modalités de son renouvellement par tacite reconduction sont fixées aux conditions particulières (art. 3, p. 12). L'engagement du souscripteur est annuel (art. 16-1, p. 17).
Reconduction tacite : oui
Préavis : Résiliation par la mutuelle à l'échéance : deux mois au moins avant la date d'échéance. Résiliation par le souscripteur à l'échéance : au moins deux mois avant l'échéance annuelle, soit avant le 1er novembre de l'année en cours.
Modalité : soit par lettre ou tout autre support durable
Modalité : soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de la mutuelle
Modalité : soit par acte extrajudiciaire
Modalité : Résiliation par la mutuelle à l'échéance : par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au souscripteur
Droit spécial : Résiliation par la mutuelle en cours d'année pour défaut d'effectif cotisant (dans les conditions du dernier alinéa de l'article 7).
Droit spécial : Résiliation par la mutuelle en cours d'année pour défaut de paiement (dans les conditions de l'article 16).
Droit spécial : Ouverture d'une procédure collective à l'encontre du souscripteur : conformément à l'article L. 221-8-1 du Code de la mutualité, la garantie subsiste en cas de procédure de sauvegarde ou de redressement ou de liquidation judiciaire de l'employeur ; toutefois, en application de l'article L. 622-13 du Code de commerce, le contrat en cours est résilié de plein droit après mise en demeure de prendre parti sur la poursuite du contrat adressée par la mutuelle à l'administrateur et restée plus d'un mois sans réponse.
Droit spécial : Défaut de paiement postérieur à l'ouverture d'une procédure collective : le contrat est résilié de plein droit en cas de défaut de paiement des cotisations dans les conditions convenues, lorsque l'administrateur a exigé l'exécution du contrat en cours avec l'accord du souscripteur.
Droit spécial : Résiliation hors échéance par le souscripteur : à tout moment, à l'expiration d'un délai d'un an à compter de sa première souscription, toute modification de garantie entraînant le décompte d'un nouveau délai d'un an. La résiliation prend effet un mois après que la mutuelle en a reçu notification par le souscripteur.
Droit spécial : Passé le délai de deux mois avant l'échéance annuelle, la résiliation ne prendra effet qu'au 31 décembre de l'année suivante et les cotisations seront dues jusqu'à cette date.
Droit spécial : La mutuelle confirme par écrit la réception de la notification de résiliation.
Droit spécial : Absence d'effectif cotisant : lorsqu'un contrat ne couvre plus aucun effectif salarié actif dans l'entreprise, la mutuelle a la faculté de le résilier dès qu'elle en est informée. La résiliation est notifiée au souscripteur ou à son représentant par lettre recommandée avec accusé de réception. La résiliation prend effet à réception de cette lettre (art. 7, p. 14).
Droit spécial : Régime d'accueil loi Évin : le membre participant bénéficiaire de ce maintien facultatif peut résilier sa couverture chaque année à son échéance annuelle (31 décembre) au moins deux mois avant cette échéance (soit le 31 octobre au plus tard), ou en cours d'année après expiration d'un délai d'un an à compter de la prise d'effet du niveau du maintien (art. 2-4, p. 11).
Droit spécial : Radiation d'un adhérent en cours d'année : en cas de rupture du contrat de travail ou lors du passage dans un collège non garanti, s'il peut faire valoir un cas de dispense, ou en cas de décès de l'adhérent (art. 14, p. 16).
Droit spécial : Radiation d'un ayant droit : possible à condition de respecter un délai de préavis de deux mois avant l'échéance principale, ou à tout moment dans l'année en cas de décès, d'adhésion à un contrat collectif à caractère obligatoire, de changement de statut matrimonial du participant (divorce, séparation), de départ à l'étranger, ou de bénéfice de la C2S ou C2SP (art. 12-2, p. 16).

Prescription

Toute action dérivant du présent contrat, qu'il s'agisse de sa validité ou de son exécution, est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui lui donne naissance dans les conditions déterminées par les articles L. 221-11, L. 221-12, L. 221-12-1 du Code de la mutualité. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action de l'adhérent contre la mutuelle a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'adhérent ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription peut être interrompue par l'une des causes ordinaires, notamment : la reconnaissance par le débiteur du droit du créancier (article 2240 du Code civil), une demande en justice, même en référé, même portée devant une juridiction incompétente ou annulée par l'effet d'un vice de procédure (article 2241 du Code civil), un acte d'exécution forcée (article 2244 du Code civil) ; ainsi que dans les cas suivants : la désignation d'un expert à la suite d'un sinistre, l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception par la mutuelle à l'adhérent en ce qui concerne le paiement des cotisations ou, par l'adhérent à la mutuelle en ce qui concerne le règlement des indemnités. La mutuelle et l'adhérent ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription biennale, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci (art. 28). p. 23

Prime

Indexation : Les cotisations peuvent être revalorisées chaque année par la mutuelle en fonction de divers paramètres tels que : les résultats techniques enregistrés par la mutuelle au cours de l'exercice écoulé, les prévisions de dépense de santé (ONDAM), les évolutions significatives constatées dans la démographie du collège ou de la catégorie professionnelle assurée. Il est précisé que si la cotisation est exprimée en % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, elle suit l'évolution de ce plafond. La revalorisation de la cotisation est généralement notifiée sous la forme d'un courrier d'information adressé à l'entreprise (art. 16-3, p. 17).
Fixation : les cotisations sont déterminées par année civile en fonction du niveau de garantie choisi et du régime obligatoire d'Assurance maladie maternité dont dépendent les salariés. Les montants ou les taux sont précisés dans les conditions particulières. L'engagement du souscripteur est annuel (art. 16-1, p. 17).
Évolution : la mutuelle a la possibilité de modifier le montant ou les taux des cotisations, notamment lorsque des évolutions d'ordre législatif, réglementaire ou conventionnel sont de nature à accroître la portée de ses engagements (art. 16-2, p. 17).
Paiement : sous réserve de dispositions spécifiques figurant dans les conditions particulières, la cotisation est payable d'avance. Le paiement peut être fractionné, au trimestre ou au mois. Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caractère annuel de la cotisation (art. 16-4, p. 17).
En cas d'incident de paiement, la mutuelle se réserve le droit de supprimer les facilités accordées à l'entreprise telles que : fractionnement de la cotisation, paiement à terme échu. Cette clause s'applique également en cas de procédure de sauvegarde ou de redressement ou de liquidation judiciaire de l'employeur pour les cotisations dues postérieurement à la date d'ouverture de la procédure collective. La mutuelle peut en outre appliquer des frais de recouvrement et exiger la prise en charge des frais bancaires de rejet de prélèvement ou de chèque au motif de provision insuffisante (art. 16-4, p. 17).
Défaut de paiement en cas de précompte intégral par l'employeur : mise en œuvre de la procédure prévue à l'article L. 221-8 du Code de la mutualité (I) - la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l'employeur ou de la personne morale ; la mutuelle a le droit de résilier le contrat collectif dix jours après ce délai de trente jours (art. 16-5, p. 17-18).
Défaut de paiement en l'absence de précompte (garanties facultatives) : mise en œuvre de la procédure prévue à l'article L. 221-8 (II) du Code de la mutualité - le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe ; l'exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure (art. 16-6, p. 18).
Les enfants, à partir du troisième, sont dispensés du paiement de la cotisation, lorsqu'ils sont tous à charge, et ce jusqu'à la fin de l'année civile au cours de laquelle ils perdent cette qualité (art. 5-2, p. 13).

Conditions particulières

Le lexique définit « Nous » : « Pour les garanties frais de soins : Mutuelle Ociane soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX - N° Siren : 434 243 085. » (p. 8). Le contrat est régi par le Code de la mutualité et par les dispositions statutaires fixant les rapports entre la Mutuelle Ociane et ses adhérents (p. 28). L'article 8-1 nomme la même entité « Mutuelle Ociane Matmut » (p. 14). p. 8
Deux personnes morales distinctes sont imprimées côte à côte : à gauche « Mutuelle Ociane Matmut - Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité immatriculée sous le numéro 434 243 085 - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX » ; à droite « Matmut - Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes - Société d'assurance mutuelle à cotisations variables - Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 66, rue de Sotteville 76100 Rouen - Adresse postale : 76030 Rouen CEDEX 1 - 02 35 03 68 68 ». Seule la première est désignée par le contrat comme l'organisme assureur des garanties frais de soins ; la seconde n'est jamais désignée comme porteur du risque dans ce document. p. 30
Le présent contrat est régi par le Code de la mutualité et par les dispositions statutaires fixant les rapports entre la Mutuelle Ociane et ses adhérents. Il est soumis au contrôle de l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) : 4, place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris. Il se compose des présentes conditions générales ainsi que des conditions particulières remises lors de sa souscription et peut être complété, le cas échéant, par des conventions spéciales. p. 28
Les éléments constitutifs du contrat sont : les statuts de la mutuelle, la demande d'adhésion, les conditions particulières et les conditions générales. Pour des raisons pratiques, la demande d'adhésion et les conditions particulières forment parfois un seul et même document. La mutuelle établit une notice d'information. Celle-ci est remise à chaque participant par le souscripteur qui conserve la preuve de cette remise (art. 7). p. 14
Toute modification du contrat est constatée par un avenant aux conditions particulières signé par les parties qui précise la date d'effet de cette modification. Cette modification peut donner lieu à une information aux adhérents sous la responsabilité de l'entreprise et, le cas échéant, à la remise d'une nouvelle notice d'information (art. 4). p. 12
L'entreprise peut demander, conformément aux dispositions de l'acte instaurant le régime de prévoyance frais de santé et de ses avenants, le changement de niveau de garanties du contrat collectif obligatoire. Sous réserve de dispositions particulières résultant de l'acte instaurant le régime et de ses avenants, la modification prend effet à l'échéance principale moyennant un préavis de deux mois. L'entreprise est responsable de l'information préalable due aux salariés concernés (art. 15-1). Changement de collège entraînant un changement de niveau de garantie : la modification ainsi que les nouvelles garanties prennent effet à la date de modification du contrat de travail (art. 15-3, p. 17). p. 16
La mutuelle est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime (art. 27). p. 22
Article 31 : charte détaillant les finalités des traitements (passation, gestion et exécution des contrats d'assurance ; prestation de conseil en gestion de patrimoine ; relation client et prospection commerciale ; amélioration des services ; études statistiques, enquêtes et sondages ; actions de prévention ; exécution des dispositions légales ; lutte contre la fraude ; lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme ; recherche et développement), les catégories de données, les fondements juridiques, les destinataires, les durées de conservation (prospection commerciale 3 ans à compter du dernier contact ; contrat d'assurance vie 10-30 ans suite au décès de l'assuré ; lutte contre le blanchiment 5 ans ; lutte contre la fraude 5 ans à compter de la clôture du dossier ; gestion des cookies 13 mois), le lieu de conservation, la sécurité et les droits des personnes. Exercice des droits : par courrier électronique dpd@matmut.fr, ou par courrier postal « Matmut à l'attention du Délégué à la protection des données, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen », en justifiant de son identité. Réclamation possible auprès de la CNIL, 3 place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 Paris CEDEX 07. Inscription possible sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique sur www.bloctel.gouv.fr. p. 24
Conformément à l'article L. 221-6-5 du Code de la mutualité, vous pouvez vous opposer, dès l'entrée en relation ou à tout moment, à l'utilisation du support durable que nous utilisons pour vous communiquer des informations ou des documents en vue de revenir à l'utilisation du support papier (art. 32). p. 27
Code de référence imprimé en bas de la page 28 : « CG.SAN.COLL.ADH.OBLI.BTP 04/24 ». La couverture porte « Édition mai 2024 ». p. 28

Lacunes d'extraction

TABLEAU DES GARANTIES ABSENT : ce document ne contient aucun tableau de prestations. L'article 23 renvoie expressément : « Les prestations auxquelles les différentes garanties souscrites donnent droit sont décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières ainsi que dans la notice d'information » (p. 21). Aucun montant, forfait, plafond ni pourcentage de remboursement d'une garantie santé n'est donc chiffré ici. Les seuls chiffres du document sont des seuils réglementaires cités au Lexique (120 €, 60) et des délais contractuels. C'est une lacune du DOCUMENT, pas de l'extraction.
PORTEUR DU RISQUE : le document désigne l'organisme assureur au Lexique, définition « Nous » (p. 8) : « Pour les garanties frais de soins : Mutuelle Ociane soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX - N° Siren : 434 243 085. » Le même document nomme cette entité « Mutuelle Ociane Matmut » à l'article 8-1 (p. 14) et en quatrième de couverture (p. 30), avec le même numéro d'immatriculation 434 243 085. insurer_name retient la forme complète du bloc d'identité imprimé, « Mutuelle Ociane Matmut ».
DIVERGENCE AVEC LA MÉTADONNÉE DE LA TÂCHE : la métadonnée fournit « Matmut (Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes) — Société d'assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances, Siren 775 701 477 ». Cette personne morale est bien imprimée en quatrième de couverture, mais le document ne la désigne JAMAIS comme porteur du risque : le contrat est « régi par le Code de la mutualité » (p. 28) et l'assureur défini est la mutuelle immatriculée 434 243 085. Le document l'emporte sur la métadonnée ; la mention légale complète n'a pas été recopiée dans insurer_name, qui est un nom d'entité.
La mention « Pour les garanties frais de soins » en tête de la définition de « Nous » laisse entendre qu'un autre organisme pourrait porter d'autres garanties, mais AUCUN second organisme assureur n'est nommé dans ce document. Aucune coassurance, aucune liste d'organismes recommandés par les partenaires sociaux de la branche BTP n'y figure non plus. Les autres entités citées le sont à d'autres titres : « Matmut – Gestion des réclamations » (p. 24), « Groupe Matmut » (charte RGPD, p. 24-27) - jamais comme porteur.
DÉFAUT DU CALQUE TEXTE - LE POINT FINAL EST REMPLACÉ PAR U+2E00 (RIGHT ANGLE SUBSTITUTION MARKER, « ⸀ ») SUR LES PAGES 4 À 13 : 944 occurrences au total, dont 767 sur la page 4 (les points de conduite du sommaire) et 20 à 30 par page sur les pages 5 à 13, où ils remplacent les points de fin de phrase ET les points des références légales (« L ⸀ 114-1 » pour « L. 114-1 », « + 4 ⸀00 » pour « + 4.00 », « Cf ⸀ définition »). Les pages 14 à 28 utilisent des points normaux. Les valeurs structurées ci-dessus restituent le point tel qu'il est IMPRIMÉ ; les key_quotes prises sur ces pages contiennent le caractère U+2E00 tel qu'il figure dans le calque texte, pour rester des tranches exactes. Ne pas lire « appareillage ⸀ » (p. 8) comme autre chose que « appareillage. ».
ORDRE DE LECTURE : contrôle effectué page par page (outil scratch/a6366142/tools/colcheck.py + reorder.py). Aucune page double largeur : les 30 pages font 595,3 × 841,9 pt (A4 portrait). Il n'y a PAS deux colonnes de texte : le corps est en colonne unique à x0 = 155,9 pt, et les numéros et titres d'articles sont composés dans une MARGE GAUCHE (x0 = 9 à 123 pt). Le texte plat émet tout le corps d'abord et les blocs de marge ensuite, si bien que chaque titre d'article se retrouve détaché de son propre texte et rejeté en fin de page (mesuré sur 14 des 30 pages). Le rattachement titre → corps a donc été refait par ORDONNÉE (y0), pas par l'ordre du flux. Aucune inversion gauche/droite au sens habituel, et aucun entrelacement ligne à ligne.
MARQUEURS : contrôle effectué, résultat NÉGATIF - il n'y a aucune matrice de formules, aucune coche, aucune croix, ni en texte, ni en tracé vectoriel, ni en image dans ce document. Les seules puces sont des « • » et des « - » Verdana 8 pt. Les 26 groupes de tracés vectoriels par page sont le logo du bandeau de tête. La couleur des puces varie (0x231f20 sur les pages 5-13 et 20-27, 0x261b06 sur les pages 14-19) mais la variation est STRICTEMENT PAR PAGE et ne distingue aucune polarité : à l'article 25, les items exclus portent la même puce, même police, même corps et même abscisse que les listes d'items couverts ailleurs. LA POLARITÉ DES EXCLUSIONS A DONC ÉTÉ LUE SUR LA PHRASE D'ATTAQUE (« Sous cette seule réserve, sont exclus de la garantie de la mutuelle : », p. 21), pas sur la mise en page.
NUMÉROS D'ARTICLES FANTÔMES DANS LE CALQUE TEXTE : les pastilles de numéro d'article contiennent DEUX nombres superposés, tous deux en blanc. Page 24 : un « 31 » en Verdana non gras à y = 121,7 et un « 30 » en Verdana-Bold à y = 125,2. Page 27 : un « 31 » non gras à y = 639,4 et un « 32 » gras à y = 643,0. Un rendu à 10× de ces bandeaux montre que SEUL LE NOMBRE GRAS EST IMPRIMÉ (« Article 30 » page 24, « Article 32 » page 27) ; le nombre non gras est un résidu de gabarit invisible sur le papier. Les numéros retenus sont ceux du rendu et concordent avec le sommaire (p. 4).
DOUBLON APPARENT DANS LE LEXIQUE, CONSERVÉ VERBATIM : la définition de « Forfait journalier ou hospitalier » (p. 7) est le texte de la définition du forfait patient urgences (« Participation forfaitaire due lors d'un passage non programmé dans une structure des urgences… ») et non celle du forfait journalier hospitalier. La définition suivante, « Forfait patient urgences (FPU) », répète la même phrase. Le défaut est celui de l'éditeur ; il n'a pas été corrigé.
AUTRES DÉFAUTS D'ÉDITION CONSERVÉS VERBATIM : (a) l'entrée « Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM : OPTAM ou OPTAM-CO) » est classée hors ordre alphabétique, entre « Nullité de la garantie » et « Orthodontie » (p. 8) ; (b) la définition de « Notice d'information » (p. 8) et celle de « Parcours de soins coordonnés » (p. 8) se terminent sans point ; (c) page 22, la liste des causes exclues est composée en un seul bloc où « radioactifs,- accidents résultant de la participation… » enchaîne deux items sans retour à la ligne ; (d) page 21, l'item « inondations, bien qu'ils soient indépendants de la volonté de l'adhérent ,» porte une espace avant la virgule.
PAGES SANS TEXTE : les pages 2 et 29 sont entièrement vides (aucun bloc de texte, aucune image) ; la page 3 ne porte que le faux-titre « Conditions générales contrat collectif santé à adhésion obligatoire » ; la page 30 ne porte que le colophon. Ce ne sont pas des pages scannées : elles sont réellement blanches.
DATE D'ÉDITION - DEUX MENTIONS DIVERGENTES, LES DEUX CONSERVÉES : la couverture (p. 1) imprime « Édition mai 2024 » ; le code de référence en pied de page 28 imprime « CG.SAN.COLL.ADH.OBLI.BTP 04/24 », soit avril 2024. edition_date retient la mention explicite de la couverture ; reference conserve le code tel quel.
target_audience = entreprises : le document énonce lui-même que le cocontractant est un employeur - « Souscripteur : L'employeur ou la personne morale signataire du présent contrat » (p. 9) et « Contrat conclu entre une personne morale, notamment une entreprise, et un assureur au profit de l'ensemble de ses salariés » (p. 6). Les bénéficiaires finaux sont les salariés et leurs ayants droit, ce que l'énumération à valeur unique du schéma ne peut pas porter simultanément ; le libellé du document est conservé dans target_audience_note.
PROFONDEUR PAR SECTION : Lexique (p. 5-10) transcrit exhaustivement, 63 définitions sur 63. Chapitre I (art. 1-6), Chapitre II (art. 7-17) et Chapitre III (art. 18-29) transcrits article par article, y compris les citations in extenso de l'article L. 221-8 du Code de la mutualité reproduites aux pages 18 (résumées dans premium, pas recopiées mot à mot). Chapitre IV : l'article 30 (réclamations) est transcrit intégralement ; l'article 31 (charte RGPD, p. 24-27, quatre pages) est RÉSUMÉ AU NIVEAU DES RUBRIQUES dans special_conditions et n'est pas transcrit item par item - il ne porte aucune garantie ni exclusion ; l'article 32 est transcrit intégralement.
AUCUN DÉLAI DE CARENCE / STAGE N'EST STIPULÉ dans ces conditions générales. Le Lexique définit la notion (« Délai d'attente, délai de carence ou stage », p. 6) et le « Certificat de radiation » (p. 6) y fait référence, mais aucun article n'en impose un. Les entrées de waiting_periods sont les délais d'affiliation et d'option effectivement stipulés (trois mois pour l'option, douze mois avant changement de niveau, trois mois pour un nouveau-né), pas des délais de carence.
deductibles est laissé null : le document ne stipule aucune franchise à la charge de l'adhérent au titre de ce contrat. Les « franchises médicales » et « participations forfaitaires » définies au Lexique sont celles de l'Assurance maladie obligatoire, et l'article 24-1 précise que la mutuelle ne les prend pas en charge - elles sont enregistrées comme exclusion, pas comme franchise du contrat.
RENVOIS INTERNES : les renvois du sommaire (p. 4) et des articles désignent les FOLIOS imprimés, conservés verbatim. Sur ce document folio et page PDF coïncident sur les pages 5 à 28 (le folio « 5 » est sur la page PDF 5) ; les page cités ici sont les marqueurs [page N], vérifiés par recherche d'ancre.
Le document ne mentionne aucun prix, aucun taux ni aucun montant de cotisation : l'article 16 ne décrit que le mécanisme, les montants étant renvoyés aux conditions particulières.
Porteur de risque: ce document nomme « Mutuelle Ociane Matmut », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (Matmut). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

Source & fidélité

Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-BTP-conditions-generales.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 30 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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