Garantie Santé Territoriaux

Résumé

Règlement mutualiste « Garantie Santé Territoriaux » (édition Janvier 2022) de la Mutuelle Nationale des Fonctionnaires des Collectivités Territoriales (MNFCT, SIREN 784 442 899), régie par le Code de la mutualité. Il définit une complémentaire santé individuelle remboursant les frais de soins en complément du Régime obligatoire, construite sur quatre formules « Soins » (Economique, Equilibrée, Protectrice, Excellence) couplées à un niveau d’« Equipements » de 0 à 4, et couvrant hospitalisation, soins courants, prévention, dentaire, optique, aides auditives, appareillage et cures thermales, avec le dispositif 100 % Santé au titre du contrat responsable. Apivia Macif Mutuelle (SIREN 779 558 501) se substitue intégralement à la MNFCT pour les garanties d’assurance maladie et accident (branches 1 et 2) ; les garanties d’assistance jointes sont assurées par IMA Assurances. Le règlement décrit également les prestations sans supplément de cotisation (réseau de soins, fonds de secours, assistance vie quotidienne, aide à l’accès aux soins, cautionnement de prêt immobilier) et deux prestations particulières supplémentaires (garantie obsèques, naissance-adoption).

• Assureur : Macif · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Janvier 2022

Définitions

Terme	Définition	Page
Adhérent	Personne dont l’adhésion à la mutuelle a été acceptée et qui est à ce titre tenue au paiement des cotisations.	p. 27
Aidant	Personne qui vient en aide, pour partie ou totalement, à titre non professionnel, à un proche en perte d’autonomie, pour les activités de la vie quotidienne. Peut avoir la qualité d’aidant : l’adhérent ou son conjoint.	p. 27
Aidé	Proche de l’aidant qui relève ou est susceptible de relever des droits à l’une des aides suivantes : l’Allocation d’Education pour l’Enfant Handicapé (AEEH) pour les catégories 2 à 6, la Prestation de Compensation du Handicap (PCH), l’Allocation pour Adultes Handicapés (AAH), l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) au titre d’un classement GIR 1 à 4.	p. 27
Assuré	Personne physique nommément désignée au contrat sur qui reposent les garanties.	p. 27
Ateliers d’activité physique adaptés	Programmes d’activité physique et sportive, adaptés aux capacités et aux besoins biologiques de la personne (que cette dernière soit en situation de handicap, vieillissante ou atteinte de maladie chronique) à des fins d’amélioration de la santé, du bien-être et de l’autonomie. Ces programmes sont encadrés dans différentes structures telles que les hôpitaux, les cliniques spécialisées ou les maisons de retraite. Ils peuvent aussi être proposés par des professionnels formés et dédiés à l’enseignement d’activités physiques et sportives pour les publics spécifiques.	p. 27
Base de remboursement de la Sécurité sociale	Assiette servant au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie de la Sécurité sociale. Selon le type d’acte et la nomenclature auxquels elle se rattache, cette base de remboursement peut être constituée du tarif d’autorité, du tarif de convention, du tarif de responsabilité ou du tarif forfaitaire de responsabilité.	p. 27
Tarif d’autorité	Tarif utilisé par la Sécurité sociale comme base de remboursement lorsque le professionnel de santé consulté n’est pas conventionné. Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.	p. 27
Tarif de convention	Tarif utilisé par la Sécurité sociale comme base de remboursement des soins et honoraires des professionnels de santé conventionnés.	p. 27
Tarif de responsabilité	Base de remboursement de la Sécurité sociale pour les produits pharmaceutiques, les fournitures et les appareillages.	p. 27
Tarif forfaitaire de responsabilité	Base de remboursement de la Sécurité sociale pour l’original d’un médicament ainsi que pour les médicaments génériques qui y sont rattachés.	p. 27
Conjoint	Personne unie à l’adhérent par les liens du mariage, selon les termes du Code civil. Sont assimilés au conjoint : le concubin et le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), selon les dispositions du Code civil. Le conjoint, ou la personne assimilée, doit en outre vivre en couple avec l’adhérent, sous le même toit, de façon constante c'est-à-dire sans être séparé de corps ou de fait.	p. 27
Dépassement d’honoraires	Différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et la base de remboursement de la Sécurité sociale.	p. 27
Dispositifs de pratique Tarifaire Maîtrisée	Il s’agit de dispositifs appelés Option de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) et Option de Pratique Tarifaire Maitrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO), mis en place entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins dans lesquels les médecins adhérents s’engagent notamment à limiter leurs dépassements d’honoraires. Le cahier des charges du contrat responsable impose une meilleure prise en charge des actes et consultations facturés par les médecins adhérents à ce dispositif.	p. 27
Domicile	Lieu de résidence de l’assuré à savoir son logement personnel ou celui de toute personne l'hébergeant à l'exception d'une maison de retraite ou d'un établissement spécialisé.	p. 27
Etablissements médico-sociaux	Etablissements assurant des soins et une éducation spéciale ou professionnelle au profit des personnes âgées, des adultes ou enfants handicapés et des personnes sans domicile.	p. 27
Forfait journalier hospitalier	Montant forfaitaire restant à la charge de l’assuré en cas d’hospitalisation. Il correspond aux "frais d’hébergement et d’entretien" entraînés par l’hospitalisation.	p. 27
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement hospitalier pour couvrir certains coûts et services mis à la disposition du patient lors d'un séjour hospitalier.	p. 27
Franchise annuelle	Somme laissée à la charge de l’assuré et qui s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.	p. 27
Honoraires paramédicaux	Entre dans cette catégorie les honoraires des infirmiers (ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues pris en charge par le Régime obligatoire. Les sages-femmes sont assimilées à cette catégorie.	p. 28
Hospitalisation ambulatoire	Hospitalisation dans un établissement de santé pour une durée inférieure ou égale à douze heures sans hébergement. L’assuré quitte l’établissement le jour même de son admission.	p. 28
Liste des Produits et des Prestations (LPP)	Liste établie par décret définissant l’ensemble des produits et des prestations remboursables par l’assurance maladie et fixant leur base de remboursement par le Régime obligatoire.	p. 28
Médecin traitant	Médecin spécialiste ou généraliste, librement choisi par l’assuré âgé de 16 ans au moins pour assurer la coordination de ses soins. L’assuré doit avoir déclaré son médecin traitant auprès de son régime d’assurance maladie obligatoire afin de bénéficier du taux maximal de remboursement de la Sécurité sociale.	p. 28
Nomenclature	Notion désignant l’ensemble des référentiels codifiant les actes médicaux reconnus par la Sécurité sociale et fixant leur base de remboursement par le Régime obligatoire.	p. 28
Parcours de soins	Désigne le parcours de soins coordonnés défini par la loi, obligeant les assurés sociaux à consulter leur médecin traitant avant tout autre médecin sous peine de majoration du ticket modérateur par le Régime obligatoire et de non remboursement des éventuels dépassements d’honoraires par la mutuelle.	p. 28
Participation forfaitaire	Somme qui reste à la charge de l’assuré et qui concerne les actes et consultations médicaux réalisés par un médecin en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors hospitalisation) et les actes de biologie médicale et de radiologie.	p. 28
Prescription	Délai au-delà duquel toute demande relative au contrat d’assurance n’est plus recevable.	p. 28
Proche	Ascendant direct, conjoint ou enfant, vivant ou non au domicile de l’aidant.	p. 28
Prestations	Versement des sommes ou mise en place garantis à l’assuré.	p. 28
Régime obligatoire (RO)	Régime d'assurance maladie français, communément dénommé "Sécurité sociale", qui intervient obligatoirement avant la mutuelle pour rembourser une part des frais de santé.	p. 28
Ticket modérateur	Dans le parcours de soins, différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale et le montant remboursé par la Sécurité sociale. La participation forfaitaire n’entre pas en compte dans le calcul de cette différence. L’application par le Régime obligatoire de la majoration de la participation de l’assuré, lorsque l’acte est réalisé hors parcours de soins, n’affecte pas le calcul et la valeur du Ticket modérateur.	p. 28
Tiers payant	Sur présentation de sa carte de tiers-payant, l’assuré peut bénéficier d’une dispense d’avance de tout ou partie de ses frais de santé. Le professionnel de santé ou l’établissement de soins est directement remboursé par la mutuelle.	p. 28

Garanties

Hospitalisation (garantie générale) - p. 6

Couvre les soins et prestations correspondant à une période durant laquelle le patient est hébergé dans un établissement hospitalier, public ou privé, installé physiquement dans un lit et qu’il y passe au moins une nuit. Couvre également les soins et prestations liés à une hospitalisation prise en charge au titre de l’Hospitalisation A Domicile (HAD) par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : France (Départements et Régions d’Outre-mer inclus) ; également hors de France (y compris Collectivités et Pays d’Outre-mer) dans la limite du ticket modérateur, sous réserve de prise en charge par le Régime obligatoire - Condition : Le remboursement de l’ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l’hospitalisation par le régime obligatoire - Condition : Les soins prodigués en environnement hospitalier sans hébergement constituent des actes en hospitalisation ambulatoire et relèvent des « Soins courants »

Hospitalisation - Honoraires chirurgicaux et médicaux - p. 6

Honoraires chirurgicaux et médicaux ; la prise en charge des dépassements d’honoraires diffère selon que le médecin consulté est adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM / OPTAM-CO) ou non. - Optionnelle : non · Limite : Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée — Economique : 100 % ; Equilibrée : 175% ; Protectrice : 225% ; Excellence : 250% | Médecins non adhérents — Economique : 100 % ; Equilibrée : 150% ; Protectrice : 200% ; Excellence : 200% - Condition : Pour les actes hors parcours de soins, les remboursements sont identiques en montant à ceux du parcours de soins, à l’exception des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge

Hospitalisation - Analyses et examens de laboratoire - p. 6

Analyses et examens de laboratoire réalisés en hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Hospitalisation - Radiologie - p. 6

La radiologie, y compris les produits pour examens. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Hospitalisation - Honoraires paramédicaux - p. 6

Honoraires des infirmiers (ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, sages femme, remboursés par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Hospitalisation - Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € - p. 6

La franchise appliquée sur les actes diagnostiques et thérapeutiques dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €. - Optionnelle : non · Limite : Economique : Oui ; Equilibrée : Oui ; Protectrice : Oui ; Excellence : Oui

Hospitalisation - Frais de transport - p. 6

Les frais de transport liés à l’hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Hospitalisation - Frais de séjour - p. 6

Les frais de séjour facturés par l’établissement hospitalier. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Hospitalisation - Forfait journalier hospitalier - p. 6

Le forfait journalier hospitalier, y compris dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : Remboursement intégral ; Equilibrée : Remboursement intégral ; Protectrice : Remboursement intégral ; Excellence : Remboursement intégral - Condition : (2) Sous réserve d’une hospitalisation d’au moins une nuit

Hospitalisation - Forfait patient urgences - p. 6

Le forfait patient urgences. - Optionnelle : non · Limite : Economique : Remboursement intégral ; Equilibrée : Remboursement intégral ; Protectrice : Remboursement intégral ; Excellence : Remboursement intégral

Hospitalisation - Chambre particulière - p. 6

La chambre particulière. Sa prise en charge est prévue dans les formules « Soins » Equilibrée, Protectrice et Excellence. - Optionnelle : non · Limite : Economique : - ; Equilibrée : 50 €/ jour limité à 90 jours/an ; Protectrice : 60 €/ jour limité à 90 jours/an ; Excellence : 70 €/ jour limité à 90 jours/an - Condition : Accordée en cas d’hospitalisation d’au moins une nuit - Condition : Limitée à 90 jours par année civile et par assuré - Condition : Non prévue dans la formule Economique

Hospitalisation - Chambre accompagnant - p. 6

La chambre accompagnant. Sa prise en charge est prévue dans les formules « Soins » Equilibrée, Protectrice et Excellence. Selon l’établissement hospitalier, il pourra s’agir d’une chambre ou simplement d’un lit attribué à l’accompagnant de l’assuré. - Optionnelle : non · Limite : Economique : - ; Equilibrée : 20 €/ jour limité à 90 jours/an ; Protectrice : 25 €/ jour limité à 90 jours/an ; Excellence : 30 €/ jour limité à 90 jours/an - Condition : Accordée en cas d’hospitalisation d’au moins une nuit de l’assuré - Condition : Limitée à 90 jours par année civile et par assuré

Prime naissance - p. 10

Prime naissance versée par enfant (garantie figurant au tableau des formules « Soins »). - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100 €/ enfant ; Equilibrée : 100 €/ enfant ; Protectrice : 100 €/ enfant ; Excellence : 100 €/ enfant - Condition : Pièces justificatives : extrait d’acte de naissance ou photocopie de la page du livret de famille concernant le nouveau-né ; en cas d’adoption, photocopie de l’acte y afférant (art. 18, page 13)

Soins courants - Honoraires médicaux : consultations et visites (médecine générale) - p. 6

Honoraires de consultation, de téléconsultation, de visites et soins prodigués par des médecins généralistes (ou spécialistes en médecine générale), remboursés par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée — Economique : 100 % ; Equilibrée : 150% ; Protectrice : 175% ; Excellence : 225% | Médecins non adhérents — Economique : 100 % ; Equilibrée : 125% ; Protectrice : 150% ; Excellence : 200%

Soins courants - Honoraires médicaux : consultations et visites (médecine spécialiste) - p. 10

Honoraires de consultation, de téléconsultation et de visites de médecins spécialistes, remboursés par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée — Economique : 100 % ; Equilibrée : 175% ; Protectrice : 225% ; Excellence : 250% | Médecins non adhérents — Economique : 100 % ; Equilibrée : 150% ; Protectrice : 200% ; Excellence : 200%

Soins courants - Médicaments (pharmacie remboursée à 65 % et à 30 % par le RO) - p. 6

Les médicaments remboursés par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100 % ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Soins courants - Pharmacie remboursée à 15 % par le RO - p. 10

Pharmacie remboursée à 15 % par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 15 % (3) ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100% - Condition : (3) Pour la formule Economique : remboursement par le Régime obligatoire uniquement

Soins courants - Homéopathie non remboursée par le Régime obligatoire - p. 6

Les consultations en homéopathie et les médicaments homéopathiques non remboursés par le Régime obligatoire (prestations assurées depuis le 01/01/2021). - Optionnelle : non · Limite : Economique : - ; Equilibrée : 20 € / an ; Protectrice : 40 € / an ; Excellence : 60 € / an - Condition : Garantie prévue uniquement pour les formules Équilibrée, Protectrice et Excellence - Condition : Forfait annuel (par année civile)

Soins courants - Honoraires paramédicaux - p. 6

Honoraires des infirmiers(ères), masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, sages femme, remboursés par le Régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Soins courants - Analyses et examens de laboratoire - p. 6

Les analyses et examens de laboratoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Soins courants - Radiologie - p. 6

Les actes de radiologie. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Soins courants - Ostéopathe, Acupuncteur, Diététicien, Chiropracteur, Podologue, Pédicure, psychologue, Étiopathe - p. 6

L’ostéopathie, l’acupuncture, la diététique, la chiropractie, la podologie, la pédicurie, la psychologie et l’étiopathie. La prise en charge est prévue dans les formules « Soins » Equilibrée, Protectrice et Excellence. - Optionnelle : non · Limite : Economique : - ; Equilibrée : 35 €/ séance (4) ; Protectrice : 40 €/ séance (4) ; Excellence : 45 €/ séance (4) - Condition : (4) Limité à 3 séances par année civile pour l’ensemble des spécialités, par assuré

Soins courants - Transport hors hospitalisation - p. 6

Les frais de transport hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Prévention - Actes de prévention et vaccins remboursés par le Régime obligatoire - p. 7

Les actes de prévention et les vaccins remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Prévention - Vaccin antigrippal non remboursé - p. 7

Le vaccin antigrippal non remboursé par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : Remboursement intégral ; Equilibrée : Remboursement intégral ; Protectrice : Remboursement intégral ; Excellence : Remboursement intégral

Prévention - Objets contraceptifs inscrits à la LPP - p. 7

Les objets contraceptifs inscrits à la LPP et remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Prévention - Forfait « Intimité et vie du couple » - p. 7

Ce forfait couvre tous les modes de contraception non remboursés par le régime obligatoire, les tests de grossesse et d’ovulation, les traitements des troubles liés à la sexualité non remboursés par le régime obligatoire et vendus en pharmacie et parapharmacie (ex : andropause, ménopause). - Optionnelle : non · Limite : 50 € par année civile et par assuré (identique dans les quatre formules « Soins ») - Condition : Soins non soumis à prescription médicale (exception prévue à l’article 16) - Condition : Pièce justificative : original de la facture détaillée et acquittée

Prévention - Forfait « Activité physique adaptée et prévention des risques cardio-vasculaires » - p. 7

Ce forfait prend en charge les dépenses liées aux produits de sevrage tabagique vendus en pharmacie et parapharmacie, à l’achat d’un tensiomètre ou à la participation à des ateliers d’activité physique adaptés. - Optionnelle : non · Limite : 40 € par année civile et par assuré (identique dans les quatre formules « Soins ») - Condition : Soins non soumis à prescription médicale (exception prévue à l’article 16) - Condition : Pièce justificative : original de la facture détaillée et acquittée

Dentaire - Soins (actes et soins dentaires) - p. 7

Les soins dentaires. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100% ; Protectrice : 100% ; Excellence : 100%

Dentaire - Soins d’obturation Inlay, Onlay, Overlay - p. 7

Les soins d’obturation Inlay, Onlay, Overlay. Leur prise en charge comprend le ticket modérateur et un forfait (hors formule « Economique ») par année civile et par assuré. - Optionnelle : non · Limite : Economique : 100% ; Equilibrée : 100 % + 100 € ; Protectrice : 100 % + 150 € ; Excellence : 100 % + 200 € - Condition : (5) Forfait par année civile - Condition : Pièce justificative : original de la facture détaillée et acquittée

Dentaire - Prothèses 100 % Santé - p. 7

Les prothèses dentaires 100% Santé telles que définies réglementairement. Depuis le 01/01/2020, ces prothèses dentaires, dont les tarifs sont plafonnés, permettent un remboursement intégral de la dépense par l’assurance maladie obligatoire et la mutuelle ; l’assuré n’aura donc aucun reste à charge. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : Remboursement intégral (8) ; niveau 1 : Remboursement intégral (8) ; niveau 2 : Remboursement intégral (8) ; niveau 3 : Remboursement intégral (8) ; niveau 4 : Remboursement intégral (8) - Condition : (8) Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur

Dentaire - Couronne dentaire (autres prothèses remboursées par le RO) - p. 7

Les couronnes dentaires remboursées par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 90 € / couronne ; niveau 2 : 175 € / couronne ; niveau 3 : 260 € / couronne ; niveau 4 : 345 € / couronne - Condition : Pour les niveaux d’« Equipements » 1 à 4, un plafond global annuel s’applique aux « Autres prothèses remboursées par le RO » et à l’« Orthodontie » : année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 500 € ; niveau 2 : 500 € ; niveau 3 : 700 € ; niveau 4 : 700 € ; année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 1 000 € ; niveau 2 : 1 000 € ; niveau 3 : 1 400 € ; niveau 4 : 1 400 €. Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est remboursé. A compter du 25e mois d’affiliation, aucun plafond n’est appliqué, sauf en cas de modification du niveau d’« Equipements ». - Condition : Bonus fidélité (niveaux d’« Equipements » 1 à 4) : forfaits augmentés de 10% à compter du 13ème mois d’adhésion, 20% à compter du 25ème mois, 30% à compter du 37ème mois ; pourcentages non cumulatifs. - Condition : Date de référence pour l’application du plafond : la date de pose

Dentaire - Couronne dentaire transitoire - p. 11

Couronne dentaire transitoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 100% ; niveau 2 : 100% ; niveau 3 : 100% ; niveau 4 : 100%

Dentaire - Bridge (3 à 5 dents) - p. 7

Les bridges de 3 à 5 dents remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 280 € / bridge ; niveau 2 : 500 € / bridge ; niveau 3 : 720 € / bridge ; niveau 4 : 940 € / bridge - Condition : Pour les niveaux d’« Equipements » 1 à 4, un plafond global annuel s’applique aux « Autres prothèses remboursées par le RO » et à l’« Orthodontie » : année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 500 € ; niveau 2 : 500 € ; niveau 3 : 700 € ; niveau 4 : 700 € ; année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 1 000 € ; niveau 2 : 1 000 € ; niveau 3 : 1 400 € ; niveau 4 : 1 400 €. Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est remboursé. A compter du 25e mois d’affiliation, aucun plafond n’est appliqué, sauf en cas de modification du niveau d’« Equipements ». - Condition : Bonus fidélité (niveaux d’« Equipements » 1 à 4) : forfaits augmentés de 10% à compter du 13ème mois d’adhésion, 20% à compter du 25ème mois, 30% à compter du 37ème mois ; pourcentages non cumulatifs. - Condition : Date de référence pour l’application du plafond : la date de pose

Dentaire - Appareil dentaire amovible (1 à 3 dents) - p. 7

Les appareils dentaires amovibles remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 100 € / appareil ; niveau 2 : 150 € / appareil ; niveau 3 : 200 € / appareil ; niveau 4 : 250 € / appareil - Condition : Pour les niveaux d’« Equipements » 1 à 4, un plafond global annuel s’applique aux « Autres prothèses remboursées par le RO » et à l’« Orthodontie » : année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 500 € ; niveau 2 : 500 € ; niveau 3 : 700 € ; niveau 4 : 700 € ; année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 1 000 € ; niveau 2 : 1 000 € ; niveau 3 : 1 400 € ; niveau 4 : 1 400 €. Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est remboursé. A compter du 25e mois d’affiliation, aucun plafond n’est appliqué, sauf en cas de modification du niveau d’« Equipements ». - Condition : Bonus fidélité (niveaux d’« Equipements » 1 à 4) : forfaits augmentés de 10% à compter du 13ème mois d’adhésion, 20% à compter du 25ème mois, 30% à compter du 37ème mois ; pourcentages non cumulatifs. - Condition : Date de référence pour l’application du plafond : la date de pose

Dentaire - Inlay-Core - p. 7

Les Inlay-Core remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 45 € / inlay ; niveau 2 : 45 € / inlay ; niveau 3 : 45 € / inlay ; niveau 4 : 45 € / inlay - Condition : Pour les niveaux d’« Equipements » 1 à 4, un plafond global annuel s’applique aux « Autres prothèses remboursées par le RO » et à l’« Orthodontie » : année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 500 € ; niveau 2 : 500 € ; niveau 3 : 700 € ; niveau 4 : 700 € ; année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 1 000 € ; niveau 2 : 1 000 € ; niveau 3 : 1 400 € ; niveau 4 : 1 400 €. Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est remboursé. A compter du 25e mois d’affiliation, aucun plafond n’est appliqué, sauf en cas de modification du niveau d’« Equipements ». - Condition : Date de référence pour l’application du plafond : la date de pose

Dentaire - Dent supplémentaire ou réparation sur bridge et appareil amovible - p. 7

Les dents supplémentaires ou réparations sur bridge ou appareil amovible. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 10 € / dent ou réparation ; niveau 2 : 20 € / dent ou réparation ; niveau 3 : 30 € / dent ou réparation ; niveau 4 : 40 € / dent ou réparation - Condition : Pour les niveaux d’« Equipements » 1 à 4, un plafond global annuel s’applique aux « Autres prothèses remboursées par le RO » et à l’« Orthodontie » : année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 500 € ; niveau 2 : 500 € ; niveau 3 : 700 € ; niveau 4 : 700 € ; année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 1 000 € ; niveau 2 : 1 000 € ; niveau 3 : 1 400 € ; niveau 4 : 1 400 €. Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est remboursé. A compter du 25e mois d’affiliation, aucun plafond n’est appliqué, sauf en cas de modification du niveau d’« Equipements ».

Dentaire - Implants dentaires - p. 7

Les implants dentaires. Ce forfait couvre les frais engagés pour les implants, les prothèses associées non prises en charge par le régime obligatoire, la chirurgie et la radiologie associées. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : - ; niveau 1 : - ; niveau 2 : 300 € ; niveau 3 : 400 € ; niveau 4 : 500 € - Condition : Prise en charge prévue dans le cadre des niveaux d’« Equipements » 2, 3 et 4 - Condition : (9) Forfait par année civile et par assuré - Condition : La prise en charge est valable une seule fois pour une même dent remplacée - Condition : Non soumis au plafond global annuel dentaire (le plafond vise les autres prothèses remboursées par le RO et l’orthodontie)

Dentaire - Parodontie non remboursée par le Régime obligatoire - p. 7

La parodontie non remboursée par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : - ; niveau 1 : 100 € ; niveau 2 : 150 € ; niveau 3 : 200 € ; niveau 4 : 250 € - Condition : (9) Forfait par année civile et par assuré

Dentaire - Orthodontie remboursée par le Régime obligatoire - p. 7

L’orthodontie. Le forfait indiqué est versé pour chaque semestre de traitement ; en cas de facturation pour une durée de traitement plus courte (trimestre ou mois), le forfait est proratisé. Si l’assuré a besoin d’une période de contention à l’issue de la phase de traitement actif, le forfait par semestre s’applique une seule fois pour chaque année de contention. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 100 € / semestre ; niveau 2 : 250 € / semestre ; niveau 3 : 400 €/ semestre ; niveau 4 : 550 € / semestre - Condition : Le remboursement de l’orthodontie est soumis à sa prise en charge par le Régime obligatoire (traitements généralement pris en charge s’ils sont commencés avant l’âge de 16 ans, sauf cas exceptionnels) - Condition : Les autres actes (bilan orthodontie, séances de surveillance) sont pris en charge à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, quel que soit le niveau d’équipement souscrit - Condition : Pour les niveaux d’« Equipements » 1 à 4, un plafond global annuel s’applique aux « Autres prothèses remboursées par le RO » et à l’« Orthodontie » : année 1 (jusqu’à la fin du 12e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 500 € ; niveau 2 : 500 € ; niveau 3 : 700 € ; niveau 4 : 700 € ; année 2 (jusqu’à la fin du 24e mois d’affiliation) — niveau 0 : - ; niveau 1 : 1 000 € ; niveau 2 : 1 000 € ; niveau 3 : 1 400 € ; niveau 4 : 1 400 €. Au-delà de ce plafond, seul le ticket modérateur est remboursé. A compter du 25e mois d’affiliation, aucun plafond n’est appliqué, sauf en cas de modification du niveau d’« Equipements ». - Condition : Date de référence pour l’application du plafond : la date de début de traitement retenue par le régime obligatoire - Condition : (16) Forfait par semestre de traitement, pouvant être proratisé selon la durée effective de traitement

Optique - Equipements 100 % Santé (monture et verres) - p. 8

Les équipements 100% Santé tels que définis règlementairement. Depuis le 01/01/2020, ces montures et verres, dont les prix de vente sont plafonnés, permettent un remboursement intégral de la dépense par l’assurance maladie obligatoire et la mutuelle ; l’assuré n’aura donc aucun reste à charge. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : Remboursement intégral (8) ; niveau 1 : Remboursement intégral (8) ; niveau 2 : Remboursement intégral (8) ; niveau 3 : Remboursement intégral (8) ; niveau 4 : Remboursement intégral (8) - Condition : (8) Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur - Condition : Le nombre d’équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Le point de départ de la période est la date de l’équipement ; en cas de renouvellement séparé des composantes, le délai s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Optique - Monture adulte - p. 8

Les montures adultes remboursées par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 30 € ; niveau 2 : 60 € ; niveau 3 : 90 € ; niveau 4 : 100 € (10) - Condition : La prise en charge est exprimée sous la forme de forfaits, excepté pour le niveau d’« Equipements » 0 où elle est exprimée en pourcentage par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale - Condition : (10) Par exception, le forfait de 100 € du niveau 4 correspond au remboursement de la mutuelle en incluant le remboursement de la Sécurité sociale - Condition : Le nombre d’équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Le point de départ de la période est la date de l’équipement ; en cas de renouvellement séparé des composantes, le délai s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Optique - Monture enfant - p. 8

Les montures enfants remboursées par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 30 € ; niveau 2 : 40 € ; niveau 3 : 50 € ; niveau 4 : 70 € - Condition : Le nombre d’équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Le point de départ de la période est la date de l’équipement ; en cas de renouvellement séparé des composantes, le délai s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Optique - Verre simple adulte (par verre) - p. 8

Les verres simples pour adultes remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 30 € ; niveau 2 : 50 € ; niveau 3 : 70 € ; niveau 4 : 90 € - Condition : Bonus fidélité (niveaux d’« Equipements » 1 à 4) pour les verres adultes et enfants : forfaits augmentés de 10% à compter du 13ème mois d’adhésion, 20% à compter du 25ème mois, 30% à compter du 37ème mois ; pourcentages non cumulatifs. - Condition : Le nombre d’équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Le point de départ de la période est la date de l’équipement ; en cas de renouvellement séparé des composantes, le délai s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Optique - Verre simple enfant (par verre) - p. 8

Les verres simples pour enfants remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 20 € ; niveau 2 : 35 € ; niveau 3 : 50 € ; niveau 4 : 75 € - Condition : Bonus fidélité (niveaux d’« Equipements » 1 à 4) pour les verres adultes et enfants : forfaits augmentés de 10% à compter du 13ème mois d’adhésion, 20% à compter du 25ème mois, 30% à compter du 37ème mois ; pourcentages non cumulatifs. - Condition : Le nombre d’équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Le point de départ de la période est la date de l’équipement ; en cas de renouvellement séparé des composantes, le délai s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Optique - Verre complexe et hyper complexe adulte (par verre) - p. 8

Les verres complexes et hyper complexes pour adultes remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 85 € ; niveau 2 : 100 € ; niveau 3 : 115 € ; niveau 4 : 135 € - Condition : Bonus fidélité (niveaux d’« Equipements » 1 à 4) pour les verres adultes et enfants : forfaits augmentés de 10% à compter du 13ème mois d’adhésion, 20% à compter du 25ème mois, 30% à compter du 37ème mois ; pourcentages non cumulatifs. - Condition : Le nombre d’équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Le point de départ de la période est la date de l’équipement ; en cas de renouvellement séparé des composantes, le délai s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Optique - Verre complexe et hyper complexe enfant (par verre) - p. 8

Les verres complexes et hyper complexes pour enfants remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 85 € ; niveau 2 : 100 € ; niveau 3 : 115 € ; niveau 4 : 130 € - Condition : Bonus fidélité (niveaux d’« Equipements » 1 à 4) pour les verres adultes et enfants : forfaits augmentés de 10% à compter du 13ème mois d’adhésion, 20% à compter du 25ème mois, 30% à compter du 37ème mois ; pourcentages non cumulatifs. - Condition : Le nombre d’équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Le point de départ de la période est la date de l’équipement ; en cas de renouvellement séparé des composantes, le délai s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Optique - Lentilles de contact - p. 8

Les lentilles de contact, prises en charge à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, le remboursement étant, selon le niveau d’« Equipements » choisi, complété par un forfait par année civile et par assuré. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100 % (11) ; niveau 1 : 100 % + 40 € ; niveau 2 : 100 % + 80 € ; niveau 3 : 100 % + 120 € ; niveau 4 : 100 % + 160 € - Condition : (11) Pour le niveau 0 : uniquement les lentilles prises en charge par le Régime obligatoire - Condition : (9) Forfait par année civile

Optique - Chirurgie réfractive de l’œil - p. 8

La chirurgie réfractive de l’œil. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : - ; niveau 1 : - ; niveau 2 : - ; niveau 3 : 300 € ; niveau 4 : 400 € - Condition : Prise en charge prévue dans le cadre des niveaux d’« Equipements » 3 et 4 - Condition : (12) Forfait par œil et par année civile

Optique - Appareils basse vision - p. 8

La canne blanche, la canne télescopique, la loupe, le système à vision télescopique, le matériel à reconnaissance vocale, les verres à filtres chromatiques, les prismes, les verres pour acuité visuelle comprise entre 1/10ème et 3/10ème de dioptrie. Quel que soit le niveau d’« Equipements » choisi, ces appareils sont pris en charge à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, complétée par un forfait par année civile et par assuré. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100 % + 250 € ; niveau 1 : 100 % + 250 € ; niveau 2 : 100 % + 250 € ; niveau 3 : 100 % + 250 € ; niveau 4 : 100 % + 250 € - Condition : (13) Aides visuelles pour les personnes dont l'acuité visuelle avec correction est inférieure à 4/10ème ; forfait par année civile ; prise en charge en complément du Régime obligatoire et/ou des aides publiques éventuelles - Condition : Pièces justificatives : original de la facture détaillée et acquittée, original de la prescription médicale, le cas échéant original du décompte de la Sécurité sociale

Aides auditives - Equipements 100 % Santé (classe I) - p. 8

Lorsque l’équipement entre dans la catégorie des aides auditives 100 % Sante (classe I), prise en charge de l’intégralité de la dépense exposée par l’assuré à hauteur des prix limites de vente des aides auditives (de classe I) fixés par la LPP, déduction faite de la part prise en charge par le Régime obligatoire. La catégorie 100 % Santé (classe I) propose, depuis le 1er janvier 2021 : tous les types d’aides auditives (contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, intra-auriculaire) ; au moins 12 canaux de réglages (ou dispositif de qualité équivalente) ; un système permettant l’amplification des sons extérieurs restituée à hauteur d’au moins 30 dB ; 4 ans de garantie ; au moins 3 options parmi système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruits de vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptives, bande passante élargie 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : Remboursement intégral (8) ; niveau 1 : Remboursement intégral (8) ; niveau 2 : Remboursement intégral (8) ; niveau 3 : Remboursement intégral (8) ; niveau 4 : Remboursement intégral (8) - Condition : (8) Dans les limites et conditions de la réglementation en vigueur - Condition : Depuis le 01/01/2021, pour l’ensemble des aides auditives prises en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans ; le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

Aides auditives - Appareil acoustique (> 20 ans) - p. 8

Les appareils acoustiques pour les assurés de plus de 20 ans, remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 100 % + 150 € ; niveau 2 : 100 % + 300 € ; niveau 3 : 100 % + 450 € ; niveau 4 : 100 % + 600 € - Condition : Les forfaits s’entendent par appareil et par année civile, versés dans la limite de deux appareils - Condition : Depuis le 01/01/2021, pour l’ensemble des aides auditives prises en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans ; le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement. - Condition : Le remboursement est soumis à la prise en charge par le Régime obligatoire

Aides auditives - Appareil acoustique (≤ 20 ans) - p. 8

Les appareils acoustiques pour les assurés de 20 ans ou moins, remboursés par le régime obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 100 % + 50 € ; niveau 2 : 100 % + 150 € ; niveau 3 : 100 % + 250 € ; niveau 4 : 100 % + 300 € - Condition : Les forfaits s’entendent par appareil et par année civile, versés dans la limite de deux appareils - Condition : Depuis le 01/01/2021, pour l’ensemble des aides auditives prises en charge au titre du contrat, le nombre d’équipement (1 appareil acoustique) est limité à 1 équipement par oreille tous les 4 ans ; le point de départ de la période correspond à la date de l’équipement.

Aides auditives - Entretien, piles et accessoires - p. 8

L’entretien des appareils acoustiques ainsi que les piles et les accessoires, remboursés à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, complétés selon le niveau d’« Equipements » choisi par un forfait par année civile et par assuré. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 100 % + 30 € ; niveau 2 : 100 % + 40 € ; niveau 3 : 100 % + 50 € ; niveau 4 : 100 % + 60 € - Condition : (9) Forfait par année civile

Appareillage - Matériel médical - p. 9

Le matériel médical (hors véhicules pour handicapés physiques inscrits au titre IV de la LPP). Cette garantie couvre l’ensemble des produits, matériels et aides techniques inscrits à la LPP, notamment les pacemakers, les prothèses (dont prothèses mammaires et capillaires), les chaussures thérapeutiques, le matériel de maintien à domicile et d’aide à la vie pour les personnes handicapées. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100% ; niveau 1 : 125% ; niveau 2 : 150% ; niveau 3 : 200% ; niveau 4 : 300% - Condition : (14) Hors titre IV de la LPP, objets contraceptifs, basse vision et appareils acoustiques

Appareillage - Véhicule pour handicapés physiques inscrit au titre IV de la LPP - p. 9

Les véhicules pour handicapés physiques inscrits au titre IV de la LPP. Quel que soit le niveau d’« Equipements » choisi, ils sont pris en charge à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (remboursement Sécurité Sociale inclus), complété par un forfait de 1 500 € par année civile et par assuré. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : 100 % + 1 500 € ; niveau 1 : 100 % + 1 500 € ; niveau 2 : 100 % + 1 500 € ; niveau 3 : 100 % + 1 500 € ; niveau 4 : 100 % + 1 500 € - Condition : (9) Forfait par année civile

Cures thermales - Honoraires de cure thermale - p. 9

Les honoraires de cure thermale. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : - ; niveau 1 : 100% ; niveau 2 : 100% ; niveau 3 : 100% ; niveau 4 : 100% - Condition : Garantie accordée pour les niveaux d’« Equipement » 1 à 4 - Condition : (15) Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire ; sous réserve d’un remboursement des honoraires de médecine thermale par le régime obligatoire - Condition : Intervient en complément du remboursement du régime obligatoire à concurrence de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (remboursement Sécurité sociale inclus) - Condition : (9) Forfait par année civile - Condition : Un forfait complémentaire global s’applique à l’ensemble des trois lignes « Cures thermales » selon le niveau d’« Equipements » : niveau 2 : + 150€ ; niveau 3 : +250 € ; niveau 4 : +350 € (accolade portée au tableau, page 11)

Cures thermales - Transport et hébergement - p. 9

Le transport et l’hébergement. Les frais de transport comprennent le billet de train ou, en cas de déplacement en véhicule personnel, les éventuels frais de péage (ainsi qu’un forfait kilométrique en fonction de la puissance fiscale du véhicule de l’assuré et selon les barèmes de la Sécurité sociale en vigueur). Les frais d’hébergement sont divisés en fonction du nombre de curistes assurés hébergés. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : - ; niveau 1 : 100% ; niveau 2 : 100 % + 150€ ; niveau 3 : 100 % + 250 € ; niveau 4 : 100 % + 350 € - Condition : Garantie accordée pour les niveaux d’« Equipement » 1 à 4 - Condition : (15) Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire ; sous réserve d’un remboursement des honoraires de médecine thermale par le régime obligatoire - Condition : Intervient en complément du remboursement du régime obligatoire à concurrence de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (remboursement Sécurité sociale inclus) - Condition : (9) Forfait par année civile - Condition : Un forfait complémentaire global s’applique à l’ensemble des trois lignes « Cures thermales » selon le niveau d’« Equipements » : niveau 2 : + 150€ ; niveau 3 : +250 € ; niveau 4 : +350 € (accolade portée au tableau, page 11)

Cures thermales - Forfait thermal pour soins - p. 9

Le forfait thermal pour soins ; cette prise en charge est complétée par un forfait par année civile et par assuré. - Optionnelle : non · Limite : niveau 0 : - ; niveau 1 : 100% ; niveau 2 : 100% ; niveau 3 : 100% ; niveau 4 : 100% - Condition : Garantie accordée pour les niveaux d’« Equipement » 1 à 4 - Condition : (15) Sous réserve de prise en charge de la cure thermale par le Régime obligatoire ; sous réserve d’un remboursement des honoraires de médecine thermale par le régime obligatoire - Condition : Intervient en complément du remboursement du régime obligatoire à concurrence de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (remboursement Sécurité sociale inclus) - Condition : (9) Forfait par année civile - Condition : Un forfait complémentaire global s’applique à l’ensemble des trois lignes « Cures thermales » selon le niveau d’« Equipements » : niveau 2 : + 150€ ; niveau 3 : +250 € ; niveau 4 : +350 € (accolade portée au tableau, page 11)

Assistance - Interprète en langue des signes en cas d’hospitalisation - p. 14

En cas d’hospitalisation, intervention d’un interprète en langue des signes pour faciliter les échanges avec les professionnels de santé le jour de l’intervention. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite d’une intervention d’une durée maximale de 8 heures - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Présence d’un proche au chevet - p. 14

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine ; organisation et prise en charge de 2 nuits d’hébergement. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Hébergement dans la limite de 50 € par nuit - Condition : Mise en œuvre en cas de chirurgie ambulatoire d’un assuré, faisant suite à un accident ou une maladie et entraînant une immobilisation à domicile d’au moins une journée - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Intervention d’une aide à domicile ou d’une auxiliaire de vie - p. 14

Mise à disposition d’une auxiliaire de vie pour la garde de jour, du lundi au vendredi, de 8h à 20h ; OU mise à disposition d’une aide à domicile ayant pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que du ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Minimum de 2 heures par intervention (dont 2 heures pour la venue, si nécessaire, d’une coordinatrice) dans la limite de 10 heures, réparties sur une période maximale de 10 jours à compter de la mise en œuvre de la prestation - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Transport aux rendez-vous médicaux - p. 14

Organisation et prise en charge du transport non médicalisé A/R de l’assuré de son domicile vers le cabinet médical ou l’hôpital situé dans un rayon de 50 km. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite d’un A/R sur une période maximale de 10 jours - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Transfert post-hospitalisation du bénéficiaire chez un proche - p. 14

Dans les 5 jours suivant la sortie de l’hôpital, organisation et prise en charge du déplacement non médicalisé A/R chez un proche en France métropolitaine. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 200 € - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Autres prestations (médicaments, courses, portage de repas) - p. 14

Dès le premier jour ou au retour au domicile : livraison de médicaments ; livraison des courses (transport A/R au centre commercial le plus proche ou prise en charge des frais de livraison d’une commande) ; portage de repas (livraison d’un pack de repas composé de 5 ou 7 jours de repas). Le coût des médicaments, des courses et le prix du repas restent à la charge de l’assuré. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Médicaments : une livraison sur une période maximale de 10 jours ; courses : une livraison par semaine sur une période maximale de 10 jours ; repas : une livraison sur une période maximale de 10 jours - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Téléassistance - p. 14

Prise en charge de l’installation d’un dispositif de téléassistance et des 3 premiers mois d’abonnement. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Prise en charge des enfants et petits-enfants - p. 14

Pour les enfants et petits-enfants vivant au domicile et âgés de moins de 16 ans : déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine, OU déplacement A/R des enfants ou petits-enfants et de l’adulte qui les accompagne au domicile d’un proche en France métropolitaine (en cas d’absence d’accompagnateur, l’accompagnement est assuré par un prestataire conventionné). Si aucune de ces solutions ne convient, garde des enfants ou petits-enfants chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde dans la limite de 10 heures réparties sur une période maximale de 10 jours - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Prise en charge des ascendants vivant au domicile - p. 14

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d’un proche OU du transfert chez un proche en France métropolitaine. Si cette solution ne convient pas, garde à domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde à domicile dans la limite de 10 heures réparties sur une période maximale de 10 jours - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance chirurgie ambulatoire - Garde des chats et chiens - p. 14

Garde des chats et/ou chiens au domicile de l’adhérent (visite d’un garde animalier et promenade des animaux) OU garde des chats et/ou chiens au domicile d’un garde animalier. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 10 interventions réparties sur une période maximale de 10 jours ; ou sur une période maximale de 10 jours au domicile d’un garde animalier - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Présence d’un proche au chevet - p. 15

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine ; organisation et prise en charge de 2 nuits d’hébergement. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Hébergement dans la limite de 50 € par nuit - Condition : Mise en œuvre en cas d’accident ou de maladie d’un assuré entraînant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile - Condition : Hospitalisation programmée ou non de plus de 2 jours ou immobilisation à domicile supérieure à 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint - Condition : L’hospitalisation est considérée comme non programmée dès lors que l’assuré n’en a connaissance que dans les 7 jours qui la précèdent ; en cas d’hospitalisation programmée, le nombre d’intervention est limité à deux par bénéficiaire et par année civile - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Fermeture du domicile quitté en urgence - p. 15

En cas de départ précipité pour un établissement hospitalier : organisation de la fermeture des accès du domicile et des éléments situés à l’intérieur du domicile (lumières, appareils électriques...) ainsi que du traitement des denrées périssables (poubelle, réfrigérateur...) ; prise en charge des frais de taxi nécessaires à la récupération et à la restitution des clés. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Fermeture dans la limite de 2 heures d’intervention ; frais de taxi dans la limite de 100 € par trajet - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Intervention d’une aide à domicile ou d’une auxiliaire de vie - p. 15

Mise à disposition d’une auxiliaire de vie pour la garde de jour, du lundi au vendredi, de 8h à 20h ; OU mise à disposition d’une aide à domicile ayant pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que du ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Minimum de 2 heures par intervention (dont 2 heures pour la venue, si nécessaire, d’une coordinatrice) dans la limite de 30 heures, réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Transport aux rendez-vous médicaux - p. 15

Organisation et prise en charge du transport non médicalisé A/R de l’assuré de son domicile vers le cabinet médical ou l’hôpital situé dans un rayon de 50 km. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite d’un A/R sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Préparation du retour au domicile - p. 15

En cas d’hospitalisation de plus de 14 jours, mise à disposition, dans les 48h précédant le retour au domicile, d’une aide à domicile chargée de préparer le retour au domicile de l’adhérent ou de son conjoint (ménage, chauffage, courses...) ; prise en charge des frais de taxi nécessaires à la récupération et à la restitution des clés. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 4 heures d’intervention ; frais de taxi dans la limite de 100 € par trajet - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Transfert post-hospitalisation du bénéficiaire chez un proche - p. 15

Dans les 5 jours suivant la sortie de l’hôpital, organisation et prise en charge du déplacement non médicalisé A/R chez un proche en France métropolitaine. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 200 € - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Autres prestations (médicaments, courses, repas, espèces, coiffure) - p. 15

Dès le premier jour ou au retour au domicile : livraison de médicaments ; livraison des courses ; portage de repas ; portage d’espèces (transport A/R jusqu’à la banque ou portage d’espèces au domicile par un prestataire agréé contre reconnaissance de dette) ; coiffure à domicile. Le coût des médicaments, des courses, le prix du repas et le prix de la coupe restent à la charge de l’adhérent ou de son conjoint. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Médicaments : une livraison par mois ; courses : une livraison par semaine sur une période maximale d’un mois ; repas : une livraison par mois ; espèces : maximum 150 €, un A/R ou un portage sur une période maximale d’un mois ; coiffure : un déplacement sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Prise en charge des enfants et petits-enfants - p. 15

Pour les enfants et petits-enfants vivant au domicile et âgés de moins de 16 ans : déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine, OU déplacement A/R des enfants ou petits-enfants et de l’adulte qui les accompagne au domicile d’un proche en France métropolitaine. Si aucune de ces solutions ne convient, garde chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Conduite des enfants et petits-enfants à l’école et aux activités extrascolaires - p. 15

Lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible, conduite A/R à l’école par un prestataire et conduite aux activités extrascolaires par un prestataire, pour les enfants ou petits-enfants vivant au domicile et âgés de moins de 16 ans. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Ecole : 1 fois par jour dans la limite de 5 jours répartis sur une période maximale d’un mois ; activités extrascolaires : 1 fois par semaine pour chaque enfant sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Soutien scolaire ou aide aux devoirs - p. 16

Pendant toute la durée de l’hospitalisation, pour les enfants du primaire au secondaire : s’ils restent au domicile, aide aux devoirs ; s’ils sont transférés chez un proche éloigné géographiquement de leur école (+ de 50 km), soutien scolaire chez ce proche. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Aide aux devoirs : 2 heures par semaine pour chaque enfant (hors vacances scolaires et jours fériés), sur une période maximale d’un mois ; soutien scolaire chez un proche : 3 heures par jour ouvré (hors vacances scolaires et jours fériés) et par foyer, sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Prise en charge des ascendants vivant au domicile - p. 16

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d’un proche OU du transfert chez un proche en France métropolitaine. Si cette solution ne convient pas, garde à domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde à domicile dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation/immobilisation - Garde des chats et chiens - p. 16

Garde des chats et/ou chiens au domicile de l’adhérent (visite d’un garde animalier et promenade des animaux) OU garde des chats et/ou chiens au domicile d’un garde animalier. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 30 interventions réparties sur une période maximale de 30 jours ; ou sur une période maximale de 30 jours au domicile d’un garde animalier - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans - Garde des enfants ou petits-enfants malades ou blessés - p. 16

Déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine OU déplacement A/R des enfants ou petits-enfants malades et de l’adulte qui les accompagne au domicile d’un proche en France métropolitaine. Si aucune de ces solutions ne convient, garde chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Déclenchée en cas d’hospitalisation non programmée (sans condition de durée) ou d’hospitalisation programmée de plus de 2 jours d’un enfant âgé de moins de 16 ans - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans - Soutien scolaire à domicile - p. 16

En cas d’hospitalisation ou d’immobilisation d’au moins deux semaines : soutien pédagogique dans l’année scolaire en cours (pour les enfants du primaire au secondaire) jusqu’à la reprise des cours. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 3 heures par jour ouvré (hors vacances scolaires et jours fériés) - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans - Garde des frères et sœurs de l’enfant malade ou blessé - p. 16

Déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine OU garde des frères et sœurs au domicile par un intervenant spécialisé. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance naissance ou adoption - Intervention d’une aide à domicile (retour au domicile) - p. 16

Dès le retour au domicile de l’adhérente ou de la conjointe de l’adhérent, mise à disposition d’une aide à domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Minimum de 2 heures par jour dans la limite de 4 heures réparties sur une période maximale de 15 jours à compter du retour au domicile - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance naissance ou adoption - Acquisition des premiers gestes - p. 16

Envoi d’un intervenant qualifié au domicile pour faciliter l’acquisition des premiers gestes liés à la maternité. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 2 heures réparties sur une période maximale de 15 jours à compter du retour au domicile - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance naissance ou adoption - Informations naissance - p. 16

Conseils téléphoniques dispensés par les médecins d’IMA Assurances sur des sujets relatifs aux nouveau-nés tels que l’alimentation et la prévention. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance naissance - Intervention d’une aide à domicile en cas d’hospitalisation de plus de 8 jours - p. 16

En cas d’hospitalisation de plus de 8 jours de l’adhérente ou de la conjointe de l’adhérent, liée à un accouchement : dès le premier jour ou au retour au domicile, mise à disposition d’une aide à domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Minimum de 2 heures par jour dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance naissance - Prise en charge des enfants et petits-enfants en cas d’hospitalisation de plus de 8 jours - p. 16

Pour les enfants et petits-enfants vivant au domicile et âgés de moins de 16 ans : déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine OU déplacement A/R des enfants ou petits-enfants et de l’adulte qui les accompagne au domicile d’un proche en France métropolitaine. Si aucune de ces solutions ne convient, garde chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance pathologies lourdes - Enveloppe de services pour les assurés adultes - p. 17

L’assuré adulte malade bénéficie d’une enveloppe de 100 unités de services : aide à domicile (minimum de 2 heures par jour, 1 heure = 1 unité) ; présence d’un proche (transport A/R et hébergement dans la limite de 2 nuits, petits-déjeuners inclus à concurrence de 92 € par nuit, 1 A/R + hébergement = 10 unités) ; livraison de médicaments (1 livraison = 2 unités) ; transport aux rendez-vous médicaux dans un rayon de 50 km du domicile (1 transport A/R = 4 unités) ; portage des repas dans la limite d’une livraison par semaine (1 livraison = 1 unité) ; livraison de courses dans la limite d’une livraison par semaine (1 livraison = 4 unités) ; coiffure à domicile (1 déplacement = 1 unité) ; entretien du jardin (1 heure = 1 unité) ; garde d’enfants (1 heure = 2 unités) ; conduite à l’école (1 A/R par jour) et aux activités extrascolaires (1 A/R par semaine et par enfant) pour les enfants de moins de 16 ans (1 trajet A/R = 2 unités). - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Enveloppe de 100 unités de services, utilisable sur une période maximale de 12 mois à compter de la sortie de l’hôpital - Condition : Mise en jeu en cas de déclaration d’une pathologie nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie ; de déclaration d’une pathologie lourde entraînant une hospitalisation de plus de 5 jours consécutifs ; ou d’aggravation d’une pathologie lourde entraînant une hospitalisation de plus de 10 jours consécutifs - Condition : Pathologies couvertes : pathologies nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie ; accident vasculaire cérébral invalidant ; infarctus ou pathologie cardiaque invalidante ; hémopathies ; insuffisance hépatique sévère ; diabète insulino-instable ; myopathie ; insuffisance respiratoire instable ; Parkinson non équilibré ; mucoviscidose ; insuffisance rénale dialysée décompensée ; suites de transplantation d’organe ; paraplégie non traumatique ; polyarthrite rhumatoïde évolutive ; sclérose en plaques ; sclérose latérale amyotrophique ; complication invalidante suite à des actes chirurgicaux ; polypathologies - Condition : Le coût des médicaments, des repas, des courses et de la coupe reste à la charge de l’assuré - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance pathologies lourdes - Enveloppe de services pour les assurés enfants - p. 17

L’assuré enfant malade bénéficie d’une enveloppe de 100 unités de services : garde d’enfant malade (1 heure = 2 unités) ; présence d’un proche au chevet de l’enfant malade (transport A/R et hébergement dans la limite de 2 nuits, petits-déjeuners inclus à concurrence de 92 € par nuit, 1 A/R + hébergement = 10 unités) ; transport aux RDV médicaux dans un rayon de 50 km du domicile (1 transport A/R = 4 unités) ; portage des repas dans la limite d’une livraison par semaine (1 livraison = 1 unité) ; livraison de courses dans la limite d’une livraison par semaine (1 livraison = 4 unités) ; coiffure à domicile (1 déplacement = 1 unité). - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Enveloppe de 100 unités de services, utilisable sur une période maximale de 12 mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance pathologies lourdes - Visite d’un ergothérapeute et travaux d’aménagement du domicile - p. 17

Bilan réalisé par un ergothérapeute comprenant l’analyse des capacités de l’assuré à réaliser les différents actes de la vie quotidienne et des propositions d’aménagement du domicile. A la suite de ce bilan, l’assuré pourra être mis en relation avec un prestataire pour la mise en œuvre des travaux d’aménagement préconisés ; le coût des travaux reste à la charge de l’assuré. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite d’un bilan par événement - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance pathologies lourdes - Téléassistance - p. 17

Prise en charge de l’installation d’un dispositif de téléassistance et des 3 premiers mois d’abonnement. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Les + emplois - Aide au retour à l’emploi (pour vous) - p. 18

Entretien téléphonique avec un travailleur social et/ou un ergothérapeute pour faciliter le retour à l’emploi : informations et conseils sur les démarches liées à l’évolution de la situation professionnelle ; techniques de recherche d’emploi (CV, lettre de motivation, techniques de prospection, préparation et simulation d’entretien d’embauche) ; prospection d’offres d’emploi dans le secteur choisi par l’assuré ne pouvant plus exercer son activité professionnelle. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 6 entretiens téléphoniques sur une période de 12 mois - Condition : Mises en œuvre en cas d’accident ou de maladie invalidante de l’adhérent ou de son conjoint rendant impossible l’exercice de son activité professionnelle - Condition : Garanties pensées particulièrement pour les Travailleurs non salariés (TNS) - Condition : Délai d’un an à compter de l’événement générateur pour demander la mise en œuvre (page 21) - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Les + emplois - Aide à la recherche d’un emploi (pour votre conjoint) - p. 18

Accompagnement individualisé par un travailleur social pour un retour à l’emploi : connaissance du bassin d’emploi local, mise en ligne du CV, phoning. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Sur une durée maximale de 3 mois au cours des 12 mois suivant l’événement - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Les + emplois - Aide à la mobilité pour le retour à l’emploi - p. 18

Transport sur le lieu de travail : après une immobilisation au domicile et afin de faciliter le retour sur le lieu de travail, prise en charge de trajets A/R domicile-travail en taxi. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : 5 trajets A/R domicile-travail en taxi dans un rayon de 30 km - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Les + emplois - Coaching retraite - p. 18

Bilan réalisé par un travailleur social : aide à la réflexion quant au choix de la date de départ à la retraite, évaluation des impacts sur la vie économique, sociale et familiale, aide dans les démarches, sur simple demande de l’adhérent ou de son conjoint. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 6 entretiens téléphoniques sur une période maximale d’un an - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Informations et conseils - Soutien psychologique - p. 18

Soutien psychologique à la suite d’un événement traumatisant (maladie, décès, licenciement, divorce) : prise en charge d’entretiens téléphoniques et d’entretiens en face à face si nécessaire avec un intervenant spécialisé. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : De 1 à 5 entretiens téléphoniques et de 1 à 3 entretiens en face à face, dans un délai d’un an à compter de la date de survenance de l’événement - Condition : Sur simple demande, dès la souscription et hors urgence médicale - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Informations et conseils - Conseils médicaux - p. 18

Conseils médicaux (24h/ 24). - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Informations et conseils - Informations juridiques - p. 18

Informations juridiques ciblées sur les thématiques santé et famille. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Du lundi au samedi de 9h à 19h, hors jours fériés - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Informations et conseils - Conseils sociaux - p. 18

Conseils sur les organismes sociaux, les démarches auprès de l’employeur, les caisses d’allocations familiales, les aides sociales ou financières. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 5 entretiens par an et par foyer (du lundi au vendredi de 9h à 19h, hors jours fériés) - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Aide aux démarches administratives - p. 19

Afin d’aider l’aidant dans la rédaction des documents administratifs liés à la perte d’autonomie, mise à disposition d’un intervenant à domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 4 heures, à raison de 2 heures minimum par intervention - Condition : En cas de perte d’autonomie ou d’aggravation de la perte d’autonomie de l’aidé - Condition : Mise en œuvre soumise à l’envoi à IMA Assurances d’un justificatif de la perte d’autonomie de l’aidé (justificatif de perception de l’AEEH, de la PCH, de l’AAH ou de l’APA), d’un certificat médical en cas d’aggravation, d’un bulletin d’hospitalisation ou d’un certificat médical en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation de l’aidant - Condition : Délai d’un an à compter de l’événement générateur (page 21) - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Bilan social et aide à la décision de devenir aidant - p. 19

Entretien téléphonique avec un travailleur social afin d’aider la personne qui envisage de devenir aidant à prendre une décision éclairée : déterminer les besoins de l’aidé ; accompagner l’aidant dans son appréciation de ses capacités à faire face à son engagement en analysant les impacts sur sa vie sociale, professionnelle et économique ; proposer des solutions d’organisation du quotidien (recours à l’accueil temporaire, remplacement ponctuel, aménagement du logement) ; donner des indications pour trouver d’éventuels financements. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Service accessible du lundi au vendredi de 8h30 à 17h - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Assistance psychologique - p. 19

Organisation et prise en charge, selon la situation, d’entretiens téléphoniques et d’entretiens en face à face avec un psychologue clinicien. L’assistance psychologique peut être exécutée au profit de l’aidant ou de l’aidé. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : De 1 à 5 entretiens téléphoniques et, si nécessaire, de 1 à 3 entretiens en face à face - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Intervention d’une aide à domicile ou d’une auxiliaire de vie en cas d’indisponibilité de l’aidant - p. 19

En cas d’hospitalisation imprévue de plus de 2 jours ou d’une immobilisation au domicile de plus de 5 jours de l’aidant : mise à disposition d’une auxiliaire de vie pour la garde de jour de l’aidé, du lundi au vendredi, de 8h à 20h ; OU mise à disposition d’une aide à domicile pour des tâches quotidiennes (ménage, préparation des repas, vaisselle, repassage, courses de proximité). - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Minimum de 2 heures par intervention (dont 2 heures pour la venue, si nécessaire, d’une coordinatrice) dans la limite de 30 heures, réparties sur une période maximale d’un mois à compter de la mise en œuvre de la prestation - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Venue d’un proche ou transfert chez un proche - p. 19

Organisation et prise en charge du transport A/R d’un proche en France métropolitaine, OU du transport A/R non médicalisé de l’aidé chez un proche en France métropolitaine ; si nécessaire, le transport d’un accompagnant est également pris en charge. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garanties non cumulables et prises en charge dans la limite de 200 € - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Evaluation d’un ergothérapeute et aménagement du domicile - p. 19

Organisation de la venue d’un ergothérapeute qui établit une évaluation de l’aidé dans son lieu de vie. Si l’ergothérapeute propose des solutions d’aménagement du domicile, mise en relation de l’aidant avec une structure qui sert d’intermédiaire avec les entreprises susceptibles de réaliser ces aménagements. Le coût des travaux n’est pas pris en charge. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : En cas de perte d’autonomie ou d’aggravation de la perte d’autonomie de l’aidé - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Téléassistance (maintien à domicile) - p. 19

Prise en charge de l’installation d’un dispositif de téléassistance et des 3 premiers mois d’abonnement. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Aide au déménagement : mise en relation - p. 19

En cas de perte d’autonomie ou d’aggravation de la perte d’autonomie de l’aidé et si celui-ci ne peut plus rester à domicile : mise en relation avec une entreprise de déménagement. Le prix du déménagement reste à la charge de l’aidant ou de l’aidé. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance Aidants & Aidés - Aide au déménagement : nettoyage du logement - p. 19

Organisation et prise en charge du nettoyage du logement quitté. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 500 €, à prendre dans un délai d’un mois à compter du déménagement - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Aide à l’organisation des obsèques - p. 20

Sur demande des proches, aide à l’organisation des obsèques (en liaison avec les prestataires funéraires). Les proches peuvent également bénéficier d’une avance de frais remboursable dans un délai de 30 jours. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : En cas de décès de l’adhérent ou de son conjoint - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Intervention d’une aide à domicile ou d’une auxiliaire de vie - p. 20

Mise à disposition d’une auxiliaire de vie pour la garde de jour, du lundi au vendredi, de 8h à 20h ; OU mise à disposition d’une aide à domicile pour des tâches quotidiennes (ménage, préparation des repas, vaisselle, repassage, courses de proximité). - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Minimum de 2 heures par intervention (dont 2 heures pour la venue, si nécessaire, d’une coordinatrice) dans la limite de 30 heures, réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Prise en charge des ascendants vivant au domicile - p. 20

Organisation et prise en charge du déplacement A/R d’un proche OU du transfert chez un proche en France métropolitaine. Si aucune de ces solutions ne convient, garde à domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde à domicile dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Prise en charge des enfants - p. 20

Pour les enfants vivant au domicile et âgés de moins de 16 ans : déplacement A/R d’un proche en France métropolitaine OU déplacement A/R des enfants ou petits-enfants et de l’adulte qui les accompagne au domicile d’un proche en France métropolitaine. Si aucune de ces solutions ne convient, garde chez un intervenant spécialisé ou au domicile. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Garde dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Conduite à l’école des enfants et petits-enfants - p. 20

Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, conduite à l’école par un prestataire pour les enfants et petits-enfants vivant au domicile et âgés de moins de 16 ans. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : 1 fois par jour dans la limite de 5 jours répartis sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Conduite des enfants aux activités extrascolaires - p. 20

Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, conduite aux activités extrascolaires par un prestataire pour les enfants vivant au domicile et âgés de moins de 16 ans. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : 1 fois par semaine pour chaque enfant sur une période maximale d’un mois - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Garde des chats et chiens - p. 20

Garde des chats et/ou chiens au domicile de l’adhérent (visite d’un garde animalier et promenade des animaux) OU garde des chats et/ou chiens au domicile d’un garde animalier. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 30 interventions réparties sur une période maximale de 30 jours ; ou sur une période maximale de 30 jours au domicile d’un garde animalier - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Mise en relation avec une entreprise de déménagement - p. 20

Mise en relation avec une entreprise de déménagement. Le prix du déménagement reste à la charge des proches. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Assistance obsèques - Nettoyage du logement - p. 20

Organisation et prise en charge du nettoyage du logement du défunt. - Optionnelle : non · Portée : France (hors Départements et régions d’Outre mer) y compris Andorre et Principauté de Monaco · Limite : Dans la limite de 500 €, à demander dans un délai d’un mois à compter du décès - Condition : Garanties d’assistance assurées par IMA Assurances - Condition : Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties - Condition : Les transports de personnes prévus dans ces garanties s’effectuent en taxi, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique

Service dentaire (art. 22) - p. 22

Sur présentation d’un devis en cours de validité (ou datant de moins de 6 mois) et des éventuels justificatifs, la mutuelle s’engage à fournir gratuitement à l’adhérent une information préalable à la réalisation des travaux prothétiques : montant pris en charge par le Régime obligatoire, montant pris en charge au titre du contrat Garantie Santé Territoriaux, montant restant à charge de l’adhérent. - Optionnelle : non

Service Optique (art. 23) - p. 22

La mutuelle s’engage à fournir gratuitement à l’adhérent une information préalable à la réalisation d’un équipement d’optique ou d’une intervention de chirurgie réfractive. Pour un équipement optique : sur présentation de la prescription médicale et du devis de l’opticien ou du fournisseur de biens médicaux en cours de validité (ou de moins de 6 mois), l’adhérent bénéficie d’une prise en charge de ses frais sans attendre le remboursement du Régime obligatoire, la mutuelle adressant directement au professionnel le montant prévu par la formule de garanties. Pour la chirurgie réfractive : indication du montant pris en charge et du montant restant à charge. - Optionnelle : non

Service Aide auditive (art. 24) - p. 22

Sur présentation du devis détaillé en cours de validité (ou datant de moins de 6 mois) et des éventuels justificatifs, la mutuelle s’engage à fournir gratuitement à l’adhérent une information préalable à l’acquisition d’un équipement auditif : montant pris en charge par le Régime obligatoire, montant pris en charge au titre du contrat Garantie Santé Territoriaux, montant restant à charge de l’adhérent. - Optionnelle : non

Services et réseau de soins (art. 40) - p. 25

Accès à un réseau de soins partenaire et à divers avantages et services : aide pour l’analyse des devis de soins ; plusieurs applications web dont un service de téléconsultation ; tarifs négociés auprès de nombreux professionnels de santé (opticiens, chirurgiens-dentistes, centres auditifs, diététiciens, ...). Les membres participants et leurs ayants droit conservent la liberté de choix de leur professionnel de santé. - Optionnelle : non - Condition : Prestation sans supplément de cotisation

Fonds de secours (art. 41) - p. 25

Une allocation de secours peut être attribuée au membre participant adhérent et à ses ayants droit ayant cotisé au minimum 1 an, sur décision de la commission de secours, dans les conditions fixées par l’article 9 du règlement intérieur de la mutuelle, en cas de situation financière difficile des suites d’une maladie. - Optionnelle : non - Condition : Avoir cotisé au minimum 1 an - Condition : Sur décision de la commission de secours - Condition : Prestation sans supplément de cotisation

Assistance Vie Quotidienne (art. 42) - p. 25

Les membres participants vivant en France Métropolitaine ou Principauté de Monaco, leurs conjoints ou concubins notoires vivant sous le même toit, les personnes ayant conclu un PACS, les ascendants et descendants directs fiscalement à charge et vivant sous le même toit, bénéficient des prestations d’assistance vie quotidienne. Cette prestation est assurée par Inter Mutuelles Assistance Services (IMA SERVICES). - Optionnelle : non · Portée : France Métropolitaine ou Principauté de Monaco - Condition : Les conditions d’accès aux prestations sont celles définies aux conditions générales et particulières du contrat dont la notice d’information est remise à l’adhésion en complémentaire santé - Condition : Prestation sans supplément de cotisation

Aide à l’accès aux soins (art. 43) - p. 26

Un prêt pour une aide à l’accès aux soins de santé peut être consenti au membre participant et à ses ayants droit pour toutes les prestations non prises en charge en totalité par les organismes obligatoires (Sécurité Sociale) et complémentaires (MNFCT). Le coût du crédit restant est pris en charge par la mutuelle ; les intérêts de 1 % sont versés au fonds de secours. - Optionnelle : non · Limite : Le montant du prêt ne peut excéder le différentiel compris entre les différentes prises en charge (Sécurité Sociale, Mutuelle, etc…) et les dépenses réellement engagées par l’adhérent - Condition : Prêt bancaire d’une durée maximale d’un an au taux de 1 % (plus les frais d’assurance) auprès d’un organisme bancaire choisi par la MNFCT — la Banque Française Mutualiste - Condition : Présentation obligatoire des pièces justificatives : factures acquittées, ou devis (les factures acquittées devant être fournies a posteriori) - Condition : Prestation sans supplément de cotisation

Cautionnement de prêt immobilier (art. 44) - p. 26

Un cautionnement de prêt immobilier peut être consenti au membre participant s’il est agent, salarié ou retraité de la Fonction Publique (territoriale, état ou hospitalière) quel que soit son statut (titulaire, auxiliaire, contractuel), dès lors qu’il relève du code des pensions civiles, de la CNRACL ou de l’IRCANTEC. Comme le prévoit la convention signée avec MFPrécaution, ce prêt doit être effectué auprès des établissements financiers partenaires de MFPrécaution. - Optionnelle : non - Condition : L’emprunteur doit être âgé de moins de 65 ans à la date de la demande et le prêt souscrit doit expirer avant son 75ème anniversaire - Condition : Le membre participant doit remplir toutes les conditions décrites dans la notice d’information de la convention d’assurances collectives de cautionnement de prêts immobiliers de MFPrécaution - Condition : Ce cautionnement est acquis pendant la période où la personne est souscriptrice d’un contrat en complémentaire santé auprès de la MNFCT - Condition : Prestation sans supplément de cotisation

Garantie obsèques (art. 45) - p. 26

Les membres participants, âgés de 18 à 80 ans à date anniversaire, ainsi que leurs ayants droit de cette même tranche d’âge, peuvent souscrire au contrat « Garantie Obsèques ». Cette prestation est assurée par Apivia Macif Mutuelle. - Optionnelle : oui - Condition : Prestation particulière supplémentaire faisant l’objet d’une souscription distincte - Condition : Age de 18 à 80 ans à date anniversaire - Condition : Les conditions d’adhésion, les modalités de paiement des cotisations et de versement des prestations sont définies dans la notice d’information du contrat

Naissance, adoption (art. 46) - p. 26

La MNFCT a souscrit un contrat collectif auprès d’Apivia Macif Mutuelle, au profit de ses membres participants bénéficiaires du contrat frais de santé, en vue de leur garantir le versement d’une allocation naissance ou adoption, si cette dernière est expressément incluse et prévue au tableau général des prestations. Les membres participants bénéficiaires de cette garantie supplémentaire sont affiliés de plein droit à ce contrat collectif conformément à l’article L.221-3 du Code de la mutualité. - Optionnelle : non - Condition : Applicable si l’allocation est expressément incluse et prévue au tableau général des prestations - Condition : Les modalités de mise en œuvre et le montant garanti sont détaillés dans la notice d’information dédiée remise lors de l’adhésion en complémentaire santé

Accès aux services de soins et d’accompagnement mutualistes (art. 47) - p. 26

Les prestations servies par les services de soins et d’accompagnement mutualistes et autres services de la MNFCT, de la Fédération de la Mutualité Française et de leurs groupements sont accessibles aux membres participants de la MNFCT dans les conditions définies par les statuts ou les règlements de ces structures. - Optionnelle : non

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Séjours en établissements médico-sociaux, maisons de retraite, USLD et établissements à code DMT listé	Les séjours en établissements médico-sociaux dans les maisons de retraite, dans une unité de soins longue durée (USLD) ou dans un établissement dont le code DMT (discipline médico-tarifaire) est listé en annexe 1 (liste de 105 codes DMT reproduite pages 29-30).	Hospitalisation	p. 6
Dépassements d’honoraires pour les actes hors parcours de soins	Pour les actes hors parcours de soins, les remboursements de la mutuelle sont identiques en montant à ceux effectués dans le cadre du parcours de soins, à l’exception des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge.	all	p. 6
Objets contraceptifs, appareils basse vision et audioprothèses au titre de l’Appareillage	Les objets contraceptifs, les appareils basse vision et les audioprothèses relèvent respectivement des paragraphes « Prévention », « Optique » et « Aides auditives » et ne sont donc pas pris en charge au titre de la garantie Appareillage.	Appareillage - Matériel médical	p. 9
Cures thermales non prises en charge par le régime obligatoire	Les cures thermales pour lesquelles les honoraires de médecine thermale ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire.	Cures thermales	p. 9
Soins complémentaires et soins de confort en cure thermale	Les soins complémentaires et les soins de confort non prévus dans le forfait thermal.	Cures thermales	p. 9
Participations forfaitaires (contrat responsable)	En application des articles L871-1 et R871-1 et R871-2 du Code de la Sécurité sociale définissant le « contrat responsable » : les participations forfaitaires mentionnées au II de l’article L 160-13 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 12
Franchise forfaitaire annuelle (contrat responsable)	La franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l’article L 160-13 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 12
Majoration du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins	La majoration de la participation appliquée par le Régime obligatoire à l’assuré (ticket modérateur) lorsqu’il ne respecte pas le parcours de soins coordonnés : lorsqu’il n’a pas choisi son médecin traitant (article L 162-5-3 alinéa 5 du Code de la Sécurité sociale) ; lorsqu’il consulte un autre médecin sans prescription dudit médecin traitant ; lorsqu’il refuse, lors d’une consultation ou d’une hospitalisation, au professionnel de santé auquel il a recours, l’accès à son dossier médical personnel ou sa mise à jour (article L 1111-15 du Code de la Santé publique).	all	p. 12
Tous les dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soins	Tous les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins, lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins instauré par la loi du 13 août 2004.	all	p. 12
Remboursements supérieurs aux frais réellement exposés	Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989, l’assuré ne peut en aucun cas obtenir des remboursements supérieurs aux frais réellement exposés ; lesdits remboursements ne peuvent excéder le montant maximal des remboursements du contrat prévus aux tableaux de garanties.	all	p. 12
Frais de santé non pris en charge par le Régime obligatoire	Sauf exceptions inscrites dans le tableau des garanties, les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du Régime obligatoire de l’assuré n’ouvrent pas droit à un remboursement de la mutuelle.	all	p. 12
Soins réalisés hors période de couverture	Aucune prestation n’est due pour des soins réalisés avant la date d’effet du contrat ou après la date de résiliation du contrat. Deux exceptions, sous réserve d’une précédente couverture sans interruption d’assurance et de la production d’un certificat de résiliation : les actes d’hospitalisation et actes réalisés en série prescrits et commencés avant la date d’effet (prise en charge des soins réalisés pendant la période de couverture) ; les actes d’orthodontie prescrits et commencés avant la date d’effet (remboursement au prorata de la période de couverture).	all	p. 12
Majoration de participation en l’absence de médecin traitant (contrat responsable, art. 15)	La mutuelle ne prend pas en charge la majoration de participation mentionnée à l’article L.162-5-3 du code de la Sécurité Sociale laissée à la charge de l’assuré et de ses ayants droit qui n’ont pas choisi de médecin traitant ou qui consultent un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant dans des cas autres que ceux autorisés par la loi et la réglementation.	all	p. 12
Majoration de participation en cas de refus d’accès au dossier médical personnel (art. 15)	La mutuelle ne prend pas en charge la majoration de la participation prévue à l’article L.161-36-2 du code de la Sécurité Sociale pour les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation d’accéder à son dossier médical personnel et de le compléter.	all	p. 12
Franchise obligatoire sur les dépassements d’honoraires autorisés (art. 15)	La mutuelle ne prend pas en charge la franchise obligatoire sur les dépassements d’honoraires autorisés et prévus au 18° de l’article L.162-5 du code de la Sécurité Sociale dès que les patients consultent un médecin spécialiste sans prescription préalable de leur médecin traitant et ne relèvent pas d’un protocole de soins ou d’une situation exceptionnelle telle qu’autorisée par la loi et la réglementation.	all	p. 12
Participation forfaitaire et franchise forfaitaire annuelle (art. 15)	La mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire visée au II de l’article L 160-13 du Code de la Sécurité sociale ni la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l’article L 160-13 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 12
Tout acte exclu par l’article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale (art. 15)	Et, de manière générale, tout autre acte, prestation, majoration ou dépassement d’honoraires dont la prise en charge serait exclue par l’article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale et par ses textes d’application.	all	p. 12
Déclaration frauduleuse de sinistre	En cas de déclaration frauduleuse de sinistre, la mutuelle n’est redevable d’aucune prestation même pour la part correspondant le cas échéant à un sinistre réel.	all	p. 13
Assistance - Hospitalisations en centres de convalescence, de rééducation, de cures thermales et en établissements psychiatriques, gérontologiques et gériatriques	Ne donnent pas lieu à l’application des garanties d’assistance, les hospitalisations dans des centres de convalescence, de rééducation ou de cures thermales ainsi que dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Hospitalisations liées à la chirurgie plastique esthétique	Les hospitalisations liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, ainsi que leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, malformations ou lésions liées à des maladies.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Hospitalisations liées au changement de sexe, à la stérilisation et aux traitements sexuels	Les hospitalisations liées au changement de sexe, à la stérilisation, les traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffisances sexuelles, ainsi que leurs conséquences.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Usage de drogues ou de stupéfiants	Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de l’usage de drogues ou de stupéfiants non ordonnés médicalement.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Consommation d’alcool	Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de la consommation d’alcool.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Action volontaire du bénéficiaire	Sont exclues les hospitalisations et immobilisations à domicile résultant de l’action volontaire du bénéficiaire : suicide, tentative de suicide ou mutilation volontaire.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Infractions volontaires à la législation	IMA Assurances ne sera pas tenue d'intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Force majeure et événements assimilés	IMA Assurances ne sera pas tenue responsable des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou des événements suivants : pandémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Dépenses engagées de sa propre initiative	IMA Assurances ne participera pas après coup aux dépenses que le bénéficiaire des garanties aurait engagées de sa propre initiative. Les garanties d’assistance sont mises en œuvre par IMA Assurances ou en accord préalable avec elle et ne doivent pas se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.	Garanties d’assistance	p. 21
Assistance - Cessation des garanties après démission, radiation ou résiliation	Les garanties d’assistance cessent de plein droit en cas de démission, radiation ou résiliation du contrat pour tout événement dont le fait générateur est postérieur à cette démission, radiation ou résiliation. Toutefois, dès lors que l'intervention d'assistance aura été engagée avant la démission ou la résiliation, elle sera menée à son terme par IMA Assurances.	Garanties d’assistance	p. 5

Franchises

• Standard : Restent à la charge de l’assuré, en application du cahier des charges du contrat responsable : la participation forfaitaire mentionnée au II de l’article L 160-13 du Code de la Sécurité sociale et la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III du même article. Le tableau de garanties précise que les remboursements « sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise annuelle de l’assuré qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées par l’assuré, conformément à la loi ».
• Hospitalisation - Participation forfaitaire sur les actes techniques égaux ou supérieurs à 120 € : Prise en charge (« Oui » dans les quatre formules « Soins ») de la franchise appliquée sur les actes diagnostiques et thérapeutiques dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €

Obligations de l'assuré

• Fournir le bulletin d’adhésion dûment rempli, daté et signé accompagné du règlement du 1er mois de cotisations par chèque, d’une photocopie de l’attestation de droits à l’assurance maladie à jour de chacun des membres de la famille, d’un relevé d’identité bancaire avec mandat de prélèvement SEPA le cas échéant, d’un relevé d’identité bancaire pour le versement des prestations, de la photocopie du dernier bulletin de salaire si le prélèvement est effectué sur le salaire (précompte), le mandat de résiliation dûment signé le cas échéant, et le cas échéant un certificat de démission de l’organisme complémentaire précédent. L’adhésion n’est soumise à aucun questionnaire médical. (A l’adhésion) p. 4
• En cas de démission, de radiation, de résiliation, d’exclusion ou de modification de situation, le membre participant doit obligatoirement restituer à la MNFCT les cartes annuelles de Tiers Payant dont la fin de validité est postérieure à l’évènement. (En cas de démission, radiation, résiliation, exclusion ou modification de situation · La résiliation ne donne lieu à la délivrance d’un justificatif d’adhésion que sous réserve que le membre participant soit à jour de ses cotisations et qu’il ait restitué sa carte ouvrant droit au Tiers Payant) p. 5
• Tout ayant droit mutualiste perd cette qualité lorsqu’il cesse d’être ayant droit mutualiste au sens de l’article 4. Toute évolution sur le sujet doit impérativement être signalée à la MNFCT dans le mois qui suit le changement de situation. (Dans le mois qui suit le changement de situation) p. 5
• Pour bénéficier des prestations, l’adhérent est tenu de fournir au centre de gestion de la mutuelle les déclarations et pièces justificatives originales exigées (décompte de la Sécurité sociale, facture détaillée acte par acte et acquittée, prescription médicale, bulletin d’hospitalisation, extrait d’acte de naissance, etc.). En cas de soins effectués à l’étranger, la mutuelle peut demander la traduction des documents utiles au remboursement. Les frais liés à l’obtention des pièces justificatives sont à la charge de l’assuré. (Lors de la demande de prestation) p. 13
• Pour être recevable, toute demande de prestations doit être présentée dans les 2 ans suivant la date d’indemnisation ou de remboursement par le Régime obligatoire, ou la date de réception du ticket modérateur, ou la date de l’événement à indemniser. (Dans les 2 ans · Au-delà de ce délai, il y a prescription du droit à remboursement) p. 13
• La mutuelle peut faire procéder à tout moment, par un médecin désigné par elle, au contrôle médical de l’adhérent qui formule des demandes ou bénéficie de prestations liées à l’état de santé. (A tout moment, à la demande de la mutuelle · Si l’adhérent se refuse à un contrôle médical ou si, n’ayant pas notifié à la mutuelle son changement d’adresse, il ne peut être joint, les garanties et les prestations sont suspendues à son égard, après envoi d’une mise en demeure adressée au dernier domicile connu. Si les conclusions du contrôle médical conduisent à une remise en cause de l’attribution des prestations, leur versement cessera dès notification par lettre recommandée avec accusé de réception et les sommes indûment versées devront être restituées.) p. 13
• En cours de contrat, déclarer à la mutuelle tout changement dans la situation d’un des assurés : changement de domicile (par défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu produiront leurs effets) ; changement de situation au regard du Régime obligatoire (n° de Sécurité sociale, caisse primaire, centre de paiement, régime obligatoire, perte de la qualité d’ayant droit) ; changement dans la composition de la famille assurée (divorce, décès...). Informer également la mutuelle de la modification des coordonnées bancaires. (Dans un délai de 3 mois à compter de l’événement) p. 23
• Le membre participant est tenu au paiement d’une cotisation annuelle payable d’avance, selon les modalités de règlement définies lors de la souscription (annuelle, semestrielle, trimestrielle ou mensuelle, sans frais de fractionnement). (A l’échéance · A défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date d'échéance, la mutuelle adresse une lettre recommandée de mise en demeure ; les garanties du contrat d'assurance seront résiliées 40 jours après l’envoi de cette lettre si la cotisation reste impayée.) p. 23
• Sauf cas de force majeure, l’assuré dispose d’un délai de 7 jours à compter de l’événement générateur (immobilisation au domicile, sortie d’hospitalisation/maternité, décès) pour contacter IMA Assurances et demander la mise en place des garanties. Ce délai ne s’applique pas aux garanties « Accompagnement administratif et social », « Maintien à domicile », « Aide au déménagement » et « Aide au retour à l’emploi », pour lesquelles l’assuré dispose d’un délai d’un an à compter de l’événement générateur. (7 jours (ou 1 an pour quatre garanties énumérées)) p. 21

Procédure de sinistre

1. Fournir l’original du décompte de la Sécurité sociale dans le cas où cette dernière n’aurait pu procéder à sa télétransmission au centre de gestion de la mutuelle ; lorsque les frais sont supérieurs au tarif retenu par la Sécurité sociale, l’original de la facture détaillée (acte par acte) et acquittée ; pour les renforts Inlay Onlay Overlay, l’original de la facture détaillée et acquittée. p. 13
2. Fournir l’original de la prescription médicale et l’original de la facture détaillée (acte par acte) et acquittée. p. 13
3. Fournir le bulletin d’hospitalisation et l’original de la facture détaillée (acte par acte) et acquittée. p. 13
4. Fournir un extrait d’acte de naissance ou la photocopie de la page du livret de famille concernant le nouveau-né ; dans le cas d’une adoption, la photocopie de l’acte y afférant. p. 13
5. Fournir l’original de la facture détaillée et acquittée, l’original de la prescription médicale et, le cas échéant, l’original du décompte de la Sécurité sociale. p. 13
6. Fournir l’original de la facture détaillée et acquittée. p. 13
7. Toute demande de prestations doit être présentée dans les 2 ans suivant la date d’indemnisation ou de remboursement par le Régime obligatoire, ou la date de réception du ticket modérateur, ou la date de l’événement à indemniser. (délai : 2 ans) p. 13
8. Contacter les services d’IMA Assurances 24h/24 au numéro communiqué par la mutuelle et exprimer la nature des prestations d’assistance nécessaires. Le nombre d’heures octroyé est apprécié par IMA Assurances en fonction de la nature et de la gravité de l’événement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionné aux proches, sur la base d’éléments objectifs (taille du logement, composition du foyer familial, existence d’aides familiales ou extra-familiales, présence de personnes dépendantes, degré d’autonomie). IMA Assurances se réserve le droit de demander la justification médicale de l’événement (certificat médical, bulletin d’hospitalisation, certificat de décès...). (délai : 7 jours à compter de l’événement générateur, sauf cas de force majeure (1 an pour « Accompagnement administratif et social », « Maintien à domicile », « Aide au déménagement » et « Aide au retour à l’emploi »)) p. 21
9. Adresser l’insatisfaction à son conseiller ; si la réponse ne satisfait pas, adresser la réclamation au Service Qualité par écrit aux coordonnées du centre de gestion figurant sur la carte de tiers-payant. p. 24
10. En cas de désaccord sur la mise en œuvre des garanties d’assistance, contacter le Service Consommateur d’IMA Assurances par courrier au 118 avenue de Paris – 79000 NIORT – ou par courriel depuis le site www.ima.eu, Espace Particuliers. Si le désaccord persiste, saisir le service Qualité de la mutuelle à l’adresse du centre de gestion figurant sur la carte de tiers payant. p. 24
11. Si la solution proposée par le Service Qualité de la mutuelle ne correspond pas aux attentes, adresser la réclamation écrite à l’attention de la « Commission de recours », aux mêmes coordonnées. p. 24
12. Pour toute réclamation portant sur le traitement de son dossier (délai, qualité, contenu prestation fournie, etc.), s’adresser au service relations adhérents (service accueil) de la MNFCT, d’abord par téléphone au 0 810 19 18 17. Si la réponse ne satisfait pas, adresser un courrier précisant le motif du désaccord à MNFCT - Service Réclamations, 3 Rue Franklin CS 30036 - 93108 MONTREUIL CEDEX, ou via le formulaire de contact du site www.mnfct.fr. (délai : Réponse dans un délai maximal de dix (10) jours ; accusé de réception dans les dix (10) jours ouvrables si un délai supplémentaire est nécessaire) p. 24
13. Si aucune solution n’est trouvée, saisir l’avis du médiateur par courrier adressé au service médiation de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) – 255 rue de Vaugirard - 75719 PARIS Cedex 15, ou via le formulaire figurant sur https://www.mediateur-mutualite.fr/. L'avis du médiateur ne s'impose pas aux parties qui restent libres de faire valoir leurs droits en justice. p. 25

Durée & résiliation

• Durée : L’adhésion prend effet à la date figurant sur la demande d’adhésion et au plus tôt le 1er jour du mois qui suit la réception par les services administratifs de la MNFCT. Elle est valable pour l’année civile à partir de sa date d’effet et expire le 31 décembre de chaque exercice. Lorsque la souscription intervient dans le cadre d’un mandat de résiliation prévu à l’article L. 221-10-2 du Code de la mutualité, le contrat prend effet au lendemain de la prise d’effet de la résiliation du précédent contrat.
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : Démission à l’échéance annuelle moyennant un préavis de 2 mois avant le 31 décembre de l’année en cours ; démission possible à tout moment après l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription, la résiliation prenant effet à la date précisée dans l’avis de résiliation et au plus tôt un mois après réception de la demande.
• Modalité : Par courrier postal à MNFCT 3 rue Franklin - CS 30036 – 93108 MONTREUIL CEDEX
• Modalité : Par courrier électronique à l’adresse courrier@mnfct.fr
• Modalité : Par déclaration en point d'accueil physique ou au siège social de la mutuelle
• Modalité : Par acte extrajudiciaire
• Droit spécial : Délai de renonciation de 14 jours à compter de la prise en compte de l’adhésion par la MNFCT (ou de la réception des conditions d’adhésion si elles sont reçues postérieurement), par lettre recommandée avec accusé de réception ou par envoi recommandé électronique à contact@mnfct.fr ; cotisations intégralement remboursées dans un délai de 30 jours, sous déduction des prestations éventuellement versées (art. 33, page 24)
• Droit spécial : Résiliation dans les 30 jours de la réception du nouvel avis d’échéance lorsqu’une modification de situation entraîne un changement du montant des cotisations (art. 27, page 23)
• Droit spécial : Refus de la révision annuelle des cotisations à notifier dans les 30 jours de la réception de l’avis d’échéance, entraînant la résiliation du contrat au 31 décembre de l’année N (art. 31, page 24)
• Droit spécial : Désaccord sur l’ajustement des garanties à notifier dans les 30 jours de la réception de l’avis de modification, l’adhésion pouvant alors être résiliée immédiatement (art. 32, page 24)
• Droit spécial : Garanties santé viagères dès la date d’adhésion : la mutuelle ne peut pas résilier le contrat sauf en cas de non-paiement des cotisations et de fausse déclaration intentionnelle (art. 25, page 22)
• Droit spécial : Résiliation des garanties 40 jours après l’envoi de la lettre recommandée de mise en demeure en cas de non-paiement des cotisations (art. 30, page 23)
• Droit spécial : Radiation et résiliation prévues par les statuts (art. 7 et 8, page 5) ; la radiation ne donne pas lieu à la délivrance d’un certificat de démission ni d’un justificatif d’adhésion

Prescription

Conformément aux dispositions de l’article L 221-11 du code de la mutualité, toute action dérivant du contrat est prescrite par un délai de 2 ans à partir de l’évènement qui y donne naissance. Ce délai ne court : 1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ; 2° en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action a pour cause le recours d'un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption prévues aux articles 2240 et suivants du Code civil (demande en justice, reconnaissance par le débiteur du droit de l’autre partie, mesure conservatoire ou acte d’exécution forcé) et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption peut en outre résulter de l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec accusé de réception, adressé par la mutuelle au membre participant pour l'action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant droit à la mutuelle pour le règlement de l'indemnité. Par ailleurs, toute demande de prestations doit être présentée dans les 2 ans (art. 19, page 13). p. 24

Prime

• Indexation : Le montant des cotisations est réexaminé par la mutuelle en fin d’année ; le changement est notifié et prend effet le 1er janvier de l’année N + 1. En cas de désaccord, l’adhérent doit en aviser la mutuelle dans un délai de 30 jours à compter de la réception de l’avis d’échéance, ce qui entraîne la résiliation du contrat au 31 décembre de l’année N ; à défaut, il est réputé avoir accepté le changement (art. 31, page 24).
• La cotisation est la contrepartie des garanties accordées à l’adhérent. Les cotisations sont fixées par année civile et par personnes couvertes (art. 28, page 23).
• Critères de détermination : l’âge de l’adhérent (calculé par différence de millésime entre l’année d’échéance de la cotisation et l’année de naissance moins une année) ; la formule de garanties choisie ; le régime social de l’assuré ; la zone de domiciliation (adresse postale figurant dans la demande d'adhésion, une seule adresse étant possible) ; le cas échéant, le coefficient de majoration appliqué conformément au décret 2011-1474 du 8 novembre 2011.
• Pour la première période d’assurance, la cotisation est calculée proportionnellement au temps qui reste à s’écouler jusqu’à la veille de l’échéance annuelle.
• Dès lors qu'au moins 3 enfants sont assurés au titre du contrat en qualité d'enfant, la cotisation est gratuite pour le 3ème enfant et les suivants ; cette gratuité cesse au 31 décembre de l'année au cours de laquelle le nombre d'assurés enfant devient inférieur à 3.
• Pour les agents des collectivités territoriales et de leurs établissements publics, une majoration de cotisation de 2% par année est prévue pour toute année non cotisée à une garantie de référence postérieure à l’âge de trente ans ; aucune majoration au titre des deux premières années d’ancienneté dans la fonction publique.
• Cotisation annuelle payable d’avance ; règlement annuel, semestriel, trimestriel ou mensuel, sans frais de fractionnement ; par chèque (uniquement pour le paiement annuel), par précompte sur salaire ou par prélèvement bancaire (art. 29, page 23).
• A défaut de paiement dans un délai de 10 jours suivant la date d'échéance, mise en demeure par lettre recommandée au dernier domicile connu ; les garanties sont résiliées 40 jours après l’envoi de cette lettre si la cotisation reste impayée (art. 30, page 23).
• Le document ne contient aucun barème ni montant de cotisation.

Conditions particulières

• En application de l'article L. 211-5 du Code de la mutualité, Apivia Macif Mutuelle (mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité, adhérente à la Mutualité Française, SIREN 779 558 501, siège social 17-21 place Etienne Pernet - 75015 PARIS cedex 15) se substitue intégralement à la Mutuelle Nationale des Fonctionnaires des Collectivités Territoriales (MNFCT, SIREN 784 442 899, 3 rue Franklin CS 30036 – 93108 MONTREUIL CEDEX) pour la constitution des garanties d'assurance maladie et accident et pour l'exécution des engagements relevant des branches d’assurance 1 et 2. Apivia Macif Mutuelle donne à la MNFCT sa caution solidaire pour l'ensemble des engagements financiers et charges de la substituée, y compris non assurantiels. Si l’agrément d’Apivia Macif Mutuelle lui était retiré ou déclaré caduc pour les branches 1 et 2, les garanties seraient résiliées le quarantième jour à midi à compter de la date de publication de la décision de retrait d’agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant restituée. p. 4
• Les formules du contrat se composent d’une formule « Soins » (Economique, Equilibrée, Protectrice, Excellence) couplée à un niveau d’« Equipements » (0 à 4) choisi entre les deux ou trois proposés pour chaque formule « Soins ». Exemple : formule Soins « Economique » + niveau Equipements « 2 » = Formule « Economique 2 ». Quelle que soit la formule choisie, l’adhérent bénéficie des garanties d’assistance. p. 6
• Peuvent être désignés assurés en qualité d’ADULTE : le conjoint, qu’il exerce ou non une activité professionnelle ; les ascendants à charge au sens de la Sécurité sociale et vivant sous le toit de l’adhérent ; les enfants de plus de 20 ans dès lors qu’ils ne poursuivent pas d’études, au plus tard jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 26ème anniversaire. En qualité d’ENFANT : les enfants à charge au sens de la Sécurité sociale, et ceux apprentis ou salariés, au plus tard jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 20ème anniversaire ; les enfants jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 26ème anniversaire s’ils justifient la poursuite d’études. Le nombre d’assurés adultes est limité à trois par adhésion, le nombre d’assurés enfants n’est pas limité. Tous les membres d’une même famille doivent s’inscrire sur la même adhésion ; chaque assuré adulte peut choisir une formule de garanties différente ; tous les assurés enfants doivent bénéficier de la même formule, identique à celle d’un des assurés adultes. p. 5
• La MNFCT s’inscrit dans le cadre du label « contrat responsable » créé par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et respecte le cahier des charges des contrats dits « responsables et solidaires » défini aux articles L. 871-1, R 871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale. Le contrat intègre le dispositif « 100% santé » issu du décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d’optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires. p. 12
• La modification d’une formule de garanties à la hausse comme à la baisse est possible au terme d’une durée de 12 mois minimum d’ancienneté dans la formule. Le changement prend effet au 1er jour du mois suivant la date de la demande. En cas de hausse, seule la formule Soins immédiatement supérieure peut être choisie ; le choix du niveau d’Equipements est ensuite libre au sein de la formule Soins : Economique — 0, 1 ou 2 ; Equilibrée — 1, 2 ou 3 ; Protectrice — 2, 3 ou 4 ; Excellence — 3 ou 4. p. 22
• Le plafond global appliqué sur les garanties Orthodontie et prothèses dentaires (hors implants) à la souscription s’applique également en cas de modification du niveau d’« Equipements » : si le niveau augmente, application du plafond global 2ème année de la nouvelle formule durant les 12 mois qui suivent la prise d’effet ; si le niveau diminue entre le 13ème et le 24ème mois qui suivent l’adhésion, application du plafond global 2ème année de la nouvelle formule durant les 12 mois qui suivent la prise d’effet ; à compter du 25ème mois suivant l’adhésion, aucun plafond n’est appliqué. p. 23
• Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, l’assuré peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix. p. 13
• Conformément aux dispositions de l’article L 224-9 du Code de la mutualité, la mutuelle est subrogée dans les droits et actions de l’adhérent ou de ses ayants droit contre les tiers responsables, que leur responsabilité soit entière ou partagée. La mutuelle peut poursuivre le remboursement des dépenses qu’elle a exposées dans la limite de l’indemnité mise à la charge du tiers. p. 13
• L’adhésion donne lieu à la délivrance en 2 exemplaires d’une carte de Tiers Payant mentionnant les bénéficiaires et leurs ouvertures de droits, ainsi que les actes ou prestations pouvant se voir appliquer le tiers payant. En application de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale, le membre participant et ses ayants droit bénéficient du tiers payant sur les prestations prévues au titre du cahier des charges des contrats responsables, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité. La carte est renouvelée annuellement sous réserve que le membre participant soit à jour de ses cotisations. p. 5
• Le montant des garanties peut être modifié à tout moment par la mutuelle en fonction notamment de l’évolution de la réglementation, et en particulier celle relative à la Sécurité sociale. Le changement est notifié à l’adhérent ; en cas de désaccord, l’adhérent doit en aviser la mutuelle dans un délai de 30 jours à compter de la réception de l’avis de modification et l’adhésion pourra alors être résiliée immédiatement. A défaut, l’adhérent est réputé avoir accepté le changement. p. 24
• Les données recueillies font l’objet de traitements par la MNFCT, responsable de traitements, pour la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance, pour la lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du terrorisme, pour la lutte contre la fraude (pouvant conduire à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude) et dans le cadre des activités de prospection et gestion commerciales de la MNFCT et des entités de son groupe (Aéma Groupe). Droits d’accès, rectification, effacement, limitation, opposition, portabilité et directives post-mortem exerçables sur https://www.mnfct.fr/donnees-personnelles ou par voie postale à MACIF, Direction Générale – Protection des Données Personnelles, 1 rue Jacques Vandier, 79 000 Niort. Réclamation possible auprès de la CNIL. p. 25
• La MNFCT est soumise au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située au 4 place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS CEDEX 09. p. 25
• Afin de respecter ses obligations légales et réglementaires, la Mutuelle est fondée à demander aux membres participants et à leurs ayants droit la justification de leur identité et certaines informations complémentaires, telle que la justification de l’origine des fonds versés à titre de paiement des cotisations lorsque notamment leur montant annuel et par contrat dépasse un certain seuil. p. 25
• L’annexe 1 (pages 29-30) liste 105 codes DMT (discipline médico-tarifaire) d’établissements dont les séjours ne sont pas pris en charge au titre du contrat (long séjour pour personnes ayant perdu leur autonomie de vie, cure médicale en établissement d’hébergement pour personnes âgées, soins en EHPAD, maisons de retraite, hospices, logements-foyers, établissements d’éducation spécialisée et médico-sociaux, etc.). L’annexe porte la mention « Maj : 10.01.22 ». p. 29
• Les prestations suivies du symbole « BONUS » donnent lieu à un bonus fidélité : chaque année, à la date anniversaire de l’adhésion, les forfaits mentionnés sont augmentés de 10 % dans la limite de 30 %. Hors niveau d’Equipements 0. Concerne les garanties Couronne dentaire, bridge et appareil dentaire amovible ainsi que les verres adultes et enfants. p. 11

Lacunes d'extraction

• PORTEUR DU RISQUE — le document distingue plusieurs entités et il faut lire les verbes : le règlement est celui de la Mutuelle Nationale des Fonctionnaires des Collectivités Territoriales (MNFCT, SIREN 784 442 899, 3 rue Franklin CS 30036 – 93108 MONTREUIL CEDEX), mais « en application de l'article L. 211-5 du Code de la mutualité, Apivia Macif Mutuelle […] SIREN 779 558 501 […] se substitue intégralement » à la MNFCT « pour la constitution des garanties d'assurance maladie et accident » et l'exécution des engagements des branches 1 et 2 (page 4). Les garanties d'assistance sont « assurées par IMA Assurances » (page 21) ; l'Assistance Vie Quotidienne de l'article 42 est « assurée par Inter Mutuelles Assistance Services (IMA SERVICES) » (page 25) ; la Garantie Obsèques de l'article 45 est « assurée par Apivia Macif Mutuelle » (page 26), de même que le contrat collectif Naissance-Adoption de l'article 46. La MACIF elle-même n'apparaît qu'en distribution (« L’adhésion s’effectue soit par courrier, soit dans les points d’accueil de la MACIF », page 4) et comme adresse du service Protection des Données Personnelles (page 25) : le document ne lui attribue aucun rôle de porteur de risque. Aucune dénomination « Macif Santé Prévoyance » n'apparaît dans ce document.
• DATE D'ÉDITION CONTRADICTOIRE — trois dates figurent dans le document et elles ne concordent pas : la page de sommaire imprime « Janvier 2022 » (page 2, vérifié au rendu, avec deux espaces dans le calque texte), l'annexe 1 porte « Maj : 10.01.22 » (page 30) et la quatrième de couverture imprime, en texte vertical dans l'illustration, « Document non contractuel - Septembre 2020 » (page 31, vérifié au rendu). edition_date retient « Janvier 2022 », la date imprimée en tête du règlement lui-même ; la mention de septembre 2020 semble être un reliquat de la maquette de couverture. Les trois lectures sont conservées ici.
• TABLEAUX DE GARANTIES RECONSTRUITS AU RENDU — le document porte DEUX grilles distinctes qu'il ne faut pas confondre : la page 10 porte 4 colonnes de formules « SOINS » (ECONOMIQUE, EQUILIBREE, PROTECTRICE, EXCELLENCE) et la page 11 porte 5 colonnes de niveaux d'« EQUIPEMENTS » (0, 1, 2, 3, 4). Les en-têtes ont été relus sur chaque page et jamais hérités. Le texte plat de la page 11 émet les cellules dans un ordre mêlé (les colonnes 0/3/4 avant 1/2 sur plusieurs lignes) : lu à plat, « Monture adulte » donnerait 100% / 90 € / 100 € (10) au lieu de 100% / 30 € / 60 € / 90 € / 100 € (10). Toute la grille de la page 11 a donc été relue sur un rendu 3x, ainsi que la page 10 (dont le texte plat est, lui, dans le bon ordre). Deux contrôles croisés indépendants ferment : le forfait Couronne dentaire niveau 2 lu au rendu (175 € / couronne) correspond à l'exemple de bonus fidélité du corps de texte page 7 (« 175 €/ prothèse »), et le forfait Verre simple adulte niveau 2 (50 €) correspond à l'exemple page 8 (« 50 € »).
• CURES THERMALES — au tableau page 11, une accolade regroupe les trois lignes « Honoraires de cures thermales », « Transport et hébergement » et « Forfait thermal pour soins » et porte un forfait complémentaire global par niveau d'« Equipements » (niveau 2 : + 150€ ; niveau 3 : +250 € ; niveau 4 : +350 € ; rien au niveau 1). Ce regroupement est un signe graphique lu au rendu ; il est restitué dans les conditions des trois garanties concernées et rattaché en limits à la ligne « Transport et hébergement », en regard de laquelle le montant est imprimé.
• CONTRÔLE D'INVERSION DE COLONNES — NÉGATIF sur ce document. L'ordre d'émission des blocs a été vérifié page par page sur les coordonnées : sur les pages à deux colonnes (14 à 21 pour l'assistance, 27-28 pour le lexique), tous les blocs de la colonne de gauche sont émis avant ceux de la colonne de droite, sans entrelacement ligne à ligne et sans bloc inférieur émis avant son bloc supérieur. Vérifié au rendu sur les pages 14 et 21.
• DÉBORDEMENT D'ENCADRÉ PAGE 14 — la garantie « La Téléassistance » de la section CHIRURGIE AMBULATOIRE est imprimée en haut de la colonne de DROITE, au-dessus du bandeau « POUR SES PROCHES », alors qu'elle appartient à la liste « POUR L’ASSURE » de la colonne de gauche (vérifié au rendu). Une heuristique « colonne droite = autre rubrique » l'aurait rattachée aux proches. Elle est ici rattachée à l'assuré. La page porte en outre un défaut d'impression visible : les fragments « o » et « la t » sont imprimés isolément au-dessus du titre, vestiges de la puce « o la téléassistance » qui n'a pas tenu dans la colonne de gauche.
• FOLIO — le folio imprimé coïncide ici avec le numéro de page PDF (la page 2 porte « 2 », la page 14 porte « 14 », la page 30 porte « 30 ») : décalage nul, vérifié au rendu. La page 1 (couverture) et la page 31 (quatrième de couverture) ne portent pas de folio. Tous les champs page citent les marqueurs [page N] / le numéro de page PDF.
• PROMPT NON TRONQUÉ ET VÉRIFICATION D'IDENTITÉ — le texte du prompt s'achève sur le marqueur de fin ; les 31 pages ont été ré-extraites indépendamment du PDF local (data/fr/pdfs/macif/sante/garantie-sante-territoriaux-82a48138.pdf) avec le même appel page.get_text("text"), et les 31 pages sortent identiques à celles du prompt. Aucune récupération de queue n'a été nécessaire.
• CALQUE TEXTE — le glyphe € est bien extractible sur ce document (147 occurrences), les montants ne sont donc pas amputés de leur unité. Aucun caractère U+0007 n'est présent : aucune section n'est vectorisée. Le calque contient 1 047 apostrophes courbes U+2019, 22 espaces insécables et 22 glyphes de la zone à usage privé (U+F0FC, U+F0FB, U+F097, U+F08C à U+F08F, U+F0D8) laissés par des puces Wingdings, essentiellement page 19 ; les citations ont été découpées programmatiquement pour les éviter. Aucun signe de calque d'accessibilité divergent : le bloc d'identité de la page 4 sort du calque texte exactement tel qu'il est imprimé (vérifié au rendu).
• DOUBLONS DU LEXIQUE — les entrées « Prescription » et « Proche » figurent DEUX FOIS, à l'identique, dans le lexique de la page 28 (défaut du document lui-même, vérifié au rendu). Elles ne sont enregistrées qu'une fois dans definitions.
• DÉLAIS D'ATTENTE — le document ne stipule aucun délai d'attente ni stage : waiting_periods est vide à dessein. En revanche deux mécanismes liés à l'ancienneté existent et sont enregistrés ailleurs : le plafond global dentaire des 24 premiers mois d'affiliation (doublé la 2ᵉ année, supprimé à compter du 25ᵉ mois) et le bonus fidélité (+10 % au 13ᵉ mois, +20 % au 25ᵉ, +30 % au 37ᵉ), tous deux portés dans les conditions des garanties dentaires et optiques concernées.
• ANNEXE 1 NON TRANSCRITE LIGNE À LIGNE — la liste des codes DMT des établissements exclus (pages 29-30) compte 105 lignes code + libellé. Elle n'est pas reproduite intégralement : l'exclusion correspondante est enregistrée avec son renvoi à l'annexe, et special_conditions en décrit la nature et la mention de mise à jour (« Maj : 10.01.22 »). C'est un raccourci délibéré et déclaré ; les codes eux-mêmes n'existent que dans l'annexe.
• PROFONDEUR PAR SECTION — transcription exhaustive : articles 1 à 21 (dispositions générales, description des garanties, modalités de remboursement), tableaux des pages 10 et 11 ligne à ligne, garanties d'assistance des pages 14 à 20 poste par poste, exclusions d'assistance page 21, articles 22 à 47, lexique pages 27-28. Non exhaustif : l'annexe 1 (voir ci-dessus). Le tableau des changements de formule de la page 22 est restitué sous forme de règle dans special_conditions plutôt que cellule par cellule (le texte plat de cette grille émet les colonnes vides ; la règle « formule Soins immédiatement supérieure, niveau d'Equipements libre » est énoncée en toutes lettres au-dessus du tableau).
• MONTANTS EXPRIMÉS EN POURCENTAGE — le tableau page 10 précise que « Les pourcentages de ce tableau sont des plafonds exprimés par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité sociale en incluant son remboursement. Les garanties exprimées en euros correspondent au remboursement de la mutuelle uniquement et n'incluent pas le remboursement de la Sécurité sociale. Les garanties exprimées en pourcentage et en euros incluent le remboursement de la Sécurité sociale, le ticket modérateur et la prise en charge forfaitaire de la mutuelle. » Les valeurs des champs limits sont copiées verbatim des tableaux, sans conversion ni interprétation.
• PAGE 1 SANS CALQUE TEXTE — la page 1 (couverture) ne rend aucun texte (0 caractère). Aucun contenu n'en a été tiré.
• TARIFS — le règlement ne comporte aucun barème de cotisations ; seuls les critères de détermination et les modalités de paiement sont décrits (articles 28 à 31). premium ne contient donc aucun montant.
• target_audience — la valeur secteur_public retient la condition d'adhésion de l'article 2 (fonctionnaires et agents des collectivités territoriales et de leurs établissements publics, et leurs retraités). Il faut noter que l'adhésion est individuelle et non collective : le membre participant est une personne physique qui adhère en son nom et paie ses propres cotisations, l'employeur n'étant pas souscripteur. Une lecture particuliers serait donc également défendable ; la valeur choisie reflète la population que le document désigne expressément, et le libellé exact figure dans target_audience_note.

Documents liés

• contrat GARANTIE SANTE TERRITORIAUX - IPID - IPID / Fiche d'information, éd. 01/2022
• Garantie Santé Territoriaux - Fiche - Fiche produit, éd. 10.01.2022

Source & fidélité

• Source : https://www.macif.fr/files/live/sites/maciffr/files/conditions_generales_prevoyance/GST-reglement-mutualiste.pdf - téléchargé le 2026-08-01 - 31 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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