Ociane Santé Pro

Résumé

Ociane Santé Pro est une notice d’information d’un régime frais de santé complémentaire souscrit sous la forme d’un contrat collectif à adhésion facultative, dans le cadre de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 dite loi Madelin, par l’intermédiaire de l’association Ociane Professionnels Indépendants. Les garanties frais de soins sont portées par la Mutuelle Ociane Matmut, mutuelle soumise au Livre II du Code de la mutualité (Siren 434 243 085) ; la garantie Assistance est portée par la Matmut, société d’assurance mutuelle régie par le Code des assurances. Le contrat rembourse tout ou partie des frais de santé du membre participant et de ses ayants droit en complément de la Sécurité sociale — hospitalisation, chambre particulière, consultations, pharmacie, dentaire, optique, aides auditives, Protection « Gros pépin », prime naissance ou adoption, prévention et médecines douces, forfait santé de l’enfant — et remplit les critères du contrat responsable et de la réforme 100 % Santé. Une option Protection Hospitalière (indemnité de 15 €) est proposée ; les montants et niveaux de garantie figurent dans des tableaux annexés qui ne font pas partie de ce document.

Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Édition février 2026

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident	Toute atteinte à l’intégrité corporelle de l’assuré non intentionnelle de sa part et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.	p. 5
Acte hors nomenclature	Soins et actes de santé non remboursés par la Sécurité sociale et qui ne figurent notamment pas sur la Liste des produits et prestations (LPP).	p. 5
Activité physique adaptée (APA)	On entend par activité physique adaptée, la pratique dans un contexte d’activité du quotidien, de loisir, de sport ou d’exercices programmés, des mouvements corporels produits par les muscles squelettiques, basée sur les aptitudes et les motivations des personnes ayant des besoins spécifiques qui les empêchent de pratiquer dans des conditions ordinaires.	p. 5
Acupuncture	Branche de la médecine chinoise traditionnelle consistant à piquer avec des aiguilles des points précis de la surface du corps d’un patient pour soigner différentes maladies, diminuer la douleur ou notamment aider à l’arrêt du tabac.	p. 5
Adhérent ou membre participant	Le travailleur indépendant qui bénéficie des prestations du contrat collectif à adhésion facultative et en ouvre le droit, le cas échéant à ses ayants droit.	p. 5
Affection longue durée (ALD)	Maladie reconnue par l’Assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD. C’est le médecin-conseil de la caisse d’Assurance maladie obligatoire qui accorde les droits à cette prise en charge sur demande du médecin traitant.	p. 5
Appareillage	Matériels médicaux figurant sur la Liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…	p. 5
Association Ociane Professionnels Indépendants	Cette association a pour objet de favoriser l’accès des membres de professions indépendantes et de leur conjoint aux garanties de prévoyance collective telles qu’elles apparaissent notamment dans le cadre de la loi n° 94-126 du 11 février 1994, dite loi Madelin.	p. 5
Assurance maladie obligatoire	Régimes obligatoires français couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.	p. 5
Auriculothérapie	Thérapeutique dérivée de l’acupuncture traditionnelle qui consiste à traiter différentes affections du corps par la piqûre de points déterminés du pavillon de l’oreille. Elle est notamment utilisée en matière d’aide à l’arrêt du tabac.	p. 5
Auxiliaires médicaux	Professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues…	p. 5
Ayants droit	Membres de la famille de l’adhérent (conjoint, concubin, Pacs, enfants à charge), bénéficiaires des garanties du contrat, désignés en cette qualité sur le bulletin d’adhésion (voir page 11).	p. 5
Base de remboursement (BR)	Tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle. Il s’agit de : • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ; • Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire (situation peu fréquente). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ; • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.	p. 5
Bénéficiaire	Celui au bénéfice duquel les garanties du contrat peuvent être mises en jeu. Il s’agit de l’adhérent et de ses ayants droit nommément désignés sur le bulletin d’adhésion.	p. 5
Carte Vitale®	La carte Vitale® est votre carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’Assurance maladie. Dite aussi « carte à puce », elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins par télétransmission. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la « lire ».	p. 6
Chiropracteur	Professionnel qui pratique la chiropraxie (méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulation des vertèbres).	p. 6
Conjoints	Les personnes : • mariées ; • unies par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ; • vivant sous le même toit de telle sorte qu’elles puissent être communément regardées comme formant un couple.	p. 6
Contrat collectif à adhésion facultative	Contrat conclu sans obligation entre une personne morale, notamment une association et un assureur, au profit de l’ensemble de ses membres en vue de leur faire bénéficier d’une protection complémentaire santé et le cas échéant des bénéfices de la loi n° 94-126 du 11 février 1994, dite loi Madelin.	p. 6
Contrat responsable	La loi qualifie une complémentaire santé de responsable lorsqu’elle encourage au respect du parcours de soins coordonnés : le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’Assurance maladie obligatoire (voir page 19).	p. 6
Cure thermale	Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections (douleurs rhumatismales, eczéma…).	p. 6
Délai d’attente, délai de carence ou stage	Période suivant l’adhésion pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.	p. 6
Dépassement d’honoraires	Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.	p. 6
Diététicien	Spécialiste diplômé en diététique (partie de la médecine et de l’hygiène visant à adapter le régime alimentaire aux besoins particuliers des individus selon leur état de santé, leur mode de vie et leur âge).	p. 6
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	Dispositifs conventionnels permettant aux médecins traitants signataires de modérer leurs pratiques tarifaires en améliorant la prise en charge de leurs patients.	p. 6
Endodontie	Discipline spécialisée dans le traitement des maladies de la pulpe dentaire (intérieur de la dent).	p. 6
Enfant handicapé	Personne bénéficiaire de l’Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ou de l’Allocation aux adultes handicapés (AAH).	p. 6
Enfant scolarisé	Par enfant scolarisé, on entend notamment l’étudiant ou le lycéen, y compris dans le cadre d’une formation en alternance (contrat d’apprentissage, contrat de qualification…).	p. 6
Ergothérapeute	Auxiliaire médical spécialiste en ergothérapie (méthode de rééducation et de réadaptation sociale par l’activité physique).	p. 6
Étiopathie	Pratique proche de l’ostéopathie qui, avec des manipulations douces, vise à traiter la cause des maux afin d’en traiter les symptômes.	p. 6
Forfaits et plafonds	Sommes maximales ou limites auxquelles le bénéficiaire peut prétendre pour certaines garanties. Les forfaits et plafonds indiqués aux tableaux de garanties sont exprimés par type de prise en charge (ex : X €/dent, X €/verre) et, le cas échéant, par période (jour/semestre/année). Le montant des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1er janvier de chaque année sauf en ce qui concerne : • le forfait optique pour les adhérents de 16 ans et plus, lequel se renouvelle tous les deux ans à compter de la date d’achat du dernier équipement sauf en cas d’évolution de la vue ; • le forfait audio, lequel se renouvelle par oreille tous les quatre ans à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive. Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d’une période sur l’autre.	p. 6
Forfait journalier ou hospitalier	Participation de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire (pour une d’hospitalisation supérieure à 24 h). Votre mutuelle prend en charge ce forfait, dans les limites des garanties souscrites.	p. 7
Forfait patient urgences (FPU)	Ce forfait est défini à l’article L.160-13, I du Code de la Sécurité sociale. C’est une participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé prise en charge par l’organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable.	p. 7
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses. En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux qui seront alors facturés à part.	p. 7
Franchises médicales	Sommes déduites des remboursements effectués par la caisse d’Assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Ces franchises sont susceptibles d’être modifiées par la loi et ses règlements d’application (article L. 160-13 du Code de la Sécurité sociale). Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.	p. 7
Homéopathie	Discipline basée sur l’administration de substances minérales, végétales ou animales sous forme de granules ou de gouttes, à extrêmement faibles concentrations.	p. 7
Honoraires médicaux	Rémunération d’un professionnel de santé.	p. 7
Hypnose	Technique thérapeutique visant à modifier temporairement l’état de conscience d’une personne. Elle offre notamment des résultats intéressants en matière d’aide à l’arrêt du tabac.	p. 7
Implantologie dentaire	L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.	p. 7
Inlay-onlay	Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métal, composite ou céramique).	p. 7
Inlay-core	Appelé également faux moignon, l’inlay-core est le tenon métallique qui va s’insérer dans la racine et soutenir la couronne dentaire.	p. 7
Lit d’accompagnant	Lors de l’hospitalisation d’un enfant, un proche peut l’accompagner. Le coût du lit d’accompagnant reste à sa charge. Cependant, votre mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties.	p. 7
Médecin traitant	Le médecin généraliste ou spécialiste est celui déclaré par le patient auprès de l’Assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.	p. 7
Médecin correspondant	Le médecin correspondant est celui vers lequel le médecin traitant oriente un patient, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Le plus souvent, le médecin correspondant est un spécialiste : cardiologue, dermatologue, radiologue, etc. En consultant le médecin correspondant sur avis du médecin traitant, le patient respecte le parcours de soins coordonnés et il est ainsi mieux remboursé.	p. 7
Médicaments	L’Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse en partie ou en totalité les médicaments achetés en pharmacie. Cela dépend du médicament concerné ainsi que des conditions de prescription et de délivrance. Le taux de remboursement dépend du service médical rendu du médicament. Les taux de remboursement des médicaments : • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ; • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ; • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré ; • 15 % pour les médicaments à service médical rendu faible. Les taux de remboursement s’appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d’un Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le prix limite de vente et le TFR figurent au verso de l’ordonnance ayant servi à la délivrance des produits.	p. 7
Microkinésithérapie	Micro-massages qui permettent de détecter des zones de résistance et aident à évacuer les traumatismes passés et présents.	p. 8
Naturopathie	Ensemble des méthodes de soins visant à renforcer les défenses de l’organisme par des moyens considérés comme naturels et biologiques (par exemple l’association d’aliments pour une meilleure digestion).	p. 8
Nomenclature	Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : • pour les actes techniques médicaux, paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), et dentaire il s’agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; • pour les actes réalisés par les sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s’agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ; • pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ; • pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage), il s’agit de la Liste des produits et prestations (LPP). Il s’agit du présent document établi par la mutuelle à destination des travailleurs indépendants ayant souscrit un contrat collectif à adhésion facultative auprès de la mutuelle. Ce document définit les garanties prévues et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Il précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription. Ociane est tenue de remettre à l’adhérent cette notice, ses statuts et les statuts de l’association Ociane Professionnels Indépendants. Lorsque les modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, la Mutuelle Ociane Matmut est tenue d’informer chaque adhérent.	p. 8
Nous	Pour les garanties Frais de soins : la Mutuelle Ociane Matmut est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX - N° Siren : 434 243 085. Pour la garantie Assistance : La Matmut, mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances 66, rue de Sotteville 76100 Rouen.	p. 8
Nullité de la garantie	Mesure visée par la loi – article L. 221-14 du Code de la mutualité – pour sanctionner l’adhérent ayant fait une fausse déclaration intentionnelle du risque, à l’adhésion au contrat, dans l’intention de nous tromper. La garantie accordée est nulle.	p. 8
Orthodontie	Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.	p. 8
Ostéopathe	Professionnel diplômé en ostéopathie (approche thérapeutique qui repose sur des manipulations manuelles des os, des muscles, des viscères ou du crâne).	p. 8
Parcours de soins coordonnés	Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. La désignation d’un médecin traitant fait partie intégrante du parcours de soins coordonnés.	p. 8
Parodontie	La parodontie est la partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c’est-à-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.	p. 8
Participation forfaitaire	Somme forfaitaire, dont le montant est fixé par décret, qui reste, conformément aux dispositions de l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, à la charge de l’assuré pour chaque consultation d’un généraliste ou d’un spécialiste ou les examens de radiologie ou de biologie. La participation forfaitaire ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir de leur 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’Aide médicale de l’État (AME).	p. 8
Participation forfaitaire pour actes coûteux	Participation forfaitaire à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’Assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. Certains actes ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire (radiodiagnostic, Imagerie par résonance magnétique (IRM), frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).	p. 8
Placements particuliers	Hébergement dans un établissement à caractère médico-social prenant en charge des personnes handicapées et proposant notamment un accompagnement médical et/ou éducatif et/ou professionnel adapté (ex : foyer d’accueil médicalisé, maison d’accueil spécialisée, instituts d’éducation motrice, institut thérapeutique, éducatif et pédagogique…) et plus généralement les établissements figurant à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles.	p. 8
Plafond	Cf. définition Forfaits et plafonds.	p. 9
Prescription	Délai à l’issue duquel le titulaire d’un droit ne dispose plus d’action pour le faire valoir.	p. 9
Prothèses auditives ou audioprothèses	Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin en Oto-rhino-laryngologie (ORL).	p. 9
Prothèses dentaires	Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types : • les prothèses fixes, telles que les couronnes et les bridges ; • les prothèses amovibles (dentiers) ; • les prothèses transitoires.	p. 9
Psychologue	Spécialiste en psychologie (discipline fondée sur l’étude scientifique des faits psychiques, dont l’objectif est de préserver, maintenir ou améliorer le bien-être, la qualité de vie et la santé psychique des personnes).	p. 9
Psychomotricien	Auxiliaire médical spécialiste en psychomotricité (discipline qui considère les fonctions motrices sous l’angle de leurs relations avec le psychisme, notamment employée pour prévenir ou traiter les troubles psychomoteurs ou les handicaps).	p. 9
Radiation	Acte par lequel il est mis fin à l’affiliation du membre participant.	p. 9
Réflexologie plantaire	Massage des pieds et de la voûte plantaire utilisé pour soulager les tensions et les maux.	p. 9
Régime obligatoire (RO)	Régime d’Assurance maladie auquel l’assuré est affilié de par son activité professionnelle : CPAM (régime général), MSA, GAMEX (régime agricole), Mutualité Fonction Publique…	p. 9
Répertoire ADELI (Automatisation des listes)	Le répertoire ADELI recense tous les professionnels de santé actifs, ayant une autorisation d’exercice légal de leur profession, qui ont, quel que soit leur mode d’exercice, l’obligation de faire enregistrer leur diplôme à la préfecture du lieu de leur résidence professionnelle.	p. 9
Reste à charge	Part de la dépense du patient qui n’est prise en charge ni par l’Assurance maladie obligatoire, ni par la complémentaire santé.	p. 9
Soins dentaires	Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribue à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.	p. 9
Sophrologie	Méthode d’entraînement du corps et de l’esprit afin d’atteindre un mieux-être durable. Elle passe notamment par des techniques de relaxation.	p. 9
Subrogation	Substitution de l’assureur dans les droits du bénéficiaire lorsqu’il a été indemnisé contre le(s) tiers responsable(s) du dommage.	p. 9
Support durable	Selon les dispositions de l’article L. 221-6-4 du Code de la mutualité, constitue un support durable, tout instrument offrant la possibilité au membre participant, à l’employeur, à la personne morale souscriptrice ou à la mutuelle, de stocker des informations qui lui sont adressées personnellement afin de pouvoir s’y reporter ultérieurement pendant un laps de temps adapté aux fins auxquelles les informations sont destinées, et qui permet la reproduction à l’identique des informations conservées.	p. 9
Tarif de responsabilité	Cf. définition Base de remboursement.	p. 9
Tarif forfaitaire de responsabilité	Mesure créée par le ministère de la Santé pour promouvoir la vente des médicaments génériques qui, s’ils sont écartés au profit de médicaments de marque plus onéreux, impose au bénéficiaire le soin de régler la différence de prix entre le médicament de marque et le médicament générique et lui interdit de bénéficier du tiers payant.	p. 9
Téléconsultation	Elle donne accès à distance à des médecins généralistes ou spécialistes pour obtenir rapidement une information, un conseil médical ou un diagnostic (avec ou non proposition de traitement). Cette activité est soumise à l’obligation de recueil des données personnelles de l’adhérent dès lors que la délivrance d’une ordonnance est nécessaire.	p. 9
Ticket modérateur	Différence entre la Base de Remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et le montant du remboursement qu’elle effectue, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés.	p. 10
Tiers payant	Dispositif qui dispense le patient de faire l’avance de tout ou partie de ses frais de santé dans les conditions et limites des garanties souscrites. La Sécurité sociale et votre mutuelle règlent directement les professionnels de santé qui le pratiquent et avec lesquels des conventions ont été passées.	p. 10
Verres simples (optique)	Verres à simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries.	p. 10
Verres complexes (optique)	Verres à simple foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries – verres multifocaux ou progressifs.	p. 10
Vous	L’adhérent.	p. 10
Une expertise nationale reconnue :	• plus de 90 ans d’expérience dans la protection des personnes ; • plus de 1 000 000 personnes protégées ; • plus de 9 500 structures couvertes ; • plus de 525 millions d’euros de cotisations. La Mutuelle Ociane Matmut est certifiée ISO 9001. La reconnaissance de la qualité de ses services La Mutuelle Ociane Matmut s’est engagée depuis de nombreuses années dans une démarche qualité, tournée vers l’adhérent et sa satisfaction. L’obtention de la certification ISO 9001*, accordée par Afnor Certification depuis le 23 juillet 2013, atteste de l’efficacité des procédures mises en œuvre par la Mutuelle Ociane Matmut. Elle confirme son aptitude à fournir un service de qualité au quotidien et sa volonté d’améliorer celui-ci de façon permanente.	p. 10

Garanties

Garanties frais de santé (remboursement complémentaire) - p. 17

Les garanties proposées ont pour objet le remboursement de tout ou partie des frais de santé exposés par le membre participant et ses ayants droit, en complément des prestations en nature de la Sécurité sociale (sauf dispositions figurant aux descriptifs des garanties) et sous les réserves exposées au point « Risques exclus ». Les garanties sont exprimées remboursement Sécurité sociale inclus, excepté pour les forfaits prévention et médecines douces, Protection « Gros pépin » et la prime d’inscription naissance ou adoption exprimés en euros, remboursement Sécurité sociale non compris. - Optionnelle : non · Portée : Les prestations sont « toujours payées en France et en euros ». Sauf autres dispositions indiquées au descriptif des garanties, le remboursement de la mutuelle est conditionné à l’intervention de l’Assurance maladie obligatoire française, y compris pour les soins effectués à l’étranger. · Limite : Sont pris en charge par la mutuelle les frais de soins effectués pendant la période de garantie dans les limites et plafonds fixés aux tableaux de garantie annexés à cette notice. Les prestations sont, dans tous les cas, limitées, pour chaque acte, aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’un autre organisme complémentaire. - Sous-limite : Les plafonds et limites des prestations dépendent des niveaux de couverture souscrits par l’adhérent. - Sous-limite : Les montants des forfaits ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1er janvier de chaque année ; les forfaits semestriels au 1er janvier et au 1er juillet. - Sous-limite : Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d’une période sur l’autre. - Condition : Les frais de santé doivent correspondre à des soins réalisés après la date d’effet de l’adhésion ou de modification de la garantie ; en optique, c’est la date de facturation qui est prise en compte. - Condition : Les remboursements sont calculés à partir des informations figurant sur le décompte du régime obligatoire d’Assurance maladie, ou de tout autre document justificatif des dépenses de santé. - Condition : La mutuelle détermine le montant des prestations acte par acte, en fonction des garanties souscrites, en prenant pour référence la Base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale ou les forfaits. - Condition : En cas de modification des nomenclatures (NGAP, CCAM, LPP, NABM, GHS) ou de diminution des taux de remboursement de l’Assurance maladie entre la date des soins et la demande de remboursement, le niveau d’intervention est celui applicable à la date des soins.

Libre choix du praticien et de l’établissement - p. 17

La mutuelle garantit le libre choix : du chirurgien, du praticien, de l’omnipraticien, du spécialiste parmi ceux inscrits au tableau de l’Ordre des médecins ; du pharmacien, de l’opticien, du laboratoire, et de tout autre professionnel de santé agréé par la Sécurité sociale ; de l’établissement de soins, public ou privé, parmi ceux agréés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non

Soins à l’étranger - p. 17

Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger peuvent faire l’objet d’un remboursement complémentaire à celui de l’Assurance maladie obligatoire française dans les limites du contrat souscrit et sur présentation d’une facture acquittée détaillant les soins reçus. - Optionnelle : non · Portée : Étranger, en complément de l’Assurance maladie obligatoire française uniquement. - Condition : Le régime d’Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des français de l’étranger (CFE) n’est pas un régime obligatoire : la mutuelle n’intervient pas en complément de la CFE. - Condition : Présentation d’une facture acquittée détaillant les soins reçus.

Hospitalisation - p. 20

Lorsque vous êtes hospitalisé(e), la mutuelle se charge de régler à votre place tous les frais de santé, dans la limite de votre garantie, sur présentation à la clinique ou à l’hôpital de la carte de tiers payant et de la carte Vitale®. L’établissement hospitalier effectue alors lui-même toutes les démarches auprès de la mutuelle et de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Dans la limite de votre garantie (tableaux de garanties annexés). - Condition : Présenter la carte de tiers payant et la carte Vitale® à l’établissement. - Condition : Si vous avez réglé les frais, adresser à la mutuelle la facture originale acquittée et le décompte de la Sécurité sociale.

Forfait journalier hospitalier - p. 23

Participation de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire (pour une hospitalisation supérieure à 24 h). Au titre du contrat responsable, le contrat prend en charge au minimum « un forfait journalier hospitalier illimité ». - Optionnelle : non · Limite : un forfait journalier hospitalier illimité

Forfait patient urgences (FPU) - p. 23

Participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, prise en charge par l’organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable. Au titre du contrat responsable, le contrat prend en charge au minimum « l’intégralité du forfait patient urgences ». - Optionnelle : non · Limite : l’intégralité du forfait patient urgences

Chambre particulière - p. 18

Garantie donnant lieu au remboursement du supplément de chambre particulière. La mutuelle ne peut être tenue pour responsable si l’adhérent cotisant pour la garantie Chambre Particulière ne peut bénéficier de cette prestation par manque de place dans l’établissement choisi. - Optionnelle : non - Condition : Les suppléments en hospitalisation ambulatoire sont pris en charge sous réserve que la garantie souscrite le prévoit et dans le cas d’hospitalisation donnant lieu à facturation d’un Acte de chirurgie (ADC) ou d’un Acte technique médical (ATM) accompagné d’un Acte d’anesthésie (ADA). - Condition : Prestations exclues pendant la période de stage.

Bonus chambre particulière - p. 21

Le bonus chambre particulière se déclenche au-delà du 10e jour d’hospitalisation continue en chambre particulière (sur un ou plusieurs établissements), hors placements particuliers et psychiatrie, avec effet rétroactif au 1er jour. - Optionnelle : non - Condition : Au-delà du 10e jour d’hospitalisation continue en chambre particulière. - Condition : Hors placements particuliers et psychiatrie.

Indemnité Journalière Hospitalière - p. 18

Garantie du contrat citée à l’article 12 : les prestations liées aux garanties Indemnité Journalière Hospitalière et Chambre Particulière sont exclues pendant la période de stage. Le montant de l’indemnité n’est pas chiffré dans la notice (tableaux de garanties annexés). - Optionnelle : non - Condition : Prestations exclues pendant la période de stage.

Lit d’accompagnant - p. 21

Lors de l’hospitalisation d’un enfant, un proche peut l’accompagner ; le coût du lit d’accompagnant reste à sa charge, mais la mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties. Le lit accompagnant est remboursé sur présentation des justificatifs des dépenses réglées aux établissements de soins ou aux structures d’accueil mises à la disposition des familles d’hospitalisés. - Optionnelle : non - Condition : Présentation des justificatifs des dépenses réglées aux établissements de soins ou aux structures d’accueil.

Consultations et actes techniques médicaux - p. 23

Au titre du contrat responsable, le contrat prend en charge au minimum 100 % de la Base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale pour les consultations, actes techniques, pharmacie à service médical rendu important, prothèses dentaires et orthodontie. Modalités : si le médecin est équipé du lecteur de carte Vitale®, aucune démarche ; sinon il établit une feuille de soins à adresser au centre de Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : au minimum 100 % de la Base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale

Pharmacie, analyses médicales, cabinets de radiologie - p. 21

Avec le tiers payant, c’est la mutuelle qui règle à votre place, dans la limite de votre garantie, vos dépenses en pharmacie (médicaments remboursables sur prescription médicale) dans les laboratoires d’analyses et les cabinets de radiologie conventionnés. Si le prix des soins dépasse le montant pris en charge par la mutuelle et la Sécurité sociale, l’assuré règle le supplément. - Optionnelle : non · Limite : dans la limite de votre garantie - Condition : Tiers payant dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés et selon accord du professionnel de santé, sous réserve que la garantie couvre la prestation décrite.

Soins et prothèses dentaires, orthodontie - p. 24

Prise en charge des soins dentaires, des prothèses dentaires et de l’orthodontie. Trois paniers de soins prothétiques sont définis par le contrat responsable : un panier « 100 % Santé » (arrêté du 24 mai 2019) remboursé au-delà de la prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans excéder les honoraires limites de facturation ; un panier aux tarifs maîtrisés/modérés remboursé au minimum à hauteur du ticket modérateur et sans excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans les tableaux de prestations ; un panier aux tarifs libres remboursés au minimum à hauteur du ticket modérateur dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations. - Optionnelle : non - Sous-limite : panier « 100 % Santé » : frais réels engagés sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation - Sous-limite : panier aux tarifs maîtrisés/modérés : au minimum le ticket modérateur - Sous-limite : panier aux tarifs libres : au minimum le ticket modérateur, dans la limite des garanties des tableaux de prestations - Condition : Pour tous les travaux dentaires, la mutuelle invite le bénéficiaire à demander préalablement un devis conforme à la réglementation ; chaque devis fait l’objet d’une analyse veillant au respect d’une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les frais engagés.

Optique (verres, monture, lentilles) - p. 23

Les forfaits optique sont versés en plus du remboursement de la Sécurité sociale pour une paire de lunettes (monture + 2 verres) dans la limite des montants décrits dans le descriptif des garanties. Deux classes d’équipement optique sont définies : classe A (« Reste à charge zéro »), remboursée à hauteur des frais réels engagés dans la limite des prix limites de vente qui s’imposent aux opticiens pour l’application du « 100 % Santé » ; classe B (« à tarifs libres »), prise en charge à hauteur du ticket modérateur et, si le contrat le prévoit, au-delà dans le respect des planchers et plafonds de l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale. Les éléments peuvent être mixés (verres classe A + monture classe B, verres classe B + monture classe A, ou panachage). - Optionnelle : non · Limite : Le remboursement de la monture au sein de l’équipement est limité à 100 €. - Sous-limite : une paire de lunettes tous les 2 ans (période de 24 mois appréciée à compter de la date d’acquisition du premier équipement) - Sous-limite : 1 paire de lunettes par an pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue - Sous-limite : pour les enfants jusqu’à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur - Sous-limite : Le remboursement de la monture au sein de l’équipement est limité à 100 €. - Condition : La justification d’une évolution de la vue (arrêté du 3 décembre 2018) se fonde soit sur une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien ; la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement remboursé. - Condition : C’est la date de facturation qui est prise en compte en optique.

Aides auditives / audioprothèses - p. 17

La prestation, qui s’entend par oreille appareillée, est remboursée sur la base d’un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale et, sous réserve que la prestation soit prévue au tableau des garanties, d’un forfait annuel en euros supplémentaire par oreille. Deux classes sont définies : les équipements de « classe I » sans reste à charge, remboursés au-delà de la prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans excéder les prix limites de vente ; les équipements de « classe II » remboursés au minimum à hauteur du ticket modérateur, et au-delà dans le respect du montant maximum de l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : En audiologie, la prise en charge est limitée à 1 700 € par oreille et se renouvelle tous les 4 ans à compter de la date d’achat du dernier équipement. - Sous-limite : 1 700 € par oreille - Sous-limite : une aide auditive par oreille par période de quatre ans suivant la date d’acquisition (date de facturation) de l’appareil ; le délai court séparément pour chaque oreille - Sous-limite : le plafond de la classe II n’inclut pas les prestations annexes (ticket modérateur des consommables, piles, accessoires) mais inclut le ticket modérateur et la part de l’Assurance maladie obligatoire

Prothèses auditives, orthopédie (modalités de remboursement) - p. 21

Avec le tiers payant, c’est la mutuelle qui règle à votre place, dans la limite de votre garantie, vos dépenses en prothèses dentaires, auditives et orthopédie. Si le prix des soins dépasse le montant pris en charge par la mutuelle et la Sécurité sociale, l’assuré règle le supplément. - Optionnelle : non · Limite : dans la limite de votre garantie

Protection « Gros pépin » - p. 22

Prestations assurées au titre de la Protection « Gros pépin » : prothèses externes prises en charge par la Sécurité sociale (capillaire, oculaire, mammaire) ; actes de chirurgie plastique réparatrice pris en charge par la Sécurité sociale ; suivi psychologique prescrit en cas d’affection longue durée. Ces forfaits sont exprimés en euros, remboursement Sécurité sociale non compris. - Optionnelle : non - Sous-limite : Prothèses externes prises en charge par la Sécurité sociale : capillaire, oculaire, mammaire - Sous-limite : Actes de chirurgie plastique réparatrice pris en charge par la Sécurité sociale - Sous-limite : Suivi psychologique prescrit en cas d’affection longue durée - Condition : Adresser le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée du praticien. - Condition : Pour le suivi psychologique : un document attestant que le suivi est effectué dans le cas d’une affection longue durée.

Prime d’inscription naissance ou adoption - p. 22

Cette prime est versée à l’adhérent, dans la limite de sa garantie, sous réserve que l’enfant né ou adopté soit désigné comme bénéficiaire au titre du contrat dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption. Il n’est versé qu’une seule prime par enfant. Le forfait est exprimé en euros, remboursement Sécurité sociale non compris. - Optionnelle : non · Limite : Il n’est versé qu’une seule prime par enfant. - Condition : L’enfant né ou adopté doit être désigné comme bénéficiaire au titre du contrat dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption.

Prévention et médecines douces - p. 22

Prestations assurées : homéopathie, phytothérapie, vaccins et contraceptifs prescrits non remboursés par la Sécurité sociale ; forfait vaccin antigrippe ; sevrage tabagique ; ostéopathie, psychologie, psychothérapie, psychomotricité, podologie, réflexologie plantaire, chiropraxie, étiopathie, sophrologie, microkinésithérapie, shiatsu, acupuncture, cryothérapie, hypnose, naturopathie, diététique, homéopathe, phytothérapeute. Ces forfaits sont exprimés en euros, remboursement Sécurité sociale non compris. - Optionnelle : non - Condition : Toute demande de remboursement des consultations « Prévention et médecines douces » est conditionnée à l’enregistrement du praticien auprès de l’ARS (Agence régionale de santé) du département d’exercice ou dans le répertoire ADELI. - Condition : Adresser la facture nominative acquittée et détaillée par acte. - Condition : Forfait vaccin antigrippe : sur facture pharmaceutique nominative acquittée jusqu’au 31 décembre 2026.

Forfait santé et développement de l’enfant de moins de 16 ans - p. 22

Prestations assurées : consultation ergothérapeute ; consultation psychomotricien ; bilans allergiques (tests cutanés) ; dépistage des troubles de l’apprentissage et du comportement (vue, audition, dyslexie, dyscalculie, troubles alimentaires ou relationnels) ; dépistage des troubles du développement chez les enfants de moins de 3 ans (dépistage visuel et auditif). - Optionnelle : non - Condition : Consultation ergothérapeute : l’original de la facture nominative acquittée du praticien diplômé d’ergothérapie. - Condition : Consultation psychomotricien : l’original de la facture nominative acquittée du praticien diplômé de psychomotricité. - Condition : Dépistages et bilans allergiques : un justificatif nominatif signé par le médecin attestant de la réalisation d’un acte de dépistage.

Assistance (Matmut Assistance) - p. 22

Le service Matmut Assistance est inclus dans votre contrat. Il vous apporte tout un ensemble de services d’assistance : en cas d’enfant malade ou d’arrêt de travail de sa nourrice, une solution adaptée est proposée ; à l’étranger, en cas d’accident ou d’hospitalisation imprévue, la prise en charge des frais médicaux est possible. La notice est disponible sur l’espace personnel. - Optionnelle : non · Portée : Inclut des prestations à l’étranger (accident ou hospitalisation imprévue). - Condition : Le détail figure dans la notice Matmut Assistance, disponible sur l’espace personnel, qui n’est pas reproduite dans le présent document.

Option Protection Hospitalière - p. 22

Si vous avez souscrit cette option, lorsque vous êtes hospitalisé, vous bénéficiez d’une indemnité permettant de combler, le cas échéant, le reste à charge des frais relatifs à la chambre particulière, la location du téléviseur… Le montant de l’indemnité Protection Hospitalière est de 15 €. Pour obtenir le versement du forfait, pas de démarche à effectuer : la Mutuelle Ociane Matmut verse le montant alloué, dès le 4e jour d’hospitalisation et sans justificatif. - Optionnelle : oui · Limite : Le montant de l’indemnité Protection Hospitalière est de 15 €. Limitation des remboursements à 90 jours par an, dont 30 jours en psychiatrie. · Franchise : franchise de 3 jours (versement dès le 4e jour d’hospitalisation) - Sous-limite : 90 jours par an - Sous-limite : dont 30 jours en psychiatrie - Condition : L’option Protection Hospitalière est ouverte à l’adhésion aux personnes âgées de moins de 75 ans. - Condition : Stage de trois mois lorsque l’adhésion à cette garantie est réalisée après la souscription du contrat Ociane Santé Pro.

Fonds d’entraide mutualiste - p. 25

Si vous rencontrez des difficultés, ou si vous êtes concerné par des circonstances particulières telles que maladie, accident, blessures ou décès, la mutuelle peut vous allouer des prestations exceptionnelles autres que celles prévues par votre contrat. Les secours attribués sont prélevés sur les fonds disponibles dans une limite fixée chaque année par l’assemblée générale, et attribués sur décision de la commission d’entraide mutualiste mise en place par le conseil d’administration. La mutuelle peut également prendre en charge tout ou partie des cotisations dues par les adhérents en difficulté (statuts, article 59). - Optionnelle : non · Limite : dans une limite fixée chaque année par l’assemblée générale - Condition : Demande établie à partir d’un imprimé prévu à cet effet. - Condition : Justificatifs des ressources du demandeur (avis d’imposition ou de non-imposition, copie de la déclaration de revenus…). - Condition : Nature des frais engagés ou de l’aide demandée. - Condition : Aides déjà obtenues auprès d’autres organismes ou régimes.

Tiers payant - p. 20

Le tiers payant est le service qui dispense l’assuré de faire l’avance de frais chez les professionnels de santé (dans la limite de la garantie souscrite). La carte de tiers payant permet de ne pas faire l’avance des frais auprès de la plupart des professionnels de santé : hôpitaux et cliniques, pharmacies, laboratoires d’analyses, cabinets de radiologie, opticiens, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, ambulances. La carte est remise au membre participant en deux exemplaires au moment de l’adhésion, puis renouvelée avant la fin de la période de couverture. - Optionnelle : non · Limite : dans la limite de la garantie souscrite - Condition : L’adhérent ne peut faire usage de la carte que s’il est à jour de ses cotisations ; en cas d’utilisation non conforme, il s’engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. - Condition : Le tiers payant n’est possible que dans le cadre du « parcours de soins » et sous réserve de conventions et de l’accord du professionnel de santé. - Condition : Présenter au professionnel de santé la carte de tiers payant en même temps que la carte Vitale® (ou l’attestation papier carte Vitale®).

Échanges informatisés NOEMIE - p. 20

Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre le régime obligatoire et la mutuelle. Dès mise en place des échanges NOEMIE, le décompte Sécurité sociale porte la mention « nous avons également transmis ces informations à votre organisme complémentaire Mutuelle Ociane Matmut ». Ces échanges dispensent l’adhérent d’adresser les décomptes de remboursements de l’Assurance maladie obligatoire. - Optionnelle : non - Condition : Ils ne dispensent pas d’adresser les factures d’honoraires ou toutes factures de dépenses de santé, acquittées, nécessaires au traitement des dossiers. - Condition : L’adhérent peut renoncer aux échanges par simple lettre ; la mutuelle communique la décision à la caisse dans le mois qui suit sa réception.

Réseau partenaire optique Itelis - p. 27

Grâce au réseau Itelis, le bénéficiaire profite d’avantages tarifaires et de services de qualité : tarifs préférentiels ; verres rigoureusement séléctionnés, très large choix de montures de marque, garanties après-vente performantes ; accompagnement digital personnalisé (tests de la vue en ligne, service 100 % Bien vu proposant des équipements de classe A avec plus de 300 montures intégralement prises en charge et la possibilité de choisir une seconde paire à partir de 1 €, parcours en ligne avec essayage virtuel et prise de mesures en réalité augmentée) ; proximité avec un réseau d’envergure nationale et des opticiens à domicile via le réseau Optical Center Mobile. Itelis est une marque d’Isea (SA à directoire et conseil de surveillance, RCS Paris n° Siren 440 358 471). - Optionnelle : non

Réseau audio partenaire - p. 27

Tarifs négociés : tarifs préférentiels sur des appareils de marque exclusivement ; jusqu’à 15 % d’économie sur les aides auditives (soit une réduction pouvant aller jusqu’à 500 € pour un appareillage de marque sur les deux oreilles) ; à partir de 15 % d’économie sur les accessoires ; à partir de 10 % d’économie sur les produits d’entretien. Services adaptés : accompagnement personnalisé, suivi complet de l’appareillage durant toute la durée de vie de l’aide auditive, garanties après-vente, tests de l’ouïe en ligne. Proximité : plus de 4 000 audioprothésistes partenaires agréés répartis sur toute la France. Le document nomme par ailleurs le réseau partenaire « Kalixia Audio » (page 21) et « Kalixia Optique » pour les opticiens. - Optionnelle : non

Réseau médecines douces - p. 27

Services avantageux : sélection rigoureuse pour un référencement de qualité sur tout le territoire ; accès facilité grâce à la plate-forme permettant de choisir son professionnel selon divers critères (lieu de consultation, spécialité, tarifs négociés en fonction des régions…) ; ostéopathes disponibles en cabinet et à domicile, y compris le soir et le week-end ; psychologues et diététiciens disponibles en cabinet. Proximité : réseau composé d’ostéopathes et psychologues spécialisés en thérapies comportementales cognitives et diététiciens, avec géolocalisation. - Optionnelle : non

Salvum – formation en ligne au secourisme - p. 27

La Mutuelle Ociane Matmut met à disposition Salvum, une application ludo-éducative accessible sur PC et smartphone (iOs et Android) de formation au secourisme qui permet de valider la partie théorique du PSC1. Après la formation, une attestation valide l’obtention de la partie théorique du PSC1. Salvum – Formation en ligne de secourisme, SAS au capital social de 451 520 €, RCS de Meaux n° Siren 801 777 541. - Optionnelle : non - Condition : L’accès se fait depuis la rubrique « Mes partenaires santé » de l’espace personnel sur matmut.fr ; inscription sur l’espace personnel pour recevoir les codes.

Medaviz – téléconsultation - p. 28

Service de téléconsultation permettant d’appeler le professionnel de santé de son choix instantanément, 24 h/24 et 7 j/7, en composant le 09 74 59 12 12 (numéro non surtaxé) ou en utilisant l’application « Medaviz ». Consultation gratuite, réponse immédiate sans rendez-vous, accès à de nombreuses spécialités médicales (généralistes, pédiatres, psychologue, sages-femmes, pharmaciens…). Tous les professionnels Medaviz sont diplômés en France et inscrits à l’Ordre de leur spécialité. Medaviz – Service mis en œuvre par Podalire, SAS au capital de 79 920 €, RCS de Paris n° Siren 807 414 024. - Optionnelle : non - Condition : Accès via l’espace personnel sur matmut.fr, rubrique « Ma mutuelle santé > Mes partenaires santé ». - Condition : Le service doit faire l’objet d’une utilisation raisonnable.

Coaching santé en ligne (Méta-Coaching) - p. 28

Programmes de coaching santé basés sur les thérapies comportementales et cognitives : arrêter durablement de fumer ou vapoter ; reprendre une activité physique ; retrouver un poids d’équilibre ; gérer son stress ; améliorer son sommeil ; accompagner les parents d’enfants en situation de surpoids ou les femmes à mieux vivre leur (pré)ménopause. Chaque programme comporte des outils et des défis, des exercices adaptés, des espaces communautaires (chats, blogs, forums) et l’assistance d’un coach psychologue ou coach diététicien par email (gratuit) ou lors d’un entretien téléphonique approfondi (payant). Coaching santé délivré par Méta-Coaching, SAS au capital social de 383 299 €, RCS de Paris n° Siren 513 782 003. - Optionnelle : non - Condition : L’inscription se fait à partir de l’espace personnel sur matmut.fr, rubrique « Mes partenaires santé », et n’est possible qu’à partir de la date d’effet de l’adhésion. - Condition : Les codes d’accès sont propres à chaque personne inscrite et valables pour les 6 programmes.

deuxiemeavis.fr – second avis médical - p. 29

Le service permet d’obtenir un deuxième avis médical auprès d’un médecin expert en cas de maladie grave ou invalidante en moins de 7 jours. Le service est gratuit et les données sont entièrement sécurisées ; le bénéficiaire reçoit un compte-rendu écrit, argumenté et signé, et a accès à des fiches d’informations détaillées sur plus de 300 pathologies. La plateforme est éditée par la société Carians, SAS au capital social de 109 230 €, RCS de Paris n° Siren 803 657 717. - Optionnelle : non - Condition : Accès via l’espace personnel sur matmut.fr, rubrique « Ma mutuelle santé > Mes partenaires santé ».

Livmed’s – livraison de médicaments à domicile - p. 29

Service gratuit de livraison de médicaments sur ordonnance à domicile, 24 h/24 et 7 j/7, en 30 min pour toutes commandes passées auprès d’une pharmacie partenaire dans un rayon de 20 km. Livraison gratuite dans un rayon de 20 km (au-delà, 1 € supplémentaire par kilomètre à la charge de l’adhérent) ; livraison jusqu’à 30 km, au-delà de 30 km livraison à J+1 ; 3 livraisons par an par contrat ; possibilité d’ajouter un produit de parapharmacie à régler par l’adhérent. Livmed’s, SAS au capital social de 67 114 €, RCS de Nice n° 881 600 456. - Optionnelle : non · Limite : 3 livraisons par an par contrat - Sous-limite : livraison gratuite dans un rayon de 20 km (au-delà, 1 € supplémentaire par kilomètre à la charge de l’adhérent) - Sous-limite : livraison jusqu’à 30 km, au-delà de 30 km livraison à J+1

Services internet (espace personnel matmut.fr) - p. 26

E-services : info remboursement (email ou SMS dès qu’un remboursement est effectué) ; info relevé de prestations ; dépôt de pièces justificatives. Garanties Santé en direct : visualiser le détail de ses garanties ; suivre ses remboursements ; retrouver ses documents échangés avec la Mutuelle Ociane Matmut et ses documents contractuels ; ajouter un bénéficiaire ; simuler une prise en charge en optique ou dentaire avant d’engager une dépense lourde. Services + : localiser un audioprothésiste partenaire Itelis, joindre un médecin gratuitement 24 h/24 et 7 j/7 avec Medaviz, se former aux gestes qui sauvent avec Salvum, obtenir un deuxième avis médical, programmes Méta-Coaching, livraison de médicaments sur ordonnance, achat en ligne de lunettes. - Optionnelle : non

Suivi des remboursements (SMS/email et relevés de prestations) - p. 23

Ociane Matmut fait bénéficier gratuitement de son service d’informations par SMS ou par email dès qu’un relevé de prestations est archivé dans l’espace personnel ou à chaque nouveau remboursement sur le compte. Les relevés de prestations sont émis par périodes de 28 jours et présentent toutes les prestations, y compris celles directement versées au professionnel de santé (pharmacie, hospitalisation…), en détaillant la part Sécurité sociale et la part mutuelle. - Optionnelle : non

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Soins antérieurs à la date d’effet	Sont exclus de la garantie de la mutuelle : les soins et actes médicaux réalisés avant la date d’effet de l’adhésion ou de la modification de garantie, et pour les hospitalisations, la partie du séjour effectuée avant cette même date.	all	p. 18
Traitements orthodontiques commencés hors période de garantie	Est exclue la prise en charge des traitements orthodontiques dont la date de début des soins figurant sur la facture du praticien n’est pas compris dans la période d’effet des garanties.	Soins et prothèses dentaires, orthodontie	p. 18
Indemnité Journalière Hospitalière et Chambre Particulière pendant le stage	Sont exclues les prestations liées aux garanties Indemnité Journalière Hospitalière et Chambre Particulière pendant la période de stage.	Indemnité Journalière Hospitalière ; Chambre particulière	p. 18
Séjours en maisons de santé et établissements spécialisés	Sont exclus les séjours en maisons de santé médicales telles que définies par l’article L. 6323-3 du Code de la santé publique, les séjours dans les établissements spécialisés à caractère médical et/ou sanitaire et social avec ou sans hébergement tels que définis à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles, aérium, préventorium, sanatorium.	all	p. 18
Cures thermales sans forfait de surveillance médicale	Sont exclus les frais liés à des cures thermales ne donnant pas lieu à un forfait de surveillance médicale pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire.	all	p. 18
Cures de rajeunissement, d’amaigrissement et traitements esthétiques	Sont exclus les frais afférents aux cures de rajeunissement et d’amaigrissement, ainsi qu’aux traitements « esthétiques » sauf si l’intervention envisagée est consécutive à un accident qui aurait entraîné la garantie de la mutuelle (par interventions esthétiques, il faut comprendre celles qui restaurent la morphologie sans rétablir la fonction).	all	p. 18
Guerre civile ou étrangère	Sont également exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence d’une guerre civile ou étrangère. Cette exclusion s’applique à l’exception des actes qui doivent obligatoirement être pris en charge dans les garanties remplissant les critères du contrat responsable, en application de la loi 2004-810 du 13 août 2004 et de ses textes d’application.	all	p. 19
Mouvements de terrain et catastrophes naturelles	Sont également exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence de glissements, effondrements ou affaissements de terrain, des avalanches, des tremblements de terre, des éruptions volcaniques, des raz de marée ou des tsunamis.	all	p. 19
Actes commis volontairement par l’adhérent	Sont également exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence d’actes commis volontairement par l’adhérent : participation effective à une émeute ou un soulèvement populaire, à un crime ou à un délit intentionnel, à une rixe, sauf cas de légitime défense.	all	p. 19
Explosion d’un engin ou partie d’engin atomique	Sont également exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence de l’explosion d’un engin ou partie d’engin atomique.	all	p. 19
Radiations ionisantes accidentelles	Sont également exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence de radiations ionisantes accidentelles de combustibles nucléaires ou produits et déchets radioactifs.	all	p. 19
Paris et pratique professionnelle d’un sport	Sont également exclus les soins, actes médicaux ou hospitalisations qui sont la conséquence d’accidents résultant de la participation de l’adhérent à des paris et de la pratique, à titre professionnel, d’un sport.	all	p. 19
Majoration de participation hors parcours de soins et refus d’accès au DMP	Au titre du contrat responsable, le contrat ne prend pas en charge la majoration de la participation de l’assuré prévue aux articles L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale (consultation d’un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale (refus du droit d’accès au dossier médical personnel).	all	p. 23
Dépassements d’honoraires hors prescription du médecin traitant	Au titre du contrat responsable, le contrat ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l’assuré consulte sans prescription du médecin traitant, sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 8 €, valeur depuis avril 2006).	all	p. 23
Participation forfaitaire et franchises médicales	Au titre du contrat responsable, le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire et la franchise annuelle mentionnée au paragraphe III de l’article L. 160-13 du Code de la Sécurité sociale, dites « franchises médicales ».	all	p. 23
Pénalités liées au non-respect du parcours de soins	Des pénalités financières sur les remboursements des consultations et d’actes médicaux sont appliquées par le régime obligatoire d’Assurance maladie et ne sont pas prises en charge par les organismes complémentaires. Hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de l’Assurance maladie est minoré de 20 % pour les consultations et les actes techniques, et la mutuelle ne doit pas rembourser la différence.	all	p. 25
Franchise de 8 € sur les dépassements d’honoraires hors parcours	Hors parcours, une franchise de 8 € (valeur depuis avril 2006) reste à votre charge sur les dépassements d’honoraires quelle que soit votre garantie (à défaut, le contrat serait « non responsable » selon la loi et renchéri de la taxe sur les conventions d’assurance correspondante).	all	p. 25
Absence d’intervention en complément de la Caisse des français de l’étranger	Le régime d’Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des français de l’étranger (CFE) n’est pas un régime obligatoire. La mutuelle n’intervient pas en complément de la Caisse des français de l’étranger.	Soins à l’étranger	p. 17
Absence d’intervention de l’Assurance maladie obligatoire française	Sauf autres dispositions indiquées au descriptif des garanties, le remboursement de la mutuelle est conditionné à l’intervention de l’Assurance maladie obligatoire française, y compris pour les soins effectués à l’étranger.	all	p. 17
Bonus chambre particulière : placements particuliers et psychiatrie	Le bonus chambre particulière se déclenche au-delà du 10e jour d’hospitalisation continue en chambre particulière (sur un ou plusieurs établissements), hors placements particuliers et psychiatrie, avec effet rétroactif au 1er jour.	Bonus chambre particulière	p. 21
Plafonnement à 90 jours par an dont 30 en psychiatrie (Protection Hospitalière)	Limitation des remboursements à 90 jours par an, dont 30 jours en psychiatrie, avec une franchise de 3 jours (versement dès le 4e jour d’hospitalisation).	Option Protection Hospitalière	p. 22
Prestations limitées aux frais réels restant à charge	Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire, après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit.	all	p. 17
Aucune prestation après démission, radiation ou exclusion	Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la démission, ni après la décision de radiation ou d’exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture du droit étaient antérieurement réunies (statuts de la Mutuelle Ociane Matmut, article 12).	all	p. 33
Part d’indemnité à caractère personnel exclue de la subrogation	Est exclue de la subrogation la part d’indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.	all	p. 19

Franchises

Option Protection Hospitalière : franchise de 3 jours : le forfait est versé dès le 4e jour d’hospitalisation
Dépassements d’honoraires hors parcours de soins : une franchise de 8 € (valeur depuis avril 2006) reste à votre charge sur les dépassements d’honoraires quelle que soit votre garantie
Franchises médicales (Assurance maladie obligatoire) : sommes déduites des remboursements effectués par la caisse d’Assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ; non prises en charge par le contrat responsable

Délais d'attente

Option Protection Hospitalière : La garantie optionnelle Protection Hospitalière est soumise à l’application d’un stage dont la durée est fixée à trois mois, lorsque l’adhésion à cette dernière est réalisée après la souscription du contrat Ociane Santé Pro. (trois mois) p. 11
Indemnité Journalière Hospitalière ; Chambre particulière : Sont exclues de la garantie les prestations liées aux garanties Indemnité Journalière Hospitalière et Chambre Particulière pendant la période de stage. (durée du stage) p. 18
Ensemble des garanties (définition) : Délai d’attente, délai de carence ou stage : période suivant l’adhésion pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites. p. 6
Changement de niveau de garanties : Toute modification est possible après une durée minimale de 12 mois dans la garantie en cours. Le délai de 12 mois peut être réduit, sur présentation de justificatifs, en cas de changement de situation de famille de l’adhérent (mariage, divorce, naissance ou adoption d’un enfant, concubinage, Pacs, décès) ou de changement de zone tarifaire. (12 mois) p. 12
Garantie acquise à effet immédiat (dérogations) : La garantie est acquise à effet immédiat lorsque le conjoint du membre participant adhère dans les 12 mois qui suivent la date du mariage, de la déclaration de concubinage ou de la signature d’un Pacs, et lorsque l’inscription du nouveau-né est demandée dans les 3 mois suivant sa naissance (de même en cas d’adoption). p. 11

Obligations de l'assuré

L’adhérent doit adresser à la mutuelle, dans les cinq jours suivant l’accident, une déclaration indiquant : les causes, le lieu et les circonstances dans lesquelles l’accident s’est produit ; le nom des témoins ; les noms et adresses du tiers responsable et de la compagnie d’assurances qui garantit la responsabilité de ce tiers ; l’indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie qui a procédé aux constatations et effectué l’enquête. (dans les cinq jours suivant l’accident · En cas d’accident dont la responsabilité peut être imputée à un tiers, la mutuelle n’intervient que dans la mesure où l’adhérent a fourni une déclaration établie conformément à ces indications.) p. 18
En cas d’accident, l’adhérent doit informer la mutuelle de toute instance engagée, pénale ou civile, et de ses intentions ; la mutuelle peut être partie à la procédure si elle le juge nécessaire. L’adhérent doit également informer la mutuelle de tout projet de règlement amiable avec l’auteur responsable ou son assureur substitué. (en cas d’accident · Ce règlement ne devient décisif et n’est opposable à la mutuelle qu’autant que cette dernière aura donné son accord.) p. 18
L’adhérent doit apporter la preuve qu’il a engagée à l’encontre du tiers, ou de l’assureur substitué, une action en vue de faire connaître son droit à réparation. (en cas d’accident imputable à un tiers) p. 18
Dans les cas d’accidents où la mutuelle, en vertu d’une convention de tiers payant, serait amenée à régler pour le compte de son adhérent tout ou partie des frais, ce règlement fait à titre d’avance constituerait au profit de la mutuelle une créance sur ledit adhérent qui sera tenu de la lui rembourser. (après règlement par la mutuelle) p. 18
La mutuelle se réserve le droit de faire procéder, à tout moment, aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu’elle juge nécessaires pour se prononcer sur l’ouverture ou la continuation du service des prestations. (à tout moment · L’adhérent ne peut se soustraire à ces visites, contrôles et enquêtes sous peine de suspension immédiate du service des prestations.) p. 19
Lorsque les informations communiquées ne sont pas sincères, vous vous exposez à des sanctions en cas de mauvaise foi. (à l’adhésion et en cours d’adhésion · Nullité de la garantie facultative (article L. 221-14 du Code de la mutualité). L’exclusion de la mutuelle peut également être prononcée (statuts, article 11).) p. 12
Il est important de signaler toute modification de vos coordonnées (RIB, nom, adresse, numéro de téléphone), le changement de coordonnées bancaires (remboursements ou prélèvement, avec formulaire de mandat SEPA), et le changement de régime ou de centre de Sécurité sociale (copie de la nouvelle attestation papier carte Vitale® et coordonnées précises du nouveau centre ou caisse d’affiliation). (en cours d’adhésion · Les modifications prennent effet au plus tôt le lendemain de la demande.) p. 12
La cotisation est payable d’avance. Le non-paiement des cotisations entraîne la mise en œuvre de la procédure prévue par l’article L. 221-8 du Code de la mutualité : le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe ; l’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure. (aux dates convenues, la cotisation étant payable d’avance · Exclusion du groupe / radiation (statuts, article 10). L’exclusion ne peut faire obstacle au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement.) p. 13
L’adhérent ne peut faire usage de la carte de tiers payant que s’il est à jour de ses cotisations ; dans le cas d’une utilisation non conforme, il s’engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. (à chaque utilisation · Dette à acquitter auprès de la mutuelle.) p. 20
En cas de radiation en cours d’année, l’adhérent est tenu de détruire sous 48 heures les documents qui lui ont été délivrés. (sous 48 heures) p. 20
Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent être produites dans un délai de deux ans maximum, à compter de la date de remboursement du régime d’obligation, ou du régime surcomplémentaire, ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l’intervention d’un autre régime. (dans un délai de deux ans maximum · Forclusion.) p. 19
Pour l’adhérent : attestation papier récente de la carte Vitale®. Pour le conjoint : une copie de l’attestation papier sur laquelle figure le conjoint et une copie du livret de famille, de l’attestation de concubinage ou du Pacs. Pour les enfants de moins de 18 ans : une copie de l’attestation de carte Vitale® sur laquelle figurent les enfants et une copie de l’extrait de l’acte de naissance délivré par la mairie ou du certificat d’adoption délivré par le tribunal judiciaire. Pour les enfants de 18 ans jusqu’à 28 ans : une copie de l’attestation de carte Vitale®. (à l’adhésion) p. 12

Procédure de sinistre

Présenter au professionnel de santé la carte de tiers payant en même temps que la carte Vitale® (ou l’attestation papier carte Vitale®). Vous ne réglez au professionnel de santé que la part non prise en charge par le régime obligatoire ou la mutuelle. Le tiers payant n’est possible que dans le cadre du « parcours de soins » et sous réserve de conventions et de l’accord du professionnel de santé. p. 20
En l’absence de procédure de tiers payant, les demandes de remboursement sont traitées soit par prise en compte directe par télétransmission du décompte de Sécurité sociale (système NOEMIE), soit par transmission à la mutuelle de l’original du décompte de Sécurité sociale reçu, et le cas échéant par transmission de toute pièce justificative dans le cas de demande de versement de prestations forfaitaires (prime d’inscription à la naissance, frais d’accompagnant, acte de prévention ou médecines douces, etc.). Les prestations sont versées par virement bancaire. p. 20
Adresser à la mutuelle l’original du décompte Sécurité sociale et éventuellement la facture des soins et la prise en charge du régime obligatoire. Pour activer les échanges NOEMIE, contacter la mutuelle muni de l’attestation papier carte Vitale®. p. 20
Présenter à la clinique ou à l’hôpital la carte de tiers payant et la carte Vitale® ; l’établissement effectue lui-même toutes les démarches. Si, par exception, vous avez réglé les frais, adresser à la mutuelle la facture originale acquittée et le décompte de la Sécurité sociale. p. 20
Si le médecin est équipé du lecteur de carte Vitale®, aucune démarche : les informations sont transmises directement au centre de Sécurité sociale. Sinon, il établit une feuille de soins à adresser au centre de Sécurité sociale. Dans les deux cas, le centre transmet (système NOEMIE) à la mutuelle les informations nécessaires pour qu’elle effectue le remboursement sous 48 heures. p. 21
Avec le tiers payant, la mutuelle règle à votre place dans la limite de votre garantie. Si vous avez fait l’avance des frais et que le praticien est équipé du lecteur de carte Vitale®, aucune démarche ; sinon envoyer la feuille de soins avec la prescription du médecin à la Sécurité sociale. Avec NOEMIE, les démarches s’arrêtent là ; sinon adresser à la mutuelle le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture acquittée nominative et détaillée par acte. p. 21
Avec le tiers payant, la mutuelle règle à votre place dans la limite de votre garantie. Sinon, mêmes modalités que ci-dessus ; à défaut de NOEMIE, adresser le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture acquittée nominative et détaillée par acte. p. 21
Avec le tiers payant, la mutuelle règle à votre place dans la limite de votre garantie. Si vous avez fait l’avance des frais, envoyer les feuilles de soins et la prescription du médecin à la Sécurité sociale. Avec NOEMIE, les démarches s’arrêtent là ; la mutuelle peut demander la facture de l’opticien si la garantie prévoit un remboursement complémentaire. p. 21
Adresser le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée du praticien ; pour le suivi psychologique, y joindre un document attestant que le suivi est effectué dans le cas d’une affection longue durée. p. 22
Adresser la facture nominative acquittée et détaillée par acte ; pour le forfait vaccin antigrippe, la facture pharmaceutique nominative acquittée jusqu’au 31 décembre 2026 ; pour les dépistages, un justificatif nominatif signé par le médecin attestant de la réalisation d’un acte de dépistage. p. 22
Lorsque le membre participant bénéficie de la télétransmission, la mutuelle procède au remboursement par virement dans un délai qui ne saurait excéder quarante-huit (48) heures à compter de la réception des informations transmises par le régime obligatoire. Sans télétransmission, à compter de la réception d’un dossier complet, la mutuelle verse généralement les prestations par virement dans un délai de dix (10) jours. (délai : 48 heures avec télétransmission ; environ 10 jours à réception d’un dossier complet sans télétransmission) p. 17
Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai de deux ans maximum, à compter de la date de remboursement du régime d’obligation, ou du régime surcomplémentaire, ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l’intervention d’un autre régime. (délai : deux ans maximum) p. 19
En cas de désaccord sur le contrat (souscription, gestion ou règlement d’un sinistre), la réclamation peut être formulée par téléphone (02 35 03 68 68), par internet via le formulaire « réclamations » de l’espace personnel, par courrier (Matmut – Gestion des réclamations – TSA 40261 – 76729 Rouen CEDEX) ou en agence. (délai : accusé de réception si la réponse ne peut être adressée dans un délai de 10 jours ouvrables ; réponse dans un délai maximal de 30 jours) p. 26
Si la réponse ne satisfait pas, solliciter le service « Réclamations sociétaires » par mail (service.reclamations@matmut.fr) ou par écrit : Service « Réclamations sociétaires » 66, rue de Sotteville 76030 Rouen CEDEX 1. Celui-ci procède à un nouvel examen du dossier. (délai : délai maximal de 30 jours) p. 26
Saisine gratuite du médiateur de l’assurance en déposant la demande et les pièces du dossier sur www.mediation-assurance.org ou en écrivant à Médiation de l’assurance - TSA 50110 - 75441 Paris CEDEX 09. Aucune action contentieuse ne doit avoir été engagée auparavant. L’avis du médiateur ne lie ni l’adhérent ni la mutuelle, chacun conservant le droit de saisir les tribunaux. (délai : réponse du médiateur dans un délai de 90 jours ; saisine possible deux mois après l’envoi de la réclamation en l’absence de réponse ; saisine obligatoirement dans le délai d’un an à compter de l’envoi de la réclamation initiale) p. 26
En cas de contestation sur les décisions de refus de versements liés à ces contrôles, les litiges peuvent être soumis à une commission comprenant le médecin traitant ou un médecin désigné par l’adhérent, le médecin conseil de la mutuelle ou tout autre médecin désigné par elle, et un médecin expert choisi en accord avec les deux premiers. À défaut d’accord sur sa désignation, ce troisième médecin est désigné, à la demande de la mutuelle, par le président du conseil départemental de l’Ordre des médecins. Ses honoraires sont à la charge de la partie dont les arguments auront été reconnus comme infondés. p. 19

Durée & résiliation

Durée : L’échéance annuelle du contrat est fixée au 31 décembre. Les garanties prennent effet le lendemain du jour de la signature du bulletin d’adhésion, à 0 heure, ou à toute autre date postérieure choisie par l’adhérent, à 0 heure. Selon les statuts de la mutuelle (article 8), l’adhésion est annuelle ; pour les adhésions individuelles, la première période d’adhésion se termine au 31 décembre de l’année en cours.
Reconduction tacite : oui
Préavis : au moins deux mois avant l’échéance annuelle, soit avant le 1er novembre de l’année en cours ; passé ce délai, la dénonciation ne prendra effet qu’au 31 décembre de l’année suivante et les cotisations seront dues jusqu’à cette date
Modalité : soit par lettre ou tout autre support durable
Modalité : soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de la mutuelle
Modalité : soit par acte extrajudiciaire
Modalité : soit par téléphone
Modalité : soit par le site internet de la mutuelle
Droit spécial : Résiliation à tout moment, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de sa première souscription, toute modification de garantie entraînant le décompte d’un nouveau délai d’un an ; la dénonciation prend effet un mois après que la mutuelle en a reçu notification par l’adhérent.
Droit spécial : Dénonciation en cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle ayant une influence directe sur les risques garantis.
Droit spécial : En cas de décès de l’adhérent, le contrat prend fin au lendemain de la date du décès, les cotisations étant dues jusqu’à cette date.
Droit spécial : Radiation des ayants droit : demande au moins 2 mois avant l’échéance du contrat ; radiation possible en cours d’année pour adhésion à un contrat collectif à caractère obligatoire (attestation de l’employeur), changement de statut matrimonial – divorce, séparation – (déclaration sur l’honneur ou jugement du tribunal), départ à l’étranger (justificatif de départ ; déclaration sur l’honneur), bénéfice de la complémentaire santé solidaire (attestation de droits), décès (certificat de décès).
Droit spécial : La fraction de cotisation postérieure à la radiation est remboursée lorsque la cotisation a été payée d’avance.
Droit spécial : La radiation de l’adhérent entraîne obligatoirement et automatiquement celle de ses ayants droit.
Droit spécial : Statuts (article 9) : démission tous les ans par notification au moins deux mois avant la date d’échéance annuelle ; pour les branches ou catégories définies par l’article R. 221-5 du Code de la mutualité, dénonciation après expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités, prenant effet un mois après notification.
Droit spécial : Statuts (article 10) : radiation des membres participants qui n’ont pas payé leurs cotisations, après mise en demeure.
Droit spécial : Statuts (article 11) : exclusion possible pour fausse déclaration de mauvaise foi, fraude ou tentative de fraude, atteinte aux intérêts de la mutuelle ou du Groupe Matmut, violence ou incivilités ; le membre dispose d’un délai de deux semaines pour faire valoir ses arguments.
Droit spécial : La mutuelle confirme par écrit la réception de la notification de dénonciation.

Prescription

Toute action dérivant de l’adhésion d’un membre participant, qu’il s’agisse de sa validité ou de son exécution, est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui lui donne naissance dans les conditions déterminées par les articles L. 221-11, L. 221-12 et L. 221-12-1 du Code de la mutualité. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action de l’adhérent contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription peut être interrompue par l’une des causes ordinaires, notamment la reconnaissance par le débiteur du droit du créancier (article 2240 du Code civil), une demande en justice même en référé (article 2241 du Code civil), un acte d’exécution forcée (article 2244 du Code civil) ; ainsi que par la désignation d’un expert à la suite d’un sinistre et par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception par la mutuelle à l’adhérent en ce qui concerne le paiement des cotisations ou, par l’adhérent à la mutuelle en ce qui concerne le règlement des prestations. La mutuelle et l’adhérent ne peuvent, même d’un commun accord, modifier la durée de la prescription biennale ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci. Distinctement, une forclusion de deux ans maximum s’applique aux demandes de paiement des prestations (article 14-3). p. 19

Prime

Indexation : Les cotisations sont révisables, chaque année, au 1er janvier en fonction de l’année de naissance entre 18 et 80 ans.
La cotisation est payable d’avance. Le paiement peut être fractionné au semestre ou au mois et doit être fait aux dates convenues et selon les modalités choisies par le souscripteur et reprises dans le bulletin d’adhésion ; ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caractère annuel de la cotisation.
La cotisation du travailleur indépendant et de ses ayants droit sera intégralement appelée par la mutuelle.
Le non-paiement des cotisations entraîne la mise en œuvre de la procédure prévue par l’article L. 221-8 du Code de la mutualité : exclusion possible du membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance ; l’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure, laquelle ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées.
L’exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations.
Motifs de révision : un changement de régime obligatoire ; une modification du niveau de garanties ; des modifications dans les nombres de personnes couvertes ; un changement d’adresse du souscripteur ; un accroissement de la consommation médicale (fréquence/coût des prestations) et/ou une dégradation des résultats techniques du contrat ou du groupe de contrats homogènes auquel appartient le contrat ; une modification de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire ou de la législation fiscale ou sociale.
Une révision en cours d’année pourrait être appliquée en cas de modification de la Base de remboursement (BR) de l’Assurance maladie ou de la législation fiscale ou sociale.
Aucun montant de cotisation n’est indiqué dans la notice.

Conditions particulières

Vous avez décidé d’adhérer à l’association Ociane Professionnels Indépendants dans le but de bénéficier d’une garantie frais de santé répondant au cadre de la loi n° 94-126 du 11 février 1994, dite loi Madelin. Cette garantie s’exerce conformément aux dispositions des statuts de l’association Ociane Professionnels Indépendants et des statuts de la Mutuelle Ociane Matmut. En tant que travailleur indépendant, dès que vous signez le bulletin d’adhésion, vous devenez membre de l’association Ociane Professionnels Indépendants et, par conséquent, membre participant de la Mutuelle Ociane Matmut. p. 10
Votre garantie est également ouverte à toute votre famille. Par famille, on entend : conjoint, concubin, signataire d’un Pacs, enfants jusqu’à la fin de l’année civile de leur 28e anniversaire ou sans limite d’âge s’ils bénéficient des allocations pour personnes handicapées au sens des dispositions législatives ou réglementaires applicables aux personnes handicapées. p. 11
L’adhérent souscrit un contrat à titre facultatif et peut en faire bénéficier à l’identique ses ayants droit. Les ayants droit peuvent bénéficier à titre facultatif du contrat en souscrivant un niveau de garantie identique à celui de l’adhérent. La radiation de l’adhérent entraîne obligatoirement et automatiquement celle de ses ayants droit. p. 11
Selon les dispositions découlant de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses textes d’application, votre contrat remplit les critères du contrat responsable. Il est expressément précisé qu’aucun des actes médicaux ni aucun des soins entrant dans le périmètre de tout contrat responsable ne saurait faire l’objet de la moindre exclusion, quelles que soient les causes ou les circonstances qui les auraient rendus nécessaires. p. 23
La LFSS pour 2019 (article 51) et le décret 2019-21 du 11 janvier 2019 déterminent de nouvelles règles attachées au dispositif des contrats responsables et solidaires. Le niveau de garanties du panier de soins « 100 % santé » permet la prise en charge intégrale par l’Assurance maladie obligatoire et la complémentaire santé des soins dentaires prophétiques [sic], des frais d’optique et d’audiologie. p. 23
Tout patient de 16 ans et plus doit consulter d’abord son médecin traitant. Des exceptions précises sont prévues (urgences, vacances, consultations directes de certains spécialistes : dentistes, pédiatres, ophtalmologues, gynécologues) ; les patients de 16 à 25 ans peuvent également consulter directement les neuropsychiatres et les psychiatres. Le remboursement de la Sécurité sociale est inchangé et l’assurance complémentaire intervient en complément, selon la garantie choisie. p. 25
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs peuvent être cumulées dans la limite de chaque garantie, quelle que soit leur date de souscription, et dans la limite des frais réels. Dans cette limite, le bénéficiaire peut obtenir l’indemnisation en s’adressant successivement aux organismes concernés / à l’organisme de son choix. p. 17
La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées. p. 19
Conformément à l’article L. 221-6-5 du Code de la mutualité, l’adhérent peut s’opposer, dès l’entrée en relation ou à tout moment, à l’utilisation du support durable que la mutuelle utilise pour lui communiquer des informations ou documents en vue de revenir à l’utilisation du support papier. La notice, les statuts de la mutuelle et de l’association ainsi que la notice Matmut Assistance sont consultables depuis l’espace personnel sur matmut.fr. p. 10
Les sociétés du Groupe Matmut collectent et traitent les données personnelles dans le respect du RGPD du 27 avril 2016 et de la loi du 6 janvier 1978 modifiée. Finalités : passation, gestion et exécution des contrats d’assurance ; conseil en gestion de patrimoine ; gestion de la relation client et prospection commerciale ; amélioration des services ; études statistiques, enquêtes et sondages ; actions de prévention ; exécution des dispositions légales ; lutte contre la fraude ; lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme ; recherche et développement. Droits d’accès, rectification, effacement, limitation, opposition, portabilité, retrait du consentement et directives post mortem, exerçables par courriel à dpd@matmut.fr ou par courrier au délégué à la protection des données, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen, avec droit de réclamation auprès de la CNIL (3, place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris CEDEX 07). Inscription possible sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique www.bloctel.gouv.fr. p. 14
Prospection commerciale : 3 ans à compter du dernier contact émanant du prospect. Contrat d’assurance Vie : 10-30 ans suite au décès de l’assuré (selon les cas et les contrats). Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme : 5 ans à compter de la cessation des relations avec le prospect ou l’assuré. Lutte contre la fraude : 5 ans à compter de la clôture du dossier de fraude de l’assuré. Gestion des cookies : 13 mois à compter de leur dépôt sur le terminal de l’utilisateur. p. 15
L’adhérent et les bénéficiaires des soins sont référencés dans les fichiers de l’Assurance maladie obligatoire et bénéficient des traitements d’échanges informatisés entre leur caisse et la mutuelle. Ils peuvent y renoncer par simple lettre ; la mutuelle communique la décision à la caisse dans le mois qui suit sa réception, et l’adhérent doit alors adresser les décomptes de remboursements. Le système est opérationnel dans toute la France avec les CPAM et la plupart des caisses des autres régimes obligatoires (MSA, Mutualité Fonction Publique…). p. 16
La mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), située 4, place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris CEDEX 09. p. 11
Une mutuelle appelée « Mutuelle Ociane Matmut » est établie 35, rue Claude-Bonnier 33000 Bordeaux. Elle est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité et inscrite au Répertoire des entreprises Sirene sous le n° 434 243 085. Elle propose des prestations d’assurance relevant des branches 1-Accidents, 2-Maladie, 20-Vie-décès, 21-Nuptialité-natalité, peut conclure des contrats de co-assurance, accepter et céder en réassurance, se substituer à des mutuelles ou unions, souscrire des contrats collectifs au profit de ses adhérents, gérer des activités sociales à titre accessoire (fonds de secours), participer à la gestion d’un régime obligatoire d’Assurance maladie et maternité, et assurer à titre accessoire la prévention des risques de dommages corporels. Statuts approuvés par l’assemblée générale du 19 octobre 2002, modifiés jusqu’à l’assemblée générale du 12 juin 2024. p. 31
Conformément à l’article L. 211-5 du Code de la mutualité, la Mutuelle Ociane peut conclure en tant que mutuelle substituante une convention de substitution avec des unions ou mutuelles substituées ; il s’agit alors d’opérations directes de la mutuelle substituante. La mutuelle substituante donne aux mutuelles ou unions substituées leur caution solidaire pour l’ensemble de leurs engagements financiers et charges, et exerce un pouvoir de contrôle sur elles. p. 31
La Mutuelle Ociane Matmut reconnaît, par son affiliation à un groupe prudentiel, l’influence dominante de SGAM Matmut. Elle s’engage à recueillir l’autorisation préalable de la SGAM pour certaines opérations (acquisition ou cession d’actifs immobiliers ; fusion, scission, investissement, désinvestissement, transfert de portefeuille, acceptation de réassurance ou substitution ; sûreté, caution, aval ou garantie ; engagement hors bilan ; emprunt et émission de titres ; accord de coopération stratégique ; création ou dissolution de filiales ; élargissement des agréments ; externalisation hors groupe ; toute décision dont le montant dépasse 5 % des fonds propres comptables ; nomination de dirigeants effectifs en cas de mise en œuvre de la solidarité financière). p. 41
La mutuelle se compose des membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires. Les ayants droit des membres participants qui bénéficient des prestations sont : le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un Pacs ; les enfants célibataires jusqu’à la fin de l’année civile au cours de laquelle a lieu leur 28e anniversaire et toute personne inscrite comme bénéficiaire du régime obligatoire d’Assurance maladie du membre participant, de son conjoint ou de son partenaire de Pacs, la limite d’âge ne s’appliquant pas aux enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées ; toute personne à la charge des membres participants. À leur demande expresse, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être membres participants sans l’intervention de leur représentant légal. p. 32
Peuvent être exclus de la mutuelle : les membres participants ou leurs ayants droit qui, de mauvaise foi, ont fait des déclarations inexactes ou ont omis de communiquer des informations entraînant la nullité des garanties (articles L. 221-14 et L. 221-15 du Code de la mutualité) ; ceux qui se sont rendus coupables de fraude ou de tentative de fraude dans le paiement des cotisations ou pour l’obtention de prestations indues ; les membres participants ou honoraires qui portent atteinte aux intérêts de la mutuelle ou à ceux du Groupe Matmut ; ceux qui se rendent coupables de violence ou d’incivilités envers d’autres membres, ses représentants ou les membres du personnel, y compris dans les agences du Groupe Matmut. L’exclusion est prononcée par la direction générale ; le membre dispose d’un délai de deux semaines pour faire valoir ses arguments. p. 33
L’association Ociane Professionnels Indépendants est régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901 ; son siège est fixé 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX. Elle a pour objet de favoriser l’accès des membres des professions indépendantes et de leur conjoint aux garanties de prévoyance collective dans le cadre de la loi Madelin. Sont membres tous les travailleurs indépendants adhérant à un contrat santé ou de prévoyance conçus ou distribués par Ociane ou toutes filiales de Matmut ou entreprises affiliées à la SGAM Matmut. La qualité de membre se perd par la démission, le décès, la perte de qualité de membre d’une profession indépendante, la radiation du contrat groupe de prévoyance, le non-paiement de la cotisation, ou la radiation prononcée par le conseil d’administration pour motif grave. Statuts approuvés par l’assemblée générale du 11 septembre 2012, modifiés par les assemblées générales du 13 février 2017 et du 6 avril 2023. p. 42
Chaque adhérent dispose des statuts et du règlement mutualiste dans son espace adhérent sur le site internet de la mutuelle et peut en recevoir gratuitement un exemplaire sur simple demande. Les modifications apportées par l’assemblée générale sont portées à sa connaissance par courrier imprimé ou électronique, sur le site internet ou dans le journal de la mutuelle. Chaque adhérent est informé des services et établissements d’action sociale auxquels il peut avoir accès et des organismes auxquels la mutuelle adhère ou est liée. p. 40
Des règlements mutualistes, définissant le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant ou honoraire et la mutuelle en ce qui concerne les cotisations et les prestations, sont établis par le conseil d’administration et approuvés par l’assemblée générale. Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer au même titre qu’aux statuts. p. 32
En application de l’article L. 221-6 du Code de la mutualité, la présente notice d’information définit les garanties prévues par le contrat et leurs modalités d’entrée en vigueur, ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque (soins médicaux ou hospitalisations). Elle précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription. Elle constitue le mode d’emploi de votre contrat. p. 10
La Mutuelle Ociane Matmut est le résultat de la fusion au 1er janvier 2017 entre Matmut Santé Prévoyance et la Mutuelle Ociane, spécialiste de la santé depuis plus de 90 ans. Elle est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité et membre de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF). Mutuelle à but non lucratif, elle revendique plus de 90 ans d’expérience, plus de 1 000 000 personnes protégées, plus de 9 500 structures couvertes et plus de 525 millions d’euros de cotisations, et est certifiée ISO 9001 (Afnor Certification depuis le 23 juillet 2013) ainsi que labellisée « Engagé RSE » ISO 26000. p. 10

Lacunes d'extraction

PORTEUR DU RISQUE — le document répartit le risque entre DEUX personnes morales, garantie par garantie, dans l’entrée « Nous » du lexique (page 8) : « Pour les garanties Frais de soins : la Mutuelle Ociane Matmut […] N° Siren : 434 243 085 » et « Pour la garantie Assistance : La Matmut, mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances ». insurer_name porte donc le porteur des garanties frais de santé (Mutuelle Ociane Matmut), qui est l’objet du document ; l’Assistance est portée par la Matmut. La métadonnée de la tâche annonçait la seule Matmut (Siren 775 701 477) : le document la contredit pour l’essentiel de son contenu.
DEUX DÉNOMINATIONS POUR LE MÊME NUMÉRO — le document écrit « Mutuelle Ociane Matmut » (couverture des statuts, article 1, page 46, page 48) et « Mutuelle Ociane » (statuts article 2-1 page 31 : « la Mutuelle Ociane peut conclure en tant que mutuelle substituante » ; page 46 : « les rapports entre la Mutuelle Ociane et ses adhérents » ; lexique page 8 : « Ociane est tenue de remettre à l’adhérent cette notice »). Un seul numéro d’immatriculation est donné pour les deux : 434 243 085. Conservé tel quel, non harmonisé.
ADRESSE DU SIÈGE DIVERGENTE À L’INTÉRIEUR DU DOCUMENT — « 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX » (lexique page 8, page 48, statuts de l’association page 42) contre « 35, rue Claude-Bonnier 33000 Bordeaux » (statuts de la mutuelle, article 1, page 31). Les deux formes sont conservées verbatim.
GESTIONNAIRES ET PRESTATAIRES, JAMAIS PORTEURS — le document nomme avec leur forme juridique complète Isea/Itelis (SA à directoire, RCS Paris 440 358 471), Salvum (SAS, RCS Meaux 801 777 541), Podalire/Medaviz (SAS, RCS Paris 807 414 024), Méta-Coaching (SAS, RCS Paris 513 782 003), Carians/deuxiemeavis.fr (SAS, RCS Paris 803 657 717), Livmed’s (SAS, RCS Nice 881 600 456). Aucun n’est assureur : ce sont des prestataires de services. Les réseaux « Kalixia Audio » et « Kalixia Optique » (page 21) et le réseau « Itelis » (pages 26-27) sont cités pour les mêmes métiers (optique, audio) sans que le document dise s’il s’agit du même réseau : la divergence est conservée telle quelle, non arbitrée.
LES MONTANTS DES GARANTIES NE SONT PAS DANS CE PDF — l’article 7 renvoie aux « tableaux de garantie annexés à cette notice », qui ne figurent pas dans le fichier. Les seuls montants chiffrés du document sont : 15 € (indemnité Protection Hospitalière), 1 700 € par oreille (audiologie), 100 € (monture), 8 € (franchise hors parcours), 120 € (seuil de la participation forfaitaire pour actes coûteux, définition du lexique), plus les remises commerciales des réseaux partenaires. Aucun niveau de garantie, aucune formule et aucune cotisation ne sont chiffrés : is_optional ne peut donc pas être établi garantie par garantie au-delà de ce que le texte dit explicitement (seule l’option Protection Hospitalière est déclarée facultative).
EXCLUSIONS SUPPLÉMENTAIRES HORS DU DOCUMENT — l’article 12 précise : « des exclusions peuvent être spécifiques à certaines garanties. Dans ce cas, elles figurent dans les tableaux de garanties ». Ces tableaux étant annexés et absents, la liste d’exclusions extraite ici est celle du corps de la notice et n’est pas exhaustive au niveau du contrat.
RENVOI INTERNE ERRONÉ (conservé) — article 7 (page PDF 17) : « sous les réserves exposées au point “Risques exclus” en page 15 », alors que les risques exclus sont l’article 12, folio 18 (page PDF 18) selon le sommaire du document lui-même. Le folio 15 porte la charte de protection des données. Coquille conservée verbatim, non corrigée.
DOUBLE NUMÉROTATION DU SOMMAIRE (conservée) — le sommaire de la page 4 annonce « Texte II - Statuts de l’association Ociane Professionnels Indépendants… Page 42 », le sous-sommaire de la page 30 annonce « Page 43 ». Le texte commence en réalité au folio 42 (page PDF 42). Les deux mentions sont conservées.
RENVOI STATUTAIRE ERRONÉ (conservé) — statuts de l’association, article 5 : « la radiation du contrat groupe de prévoyance prévue à l’article 27 ci-après », alors que l’article 27 des mêmes statuts s’intitule « Missions » (du président). Conservé tel quel.
COQUILLES CONSERVÉES VERBATIM — « soins dentaires prophétiques » pour prothétiques (page 23) ; « des verres rigoureusement séléctionnés », « un choix très large choix de plus de 300 montures », « sur lest deux oreilles » (page 27) ; « en cas en cas de situation médicale complexe » (page 26) ; « la livraison jusqu’à 30 km,au-delà de 30 km » (page 29) ; « les cotisations versées au Fonds de garantie, ; » (page 40) ; « il a engagée à l’encontre du tiers » (page 18) ; « pour une d’hospitalisation supérieure à 24 h » (page 7) ; double point final « dans un délai de dix (10) jours. . » (page 17). Aucune n’a été corrigée.
INTITULÉS D’ARTICLES DIVERGENTS ENTRE SOMMAIRE ET CORPS (conservés) — « Article 10 - Les bases et limites des remboursements » (sommaire page 4) contre « Article 10 - Les bases et les limites des remboursements » (page 17) ; « Article 15 - Les modalités de remboursements » (sommaire) contre « Article 15 - Les modalités de remboursement » (page 20).
DATE D’ÉDITION — la couverture imprime « Édition février 2026 » et le code de bas de page 46 imprime « SAN.NOTICE.PRO - 01/26 ». edition_date reprend la mention de couverture ; le code de référence est conservé dans reference. Les deux sont donc discordants d’un mois et le document ne tranche pas.
CONTRÔLE D’INVERSION DE COLONNES : NÉGATIF, MESURÉ SUR CE DOCUMENT. Les 48 pages sont en A4 (595,3 × 841,9 pt) et le corps est monocolonne (x0 = 70,9 pt). Les seuls blocs à abscisse élevée sont le folio + bandeau « Notice d’information » (x0 = 44,3 pt sur les pages paires, 453,3 pt sur les impaires, y = 795,6 pt) — c’est-à-dire le pied de page, que le texte plat émet EN TÊTE de chaque page —, et les titres décoratifs alignés à droite (« Titre I », « Texte réglementaire II »), dont l’ordonnée reste croissante. Les seuls vrais tableaux à deux colonnes (page 13 motifs/justificatifs, page 15 données/durées, page 22 prestations/pièces à fournir) sortent cellule gauche puis cellule droite, ligne par ligne, dans l’ordre imprimé : aucun rattachement n’a dû être reconstruit. Aucune inversion, aucun entrelacement.
CONTRÔLE DES MARQUEURS : aucune matrice de garanties dans ce document (les tableaux de formules sont annexés). Les 1 198 petits tracés vectoriels du fichier sont tous confinés à la bande de pied de page (y 787,6–800,0 pt) et appartiennent au logo du bandeau ; aucun n’est une puce de garantie. Les seules puces sont textuelles (« • » et « - »), de même forme et de même couleur pour les listes garanties comme pour les listes d’exclusions : la polarité a donc été lue sur la phrase d’attaque (« Sont exclus de la garantie de la mutuelle : », « Il ne prend pas en charge : », « Il prend en charge au minimum : »), pas sur la géométrie.
CONTRÔLE DU TEXTE BLANC : 40 spans de couleur 0xFFFFFF existent dans le calque texte (« Section I » à « Section IV », « Titre I » à « Titre III », les « Chapitre… », les numéros d’articles, et les en-têtes de tableaux « Motifs », « Justificatifs demandés », « Données », « Durée de conservation », « Prestations assurées », « Ce que vous devez nous adresser », « Forfait santé et développement de l’enfant de moins de 16 ans »). Rendus à 6× (pages 10, 31, 22), ils sont bien imprimés en blanc sur un bandeau sombre : aucun texte blanc sur blanc, contrairement au cas mesuré sur un autre contrat Matmut.
CALQUE TEXTE — le prompt est complet (48 pages sur 48, aucune troncature) et mes 48 pages réextraites par page.get_text("text") sont identiques à celles du prompt. Pièges relevés et gérés : 205 caractères U+0007, tous placés juste après une puce « • », « - », « * » ou après un numéro d’article (artefact de composition « sans césure ») ; 1 655 apostrophes courbes contre 1 seule ASCII ; 396 U+202F et 75 NBSP, notamment à l’intérieur des montants (« 8 € » en NBSP page 25, « 120 € » en U+202F page 8) ; 2 traits d’union conditionnels ; 35 mots coupés par un vrai trait d’union en fin de ligne (tous des césures de justification, aucune coupure de mot composé). Toutes les key_quotes sont des tranches exactes du calque texte, découpées programmatiquement, jamais retapées.
PAGES SANS TEXTE — les pages PDF 2 et 47 n’ont aucun bloc de texte (pages blanches d’imposition). Aucune information n’y est perdue.
FOLIO ET PAGE PDF — sur ce document le folio imprimé est égal au numéro de page PDF (folio 18 = page PDF 18, vérifié par ancrage sur les pages 13, 17, 18, 19, 22, 23, 25, 31, 46). Les renvois internes du document (« en page 15 », sommaire « Page 31 ») désignent des folios et sont conservés verbatim, sans conversion.
PROFONDEUR PAR SECTION — Lexique (pages 5-10) : les 80 entrées sont transcrites intégralement. Sections I à IV (pages 10-29) : transcrites de façon exhaustive, y compris la charte de protection des données (article 6), les modalités de remboursement (article 15), le dispositif réglementaire (article 16) et les services partenaires (article 19). Textes réglementaires I et II (pages 31-45, statuts de la mutuelle et de l’association) : traités AU NIVEAU DE LA RÈGLE, pas article par article — seuls les articles qui touchent l’adhérent sont repris (objet et identité de la mutuelle, substitution, catégories de membres et ayants droit, adhésion, démission, radiation, exclusion, conséquences, fonds d’entraide, information des adhérents, réclamations, affiliation SGAM, statuts de l’association). NE SONT PAS transcrits, faute de portée contractuelle pour l’adhérent : les articles 13 à 24 et 25 à 56 des statuts de la mutuelle (composition et élection de l’assemblée générale et du conseil d’administration, quorums, bureau, gouvernance, produits et charges, commissaires aux comptes, exercice social) et les articles 6 à 30 des statuts de l’association (assemblée générale, conseil d’administration, bureau, président, ressources, dissolution).
CHAMPS LAISSÉS VIDES — branch_code : le document ne porte aucun code de branche français (les statuts citent les branches mutualistes 1-Accidents, 2-Maladie, 20-Vie-décès, 21-Nuptialité-natalité comme objet de la mutuelle, pas comme code de ce produit). variant : le document ne nomme ni canal de distribution ni formule ; les niveaux de garantie existent (« les plafonds et limites des prestations dépendent des niveaux de couverture souscrits ») mais ne sont ni nommés ni chiffrés ici. deductibles.standard et deductibles.variable : aucune franchise générale n’est prévue, seules des franchises par garantie le sont.
AUCUNE DONNÉE N’A ÉTÉ REPRISE D’UN DOCUMENT FRÈRE — la notice Matmut Assistance, les tableaux de garanties et le règlement mutualiste sont cités par ce document mais n’en font pas partie ; rien n’a été importé depuis eux ni depuis un autre document du corpus Matmut.
Porteur de risque: ce document nomme « Mutuelle Ociane Matmut », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (Matmut). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

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Source & fidélité

Source : https://www.matmut.fr/services-en-ligne/doc/CG/Notice-Sante-Pro.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 48 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.