CONTRAT COLLECTIF FRAIS DE SANTÉ RÉGIME OBLIGATOIRE
Résumé
Conditions générales du contrat collectif obligatoire de remboursement complémentaire des frais de santé instauré par l’accord interbranche du 2 octobre 2019 de la CCN du 15 mars 1966 (établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées, CCN des médecins spécialistes qualifiés du 1er mars 1979 et accords collectifs des CHRS). Le contrat complète, dans la limite des frais réellement engagés, les prestations en nature de la Sécurité sociale pour les frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, au profit des salariés affiliés à titre obligatoire. Il s’inscrit dans le cadre du « contrat responsable » et comporte trois niveaux de garanties : BASE, BASE + OPTION 1 et BASE + OPTION 2. L’entreprise choisit l’un des organismes assureurs recommandés par les partenaires sociaux ; le document décrit également le maintien des garanties (loi Evin, portabilité) et les modalités de cotisation, de résiliation et de règlement des prestations.
- Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Janvier 2023
Définitions
| Terme | Définition | Page |
|---|---|---|
| Entreprise | L’entreprise dont l’activité relève de l’accord interbranche du 2 octobre 2019 de la CCNT des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées à laquelle est rattachée la CCN des médecins spécialistes qualifiés du 1er mars 1979 et les accords collectifs de centres d’hébergement et de réinsertion sociale, indiquée aux Conditions Particulières et ci-après dénommée « Entreprise ». | p. 4 |
| Organisme assureur | L’entreprise choisit l’organisme assureur auprès duquel elle souhaite souscrire le Contrat. L’organisme assureur retenu est l’interlocuteur unique de l’entreprise et des salariés affiliés, et est ci-après dénommé « l’organisme assureur », le cas échéant représenté par « l’organisme gestionnaire ». | p. 4 |
| Membre participant | Sont affiliés à titre obligatoire au Contrat les salariés visés aux Conditions Particulières titulaires d’un contrat de travail ou d’apprentissage et inscrits à l’effectif de l’entreprise à la date de prise d’effet du Contrat, ainsi que ceux embauchés postérieurement, sous réserve qu’ils soient affiliés au régime général, à la Mutualité Sociale Agricole ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité sociale. Chaque salarié dûment affilié acquiert la qualité de « membre participant » de l’organisme assureur auprès duquel le Contrat a été souscrit. | p. 5 |
| Ayant droit du Membre participant | On entend par ayant droit du Membre participant : son conjoint (auquel sont assimilés le concubin et le partenaire lié par un PACS) et ses enfants. | p. 7 |
| Concubin | Est considérée comme concubin, la personne vivant en couple avec l’assuré dans le cadre d’une union de fait, au sens de l’article 515-8 du Code Civil, sous réserve qu’une période de vie commune d’une année puisse être attestée par le biais d’un justificatif (quittance de loyer, facture énergétique notamment) et que le domicile fiscal des deux concubins soit le même. La condition de durée précitée n’est toutefois pas exigée lorsqu’un enfant est né de cette union. | p. 7 |
| Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) | Est considérée comme partenaire de PACS, quel que soit son sexe, la personne ayant conclu avec l’assuré un contrat ayant pour but d’organiser leur vie commune, tel que défini aux articles 515-1 et suivants du Code Civil. Les signataires d’un PACS sont désignés par le terme de partenaires. | p. 7 |
| Enfants (ayants droit) | Sont considérés comme ayants droit, les enfants du membre participant et ceux de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, jusqu’à leur 18e anniversaire sans conditions, ou leur 26e anniversaire et, dans ce dernier cas, s’ils sont : demandeurs d’emploi inscrits à Pôle Emploi, dans la limite de 12 mois ; en poursuite d’étude, en contrats d’apprentissage ou de professionnalisation ; célibataires et rattachés fiscalement au foyer des parents. Quel que soit leur âge, les enfants en situation de handicap ou atteints d’une maladie chronique et titulaires de la carte d’invalidité ou de la carte mobilité inclusion portant la mention « invalidité » prévue à l’article L. 241-3 du Code de l’Action sociale et des familles, ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation spécifique aux personnes handicapées (Allocation d’Enfant Handicapé ou d’Adulte Handicapé). | p. 7 |
| Frais médico-chirurgicaux | On entend par frais médico-chirurgicaux ceux reconnus comme tels par la Sécurité sociale. | p. 14 |
| Forfait Patient Urgences (FPU) | Forfait défini à l’article L. 160-13, I du Code de la Sécurité sociale : ledit forfait correspond à la participation de l’assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, autorisée, et est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement. Le montant de cette participation est défini par arrêté et il peut être réduit selon les modalités de l’article précité. | p. 14 |
| Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) | À titre indicatif, les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée incluent à ce jour, pour autant que les professionnels appliquent le dispositif : l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ; l’OPTAM-CO (Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique) pour les chirurgiens et les gynécologues obstétriciens. L’OPTAM et l’OPTAMCO remplacent le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). | p. 15 |
| Tarif opposable | Le tarif opposable à retenir est celui figurant sur le décompte de l’Assurance maladie pour l’acte ou la consultation effectué par le médecin non adhérant à un DPTM. | p. 15 |
| Équipement optique | L’équipement optique est composé de deux verres et d’une monture. | p. 15 |
| Équipements optiques de classe A (« Reste à charge zéro ») | Les équipements optiques de classe A (« Reste à charge zéro ») tels que définis dans la LPP, la prestation d’appairage pour des verres de classe A d’indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre de classe A sont sans reste à charge pour l’assuré après l’intervention combinée de l’Assurance maladie obligatoire et du contrat de complémentaire santé responsable. Ces équipements sont remboursés à hauteur des frais réels engagés dans la limite des prix limites de vente qui s’imposent aux opticiens pour l’application du « 100 % santé ». | p. 15 |
| Équipements optiques de classe B (« à tarifs libres ») | Les équipements optiques de classe B (« à tarifs libres ») sont pris en charge à hauteur du ticket modérateur. Si le contrat le prévoit, la prise en charge au-delà du ticket modérateur est effectué dans le respect des planchers et plafonds prévus à l’article R871-2 du Code de la sécurité sociale dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans les tableaux de prestations. Le remboursement de la monture au sein de l’équipement est limité à 100 euros (RSS inclus). | p. 15 |
| Paniers de soins prothétiques dentaires | Trois paniers de soins prothétiques sont ainsi définis par le contrat responsable : un panier « 100 % santé » (les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l’arrêté du 24 mai 2019) remboursé au-delà de la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s’imposent aux chirurgiens-dentistes ; un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé au minimum à hauteur du ticket modérateur et sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans les tableaux de prestations ; un panier aux tarifs libres remboursés au minimum à hauteur du ticket modérateur dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations. | p. 15 |
| Équipements auditifs de « classe I » / de « classe II » | Les équipements auditifs de « classe I » sans reste à charge tels que définis dans la LPP : sont remboursés au-delà de la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s’imposent aux audioprothésistes pour l’application du 100 % santé ; les équipements auditifs de « classe II » sont remboursés au minimum à hauteur du ticket modérateur et si le contrat le prévoit la prise en charge au-delà du ticket modérateur se fait dans le respect du montant maximum de remboursement tels que précisés par l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale. | p. 16 |
| Dents du sourire | Dents du sourire : ce sont les Incisives – Canines – Prémolaires. Ces dents correspondent aux numéros de dent : 11,12,13,14,15,21,22,23,24,25,31,32,33,34,35,41,42,43,44,45. | p. 23 |
| Ss | Sécurité sociale | p. 24 |
| BR | Base de remboursement retenue par l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement | p. 24 |
| BRR | Base de remboursement reconstituée | p. 24 |
| DPTM | DPTM (Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée) : OPTAM / OPTAM-CO | p. 24 |
| OPTAM | Option Pratique Tarifaire Maîtrisée | p. 24 |
| OPTAM-CO | Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie-Obstétrique | p. 24 |
| € | Euro | p. 24 |
| FR | Frais réels engagés par le bénéficiaire | p. 24 |
| HLF | Honoraires limites de facturation fixés selon la règlementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire | p. 24 |
| PLV | Prix limites de vente fixés selon la règlementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire | p. 24 |
| PMSS | Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale | p. 24 |
| RSS | Remboursement Sécurité Sociale = montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement | p. 24 |
| Sphère / cylindre / S (grille optique) | Sphère = SPH / cylindre = CYL (+) / S = SPH + CYL. | p. 25 |
Garanties
Remboursement complémentaire des frais médico-chirurgicaux - p. 4
Le présent Contrat a pour objet de compléter les prestations en nature versées par la Sécurité sociale en remboursement, dans la limite des frais réellement engagés, des frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, selon le choix de régime retenu par l’entreprise dans le cadre du régime de Base et/ou du régime de Base et du régime Optionnel. - Optionnelle : non · Portée : France métropolitaine et DROM, départements ou Régions français d’Outre-Mer ; membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Soins à l’étranger remboursés sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. · Limite : Dans la limite des frais réellement engagés. - Condition : Le niveau de garantie souscrit par l’entreprise est défini aux Conditions Particulières. - Condition : Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne figurant pas dans la nomenclature de la Sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre du contrat, sauf dérogations expressément indiquées dans le tableau des garanties.
Tiers payant - p. 16
Outre le remboursement des prestations médico-chirurgicales, les membres participants bénéficient du tiers payant tel que décrit dans les présentes Conditions Générales. Les personnes assurées au titre du présent contrat peuvent bénéficier du mécanisme du tiers payant sur les prestations faisant l’objet de la garantie souscrite, au moins à hauteur du Ticket Modérateur, pour autant que les professionnels appliquent le dispositif. - Optionnelle : non · Limite : Au moins à hauteur du Ticket Modérateur - Condition : Pour autant que les professionnels appliquent le dispositif.
Prise en charge du ticket modérateur (contrat responsable) - p. 14
La prise en charge du ticket modérateur est effectuée pour les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé notamment pour les soins de ville (sauf exception prévue par la règlementation), déduction faite des prises en charge opérées par les assurances complémentaires qui interviennent avant la garantie prévue au Contrat, y compris les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé, relatifs à la prévention. - Optionnelle : non
Forfait Patient Urgences (FPU) — prise en charge intégrale - p. 14
La prise en charge de l’intégralité du Forfait Patient Urgences (FPU) défini à l’article L. 160-13, I du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (BASE / BASE + OPTION 1 / BASE + OPTION 2)
Forfait journalier hospitalier — prise en charge intégrale - p. 15
Sauf précision contraire dans le tableau des garanties souscrites, le contrat prend en charge l’intégralité du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sans limitation de durée, sous réserve des exclusions suivantes : les établissements médico-sociaux (tels que les maisons d’accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, maisons de convalescence, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] etc…) ainsi que les établissements de long séjour (du « type » maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait journalier. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR, sans limitation de durée
Maternité - p. 16
Les frais médico-chirurgicaux engagés (examens prénataux, examens postnataux, frais d’accouchement, surveillance médicale de l’enfant) à l’occasion de la maternité du membre participant, sont pris en charge dans les conditions indiquées dans le tableau des garanties prévu aux présentes Conditions Générales. Les soins et frais indemnisés au titre de l’assurance Maternité intervenant durant la période comprise entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et 12e jour après l’accouchement sont garantis par extension des risques médico-chirurgicaux. Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceutiques, d’appareillage, d’hospitalisation, l’ensemble des frais d’analyses et d’examens en laboratoire, les frais d’optique et les prothèses dentaires. - Optionnelle : non
Hospitalisation — Frais de séjour - p. 21
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité : frais de séjour. Les niveaux d’indemnisation s’entendent y compris les prestations versées par la Sécurité sociale (et celles du régime complémentaire de BASE pour les formules « base + option 1 » et « base + option 2 »), dans la limite des frais réellement engagés. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 200% BR | BASE + OPTION 1 : 200% BR | BASE + OPTION 2 : 200% BR
Hospitalisation — Honoraires, signataires DPTM - p. 21
Actes de chirurgie (ADC), actes d’anesthésie (ADA), actes d’obstétrique (ACO), actes techniques médicaux (ATM), autres honoraires — praticiens signataires DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 220% BR | BASE + OPTION 1 : 220% BR | BASE + OPTION 2 : 300% BR
Hospitalisation — Honoraires, non signataires DPTM - p. 21
Actes de chirurgie (ADC), actes d’anesthésie (ADA), actes d’obstétrique (ACO), actes techniques médicaux (ATM), autres honoraires — praticiens non signataires DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 200% BR | BASE + OPTION 1 : 200% BR | BASE + OPTION 2 : 200% BR
Hospitalisation — Transport remboursé Ss - p. 21
Transport remboursé par la Sécurité sociale (rubrique HOSPITALISATION). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% BR | BASE + OPTION 1 : 100% BR | BASE + OPTION 2 : 100% BR
Hospitalisation — Forfait Patient Urgences (FPU) - p. 21
Forfait Patient Urgences (FPU) (rubrique HOSPITALISATION). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% FR | BASE + OPTION 1 : 100% FR | BASE + OPTION 2 : 100% FR
Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier - p. 21
Forfait journalier hospitalier (rubrique HOSPITALISATION). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% FR | BASE + OPTION 1 : 100% FR | BASE + OPTION 2 : 100% FR
Hospitalisation — Forfait actes lourds - p. 21
Forfait actes lourds (rubrique HOSPITALISATION). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% FR | BASE + OPTION 1 : 100% FR | BASE + OPTION 2 : 100% FR
Hospitalisation — Chambre particulière par jour - p. 21
Chambre particulière par jour : 100% FR, dans les limites suivantes selon que le séjour comporte ou non une nuitée. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (les trois formules) - Sous-limite : Conventionnée jour / nuit (avec nuitée) : BASE limité à 2% PMSS | BASE + OPTION 1 limité à 2% PMSS | BASE + OPTION 2 limité à 3% PMSS - Sous-limite : Conventionnée de jour (sans nuitée) : BASE limité à 1% du PMSS | BASE + OPTION 1 limité à 1% du PMSS | BASE + OPTION 2 limité à 1,5% du PMSS
Hospitalisation — Personne accompagnante - p. 21
Personne accompagnante : 100% FR, en établissement conventionné. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (les trois formules) - Sous-limite : Conventionné : BASE limité à 1,5% PMSS / jour | BASE + OPTION 1 limité à 1,5% PMSS / jour | BASE + OPTION 2 limité à 3% PMSS / jour
Soins courants — Consultations et visites, généralistes signataires ou non d’un DPTM - p. 21
Honoraires médicaux remboursés Ss : consultation - visites, généralistes signataires ou non d’un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% BR | BASE + OPTION 1 : 100% BR | BASE + OPTION 2 : 100% BR
Soins courants — Consultations et visites, spécialistes signataires d’un DPTM - p. 21
Honoraires médicaux remboursés Ss : consultation - visites, spécialistes signataires d’un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 220% BR | BASE + OPTION 1 : 220% BR | BASE + OPTION 2 : 220% BR
Soins courants — Consultations et visites, spécialistes non signataires d’un DPTM - p. 21
Honoraires médicaux remboursés Ss : consultation - visites, spécialistes non signataires d’un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 200%BR | BASE + OPTION 1 : 200%BR | BASE + OPTION 2 : 200% BR
Soins courants — Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM), signataires d’un DPTM - p. 21
Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) signataires d’un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 170% BR | BASE + OPTION 1 : 170% BR | BASE + OPTION 2 : 170% BR
Soins courants — Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM), non signataires d’un DPTM - p. 21
Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) non signataires d’un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 150% BR | BASE + OPTION 1 : 150% BR | BASE + OPTION 2 : 150% BR
Soins courants — Radiologie, actes d’imagerie médicale (ADI) et actes d’échographie (ADE), signataires d’un DPTM - p. 21
Radiologie, actes d’imagerie médicale (ADI) et actes d’échographie (ADE) signataires d’un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 150%BR | BASE + OPTION 1 : 150%BR | BASE + OPTION 2 : 170%BR
Soins courants — Radiologie, actes d’imagerie médicale (ADI) et actes d’échographie (ADE), non signataires d’un DPTM - p. 21
Radiologie, actes d’imagerie médicale (ADI) et actes d’échographie (ADE) non signataires d’un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 130%BR | BASE + OPTION 1 : 130%BR | BASE + OPTION 2 : 150% BR
Soins courants — Médecine douce (honoraires médicaux non remboursés Ss) - p. 22
Médecine douce (*) (acupuncture, ostéopathie, chiropractie, psychomotricien, diététicien, psychologue). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 25€/séance dans la limite de 3 séances par an/bénéficiaire | BASE + OPTION 1 : 25€/séance dans la limite de 4 séances par an/bénéficiaire | BASE + OPTION 2 : 25€/séance dans la limite de 4 séances par an/bénéficiaire - Condition : (*) La mutuelle ou l’institution de prévoyance intervient pour les consultations non remboursées par la Sécurité sociale et réalisées par un praticien autorisé à faire usage professionnel du titre enregistré dans sa région.
Soins courants — Médicaments remboursés Ss - p. 22
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% BR | BASE + OPTION 1 : 100% BR | BASE + OPTION 2 : 100% BR
Soins courants — Pharmacie (hors médicaments) remboursée Ss - p. 22
Pharmacie (hors médicaments) remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% BR | BASE + OPTION 1 : 100% BR | BASE + OPTION 2 : 100% BR
Soins courants — Analyses et examens de laboratoire - p. 22
Analyses et examens de laboratoire : analyses et examens de biologie médicale remboursés Ss. - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% BR | BASE + OPTION 1 : 100% BR | BASE + OPTION 2 : 100% BR
Soins courants — Honoraires paramédicaux, auxiliaires médicaux - p. 22
Honoraires paramédicaux : auxiliaires médicaux (actes remboursés Ss). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% BR | BASE + OPTION 1 : 100% BR | BASE + OPTION 2 : 100% BR
Soins courants — Psychologues (actes remboursés Ss) - p. 22
Psychologues (actes remboursés Ss). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% BR | BASE + OPTION 1 : 100% BR | BASE + OPTION 2 : 100% BR
Soins courants — Matériel médical (orthopédie et autres prothèses ou appareillages remboursés Ss) - p. 22
Matériel médical : orthopédie et autres prothèses ou appareillages remboursés Ss (hors dentaires, auditifs et d’optique). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 200% BR | BASE + OPTION 1 : 200% BR | BASE + OPTION 2 : 200% BR
Soins courants — Transport remboursé Ss - p. 22
Transport remboursé Ss (rubrique SOINS COURANTS). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% BR | BASE + OPTION 1 : 100% BR | BASE + OPTION 2 : 100% BR
Soins courants — Forfait actes lourds - p. 22
Forfait actes lourds (rubrique SOINS COURANTS). - Optionnelle : non · Limite : BASE : 100% FR | BASE + OPTION 1 : 100% FR | BASE + OPTION 2 : 100% FR
Lacunes d'extraction
- EN COURS D’EXTRACTION - fichier intermédiaire.
Source & fidélité
- Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-1966-conditions-generales.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 28 pages
- Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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