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contrat MACIF MUTUELLE SANTÉ IPID (2)

Résumé

Document d'information sur le produit d'assurance (DIPA/IPID) du contrat MACIF MUTUELLE SANTÉ, assuré par Apivia Macif Mutuelle. Le contrat est destiné à rembourser, en complément de la Sécurité sociale française, tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l'assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d'accident, de maladie ou de maternité, et respecte les conditions légales des contrats responsables. Huit ensembles de garanties sont systématiquement prévus (hospitalisation, prime de naissance, soins courants, prévention et mieux-être, dentaire, optique, aides auditives, appareillage), huit garanties sont optionnelles selon la formule souscrite, et trois garanties d'assistance ainsi que deux services sont systématiquement prévus.

Garanties

Hospitalisation - p. 1

Hospitalisation : honoraires chirurgicaux, médicaux et paramédicaux, analyses et examens de laboratoire, radiologie, ainsi que la participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 €, les frais de transport et de séjour, le forfait patient urgences et le forfait journalier hospitalier. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Sous-limite : Forfait journalier hospitalier : remboursement conditionné à une hospitalisation d'une nuit minimum. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Prime de naissance - p. 1

Prime de naissance : 100 € / enfant. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. · Limite : 100 € / enfant - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Soins courants - p. 1

Soins courants : honoraires médicaux et paramédicaux, radiologie, analyses et examens de laboratoire, ainsi que les honoraires de psychologue pris en charge par la Sécurité sociale, les médicaments et honoraires de dispensation, les frais de transport. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Prévention et mieux-être - p. 1

Prévention et mieux-être : pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale, à savoir la contraception non remboursée, le vaccin antigrippal non remboursé, et l'auto-test VIH. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Dentaire - p. 1

Dentaire : actes et soins dentaires, soins d'obturation Inlay/Onlay/Overlay, prothèses dentaires 100 % Santé telles que définies réglementairement, autres prothèses dentaires (couronne, couronne transitoire, bridge, appareil dentaire amovible, Inlay-core, dent supplémentaire ou réparation sur bridge et appareil dentaire amovible) et orthodontie prises en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Sous-limite : Dentaire : pour les soins d'obturation Inlay/Onlay/Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale, l'orthodontie, les implants dentaires et la parodontie, les remboursements sont limités à un plafond global annuel durant les 36 premiers mois d'affiliation de l'assuré. Cette durée de plafonnement peut être prolongée en cas de modification de la formule de garanties. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Optique - p. 1

Optique : équipements 100 % Santé (dits de classe A) tels que définis réglementairement, autres verres et montures remboursés par la Sécurité sociale, lentilles de contact prises en charge par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Sous-limite : Optique : remboursement limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les deux ans sauf cas de renouvellement anticipé prévu réglementairement. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Aides auditives - p. 1

Aides auditives : équipements 100 % Santé (dits de classe I) tels que définis réglementairement, autres aides auditives remboursées par la Sécurité sociale, et les piles et accessoires. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Sous-limite : Aides auditives remboursées par la Sécurité sociale : le nombre d'équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Appareillage - p. 1

Appareillage : matériel médical, appareils de basse vision et les véhicules pour personnes handicapées physiques. - Optionnelle : non · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Option - Chambre particulière et chambre accompagnant - p. 1

Chambre particulière (avec nuitée et en ambulatoire) et la chambre accompagnant avec nuitée. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Sous-limite : Chambre particulière et accompagnant avec nuitée en soins de suite, de réadaptation et en psychiatrie : le forfait, pour chacune de ces garanties, est versé dans la limite globale de 60 nuits/an. Les prestations versées au cours de l'année au titre de la chambre particulière ou la chambre accompagnant pour les séjours en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction. - Condition : Garantie listée sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) », marquée d'un tiret et non d'une coche verte. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Option - Médicaments remboursés à 30 % et 15 % par la Sécurité sociale - p. 1

Les médicaments remboursés à 30 % et 15 % par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Condition : Garantie listée sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) », marquée d'un tiret et non d'une coche verte. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Option - Séances Mieux-être - p. 1

Les séances Mieux-être, à savoir les séances d'ostéopathie, d'acupuncture, de diététique, de chiropractie, de pédicurie/podologie, de psychologie (non remboursée par la Sécurité sociale), de sophrologie et d'hypnothérapie, ainsi que la participation à des ateliers d'activité physique adaptée. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Sous-limite : Séances mieux-être : forfait unitaire dont la limite globale annuelle (de 2 à 4 séances par an) varie en fonction de la formule de garantie. - Condition : Garantie listée sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) », marquée d'un tiret et non d'une coche verte. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Option - Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale - p. 1

La pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale, à savoir les test de grossesse et d'ovulation, l'homéopathie, les médicaments prescrits ou référencés ANSM, ainsi que le matériel de surveillance de l'hypertension artérielle. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Condition : Garantie listée sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) », marquée d'un tiret et non d'une coche verte. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Option - Orthodontie, implants dentaires et parodontie non remboursés - p. 1

Orthodontie, Implants dentaires et parodontie, non remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Sous-limite : Dentaire : pour les soins d'obturation Inlay/Onlay/Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale, l'orthodontie, les implants dentaires et la parodontie, les remboursements sont limités à un plafond global annuel durant les 36 premiers mois d'affiliation de l'assuré. Cette durée de plafonnement peut être prolongée en cas de modification de la formule de garanties. - Condition : Garantie listée sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) », marquée d'un tiret et non d'une coche verte. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Option - Lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale - p. 1

Lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Condition : Garantie listée sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) », marquée d'un tiret et non d'une coche verte. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Option - Chirurgie réfractive de l'œil - p. 1

Chirurgie réfractive de l'œil. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Condition : Garantie listée sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) », marquée d'un tiret et non d'une coche verte. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Option - Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale - p. 1

Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui · Portée : France (départements et régions d'outre-mer inclus). L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. - Condition : Garantie listée sous « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) », marquée d'un tiret et non d'une coche verte. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. - Condition : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2.

Assistance en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation à domicile - p. 1

Assistance en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation à domicile. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat.

Assistance en cas de naissance ou d'adoption - p. 1

Assistance en cas de naissance ou d'adoption. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat.

Assistance dédiée aux aidants et aux travailleurs indépendants - p. 1

Assistance dédiée aux aidants et aux travailleurs indépendants. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties d'assistance s'appliquent en France (hors départements et régions d'outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco. - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat.

Réseau de soins - p. 1

Service « Réseau de soins » listé parmi « LES SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUS ». Le document n'en détaille pas le contenu. - Optionnelle : non - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat.

Tiers payant - p. 1

Service « Tiers payant » listé parmi « LES SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUS ». Le document n'en détaille pas le contenu. - Optionnelle : non - Condition : Garantie précédée d'une coche verte : systématiquement prévue au contrat.

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Soins hors période de validité Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat. all p. 1
Indemnités journalières d'arrêt de travail Les indemnités journalières versées en complément de la Sécurité sociale en cas d'arrêt de travail. all p. 1
Séjours en établissements médico-sociaux, pour personnes âgées ou dépendantes, ateliers thérapeutiques et longs séjours Les séjours en établissements médico-sociaux (tels que notamment les maisons d'accueil spécialisées, les centres médico-éducatifs, les instituts psychopédagogiques, les centres de rééducation professionnelle), les séjours en établissements pour personnes âgées ou dépendantes (tels que notamment les EHPAD et les maisons de retraite), les séjours en ateliers thérapeutiques, ainsi que les hospitalisations et séjours en établissements, centres ou services dits de longs séjours. all p. 1
Franchises médicales Les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. all p. 1
Participation forfaitaire d'un euro La participation forfaitaire d'un euro sur les consultations et actes médicaux, examens radiologiques et analyses de laboratoire. all p. 1
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins La majoration du ticket modérateur lorsque l'assuré ne respecte pas le parcours de soins. all p. 1
Dépassements d'honoraires hors parcours de soins Les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins lorsque l'assuré ne respecte pas le parcours de soin. all p. 1

Franchises

  • Standard : Le document ne chiffre aucune franchise contractuelle. Il indique que « Certaines sommes peuvent rester à votre charge » et exclut de la prise en charge les franchises médicales, la participation forfaitaire d'un euro, la majoration du ticket modérateur et les dépassements d'honoraires hors parcours de soins.

Délais d'attente

  • Toutes les garanties, selon la formule souscrite : Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2. (3 mois) p. 1

Obligations de l'assuré

  • À la souscription : être âgé de plus de 16 ans et avoir la capacité de contracter, résider en France métropolitaine ou dans un département ou une région d'outre-mer et être affilié à un régime obligatoire français d'assurance maladie. (À la souscription · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • À la souscription : remplir avec exactitude la demande d'assurance et la signer. (À la souscription · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • À la souscription : fournir une copie de sa pièce d'identité ainsi que la copie de l'attestation de carte vitale de chaque assuré. (À la souscription · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • À la souscription : remplir le mandat SEPA et fournir un relevé d'identité bancaire en cas de paiement des cotisations par prélèvement. (À la souscription · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • Durant le contrat : payer la cotisation prévue au contrat. (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties ; les garanties cessent en cas de non paiement des cotisations.) p. 2
  • Durant le contrat : fournir tout document justificatif nécessaire au paiement des prestations prévues au contrat. (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • Durant le contrat : faire parvenir les demandes de remboursement à l'assureur dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins par la Sécurité sociale ou la date de l'évènement à indemniser ou de sa date de facturation. (Dans un délai maximum de 2 ans · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • Durant le contrat : le cas échéant, se soumettre à l'expertise médicale demandée par l'assureur. (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • Durant le contrat : signaler tout changement de situation (régime de Sécurité sociale d'un des assurés, changement de domicile ou de situation familiale, etc…) ou de coordonnées bancaires et produire les justificatifs nécessaires à la modification du contrat. Ce changement peut, dans certains cas, entraîner la modification du contrat et de la cotisation initialement prévue. (Durant le contrat · Sous peine de suspension des garanties) p. 2

Procédure de sinistre

  1. Fournir tout document justificatif nécessaire au paiement des prestations prévues au contrat. p. 2
  2. Faire parvenir les demandes de remboursement à l'assureur. (délai : dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins par la Sécurité sociale ou la date de l'évènement à indemniser ou de sa date de facturation) p. 2
  3. Le cas échéant, se soumettre à l'expertise médicale demandée par l'assureur. p. 2

Durée & résiliation

  • Durée : Le contrat prend effet à la date mentionnée sur la demande d'assurance. Sa durée est d'un an. Il se renouvelle par tacite reconduction chaque année au 1er janvier sauf résiliation par l'une des parties dans les cas et conditions fixés au contrat.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : 2 mois avant le 31 décembre de l'année en cours pour la résiliation à l'échéance annuelle
  • Modalité : par lettre ou tout autre moyen prévu à l'article L.221-10-3 du Code de la mutualité
  • Modalité : par courrier postal à l'adresse figurant sur votre carte de tiers payant
  • Modalité : par courrier électronique
  • Modalité : par déclaration en point d'accueil physique Macif
  • Modalité : via l'Espace Assurance sur le site www.macif.fr
  • Droit spécial : à l'échéance annuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant le 31 décembre de l'année en cours
  • Droit spécial : à tout moment après expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription ; la résiliation prendra effet à la date précisée dans l'avis de résiliation et au plus tôt un mois après réception de la demande
  • Droit spécial : en cas d'augmentation des cotisations, notamment à la suite d'une modification de situation, dans un délai d'un mois à compter de la date de réception du nouvel avis d'échéance
  • Droit spécial : en cas de modification des garanties à la suite d'une évolution de la réglementation ou d'une décision de la mutuelle, dans un délai d'un mois à compter du jour où cette modification est notifiée à l'adhérent
  • Droit spécial : Si le contrat a été souscrit exclusivement à distance ou à la suite d'un démarchage à domicile, l'adhérent dispose d'un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la prise d'effet du contrat.
  • Droit spécial : La mutuelle confirmera par écrit à l'adhérent avoir reçu sa demande de résiliation.
  • Droit spécial : Les garanties cessent en cas de résiliation par l'adhérent.
  • Droit spécial : Les garanties cessent en cas de non paiement des cotisations.
  • Droit spécial : Les garanties cessent en cas de modification de la situation d'un assuré entraînant une augmentation des cotisations, si l'adhérent refuse cette augmentation.
  • Droit spécial : Les garanties cessent en cas de modification des garanties à la suite d'une évolution de la réglementation ou d'une décision de la mutuelle, si l'adhérent refuse cette modification.

Prime

  • La cotisation est annuelle et payable d'avance. Elle est due à l'échéance jusqu'à la résiliation du contrat.
  • Le paiement de la cotisation est exigible dans les 10 jours de son échéance. En cas de non paiement au-delà de ce délai, et après une mise en demeure restée sans effet, l'assureur pourra être amené à résilier le contrat.
  • Les cotisations peuvent être réglées par mandat de prélèvement SEPA ou, à défaut, par chèque (uniquement pour le paiement annuel).
  • Il est possible de demander le fractionnement du paiement de la cotisation (semestriel, trimestriel ou mensuel). Aucuns frais de fractionnement ne sont alors appliqués.
  • Une modification de la situation d'un assuré peut entraîner une augmentation des cotisations.

Conditions particulières

  • Le produit respecte les conditions légales des contrats responsables. p. 1
  • Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi et qui figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées. Certaines sommes peuvent rester à votre charge. p. 1
  • Délais d'attente : Selon la formule souscrite, des délais d'attente peuvent s'appliquer. Pendant 3 mois, l'assuré bénéficie des garanties de la formule ÉQUILIBRÉE 2. p. 1
  • Forfait journalier hospitalier : remboursement conditionné à une hospitalisation d'une nuit minimum. p. 1
  • Chambre particulière et accompagnant avec nuitée en soins de suite, de réadaptation et en psychiatrie : le forfait, pour chacune de ces garanties, est versé dans la limite globale de 60 nuits/an. Les prestations versées au cours de l'année au titre de la chambre particulière ou la chambre accompagnant pour les séjours en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Maternité sont comptabilisées dans cette limite globale annuelle et viennent donc en déduction. p. 1
  • Séances mieux-être : forfait unitaire dont la limite globale annuelle (de 2 à 4 séances par an) varie en fonction de la formule de garantie. p. 1
  • Dentaire : pour les soins d'obturation Inlay/Onlay/Overlay, les autres prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale, l'orthodontie, les implants dentaires et la parodontie, les remboursements sont limités à un plafond global annuel durant les 36 premiers mois d'affiliation de l'assuré. Cette durée de plafonnement peut être prolongée en cas de modification de la formule de garanties. p. 1
  • Optique : remboursement limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les deux ans sauf cas de renouvellement anticipé prévu réglementairement. p. 1
  • Aides auditives remboursées par la Sécurité sociale : le nombre d'équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans. p. 1
  • Ce document d'information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l'information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties. p. 1
  • Les garanties ou services précédés d'une coche verte sont systématiquement prévus au contrat. p. 1
  • L'assuré est couvert pour les soins ou les équipements achetés hors de France sous réserve qu'ils soient pris en charge par le régime d'Assurance maladie obligatoire français et sous conditions que l'assuré réside en France métropolitaine ou dans un département et région d'utre-mer. La prise en charge s'effectue conformément à la formule de garantie souscrite et exclut tout autre remboursement de la part de la mutuelle. p. 2

Lacunes d'extraction

  • INVERSION DE BLOCS CONFIRMÉE — LE BLOC INFÉRIEUR EST ÉMIS AVANT SON BLOC SUPÉRIEUR. Sur la colonne de droite de la page 1, le texte plat émet « Y a-t-il des exclusions à la couverture ? » (y = 349,8) et toute sa liste AVANT « Qu'est-ce qui n'est pas assuré ? » (y = 201,8), alors que ce dernier encadré est imprimé AU-DESSUS. Vérifié au rendu de la page entière (fitz.Matrix(2,2)). Une lecture séquentielle rattacherait donc les trois items « n'est pas assuré » à la section des restrictions. Le rattachement retenu ici est celui de la géométrie, item par item (ordonnée + abscisse), pas celui du texte plat.
  • CONTRÔLE D'INVERSION GAUCHE/DROITE : NÉGATIF sur ce document. Colonne gauche x0 = 29,3-37,8 pt, colonne droite x0 = 307,1-315,6 pt (coupure mesurée sur ce document). Aucun entrelacement ligne à ligne, aucun encadré débordant : c'est bien l'ORDRE DES DEUX ENCADRÉS DE DROITE qui est inversé, pas les colonnes entre elles.
  • LE DÉCOMPTE DES MARQUEURS NE FERME PAS ET LE CALQUE TEXTE N'EST PAS FIABLE POUR LE COMPTAGE : la page 1 porte 31 caractères U+0007 pour 35 items imprimés. Les 4 items sans U+0007 sont tous des GARANTIES OPTIONNELLES — « Les médicaments remboursés à 30 % et 15 % par la Sécurité sociale », « Lentilles de contact non remboursées par la Sécurité sociale », « Chirurgie réfractive de l'œil », « Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale » — imprimées avec le même tiret que leurs voisines (vérifié au rendu). Décompte imprimé : 8 garanties systématiques + 8 optionnelles + 3 assistances + 2 services (colonne gauche) = 21 ; 3 « n'est pas assuré » + 4 exclusions + 7 restrictions (colonne droite) = 14 ; total 35. Page 2 : 10 U+0007 pour 3 items de territorialité, 4 causes de cessation, 4 modes de résiliation et 9 obligations — le marqueur n'y suit aucune règle. Les items ont donc été comptés au rendu, pas au calque.
  • POLARITÉ TRANCHÉE SUR LA FORME DU MARQUEUR AU RENDU : coche verte ✓ devant les 8 garanties systématiques, les 3 assistances et les 2 services ; tiret « - » devant les 8 garanties optionnelles (section « LES GARANTIES OPTIONNELLES (selon la formule souscrite) ») ; croix rouge ✗ devant les 3 items « Qu'est-ce qui n'est pas assuré ? » ; point d'exclamation orange « ! » devant les 4 exclusions et les 7 restrictions. Le calque texte porte le même U+0007 pour toutes les polarités quand il en porte un.
  • PORTEUR DE RISQUE : « Ce contrat est assuré par Apivia Macif Mutuelle (SIREN n°779 558 501), mutuelle enregistrée en France et régie par le Livre II du Code de la mutualité. » OBSERVATION À SIGNALER SANS L'INTERPRÉTER : ce SIREN 779 558 501 est le même que celui porté par « Macif Santé Prévoyance » sur d'autres documents du même corpus. Le présent document imprime « Apivia Macif Mutuelle » et c'est ce nom qui est enregistré ; aucune conclusion sur un changement de dénomination n'est tirée ici, le document ne disant rien de tel. Aucun gestionnaire, assisteur, courtier ou distributeur n'est nommé : le prestataire des trois garanties d'assistance n'est pas nommé.
  • AUCUN NIVEAU DE REMBOURSEMENT N'EST CHIFFRÉ, sauf la prime de naissance (100 € / enfant) et le seuil de 120 € des actes techniques. Les montants dépendent de la formule souscrite et sont renvoyés aux tableaux de garanties, absents du document — « les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties ». limits est donc null sur presque toutes les garanties. Le document nomme une formule, « ÉQUILIBRÉE 2 », dans la clause de délai d'attente, sans donner la liste des formules ni leurs contenus.
  • GARANTIES D'ASSISTANCE ET SERVICES NON DÉTAILLÉS : les trois garanties d'assistance et les deux services (« Réseau de soins », « Tiers payant ») ne sont que nommés ; le document ne décrit ni leur contenu, ni leurs plafonds, ni leurs conditions. Leurs description le disent explicitement.
  • Le document ne comporte aucun lexique : definitions est vide. prescription_period est null (aucun délai de prescription mentionné).
  • TYPOGRAPHIE ET COQUILLES DU DOCUMENT CONSERVÉES : « dans un département et région d'utre-mer » (pour « outre-mer »), « LES PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE » et « DIPA MACIF MUTUELLE SANTÉ » avec double espace, « Optique : » avec espace avant les deux-points, « le parcours de soin » au singulier dans la quatrième exclusion contre « parcours de soins » dans la troisième, « hors départements et régions d'outre mer » sans trait d'union page 2 contre « d'outre-mer » ailleurs. Non corrigées, ni dans les citations ni dans les champs structurés.
  • Aucun ZWSP, aucun tiret conditionnel, aucun glyphe de zone privée, aucun bloc hors du rectangle de page. Une coupure de mot en fin de ligne (« réfé- rencés ANSM »), conservée. Espaces fines U+2009 dans « 100 € / enfant ». Le glyphe € n'apparaît que 2 fois dans tout le document (« 120 € » et « 100 € »), ce qui n'a pas d'incidence ici puisque le document ne tabule aucun montant. Aucun folio n'est imprimé : les champs page citent les numéros de page PDF (1 et 2), vérifiés par recherche d'ancre pour chaque citation.
  • ÉDITION : la référence « DIPA MACIF MUTUELLE SANTÉ - 10/22 » est imprimée verticalement en marge droite des DEUX pages, à l'identique ; il n'existe pas de seconde ligne d'édition concurrente dans le calque texte. edition_date retient « 10/22 ».
  • Le texte du prompt n'était pas tronqué (2 pages, 12 296 caractères). Les citations ont été découpées programmatiquement dans le texte ré-extrait du PDF local avec page.get_text("text"), page par page, donc sans marqueur [page N] et sans caractère U+0007.

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Source & fidélité