Skip to content

Complémentaire santé

Ce que c'est

La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie obligatoire. Elle ne se substitue pas au régime de base : elle vient au-dessus, ce qui rend le vocabulaire des garanties (« 100 % BR », « 300 % BR ») illisible sans référence au tarif de la Sécurité sociale.

C'est le seul produit du marché français massivement porté par les trois codes à la fois : mutuelles (Code de la mutualité), institutions de prévoyance (Code de la sécurité sociale) et sociétés d'assurance (Code des assurances) en vendent toutes.

Faux ami à connaître

Dans l'usage courant, « ma mutuelle » désigne la complémentaire santé elle-même, quel que soit le type d'organisme qui la porte. Juridiquement, une mutuelle est un organisme régi par le Code de la mutualité, et une société d'assurance mutuelle est un organisme régi par le Code des assurances : ce sont deux choses différentes, et la seconde n'est pas une « mutuelle ». Les deux se traduisent par « mutual » et ne recouvrent pas les mêmes réalités qu'en Belgique ou en Suisse.

Pourquoi c'est important

L'obligation dépend du statut :

  • Les employeurs du secteur privé doivent proposer une couverture collective à leurs salariés et en financer au moins la moitié (loi n° 2013-504 du 14 juin 2013, transposant l'accord national interprofessionnel de 2013). Le salarié y est en principe affilié d'office, avec des cas de dispense limitativement énumérés.
  • En dehors de ce cadre, la souscription est libre. La Complémentaire santé solidaire prend le relais sous conditions de ressources.

Contrat responsable

La quasi-totalité du marché est constituée de contrats responsables, qui respectent un cahier des charges réglementaire : prise en charge minimale de certains postes, plafonnement des remboursements de dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée, respect du parcours de soins coordonné, et intégration du panier 100 % Santé en optique, audiologie et dentaire. En contrepartie, le contrat bénéficie d'une fiscalité plus favorable. Un contrat non responsable peut rembourser davantage sur certains postes mais supporte une taxe nettement plus élevée, répercutée sur la cotisation. Les deux gammes coexistent chez le même assureur et se lisent dans le nom du produit.

Garanties typiques

  • Hospitalisation : frais de séjour, honoraires, chambre particulière, forfait journalier.
  • Soins courants : consultations, analyses, imagerie, pharmacie.
  • Optique, dentaire et audiologie, avec le panier 100 % Santé sans reste à charge.
  • Médecines douces, forfaits de prévention, actes non remboursés par le régime de base.
  • Assistance à domicile après hospitalisation.

Exclusions et limites fréquentes

  • Délais d'attente (dits de carence) sur certains postes, notamment le dentaire prothétique et l'optique.
  • Périodicité des équipements optiques et auditifs, encadrée réglementairement.
  • Actes hors nomenclature, chirurgie esthétique de confort.
  • Dépassements d'honoraires au-delà des plafonds du contrat responsable.

À surveiller

  • Un pourcentage de remboursement s'exprime en part de la base de remboursement de la Sécurité sociale, qui inclut la part déjà versée par celle-ci : « 100 % BR » ne signifie pas « intégralement remboursé ».
  • Les forfaits annuels en euros (optique, dentaire) sont souvent plus lisibles que les pourcentages, et plus contraignants.
  • La résiliation est possible à tout moment après la première année (loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019).
  • Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 : généralisation de la couverture collective en entreprise.
  • Code de la sécurité sociale, art. L. 871-1 : cahier des charges du contrat responsable.
  • Loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 : résiliation infra-annuelle.
  • Superviseur du marché : ACPR.

Produits documentés

Voir 00 - Branches MOC pour la liste générée des produits de cette branche.

Sources

  • Code de la sécurité sociale, articles L. 871-1 et R. 871-1 et suivants.
  • Code des assurances, article R. 321-1 (branche 2).