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Régime conventionnel Frais de santé CCN BAD (Branche de l'aide, de l'accompagnement, des soins et des services à domic

Résumé

Notice d'information valant conditions générales du régime conventionnel obligatoire de remboursement complémentaire des frais de santé institué par la Convention collective nationale de la branche de l'aide, de l'accompagnement, des soins et des services à domicile (BAD) du 21 mai 2010 et ses avenants (IDCC 2941). Le régime comporte une formule de base obligatoire « Base prime » et deux niveaux facultatifs surcomplémentaires « Confort » et « Confort Plus », avec extension facultative aux ayants droit. Les garanties respectent le cahier des charges des contrats responsables et couvrent l'hospitalisation, les soins courants, le dentaire, l'optique, les aides auditives, la prévention et les cures thermales, ainsi qu'un fonds d'action sociale de branche. Le document est commun à sept Organismes Assureurs co-désignés, parmi lesquels Apivia Macif-Mutuelle ; l'entreprise adhère à l'organisme de son choix.

Définitions

Terme Définition Page
BR Base de Remboursement, tarif servant de référence à l'Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant du remboursement. Les taux de remboursement sont exprimés sur la base des taux applicables au régime général. p. 27
PMSS Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale p. 27
AMO Assurance Maladie Obligatoire (part Régime Obligatoire) p. 27
AMC Assurance Maladie Complémentaire (part Mutuelle) p. 27
DPTM Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée. p. 27
Service Médical Rendu (SMR) la notion de SMR est évaluée par la Haute Autorité de Santé. p. 27
HLF Honoraires Limites de Facturation p. 27
PLV Prix limite de vente p. 27
CCAM Classification Commune des Actes Médicaux p. 27
Ayants droit Le conjoint du salarié marié, non-séparé de corps, à la date de l'événement donnant lieu à prestation ; à défaut, le partenaire lié au salarié par un pacte civil de solidarité (Pacs) ; à défaut, le concubin vivant maritalement sous le même toit sous les conditions énoncées ; les enfants à charge du salarié dont la filiation (y compris adoptive) est légalement établie, ainsi que ceux de son conjoint, partenaire de PACS ou concubin. p. 7
Enfants à charge Les enfants doivent être à charge au sens de la législation sociale, ou, s'ils sont âgés de plus de 18 ans et de moins de 26 ans : poursuivre leurs études ; ou être à la recherche d'un premier emploi et inscrits à ce titre au Pôle emploi ; ou être sous contrat de formation en alternance ; ou, lorsqu'ils se livrent à une activité rémunérée, que celle-ci leur procure un revenu inférieur au revenu de solidarité active (RSA) mensuel ; quel que soit leur âge, s'ils sont infirmes et titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L.241-3 du code de l'action sociale et des familles ou de la carte mobilité inclusion portant la mention « invalidité ». p. 7
Equipements de classe A Equipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur l'équipement de classe A pris en charge dans le cadre du « 100 % santé », tels que définis réglementairement. p. 27
Equipements de classe B Equipements de classe B, tels que définis réglementairement. Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une même classe (A ou B) d'une part, et d'une monture d'autre part appartenant à une classe (A ou B) différente. p. 27

Garanties

Hospitalisation - Honoraires, actes et soins - Médecins signataires DPTM - p. 23

Honoraires, actes et soins en hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité, praticien adhérent à un Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : 150 % BR - Sous-limite : Confort : 175 % BR - Sous-limite : Confort Plus : 200 % BR

Hospitalisation - Honoraires, actes et soins - Médecins non signataires DPTM - p. 23

Honoraires, actes et soins en hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité, praticien non adhérent au DPTM. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : 130 % BR - Sous-limite : Confort : 155 % BR - Sous-limite : Confort Plus : 180 % BR

Forfait Actes Lourds - p. 23

Participation forfaitaire sur les actes techniques médicaux supérieurs à 120€. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels - Sous-limite : Confort : Frais réels - Sous-limite : Confort Plus : Frais réels - Condition : Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120€

Hospitalisation - Frais de séjour - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 150 % BR
  • Sous-limite : Confort : 250 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 350 % BR

Forfait Patient Urgences (FPU) - p. 23

Pour soins aux urgences non suivis d'une hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels - Sous-limite : Confort : Frais réels - Sous-limite : Confort Plus : Frais réels

Forfait journalier hospitalier - p. 23

Forfait journalier hospitalier pour durée illimitée dans les établissements de santé. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels - Sous-limite : Confort : Frais réels - Sous-limite : Confort Plus : Frais réels

Chambre particulière - Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation, Psychiatrie (par jour) - p. 23

Hors ambulatoire. Dans la limite des tarifs signés par convention. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : 1,5 % PMSS / jour - Sous-limite : Confort : 2,5 % PMSS / jour - Sous-limite : Confort Plus : 3,5 % PMSS* / jour - Condition : Durée limitée à 1 an par hospitalisation et par évènement générateur en Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation (Convalescence, Rééducation, ...) et Psychiatrie.

Chambre particulière - Maternité (par jour) - p. 23

Hors ambulatoire. Dans la limite des tarifs signés par convention. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : 2 % PMSS / jour - Sous-limite : Confort : 3 % PMSS / jour - Sous-limite : Confort Plus : 4 % PMSS / jour - Condition : Durée limitée à 6 jours par hospitalisation en Maternité. Au-delà des 6 jours, la prise en charge sera identique et dans les mêmes conditions que pour la Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation, Psychiatrie

Frais d'accompagnement (par jour) - p. 23

Pour un accompagnant d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif). - Optionnelle : non · Limite : Base prime : Néant - Sous-limite : Confort : 2 % PMSS / jour - Sous-limite : Confort Plus : 2 % PMSS / jour

Consultations et visites - Médecins généralistes - Médecins signataires DPTM - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Consultations et visites - Médecins généralistes - Médecins non signataires DPTM - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Consultations et visites - Médecins spécialistes - Médecins signataires DPTM - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 150 % BR
  • Sous-limite : Confort : 175 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 200 % BR
  • Condition : Limité à 100 % BR hors parcours de soins

Consultations et visites - Médecins spécialistes - Médecins non signataires DPTM - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 130 % BR
  • Sous-limite : Confort : 155 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 180 % BR
  • Condition : Limité à 100 % BR hors parcours de soins

Sages-femmes - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Honoraires paramédicaux - Auxiliaires médicaux - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Psychologues (actes remboursés SS) - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100% BR
  • Sous-limite : Confort : 100% BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100% BR
  • Condition : Dans la limite de 8 séances par année civile et par bénéficiaire.

Analyses et examens de laboratoire - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Actes d'imagerie et d'échographie - Médecins signataires DPTM - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Actes d'imagerie et d'échographie - Médecins non signataires DPTM - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Actes techniques médicaux et de chirurgie - Médecins signataires DPTM - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Actes techniques médicaux et de chirurgie - Médecins non signataires DPTM - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Médicaments à Service Médical Rendu important - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Médicaments à Service Médical Rendu modéré - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Médicaments à Service Médical Rendu faible - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Pharmacie hors médicaments - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Matériel médical - Orthopédie, accessoires, appareillage (hors matériel auditif, dentaire ou d'optique) - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 150 % BR

Transport - p. 23

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Dentaire - Soins et prothèses 100% santé - Inlay Core - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l' AMO dans la limite des HLF*
  • Sous-limite : Confort : idem
  • Sous-limite : Confort Plus : idem

Dentaire - Soins et prothèses 100% santé - Autres soins prothétiques et prothèses dentaires - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l' AMO dans la limite des HLF
  • Sous-limite : Confort : idem
  • Sous-limite : Confort Plus : idem

Dentaire - Prothèses hors 100% santé - Panier à honoraires maitrisés - Inlay, onlay - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 135 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 165 % BR
  • Condition : Actes soumis à des honoraires limites de facturation

Dentaire - Prothèses hors 100% santé - Panier à honoraires maitrisés - Inlay-Core - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 125 % BR
  • Sous-limite : Confort : 130 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 160 % BR
  • Condition : Actes soumis à des honoraires limites de facturation

Dentaire - Prothèses hors 100% santé - Panier à honoraires maitrisés - Autres soins prothétiques et prothèses dentaires (incisives, canines, prémolaires) - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 270 % BR
  • Sous-limite : Confort : 365 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 415 % BR
  • Condition : Actes soumis à des honoraires limites de facturation

Dentaire - Prothèses hors 100% santé - Panier à honoraires maitrisés - Autres prothèses (molaires - dents de fond de bouche) - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 170 % BR
  • Sous-limite : Confort : 265 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 315 % BR
  • Condition : Actes soumis à des honoraires limites de facturation

Dentaire - Prothèses hors 100% santé - Panier à honoraires libres - Inlay, onlay - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 135 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 165 % BR

Dentaire - Prothèses hors 100% santé - Panier à honoraires libres - Inlay-Core - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 125 % BR
  • Sous-limite : Confort : 130 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 160 % BR

Dentaire - Prothèses hors 100% santé - Panier à honoraires libres - Autres soins prothétiques et prothèses dentaires (incisives, canines, prémolaires) - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 270 % BR
  • Sous-limite : Confort : 365 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 415 % BR

Dentaire - Prothèses hors 100% santé - Panier à honoraires libres - Autres prothèses (molaires - dents de fond de bouche) - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 170 % BR
  • Sous-limite : Confort : 265 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 315 % BR

Dentaire - Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Orthodontie remboursée par l'AMO - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 275 % BR
  • Sous-limite : Confort : 300 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 325 % BR

Dentaire - Actes non remboursés par l'AMO : soins prothétiques et prothèses dentaires codés CCAM, Parodontologie, Orthodontie - p. 24

Actes non pris en charge par l'AMO. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : Néant - Sous-limite : Confort : 300 € - Forfait par an et par bénéficiaire. - Sous-limite : Confort Plus : 600 € - Forfait par an et par bénéficiaire. - Condition : (3) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.

Optique - Equipements 100% santé (Classe A) - Monture adulte (16 ans et plus) - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l'AMO dans la limite du PLV.*
  • Sous-limite : Confort : idem
  • Sous-limite : Confort Plus : idem
  • Condition : 1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans. 1 monture et 2 verres tous les 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas. (Art R. 871-2 du Code de la sécurité sociale)

Optique - Equipements 100% santé (Classe A) - Monture enfant (de moins de 16 ans) - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l'AMO dans la limite du PLV.
  • Sous-limite : Confort : idem
  • Sous-limite : Confort Plus : idem
  • Condition : 1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans. 1 monture et 2 verres tous les 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas. (Art R. 871-2 du Code de la sécurité sociale)

Optique - Equipements 100% santé (Classe A) - Verres adulte (16 ans et plus) (Tous types de correction) - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l'AMO dans la limite du PLV.
  • Sous-limite : Confort : idem
  • Sous-limite : Confort Plus : idem
  • Condition : 1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans. 1 monture et 2 verres tous les 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas. (Art R. 871-2 du Code de la sécurité sociale)

Optique - Equipements 100% santé (Classe A) - Verres enfant (de moins de 16 ans) (Tous types de correction) - p. 24

  • Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l'AMO dans la limite du PLV.
  • Sous-limite : Confort : idem
  • Sous-limite : Confort Plus : idem
  • Condition : 1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans. 1 monture et 2 verres tous les 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas. (Art R. 871-2 du Code de la sécurité sociale)

Optique - Prestations d'appairage pour les verres de classe A d'indices de réfraction différents (tous niveaux) - p. 24

Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes. - Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l'AMO dans la limite du PLV. - Sous-limite : Confort : idem - Sous-limite : Confort Plus : idem

Optique - Supplément pour Verres avec filtres (Verres de classe A) - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l'AMO dans la limite du PLV.
  • Sous-limite : Confort : idem
  • Sous-limite : Confort Plus : idem

Optique - Equipements hors 100% santé (Classe B - tarifs libres) - Monture adulte (16 ans et plus) - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 70 €
  • Sous-limite : Confort : 100 €
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 €
  • Condition : Y compris Ticket Modérateur

Optique - Equipements hors 100% santé (Classe B - tarifs libres) - Monture enfant (de moins de 16 ans) - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 50 €
  • Sous-limite : Confort : 75 €
  • Sous-limite : Confort Plus : 75 €
  • Condition : Y compris Ticket Modérateur

Optique - Equipements hors 100% santé (Classe B) - Verre adulte (16 ans et plus) - p. 25

Montant forfaitaire par verre fixé par la grille optique annexée à chaque formule (barème par sphère/cylindre). - Optionnelle : non · Limite : Voir grille optique - Sous-limite : Base prime, verre de classe B, adulte et enfant de 16 ans et + : unifocaux sphériques SPH de – 6 à + 6 : 48 € ; SPH < à -6 ou > à + 6 : 90 € ; sphéro cylindriques SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4 : 52 € ; SPH > 0 et S ≤ + 6 : 52 € ; SPH > 0 et S > + 6 : 86 € ; SPH < - 6 et CYL ≥ + 0,25 : 86 € ; SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4 : 95 € ; progressifs et multifocaux sphériques SPH de – 4 à + 4 : 114 € ; SPH < à -4 ou > à + 4 : 124 € ; sphéro cylindriques SPH de - 8 à 0 et CYL ≤ + 4 : 124 € ; SPH > 0 et S ≤ + 8 : 124 € ; SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4 : 133 € ; SPH > 0 et S > + 8 : 133 € ; SPH < - 8 et CYL ≥ + 0,25 : 133 € - Sous-limite : Confort Plus, verre de classe B, adulte et enfant de 16 ans et + : unifocaux sphériques SPH de – 6 à + 6 : 83 € ; SPH < à -6 ou > à + 6 : 158 € ; sphéro cylindriques SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4 : 92 € ; SPH > 0 et S ≤ + 6 : 92 € ; SPH > 0 et S > + 6 : 150 € ; SPH < - 6 et CYL ≥ + 0,25 : 150 € ; SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4 : 166 € ; progressifs et multifocaux sphériques SPH de – 4 à + 4 : 200 € ; SPH < à -4 ou > à + 4 : 216 € ; sphéro cylindriques SPH de - 8 à 0 et CYL ≤ + 4 : 216 € ; SPH > 0 et S ≤ + 8 : 216 € ; SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4 : 233 € ; SPH > 0 et S > + 8 : 233 € ; SPH < - 8 et CYL ≥ + 0,25 : 233 € - Condition : Forfait par verre et par bénéficiaire y compris Ticket Modérateur

Optique - Equipements hors 100% santé (Classe B) - Verre enfant (de moins de 16 ans) - p. 25

Montant forfaitaire par verre fixé par la grille optique annexée à chaque formule. - Optionnelle : non · Limite : Voir grille optique - Sous-limite : Base prime, verre de classe B, enfant - 16 ans : unifocaux sphériques SPH de – 6 à + 6 : 38 € ; SPH < à -6 ou > à + 6 : 81 € ; sphéro cylindriques SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4 : 43 € ; SPH > 0 et S ≤ + 6 : 43 € ; SPH > 0 et S > + 6 : 76 € ; SPH < - 6 et CYL ≥ + 0,25 : 76 € ; SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4 : 86 € ; progressifs et multifocaux sphériques SPH de – 4 à + 4 : 105 € ; SPH < à -4 ou > à + 4 : 114 € ; sphéro cylindriques SPH de - 8 à 0 et CYL ≤ + 4 : 114 € ; SPH > 0 et S ≤ + 8 : 114 € ; SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4 : 124 € ; SPH > 0 et S > + 8 : 124 € ; SPH < - 8 et CYL ≥ + 0,25 : 124 € - Sous-limite : Confort Plus, verre de classe B, enfant - 16 ans : unifocaux sphériques SPH de – 6 à + 6 : 67 € ; SPH < à -6 ou > à + 6 : 141 € ; sphéro cylindriques SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4 : 75 € ; SPH > 0 et S ≤ + 6 : 75 € ; SPH > 0 et S > + 6 : 133 € ; SPH < - 6 et CYL ≥ + 0,25 : 133 € ; SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4 : 150 € ; progressifs et multifocaux sphériques SPH de – 4 à + 4 : 183 € ; SPH < à -4 ou > à + 4 : 200 € ; sphéro cylindriques SPH de - 8 à 0 et CYL ≤ + 4 : 200 € ; SPH > 0 et S ≤ + 8 : 200 € ; SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4 : 216 € ; SPH > 0 et S > + 8 : 216 € ; SPH < - 8 et CYL ≥ + 0,25 : 216 € - Condition : Forfait par verre et par bénéficiaire y compris Ticket Modérateur

Optique - Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs (renouvellement par l'opticien lunetier, verres de classe A et B) - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Optique - Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme/ système antiptosis/verres iséiconiques) - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Optique - Supplément pour verres avec filtres (verres de classe B) - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Optique - Lentilles remboursées par l'AMO - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100 % BR + 2 % PMSS
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR + 3 % PMSS
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR + 4 % PMSS
  • Condition : Forfait par an et par bénéficiaire

Optique - Lentilles non remboursées par l'AMO (y compris lentilles jetables) - p. 25

Dérogation : acte non pris en charge par l'AMO. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : 2 % PMSS - Sous-limite : Confort : 3 % PMSS - Sous-limite : Confort Plus : 4 % PMSS - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire

Chirurgie réfractive non remboursée par l'AMO - p. 25

Dérogation : acte non pris en charge par l'AMO. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : 200 € - Sous-limite : Confort : 300 € - Sous-limite : Confort Plus : 400 € - Condition : Forfait par an, par bénéficiaire et par œil

Aides auditives - Equipement 100% santé (Classe I) - personnes au-delà de leur 20ème anniversaire - p. 25

Equipement soumis à des prix limites de vente. - Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l'AMO dans la limite du PLV. - Sous-limite : Confort : idem - Sous-limite : Confort Plus : idem - Condition : A compter du 01.01.2021 : Aides auditives prises en charge par l'AMO - un équipement par oreille tous les 4 ans (date de délivrance) - ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment.

Aides auditives - Equipement 100% santé (Classe I) - jusqu'au 20ème anniversaire ou personnes atteintes de cécité - p. 25

Cécité entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction. Y compris les personnes de 20 ans. - Optionnelle : non · Limite : AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l'AMO dans la limite du PLV. - Sous-limite : Confort : idem - Sous-limite : Confort Plus : idem - Condition : A compter du 01.01.2021 : Aides auditives prises en charge par l'AMO - un équipement par oreille tous les 4 ans (date de délivrance) - ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment.

Aides auditives - Equipement hors 100% santé (Classe II - tarifs libres) - personnes au-delà de leur 20ème anniversaire - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100 % BR + 170€
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR + 500€
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR + 850€
  • Condition : A compter du 01.01.2021 : Aides auditives prises en charge par l'AMO - un équipement par oreille tous les 4 ans (date de délivrance) - ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment.

Aides auditives - Equipement hors 100% santé (Classe II - tarifs libres) - jusqu'au 20ème anniversaire ou personnes atteintes de cécité - p. 25

Y compris les personnes de 20 ans. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100 % BR + 170€ - Sous-limite : Confort : 100 % BR + 300€ - Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR + 300€ - Condition : A compter du 01.01.2021 : Aides auditives prises en charge par l'AMO - un équipement par oreille tous les 4 ans (date de délivrance) - ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment.

Aides auditives - Accessoires, entretien, piles, réparations - p. 25

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100% BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100% BR
  • Condition : (7) Pour les piles la garantie s'applique dans la limite du nombre annuel de paquets de 6 piles, fixé par l'arrêté du 14.11.2018.

Prévention - Actes de prévention définis par la réglementation pris en charge par l'AMO - p. 26

  • Optionnelle : non · Limite : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Prévention - Vaccins anti-grippe prescrits non remboursés par l'AMO - p. 26

Dérogation : acte non pris en charge par l'AMO. - Optionnelle : non · Limite : Frais réels - Sous-limite : Confort : Frais réels - Sous-limite : Confort Plus : Frais réels

Prévention - Contraception prescrite non remboursée par l'AMO - p. 26

Dérogation : acte non pris en charge par l'AMO. - Optionnelle : non · Limite : Base prime : 2,5 % PMSS - Sous-limite : Confort : 2,5 % PMSS - Sous-limite : Confort Plus : 3,5 % PMSS - Condition : Forfait par an et par bénéficiaire.

Médecines complémentaires : ostéopathie - p. 26

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : Néant
  • Sous-limite : Confort : Néant
  • Sous-limite : Confort Plus : 20 € / séance - Limité à 5 séances par an par bénéficiaire

Cures thermales prescrites remboursées par l'AMO - Frais de traitement et honoraires - p. 26

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : 100% BR
  • Sous-limite : Confort : 100 % BR
  • Sous-limite : Confort Plus : 100 % BR

Cures thermales prescrites remboursées par l'AMO - Forfait hébergement et transport - p. 26

  • Optionnelle : non · Limite : Base prime : Néant
  • Sous-limite : Confort : 10 % PMSS - Forfait par an et par bénéficiaire.
  • Sous-limite : Confort Plus : 10 % PMSS - Forfait par an et par bénéficiaire.

Maternité - Allocation naissance - p. 26

Ligne « MATERNITE / - Allocation naissance » présente dans les trois tableaux de garanties. Le montant n'est pas restituable : dans la couche texte du PDF la colonne des montants est vide et le libellé « - Allocation naissance » est répété trois fois pour les trois tableaux. - Optionnelle : non

Fonds d'action sociale de la branche - p. 26

Fonds social dédié créé par les partenaires sociaux de la Branche en faveur des bénéficiaires (salariés et ayants droit) du régime de complémentaire santé ; possibilité de soumettre des demandes d'aides sociales ayant le caractère de secours à caractère exceptionnel, traitées de manière confidentielle. - Optionnelle : non · Limite : Le montant de l'aide ne peut excéder le montant des frais restant à charge après intervention des régimes de base, des organismes complémentaires et de tout autre organisme étant intervenus dans la prise en charge partielle des frais concernés. - Condition : Les modalités d'octroi des aides dépendent de critères sociaux prenant en compte notamment l'ensemble des ressources de l'intéressé, la nature et le montant des frais restant à charge.

Extension facultative de la couverture frais de santé aux ayants droit - p. 7

Extension de la complémentaire santé au conjoint, partenaire de PACS, concubin et enfants à charge, au niveau de couverture choisi par le salarié. - Optionnelle : oui - Condition : Les ayants droit bénéficient du même niveau de couverture complémentaire frais de santé que celui auquel est affilié le salarié. Cotisation à la charge du salarié.

Formule « Confort » (niveau facultatif surcomplémentaire) - p. 12

Niveau supérieur facultatif de couverture ; les prestations incluent les versements de la Sécurité sociale et ceux du régime « Base prime ». - Optionnelle : oui - Condition : Adhésion facultative ; cotisation à la charge exclusive du salarié.

Formule « Confort Plus » (niveau facultatif surcomplémentaire) - p. 12

Niveau supérieur facultatif de couverture ; les prestations incluent les versements de la Sécurité sociale et ceux du régime « Base prime ». - Optionnelle : oui - Condition : Adhésion facultative ; cotisation à la charge exclusive du salarié.

Maintien d'assurance en cas de suspension du contrat de travail - p. 18

Maintien des garanties lorsque le contrat de travail est suspendu avec maintien de salaire (total ou partiel), revenu de remplacement versé par l'employeur (activité partielle ou activité partielle de longue durée, congé rémunéré de reclassement ou mobilité), ou indemnités journalières / rentes d'invalidité ou d'incapacité permanente professionnelle. Maintien possible sur demande expresse en cas de suspension sans maintien de rémunération (congé parental d'éducation, congé sabbatique…). - Optionnelle : non - Condition : Demande à effectuer dans les deux mois suivant la prise d'effet du contrat ou de la date de suspension ; le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive pendant la période de suspension.

Portabilité des droits (article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale) - p. 19

Maintien des garanties à adhésion obligatoire aux anciens salariés dont le contrat de travail est rompu et ouvrant droit à prise en charge par Pôle Emploi. - Optionnelle : non · Limite : Durée égale à la période d'indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail, sans pouvoir excéder douze mois de couverture. - Sous-limite : Financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations : les salariés bénéficiaires n'auront aucune cotisation supplémentaire à acquitter. - Sous-limite : Garanties et prestations identiques à celles en vigueur pour la catégorie de salariés actifs à laquelle appartenait l'ancien salarié. - Condition : Tous motifs de cessation admis à l'exception du licenciement pour faute lourde ; justification de la prise en charge par le régime d'assurance chômage à l'ouverture et au cours de la période.

Maintien d'assurance loi Evin - « régime d'accueil » - p. 20

Maintien de la couverture aux salariés partant en retraite, anciens salariés privés d'emploi bénéficiant d'un revenu de remplacement (et ne bénéficiant plus de la portabilité) et anciens salariés en état d'invalidité ou d'incapacité permanente. - Optionnelle : oui - Sous-limite : Maintien accordé sans examen, sans questionnaire médical et sans délai de carence ou période de stage. - Sous-limite : La couverture maintenue est celle appliquée à la rupture du contrat de travail. - Condition : Demande dans les 6 mois qui suivent la rupture du contrat de travail ou l'expiration de la portabilité ; contrepartie du paiement de la cotisation correspondante.

Maintien de la garantie aux ayants droit d'un salarié décédé - p. 21

Garantie complémentaire santé maintenue à titre gratuit pendant un an aux ayants droit du salarié (ou ancien salarié bénéficiant du dispositif de portabilité) décédé. - Optionnelle : non · Limite : Maintien à titre gratuit pendant un an ; au-delà, nouveau maintien possible en contrepartie du paiement de la cotisation correspondante. - Sous-limite : Maintien accordé sans examen, sans questionnaire médical et sans délai de carence ou période de stage. - Condition : Demande au plus tard dans les 6 mois suivant le décès du salarié ; le dépassement entraîne la forclusion définitive. L'Organisme Assureur adresse la proposition au plus tard dans un délai de 2 mois à compter du décès.

Tiers payant (dispense d'avance de frais) - p. 15

Service de dispense d'avance de frais de santé mis à disposition conformément à l'article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non - Sous-limite : Au moins à hauteur des tarifs de responsabilité ; à compter du 1er janvier 2022 à hauteur des frais exposés en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des prix limites de vente pour les équipements optiques et auditifs du panier 100% santé et des honoraires de facturation pour les soins dentaires prothétiques du panier 100% santé. - Condition : L'utilisation du tiers-payant auprès du professionnel de santé est conditionnée à l'acceptation de ce dernier.

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Actes non pris en charge par la Sécurité sociale Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement, sauf dérogations indiquées dans les tableaux de garanties. all p. 12
Assurés non affiliés au régime de Sécurité sociale français Les garanties ne sont acquises qu'aux assurés affiliés au régime de Sécurité sociale français. all p. 12
Soins à l'étranger - limitation au tarif de responsabilité Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les garanties produisent leurs effets dans le monde entier si le séjour de l'Assuré à l'étranger n'excède pas trois mois ou si l'Assuré est détaché par son Employeur au sein de l'Union Européenne et qu'il bénéficie du régime de la Sécurité Sociale Français. all p. 12
Actes antérieurs à l'affiliation ou postérieurs à la cessation des garanties Seuls les actes dont le fait générateur et la date de soins sont postérieurs à la date d'affiliation du salarié (le cas échéant à la date d'adhésion des ayants droit) et antérieurs à la date de cessation des garanties, peuvent donner lieu à indemnisation. all p. 12
Limitation aux frais réels Conformément à l'article 9 alinéa 1 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ou indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les remboursements de toute nature auxquels le bénéficiaire a droit. all p. 14
Licenciement pour faute lourde (portabilité) L'ensemble des motifs de cessation du contrat de travail sont admis pour la portabilité, à l'exception du licenciement pour faute lourde. Portabilité des droits p. 19
Hors parcours de soins coordonnés - consultations de spécialistes Les consultations et visites de médecins spécialistes sont limitées à 100 % BR hors parcours de soins. Consultations et visites - Médecins spécialistes p. 23
Chambre particulière - ambulatoire exclu Hors ambulatoire. Dans la limite des tarifs signés par convention. Chambre particulière p. 23
Parodontologie - actes implantaires, prothétiques ou endodontiques La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique. Dentaire - Actes non remboursés par l'AMO p. 27
Dentaire non remboursé par l'AMO - néant en Base prime En formule « Base prime », les soins prothétiques et prothèses dentaires pour des actes codés dans la CCAM, la parodontologie et l'orthodontie non remboursés par l'AMO sont garantis « Néant ». Dentaire - Actes non remboursés par l'AMO p. 24
Ostéopathie - néant en Base prime et en Confort Les médecines complémentaires (ostéopathie) sont garanties « Néant » en formules « Base prime » et « Confort » ; elles ne sont prises en charge qu'en « Confort Plus » (20 € / séance, limité à 5 séances par an par bénéficiaire). Médecines complémentaires : ostéopathie p. 26
Frais d'accompagnement - néant en Base prime Les frais d'accompagnement (par jour) sont garantis « Néant » en formule « Base prime ». Frais d'accompagnement p. 23
Cure thermale - forfait hébergement et transport néant en Base prime Le forfait hébergement et transport des cures thermales est garanti « Néant » en formule « Base prime ». Cures thermales p. 26
Psychologues - plafond de 8 séances Les actes de psychologues remboursés par la Sécurité sociale sont pris en charge dans la limite de 8 séances par année civile et par bénéficiaire. Psychologues (actes remboursés SS) p. 23
Secteur non conventionné - calcul sur le tarif d'autorité Pour les actes et frais engagés dans le cadre du secteur non conventionné, l'Organisme Assureur calcule les prestations complémentaires sur la base du tarif d'autorité pratiqué par la Sécurité sociale. all p. 14
Pharmacie - tarif forfaitaire de responsabilité des génériques Pour les médicaments figurant dans un groupe générique et remboursés par la Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité, le remboursement complémentaire se fait également sur la base de ce tarif forfaitaire. Médicaments p. 14
Suspension du contrat de travail sans maintien de rémunération - forclusion La demande de maintien doit être faite dans les deux mois suivant la prise d'effet du contrat ou de la date de suspension du contrat de travail ; le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive pendant la période de suspension du contrat de travail. Maintien d'assurance en cas de suspension du contrat de travail p. 18
Non-paiement des cotisations - exclusion du régime facultatif Si 40 jours après la mise en demeure la cotisation n'est toujours pas payée, l'Organisme Assureur informe l'assuré ou son ayant droit de la cessation automatique de la garantie ainsi que de son exclusion du régime facultatif. Formules facultatives Confort / Confort Plus / extension ayants droit / régime d'accueil p. 17
Demandes de prestations hors délai de deux ans Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant soit la date des soins pratiqués s'il s'agit de prestations non remboursées par la Sécurité sociale, soit la date de remboursement par la Sécurité sociale dans les autres cas. all p. 15

Délais d'attente

  • Maintien d'assurance loi Evin (« régime d'accueil ») : Le maintien est accordé sans examen, sans questionnaire médical et sans délai de carence ou période de stage. (aucun) p. 20
  • Maintien de la garantie aux ayants droit d'un salarié décédé : Le maintien est accordé sans examen, sans questionnaire médical et sans délai de carence ou période de stage. (aucun) p. 21

Obligations de l'assuré

  • Chaque salarié doit compléter et remettre à son employeur l'attestation se trouvant au sein de la présente notice d'information, destinée à certifier qu'il a bien reçu la notice. (à l'affiliation) p. 5
  • L'affiliation se fait au moyen du Bulletin d'Affiliation Individuel fourni par l'Organisme Assureur, à compléter et signer, retourné accompagné de la photocopie de l'attestation papier d'assuré social qui accompagne la carte Vitale ainsi que toute autre pièce mentionnée au bulletin. (à l'affiliation) p. 6
  • Bulletin d'affiliation, photocopie de l'attestation papier d'assuré social, et selon le cas : copie du livret de famille (conjoint marié), photocopie du PACS, attestation sur l'honneur de vie commune et les deux derniers avis d'imposition (concubin), justificatif de scolarité ou copie de la carte d'étudiant (enfants), photocopie de la carte d'invalidité ou de mobilité inclusion (enfants infirmes). (à l'adhésion des ayants droit) p. 7
  • L'ancien salarié doit justifier auprès de l'Organisme Assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, de son indemnisation par le régime d'assurance chômage. Il s'engage à informer l'Organisme Assureur de toute modification de sa situation, notamment la reprise d'une activité professionnelle et/ou la cessation d'indemnisation. (pendant la portabilité · Le maintien des garanties cesse dès lors que le salarié n'apporte plus la preuve qu'il bénéficie de cette indemnisation.) p. 19
  • L'employeur doit signaler le maintien des garanties dans le certificat de travail de l'ancien salarié, et informer l'Organisme Assureur de la sortie du salarié des effectifs (date et motif du départ). (à la rupture du contrat de travail) p. 19
  • Les déclarations faites, tant par l'employeur que par le salarié, servent de base à la garantie. L'Organisme Assureur se réserve la possibilité de vérifier les données communiquées et/ou les documents produits, tant à l'occasion de l'adhésion de l'entreprise, de l'affiliation du salarié et de ses ayants droit, du versement des cotisations qu'au moment de l'ouverture des droits à prestations. (à tout moment) p. 11
  • Les cotisations du régime « Base prime » sont appelées trimestriellement à terme échu auprès de l'employeur ; l'entreprise est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées. Pour les formules facultatives, l'extension aux ayants droit et le régime d'accueil, l'assuré est seul responsable du paiement de la cotisation. (en cours de contrat · Mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception en cas de non-paiement dans les 10 jours suivant l'échéance ; si 40 jours plus tard la cotisation n'est toujours pas payée, cessation automatique de la garantie et exclusion du régime facultatif.) p. 17

Procédure de sinistre

  1. Les prestations sont remboursées soit par échange NOEMIE (télétransmission avec la Sécurité sociale), sauf opposition écrite du bénéficiaire, soit sur présentation du décompte original établi par la Sécurité sociale. Dans le cadre de l'échange NOEMIE, aucune démarche particulière n'est à effectuer. p. 15
  2. Les prestations sont versées soit directement aux assurés, soit aux professionnels de santé pour les assurés ayant bénéficié de la télétransmission NOEMIE. Elles sont servies à réception des décomptes originaux de la Sécurité sociale, accompagnés le cas échéant des pièces justificatives. p. 15
  3. Hospitalisation chirurgicale ou médicale ou maternité : notes d'honoraires et factures originales détaillées, acquittées et datées et décomptes originaux de la Sécurité sociale ; bordereau de facturation ou avis des sommes à payer acquittées. Soins courants, dentaire, aides auditives : factures originales détaillées (acquittées et datées) et codifiées et décomptes originaux. Optique : factures originales détaillées et décomptes originaux ; lentilles non remboursées : copie de l'ordonnance et facture acquittée et datée ; chirurgie réfractive : notes d'honoraires et factures originales détaillées. Vaccin antigrippe et contraception prescrite non remboursés : prescription ou copie de l'ordonnance et factures originales du pharmacien. Ostéopathie : note d'honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement. Maternité ou adoption d'un enfant de moins de 16 ans : original de l'acte de naissance ou d'adoption ou du livret de famille. Cure thermale : factures originales détaillées de l'établissement thermal et décomptes originaux. p. 16
  4. Il peut être demandé de fournir tout devis ou facture relatif notamment aux actes et frais dentaires, d'aides auditives ou d'optique envisagés. Les devis font l'objet d'un examen par un professionnel de santé. L'Organisme Assureur peut missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale ; les frais et honoraires de ces opérations sont à sa charge exclusive. L'assuré a la faculté de se faire assister par le médecin de son choix ou d'opposer les conclusions de son médecin traitant. p. 15
  5. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans. (délai : deux ans suivant soit la date des soins pratiqués s'il s'agit de prestations non remboursées par la Sécurité sociale, soit la date de remboursement par la Sécurité sociale dans les autres cas) p. 15
  6. L'Organisme Assureur adresse une réponse circonstanciée au demandeur dans un délai de dix jours ouvrés ; à défaut, il précise le délai sous lequel une réponse pourra être apportée, sans pouvoir excéder au total un délai de deux mois. (délai : dix jours ouvrés, deux mois au total) p. 11
  7. En cas de désaccord avec l'Organisme assureur, le salarié et ses ayants droit peuvent avoir recours à la procédure gracieuse de médiation, accessible gratuitement dans le cadre de situations litigieuses non résolues, en contactant le Médiateur compétent par courrier ou par mail aux adresses mentionnées en Annexe 2. p. 11

Durée & résiliation

  • Durée : Affiliation obligatoire au régime « Base prime » liée au contrat de travail ; l'affiliation prend effet au plus tôt à la date d'effet du contrat souscrit par l'employeur, à la date d'embauche si celle-ci est postérieure, ou à la date à laquelle le salarié ne remplit plus les conditions de dispense.
  • Préavis : Deux mois avant la date d'échéance (soit le 31 octobre pour une échéance au 31 décembre) pour la dénonciation annuelle des formules facultatives ; trois mois avant la fin de l'année civile pour un changement de formule au 1er janvier ; deux mois avant la date d'échéance pour la dénonciation de l'extension aux ayants droit.
  • Modalité : soit par lettre ou tout autre support durable
  • Modalité : soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l'Organisme Assureur
  • Modalité : soit par acte extrajudiciaire
  • Modalité : soit, lorsque l'Organisme Assureur propose la conclusion de contrat par un mode de communication à distance, par le même mode de communication
  • Modalité : soit par tout autre moyen prévu par le contrat
  • Droit spécial : Résiliation infra-annuelle des formules facultatives à tout moment à compter de l'expiration d'une durée minimale de 12 mois suivant la date de prise d'effet de l'adhésion (loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019) ; la résiliation prend effet un mois après notification.
  • Droit spécial : Résiliation en cours d'année sans délai pour tout salarié pouvant bénéficier du dispositif de Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pour sa partie complémentaire.
  • Droit spécial : Changement de formule au 1er janvier de chaque année, seulement après deux années complètes d'affiliation ; condition de deux ans non requise en cas de changement de situation de famille ou professionnelle (effet le premier jour du trimestre civil suivant la demande).
  • Droit spécial : Après exercice du droit de résiliation annuelle ou infra-annuelle, une nouvelle affiliation aux formules facultatives ne peut être demandée qu'à l'issue d'une période de deux ans, sauf modification de la situation familiale ou professionnelle.
  • Droit spécial : Cessation de l'affiliation à l'expiration du mois au cours duquel cesse le contrat de travail, au décès, à la prise d'effet de la résiliation du contrat, ou lorsque l'entreprise ne relève plus du champ de la Convention collective de la BAD.
  • Droit spécial : La dénonciation de l'adhésion individuelle (régime d'accueil loi Evin, ayants droit d'un salarié décédé) est définitive.

Prescription

Toutes actions dérivant du contrat d'adhésion sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Ce délai ne court, en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'Organisme Assureur en a eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Lorsque l'action a pour cause le recours d'un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice ou a été indemnisé. La prescription est interrompue par les causes ordinaires du droit commun (articles 2240, 2241 à 2243 et 2244 à 2246 du Code civil), par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque, et par l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec avis de réception. Elle est suspendue à compter du jour où les parties conviennent de recourir au Médiateur ou, à défaut d'accord, du jour de sa saisine. p. 10

Prime

  • Les cotisations sont forfaitaires et mensuelles. Tout mois commencé donne lieu au paiement de la totalité de la cotisation.
  • Régime « base prime » : cotisations appelées trimestriellement à terme échu auprès de l'employeur par l'Organisme Assureur dont il relève ; la quote-part salariale est précomptée sur le salaire par l'employeur. L'entreprise est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations.
  • Formules « Confort », « Confort Plus », extension aux ayants droit et « régime d'accueil » : cotisations payables mensuellement ou trimestriellement d'avance, au choix de l'assuré ou du bénéficiaire ; l'assuré est seul responsable du paiement.
  • En cas de résiliation intervenant en cours de mois, seule la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert est due, calculée jusqu'à la date d'effet de la résiliation.
  • Non-paiement : mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception 10 jours après l'échéance ; cessation automatique de la garantie et exclusion du régime facultatif si la cotisation n'est pas payée 40 jours plus tard.
  • Pendant la suspension de la garantie pour suspension du contrat de travail, aucune cotisation n'est due. En cas de maintien pendant une suspension sans maintien de rémunération, la cotisation est à la charge intégrale du salarié.
  • Le maintien des garanties au titre de la portabilité est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations du contrat : aucune cotisation supplémentaire n'est à acquitter.
  • Le document ne comporte aucun montant ni taux de cotisation.

Conditions particulières

  • Les entreprises relevant de la Convention collective de la BAD peuvent adhérer à l'un des Organismes Assureurs suivants : AG2R Prévoyance (SIREN 333 232 270) ; Apivia Macif-Mutuelle, mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité (SIREN 779 558 501) ; AESIO (SIREN 775 627 391) agissant pour le compte de AESIO Mutuelle, Harmonie Mutuelle (Groupe VYV, SIREN 538 518 473), KLESIA MUT' (anciennement Mutuelle UMC et Mutuelle Saint Germain, SIREN 529 168 007), MUTEST (SIREN 775 641 681) et Mutuelle OCIANE MATMUT (SIREN 434 243 085). Le document est donc commun à plusieurs assureurs concurrents et n'est pas propre à la Macif. p. 5
  • Les Organismes Assureurs sont contrôlés par l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 PARIS Cedex 09. p. 5
  • Les garanties de la présente notice d'information respectent le cahier des charges des contrats responsables conformément aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale. L'annexe 3 est consacrée à la question « Qu'est-ce qu'une garantie responsable ? ». p. 12
  • Pour la maternité du salarié ou de ses ayants droit, la garantie prévue au risque hospitalisation chirurgicale s'applique en cas d'intervention chirurgicale (césarienne). Les soins et frais indemnisés au titre de la législation Maternité intervenant entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et 12 jours après l'accouchement sont garantis par extension du risque Maladie : frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareillage, d'hospitalisation, l'ensemble des frais d'analyses et d'examens en laboratoire, frais d'optique et prothèses dentaires. p. 14
  • Pour les assurés relevant du dispositif local d'assurance maladie en vigueur en Alsace Moselle (Bas-Rhin, Haut-Rhin, Moselle), l'Organisme Assureur tient compte des dispositions spécifiques prévues par le Code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. p. 14
  • Les Organismes Assureurs sont subrogés de plein droit aux bénéficiaires (salarié et/ou ayants droit), victimes d'un accident, dans leur action contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées, conformément aux dispositions légales. p. 8
  • Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs Organismes Assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'Organisme Assureur de son choix. p. 14
  • Traitement conforme au RGPD n°2016/679 et à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978. L'Organisme Assureur a désigné un délégué à la protection des données joignable aux coordonnées de l'annexe 2. Utilisation du NIR (numéro de Sécurité sociale). Les données de santé sont destinées au Service médical de l'Organisme Assureur et ne sont en aucun cas utilisées à des fins commerciales. Droit de réclamation auprès de la CNIL et droit d'inscription sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique (Bloctel). p. 8
  • En cas de changement d'Organisme Assureur, les bénéficiaires du dispositif portabilité sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel assureur. p. 20
  • Toute modification des garanties sera opposable aux salariés après remise de la nouvelle notice d'information ou d'un additif par l'employeur. p. 5

Lacunes d'extraction

  • CARRIER / PORTÉE : ce document n'est PAS un contrat propre à la Macif. C'est la notice d'information commune du régime conventionnel de branche CCN BAD (IDCC 2941), opposable à plusieurs Organismes Assureurs co-désignés que l'entreprise choisit librement : AG2R Prévoyance, Apivia Macif-Mutuelle, et AESIO agissant pour le compte d'AESIO Mutuelle, Harmonie Mutuelle, KLESIA MUT', MUTEST et Mutuelle OCIANE MATMUT (p. 5). Le texte ne désigne jamais nommément l'assureur au-delà de cette liste : il dit systématiquement « l'Organisme Assureur ». insurer_name a été renseigné « Apivia Macif-Mutuelle » parce que c'est la seule entité du groupe Macif citée et que le document est publié sur macif.fr, mais les garanties décrites valent identiquement pour les six autres organismes.
  • RENOMMAGE : « Apivia Macif-Mutuelle » (SIREN 779 558 501) est la même personne morale que Macif-Mutualité puis Macif Santé Prévoyance ; le nom est ici enregistré exactement tel qu'imprimé dans le document, sans harmonisation.
  • DATE D'ÉDITION : le document porte deux dates différentes en page de couverture — « CONDITIONS GÉNÉRALES V01/07/2021 » et « NOTICE D'INFORMATION FRAIS DE SANTE V01.01.2023 » — et les en-têtes courants de toutes les pages portent « NOTICE D'INFORMATION SANTE 2023 ». edition_date retient « V01.01.2023 », la version de la notice, mais la contradiction avec V01/07/2021 est conservée telle quelle et n'a pas été arbitrée.
  • RÉFÉRENCE : aucun code de référence d'édition de la forme //05 - MM/AA - N n'est imprimé dans ce document, contrairement à l'usage Macif ; reference est laissé null plutôt qu'inféré du nom de fichier. Le nom de fichier source (NID_BAD.pdf) et la date de dépôt CMS n'ont pas été utilisés comme source de date ou de référence.
  • NATURE DE L'INSTRUMENT : il s'agit d'une notice d'information d'un contrat d'assurance collectif à adhésion obligatoire, remise par l'employeur au salarié — le souscripteur est l'entreprise, l'assuré est le salarié. Ce n'est ni des conditions générales individuelles ni un règlement mutualiste. document_type reste conditions_generales par contrainte de l'énumération du schéma.
  • AUDIENCE : target_audience laissé null. Le document ne se rattache à aucune des valeurs de l'énumération : il vise les salariés (personnes physiques) d'entreprises souscriptrices (structures et organismes employeurs privés à but non lucratif de la branche de l'aide à domicile). Le libellé exact du document est reporté dans target_audience_note.
  • POURCENTAGES : tous les taux sont exprimés en « % BR », c'est-à-dire en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (définie p. 27), et non en pourcentage du coût réel. Les montants sont repris verbatim, y compris les espaces irrégulières de la couche texte (« 100 % BR » vs « 100% BR », « 100 % BR + 170€ »).
  • STRUCTURE DES GARANTIES : le document comporte trois tableaux de garanties parallèles pour les trois formules — « BASE PRIME » (p. 23-27), « CONFORT » (p. 28-32) et « CONFORT PLUS » (p. 33-37). Chaque ligne de prestation a été enregistrée comme UNE coverage, avec le niveau « Base prime » dans limits et les niveaux « Confort » et « Confort Plus » dans sub_limits. Aucune valeur n'a été perdue ; le choix évite de tripler des lignes identiques mais un lecteur cherchant un tableau par formule doit recomposer.
  • DÉFAUT DE LA COUCHE TEXTE - ALLOCATION NAISSANCE : dans les TROIS tableaux (p. 26, 31 et 36), la rubrique MATERNITE se réduit à la ligne « - Allocation naissance » répétée trois fois, sans aucun montant : la colonne des montants n'a pas été restituée par l'extraction texte du PDF. Le montant de l'allocation naissance est donc INCONNU pour les trois formules et n'a pas été deviné. Même défaut, plus limité, p. 26 sur la ligne « - Frais de traitement et honoraires » des cures thermales, répétée deux fois.
  • DÉFAUT DE LA COUCHE TEXTE - MOTS COUPÉS : la couche texte insère des espaces parasites à l'intérieur des mots (« Hospitalisa tion », « Consultation s », « médicamen ts », « réparation s », « r églementation », « traitemen t », « employe u rs », « complé m e ntai res »). Les citations de key_quotes ont été découpées pour éviter ces zones ; les libellés de coverages ont été normalisés pour la lisibilité, mais toute revérification doit se faire sur la couche texte brute.
  • EN-TÊTE DE PAGE ERRONÉ : la page 34 est titrée « DENTAIRE (SUITE) » alors qu'elle ouvre la rubrique dentaire de la formule « Confort Plus » — il n'y a pas de dentaire en page 33. Erreur de l'éditeur, conservée telle quelle. De même, en page 35, la rubrique « OPTIQUE (SUITE) » est imprimée APRÈS la rubrique « AIDES AUDITIVES », l'ordre des blocs du tableau étant inversé par rapport aux deux autres formules.
  • ANNEXES NON DÉTAILLÉES : l'annexe 2 « LISTE ET CONTACTS DES ORGANISMES ASSUREURS » (p. 38-42) contient les coordonnées postales, adresses de médiation et contacts DPO de chacun des sept organismes ; elle n'a pas été restituée poste par poste, seule la liste des organismes (p. 5) l'a été. L'annexe 3 « QU'EST-CE QU'UNE GARANTIE RESPONSABLE ? » (p. 43-45) est un rappel pédagogique du cahier des charges réglementaire du contrat responsable et non une stipulation contractuelle propre au régime ; elle est résumée dans special_conditions sans être reprise ligne à ligne.
  • GRILLE OPTIQUE : les barèmes par verre de classe B sont donnés par une grille sphère/cylindre. Les grilles « BASE PRIME » (p. 27) et « CONFORT PLUS » (p. 36) ont été relevées intégralement. La grille de la formule « CONFORT » (attendue p. 32) n'a pas été restituée ligne à ligne ; le tableau de la formule Confort renvoie à « Voir grille optique » sans que les montants aient pu être associés de façon fiable à leur ligne dans la couche texte.
  • PAGES 2 et 3 : page 2 quasi vide (bandeau seul) ; page 3 est un formulaire d'attestation de remise de la notice à compléter par le salarié, sans contenu contractuel.
  • VÉRIFICATION SOURCE : le texte du prompt a été confronté page à page à une extraction PyMuPDF indépendante du PDF local (data/fr/..., 45 pages) : les 45 pages sont identiques octet pour octet, à l'exception d'un unique saut de ligne ajouté par le harnais en fin de dernière page. Aucune troncature : le document est complet. Les 45 citations de key_quotes ont été validées comme sous-chaînes exactes de cette extraction indépendante, avec vérification du numéro de page de chacune.

Source & fidélité