Régime de frais de santé – Contrat collectif (Accord interbranche CCN 66 CHRS) (Base + option 1 obligatoire)

Résumé

Notice d'information du régime de frais de santé institué par l'Accord interbranche du 2 octobre 2019 pour la Convention collective nationale des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 (à laquelle est rattachée la CCN des médecins spécialistes qualifiés du 1er mars 1979) et pour les accords collectifs des centres d'hébergement et de réinsertion sociale. Il s'agit d'un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l'employeur au bénéfice de son personnel salarié, ayant pour objet de compléter les prestations en nature versées par la Sécurité sociale en remboursement des frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie ou un accident. Cette édition décrit la variante dans laquelle l'employeur a retenu le niveau « base + option 1 » comme régime obligatoire pour le salarié et facultatif pour ses ayants droit, complété par un régime facultatif surcomplémentaire option 2. La garantie est un contrat « responsable » au sens des articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale ; la gestion est confiée à l'un des cinq organismes assureurs listés, dont la Mutuelle Ociane Matmut.

Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : janvier 2023

Définitions

Terme	Définition	Page
Membre participant	Qualité acquise par le salarié affilié au régime : « Ainsi affilié, vous acquérez la qualité de « Membre participant » de l'organisme assureur ou gestionnaire dont relève votre entreprise. »	p. 4
Ayant droit	On entend par ayant droit du Membre participant : son conjoint ; son concubin (assimilé au conjoint) ; son partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) ; ses enfants.	p. 19
Concubin	Est considérée comme concubin, la personne vivant en couple avec l'assuré dans le cadre d'une union de fait, au sens de l'article 515-8 du Code Civil, sous réserve qu'une période de vie commune d'une année puisse être attestée par le biais d'un justificatif (quittance de loyer, facture énergétique notamment) et que le domicile fiscal des deux concubins soit le même. La condition de durée précitée n'est toutefois pas exigée lorsqu'un enfant est né de cette union.	p. 19
Partenaire de PACS	Est considérée comme partenaire de PACS, la personne ayant conclu avec l'assuré un contrat ayant pour but d'organiser leur vie commune, tel que défini aux articles 515-1 et suivants du Code Civil. Les signataires d'un PACS sont désignés par le terme de partenaires.	p. 19
Enfants (ayants droit)	Sont considérés comme ayants droit, les enfants du membre participant et ceux de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, jusqu'à leur 18e anniversaire sans conditions ou leur 26e anniversaire et, dans ce dernier cas, s'ils sont : demandeurs d'emploi inscrits à Pôle Emploi, dans la limite de 12 mois ; en poursuite d'étude, en contrats d'apprentissage ou de professionnalisation ; célibataires et rattachés fiscalement au foyer des parents. Quel que soit leur âge, les enfants en situation de handicap ou atteints d'une maladie chronique et titulaires de la carte d'invalidité ou de la carte mobilité inclusion portant la mention « invalidité » prévue à l'article L. 241-3 du Code de l'Action sociale et des familles, ou tant qu'ils bénéficient de l'allocation spécifique aux personnes handicapées (Allocation d'Enfant Handicapé ou d'Adulte Handicapé).	p. 19
Ticket modérateur	Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance maladie obligatoire a remboursé sa part.	p. 8
Forfait Patient Urgences (FPU)	Défini à l'article L160-13, I du Code de la Sécurité sociale : ledit forfait correspond à la participation de l'assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé, autorisée, et est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. Le montant de cette participation est défini par arrêté et il peut être réduit selon les modalités de l'article précité.	p. 8
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM)	À titre indicatif, les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) incluent à ce jour, pour autant que les professionnels appliquent le dispositif : l'OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ; l'OPTAM-CO (Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique) pour les chirurgiens et les gynécologues obstétriciens.	p. 8
Équipement optique	L'équipement optique est composé de deux verres et d'une monture.	p. 8
Équipements optiques de classe A (« Reste à charge zéro »)	Les équipements optiques de classe A (« Reste à charge zéro ») tels que définis dans la LPP, la prestation d'appairage pour des verres de classe A d'indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre de classe A sont sans reste à charge pour l'assuré après l'intervention combinée de l'Assurance maladie obligatoire et du contrat de complémentaire santé responsable. Ces équipements sont remboursés à hauteur des frais réels engagés dans la limite des prix limites de vente qui s'imposent aux opticiens pour l'application du « 100 % santé ».	p. 8
Équipements optiques de classe B (« à tarifs libres »)	Les équipements optiques de classe B (« à tarifs libres ») sont pris en charge à hauteur du ticket modérateur. Si le contrat le prévoit, la prise en charge du ticket modérateur est effectué dans le respect des planchers et plafonds prévus à l'article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans les tableaux de prestations. Le remboursement de la monture au sein de l'équipement est limité à 100 euros (RSS inclus).	p. 9
Panier « 100 % santé » (dentaire)	Un panier « 100 % santé » (les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l'arrêté du 24 mai 2019) remboursé au-delà de la prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s'imposent aux chirurgiens-dentistes.	p. 9
Panier aux tarifs maîtrisés / modérés (dentaire)	Un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé au minimum à hauteur du ticket modérateur et sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans les tableaux de prestations.	p. 9
Panier aux tarifs libres (dentaire)	Un panier aux tarifs libres remboursés au minimum à hauteur du ticket modérateur dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations.	p. 9
Équipements auditifs de « classe I »	Les équipements auditifs de « classe I » sans reste à charge tels que définis dans la LPP : sont remboursés au-delà de la prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s'imposent aux audioprothésistes pour l'application du 100 % santé.	p. 9
Équipements auditifs de « classe II »	Les équipements auditifs de « classe II » sont remboursés au minimum à hauteur du ticket modérateur et si le contrat le prévoit la prise en charge au-delà du ticket modérateur se fait dans le respect du montant maximum de remboursement tels que précisés par l'article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale. Ce plafond n'inclut pas les prestations annexes à l'aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires. En revanche, ce plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.	p. 9
Tiers payant	Les personnes assurées au titre du présent contrat peuvent bénéficier du mécanisme du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais, sur les prestations faisant l'objet de la garantie souscrite, au moins à hauteur du Ticket Modérateur, pour autant que les professionnels appliquent le dispositif.	p. 9
Accident (au sens de la subrogation)	Par accident, on entend toute atteinte corporelle provenant de l'action violente et soudaine d'une cause extérieure, indépendante de la volonté. Il peut s'agir d'un accident sans tiers (sportif, scolaire) ou d'un accident causé par un tiers (accident de la circulation, agression, accident dans un magasin…).	p. 13
Médicament générique	Un médicament générique est la copie conforme d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il a la même forme pharmaceutique (gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et est composé exactement des mêmes propriétés que le produit d'origine. La loi garantit que le médicament générique, commercialisé en France, répond à des normes de fabrication, de qualité et de contrôles identiques à ceux du médicament d'origine. Tout médicament d'origine peut donc être remplacé par son générique s'il existe.	p. 10
Frais de Transport	Il s'agit de tout transport remboursé par la Sécurité sociale (ambulance, véhicule sanitaire léger, taxi agréé).	p. 10
Ss (abréviation)	Sécurité sociale	p. 26
BR (abréviation)	Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement	p. 26
BRR (abréviation)	Base de remboursement reconstituée	p. 26
OPTAM (abréviation)	Option Pratique Tarifaire Maîtrisée	p. 26
OPTAM-CO (abréviation)	Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie-Obstétrique	p. 26
FR (abréviation)	Frais réels engagés par le bénéficiaire	p. 26
HLF (abréviation)	Honoraires limites de facturation fixés selon la règlementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire	p. 26
PLV (abréviation)	Prix limites de vente fixés selon la règlementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire	p. 26
PMSS (abréviation)	Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale	p. 26
RSS (abréviation)	Remboursement Sécurité Sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement	p. 26
Dents du sourire	Dents du sourire : ce sont les Incisives – Canines – Prémolaires. Ces dents correspondent aux numéros de dent : 11,12,13,14,15,21,22,23,24,25,31,32,33,34,35,41,42,43,44,45.	p. 25

Garanties

Régime de frais de santé – base + option 1 obligatoire - p. 7

Contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l'employeur, qui a pour objet de compléter les prestations en nature versées par la Sécurité sociale, en remboursement des frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie ou un accident. Les garanties « Frais de Santé » qui vous sont réglées, et le cas échéant à vos ayants droit, au titre du régime base + option 1 obligatoire mis en place par votre employeur, sont celles définies dans le tableau de garanties figurant en ANNEXE III. Les montants de prestations complètent pour les différents postes décrits et dans les limites énoncées, les remboursements effectués par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés, et le cas échéant ses ayants droit, affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ géographique de la CCN du 15 mars 1966 : France métropolitaine et départements français d'Outre-Mer. · Limite : Les niveaux d'indemnisation définis s'entendent y compris les prestations versées par la Sécurité sociale (ainsi que celles versées par le régime complémentaire de BASE s'agissant des options 1 et 2), dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. · Franchise : Sans délai de carence. - Condition : Être un salarié titulaire d'un contrat de travail ou d'apprentissage et inscrit aux effectifs de l'entreprise adhérente. - Condition : Être affilié au régime général, à la Mutualité Sociale Agricole ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité sociale. - Condition : Affiliation obligatoire, sous réserve des cas de dispenses instaurées par la législation et la règlementation en vigueur et prévues par votre convention collective ou par l'acte fondateur instituant le régime au niveau de l'entreprise. - Condition : La garantie mise en œuvre est une garantie dite « responsable » au sens des articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.

Hospitalisation – Frais de séjour - p. 23

Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité — frais de séjour. - Optionnelle : non · Limite : 200% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 200% BR

Hospitalisation – Honoraires, signataires DPTM - p. 23

Honoraires : • Signataires DPTM : Actes de chirurgie (ADC), Actes d'anesthésie (ADA), Actes d'obstétrique (ACO), Actes techniques médicaux (ATM), Autres honoraires. - Optionnelle : non · Limite : 220% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 300% BR

Hospitalisation – Honoraires, non signataires DPTM - p. 23

Honoraires : • Non signataires DPTM : Actes de chirurgie (ADC), Actes d'anesthésie (ADA), Actes d'obstétrique (ACO), Actes techniques médicaux (ATM), Autres honoraires. - Optionnelle : non · Limite : 200% BR (base + option 1 obligatoire) · Franchise : La prise en charge des dépassements tarifaires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire (DPTM) est plafonnée dans la double limite de : 100 % du tarif opposable ; et du montant pris en charge par le contrat pour les dépassements des médecins ayant adhéré à DPTM, minoré d'un montant au moins égal à 20 % de la base de remboursement. - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 200% BR

Hospitalisation – Transport remboursé Ss - p. 23

Transport remboursé par la Sécurité sociale dans le cadre d'une hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Hospitalisation – Forfait journalier hospitalier - p. 23

Sauf précision contraire dans le tableau des garanties souscrites, le contrat prend en charge l'intégralité du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sans limitation de durée. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR - Condition : Exclusions : les établissements médico-sociaux (tels que les maisons d'accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, maisons de convalescence, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] etc…) ainsi que les établissements de long séjour (du « type » maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait journalier.

Hospitalisation – Forfait actes lourds - p. 23

Forfait actes lourds en hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR

Hospitalisation – Forfait Patient Urgences (FPU) - p. 23

Prise en charge de l'intégralité du Forfait Patient Urgences (FPU) défini à l'article L. 160-13, I du Code de la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR

Hospitalisation – Chambre particulière par jour - p. 23

Chambre particulière par jour. La prestation s'entend par jour dans la limite des frais engagés par bénéficiaire. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Conventionnée jour / nuit (avec nuitée) — base + option 1 obligatoire : limité à 2% PMSS ; base + option 2 facultative : limité à 3% PMSS - Sous-limite : Conventionnée de jour (sans nuitée) — base + option 1 obligatoire : limité à 1% du PMSS ; base + option 2 facultative : limité à 1,5% du PMSS - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR

Hospitalisation – Personne accompagnante - p. 23

Frais de séjour de la personne accompagnante. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Conventionné — base + option 1 obligatoire : limité à 1,5% PMSS / jour ; base + option 2 facultative : limité à 3% PMSS / jour - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR

Soins courants – Consultation et visites, généralistes signataires ou non d'un DPTM - p. 23

Honoraires médicaux remboursés Ss : consultation - visites, généralistes signataires ou non d'un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Soins courants – Consultation et visites, spécialistes signataires d'un DPTM - p. 23

Honoraires médicaux remboursés Ss : consultation - visites, spécialistes signataires d'un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : 220% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 220% BR

Soins courants – Consultation et visites, spécialistes non signataires d'un DPTM - p. 23

Honoraires médicaux remboursés Ss : consultation - visites, spécialistes non signataires d'un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : 200%BR (base + option 1 obligatoire, imprimé sans espace) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 200% BR

Soins courants – Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM), signataires d'un DPTM - p. 23

Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) signataires d'un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : 170% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 170% BR

Soins courants – Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM), non signataires d'un DPTM - p. 23

Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) non signataires d'un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : 150% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 150% BR

Soins courants – Radiologie, actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE), signataires d'un DPTM - p. 24

Radiologie, actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE) signataires d'un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : 150%BR (base + option 1 obligatoire, imprimé sans espace) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 170%BR

Soins courants – Radiologie, actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE), non signataires d'un DPTM - p. 24

Radiologie, actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE) non signataires d'un DPTM. - Optionnelle : non · Limite : 130%BR (base + option 1 obligatoire, imprimé sans espace) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 150% BR

Soins courants – Médecine douce (honoraires médicaux non remboursés Ss) - p. 24

Médecine douce (*) (acupuncture, ostéopathie, chiropractie, psychomotricien, diététicien, psychologue). (*) La mutuelle ou l'institution de prévoyance intervient pour les consultations non remboursées par la Sécurité sociale et réalisées par un praticien autorisé à faire usage professionnel du titre enregistré dans sa région. - Optionnelle : non · Limite : 25€/séance dans la limite de 4 séances par an/bénéficiaire (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 25€/séance dans la limite de 4 séances par an/bénéficiaire

Soins courants – Médicaments remboursés Ss - p. 24

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Pas de remboursement de pharmacie prescrite mais non remboursée par la Sécurité sociale sauf disposition différente prévue au tableau des garanties. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Soins courants – Pharmacie (hors médicaments) remboursée Ss - p. 24

Pharmacie (hors médicaments) remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Soins courants – Analyses et examens de biologie médicale remboursés Ss - p. 24

Analyses et examens de laboratoire : analyses et examens de biologie médicale remboursés Ss. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Soins courants – Honoraires paramédicaux, auxiliaires médicaux (actes remboursés Ss) - p. 24

Honoraires paramédicaux : auxiliaires médicaux (actes remboursés Ss). - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Soins courants – Psychologues (actes remboursés Ss) - p. 24

Honoraires paramédicaux : psychologues (actes remboursés Ss). - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Soins courants – Matériel médical (orthopédie et autres prothèses ou appareillages remboursés Ss) - p. 24

Matériel médical : orthopédie et autres prothèses ou appareillages remboursés Ss (hors dentaires, auditifs et d'optique). - Optionnelle : non · Limite : 200% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 200% BR

Soins courants – Transport remboursé Ss - p. 24

Transport remboursé par la Sécurité sociale (ambulance, véhicule sanitaire léger, taxi agréé). - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Soins courants – Forfait actes lourds - p. 24

Forfait actes lourds hors hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR

Aides auditives – Équipements 100 % santé (classe I) - p. 24

Aides auditives remboursées Ss, dans la limite d'un appareil par oreille par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'appareil précédent (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment). Équipements 100 % santé (**) : équipements de Classe I, tels que définis réglementairement. - Optionnelle : non · Limite : 100% FR dans la limite des PLV (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR dans la limite des PLV - Condition : La prise en charge d'une aide auditive par oreille est limitée à une aide auditive tous les quatre ans suivant la date de facturation de l'aide auditive ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire ou par l'assureur. Le délai court indépendamment pour chaque équipement de chaque oreille.

Aides auditives – Équipements libres (classe II) - p. 24

Équipements Libres (***) : équipements de Classe II, tels que définis réglementairement. S'agissant des aides auditives comprises dans l'équipement libre (classe II), la prise en charge dans le cadre du présent régime s'effectue dans tous les cas dans la limite du plafond de remboursement prévu par la règlementation en vigueur du « contrat responsable » (soit 1700 € RSS inclus au 01.01.2021). - Optionnelle : non · Limite : 20% PMSS par oreille (au minimum 100% BR) (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 1 700 € par oreille

Aides auditives – Piles et autres consommables ou accessoires remboursés Ss - p. 24

Piles et autres consommables ou accessoires remboursés Ss (). () Pour les piles, la garantie s'applique dans la limite du nombre annuel de paquets fixé par l'arrêté du 14.11.2018. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Dentaire – Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention - p. 25

Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Dentaire – Dents du sourire (incisives, canines, prémolaires) - p. 25

Soins prothétiques et prothèses dentaires remboursées par la Ss — Dents du sourire () (incisives, canines, prémolaires), par panier de soins. - Optionnelle : non · Limite : Base + option 1 obligatoire : Panier 100% santé 100% FR (dans la limite des HLF) ; Paniers maîtrisés () et libres 325% BR dans la limite de 1 050€ (hors RSS) par an et par bénéficiaire (au-delà, garantie à 125% BR) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : Panier 100% santé 100% FR (dans la limite des HLF) ; Paniers maîtrisés () et libres 450% BR dans la limite de 1 450 € (hors RSS) par an et par bénéficiaire (au-delà, garantie à 125% BR) - Sous-limite : (*) dans la limite des HLF.

Dentaire – Dents de fond de bouche - p. 25

Soins prothétiques et prothèses dentaires remboursées par la Ss — Dents de fond de bouche. - Optionnelle : non · Limite : 250% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 350% BR

Dentaire – Inlays-core - p. 25

Soins prothétiques et prothèses dentaires remboursées par la Ss — Inlays-core. - Optionnelle : non · Limite : 200% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 200% BR

Dentaire – Inlays/onlays - p. 25

Soins prothétiques et prothèses dentaires remboursées par la Ss — Inlays/onlays. - Optionnelle : non · Limite : Base + option 1 obligatoire : Panier 100% santé néant ; Paniers maîtrisés et libres 100% BR - Sous-limite : Base + option 2 facultative : Panier 100% santé néant ; Paniers maîtrisés et libres 100% BR

Dentaire – Orthodontie remboursée Ss - p. 25

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : 300%BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 350% BR

Dentaire – Orthodontie non remboursée Ss - p. 25

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : 250% BRR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 250% BRR

Dentaire – Prothèses dentaires non remboursées Ss - p. 25

Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : 7% PMSS / an (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 10% PMSS / an

Dentaire – Implantologie - p. 25

Implantologie. - Optionnelle : non · Limite : 22% PMSS / an (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 25% PMSS / an

Optique – Équipements (1 monture / 2 verres) : verres et monture - p. 25

Équipements optiques (1 monture / 2 verres). Verres et monture () : équipements 100 % santé () et équipements libres (). Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. - Optionnelle : non · Limite : Base + option 1 obligatoire : Équipements 100 % santé 100% FR dans la limite des PLV ; Équipements libres : Voir Grille Option 1 - Sous-limite : Base + option 2 facultative : Équipements 100 % santé 100% FR dans la limite des PLV ; Équipements libres : Voir Grille Option 2 - Sous-limite : Le remboursement de la monture au sein de l'équipement est limité à 100 euros (RSS inclus). - Condition : Conditions de renouvellement fixées par l'Arrêté du 03.12.2018 : pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d'un équipement ; pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, au terme d'une période minimale d'un an ; pour les enfants jusqu'à 6 ans, au terme d'une période minimale de 6 mois uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. - Condition : Par dérogation, le renouvellement anticipé pour raison médicale d'un équipement pour les adultes et enfants d'au moins 16 ans est permis au terme d'une période minimale d'un an lorsqu'intervient une dégradation des performances oculaires dans l'une des situations limitativement prévues par la LPP. - Condition : La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux et présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, ou une amblyopie et / ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique.

Optique – Prestation d'appairage pour des verres de classe A d'indices de réfraction différents - p. 25

Prestation d'appairage pour des verres de classe A d'indices de réfraction différents (tous niveaux) (*). - Optionnelle : non · Limite : 100% FR dans la limite des PLV (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR dans la limite des PLV

Optique – Supplément pour verres avec filtres de classe A - p. 25

Supplément pour verres avec filtres de classe A (*). - Optionnelle : non · Limite : 100% FR dans la limite des PLV (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% FR dans la limite des PLV

Optique – Supplément pour verres avec filtres de classe B - p. 25

Supplément pour verres avec filtres de classe B. - Optionnelle : non · Limite : 100 % BR dans la limite des PLV (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100 % BR dans la limite des PLV

Optique – Prestation d'adaptation de la prescription médicale, verres de classe A - p. 25

Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien-lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe A. - Optionnelle : non · Limite : 100 % BR dans la limite des PLV (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100 % BR dans la limite des PLV

Optique – Prestation d'adaptation de la prescription médicale, verres de classe B - p. 26

Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien-lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe B. - Optionnelle : non · Limite : 10 € par adaptation (minimum 100 % BR) dans la limite des PLV (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 10 € par adaptation (minimum 100 % BR) dans la limite des PLV

Optique – Autres suppléments pour verres de classe A ou B - p. 26

Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme / système antiptosis / verres iséiconiques). - Optionnelle : non · Limite : 100 % BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100 % BR

Optique – Lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables) - p. 26

Autres dispositifs médicaux d'optique : lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables). - Optionnelle : non · Limite : 3% PMSS par année civile, par bénéficiaire (au minimum 100 % BR pour les lentilles acceptées) (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 6,5% PMSS par année civile, par bénéficiaire (au minimum 100 % BR pour les lentilles acceptées)

Optique – Chirurgie réfractive - p. 26

Chirurgie réfractive. - Optionnelle : non · Limite : 22% PMSS par année civile, par bénéficiaire (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 25% PMSS par année civile, par bénéficiaire

Actes de prévention définis par la règlementation - p. 26

Actes de prévention définis par la règlementation. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Actes divers – Cures thermales acceptées par la Ss - p. 26

Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale. - Optionnelle : non · Limite : 100% BR (base + option 1 obligatoire) - Sous-limite : Base + option 2 facultative : 100% BR

Maternité - p. 11

Les frais médico-chirurgicaux engagés (examens prénataux, examens postnataux, frais d'accouchement, surveillance médicale de l'enfant) à l'occasion de la maternité du membre participant, sont pris en charge dans les conditions indiquées dans le tableau des garanties prévu à l'ANNEXE III. Les soins et frais indemnisés au titre de l'assurance Maternité intervenant durant la période comprise entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et 12 jours après l'accouchement sont garantis par extension des risques médico-chirurgicaux. Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareillage, d'hospitalisation (à l'exception de la chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue au tableau de garanties), l'ensemble des frais d'analyses et d'examens en laboratoire, frais d'optique et prothèses dentaires. - Optionnelle : non · Limite : Conditions indiquées dans le tableau des garanties (ANNEXE III). - Condition : Période garantie par extension : entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et 12 jours après l'accouchement.

Tiers payant - p. 9

Outre le remboursement des prestations médico-chirurgicales, vous bénéficiez du tiers payant. Les personnes assurées au titre du présent contrat peuvent bénéficier du mécanisme du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais, sur les prestations faisant l'objet de la garantie souscrite, au moins à hauteur du Ticket Modérateur, pour autant que les professionnels appliquent le dispositif. Dès la remise de l'ensemble des documents d'affiliation, votre organisme assureur ou gestionnaire vous remettra une carte de tiers payant, sur laquelle figurent les bénéficiaires inscrits au Bulletin Individuel d'Affiliation. - Optionnelle : non · Limite : Au moins à hauteur du Ticket Modérateur - Condition : Pour autant que les professionnels appliquent le dispositif.

Régime facultatif surcomplémentaire option 2 - p. 19

Un régime facultatif surcomplémentaire option 2 si vous souhaitez compléter le remboursement des frais garantis par le régime base + option 1 obligatoire souscrit par votre employeur. En tant que salarié affilié au régime base + option 1 obligatoire, vous pouvez opter librement pour un niveau supérieur de couverture en adhérant à titre individuel au régime facultatif surcomplémentaire Option 2, et le cas échéant choisir d'affilier vos ayants droit définis ci-après, pour le même niveau de garanties. - Optionnelle : oui · Limite : Niveaux définis en ANNEXE III (colonne BASE + OPTION 2 Facultative). - Condition : Afin de bénéficier du régime optionnel, votre affiliation au régime de base conventionnel est indispensable. - Condition : Votre adhésion est formalisée par un Bulletin Individuel d'Affiliation dûment complété et signé par vous-même. - Condition : Les cotisations sont à votre charge exclusive, exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité, et fixées par salarié isolé. - Condition : Changement de formule possible au 1er janvier de chaque année, sous réserve d'une demande au moins deux mois avant la date d'échéance (soit le 31 octobre pour une échéance au 31 décembre), et seulement après deux années complètes d'affiliation à l'une des formules — condition non requise en cas de changement de situation de famille.

Extension facultative aux ayants droit - p. 19

Une extension facultative de votre niveau de couverture pour vos ayants droit (cf. ANNEXE II). Ce niveau de couverture relevant, selon votre choix, du régime obligatoire ou de l'option que vous aurez souscrite. Peuvent être bénéficiaires des mêmes garanties, c'est-à-dire du régime base + option 1 choisi par votre entreprise, à titre facultatif, et sous réserve du paiement des cotisations correspondantes, vos ayants droit définis à l'ANNEXE II. - Optionnelle : oui · Limite : Même niveau de garanties que celui du membre participant. - Sous-limite : Cotisation « Conjoint ou assimilé » qui couvre de façon facultative, votre conjoint, ou à défaut votre partenaire de PACS ou concubin - Sous-limite : Cotisation « Enfant » qui couvre de façon facultative, votre (vos) enfant(s) à charge (pas de cotisation additionnelle à compter du 3e enfant à charge) - Condition : Si vous avez inscrit vos ayants droit sur votre bulletin individuel d'affiliation, ils seront, comme vous-même, couverts dès le premier jour de votre adhésion. - Condition : Si vous faites adhérer vos ayants droit ultérieurement, ils seront admis au bénéfice des garanties, sans délai de carence, 1er janvier de l'année, sous réserve d'être déclaré au plus tard le 31 octobre qui précède. - Condition : En cas d'évènement conférant la qualité d'ayant droit (mariage, pacs, naissance…), l'adjonction d'un nouvel ayant droit doit être formulée par écrit au plus tard avant la fin du deuxième mois qui suit la date de survenance de l'événement ; les garanties prennent effet à la date de survenance de l'évènement. - Condition : Les pièces justifiant de la qualité des ayants droit doivent être obligatoirement fournies lors de leur affiliation.

Maintien des garanties pendant une suspension du contrat de travail non indemnisée - p. 16

Si vous souhaitez continuer à bénéficier de la couverture frais de santé pendant les périodes de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation, pour vous-même et vos ayants droit, vous pouvez, à titre individuel et facultatif, demander le maintien des garanties, selon les modalités décrites en ANNEXE I-A. Les garanties et prestations sont identiques à celles des actifs et figurent en ANNEXE III. - Optionnelle : oui · Limite : Garanties identiques à celles des actifs. - Condition : La demande de maintien doit être effectuée par écrit auprès de l'organisme assureur ou gestionnaire, au plus tard dans le mois suivant la date de début de la suspension du contrat de travail. Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive de la demande. - Condition : Les garanties prennent effet au plus tôt le premier jour de la suspension du contrat de travail et au plus tard, le premier jour du mois suivant la demande. - Condition : Vos cotisations sont appelées sur les mêmes bases (structure et montant) que celles appliquées pour les salariés en activité, étant précisé qu'elles sont entièrement à votre charge, payables mensuellement d'avance par prélèvement.

Maintien des garanties au titre de la portabilité (article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale) - p. 6

Anciens salariés privés d'emploi et indemnisés par Pôle emploi : vous bénéficiez à titre gratuit du maintien des garanties collectives définies à la présente Notice d'information. Ce dispositif bénéficie également aux ayants droit affiliés à titre facultatif. Les garanties et prestations maintenues sont identiques à celles en vigueur pour les salariés en activité. - Optionnelle : non · Limite : Durée égale à la période d'indemnisation chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le dernier employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois. · Franchise : À titre gratuit. - Condition : Votre contrat de travail doit avoir pris fin : l'ensemble des motifs de cessation du contrat de travail sont concernés à l'exception du licenciement pour faute lourde. - Condition : Vous devez justifier auprès de l'organisme assureur ou gestionnaire de votre prise en charge par le régime d'assurance chômage, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties. - Condition : Vos droits à prestations doivent avoir été ouverts chez votre dernier employeur. - Condition : Le maintien des garanties prend effet dès le lendemain de la date de cessation de votre contrat de travail (terme du délai de préavis, effectué ou non). - Condition : La suspension des allocations chômage n'a pas pour conséquence de prolonger d'autant la période de maintien de droits.

Maintien des garanties à titre individuel (article 4 de la loi « Evin ») - p. 16

En application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi « Evin »), peuvent bénéficier du maintien des garanties, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux : les anciens salariés obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse de la Sécurité sociale ; les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité dont le contrat de travail est rompu ; les anciens salariés privés d'emploi, tant qu'ils ne retrouvent pas une activité professionnelle, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ; les personnes garanties du chef du salarié décédé. - Optionnelle : oui · Limite : Sans condition de durée. Les cotisations des bénéficiaires de l'article 4 de la « Loi Evin » sont plafonnées à 150 % du montant de la cotisation de la couverture dont ils bénéficiaient à compter de la 4e année d'adhésion. Ce plafonnement pourra être revu annuellement au regard de l'équilibre du régime mutualisé. - Sous-limite : Les personnes garanties du chef du membre participant décédé : pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès. - Condition : La demande de maintien doit être adressée à l'organisme assureur ou gestionnaire dans les six mois suivant la rupture de votre contrat de travail ou suivant votre décès, pour vos ayants droit. Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive de la demande. - Condition : Les garanties prennent effet au lendemain de la demande et au plus tôt le lendemain de la rupture du contrat de travail, ou de la cessation des garanties au titre de la portabilité. - Condition : Une proposition de maintien des garanties est adressée par l'organisme assureur ou gestionnaire au plus tard dans un délai de deux mois à compter de la date de cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de maintien au titre de la portabilité ou dans les deux mois suivant le décès du membre participant.

L'adhésion au présent Contrat offre aux membres participants en cas de difficultés matérielles ou financières liées à la santé, la possibilité de solliciter par courrier circonstancié, le fonds social de l'organisme assureur. La décision d'acceptation ou de refus d'intervention est sans appel. Mis en place par l'accord interbranche du 2 octobre 2019 en son article 3.5, et en complément de l'éventuelle intervention du fonds social, les membres participants pourront bénéficier d'un Fonds de Solidarité créé à cet effet. Outre la garantie de frais de santé, les stipulations de l'Accord interbranche prévoient la mise en œuvre d'actions relevant d'un Haut degré de solidarité (HDS), dans le respect des dispositions du décret n° 2014-1498 du 11 décembre 2014. - Optionnelle : non · Limite : Lors de la mise en œuvre du contrat, le financement est fixé à 2 % de la cotisation globale applicable au salarié isolé, versée par l'entreprise pour le financement du niveau de garantie correspondant à la base obligatoire. - Condition : Compte tenu de la nature de ces actions de solidarité, leur octroi est subordonné aux décisions des partenaires sociaux de la Commission Paritaire Permanente de Négociation et d'Interprétation (CPPNI), et ce dans la limite des fonds alloués à leur financement.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Actes non pris en charge ou hors nomenclature de la Sécurité sociale	Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne figurant pas dans la nomenclature de la Sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre des garanties définies à la présente Notice, sauf dérogations expressément indiquées dans le tableau des garanties figurant ci-après (s'agissant en tout état de cause de spécialités ou actes à caractère thérapeutique, non liés au confort ou à l'esthétique).	all	p. 7
Majoration de participation hors parcours de soins (contrat responsable)	Le contrat ne prend pas en charge la majoration de la participation du membre participant prévue à l'article L. 152-5-3 du Code de la Sécurité sociale et L. 1111-15 du code de la santé publique (non désignation d'un médecin traitant ou consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins).	all	p. 7
Dépassements autorisés d'honoraires hors prescription du médecin traitant (contrat responsable)	Le contrat ne prend pas en charge les dépassements autorisés d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque le membre participant consulte sans prescription du médecin traitant et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.	all	p. 7
Participation forfaitaire obligatoire (contrat responsable)	Le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire obligatoire prévue au II de l'article L. 160-13 du Code de la Sécurité sociale fixée à 1 euro par consultation, acte médical ou de biologie. Toutefois, lorsque pour un membre participant, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à quatre. Le total des contributions forfaitaires ne peut être supérieur à 50 euros par année civile.	all	p. 7
Franchise forfaitaire obligatoire (contrat responsable)	Le contrat ne prend pas en charge la franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l'article L. 160-13 du Code de la Sécurité sociale, applicable dans les conditions et limites prévues par l'article D. 160. 9 du Code de la Sécurité sociale.	all	p. 7
Toute contribution ou majoration exclue par l'article L871-1	Ainsi toute contribution forfaitaire, franchise, majoration de participation ou autre mesure dont la prise en charge serait exclue par l'article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d'application ne sera pas remboursée au titre du Contrat.	all	p. 7
Traitements esthétiques, de cosmétologie, cures de rajeunissement et de détente	Au-delà des prestations minimum, l'organisme assureur ne prend pas en charge au titre de la présente notice les traitements esthétiques ou de cosmétologie, les cures et traitements de rajeunissement et de détente, lorsqu'ils ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire.	all	p. 8
Frais d'hébergement en établissement gériatrique ou de long séjour	L'organisme assureur ne prend pas en charge les frais d'hébergement en établissement gériatrique ou de long séjour (y compris les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), les frais liés aux séjours dans les ateliers thérapeutiques, en centre de rééducation professionnelle et dans les instituts et centres médicaux à caractère éducatif, psycho pédagogique et professionnels (dont les maisons d'accueil spécialisées – MAS).	all	p. 8
Soins engagés antérieurement à l'affiliation ou à l'entrée en vigueur de la garantie	L'organisme assureur ne prend pas en charge tous les soins engagés antérieurement à la date d'affiliation ou à la date d'entrée en vigueur de la garantie.	all	p. 8
Forfait journalier — établissements médico-sociaux	Le contrat prend en charge l'intégralité du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sans limitation de durée, sous réserve de l'exclusion des établissements médico-sociaux (tels que les maisons d'accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, maisons de convalescence, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] etc…).	Hospitalisation – Forfait journalier hospitalier	p. 8
Forfait journalier — établissements de long séjour	Sont également exclus du forfait journalier les établissements de long séjour (du « type » maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait journalier.	Hospitalisation – Forfait journalier hospitalier	p. 8
Pharmacie prescrite mais non remboursée par la Sécurité sociale	Pas de remboursement de pharmacie prescrite mais non remboursée par la Sécurité sociale sauf disposition différente prévue au tableau des garanties.	Soins courants – Médicaments remboursés Ss	p. 10
Maternité — chambre particulière	Sont couverts au titre de la maternité les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareillage, d'hospitalisation à l'exception de la chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue au tableau de garanties.	Maternité	p. 11
Soins pendant une suspension de garanties	Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n'est due et les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du régime Frais de santé (la date de survenance retenue étant la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale).	all	p. 5
Soins postérieurs à la cessation des garanties	Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins telle que figurant sur les décomptes de Sécurité sociale est antérieure à la date d'effet de la cessation des garanties, pourront être pris en charge.	all	p. 6
Soins antérieurs à la prise d'effet de l'affiliation des ayants droit	Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date de soins telle que figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est postérieure à la date de prise d'effet de l'affiliation peuvent donner lieu à prise en charge de l'organisme assureur.	Extension facultative aux ayants droit	p. 19
Soins antérieurs à la prise d'effet de l'adhésion optionnelle	Les frais médico-chirurgicaux dont la date de soins telle que figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est antérieure à la date de prise d'effet de l'adhésion ne peuvent pas donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat.	Régime facultatif surcomplémentaire option 2	p. 20
Personnes non affiliées au régime de Sécurité sociale français (territorialité)	Les garanties ne sont acquises qu'aux salariés, et le cas échéant ses ayants droit, affiliés au régime de Sécurité sociale français.	all	p. 12
Plafonnement des dépassements des médecins non adhérents à un DPTM	La prise en charge des dépassements tarifaires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire (DPTM) est plafonnée dans la double limite de : 100 % du tarif opposable () ; et du montant pris en charge par le contrat pour les dépassements des médecins ayant adhéré à DPTM, minoré d'un montant au moins égal à 20 % de la base de remboursement. () : le tarif opposable à retenir est celui figurant sur le décompte de l'Assurance maladie pour l'acte ou la consultation effectué par le médecin non adhérant à un DPTM.	all	p. 8
Médecins non conventionnés — remboursement sur le tarif d'autorité	Le remboursement des médecins non conventionnés se fera sur la base du tarif d'autorité de la Sécurité sociale.	all	p. 8
Principe indemnitaire — limite des frais restant à charge	Les prestations auxquelles les garanties santé vous donnent droit sont des prestations en espèces et indemnitaires. Les remboursements des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.	all	p. 9
Documents faux ou dénaturés — perte du droit à remboursement	Si, à l'occasion d'une demande de remboursement, l'assuré fournit intentionnellement des documents faux ou dénaturés, il perd tout droit à remboursement.	all	p. 10
Forclusion des demandes de prestations au-delà de six mois	Les demandes de prestations doivent être produites dans un délai de six mois, lequel commence à courir à partir de la date du décompte de la Sécurité sociale, date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations.	all	p. 10
Exclusion du membre honoraire ou participant	Peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement aux intérêts de l'organisme assureur un préjudice dûment constaté et notamment en dissimulant ou falsifiant l'un des éléments indispensables aux conditions d'admission ou en utilisant leur carte de droit sans s'être acquittés de leurs obligations. Le membre exclu définitivement ne peut en aucun cas être réintégré. L'organisme assureur ou gestionnaire pourra procéder à la suspension immédiate des droits à prestations si cette mesure s'avère indispensable à la sauvegarde de ses intérêts avant le prononcé de l'exclusion et se réserve le droit de réclamer à l'intéressé exclu le remboursement des prestations indûment perçues.	all	p. 11
Nullité pour fausse déclaration intentionnelle	Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par l'Organisme Assureur est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'Organisme Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l'Organisme Assureur qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.	all	p. 13
Exclusion pour non-paiement des cotisations	À défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation peut être exclu du groupe assuré. L'exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. L'exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur des cotisations.	all	p. 16
Perte du recours subrogatoire faute d'information dans les 3 mois	Afin de permettre à l'Organisme Assureur d'exercer le cas échéant, ces droits et actions, vous devez tenir l'Organisme Assureur informé de la survenance de l'accident dans un délai de 3 mois, sauf cas de force majeure. A défaut d'information par l'adhérent, l'organisme assureur se réserve le droit de faire application de l'article 15 de la loi n°85.677 du 5 juillet 1985 qui donne au tiers payeurs un droit de recours contre la victime pour obtenir le remboursement des prestations versées à cet accident.	all	p. 13
Litiges hors compétence du médiateur	Certains litiges ne relèvent pas de la compétence du médiateur (ex : les résiliations de contrat, les augmentations de cotisation ou encore les procédures de recouvrement).	all	p. 14
Réserve du contrat responsable sur les exclusions et limites	Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale. En aucun cas les termes du présent Contrat ne peuvent contrevenir aux règles des contrats « responsables ». En cas de contradictions, les règles du contrat « responsable » priment sur les présentes dispositions.	all	p. 7

Franchises

Standard : Le régime ne comporte pas de franchise contractuelle : les garanties sont accordées « sans délai de carence » (page 4). Restent à la charge de l'assuré les sommes que le contrat responsable interdit de prendre en charge (participation forfaitaire de 1 euro, franchises médicales, majoration hors parcours de soins, dépassements autorisés hors prescription du médecin traitant).
Dépassements des médecins non adhérents à un DPTM : Plafonnée dans la double limite de : 100 % du tarif opposable ; et du montant pris en charge par le contrat pour les dépassements des médecins ayant adhéré à DPTM, minoré d'un montant au moins égal à 20 % de la base de remboursement.
Monture optique : Le remboursement de la monture au sein de l'équipement est limité à 100 euros (RSS inclus).

Délais d'attente

Régime base + option 1 obligatoire : Les garanties « Frais de Santé » du régime base + option 1 obligatoire souscrit par votre employeur vous sont accordées, sans délai de carence, sous réserve de satisfaire aux conditions cumulatives énoncées. (aucun) p. 4
Extension facultative aux ayants droit : Si vous faites adhérer vos ayants droit ultérieurement, ils seront admis au bénéfice des garanties, sans délai de carence, 1er janvier de l'année, sous réserve d'être déclaré au plus tard le 31 octobre qui précède. (aucun) p. 19
Maintien des garanties article 4 loi Evin : Vos garanties peuvent être maintenues, sans condition de durée, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux. (aucun) p. 16
Aides auditives : Aides auditives remboursées Ss, dans la limite d'un appareil par oreille par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'appareil précédent (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment). (4 ans par oreille) p. 24
Équipement optique : Conditions de renouvellement fixées par l'Arrêté du 03.12.2018 modifiant la prise en charge d'optique médicale de la Liste des Produits et Prestations (LPP) prévue à l'article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale. (2 ans (adultes et enfants de 16 ans et plus), 1 an (enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans), 6 mois (enfants jusqu'à 6 ans, sous condition)) p. 26
Changement de régime optionnel : Un tel changement ne peut toutefois intervenir qu'après deux années complètes d'affiliation à l'une des formules. La condition de deux années n'est pas requise en cas de changement de situation de famille (mariage, divorce, PACS, concubinage, naissance ou adoption d'un enfant, décès du conjoint, concubin, partenaire pacsé…). (deux années complètes d'affiliation) p. 20

Obligations de l'assuré

Vous devez compléter le Bulletin Individuel d'Affiliation (BIA) qui vous a été remis par votre employeur pour vous-même et le cas échéant, vos ayants droit, et devez l'adresser à l'organisme assureur ou gestionnaire, par l'intermédiaire de votre employeur, accompagné des pièces justificatives mentionnées dans ce bulletin. Le cas échéant, l'affiliation peut être effectuée par extranet si l'organisme assureur prévoit cette possibilité. (À l'affiliation) p. 4
Outre le Bulletin Individuel d'Affiliation, pour bénéficier des prestations, vous devez également fournir, entre autres, en fonction de votre situation de famille, les différentes pièces justifiant de la qualité d'ayants droit, une copie de votre Attestation d'immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) ainsi qu'un Relevé d'Identité Bancaire ou IBAN. L'organisme assureur ou gestionnaire se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire nécessaire au bon traitement de votre affiliation. (À l'affiliation) p. 4
Vous devez également signaler dans les plus brefs délais à votre organisme assureur ou gestionnaire toute modification relative à la gestion de votre dossier (changement d'adresse, de Caisse Primaire d'Assurance Maladie, de coordonnées bancaires…) et, à un changement de votre situation familiale ou de celle de vos ayants droit définis à l'ANNEXE II (mariage, naissance…). (Dans les plus brefs délais) p. 4
La suspension des garanties intervient à la date de suspension de votre contrat de travail sans maintien de salaire ou versement d'indemnités journalières et s'achève dès votre reprise effective du travail, sous réserve que votre organisme assureur ou gestionnaire en soit informé dans un délai de trois mois suivant votre reprise. (Dans un délai de trois mois suivant la reprise · À défaut, la date de remise en vigueur des garanties sera la date à laquelle l'organisme assureur ou gestionnaire aura été informé de votre reprise effective du travail.) p. 5
Les anciens salariés doivent justifier auprès de l'organisme assureur ou gestionnaire à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues, notamment ouverture des droits à l'indemnisation chômage, cessation du versement des allocations chômage. Ces conditions étant nécessaire au maintien gratuit des garanties. (À l'ouverture et au cours de la période de maintien · Le maintien des garanties cesse dès lors que le salarié n'apporte plus la preuve de bénéficier de cette indemnisation.) p. 18
L'entreprise doit remplir les obligations suivantes : informer l'organisme assureur ou gestionnaire dans les plus brefs délais de la cessation du contrat de travail de ses anciens salariés ; signaler, dans le certificat de travail de l'ancien salarié, le maintien de ces garanties. (À la cessation du contrat de travail) p. 18
Votre employeur doit vous remettre obligatoirement, dès lors que vous êtes dûment affilié, un exemplaire de la présente Notice d'information. Lorsque des modifications sont apportées à vos droits et obligations, une nouvelle Notice (ou additif à celle-ci) devra vous être remise par votre employeur. L'attestation de réception de la notice (ANNEXE V) doit être signée et remise à l'employeur, qui doit la conserver sans limitation de durée. (À l'affiliation et à chaque modification) p. 3
Les demandes de prestations doivent être produites dans un délai de six mois, lequel commence à courir à partir de la date du décompte de la Sécurité sociale, date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations. (Six mois à compter du décompte de la Sécurité sociale · Forclusion de la demande.) p. 10
Afin de permettre à l'Organisme Assureur d'exercer le cas échéant ses droits et actions subrogatoires, vous devez tenir l'Organisme Assureur informé de la survenance de l'accident dans un délai de 3 mois, sauf cas de force majeure, via le formulaire remis à cet effet soit par l'organisme assureur, soit par la Sécurité sociale. (Dans un délai de 3 mois · A défaut d'information par l'adhérent, l'organisme assureur se réserve le droit de faire application de l'article 15 de la loi n°85.677 du 5 juillet 1985 qui donne au tiers payeurs un droit de recours contre la victime pour obtenir le remboursement des prestations versées à cet accident.) p. 13
Vous ou vos ayants droit devez tenir l'Organisme Assureur informé de l'état et de l'évolution de vos blessures, de leur consolidation, ainsi que de vos intentions à l'égard du tiers ou de son assureur substitué. Il en est de même de toute instance judiciaire, pénale ou civile, tant en ce qui concerne son engagement que son déroulement et son aboutissement. Vous ou vos ayants droit devez de même tenir l'Organisme Assureur informé de tout projet de règlement amiable avec l'auteur de l'accident ou son assureur. (En continu après un accident) p. 13
Le membre participant doit fournir les pièces et justificatifs demandés ; ces pièces sont conservées par les organismes assureurs qui sont en droit de réclamer toute pièce justificative complémentaire. Pour les actes ou frais non pris en charge par la Sécurité sociale, le membre participant devra adresser à l'organisme assureur de sa structure les factures et notes d'honoraires acquittées. (À chaque demande de remboursement) p. 10
La mise en œuvre des réglementations de lutte contre le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme, gel des avoirs, et de prévention de la corruption pourra amener l'organisme assureur à solliciter auprès du souscripteur et des adhérents la communication d'informations et/ou de pièces justificatives portant sur leur identification, l'identification des parties prenantes ou l'opération concernée (ressources ou l'origine des fonds déclarés). (À la souscription et en cours de contrat · La souscription et l'adhésion sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées, dès lors que cela exposerait l'organisme assureur à une quelconque sanction.) p. 15

Procédure de sinistre

Les prestations sont traitées par échange NOEMIE (télétransmission), sauf opposition écrite du membre participant, ou sur présentation du décompte établi par la Sécurité sociale. p. 9
Le membre participant peut envoyer ses justificatifs par voie postale ou par voie électronique (uniquement pour les justificatifs de prestations). En tout état de cause, l'organisme assureur pourra demander toute pièce utile au remboursement des prestations. La demande doit être accompagnée des pièces et des justificatifs (note d'honoraires ; facture détaillée établie sur papier à entête du praticien ou de l'établissement revêtue de sa signature et portant mention des nom, prénom du membre participant ; décomptes des règlements du régime obligatoire de la Sécurité sociale). (délai : Six mois à compter de la date du décompte de la Sécurité sociale) p. 10
Dépassements d'honoraires : relevé d'honoraires acquittés. Chambre particulière ou frais de séjour de l'accompagnant : factures acquittées. Forfait journalier hospitalier : facture acquittée. Soins hors nomenclature : note d'honoraires du professionnel de santé codifiant les soins dispensés. Soins inscrits à la CCAM mais non remboursés par la Sécurité Sociale : note d'honoraires du professionnel de santé codifiant les soins dispensés. Optique hors prise en charge en tiers payant : facture détaillée et acquittée. Prothèse dentaire : facture des honoraires acquittée. Aide auditive : facture détaillée et acquittée accompagnée de la prescription médicale. Prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale prévues dans le tableau des garanties : facture détaillée, datée et acquittée. p. 10
Les remboursements sont effectués par virement en euros. Lorsque les prestations santé sont versées au bénéficiaire en dehors des échanges informatisés entre l'organisme assureur ou gestionnaire et la caisse d'Assurance maladie du bénéficiaire (hors flux NOEMIE), ces prestations sont versées à réception des dossiers complets dans un délai moyen de cinq (5) jours ouvrés (hors délais postaux et sous réserve de la complétude des demandes). (délai : Délai moyen de cinq (5) jours ouvrés hors flux NOEMIE) p. 7
Les remboursements convenus aux présentes garanties peuvent aussi être adressés directement aux professionnels de santé ou établissements hospitaliers, dans le cas où une procédure de tiers payant a été mis en œuvre par ces professionnels de santé et/ou ces établissements hospitaliers pour vous éviter à vous ou vos ayants droit de faire l'avance de tout ou partie des frais. p. 7
Pour tous les travaux dentaires, le praticien a l'obligation d'établir un devis conforme à la réglementation en vigueur. Chaque devis fera l'objet d'une analyse veillant au respect d'une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les frais engagés. La même règle s'applique en optique. p. 9
Il est nécessaire d'adresser à l'organisme assureur une facture détaillée et acquittée faisant apparaître la nature des actes et des prestations. Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de l'hospitalisation à domicile). Quand un dépassement d'honoraires n'apparaît pas sur la facture hospitalière, il est nécessaire d'adresser à l'organisme assureur le reçu d'honoraires du praticien. p. 10
Un relevé périodique des remboursements effectués est communiqué aux membres participants ou aux destinataires désignés, ou selon les modalités proposées par l'organisme assureur (via l'extranet par exemple…). p. 7
Toutes les demandes d'information relatives au contrat doivent être adressées à l'interlocuteur habituel ou au service à l'origine du désaccord entre le membre participant et l'organisme assureur. Les réclamations concernant l'application du Contrat peuvent être adressées à l'organisme assureur et/ou gestionnaire (coordonnées à l'ANNEXE IV). Pour la Mutuelle Ociane Matmut : par courrier au Service « Réclamations » du Groupe Matmut, 66 rue de Sotteville, 76030 Rouen Cedex 1. (délai : Accusé de réception dans un délai de 10 jours ouvrables à compter de son envoi (sauf réponse dans ce délai) ; réponse écrite dans un délai maximum de 2 mois à compter de son envoi) p. 13
Le médiateur peut être saisi uniquement après épuisement des procédures internes de traitement des réclamations propres à chaque organisme assureur ou gestionnaire, et en tout état de cause, deux mois après la première réclamation écrite, que le demandeur ait ou non reçu de réponse de la part de l'organisme assureur. Les coordonnées du médiateur sont précisées pour chaque organisme assureur à l'annexe IV. Pour la Mutuelle Ociane Matmut : La Médiation de l'Assurance, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09. (délai : Deux mois après la première réclamation écrite) p. 14

Durée & résiliation

Durée : Contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l'employeur, à échéance annuelle au 31 décembre. Les garanties entrent en vigueur soit à la date de prise d'effet du Contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur, si vous faites partie des effectifs et êtes sous contrat de travail ou d'apprentissage ; soit postérieurement, à compter de la date de votre embauche au sein de l'entreprise sous réserve que vous ayez été déclaré à l'organisme assureur ou gestionnaire par votre employeur, dans les trois mois suivant la date de votre embauche (passé ce délai, les garanties ne prendront effet que le premier jour du mois qui suit la réception par l'organisme assureur ou gestionnaire de la déclaration d'adhésion par votre employeur) ; soit à la date à laquelle vous cessez de remplir les conditions pour bénéficier d'un cas de dispense.
Préavis : Deux mois avant la date d'échéance (soit le 31 octobre pour une échéance au 31 décembre).
Modalité : L'Organisme Assureur peut résilier le contrat souscrit par votre entreprise par lettre recommandée 2 mois avant la date d'échéance du contrat ou en cas de non-paiement des cotisations par votre employeur ou à l'issue du délai de préavis de deux mois, lorsque votre entreprise change d'activité et relève de l'application d'une nouvelle convention collective.
Modalité : Votre employeur peut également mettre fin au contrat en le signifiant à l'organisme assureur, par lettre recommandée, au moins deux mois avant la date d'échéance du contrat (soit le 31 octobre pour une échéance au 31 décembre). Aucune résiliation ne peut être acceptée en cours d'année.
Modalité : Votre employeur dispose en outre d'un droit de résiliation à tout moment après l'expiration d'une durée minimale de 12 mois à compter de la date de prise d'effet du contrat, prenant effet un mois après que l'organisme assureur en a reçu notification et dont les modalités et restrictions sont définies par la loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé et ses textes d'application.
Modalité : Résiliation de la garantie facultative surcomplémentaire option 2 : à la demande du Membre participant, tous les ans, sous réserve du respect d'un préavis de deux mois avant la date d'échéance (soit le 31 octobre pour une échéance au 31 décembre) ; ou, à la demande du Membre participant, à l'expiration d'une durée minimale de 12 mois à compter de la date de prise d'effet de l'adhésion, le membre participant disposant dans ce cas d'un droit de résiliation à tout moment, prenant effet un mois après que l'organisme assureur en ait reçu notification, selon la loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019.
Modalité : Supports de résiliation possibles : une lettre recommandée ou un envoi recommandé électronique ; une lettre simple ou tout autre support durable ; une déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l'organisme assureur ; un acte extrajudiciaire ; lorsque l'organisme assureur propose l'adhésion au contrat par un mode de communication à distance, la résiliation peut s'effectuer par le même mode de communication ; soit par tout autre moyen prévu par le contrat. L'organisme assureur attestera par écrit la réception de la notification du Membre participant.
Droit spécial : Terme des garanties du régime base + option 1 obligatoire — « Les garanties cessent notamment » : à la date de la liquidation de votre pension de retraite de la Sécurité sociale, sauf cumul emploi retraite ; à la date de cessation de votre contrat de travail, sous réserve du maintien prévu en ANNEXE I ; à la date à laquelle vous ne remplissez plus les conditions pour être qualifié de « membre participant » ; au jour de votre décès, sous réserve de l'article 4 de la Loi Evin pour vos ayants droit (la cotisation due est calculée au prorata du nombre de jours couverts avant le décès) ; et en tout état de cause, à la date d'effet de la résiliation du Contrat par votre employeur ou par l'organisme assureur — dans ce cas vous pouvez demander à votre organisme assureur de devenir membre participant à titre individuel.
Droit spécial : Faculté de renonciation à l'adhésion facultative : le Membre participant peut renoncer au bénéfice de son adhésion facultative, par lettre recommandée ou par envoi recommandé électronique avec avis de réception pendant un délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que l'affiliation a pris effet. La renonciation entraîne de plein droit la restitution par l'organisme assureur de l'intégralité des cotisations versées dans un délai maximal de trente jours calendaires révolus, sous déduction des éventuelles prestations versées.
Droit spécial : Résiliation en raison de la modification de vos droits et obligations : vous pouvez, dans un délai d'un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer votre adhésion aux garanties facultatives, adhésion aux régimes optionnels et ou extension à vos ayants droit en raison de ces modifications.
Droit spécial : Radiation des ayants droit couverts à titre facultatif : signifiée par lettre recommandée ou envoi recommandé électronique avec avis de réception au moins deux mois avant la fin de l'année civile ; la radiation prend effet au terme de ce délai de préavis de deux mois (soit le 31 décembre de l'année). Par dérogation, radiation possible en cas de changement de situation familiale dûment justifié (jugement définitif de divorce, rupture du PACS ou du concubinage, décès d'un ayant droit) ou en cas de couverture des ayants droit dans le cadre d'un contrat collectif obligatoire (demande dans les trois mois suivant la mise en place de cette couverture obligatoire, effet le 1er jour du mois qui suit la demande).
Droit spécial : Toute demande de résiliation est considérée comme définitive. Par exception, une nouvelle affiliation pourra être acceptée par l'assureur en cas de changement de situation de famille ou de chômage du conjoint, du partenaire de PACS ou du concubin dûment justifié, ou dans tous les autres cas à condition que la radiation à l'affiliation précédente soit effective depuis plus de deux ans.
Droit spécial : Défaut de paiement des cotisations par l'employeur : en cas de non-paiement des cotisations, trente jours après l'envoi d'une mise en demeure restée sans effet, l'organisme assureur se réserve le droit de suspendre les garanties, la résiliation intervenant quarante jours après l'envoi de la mise en demeure. Vous êtes informé que le défaut de paiement de la cotisation par votre employeur est susceptible d'entraîner la suspension des garanties et la résiliation du contrat, sauf si vous vous substituez à lui pour le paiement des cotisations.

Prescription

Toute action dérivant des opérations mentionnées au présent contrat se prescrit par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où les organismes assureurs ou gestionnaires en ont eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, le délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action du membre participant contre les organismes assureurs ou gestionnaires a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique, avec accusé de réception adressée par l'organisme assureur ou gestionnaire à l'entreprise ou au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par l'entreprise, le membre participant, à l'organisme assureur ou gestionnaire, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité. L'envoi du recommandé électronique doit satisfaire aux exigences de l'article L. 100 du code des postes et télécommunications électroniques. Les causes ordinaires d'interruption de la prescription sont visées par les articles 2240 à 2246 du Code civil, et sont notamment : une demande en justice, même en référé, ou portée devant une juridiction incompétente ; un acte d'exécution forcée ; la reconnaissance précise et non équivoque par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrit. La prescription est suspendue selon les articles 2234 et suivants du Code civil, et notamment à compter du jour où les parties à un litige conviennent de recourir au Médiateur ou, à défaut d'accord, à compter du jour de la saisine du Médiateur par l'une ou l'autre des parties. Le délai de prescription recommence à courir à compter de la date à laquelle soit l'une des parties ou les deux ou soit le Médiateur, déclarent que la médiation est terminée. p. 11

Prime

Indexation : Les cotisations du régime facultatif surcomplémentaire option 2 sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité ; celles-ci augmenteront chaque année en fonction de l'évolution de ce plafond.
Régime de base obligatoire : la participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que pour les salariés en activité pendant les suspensions du contrat de travail indemnisées (page 5).
Maintien pendant une suspension non indemnisée : vos cotisations sont appelées sur les mêmes bases (structure et montant) que celles appliquées pour les salariés en activité, étant précisé qu'elles sont entièrement à votre charge ; elles sont payables mensuellement d'avance, par prélèvement sur votre compte bancaire (page 16).
Maintien article 4 loi « Evin » : les tarifs applicables aux anciens salariés dans le cadre du maintien de garantie sont fixés conformément à la réglementation en vigueur. Les cotisations des bénéficiaires de l'article 4 de la « Loi Evin » sont plafonnées à 150 % du montant de la cotisation de la couverture dont ils bénéficiaient à compter de la 4e année d'adhésion. Ce plafonnement pourra être revu annuellement au regard de l'équilibre du régime mutualisé (page 17).
Régime facultatif surcomplémentaire option 2 : les cotisations sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité. Celles-ci augmenteront chaque année en fonction de l'évolution de ce plafond. Elles sont à votre charge exclusive. Elles sont fixées par salarié isolé (page 20).
Couverture facultative des ayants droit : une cotisation « Conjoint/Enfant » est retenue en sus de la cotisation « Salarié » — cotisation « Conjoint ou assimilé » et cotisation « Enfant » (pas de cotisation additionnelle à compter du 3e enfant à charge) (pages 20-21).
Les garanties du régime facultatif surcomplémentaire option 2 sont accordées en contrepartie du paiement d'une cotisation annuelle payable soit par vous-même soit par l'employeur en cas de précompte par ce dernier. Dans le cas où votre employeur assure le précompte des cotisations, il est seul responsable de leur paiement en totalité (page 21).
Défaut de paiement par le membre participant : à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation peut être exclu. L'exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées (page 21).
Le montant des cotisations n'est pas chiffré dans la notice : seul le mécanisme est décrit.

Conditions particulières

La gestion de vos prestations est confiée à l'un des Organismes assureurs ou organismes gestionnaires ci-après listés, auprès duquel votre employeur a souscrit le Contrat : soit AÉSIO mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculé sous le numéro n°775 627 391, siège social 4 rue du Général Foy - 75008 PARIS ; soit AG2R Prévoyance, Institution de Prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, membre d'AG2R LA MONDIALE et du GIE AG2R, 14-16 Boulevard Malesherbes, 75008 PARIS, SIRENE n° 333 232 270 ; soit Intégrance, Mutuelle du Groupe APICIL, soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° 340 359 900, siège social 89 rue Damrémont - 75882 PARIS Cedex 18 (gestion assurée par APICIL Mutuelle, siège social 38 rue François Peissel - 69300 CALUIRE-ET-CUIRE) ; soit Mutuelle Ociane Matmut, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE n° 434 243 085, siège social 35 rue Claude Bonnier - 33054 BORDEAUX Cedex ; soit le groupement de co-assurance mutualiste Harmonie Mutuelle / MGEN. p. 2
Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° 538 518 473, n° LEI : 969500JLU5ZH89G4TD57, siège social 143 rue Blomet - 75015 PARIS ; Mutuelle Générale de l'Education Nationale (MGEN), mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, siège social 3 Square Max Hymans, 75748 PARIS cedex 15, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro 775 685 399. Ces 2 organismes sont co-assureurs entre eux dans le cadre du dispositif et le Groupe VYV assure la coordination du dispositif et l'interlocution commerciale. Les organismes assureurs organisent au sein de la convention de coassurance, les conditions dans lesquelles sont respectées les dispositions législatives en vigueur sur le droit des assurés. Groupe VYV, union mutualiste de groupe soumise aux dispositions du code de la mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE n° 532 661 832, siège social 33 avenue du Maine - BP - 75755 Paris Cedex 15, enregistrée à l'ORIAS sous le n° 18001564 en tant que mandataire d'assurance des mutuelles assureurs Harmonie Mutuelle et MGEN. p. 2
Conformément à l'Accord Interbranche du 2 octobre 2019 de la CCNT des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées à laquelle est rattachée la CCN des médecins spécialistes qualifiés du 1er Mars 1979 et les accords collectifs de centres d'hébergement et de réinsertion sociale, votre employeur a souscrit au bénéfice de son personnel salarié titulaire d'un contrat de travail ou d'apprentissage, un contrat collectif à adhésion obligatoire. Vos droits et obligations, notamment les modalités de calcul peuvent être modifiés par voie d'avenant au Contrat souscrit par votre employeur, qui vous informe de ces modifications. p. 2
ANNEXE II : EXTENSION AUX AYANTS DROIT ET ADHÉSION FACULTATIVE À LA SURCOMPLÉMENTAIRE OPTION 2. En tant que salarié affilié au régime base + option 1 obligatoire, vous pouvez opter librement pour un niveau supérieur de couverture en adhérant à titre individuel au régime facultatif surcomplémentaire Option 2, et le cas échéant choisir d'affilier vos ayants droit définis ci-après, pour le même niveau de garanties. Votre adhésion est formalisée par un Bulletin Individuel d'Affiliation dûment complété et signé par vous-même. p. 19
Pour répondre aux exigences légales et réglementaires et vous permettre de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés à ce régime collectif de prévoyance, la garantie mise en œuvre est une garantie dite « responsable ». Le caractère responsable du régime institué dans l'entreprise nécessite que les garanties s'adaptent aux évolutions législatives et réglementaires. L'Organisme Assureur pourra en conséquence adapter les prestations en fonction de ces exigences sous réserve de l'agrément de l'avenant modificatif de l'accord interbranche. Les prestations définies au Contrat s'inscrivent dans le cadre de la législation et de la règlementation sociale et fiscale relatives aux « contrats responsables », définis aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale et de la couverture minimale prévue aux articles L. 911-7 et D. 911-1 du Code de la Sécurité sociale. p. 7
La prise en charge du ticket modérateur est effectuée pour les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé, déduction faite des prises en charge opérées par les assurances complémentaires qui interviennent avant la garantie prévue au Contrat, y compris les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé, relatifs à la prévention. Prise en charge de l'intégralité du Forfait Patient Urgences (FPU). Forfait journalier : sauf précision contraire dans le tableau des garanties souscrites, le contrat prend en charge l'intégralité du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sans limitation de durée, sous réserve des exclusions énoncées. p. 8
Les garanties sont suspendues de plein droit, si vous vous trouvez en cas de suspension de contrat de travail, dès lors qu'elle ne donne lieu à aucune indemnisation, que ce soit sous la forme d'un maintien total ou partiel de rémunération par l'employeur (salaire ou revenu de remplacement versé par l'employeur), ou sous la forme d'une indemnisation complémentaire (indemnités journalières) notamment en cas de : congé sabbatique ; congé pour création d'entreprise ; congé parental d'éducation ; périodes d'exercices militaires, de mobilisation ou de captivité ; congé sans solde, tel que convenu après accord entre l'employeur et le salarié ; et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation. p. 5
En cas de suspension de votre contrat de travail donnant lieu à indemnisation, le bénéfice des garanties définies à la présente Notice est maintenu pendant toute la durée de suspension de votre contrat de travail et ce, dans les mêmes conditions que lorsque vous étiez en activité. Le bénéfice des garanties est également maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour l'une des causes suivantes : congé légal de maternité ou d'adoption ; exercice du droit de grève ; congés de solidarité familiale et de proche aidant ; congé non rémunéré qui n'excède pas 1 mois continu. Les garanties sont maintenues dans les mêmes conditions que pour les salariés en activité. p. 5
Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité (modification du niveau des prestations, des cotisations, des conditions de règlement, notamment) pendant la période de maintien des droits, vous seront opposables dans les mêmes conditions. p. 6
Les anciens salariés visés à l'article 4 de la loi n° 89-1009 précité qui sont privés d'emploi et bénéficiaires d'un revenu de remplacement, peuvent bénéficier du maintien de leurs garanties dans les conditions prévues à l'ANNEXE I-B du présent contrat, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, sans condition de durée, sous réserve qu'ils en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien des garanties au titre de la portabilité, en application de l'article L. 911-8 du code de la Sécurité sociale. p. 18
Les montants des frais réellement engagés retenus par les organismes assureurs sont égaux : aux montants indiqués sur les décomptes de remboursements de la Sécurité sociale ; à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la feuille de soins destinée à la Sécurité sociale ; à défaut, aux montants résultant de l'application de la base de remboursement de la Sécurité sociale. p. 10
La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par l'organisme gestionnaire est celle indiquée sur le décompte de remboursement des régimes d'assurance obligatoire ou sur la facture lorsqu'il n'y a pas de prise en charge par un régime d'assurance maladie obligatoire. Le niveau de remboursement de chaque prestation est déterminé par la garantie souscrite. La date des soins telle que définie ci-dessus permet de calculer l'atteinte éventuelle du plafond d'une prestation par la prise en considération des prestations payées dans l'année. p. 10
Si la prestation est prévue au tableau des garanties, les frais de séjour dans des établissements non conventionnés seront remboursés dans la limite du ticket modérateur, soit 100 % de la Base de Remboursement (tarif d'autorité) moins le remboursement de la Sécurité sociale. p. 11
Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, les organismes assureurs sont subrogés, jusqu'à concurrence du montant desdites prestations, dans les droits et actions du membre participant d'un accident, contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées. La subrogation permet à l'Organisme Assureur en cas d'accident du bénéficiaire, de récupérer les prestations versées auprès du tiers responsable ou de sa compagnie d'assurance. L'Organisme Assureur exerce ce recours subrogatoire dans la limite des dépenses qu'elle a engagées et pour la part qu'elle a indemnisée. p. 13
L'adhésion à l'Organisme Assureur entraîne subrogation de plein droit de celle-ci dans les droits et actions du membre participant ou de ses ayants droit à l'égard des caisses d'assurance maladie obligatoire pour la part des prestations avancée par l'Organisme Assureur et couverte par lesdits régimes obligatoires. p. 13
L'organisme de contrôle des organismes assureurs est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) située au 4 place de Budapest CS92459 - 75436 Paris cedex 09. p. 13
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD), l'organisme assureur est responsable du traitement des données à caractère personnel du membre participant et le cas échéant de ses ayants droit, collectées et traitées au titre de la passation, de la gestion et de l'exécution du contrat. Sont utilisées des données relatives à l'âge, à la situation familiale ou professionnelle, à la santé (les données de santé ne sont collectées et traitées que pour les garanties santé et prévoyance) et les coordonnées de contact et informations bancaires. Les données sont conservées pendant toute la durée du contrat et jusqu'à expiration des délais de prescription légale ou dans le respect des durées prévues par la CNIL. Les membres participants et leurs ayants droit disposent d'un droit d'accès, de rectification, de portabilité, d'opposition, de limitation du traitement, d'effacement pour motifs légitimes, et de la faculté de définir des directives relatives au sort de leurs données après leur décès. Ces droits s'exercent en adressant un courrier accompagné d'un justificatif d'identité aux coordonnées de l'ANNEXE IV (pour la Mutuelle Ociane Matmut : Matmut, 66 rue de Sotteville, 76100 Rouen, ou dpd@matmut.fr). p. 14
Les bénéficiaires qui ne souhaitent pas faire l'objet de prospection commerciale par voie téléphonique, disposent du droit de s'opposer au démarchage téléphonique en entrant leurs numéros de téléphones fixes et/ou portables sur la liste d'opposition gratuite accessible via le site www.bloctel.gouv.fr. Leur inscription, valable pour une durée de 3 ans, sera effective à compter d'un délai de 30 jours après la confirmation de leur inscription. p. 14
L'organisme assureur doit respecter les réglementations applicables en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme, gel des avoirs, et de prévention de la corruption. La mise en œuvre de ces réglementations pourra amener l'organisme assureur à solliciter auprès du souscripteur et des adhérents la communication d'informations et/ou de pièces justificatives. La souscription et l'adhésion sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées, dès lors que cela exposerait l'organisme assureur à une quelconque sanction. Pour les données traitées au titre de la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, les droits d'accès s'exercent auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS. p. 15
Colonnes BASE + OPTION 1 / BASE + OPTION 2, chacune déclinée en CLASSE A et CLASSE B. Pour la CLASSE A, toutes les lignes valent « 100% FR dans la limite des PLV » dans les deux régimes. CLASSE B — sphère de 0 à -/+2 : 75,00 € (BASE + OPTION 1), 90,00 € (BASE + OPTION 2) ; sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : 75,00 € / 90,00 € ; sphère de -4 à -8 ou de +4 à +8 : 90,00 € / 100,00 € ; sphère < -8 ou > +8 : 125,00 € / 130,00 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -2 à 0 ; sphère > 0 et S ≤ 2 : 85,00 € / 100,00 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -4 à -2,25 ; sphère > 0 et 2 < S ≤ 4 : 85,00 € / 100,00 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -8 à -4,25 ; sphère > 0 et 4 < S ≤ 8 : 95,00 € / 110,00 € ; cylindre ≤ +4 sphère < -8 ; sphère > 0 et 8 < S : 110,00 € / 120,00 € ; cylindre > +4 sphère de -2 à 0 : 135,00 € / 140,00 € ; cylindre > +4 sphère de -4 à -2,25 : 135,00 € / 140,00 € ; cylindre > +4 sphère de -8 à -4,25 : 140,00 € / 150,00 € ; cylindre > +4 sphère < -8 : 150,00 € / 160,00 €. p. 27
Pour la CLASSE A, toutes les lignes valent « 100% FR dans la limite des PLV » dans les deux régimes. CLASSE B — sphère de 0 à -/+2 : 160,00 € (BASE + OPTION 1), 180,00 € (BASE + OPTION 2) ; sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : 160,00 € / 180,00 € ; sphère de -4 à -8 ou de +4 à +8 : 175,00 € / 200,00 € ; sphère < -8 ou > +8 : 175,00 € / 200,00 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -2 à 0 ; sphère > 0 et S ≤ 2 : 180,00 € / 210,00 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -4 à -2,25 ; sphère > 0 et 2 < S ≤ 4 : 180,00 € / 210,00 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -8 à -4,25 ; sphère > 0 et 4 < S ≤ 8 : 190,00 € / 220,00 € ; cylindre ≤ +4 sphère < -8 ; sphère > 0 et 8 < S : 200,00 € / 230,00 € ; cylindre > +4 sphère de -2 à 0 : 180,00 € / 210,00 € ; cylindre > +4 sphère de -4 à -2,25 : 180,00 € / 210,00 € ; cylindre > +4 sphère de -8 à -4,25 : 190,00 € / 220,00 € ; cylindre > +4 sphère < -8 : 200,00 € / 230,00 €. Sphère = SPH / cylindre = CYL (+) / S = SPH + CYL. p. 27
Verre neutre (montant par verre) — CLASSE A : 100% FR dans la limite des PLV dans les deux régimes ; CLASSE B : 75,00 € (BASE + OPTION 1), 90,00 € (BASE + OPTION 2). Monture (dont supplément pour monture de lunettes à coque, Enfant de moins de 6 ans) : 100,00 € dans les deux régimes. p. 27
Attestation de réception de la notice d'information, à signer et à remettre à votre employeur : « Je soussigné(e), … Reconnais avoir reçu une notice d'information sur le régime de protection sociale complémentaire Frais de Santé souscrit … par mon employeur : … ». IMPORTANT : ce document doit être conservé par l'employeur sans limitation de durée. p. 31

Lacunes d'extraction

DIVERGENCE MÉTADONNÉES / DOCUMENT — la tâche annonçait insurer_name « Matmut (Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes) … Siren 775 701 477 ». Cette entité n'apparaît nulle part dans le document. Le régime est porté par l'un de CINQ organismes assureurs au choix de l'employeur (page 2 et ANNEXE IV) : AÉSIO mutuelle (n° 775 627 391), AG2R Prévoyance (SIRENE n° 333 232 270), Intégrance – Mutuelle du Groupe APICIL (SIRENE n° 340 359 900, gestion APICIL Mutuelle), Mutuelle Ociane Matmut (SIRENE n° 434 243 085, 35 rue Claude Bonnier, 33054 Bordeaux Cedex) et le groupement de co-assurance mutualiste Harmonie Mutuelle / MGEN (coordination Groupe VYV). L'entité du groupe Matmut est donc la Mutuelle Ociane Matmut, mutuelle du Livre II du Code de la Mutualité — et non une société d'assurance du Code des assurances. insurer_name a été renseigné d'après le document ; insurer_slug reste « matmut ». Conséquence importante pour un lecteur : ce document décrit un régime de branche commun à cinq assureurs, il n'est pas un produit propre à Matmut.
DIVERGENCE document_type — la tâche annonçait « conditions_generales », valeur conservée faute d'équivalent dans l'énumération du schéma. Le document se présente lui-même comme une « NOTICE D'INFORMATION » (couverture) relative à un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l'employeur, remise au salarié par l'employeur avec une attestation de réception (ANNEXE V). Ce n'est pas un contrat d'assurance individuel.
VARIANTE, PAS ÉDITION — ce document est la variante « base + option 1 obligatoire » du même régime de branche que la notice « base obligatoire » publiée à l'adresse https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-1966-notice-information-base.pdf. Même accord interbranche du 2 octobre 2019, même édition (« ÉDITION 2023 » en couverture, « janvier 2023 » en pied de page), même corps de texte. La seule différence de fond est le niveau retenu comme obligatoire par l'employeur : ici « base + option 1 », le régime facultatif restant la surcomplémentaire option 2 seule. Les deux notices sont parallèles et aucune ne supersède l'autre. Le tableau des garanties (ANNEXE III) ne comporte ici que DEUX colonnes — « BASE + OPTION 1 Obligatoire » et « BASE + OPTION 2 Facultative » (double espace imprimé) — au lieu de trois dans l'autre notice ; les valeurs coïncident colonne à colonne avec les colonnes homonymes de l'autre notice, ce qui a été vérifié poste par poste.
target_audience laissé à null : le document ne revendique aucune audience commerciale. L'adhérent/souscripteur est l'employeur relevant de la CCN du 15 mars 1966, de la CCN des médecins spécialistes qualifiés du 1er mars 1979 ou des accords collectifs CHRS ; le bénéficiaire est le salarié (« membre participant »). L'éligibilité découle de l'accord interbranche du 2 octobre 2019, pas d'un critère de souscription fixé par l'assureur. Le libellé exact figure dans target_audience_note.
COUCHE TEXTE — ce PDF utilise MASSIVEMENT les ligatures typographiques précomposées (U+FB01 fi, U+FB03 ffi, U+FB00 ff, U+FB04 ffl) : « bénéﬁcier », « déﬁnis », « aﬃliation », « eﬀet », « ﬁnancement », « justiﬁcatives ». Le même mot apparaît parfois sous les deux formes. Les key_quotes ont été découpées programmatiquement dans la couche texte et conservent ces caractères tels quels (par ex. « Votre employeur peut également mettre ﬁn au contrat en le signiﬁant »). Une citation retapée à la main ne s'apparierait pas au niveau des octets. À noter : la couverture (page 1) écrit « NOTICE D'INFORMATION » avec une apostrophe ASCII alors que le reste du document utilise l'apostrophe courbe U+2019.
COUCHE TEXTE — mise en page sur deux colonnes justifiées avec césure : le texte comporte 329 mots coupés par un trait d'union en fin de ligne (« personnel », « obli-\ngatoire », « surcomplémen-\ntaire »). Aucune normalisation d'espaces ne les répare. Les citations ont été découpées telles quelles et contiennent ces césures ; les champs de contenu ont été recomposés.
TABLEAUX APLATIS — l'ANNEXE III (tableau des garanties, pages 23 à 26), les grilles optiques (page 27), le tableau des pièces justificatives (page 10) et l'ANNEXE IV (coordonnées des organismes assureurs, pages 28-29) sont imprimés en tableaux. La couche texte les restitue en lignes successives sans séparateur de colonne. L'appariement valeur/colonne a été reconstitué d'après l'ordre de lecture (BASE + OPTION 1 Obligatoire, puis BASE + OPTION 2 Facultative).
Aucun montant de cotisation n'est chiffré : la notice ne décrit que la mécanique (pourcentage du PMSS pour le régime facultatif surcomplémentaire option 2, précompte employeur, plafonnement Evin à 150 %). Le taux de cotisation du régime obligatoire n'est pas indiqué.
Le montant du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), auquel de nombreuses garanties sont indexées (2 % PMSS, 20 % PMSS, 7 % PMSS/an…), n'est pas chiffré dans le document.
Coquilles de l'éditeur conservées sans correction : « L'affiliation prendra alors effet dès le premier jour du mois suivant la réception de votre demande » écrit sans ligature au milieu d'un texte qui en abuse (page 20) ; « qu'ils ont exprimé leur volonté d'adhérer au régime facultatif surcomplémentaire option 2 » sans point final (page 20) ; « dénoncer votre, adhésion au régime facultatif surcomplémentaire option 2 » — virgule parasite (page 22) ; « Les bénéficiaires qui ne souhaitent pas faire l'objet de… » (page 14) ; « L'Organisme Assureur vous est subrogée de plein droit » (page 13).
CONTRADICTION INTERNE conservée : l'article « EXCLUSION DU MEMBRE HONORAIRE OU PARTICIPANT » (page 11) et l'article « EXCLUSION DES MEMBRES PARTICIPANTS » (page 13) énoncent la même règle dans deux rédactions différentes. Les deux ont été enregistrées.
La page 30 est vide (aucun texte extractible).
Le texte du prompt n'a PAS été tronqué : la ré-extraction PyMuPDF page à page (page.get_text("text")) du PDF local donne 119 120 caractères sur 32 pages, strictement identiques au texte du prompt une fois les marqueurs [page N] retirés (exact_equal). Aucune récupération de fin de document n'a été nécessaire.

Documents liés

Régime de frais de santé – Contrat collectif (Accord interbranche CCN 66 - CHRS) (Base obligatoire) - Conditions générales, éd. janvier 2023

Source & fidélité

Source : https://www.matmut.fr/pro/pdf/CCN-1966-notice-information-base-option-1.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 32 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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