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contrat GARANTIE SANTÉ IPID (2)

Résumé

Document d’information sur le produit d’assurance (DIPA) du contrat GARANTIE SANTÉ, une assurance complémentaire santé assurée par Macif-Mutualité (SIREN n°779 558 501) ou Apivia Mutuelle (SIREN n°775 709 710), mutuelles régies par le Livre II du Code de la mutualité. Le contrat rembourse, en complément de la Sécurité sociale française, tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, et respecte les conditions légales des contrats responsables. Les garanties systématiques couvrent l’hospitalisation, la prime de naissance, les soins courants, la prévention, le dentaire, l’optique, les aides auditives et l’appareillage, complétées par des garanties optionnelles, une assistance et les services Santéclair et tiers payant. Deux annexes chiffrent les plafonds : quatre formules « SOINS » (ÉCONOMIQUE, ÉQUILIBRÉE, PROTECTRICE, EXCELLENCE) et cinq niveaux d’« ÉQUIPEMENTS » (0 à 4).

Définitions

Terme Définition Page
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* OPTAM/OPTAM-CO. p. 3
LPP* Liste des Produits et Prestations. p. 3
RO* Régime Obligatoire. p. 3
Appareils basse vision Aides visuelles pour les personnes dont l’acuité visuelle avec correction est inférieure à 4/10e. Forfait par année civile. La prise en charge s’effectue en complément du Régime obligatoire* et/ou des aides publiques éventuelles. p. 4

Garanties

Hospitalisation - p. 1

Honoraires chirurgicaux, médicaux et paramédicaux, analyses et examens de laboratoire, radiologie, participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 €, frais de transport et de séjour, forfait journalier hospitalier. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Plafonds variables selon le niveau de garanties choisi (voir tableaux de garanties) - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat (coche verte)

Prime de naissance - p. 1

Prime de naissance : 100 € / enfant. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : 100 € / enfant - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat (coche verte)

Soins courants - p. 1

Honoraires médicaux et paramédicaux, médicaments remboursés à 30 %, 65 % et 70 % par la Sécurité sociale, analyses et examens de laboratoire, radiologie, transport hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat (coche verte)

Prévention - p. 1

Actes de prévention et vaccins remboursés par la Sécurité sociale, objets contraceptifs inscrits à la LPP, vaccin antigrippal non remboursé, forfaits Prévention / Bien être. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat (coche verte)

Dentaire - p. 1

Soins dentaires, soins d’obturation Inlay/Onlay/Overlay, prothèses dentaires 100 % Santé telles que définies réglementairement (prestations assurées à partir du 01/01/2020), autres prothèses dentaires (couronne, couronne transitoire, bridge, appareil amovible, Inlay-core, dent supplémentaire, réparation sur bridge et appareil amovible) et orthodontie prises en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat (coche verte) - Condition : Prothèses 100 % Santé : prestations assurées à partir du 01/01/2020

Optique - p. 1

Équipements 100 % Santé (dits de classe A) tels que définis réglementairement (prestations assurées à partir du 01/01/2020), autres verres et montures remboursés par la Sécurité sociale, lentilles de contact prises en charge par la Sécurité sociale, appareils basse vision. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat (coche verte) - Condition : Équipements 100 % Santé : prestations assurées à partir du 01/01/2020

Aides auditives - p. 1

Équipements 100 % Santé (dits de classe I) tels que définis réglementairement (prestations assurées à partir du 01/01/2021), autres aides auditives remboursées par la Sécurité sociale, entretien, piles et accessoires. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat (coche verte) - Condition : Équipements 100 % Santé : prestations assurées à partir du 01/01/2021

Appareillage - p. 1

Matériel médical et véhicule pour personnes handicapées physiques. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat (coche verte)

Chambre particulière et chambre accompagnant - p. 1

Chambre particulière et chambre accompagnant, si hospitalisation d’au moins une nuit. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie optionnelle (selon la formule souscrite) - Condition : Si hospitalisation d’au moins une nuit

Médicaments remboursés à 15 % par la Sécurité sociale - p. 1

Médicaments remboursés à 15 % par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie optionnelle (selon la formule souscrite)

Forfait ostéopathe, acupuncteur, diététicien, chiropracteur, podologue, pédicure, homéopathe, étiopathe - p. 1

Forfait ostéopathe, acupuncteur, diététicien, chiropracteur, podologue, pédicure, homéopathe, étiopathe. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie optionnelle (selon la formule souscrite)

Implants dentaires et parodontie - p. 1

Implants dentaires et parodontie, non remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie optionnelle (selon la formule souscrite)

Lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale - p. 1

Lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie optionnelle (selon la formule souscrite)

Chirurgie réfractive de l’œil - p. 1

Chirurgie réfractive de l’œil. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie optionnelle (selon la formule souscrite)

Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale - p. 1

Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Garantie optionnelle (selon la formule souscrite)

Assistance en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile - p. 1

Assistance en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France (hors départements et régions d’outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Assistance systématiquement prévue au contrat (coche verte)

Assistance en cas de naissance ou d’adoption, de pathologies lourdes et en cas d’obsèques - p. 1

Assistance en cas de naissance ou d’adoption, de pathologies lourdes et en cas d’obsèques. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France (hors départements et régions d’outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Assistance systématiquement prévue au contrat (coche verte)

Assistance dédiée aux aidants - p. 1

Assistance dédiée aux aidants. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d’assistance s’appliquent en France (hors départements et régions d’outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Assistance systématiquement prévue au contrat (coche verte)

Réseau de soins Santéclair - p. 1

Réseau de soins Santéclair. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Service systématiquement prévu au contrat (coche verte)

Tiers payant - p. 1

Tiers payant. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). - Condition : Service systématiquement prévu au contrat (coche verte)

HOSPITALISATION (1) – Honoraires (chirurgicaux et médicaux) : médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Honoraires (chirurgicaux et médicaux) : médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 175 % ; PROTECTRICE : 225 % ; EXCELLENCE : 250 % - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe. - Condition : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* : OPTAM/OPTAM-CO.

HOSPITALISATION (1) – Honoraires (chirurgicaux et médicaux) : médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Honoraires (chirurgicaux et médicaux) : médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; PROTECTRICE : 200 % ; EXCELLENCE : 200 % - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe. - Condition : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* : OPTAM/OPTAM-CO.

HOSPITALISATION (1) – Analyses et examens de laboratoire - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Analyses et examens de laboratoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 % - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe.

HOSPITALISATION (1) – Radiologie - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Radiologie. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 % - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe.

HOSPITALISATION (1) – Honoraires paramédicaux - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Honoraires paramédicaux. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 % - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe.

HOSPITALISATION (1) – Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 €. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : Oui ; ÉQUILIBRÉE : Oui ; PROTECTRICE : Oui ; EXCELLENCE : Oui - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe.

HOSPITALISATION (1) – Frais de transport - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Frais de transport. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 % - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe.

HOSPITALISATION (1) – Frais de séjour - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Frais de séjour. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 % - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe.

HOSPITALISATION (1) – Forfait journalier hospitalier (2) - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Forfait journalier hospitalier (2). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral ; ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral ; PROTECTRICE : Remboursement intégral ; EXCELLENCE : Remboursement intégral - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe. - Condition : Note (2) : Sous réserve d’une hospitalisation d’au moins une nuit.

HOSPITALISATION (1) – Chambre particulière (2) - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Chambre particulière (2). - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : - ; ÉQUILIBRÉE : 50 € / jour limité à 90 jours / an ; PROTECTRICE : 60 € / jour limité à 90 jours / an ; EXCELLENCE : 70 € / jour limité à 90 jours / an - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe. - Condition : Note (2) : Sous réserve d’une hospitalisation d’au moins une nuit.

HOSPITALISATION (1) – Chambre accompagnant (2) - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique HOSPITALISATION (1). Ligne : Chambre accompagnant (2). - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : - ; ÉQUILIBRÉE : 20 € / jour limité à 90 jours / an ; PROTECTRICE : 25 € / jour limité à 90 jours / an ; EXCELLENCE : 30 € / jour limité à 90 jours / an - Condition : Note (1) : Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe. - Condition : Note (2) : Sous réserve d’une hospitalisation d’au moins une nuit.

PRIME NAISSANCE – Prime naissance - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique PRIME NAISSANCE. Ligne : Prime naissance. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 € / enfant ; ÉQUILIBRÉE : 100 € / enfant ; PROTECTRICE : 100 € / enfant ; EXCELLENCE : 100 € / enfant

SOINS COURANTS – Honoraires médicaux — Consultations - visites (médecine générale) : médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Honoraires médicaux — Consultations - visites (médecine générale) : médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; PROTECTRICE : 175 % ; EXCELLENCE : 225 % - Condition : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM/OPTAM-CO.

SOINS COURANTS – Honoraires médicaux — Consultations - visites (médecine générale) : médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Honoraires médicaux — Consultations - visites (médecine générale) : médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 125 % ; PROTECTRICE : 150 % ; EXCELLENCE : 200 % - Condition : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM/OPTAM-CO.

SOINS COURANTS – Honoraires médicaux — Consultations - visites (médecine spécialiste) : médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Honoraires médicaux — Consultations - visites (médecine spécialiste) : médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 175 % ; PROTECTRICE : 225 % ; EXCELLENCE : 250 % - Condition : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM/OPTAM-CO.

SOINS COURANTS – Honoraires médicaux — Consultations - visites (médecine spécialiste) : médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Honoraires médicaux — Consultations - visites (médecine spécialiste) : médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 150 % ; PROTECTRICE : 200 % ; EXCELLENCE : 200 % - Condition : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM/OPTAM-CO.

SOINS COURANTS – Médicaments — pharmacie remboursée à 70 %, 65 % (PH7) et à 30 % (PH4) par le RO* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Médicaments — pharmacie remboursée à 70 %, 65 % (PH7) et à 30 % (PH4) par le RO*. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 %

SOINS COURANTS – Médicaments — pharmacie remboursée à 15 % par le RO (PH2) - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Médicaments — pharmacie remboursée à 15 % par le RO (PH2). - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 15 % (3) ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 % - Condition : Note (3) : Remboursement par le Régime obligatoire* uniquement.

SOINS COURANTS – Analyses et examens de laboratoire - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Analyses et examens de laboratoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 %

SOINS COURANTS – Radiologie - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Radiologie. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 %

SOINS COURANTS – Honoraires paramédicaux - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Honoraires paramédicaux. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 %

SOINS COURANTS – Ostéopathe / Acupuncteur / Diététicien / Chiropracteur / Podologue / Pédicure / Homéopathe / Étiopathe - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Ostéopathe / Acupuncteur / Diététicien / Chiropracteur / Podologue / Pédicure / Homéopathe / Étiopathe. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : - ; ÉQUILIBRÉE : 35 € / séance (4) ; PROTECTRICE : 40 € / séance (4) ; EXCELLENCE : 45 € / séance (4) - Condition : Note (4) : Limité à 3 séances par année civile pour l’ensemble des spécialités.

SOINS COURANTS – Transport hors hospitalisation - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique SOINS COURANTS. Ligne : Transport hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 %

PRÉVENTION – Actes de prévention et vaccins remboursés par le RO* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique PRÉVENTION. Ligne : Actes de prévention et vaccins remboursés par le RO*. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 %

PRÉVENTION – Objets contraceptifs inscrits à la LPP* - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique PRÉVENTION. Ligne : Objets contraceptifs inscrits à la LPP*. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 %

PRÉVENTION – Vaccin antigrippal non remboursé - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique PRÉVENTION. Ligne : Vaccin antigrippal non remboursé. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : Remboursement intégral ; ÉQUILIBRÉE : Remboursement intégral ; PROTECTRICE : Remboursement intégral ; EXCELLENCE : Remboursement intégral

PRÉVENTION – Forfaits Prévention / Bien-être (5) : intimité et vie du couple - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique PRÉVENTION. Ligne : Forfaits Prévention / Bien-être (5) : intimité et vie du couple. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 50 € ; ÉQUILIBRÉE : 50 € ; PROTECTRICE : 50 € ; EXCELLENCE : 50 € - Condition : Note (5) : Forfait par année civile.

PRÉVENTION – Forfaits Prévention / Bien-être (5) : activité physique adaptée et prévention des risques cardio-vasculaires - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique PRÉVENTION. Ligne : Forfaits Prévention / Bien-être (5) : activité physique adaptée et prévention des risques cardio-vasculaires. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 40 € ; ÉQUILIBRÉE : 40 € ; PROTECTRICE : 40 € ; EXCELLENCE : 40 € - Condition : Note (5) : Forfait par année civile.

DENTAIRE – Soins (actes et soins dentaires) - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique DENTAIRE. Ligne : Soins (actes et soins dentaires). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % ; PROTECTRICE : 100 % ; EXCELLENCE : 100 %

DENTAIRE – Soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay (5) - p. 3

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES FORMULES “SOINS” » : plafonds par formule (ÉCONOMIQUE / ÉQUILIBRÉE / PROTECTRICE / EXCELLENCE), rubrique DENTAIRE. Ligne : Soins d’obturation Inlay / Onlay / Overlay (5). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : ÉCONOMIQUE : 100 % ; ÉQUILIBRÉE : 100 % + 100 € ; PROTECTRICE : 100 % + 150 € ; EXCELLENCE : 100 % + 200 € - Condition : Note (5) : Forfait par année civile.

DENTAIRE (6) – Prothèses 100 % Santé (7) (prestations assurées à partir du 01/01/2020) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Prothèses 100 % Santé (7) (prestations assurées à partir du 01/01/2020). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 1 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 2 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 3 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 4 : Remboursement intégral (8) - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. - Condition : Note (7) : Tels que définis règlementairement. - Condition : Note (8) : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur. - Condition : Prestations assurées à partir du 01/01/2020

DENTAIRE (6) – Autres prothèses remboursées par le RO* : Couronne dentaire - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Autres prothèses remboursées par le RO : Couronne dentaire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 90 € / couronne ; Niveau 2 : 175 € / couronne ; Niveau 3 : 260 € / couronne ; Niveau 4 : 345 € / couronne - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. - Condition : Pour les “autres prothèses remboursées par le RO” et “l’orthodontie”, un plafond global annuel s’applique.

DENTAIRE (6) – Autres prothèses remboursées par le RO* : Couronne dentaire transitoire - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Autres prothèses remboursées par le RO : Couronne dentaire transitoire. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 100 % ; Niveau 2 : 100 % ; Niveau 3 : 100 % ; Niveau 4 : 100 % - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. - Condition : Pour les “autres prothèses remboursées par le RO” et “l’orthodontie”, un plafond global annuel s’applique.

DENTAIRE (6) – Autres prothèses remboursées par le RO* : Bridge (3 à 5 dents) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Autres prothèses remboursées par le RO : Bridge (3 à 5 dents). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 280 € / bridge ; Niveau 2 : 500 € / bridge ; Niveau 3 : 720 € / bridge ; Niveau 4 : 940 € / bridge - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. - Condition : Pour les “autres prothèses remboursées par le RO” et “l’orthodontie”, un plafond global annuel s’applique.

DENTAIRE (6) – Autres prothèses remboursées par le RO* : Appareil dentaire amovible (1 à 3 dents) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Autres prothèses remboursées par le RO : Appareil dentaire amovible (1 à 3 dents). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 100 € / appareil ; Niveau 2 : 150 € / appareil ; Niveau 3 : 200 € / appareil ; Niveau 4 : 250 € / appareil - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. - Condition : Pour les “autres prothèses remboursées par le RO” et “l’orthodontie”, un plafond global annuel s’applique.

DENTAIRE (6) – Autres prothèses remboursées par le RO* : Inlay-core - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Autres prothèses remboursées par le RO : Inlay-core. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 45 € /  inlay ; Niveau 2 : 45 € / inlay ; Niveau 3 : 45 € / inlay ; Niveau 4 : 45 € / inlay - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. - Condition : Pour les “autres prothèses remboursées par le RO” et “l’orthodontie”, un plafond global annuel s’applique.

DENTAIRE (6) – Autres prothèses remboursées par le RO* : Dent supplémentaire ou réparation sur bridge et appareil amovible - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Autres prothèses remboursées par le RO : Dent supplémentaire ou réparation sur bridge et appareil amovible. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 10 € / dent ou réparation ; Niveau 2 : 20 € / dent ou réparation ; Niveau 3 : 30 € / dent ou réparation ; Niveau 4 : 40 € / dent ou réparation - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. - Condition : Pour les “autres prothèses remboursées par le RO” et “l’orthodontie”, un plafond global annuel s’applique.

DENTAIRE (6) – Orthodontie remboursée par le RO* (16) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Orthodontie remboursée par le RO (16). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 100 € / semestre ; Niveau 2 : 250 € / semestre ; Niveau 3 : 400 € / semestre ; Niveau 4 : 550 € / semestre - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. - Condition : Note (16) : Forfait par semestre de traitement, pouvant être proratisé selon la durée effective de traitement. - Condition : Pour les “autres prothèses remboursées par le RO” et “l’orthodontie”, un plafond global annuel s’applique.

DENTAIRE (6) – Implants dentaires (9) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Implants dentaires (9). - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : - ; Niveau 1 : - ; Niveau 2 : 300 € ; Niveau 3 : 400 € ; Niveau 4 : 500 € - Condition : Note (9) : Forfait par année civile.

DENTAIRE (6) – Parodontie non remboursée par le Régime obligatoire* (9) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique DENTAIRE (6). Ligne : Parodontie non remboursée par le Régime obligatoire* (9). - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : - ; Niveau 1 : 100 € ; Niveau 2 : 150 € ; Niveau 3 : 200 € ; Niveau 4 : 250 € - Condition : Note (9) : Forfait par année civile.

OPTIQUE – Équipements 100 % Santé (7) (monture et verres) (prestations assurées à partir du 01/01/2020) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Équipements 100 % Santé (7) (monture et verres) (prestations assurées à partir du 01/01/2020). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 1 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 2 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 3 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 4 : Remboursement intégral (8) - Condition : Note (7) : Tels que définis règlementairement. - Condition : Note (8) : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur. - Condition : Prestations assurées à partir du 01/01/2020 - Condition : Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

OPTIQUE – Autres verres et montures remboursés par le RO* : Monture adulte - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Autres verres et montures remboursés par le RO* : Monture adulte. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 30 € ; Niveau 2 : 60 € ; Niveau 3 : 90 € ; Niveau 4 : 100 € (10) - Condition : Note (10) : Par exception, ce forfait de 100€ correspond au remboursement de la mutuelle en incluant le remboursement de la Sécurité sociale. - Condition : Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

OPTIQUE – Autres verres et montures remboursés par le RO* : Verre simple adulte (par verre) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Autres verres et montures remboursés par le RO* : Verre simple adulte (par verre). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 30 € ; Niveau 2 : 50 € ; Niveau 3 : 70 € ; Niveau 4 : 90 € - Condition : Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

OPTIQUE – Autres verres et montures remboursés par le RO* : Verre complexe et hyper complexe adulte (par verre) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Autres verres et montures remboursés par le RO* : Verre complexe et hyper complexe adulte (par verre). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 85 € ; Niveau 2 : 100 € ; Niveau 3 : 115 € ; Niveau 4 : 135 € - Condition : Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

OPTIQUE – Autres verres et montures remboursés par le RO* : Monture enfant - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Autres verres et montures remboursés par le RO* : Monture enfant. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 30 € ; Niveau 2 : 40 € ; Niveau 3 : 50 € ; Niveau 4 : 70 € - Condition : Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

OPTIQUE – Autres verres et montures remboursés par le RO* : Verre simple enfant (par verre) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Autres verres et montures remboursés par le RO* : Verre simple enfant (par verre). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 20 € ; Niveau 2 : 35 € ; Niveau 3 : 50 € ; Niveau 4 : 75 € - Condition : Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

OPTIQUE – Autres verres et montures remboursés par le RO* : Verre complexe et hyper complexe enfant (par verre) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Autres verres et montures remboursés par le RO* : Verre complexe et hyper complexe enfant (par verre). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 85 € ; Niveau 2 : 100 € ; Niveau 3 : 115 € ; Niveau 4 : 130 € - Condition : Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

OPTIQUE – Lentilles de contact (9) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Lentilles de contact (9). - Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % (11) ; Niveau 1 : 100 % + 40 € ; Niveau 2 : 100 % + 80 € ; Niveau 3 : 100 % + 120 € ; Niveau 4 : 100 % + 160 € - Condition : Note (9) : Forfait par année civile. - Condition : Note (11) : Uniquement les lentilles prises en charge par le Régime obligatoire*.

OPTIQUE – Chirurgie réfractive de l’œil (12) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Chirurgie réfractive de l’œil (12). - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : - ; Niveau 1 : - ; Niveau 2 : - ; Niveau 3 : 300 € ; Niveau 4 : 400 € - Condition : Note (12) : Forfait par œil et par année civile.

OPTIQUE – Appareils basse vision (13) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique OPTIQUE. Ligne : Appareils basse vision (13). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % + 250 € ; Niveau 1 : 100 % + 250 € ; Niveau 2 : 100 % + 250 € ; Niveau 3 : 100 % + 250 € ; Niveau 4 : 100 % + 250 € - Condition : Note (13) : Aides visuelles pour les personnes dont l’acuité visuelle avec correction est inférieure à 4/10e. Forfait par année civile. La prise en charge s’effectue en complément du Régime obligatoire* et/ou des aides publiques éventuelles.

AIDES AUDITIVES – Équipements 100 % Santé (7) (prestations assurées à partir du 01/01/2021) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique AIDES AUDITIVES. Ligne : Équipements 100 % Santé (7) (prestations assurées à partir du 01/01/2021). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 1 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 2 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 3 : Remboursement intégral (8) ; Niveau 4 : Remboursement intégral (8) - Condition : Note (7) : Tels que définis règlementairement. - Condition : Note (8) : Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur. - Condition : Prestations assurées à partir du 01/01/2021

AIDES AUDITIVES – Autres aides auditives remboursées par le RO* : Appareil acoustique (> 20 ans) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique AIDES AUDITIVES. Ligne : Autres aides auditives remboursées par le RO : Appareil acoustique (> 20 ans). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 100 % + 150 € ; Niveau 2 : 100 % + 300 €` ; Niveau 3 : 100 % + 450 € ; Niveau 4 : 100 % + 600 € - Condition : Les forfaits « Autres aides auditives remboursées par le RO » s’entendent par appareil et par année civile, versés dans la limite de deux appareils. Toutefois, à compter du 01/01/2021, pour l’ensemble des aides auditives pris en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. Dans tous les cas, pour chaque assuré*, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

AIDES AUDITIVES – Autres aides auditives remboursées par le RO* : Appareil acoustique (≤ 20 ans) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique AIDES AUDITIVES. Ligne : Autres aides auditives remboursées par le RO : Appareil acoustique (≤ 20 ans). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 100 % + 50 € ; Niveau 2 : 100 % + 150 € ; Niveau 3 : 100 % + 250 € ; Niveau 4 : 100 % + 350 € - Condition : Les forfaits « Autres aides auditives remboursées par le RO » s’entendent par appareil et par année civile, versés dans la limite de deux appareils. Toutefois, à compter du 01/01/2021, pour l’ensemble des aides auditives pris en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. Dans tous les cas, pour chaque assuré*, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

AIDES AUDITIVES – Entretien, piles et accessoires (9) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique AIDES AUDITIVES. Ligne : Entretien, piles et accessoires (9). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 100 % + 30 € ; Niveau 2 : 100 % + 40 € ; Niveau 3 : 100 % + 50 € ; Niveau 4 : 100 % + 60 € - Condition : Note (9) : Forfait par année civile. - Condition : Les forfaits « Autres aides auditives remboursées par le RO » s’entendent par appareil et par année civile, versés dans la limite de deux appareils. Toutefois, à compter du 01/01/2021, pour l’ensemble des aides auditives pris en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

APPAREILLAGE – Matériel médical (14) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique APPAREILLAGE. Ligne : Matériel médical (14). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % ; Niveau 1 : 125 % ; Niveau 2 : 150 % ; Niveau 3 : 200 % ; Niveau 4 : 300 % - Condition : Note (14) : Hors titre IV de la LPP*, objets contraceptifs, basse vision et appareils acoustiques.

APPAREILLAGE – Véhicule pour handicapés physiques inscrit au titre IV de la LPP* (9) - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique APPAREILLAGE. Ligne : Véhicule pour handicapés physiques inscrit au titre IV de la LPP* (9). - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : 100 % + 1 500 € ; Niveau 1 : 100 % + 1 500 € ; Niveau 2 : 100 % + 1 500 € ; Niveau 3 : 100 % + 1 500 € ; Niveau 4 : 100 % + 1 500 € - Condition : Note (9) : Forfait par année civile.

CURES THERMALES (9) (15) – Honoraires de cures thermales - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique CURES THERMALES (9) (15). Ligne : Honoraires de cures thermales. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : - ; Niveau 1 : 100 % ; Niveau 2 : 100 % ; Niveau 3 : 100 % ; Niveau 4 : 100 % - Condition : Note (9) : Forfait par année civile. - Condition : Note (15) : Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire*.

CURES THERMALES (9) (15) – Transport et hébergement - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique CURES THERMALES (9) (15). Ligne : Transport et hébergement. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : - ; Niveau 1 : 100 % ; Niveau 2 : 100 % + 150 € ; Niveau 3 : 100 % + 250 € ; Niveau 4 : 100 % + 350 € - Condition : Note (9) : Forfait par année civile. - Condition : Note (15) : Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire*.

CURES THERMALES (9) (15) – Forfait thermal pour soins - p. 4

Annexe « TABLEAU DES GARANTIES DES NIVEAUX D’“ÉQUIPEMENTS” » : plafonds par niveau d’Équipements (0 à 4), rubrique CURES THERMALES (9) (15). Ligne : Forfait thermal pour soins. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Niveau 0 : - ; Niveau 1 : 100 % ; Niveau 2 : 100 % ; Niveau 3 : 100 % ; Niveau 4 : 100 % - Condition : Note (9) : Forfait par année civile. - Condition : Note (15) : Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire*.

DENTAIRE (6) – Plafond global annuel « autres prothèses remboursées par le RO* » et « orthodontie » - p. 4

Pour les “autres prothèses remboursées par le RO” et “l’orthodontie”, un plafond global annuel s’applique, par année d’affiliation de l’assuré et par niveau d’Équipements. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d’outre-mer inclus). · Limite : Année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation de l’assuré) — Niveau 0 : - ; Niveau 1 : 500 € ; Niveau 2 : 500 € ; Niveau 3 : 700 € ; Niveau 4 : 700 € | Année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation de l’assuré) — Niveau 0 : - ; Niveau 1 : 1 000 € ; Niveau 2 : 1 000 € ; Niveau 3 : 1 400 € ; Niveau 4 : 1 400 € - Sous-limite : année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation de l’assuré) : Niveau 0 : - ; Niveau 1 : 500 € ; Niveau 2 : 500 € ; Niveau 3 : 700 € ; Niveau 4 : 700 € - Sous-limite : année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation de l’assuré) : Niveau 0 : - ; Niveau 1 : 1 000 € ; Niveau 2 : 1 000 € ; Niveau 3 : 1 400 € ; Niveau 4 : 1 400 € - Condition : Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur* est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements.

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Soins reçus en dehors de la période de validité du contrat Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat. all p. 1
Indemnités journalières en cas d’arrêt de travail Les indemnités journalières versées en complément de la Sécurité sociale en cas d’arrêt de travail. all p. 1
Séjours en unité de soins longue durée ou en établissement médico-social (EHPAD) Les dépenses de soins afférentes aux séjours dans une unité de soins longue durée ou dans les établissements médico-sociaux tels que les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD). Hospitalisation p. 1
Franchises médicales (contrat responsable) LES PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE — Les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. all p. 1
Participation forfaitaire d’un euro (contrat responsable) LES PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE — La participation forfaitaire d’un euro sur les consultations et actes médicaux, examens radiologiques et analyses de laboratoire. all p. 1
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins (contrat responsable) LES PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE — La majoration du ticket modérateur lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins. all p. 1
Dépassements d’honoraires hors parcours de soins (contrat responsable) LES PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE — Les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soin. all p. 1
Restriction — Forfait journalier hospitalier LES PRINCIPALES RESTRICTIONS — Forfait journalier hospitalier : remboursement conditionné à une hospitalisation d’une nuit minimum. Hospitalisation p. 1
Restriction — Chambre particulière ou accompagnant LES PRINCIPALES RESTRICTIONS — Chambre particulière ou accompagnant : remboursement conditionné à une hospitalisation d’une nuit minimum et limité à 90 jours par année civile. Chambre particulière et chambre accompagnant p. 1
Restriction — Ostéopathe, acupuncteur, diéteticien, chiropracteur, podologue, pédicure, homéopathe, étiopathe LES PRINCIPALES RESTRICTIONS — Ostéopathe, acupuncteur, diéteticien, chiropracteur, podologue, pédicure, homéopathe, étiopathe : forfait unique pour l’ensemble des spécialités mentionnées, remboursement avec une limitation à 3 séances par année civile. Forfait ostéopathe, acupuncteur, diététicien, chiropracteur, podologue, pédicure, homéopathe, étiopathe p. 1
Restriction — Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (hors 100 % santé) et orthodontie LES PRINCIPALES RESTRICTIONS — Les prothèses dentaires remboursées par la Sécurite sociale (hors prothèses 100 % santé) et l’orthodontie : les remboursements sont limités à un plafond global annuel durant les 24 premiers mois d’affiliation de l’assuré. Dentaire p. 1
Restriction — Optique : un équipement tous les deux ans LES PRINCIPALES RESTRICTIONS — Optique : remboursement limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les deux ans sauf cas de renouvellement anticipé prévu réglementairement. Optique p. 1
Restriction — Aides auditives remboursées par la Sécurité sociale LES PRINCIPALES RESTRICTIONS — Les aides auditives remboursées par la Sécurite sociale : remboursement limité à deux appareils par an et par assuré. Toutefois, à compter du 01/01/2021, pour l’ensemble des aides auditives pris en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. Aides auditives p. 1
Séjours exclus de la garantie Hospitalisation (note (1) du tableau des garanties) (1) Sont exclus les séjours en établissement médico-sociaux*, dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT est listé en annexe. HOSPITALISATION (tableau des garanties « SOINS ») p. 3
Remboursements plafonnés aux dépenses engagées Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. all p. 1
Soins dispensés à l’étranger : remboursement sur base française Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement se fait sur la base de remboursement du régime d’Assurance maladie obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée. all p. 2

Délais d'attente

  • Autres prothèses dentaires remboursées par le RO* et orthodontie : Les remboursements des prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (hors prothèses 100 % santé) et de l’orthodontie sont limités à un plafond global annuel durant les 24 premiers mois d’affiliation de l’assuré (plafond année 1 jusqu’à la fin du 12e mois, plafond année 2 jusqu’à la fin du 24e mois). (24 premiers mois d’affiliation de l’assuré) p. 1
  • Prothèses dentaires 100 % Santé et équipements optiques 100 % Santé : Prothèses dentaires 100 % Santé et équipements 100 % Santé (dits de classe A) : prestations assurées à partir du 01/01/2020. (prestations assurées à partir du 01/01/2020) p. 1
  • Aides auditives 100 % Santé : Équipements 100 % Santé (dits de classe I) : prestations assurées à partir du 01/01/2021. (prestations assurées à partir du 01/01/2021) p. 1

Obligations de l'assuré

  • être âgé de plus de 16 ans et avoir la capacité de contracter, résider en France métropolitaine ou dans un département ou une région d’Outre-mer et être affilié à un régime obligatoire français d’assurance maladie (À la souscription · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2
  • remplir avec exactitude la demande d’assurance et la signer (À la souscription · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2
  • fournir une copie de sa pièce d’identité ainsi que la copie de l’attestation de carte vitale de chaque assuré (À la souscription · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2
  • remplir le mandat SEPA et fournir un relevé d’identité bancaire en cas de paiement des cotisations par prélèvement (À la souscription · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2
  • payer la cotisation prévue au contrat (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2
  • fournir tout document justificatif nécessaire au paiement des prestations prévues au contrat (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2
  • faire parvenir les demandes de remboursement à l’assureur dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins par la Sécurité sociale ou la date de l’évènement à indemniser ou de sa date de facturation (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2
  • le cas échéant, se soumettre à l’expertise médicale demandée par l’assureur (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2
  • signaler tout changement de situation (régime de Sécurité sociale d’un des assurés, changement de domicile ou de situation familiale, etc…) ou de coordonnées bancaires et produire les justificatifs nécessaires à la modification du contrat. Ce changement peut, dans certains cas, entraîner la modification du contrat et de la cotisation initialement prévue. (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties.) p. 2

Procédure de sinistre

  1. faire parvenir les demandes de remboursement à l’assureur (délai : dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins par la Sécurité sociale ou la date de l’évènement à indemniser ou de sa date de facturation) p. 2
  2. fournir tout document justificatif nécessaire au paiement des prestations prévues au contrat p. 2
  3. le cas échéant, se soumettre à l’expertise médicale demandée par l’assureur p. 2
  4. Le contrat prévoit systématiquement le tiers payant et le réseau de soins Santéclair. p. 1

Durée & résiliation

  • Durée : Le contrat prend effet au plus tôt au 1er jour du mois suivant la signature de la demande d’assurance. Sa durée est d’un an.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : à l’échéance annuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant le 31 décembre de l’année en cours
  • Modalité : La demande de résiliation doit être adressée par lettre recommandée à l’adresse figurant sur votre carte de tiers payant ou par envoi recommandé électronique.
  • Droit spécial : L’adhérent dispose d’un délai de renonciation de 30 jours à compter de la prise d’effet du contrat.
  • Droit spécial : Résiliation en cas d’augmentation des cotisations, notamment à la suite d’une modification de situation, dans un délai d’un mois à compter de la date de réception du nouvel avis d’échéance.
  • Droit spécial : Résiliation en cas de modification des garanties à la suite d’une évolution de la réglementation ou d’une décision de la mutuelle, dans un délai d’un mois à compter du jour où cette modification est notifiée à l’adhérent.
  • Droit spécial : Les garanties cessent en cas de résiliation par l’adhérent.
  • Droit spécial : Les garanties cessent en cas de non paiement des cotisations.
  • Droit spécial : Les garanties cessent en cas de modification de la situation d’un assuré entraînant une augmentation des cotisations, si l’adhérent refuse cette augmentation.
  • Droit spécial : Les garanties cessent en cas de modification des garanties à la suite d’une évolution de la réglementation ou d’une décision de la mutuelle, si l’adhérent refuse cette modification.

Prime

  • La cotisation est annuelle et payable d’avance. Elle est due à l’échéance jusqu’à la résiliation du contrat.
  • Le paiement de la cotisation est exigible dans les 10 jours de son échéance. En cas de non paiement au-delà de ce délai, et après une mise en demeure restée sans effet, l’assureur pourra être amené à résilier le contrat.
  • Les cotisations peuvent être réglées par mandat de prélèvement SEPA ou par chèque (uniquement pour le paiement annuel).
  • Il est possible de demander le fractionnement du paiement de la cotisation (semestriel, trimestriel ou mensuel). Aucuns frais de fractionnement ne sont alors appliqués.
  • Une modification de la situation d’un assuré peut entraîner la modification du contrat et de la cotisation initialement prévue.

Conditions particulières

  • Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties. p. 1
  • Le produit respecte les conditions légales des contrats responsables. p. 1
  • Ce contrat est assuré par Macif-Mutualité (SIREN n°779 558 501) ou Apivia Mutuelle (SIREN n°775 709 710), mutuelles enregistrées en France et régies par le Livre II du Code de la mutualité. p. 1
  • Les garanties ou services précédés d’une coche verte sont systématiquement prévus au contrat. p. 1
  • Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l’assuré ayant respecté le parcours de soins. Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l’assuré qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées par l’assuré, conformément à la loi. Les pourcentages de ce tableau sont des plafonds exprimés par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. Les garanties exprimées en euros correspondent au remboursement de la mutuelle uniquement et n’incluent pas le remboursement de la Sécurité sociale. Les forfaits s’entendent par assuré. p. 3
  • Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l’assuré ayant respecté le parcours de soins. Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l’assuré qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées par l’assuré, conformément à la loi. Les pourcentages de ce tableau sont des plafonds exprimés par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. Les garanties exprimées en euros correspondent au remboursement de la mutuelle uniquement et n’incluent pas le remboursement de la Sécurité sociale. Les garanties exprimées en pourcentage et en euros incluent le remboursement de la Sécurité sociale, le ticket modérateur et la prise en charge forfaitaire de la mutuelle. Les forfaits s’entendent par assuré. p. 4
  • Le document comporte deux tableaux de garanties : quatre formules « SOINS » (ÉCONOMIQUE, ÉQUILIBRÉE, PROTECTRICE, EXCELLENCE) et cinq niveaux d’« ÉQUIPEMENTS » numérotés de 0 à 4. p. 3
  • Le nombre d’équipements (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est possible réglementairement. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. p. 4
  • Les forfaits « Autres aides auditives remboursées par le RO » s’entendent par appareil et par année civile, versés dans la limite de deux appareils. Toutefois, à compter du 01/01/2021, pour l’ensemble des aides auditives pris en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. Dans tous les cas, pour chaque assuré, le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. p. 4
  • Note (6) : Pour l’ensemble des garanties “Autres prothèses remboursées par le RO et orthodontie”, les forfaits sont accordés dans la limite des plafonds année 1 et année 2 indiqués ci-dessus. Au-delà de ces plafonds, seul le ticket modérateur est remboursé. Ces plafonds s’appliquent en cas de changement du niveau d’Equipements. p. 4
  • Les garanties d’assistance s’appliquent en France (hors départements et régions d’outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. p. 2

Lacunes d'extraction

  • Document de 4 pages, intégralement extractible : le texte fourni dans le prompt est byte-identique à une ré-extraction PyMuPDF page.get_text('text') des 4 pages du PDF local. Aucune troncature.
  • 34 caractères U+0007 en page 1, 16 en page 2, 1 en page 3 : vérifié un par un, ce sont les puces (coches vertes, tirets, points d’exclamation) et non du texte perdu. Décompte fermé par section en page 1 : 8 garanties systématiques + 7 garanties optionnelles + 3 assistances + 2 services + 3 « n’est pas assuré » + 4 exclusions du contrat responsable + 7 marques dans le bloc restrictions = 34.
  • Dans le bloc « LES PRINCIPALES RESTRICTIONS », la couche texte porte 7 puces U+0007 mais le rendu (fitz.Matrix(4,4)) n’en imprime que 6 : le paragraphe « Toutefois, à compter du 01/01/2021… » ne porte aucune puce visible et se lit comme la suite de la restriction « Les aides auditives remboursées par la Sécurite sociale ». Il a donc été rattaché à cette restriction et non compté comme un 7e item.
  • Le glyphe € s’extrait normalement sur ce document (2 occurrences en page 1, 25 en page 3, 95 en page 4) : aucune restauration d’unité monétaire n’a été nécessaire.
  • Pages 3 et 4 : tableaux en paysage à texte pivoté de 90°. Les valeurs ont été affectées à leur colonne par coordonnées (bande y du titre de colonne) et non par l’ordre de lecture du flux. Vérification arithmétique : page 3, 30 lignes × 4 formules = 120 cellules, 120 renseignées (dont 3 tirets « - ») ; page 4, 31 lignes × 5 niveaux = 155 cellules, 155 renseignées (dont 8 tirets « - »). Aucune cellule manquante.
  • L’ordre des colonnes a été vérifié au rendu : page 3, ÉCONOMIQUE → EXCELLENCE ; page 4, niveaux 0 → 4. L’ordre du flux texte coïncide avec cet ordre, mais il a été contrôlé par coordonnées avant d’être utilisé.
  • La note (1) de la page 3 commence par « Sont exclus les séjours… » : contrôlée par police, abscisse et rendu, c’est bien une note de bas de tableau se rapportant à la rubrique HOSPITALISATION, et non une inversion de la couche texte. Les items qu’elle énumère sont réellement exclus.
  • Typographie du document conservée telle quelle, y compris ses coquilles : « Sécurite sociale » (deux fois en page 1), « diéteticien » (page 1), « remboursement conditionné » (double espace, page 1), « LES PRINCIPALES EXCLUSIONS » (double espace, page 1), « d’outre mer » sans trait d’union (page 2), « Equipements » sans accent (page 4). Aucune correction appliquée.
  • Page 4, ligne « Appareil acoustique (> 20 ans) », niveau 2 : la valeur imprimée est « 100 % + 300 €` », avec un accent grave parasite. Vérifié au rendu 12× : le caractère est bien imprimé sur la page. Conservé verbatim, non corrigé.
  • Espaces fines et insécables (U+2006, U+2009, U+00A0) conservées telles qu’extraites à l’intérieur des montants et des libellés (« 100 € / enfant », « 1 500 € », « 100 % »).
  • Le document ne nomme pas la Macif SAM : les porteurs de risque imprimés sont Macif-Mutualité (SIREN n°779 558 501) et Apivia Mutuelle (SIREN n°775 709 710), présentés en alternative (« ou »). Le document n’indique pas laquelle des deux couvre un adhérent donné. Le logo imprimé est « MACIF MUTUALITÉ ».
  • Aucun public cible n’est nommé : target_audience laissé à null. Le document impose seulement d’« être âgé de plus de 16 ans et avoir la capacité de contracter, résider en France métropolitaine ou dans un département ou une région d’Outre-mer et être affilié à un régime obligatoire français d’assurance maladie ».
  • Aucune franchise contractuelle n’est mentionnée : le document ne cite que les franchises médicales légales et la participation forfaitaire d’un euro, enregistrées comme exclusions du contrat responsable. deductibles laissé à null.
  • Aucun délai de prescription n’est indiqué : prescription_period laissé à null.
  • Aucun organisme de contrôle (ACPR) n’est nommé dans le document.
  • Aucun tarif n’est indiqué : le document ne décrit que les modalités de paiement de la cotisation.
  • Structure de coverages : les 20 premières entrées reprennent les rubriques telles que résumées en page 1 (8 garanties systématiques, 7 optionnelles, 3 assistances, 2 services) ; les suivantes reprennent ligne à ligne les deux annexes chiffrées des pages 3 et 4, préfixées par leur rubrique de tableau. Les deux niveaux coexistent volontairement : le texte de la page 1 et les montants des annexes sont deux contenus distincts du même document.
  • is_optional des lignes d’annexe suit le classement de la page 1 (« LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) »). La ligne « Lentilles de contact (9) » est laissée à null : la page 1 classe les lentilles prises en charge par la Sécurité sociale en garantie systématique et les lentilles non remboursées en garantie optionnelle, alors que l’annexe n’en fait qu’une seule ligne.
  • Un tiret « - » dans une cellule d’annexe est reproduit tel quel : le document ne donne aucune légende en faisant explicitement une exclusion, il est donc conservé comme absence de montant.
  • Aucune page sans couche texte, aucun texte vectorisé, aucune police chiffrée, aucun texte hors page. Les seuls spans blancs sont les titres de rubriques imprimés en réserve sur aplat de couleur (bandeau d’en-tête page 1, intitulés HOSPITALISATION, PRIME NAISSANCE, SOINS COURANTS, PRÉVENTION, DENTAIRE, OPTIQUE, AIDES AUDITIVES, APPAREILLAGE, CURES THERMALES) : ils sont bien visibles sur la page.
  • Le PDF ne porte pas de folio : les numéros de page cités sont les pages PDF (1 à 4), identiques aux marqueurs [page N] du prompt. Seule mention de pied de page : « DIPA GS 09/2019 » (page 1).

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Source & fidélité