Contrat collectif santé à adhésion obligatoire

Résumé

Conditions générales du contrat collectif santé à adhésion obligatoire souscrit par un employeur ou une personne morale auprès de la Mutuelle Ociane Matmut au profit de l’ensemble des salariés d’un collège (ou d’une catégorie professionnelle) défini aux conditions particulières. Le contrat garantit le remboursement complémentaire des frais de santé, en complément de l’Assurance maladie obligatoire française et dans le respect des dispositions applicables aux contrats responsables (article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale), avec tiers payant, portabilité des droits et régime d’accueil loi Évin. Le document décrit le lexique contractuel, le fonctionnement du contrat (affiliation, cotisations, résiliation), les bases et limites des remboursements, les risques exclus, la couverture des accidents, la subrogation, la prescription, la forclusion, le traitement des réclamations et la charte de protection des données personnelles. Les niveaux de garanties, forfaits et plafonds ne figurent pas dans ce document : ils sont renvoyés aux tableaux de garanties annexés aux conditions particulières et à la notice d’information.

Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Édition janvier 2026

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident	Toute atteinte à l’intégrité corporelle de l’assuré non intentionnelle de sa part et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.	p. 5
Actes hors nomenclature	Il s’agit de soins et actes de santé non remboursés par la Sécurité sociale et qui ne figurent notamment pas sur la Liste des produits et prestations (LPP).	p. 5
Activité physique adaptée (APA)	On entend par activité physique adaptée, la pratique dans un contexte d’activité du quotidien, de loisir, de sport ou d’exercices programmés, des mouvements corporels produits par les muscles squelettiques, basée sur les aptitudes et les motivations des personnes ayant des besoins spécifiques qui les empêchent de pratiquer dans des conditions ordinaires.	p. 5
Acupuncture	Branche de la médecine chinoise traditionnelle consistant à piquer avec des aiguilles des points précis de la surface du corps d’un patient pour soigner différentes maladies, diminuer la douleur ou notamment aider à l’arrêt du tabac.	p. 5
Adhérent ou membre participant	Salarié ou ancien salarié de l’entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui bénéficie des prestations du contrat collectif et en ouvre le droit, le cas échéant à ses ayants droit.	p. 5
Affection longue durée (ALD)	Maladie reconnue par l’Assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD. C’est le médecin-conseil de la caisse d’Assurance maladie obligatoire qui accorde les droits à cette prise en charge sur demande du médecin traitant.	p. 5
Affiliation	Acte par lequel le membre participant et le cas échéant ses ayants droit, sont inscrits sur le contrat collectif afin de bénéficier des prestations de la mutuelle.	p. 5
Appareillage	Matériels médicaux figurant sur la Liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…	p. 5
Assurance maladie obligatoire	comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD. C’est le médecin-conseil de la caisse d’Assurance maladie obligatoire qui accorde les droits à cette prise en charge sur demande du médecin traitant. Affiliation Acte par lequel le membre participant et le cas échéant ses ayants droit, sont inscrits sur le contrat collectif afin de bénéficier des prestations de la mutuelle. Appareillage Matériels médicaux figurant sur la Liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… Assurance maladie obligatoire Régimes obligatoires français couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.	p. 5
Auriculothérapie	Thérapeutique dérivée de l’acupuncture traditionnelle qui consiste à traiter différentes affections du corps par la piqûre de points déterminés du pavillon de l’oreille. Elle est notamment utilisée en matière d’aide à l’arrêt du tabac.	p. 5
Auxiliaires médicaux	Professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures, podologues.	p. 5
Ayants droit	Membres de la famille de l’adhérent (conjoint, concubin, pacs, enfants à charge), bénéficiaires des garanties du contrat, désignés en cette qualité sur le bulletin d’affiliation.	p. 5
Base de remboursement (BR)	Tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle. Il s’agit de : • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ; • Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire (situation peu fréquente). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ; • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.	p. 5
Bénéficiaire	Celui au bénéfice duquel les garanties du contrat peuvent être mises en jeu. Il s’agit de l’adhérent et de ses ayants droit nommément désignés sur le bulletin d’affiliation.	p. 6
Carte Vitale ®	La carte Vitale ® est la carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’Assurance maladie. Dite aussi « carte à puce », elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins par télétransmission. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la « lire ».	p. 6
Certificat de radiation	Document établi par le précédent organisme de complémentaire santé par suite de la radiation d’un adhérent, lui permettant lors de l’adhésion à une nouvelle mutuelle, d’éviter s’il y a lieu, les délais d’attente (délai de carence, stage).	p. 6
Chiropracteur	Professionnel qui pratique la chiropraxie (méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulation des vertèbres).	p. 6
Conjoints	Les personnes : • mariées ; • unies par un Pacte civil de solidarité (PACS) ; • vivant sous le même toit de telle sorte qu’elles puissent être communément regardées comme formant un couple.	p. 6
Contrat collectif à adhésion obligatoire	Contrat conclu entre une personne morale, notamment une entreprise, et un assureur au profit de l’ensemble de ses salariés en vue de leur faire bénéficier d’une protection complémentaire santé s’imposant à eux, sauf dérogations spécifiques.	p. 6
Contrat responsable	La loi qualifie une complémentaire santé de responsable lorsqu’elle encourage au respect du parcours de soins coordonnés. Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’Assurance maladie obligatoire.	p. 6
Cure thermale	Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections (douleurs rhumatismales, eczéma…).	p. 6
Délai d’attente, délai de carence ou stage	Période suivant l’adhésion pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.	p. 6
Dépassement d’honoraires	Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.	p. 6
Diététicien	Spécialiste diplômé en diététique (partie de la médecine et de l’hygiène visant à adapter le régime alimentaire aux besoins particuliers des individus selon leur état de santé, leur mode de vie et leur âge).	p. 6
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM : OPTAM ou OPTAM-CO)	Dispositifs conventionnels permettant aux médecins traitants signataires de modérer leurs pratiques tarifaires en améliorant la prise en charge de leurs patients.	p. 6
Endodontie	Discipline spécialisée dans le traitement des maladies de la pulpe dentaire (intérieur de la dent).	p. 6
Enfant handicapé	Personne bénéficiaire de l’Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ou de l’Allocation aux adultes handicapés (AAH).	p. 6
Enfant scolarisé	Par enfant scolarisé, on entend notamment l’étudiant ou le lycéen, y compris dans le cadre d’une formation en alternance (contrat d’apprentissage, contrat de qualification…).	p. 6
Ergothérapeute	Auxiliaire médical spécialiste en ergothérapie (méthode de rééducation et de réadaptation sociale par l’activité physique).	p. 6
Forfaits et plafonds	Sommes maximales ou limites auxquelles le bénéficiaire peut prétendre pour certaines garanties. Les forfaits et plafonds indiqués aux tableaux de garanties sont exprimés par type de prise en charge (ex : X €/dent, X €/verre) et, le cas échéant, par période (jour/semestre/année). Le montant des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1er janvier de chaque année sauf en ce qui concerne : • le forfait optique des personnes à partir de 16 ans, lequel se renouvelle tous les deux ans à compter de la date d’achat du dernier équipement sauf en cas d’évolution de la vue ; • le forfait audio, lequel se renouvelle par oreille tous les quatre ans à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive. Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d’une période sur l’autre.	p. 6
Forfait journalier ou hospitalier	Participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé prise en charge par l’organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable.	p. 7
Forfait patient urgences (FPU)	Ce forfait est défini à l’article L. 160-13, I du Code de la Sécurité sociale. C’est une participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé prise en charge par l’organisme assureur dans le cadre des obligations du contrat responsable.	p. 7
Frais (ou lit) d’accompagnant	Lors de l’hospitalisation d’un enfant, un proche peut l’accompagner. Le coût du lit d’accompagnant reste à sa charge. Cependant, votre mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties.	p. 7
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses. En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux qui seront alors facturés à part.	p. 7
Franchises médicales	Sommes déduites des remboursements effectués par la caisse d’Assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Ces franchises sont susceptibles d’être modifiées par la loi et ses règlements d’application (article L. 160-13 du Code de la Sécurité sociale). Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.	p. 7
Homéopathie	Discipline basée sur l’administration de substances minérales, végétales ou animales sous forme de granules ou de gouttes, à extrêmement faibles concentrations.	p. 7
Honoraires médicaux	Rémunération d’un professionnel de santé.	p. 7
Hypnose	Technique thérapeutique visant à modifier temporairement l’état de conscience d’une personne. Elle offre notamment des résultats intéressants en matière d’aide à l’arrêt du tabac.	p. 7
Implantologie dentaire	L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.	p. 7
Inlay Onlay	Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métal, composite ou céramique).	p. 7
Inlay-core	Appelé également faux moignon, l’inlay-core est le tenon métallique qui va s’insérer dans la racine et soutenir la couronne dentaire.	p. 7
Médecin traitant	Le médecin généraliste ou spécialiste est celui déclaré par le patient auprès de l’Assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.	p. 7
Médecin correspondant	Le médecin correspondant est celui vers lequel le médecin traitant oriente un patient, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Le plus souvent, le médecin correspondant est un spécialiste : cardiologue, dermatologue, radiologue, etc. En consultant le médecin correspondant sur avis du médecin traitant, le patient respecte le parcours de soins coordonnés et il est ainsi mieux remboursé.	p. 7
Nomenclature	Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : • pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, depuis le 1er juin 2014, il s’agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; • pour les actes réalisés par les sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s’agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ; • pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; • pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ; • pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage. ), il s’agit de la Liste des produits et prestations (LPP) ; • pour les soins hospitaliers, il s’agit de Groupes homogènes de séjours (GHS).	p. 8
Notice d’information	Il s’agit du document établi par la mutuelle à destination des salariés d’une entreprise ou des membres d’une personne morale ayant souscrit un contrat collectif d’assurance auprès de la mutuelle. Ce document définit les garanties prévues et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Il précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription L’employeur ou la personne morale est tenu de remettre cette notice et les statuts de Mutuelle Ociane Matmut à chaque adhérent. Lorsque les modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, l’employeur ou la personne morale est également tenu d’informer chaque adhérent en lui remettant une nouvelle notice. La preuve de la remise de la notice et des statuts au membre participant et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif incombe à l’employeur ou à la personne morale.	p. 8
Nous	Pour les garanties frais de soins : Mutuelle Ociane Matmut soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité - Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX - N° Siren : 434 243 085.	p. 8
Nullité de la garantie	Mesure visée par la loi – article L. 221-14 du Code de la mutualité – pour sanctionner l’adhérent ayant fait une fausse déclaration intentionnelle du risque, à l’adhésion au contrat, dans l’intention de nous tromper. La garantie accordée est nulle.	p. 8
Orthodontie	Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.	p. 8
Ostéopathe	Professionnel diplômé en ostéopathie (approche thérapeutique qui repose sur des manipulations manuelles des os, des muscles, des viscères ou du crâne).	p. 8
Panier de soins ANI	Panier de soins ANI désigne les garanties minimums qui doivent être proposées aux salariés dans le cadre d’un contrat santé collectif, obligatoire et responsable mis en place par l’entreprise dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé.	p. 8
Paniers de soins 100 % Santé	Désignent les niveaux de garanties avec un reste à charge nul ou modéré qu’impose la réforme dite 100 % Santé mise en place progressivement dans les secteurs du dentaire, audiologie et optique.	p. 8
Parcours de soins coordonnés	Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. La désignation d’un médecin traitant fait partie intégrante du parcours de soins coordonnés.	p. 8
Parodontie	La parodontie est la partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c’est-à-dire les tissus de soutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément et ligament alvéolo-dentaire.	p. 8
Participation forfaitaire	Somme forfaitaire, dont le montant est fixé par décret, qui reste, conformément aux dispositions de l’article L. 160-13 du Code de la Sécurité sociale, à la charge de l’assuré pour chaque consultation d’un généraliste ou d’un spécialiste ou les examens de radiologie ou de biologie. La participation forfaitaire ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir de leur 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’Aide médicale de l’État (AME).	p. 9
Participation forfaitaire pour actes coûteux	Participation forfaitaire à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’Assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. Certains actes ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire (radiodiagnostic, Imagerie par résonance magnétique (IRM), frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).	p. 9
Placements particuliers	Hébergement dans un établissement à caractère médico-social prenant en charge des personnes handicapées et proposant notamment un accompagnement médical et/ou éducatif et/ou professionnel adapté (ex : foyer d’accueil médicalisé, maison d’accueil spécialisée, instituts d’éducation motrice, institut thérapeutique, éducatif et pédagogique. ) et plus généralement les établissements figurant à l’article L. 160-13 du Code de l’action sociale et des familles.	p. 9
Plafond	Cf. définition Forfaits et plafonds.	p. 9
Prescription	Délai à l’issue duquel le titulaire d’un droit ne dispose plus d’action pour le faire valoir.	p. 9
Prothèses auditives et audioprothèses	Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin en Oto-rhino-laryngologie (ORL).	p. 9
Prothèses dentaires	Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types : • les prothèses fixes, telles que les couronnes et les bridges ; • les prothèses amovibles (dentiers) ; • les prothèses transitoires.	p. 9
Psychologue	Spécialiste en psychologie (discipline fondée sur l’étude scientifique des faits psychiques, dont l’objectif est de préserver, maintenir ou améliorer le bien-être, la qualité de vie et la santé psychique des personnes).	p. 9
Psychomotricien	Auxiliaire médical spécialiste en psychomotricité (discipline qui considère les fonctions motrices sous l’angle de leurs relations avec le psychisme, notamment employée pour prévenir ou traiter les troubles psychomoteurs ou les handicaps).	p. 9
Radiation	Acte par lequel il est mis fin à l’affiliation du membre participant.	p. 9
Régime obligatoire (RO)	Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est affilié de par son activité professionnelle : CPAM (régime général des salariés), MSA, GAMEX (régime agricole), Mutualité Fonction Publique.	p. 9
Répertoire ADELI (automatisation des listes)	Le répertoire ADELI recense tous les professionnels de santé actifs, ayant une autorisation d’exercice légal de leur profession, qui ont, quel que soit leur mode d’exercice, l’obligation de faire enregistrer leur diplôme à la préfecture du lieu de leur résidence professionnelle.	p. 9
Résiliation	Acte par lequel il est mis fin à l’adhésion du souscripteur à sa propre initiative ou à celle de la mutuelle.	p. 9
Reste à charge	Part de la dépense du patient qui n’est prise en charge ni par l’Assurance maladie obligatoire, ni par la complémentaire santé.	p. 9
Soins dentaires	Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribue à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.	p. 9
Souscripteur	L’employeur ou la personne morale signataire du présent contrat et défini sous ce nom aux conditions particulières.	p. 10
Subrogation	Substitution de l’assureur dans les droits du bénéficiaire lorsqu’il a été indemnisé contre le(s) tiers responsable(s) du dommage.	p. 10
Support durable	Constitue un support durable tout instrument offrant la possibilité à l’assuré ou à l’assureur de stocker des informations qui lui sont adressées personnellement, afin de pouvoir s’y reporter ultérieurement pendant un laps de temps adapté aux fins auxquelles les informations sont destinées, et qui permet la reproduction à l’identique des informations conservées.	p. 10
Tarif de responsabilité	Cf. définition Base de remboursement.	p. 10
Tarif forfaitaire de responsabilité	Mesure créée par le ministère de la Santé pour promouvoir la vente des médicaments génériques qui, s’ils sont écartés au profit de médicaments de marque plus onéreux, impose au bénéficiaire des soins de régler la différence de prix entre le médicament de marque et le médicament générique et lui interdit de bénéficier du tiers payant.	p. 10
Ticket modérateur	Différence entre la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et le montant du remboursement qu’elle effectue, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés. En fonction de la garantie souscrite, votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de cette somme.	p. 10
Tiers payant	Dispositif qui dispense le patient de faire l’avance de tout ou partie de ses frais de santé dans les conditions et limites des garanties souscrites. La Sécurité sociale et votre mutuelle règlent directement les professionnels de santé qui le pratiquent et avec lesquels des conventions ont été passées.	p. 10
Verres simples (optique)	Verre à simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4. 00.	p. 10
Verres complexes (optique)	Verre à simple foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à + 4. 00 - Verres multifocaux ou progressifs.	p. 10
Verres très complexes (optique)	Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique pour adulte dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.	p. 10

Garanties

Garantie complémentaire santé (frais de soins) - p. 11

Le contrat collectif obligatoire a pour objet de faire bénéficier les salariés du souscripteur tels que définis à l’article 5, d’une garantie complémentaire santé. Cette garantie s’exerce conformément aux dispositions légales en vigueur et aux statuts de la Mutuelle Ociane Matmut. Les salariés bénéficient des prestations définies au contrat dans les conditions et limites définies aux conditions générales et particulières et en ouvrent, le cas échéant, le bénéfice à leurs ayants droit dès lors qu’ils sont inscrits sur le bulletin individuel d’affiliation. Les salariés adhérents d’un même collège bénéficient tous du même niveau de garanties. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties s’exercent en France métropolitaine ainsi que dans les départements et régions français d’outre-mer. Elles s’appliquent également aux soins effectués à l’étranger, étant précisé que l’intervention de la mutuelle est toujours subordonnée à celle préalable de l’Assurance maladie obligatoire française. Les prestations sont toujours payées en France et en euros. · Limite : La mutuelle établit ses remboursements sur la base des tarifs de responsabilité des régimes obligatoires, déduction faite des prestations de ces régimes et exclusivement pour les soins pris en charge par eux. La mutuelle peut par ailleurs établir ses remboursements sur des bases forfaitaires telles que décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières. Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l’adhérent. - Sous-limite : Les forfaits et plafonds indiqués aux tableaux de garanties sont exprimés par type de prise en charge (ex : X €/dent, X €/verre) et, le cas échéant, par période (jour/semestre/année). - Sous-limite : Le montant des forfaits annuels ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au 1er janvier de chaque année. - Sous-limite : le forfait optique des personnes à partir de 16 ans, lequel se renouvelle tous les deux ans à compter de la date d’achat du dernier équipement sauf en cas d’évolution de la vue - Sous-limite : le forfait audio, lequel se renouvelle par oreille tous les quatre ans à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive - Sous-limite : Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consommés ne se reportent pas d’une période sur l’autre. - Condition : La prise en charge des prestations s’effectue sous réserve que les droits soient ouverts à la date des soins. - Condition : L’adhérent et ses ayants droit doivent relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie maternité français. - Condition : Les garanties du contrat respectent l’ensemble des dispositions régissant les contrats responsables au sens de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses textes d’application. - Condition : Les prestations auxquelles les différentes garanties souscrites donnent droit sont décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières ainsi que dans la notice d’information. - Condition : L’adhérent qui recevrait, de qui que ce soit, un quelconque remboursement pour les frais pris en charge et payés par la mutuelle au titre de la même intervention, est tenu d’en faire la déclaration dans les 8 jours du reçu de cette somme, et de reverser à la mutuelle les frais dont elle aurait pu faire indûment l’avance.

Tiers payant - p. 11

Les garanties du contrat bénéficient du tiers payant dans les conditions prévues par l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale. La mutuelle conclut, pour les prestations qu’elle garantit, les accords nécessaires afin de faire bénéficier ses adhérents du système de tiers payant. La prise en charge directe par la mutuelle des différentes prestations intervient auprès de tous les praticiens et établissements conventionnés par la mutuelle ; l’adhésion à la mutuelle vaut délégation permanente à la mutuelle pour encaisser en lieu et place de l’adhérent les prestations dues par le régime obligatoire d’Assurance maladie. - Optionnelle : non · Limite : Dispositif qui dispense le patient de faire l’avance de tout ou partie de ses frais de santé dans les conditions et limites des garanties souscrites. - Condition : Prise en charge directe auprès des praticiens et établissements conventionnés par la mutuelle. - Condition : L’adhérent ne peut faire usage des documents d’ouverture de droits que s’il est à jour de ses cotisations.

Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail (portabilité des droits) - p. 11

Le contrat respecte les dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale relatif à la portabilité des droits en matière de complémentaire santé. Le maintien des garanties prend fin à la date de cessation de l’indemnisation de l’ancien salarié par le régime d’assurance chômage ou lorsque l’ancien salarié n’apporte plus la preuve de cette indemnisation. - Optionnelle : non · Limite : Le maintien des garanties prend également fin à l’issue de la période de maintien à laquelle l’ancien salarié peut prétendre et au plus tard douze mois après la rupture de son contrat de travail, pour une durée égale à celle du dernier contrat de travail sans pouvoir excéder 12 mois. - Condition : Le maintien des garanties cesse en cas de résiliation du contrat collectif, à la date d’effet de cette résiliation.

Maintien des garanties - régime d’accueil loi Évin - p. 11

Le contrat respecte les dispositions de l’article 4 de la loi Évin n° 89-1009 du 31 décembre 1989 relatif au maintien des garanties complémentaires santé collectives obligatoires au bénéfice : des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans conditions de durée ; des ayants droit du salarié décédé (pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès). Le maintien des garanties est étendu aux ayants droit de l’ancien salarié lorsque ceux-ci étaient précédemment couverts par le régime collectif de complémentaire santé de l’entreprise. - Optionnelle : oui · Limite : Pour les ayants droit du salarié décédé : pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès. Pour les anciens salariés visés : sans conditions de durée. - Condition : Les conditions de garanties et de cotisations du régime d’accueil loi Évin évolueront dans les mêmes conditions que celles applicables au régime collectif de complémentaire santé des salariés actifs de l’entreprise. - Condition : Le membre participant bénéficiaire de ce maintien facultatif a la possibilité de résilier sa couverture chaque année à son échéance annuelle (31 décembre), en envoyant sa notification par lettre, tout autre support durable ou moyen prévu à l’article L. 221-10-3 du Code de la mutualité à la mutuelle au moins deux mois avant cette échéance (soit le 31 octobre au plus tard). - Condition : Le membre participant peut également résilier son contrat en cours d’année après expiration d’un délai d’un an à compter de la prise d’effet du niveau du maintien ; la résiliation prend effet à l’expiration du délai d’un mois suivant la réception par la mutuelle de la demande de résiliation.

Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à indemnisation - p. 12

En cas de suspension du contrat de travail d’un membre participant donnant lieu à indemnisation (maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur, ou indemnisation complémentaire — indemnités journalières ou rente d’invalidité — financée au moins pour partie par l’employeur), les garanties définies aux conditions particulières ou au bulletin d’adhésion sont maintenues pendant toute la durée de suspension de son contrat de travail. Les périodes visées sont notamment celles liées à la maladie, à la maternité, aux accidents du travail dès lors qu’elles sont indemnisées ; sont également concernés les cas d’activité partielle ou d’activité partielle de longue durée, ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur (reclassement, mobilité…). - Optionnelle : non - Condition : Dans ce cas, la participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que celles en vigueur pour les salariés en activité. - Condition : En cas de suspension ne donnant lieu ni à maintien de rémunération ni à indemnisation complémentaire financée par l’employeur, les garanties du membre participant sont suspendues de plein droit (congé sabbatique, congé pour création d’entreprise, congé parental d’éducation, périodes d’exercices militaires, de mobilisation ou de captivité, congé sans solde…). - Condition : La suspension s’achève dès la reprise effective du travail par le membre participant, sous réserve que l’organisme assureur en soit informé dans un délai de trente jours suivant la reprise, faute de quoi la date de remise en vigueur des garanties sera la date à laquelle l’organisme assureur aura été informé de la reprise effective du travail. - Condition : Pendant la période de suspension de la garantie, aucune cotisation n’est due au titre du salarié concerné.

Garanties des ayants droit - p. 13

Sont considérés comme ayants droit de l’adhérent, bénéficiaires des garanties du contrat, lorsqu’ils sont désignés sur le bulletin individuel d’affiliation : le conjoint, le concubin ou le partenaire lié à l’adhérent par un pacs ; les enfants célibataires jusqu’à la fin de l’année civile au cours de laquelle a lieu leur 28e anniversaire (la limite d’âge ne s’applique pas aux enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées) ; toute personne à la charge de l’adhérent selon la définition qu’en donnent les conditions particulières. Les ayants droit bénéficient du même niveau de garantie que l’adhérent. - Optionnelle : non · Limite : Les garanties dont bénéficient les enfants à titre d’ayants droit leur sont maintenues jusqu’à l’échéance annuelle qui suit leur 28e anniversaire. Ils cessent d’être garantis à cette date. - Condition : Sous réserve de dispositions différentes propres à certains contrats. - Condition : L’affiliation d’un ayant droit supplémentaire est possible à tout moment dans l’année, sous réserve qu’il réponde aux conditions d’éligibilité définies à l’article 5 et que soient fournies les pièces justificatives visées à l’article 8-1. - Condition : L’affiliation d’un ayant droit ne peut avoir un effet rétroactif ; elle prend effet au plus tôt le lendemain, à 0 heure, de la date à laquelle l’adhérent formule sa demande ou à 0 heure à la date qu’il aura indiquée à la mutuelle. - Condition : L’affiliation en cours d’année d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté peut prendre effet le jour de sa naissance ou de son adoption sous réserve que la demande en soit faite dans les trois mois de la naissance ou de l’adoption ; à défaut, la prise d’effet des garanties aura lieu le 1er jour, à 0 heure, du mois suivant la réception de la demande d’affiliation par la mutuelle. - Condition : Les droits des ayants droit sont suspendus ou cessent en même temps que ceux du membre participant.

Niveau de garanties supérieur à titre facultatif (garanties optionnelles) - p. 13

Chaque adhérent peut opter pour lui-même et, le cas échéant, pour ses ayants droit pour un même niveau de garanties supérieur à titre facultatif qu’il spécifie sur le bulletin individuel d’affiliation. Si l’employeur a souscrit un niveau de garantie supérieur facultatif pour l’ensemble des salariés d’un même collège en complément du contrat collectif obligatoire, chaque participant peut s’y affilier à titre facultatif. Les options facultatives sont décrites sur le tableau des garanties. Les ayants droit de l’adhérent bénéficient à titre facultatif du même niveau de garanties optionnelles que celles souscrites par l’adhérent. - Optionnelle : oui - Condition : Affiliation possible dans un délai de trois mois maximum suivant l’affiliation au contrat collectif obligatoire ; au-delà de ce délai, les garanties optionnelles ne prennent effet qu’à compter du 1er janvier de l’année suivante. - Condition : Par la suite, le changement de niveau de garanties optionnelles n’est possible qu’après douze mois au moins de présence dans la garantie en cours. - Condition : Chaque adhérent peut opter pour une amélioration ou une diminution des garanties optionnelles ; il peut choisir l’un des niveaux supérieurs mentionnés aux tableaux de garanties annexés aux conditions particulières.

Dispense de cotisation à partir du troisième enfant - p. 13

Les enfants, à partir du troisième, sont dispensés du paiement de la cotisation, lorsqu’ils sont tous à charge, et ce jusqu’à la fin de l’année civile au cours de laquelle ils perdent cette qualité. - Optionnelle : non - Condition : Les enfants doivent tous être à charge.

Soins effectués à l’étranger - p. 21

Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger peuvent faire l’objet d’un remboursement complémentaire à celui de l’assurance maladie obligatoire française, dans les limites du contrat souscrit et sur présentation d’une facture acquittée détaillant les soins reçus. - Optionnelle : non · Portée : Étranger, sous réserve de l’intervention préalable de l’Assurance maladie obligatoire française. · Limite : Dans les limites du contrat souscrit. - Condition : Sur présentation d’une facture acquittée détaillant les soins reçus. - Condition : Le régime d’Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des Français de l’étranger (CFE) n’est pas un régime obligatoire ; la mutuelle n’intervient pas en complément de la Caisse des Français de l’étranger.

Libre choix - p. 20

La mutuelle respecte le libre choix : du chirurgien, praticien, omnipraticien, du spécialiste parmi ceux inscrits au tableau de l’Ordre des médecins ; du pharmacien, de l’opticien, du laboratoire, et de tout autre professionnel de santé agréé par la Sécurité sociale ; de l’établissement de soins, public ou privé, parmi ceux agréés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non

Réseaux de soins et conventions avec les professionnels de santé - p. 20

La mutuelle informe les membres participants des réseaux de soins auxquels elle adhère et des conventions qu’elle conclut avec les professionnels de santé ainsi que des avantages qui en résultent pour eux.

Documents d’ouverture de droits et services annexes - p. 20

Pour permettre aux adhérents de bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé avec lesquels une convention a été conclue, la mutuelle délivre à ses adhérents des documents (carte ou toute autre pièce ou dispositif) permettant l’ouverture des droits à prestations. Il en va de même pour tout service annexe, proposé par la mutuelle à ses adhérents (assistance, cartes de services, etc.). - Condition : L’adhérent ne peut en faire usage que s’il est à jour de ses cotisations ; dans le cas d’une utilisation non conforme, il s’engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. - Condition : En cas de radiation en cours d’année, l’adhérent est tenu de restituer à la mutuelle sous 48 heures les documents qui lui ont été délivrés.

Prestations forfaitaires - p. 20

Le contrat prévoit le versement de prestations forfaitaires, citées par l’article 21 comme relevant d’une demande accompagnée de toute pièce justificative : prime d’inscription à la naissance, frais d’accompagnant, participation aux frais d’obsèques, etc. - Limite : Les montants ne sont pas indiqués dans les conditions générales ; la mutuelle peut établir ses remboursements sur des bases forfaitaires telles que décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières. - Condition : Transmission de toute pièce justificative dans le cas de demande de versement de prestations forfaitaires.

Frais (ou lit) d’accompagnant - p. 7

Lors de l’hospitalisation d’un enfant, un proche peut l’accompagner. Le coût du lit d’accompagnant reste à sa charge. Cependant, votre mutuelle rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties. - Limite : Une partie de ces frais journaliers, dans la plupart des garanties de la mutuelle (montant non indiqué dans les conditions générales).

Prise en charge du ticket modérateur - p. 10

Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire et le montant du remboursement qu’elle effectue, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés. En fonction de la garantie souscrite, votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de cette somme. - Limite : Tout ou partie de cette somme, en fonction de la garantie souscrite.

Chambre particulière - p. 21

L’article 24-3 vise l’adhérent « cotisant pour la garantie chambre particulière ». La mutuelle ne peut être tenue pour responsable si l’adhérent cotisant pour cette garantie ne peut bénéficier de cette prestation par manque de place dans l’établissement choisi. - Limite : Montant et conditions non indiqués dans les conditions générales. - Condition : L’adhérent doit cotiser pour la garantie chambre particulière.

Couverture des accidents - p. 22

Pour les interventions consécutives à un accident non exclu à l’article 25, la garantie de la mutuelle intervient en complément et après épuisement de toute autre garantie souscrite auprès de tout autre organisme. En cas d’accident dont la responsabilité peut être imputée à un tiers, la mutuelle intervient dans la mesure où l’adhérent a fourni à la mutuelle une déclaration établie conformément aux indications de l’alinéa « déclaration des accidents ». Pour les accidents scolaires ou sportifs : s’ils sont couverts par l’adhésion à une mutuelle spécialisée soumise au Code de la mutualité, la mutuelle n’intervient que pour la part qui lui incombe ; s’ils sont couverts par un contrat souscrit auprès d’une société d’assurances privée régie par le Code des assurances, la mutuelle intervient, dans la limite de son tarif de responsabilité, en complément et après épuisement de la garantie de cette société. - Optionnelle : non · Limite : Intervention en complément et après épuisement de toute autre garantie souscrite auprès de tout autre organisme ; pour les accidents scolaires ou sportifs couverts par une société d’assurances privée, dans la limite du tarif de responsabilité de la mutuelle. - Condition : L’adhérent doit, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure, adresser à la mutuelle, dans les cinq jours suivant l’accident, une déclaration indiquant les causes, le lieu et les circonstances, le nom des témoins, les noms et adresses du tiers responsable et de son assureur, et l’indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie. - Condition : La prise en charge est expressément conditionnée par cette déclaration, qui ne dispense nullement des formalités habituelles à accomplir en cas d’intervention chirurgicale ordinaire. - Condition : L’adhérent doit apporter la preuve qu’il a engagé à l’encontre du tiers, ou de l’assureur substitué, une action en vue de faire connaître son droit à réparation. - Condition : La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable (article 27).

Maintien des garanties aux ayants droit en cas de décès du membre participant - p. 13

Les droits des ayants droit sont suspendus ou cessent en même temps que ceux du membre participant, sous réserve du maintien des garanties auquel ils ont droit en cas de décès du membre participant, dans le cadre des dispositions de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi Évin). - Limite : Pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès (article 2-4).

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Soins antérieurs à la date d’effet de l’adhésion ou de la modification de garantie	les soins, actes médicaux ou hospitalisations réalisés avant la date d’effet de l’adhésion ou de la modification de garantie et pour les hospitalisations, la partie du séjour effectuée avant cette même date	all	p. 21
Traitements orthodontiques commencés hors de la période d’effet des garanties	la prise en charge des traitements orthodontiques dont la date de début des soins figurant sur la facture du praticien n’est pas comprise dans la période d’effet des garanties	all	p. 21
Séjours en maisons de santé, établissements spécialisés, aérium, préventorium, sanatorium	les séjours en maisons de santé médicales telles que définies par l’article L. 6323-3 du Code de la santé publique, les séjours dans les établissements spécialisés à caractère médical et/ou sanitaire et social avec ou sans hébergement tels que définis figurant à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles, aérium, préventorium, sanatorium	all	p. 21
Cures thermales sans forfait de surveillance médicale pris en charge	les frais liés à des cures thermales ne donnant pas lieu à un forfait de surveillance médicale pris en charge par l’Assurance maladie	all	p. 21
Cures de rajeunissement et d’amaigrissement, traitements « esthétiques »	les frais afférents aux cures de rajeunissement et d’amaigrissement, ainsi qu’aux traitements « esthétiques » sauf si l’intervention envisagée est consécutive à un accident qui aurait entraîné la garantie de la mutuelle (par interventions esthétiques, il faut comprendre celles qui restaurent la morphologie sans rétablir la fonction)	all	p. 21
Soins consécutifs à une guerre civile ou étrangère	les soins, actes médicaux ou hospitalisations, qui sont la conséquence des faits suivants : guerre civile ou étrangère	all	p. 22
Soins consécutifs à des mouvements de terrain, avalanches, séismes, éruptions volcaniques, raz de marée ou tsunamis	les soins, actes médicaux ou hospitalisations, qui sont la conséquence des faits suivants : glissements, effondrements ou affaissements de terrain, des avalanches, des tremblements de terre, des éruptions volcaniques, des raz de marée ou des tsunamis	all	p. 22
Soins consécutifs à des actes commis volontairement par l’adhérent	les soins, actes médicaux ou hospitalisations, qui sont la conséquence des faits suivants : actes commis volontairement par l’adhérent : participation effective à une émeute ou un soulèvement populaire, à un crime ou à un délit intentionnel, à une rixe, sauf cas de légitime défense	all	p. 22
Soins consécutifs à l’explosion d’un engin ou partie d’engin atomique	les soins, actes médicaux ou hospitalisations, qui sont la conséquence des faits suivants : explosion d’un engin ou partie d’engin atomique	all	p. 22
Soins consécutifs à des radiations ionisantes accidentelles, à des paris ou à la pratique professionnelle d’un sport	les soins, actes médicaux ou hospitalisations, qui sont la conséquence des faits suivants : radiations ionisantes accidentelles de combustibles nucléaires ou produits et déchets radioactifs, accidents résultant de la participation de l’adhérent à des paris et de la pratique, à titre professionnel, d’un sport. (Ces trois causes sont imprimées dans un seul et même item de la liste.)	all	p. 22
Exclusions spécifiques à certaines garanties	D’autre part, des exclusions peuvent être spécifiques à certaines garanties. Dans ce cas, elles sont décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières.	all	p. 22
Participations forfaitaires et franchises annuelles	Conformément à la législation en vigueur réglementant les contrats responsables, la mutuelle ne prend pas en charge notamment : les participations forfaitaires ni les franchises annuelles.	all	p. 21
Majorations liées au non-respect du parcours de soins coordonnés	Conformément à la législation en vigueur réglementant les contrats responsables, la mutuelle ne prend pas en charge notamment les majorations laissées à la charge de l’assuré social par son régime obligatoire en l’absence de désignation d’un médecin traitant ou lors de consultations réalisées en dehors du parcours de soins coordonnés.	all	p. 21
Soins non pris en charge par les régimes obligatoires	La mutuelle établit ses remboursements sur la base des tarifs de responsabilité des régimes obligatoires, déduction faite des prestations de ces régimes et exclusivement pour les soins pris en charge par eux. La mutuelle peut par ailleurs établir ses remboursements sur des bases forfaitaires telles que décrites dans les tableaux figurant aux conditions particulières.	Garantie complémentaire santé (frais de soins)	p. 20
Frais dont la date des soins se situe pendant la suspension des garanties	En tout état de cause, les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension des garanties ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du contrat.	all	p. 12
Absence d’intervention en complément de la Caisse des Français de l’étranger (CFE)	Le régime d’Assurance maladie maternité mis en œuvre par la Caisse des Français de l’étranger (CFE) n’est pas un régime obligatoire. La mutuelle n’intervient pas en complément de la Caisse des Français de l’étranger.	Soins effectués à l’étranger	p. 21
Chambre particulière indisponible : absence de responsabilité de la mutuelle	La mutuelle ne peut être tenue pour responsable si l’adhérent cotisant pour la garantie chambre particulière ne peut bénéficier de cette prestation par manque de place dans l’établissement choisi.	Chambre particulière	p. 21
Part d’indemnité de caractère personnel exclue de la subrogation	En est exclue la part d’indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice.	Subrogation (article 27)	p. 23
Préjudice moral des ayants droit exclu de la subrogation en cas d’accident suivi de mort	De même en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.	Subrogation (article 27)	p. 23

Franchises

Standard : Aucune franchise contractuelle n’est stipulée dans les présentes conditions générales. L’article 24-1 précise que, conformément à la législation réglementant les contrats responsables, la mutuelle ne prend pas en charge « les participations forfaitaires ni les franchises annuelles » laissées à la charge de l’assuré par son régime obligatoire.

Délais d'attente

Garanties optionnelles (niveau de garantie supérieur facultatif) : Chaque participant peut s’affilier à titre facultatif au niveau de garantie supérieur dans un délai de trois mois maximum suivant son affiliation au contrat collectif obligatoire. Au-delà de ce délai, les garanties optionnelles ne prennent effet qu’à compter du 1er janvier de l’année suivante. (trois mois maximum suivant l’affiliation au contrat collectif obligatoire) p. 15
Changement de niveau des garanties optionnelles : Par la suite, le changement de niveau de garanties optionnelles n’est possible qu’après douze mois au moins de présence dans la garantie en cours. (douze mois au moins de présence dans la garantie en cours) p. 15
Résiliation hors échéance par le souscripteur : À tout moment, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de sa première souscription, toute modification de garantie entraînant le décompte d’un nouveau délai d’un an. (un an à compter de la première souscription) p. 19

Obligations de l'assuré

Le contrat est établi sur la base des déclarations du souscripteur ; celui-ci doit répondre en toute sincérité aux questions qui lui sont posées par la mutuelle au moment de la souscription et qui figurent sur le formulaire de demande d’adhésion. (À la souscription) p. 14
Le souscripteur s’engage à fournir : pour une société commerciale, un extrait du registre du commerce datant de moins de trois mois ; pour une association, une copie des statuts et un récépissé de déclaration à la préfecture ; pour une entreprise en nom personnel, un extrait du registre du commerce (commerçant) ou du répertoire des métiers (artisan) datant de moins de trois mois. (À la souscription) p. 14
Le souscripteur doit fournir à la mutuelle les bulletins individuels d’affiliation régularisés par chaque salarié bénéficiaire, accompagnés : pour tous les bénéficiaires, d’une photocopie de l’attestation « papier » de la carte Vitale ® ; en l’absence de précompte sur les garanties optionnelles, d’un mandat de gestion SEPA par adhérent ; du relevé d’identité bancaire du compte où seront versées les prestations, si différent de celui prévu pour les cotisations ; du relevé d’identité bancaire des ayants droit s’ils perçoivent les prestations sur leur propre compte ; pour les enfants (ou ceux du conjoint) de 18 ans et plus, d’un certificat de scolarité, de la photocopie du contrat de formation en alternance et/ou d’une attestation de handicap ; pour les enfants adoptés, de la photocopie du jugement d’adoption rédigé en langue française ou du certificat de placement préalable ; pour tout nouveau-né, d’un extrait d’acte de naissance ou de la photocopie de la page correspondante du livret de famille. (À la souscription et en cours de contrat) p. 14
Dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire, le souscripteur doit affilier au contrat tout nouveau salarié du collège (ou de la catégorie professionnelle) désigné aux conditions particulières, en adressant à la mutuelle son bulletin individuel d’affiliation accompagné de l’ensemble des justificatifs. (En cours de contrat) p. 14
À l’occasion d’une modification du contrat, le représentant légal de l’entreprise (ou toute personne habilitée) signe un formulaire de demande d’avenant comportant les informations actualisées de même nature que lors de la souscription. Un document d’identification de l’entreprise (extrait K Bis) datant de moins de trois mois doit également être fourni. (Lors d’une modification du contrat) p. 15
Le souscripteur doit informer la mutuelle de tout changement intervenant dans sa situation juridique ou économique : changement d’adresse du siège social, modification de l’objet social de l’entreprise ou changement significatif de son activité, fusion, ouverture d’une procédure collective. (En cours de contrat) p. 15
Le souscripteur est tenu : d’affilier l’ensemble des salariés concernés par le contrat ; de leur remettre les statuts de la mutuelle et la notice d’information détaillée établie par la mutuelle ; d’informer les assurés des modifications qu’il est prévu d’apporter à leurs droits et obligations et de leur remettre la nouvelle notice d’information ; d’informer les adhérents des évolutions tarifaires annuelles. (En cours de contrat · La preuve de la remise de la notice d’information aux assurés et de l’information relative aux modifications contractuelles incombe au souscripteur.) p. 15
Toute modification, en cours de contrat, de la situation du membre participant ou de sa famille, telle que figurant sur le bulletin individuel d’affiliation, doit être signalée immédiatement à la mutuelle. (En cours de contrat) p. 13
La suspension des garanties s’achève dès la reprise effective du travail par le membre participant, sous réserve que l’organisme assureur en soit informé dans un délai de trente jours suivant la reprise. (Dans les trente jours suivant la reprise · À défaut, la date de remise en vigueur des garanties pour le membre participant sera la date à laquelle l’organisme assureur aura été informé de la reprise effective du travail.) p. 12
Lorsque les informations communiquées par un membre participant traduisent une réticence ou constituent une fausse déclaration intentionnelle, la mutuelle peut, dans les conditions prévues à l’article L. 221-14 du Code de la mutualité, prononcer la nullité de la garantie. (À l’adhésion et en cours de contrat · Nullité de la garantie (article L. 221-14 du Code de la mutualité).) p. 16
Sous réserve de dispositions spécifiques figurant dans les conditions particulières, la cotisation est payable d’avance ; le paiement peut être fractionné, au trimestre ou au mois, aux dates convenues et selon les modalités choisies par le souscripteur. Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caractère annuel de la cotisation. (Aux échéances convenues · En cas d’incident de paiement, la mutuelle se réserve le droit de supprimer les facilités accordées à l’entreprise (fractionnement de la cotisation, paiement à terme échu) et peut appliquer des frais de recouvrement et exiger la prise en charge des frais bancaires de rejet de prélèvement ou de chèque au motif de provision insuffisante. En cas de précompte intégral par l’employeur, le défaut de paiement entraîne la procédure de l’article L. 221-8 du Code de la mutualité (mise en demeure, suspension de la garantie trente jours après, résiliation possible dix jours après ce délai). En l’absence de précompte (garanties facultatives), le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe, l’exclusion ne pouvant intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure.) p. 17
L’adhérent qui recevrait, de qui que ce soit, un quelconque remboursement pour les frais pris en charge et payés par la mutuelle au titre de la même intervention, est tenu d’en faire la déclaration dans les 8 jours du reçu de cette somme, et de reverser à la mutuelle les frais dont elle aurait pu faire indûment l’avance. (Dans les 8 jours du reçu de la somme) p. 20
L’envoi de photocopies ou de documents dématérialisés est admis mais l’adhérent doit être en mesure de produire les justificatifs originaux sur simple demande de la mutuelle pendant le délai de deux ans mentionné à l’article 28 Prescription. (Pendant deux ans) p. 20
En cas de radiation en cours d’année, l’adhérent est tenu de restituer à la mutuelle sous 48 heures les documents qui lui ont été délivrés. (Sous 48 heures après la radiation · Dans le cas d’une utilisation non conforme, l’adhérent s’engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable.) p. 20
La mutuelle se réserve le droit de faire procéder, à tout moment, aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu’elle juge nécessaires pour se prononcer sur l’ouverture ou la continuation du service des prestations. L’adhérent ne peut se soustraire à ces visites, contrôles et enquêtes. (À tout moment · Suspension immédiate du service des prestations.) p. 21
L’adhérent doit, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure, adresser à la mutuelle, dans les cinq jours suivant l’accident, une déclaration indiquant : les causes, le lieu et les circonstances dans lesquelles l’accident s’est produit ; le nom des témoins ; les noms et adresses du tiers responsable et de la compagnie d’assurances qui garantit la responsabilité de ce tiers ; l’indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie qui a procédé aux constatations et effectué l’enquête. (Dans les cinq jours suivant l’accident · Déchéance ; en cas de retard dans la déclaration, la mutuelle pourra invoquer un cas de déchéance si ce retard lui a causé un préjudice dont elle peut prouver la réalité.) p. 22
En cas d’accident, l’adhérent doit informer la mutuelle de toute instance engagée, pénale ou civile et de ses intentions. La mutuelle peut être partie à la procédure si elle le juge nécessaire. L’adhérent doit également informer la mutuelle de tout projet de règlement amiable avec l’auteur responsable ou son assureur substitué, ce règlement ne devenant définitif et n’étant opposable à la mutuelle qu’autant que cette dernière aura donné son accord. (En cas d’accident) p. 22
L’adhérent doit apporter la preuve qu’il a engagé à l’encontre du tiers, ou de l’assureur substitué, une action en vue de faire connaître son droit à réparation. (En cas d’accident imputable à un tiers) p. 22
Dans les cas d’accidents où la mutuelle, en vertu d’une convention de tiers payant, serait amenée à régler pour le compte de son adhérent tout ou partie des frais, ce règlement fait à titre d’avance constituerait au profit de la mutuelle une créance sur ledit adhérent qui sera tenu de la lui rembourser. (En cas d’accident) p. 22

Procédure de sinistre

La prise en charge directe par la mutuelle des différentes prestations intervient auprès de tous les praticiens et établissements conventionnés par la mutuelle. À cet effet, l’adhésion à la mutuelle vaut délégation permanente à la mutuelle pour encaisser en lieu et place de l’adhérent les prestations dues par le régime obligatoire d’Assurance maladie. p. 20
En l’absence de procédure de tiers payant, les demandes de remboursement sont traitées de la façon suivante : soit par transmission à la mutuelle de l’original du décompte de Sécurité sociale reçu ; soit par prise en compte directe par télétransmission du décompte de Sécurité sociale pour ceux qui ont opté pour le système d’automatisation des échanges d’informations avec les régimes obligatoires (système NOEMIE) ; soit par transmission de toute pièce justificative dans le cas de demande de versement de prestations forfaitaires (prime d’inscription à la naissance, frais d’accompagnant, participation aux frais d’obsèques, etc.). p. 20
L’envoi de photocopies ou de documents dématérialisés est admis mais l’adhérent doit être en mesure de produire les justificatifs originaux sur simple demande de la mutuelle pendant le délai de deux ans mentionné à l’article 28 Prescription. (délai : deux ans) p. 20
Les prestations sont versées par virement bancaire. Lorsque le membre participant bénéficie de la télétransmission, la mutuelle procède au remboursement par virement sur le compte bancaire du bénéficiaire dans un délai qui ne saurait excéder quarante-huit (48) heures à compter de la réception des informations transmises par le régime obligatoire dont il relève. Lorsque le membre participant ne bénéficie pas de la télétransmission, à compter de la réception d’un dossier complet, la mutuelle verse généralement les prestations dues par virement dans un délai de dix (10) jours. (délai : quarante-huit (48) heures avec télétransmission ; dix (10) jours à compter de la réception d’un dossier complet sans télétransmission) p. 21
L’adhérent doit, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure, adresser à la mutuelle, dans les cinq jours suivant l’accident, une déclaration indiquant les causes, le lieu et les circonstances de l’accident, le nom des témoins, les noms et adresses du tiers responsable et de son assureur, et l’indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie qui a procédé aux constatations. La prise en charge est expressément conditionnée par cette déclaration. (délai : cinq jours suivant l’accident) p. 22
La mutuelle se réserve le droit de faire procéder, à tout moment, aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu’elle juge nécessaires. En cas de contestation sur les décisions de refus de versements liés à ces contrôles, les litiges peuvent être soumis à une commission comprenant le médecin traitant ou un médecin désigné par l’adhérent, le médecin conseil de la mutuelle ou tout autre médecin désigné par elle, et un médecin expert choisi en accord avec les deux premiers. À défaut d’accord sur sa désignation, ce troisième médecin est désigné, à la demande de la mutuelle, par le président du conseil départemental de l’Ordre des médecins. Ses honoraires seront à la charge de la partie dont les arguments auront été reconnus comme infondés. p. 21
Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai de deux ans maximum, à compter de la date de remboursement du régime obligatoire d’Assurance maladie, ou du régime complémentaire dans le cas de contrats « surcomplémentaires », ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l’intervention d’un autre régime. (délai : deux ans maximum) p. 23
En cas de désaccord sur le présent contrat, et quel qu’en soit l’objet (sa souscription, sa gestion ou le règlement d’un sinistre), la réclamation peut être formulée par tous moyens : téléphone 02 35 03 68 68 ; internet via le formulaire « Réclamations » disponible sur l’espace personnel ; courrier Matmut – Gestion des réclamations – TSA 40261 – 76729 Rouen CEDEX ; vis-à-vis auprès des agences. (délai : Si la réponse ne peut être adressée dans un délai de 10 jours ouvrables à compter de l’envoi de la réclamation, un accusé de réception est envoyé ; réponse dans un délai maximal de 30 jours à compter de la réception de la réclamation écrite.) p. 24
Si la réponse apportée ne satisfait pas, l’adhérent peut solliciter le service « Réclamations sociétaires » par simple mail (service.reclamations@matmut.fr) ou en écrivant à : Service « Réclamations sociétaires », 66, rue de Sotteville 76030 Rouen CEDEX 1. Celui-ci procède à un nouvel examen du dossier. (délai : position communiquée dans un délai maximal de 30 jours) p. 24
L’adhérent peut également saisir gratuitement le médiateur de l’assurance, en déposant sa demande et les pièces de son dossier sur son site internet www.mediation-assurance.org, ou en écrivant à : Médiation de l’assurance, TSA 50110, 75441 Paris CEDEX 09. Le médiateur peut également être saisi deux mois après l’envoi de la réclamation si aucune réponse n’a été apportée. La saisine du médiateur doit obligatoirement intervenir dans le délai d’un an à compter de la réception de la réclamation écrite initiale et aucune action contentieuse ne doit avoir été engagée auparavant. L’avis du médiateur de l’assurance ne lie ni l’adhérent ni la mutuelle, chacun conservant le droit de saisir les tribunaux. (délai : réponse du médiateur dans un délai de 90 jours, selon sa charte ; saisine dans le délai d’un an à compter de la réception de la réclamation écrite initiale) p. 24

Durée & résiliation

Durée : La date d’effet du contrat, son échéance principale, sa durée ainsi que les modalités de son renouvellement par tacite reconduction sont fixées aux conditions particulières. L’engagement du souscripteur est annuel (article 16-1).
Reconduction tacite : oui
Préavis : Deux mois au moins avant la date d’échéance, tant pour la résiliation à l’initiative de la mutuelle que pour celle du souscripteur (soit avant le 1er novembre de l’année en cours).
Modalité : par lettre ou tout autre support durable
Modalité : par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de la mutuelle
Modalité : par acte extrajudiciaire
Modalité : pour la mutuelle : par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au souscripteur
Droit spécial : Résiliation du contrat à l’initiative de la mutuelle à l’échéance : chaque année, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au souscripteur deux mois au moins avant la date d’échéance.
Droit spécial : Résiliation par la mutuelle en cours d’année pour défaut d’effectif cotisant (conditions du dernier alinéa de l’article 7).
Droit spécial : Résiliation par la mutuelle en cours d’année pour défaut de paiement (conditions de l’article 16 Cotisations).
Droit spécial : Résiliation par la mutuelle en cours d’année en cas d’ouverture d’une procédure collective à l’encontre du souscripteur : conformément à l’article L. 221-8-1 du Code de la mutualité la garantie subsiste en cas de procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire, mais en application de l’article L. 622-13 du Code de commerce le contrat en cours est résilié de plein droit après mise en demeure de prendre parti sur la poursuite du contrat adressée par la mutuelle à l’administrateur et restée plus d’un mois sans réponse.
Droit spécial : Résiliation de plein droit en cas de défaut de paiement postérieur à l’ouverture d’une procédure collective, lorsque l’administrateur a exigé l’exécution du contrat en cours avec l’accord du souscripteur.
Droit spécial : Résiliation par le souscripteur à l’échéance : demande adressée au moins deux mois avant l’échéance annuelle, soit avant le 1er novembre de l’année en cours ; passé ce délai, la résiliation ne prendra effet qu’au 31 décembre de l’année suivante et les cotisations seront dues jusqu’à cette date.
Droit spécial : Résiliation par le souscripteur hors échéance : à tout moment, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de sa première souscription, toute modification de garantie entraînant le décompte d’un nouveau délai d’un an. La résiliation prend effet un mois après que la mutuelle en a reçu notification par le souscripteur ; la mutuelle confirme par écrit la réception de la notification de résiliation.
Droit spécial : Absence d’effectif cotisant : lorsqu’un contrat ne couvre plus aucun effectif salarié actif dans l’entreprise, la mutuelle a la faculté de le résilier dès qu’elle en est informée ; la résiliation est notifiée au souscripteur ou à son représentant par lettre recommandée avec accusé de réception et prend effet à réception de cette lettre.
Droit spécial : Radiation d’un adhérent : l’adhésion prend fin en cours d’année en cas de rupture du contrat de travail ou de passage dans un collège non garanti (avec possibilité de demander le maintien des garanties en application des articles 2-3 et 2-4), s’il peut faire valoir un cas de dispense, ou en cas de décès de l’adhérent.
Droit spécial : Radiation d’un ayant droit : possible en respectant un préavis de deux mois avant l’échéance principale, ou à tout moment dans l’année en cas de décès, d’adhésion à un contrat collectif à caractère obligatoire, de changement de statut matrimonial du participant (divorce, séparation), de départ à l’étranger, ou de bénéfice de la C2S ou C2SP, sur présentation des justificatifs correspondants.
Droit spécial : Régime d’accueil loi Évin : le membre participant peut résilier sa couverture chaque année à son échéance annuelle (31 décembre) moyennant notification au moins deux mois avant cette échéance (soit le 31 octobre au plus tard), ou en cours d’année après expiration d’un délai d’un an à compter de la prise d’effet du niveau du maintien, la résiliation prenant effet à l’expiration du délai d’un mois suivant la réception de la demande.

Prescription

Toute action dérivant du présent contrat, qu’il s’agisse de sa validité ou de son exécution, est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui lui donne naissance dans les conditions déterminées par les articles L. 221-11, L. 221-12, L. 221-12-1 du Code de la mutualité. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action de l’adhérent contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription peut être interrompue par l’une des causes ordinaires, notamment : la reconnaissance par le débiteur du droit du créancier (article 2240 du Code civil), une demande en justice, même en référé, même portée devant une juridiction incompétente ou annulée par l’effet d’un vice de procédure (article 2241 du Code civil), un acte d’exécution forcée (article 2244 du Code civil) ; ainsi que dans les cas suivants : la désignation d’un expert à la suite d’un sinistre, l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception par la mutuelle à l’adhérent en ce qui concerne le paiement des cotisations ou, par l’adhérent à la mutuelle en ce qui concerne le règlement des indemnités. La mutuelle et l’adhérent ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription biennale, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci. p. 23

Prime

Indexation : Si la cotisation est exprimée en % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, elle suit l’évolution de ce plafond.
Fixation : les cotisations sont déterminées par année civile en fonction du niveau de garantie choisi et du régime obligatoire d’Assurance maladie maternité dont dépendent les salariés. Les montants ou les taux sont précisés dans les conditions particulières. L’engagement du souscripteur est annuel.
Évolution : la mutuelle a la possibilité de modifier le montant ou les taux des cotisations, notamment lorsque des évolutions d’ordre législatif, réglementaire ou conventionnel sont de nature à accroître la portée de ses engagements.
Revalorisation : les cotisations peuvent être revalorisées chaque année par la mutuelle en fonction de divers paramètres tels que : les résultats techniques enregistrés par la mutuelle au cours de l’exercice écoulé, les prévisions de dépense de santé (ONDAM), les évolutions significatives constatées dans la démographie du collège ou de la catégorie professionnelle assurée. La revalorisation est généralement notifiée sous la forme d’un courrier d’information adressé à l’entreprise.
Paiement : en cas d’adhésion ou de radiation en cours de mois, la cotisation mensuelle est proratisée, calculée pour tenir compte du nombre de jours effectifs de garantie. La cotisation est payable d’avance ; le paiement peut être fractionné, au trimestre ou au mois. Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caractère annuel de la cotisation. Ces règles valent pour la part obligatoire comme pour la part facultative.
Incident de paiement : la mutuelle se réserve le droit de supprimer les facilités accordées à l’entreprise (fractionnement, paiement à terme échu) — clause applicable également en cas de procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire de l’employeur pour les cotisations dues postérieurement à l’ouverture de la procédure. Elle peut appliquer des frais de recouvrement et exiger la prise en charge des frais bancaires de rejet de prélèvement ou de chèque au motif de provision insuffisante.
Défaut de paiement en cas de précompte intégral par l’employeur : mise en œuvre de la procédure de l’article L. 221-8, I du Code de la mutualité — à défaut de paiement dans les dix jours de l’échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l’employeur ou de la personne morale ; la mutuelle a le droit de résilier le contrat collectif dix jours après ce délai de trente jours ; le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où ont été payées les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
Défaut de paiement en l’absence de précompte (garanties facultatives) : mise en œuvre de la procédure de l’article L. 221-8, II du Code de la mutualité — le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe ; l’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure, cette lettre ne pouvant être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées.
Article L. 221-8, II du Code de la mutualité : « L’exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations. » La procédure prévue au I est applicable à l’employeur ou à la personne morale qui ne paie pas sa part de cotisation ; dans ce cas, la mutuelle informe chaque membre participant de la mise en œuvre de cette procédure et de ses conséquences dès l’envoi de la lettre de mise en demeure, et rembourse, le cas échéant, au membre participant la fraction de cotisation afférente au temps pendant lequel elle ne couvre plus le risque.
Article L. 221-8, III du Code de la mutualité : les dispositions de cet article ne sont pas applicables lorsque l’adhésion à la mutuelle ou à l’union résulte d’une obligation prévue dans une convention de branche ou un accord professionnel ou interprofessionnel ; les statuts peuvent alors prévoir les conditions dans lesquelles la mutuelle applique, à défaut de paiement de la cotisation dans les dix jours de son échéance, les majorations de retard à la charge exclusive de l’employeur ou poursuit en justice l’exécution du contrat.
Il est précisé que si la cotisation est exprimée en % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, elle suit l’évolution de ce plafond.
Pendant la période de suspension de la garantie (suspension du contrat de travail non indemnisée), aucune cotisation n’est due au titre du salarié concerné.
Les enfants, à partir du troisième, sont dispensés du paiement de la cotisation lorsqu’ils sont tous à charge.

Conditions particulières

Les éléments constitutifs du contrat sont : les statuts de la mutuelle, la demande d’adhésion, les conditions particulières et les conditions générales. Pour des raisons pratiques, la demande d’adhésion et les conditions particulières forment parfois un seul et même document. Le contrat se compose des présentes conditions générales ainsi que des conditions particulières remises lors de sa souscription et peut être complété, le cas échéant, par des conventions spéciales. p. 14
Cette garantie s’exerce conformément aux dispositions légales en vigueur et aux statuts de la Mutuelle Ociane Matmut dont le souscripteur déclare expressément avoir pris connaissance et qui définissent les règles de participation des membres au fonctionnement de la mutuelle. Les modifications des statuts de la Mutuelle Ociane Matmut s’appliquent de plein droit au souscripteur ainsi qu’aux membres participants dans les conditions prévues à l’article 57 des statuts. p. 11
En application de l’article L. 114-1 du Code de la mutualité et en complément des règles statutaires, les conditions générales du contrat ont pour but de déterminer les droits et obligations résultant d’opérations collectives entre le souscripteur et la mutuelle. Elles définissent notamment le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant et la mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations. p. 11
Les garanties du contrat respectent l’ensemble des dispositions régissant les contrats responsables au sens de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et de ses textes d’application. p. 11
Sous réserve des cas de dispense, l’ensemble des salariés appartenant à un collège (ou une catégorie professionnelle) défini aux conditions particulières du contrat deviennent membres participants de la mutuelle. Dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire, le souscripteur doit affilier au contrat l’ensemble des salariés du collège désigné aux conditions particulières sous réserve des cas de dispense. Les conditions générales ne détaillent pas les cas de dispense. p. 12
Il est expressément précisé qu’aucun des actes médicaux ni aucun des soins entrant dans le périmètre de tout contrat responsable ne saurait faire l’objet de la moindre exclusion, quelles que soient les causes ou les circonstances qui les auraient rendus nécessaires. Les exclusions de l’article 25 ne s’appliquent que « sous cette seule réserve ». p. 21
Toute modification du contrat est constatée par un avenant aux conditions particulières signé par les parties qui précise la date d’effet de cette modification. Cette modification peut donner lieu à une information aux adhérents sous la responsabilité de l’entreprise et, le cas échéant, à la remise d’une nouvelle notice d’information. p. 12
Salariés présents lors de la mise en place du contrat : sous réserve des cas de dispense, l’affiliation prend effet à la même date que le contrat collectif. Salariés intégrant l’entreprise ou le collège couvert postérieurement : l’affiliation prend effet à la date d’embauche ou à la date de mutation dans le collège couvert. L’affiliation des ayants droit dépend de celle des salariés auxquels ils sont rattachés ; elle prend effet dans les mêmes conditions. p. 15
L’entreprise peut demander, conformément aux dispositions de l’acte instaurant le régime de prévoyance frais de santé et de ses avenants, le changement de niveau de garanties du contrat collectif obligatoire. Sous réserve de dispositions particulières résultant de cet acte, la modification prend effet à l’échéance principale moyennant un préavis de deux mois. L’entreprise est responsable de l’information préalable due aux salariés concernés. En cas de changement de collège entraînant un changement de niveau de garantie, la modification ainsi que les nouvelles garanties prennent effet à la date de modification du contrat de travail. p. 16
La demande de radiation prend effet à l’échéance principale du contrat suivant la demande ou, dans les cas où elle peut être formulée en cours d’année, au 1er jour à 0 heure du mois suivant la demande ou encore le lendemain à 0 heure de la date du décès ou de la date d’effet de la C2S ou C2SP. p. 16
La mutuelle établit une notice d’information. Celle-ci est remise à chaque participant par le souscripteur qui conserve la preuve de cette remise. Elle définit les garanties prévues et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque, et précise le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription. p. 14
Conformément à l’article L. 221-6-5 du Code de la mutualité, vous pouvez vous opposer, dès l’entrée en relation ou à tout moment, à l’utilisation du support durable que nous utilisons pour vous communiquer des informations ou des documents en vue de revenir à l’utilisation du support papier. p. 28
Les sociétés du Groupe Matmut collectent et traitent les données personnelles dans le respect du règlement général sur la protection des données du 27 avril 2016 et de la loi du 6 janvier 1978 modifiée. La charte détaille les finalités (passation, gestion et exécution des contrats d’assurance ; conseil en gestion de patrimoine ; relation client et prospection ; amélioration des services ; études statistiques ; prévention ; obligations légales ; lutte contre la fraude et contre le blanchiment ; recherche et développement), les catégories de données, les fondements juridiques, les destinataires, les durées de conservation (prospection commerciale : 3 ans à compter du dernier contact ; contrat d’assurance Vie : 10-30 ans suite au décès de l’assuré ; lutte contre le blanchiment : 5 ans ; lutte contre la fraude : 5 ans ; cookies : 13 mois), le lieu de conservation (UE/EEE privilégié, transferts hors UE encadrés), les mesures de sécurité et le rôle du DPO. Les droits (accès, rectification, effacement, limitation, opposition, portabilité, directives post mortem, retrait du consentement, contestation d’une décision automatisée) s’exercent par courrier électronique dpd@matmut.fr ou par courrier postal : Matmut à l’attention du délégué à la protection des données, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen, en justifiant de son identité. Réclamation possible auprès de la CNIL, 3, place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 Paris CEDEX 07 ; inscription gratuite possible sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique www.bloctel.gouv.fr. p. 25
Le présent contrat est régi par le Code de la mutualité et par les dispositions statutaires fixant les rapports entre la Mutuelle Ociane Matmut et ses adhérents. Il est soumis au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) : 4, place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris. p. 30
Mutuelle Ociane Matmut, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité immatriculée sous le numéro 434 243 085, siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX. Matmut - Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances, immatriculée au RCS de Rouen n° 775 701 477, siège social : 66, rue de Sotteville 76100 Rouen, adresse postale : 76030 Rouen CEDEX 1, 02 35 03 68 68. p. 32
La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime. p. 22

Lacunes d'extraction

CONTRÔLE COLONNES/ORDRE DE LECTURE (fait sur CE document, résultat en grande partie NÉGATIF) : les 32 pages sont toutes en A4 portrait 595,3 × 841,9 pt — aucune planche double largeur, aucune rotation. Le corps du texte est sur une SEULE colonne (x0 = 155,9 pt) avec une gouttière marginale gauche portant les pavés « Article » (x0 entre 9,7 et 127,4 pt) ; la coupure mesurée se situe donc entre x = 127,4 et x = 155,9 pt, elle n’a pas été supposée. L’ordre de lecture du corps est conforme à l’impression sur 30 pages sur 32. Deux exceptions sans conséquence sur les rattachements : page 14, la note de bas de page « carte Vitale » est émise en dernier alors qu’elle est imprimée en pied de page ; page 30, le code de référence « CG.SAN.COLL.ADH.OBLI - 10/25 » (y = 748) est émis AVANT le paragraphe du corps (y = 658).
ORDRE DE LECTURE DE LA GOUTTIÈRE MARGINALE : sur 15 pages, les pavés « Article » ne sortent pas dans l’ordre des ordonnées. Le cas le plus visible est la page 16, où les numéros d’articles sortent 12, 14, 15 puis 13 — l’article 13 (Réticence et fausse déclaration intentionnelle, imprimé à y = 461) est émis en dernier, après l’article 15 (y = 671). Le CORPS de la page 16 est en revanche dans l’ordre imprimé (12-1, 12-2, art. 13, art. 14, 15-1). Aucun contenu n’est donc mal rattaché, mais une lecture séquentielle du texte plat placerait les titres d’articles dans le désordre.
MARQUEURS : le document n’emploie qu’un seul type de puce, U+2022 « • » en Verdana 8 pt, plus des tirets ASCII « - » pour les sous-items. Aucune coche, aucune croix, aucun marqueur vectoriel ou bitmap ; get_drawings ne renvoie que des filets et des pavés de fond. Les puces existent en DEUX teintes — 0x231f20 (pages 5 à 13 et 20 à 27) et 0x261b06 (pages 14 à 19) — de forme, de police, de corps et d’abscisse identiques : la teinte suit le chapitre (Chapitre II), PAS la polarité de l’item ; des listes de même polarité portent les deux teintes. Un tri par couleur aurait scindé des listes homogènes en deux polarités inexistantes.
POLARITÉ DES EXCLUSIONS : à l’inverse du cas mesuré ailleurs sur ce corpus, la liste d’exclusions de l’article 25 EST distinguée typographiquement — ses puces sont en Verdana-BoldItalic à x0 = 160,9 pt, alors que toutes les autres listes du document utilisent Verdana romain à x0 = 155,9 pt. Les comptes ferment : 5 puces gras-italique page 21 + 1 page 22 = les 6 items de l’article 25, dont le dernier porte 5 sous-items en tirets ; les 4 puces romaines restantes de la page 22 appartiennent à la déclaration d’accident de l’article 26-1. La polarité a néanmoins été confirmée sur la phrase d’attaque (« Sous cette seule réserve, sont exclus de la garantie de la mutuelle : ») et non sur la seule géométrie.
FANTÔME DANS LE CALQUE TEXTE (arbitré au rendu) : le pavé numéroté de l’article 30 (page 24) contient DEUX nombres superposés dans le calque texte, « 31 » (Verdana, y 119,7) et « 30 » (Verdana-Bold, y 122,4) ; celui de l’article 32 (page 28) contient de même « 31 » (Verdana, y 38,1) et « 32 » (Verdana-Bold, y 40,8). Un rendu ×12 de chaque pavé montre que seuls « 30 » et « 32 » sont IMPRIMÉS. Les deux « 31 » parasites sont des reliquats d’édition non visibles ; ils n’ont pas été retenus. Le sommaire de la page 4 confirme la numérotation 30 / 31 / 32.
DÉFAUT DE L’ÉDITEUR CONSERVÉ VERBATIM (1) : la définition de « Forfait journalier ou hospitalier » (page 7) reprend mot pour mot la définition du forfait patient urgences — « Participation forfaitaire due lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé… » — c’est-à-dire le texte de l’entrée « Forfait patient urgences (FPU) » qui la suit immédiatement. Manifestement un copier-coller de l’éditeur ; il n’a PAS été corrigé.
DÉFAUT DE L’ÉDITEUR CONSERVÉ VERBATIM (2) : la définition de « Placements particuliers » (page 9) renvoie à « l’article L. 160-13 du Code de l’action sociale et des familles » ; L. 160-13 est un article du Code de la Sécurité sociale, cité comme tel trois fois ailleurs dans le même lexique, et l’article du CASF visé par l’article 25 pour les mêmes établissements est L. 312-1. Numéro conservé tel qu’imprimé.
DÉFAUTS TYPOGRAPHIQUES CONSERVÉS : les points de suspension sont rendus « . ) » dans « (appareillage. ) » (page 8) et « institut thérapeutique, éducatif et pédagogique. ) » (page 9) ; les valeurs optiques sont imprimées « + 4. 00 » (deux fois, page 10) au lieu de « + 4,00 » ; la définition de « Notice d’information » (page 8) enchaîne deux phrases sans point après « les délais de prescription ». Rien n’a été normalisé.
PIÈGES DU CALQUE TEXTE : 108 caractères U+0007 sont présents, systématiquement placés entre la puce et le texte de l’item (« • \x07les soins… ») ainsi qu’après quelques tabulations du sommaire — ce ne sont PAS des marques de texte vectorisé manquant, le contenu correspondant est bien présent. On relève également 823 apostrophes courbes U+2019, 19 espaces insécables, 40 U+202F, des U+2009 devant « : » et « ; », et 95 césures « -\n ». Toutes les key_quotes ont été découpées programmatiquement comme tranches exactes du calque texte (jamais retapées) et vérifiées comme sous-chaînes.
IDENTITÉ DE LA SOURCE VÉRIFIÉE : le PDF local a été ré-extrait avec page.get_text("text") (PyMuPDF) ; les 32 pages sont identiques à celles du prompt (0 page divergente). Le texte du prompt n’était pas tronqué (la balise de fin est présente et la dernière page est la page 32).
FOLIOS : le folio imprimé coïncide exactement avec le numéro de page PDF sur tout le document (la page PDF 4 imprime « 4 », la page 30 imprime « 30 »). Décalage 0, vérifié par ancrage. Les pages 2, 31 (vides), 29 (folio seul) et 3 ne portent pas de folio propre.
PORTEUR DU RISQUE : le document désigne la Mutuelle Ociane Matmut comme porteur, au verbe et dans le lexique — « Nous. Pour les garanties frais de soins : Mutuelle Ociane Matmut soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité […] N° Siren : 434 243 085 » (page 8) — et « Le présent contrat est régi par le Code de la mutualité et par les dispositions statutaires fixant les rapports entre la Mutuelle Ociane Matmut et ses adhérents » (page 30). La métadonnée de la tâche nommait la Matmut (société d’assurance mutuelle, Siren 775 701 477) ; c’est le document qui a été suivi. insurer_name a été réduit au nom d’entité, la mention légale complète figurant dans special_conditions.
DEUXIÈME ENTITÉ NOMMÉE, SANS RÔLE ASSURANTIEL ÉNONCÉ : le colophon de la page 32 imprime côte à côte la Mutuelle Ociane Matmut (n° 434 243 085) et « Matmut - Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances, immatriculée au RCS de Rouen n° 775 701 477 ». Le document ne dit NULLE PART ce que la Matmut porte dans ce contrat : elle apparaît seulement comme adresse de gestion des réclamations (« Matmut – Gestion des réclamations – TSA 40261 – 76729 Rouen CEDEX »), comme service « Réclamations sociétaires », comme groupe responsable de traitement des données (« les sociétés du Groupe Matmut ») et comme destinataire des demandes RGPD. Aucune garantie ne lui est rattachée par un verbe. Cette répartition n’a donc PAS été déduite.
MENTION « Pour les garanties frais de soins » : la définition de « Nous » restreint expressément le porteur aux garanties frais de soins, ce qui laisse entendre l’existence d’autres garanties portées par une autre entité (schéma déjà observé ailleurs chez cet éditeur). Le présent document ne décrit AUCUNE autre garantie et ne nomme aucun autre porteur ; rien n’a été complété depuis un document frère.
DEUX DATES CONCURRENTES : la couverture (page 1) imprime « Édition janvier 2026 » et le code de référence en pied de page 30 se termine par « - 10/25 » (octobre 2025). Les deux sont réels et imprimés ; edition_date retient la mention explicite de la couverture, reference conserve le code complet « CG.SAN.COLL.ADH.OBLI - 10/25 ». Aucune n’a été choisie au détriment de l’autre. Les métadonnées PDF (non contractuelles, non retenues) portent une création au 13/10/2025 et une modification au 20/10/2025.
TITRE DU PRODUIT : la couverture imprime « Contrat collectif à adhésion obligatoire » (sans « santé ») et la page 3 « Conditions générales contrat collectif santé à adhésion obligatoire ». product_name retient la forme complète de la page 3 ; la forme abrégée de la couverture est signalée ici.
ÉCART SOMMAIRE / CORPS : le sommaire de la page 4 annonce « Article 31 - Charte protection des données personnelles » alors que le pavé de l’article 31 (page 25) imprime « Charte de protection des données personnelles ». Écart conservé tel quel.
ABSENCE DE TABLEAU DES GARANTIES : ce document ne contient AUCUN tableau de garanties, aucun taux de remboursement, aucun forfait chiffré et aucun montant en euros hors les exemples génériques « X €/dent, X €/verre » de la définition « Forfaits et plafonds ». Les niveaux de garanties, les forfaits, les plafonds et les options facultatives sont expressément renvoyés « aux tableaux figurant aux conditions particulières » et à la notice d’information (articles 18, 23, 10-3, 15-2). Les coverages enregistrées sont donc les garanties et mécanismes que les conditions générales énoncent elles-mêmes, sans montants — ce n’est pas une lacune d’extraction mais la structure du document.
PROFONDEUR PAR SECTION : lexique (pages 5-10) transcrit EXHAUSTIVEMENT, 78 définitions découpées programmatiquement entre en-têtes gras — aucun terme omis, aucun fusionné ; chapitres I à III (articles 1 à 29, pages 11-23) transcrits article par article, toutes les exclusions et tous les délais repris ; article 30 (réclamations et médiation, page 24) transcrit intégralement dans claims_procedure ; article 31 (charte données personnelles, pages 25-27) RÉSUMÉ en une entrée de special_conditions — les finalités, catégories de données, destinataires, durées de conservation, droits et adresses y sont conservés, mais les développements pédagogiques (« Vous aussi soyez acteur de la sécurité de vos données personnelles », recommandations sur les mots de passe, paragraphe cookies) ne sont pas transcrits phrase à phrase ; article 32 (page 28) transcrit intégralement.
EXCLUSIONS — DÉCOUPAGE : l’article 25 imprime 6 items à puce, dont le sixième (« les soins, actes médicaux ou hospitalisations, qui sont la conséquence des faits suivants ») porte 5 sous-items en tirets. Ces 5 sous-items ont été enregistrés comme 5 exclusions distinctes, chacune reprenant la phrase d’attaque. Le dernier tiret groupe à lui seul TROIS causes distinctes (radiations ionisantes accidentelles, participation à des paris, pratique d’un sport à titre professionnel) dans une seule phrase imprimée : elles ont été conservées dans une seule entrée, comme le document les imprime, et le fait est signalé dans la description. Les autres exclusions proviennent des articles 18, 24-1, 24-2, 24-3, 2-5 b) et 27.
AUCUN DÉLAI DE CARENCE : les conditions générales définissent « Délai d’attente, délai de carence ou stage » au lexique et mentionnent le certificat de radiation comme moyen d’« éviter s’il y a lieu, les délais d’attente », mais n’imposent AUCUN délai de carence sur les garanties frais de santé. Les trois entrées de waiting_periods sont des délais d’accès ou de modification (fenêtre de trois mois pour les options, douze mois avant changement de niveau optionnel, un an avant résiliation infra-annuelle), non des carences de garantie.
CAS DE DISPENSE NON DÉTAILLÉS : les articles 5-1, 7, 10-1, 11-1 et 14 réservent systématiquement « les cas de dispense » sans jamais les énumérer. Le document ne les définit pas ; rien n’a été ajouté.
target_audience : le souscripteur est l’employeur ou la personne morale, mais l’article 8-1 admet aussi une association et une entreprise en nom personnel, et l’adhérent peut être « membre de la personne morale souscriptrice » et non seulement salarié. L’énumération du schéma étant à valeur unique, « entreprises » a été retenu comme catégorie dominante énoncée par le document (« une personne morale, notamment une entreprise ») et le libellé complet du document est conservé dans target_audience_note.
PAGES SANS TEXTE : les pages 2 et 31 ne contiennent aucun texte (pages blanches) ; la page 29 ne porte que le folio et le bandeau « Conditions générales » ; les pages 1 et 3 ne portent que les titres. Aucune n’est une image scannée — il n’y a simplement rien d’autre d’imprimé.
MENTION DE MARQUE : « carte Vitale » / « Carte Vitale ® » est signalée deux fois comme marque déposée propriété du GIE SESAM-Vitale, une fois en note verticale marginale de la page 6 (bloc de 9 pt de large, texte pivoté) et une fois en pied de la page 14 ; la casse diffère entre les deux occurrences (« Carte » page 6, « carte » page 14).
RENVOIS INTERNES : le document renvoie à ses propres articles (5, 8-1, 10-3, 16, 25, 27, 28, articles 2-3 et 2-4) et à l’article 57 de ses statuts, ainsi qu’aux pages de son sommaire. Ces renvois sont conservés tels qu’imprimés, sans conversion en numéros de page PDF.
COLLISION : le marqueur raw/a4c1b345.claimed préexistait (posé par le worker coordinateur pour ce worker) ; aucun raw/a4c1b345.json n’existait au démarrage et aucun n’est apparu pendant le travail. Pas d’écrasement d’un fichier tiers.
Porteur de risque: ce document nomme « Mutuelle Ociane Matmut », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (Matmut). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

Documents liés

Contrat collectif Santé à adhésion obligatoire CCN Bâtiment et travaux publics (CCN Bâtiment et travaux publics — notice - Conditions générales, éd. septembre 2024

Source & fidélité

Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/conditions-generales-contrat-obligatoire-ociane.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 32 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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