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Assurance Complémentaire Santé – gamme responsable et solidaire IPID

Résumé

Document d’information (IPID) de l’Assurance Complémentaire Santé de Thélem assurances, gamme responsable et solidaire. Le produit est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité Sociale française. Sont systématiquement prévus l’hospitalisation (y compris chambre particulière), les soins courants, le 100% santé et le panier libre ou modéré, l’optique, le dentaire, les aides auditives, le réseau de soins Carte Blanche, un service de télémédecine et des prestations d’assistance. Des garanties optionnelles couvrent les frais sans prescription, le renfort optique, certains actes dentaires et la franchise prépayée.

Définitions

Terme Définition Page
Bénéficiaires Salariés y compris Alsace Moselle, fonctionnaires territoriaux, Travailleurs Non-Salariés (TNS), agriculteurs et étudiants. p. 1
100% santé accès sans reste à charge à certains équipements optiques, aides auditives, à des soins et prothèses dentaires, ainsi qu’à certaines prothèses capillaires et certains fauteuils roulants. p. 1
Panier libre ou modéré si vous décidez de ne pas accepter les équipements proposés dans le 100% santé, nous vous remboursons conformément aux montants indiqués dans les tableaux de garanties. Pour les équipements optiques, vous pouvez mixer le 100% santé et le panier libre. p. 1

Garanties

Hospitalisation - p. 1

Hospitalisation : honoraires, chambre particulière, frais de séjour et de transport, forfait journalier hospitalier, - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Soins courants - p. 1

Soins courants : consultations, auxiliaires médicaux, analyses et examens, médicaments remboursés et prescrits, - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

100% santé - p. 1

100% santé : accès sans reste à charge à certains équipements optiques, aides auditives, à des soins et prothèses dentaires, ainsi qu’à certaines prothèses capillaires et certains fauteuils roulants. - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Optique : les garanties 100% santé et panier libre ne peuvent être activées qu'une fois tous les 2 ans (période fixe de 2 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). Pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, cette période est ramenée à un an. - Condition : Aides auditives : les garanties 100% santé et panier libre ne peuvent être activées qu'une fois tous les 4 ans (période fixe de 4 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement).

Panier libre ou modéré - p. 1

Panier libre ou modéré : si vous décidez de ne pas accepter les équipements proposés dans le 100% santé, nous vous remboursons conformément aux montants indiqués dans les tableaux de garanties. Pour les équipements optiques, vous pouvez mixer le 100% santé et le panier libre. - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Optique : les garanties 100% santé et panier libre ne peuvent être activées qu'une fois tous les 2 ans (période fixe de 2 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). Pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, cette période est ramenée à un an. - Condition : Aides auditives : les garanties 100% santé et panier libre ne peuvent être activées qu'une fois tous les 4 ans (période fixe de 4 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement).

Optiques - p. 1

Optiques : Equipements (montures et verres), lentilles correctrices, - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Optique : les garanties 100% santé et panier libre ne peuvent être activées qu'une fois tous les 2 ans (période fixe de 2 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). Pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, cette période est ramenée à un an. - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Dentaires - p. 1

Dentaires : soins, prothèses remboursées par la Sécurité sociale, - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Aides auditives - p. 1

Aides auditives, - Optionnelle : non · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Aides auditives : les garanties 100% santé et panier libre ne peuvent être activées qu'une fois tous les 4 ans (période fixe de 4 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Réseau de soins Carte Blanche - p. 1

Réseau de soins Carte Blanche : avantages chez les opticiens dentistes et audioprothésistes partenaires… - Optionnelle : non

Service de télémédecine - p. 1

Service de télémédecine : des téléconsultations avec 50 spécialistes disponibles tous les jours par email, visio ou téléphone, - Optionnelle : non

Prestations d’assistance - p. 1

Prestations d’assistance (aide-ménagère, garde à domicile des enfants et des petits-enfants, garde d’animaux, livraison de médicaments). - Optionnelle : non · Portée : Les prestations d’assistance s’exercent sur le territoire du Domicile du bénéficiaire, en France métropolitaine.

Frais sans prescription - p. 1

Frais sans prescription (ostéopathie, orthophonie, acupuncture, psychologie, etc…) - Optionnelle : oui · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Optique : renfort verres et lentilles correctrices - p. 1

Optique : renfort verres et lentilles correctrices - Optionnelle : oui · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Dentaire : prothèses non remboursées, inlay/onlay, orthodontie, implantologie - p. 1

Dentaire : prothèses non remboursées, inlay/onlay, orthodontie, implantologie - Optionnelle : oui · Portée : Toutes les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors que le régime obligatoire de l’assuré prend en charge les frais de soins exposés - Condition : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré.

Franchise prépayée - p. 1

Franchise prépayée : possibilité, en fonction de ses dépenses de santé, de récupérer une fois par an une partie de son versement. - Optionnelle : oui

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Indemnités en cas d’arrêt de travail Les indemnités versées en complément de la Sécurité Sociale en cas d’arrêt de travail, all p. 1
Soins hors période de validité du contrat Les soins reçus hors période de validité du contrat, all p. 1
Chambre particulière et lit d’accompagnant pour certains séjours La chambre particulière et le lit d’accompagnant pour les séjours : - en désintoxication alcoolique ou toxicomanie, - en centre de repos, de convalescence ou de rééducation fonctionnelle au-delà de 90 jours, Hospitalisation p. 1
Séjours en hospice, maison de retraite et établissements assimilés La chambre particulière, le lit d’accompagnement, le forfait journalier et les frais de séjours pour les séjours en hospice, maison de retraite ou établissements assimilés, maisons d’enfant à caractère sanitaire, instituts médico-pédagogiques, instituts médicaux éducatifs, services de long séjour dans un hôpital, Hospitalisation p. 1
Traitement ou chirurgie esthétique Les dépenses résultant de traitement ou de chirurgie esthétique non pris en charge par le régime obligatoire de l’assuré. all p. 1
Participation forfaitaire La participation forfaitaire pour certains actes médicaux ou consultations de médecins (1€ au 01/01/2010), all p. 1
Franchises médicales Les franchises médicales, all p. 1
Hors parcours de soins Hors parcours de soins : tout ou partie des dépassements d’honoraires des actes cliniques, consultations des médecins, l’intégralité de la majoration du ticket modérateur appliquée par le régime obligatoire, all p. 1
Dépassements d’honoraires au-delà de la limite réglementaire Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique forfaitaire maîtrisée. all p. 1
Restriction – Optique : périodicité de 2 ans Optique : les garanties 100% santé et panier libre ne peuvent être activées qu'une fois tous les 2 ans (période fixe de 2 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). Pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, cette période est ramenée à un an. Optiques p. 1
Restriction – Aides auditives : périodicité de 4 ans Aides auditives : les garanties 100% santé et panier libre ne peuvent être activées qu'une fois tous les 4 ans (période fixe de 4 années s’appréciant à la date d’acquisition de l’équipement). Aides auditives p. 1

Obligations de l'assuré

  • Répondre exactement aux questions posées lors de la souscription, (A la souscription du contrat · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2
  • Fournir tous les justificatifs demandés. (A la souscription du contrat · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2
  • Déclarer toutes les circonstances nouvelles qui modifient les informations fournies lors de la souscription. (En cours de contrat · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2
  • Informer de l’existence de toute autre assurance souscrite pour des risques garantis par le présent contrat. (Règlement des prestations · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2
  • L’assuré peut bénéficier de la télétransmission ou il peut y renoncer, (En complément du régime obligatoire) p. 2
  • L’assuré bénéficie du tiers payant auprès des professionnels de santé acceptant ce mode de paiement. En cas d’hospitalisation, il bénéficie aussi d’une prise en charge. (En complément du régime obligatoire) p. 2
  • Transmettre des justificatifs conformément aux dispositions contractuelles figurant aux Dispositions Générales. (Sans intervention du Régime Obligatoire · Sous peine de nullité ou de non-assurance) p. 2

Procédure de sinistre

  1. Informer de l’existence de toute autre assurance souscrite pour des risques garantis par le présent contrat. p. 2
  2. L’assuré peut bénéficier de la télétransmission ou il peut y renoncer, L’assuré bénéficie du tiers payant auprès des professionnels de santé acceptant ce mode de paiement. En cas d’hospitalisation, il bénéficie aussi d’une prise en charge. p. 2
  3. Transmettre des justificatifs conformément aux dispositions contractuelles figurant aux Dispositions Générales. p. 2

Durée & résiliation

  • Durée : Le contrat prend effet à la date et l’heure indiquées aux Conditions Particulières. Le contrat est souscrit jusqu’à la prochaine échéance principale.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : à l'échéance annuelle en respectant un préavis de deux mois,
  • Modalité : par lettre ou tout autre support durable,
  • Modalité : par déclaration faite au siège social ou chez notre représentant,
  • Modalité : par acte extrajudiciaire,
  • Modalité : via la fonctionnalité mise en place sur le site internet.
  • Droit spécial : En cas de contrat conclu à distance, l’assuré dispose d’un délai de rétractation de 14 jours, qui commence à courir à compter de la conclusion du contrat, ou à compter de la réception de l’ensemble de la documentation contractuelle.
  • Droit spécial : Il est renouvelable ensuite par tacite reconduction à chaque échéance principale avec les facultés de résiliation prévues au contrat.
  • Droit spécial : à l'échéance annuelle en respectant un préavis de deux mois,
  • Droit spécial : à tout moment, sans frais ni pénalités, suite à l’expiration d’un délai d’un an à compter de la souscription du contrat. Cette faculté est ouverte pour les contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles.
  • Droit spécial : Toutefois, en cas de résiliation suite à modification de votre situation selon les termes des articles L113-16 et R.113-6 du Code des assurances, vous devrez notifier la résiliation par lettre recommandée (papier ou électronique) avec demande d'avis de réception.

Prime

  • La cotisation annuelle (ainsi que les frais, taxes et contributions fixées par l’Etat) se paie à la date ou aux dates indiquées sur les Conditions Particulières.
  • Le paiement fractionné peut toutefois être accordé au choix (Semestriel et Mensuel).
  • Les paiements peuvent être effectués par carte bancaire, chèque ou prélèvement automatique.

Conditions particulières

  • Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à la charge de l’assuré. p. 1
  • Les niveaux de remboursement sont détaillés dans le tableau de garanties des Dispositions Générales. p. 1
  • Cette offre est responsable et solidaire. Elle s’inscrit dans le cadre réglementaire des contrats responsables et solidaires. De ce fait, elle intègre notamment le 100% santé (voir définition ci-après). p. 1
  • Les garanties précédées d’une coche sont systématiquement prévues au contrat. p. 1
  • Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle. p. 1

Lacunes d'extraction

  • Aucune date d’édition n’est imprimée dans le texte du document ; le nom du fichier source mentionne « janvier-2026 » mais cette date n’apparaît pas dans le texte, donc edition_date est laissé null.
  • Aucune référence interne (code produit) n’apparaît dans le texte extrait ; le nom du fichier source mentionne « TA_710 », non confirmé par le document.
  • Les niveaux de remboursement ne sont pas chiffrés : le document renvoie au tableau de garanties des Dispositions Générales. Aucun plafond, sous-plafond ni montant n’est donc extractible pour les garanties.
  • Aucune franchise contractuelle générale n’est décrite : le document ne cite que « les franchises médicales » (exclues) et l’option « Franchise prépayée » ; le champ deductibles est donc null.
  • Aucun délai de carence n’est mentionné dans le document.
  • Le délai de prescription n’est pas mentionné dans ce document (IPID).
  • Aucune procédure de déclaration de sinistre proprement dite n’est décrite : le document ne traite que du règlement des prestations et de la transmission des justificatifs.
  • Le document ne comporte pas de section « Définitions » formelle ; les termes repris (bénéficiaires, 100% santé, panier libre ou modéré) proviennent du corps du texte.
  • L’exclusion de la chambre particulière pour certains séjours coexiste avec la chambre particulière annoncée dans la garantie Hospitalisation ; le document ne précise pas cette articulation.
  • edition_date remise a null le 2026-08-01: la valeur 2026-01 venait du manifeste, deduite d'un YYMMDD non libelle dans le code de reference, alors que ce document n'imprime aucune date d'edition. Une date deduite presentee comme la date du document contrevient aux regles 4 et 5.

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Source & fidélité