Régime complémentaire santé – Ensemble du personnel (CCN du 31 octobre 1951, IDCC N°29)

Résumé

Notice d'information du régime complémentaire santé institué pour l'ensemble du personnel par la Convention Collective Nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951 (IDCC N°29), en application de l'avenant n°2015-01 du 27 janvier 2015 complété jusqu'à l'additif n°5 du 7 juillet 2022 rectifié. L'employeur souscrit un contrat collectif à adhésion obligatoire ayant pour objet de compléter les prestations en nature versées par la Sécurité sociale en remboursement des frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie ou un accident. Le régime de base obligatoire existe en trois niveaux au choix de l'employeur — Base 1 conventionnel, Base 2 (option 1) et Base 3 (option 2) — auxquels s'ajoutent un régime de base facultatif pour les ayants droit et un ou plusieurs régimes optionnels facultatifs sur-complémentaires. La garantie respecte le cahier des charges du contrat responsable et du 100 % santé ; la gestion est confiée à l'un des organismes assureurs listés, dont OCIANE MATMUT.

• Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Juillet 2024

Définitions

Terme	Définition	Page
Membre participant	Ainsi affilié, vous acquérez la qualité de « participant » (de l'Institution) ou de « membre participant » (de la Mutuelle) de l'organisme assureur dont relève votre entreprise. Pour une meilleure lecture, les salariés seront appelés « Membres participants » dans la suite du texte.	p. 3
Ayants droit	Sont considérées comme étant vos ayants droit les personnes suivantes : votre conjoint, non séparé de corps judiciairement (séparation judiciaire ou amiable dès lors qu'elle est transcrite à l'état civil) à la date de l'événement donnant lieu à prestation ; est assimilé à votre conjoint votre concubin et votre partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) ; vos enfants à charge.	p. 10
Concubin	Est considéré comme concubin, la personne vivant en couple avec l'assuré dans le cadre d'une union de fait, au sens de l'article 515-8 du Code Civil, sous réserve que le concubin et le salarié soient tous les deux libres de tout engagement (mariage ou PACS), qu'une période de vie commune d'une année puisse être attestée par le biais d'un justificatif (quittance de loyer, facture EDF, …) et que le domicile fiscal des deux concubins soit le même. La condition de durée précitée n'est toutefois pas exigée lorsqu'un enfant est né de cette union ou lorsque le fait générateur de la prestation est d'origine accidentelle.	p. 10
Partenaire de PACS	Est considéré comme partenaire de PACS, quel que soit son sexe, la personne ayant conclu avec l'assuré un contrat ayant pour but d'organiser leur vie commune, tel que défini aux articles 515-1 et suivants du Code Civil. Les signataires d'un PACS sont désignés par le terme de partenaires.	p. 10
Enfants à charge	Sont considérés comme enfants à charge, vos enfants dont la filiation, y compris adoptive, est légalement établie ainsi que ceux de votre conjoint à la condition que votre conjoint ou vous-même ayez l'enfant en résidence ou s'il s'agit de vos enfants, que vous participiez effectivement à leur entretien par le service d'une pension alimentaire. Les enfants ainsi définis doivent être âgés de moins de 18 ans sans condition, ou, s'ils sont âgés de 18 ans et plus et de moins de 26 ans : poursuivent leurs études et peuvent en justifier ; sont à la recherche d'un premier emploi et inscrits à ce titre à France Travail (pendant une période de 12 mois) ; sont sous contrat de formation en alternance (contrat d'apprentissage, contrat de professionnalisation…) ; lorsqu'ils se livrent à une activité rémunérée, et que celle-ci leur procure un revenu inférieur au revenu de solidarité active (RSA) mensuel versé aux personnes sans activité. Vos enfants, quel que soit leur âge, qui sont infirmes ou atteints d'une maladie chronique et titulaires de la carte d'invalidité ou de la carte mobilité inclusion portant la mention « invalidité » prévue à l'article L241-3 du Code de l'Action sociale et des familles. Le nouveau-né ou l'enfant adopté est garanti dès le jour de la naissance ou de l'adoption, sous réserve que la demande soit adressée à l'organisme assureur dans les 30 jours qui suivent l'événement.	p. 10
Contrat responsable	Les prestations complémentaires sont servies dans le respect des dispositions légales et réglementaires du contrat responsable prévues aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale et de la couverture minimale prévues aux articles L.911-7 et D.911-1 du Code de la sécurité sociale.	p. 4
100% Santé	Conformément à la réglementation, votre contrat prend intégralement les frais non remboursés par la Sécurité sociale pour les équipements optique, dentaire et auditif définis réglementairement. En optique : prise en charge intégrale des équipements (monture et verres) de classe A dans la limite des prix limites de vente (PLV) fixés par la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale. En audiologie : prise en charge intégrale dans la limite des PLV des aides auditives de classe I fixés par la LPP. En dentaire : prise en charge intégrale des soins et prothèses, dans la limite des honoraires limites de facturation.	p. 5
OPTAM / OPTAM-CO	L'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) ont remplacé le dispositif du Contrat d'Accès aux Soins (CAS). Cette évolution de dispositifs a pour objet la maitrise des dépassements d'honoraires. Elle n'a pas d'incidence sur les modalités de calcul des remboursements prévus par votre contrat : les garanties qui faisaient référence au CAS visent désormais l'OPTAM et l'OPTAM-CO. La liste des praticiens concernés est consultable sur annuairesante.ameli.fr.	p. 4
Forfait Patient Urgences	Il s'agit d'une participation forfaitaire due lors d'un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé, autorisée, lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.	p. 6
Forfait Journalier	Cela concerne la prise en charge de l'intégralité du forfait journalier, mentionné à l'article L.174-4 du code de la sécurité sociale, facturé par les établissements hospitaliers de santé ainsi que les maisons de convalescence.	p. 6
Frais de Transport	Il s'agit de tout transport remboursé par la Sécurité sociale (ambulance, véhicule sanitaire léger, taxi agréé).	p. 6
Équipement optique	L'équipement optique est composé de deux verres et d'une monture. Deux classes d'équipement optique sont ainsi définies : l'équipement optique de « classe A » est sans reste à charge pour l'assuré (remboursé aux frais réels dans la limite des prix limites de vente qui s'imposent aux opticiens pour l'application du « 100% santé ») ; l'équipement optique de « classe B » est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans les tableaux de prestations.	p. 6
Chirurgie réfractive de l'œil	Si la prestation est prévue au tableau des garanties, elle s'entend par œil. Elle ne concerne que les restes à charge sur des actes chirurgicaux de ce type, dans la limite d'un forfait par an et par bénéficiaire. L'opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l'œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique.	p. 6
Lentilles	La prestation lentilles est prise en charge dans la limite d'un forfait annuel qui s'apprécie par an et par bénéficiaire. Cette rubrique inclut tous les types de lentilles : les lentilles de correction, prises en charge ou non par la Sécurité sociale, ainsi que les lentilles jetables.	p. 6
Paniers de soins prothétiques dentaires	Trois paniers de soins prothétiques sont ainsi définis : un panier « 100 % santé » (les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l'arrêté du 24 mai 2019) remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s'imposent aux dentistes ; un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans les tableaux de prestations ; un panier aux tarifs libres permettant de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, remboursé dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations.	p. 6
Dents visibles (dents du sourire)	Une majoration de remboursement peut être prévue s'il s'agit de dents visibles (dents du sourire). Les dents visibles sont les incisives, les canines et les prémolaires. Elles portent les numéros : 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24 et 25 (haut) ainsi que 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 et 45 (bas).	p. 6
Dents non visibles (dents du fonds de bouche)	Les dents non visibles (dents du fonds de bouche) telles que les molaires ne font l'objet d'aucune majoration de remboursement. Il s'agit des dents portant les numéros : 16, 17, 18, 26, 27 et 28 (haut) ainsi que 36, 37, 38, 46, 47 et 48 (bas).	p. 6
Équipement auditif	La prestation, qui s'entend par oreille appareillée, est remboursée sur la base d'un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Deux classes d'équipement auditif sont ainsi définies : l'équipement auditif de « classe I » sans reste à charge (remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s'imposent aux audioprothésistes pour l'application du 100 % santé) ; l'équipement auditif de « classe II » (remboursé dans les conditions fixées dans les tableaux de prestations, qui respectent le plafond de 1 700 euros prévu dans le cadre du contrat responsable).	p. 6
Tiers payant	Le membre participant et ses ayants droit bénéficient du mécanisme de tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les actes pratiqués par les professionnels de santé au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale. L'utilisation du tiers-payant auprès du professionnel de santé est conditionnée à l'acceptation de ce dernier. Sauf mention particulière sur la carte de tiers-payant, la dispense d'avance des frais est limitée au tarif de responsabilité.	p. 5
BR (lexique)	Base de remboursement de la Sécurité sociale	p. 12
PLV (lexique)	Prix limite de vente	p. 12
HLF (lexique)	Honoraires Limites de Facturation	p. 12
RSS (lexique)	Remboursement Sécurité sociale	p. 12
TM (lexique)	Ticket Modérateur	p. 12
SS (lexique)	Sécurité sociale	p. 12
PMSS (lexique)	Plafond mensuel de la Sécurité sociale, valeur fixée par décret au 01/01 de chaque année (www.pmss.fr)	p. 12

Garanties

Régime complémentaire santé de base obligatoire (Base 1 conventionnel / Base 2 (option 1) / Base 3 (option 2)) - p. 3

Contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l'employeur au bénéfice de l'ensemble de son personnel salarié à compter du premier jour du contrat de travail dans l'entreprise, qui a pour objet de compléter les prestations en nature versées par la Sécurité sociale, en remboursement des frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie ou un accident. Le régime de base obligatoire existe en trois niveaux selon le choix de l'employeur : base 1 conventionnel (aussi intitulée régime conventionnel), base 2 (option 1) (aussi intitulée régime conventionnel + B2), base 3 (option 2) (aussi intitulée régime conventionnel + B3). Les garanties sont celles définies dans le tableau de garanties figurant en annexe III ; les montants de prestations complètent, pour les différents postes décrits et dans les limites énoncées, l'indemnisation effectuée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 31 octobre 1951 : France métropolitaine et départements et régions français d'Outre-Mer. · Limite : Les montants des prestations sont exprimés y compris les remboursements de la Sécurité sociale. · Franchise : Sans délai de carence. - Condition : Être un salarié titulaire d'un contrat de travail, et inscrit aux effectifs de l'entreprise adhérente. - Condition : Être affilié au régime général ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité sociale. - Condition : Affiliation obligatoire, sous réserve des cas de dispenses prévus par l'avenant n°2015-01 du 27 janvier 2015, qui reprend exactement l'ensemble des cas de dispense de l'article R. 242-1-6 du code de la Sécurité sociale. - Condition : Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date de soins est postérieure à la date de prise d'effet du Contrat et au plus tôt à la date de votre affiliation au Contrat donnent lieu à prise en charge.

Hospitalisation conventionnée – Frais de séjour - p. 11

Hospitalisation médicale et chirurgicale — honoraires chirurgie / hospitalisation (y compris maternité), établissement conventionné, frais de séjour. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 125% BR - Sous-limite : Base 3 : 250% BR

Hospitalisation conventionnée – Honoraires OPTAM/OPTAM-CO - p. 11

Hospitalisation conventionnée — honoraires des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM/OPTAM-CO). - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 150% BR - Sous-limite : Base 3 : 250% BR - Condition : L'organisme assureur ne couvre les dépassements d'honoraires qu'en cas de respect du parcours de soins coordonnés.

Hospitalisation conventionnée – Honoraires hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 11

Hospitalisation conventionnée — honoraires des médecins n'ayant pas adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR · Franchise : La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée s'effectue dans la double limite de 100 % de la base de remboursement et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un montant égal à 20 % de la base de remboursement. - Sous-limite : Base 2 : 130% BR - Sous-limite : Base 3 : 200% BR

Hospitalisation non conventionnée – Honoraires - p. 11

Hospitalisation dans des établissements non conventionnés — honoraires. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR - Condition : Frais de séjour non conventionnés : si la prestation est prévue au tableau des garanties, les frais de séjour dans des établissements non conventionnés seront remboursés dans la limite du ticket modérateur, soit 100% de la Base de Remboursement (tarif d'autorité) moins le remboursement de la Sécurité sociale.

Hospitalisation – Forfait journalier hospitalier - p. 11

Prise en charge de l'intégralité du forfait journalier, mentionné à l'article L.174-4 du code de la sécurité sociale, facturé par les établissements hospitaliers de santé ainsi que les maisons de convalescence. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Frais réels - Sous-limite : Base 2 : Frais réels - Sous-limite : Base 3 : Frais réels - Condition : Sont exclus les établissements médico-sociaux définis à l'article L.312-1 I-6 du Code de l'action sociale et des familles et à l'article L.174-6 du Code de la sécurité sociale (tels que les maisons d'accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] etc…) ainsi que les établissements de long séjour (du « type maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait journalier.

Hospitalisation – Forfait Patient Urgences (FPU) - p. 11

Participation forfaitaire due lors d'un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé, autorisée, lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Frais réels - Sous-limite : Base 2 : Frais réels - Sous-limite : Base 3 : Frais réels

Hospitalisation – Forfait actes lourds - p. 11

Forfait actes lourds. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Frais réels - Sous-limite : Base 2 : Frais réels - Sous-limite : Base 3 : Frais réels

Hospitalisation – Chambre particulière avec nuitée (conventionnée) - p. 11

Chambre particulière (y compris maternité) — chambre (avec nuitée), établissement conventionné. La prestation s'entend pour la demande d'être hébergé en chambre individuelle à l'occasion d'une hospitalisation, dans la limite des frais engagés par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 1,25% PMSS / Jour - Sous-limite : Base 2 : 1,50% PMSS / Jour - Sous-limite : Base 3 : 2% PMSS / Jour

Hospitalisation – Chambre en ambulatoire sans nuitée (conventionnée) - p. 11

Chambre particulière en ambulatoire (sans nuitée), établissement conventionné. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 0,50% PMSS / Jour - Sous-limite : Base 2 : 0,75% PMSS / Jour - Sous-limite : Base 3 : 1% PMSS / Jour

Hospitalisation – Chambre pour personne accompagnante (conventionnée) - p. 11

Chambre pour personne accompagnante, établissement conventionné. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : 1,50% PMSS / Jour - Sous-limite : Base 3 : 2% PMSS / Jour

Soins courants – Consultations et visites, généralistes OPTAM - p. 11

Honoraires médicaux : consultations et visites de généralistes ayant adhéré à l'OPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Soins courants – Consultations et visites, généralistes hors OPTAM - p. 11

Honoraires médicaux : consultations et visites de généralistes n'ayant pas adhéré à l'OPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Soins courants – Consultations et visites, spécialistes OPTAM - p. 11

Honoraires médicaux : consultations et visites de spécialistes ayant adhéré à l'OPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 140% BR - Sous-limite : Base 3 : 250% BR

Soins courants – Consultations et visites, spécialistes hors OPTAM - p. 11

Honoraires médicaux : consultations et visites de spécialistes n'ayant pas adhéré à l'OPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 120% BR - Sous-limite : Base 3 : 200% BR

Soins courants – Actes techniques médicaux (petite chirurgie) OPTAM/OPTAM-CO - p. 11

Actes techniques médicaux (petite chirurgie) réalisés par des praticiens ayant adhéré à l'OPTAM/OPTAM-CO. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 140% BR - Sous-limite : Base 3 : 170% BR

Soins courants – Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 11

Actes techniques médicaux (petite chirurgie) réalisés par des praticiens n'ayant pas adhéré à l'OPTAM/OPTAM-CO. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 120% BR - Sous-limite : Base 3 : 150% BR

Soins courants – Actes d'échographie OPTAM/OPTAM-CO - p. 11

Actes d'échographie réalisés par des praticiens ayant adhéré à l'OPTAM/OPTAM-CO. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 120% BR - Sous-limite : Base 3 : 170% BR

Soins courants – Actes d'échographie hors OPTAM/OPTAM-CO - p. 11

Actes d'échographie réalisés par des praticiens n'ayant pas adhéré à l'OPTAM/OPTAM-CO. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 150% BR

Soins courants – Radiologie OPTAM - p. 11

Radiologie réalisée par des praticiens ayant adhéré à l'OPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 120% BR - Sous-limite : Base 3 : 170% BR

Soins courants – Radiologie hors OPTAM - p. 11

Radiologie réalisée par des praticiens n'ayant pas adhéré à l'OPTAM. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 150% BR

Soins courants – Sages-femmes - p. 11

Honoraires de sages-femmes. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Soins courants – Auxiliaires médicaux - p. 11

Honoraires paramédicaux : auxiliaires médicaux. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Soins courants – Analyses et actes de laboratoire - p. 11

Analyses et examens de laboratoire : analyses – actes de laboratoire. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Médicaments remboursés à 65% par la SS - p. 11

Médicaments – pharmacie : médicament remboursé à 65% par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Médicaments remboursés à 30% par la SS - p. 11

Médicaments – pharmacie : médicament remboursé à 30% par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Médicaments remboursés à 15% par la SS - p. 11

Médicaments – pharmacie : médicament remboursé à 15% par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : RSS - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Honoraires de pharmacie remboursés par la SS - p. 11

Honoraires de pharmacie remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Vaccins remboursés par la SS - p. 11

Vaccins remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Vaccins non remboursés par la SS - p. 11

Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : 25 €/an/bénéficiaire - Sous-limite : Base 3 : 75 €/an/bénéficiaire

Transport accepté par la SS - p. 12

Soins courants — transport accepté par la Sécurité sociale (ambulance, véhicule sanitaire léger, taxi agréé). - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Matériel médical – orthopédie, appareillage et autres prothèses - p. 12

Orthopédie, petit et grand appareillage et autres prothèses remboursés par la SS (hors auditifs, dentaires et optiques), véhicule pour handicapé. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 130% BR - Sous-limite : Base 3 : 250% BR

Psychothérapie – séances de psychologues remboursées par la SS - p. 12

Séances de psychologues remboursées par la SS dans la limite de 8 séances par année civile et par bénéficiaire. Les séances d'accompagnement psychologique dans le cadre du dispositif « Mon Soutien Psy » sont prises en charge par l'Assurance maladie obligatoire ; le présent contrat rembourse le ticket modérateur des séances effectuées dans le cadre de ce dispositif. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR - Condition : Dans la limite de 8 séances par année civile et par bénéficiaire.

Médecines douces - p. 12

Médecines douces reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels (sous réserve que la facture comporte le n° FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné). Liste des praticiens pris en charge : Consultations psychologues, ostéopathie, chiropractie, microkinésithérapie, étiopathie, acupuncture, réflexologie, sophrologie, pédicure/podologue, équilibre alimentaire - diététique et séances de psychomotricité. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : 3 séances max - 25 € / an / bénéficiaire - Sous-limite : Base 3 : 3 séances max – 50€ / an / bénéficiaire - Condition : Sous réserve que la facture comporte le n° FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.

Prévention – tous les actes des contrats responsables - p. 12

Prévention : tous les actes des contrats responsables. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS - p. 12

Ostéodensitométrie osseuse non remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : Non couverte - Sous-limite : Base 3 : 50 € / an / bénéficiaire

Patch anti-tabac non remboursé SS - p. 12

Patch anti-tabac non remboursé par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : Non couverte - Sous-limite : Base 3 : 200 € / an / bénéficiaire

Cures thermales remboursées par la SS - p. 12

Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : RSS - Sous-limite : Base 2 : RSS - Sous-limite : Base 3 : RSS + 200 € / an / bénéficiaire

Aides auditives – bénéficiaires de 20 ans et moins ou atteints de cécité - p. 12

Aide Auditive (3) pour les bénéficiaires de 20 ans et moins ou atteint de cécité. Classe I : équipements entrant dans le panier 100% santé ; Classe II : équipements hors panier 100% santé. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Classe I 100% PLV / Classe II 100% BR - Sous-limite : Base 2 : Classe I 100% PLV / Classe II 100% BR - Sous-limite : Base 3 : Classe I 100% PLV / Classe II RSS+860€ / oreille - Condition : Le remboursement est limité à l'achat d'une aide auditive par oreille, par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment). - Condition : Le remboursement de la classe II est réglementairement plafonné à 1 700 € /oreille. Prise en charge minimale telle que prévu par le cahier des charges des contrats responsables : 100% TM.

Aides auditives – bénéficiaires de plus de 20 ans - p. 12

Aide Auditive (3) pour les bénéficiaires de plus de 20 ans. Classe I : équipements entrant dans le panier 100% santé ; Classe II : équipements hors panier 100% santé. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Classe I 100% PLV / Classe II 100% BR - Sous-limite : Base 2 : Classe I 100% PLV / Classe II RSS+250€ / oreille - Sous-limite : Base 3 : Classe I 100% PLV / Classe II RSS+1000€ / oreille - Condition : Le remboursement est limité à l'achat d'une aide auditive par oreille, par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment). - Condition : Le remboursement de la classe II est réglementairement plafonné à 1 700 € /oreille.

Aides auditives – piles et autres consommables ou accessoires - p. 12

Piles et autres consommables ou accessoires remboursés par la SS (dans les limites fixées réglementairement). - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Dentaire – Soins dentaires - p. 12

Dentaire — soins dentaires. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Dentaire – Onlays / Inlays du panier maîtrisé et du panier libre - p. 12

Onlays – Inlays du panier maîtrisé dans la limite des HLF et du panier libre. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 130% BR - Sous-limite : Base 3 : 250% BR

Dentaire – Soins et prothèses 100% santé - p. 12

Soins et prothèses 100% santé (4) — tels que définis réglementairement. Les garanties du panier 100% santé et du panier maîtrisé s'entendent dans la limite des HLF. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% HLF - Sous-limite : Base 2 : 100% HLF - Sous-limite : Base 3 : 100% HLF

Dentaire – Prothèses fixes ou amovibles remboursées par la Sécurité sociale (plafond global) - p. 12

Prothèses fixes ou amovibles remboursées par la Sécurité sociale y compris couronne sur implant (5). (5) : le remboursement s'entend pour l'ensemble du poste Prothèses dentaires fixes ou amovibles remboursées dans la limite du plafond indiqué par an et par bénéficiaire, au-delà le remboursement devra respecter le minimum du panier de soins : 125% BR. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Plafond global 500 € / an / bénéficiaire - Sous-limite : Base 2 : Plafond global 1000 € /an / bénéficiaire - Sous-limite : Base 3 : Plafond global 1500 € /an / bénéficiaire - Condition : Au-delà du plafond, le remboursement devra respecter le minimum du panier de soins : 125% BR.

Dentaire – Prothèses remboursées SS : dents du sourire (incisive, canine, prémolaire) - p. 12

Prothèses remboursées par la Sécurité sociale — dents du sourire (incisive, canine, prémolaire), par panier de soins (panier maîtrisé / panier libre). - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : panier maîtrisé 200% BR / panier libre 200% BR - Sous-limite : Base 2 : panier maîtrisé 350%BR / panier libre 200% BR - Sous-limite : Base 3 : panier maîtrisé 450% BR / panier libre 450% BR - Condition : Les garanties du panier 100% santé et du panier maîtrisé s'entendent dans la limite des HLF.

Dentaire – Prothèses remboursées SS : dents de fond de bouche (molaire) - p. 12

Prothèses remboursées par la Sécurité sociale — dents de fond de bouche (molaire), par panier de soins (panier maîtrisé / panier libre). - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : panier maîtrisé 200% BR / panier libre 200% BR - Sous-limite : Base 2 : panier maîtrisé 300% BR / panier libre 200% BR - Sous-limite : Base 3 : panier maîtrisé 350% BR / panier libre 350% BR

Dentaire – Inlays-cores - p. 12

Inlays-cores, par panier de soins (panier maîtrisé / panier libre). - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : panier maîtrisé 125% BR / panier libre 125% BR - Sous-limite : Base 2 : panier maîtrisé 150% BR / panier libre 125% BR - Sous-limite : Base 3 : panier maîtrisé 200% BR / panier libre 200% BR

Dentaire – Orthodontie acceptée par la SS - p. 12

Autres actes dentaires — orthodontie acceptée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 125% BR - Sous-limite : Base 2 : 200% BR - Sous-limite : Base 3 : 350% BR

Dentaire – Orthodontie refusée par la SS - p. 12

Autres actes dentaires — orthodontie refusée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : 300€/semestre de soins - Sous-limite : Base 3 : 500€/semestre de soins

Dentaire – Prothèses dentaires non remboursées - p. 12

Autres actes dentaires — prothèses dentaires non remboursées. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : 500€/dent x2/an - Sous-limite : Base 3 : 750€/dent x2/an

Dentaire – Parodontologie non remboursée SS - p. 12

Autres actes dentaires — parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : 500€/séance x2/an - Sous-limite : Base 3 : 750€/séance x2/an

Dentaire – Implantologie non remboursée SS - p. 12

Autres actes dentaires — implantologie non remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : 500€/dent x2/an - Sous-limite : Base 3 : 750€/dent x2/an

Optique – Monture et verres - p. 12

Optique — Classe A : équipements (6) entrant dans le panier 100% santé ; Classe B : équipements (6) hors panier 100% santé. Monture / Verres. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Classe A 100% PLV / Classe B Grille optique base 1 - Sous-limite : Base 2 : Classe A 100% PLV / Classe B Grille optique base 2 - Sous-limite : Base 3 : Classe A 100% PLV / Classe B Grille optique base 3 - Sous-limite : La prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 100 euros. - Condition : Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 6 mois par bénéficiaire jusqu'à 6 ans, en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entrainant une perte d'efficacité du verre correcteur, à partir de la date de facturation selon réglementation en vigueur. Dans les autres cas, le délai d'un an mentionné à l'alinéa suivant s'applique. - Condition : Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les ans par bénéficiaire de moins de 16 ans à partir de la date de facturation. - Condition : Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire de 16 ans et plus à partir de la date de facturation et par dérogation, tous les ans en cas d'évolution de la vue. - Condition : Les verres neutres (c'est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d'appairage.

Optique – Prestation d'adaptation et d'appairage pour verres de classe A et supplément filtre classe A - p. 12

Prestation d'adaptation et d'appairage pour des verres de classe A d'indice de réfraction différents ainsi que le supplément pour les verres avec filtre de classe A. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV - Sous-limite : Base 2 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV - Sous-limite : Base 3 : Prise en charge intégrale dans la limite des PLV

Optique – Prestation d'adaptation de la prescription médicale, verres de classe B - p. 12

Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe B. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Optique – Autres suppléments pour verres de classe A ou B - p. 12

Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme / système antiptosis / verres iséiconiques). - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : 100% BR - Sous-limite : Base 2 : 100% BR - Sous-limite : Base 3 : 100% BR

Optique – Lentilles (acceptées, refusées et jetables) - p. 12

Autres prestations — Lentilles (7) (acceptées, refusée et jetables). (7) Pour les lentilles remboursées par la sécurité sociale, après épuisement du forfait : prise en charge de 100% du TM. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : RSS + 50 € / an / bénéficiaire - Sous-limite : Base 2 : RSS + 100 € / an / bénéficiaire - Sous-limite : Base 3 : RSS + 250 € / an / bénéficiaire

Optique – Chirurgie réfractive non remboursée SS - p. 12

Chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale. La prestation s'entend par œil ; elle ne concerne que les restes à charge sur des actes chirurgicaux de ce type, dans la limite d'un forfait par an et par bénéficiaire. L'opération de la cataracte n'est pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l'œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique. - Optionnelle : non · Limite : Base 1 : Non couverte - Sous-limite : Base 2 : 500€ / œil / an - Sous-limite : Base 3 : 1000€ / œil / an

Maternité - p. 6

Les frais médico-chirurgicaux engagés (examens prénataux, examens postnataux, frais d'accouchement, surveillance médicale de l'enfant) à l'occasion de la maternité du membre participant, sont pris en charge dans les conditions indiquées dans le tableau des garanties prévu aux Conditions Particulières ou Certificat d'Adhésion. Les soins et frais indemnisés au titre de l'assurance Maternité intervenant durant la période comprise entre le 1er jour du 6ème mois de grossesse et 12 jours après l'accouchement sont garantis par extension des risques médico-chirurgicaux. Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareillage, d'hospitalisation (à l'exception de la chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue au tableau de garanties), l'ensemble des frais d'analyses et d'examens en laboratoire, frais d'optique et prothèses dentaires. - Optionnelle : non · Limite : Conditions indiquées dans le tableau des garanties. - Condition : Période garantie par extension : entre le 1er jour du 6ème mois de grossesse et 12 jours après l'accouchement.

Tiers payant - p. 5

Le membre participant et ses ayants droit bénéficient du mécanisme de tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les actes pratiqués par les professionnels de santé au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Dans le cadre du « 100% Santé », le tiers payant s'applique intégralement sur les paniers de soins optique, dentaire, et audio sans reste à charge, c'est à dire à hauteur des prix limites de vente et des honoraires limites de facturation définis réglementairement. - Optionnelle : non · Limite : Au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale ; sauf mention particulière sur la carte de tiers-payant, la dispense d'avance des frais est limitée au tarif de responsabilité. - Condition : L'utilisation du tiers-payant auprès du professionnel de santé est conditionnée à l'acceptation de ce dernier. - Condition : Le membre participant et ses ayants droit doivent régler le coût des éventuels dépassements tarifaires auprès du professionnel de santé. - Condition : La carte de tiers payant délivrée par l'organisme assureur doit lui être restituée sans délai lorsque le membre participant est radié des effectifs de l'entreprise.

Régime de base facultatif pour les ayants droit - p. 10

Un régime de base facultatif, de même niveau que votre régime de base obligatoire, auquel vous pouvez souscrire pour vos ayants droit. Peuvent être bénéficiaires des mêmes garanties, c'est-à-dire du régime de base choisi par votre entreprise, à titre facultatif et sous réserve du paiement des cotisations correspondantes, vos ayants droit définis à l'annexe II – A. - Optionnelle : oui · Limite : Même niveau que le régime de base obligatoire. - Sous-limite : Cotisation « Conjoint ou assimilé » qui couvre de façon facultative, votre conjoint, ou à défaut votre partenaire de PACS ou concubin - Sous-limite : Cotisation « Enfant » qui couvre de façon facultative, votre (vos) enfant(s) à charge (pas de cotisation additionnelle à compter du 3ème enfant à charge) - Condition : L'adhésion des ayants droit s'effectue à la même date que votre affiliation si vous effectuez ce choix en même temps que votre affiliation ; au 1er jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme assureur de votre demande d'affiliation si celle-ci est faite à une date différente de la vôtre. - Condition : En cas de naissance ou d'adoption : au 1er jour du mois de la naissance ou de l'adoption et sous réserve que la demande de modification ait été reçue dans les trois mois qui suivent cet évènement. - Condition : En cas de nouveau bénéficiaire suite à mariage, concubinage ou signature d'un PACS : au 1er jour du mois suivant la survenance de l'événement et sous réserve que la demande de modification ait été reçue dans les trois mois qui suivent cet évènement. - Condition : Autres bénéficiaires : au 1er jour du mois suivant la réception de la demande.

Régimes optionnels facultatifs sur-complémentaires - p. 10

Un ou plusieurs régimes optionnels facultatifs, si vous souhaitez compléter, pour vous-même et le cas échéant vos ayants droit, le remboursement des frais garantis par le régime de base obligatoire souscrit par votre employeur. En tant que salarié affilié au régime de base obligatoire de l'entreprise, vous pouvez opter librement pour un niveau supérieur de couverture en adhérant à l'un des régimes optionnels à adhésion facultative. Selon la base obligatoire souscrite par l'employeur : Base 1 conventionnel — options facultatives Base 2 (option 1) ou Base 3 (option 2) ; Base 2 (option 1) — option facultative Base 3 (option 2) ; Base 3 (option 2) — Sans objet. - Optionnelle : oui · Limite : Niveaux définis à l'annexe III (colonnes Base 1, Base 2, Base 3). - Condition : Afin de bénéficier du régime optionnel, votre affiliation au régime de base conventionnel souscrit par votre employeur est indispensable. - Condition : Votre adhésion est formalisée par un Bulletin ou Formulaire Individuel d'Affiliation dûment complété et signé par vous-même. - Condition : Les cotisations sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité et sont à votre charge exclusive ; la cotisation est fixée par salarié isolé. - Condition : Vous avez la possibilité de changer de formule de prestations au 1er janvier de chaque année, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins deux mois avant la fin de l'année civile. Cette condition n'est pas requise en cas de changement de situation de famille.

Maintien des garanties pendant une suspension du contrat de travail non indemnisée - p. 8

Vos garanties peuvent être maintenues, à titre individuel, si votre contrat de travail est suspendu sans aucune indemnisation. Les garanties prennent effet au plus tôt le premier jour de la suspension du contrat de travail et au plus tard, le premier jour du mois suivant la demande. - Optionnelle : oui - Condition : Votre demande de maintien doit être effectuée par écrit auprès de l'organisme assureur, au plus tard dans le mois suivant la date de début de la suspension de votre contrat de travail. Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive de la demande. - Condition : Vos cotisations sont appelées, à titre individuel, sur les mêmes bases (structure et montant) que celles appliquées pour les salariés en activité, étant précisé qu'elles sont entièrement à votre charge (part patronale + part salariale).

Maintien des garanties au titre de la portabilité (article L911-8 du Code de la Sécurité sociale) - p. 4

Anciens salariés privés d'emploi et indemnisés par France Travail : vous pouvez bénéficier à titre gratuit du maintien des garanties collectives définies à la présente notice d'information. Ce dispositif bénéficie également aux ayants droit affiliés à titre facultatif. Les garanties et prestations maintenues sont identiques à celles en vigueur pour les salariés en activité. - Optionnelle : non · Limite : Durée égale à celle du dernier contrat de travail ou le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le dernier employeur, appréciée en mois. En toute hypothèse, ce maintien ne peut excéder une durée de douze mois, décomptée à partir de la date de cessation du contrat de travail. · Franchise : À titre gratuit. - Condition : Votre contrat de travail doit avoir pris fin : l'ensemble des motifs de cessation du contrat de travail sont concernés à l'exception du licenciement pour faute lourde. - Condition : Vous devez justifier auprès de l'organisme assureur de votre prise en charge par le régime d'assurance chômage, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties. - Condition : Vos droits à prestations doivent avoir été ouverts chez votre dernier employeur. - Condition : Le maintien des garanties prend effet dès le lendemain de la date de cessation de votre contrat de travail (terme du délai de préavis, effectué ou non). - Condition : La suspension des allocations chômage n'a pas pour conséquence de prolonger d'autant la période de maintien de droits.

Maintien des garanties à titre individuel (article 4 de la loi « Evin ») - p. 8

En application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi « Evin »), peuvent bénéficier, à titre individuel et facultatif, du maintien des garanties, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux : les anciens salariés obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse de la Sécurité sociale ; les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité dont le contrat de travail est rompu ; les anciens salariés privés d'emploi, tant qu'ils ne retrouvent pas une activité professionnelle, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ; les personnes garanties du chef du salarié décédé. - Optionnelle : oui · Limite : Sans condition de durée. Les garanties et prestations sont maintenues sur un niveau au plus identique à celui en vigueur lorsque le salarié était en activité (Base Obligatoire + option). L'ancien salarié peut choisir de souscrire un niveau de garanties inférieur à celui auquel il cotisait en activité. - Sous-limite : Les personnes garanties du chef du membre participant décédé : pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès. - Condition : La demande de maintien doit être adressée à l'organisme assureur dans les six mois suivant la rupture de votre contrat de travail ou suivant votre décès, pour vos ayants droit. Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive de la demande. - Condition : Une proposition de maintien des garanties est adressée par l'organisme assureur au plus tard dans un délai de deux mois à compter de la date de cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de maintien au titre de la portabilité ou dans les deux mois suivant le décès du membre participant. - Condition : Afin de préserver l'équilibre du contrat, la cotisation peut évoluer, pour l'ensemble des bénéficiaires de ce contrat d'accueil « Loi Evin » de la CCN 51, en fonction des comptes de résultats, ainsi qu'à la suite de nouvelles dispositions réglementaires ou législatives.

Actions sociales et Fonds social - p. 2

Outre le remboursement des prestations Frais de santé, vous avez, lorsqu'il le propose, accès, en qualité de membre participant de l'Organisme assureur aux prestations d'actions sociales de l'Organisme assureur ainsi qu'à tous les services associés : centres d'optique, de santé dentaire, services pour personnes handicapées, etc… En complément, vous pourrez bénéficier du Fonds social mis en place par l'avenant n°2015-01. - Optionnelle : non

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Actes non pris en charge ou hors nomenclature de la Sécurité sociale	Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne figurant pas dans la nomenclature de la Sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre des garanties définies à la présente Notice, sauf dérogations expressément indiquées dans le tableau des garanties figurant ci-après (s'agissant en tout état de cause de spécialités ou actes à caractère thérapeutique, non liés au confort ou à l'esthétique).	all	p. 3
Participation forfaitaire et franchises annuelles	Votre contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire et les franchises annuelles prévues aux paragraphes II et III de l'article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 5
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins coordonnés	Votre contrat ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur restant à la charge de l'assuré en cas de consultations ou visites d'un médecin effectuées en dehors du parcours de soins coordonnés (sans prescription du médecin traitant ou sans désignation du médecin traitant) en dehors des cas d'urgence, d'éloignement de la résidence habituelle et d'accès direct prévu pour certaines spécialités.	all	p. 5
Dépassements d'honoraires autorisés hors parcours de soins coordonnés	Votre contrat ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques des médecins spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant (non-respect du parcours de soins coordonnés).	all	p. 5
Actes pris en charge par les dotations d'État (MIGAC) et transports SMUR	Tout acte pris en charge par les dotations d'Etat, notamment par la dotation nationale de financement des Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation (MIGAC), ne donne pas lieu à remboursement, même lorsque la Sécurité sociale a procédé à tort au remboursement. A ce titre, le contrat ne prend pas en charge les transports sanitaires assurés par des Structures Mobiles d'Urgence de la Réanimation (SMUR).	all	p. 5
Forfait journalier — établissements médico-sociaux	Sont exclus du forfait journalier les établissements médico-sociaux définis à l'article L.312-1 I-6 du Code de l'action sociale et des familles et à l'article L.174-6 du Code de la sécurité sociale (tels que les maisons d'accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] etc…).	Hospitalisation – Forfait journalier hospitalier	p. 6
Forfait journalier — établissements de long séjour	Sont également exclus les établissements de long séjour (du « type maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait journalier.	Hospitalisation – Forfait journalier hospitalier	p. 6
Pharmacie prescrite mais non remboursée par la Sécurité sociale	Pas de remboursement de pharmacie prescrite mais non remboursée par la Sécurité sociale sauf disposition différente prévue au tableau des garanties.	Médicaments remboursés à 65% par la SS	p. 6
Verres neutres exclus en optique	Les verres neutres (c'est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d'appairage.	Optique – Monture et verres	p. 6
Cataracte exclue de la chirurgie réfractive	L'opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l'œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique.	Optique – Chirurgie réfractive non remboursée SS	p. 6
Maternité — chambre particulière	Sont couverts au titre de la maternité les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareillage, d'hospitalisation à l'exception de la chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue au tableau de garanties.	Maternité	p. 6
Dents non visibles — pas de majoration de remboursement	Les dents non visibles (dents du fonds de bouche) telles que les molaires ne font l'objet d'aucune majoration de remboursement.	Dentaire – Prothèses remboursées SS : dents de fond de bouche (molaire)	p. 6
Cures thermales et médicaments à service médical rendu faible ou modéré exclus du ticket modérateur minimal	Le contrat prend en charge l'intégralité du ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé remboursées par l'assurance maladie obligatoire, y compris les prestations liées à la prévention, sauf pour les frais de cure thermale, les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible ou modéré.	all	p. 4
Soins pendant une suspension de garanties	Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n'est due et les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du régime Frais de santé (la date de survenance retenue étant la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale).	all	p. 4
Soins postérieurs à la cessation des garanties	Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins tels que figurant sur les décomptes de Sécurité sociale est antérieure à la date d'effet de la cessation des garanties, pourront être pris en charge.	all	p. 3
Soins antérieurs à la prise d'effet du contrat ou de l'affiliation	En tout état de cause, seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date de soins est postérieure à la date de prise d'effet du Contrat et au plus tôt, à la date de votre affiliation au Contrat donnent lieu à prise en charge au titre du Contrat, et ce à hauteur des garanties couvertes.	all	p. 3
Soins antérieurs à la prise d'effet de l'adhésion optionnelle	Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date de soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est postérieure à la date de prise d'effet de l'adhésion peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent Contrat.	Régimes optionnels facultatifs sur-complémentaires	p. 10
Personnes non affiliées au régime de Sécurité sociale français (territorialité)	Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés affiliés au régime de Sécurité sociale français.	all	p. 7
Plafonnement des dépassements des médecins non adhérents aux DPTM	La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée est plafonnée dans les conditions cumulatives suivantes : elle ne peut excéder ce qui est prévu au contrat ; elle doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d'honoraires de médecins qui adhèrent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, en respectant une différence au moins égale à 20 points par rapport au tarif de responsabilité de la prestation faisant l'objet de la prise en charge. Si le remboursement des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée n'est pas plafonné, le maximum de prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée est porté à 100% du tarif de responsabilité.	all	p. 5
Dépassements d'honoraires couverts seulement en cas de respect du parcours de soins	L'organisme assureur ne couvre les dépassements d'honoraires qu'en cas de respect du parcours de soins coordonnés.	all	p. 11
Médecins non conventionnés — remboursement sur le tarif d'autorité	Attention, le remboursement des médecins non conventionnés se fera sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, c'est-à-dire sur la base du tarif d'autorité de la Sécurité sociale.	all	p. 5
Principe indemnitaire — limite des frais restant à charge	Les prestations auxquelles les garanties santé donnent droit des prestations en espèces et à caractère indemnitaire. Ainsi les remboursements des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.	all	p. 5
Déchéance pour justificatifs erronés, fabriqués ou falsifiés	En cas de refus de transmettre les justificatifs demandés ou dans le cas où éléments transmis ou utilisés sont erronés, fabriqués ou falsifiés ou si le Membre participant use de moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement de prestations, l'organisme assureur refusera le paiement de la prestation. Outre la déchéance du droit du Membre participation à indemnisation, l'organisme assureur se réserve la possibilité d'engager des poursuites pénales à son encontre.	all	p. 7
Exclusion du groupe assuré pour non-paiement des cotisations	A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation peut être exclu du groupe assuré. L'exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. L'exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur des cotisations.	all	p. 8
Chambre pour personne accompagnante non couverte en Base 1	Chambre pour personne accompagnante – Conventionnée : Non couverte au titre de la Base 1.	Hospitalisation – Chambre pour personne accompagnante (conventionnée)	p. 11
Vaccins non remboursés SS non couverts en Base 1	Vaccins non remboursés par la SS : Non couverte au titre de la Base 1.	Vaccins non remboursés par la SS	p. 11
Médecines douces non couvertes en Base 1	Médecines douces : Non couverte au titre de la Base 1.	Médecines douces	p. 12
Ostéodensitométrie osseuse non couverte en Base 1 et Base 2	Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS : Non couverte au titre de la Base 1 et de la Base 2.	Ostéodensitométrie osseuse non remboursée SS	p. 12
Patch anti-tabac non couvert en Base 1 et Base 2	Patch anti-tabac non remboursé SS : Non couverte au titre de la Base 1 et de la Base 2.	Patch anti-tabac non remboursé SS	p. 12
Orthodontie refusée par la SS non couverte en Base 1	Orthodontie refusée par la SS : Non couverte au titre de la Base 1.	Dentaire – Orthodontie refusée par la SS	p. 12
Prothèses dentaires non remboursées non couvertes en Base 1	Prothèses dentaires non remboursées : Non couverte au titre de la Base 1.	Dentaire – Prothèses dentaires non remboursées	p. 12
Parodontologie non remboursée SS non couverte en Base 1	Parodontologie non remboursée SS : Non couverte au titre de la Base 1.	Dentaire – Parodontologie non remboursée SS	p. 12
Implantologie non remboursée SS non couverte en Base 1	Implantologie non remboursée SS : Non couverte au titre de la Base 1.	Dentaire – Implantologie non remboursée SS	p. 12
Chirurgie réfractive non couverte en Base 1	Chirurgie réfractive non remboursée SS : Non couverte au titre de la Base 1.	Optique – Chirurgie réfractive non remboursée SS	p. 12
Réserve du contrat responsable sur les garanties	Les garanties et niveaux de remboursement de votre contrat seront adaptés en fonction des éventuelles évolutions législatives et réglementaires régissant « la couverture minimale » et « les contrats responsables ». Les prestations servies sont contenues dans les limites fixées par les textes sur le « contrat responsable ».	all	p. 5

Franchises

• Standard : Le régime ne comporte pas de franchise contractuelle : les garanties sont accordées « sans délai de carence » (page 3). Restent à la charge de l'assuré les sommes que le contrat responsable interdit de prendre en charge : la participation forfaitaire et les franchises annuelles prévues aux paragraphes II et III de l'article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale, la majoration du ticket modérateur hors parcours de soins coordonnés et les dépassements d'honoraires autorisés en cas de non-respect du parcours de soins.
• Dépassements des médecins non adhérents aux DPTM : Double limite de 100 % de la base de remboursement et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un montant égal à 20 % de la base de remboursement.
• Monture optique : Pour l'application des maxima réglementaires, la prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 100 euros.
• Aide auditive de classe II : Le remboursement de la classe II est réglementairement plafonné à 1 700 € /oreille.
• Prothèses dentaires fixes ou amovibles remboursées par la SS : Plafond global par an et par bénéficiaire (500 € en Base 1, 1000 € en Base 2, 1500 € en Base 3) ; au-delà, le remboursement devra respecter le minimum du panier de soins : 125% BR.

Délais d'attente

• Régime de base obligatoire : Les garanties « Frais de Santé » régime de base obligatoire (Base 1 conventionnel, Base 2 (option 1), Base 3 (option 2)) du Contrat collectif souscrit par votre employeur vous sont accordées, sans délai de carence, sous réserve de satisfaire aux conditions cumulatives énoncées. (aucun) p. 3
• Maintien des garanties article 4 loi Evin : Vos garanties peuvent être maintenues, sans condition de durée, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux. (aucun) p. 8
• Aides auditives : Le remboursement est limité à l'achat d'une aide auditive par oreille, par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment). (4 ans par oreille) p. 12
• Équipement optique : La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans par bénéficiaire. Cette période de 2 ans (24 mois) s'apprécie à compter de la date d'acquisition du premier équipement. Le remboursement d'un équipement (monture + verres) peut être fait par période d'un an pour les bénéficiaires de moins de 16 ans, et quel que soit l'âge du bénéficiaire en cas de changement de la vision nécessitant un changement de verres et sur présentation des deux prescriptions médicales lors de la deuxième demande. Pour les enfants jusqu'à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. (2 ans (16 ans et plus), 1 an (moins de 16 ans ou évolution de la vue), 6 mois (jusqu'à 6 ans, sous condition)) p. 6
• Séances de psychologues remboursées par la SS : Séances de psychologues remboursées par la SS dans la limite de 8 séances par année civile et par bénéficiaire. (8 séances par année civile et par bénéficiaire) p. 12
• Changement de régime optionnel : Vous avez la possibilité de changer de formule de prestations au 1er janvier de chaque année, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins deux mois avant la fin de l'année civile. Cette condition n'est pas requise en cas de changement de situation de famille ; dans ce cas, le changement interviendra le premier jour du trimestre civil suivant la demande sous réserve qu'elle soit formulée dans les 30 jours suivant l'événement. (au 1er janvier de chaque année, demande au moins deux mois avant la fin de l'année civile) p. 10

Obligations de l'assuré

• Vous devez compléter le Bulletin ou Formulaire Individuel d'Affiliation qui vous a été remis par votre employeur pour vous-même et le cas échéant, vos ayants droit, et vous devez l'adresser à l'organisme assureur, par l'intermédiaire de votre employeur, accompagné des pièces justificatives mentionnées dans ce bulletin. (À l'affiliation) p. 3
• Outre le Bulletin ou Formulaire Individuel d'Affiliation, pour bénéficier des prestations, vous devez également fournir, en fonction de votre situation de famille, les différentes pièces justifiant de la qualité d'ayant droit, une copie de votre Attestation d'immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) ainsi qu'un Relevé d'Identité Bancaire ou IBAN. L'organisme assureur se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire. (À l'affiliation) p. 3
• Vous devez également signaler dans les plus brefs délais à votre organisme assureur toute modification relative à la gestion de votre dossier (changement d'adresse, de Caisse Primaire d'Assurance Maladie, de coordonnées bancaires, …), à un changement de votre situation familiale ou de celle de vos ayants droit (mariage, naissance…). (Dans les plus brefs délais) p. 3
• La suspension des garanties intervient à la date de cessation de votre activité professionnelle au sein de votre entreprise et s'achève dès votre reprise effective du travail, sous réserve que votre organisme assureur en soit informé dans un délai de trois mois suivant votre reprise. (Dans un délai de trois mois suivant la reprise · Faute de quoi la date de remise en vigueur des garanties sera la date à laquelle l'organisme assureur aura été informé de votre reprise effective du travail.) p. 4
• L'ancien salarié doit justifier, auprès de l'organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article, notamment ouverture des droits à l'indemnisation chômage, cessation du versement des allocations chômage. Ces conditions étant nécessaires au maintien gratuit des garanties. (À l'ouverture et au cours de la période de maintien · Le maintien des garanties cesse dès lors que l'ancien salarié n'apporte plus la preuve de bénéficier de cette indemnisation.) p. 9
• L'entreprise doit remplir, vis-à-vis de l'organisme assureur les obligations suivantes : informer dans les plus brefs délais de la cessation du contrat de travail de ses anciens salariés ; signaler, dans le certificat de travail de l'ancien salarié, le maintien des garanties. (À la cessation du contrat de travail) p. 9
• Votre employeur doit vous remettre obligatoirement, dès lors que vous êtes dûment affilié, un exemplaire de la présente notice d'information et, le cas échéant, les statuts de l'organisme assureur dont vous relevez. Lorsque des modifications sont apportées à vos droits et obligations, une nouvelle notice (ou additif à celle-ci) devra vous être remise par votre employeur. (À l'affiliation et à chaque modification) p. 2
• Les justificatifs qui seront adressés à l'organisme assureur devront être des documents originaux (dans leur version papier adressée par voie postale ou dans leur version électronique issue du site Ameli). Le membre participant peut envoyer ses justificatifs par voie postale ou par voie électronique (uniquement pour les justificatifs de prestations). En tout état de cause, l'organisme assureur pourra demander toute pièce utile au remboursement des prestations. (À chaque demande de remboursement · En cas de refus de transmettre les justificatifs demandés ou dans le cas où éléments transmis ou utilisés sont erronés, fabriqués ou falsifiés ou si le Membre participant use de moyens frauduleux en vue d'obtenir le versement de prestations, l'organisme assureur refusera le paiement de la prestation. Outre la déchéance du droit du Membre participation à indemnisation, l'organisme assureur se réserve la possibilité d'engager des poursuites pénales à son encontre.) p. 5
• Lors de la demande de prestation à la suite d'un dommage causé par un tiers responsable, l'organisme assureur doit être informé par le Membre participant ou ses ayants droit. (Lors de la demande de prestation) p. 7
• Il est rappelé que la carte de tiers payant délivrée par l'organisme assureur doit lui être restituée sans délai lorsque le membre participant est radié des effectifs de l'entreprise. (Lors de la radiation des effectifs) p. 5
• Il est nécessaire d'adresser à l'organisme assureur une facture détaillée et acquittée faisant apparaître la nature des actes et des prestations. Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de l'hospitalisation à domicile). Quand un dépassement d'honoraires n'apparaît pas sur la facture hospitalière, il est nécessaire d'adresser à l'organisme assureur le reçu d'honoraires du praticien. (En cas d'hospitalisation) p. 6
• La mise en œuvre des réglementations de lutte contre le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme, gel des avoirs, et de prévention de la corruption pourra amener l'organisme assureur à solliciter auprès du souscripteur et des Membres participants la communication d'informations et/ou de pièces justificatives portant sur leur identification, l'identification des parties prenantes ou l'opération concernée (ressources ou l'origine des fonds déclarés). (À la souscription et en cours de contrat · La souscription et l'adhésion sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées, dès lors que cela exposerait l'organisme assureur à une quelconque sanction.) p. 7
• L'entreprise s'engage, pendant toute la durée d'exécution du présent contrat : à respecter la loi n°2016-1691 du 9 décembre 2016 relative à la transparence, à la lutte contre la corruption et à la modernisation de la vie économique dite « Loi Sapin 2 » et toute réglementation afférente à la lutte contre la corruption et au trafic d'influence ; à ne participer à aucun acte ou tentative de corruption ou de trafic d'influence, mais également à ne participer à aucune action qui, pour un tiers de bonne foi, donnerait l'apparence d'un acte de corruption ou de trafic d'influence. (Pendant toute la durée d'exécution du contrat) p. 7

Procédure de sinistre

1. Les justificatifs qui seront adressés à l'organisme assureur devront être des documents originaux (dans leur version papier adressée par voie postale ou dans leur version électronique issue du site Ameli). Le membre participant peut envoyer ses justificatifs par voie postale ou par voie électronique (uniquement pour les justificatifs de prestations). p. 5
2. Les prestations garanties sont servies dans un délai moyen de quarante-huit heures en échange NOEMIE ou de cinq jours ouvrés à réception des décomptes et des pièces nécessaires à la constitution du dossier et des éventuels renseignements complémentaires demandés par les organismes assureurs, hors flux NOEMIE hors délais bancaires et hors cas de force majeure. Les prestations sont versées soit directement aux Membres participants (par virement sur compte bancaire), soit aux professionnels de santé si le Membre participant a fait usage du tiers payant. (délai : Délai moyen de quarante-huit heures en échange NOEMIE ou de cinq jours ouvrés hors flux NOEMIE) p. 5
3. Le membre participant et ses ayants droit bénéficient du mécanisme de tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les actes pratiqués par les professionnels de santé au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le membre participant et ses ayants droit qui n'utilisent pas leur carte de tiers-payant ou se voient refuser ce service par le professionnel de santé doivent demander une facture auprès du professionnel de santé afin d'être remboursés par l'organisme assureur. p. 5
4. Pour tous les travaux dentaires, et dans l'intérêt du bénéficiaire, nous l'invitons à demander préalablement, un devis. Chaque devis fera l'objet d'une analyse veillant au respect d'une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les frais engagés. p. 6
5. La justification d'une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application des textes réglementaires (nature des produits délivrés et date de cette délivrance). La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par la Mutuelle ou par l'Institution de prévoyance. p. 6
6. Pour toute réclamation liée à l'application du présent contrat, le Membre participant et/ou le souscripteur peut s'adresser à son interlocuteur habituel ou au service à l'origine du désaccord entre lui et l'organisme assureur. En cas d'insatisfaction de la réponse, la réclamation peut être adressée au service Réclamations de l'organisme assureur dont les coordonnées figurent en Annexe 4. Pour OCIANE MATMUT : par courrier postal au Service « Réclamations » du Groupe Matmut, 66 rue de Sotteville 76030 ROUEN Cedex 1. (délai : Accusé de réception dans un délai de 10 jours ouvrables à compter de son envoi (sauf réponse dans ce délai) ; réponse écrite dans un délai maximum de 2 mois à compter de son envoi) p. 7
7. En cas de désaccord persistant avec l'organisme assureur, le réclamant peut s'adresser au Médiateur (dont les coordonnées figurent en Annexe 4), dans le délai d'un an après l'épuisement des voies de recours internes en vigueur au sein de l'organisme assureur, c'est-à-dire après avoir reçu une réponse écrite négative du service Réclamations, ou deux mois après l'envoi d'une réclamation écrite, et ce sans préjudice du droit d'agir en justice. La saisine du médiateur suspend la prescription jusqu'à la fin de la médiation. Pour OCIANE MATMUT : La Médiation de l'Assurance, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09. (délai : Dans le délai d'un an après l'épuisement des voies de recours internes ; deux mois après l'envoi d'une réclamation écrite) p. 7

Durée & résiliation

• Durée : Contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l'employeur, à échéance annuelle au 31 décembre. Les garanties entrent en vigueur soit à la date de prise d'effet du Contrat collectif « Frais de Santé » souscrit par votre employeur si vous faites partie des effectifs sous contrat de travail ou d'apprentissage dans l'entreprise ; soit à compter de votre date d'embauche si elle est postérieure à la date d'effet du Contrat sous réserve que vous ayez été déclaré à l'organisme assureur par votre employeur, par le biais d'un Bulletin Individuel d'Affiliation, dans les trois mois suivant votre date d'embauche (passé ce délai, les garanties ne prendront effet que le premier jour du mois qui suit la réception par l'organisme assureur de la déclaration d'adhésion par votre employeur) ; soit au jour duquel cesse votre droit à dispense lorsque vous n'en remplissez plus les conditions.
• Préavis : Deux mois : la résiliation d'une adhésion facultative doit être demandée avant le 31 octobre de l'année civile pour prendre effet à l'échéance annuelle du 31 décembre.
• Modalité : Vous pouvez mettre fin à votre garantie annuellement avant le 31 octobre de l'année civile, par tout support visé aux articles L221-10-3 du Code de la mutualité et L.932-12-2 du Code de la sécurité sociale. La résiliation prend effet à l'échéance annuelle (31 décembre).
• Modalité : A l'expiration du délai d'adhésion minimal de 12 mois, vous disposez en outre d'un droit de résiliation à tout moment prenant effet un mois après que l'organisme assureur en a reçu notification et dont les modalités et restrictions sont définies aux articles L 221-10 et L 221-10-3 du Code de la mutualité et L.932-12-1 et L.932-12-2 du Code de la Sécurité sociale.
• Modalité : Dans le cas où vous souhaitez résilier votre affiliation conclue pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident afin de souscrire un nouveau contrat auprès d'un nouvel organisme, celui-ci effectue pour votre compte les formalités nécessaires à l'exercice du droit de résiliation dans les conditions prévues au contrat. Les organismes intéressés s'assurent de l'absence d'interruption de votre couverture durant la procédure.
• Modalité : Supports de résiliation possibles : une lettre recommandée ou un envoi recommandé électronique ; une lettre simple ou tout autre support durable ; une déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l'organisme assureur ; un acte extrajudiciaire ; par voie électronique (la demande de résiliation peut être formulée directement sur le site internet de l'organisme assureur retenu) ; lorsque l'organisme assureur propose l'adhésion au contrat par un mode de communication à distance, la résiliation peut s'effectuer par le même mode de communication ; soit par tout autre moyen prévu par le contrat. L'organisme assureur attestera par écrit la réception de votre notification.
• Modalité : La résiliation de votre affiliation entraînera par conséquent celle de vos éventuels ayants droit.
• Droit spécial : Terme des garanties, dans tous les cas : en cas de défaut de paiement des cotisations, à l'issue de la procédure prévue à cet effet ; en cas de résiliation du contrat par votre entreprise, à la date de cette résiliation ; au jour de votre décès, sous réserve des dispositions de l'article 4 de la Loi Evin en ce qui concerne vos ayants droit.
• Droit spécial : Si vous êtes en maintien de garanties en cas de suspension indemnisée du contrat de travail : à la date de la liquidation de votre pension de retraite de la Sécurité sociale, sauf si vous vous trouvez en situation de cumul emploi retraite ; à la date de cessation de votre contrat de travail (au terme du préavis effectué ou non), sous réserve des dispositions relatives au maintien des garanties dans le cadre de la portabilité.
• Droit spécial : Si vous êtes en maintien de garantie Loi Evin à titre individuel : en cas de résiliation du contrat, l'entreprise et l'organisme assureur pourront convenir des modalités de transfert des personnes couvertes par le présent contrat.
• Droit spécial : Faculté de renonciation à une affiliation facultative : vous pouvez renoncer au bénéfice de cette affiliation facultative pendant un délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où vous êtes informé que l'affiliation a pris effet. Ce délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures (minuit). S'il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le délai n'est pas prolongé. La renonciation entraine le remboursement intégral de la cotisation versée dans les trente jours suivant la date de réception de la demande par l'organisme assureur. Toutefois, si des prestations ont été versées, vous devrez les rembourser intégralement avant tout remboursement préalable des cotisations par l'assureur.
• Droit spécial : Résiliation en raison de la modification de vos droits et obligations : lorsque des modifications sont apportées à vos droits et obligations, votre employeur est tenu de vous en informer en vous remettant une notice d'information établie à cet effet par l'organisme assureur. Vous pouvez ainsi, dans un délai d'un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer votre adhésion en raison de ces modifications.
• Droit spécial : Résiliation en cas de changement de situation de famille : vous avez la possibilité de résilier votre adhésion au régime optionnel, pour les mêmes motifs que ceux vous permettant d'adhérer en cours d'année. Votre demande doit être adressée à l'organisme assureur dans les deux mois suivant la survenance de l'événement, accompagnée des pièces justificatives nécessaires (acte de naissance, copie du livret de famille…). La résiliation prendra alors effet rétroactivement à la date de l'événement. La résiliation vaut tant pour vous-même que pour vos ayants droit.
• Droit spécial : Terme des garanties pour les ayants droit : à la date à laquelle ils perdent la qualité d'ayant droit ; en cas de radiation d'un ayant droit (les autres restant affiliés) ou de tous les ayants droit par suite de résiliation de l'adhésion facultative, demandée par le participant, à l'échéance annuelle du 31 décembre, sous réserve d'en faire la demande au plus tard le 31 octobre qui précède par courrier recommandé ou par envoi recommandé électronique.
• Droit spécial : Défaut de versement des cotisations par l'employeur : à défaut de versement des cotisations dans les dix jours suivant l'échéance, l'organisme assureur adresse une lettre de mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception. En cas de non-versement des cotisations, trente jours après l'envoi d'une mise en demeure restée sans effet, l'organisme assureur se réserve le droit de suspendre les garanties, la résiliation intervenant quarante jours après l'envoi de la mise en demeure.

Prescription

Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au Contrat sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait de l'assuré, que du jour où les organismes assureurs gestionnaires en ont eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action du membre participant contre les organismes assureurs a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription (reconnaissance d'un droit par le Membre participant ou par l'organisme assureur, prévue à l'article 2240 du Code civil ; demande en justice, même en référé prévue de l'article 2241 à 2243 de ce même Code ; acte d'exécution forcée prévu de l'article 2244 à 2246 de ce même Code) et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec avis de réception adressés par l'organisme assureur au souscripteur ou au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation et par le souscripteur, le membre participant ou l'ayant droit à l'organisme assureur, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité. La saisine du médiateur suspend la prescription jusqu'à la fin de la médiation. p. 6

Prime

• Indexation : Les cotisations des régimes optionnels sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité ; celles-ci augmenteront chaque année en fonction de l'évolution de ce plafond. Le PMSS est une valeur fixée par décret au 01/01 de chaque année.
• Suspension du contrat de travail indemnisée : la participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que pour les salariés en activité (page 4).
• Maintien pendant une suspension non indemnisée : vos cotisations sont appelées, à titre individuel, sur les mêmes bases (structure et montant) que celles appliquées pour les salariés en activité, étant précisé qu'elles sont entièrement à votre charge (part patronale + part salariale). Les cotisations sont payables par le Membre participant, mensuellement, au terme prévu dans le document formalisant l'acceptation expresse de l'adhésion par l'organisme assureur. Le paiement est effectué par prélèvement automatique sur son compte bancaire par l'organisme assureur ou, si ce dernier le prévoit, par virement (page 8).
• Maintien article 4 loi « Evin » : vos cotisations sont appelées sur la même structure (salarié, conjoint enfant) que celle appliquée pour les salariés en activité, étant précisé qu'elles sont entièrement à votre charge. Afin de préserver l'équilibre du contrat, la cotisation peut évoluer, pour l'ensemble des bénéficiaires de ce contrat d'accueil « Loi Evin » de la CCN 51, en fonction des comptes de résultats, ainsi qu'à la suite de nouvelles dispositions réglementaires ou législatives faisant évoluer notamment, les prestations en nature du régime obligatoire d'assurance maladie, ou les impôts, taxes et contributions de toute nature (page 9).
• Régimes optionnels : les cotisations sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité. Celles-ci augmenteront chaque année en fonction de l'évolution de ce plafond. Elles sont à votre charge exclusive. La cotisation est fixée par salarié isolé (page 10).
• Couverture facultative des ayants droit : une cotisation « Conjoint / Enfant » est retenue en sus de la cotisation « Salarié » — cotisation « Conjoint ou assimilé » et cotisation « Enfant » (pas de cotisation additionnelle à compter du 3ème enfant à charge) (page 10).
• La cotisation est versée soit par l'intermédiaire d'un précompte par votre employeur pour l'option sur-complémentaire que vous souscrivez pour vous-même, soit par vous-même pour les garanties que vous souscrivez pour vos ayants droit, et éventuellement pour vous-même si votre employeur n'effectue pas le précompte (page 10).
• Dans le cas où votre employeur assure le précompte des cotisations de votre option surcomplémentaire, il est seul responsable de leur paiement en totalité et la cotisation est payable mensuellement ou trimestriellement à terme échu. Elle est exigible le 10ème jour suivant le début de chaque trimestre civil avec ajustement en fin d'année (page 10).
• Défaut de paiement par le membre participant : à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation peut être exclu. L'exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception (pages 10-11).
• Le montant des cotisations n'est pas chiffré dans la notice : seul le mécanisme est décrit.

Conditions particulières

• Conformément à l'avenant n°2015-01 du 27 janvier 2015, agréé le 30 avril 2015, publié au journal officiel le 29 mai 2015, complété des additifs postérieurs et en dernier lieu l'additif n°5 du 7 juillet 2022 rectifié (le 8 septembre 2022), agréé par arrêté ministériel conformément aux dispositions prévues par l'article L.314-6 du code de l'action sociale et des familles, votre employeur a souscrit au bénéfice de l'ensemble de son personnel salarié à compter du premier jour du contrat de travail dans l'entreprise, un contrat collectif à adhésion obligatoire. Vos droits et obligations, notamment les modalités de calcul peuvent être modifiés par voie d'avenant au Contrat souscrit par votre employeur, qui vous informera alors de ces modifications. p. 2
• La gestion de vos prestations est confiée à l'un des Organismes assureurs listés, auprès duquel votre employeur a souscrit le Contrat : le groupement de coassurance mutualiste composé de HARMONIE MUTUELLE (SIRENE n°538 518 473, LEI 969500JLU5ZH89G4TD57, 143 rue Blomet – 75015 PARIS) et de MGEN (SIRENE n° 775 685 399, 3 square Max Hymans – 75748 PARIS Cedex 15), co-assureurs entre elles, qui confient la coordination du dispositif et l'interlocution au Groupe VYV ; le groupement de coassurance composé d'AÉSIO mutuelle (n°775 627 391, 4 rue du Général Foy 75008 PARIS) et de MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE (Institution de prévoyance régie par le Livre IX du Code de la sécurité sociale, SIREN 775 691 181, 21 rue Laffitte – 75009 PARIS), qui confient la coordination du dispositif et l'interlocution à MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE ; la MNH (SIRENE n° 775 606 361, 331 avenue d'Antibes – 45200 Amilly) ; OCIANE MATMUT (SIRENE n°434 243 085, 35 rue Claude Bonnier – 33054 BORDEAUX Cedex). p. 2
• Base – Obligatoire souscrit par votre employeur / Option – Facultative que vous pouvez souscrire pour atteindre le niveau de garanties : Base 1 conventionnel → Base 2 (option 1) ou Base 3 (option 2) ; Base 2 (option 1) → Base 3 (option 2) ; Base 3 (option 2) → Sans objet. Afin de bénéficier du régime optionnel, votre affiliation au régime de base conventionnel souscrit par votre employeur est indispensable. p. 3
• Conformément à la réglementation, votre contrat prend en charge les niveaux minimums de remboursements suivants : l'intégralité du ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé remboursées par l'assurance maladie obligatoire, y compris les prestations liées à la prévention, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible ou modéré ; la participation forfaitaire pour les actes mentionnés à l'article R.160-16 I du Code de la sécurité sociale ; l'intégralité du forfait journalier hospitalier mentionné à l'article L174-4 du Code de la sécurité sociale sans limitation de durée ; l'intégralité du forfait patient urgences défini à l'article L.160-13, I du Code de la Sécurité sociale ; l'examen de la vue réalisé par l'opticien lunetier en cas de renouvellement d'une ordonnance lorsqu'il est associé à la délivrance d'un équipement optique. p. 4
• Un forfait minimum pour des équipements d'optique médicale (verres et monture) soumis au remboursement de l'assurance maladie, dans la limite des frais exposés par l'assuré. Les forfaits énoncés à l'article R.871-2 du Code de la sécurité sociale sont fonction de la correction de la vue : a) au minimum à 50 euros et au maximum à 420 euros (verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 6,00 dioptries) ; b) au minimum à 125 euros et au maximum à 560 euros par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) ; c) au minimum à 200 euros et au maximum à 700 euros ; d) au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) ; e) au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) ; f) au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros. Pour l'application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l'équipement est limitée à 100 euros. Cette garantie s'applique, s'agissant des lunettes, aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans ; pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, par période d'un an ; pour les enfants jusqu'à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture. p. 5
• À hauteur d'au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie, les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale. p. 5
• Les garanties sont suspendues de plein droit si vous vous trouvez dans l'un des cas de suspension du contrat de travail, dès lors qu'il ne donne lieu à aucune indemnisation, tels que : congé sabbatique ; congé pour création d'entreprise ; congé parental d'éducation ; périodes d'exercices militaires, de mobilisation ou de captivité ; congé sans solde, tel que convenu après accord entre l'employeur et le salarié ; et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation. Les garanties sont aussi suspendues si le maintien des garanties n'est pas prévu expressément par la réglementation ou la législation en vigueur. p. 3
• En cas de suspension de votre contrat de travail donnant lieu à indemnisation, le bénéfice des garanties définies à la présente notice est maintenu pendant toute la durée de suspension de votre contrat de travail et ce, dans les mêmes conditions que lorsque vous étiez en activité. Les garanties sont également maintenues dans les mêmes conditions que les salariés actifs en cas de suspension du contrat de travail donnant lieu au versement d'un revenu de remplacement par l'employeur, y compris en cas d'activité partielle, activité partielle de longue durée ou de toute période de congé rémunéré par l'employeur. p. 4
• Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité (modification du niveau des prestations notamment) pendant la période de maintien des droits, vous seront opposables dans les mêmes conditions. p. 4
• Les anciens salariés visés à l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 dite loi EVIN, qui sont privés d'emploi et bénéficiaires d'un revenu de remplacement, peuvent bénéficier du maintien de leurs garanties dans les conditions prévues à l'annexe I-B de la présente notice, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, sans condition de durée, sous réserve qu'ils en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien des garanties au titre de la portabilité, en application de l'article L911-8 du code de la Sécurité sociale. p. 9
• Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, les organismes assureurs sont subrogés, jusqu'à concurrence du montant desdites prestations, dans les droits et actions du membre participant d'un accident, contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées. Lors de la demande de prestation à la suite d'un dommage causé par un tiers responsable, l'organisme assureur doit être informé par le Membre participant ou ses ayants droit. p. 7
• L'organisme de contrôle des organismes assureurs est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) située au 4 place de Budapest CS92459 - 75436 Paris cedex 09. p. 7
• Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, l'organisme assureur est responsable de traitement des données à caractère personnel collectées au titre de la souscription, la gestion y compris commerciale et l'exécution du contrat d'assurance, y compris l'utilisation du NIR du membre participant pour la gestion de ses risques de santé complémentaire (conformément à l'Autorisation unique de la CNIL du 23 janvier 2014 - Pack conformité assurance). Le traitement des données de santé du membre participant est soumis à son consentement exprès et préalable. Les données à caractère personnel relatives à la santé sont destinées au Service médical de l'organisme assureur et ne sont en aucun cas utilisées à des fins commerciales. Les données sont conservées au maximum pendant la durée de la relation contractuelle puis le temps de la prescription légale en vigueur. Les données utilisées pour les statistiques font l'objet d'une anonymisation préalable ; ces données seront transmises au cabinet d'actuariat qui aura été dûment mandaté par la FEHAP et les organisations syndicales signataires. Le membre participant dispose d'un droit d'accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données le concernant et peut s'opposer à leur traitement pour des motifs légitimes ; ces droits s'exercent sur simple demande écrite adressée à l'attention du Délégué à la protection des données dont les coordonnées sont mentionnées en Annexe IV. En cas de réclamations, la CNIL peut être saisie : 3 place de Fontenoy - TSA 80715 – 75 334 Paris cedex 07 (www.cnil.fr.). Le membre participant dispose également du droit de s'inscrire sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique (www.bloctel.gouv.fr). p. 7
• L'organisme assureur doit respecter les réglementations applicables en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme, gel des avoirs, et de prévention de la corruption. La mise en œuvre de ces réglementations pourra amener l'organisme assureur à solliciter auprès du souscripteur et des Membres participants la communication d'informations et/ou de pièces justificatives portant sur leur identification, l'identification des parties prenantes ou l'opération concernée. La souscription et l'adhésion sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées, dès lors que cela exposerait l'organisme assureur à une quelconque sanction. p. 7
• La prise en charge du ticket modérateur se fait sur les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé déduction faite des prises en charge opérées par les assurances complémentaires qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat. Les séances d'accompagnement psychologique dans le cadre du dispositif « Mon Soutien Psy » sont prises en charge par l'Assurance maladie obligatoire. Le présent contrat rembourse le ticket modérateur des séances effectuées dans le cadre de ce dispositif. p. 5
• Les éléments de ces équipements peuvent être mixés comme suit : soit deux verres de « classe A » et une monture de « classe B », soit deux verres de « classe B » et une monture de « classe A », soit un panachage entre les verres des classes A et B et une monture de classe A ou B. Le tableau des prestations mentionnant un forfait dédié à chaque composante de l'équipement (verres ou monture), la prise en charge s'effectue donc dans la limite de ces forfaits pour chaque composante. p. 6
• Colonnes Base 1 / Base 2 / Base 3, chacune déclinée en Enfant et Adulte. VU1 (verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries) : Base 1 50,00 € enfant / 65,00 € adulte ; Base 2 50,00 € / 70,00 € ; Base 3 60,00 € / 90,00 €. VU2 (verres unifocaux sphéro-cylindriques, sphère entre -6,00 et 0 dioptries, cylindre ≤ +4,00 dioptries) : 60,00 € / 70,00 € ; 60,00 € / 80,00 € ; 70,00 € / 100,00 €. VU3 (verres unifocaux sphéro-cylindriques, sphère positive, somme S ≤ 6,00 dioptries) : 60,00 € / 75,00 € ; 60,00 € / 85,00 € ; 75,00 € / 100,00 €. VU4 (verres unifocaux sphériques hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries) : 75,00 € / 80,00 € ; 75,00 € / 85,00 € ; 80,00 € / 100,00 €. VU5 (verres unifocaux sphéro-cylindriques, sphère entre -6,00 et 0 dioptries, cylindre > +4,00 dioptries) : 75,00 € / 90,00 € ; 75,00 € / 90,00 € ; 90,00 € / 110,00 €. VU6 (verres unifocaux sphéro-cylindriques, sphère < -6,00 dioptries, cylindre ≥ 0,25 dioptrie) : 75,00 € / 90,00 € ; 75,00 € / 95,00 € ; 90,00 € / 120,00 €. VU7 (verres unifocaux sphéro-cylindriques, sphère positive, somme S > 6,00 dioptries) : 80,00 € / 100,00 € ; 80,00 € / 110,00 € ; 100,00 € / 130,00 €. p. 13
• VM1 (verres multifocaux ou progressifs sphériques, sphère entre -4,00 et +4,00 dioptries) : Base 1 80,00 € enfant / 80,00 € adulte ; Base 2 90,00 € / 110,00 € ; Base 3 110,00 € / 175,00 €. VM2 (sphéro-cylindriques, sphère entre -8,00 et 0,00 dioptries, cylindre ≤ +4,00) : 90,00 € / 100,00 € ; 100,00 € / 110,00 € ; 120,00 € / 185,00 €. VM3 (sphéro-cylindriques, sphère positive, somme S ≤ 8,00 dioptries) : 90,00 € / 100,00 € ; 100,00 € / 130,00 € ; 120,00 € / 185,00 €. VM4 (sphériques hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries) : 100,00 € / 100,00 € ; 110,00 € / 135,00 € ; 130,00 € / 200,00 €. VM5 (sphéro-cylindriques, sphère entre -8,00 et 0 dioptries, cylindre > +4,00) : 100,00 € / 100,00 € ; 110,00 € / 135,00 € ; 130,00 € / 200,00 €. VM6 (sphéro-cylindriques, sphère < -8,00 dioptries, cylindre ≥ 0,25 dioptrie) : 110,00 € / 110,00 € ; 115,00 € / 140,00 € ; 140,00 € / 210,00 €. VM7 (sphéro-cylindriques, sphère positive, somme S > 8,00 dioptries) : 110,00 € / 110,00 € ; 115,00 € / 140,00 € ; 140,00 € / 210,00 €. Montures : Base 1 70,00 € enfant / 80,00 € adulte ; Base 2 70,00 € / 100,00 € ; Base 3 100,00 € / 100,00 €. p. 13
• OCIANE MATMUT — Réclamation : par courrier postal au Service « Réclamations » du Groupe Matmut, 66 rue de Sotteville 76030 ROUEN Cedex 1. Médiation : par courrier postal à La Médiation de l'Assurance TSA 50110 75441 Paris Cedex 09. p. 13

Lacunes d'extraction

• DIVERGENCE MÉTADONNÉES / DOCUMENT — la tâche annonçait insurer_name « Matmut (Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes) … Siren 775 701 477 ». Cette entité n'apparaît nulle part dans le document. Le régime est porté par l'un des organismes assureurs listés au choix de l'employeur (page 2 et Annexe IV) : le groupement de coassurance mutualiste HARMONIE MUTUELLE (SIRENE n°538 518 473) / MGEN (SIRENE n° 775 685 399), coordonné par le Groupe VYV ; le groupement de coassurance AÉSIO mutuelle (n°775 627 391) / MALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE (institution de prévoyance du Livre IX du Code de la sécurité sociale, SIREN 775 691 181), coordonné par Malakoff Humanis Prévoyance ; la MNH (SIRENE n° 775 606 361) ; OCIANE MATMUT (SIRENE n°434 243 085, 35 rue Claude Bonnier, 33054 Bordeaux Cedex). L'entité du groupe Matmut est donc OCIANE MATMUT, mutuelle du Livre II du Code de la Mutualité — et non une société d'assurance du Code des assurances. insurer_name a été renseigné d'après le document ; insurer_slug reste « matmut ». Conséquence importante pour un lecteur : ce document décrit un régime de branche commun à plusieurs assureurs, il n'est pas un produit propre à Matmut.
• DIVERGENCE document_type — la tâche annonçait « conditions_generales », valeur conservée faute d'équivalent dans l'énumération du schéma. Le document se présente lui-même comme une « Notice d'information » relative à un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l'employeur et remise au salarié par celui-ci. Le document se désigne d'ailleurs lui-même de façon incohérente : la section IV renvoie à « l'Annexe 4 des présentes Conditions Générales » (page 7) alors que le reste du texte parle de « la présente notice ».
• target_audience laissé à null : le document ne revendique aucune audience commerciale. L'adhérent/souscripteur est l'employeur relevant de la CCN des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951 (IDCC N°29) ; le bénéficiaire est le salarié (« membre participant »). L'éligibilité découle de l'avenant n°2015-01 du 27 janvier 2015 et de ses additifs, pas d'un critère de souscription fixé par l'assureur. Le libellé exact figure dans target_audience_note.
• TABLEAUX APLATIS — l'Annexe III (tableaux des garanties, pages 11 à 13), le tableau « Base – Obligatoire / Option – Facultative » (pages 3 et 10) et l'Annexe IV (coordonnées des organismes assureurs, page 13) sont imprimés en tableaux. La couche texte les restitue en lignes successives sans séparateur de colonne. L'appariement valeur/colonne a été reconstitué d'après l'ordre de lecture (Base 1, puis Base 2, puis Base 3). Incertitude signalée sur les lignes dentaires « Prothèses remboursées SS : dents du sourire », « dents de fond de bouche » et « Inlays-cores », déclinées en sous-colonnes Panier maîtrisé / Panier libre pour chacune des trois bases : la couche texte restitue six valeurs par ligne et l'appariement retenu est (Base 1 maîtrisé, Base 1 libre, Base 2 maîtrisé, Base 2 libre, Base 3 maîtrisé, Base 3 libre) — l'ordre imprimé donne cependant une séquence 200/200/350/200/450/450 pour les dents du sourire, qui n'est pas monotone et dont l'appariement exact ne peut être garanti à partir du seul flux de texte. De même pour les aides auditives, déclinées en Classe I / Classe II pour chaque base.
• COUCHE TEXTE — la pagination imprimée ne correspond pas à la pagination du PDF : chaque page du PDF porte deux folios (par ex. « 21 » puis « 20 » en fin de page 11 du PDF), les pages du document étant imprimées deux par feuille. Les citations de page dans cette extraction renvoient TOUJOURS au numéro de page du PDF (marqueurs [page N]), pas au folio imprimé. Le sommaire (page 2) renvoie aux folios imprimés (5, 7, 12, 14, 18, 21, 25) et non aux pages du PDF.
• COUCHE TEXTE — le document contient 4 caractères de contrôle U+0008 (BACKSPACE) et 7 espaces insécables U+00A0 ; 9 mots sont coupés par un trait d'union en fin de ligne. Les key_quotes ont été découpées programmatiquement dans la couche texte et conservent ces caractères tels quels. Le document utilise par ailleurs des puces « ✓ » et « ► » qui font partie du flux de texte.
• Aucun montant de cotisation n'est chiffré : la notice ne décrit que la mécanique (pourcentage du PMSS pour les régimes optionnels, précompte employeur, évolution de la cotisation du contrat d'accueil « Loi Evin » en fonction des comptes de résultats). Le taux de cotisation du régime de base n'est pas indiqué.
• Le montant du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), auquel plusieurs garanties sont indexées (1,25 % PMSS/jour, 2 % PMSS/jour…), n'est pas chiffré : le document renvoie à « valeur fixée par décret au 01/01 de chaque année (www.pmss.fr) ».
• Coquilles de l'éditeur conservées sans correction : « Conformément à la réglementation, votre contrat prend intégralement les frais non remboursés » — verbe manquant (page 5) ; « Les prestations auxquelles les garanties santé donnent droit des prestations en espèces et à caractère indemnitaire » — verbe manquant (page 5) ; « dans le cas où éléments transmis » — article manquant (page 7) ; « la déchéance du droit du Membre participation à indemnisation » (page 7) ; « les modalités et restrictions sont définies sont définies aux articles » — répétition (pages 8 et 9) ; « du « type maisons de retraite) » — guillemet non fermé (page 6) ; « RSS + 250 € / an / bénéficiaire" » — guillemet parasite dans le tableau (page 12) ; « à + 4,00 dioptries" » — guillemet parasite dans la grille optique (page 13) ; « oreille indépendamment). » » — guillemet fermant orphelin (page 6) ; « AA2:C8 » en en-tête de l'Annexe IV — référence de cellule de tableur laissée dans la maquette (page 13) ; le paragraphe « Lutte contre la corruption et le trafic d'influence » est imprimé deux fois à l'identique (page 7) ; « Annexe VI. Coordonnées des organismes assureurs » au sommaire alors que l'annexe est intitulée « Annexe IV » (page 2).
• Le sommaire (page 2) annonce une section « F. Faculté de renonciation » puis « E. Cotisations » et « F. Terme des garanties » dans l'Annexe II : la numérotation des sous-parties de l'Annexe II est incohérente entre le sommaire et le corps du texte (le corps utilise A, B, C, D, E, F, G).
• La page 15 du PDF est vide (aucun texte extractible).
• Le texte du prompt n'a PAS été tronqué : la ré-extraction PyMuPDF page à page (page.get_text("text")) du PDF local donne 111 916 caractères sur 15 pages, strictement identiques au texte du prompt une fois les marqueurs [page N] retirés (exact_equal). Aucune récupération de fin de document n'a été nécessaire.
• Le document renvoie pour la maternité au « tableau des garanties prévu aux Conditions Particulières ou Certificat d'Adhésion » (page 6), documents qui ne sont pas joints à la notice ; les garanties maternité effectives figurent en réalité dans le tableau de l'Annexe III (hospitalisation médicale et chirurgicale « y compris maternité »).

Source & fidélité

• Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-1951-notice-information.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 15 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.