Régime frais de santé CCN SYNTEC — Vos garanties 2026 Fiche

Résumé

Tableau de garanties du régime frais de santé « CCN SYNTEC » pour 2026, assuré par la Mutuelle Ociane (mutuelle du Livre II du Code de la mutualité, SIREN 434 243 085, Bordeaux). Le document compare six niveaux de couverture — BASE 1, BASE 2, BASE 3, BASE 4, BASE 5 et une SURCOMPLÉMENTAIRE présentée comme « option non responsable » — sur 73 lignes de garanties réparties en hospitalisation, soins courants, dentaire, aides auditives, optique, sport sur ordonnance, assistance et services +, complétées par une grille optique détaillée (verres de classe B et monture, ADULTE/ENFANT) et par une option facultative « renfort hospitalisation ». Les remboursements sont exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (part Sécurité sociale incluse), en forfaits en euros ou en frais réels ; 31 renvois précisent les plafonds, périodicités et conditions. Le document est expressément non contractuel et se termine par dix pages d’exemples chiffrés de remboursement.

• Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Fiche produit · Édition : 2026

Définitions

Terme	Définition	Page
BR	Base de Remboursement	p. 10
OPTAM	Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée	p. 10
TM	Ticket Modérateur	p. 10
SS	Sécurité Sociale	p. 10
PMSS	Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale	p. 10
FR	Frais Réels	p. 10
RO	Régime Obligatoire	p. 10
DPTM	Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée	p. 10
DE	Dépense Engagée	p. 10
SMR	Service Médical Rendu	p. 10
Renvoi (1)	(1) Sont uniquement concernés les frais de médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie (hors chirurgie esthétique) en établissement hospitalier conventionné. En établissement hospitalier non conventionné, la prise en charge est limitée au remboursement du Ticket Modérateur (TM).	p. 10
Renvoi (2)	(2) Y compris la participation forfaitaire pour les actes lourds.	p. 10
Renvoi (3)	(3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.	p. 10
Renvoi (4)	(4) Sans limitation de durée.	p. 10
Renvoi (5)	(5) La chambre particulière par journée correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie avec admission et sortie le jour même (ambulatoire).	p. 10
Renvoi (6)	(6) Auprès d’un professionnel de santé conventionné ou non.	p. 10
Renvoi (7)	(7) Ouvert aux personnes de plus de 3 ans (enfants, adolescents et adultes) et valable chez les psychologues partenaires du dispositif « Mon soutien psy », diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l’Assurance Maladie. Dans la limite de 12 séances par an, avec une première séance qui est un entretien d’évaluation et entre 1 à 11 séances de suivi psychologique (50 €/séance). Ce nombre est adapté aux besoins et déterminé par le psychologue. Garantie uniquement disponible dans les « contrats responsables ».	p. 10
Renvoi (8)	(8) SMUR : Service Médical d’Urgence Régional : il s’agit d’une organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d’assurer les premiers soins et le transport dans un service hospitalier.	p. 10
Renvoi (9)	(9) Prothèses capillaires 100% santé sans reste à charge. Classe I : prothèses composées uniquement de cheveux synthétiques prises intégralement en charge par la Sécurité sociale. Classe II : prothèses composées d'au moins 30 % de cheveux naturels et le reste de fibres synthétiques. Leurs Prix Limites de Vente (PLV) sont définis réglementairement.	p. 10
Renvoi (10)	(10) Fauteuils roulants 100% santé sans reste à charge : la liste exhaustive des équipements et leurs Prix Limites de Vente (PLV) sont définis réglementairement. Certains modèles sportifs peuvent également être pris en charge après évaluation des besoins par un professionnel de santé.	p. 10
Renvoi (11)	(11) Forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l’Assurance Maladie. Pour l’acupuncture, seuls sont remboursés les actes chez un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste.	p. 10
Renvoi (12)	(12) Forfait valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale sur facture nominative acquittée, chez les psychologues diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l’Assurance Maladie jusqu'au 31/12/2026.	p. 10
Renvoi (13)	(13) Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée.	p. 10
Renvoi (14)	(14) Prothèses relevant du 100% Santé sans reste à charge : couronne et bridge métalliques (toutes dents), couronne céramique zircone (dents hors molaires), couronne céramométallique et céramique hors zircone (incisives, canines et 1ères prémolaires), bridge céramométallique (incisives), prothèses amovibles à plaque base résine. Leurs prix sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV).	p. 10
Renvoi (15)	(15) Dispositif « 100 % Santé » par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale) et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.	p. 10
Renvoi (16)	(16) Application d’un plafond de prothèses dentaires hors équipement « 100 % Santé » : pose de prothèses de nature temporaire ou permanente sur deux (2) dents, par an et par bénéficiaire. Au-delà de ce plafond de deux (2) dents, la prise en charge est limitée à 125 % de la BR des frais de soins dentaires prothétiques (article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale).	p. 10
Renvoi (17)	(17) Dents du sourire : ce sont les incisives-canines-prémolaires. Ces dents correspondent aux dents n°11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44, 45.	p. 10
Renvoi (18)	(18) Dents de fond de bouche correspondent aux dents n° 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47 et 48.	p. 10
Renvoi (19)	(19) Prothèses dentaires à tarifs maîtrisés dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) et à tarifs libres.	p. 10
Renvoi (20)	(20) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base de la codification de la Sécurité sociale indiquée pour l’orthodontie et sur la Base de Remboursement de l’acte indiqué sur la ligne correspondant aux soins et prothèses. En ce qui concerne les prothèses dentaires, si plusieurs dents sont remplacées par une même prothèse conjointe, un seul forfait proratisé est remboursé.	p. 10
Renvoi (21)	(21) Dans ce cas, le remboursement opéré par l’organisme de complémentaire santé est réalisé par référence à la Base de Remboursement reconstituée de la cote « TO90 ».	p. 10
Renvoi (22)	(22) Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans dans les conditions précisées par la « Liste des produits et prestations » (LPP) de la nomenclature de la Sécurité sociale (accessible sur le site www.ameli.fr).	p. 10
Renvoi (23)	(23) Équipement relevant du 100% Santé (aides auditives classe I) sans reste à charge : contours d'oreille classiques, contours à écouteurs déportés, intra-auriculaires, 30 jours d'essai et 4 ans de garantie fabricant, au moins 3 options (système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur bruit du vent...)	p. 10
Renvoi (24)	(24) Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B.	p. 10
Renvoi (25)	(25) Équipement à tarif libre (aide auditive de classe II) : entretien (y compris le changement des piles), réglages, réparation prothèses auditives réalisée par l'audioprothésiste prise en charge à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les prix des aides auditives sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV). Forfait "aide auditive" versé dans la limite de deux équipements (soit un équipement par oreille) tous les 4 ans à partir de la date d'achat.	p. 10
Renvoi (26)	(26) Dans la limite de 1 700 € (hors accessoires) par aide auditive (Ticket Modérateur et remboursement par l’assurance maladie obligatoire compris). Au minimum, remboursement de 100 % BR.	p. 10
Renvoi (27)	(27) Jour d’anniversaire des 20 ans inclus dans la garantie « Aide auditive moins de 20 ans et/ou atteint de cécité »	p. 10
Renvoi (28)	(28) Renouvellement annuel en cas de renouvellement anticipé d’un équipement ou pour les enfants de moins de 16 ans révolus. Renouvellement tous les 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage. Renouvellement par équipement (monture + verres) tous les 2 ans à compter du 16ème anniversaire (hors situation médicale particulière pour les verres).	p. 10
Renvoi (29)	(29) Les verres sont définis par les codes « Liste des produits et prestations » (LPP) de la nomenclature de la Sécurité sociale (accessible sur le site www.ameli.fr).	p. 10
Renvoi (30)	(30) Pour les lentilles jetables acceptées, au minimum remboursement du Ticket Modérateur (TM) qui est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).	p. 10
Renvoi (31)	(31) Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée d’un professionnel de sport agréé Activité Physique Adaptée (APA) ou certifié par une fédération sportive pour les personnes en Affection Longue Durée (ALD), aux patients atteints d'une maladie chronique, présentant des facteurs de risque et aux personnes en situation de perte d'autonomie tels que définis par décret.	p. 10

Garanties

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Frais de séjour - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Frais de séjour ». Montants par formule — BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 300 % BR ; BASE 4 : 300 % BR ; BASE 5 : 350 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 300 % BR ; BASE 4 : 300 % BR ; BASE 5 : 350 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 % BR

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Forfait patient urgences - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Forfait patient urgences ». Montants par formule — BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Honoraires - Praticien adhérent DPTAM (2) (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Honoraires - Praticien adhérent DPTAM (2) (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 200 % BR ; BASE 2 : 220 % BR ; BASE 3 : 525 % BR ; BASE 4 : 525 % BR ; BASE 5 : 550 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 200 % BR ; BASE 2 : 220 % BR ; BASE 3 : 525 % BR ; BASE 4 : 525 % BR ; BASE 5 : 550 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR - Condition : (2) Y compris la participation forfaitaire pour les actes lourds. - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Honoraires - Praticien non adhérent DPTAM (2) (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Honoraires - Praticien non adhérent DPTAM (2) (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR - Condition : (2) Y compris la participation forfaitaire pour les actes lourds. - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Forfait journalier hospitalier - Par journée ou par nuitée (4) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Forfait journalier hospitalier - Par journée ou par nuitée (4) ». Montants par formule — BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels - Condition : (4) Sans limitation de durée.

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Chambre particulière - Forfait par journée ou par nuitée (5) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Chambre particulière - Forfait par journée ou par nuitée (5) ». Montants par formule — BASE 1 : Frais réels dans la limite de 50 €/jour ; BASE 2 : Frais réels dans la limite de 65 €/jour ; BASE 3 : Frais réels dans la limite de 130 €/jour ; BASE 4 : Frais réels dans la limite de 130 €/jour ; BASE 5 : Frais réels dans la limite de 220 €/jour ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels dans la limite de 250 €/jour. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : Frais réels dans la limite de 50 €/jour ; BASE 2 : Frais réels dans la limite de 65 €/jour ; BASE 3 : Frais réels dans la limite de 130 €/jour ; BASE 4 : Frais réels dans la limite de 130 €/jour ; BASE 5 : Frais réels dans la limite de 220 €/jour ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels dans la limite de 250 €/jour - Condition : (5) La chambre particulière par journée correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie avec admission et sortie le jour même (ambulatoire).

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Lit d'accompagnant - Forfait par nuit - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Lit d'accompagnant - Forfait par nuit ». Montants par formule — BASE 1 : 45 €/nuit ; BASE 2 : 65 €/nuit ; BASE 3 : 130 €/nuit ; BASE 4 : 130 €/nuit ; BASE 5 : 130 €/nuit ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 130 €/nuit. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 45 €/nuit ; BASE 2 : 65 €/nuit ; BASE 3 : 130 €/nuit ; BASE 4 : 130 €/nuit ; BASE 5 : 130 €/nuit ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 130 €/nuit

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Forfait actes lourds - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Forfait actes lourds ». Montants par formule — BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Allocation maternité ou adoption - En cas de naissance ou adoption (sur présentation de l’acte de naissance ou d’adoption) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Allocation maternité ou adoption - En cas de naissance ou adoption (sur présentation de l’acte de naissance ou d’adoption) ». Montants par formule — BASE 1 : - ; BASE 2 : - ; BASE 3 : 400 € ; BASE 4 : 400 € ; BASE 5 : 400 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 €. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : - ; BASE 2 : - ; BASE 3 : 400 € ; BASE 4 : 400 € ; BASE 5 : 400 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 € - Condition : Le tableau imprime « - » (aucune prise en charge) pour : BASE 1, BASE 2.

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) — Allocation maternité ou adoption - En cas de naissance gémellaire (sur présentation de l’acte de naissance ou d’adoption) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) » : « Allocation maternité ou adoption - En cas de naissance gémellaire (sur présentation de l’acte de naissance ou d’adoption) ». Montants par formule — BASE 1 : - ; BASE 2 : - ; BASE 3 : 800 € ; BASE 4 : 800 € ; BASE 5 : 800 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 800 €. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : - ; BASE 2 : - ; BASE 3 : 800 € ; BASE 4 : 800 € ; BASE 5 : 800 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 800 € - Condition : Le tableau imprime « - » (aucune prise en charge) pour : BASE 1, BASE 2.

SOINS COURANTS (6) — Honoraires médicaux généraliste - Consultation, consultation en ligne, visite Praticien adhérent DPTAM (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Honoraires médicaux généraliste - Consultation, consultation en ligne, visite Praticien adhérent DPTAM (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 150 % BR ; BASE 3 : 400 % BR ; BASE 4 : 400 % BR ; BASE 5 : 450 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 150 % BR ; BASE 3 : 400 % BR ; BASE 4 : 400 % BR ; BASE 5 : 450 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

SOINS COURANTS (6) — Honoraires médicaux généraliste - Consultation, consultation en ligne, visite Praticien non adhérent DPTAM (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Honoraires médicaux généraliste - Consultation, consultation en ligne, visite Praticien non adhérent DPTAM (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 130 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 130 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

SOINS COURANTS (6) — Honoraires médicaux spécialiste - Consultation, consultation en ligne, visite Praticien adhérent DPTAM (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Honoraires médicaux spécialiste - Consultation, consultation en ligne, visite Praticien adhérent DPTAM (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 200 % BR ; BASE 2 : 220 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 200 % BR ; BASE 2 : 220 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

SOINS COURANTS (6) — Honoraires médicaux spécialiste - Consultation, consultation en ligne, visite Praticien non adhérent DPTAM (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Honoraires médicaux spécialiste - Consultation, consultation en ligne, visite Praticien non adhérent DPTAM (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

SOINS COURANTS (6) — Actes techniques médicaux Praticien adhérent DPTAM (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Actes techniques médicaux Praticien adhérent DPTAM (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 170 % BR ; BASE 3 : 250 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 250 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 170 % BR ; BASE 3 : 250 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 250 % BR - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

SOINS COURANTS (6) — Actes techniques médicaux Praticien non adhérent DPTAM (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Actes techniques médicaux Praticien non adhérent DPTAM (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 130 % BR ; BASE 2 : 150 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 130 % BR ; BASE 2 : 150 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

SOINS COURANTS (6) — Actes d'imagerie médicale + actes d'échographie Praticien adhérent DPTAM (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Actes d'imagerie médicale + actes d'échographie Praticien adhérent DPTAM (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 150 % BR ; BASE 3 : 350 % BR ; BASE 4 : 350 % BR ; BASE 5 : 350 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 150 % BR ; BASE 3 : 350 % BR ; BASE 4 : 350 % BR ; BASE 5 : 350 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 % BR - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

SOINS COURANTS (6) — Actes d'imagerie médicale + actes d'échographie Praticien non adhérent DPTAM (3) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Actes d'imagerie médicale + actes d'échographie Praticien non adhérent DPTAM (3) ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 130 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 130 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 200 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 200 % BR - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

SOINS COURANTS (6) — Honoraires paramédicaux : infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, prothésistes-orthésistes - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Honoraires paramédicaux : infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, prothésistes-orthésistes ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 250 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 250 % BR

SOINS COURANTS (6) — Analyses et examens de laboratoire - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Analyses et examens de laboratoire ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 250 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 200 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 250 % BR

SOINS COURANTS (6) — Psychologie dans le cadre du dispositif "Mon soutien psy" (7) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Psychologie dans le cadre du dispositif "Mon soutien psy" (7) ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR - Condition : (7) Ouvert aux personnes de plus de 3 ans (enfants, adolescents et adultes) et valable chez les psychologues partenaires du dispositif « Mon soutien psy », diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l’Assurance Maladie. Dans la limite de 12 séances par an, avec une première séance qui est un entretien d’évaluation et entre 1 à 11 séances de suivi psychologique (50 €/séance). Ce nombre est adapté aux besoins et déterminé par le psychologue. Garantie uniquement disponible dans les « contrats responsables ».

SOINS COURANTS (6) — Frais de transport sanitaire : ambulance, taxi conventionné (dont SMUR) (8) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Frais de transport sanitaire : ambulance, taxi conventionné (dont SMUR) (8) ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR - Condition : (8) SMUR : Service Médical d’Urgence Régional : il s’agit d’une organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d’assurer les premiers soins et le transport dans un service hospitalier.

SOINS COURANTS (6) — Médicaments remboursés à 65 % - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Médicaments remboursés à 65 % ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR

SOINS COURANTS (6) — Médicaments remboursés à 30 % - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Médicaments remboursés à 30 % ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR

SOINS COURANTS (6) — Médicaments remboursés à 15 % - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Médicaments remboursés à 15 % ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR

SOINS COURANTS (6) — Matériel médical : appareillage et prothèses médicales (hors Aides Auditives et Optique) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Matériel médical : appareillage et prothèses médicales (hors Aides Auditives et Optique) ». Montants par formule — BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 220 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 450 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 220 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 450 % BR

SOINS COURANTS (6) — Prothèses capillaires – Équipement 100 % Santé - Classes I et II (9) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Prothèses capillaires – Équipement 100 % Santé - Classes I et II (9) ». Montants par formule — BASE 1 : Remboursement intégral ; BASE 2 : Remboursement intégral ; BASE 3 : Remboursement intégral ; BASE 4 : Remboursement intégral ; BASE 5 : Remboursement intégral ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Remboursement intégral. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : Remboursement intégral ; BASE 2 : Remboursement intégral ; BASE 3 : Remboursement intégral ; BASE 4 : Remboursement intégral ; BASE 5 : Remboursement intégral ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Remboursement intégral - Condition : (9) Prothèses capillaires 100% santé sans reste à charge. Classe I : prothèses composées uniquement de cheveux synthétiques prises intégralement en charge par la Sécurité sociale. Classe II : prothèses composées d'au moins 30 % de cheveux naturels et le reste de fibres synthétiques. Leurs Prix Limites de Vente (PLV) sont définis réglementairement.

SOINS COURANTS (6) — Fauteuils roulants – Équipement 100 % Santé (10) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) » : « Fauteuils roulants – Équipement 100 % Santé (10) ». Montants par formule — BASE 1 : Remboursement intégral ; BASE 2 : Remboursement intégral ; BASE 3 : Remboursement intégral ; BASE 4 : Remboursement intégral ; BASE 5 : Remboursement intégral ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Remboursement intégral. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : Remboursement intégral ; BASE 2 : Remboursement intégral ; BASE 3 : Remboursement intégral ; BASE 4 : Remboursement intégral ; BASE 5 : Remboursement intégral ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Remboursement intégral - Condition : (10) Fauteuils roulants 100% santé sans reste à charge : la liste exhaustive des équipements et leurs Prix Limites de Vente (PLV) sont définis réglementairement. Certains modèles sportifs peuvent également être pris en charge après évaluation des besoins par un professionnel de santé.

SOINS COURANTS (6) — Médecines douces : acupuncteur, chiropracteur, diététicien, ostéopathe, (11) pédicure-podologue, psychomotricien, tabacologue - Forfait global par an - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Médecines douces : acupuncteur, chiropracteur, diététicien, ostéopathe, (11) pédicure-podologue, psychomotricien, tabacologue - Forfait global par an ». Montants par formule — BASE 1 : 30 € x 2 séances au choix ; BASE 2 : 30 € x 3 séances au choix ; BASE 3 : 50 € x 5 séances au choix ; BASE 4 : 50 € x 5 séances au choix ; BASE 5 : 60 € x 5 séances au choix ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 60 € x 5 séances au choix. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 30 € x 2 séances au choix ; BASE 2 : 30 € x 3 séances au choix ; BASE 3 : 50 € x 5 séances au choix ; BASE 4 : 50 € x 5 séances au choix ; BASE 5 : 60 € x 5 séances au choix ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 60 € x 5 séances au choix - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : (11) Forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l’Assurance Maladie. Pour l’acupuncture, seuls sont remboursés les actes chez un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste.

SOINS COURANTS (6) — Forfait solidaire soutien psychologique - Forfait par an (12) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Forfait solidaire soutien psychologique - Forfait par an (12) ». Montants par formule — BASE 1 : 50 € x 3 séances ; BASE 2 : 50 € x 3 séances ; BASE 3 : 50 € x 3 séances ; BASE 4 : 50 € x 3 séances ; BASE 5 : 50 € x 3 séances ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 50 € x 3 séances. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 50 € x 3 séances ; BASE 2 : 50 € x 3 séances ; BASE 3 : 50 € x 3 séances ; BASE 4 : 50 € x 3 séances ; BASE 5 : 50 € x 3 séances ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 50 € x 3 séances - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : (12) Forfait valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale sur facture nominative acquittée, chez les psychologues diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l’Assurance Maladie jusqu'au 31/12/2026.

SOINS COURANTS (6) — Homéopathie et phytothérapie prescrites non remboursées par la Sécurité sociale - Forfait global par an (13) - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Homéopathie et phytothérapie prescrites non remboursées par la Sécurité sociale - Forfait global par an (13) ». Montants par formule — BASE 1 : 30 €/an ; BASE 2 : 30 €/an ; BASE 3 : 30 €/an ; BASE 4 : 30 €/an ; BASE 5 : 30 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 30 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 30 €/an ; BASE 2 : 30 €/an ; BASE 3 : 30 €/an ; BASE 4 : 30 €/an ; BASE 5 : 30 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 30 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : (13) Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée.

SOINS COURANTS (6) — Sevrage tabagique (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Sevrage tabagique (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire ». Montants par formule — BASE 1 : - ; BASE 2 : 50 €/an ; BASE 3 : 100 €/an ; BASE 4 : 100 €/an ; BASE 5 : 100 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : - ; BASE 2 : 50 €/an ; BASE 3 : 100 €/an ; BASE 4 : 100 €/an ; BASE 5 : 100 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : Le tableau imprime « - » (aucune prise en charge) pour : BASE 1.

SOINS COURANTS (6) — Vaccin antigrippal (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Vaccin antigrippal (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire ». Montants par formule — BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau.

SOINS COURANTS (6) — Contraception féminine (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Contraception féminine (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire ». Montants par formule — BASE 1 : 15 €/an ; BASE 2 : 30 €/an ; BASE 3 : 100 €/an ; BASE 4 : 100 €/an ; BASE 5 : 100 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 15 €/an ; BASE 2 : 30 €/an ; BASE 3 : 100 €/an ; BASE 4 : 100 €/an ; BASE 5 : 100 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau.

SOINS COURANTS (6) — Ostéodensitométrie osseuse (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire - p. 1

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Ostéodensitométrie osseuse (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire ». Montants par formule — BASE 1 : - ; BASE 2 : 30 €/an ; BASE 3 : 100 €/an ; BASE 4 : 100 €/an ; BASE 5 : 100 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : - ; BASE 2 : 30 €/an ; BASE 3 : 100 €/an ; BASE 4 : 100 €/an ; BASE 5 : 100 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : Le tableau imprime « - » (aucune prise en charge) pour : BASE 1.

SOINS COURANTS (6) (Suite) — Autres vaccins (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) Forfait par an/bénéficiaire - p. 2

Ligne du tableau de garanties « SOINS COURANTS (6) (Suite) » : « Autres vaccins (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) Forfait par an/bénéficiaire ». Montants par formule — BASE 1 : - ; BASE 2 : - ; BASE 3 : 100 €/an ; BASE 4 : 100 €/an ; BASE 5 : 100 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : - ; BASE 2 : - ; BASE 3 : 100 €/an ; BASE 4 : 100 €/an ; BASE 5 : 100 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/an - Condition : Le tableau imprime « - » (aucune prise en charge) pour : BASE 1, BASE 2.

DENTAIRE (6) — Soins et prothèses - Équipements 100 % Santé (14) (15) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Soins et prothèses - Équipements 100 % Santé (14) (15) ». Montants par formule — BASE 1 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 2 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 3 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 4 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 5 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : REMBOURSEMENT INTÉGRAL. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 2 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 3 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 4 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 5 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : REMBOURSEMENT INTÉGRAL - Condition : (14) Prothèses relevant du 100% Santé sans reste à charge : couronne et bridge métalliques (toutes dents), couronne céramique zircone (dents hors molaires), couronne céramométallique et céramique hors zircone (incisives, canines et 1ères prémolaires), bridge céramométallique (incisives), prothèses amovibles à plaque base résine. Leurs prix sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV). - Condition : (15) Dispositif « 100 % Santé » par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale) et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.

DENTAIRE (6) — Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie (sans dépassements d'honoraires) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie (sans dépassements d'honoraires) ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR

DENTAIRE (6) — Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie (avec dépassements d'honoraires) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie (avec dépassements d'honoraires) ». Montants par formule — BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 220 % BR ; BASE 4 : 220 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 220 % BR ; BASE 4 : 220 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 % BR

DENTAIRE (6) — Inlay-onlay - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Inlay-onlay ». Montants par formule — BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 300 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 200 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 300 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 % BR

DENTAIRE (6) — Prothèses - Tarif maîtrisé - Dents du sourire (16) (17) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Prothèses - Tarif maîtrisé - Dents du sourire (16) (17) ». Montants par formule — BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 300 % BR ; BASE 3 : 550 % BR ; BASE 4 : 550 % BR ; BASE 5 : 600 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 700 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 300 % BR ; BASE 3 : 550 % BR ; BASE 4 : 550 % BR ; BASE 5 : 600 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 700 % BR - Condition : (16) Application d’un plafond de prothèses dentaires hors équipement « 100 % Santé » : pose de prothèses de nature temporaire ou permanente sur deux (2) dents, par an et par bénéficiaire. Au-delà de ce plafond de deux (2) dents, la prise en charge est limitée à 125 % de la BR des frais de soins dentaires prothétiques (article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale). - Condition : (17) Dents du sourire : ce sont les incisives-canines-prémolaires. Ces dents correspondent aux dents n°11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44, 45.

DENTAIRE (6) — Prothèses - Tarif maîtrisé - Dents de fond de bouche (16) (18) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Prothèses - Tarif maîtrisé - Dents de fond de bouche (16) (18) ». Montants par formule — BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR - Condition : (16) Application d’un plafond de prothèses dentaires hors équipement « 100 % Santé » : pose de prothèses de nature temporaire ou permanente sur deux (2) dents, par an et par bénéficiaire. Au-delà de ce plafond de deux (2) dents, la prise en charge est limitée à 125 % de la BR des frais de soins dentaires prothétiques (article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale). - Condition : (18) Dents de fond de bouche correspondent aux dents n° 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47 et 48.

DENTAIRE (6) — Prothèses - Tarif maîtrisé - Inlay-core (16) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Prothèses - Tarif maîtrisé - Inlay-core (16) ». Montants par formule — BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 250 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 300 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 250 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 300 % BR - Condition : (16) Application d’un plafond de prothèses dentaires hors équipement « 100 % Santé » : pose de prothèses de nature temporaire ou permanente sur deux (2) dents, par an et par bénéficiaire. Au-delà de ce plafond de deux (2) dents, la prise en charge est limitée à 125 % de la BR des frais de soins dentaires prothétiques (article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale).

DENTAIRE (6) — Prothèses - Tarif libre - Dents du sourire (16) (17) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Prothèses - Tarif libre - Dents du sourire (16) (17) ». Montants par formule — BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 300 % BR ; BASE 3 : 550 % BR ; BASE 4 : 550 % BR ; BASE 5 : 600 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 700 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 300 % BR ; BASE 3 : 550 % BR ; BASE 4 : 550 % BR ; BASE 5 : 600 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 700 % BR - Condition : (16) Application d’un plafond de prothèses dentaires hors équipement « 100 % Santé » : pose de prothèses de nature temporaire ou permanente sur deux (2) dents, par an et par bénéficiaire. Au-delà de ce plafond de deux (2) dents, la prise en charge est limitée à 125 % de la BR des frais de soins dentaires prothétiques (article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale). - Condition : (17) Dents du sourire : ce sont les incisives-canines-prémolaires. Ces dents correspondent aux dents n°11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44, 45.

DENTAIRE (6) — Prothèses - Tarif libre - Dents de fond de bouche (16) (18) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Prothèses - Tarif libre - Dents de fond de bouche (16) (18) ». Montants par formule — BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR - Condition : (16) Application d’un plafond de prothèses dentaires hors équipement « 100 % Santé » : pose de prothèses de nature temporaire ou permanente sur deux (2) dents, par an et par bénéficiaire. Au-delà de ce plafond de deux (2) dents, la prise en charge est limitée à 125 % de la BR des frais de soins dentaires prothétiques (article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale). - Condition : (18) Dents de fond de bouche correspondent aux dents n° 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47 et 48.

DENTAIRE (6) — Prothèses - Tarif libre - Inlay-core (16) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Prothèses - Tarif libre - Inlay-core (16) ». Montants par formule — BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 250 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 300 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 150 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 250 % BR ; BASE 4 : 250 % BR ; BASE 5 : 250 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 300 % BR - Condition : (16) Application d’un plafond de prothèses dentaires hors équipement « 100 % Santé » : pose de prothèses de nature temporaire ou permanente sur deux (2) dents, par an et par bénéficiaire. Au-delà de ce plafond de deux (2) dents, la prise en charge est limitée à 125 % de la BR des frais de soins dentaires prothétiques (article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale).

DENTAIRE (6) — Implantologie - Couronne sur implant : dents du sourire (17) (19) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Implantologie - Couronne sur implant : dents du sourire (17) (19) ». Montants par formule — BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 300 % BR ; BASE 3 : 550 % BR ; BASE 4 : 550 % BR ; BASE 5 : 600 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 700 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 300 % BR ; BASE 3 : 550 % BR ; BASE 4 : 550 % BR ; BASE 5 : 600 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 700 % BR - Condition : (17) Dents du sourire : ce sont les incisives-canines-prémolaires. Ces dents correspondent aux dents n°11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24, 25, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44, 45. - Condition : (19) Prothèses dentaires à tarifs maîtrisés dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) et à tarifs libres.

DENTAIRE (6) — Implantologie - Couronne sur implant : dents de fond de bouche (18) (19) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Implantologie - Couronne sur implant : dents de fond de bouche (18) (19) ». Montants par formule — BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 180 % BR ; BASE 2 : 200 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR - Condition : (18) Dents de fond de bouche correspondent aux dents n° 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47 et 48. - Condition : (19) Prothèses dentaires à tarifs maîtrisés dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) et à tarifs libres.

DENTAIRE (6) — Orthodontie - Par semestre de traitement et par bénéficiaire (20) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Orthodontie - Par semestre de traitement et par bénéficiaire (20) ». Montants par formule — BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 300 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 300 % BR ; BASE 3 : 450 % BR ; BASE 4 : 450 % BR ; BASE 5 : 500 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 600 % BR - Condition : (20) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base de la codification de la Sécurité sociale indiquée pour l’orthodontie et sur la Base de Remboursement de l’acte indiqué sur la ligne correspondant aux soins et prothèses. En ce qui concerne les prothèses dentaires, si plusieurs dents sont remplacées par une même prothèse conjointe, un seul forfait proratisé est remboursé.

DENTAIRE (6) — Couronne transitoire - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) » : « Couronne transitoire ». Montants par formule — BASE 1 : 100 €/dent ; BASE 2 : 100 €/dent ; BASE 3 : 100 €/dent ; BASE 4 : 100 €/dent ; BASE 5 : 100 €/dent ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/dent. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 €/dent ; BASE 2 : 100 €/dent ; BASE 3 : 100 €/dent ; BASE 4 : 100 €/dent ; BASE 5 : 100 €/dent ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 €/dent

DENTAIRE (6) — Parodontologie - Forfait par an/bénéficiaire - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Parodontologie - Forfait par an/bénéficiaire ». Montants par formule — BASE 1 : 150 €/an ; BASE 2 : 200 €/an ; BASE 3 : 300 €/an ; BASE 4 : 350 €/an ; BASE 5 : 400 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 150 €/an ; BASE 2 : 200 €/an ; BASE 3 : 300 €/an ; BASE 4 : 350 €/an ; BASE 5 : 400 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau.

DENTAIRE (6) — Prothèses - Couronne et pilier de bridge sur dents non délabrées (vivantes) Forfait par an/bénéficiaire - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Prothèses - Couronne et pilier de bridge sur dents non délabrées (vivantes) Forfait par an/bénéficiaire ». Montants par formule — BASE 1 : 150 €/an ; BASE 2 : 200 €/an ; BASE 3 : 300 €/an ; BASE 4 : 350 €/an ; BASE 5 : 400 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 150 €/an ; BASE 2 : 200 €/an ; BASE 3 : 300 €/an ; BASE 4 : 350 €/an ; BASE 5 : 400 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau.

DENTAIRE (6) — Implantologie - Racine et pilier implantaire - Forfait par an/bénéficiaire - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Implantologie - Racine et pilier implantaire - Forfait par an/bénéficiaire ». Montants par formule — BASE 1 : 500 €/an ; BASE 2 : 500 €/an ; BASE 3 : 800 €/an ; BASE 4 : 900 €/an ; BASE 5 : 1200 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1500 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 500 €/an ; BASE 2 : 500 €/an ; BASE 3 : 800 €/an ; BASE 4 : 900 €/an ; BASE 5 : 1200 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1500 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau.

DENTAIRE (6) — Orthodontie - Forfait par semestre/bénéficiaire Au-delà de 25 ans : sur avis du chirurgien-dentiste consultant de l'organisme assureur (21) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « DENTAIRE (6) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Orthodontie - Forfait par semestre/bénéficiaire Au-delà de 25 ans : sur avis du chirurgien-dentiste consultant de l'organisme assureur (21) ». Montants par formule — BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 250 % BR ; BASE 3 : 350 % BR ; BASE 4 : 350 % BR ; BASE 5 : 350 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 250 % BR ; BASE 2 : 250 % BR ; BASE 3 : 350 % BR ; BASE 4 : 350 % BR ; BASE 5 : 350 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 % BR - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : (21) Dans ce cas, le remboursement opéré par l’organisme de complémentaire santé est réalisé par référence à la Base de Remboursement reconstituée de la cote « TO90 ».

AIDES AUDITIVES (22) — Équipement 100 % Santé (15)- Classe I - Aide auditive de Classe I (23) (24) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « AIDES AUDITIVES (22) » : « Équipement 100 % Santé (15)- Classe I - Aide auditive de Classe I (23) (24) ». Montants par formule — BASE 1 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 2 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 3 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 4 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 5 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : REMBOURSEMENT INTÉGRAL. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 2 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 3 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 4 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 5 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : REMBOURSEMENT INTÉGRAL - Condition : (15) Dispositif « 100 % Santé » par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale) et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés. - Condition : (23) Équipement relevant du 100% Santé (aides auditives classe I) sans reste à charge : contours d'oreille classiques, contours à écouteurs déportés, intra-auriculaires, 30 jours d'essai et 4 ans de garantie fabricant, au moins 3 options (système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur bruit du vent...) - Condition : (24) Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B.

AIDES AUDITIVES (22) — Équipement à tarif libre - Classe II - Aide auditive moins de 20 ans (25) (26) (27) et/ou atteint de cécité - p. 2

Ligne du tableau de garanties « AIDES AUDITIVES (22) » : « Équipement à tarif libre - Classe II - Aide auditive moins de 20 ans (25) (26) (27) et/ou atteint de cécité ». Montants par formule — BASE 1 : 1700 €/oreille ; BASE 2 : 1700 €/oreille ; BASE 3 : 1700 €/oreille ; BASE 4 : 1700 €/oreille ; BASE 5 : 1700 €/oreille ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1700 €/oreille. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 1700 €/oreille ; BASE 2 : 1700 €/oreille ; BASE 3 : 1700 €/oreille ; BASE 4 : 1700 €/oreille ; BASE 5 : 1700 €/oreille ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1700 €/oreille - Condition : (25) Équipement à tarif libre (aide auditive de classe II) : entretien (y compris le changement des piles), réglages, réparation prothèses auditives réalisée par l'audioprothésiste prise en charge à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les prix des aides auditives sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV). Forfait "aide auditive" versé dans la limite de deux équipements (soit un équipement par oreille) tous les 4 ans à partir de la date d'achat. - Condition : (26) Dans la limite de 1 700 € (hors accessoires) par aide auditive (Ticket Modérateur et remboursement par l’assurance maladie obligatoire compris). Au minimum, remboursement de 100 % BR. - Condition : (27) Jour d’anniversaire des 20 ans inclus dans la garantie « Aide auditive moins de 20 ans et/ou atteint de cécité »

AIDES AUDITIVES (22) — Équipement à tarif libre - Classe II - Aide auditive 20 ans et plus (25) (26) (27) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « AIDES AUDITIVES (22) » : « Équipement à tarif libre - Classe II - Aide auditive 20 ans et plus (25) (26) (27) ». Montants par formule — BASE 1 : 850 €/oreille ; BASE 2 : 1000 €/oreille ; BASE 3 : 1400 €/oreille ; BASE 4 : 1400 €/oreille ; BASE 5 : 1400 €/oreille ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1400 €/oreille. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 850 €/oreille ; BASE 2 : 1000 €/oreille ; BASE 3 : 1400 €/oreille ; BASE 4 : 1400 €/oreille ; BASE 5 : 1400 €/oreille ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1400 €/oreille - Condition : (25) Équipement à tarif libre (aide auditive de classe II) : entretien (y compris le changement des piles), réglages, réparation prothèses auditives réalisée par l'audioprothésiste prise en charge à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les prix des aides auditives sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV). Forfait "aide auditive" versé dans la limite de deux équipements (soit un équipement par oreille) tous les 4 ans à partir de la date d'achat. - Condition : (26) Dans la limite de 1 700 € (hors accessoires) par aide auditive (Ticket Modérateur et remboursement par l’assurance maladie obligatoire compris). Au minimum, remboursement de 100 % BR. - Condition : (27) Jour d’anniversaire des 20 ans inclus dans la garantie « Aide auditive moins de 20 ans et/ou atteint de cécité »

AIDES AUDITIVES (22) — Accessoires et fournitures - p. 2

Ligne du tableau de garanties « AIDES AUDITIVES (22) » : « Accessoires et fournitures ». Montants par formule — BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 100 % BR ; BASE 2 : 100 % BR ; BASE 3 : 100 % BR ; BASE 4 : 100 % BR ; BASE 5 : 100 % BR ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 100 % BR

OPTIQUE (28) — Lunettes - Équipement 100 % Santé (15)(y compris examen de la vue par l'opticien) Monture + 2 verres de Classe A (29) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « OPTIQUE (28) », sous-rubrique « Actes remboursés par la Sécurité sociale » : « Lunettes - Équipement 100 % Santé (15)(y compris examen de la vue par l'opticien) Monture + 2 verres de Classe A (29) ». Montants par formule — BASE 1 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 2 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 3 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 4 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 5 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : REMBOURSEMENT INTÉGRAL. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 2 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 3 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 4 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; BASE 5 : REMBOURSEMENT INTÉGRAL ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : REMBOURSEMENT INTÉGRAL - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : (15) Dispositif « 100 % Santé » par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale) et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés. - Condition : (29) Les verres sont définis par les codes « Liste des produits et prestations » (LPP) de la nomenclature de la Sécurité sociale (accessible sur le site www.ameli.fr).

OPTIQUE (28) — Lunettes (29) Monture + 2 verres de Classe B - p. 2

Ligne du tableau de garanties « OPTIQUE (28) », sous-rubrique « Actes remboursés par la Sécurité sociale » : « Lunettes (29) Monture + 2 verres de Classe B ». Montants par formule — BASE 1 : Voir tableau “Grille optique” ; BASE 2 : Voir tableau “Grille optique” ; BASE 3 : Voir tableau “Grille optique” ; BASE 4 : Voir tableau “Grille optique” ; BASE 5 : Voir tableau “Grille optique” ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Voir tableau “Grille optique”. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : Voir tableau “Grille optique” ; BASE 2 : Voir tableau “Grille optique” ; BASE 3 : Voir tableau “Grille optique” ; BASE 4 : Voir tableau “Grille optique” ; BASE 5 : Voir tableau “Grille optique” ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Voir tableau “Grille optique” - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique — Sphère de -6 à +6 : BASE 1 ADULTE 90 € / ENFANT 60 € ; BASE 2 ADULTE 100 € / ENFANT 70 € ; BASE 3 ADULTE 115 € / ENFANT 80 € ; BASE 4 ADULTE 150 € / ENFANT 80 € ; BASE 5 ADULTE 150 € / ENFANT 80 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 150 € / ENFANT 80 € - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique — Sphère de -6,25 à -12 ou de +6,25 à +12 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 190 € / ENFANT 155 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique — Sphère < -12 ou > +12 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 190 € / ENFANT 155 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique-cylindrique — Cylindre <= +4, sphère de -6 à 0 : BASE 1 ADULTE 90 € / ENFANT 60 € ; BASE 2 ADULTE 100 € / ENFANT 70 € ; BASE 3 ADULTE 125 € / ENFANT 90 € ; BASE 4 ADULTE 150 € / ENFANT 90 € ; BASE 5 ADULTE 150 € / ENFANT 90 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 150 € / ENFANT 90 € - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique-cylindrique — Sphère > 0 et (Sphère + cylindre) <= +6 : BASE 1 ADULTE 90 € / ENFANT 60 € ; BASE 2 ADULTE 100 € / ENFANT 70 € ; BASE 3 ADULTE 125 € / ENFANT 90 € ; BASE 4 ADULTE 150 € / ENFANT 90 € ; BASE 5 ADULTE 150 € / ENFANT 90 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 150 € / ENFANT 90 € - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique-cylindrique — Sphère > 0 et (Sphère = cylindre) > +6 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 190 € / ENFANT 155 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique-cylindrique — Cylindre <= +4, sphère < -6 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 190 € / ENFANT 155 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique-cylindrique — Cylindre > +4, sphère de -6 à 0 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 190 € / ENFANT 155 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Unifocal, Sphérique-cylindrique — Cylindre > +4, sphère < -6 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 190 € / ENFANT 155 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Multifocal ou Progressif sphérique — Sphère de -4 à +4 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 200 € / ENFANT 155 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Multifocal ou Progressif sphérique — Sphère de < -4 ou > +4 : BASE 1 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 2 ADULTE 180 € / ENFANT 155 € ; BASE 3 ADULTE 215 € / ENFANT 170 € ; BASE 4 ADULTE 350 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 350 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 350 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique — Cylindre <= +4, sphère de -8 à 0 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 225 € / ENFANT 180 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique — Sphère > 0 et (Sphère + cylindre) <= +8 : BASE 1 ADULTE 160 € / ENFANT 135 € ; BASE 2 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 3 ADULTE 225 € / ENFANT 180 € ; BASE 4 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; BASE 5 ADULTE 250 € / ENFANT 250 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 250 € / ENFANT 250 € - Sous-limite : Par verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique — Sphère > 0 et (Sphère + cylindre) > +8 : BASE 1 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 2 ADULTE 180 € / ENFANT 155 € ; BASE 3 ADULTE 225 € / ENFANT 180 € ; BASE 4 ADULTE 350 € / ENFANT 350 € ; BASE 5 ADULTE 350 € / ENFANT 350 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 350 € / ENFANT 350 € - Sous-limite : Par verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique — Cylindre > +4, sphère de -8 à 0 : BASE 1 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 2 ADULTE 180 € / ENFANT 155 € ; BASE 3 ADULTE 225 € / ENFANT 180 € ; BASE 4 ADULTE 350 € / ENFANT 350 € ; BASE 5 ADULTE 350 € / ENFANT 350 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 350 € / ENFANT 350 € - Sous-limite : Par verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique — Sphère < -8 : BASE 1 ADULTE 170 € / ENFANT 145 € ; BASE 2 ADULTE 180 € / ENFANT 155 € ; BASE 3 ADULTE 225 € / ENFANT 180 € ; BASE 4 ADULTE 350 € / ENFANT 350 € ; BASE 5 ADULTE 350 € / ENFANT 350 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 350 € / ENFANT 350 € - Sous-limite : Par verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique — Monture : BASE 1 ADULTE 80 € / ENFANT 60 € ; BASE 2 ADULTE 100 € / ENFANT 75 € ; BASE 3 ADULTE 100 € / ENFANT 100 € ; BASE 4 ADULTE 100 € / ENFANT 100 € ; BASE 5 ADULTE 100 € / ENFANT 100 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) ADULTE 200 € / ENFANT 200 € - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : (29) Les verres sont définis par les codes « Liste des produits et prestations » (LPP) de la nomenclature de la Sécurité sociale (accessible sur le site www.ameli.fr).

OPTIQUE (28) — Lentilles prescrites - Forfait par an/bénéficiaire (30) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « OPTIQUE (28) », sous-rubrique « Actes remboursés par la Sécurité sociale » : « Lentilles prescrites - Forfait par an/bénéficiaire (30) ». Montants par formule — BASE 1 : 130 €/an ; BASE 2 : 150 €/an ; BASE 3 : 350 €/an ; BASE 4 : 350 €/an ; BASE 5 : 350 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 130 €/an ; BASE 2 : 150 €/an ; BASE 3 : 350 €/an ; BASE 4 : 350 €/an ; BASE 5 : 350 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : (30) Pour les lentilles jetables acceptées, au minimum remboursement du Ticket Modérateur (TM) qui est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).

OPTIQUE (28) — Lentilles prescrites jetables - Forfait par an/bénéficiaire (30) - p. 2

Ligne du tableau de garanties « OPTIQUE (28) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Lentilles prescrites jetables - Forfait par an/bénéficiaire (30) ». Montants par formule — BASE 1 : 130 €/an ; BASE 2 : 150 €/an ; BASE 3 : 350 €/an ; BASE 4 : 350 €/an ; BASE 5 : 350 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 130 €/an ; BASE 2 : 150 €/an ; BASE 3 : 350 €/an ; BASE 4 : 350 €/an ; BASE 5 : 350 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 €/an - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau. - Condition : (30) Pour les lentilles jetables acceptées, au minimum remboursement du Ticket Modérateur (TM) qui est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).

OPTIQUE (28) — Chirurgie optique réfractive - Forfait par œil - p. 2

Ligne du tableau de garanties « OPTIQUE (28) », sous-rubrique « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » : « Chirurgie optique réfractive - Forfait par œil ». Montants par formule — BASE 1 : 700 €/œil ; BASE 2 : 800 €/œil ; BASE 3 : 1000 €/œil ; BASE 4 : 1000 €/œil ; BASE 5 : 1000 €/œil ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1000 €/œil. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : 700 €/œil ; BASE 2 : 800 €/œil ; BASE 3 : 1000 €/œil ; BASE 4 : 1000 €/œil ; BASE 5 : 1000 €/œil ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1000 €/œil - Condition : Ligne placée sous le bandeau « Actes non remboursés par la Sécurité sociale » du tableau.

SPORT SUR ORDONNANCE — Sport sur ordonnance auprès d'un professionnel agréé pour les adhérents reconnus en Affection de Longue Durée (ALD) ou éligibles - Forfait par an (31) - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SPORT SUR ORDONNANCE » : « Sport sur ordonnance auprès d'un professionnel agréé pour les adhérents reconnus en Affection de Longue Durée (ALD) ou éligibles - Forfait par an (31) ». Montants par formule — BASE 1 : - ; BASE 2 : 100 €/an ; BASE 3 : 200 €/an ; BASE 4 : 300 €/an ; BASE 5 : 400 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 €/an. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : - ; BASE 2 : 100 €/an ; BASE 3 : 200 €/an ; BASE 4 : 300 €/an ; BASE 5 : 400 €/an ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 400 €/an - Condition : (31) Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée d’un professionnel de sport agréé Activité Physique Adaptée (APA) ou certifié par une fédération sportive pour les personnes en Affection Longue Durée (ALD), aux patients atteints d'une maladie chronique, présentant des facteurs de risque et aux personnes en situation de perte d'autonomie tels que définis par décret. - Condition : Le tableau imprime « - » (aucune prise en charge) pour : BASE 1.

ASSISTANCE — Assistance Matmut - p. 3

Ligne du tableau de garanties « ASSISTANCE » : « Assistance Matmut ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

SERVICES + — Itelis : avantages tarifaires optique, audio et médecines douces - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SERVICES + » : « Itelis : avantages tarifaires optique, audio et médecines douces ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

SERVICES + — Medaviz : téléconsultation 24 h/24, 7 j/7 - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SERVICES + » : « Medaviz : téléconsultation 24 h/24, 7 j/7 ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

SERVICES + — Livmed’s : livraison de médicaments 24 h/24, 7 j/7 - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SERVICES + » : « Livmed’s : livraison de médicaments 24 h/24, 7 j/7 ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

SERVICES + — Deuxième avis médical : service d’accès à l’expertise médicale en ligne - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SERVICES + » : « Deuxième avis médical : service d’accès à l’expertise médicale en ligne ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

SERVICES + — Bilan de santé digital : évaluation de santé globale - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SERVICES + » : « Bilan de santé digital : évaluation de santé globale ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

SERVICES + — Méta-Coaching : programme de coaching santé en ligne - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SERVICES + » : « Méta-Coaching : programme de coaching santé en ligne ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

SERVICES + — Salvum : formation aux gestes qui sauvent - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SERVICES + » : « Salvum : formation aux gestes qui sauvent ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

SERVICES + — Protection juridique santé - p. 3

Ligne du tableau de garanties « SERVICES + » : « Protection juridique santé ». Montants par formule — BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS. - Optionnelle : non · Limite : BASE 1 : INCLUS ; BASE 2 : INCLUS ; BASE 3 : INCLUS ; BASE 4 : INCLUS ; BASE 5 : INCLUS ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : INCLUS

OPTION « RENFORT HOSPITALISATION » — Honoraires (y compris la participation forfaitaire sur les actes lourds) — Praticien adhérent DPTAM (2) (3) - p. 9

Tableau « RENFORT HOSPITALISATION 2026 » (page 9), présenté comme « Option facultative « renfort hospitalisation » ». Rubrique : « HOSPITALISATION (Médecine, chirurgie, psychiatrie, hors chirurgie esthétique) / En établissement conventionné ou non (En établissement non conventionné, la prise en charge est limitée au ticket modérateur) / ACTES REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE / Honoraires (y compris la participation forfaitaire sur les actes lourds) ». La seule colonne de valeurs du tableau porte l’entête « OPTION « NON RESPONSABLE » (en complément du Socle ou des options) » ; la valeur imprimée y est « - ». - Optionnelle : oui · Limite : OPTION « NON RESPONSABLE » (en complément du Socle ou des options) : - - Condition : « *Hors périmètre de mutualisation du régime » - Condition : (2) Y compris la participation forfaitaire pour les actes lourds. - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

OPTION « RENFORT HOSPITALISATION » — Honoraires (y compris la participation forfaitaire sur les actes lourds) — Praticien non adhérent DPTAM (2) (3) - p. 9

Tableau « RENFORT HOSPITALISATION 2026 » (page 9), présenté comme « Option facultative « renfort hospitalisation » ». Rubrique : « HOSPITALISATION (Médecine, chirurgie, psychiatrie, hors chirurgie esthétique) / En établissement conventionné ou non (En établissement non conventionné, la prise en charge est limitée au ticket modérateur) / ACTES REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE / Honoraires (y compris la participation forfaitaire sur les actes lourds) ». La seule colonne de valeurs du tableau porte l’entête « OPTION « NON RESPONSABLE » (en complément du Socle ou des options) » ; la valeur imprimée y est « + 200 % BR ». - Optionnelle : oui · Limite : OPTION « NON RESPONSABLE » (en complément du Socle ou des options) : + 200 % BR - Condition : « *Hors périmètre de mutualisation du régime » - Condition : (2) Y compris la participation forfaitaire pour les actes lourds. - Condition : (3) DPTAM = Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées : en adhérant à ces dispositifs (OPTAM ou OPTAM-ACO en Chirurgie et Obstétrique), les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies avec la Sécurité sociale dans la convention médicale. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-ACO, il est possible de consulter le site internet annuairesante.ameli.fr.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Chirurgie esthétique	Le périmètre hospitalisation est défini hors chirurgie esthétique : renvoi (1) « Sont uniquement concernés les frais de médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie (hors chirurgie esthétique) en établissement hospitalier conventionné. » ; le tableau du renfort hospitalisation (page 9) reprend « HOSPITALISATION (Médecine, chirurgie, psychiatrie, hors chirurgie esthétique) ».	HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ / OPTION « RENFORT HOSPITALISATION »	p. 10
Établissement hospitalier non conventionné — prise en charge limitée au Ticket Modérateur	Renvoi (1) : « En établissement hospitalier non conventionné, la prise en charge est limitée au remboursement du Ticket Modérateur (TM). » La page 9 le reprend pour l’option renfort : « (En établissement non conventionné, la prise en charge est limitée au ticket modérateur) ».	HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ	p. 10
Plafond général : pas de remboursement supérieur aux frais réellement restés à charge	Note générale de la page 10 : « Nos remboursements ne peuvent être supérieurs au montant des frais restant à charge effective de l’adhérent. Le total des remboursements est exprimé y compris la part RO. »	all	p. 10
Prothèses dentaires hors 100 % Santé — au-delà de deux dents par an, prise en charge limitée à 125 % de la BR	Renvoi (16) : « Application d’un plafond de prothèses dentaires hors équipement « 100 % Santé » : pose de prothèses de nature temporaire ou permanente sur deux (2) dents, par an et par bénéficiaire. Au-delà de ce plafond de deux (2) dents, la prise en charge est limitée à 125 % de la BR des frais de soins dentaires prothétiques (article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale). »	DENTAIRE (6)	p. 10
Aides auditives — une acquisition par période de 4 ans	Renvoi (22) : « Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans dans les conditions précisées par la « Liste des produits et prestations » (LPP) de la nomenclature de la Sécurité sociale (accessible sur le site www.ameli.fr). » Renvoi (25) : « Forfait "aide auditive" versé dans la limite de deux équipements (soit un équipement par oreille) tous les 4 ans à partir de la date d'achat. »	AIDES AUDITIVES (22)	p. 10
Aides auditives — plafond de 1 700 € (hors accessoires) par aide auditive	Renvoi (26) : « Dans la limite de 1 700 € (hors accessoires) par aide auditive (Ticket Modérateur et remboursement par l’assurance maladie obligatoire compris). Au minimum, remboursement de 100 % BR. »	AIDES AUDITIVES (22)	p. 10
Optique — périodicité de renouvellement de l’équipement	Renvoi (28) : « Renouvellement annuel en cas de renouvellement anticipé d’un équipement ou pour les enfants de moins de 16 ans révolus. Renouvellement tous les 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage. Renouvellement par équipement (monture + verres) tous les 2 ans à compter du 16ème anniversaire (hors situation médicale particulière pour les verres). »	OPTIQUE (28)	p. 10
« Mon soutien psy » — garantie réservée aux contrats responsables et plafonnée à 12 séances par an	Renvoi (7) : « […] Dans la limite de 12 séances par an, avec une première séance qui est un entretien d’évaluation et entre 1 à 11 séances de suivi psychologique (50 €/séance). Ce nombre est adapté aux besoins et déterminé par le psychologue. Garantie uniquement disponible dans les « contrats responsables ». »	Psychologie dans le cadre du dispositif "Mon soutien psy"	p. 10
Médecines douces — praticiens diplômés et inscrits, acupuncture restreinte	Renvoi (11) : « Forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l’Assurance Maladie. Pour l’acupuncture, seuls sont remboursés les actes chez un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste. »	Médecines douces (11)	p. 10
Forfait solidaire soutien psychologique — limité dans le temps au 31/12/2026	Renvoi (12) : « Forfait valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale sur facture nominative acquittée, chez les psychologues diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l’Assurance Maladie jusqu'au 31/12/2026. »	Forfait solidaire soutien psychologique (12)	p. 10
Orthodontie et prothèses conjointes — un seul forfait proratisé	Renvoi (20) : « Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base de la codification de la Sécurité sociale indiquée pour l’orthodontie et sur la Base de Remboursement de l’acte indiqué sur la ligne correspondant aux soins et prothèses. En ce qui concerne les prothèses dentaires, si plusieurs dents sont remplacées par une même prothèse conjointe, un seul forfait proratisé est remboursé. »	DENTAIRE (6)	p. 10
Orthodontie au-delà de 25 ans — subordonnée à l’avis du chirurgien-dentiste consultant	Ligne du tableau : « Orthodontie - Forfait par semestre/bénéficiaire / Au-delà de 25 ans : sur avis du chirurgien-dentiste consultant de l'organisme assureur (21) ». Renvoi (21) : « Dans ce cas, le remboursement opéré par l’organisme de complémentaire santé est réalisé par référence à la Base de Remboursement reconstituée de la cote « TO90 ». »	DENTAIRE (6) — Orthodontie	p. 2
Livraison de médicaments (LIVMED’S) — 3 livraisons par an dans un rayon de 20 km	Page 11 : « Prise en charge de 3 livraisons par an par la mutuelle dans un rayon de 20km, au-delà le complément reste à la charge de l’adhérent. »	SERVICES + — Livmed’s	p. 11
Téléconsultation Medaviz — utilisation raisonnable	Page 11 : « Le service doit faire l’objet d’une utilisation raisonnable. »	SERVICES + — Medaviz	p. 11
Option renfort hospitalisation hors périmètre de mutualisation du régime	Page 9 : « Hors périmètre de mutualisation du régime », astérisque rattaché à l’entête « OPTION « RENFORT HOSPITALISATION » ».	OPTION « RENFORT HOSPITALISATION »	p. 9
Garanties non servies dans certaines formules (mention « - » dans le tableau)	Le tableau imprime un tiret « - », c’est-à-dire aucune prise en charge, pour : « Allocation maternité ou adoption - En cas de naissance ou adoption (sur présentation de l’acte de naissance ou d’adoption) » en BASE 1, BASE 2 ; « Allocation maternité ou adoption - En cas de naissance gémellaire (sur présentation de l’acte de naissance ou d’adoption) » en BASE 1, BASE 2 ; « Sevrage tabagique (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire » en BASE 1 ; « Ostéodensitométrie osseuse (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) - Forfait par an/bénéficiaire » en BASE 1 ; « Autres vaccins (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) Forfait par an/bénéficiaire » en BASE 1, BASE 2 ; « Sport sur ordonnance auprès d'un professionnel agréé pour les adhérents reconnus en Affection de Longue Durée (ALD) ou éligibles - Forfait par an (31) » en BASE 1.	all	p. 1
Document non contractuel	Page 11 : « Document non contractuel. L’ensemble des garanties évoquées dans ce document s’applique dans les limites et conditions définies au contrat. »	all	p. 11

Obligations de l'assuré

• Note générale de la page 10 : « Les forfaits annuels s’entendent dans le cadre de l’année civile et par bénéficiaire. Les forfaits sont versés sur présentation de l’original de la facture nominative acquittée et détaillée par acte. » (au moment de la demande de remboursement d’un forfait) p. 10
• Plusieurs lignes subordonnent la prise en charge à une prescription et une facture : « Sevrage tabagique (sur prescription médicale et présentation d'une facture acquittée) », « Vaccin antigrippal (…) », « Contraception féminine (…) », « Ostéodensitométrie osseuse (…) », « Autres vaccins (…) », ainsi que les renvois (13) « Forfait valable sur prescription médicale et facture nominative acquittée. » et (31) pour le sport sur ordonnance. (avant l’acte puis au remboursement) p. 1

Conditions particulières

• Les pourcentages indiqués incluent la part de la Sécurité sociale et s’appliquent sur la Base de Remboursement (BR) pour les actes relevant de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), tarif de convention pour les actes référencés NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), tarif de responsabilité pour les actes référencés LPP (Liste des Produits et des Prestations). Pour les praticiens non conventionnés, la Base de Remboursement est retenue sur la base du tarif d'autorité. Les forfaits annuels s’entendent dans le cadre de l’année civile et par bénéficiaire. Les forfaits sont versés sur présentation de l’original de la facture nominative acquittée et détaillée par acte. Nos remboursements ne peuvent être supérieurs au montant des frais restant à charge effective de l’adhérent. Le total des remboursements est exprimé y compris la part RO. p. 10
• Le document présente six colonnes de garanties : BASE 1, BASE 2, BASE 3 (pages 1 à 4) puis BASE 4, BASE 5 et « SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) » (pages 5 à 8). S’y ajoute, page 9, une « Option facultative « renfort hospitalisation » » dont le tableau porte les entêtes « OPTION « RENFORT HOSPITALISATION »* » et « OPTION « NON RESPONSABLE » (en complément du Socle ou des options) ». p. 1
• Grille optique 2026 BASE 1 BASE 2 BASE 3 VERRES DE “CLASSE B” ET MONTURE (Monture total de la garantie, Sécurité sociale incluse) ADULTE ENFANT

Le tableau croise 17 lignes (verres unifocaux sphériques, unifocaux sphéro-cylindriques, multifocaux/progressifs sphériques, multifocaux/progressifs sphéro-cylindriques, et la monture) avec six colonnes de formules déclinées ADULTE/ENFANT. Le détail complet figure dans les sub_limits de la garantie « Lunettes (29) Monture + 2 verres de Classe B ». p. 4 - RENFORT HOSPITALISATION 2026 Option facultative « renfort hospitalisation » OPTION « RENFORT HOSPITALISATION »* OPTION « NON RESPONSABLE » (en complément du Socle ou des options) HOSPITALISATION (Médecine, chirurgie, psychiatrie, hors chirurgie esthétique) En établissement conventionné ou non (En établissement non conventionné, la prise en charge est limitée au ticket modérateur) ACTES REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE Honoraires (y compris la participation forfaitaire sur les actes lourds) Praticien adhérent DPTAM (2) (3) - Praticien non adhérent DPTAM (2) (3) + 200 % BR

*Hors périmètre de mutualisation du régime p. 9 - Assureur de la garantie Santé - Mutuelle Ociane - Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 434 243 085. Siège social : 35 rue Claude Bonnier - 33054 BORDEAUX Cedex. Les statuts de la Mutuelle Ociane sont disponibles sur matmut.fr. p. 11 - Matmut - Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, Société d’assurance mutuelle à cotisations variables, immatriculée au RCS de Rouen n° 775 701 477. Entreprise régie par le Code des assurances, 66, rue de Sotteville 76100 Rouen. p. 11 - Prestation réalisée par Matmut Protection juridique, Société du Groupe Matmut - Société Anonyme (SA) au capital de 7 500 000 € entièrement libéré. Entreprise régie par le Code des Assurances, inscrite au RCS de Rouen sous le n° SIREN 423 499 391. Siège Social : 66 Rue de Sotteville 76100 Rouen. p. 11 - Assistance - Prestations réalisées par IMA GIE - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital social de 55 382 784 €, inscrit au RCS de Niort sous le n° Siren 320 281 025. Siège social : 118, avenue de Paris CS 40 000 79033 Niort CEDEX 9. p. 11 - Page 11 : Itelis est une marque d'Isea (SA, RCS Paris 440 358 471) ; la téléconsultation Medaviz est mise en œuvre par Podalire (SAS, RCS Paris 807 414 024) ; deuxiemeavis.fr est édité par CARIANS (SAS, RCS Paris 803 657 717) ; la livraison de médicaments par LIVMED’S (SAS, RCS Nice 881 600 456) ; le coaching santé par Méta-Coaching (SAS, RCS Paris 513 782 003) ; la formation aux gestes qui sauvent par Salvum (SAS, RCS Meaux 801 777 541). p. 11 - Document non contractuel. L’ensemble des garanties évoquées dans ce document s’applique dans les limites et conditions définies au contrat. p. 11 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Forfait journalier hospitalier (hébergement) ». Valeurs par formule (pages 12 et 17) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 20 € (15 € en service psychiatrique) ; BASE 2 : 20 € (15 € en service psychiatrique) ; BASE 3 : 20 € (15 € en service psychiatrique) ; BASE 4 : 20 € (15 € en service psychiatrique) ; BASE 5 : 20 € (15 € en service psychiatrique) ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 20 € (15 € en service psychiatrique) Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : Frais réels ; BASE 2 : Frais réels ; BASE 3 : Frais réels ; BASE 4 : Frais réels ; BASE 5 : Frais réels ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Frais réels Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 12 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Chambre particulière (sur demande du patient) ». Valeurs par formule (pages 12 et 17) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : Non connu (NC) ; BASE 2 : Non connu (NC) ; BASE 3 : Non connu (NC) ; BASE 4 : Non connu (NC) ; BASE 5 : Non connu (NC) ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Non connu (NC) Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 50 €/jour ; BASE 2 : 65 €/jour ; BASE 3 : 130 €/jour ; BASE 4 : 130 €/jour ; BASE 5 : 220 €/jour ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 250 €/jour Reste à charge — BASE 1 : Selon la dépense ; BASE 2 : Selon la dépense ; BASE 3 : Selon la dépense ; BASE 4 : Selon la dépense ; BASE 5 : Selon la dépense ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Selon la dépense p. 12 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Frais de séjour En secteur privé ». Valeurs par formule (pages 12 et 17) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 838,98 € ; BASE 2 : 838,98 € ; BASE 3 : 838,98 € ; BASE 4 : 838,98 € ; BASE 5 : 838,98 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 838,98 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 814,98 € ; BASE 2 : 814,98 € ; BASE 3 : 814,98 € ; BASE 4 : 814,98 € ; BASE 5 : 814,98 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 814,98 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 24 € ; BASE 2 : 24 € ; BASE 3 : 24 € ; BASE 4 : 24 € ; BASE 5 : 24 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 24 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 12 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Honoraires médecins secteur 2 (adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) Opération en secteur privé : honoraires chirurgien ». Valeurs par formule (pages 12 et 17) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 443 € ; BASE 2 : 443 € ; BASE 3 : 443 € ; BASE 4 : 443 € ; BASE 5 : 443 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 443 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 271,70 € ; BASE 2 : 271,70 € ; BASE 3 : 271,70 € ; BASE 4 : 271,70 € ; BASE 5 : 271,70 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 271,70 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 171,30 € ; BASE 2 : 171,30 € ; BASE 3 : 171,30 € ; BASE 4 : 171,30 € ; BASE 5 : 171,30 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 171,30 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 12 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) Opération en secteur privé : honoraires chirurgien ». Valeurs par formule (pages 12 et 17) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 486 € ; BASE 2 : 486 € ; BASE 3 : 486 € ; BASE 4 : 486 € ; BASE 5 : 486 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 486 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 271,70 € ; BASE 2 : 271,70 € ; BASE 3 : 271,70 € ; BASE 4 : 271,70 € ; BASE 5 : 271,70 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 271,70 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 214,30 € ; BASE 2 : 214,30 € ; BASE 3 : 214,30 € ; BASE 4 : 214,30 € ; BASE 5 : 214,30 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 214,30 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 12 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Frais de séjour En secteur public ». Valeurs par formule (pages 12 et 17) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 3754 € ; BASE 2 : 3754 € ; BASE 3 : 3754 € ; BASE 4 : 3754 € ; BASE 5 : 3754 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 3754 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 3003,20 € ; BASE 2 : 3003,20 € ; BASE 3 : 3003,20 € ; BASE 4 : 3003,20 € ; BASE 5 : 3003,20 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 3003,20 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 750,80 € ; BASE 2 : 750,80 € ; BASE 3 : 750,80 € ; BASE 4 : 750,80 € ; BASE 5 : 750,80 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 750,80 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 12 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Exemple : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus 18 ans ». Valeurs par formule (pages 13 et 18) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 30 € ; BASE 2 : 30 € ; BASE 3 : 30 € ; BASE 4 : 30 € ; BASE 5 : 30 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 30 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 19 € ; BASE 2 : 19 € ; BASE 3 : 19 € ; BASE 4 : 19 € ; BASE 5 : 19 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 19 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 9 € ; BASE 2 : 9 € ; BASE 3 : 9 € ; BASE 4 : 9 € ; BASE 5 : 9 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 9 € Reste à charge — BASE 1 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 2 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 3 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 4 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 5 : 2 € de participation forfaitaire ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 2 € de participation forfaitaire p. 13 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Exemple : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans ». Valeurs par formule (pages 13 et 18) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 35 € ; BASE 2 : 35 € ; BASE 3 : 35 € ; BASE 4 : 35 € ; BASE 5 : 35 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 35 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 24,50 € ; BASE 2 : 24,50 € ; BASE 3 : 24,50 € ; BASE 4 : 24,50 € ; BASE 5 : 24,50 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 24,50 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 10,50 € ; BASE 2 : 10,50 € ; BASE 3 : 10,50 € ; BASE 4 : 10,50 € ; BASE 5 : 10,50 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 10,50 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 13 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Exemple : consultation médecin spécialiste pour un adulte de plus de 18 ». Valeurs par formule (pages 13 et 18) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 40 € ; BASE 2 : 40 € ; BASE 3 : 40 € ; BASE 4 : 40 € ; BASE 5 : 40 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 40 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 26 € ; BASE 2 : 26 € ; BASE 3 : 26 € ; BASE 4 : 26 € ; BASE 5 : 26 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 26 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 12 € ; BASE 2 : 12 € ; BASE 3 : 12 € ; BASE 4 : 12 € ; BASE 5 : 12 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 12 € Reste à charge — BASE 1 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 2 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 3 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 4 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 5 : 2 € de participation forfaitaire ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 2 € de participation forfaitaire p. 13 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Exemple : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans ». Valeurs par formule (pages 13 et 18) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 50 € ; BASE 2 : 50 € ; BASE 3 : 50 € ; BASE 4 : 50 € ; BASE 5 : 50 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 50 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 24,50 € ; BASE 2 : 24,50 € ; BASE 3 : 24,50 € ; BASE 4 : 24,50 € ; BASE 5 : 24,50 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 24,50 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 25,50 € ; BASE 2 : 25,50 € ; BASE 3 : 25,50 € ; BASE 4 : 25,50 € ; BASE 5 : 25,50 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 25,50 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 13 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Exemple : consultation médecin spécialiste pour un adulte de plus de 18 ». Valeurs par formule (pages 13 et 18) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 53 € ; BASE 2 : 53 € ; BASE 3 : 53 € ; BASE 4 : 53 € ; BASE 5 : 53 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 53 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 26 € ; BASE 2 : 26 € ; BASE 3 : 26 € ; BASE 4 : 26 € ; BASE 5 : 26 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 26 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 25 € ; BASE 2 : 25 € ; BASE 3 : 25 € ; BASE 4 : 25 € ; BASE 5 : 25 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 25 € Reste à charge — BASE 1 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 2 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 3 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 4 : 2 € de participation forfaitaire ; BASE 5 : 2 € de participation forfaitaire ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 2 € de participation forfaitaire p. 13 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Exemple : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans ». Valeurs par formule (pages 13 et 18) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 62 € ; BASE 2 : 62 € ; BASE 3 : 62 € ; BASE 4 : 62 € ; BASE 5 : 62 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 62 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 16,10 € ; BASE 2 : 16,10 € ; BASE 3 : 16,10 € ; BASE 4 : 16,10 € ; BASE 5 : 16,10 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 16,10 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 25,30 € ; BASE 2 : 29,90 € ; BASE 3 : 29,90 € ; BASE 4 : 29,90 € ; BASE 5 : 29,90 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 29,90 € Reste à charge — BASE 1 : 20,60 € ; BASE 2 : 16 € ; BASE 3 : 16 € ; BASE 4 : 16 € ; BASE 5 : 16 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 16 € p. 13 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Exemple : consultation médecin spécialiste pour un adulte de plus de 18 ». Valeurs par formule (pages 14 et 19) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 66 € ; BASE 2 : 66 € ; BASE 3 : 66 € ; BASE 4 : 66 € ; BASE 5 : 66 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 66 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 14,10 € ; BASE 2 : 14,10 € ; BASE 3 : 14,10 € ; BASE 4 : 14,10 € ; BASE 5 : 14,10 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 14,10 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 25,30 € ; BASE 2 : 29,90 € ; BASE 3 : 29,90 € ; BASE 4 : 29,90 € ; BASE 5 : 29,90 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 29,90 € Reste à charge — BASE 1 : 26,60 € dont 2 € de participation forfaitaire ; BASE 2 : 22 € dont 2 € de participation forfaitaire ; BASE 3 : 22 € dont 2 € de participation forfaitaire ; BASE 4 : 22 € dont 2 € de participation forfaitaire ; BASE 5 : 22 € dont 2 € de participation forfaitaire ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 22 € dont 2 € de participation forfaitaire p. 14 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Matériel médical Paire de béquilles ». Valeurs par formule (pages 14 et 19) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 26,71 € ; BASE 2 : 26,71 € ; BASE 3 : 26,71 € ; BASE 4 : 26,71 € ; BASE 5 : 26,71 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 26,71 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 14,64 € ; BASE 2 : 14,64 € ; BASE 3 : 14,64 € ; BASE 4 : 14,64 € ; BASE 5 : 14,64 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 14,64 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 12,07 € ; BASE 2 : 12,07 € ; BASE 3 : 12,07 € ; BASE 4 : 12,07 € ; BASE 5 : 12,07 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 12,07 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 14 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Forfait monture et verres simples pour un adulte de 35 ans ». Valeurs par formule (pages 14 et 19) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 30 + 85 € ; BASE 2 : 30 + 85 € ; BASE 3 : 30 + 85 € ; BASE 4 : 30 + 85 € ; BASE 5 : 30 + 85 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 30 + 85 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 5,40 + 15,30 € ; BASE 2 : 5,40 + 15,30 € ; BASE 3 : 5,40 + 15,30 € ; BASE 4 : 5,40 + 15,30 € ; BASE 5 : 5,40 + 15,30 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 5,40 + 15,30 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 24,60 + 69,70 € ; BASE 2 : 24,60 + 69,70 € ; BASE 3 : 24,60 + 69,70 € ; BASE 4 : 24,60 + 69,70 € ; BASE 5 : 24,60 + 69,70 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 24,60 + 69,70 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 14 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Forfait monture et verres progressifs pour un adulte de 35 ans ». Valeurs par formule (pages 14 et 19) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 30 + 180 € ; BASE 2 : 30 + 180 € ; BASE 3 : 30 + 180 € ; BASE 4 : 30 + 180 € ; BASE 5 : 30 + 180 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 30 + 180 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 5,40 + 32,40 € ; BASE 2 : 5,40 + 32,40 € ; BASE 3 : 5,40 + 32,40 € ; BASE 4 : 5,40 + 32,40 € ; BASE 5 : 5,40 + 32,40 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 5,40 + 32,40 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 24,60 + 147,60 € ; BASE 2 : 24,60 + 147,60 € ; BASE 3 : 24,60 + 147,60 € ; BASE 4 : 24,60 + 147,60 € ; BASE 5 : 24,60 + 147,60 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 24,60 + 147,60 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 14 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Forfait monture et verres simples pour un adulte de 35 ans ». Valeurs par formule (pages 14 et 19) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 148 + 224 € ; BASE 2 : 148 + 224 € ; BASE 3 : 148 + 224 € ; BASE 4 : 148 + 224 € ; BASE 5 : 148 + 224 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 148 + 224 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 0,03 + 0,06 € ; BASE 2 : 0,03 + 0,06 € ; BASE 3 : 0,03 + 0,06 € ; BASE 4 : 0,03 + 0,06 € ; BASE 5 : 0,03 + 0,06 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0,03 + 0,06 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 79,97 + 179,94 € ; BASE 2 : 99,97 + 199,94 € ; BASE 3 : 99,97 + 223,94 € ; BASE 4 : 99,97 + 223,94 € ; BASE 5 : 99,97 + 223,94 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 147,97 + 223,94 € Reste à charge — BASE 1 : 112 € ; BASE 2 : 72 € ; BASE 3 : 48 € ; BASE 4 : 48 € ; BASE 5 : 48 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 14 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Forfait monture et verres progressifs pour un adulte de 35 ans ». Valeurs par formule (pages 14 et 19) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 148 + 492 € ; BASE 2 : 148 + 492 € ; BASE 3 : 148 + 492 € ; BASE 4 : 148 + 492 € ; BASE 5 : 148 + 492 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 148 + 492 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 0,03 + 0,06 € ; BASE 2 : 0,03 + 0,06 € ; BASE 3 : 0,03 + 0,06 € ; BASE 4 : 0,03 + 0,06 € ; BASE 5 : 0,03 + 0,06 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0,03 + 0,06 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 79,97 + 319,94 € ; BASE 2 : 99,97 + 339,94 € ; BASE 3 : 99,97 + 449,94 € ; BASE 4 : 99,97 + 491,94 € ; BASE 5 : 99,97 + 491,94 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 147,97 + 491,94 € Reste à charge — BASE 1 : 240 € ; BASE 2 : 200 € ; BASE 3 : 90 € ; BASE 4 : 48 € ; BASE 5 : 48 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 14 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale Forfait par an ». Valeurs par formule (pages 15 et 20) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : Non connu (NC) ; BASE 2 : Non connu (NC) ; BASE 3 : Non connu (NC) ; BASE 4 : Non connu (NC) ; BASE 5 : Non connu (NC) ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Non connu (NC) Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 130 € ; BASE 2 : 150 € ; BASE 3 : 350 € ; BASE 4 : 350 € ; BASE 5 : 350 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 350 € Reste à charge — BASE 1 : Selon la dépense ; BASE 2 : Selon la dépense ; BASE 3 : Selon la dépense ; BASE 4 : Selon la dépense ; BASE 5 : Selon la dépense ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Selon la dépense p. 15 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Chirurgie réfractive Opération corrective de la myopie - Forfait par œil ». Valeurs par formule (pages 15 et 20) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : Non connu (NC) ; BASE 2 : Non connu (NC) ; BASE 3 : Non connu (NC) ; BASE 4 : Non connu (NC) ; BASE 5 : Non connu (NC) ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Non connu (NC) Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 700 € ; BASE 2 : 800 € ; BASE 3 : 1000 € ; BASE 4 : 1000 € ; BASE 5 : 1000 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1000 € Reste à charge — BASE 1 : Selon la dépense ; BASE 2 : Selon la dépense ; BASE 3 : Selon la dépense ; BASE 4 : Selon la dépense ; BASE 5 : Selon la dépense ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : Selon la dépense p. 15 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Soins et prothèses 100 % Santé Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires ». Valeurs par formule (pages 15 et 20) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 515 € ; BASE 2 : 515 € ; BASE 3 : 515 € ; BASE 4 : 515 € ; BASE 5 : 515 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 515 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 72 € ; BASE 2 : 72 € ; BASE 3 : 72 € ; BASE 4 : 72 € ; BASE 5 : 72 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 72 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 443 € ; BASE 2 : 443 € ; BASE 3 : 443 € ; BASE 4 : 443 € ; BASE 5 : 443 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 443 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 15 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Soins hors 100 % Santé Détartrage ». Valeurs par formule (pages 15 et 20) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 43,38 € ; BASE 2 : 43,38 € ; BASE 3 : 43,38 € ; BASE 4 : 43,38 € ; BASE 5 : 43,38 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 43,38 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 26,03 € ; BASE 2 : 26,03 € ; BASE 3 : 26,03 € ; BASE 4 : 26,03 € ; BASE 5 : 26,03 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 26,03 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 17,35 € ; BASE 2 : 17,35 € ; BASE 3 : 17,35 € ; BASE 4 : 17,35 € ; BASE 5 : 17,35 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 17,35 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 15 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Prothèses à tarif libre hors 100 % Santé Couronne céramo-métallique sur molaires ». Valeurs par formule (pages 15 et 20) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 561,99 € ; BASE 2 : 561,99 € ; BASE 3 : 561,99 € ; BASE 4 : 561,99 € ; BASE 5 : 561,99 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 561,99 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 72 € ; BASE 2 : 72 € ; BASE 3 : 72 € ; BASE 4 : 72 € ; BASE 5 : 72 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 72 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 144 € ; BASE 2 : 168 € ; BASE 3 : 468 € ; BASE 4 : 468 € ; BASE 5 : 489,99 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 489,99 € Reste à charge — BASE 1 : 345,99 € ; BASE 2 : 321,99 € ; BASE 3 : 21,99 € ; BASE 4 : 21,99 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 15 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale Traitement par semestre pour un enfant de moins de 16 ans (6 semestres maximum) ». Valeurs par formule (pages 15 et 20) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 714,10 € ; BASE 2 : 714,10 € ; BASE 3 : 714,10 € ; BASE 4 : 714,10 € ; BASE 5 : 714,10 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 714,10 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 193,50 € ; BASE 2 : 193,50 € ; BASE 3 : 193,50 € ; BASE 4 : 193,50 € ; BASE 5 : 193,50 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 193,50 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 290,25 € ; BASE 2 : 387 € ; BASE 3 : 520,60 € ; BASE 4 : 520,60 € ; BASE 5 : 520,60 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 520,60 € Reste à charge — BASE 1 : 230,35 € ; BASE 2 : 133,60 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 15 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Équipement 100 % Santé - Classe I Forfait aide auditive par oreille pour un adulte de 35 ans ». Valeurs par formule (pages 16 et 21) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 950 € ; BASE 2 : 950 € ; BASE 3 : 950 € ; BASE 4 : 950 € ; BASE 5 : 950 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 950 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 240 € ; BASE 2 : 240 € ; BASE 3 : 240 € ; BASE 4 : 240 € ; BASE 5 : 240 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 240 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 710 € ; BASE 2 : 710 € ; BASE 3 : 710 € ; BASE 4 : 710 € ; BASE 5 : 710 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 710 € Reste à charge — BASE 1 : 0 € ; BASE 2 : 0 € ; BASE 3 : 0 € ; BASE 4 : 0 € ; BASE 5 : 0 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 0 € p. 16 - Intitulé imprimé au-dessus du bloc : « Équipement à tarif libre hors 100 % Santé - Classe II Forfait aide auditive par oreille pour un adulte de 35 ans ». Valeurs par formule (pages 16 et 21) : Prix moyen pratiqué — BASE 1 : 1515 € ; BASE 2 : 1515 € ; BASE 3 : 1515 € ; BASE 4 : 1515 € ; BASE 5 : 1515 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1515 € Remboursement Sécurité sociale — BASE 1 : 240 € ; BASE 2 : 240 € ; BASE 3 : 240 € ; BASE 4 : 240 € ; BASE 5 : 240 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 240 € Remboursement Mutuelle Ociane Matmut — BASE 1 : 610 € ; BASE 2 : 760 € ; BASE 3 : 1160 € ; BASE 4 : 1160 € ; BASE 5 : 1160 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 1160 € Reste à charge — BASE 1 : 665 € ; BASE 2 : 515 € ; BASE 3 : 115 € ; BASE 4 : 115 € ; BASE 5 : 115 € ; SURCOMPLÉMENTAIRE (option non responsable) : 115 € p. 16

Lacunes d'extraction

• PORTEURS DU RISQUE — plusieurs entités, et le nom de l’assureur santé varie d’une page à l’autre. La page 11 énonce : « Assureur de la garantie Santé - Mutuelle Ociane - Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 434 243 085. Siège social : 35 rue Claude Bonnier - 33054 BORDEAUX Cedex. Les statuts de la Mutuelle Ociane sont disponibles sur matmut.fr. » Mais les pages 12 à 21 libellent systématiquement la ligne de remboursement « Remboursement Mutuelle Ociane Matmut » — avec « Matmut » ajouté. LES DEUX LECTURES SONT CONSERVÉES, aucune n’a été harmonisée. La même page 11 nomme aussi « Matmut - Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes […] n° 775 701 477 » (l’entité portée dans insurer_name, sans que son rôle sur ce régime soit précisé), « Matmut Protection juridique […] SIREN 423 499 391 » pour la protection juridique santé, et « IMA GIE […] Siren 320 281 025 » pour l’assistance.
• CONTRADICTION INTERNE SUR LE CODE DE RÉFÉRENCE : la page 11 porte « CCN SYNTEC-0226 » et la page 21 « CCN SYNTEC-0925 ». Les deux sont repris dans reference et dans key_quotes ; aucun n’a été choisi contre l’autre. Aucune date d’édition n’est imprimée en toutes lettres ; edition_date a été fixée à « 2026 », année qui figure dans les titres de toutes les sections (« Vos garanties 2026 », « Grille optique 2026 », « RENFORT HOSPITALISATION 2026 », « Renvois 2026 », « Quelques exemples de remboursements 2026 »). Les segments « 0226 » et « 0925 » des codes de pied de page n’ont PAS été retenus comme dates d’édition.
• TEXTE INVISIBLE À L’ÉCRAN MAIS PRÉSENT DANS LA COUCHE TEXTE : page 9, la ligne « Option facultative « renfort hospitalisation » » est composée en blanc (couleur 0xffffff) sur un rectangle blanc — le rendu de la page à 4× ne la montre pas, alors que get_text("text") la restitue. Elle est conservée verbatim (elle est citable, contrairement à du texte vectorisé) mais un lecteur qui ouvre le PDF ne la verra pas. C’est pourtant la seule mention du caractère FACULTATIF de ce renfort ; les entêtes visibles ne disent que « OPTION « RENFORT HOSPITALISATION »* ». Les autres textes blancs du document (bandeaux de section « HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ (1) », « SOINS COURANTS (6) », etc.) sont posés sur des aplats bleu foncé et sont donc bien visibles.
• MÉTHODE DE LECTURE DES TABLEAUX ET VÉRIFICATION ARITHMÉTIQUE. Les tableaux sortent de la couche texte en colonnes désolidarisées (libellé puis les valeurs). Chaque cellule a été réattribuée à sa colonne par la GÉOMÉTRIE : les rectangles de cellules issus de get_drawings() donnent les bandes exactes — pages 1 à 3 : libellé 43–339, colonnes 339–419 (BASE 1), 419–499 (BASE 2), 499–578 (BASE 3) ; pages 5 à 7 : libellé 43–312, colonnes 312–392 (BASE 4), 392–471 (BASE 5), 471–578 (SURCOMPLÉMENTAIRE) ; grille optique pages 4 et 8 : six colonnes 257–311, 311–365, 365–419, 419–473, 473–527, 527–581. LE COMPTE FERME EXACTEMENT : 77 bandes de ligne sur les pages 1-3 et 77 sur les pages 5-7, dont 4 bandeaux de sous-rubrique sans valeur, soit 73 lignes de garanties × 3 colonnes = 219 valeurs par moitié (231 cellules = 219 valeurs + 12 blancs), et les 77 libellés des deux moitiés sont identiques mot pour mot après normalisation — c’est ce qui autorise à fusionner les six formules sur une même ligne. La grille optique donne 22 bandes dont 5 bandeaux, soit 17 lignes × 6 colonnes = 102 valeurs par moitié. Les pages d’exemples donnent 137 bandes de chaque côté, dans le même ordre.
• Les valeurs des tableaux ainsi reconstituées sont des faits GÉOMÉTRIQUES : l’association d’un montant à une formule ne correspond à aucune suite de texte et ne peut donc pas figurer dans key_quotes. Elle est portée par coverages[].limits. Les citations retenues sont, elles, des tranches exactes de la couche texte, où le libellé et ses trois valeurs se suivent dans l’ordre de lecture (par exemple « Frais de séjour\n180 % BR\n200 % BR\n300 % BR »), ce qui les rend vérifiables.
• UN TIRET « - » DANS UNE CELLULE A ÉTÉ LU COMME UNE ABSENCE DE PRISE EN CHARGE, car il est imprimé par le document (ce n’est pas une cellule vide). Les lignes concernées sont listées dans l’exclusion « Garanties non servies dans certaines formules » et rappelées dans conditions[] de chaque garantie. Aucune cellule vide n’a en revanche été convertie en énoncé négatif.
• PAGE 9 — lecture du tableau du renfort hospitalisation, contre-vérifiée par rendu. La couche texte ne donne que deux valeurs (« - » et « + 200 % BR ») pour deux entêtes de colonne. La géométrie montre que le tableau ne comporte que DEUX cellules par ligne : un libellé 43–390 et une seule colonne de valeurs 390–576. Les deux valeurs (x=481 et x=461–505) tombent dans cette unique colonne, dont l’entête est « OPTION « NON RESPONSABLE » (en complément du Socle ou des options) » ; l’entête « OPTION « RENFORT HOSPITALISATION »* » coiffe la colonne des libellés. Le rendu de la page à 4× confirme exactement cette disposition : la colonne « RENFORT HOSPITALISATION » ne porte AUCUN montant. Rien n’est vectorisé ni manquant — c’est la mise en page du document.
• Aucun texte n’est vectorisé et aucune page n’est une image : le document ne contient ni glyphe de zone privée, ni caractère de contrôle (aucun U+0007), ni espace insécable, ni espace de largeur nulle, ni accent décomposé (NFD). Les seuls caractères notables sont 63 apostrophes courbes U+2019, 8 paires de guillemets droits “ ” (dans « VERRES DE “CLASSE B” » et « Voir tableau “Grille optique” ») et 4 tirets demi-cadratins U+2013.
• Le PDF local (data/fr/pdfs/matmut/sante/tableau-de-garanties-sante-ccn-syntec-1b8af7b7.pdf, 21 pages) a été ré-extrait avec page.get_text("text") via PyMuPDF : chaque page est identique caractère par caractère à celle du prompt, aux 20 sauts de ligne ajoutés par le harnais entre les pages près (50 265 caractères contre 50 285). Aucune troncature : le document est très en deçà du plafond de 240 000 caractères.
• Une chaîne hexadécimale de 32 caractères, « F401FE009F6FB3FAD510D8452127083B », est imprimée en pied de chacune des pages 12 à 21 (les pages d’exemples). Le document ne l’explique pas ; elle n’a été interprétée ni comme une référence ni comme une date.
• premium est à null, deductibles à null, duration_and_cancellation à null, prescription_period à null, waiting_periods[] et claims_procedure[] sont vides : le document N’ÉNONCE aucune cotisation, aucune franchise, aucune durée, aucune règle de résiliation, aucun délai de prescription, aucun délai d’attente et aucune procédure de remboursement ou de réclamation. Il s’agit d’un tableau de garanties, expressément « non contractuel ».
• is_optional a été fixé à false pour les 73 lignes du tableau principal et à true pour les 2 lignes du renfort hospitalisation, seule partie que le document qualifie d’« option facultative ». Attention : les six colonnes sont des NIVEAUX de garantie alternatifs, pas des options cumulables — la colonne « SURCOMPLÉMENTAIRE » est elle-même intitulée « (option non responsable) » et la page 9 mentionne une « OPTION « NON RESPONSABLE » (en complément du Socle ou des options) », mais le document ne dit pas comment ces briques se combinent, ni ce qu’est le « Socle ». Ce point n’a pas été comblé.
• Le document ne reproduit pas les textes auxquels il renvoie : la Liste des produits et prestations (LPP), la CCAM, la NGAP, l’article D. 911-1, 2° du Code de la Sécurité sociale, la cote « TO90 », la convention médicale OPTAM/OPTAM-ACO, ni les statuts de la Mutuelle Ociane.
• Deux coquilles de la source ont été conservées telles quelles, sans correction : la grille optique imprime « Sphère > 0 et (Sphère = cylindre) > +6 » (signe « = » là où les lignes voisines écrivent « + ») et la table des abréviations donne « DPTM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée » alors que tout le corps du tableau et le renvoi (3) écrivent « DPTAM ». La table des abréviations liste également OPTAM, PMSS, SMR et DE, qui ne sont utilisés nulle part dans les tableaux.
• Les exemples chiffrés des pages 12 à 21 sont des ILLUSTRATIONS (« Prix moyen pratiqué », « Remboursement Sécurité sociale », « Remboursement Mutuelle Ociane Matmut », « Reste à charge ») et non des garanties : ils ont été portés dans special_conditions, pas dans coverages. Plusieurs y sont notés « Non connu (NC) » ou « Selon la dépense ».
• Les intitulés d’exemples des pages 12 à 21 sont composés dans des bandeaux larges qui débordent sur les colonnes de valeurs ; le libellé reconstruit de quelques exemples peut donc être tronqué ou réordonné (par exemple « Séjours avec actes lourds en secteur privé - Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte » suivi de la phrase d’avertissement sur l’hôpital public). Les MONTANTS, eux, ne sont pas affectés : ils sont isolés dans leurs colonnes.

Source & fidélité

• Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-SYNTEC-garanties-sante.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 21 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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