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BIORYTHM Fiche

Résumé

Document d'exemples chiffrés de remboursements pour le contrat d'assurance santé responsable BIORYTHM de MAAF. Il compare, poste de soins par poste de soins (hospitalisation, soins courants, dentaire, optique, aides auditives), le tarif le plus souvent facturé ou réglementé, la base de remboursement de la sécurité sociale, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire, puis le remboursement de la complémentaire BIORYTHM et le reste à charge, pour quatre niveaux de couverture (Niv. 1 à Niv. 4). Le document précise qu'il ne peut se substituer aux documents contractuels, qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé.

Définitions

Terme Définition Page
Contrat d'assurance santé responsable les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l'assurance complémentaire. p. 4
BR (Base de remboursement de la sécurité sociale) la BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu'un % de la BR, à taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l'assurance maladie complémentaire. p. 4
PLV prix limite de vente. p. 4
AMO Assurance maladie obligatoire (intitulé de la colonne « Remboursement AMO (Assurance maladie obligatoire) »). p. 1

Garanties

Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier (hébergement) - p. 1

Forfait journalier hospitalier (hébergement). Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 20 € (15 € en service psychiatrique). Base de remboursement de la sécurité sociale : 0 €. Remboursement AMO : 0 €. La complémentaire BIORYTHM prend en charge la totalité du forfait à tous les niveaux. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : Niv. 1 : 20 € (15 €) ; Niv. 2 : 20 € (15 €) ; Niv. 3 : 20 € (15 €) ; Niv. 4 : 20 € (15 €) - Sous-limite : Reste à charge : Niv. 1 : 0 € ; Niv. 2 : 0 € ; Niv. 3 : 0 € ; Niv. 4 : 0 €

Hospitalisation — Chambre particulière (sur demande du patient) - p. 1

Chambre particulière, sur demande du patient. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Non connu. Base de remboursement de la sécurité sociale : Non remboursé. Remboursement AMO : Non remboursé. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : Niv. 1 : 0 € ; Niv. 2 : 50 €/nuit ; Niv. 3 : 60 €/nuit ; Niv. 4 : 80 €/nuit - Sous-limite : Reste à charge : Niv. 1 : Selon facture ; Niv. 2 : Selon facture ; Niv. 3 : Selon facture ; Niv. 4 : Selon facture - Condition : Sur demande du patient - Condition : Non remboursé par la sécurité sociale ni par l'assurance maladie obligatoire

Hospitalisation — Séjours avec actes lourds — Frais de séjour - p. 1

Frais de séjour lors d'un séjour avec actes lourds. Tarif : Différent selon secteur public/privé. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : BR – 24 €. Remboursement complémentaire : 24 € à tous les niveaux ; reste à charge 0 €. Exemple donné : Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé — Frais de séjour en secteur privé, tarif moyen de 838,98 €, BR 838,98 €, AMO 814,98 €. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 24 € (tous niveaux) — Reste à charge : 0 € - Sous-limite : Exemple « Frais de séjour en secteur privé » : Tarif moyen de 838,98 € ; BR 838,98 € ; AMO 814,98 € - Sous-limite : Exemple — Remboursement complémentaire : Niv. 1 : 24 € ; Niv. 2 : 24 € ; Niv. 3 : 24 € ; Niv. 4 : 24 € - Sous-limite : Exemple — Reste à charge : Niv. 1 : 0 € ; Niv. 2 : 0 € ; Niv. 3 : 0 € ; Niv. 4 : 0 € - Condition : L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé.

Hospitalisation — Séjours avec actes lourds — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - p. 1

Honoraires des médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO en séjour avec actes lourds. Tarif : Dépassements maîtrisés. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 100 % BR. Remboursement complémentaire : Dépassements si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. Exemple : Opération en secteur privé : honoraires chirurgien, tarif moyen de 443 €, BR 271,70 €, AMO 271,70 €. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : Dépassements si prévu au contrat — Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : Exemple « Opération en secteur privé : honoraires chirurgien » : Tarif moyen de 443 € ; BR 271,70 € ; AMO 271,70 € - Sous-limite : Exemple — Remboursement complémentaire : Niv. 1 : 0 € ; Niv. 2 : 0 € ; Niv. 3 : 171,30 € ; Niv. 4 : 171,30 € - Sous-limite : Exemple — Reste à charge : Niv. 1 : 171,30 € ; Niv. 2 : 171,30 € ; Niv. 3 : 0 € ; Niv. 4 : 0 € - Condition : Médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO (dépassements maîtrisés)

Hospitalisation — Séjours avec actes lourds — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) - p. 1

Honoraires des médecins de secteur 2, non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO, en séjour avec actes lourds. Tarif : Honoraires libres. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 100% BR. Remboursement complémentaire : Dépassements si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR). Reste à charge : Selon contrat. Exemple : Opération en secteur privé : honoraires chirurgien, tarif moyen de 486 €, BR 271,70 €, AMO 271,70 €. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : Dépassements si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) — Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : Exemple « Opération en secteur privé : honoraires chirurgien » : Tarif moyen de 486 € ; BR 271,70 € ; AMO 271,70 € - Sous-limite : Exemple — Remboursement complémentaire : Niv. 1 : 0 € ; Niv. 2 : 0 € ; Niv. 3 : 108,68 € ; Niv. 4 : 214,30 € - Sous-limite : Exemple — Reste à charge : Niv. 1 : 214,30 € ; Niv. 2 : 214,30 € ; Niv. 3 : 105,62 € ; Niv. 4 : 0 € - Condition : Remboursement des dépassements plafonné à 100% BR

Hospitalisation — Séjours sans acte lourd — Frais de séjour - p. 1

Frais de séjour lors d'un séjour sans acte lourd. Tarif : Différent selon secteur public/privé. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 80% BR. Remboursement complémentaire : 20% BR. Reste à charge : 0 €. Exemple donné : Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public — Frais de séjour en secteur public, tarif moyen de 3754 €, BR 3754 €, AMO 3003,20 €. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 20% BR — Reste à charge : 0 € - Sous-limite : Exemple « Frais de séjour en secteur public » : Tarif moyen de 3754 € ; BR 3754 € ; AMO 3003,20 € - Sous-limite : Exemple — Remboursement complémentaire : Niv. 1 : 750,80 € ; Niv. 2 : 750,80 € ; Niv. 3 : 750,80 € ; Niv. 4 : 750,80 € - Sous-limite : Exemple — Reste à charge : Niv. 1 : 0 € ; Niv. 2 : 0 € ; Niv. 3 : 0 € ; Niv. 4 : 0 € - Condition : L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé.

Soins courants — Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) - p. 2

Honoraires des médecins de secteur 1 (généralistes ou spécialistes). Tarif : Tarif de convention. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 70% BR - 2 €. Remboursement complémentaire : 30 % BR. Reste à charge : 2€ de participation forfaitaire. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 30 % BR (tous niveaux) — Reste à charge : 2€ de participation forfaitaire · Franchise : 2€ de participation forfaitaire - Sous-limite : Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans — 30 € ; BR 30 € ; AMO 19 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 9 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 2 € particip. forfaitaire - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans — 35 € ; BR 35 € ; AMO 24,50 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 10,50 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 0 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie obstétrique, ophtalmologie, dermatologie,…) — 40 € ; BR 40 € ; AMO 26 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 12 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 2 € particip. forfaitaire

Soins courants — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - p. 2

Honoraires des médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO en soins courants. Tarif : Dépassements maîtrisés. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 70% BR – 2 €. Remboursement complémentaire : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : 2€ de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat — Reste à charge : 2€ de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat · Franchise : 2€ de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans — 50 € ; BR 35 € ; AMO 24,50 € ; complémentaire Niv. 1 : 10,50 € ; Niv. 2 : 10,50 € ; Niv. 3 : 25,50 € ; Niv. 4 : 25,50 € ; reste à charge Niv. 1 : 15 € ; Niv. 2 : 15 € ; Niv. 3 : 0 € ; Niv. 4 : 0 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie obstétrique, ophtalmologie, dermatologie,…) — 53 € ; BR 40 € ; AMO 26 € ; complémentaire Niv. 1 : 12 € ; Niv. 2 : 12 € ; Niv. 3 : 25 € ; Niv. 4 : 25 € ; reste à charge Niv. 1 : 15 € ; Niv. 2 : 15 € ; Niv. 3 : 2 € particip. forfaitaire ; Niv. 4 : 2 € particip. forfaitaire - Condition : Médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO (dépassements maîtrisés)

Soins courants — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) - p. 2

Honoraires des médecins de secteur 2, non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO, en soins courants. Tarif : Honoraires libres. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 70 % BR – 2 €. Remboursement complémentaire : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100%BR). Reste à charge : 2€ de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100%BR) — Reste à charge : 2€ de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat · Franchise : 2€ de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans — 62 € ; BR 23 € ; AMO 16,10 € ; complémentaire Niv. 1 : 6,90 € ; Niv. 2 : 6,90 € ; Niv. 3 : 11,50 € ; Niv. 4 : 27,60 € ; reste à charge Niv. 1 : 39 € ; Niv. 2 : 39 € ; Niv. 3 : 34,40 € ; Niv. 4 : 18,30 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie obstétrique, ophtalmologie, dermatologie,…) — 66 € ; BR 23 € ; AMO 14,10 € ; complémentaire Niv. 1 : 6,90 € ; Niv. 2 : 6,90 € ; Niv. 3 : 11,50 € ; Niv. 4 : 27,60 € ; reste à charge Niv. 1 : 45 € ; Niv. 2 : 45 € ; Niv. 3 : 40,40 € ; Niv. 4 : 24,30 € - Condition : Remboursement des dépassements plafonné à 100%BR

Soins courants — Matériel médical - p. 2

Matériel médical. Tarif : Tarif moyen facturé. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 60 % BR. Remboursement complémentaire : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat — Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : Ex : achat d'une paire de béquilles — 26,71 € ; BR 24,40 € ; AMO 14,64 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 9,76 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 2,31 €

Dentaire — Soins et prothèses 100% santé - p. 3

Soins et prothèses dentaires relevant du 100% santé. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 60 % BR. Remboursement complémentaire : 40 % BR + dépassement dans le limite du plafond des honoraires. Reste à charge : 0 €. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 40 % BR + dépassement dans le limite du plafond des honoraires — Reste à charge : 0 € - Sous-limite : Ex : pose d'une couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires — 515 € ; BR 120 € ; AMO 72 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 443 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 0 € - Condition : Dépassement remboursé dans la limite du plafond des honoraires

Dentaire — Soins (hors 100% santé) - p. 3

Soins dentaires hors 100% santé. Tarif : Tarif de convention. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 60 % BR. Remboursement complémentaire : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat — Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : Ex : détartrage — 43,38 € ; BR 43,38 € ; AMO 26,03 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 17,35 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 0 €

Dentaire — Prothèses (hors 100% santé) - p. 3

Prothèses dentaires hors 100% santé. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 60 % BR. Remboursement complémentaire : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat — Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : Ex : couronne céramo-métallique sur molaire — 561,99 € ; BR 120 € ; AMO 72 € ; complémentaire Niv. 1 : 48 € ; Niv. 2 : 129 € ; Niv. 3 : 216 € ; Niv. 4 : 323 € ; reste à charge Niv. 1 : 441,99 € ; Niv. 2 : 360,99 € ; Niv. 3 : 273,99 € ; Niv. 4 : 166,99 €

Dentaire — Orthodontie (moins de 16 ans) - p. 3

Orthodontie pour les moins de 16 ans. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 100 % BR. Remboursement complémentaire : Dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : Dépassement si prévu au contrat — Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : Ex : traitement par semestre (6 max) — 714,10 € ; BR 193,50 € ; AMO 193,50 € ; complémentaire Niv. 1 : 0 € ; Niv. 2 : 96,75 € ; Niv. 3 : 193,50 € ; Niv. 4 : 387 € ; reste à charge Niv. 1 : 520,60 € ; Niv. 2 : 423,85 € ; Niv. 3 : 327,10 € ; Niv. 4 : 133,60 € - Condition : Moins de 16 ans - Condition : Exemple chiffré par semestre, 6 semestres au maximum (6 max)

Optique — Equipement 100% santé - p. 3

Équipement optique relevant du 100% santé. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 60 % BR. Remboursement complémentaire : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV ⁽⁴⁾. Reste à charge : 0 €. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV ⁽⁴⁾ — Reste à charge : 0 € - Sous-limite : Ex : Verres simples et monture — 42,50 € (par verre) + 30 € (monture) ; BR 12,75 €/verre + 9 € ; AMO 7,65 €/verre + 5,40 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 34,85€/v +24,60 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 0 € - Sous-limite : Ex : Verres progressifs et monture — 90 € (par verre) + 30 € (monture) ; BR 27 €/verre + 9 € ; AMO 16 ,20 €/verre + 5,40 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 73,80€/v +24,60 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 0 € - Condition : Dépassement remboursé dans la limite des PLV (prix limite de vente)

Optique — Equipement (hors 100% santé) - p. 3

Équipement optique hors 100% santé. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 60 % BR. Remboursement complémentaire : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds règlementaires. Reste à charge : Selon contrat. Les exemples distinguent « hors réseau Santéclair » et « dans le réseau Santéclair ». - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds règlementaires — Reste à charge : Selon contrat - Sous-limite : Ex : Verres simples + monture, hors réseau Santéclair — 112 € (par verre) + 148 € (monture) ; BR 0,05 €/verre +0,05 € ; AMO 0,03 €/ verre +0,03 € ; complémentaire Niv. 1 : 0,06 € ; Niv. 2 : 99,91 € ; Niv. 3 : 149,91 € ; Niv. 4 : 199,91 € ; reste à charge Niv. 1 : 371,85 € ; Niv. 2 : 272 € ; Niv. 3 : 222 € ; Niv. 4 : 172 € - Sous-limite : Ex : Verres simples + monture, dans le réseau Santéclair — 80,50 € (par verre) + 136 € (monture) ; BR 0,05 €/verre +0,05 € ; AMO 0,03 €/ verre +0,03 € ; complémentaire Niv. 1 : 0,06 € ; Niv. 2 : 149,91 € ; Niv. 3 : 249,91 € ; Niv. 4 : 260,91 € ; reste à charge Niv. 1 : 296,85 € ; Niv. 2 : 147 € ; Niv. 3 : 47 € ; Niv. 4 : 36 € - Sous-limite : Ex : Verres progressifs + monture, hors réseau Santéclair — 246 € (par verre) + 148 € (monture) ; BR 0,05 €/verre +0,05 € ; AMO 0,03 €/ verre +0,03 € ; complémentaire Niv. 1 : 0,06 € ; Niv. 2 : 199,91 € ; Niv. 3 : 249,91 € ; Niv. 4 : 299,91 € ; reste à charge Niv. 1 : 639,85 € ; Niv. 2 : 440 € ; Niv. 3 : 390 € ; Niv. 4 : 340 € - Sous-limite : Ex : Verres progressifs + monture, dans le réseau Santéclair — 198 € (par verre) + 136 € (monture) ; BR 0,05 €/verre +0,05 € ; AMO 0,03 €/ verre +0,03 € ; complémentaire Niv. 1 : 0,06 € ; Niv. 2 : 299,91 € ; Niv. 3 : 399,91 € ; Niv. 4 : 495,91 € ; reste à charge Niv. 1 : 531,85 € ; Niv. 2 : 232 € ; Niv. 3 : 132 € ; Niv. 4 : 36 € - Condition : Dépassement remboursé dans la limite des plafonds règlementaires - Condition : Les exemples chiffrés distinguent « hors réseau Santéclair » et « dans le réseau Santéclair »

Optique — Lentilles - p. 4

Lentilles. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement de la sécurité sociale : Pas de prise en charge (dans le cas général). Remboursement AMO : Pas de prise en charge (dans le cas général). Remboursement complémentaire : Prise en charge si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM (Forfait annuel) : Niv. 1 : 100 % BR ; Niv. 2 : 100 €/an ; Niv. 3 : 120 €/an ; Niv. 4 : 153 €/an - Sous-limite : Ex : Forfait annuel — Tarif NC ; BR Non remboursé (dans le cas général) ; AMO Non remboursé (dans le cas général) ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : Selon contrat - Condition : Prise en charge si prévu au contrat

Optique — Chirurgie réfractive - p. 4

Chirurgie réfractive. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement de la sécurité sociale : Non remboursé. Remboursement AMO : Non remboursé. Remboursement complémentaire : Prise en charge si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : Niv. 1 : 0 € ; Niv. 2 : 0 € ; Niv. 3 : 150 €/œil ; Niv. 4 : 250 €/œil - Sous-limite : Ex : opération corrective de la myopie — Tarif NC ; BR Non remboursé ; AMO Non remboursé ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : Selon contrat - Condition : Prise en charge si prévu au contrat

Aides auditives — Equipement 100% santé - p. 4

Équipement d'aides auditives relevant du 100% santé. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 60 % BR. Remboursement complémentaire : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV ⁽⁴⁾. Reste à charge : 0 €. - Limite : Remboursement assurance maladie complémentaire BIORYTHM : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV ⁽⁴⁾ — Reste à charge : 0 € - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans — 950 € ; BR 400 € ; AMO 240 € ; complémentaire Niv. 1 à Niv. 4 : 710 € ; reste à charge Niv. 1 à Niv. 4 : 0 € - Condition : Exemple chiffré par oreille pour un patient de plus de 20 ans - Condition : Dépassement remboursé dans la limite des PLV (prix limite de vente)

Aides auditives — Equipement (hors 100% santé) - p. 4

Équipement d'aides auditives hors 100% santé. Tarif : Prix moyen national. Base de remboursement : BR. Remboursement AMO : 60 % BR. Reste à charge : Selon contrat. La cellule décrivant la règle de remboursement complémentaire est vide dans le document ; seuls les montants des exemples sont donnés. Les exemples distinguent « hors réseau Santéclair » et « dans le réseau Santéclair ». - Limite : Reste à charge : Selon contrat (la règle de remboursement complémentaire n'est pas imprimée pour cette ligne) - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans, hors réseau Santéclair — 1515 € ; BR 400 € ; AMO 240 € ; complémentaire Niv. 1 : 160 € ; Niv. 2 : 760 € ; Niv. 3 : 960 € ; Niv. 4 : 1160 € ; reste à charge Niv. 1 : 1115 € ; Niv. 2 : 515 € ; Niv. 3 : 315 € ; Niv. 4 : 115 € - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans, dans le réseau Santéclair — 1234 € ; BR 400 € ; AMO 240 € ; complémentaire Niv. 1 : 160 € ; Niv. 2 : 760 € ; Niv. 3 : 960 € ; Niv. 4 : 994 € ; reste à charge Niv. 1 : 834 € ; Niv. 2 : 234 € ; Niv. 3 : 34 € ; Niv. 4 : 0 € - Condition : Exemple chiffré par oreille pour un patient de plus de 20 ans - Condition : Les exemples chiffrés distinguent « hors réseau Santéclair » et « dans le réseau Santéclair »

Franchises

  • Standard : 2€ de participation forfaitaire
  • Soins courants — Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) : 2€ de participation forfaitaire
  • Soins courants — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO : 2€ de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat
  • Soins courants — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) : 2€ de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat

Conditions particulières

  • les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés. p. 4
  • Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l'assurance maladie et par votre complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé. Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l'assurance maladie obligatoire et en s'appuyant sur le Glossaire de l'assurance complémentaire santé édicté par l'UNOCAM (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/) p. 4
  • Exemples chiffrés applicables à compter du 1er janvier 2026 susceptibles d'évoluer, à la hausse ou à la baisse, dans le temps. p. 4
  • Les services, avantages tarifaires et sites de Santéclair (ou de ses partenaires) cités ci-dessus, en vigueur le 01/01/2025, sont susceptibles d'évoluer dans le temps. Santéclair (Société Anonyme au capital de 3 834 029 euros - siège social : 7 Mail Pablo Picasso - 44046 Nantes Cedex 1- RCS Nantes n° 428 704 977) est partenaire de MAAF. p. 4
  • Pour l'optique hors 100% santé et les aides auditives hors 100% santé, le document chiffre séparément les tarifs et les restes à charge « hors réseau Santéclair » et « dans le réseau Santéclair », le reste à charge étant plus faible dans le réseau. p. 3
  • Le pied de page de la dernière page attribue les garanties par nature : « Garanties santé assurées par MAAF santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat distribué par MAAF Assurances SA. MAAF Santé, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN N°331 542 142. MAAF Assurances SA, Société anonyme au capital de 160 000 000 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - RCS NIORT 542 073 580. Sièges sociaux : Chaban - 79180 CHAURAY - Adresse postale : CHAURAY 79036 NIORT Cedex 09. » Ce bloc est vectorisé (converti en courbes) et n'existe pas dans la couche texte du PDF : il a été lu sur un rendu de la page et ne peut donc pas faire l'objet d'une citation verbatim. p. 4
  • Le tableau compare, pour chaque poste de soins, le tarif le plus souvent facturé ou réglementé, la base de remboursement de la sécurité sociale (BR), le remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO), puis le remboursement de l'assurance maladie complémentaire BIORYTHM et le reste à charge, chacun décliné sur quatre niveaux de couverture : Niv. 1, Niv. 2, Niv. 3 et Niv. 4. p. 1

Lacunes d'extraction

  • Type de document : il s'agit d'une fiche d'exemples chiffrés de remboursements, pas d'un document contractuel. Le document le dit lui-même : « Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé » (page 4). Les « coverages » ci-dessus reprennent les lignes du tableau (postes de soins et montants remboursés par niveau) et non des garanties rédigées.
  • exclusions : aucune exclusion n'est énoncée dans le document — d'où un tableau vide. Les mentions « Non remboursé », « Pas de prise en charge (dans le cas général) » (chambre particulière, lentilles, chirurgie réfractive) portent sur la sécurité sociale / l'assurance maladie obligatoire, pas sur des exclusions du contrat BIORYTHM. De même, un montant de 0 € au Niv. 1 (chambre particulière, chirurgie réfractive, orthodontie) traduit l'absence de garantie à ce niveau de formule, et non une exclusion.
  • is_optional est laissé à null pour toutes les lignes : le document n'oppose pas garanties de base et garanties optionnelles, il décline chaque poste sur quatre niveaux de couverture (Niv. 1 à Niv. 4). Aucune mention « en option » n'apparaît. Le niveau souscrit détermine le montant, ce qui n'est pas la même chose qu'une option.
  • Porteur de risque : les mentions légales identifiant les entités (MAAF Santé, mutuelle du livre II du Code de la Mutualité, SIREN N°331 542 142 ; MAAF Assurances SA, RCS NIORT 542 073 580, capital 160 000 000 euros) et l'attribution par nature de garantie (« Garanties santé assurées par MAAF santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat distribué par MAAF Assurances SA ») sont IMPRIMÉES en pied de la page 4 mais VECTORISÉES : elles sont totalement absentes de la couche texte (vérifié : « Garanties santé assurées », « Mutualité », « 331 542 142 », « 160 000 000 », « CHAURAY », « Sièges » ne renvoient aucun résultat sur les 4 pages, et il n'y a aucun caractère U+0007 marqueur). Ces faits ont été lus sur un rendu 6× de la bande de pied de page et consignés dans special_conditions ; ils ne peuvent pas figurer en key_quotes. Le seul « MAAF » présent dans la couche texte est celui de la phrase sur Santéclair.
  • edition_date laissé à null : le document n'imprime aucune date d'édition ni code de référence. Il porte seulement « Exemples chiffrés applicables à compter du 1er janvier 2026 », qui est une date d'application des chiffres et non une date d'édition, et « en vigueur le 01/01/2025 » pour les services Santéclair. Les métadonnées internes du PDF portent une date de création au 19/11/2025, non imprimée sur la page et donc non retenue.
  • target_audience laissé à null : le document ne désigne aucune cible. Les âges cités (« plus de 18 ans », « moins de 16 ans », « plus de 20 ans », « 2 à 6 ans ») sont des paramètres des exemples chiffrés, pas une définition d'audience.
  • Le texte du prompt n'était pas tronqué (11 671 caractères de corps). Le PDF local a néanmoins été ré-extrait avec page.get_text("text") : les 4 pages ressortent identiques (au strip près) au texte du prompt, ce qui confirme qu'il s'agit bien du même fichier.
  • Numérotation des pages : les citations renvoient aux marqueurs [page N] du prompt, soit les pages PDF réelles. Ce document n'imprime aucun folio en pied de page, donc aucun décalage folio/page possible ici.
  • Coquilles conservées telles qu'imprimées, sans correction : « 40 % BR + dépassement dans le limite du plafond des honoraires » (page 3, « le » pour « la ») ; « Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans » page 2 pour le secteur 2, alors que les deux autres lignes pédiatre portent « 2 à 6 ans » ; « 16 ,20 €/verre » page 3 (espace avant la virgule) ; « 100%BR » et « 100% BR » coexistent avec « 100 % BR ».
  • Aides auditives — Equipement (hors 100% santé), page 4 : la cellule qui devrait porter la règle de remboursement de l'assurance maladie complémentaire est VIDE dans le document (toutes les autres lignes en portent une). Seuls le reste à charge « Selon contrat » et les montants des exemples sont imprimés. Vérifié sur le rendu de la page, ce n'est pas une perte d'extraction.
  • L'en-tête de colonne diverge entre pages : « Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé » en page 1, « Tarif le plus souvent facturé ou réglementé » en pages 2, 3 et 4.
  • Le document ne contient ni durée, ni tacite reconduction, ni résiliation, ni prescription, ni procédure de sinistre, ni cotisation, ni délai d'attente : ces champs sont laissés vides ou à null. C'est cohérent avec la nature du document (exemples de remboursements).
  • Les pages sont en rotation 90° dans le PDF (mediabox portrait, affichage paysage). Une détection naïve de contenu hors-page signale de nombreux mots ; vérification faite, il s'agit d'un artefact du repère non pivoté et il n'y a aucun contenu réellement hors canevas.
  • Le nom de produit retenu est « BIORYTHM », tel qu'imprimé en grand sur la page 1 sous le titre « Exemples de remboursements ⁽¹⁾ ». L'intitulé du manifeste (« Exemples de remboursements — BIORYTHM (contrat d'assurance santé responsable) ») décrit le document, pas le produit.

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Source & fidélité