Convention Collective Nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non luc

Résumé

Conditions générales, édition juillet 2024, du contrat d’assurance collective à adhésion facultative mettant en œuvre le régime frais de Santé de la Convention Collective Nationale des établissements privés d’hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951 (IDCC n°29). Le contrat complète les prestations en nature de la Sécurité sociale et les prestations du contrat collectif à adhésion obligatoire, au profit des salariés qui ont librement choisi d’y adhérer et, le cas échéant, de leurs ayants droit ; il intègre le régime d’accueil loi Evin ouvert aux anciens salariés. Trois niveaux de garanties coexistent (Base 1 conventionnelle, Base 2 et Base 3 en options alternatives), détaillés dans un tableau couvrant l’hospitalisation, les soins courants, le dentaire, l’optique, les aides auditives, les médecines douces et la prévention. Six organismes assureurs sont référencés par la branche, dont Mutuelle Ociane Matmut ; l’entreprise en choisit un, qui devient l’interlocuteur unique.

• Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Juillet 2024

Définitions

Terme	Définition	Page
Membres participants	Les bénéficiaires du Contrat collectif à adhésion obligatoire, à savoir l’ensemble des salariés titulaires d’un contrat de travail à compter du premier jour du contrat de travail dans l’entreprise et inscrit à l’effectif de l’Entreprise, sous réserve qu’ils soient affiliés au régime général, ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité sociale ; ainsi que les personnes désignées en application de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 (anciens salariés retraités, anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, anciens salariés privés d’emploi bénéficiaires d’un revenu de remplacement, personnes garanties du chef du Membre participant décédé). Chaque salarié ou ancien salarié dûment affilié acquiert la qualité de « Participant » de l’Institution ou de « Membres participants » de la Mutuelle auprès de laquelle ont été souscrits les contrats.	p. 3
Conjoint (ayant droit)	Est considéré comme conjoint : le conjoint du salarié marié, non séparé de corps judiciairement (séparation judiciaire ou amiable dès lors qu’elle est transcrite à l’état civil) à la date de l’événement donnant lieu à prestation ; le concubin du salarié vivant maritalement sous le même toit au sens de l’article 515-8 du Code civil, sous réserve que le concubin et le salarié soient tous les deux libres de tout engagement (mariage ou PACS), que le concubinage ait été établi de façon notoire depuis plus de un an et que le domicile fiscal des 2 concubins soit le même (la condition de durée d’un an est supprimée lorsque des enfants sont nés de cette union, ou lorsque le fait générateur de la prestation est d’origine accidentelle) ; le partenaire lié au salarié par un pacte civil de solidarité (PACS).	p. 3
Enfants à charge (ayants droit)	Sont réputés à charge du salarié, les enfants dont la filiation, y compris adoptive, est légalement établie, ainsi que ceux de son conjoint, à condition que le salarié ou son conjoint ait l’enfant en résidence ou, s’il s’agit d’enfants du salarié, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d’une pension alimentaire. Les enfants doivent être âgés de moins de 18 ans sans condition ; ou, s’ils sont âgés de 18 ans et plus et de moins de 26 ans : poursuivre leurs études et pouvoir en justifier, ou être à la recherche d’un premier emploi et inscrits à ce titre à France Travail, ou être sous contrat de formation en alternance, ou, lorsqu’ils se livrent à une activité rémunérée, que celle-ci leur procure un revenu inférieur au RSA mensuel ; quel que soit leur âge, s’ils sont infirmes et titulaires de la carte d’invalidité ou de la carte mobilité inclusion portant la mention « invalidité ».	p. 3
Frais médico-chirurgicaux	On entend par frais médico-chirurgicaux ceux reconnus comme tels par la Sécurité sociale.	p. 7
Équipement optique de classe A	L’équipement optique de « classe A » est sans reste à charge pour l’assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la limite des prix limites de vente qui s’imposent aux opticiens pour l’application du « 100% Santé ».	p. 9
Équipement optique de classe B	L’équipement optique de « classe B » : cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans les tableaux de prestations.	p. 9
Équipement auditif de classe I	L’équipement auditif de « classe I » sans reste à charge : cet équipement est remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s’imposent aux audioprothésistes pour l’application du 100 % Santé.	p. 9
Équipement auditif de classe II	L’équipement auditif de « classe II » : cet équipement auditif est remboursé dans les conditions fixées dans les tableaux de prestations, qui respectent le plafond de 1 700 euros prévu dans le cadre du contrat responsable. Ce plafond n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires ; en revanche, il inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.	p. 9
Dents visibles (dents du sourire)	Les dents visibles sont les incisives, les canines et les prémolaires. Elles portent les numéros : 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24 et 25 (haut) ainsi que 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 et 45 (bas).	p. 9
Dents non visibles (dents du fond de bouche)	Les dents non visibles (dents du fonds de bouche) telles que les molaires ne font l’objet d’aucune majoration de remboursement. Il s’agit des dents portant les numéros : 16, 17, 18, 26, 27 et 28 (haut) ainsi que 36, 37, 38, 46, 47 et 48 (bas).	p. 9
Paniers de soins prothétiques dentaires	Trois paniers de soins prothétiques sont définis : un panier « 100 % Santé » (soins prothétiques définis dans l’arrêté du 24 mai 2019) remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation ; un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans les tableaux de prestations ; un panier aux tarifs libres permettant de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, remboursé dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations.	p. 9
Forfait patient urgences	Il s’agit d’une participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de Santé, autorisée, lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.	p. 8
Lit d’accompagnant conventionné	Cette prestation, si elle est prévue au tableau des garanties, comprend le lit d’accompagnement et le repas du soir. Elle s’entend par jour dans la limite des frais engagés par bénéficiaire. L’accompagné doit être obligatoirement un ayant droit au sens du présent contrat.	p. 9
Chambre particulière dans un établissement conventionné	Cette Prestation définie au tableau de garanties permet au patient qui en fait la demande d’être hébergé en chambre individuelle à l’occasion d’une hospitalisation.	p. 9
Principe indemnitaire	Les prestations auxquelles les garanties Santé donnent droit des prestations en espèces et à caractère indemnitaire. Ainsi les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.	p. 9
BR	Base de remboursement de la Sécurité sociale	p. 11
PLV	Prix limite de vente	p. 11
HLF	Honoraires Limites de Facturation	p. 11
RSS	Remboursement Sécurité sociale	p. 11
TM	Ticket Modérateur	p. 11
SS	Sécurité sociale	p. 11
PMSS	Plafond mensuel de la Sécurité sociale, valeur fixée par décret au 01/01 de chaque année (www.pmss.fr)	p. 11

Garanties

Hospitalisation conventionnée - Frais de séjour - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 125% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Hospitalisation conventionnée - Honoraires OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 150% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Hospitalisation conventionnée - Honoraires hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 130% BR — Base 3 : 200% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Hospitalisation non conventionnée - Honoraires - p. 10

Le remboursement des médecins non conventionnés se fera sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, c'est-à-dire sur la base du tarif d’autorité de la Sécurité sociale. Si la prestation est prévue au tableau des garanties, les frais de séjour dans des établissements non conventionnés seront remboursés dans la limite du ticket modérateur, soit 100% de la Base de Remboursement (tarif d’autorité) moins le remboursement de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Forfait journalier hospitalier - p. 10

Le contrat prend en charge l’intégralité du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de Santé, mentionné à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale, sans limitation de durée. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Frais réels — Base 2 : Frais réels — Base 3 : Frais réels (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale) - Condition : Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de l’hospitalisation à domicile).

Forfait Patient Urgences (FPU) - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Frais réels — Base 2 : Frais réels — Base 3 : Frais réels (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Forfait actes lourds - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Frais réels — Base 2 : Frais réels — Base 3 : Frais réels (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Chambre particulière (avec nuitée) - Conventionnée - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 1,25% PMSS / Jour — Base 2 : 1,50% PMSS / Jour — Base 3 : 2% PMSS / Jour (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Chambre particulière en ambulatoire (sans nuitée) - Conventionnée - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 0,50% PMSS / Jour — Base 2 : 0,75% PMSS / Jour — Base 3 : 1% PMSS / Jour (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Chambre pour personne accompagnante - Conventionnée - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 1,50% PMSS / Jour — Base 3 : 2% PMSS / Jour (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Consultations - Visites Généralistes OPTAM - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Consultations - Visites Généralistes hors OPTAM - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Consultations - Visites Spécialiste OPTAM - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 140% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Consultations - Visites Spécialiste hors OPTAM - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 120% BR — Base 3 : 200% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Actes techniques médicaux (petite chirurgie) OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 140% BR — Base 3 : 170% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 120% BR — Base 3 : 150% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Actes d'échographie OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 120% BR — Base 3 : 170% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Actes d'échographie hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 150% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Radiologie OPTAM - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 120% BR — Base 3 : 170% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Radiologie hors OPTAM - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 150% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Sages-femmes - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Auxiliaires médicaux (honoraires paramédicaux) - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Analyses et actes de laboratoire - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Médicament remboursé à 65% par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Médicament remboursé à 30% par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Médicament remboursé à 15% par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : RSS — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Honoraires de pharmacie remboursés par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Vaccins remboursés par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Vaccins non remboursés par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 25 €/an/bénéficiaire — Base 3 : 75 €/an/bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Transport accepté par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Matériel médical : orthopédie, petit et grand appareillage et autres prothèses remboursés par la SS (hors auditifs, dentaires et optiques), véhicule pour handicapé - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 130% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Séances de psychologues remboursées par la SS - p. 10

Séances de psychologues remboursées par la SS dans la limite de 8 séances par année civile et par bénéficiaire. Les séances d’accompagnement psychologique dans le cadre du dispositif « Mon Soutien Psy » sont prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire ; le présent contrat rembourse le ticket modérateur des séances effectuées dans le cadre de ce dispositif. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale) - Condition : Dans la limite de 8 séances par année civile et par bénéficiaire

Médecines douces - p. 10

Médecines douces reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels (sous réserve que la facture comporte le n° FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné). Liste des praticiens pris en charge : Consultations psychologues, ostéopathie, chiropractie, microkinésithérapie, étiopathie, acupuncture, réflexologie, sophrologie, pédicure/podologue, équilibre alimentaire - diététique et séances de psychomotricité. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 3 séances max 25 € / an / bénéficiaire — Base 3 : 3 séances max 50€ / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Prévention : tous les actes des contrats responsables - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : Non couverte — Base 3 : 50 € / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Patch anti-tabac non remboursé SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : Non couverte — Base 3 : 200 € / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Cures thermales remboursées par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : RSS — Base 2 : RSS — Base 3 : RSS + 200 € / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Aide auditive pour les bénéficiaires de 20 ans et moins ou atteint de cécité - p. 10

Classe I : équipements entrant dans le panier 100% Santé. Classe II : équipements hors panier 100% Santé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Classe I : 100% PLV — Classe II : 100% BR — Base 2 : Classe I : 100% PLV — Classe II : 100% BR — Base 3 : Classe I : 100% PLV — Classe II : RSS+860€ / oreille (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale) - Sous-limite : Le remboursement de la classe II est réglementairement plafonné à 1 700 € /oreille. Prise en charge minimale telle que prévu par le cahier des charges des contrats responsables : 100% TM. - Condition : Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille, par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l’aide auditive précédente (ce délai s’entendant pour chaque oreille indépendamment).

Aide auditive pour les bénéficiaires de plus de 20 ans - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Classe I : 100% PLV — Classe II : 100% BR — Base 2 : Classe I : 100% PLV — Classe II : RSS+250€ / oreille — Base 3 : Classe I : 100% PLV — Classe II : RSS+1000€ / oreille (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)
• Sous-limite : Le remboursement de la classe II est réglementairement plafonné à 1 700 € /oreille.
• Condition : Une aide auditive par oreille tous les quatre ans.

Piles et autres consommables ou accessoires remboursés par la SS - p. 10

Piles et autres consommables ou accessoires remboursés par la SS (dans les limites fixées réglementairement). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Soins dentaires - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Onlays – Inlays du panier maîtrisé dans la limite des HLF et du panier libre - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 130% BR — Base 3 : 250% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Soins et prothèses 100% Santé (dentaire) - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% HLF — Base 2 : 100% HLF — Base 3 : 100% HLF (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Prothèses dentaires fixes ou amovibles remboursées par la Sécurité sociale y compris couronne sur implant - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Plafond global 500 € / an / bénéficiaire — Base 2 : Plafond global 1000 € /an / bénéficiaire — Base 3 : Plafond global 1500 € /an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)
• Sous-limite : Remboursées SS, dents du sourire (incisive, canine, prémolaire) — Base 1 : panier maîtrisé 200% BR / panier libre 200% BR ; Base 2 : panier maîtrisé 350% BR / panier libre 200% BR ; Base 3 : panier maîtrisé 450% BR / panier libre 450% BR
• Sous-limite : Remboursées SS, dents de fond de bouche (molaire) — Base 1 : 200% BR / 200% BR ; Base 2 : 300% BR / 200% BR ; Base 3 : 350% BR / 350% BR
• Sous-limite : Inlays-cores — Base 1 : 125% BR / 125% BR ; Base 2 : 150% BR / 125% BR ; Base 3 : 200% BR / 200% BR
• Sous-limite : Le remboursement s'entend pour l'ensemble du poste Prothèses dentaires fixes ou amovibles remboursées dans la limite du plafond indiqué par an et par bénéficiaire, au-delà le remboursement devra respecter le minimum du panier de soins : 125% BR
• Condition : Les garanties du panier 100% Santé et du panier maîtrisé s’entendent dans la limite des HLF.

Orthodontie acceptée par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 125% BR — Base 2 : 200% BR — Base 3 : 350% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Orthodontie refusée par la SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 300€/semestre de soins — Base 3 : 500€/semestre de soins (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Prothèses dentaires non remboursées - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 500€/dent x2/an — Base 3 : 750€/dent x2/an (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Parodontologie non remboursée SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 500€/séance x2/an — Base 3 : 750€/séance x2/an (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Implantologie non remboursée SS - p. 10

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 500€/dent x2/an — Base 3 : 750€/dent x2/an (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Optique - Monture et verres - p. 11

Classe A : équipements entrant dans le panier 100% Santé. Classe B : équipements hors panier 100% Santé. L’équipement optique est composé de deux verres et d’une monture. Les éléments de ces équipements peuvent être mixés : soit deux verres de « classe A » et une monture de « classe B », soit deux verres de « classe B » et une monture de « classe A », soit un panachage entre les verres des classes A et B et une monture de classe A ou B. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Classe A : 100% PLV (Base 1, Base 2 et Base 3) — Classe B : Grille optique base 1 / Grille optique base 2 / Grille optique base 3 - Sous-limite : Grille optique — VU1 Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries : base 1 enfant 50,00 € / adulte 65,00 € ; base 2 enfant 50,00 € / adulte 70,00 € ; base 3 enfant 60,00 € / adulte 90,00 € - Sous-limite : VU2 Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre- 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries : 60,00 € / 70,00 € ; 60,00 € / 80,00 € ; 70,00 € / 100,00 € - Sous-limite : VU3 Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries : 60,00 € / 75,00 € ; 60,00 € / 85,00 € ; 75,00 € / 100,00 € - Sous-limite : VU4 Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de-6,00 à + 6,00 dioptries : 75,00 € / 80,00 € ; 75,00 € / 85,00 € ; 80,00 € / 100,00 € - Sous-limite : VU5 Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre- 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries : 75,00 € / 90,00 € ; 75,00 € / 90,00 € ; 90,00 € / 110,00 € - Sous-limite : VU6 Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à- 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie : 75,00 € / 90,00 € ; 75,00 € / 95,00 € ; 90,00 € / 120,00 € - Sous-limite : VU7 Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries : 80,00 € / 100,00 € ; 80,00 € / 110,00 € ; 100,00 € / 130,00 € - Sous-limite : VM1 Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries : 80,00 € / 80,00 € ; 90,00 € / 110,00 € ; 110,00 € / 175,00 € - Sous-limite : VM2 Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries : 90,00 € / 100,00 € ; 100,00 € / 110,00 € ; 120,00 € / 185,00 € - Sous-limite : VM3 Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries : 90,00 € / 100,00 € ; 100,00 € / 130,00 € ; 120,00 € / 185,00 € - Sous-limite : VM4 Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de-4,00 à + 4,00 dioptries : 100,00 € / 100,00 € ; 110,00 € / 135,00 € ; 130,00 € / 200,00 € - Sous-limite : VM5 Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries : 100,00 € / 100,00 € ; 110,00 € / 135,00 € ; 130,00 € / 200,00 € - Sous-limite : VM6 Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à-8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie : 110,00 € / 110,00 € ; 115,00 € / 140,00 € ; 140,00 € / 210,00 € - Sous-limite : VM7 Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries : 110,00 € / 110,00 € ; 115,00 € / 140,00 € ; 140,00 € / 210,00 € - Sous-limite : Montures : base 1 enfant 70,00 € / adulte 80,00 € ; base 2 enfant 70,00 € / adulte 100,00 € ; base 3 enfant 100,00 € / adulte 100,00 € - Sous-limite : Pour l'application des maxima réglementaires, la prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 100 euros. - Condition : Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 6 mois par bénéficiaire jusqu’à 6 ans, en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entrainant une perte d’efficacité du verre correcteur. - Condition : Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les ans par bénéficiaire de moins de 16 ans à partir de la date de facturation. - Condition : Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire de 16 ans et plus à partir de la date de facturation et par dérogation, tous les ans en cas d’évolution de la vue. - Condition : La justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien.

Prestation d'adaptation et d'appairage pour des verres de classe A d’indice de réfraction différents ainsi que le supplément pour les verres avec filtre de classe A - p. 11

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV — Base 2 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV — Base 3 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien lunetier d’une ordonnance pour des verres de classe B - p. 11

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme / système antiptosis / verres iséiconiques) - p. 11

• Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : 100% BR — Base 2 : 100% BR — Base 3 : 100% BR (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Lentilles (acceptées, refusée et jetables) - p. 11

La prestation lentilles est prise en charge dans la limite d’un forfait annuel qui s’apprécie par an et par bénéficiaire. Cette rubrique inclut tous les types de lentilles : les lentilles de correction, prises en charge ou non par la Sécurité sociale, ainsi que les lentilles jetables. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : RSS + 50 € / an / bénéficiaire — Base 2 : RSS + 100 € / an / bénéficiaire — Base 3 : RSS + 250 € / an / bénéficiaire (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale) - Sous-limite : Pour les lentilles remboursées par la sécurité sociale, après épuisement du forfait : prise en charge de 100% du TM.

Chirurgie réfractive non remboursée SS - p. 11

Si la prestation est prévue au tableau des garanties, elle s’entend par œil. Elle ne concerne que les restes à charge sur des actes chirurgicaux de ce type, dans la limite d’un forfait par an et par bénéficiaire. L’opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l’œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Base 1 : Non couverte — Base 2 : 500€ / œil / an — Base 3 : 1000€ / œil / an (montants exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale)

Maternité - p. 9

Les frais médico-chirurgicaux engagés (examens prénataux, examens postnataux, frais d'accouchement, surveillance médicale de l'enfant) à l'occasion de la maternité du Membre participant, sont pris en charge dans les conditions indiquées dans le tableau des garanties. Les soins et frais indemnisés au titre de l’assurance Maternité intervenant durant la période comprise entre le 1er jour du 6ème mois de grossesse et 12 jours après l’accouchement sont garantis par extension des risques médico-chirurgicaux. Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceutiques, d’appareillage, d’hospitalisation, l’ensemble des frais d’analyses et d’examens en laboratoire, frais d’optique et prothèses dentaires. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Dans les conditions indiquées dans le tableau des garanties prévu aux Conditions Particulières ou Certificat d’Adhésion

Tiers payant - p. 9

Le Membre participant et ses ayants droit bénéficient du mécanisme de tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les actes pratiqués par les professionnels de Santé au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Dans le cadre du « 100% Santé », le tiers payant s’applique intégralement sur les paniers de soins optique, dentaire, et audio sans reste à charge, c’est à dire à hauteur des prix limites de vente et des honoraires limites de facturation définis réglementairement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale ; sauf mention particulière sur la carte de tiers-payant, la dispense d’avance des frais est limitée au tarif de responsabilité - Condition : L’utilisation du tiers-payant auprès du professionnel de Santé est conditionnée à l’acceptation de ce dernier.

Œuvres sociales et services de l’organisme assureur - p. 3

Outre le remboursement des prestations médico-chirurgicales, les salariés et le cas échéant leurs ayants droit dûment affiliés bénéficient du tiers-payant et de l’accès aux œuvres sociales et services proposés par l’organisme assureur auxquels ils sont affiliés. - Optionnelle : non

Couverture des ayants droit (extension facultative) - p. 3

Parallèlement à leur couverture de base obligatoire, les salariés ont la possibilité de couvrir leurs ayants droit tels que définis dans les présentes Conditions Générales, pour l’ensemble des garanties dont ils bénéficient au titre du régime de base conventionnel. Les ayants droit bénéficient de l’affiliation au régime Frais de Santé au même niveau de garanties que le Membre participant, par le biais du Contrat à adhésion facultative. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Au même niveau de garanties que le Membre participant - Condition : Cotisation « Conjoint ou assimilé » et cotisation « Enfant » retenues en sus de la cotisation « Salarié ». Gratuité de la cotisation additionnelle à compter du 3ème enfant à charge.

Régime d’accueil loi Evin (maintien des garanties après rupture du contrat de travail) - p. 3

En cas de rupture du contrat de travail, le salarié peut adhérer au régime d’accueil loi Evin. Les personnes affiliées au régime général, ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité sociale, désignées en application de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989, sont admises sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médicaux : anciens salariés obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse ; anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité dont le contrat de travail est rompu ; anciens salariés privés d’emploi bénéficiaires d’un revenu de remplacement ; personnes garanties du chef du Membre participant décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès. - Optionnelle : oui · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. - Condition : Demande à formuler dans les six mois suivant la cessation ou la rupture du contrat de travail, ou suivant le décès du Membre participant. Le dépassement des délais entraîne la forclusion définitive de la demande. - Condition : La garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande. - Condition : Une proposition de maintien des garanties est adressée par l’organisme assureur au plus tard dans un délai de deux mois à compter de la date de cessation du contrat de travail, de la fin de la portabilité, ou du décès.

Portabilité des droits (article L911-8 du Code de la Sécurité sociale) - p. 5

Les anciens salariés bénéficient à titre gratuit du maintien des garanties collectives définies aux présentes Conditions Générales, ainsi que celles définies au Contrat collectif à adhésion obligatoire. Le maintien prend effet dès le lendemain de la date de cessation du contrat de travail de l’ancien salarié (terme du délai de préavis, effectué ou non). Le bénéfice du maintien des garanties est étendu aux ayants droit dès lors qu’ils étaient bénéficiaires de l’extension facultative prévue au contrat, à la date de cessation du contrat de travail. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Se prolonge pendant une durée égale à la période d’indemnisation chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le dernier employeur ; cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois - Condition : Le contrat de travail doit avoir pris fin : l’ensemble des motifs de rupture du contrat de travail sont concernés à l’exception du licenciement pour faute lourde. - Condition : L’ancien salarié doit justifier auprès de l’organisme assureur de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties. - Condition : Les droits à prestations doivent avoir été ouverts chez le dernier employeur. - Condition : Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité pendant la période de maintien des droits seront opposables dans les mêmes conditions aux bénéficiaires de la portabilité.

Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail - p. 5

En cas de suspension du contrat de travail d’un Membre participant donnant lieu à indemnisation, les garanties définies aux Conditions Particulières ou Certificat d’Adhésion sont maintenues, pendant toute la durée de suspension du contrat de travail, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante. En cas de suspension ne donnant pas lieu à maintien total ou partiel de rémunération, les garanties sont suspendues de plein droit, mais le Membre participant peut demander à bénéficier, à titre facultatif, du maintien des garanties. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. - Condition : La demande de maintien doit être faite par écrit auprès de l’organisme assureur au plus tard dans le mois suivant la date du début de suspension du contrat de travail et sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation. Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive de la demande. - Condition : En tout état de cause, les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension des garanties ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du Contrat.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou hors nomenclature	Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne figurant pas dans la nomenclature de la Sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre du Contrat, sauf dérogations expressément indiquées dans le tableau des garanties prévu à l’annexe I des présentes Conditions Générales (s’agissant en tout état de cause de spécialités ou actes à caractère thérapeutique, non liés au confort ou à l’esthétique).	all	p. 7
Participation forfaitaire et franchises annuelles	Le présent contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire et les franchises annuelles prévues aux paragraphes II et III de l’article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 8
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins coordonnés	Le présent contrat ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur restant à la charge de l’assuré en cas de consultations ou visites d’un médecin effectuées en dehors du parcours de soins coordonnés (sans prescription du médecin traitant ou sans désignation du médecin traitant) en dehors des cas d’urgence, d’éloignement de la résidence habituelle et d’accès direct prévu pour certaines spécialités.	all	p. 8
Minoration en cas de refus du transport sanitaire programmé partagé	Le présent contrat ne prend pas en charge la minoration du remboursement en cas de refus du patient du transport sanitaire programmé partagé.	all	p. 8
Dépassements d’honoraires des spécialistes consultés sans prescription préalable	Le présent contrat ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques des médecins spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant (non-respect du parcours de soins coordonnés).	all	p. 8
Actes pris en charge par les dotations d’État (MIGAC) et transports SMUR	Tout acte pris en charge par les dotations d’Etat, notamment par la dotation nationale de financement des Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC), ne donne pas lieu à remboursement, même lorsque la Sécurité sociale a procédé à tort au remboursement. A ce titre, le contrat ne prend pas en charge les transports sanitaires assurés par des Structures Mobiles d’Urgence de la Réanimation (SMUR).	all	p. 8
Forfait journalier des établissements médico-sociaux	Sont exclus du forfait journalier les établissements médico-sociaux définis à l’article L.312-1 I-6 du Code de l’action sociale et des familles et à l’article L.174-6 du Code de la sécurité sociale (tels que les maisons d’accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, maisons de convalescence, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] etc…).	Forfait journalier hospitalier	p. 8
Forfait journalier des établissements de long séjour	Sont exclus les établissements de long séjour (du « type » maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait journalier.	Forfait journalier hospitalier	p. 8
Verres neutres	Les verres neutres (c’est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d’appairage.	Optique - Monture et verres	p. 9
Opération de la cataracte (chirurgie réfractive)	L’opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l’œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique.	Chirurgie réfractive non remboursée SS	p. 9
Soins des salariés non affiliés au régime de Sécurité sociale français	Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français.	all	p. 8
Frais dont la date de soins est antérieure à la prise d’effet de l’affiliation	Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date de soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est postérieure à la date de prise d’effet de l’affiliation peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent Contrat.	all	p. 4
Frais dont la date de soins est postérieure à la cessation des garanties	Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins figurant sur les décomptes de Sécurité sociale est antérieure à la date d'effet de la cessation des garanties, pourront être pris en charge.	all	p. 5
Frais engagés pendant une période de suspension des garanties	En tout état de cause, les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension des garanties ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du Contrat.	all	p. 5
Nullité en cas de fausse déclaration intentionnelle	L’assurance est nulle en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré ou de la part du souscripteur de nature à changer l’objet du risque garanti ou à en fausser l’appréciation de l’organisme assureur. L’organisme assureur doit justifier par tous moyens de l’existence du caractère intentionnel de la fausse déclaration. Les cotisations payées restent acquises.	all	p. 6
Déchéance en cas de refus de justificatifs ou de fraude	En cas de refus de transmettre les justificatifs demandés ou dans le cas où éléments transmis ou utilisés sont erronés, fabriqués ou falsifiés ou si le Membre participant use de moyens frauduleux en vue d’obtenir le versement de prestations, l’organisme assureur refusera le paiement de la prestation. Outre la déchéance du droit du Membre participant à indemnisation, l’organisme assureur se réserve la possibilité d’engager des poursuites pénales à son encontre.	all	p. 6
Chambre pour personne accompagnante (Base 1)	Chambre pour personne accompagnante – Conventionnée : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Vaccins non remboursés par la SS (Base 1)	Vaccins non remboursés par la SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Médecines douces (Base 1)	Médecines douces : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS (Bases 1 et 2)	Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS : Non couverte en Base 1 et en Base 2.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Patch anti-tabac non remboursé SS (Bases 1 et 2)	Patch anti-tabac non remboursé SS : Non couverte en Base 1 et en Base 2.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Orthodontie refusée par la SS (Base 1)	Orthodontie refusée par la SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Prothèses dentaires non remboursées (Base 1)	Prothèses dentaires non remboursées : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Parodontologie non remboursée SS (Base 1)	Parodontologie non remboursée SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Implantologie non remboursée SS (Base 1)	Implantologie non remboursée SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 10
Chirurgie réfractive non remboursée SS (Base 1)	Chirurgie réfractive non remboursée SS : Non couverte en Base 1.	Formule Base 1 (et Base 2 lorsque indiqué)	p. 11

Délais d'attente

• Toutes les garanties (régime d’accueil loi Evin) : Les personnes désignées en application de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 sont admises « sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médicaux ». (Aucune) p. 3
• Optique - équipement : La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans par bénéficiaire. Cette période de 2 ans (24 mois) s’apprécie à compter de la date d’acquisition du premier équipement. Le remboursement peut être fait par période d’un an pour les bénéficiaires de moins de 16 ans et, quel que soit l’âge, en cas de changement de la vision nécessitant un changement de verres. Pour les enfants jusqu’à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture. (2 ans (24 mois)) p. 9
• Aides auditives : La prise en charge d’une aide auditive par oreille est limitée à une aide auditive tous les quatre ans suivant la date de facturation de l’aide auditive ayant fait l’objet d’une prise en charge. Le délai court indépendamment pour chaque équipement de chaque oreille. (4 ans) p. 9
• Régime d’accueil loi Evin — délai de demande : Les intéressés doivent en faire la demande dans les six mois suivant la cessation ou la rupture de leur contrat de travail (ou le décès du Membre participant). Le dépassement des délais entraîne la forclusion définitive de la demande. (Six mois) p. 3

Obligations de l'assuré

• L’affiliation du Membre participant ne pourra produire ses effets que dans la mesure où celui-ci remplit et signe un Bulletin ou Formulaire Individuel d’Affiliation qui lui est remis, via l’entreprise, par l’organisme assureur. Sont indiqués sur ce document les ayants droit déclarés par le Membre participant. (Lors de la prise d’effet du Contrat, lors de l’entrée en fonction, ou en cours d’année en cas de changement de situation familiale (article 8) · L’affiliation ne produit pas ses effets.) p. 5
• L’adjonction d’un nouvel ayant droit doit être formulée par le Membre participant par écrit à l’organisme assureur. (Au plus tard avant la fin du deuxième mois qui suit la date de survenance de l’événement (article 8)) p. 5
• Chaque Membre participant est tenu, pour bénéficier des prestations définies au Contrat, de fournir à l’organisme assureur ou gestionnaire toute déclaration et justificatifs nécessaires, notamment son attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) et un Relevé d’Identité Bancaire ou IBAN. (À l’affiliation et pendant le contrat (article 8) · En cas de refus de transmettre les justificatifs demandés, l’organisme assureur refusera le paiement de la prestation (article 20).) p. 5
• Toute modification intervenant dans la situation familiale du Membre participant doit être formulée par écrit, en complétant un Bulletin Individuel de Modification si celui-ci est demandé, à l’organisme assureur ou gestionnaire par le biais de l’entreprise. (En cours de contrat (article 8)) p. 5
• Dans le cas où l’entreprise change d’activité et ne relève plus de la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951, celle-ci devra le notifier à l’organisme assureur par lettre recommandée ou par envoi recommandé électronique avec avis de réception. (Au plus tard deux mois après ledit changement (article 9) · Les organismes assureurs se réservent la possibilité de résilier le contrat selon les modalités prévues à l’article 17.) p. 5
• L’entreprise est tenue de remettre à chaque Membre participant un exemplaire de la Notice d’information établie par l’organisme assureur, et, lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations, de les en informer en leur remettant une Notice actualisée ou un additif. La preuve de la remise de la Notice d’information au Membre participant et des informations relatives aux modifications apportées au Contrat incombe à l’entreprise. (À la souscription et à chaque modification (article 9) · La charge de la preuve pèse sur l’entreprise.) p. 5
• Lors de la demande de prestation à la suite d’un dommage causé par un tiers responsable, l’organisme assureur doit être informé par le Membre participant ou ses ayants droit. (Lors de la demande de prestation (article 23)) p. 6
• L’organisme assureur adresse la proposition de maintien de la couverture aux anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties au titre de la portabilité. Pour les ayants droit d’un salarié décédé, il adresse une proposition dans le délai de deux mois à compter du décès. (Deux mois (article 10)) p. 5

Procédure de sinistre

1. Les prestations sont traitées par échange NOEMIE (télétransmission), sauf opposition écrite de l’assuré, ou sur présentation du décompte établi par la Sécurité sociale. p. 9
2. La demande doit être accompagnée des pièces et des justificatifs originaux (note d'honoraires ; facture originale détaillée établie sur papier à entête du praticien ou de l'établissement revêtue de sa signature et portant mention des nom, prénom du Membre participant ; décomptes originaux des règlements du régime obligatoire de la Sécurité sociale). Pour les actes ou frais non pris en charge par la Sécurité sociale, le Membre participant devra adresser à l’organisme assureur de sa structure les originaux des factures et notes d’honoraires acquittés. p. 9
3. Les demandes de prestations doivent être produites dans un délai de deux ans, lequel commence à courir à partir de la date du décompte de la Sécurité sociale ou de la date des soins lorsqu’ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations. (délai : Deux ans) p. 9
4. Les prestations garanties sont servies dans un délai moyen de quarante-huit heures en échange NOEMIE ou de cinq jours ouvrés à réception des décomptes et des pièces nécessaires à la constitution du dossier, hors flux NOEMIE, hors délais bancaires et hors cas de force majeure. Les prestations sont versées soit directement aux Membres participants (par virement sur compte bancaire), soit aux professionnels de Santé si le Membre participant a fait usage du tiers payant. (délai : 48 heures en NOEMIE, 5 jours ouvrés hors NOEMIE) p. 9
5. Pour toute réclamation liée à l’application du présent contrat, le Membre participant et/ou le souscripteur peut s’adresser à son interlocuteur habituel ou au service à l’origine du désaccord. En cas d’insatisfaction de la réponse, la réclamation peut être adressée au service Réclamations de l’organisme assureur dont les coordonnées figurent en Annexe 2. Pour Ociane Matmut : par courrier postal au Service « Réclamations » du Groupe Matmut, 66 rue de Sotteville 76030 ROUEN Cedex 1. (délai : Accusé de réception dans un délai de 10 jours ouvrables ; réponse écrite dans un délai maximum de 2 mois à compter de l’envoi) p. 7
6. En cas de désaccord persistant avec l’organisme assureur, le réclamant peut s’adresser au Médiateur, après avoir reçu une réponse écrite négative du service Réclamations, ou deux mois après l’envoi d’une réclamation écrite, et ce sans préjudice du droit d’agir en justice. La saisine du médiateur suspend la prescription jusqu’à la fin de la médiation. Pour Ociane Matmut : La Médiation de l’Assurance, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09. (délai : Dans le délai d’un an après l’épuisement des voies de recours internes) p. 7
7. Pour tous les travaux dentaires, et dans l’intérêt du bénéficiaire, la demande d'un devis au préalable est fortement recommandé. Chaque devis fera l’objet d’une analyse veillant au respect d’une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les frais engagés. p. 9

Durée & résiliation

• Durée : Le Contrat prend effet à la date fixée aux Conditions Particulières ou Certificat d’Adhésion. Il est souscrit dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de l’année civile en cours.
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : L’entreprise peut résilier le contrat collectif annuellement au plus tard le 31 octobre de l’année civile. Le membre participant peut mettre fin à la garantie annuellement avant le 31 octobre de l’année civile, la résiliation prenant effet à l’échéance annuelle (31 décembre).
• Modalité : Une lettre recommandée ou un envoi recommandé électronique
• Modalité : Une lettre simple ou tout autre support durable
• Modalité : Une déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l’organisme assureur
• Modalité : Un acte extrajudiciaire
• Modalité : Par voie électronique : la demande de résiliation peut être formulée directement sur le site internet de l'organisme assureur retenu
• Modalité : Lorsque l’organisme assureur propose l’adhésion au contrat par un mode de communication à distance, la résiliation peut s’effectuer par le même mode de communication
• Modalité : Tout autre moyen prévu par le contrat
• Droit spécial : Résiliation infra-annuelle : à l’expiration du délai d’adhésion minimal de 12 mois, le membre participant dispose d’un droit de résiliation à tout moment prenant effet un mois après que l’organisme assureur en a reçu notification (articles L 221-10 et L 221-10-3 du Code de la mutualité et L.932-12-1 et L.932-12-2 du Code de la Sécurité sociale). L’entreprise dispose du même droit après 12 mois (articles L 221-10-2 et L 221-10-3).
• Droit spécial : Faculté de renonciation : le membre participant peut renoncer à son affiliation pendant un délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que l'affiliation a pris effet ; la renonciation entraîne le remboursement intégral de la cotisation versée dans les trente jours suivant la date de réception de la demande, mais si des prestations ont été versées, le membre participant devra les rembourser intégralement.
• Droit spécial : Changement de situation de famille : le Membre participant salarié peut résilier son affiliation, la demande devant être adressée dans les deux mois suivant la survenance de l’événement ; la résiliation prend alors effet rétroactivement à la date de l’événement, sous réserve qu’aucune prestation n’ait été versée.
• Droit spécial : Résiliation en raison de la modification des droits et obligations : tout Membre participant peut, dans un délai d’un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer son affiliation en raison de ces modifications.
• Droit spécial : Changement de formule : les Membres participants ont la possibilité de changer de formule de prestations au 1er janvier de chaque année, sous réserve d’en faire la demande au moins deux mois avant la fin de l’année civile, par lettre recommandée ou envoi recommandé électronique. Cette condition n’est pas requise en cas de changement de situation de famille ; le changement intervient alors le premier jour du trimestre civil suivant la demande sous réserve qu’elle soit formulée dans les 30 jours suivant l’événement.
• Droit spécial : Le Contrat à adhésion facultative étant indissociable du Contrat collectif à adhésion obligatoire, il ne peut être résilié indépendamment : la résiliation du contrat obligatoire emporte par voie de conséquence la résiliation du contrat facultatif à la même date d’effet.
• Droit spécial : Cessation des garanties : en cas de non-paiement des cotisations ; à la date de liquidation de la retraite de la Sécurité sociale du Membre participant, sauf cumul emploi retraite ; à la date de cessation du contrat de travail (sous réserve de la portabilité) ; à la date de résiliation de l’affiliation ; à la date de résiliation du Contrat ; au jour du décès du Membre participant, sous réserve de l’article 4 de la loi Evin pour les ayants droit ; à la date de résiliation du Contrat à adhésion obligatoire ; pour les ayants droit, à la même date que la résiliation du Membre participant ou à la date à laquelle ils ne répondent plus à la qualité d’ayants droit.

Prescription

Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au Contrat sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du Membre participant, que du jour où les organismes assureurs en ont eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action du Membre participant ou de ses ayants droit contre les organismes assureurs a pour cause le recours d’un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice ou a été indemnisé. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires (articles 2240, 2241 à 2243, 2244 à 2246 du Code civil) et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque, ainsi que par l’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique avec avis de réception. La saisine du médiateur suspend la prescription jusqu’à la fin de la médiation. p. 6

Prime

• Indexation : Il est convenu entre les parties de gérer les paramètres du régime afin qu’il reste à l’équilibre. On entend par équilibre un ratio prestations dues au titre d’une année civile sur les cotisations perçues au titre de cette même année (nettes d’indemnités de gestion, de la TSA dite « taxe CMU » et de la TSCA), inférieur ou égal à 1. Lorsque le risque se trouve aggravé du fait d’une sinistralité importante ou à la suite de nouvelles dispositions réglementaires ou législatives, les organismes assureurs peuvent proposer les mesures à prendre pour restaurer l’équilibre du Contrat, soit par la mise en place d’un nouveau taux de cotisation, soit par le réaménagement des garanties, soit les deux. Ces mesures seront formalisées par voie d’avenant au Contrat (article 15).
• Les cotisations sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité. Celles-ci augmenteront chaque année en fonction de l’évolution de ce plafond (article 11).
• La structure de cotisation est fixée par salarié isolé. Si le Membre participant opte, de façon facultative, pour la couverture de ses ayants droit, une cotisation « Conjoint / Enfant » est retenue en sus de la cotisation « Salarié » : cotisation « Conjoint ou assimilé » et cotisation « Enfant » (gratuité de la cotisation additionnelle à compter du 3ème enfant à charge) (article 12).
• Les cotisations afférentes à l’adhésion facultative sont payables par le Membre participant, mensuellement d’avance, par prélèvement automatique sur son compte bancaire ou, si l’organisme assureur le prévoit, par virement (article 13.1).
• Lorsque le Souscripteur assure le précompte des cotisations de son salarié, il est seul responsable de leur paiement en totalité ; la cotisation est payable mensuellement ou trimestriellement à terme échu et est exigible le 10ème jour suivant le début de chaque trimestre civil avec ajustement en fin d’année (article 13.2).
• Défaut de paiement par le Membre participant : à défaut de paiement dans les dix jours de son échéance, le Membre participant peut être exclu ; l’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception, cette lettre ne pouvant être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées (article 14.1).
• Défaut de paiement par l’Entreprise : en cas de non-paiement, trente jours après l’envoi d’une mise en demeure restée sans effet, l’organisme assureur se réserve le droit de suspendre les garanties, la résiliation intervenant quarante jours après l’envoi de la mise en demeure (article 14.2).

Conditions particulières

• Les « Organismes assureurs » du contrat sont : le groupement de coassurance mutualiste composé de HARMONIE MUTUELLE (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n°538 518 473, LEI 969500JLU5ZH89G4TD57, 143 rue Blomet 75015 PARIS) et de MGEN (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n° 775 685 399, 3 square Max Hymans 75748 PARIS Cedex 15), qui confient la coordination au Groupe VYV ; le groupement de coassurance composé d’AÉSIO mutuelle (Livre II du Code de la mutualité, n°775 627 391, 4 rue du Général Foy 75008 PARIS) et de MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE (Institution de prévoyance régie par le livre IX du Code de la Sécurité sociale, SIREN 775 691 181, 21 rue Laffitte 75009 Paris), qui confient la coordination à MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE ; la MNH (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n° 775 606 361, 331 avenue d’Antibes 45200 Amilly) ; MUTUELLE OCIANE MATMUT (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n°434 243 085, 35 rue Claude Bonnier 33054 BORDEAUX Cedex). Le contrat collectif à adhésion facultative est obligatoirement souscrit auprès de l’organisme assureur librement choisi par l’entreprise pour la souscription du Contrat collectif à adhésion obligatoire. L’organisme assureur ainsi retenu est l’interlocuteur unique de l’entreprise, des salariés et des ayants droit. p. 3
• Par avenant n°2015-01 du 27 janvier 2015, agréé par arrêté du 30 avril 2015 publié au journal officiel le 29 mai 2015 et complété des additifs postérieurs, à la CCN du 31 octobre 1951, relatif à la généralisation de la couverture frais de Santé, et conformément à la loi n° 2013-504 relative à la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, les partenaires sociaux de la branche ont instauré un régime national obligatoire de couverture complémentaire des frais de Santé. Par additif n° 5 du 7 juillet 2022 rectifié (le 8 septembre 2022), agréé par arrêté ministériel conformément à l’article L.314-6 du Code de l’Action Sociale et des familles, les partenaires sociaux ont décidé de référencer, à compter du 1er janvier 2023, les Organismes Assureurs visés à l’article 1. p. 2
• Le régime conventionnel comprend une couverture collective de base à adhésion obligatoire (base 1) ou intitulée régime conventionnel, et deux options alternatives : Base 2 (option 1) ou intitulée (régime conventionnel + B2) et Base 3 (option 2) ou intitulée (régime conventionnel + B3). La mise en place du niveau de garantie obligatoire est déterminée au niveau de l’entreprise ; les salariés y sont alors affiliés à titre obligatoire. Pour pouvoir bénéficier du régime optionnel facultatif ou du régime d’accueil loi Evin, les salariés doivent être affiliés ou, pour les maintiens de garanties loi Evin, avoir été affiliés en tant que Membre participant lorsqu’ils étaient actifs, au régime de base conventionnel obligatoire des frais de Santé. p. 2
• Les prestations complémentaires sont servies dans le respect des dispositions légales et réglementaires du contrat responsable prévues aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale et de la couverture minimale prévues aux articles L.911-7 et D.911-1. Le contrat prend en charge : l’intégralité du ticket modérateur pour l’ensemble des dépenses de Santé remboursées par l’assurance maladie obligatoire, y compris les prestations liées à la prévention, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible ou modéré ; la participation forfaitaire pour les actes mentionnés à l’article R.160-16 I ; l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ; l'intégralité du forfait patient urgences ; l’examen de la vue réalisé par l’opticien lunetier en cas de renouvellement d’une ordonnance lorsqu’il est associé à la délivrance d’un équipement optique. Lorsque le contrat prévoit la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, celle-ci s’effectue dans la double limite de 100 % de la base de remboursement et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins adhérents minoré d’un montant égal à 20 % de la base de remboursement. p. 7
• Le contrat prend en charge intégralement les frais non remboursés par la Sécurité sociale pour les équipements optique, dentaire et auditif définis réglementairement. En optique : prise en charge intégrale des équipements (monture et verres) de classe A dans la limite des prix limites de vente (PLV) fixés par la liste des produits et prestations (LPP). En audiologie : prise en charge intégrale dans la limite des PLV des aides auditives de classe I. En dentaire : prise en charge intégrale des soins et prothèses, dans la limite des honoraires limites de facturation. p. 7
• Le contrat prend en charge : l’intégralité du ticket modérateur pour l’ensemble des dépenses de Santé remboursées par l’assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible ou modéré ; l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ; à hauteur d’au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie, les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dento-faciale ; un forfait minimum pour des équipements d’optique médicale, fonction de la correction de la vue, allant de 50 à 420 euros, 125 à 560 euros, 200 à 700 euros, 125 à 610 euros, 200 à 750 euros et 200 à 800 euros selon les cas énumérés à l’article R.871-2 du Code de la sécurité sociale. Pour l'application des maxima, la prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 100 euros. p. 7
• Lorsque la limitation est exprimée en pourcentage du Plafond de la Sécurité sociale, le plafond retenu est celui en vigueur à la date de survenance de la dépense ou de l'événement. Les montants des frais réellement engagés retenus par les organismes assureurs sont égaux aux montants indiqués sur les décomptes originaux de remboursements de la Sécurité sociale ; à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la feuille de soins destinée à la Sécurité sociale ; à défaut, aux montants résultant de l'application de la base de remboursement de la Sécurité sociale. p. 9
• Les honoraires de médecins font l’objet de remboursements différenciés selon qu’ils adhèrent ou non aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. La prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents est plafonnée : elle ne peut excéder ce qui est prévu au contrat et doit être inférieure à la prise en charge proposée pour les médecins adhérents, en respectant une différence au moins égale à 20 points par rapport au tarif de responsabilité. Si le remboursement des médecins adhérents n’est pas plafonné, le maximum de prise en charge des dépassements des non-adhérents est porté à 100% du tarif de responsabilité. L’OPTAM et l’OPTAM-CO ont remplacé le dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). p. 9
• Si parmi les Membres participants affiliés au Contrat, certains relèvent du régime local Alsace Moselle, les organismes assureurs tiendront compte des dispositions spécifiques prévues par le Code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. p. 9
• Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du Contrat peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. p. 9
• Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, les organismes assureurs sont subrogés, jusqu’à concurrence du montant desdites prestations, dans les droits et actions du Membre participant ou des ayants droit victime d'un accident, contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées. p. 6
• Les garanties et les cotisations ont été établies sur la base des dispositions légales et réglementaires en vigueur au jour de la signature de l’additif n° 5 rectifié à l’avenant n°2015-01 du 27 janvier 2015. Dans l’hypothèse d’une modification de la réglementation applicable au contrat, notamment au regard de la fiscalité, du traitement social des contributions employeur et du droit de la Sécurité sociale, les engagements de l’organisme assureur ne pourront s’en trouver aggravés. p. 6
• En cas de révision de la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951, sous réserve de la parution au Journal Officiel de l’agrément de l’avenant de révision entraînant une modification du Contrat, notamment des taux de cotisation, celle-ci sera proposée sans délai et formalisée par avenant ou lettre avenant aux présentes Conditions Générales. p. 3
• Les résultats de l'ensemble des contrats souscrits par les entreprises de la branche font l'objet d'une mutualisation dans le cadre d’une convention liant les organismes assureurs qui précise les modalités d'établissement des comptes de cette mutualisation. p. 3
• L’organisme assureur est responsable de traitement des données à caractère personnel collectées. Le traitement des données de Santé du Membre participant est soumis à son consentement exprès et préalable. Les destinataires sont, dans la limite de leurs attributions : le personnel de l’organisme assureur, les sous-traitants, les délégataires de gestion, les intermédiaires, les réassureurs, les organismes professionnels habilités, les partenaires et l’entreprise. Les données de Santé sont destinées au Service médical de l’organisme assureur et ne sont en aucun cas utilisées à des fins commerciales. Les données sont conservées au maximum pendant la durée de la relation contractuelle puis le temps de la prescription légale. Les données utilisées pour les statistiques font l’objet d’une anonymisation préalable et sont transmises au cabinet d’actuariat dûment mandaté par la FEHAP et les organisations syndicales signataires. Réclamation possible auprès de la CNIL, 3 place de Fontenoy-TSA 80715, 75334 Paris cedex 07. p. 6
• L’organisme assureur doit respecter les réglementations applicables en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme, gel des avoirs, et de prévention de la corruption. La souscription et l’adhésion sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées, dès lors que cela exposerait l’organisme assureur à une quelconque sanction. L’entreprise s’engage en outre à respecter la loi n°2016-1691 du 9 décembre 2016 dite « Loi Sapin 2 ». p. 7
• « Je soussigné(e) (nom, prénom) ……, demeurant (adresse complète) …… déclare renoncer à l’affiliation au contrat collectif à adhésion facultative (frais de Santé) n°……, ayant pris effet le ...... conformément aux dispositions de l’article 4.4 « Faculté de renonciation » des Conditions Générales. p. 4

Lacunes d'extraction

• PORTEUR DU RISQUE — le document ne désigne pas un assureur unique. L’article 1 (page 3) énumère six organismes assureurs référencés par la branche, répartis en deux groupements de coassurance et deux organismes isolés, et précise que « Le contrat collectif à adhésion facultative […] est obligatoirement souscrit auprès de l’organisme assureur librement choisi par l’entreprise ». Le porteur dépend donc de l’entreprise souscriptrice et n’est pas déterminable à la lecture de ce document. insurer_name a été renseigné avec la seule entité du groupe Matmut nommée — MUTUELLE OCIANE MATMUT, mutuelle soumise au livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n°434 243 085, 35 rue Claude Bonnier 33054 Bordeaux Cedex — parce que c’est elle qui publie le document, et la liste complète des six organismes figure dans special_conditions. Le nom « Matmut » seul n’apparaît qu’au sein de « OCIANE MATMUT » et du « Groupe Matmut » (service Réclamations, page 12).
• Le document ne mentionne ni la société d’assurance mutuelle Matmut (Siren 775 701 477) ni Matmut & Co : le Siren figurant dans les métadonnées de la tâche n’apparaît nulle part et n’a pas été repris.
• INVERSION DE COLONNES — contrôle effectué par document et POSITIF sur trois pages. Les pages 2 à 12 du PDF sont des planches double largeur (1191 × 842 pt, soit deux folios A4 côte à côte) ; les folios imprimés vont par paires (par exemple « 5 » puis « 4 » au pied de la page 3). Le découpage réel se fait sur quatre colonnes de texte, aux abscisses de coupure mesurées 290 / 595,5 / 890 pt. L’ordre d’émission du texte plat a été contrôlé colonne par colonne : page 3 émet [2, 3, 0, 1] — c’est-à-dire la moitié DROITE (folio 5) avant la moitié GAUCHE (folio 4) ; page 7 émet [1, 0, 2, 3] ; page 11 émet [0, 1, 3, 2]. Les dix autres pages sont dans l’ordre. Le rattachement des contenus a été reconstruit à partir des coordonnées des blocs et non de l’ordre du texte plat. Conséquence concrète : lu à plat, l’article 1 « Objet » (page 3) est coupé en morceaux entrelacés — la liste des organismes assureurs y apparaît séparée de la phrase qui la gouverne.
• Les folios imprimés ne correspondent pas aux numéros de page PDF (chaque planche en porte deux, et ils sont imprimés dans l’ordre droite-gauche). Tous les champs page citent le marqueur [page N] du PDF, jamais le folio. Les renvois internes du document (« Annexe I », « Annexe 2 », « chapitre 1- article 5.1 des conditions générales obligatoires ») sont conservés verbatim.
• La page 12 imprime, dans l’en-tête du tableau des coordonnées, la chaîne « AA2:C8 » — une référence de plage de cellules de tableur laissée par erreur dans le document. Elle est reproduite ici comme défaut constaté et n’a pas été corrigée.
• Le préambule (page 2) contient une phrase incomplète : « de compléter le régime de remboursement complémentaire obligatoire des de Santé par l’un des deux niveaux d’options alternatives » — mot manquant après « des ». Reproduit tel quel, non corrigé.
• Le texte de l’article 33 est numéroté deux fois : « Article 33. Principe indemnitaire » puis « Article 33. Formalités de règlement des prestations » (page 9). Les deux numéros 33 sont reproduits sans correction.
• La page 13 ne contient aucun texte (0 caractère dans la couche texte) : c’est la quatrième de couverture, composée uniquement de tracés vectoriels. Aucun bloc d’identité (dénomination sociale, numéro d’immatriculation, date d’édition) n’y est imprimé sous forme de texte.
• La date d’édition retenue, « Juillet 2024 », est celle imprimée en tête de la page de couverture (page 1). Aucune autre date d’édition ni référence interne de document n’apparaît.
• Aucune franchise n’est stipulée (deductibles vide) : le contrat est un complément santé, dont les limites sont exprimées en pourcentages de la base de remboursement, en forfaits ou en pourcentages du PMSS. La participation forfaitaire et les franchises annuelles légales sont au contraire expressément NON prises en charge (article 29.4).
• Les montants de cotisation ne figurent pas : ils « sont exprimés en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale » et le montant est « indiqué aux Conditions Particulières ou Certificat d’Adhésion », non joints.
• Les mentions « Non couverte » du tableau des garanties ont été enregistrées à la fois comme limite de la garantie concernée (champ limits, par formule) et comme exclusion explicite, parce qu’il s’agit d’un texte imprimé affirmant l’absence de couverture, et non d’une case vide.
• L’extraction du texte a été refaite indépendamment avec page.get_text("text") de PyMuPDF sur le fichier local : les 13 pages ressortent identiques au texte du prompt (0 page divergente). Le prompt n’était pas tronqué.
• Contrôle des marqueurs : aucune matrice à coches n’existe dans ce document ; le tableau des garanties est entièrement textuel (valeurs chiffrées ou « Non couverte » dans chaque cellule). Sept caractères U+2713 (✓) servent de puces de liste dans le corps du texte (pages 3 et 9), non de marqueurs d’appartenance à une formule.
• Du texte blanc sur fond coloré existe aux pages 2, 10, 11 et 12 (titres de chapitres du sommaire, en-têtes « Base 1 / Base 2 / Base 3 », « Panier maîtrisé / Panier libre », « Classe I / Classe II »). Vérification faite sur un rendu : il est bien visible à l’impression, posé sur des aplats de couleur. Ce n’est pas du texte masqué.
• Porteur de risque: ce document nomme « Mutuelle Ociane Matmut », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (Matmut). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

Documents liés

• Extension / option du produit : Contrat collectif à adhésion obligatoire (couverture collective de base, « régime conventionnel », Base 1) de la CCN du 31 octobre 1951
• Convention Collective Nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non luc - Conditions générales, éd. Juillet 2024

Source & fidélité

• Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-1951-CG-facultative.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 13 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.