Conditions Générales — Régime conventionnel de frais de santé à adhésion obligatoire, Convention Collective Nationale de

Résumé

Conditions Générales du contrat d'assurance collective à adhésion obligatoire mettant en œuvre le régime mutualisé de remboursement complémentaire de frais de santé de la branche des Acteurs du Lien Social et Familial (CCN du 4 juin 1983, IDCC n° 1261), modifié en dernier lieu par l'avenant n° 01-24 du 7 février 2024. L'accord prévoit un régime de base conventionnel et deux niveaux de régime optionnel ; la mise en place du niveau de garantie obligatoire est laissée à l'initiative de l'entreprise, qui choisit son organisme assureur parmi ceux recommandés par les partenaires sociaux (groupement de co-assurance APICIL Prévoyance / SOLIMUT Mutuelle de France, AESIO Mutuelle, HARMONIE MUTUELLE ou MUTUELLE OCIANE MATMUT). Le contrat complète les prestations en nature de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés, pour les frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, et s'inscrit dans le cadre du « contrat responsable » et du 100 % Santé. Le tableau de garanties de l'ANNEXE II, en vigueur au 01/01/2025, chiffre chaque poste pour les trois niveaux (base conventionnelle obligatoire, base + option 1, base + option 2), complété par trois grilles optiques.

Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : 12-2024 (référence de pied de page « CG Oblig-ALISFA-FM-12-2024 ») ; le tableau des garanties de l'ANNEXE II porte la mention « En vigueur au 01/01/2025 »

Définitions

Terme	Définition	Page
Membre participant	Les salariés ainsi affiliés au contrat deviennent soit participants de l'Institution soit membres participants de la Mutuelle auprès de laquelle ont été souscrits les contrats (ils ne deviennent pas membres de l'ensemble des organismes assureurs). Pour une meilleure lecture, les salariés seront appelés membres participants dans la suite du texte. Chaque salarié dûment affilié acquiert la qualité de « Membre participant » de l'organisme assureur gestionnaire partie aux Conditions Particulières ou certificat d'adhésion joints, dont relève la Personne morale dans laquelle il est salarié.	p. 3
Ayants droit du membre participant	L'époux ou l'épouse de l'assuré, même séparé de corps, mais non divorcé, à condition de ne pas exercer d'activité ; la personne vivant en couple sans être mariée avec l'assuré (union libre ou pacte civil de solidarité [Pacs]) à condition d'être à sa charge effective, totale et permanente. Une seule personne peut être désignée ayant droit au titre de ces deux premières définitions ; les enfants fiscalement à charge du salarié sont rattachés à leurs parents assurés en qualité d'ayant droit sous certaines conditions.	p. 4
Enfant ayant droit de moins de 16 ans	Un enfant de moins de 16 ans à la charge d'un de ses parents ou des deux peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des deux (double rattachement).	p. 4
Enfant ayant droit de 16 à 20 ans	Un enfant de 16 à 20 ans peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des deux s'il remplit au moins une des conditions suivantes : poursuivre des études ; être en apprentissage ; être dans l'incapacité permanente de travailler (infirmité ou maladie chronique) ; vivre avec l'assuré depuis 12 mois au moins et être à sa charge effective, totale et permanente.	p. 5
Enfant ayant droit de 20 à 26 ans	Un enfant de 20 à 26 ans peut être rattaché en qualité d'ayant droit d'un de ses parents ou des deux s'il ne bénéficie pas à titre personnel d'un régime de protection sociale et s'il remplit l'une des conditions suivantes : être inscrit dans un établissement d'enseignement ; être à la recherche d'un premier emploi ou inscrit auprès du régime d'assurance chômage ; avoir dû interrompre ses études primaires, secondaires ou technologiques pour cause de maladie. Le rattachement aux parents est possible jusqu'à la fin de l'année civile au cours de laquelle le jeune a 26 ans.	p. 5
Frais médico-chirurgicaux	On entend par frais médico-chirurgicaux ceux reconnus comme tels par la Sécurité sociale.	p. 13
Contrat responsable	Les prestations servies au titre du présent contrat s'inscrivent dans le cadre de la législation et de la règlementation sociale et fiscale relatives aux « contrats responsables », définies aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale et de la couverture minimale prévue aux articles L.911-7 et D.911-1 du Code de la sécurité sociale » et couvrent l'intégralité des frais engagés pour les actes inclus dans le panier « 100% Santé ».	p. 13
DPTM / OPTAM / OPTAM-CO	A titre indicatif, les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée incluent à ce jour, pour autant que les professionnels appliquent le dispositif : l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ; l'OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique) pour les chirurgiens et les gynécologues obstétriciens.	p. 14
Tarif opposable	(*) : Le tarif opposable à retenir est celui figurant sur le décompte de l'Assurance maladie pour l'acte ou la consultation effectué par le médecin non adhérant à un DPTM.	p. 14
Forfait Patient Urgences	Il s'agit de la participation aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé, autorisée, lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.	p. 15
Tiers payant	Le service du tiers payant permet aux membres participants et à leurs ayants droit d'être dispensés de tout ou partie de l'avance de frais de soins auprès des professionnels de santé.	p. 15
Équipement optique	L'équipement optique est composé de deux verres et d'une monture.	p. 15
Équipements optiques de classe A (« Reste à charge zéro »)	Les équipements optiques de classe A (« Reste à charge zéro ») tels que définis dans la LPP : Ces équipements sont remboursés à hauteur des frais réels engagés dans la limite des prix limites de vente qui s'imposent aux opticiens pour l'application du « 100% santé ».	p. 15
Équipements optiques de classe B (« à tarifs libres »)	Les équipements optiques de classe B (« à tarifs libres ») sont pris en charge à hauteur du ticket modérateur. Si le contrat le prévoit, la prise en charge au-delà du ticket modérateur est effectué dans le respect des planchers et plafonds prévus à l'article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans les tableaux de prestations. Le remboursement de la monture au sein de l'équipement est limité à 100 euros.	p. 15
Panier dentaire « 100 % santé »	Un panier « 100 % santé » (les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l'arrêté du 24 mai 2019) remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s'imposent aux dentistes.	p. 16
Panier dentaire aux tarifs maîtrisés / modérés	Un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation (HLF) et les garanties prévues dans les tableaux de prestations.	p. 16
Panier dentaire aux tarifs libres	Un panier aux tarifs libres permettant de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, remboursé dans la limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations.	p. 16
Dents visibles (dents du sourire)	Les dents visibles sont les incisives, les canines et prémolaires. Elles portent les numéros : 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24 et 25 (haut) ainsi que 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 et 45 (bas).	p. 16
Dents non visibles (dents du fonds de bouche)	Les dents non visibles (dents du fonds de bouche) telles que les molaires portent les numéros : 16, 17, 18, 26, 27 et 28 (haut) ainsi que 36, 37, 38, 46, 47 et 48 (bas).	p. 16
Aides auditives de « classe I »	L'équipement auditif de « classe I » sans reste à charge : cet équipement est remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s'imposent aux audioprothésistes pour l'application du 100 % santé.	p. 17
Aides auditives de « classe II »	L'équipement auditif de « classe II » : cet équipement auditif est remboursé dans les conditions fixées dans les tableaux de prestations, qui respectent le plafond de 1 700 euros prévu dans le cadre du contrat responsable. Ce plafond n'inclut pas les prestations annexes à l'aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires. En revanche, ce plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.	p. 17
Principe indemnitaire	Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du Contrat peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix.	p. 17
Réclamation	Une réclamation se définit comme l'expression d'un mécontentement envers un professionnel quel que soit l'interlocuteur ou le service auprès duquel elle est formulée. Toute réclamation peut être formulée par oral ou par écrit.	p. 12
Montants des frais réels retenus	Les montants des frais réellement engagés retenus par les organismes assureurs sont égaux : aux montants indiqués sur les décomptes de remboursements de la Sécurité sociale ; à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la feuille de soins destinée à la Sécurité sociale ; à défaut, aux montants résultant de l'application de la base de remboursement de la Sécurité sociale.	p. 14
Prestation exprimée en pourcentage du Plafond de la Sécurité sociale	Lorsque la limitation est exprimée en pourcentage du Plafond de la Sécurité sociale, le plafond retenu est celui en vigueur à la date de survenance de la dépense ou de l'événement.	p. 14
BR / FR / € / A / B / J / PASS / PMSS / HLF	BR : Base de Remboursement \| FR : Frais Réels \| € : euros \| A : an \| B : Bénéficiaire \| J : Jour \| PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale \| PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale \| HLF : Honoraire Limite de Facturation	p. 25
BRR (Base de Remboursement Reconstituée)	*Base de Remboursement Reconstituée sur la base d'une BR à 193,50 € par semestre, le montant maximum de remboursement annuel est fixé à 967,50 € par bénéficiaire y compris bilan orthodontique.	p. 24
PLV	(1) PLV : Prix Limite de Vente fixé règlementairement dans le cadre du panier 100% Santé	p. 26

Garanties

Analyses et examens de laboratoire - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 175 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 175 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Consultations, visites et téléconsultations généralistes — Praticiens conventionnés signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 120 % BR — BASE + OPTION 1 : 140 % BR — BASE + OPTION 2 : 220 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 120 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 140 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 220 % BR
Condition : (1) Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée de Chirurgie et d'Obstétrique (OPTAM-CO).
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Consultations, visites et téléconsultations généralistes — Praticiens conventionnés non-signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 120 % BR — BASE + OPTION 2 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 120 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 200 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Consultations, visites et téléconsultations généralistes — Praticiens non conventionnés - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 120 % BR — BASE + OPTION 2 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 120 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 200 % BR
Condition : (2) Le remboursement des honoraires des praticiens non conventionnés se fait sur la base du tarif d'autorité de la Sécurité sociale.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Consultations, visites et téléconsultations spécialistes — Praticiens conventionnés signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 220 % BR — BASE + OPTION 1 : 220 % BR — BASE + OPTION 2 : 220 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 220 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 220 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 220 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Consultations, visites et téléconsultations spécialistes — Praticiens conventionnés non-signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR — BASE + OPTION 1 : 200 % BR — BASE + OPTION 2 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 200 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Consultations, visites et téléconsultations spécialistes — Praticiens non conventionnés - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR — BASE + OPTION 1 : 200 % BR — BASE + OPTION 2 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 200 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) — Praticiens conventionnés signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 145 % BR — BASE + OPTION 1 : 145 % BR — BASE + OPTION 2 : 220 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 145 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 145 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 220 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) — Praticiens conventionnés non-signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR — BASE + OPTION 1 : 125 % BR — BASE + OPTION 2 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 125 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 200 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) — Praticiens non conventionnés - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR — BASE + OPTION 1 : 125 % BR — BASE + OPTION 2 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 125 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 200 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Actes d'imagerie (ADI) et d'échographie (ADE) — Praticiens conventionnés signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 120 % BR — BASE + OPTION 1 : 120 % BR — BASE + OPTION 2 : 195 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 120 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 120 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 195 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Actes d'imagerie (ADI) et d'échographie (ADE) — Praticiens conventionnés non-signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 175 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 175 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Actes d'imagerie (ADI) et d'échographie (ADE) — Praticiens non conventionnés - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 175 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 175 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Honoraires paramédicaux — Auxiliaires médicaux - p. 22

Auxiliaires médicaux - Professionnels de santé pris en charge par la Sécurité sociale : infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 175 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 175 % BR - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Honoraires paramédicaux — Psychologues pris en charge par la Sécurité sociale - p. 22

Psychologues pris en charge par la Sécurité sociale(3). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 100 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR - Condition : (3) Séances réalisées dans le cadre du dispositif « Mon soutien Psy » dans la limite d'un nombre de séances défini règlementairement (information disponible sur le site ameli.fr). - Condition : Les séances de psychologie, prises en charge par la Sécurité sociale dans le cadre du dispositif « MonSoutienPsy », font l'objet d'un remboursement complémentaire au titre du présent contrat conformément aux dispositions légales. Les séances d'accompagnement sont prises en charge dans la limite de 12 séances par an. (art. 26.2.4, p. 15) - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Médicaments — Pharmacie remboursée à 65 %, 30 % et 15 % - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Frais de transport en ambulance accepté par la Sécurité sociale (soins courants) - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Participation forfait actes lourds (soins courants) - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR — BASE + OPTION 1 : 100 % FR — BASE + OPTION 2 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Matériel médical — Grand appareillage pris en charge par la Sécurité sociale - p. 22

Grand appareillage pris en charge par la Sécurité sociale – exemple : fauteuil roulant, lit médicalisé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 175 % BR — BASE + OPTION 1 : 175 % BR — BASE + OPTION 2 : 275 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 175 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 175 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 275 % BR - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Matériel médical — Petit appareillage pris en charge par la Sécurité sociale - p. 22

Petit appareillage prise en charge par la Sécurité sociale – exemple : orthopédie, prothèses mammaires, prothèse capillaire. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 175 % BR — BASE + OPTION 1 : 175 % BR — BASE + OPTION 2 : 275 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 175 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 175 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 275 % BR - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Hospitalisation — Honoraires y compris maternité, praticiens conventionnés signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Chirurgie (ADC), anesthésie (ADA), réanimation, actes techniques médicaux (ATM), actes d'imagerie et d'échographie, actes d'obstétrique (ACO). - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 220 % BR — BASE + OPTION 1 : 220 % BR — BASE + OPTION 2 : 220 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 220 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 220 % BR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 220 % BR - Condition : Limite annuelle de 25 % du PASS par an et par bénéficiaire pour le non conventionné (hors ticket modérateur). - Condition : Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de l'hospitalisation à domicile). (art. 26.2, p. 15) - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Hospitalisation — Honoraires, praticiens conventionnés non-signataires OPTAM/OPTAM-CO - p. 22

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR — BASE + OPTION 1 : 200 % BR — BASE + OPTION 2 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 200 % BR
Condition : Limite annuelle de 25 % du PASS par an et par bénéficiaire pour le non conventionné (hors ticket modérateur).
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Hospitalisation — Honoraires, praticiens non conventionnés - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR — BASE + OPTION 1 : 200 % BR — BASE + OPTION 2 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 200 % BR
Condition : Limite annuelle de 25 % du PASS par an et par bénéficiaire pour le non conventionné (hors ticket modérateur).
Condition : Attention, le remboursement des médecins non conventionnés se fera sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, c'est-à-dire sur la base du tarif d'autorité de la Sécurité sociale. (art. 26.2.3, p. 15)
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Forfait journalier hospitalier — Participation forfaitaire aux frais d'hébergement - p. 23

Le contrat prend en charge l'intégralité du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sous réserve des exclusions énoncées à l'article 26.2.1. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR — BASE + OPTION 1 : 100 % FR — BASE + OPTION 2 : 100 % FR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR - Condition : Le tarif journalier des établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée au titre du contrat responsable (art. 24.1, p. 13). - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Hospitalisation — Frais de séjour en établissement conventionné ou non conventionné - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR — BASE + OPTION 1 : 250 % BR — BASE + OPTION 2 : 300 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 250 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 300 % BR
Condition : Les remboursements en secteur non conventionné pour l'ensemble des prestations liées à l'hospitalisation sont limités annuellement, par bénéficiaire, à un forfait exprimé en pourcentage du Plafond annuel de la Sécurité sociale. (art. 26.2, p. 15) — tableau : « Limite annuelle de 25 % du PASS par an et par bénéficiaire pour le non conventionné (hors ticket modérateur) ».
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Hospitalisation — Frais de transport en ambulance accepté par la Sécurité sociale - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Forfait Patient Urgences - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR — BASE + OPTION 1 : 100 % FR — BASE + OPTION 2 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR
Condition : *Limité au forfait règlementaire en vigueur - Facturation forfaitaire des actes médicaux et soins réalisés lors du passage aux urgences n'entrainant pas d'hospitalisation.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Participation forfait actes lourds (hospitalisation) - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR — BASE + OPTION 1 : 100 % FR — BASE + OPTION 2 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Chambre particulière en secteur conventionné de jour - ambulatoire - y compris maternité - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR dans la limite de 0,75 % PMSS/jour — BASE + OPTION 1 : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/jour — BASE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/jour
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR dans la limite de 0,75 % PMSS/jour
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/jour
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/jour
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Chambre particulière en secteur conventionné de nuit y compris maternité - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/nuit — BASE + OPTION 1 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/nuit — BASE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/nuit
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR dans la limite de 1,50 % PMSS/nuit
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/nuit
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/nuit
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Chambre particulière en secteur non conventionné y compris maternité - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - — BASE + OPTION 1 : - — BASE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/jour
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR dans la limite de 3 % PMSS/jour
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Lit d'accompagnant en secteur conventionné - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR — BASE + OPTION 1 : 100 % FR — BASE + OPTION 2 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Lit d'accompagnant en secteur non conventionné - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - — BASE + OPTION 1 : - — BASE + OPTION 2 : 100 % FR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % FR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Optique — Équipements 100 % SANTÉ : verres et monture de CLASSE A - p. 23

Équipement : composé de deux verres et une monture : deux classes d'équipement. Équipements 100 % SANTÉ tels que définis réglementairement — Verres et monture de CLASSE A. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : Zéro reste à charge dans la limite du panier 100 % santé (identique pour les trois niveaux) - Sous-limite : Grilles OPTIQUE, colonne CLASSE A : 100 % PLV(1) pour les unifocaux, les multifocaux et progressifs, le verre neutre - Sous-limite : Grilles OPTIQUE, CLASSE A — Monture : 100 € - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2. - Condition : Optique : prise en charge intégrale des équipements (monture et verres) de classe A dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) fixés par la Liste des Produits et Prestations (LPP) mentionnée à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale. (art. 24.4, p. 14) - Condition : La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans par bénéficiaire. Cette période de deux (2) ans (24 mois) s'apprécie, à compter de la date d'acquisition du premier équipement. (art. 26.3, p. 16) - Condition : Le remboursement d'un équipement (monture + verres) peut être fait par période d'un an : pour les bénéficiaires de moins de 16 ans, et quel que soit l'âge du bénéficiaire, en cas de changement de la vision (tel que défini dans la LPP) nécessitant un changement de verres et sur présentation des deux prescriptions médicales lors de la deuxième demande. (art. 26.3, p. 16) - Condition : Pour les enfants jusqu'à 6 ans, un renouvellement tous les 6 mois est possible en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entrainant une perte d'efficacité du verre correcteur et ce, suivant l'acquisition du précédent équipement. (art. 26.3, p. 16) - Condition : (5) Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Les forfaits équipement optique intègrent le remboursement de la Sécurité sociale.

Optique — Autres équipements : verres et monture de CLASSE B (monture adulte, monture enfant, verres simples, complexes, très complexes) - p. 23

Autres équipements : Verres et monture de CLASSE B — Monture adulte(5), Monture enfant(5), Verres simples(5), complexes(5), très complexes(5), par verre. Le tableau renvoie à une grille par niveau. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : Grille optique 1 — BASE + OPTION 1 : Grille Optique 2 — BASE + OPTION 2 : Grille Optique 3 - Sous-limite : Grille optique n° 1 (Adulte/Enfant confondus pour la classe A ; CLASSE B colonne Adulte/Enfant unique) — UNIFOCAUX : sphère de 0 à -/+2 : 75 € (adulte) / 55 € (enfant) ; sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : 75 € / 55 € ; sphère de -4 à -8 ou de +4 à +8 : 90 € / 65 € ; sphère < -8 ou > +8 : 125 € / 95 € - Sous-limite : Grille optique n° 1 — UNIFOCAUX astigmates : cylindre ≤ +4 sphère de -2 à 0 ; sphère > 0 et S ≤ 2 : 85 € / 65 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -4 à -2,25 ; sphère > 0 et 2 < S ≤ 4 : 85 € / 65 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -8 à -4,25 ; sphère > 0 et 4 < S ≤ 8 : 95 € / 75 € ; cylindre ≤ +4 sphère > -8 ; sphère > 0 et 8 < S : 110 € / 85 € - Sous-limite : Grille optique n° 1 — UNIFOCAUX cylindre > +4 : sphère de -2 à 0 : 135 € / 105 € ; sphère de -4 à -2,25 : 135 € / 105 € ; sphère de -8 à -4,25 : 140 € / 115 € ; sphère > -8 : 150 € / 125 € - Sous-limite : Grille optique n° 2 — UNIFOCAUX : sphère de 0 à -/+2 : 90 € (adulte) / 60 € (enfant) ; sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : 90 € / 60 € ; sphère de -4 à -8 ou de +4 à +8 : 100 € / 70 € ; sphère < -8 ou > +8 : 130 € / 100 € - Sous-limite : Grille optique n° 2 — UNIFOCAUX astigmates : cylindre ≤ +4 sphère de -2 à 0 ; sphère > 0 et S ≤ 2 : 100 € / 70 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -4 à -2,25 : 100 € / 70 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -8 à -4,25 : 110 € / 80 € ; cylindre ≤ +4 sphère > -8 : 120 € / 90 € - Sous-limite : Grille optique n° 2 — UNIFOCAUX cylindre > +4 : sphère de -2 à 0 : 140 € / 110 € ; sphère de -4 à -2,25 : 140 € / 110 € ; sphère de -8 à -4,25 : 150 € / 120 € ; sphère > -8 : 160 € / 130 € - Sous-limite : Grille optique n° 3 — UNIFOCAUX : sphère de 0 à -/+2 : 125 € (adulte) / 85 € (enfant) ; sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : 125 € / 85 € ; sphère de -4 à -8 ou de +4 à +8 : 135 € / 95 € ; sphère < -8 ou > +8 : 165 € / 125 € - Sous-limite : Grille optique n° 3 — UNIFOCAUX astigmates : cylindre ≤ +4 sphère de -2 à 0 : 135 € / 95 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -4 à -2,25 : 135 € / 95 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -8 à -4,25 : 145 € / 105 € ; cylindre ≤ +4 sphère > -8 : 155 € / 115 € - Sous-limite : Grille optique n° 3 — UNIFOCAUX cylindre > +4 : sphère de -2 à 0 : 175 € / 135 € ; sphère de -4 à -2,25 : 175 € / 135 € ; sphère de -8 à -4,25 : 185 € / 145 € ; sphère > -8 : 195 € / 155 € - Sous-limite : Grille optique n° 1 — MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS : sphère de 0 à -/+2 : 160 € / 115 € ; sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : 160 € / 115 € ; sphère de -4 à -12 ou de +4 à +12 : 175 € / 135 € ; sphère < -12 ou > +12 : 175 € / 135 € - Sous-limite : Grille optique n° 1 — MULTIFOCAUX astigmates : cylindre ≤ +4 sphère de -2 à 0 ; sphère > 0 et S ≤ 2 : 180 € / 145 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -4 à -2,25 : 180 € / 145 € ; cylindre ≤ +4 sphère de -12 à -4,25 : 190 € / 155 € ; cylindre ≤ +4 sphère > -12 : 200 € / 165 € ; cylindre > +4 sphère de -2 à 0 : 180 € / 145 € ; cylindre > +4 sphère de -4 à -2,25 : 180 € / 145 € ; cylindre > +4 sphère de -12 à -4,25 : 190 € / 155 € ; cylindre > +4 sphère > -12 : 200 € / 165 € - Sous-limite : Grille optique n° 2 — MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS : sphère de 0 à -/+2 : 180 € / 120 € ; sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : 180 € / 120 € ; sphère de -4 à -12 ou de +4 à +12 : 200 € / 140 € ; sphère < -12 ou > +12 : 200 € / 140 € ; astigmates : 210 € / 150 €, 210 € / 150 €, 220 € / 160 €, 230 € / 170 € ; cylindre > +4 : 210 € / 150 €, 210 € / 150 €, 220 € / 160 €, 230 € / 170 € - Sous-limite : Grille optique n° 3 — MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS : sphère de 0 à -/+2 : 250 € / 170 € ; sphère de -2 à -4 ou de +2 à +4 : 250 € / 170 € ; sphère de -4 à -12 ou de +4 à +12 : 270 € / 190 € ; sphère < -12 ou > +12 : 270 € / 190 € ; astigmates : 280 € / 200 €, 280 € / 200 €, 290 € / 210 €, 300 € / 220 € ; cylindre > +4 : 280 € / 200 €, 280 € / 200 €, 290 € / 210 €, 300 € / 220 € - Sous-limite : MONTURES ET AUTRES LPP — Verre neutre : CLASSE A 100 % PLV(1) ; grille 1 : 75 € / 55 € ; grille 2 : 90 € / 60 € ; grille 3 : 125 € / 85 € - Sous-limite : MONTURES ET AUTRES LPP — Monture : CLASSE A 100 € ; grille 1 : 90 € (adulte) / 100 € (enfant) ; grille 2 : 100 € / 100 € ; grille 3 : 100 € / 100 € - Sous-limite : Autres Equipements : Le remboursement de la monture de classe B est plafonné à 100 €, remboursement de la Sécurité sociale inclus. (note 5) - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2. - Condition : Le tableau des prestations mentionnant un forfait dédié à chaque composante de l'équipement (verres ou monture), la prise en charge s'effectue donc dans la limite de ces forfaits pour chaque composante. (art. 26.3, p. 15) - Condition : Les éléments de ces équipements peuvent être mixés comme suit : soit deux verres de « classe A » et une monture de « classe B », soit deux verres de « classe B » et une monture de « classe A ». (art. 26.3, p. 15) - Condition : Lorsque l'assuré(e) acquiert son équipement en deux temps (d'une part la monture, d'autre part les verres), la période à l'issue de laquelle un équipement optique (verres et montures) peut être remboursé s'apprécie à la date d'acquisition du dernier élément de l'équipement. En cas de renouvellement séparé des composantes de l'équipement, le délai de renouvellement s'apprécie distinctement pour chaque élément. (art. 26.3, p. 16)

Optique — Frais d'adaptation - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Optique — Suppléments (prismes, antiptosis, iséiconiques, filtres, adaptation, appairage) - p. 26

SUPPLEMENTS de la grille optique : Prisme incorporé adulte, Prisme incorporé enfant, Prisme souple enfant moins de 6 ans, Antiptosis Adulte, Antiptosis Enfant, Iséiconiques Adulte, Iséiconiques Enfant, Filtre teinté, Filtre ultraviolet moins de 18 ans, Filtre occlusion partielle moins de 6 ans, Adaptation verres de classe A, Adaptation verres de classe B, Appairage niveau 1, Appairage niveau 2, Appairage niveau 3. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : 100 % BR pour la CLASSE A et pour les trois grilles CLASSE B - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Optique — Lentilles prescrites : prises en charge ou non par la Sécurité sociale et lentilles jetables - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 3 % PMSS — BASE + OPTION 1 : 6 % PMSS — BASE + OPTION 2 : 7 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 3 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 6 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 7 % PMSS
Condition : (6) Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
Condition : (7) Au-delà du forfait, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur pour les actes pris en charge par la Sécurité sociale.
Condition : La prestation lentilles est prise en charge dans la limite d'un forfait annuel qui s'apprécie par an et par bénéficiaire. Cette rubrique inclut tous les types de lentilles : les lentilles de correction, prises en charge ou non par la Sécurité sociale. Au-delà du forfait, les lentilles prises en charge par la Sécurité sociale sont remboursées à hauteur du ticket modérateur. (art. 26.3, p. 16)
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Optique — Chirurgie réfractive de l'œil - p. 23

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 22 % PMSS/œil — BASE + OPTION 1 : 22 % PMSS/œil — BASE + OPTION 2 : 32 % PMSS/œil
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 22 % PMSS/œil
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 22 % PMSS/œil
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 32 % PMSS/œil
Condition : (6) Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
Condition : La prestation prévue au tableau des garanties s'entend par œil. Elle ne concerne que les restes à charge sur des actes chirurgicaux de ce type, dans la limite d'un forfait par an et par bénéficiaire. Ce forfait s'entend par année civile. L'opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l'œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique. (art. 26.3, p. 16)
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Soins et prothèses 100 % SANTÉ (panier 100 % SANTÉ) - p. 24

Soins et prothèses : trois paniers de soins. Soins et prothèses 100 % SANTÉ — Panier 100 % SANTÉ tel que défini réglementairement. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : Zéro reste à charge dans la limite du panier 100 % santé (identique pour les trois niveaux) - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2. - Condition : Dentaire : prise en charge intégrale des soins et prothèses du panier « 100% Santé », dans la limite des honoraires limites de facturation, le matériau utilisé dépendant de l'emplacement de la dent. (art. 24.4, p. 14) - Condition : Pour tous les travaux dentaires, et dans l'intérêt du bénéficiaire, nous l'invitons à demander préalablement, un devis. Chaque devis fera l'objet d'une analyse veillant au respect d'une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les frais engagés. (art. 26.4, p. 16) - Condition : Les devis prothétiques sont valables 6 mois.

Dentaire — Soins dentaires - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR — BASE + OPTION 1 : 100 % BR — BASE + OPTION 2 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 100 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Inlays-onlays du panier modéré dans la limite des HLF et du panier libre - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 170 % BR — BASE + OPTION 1 : 200 % BR — BASE + OPTION 2 : 250 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 170 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 250 % BR
Condition : (8) Le respect de la limite des HLF (Honoraires Limites de Facturation) tient compte de la somme des indemnisations versées par la Sécurité sociale et par le présent régime (ainsi que le cas échéant des indemnités versées par tout autre régime complémentaire).
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Plafond annuel des prothèses prises en charge par la Sécurité sociale - p. 24

Ligne « Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale » du tableau : plafond annuel par bénéficiaire, hors panier 100 % Santé. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : « Dans la limite de 900 € par A/B » — BASE + OPTION 1 : « Dans la limite de 1 250 € par A/B » — BASE + OPTION 2 : « Dans la limite de 1 500 € par A/B » - Sous-limite : Hors Panier 100% Santé, au-delà du forfait annuel, la garantie qui s'applique est de 125 % BR pour chaque acte conformément au décret n° 2019-65. - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2. - Condition : A = an, B = Bénéficiaire (abréviations p. 25). - Condition : La valeur « Dans la limite de 900 € par A/B* » est imprimée dans la colonne BASE mais à hauteur de la ligne intercalaire « Panier maitrisé » ; l'affectation à la colonne BASE est établie par les coordonnées horizontales (voir gaps).

Dentaire — Panier maîtrisé : prothèses fixes sur dents visibles (dents du sourire) prises en charge par la Sécurité sociale dans la limite des HLF - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 370 % BR — BASE + OPTION 1 : 470 % BR — BASE + OPTION 2 : 470 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 370 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 470 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 470 % BR
Condition : (9) Dents du sourire : incisives, canines, prémolaires, ce sont les dents n° 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24 et 25 (haut) ainsi que 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 et 45 (bas).
Condition : Ligne imprimée avec un renvoi « HLF(7) » alors que les autres lignes HLF renvoient à la note (8) — voir gaps.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Panier maîtrisé : prothèses fixes sur dents non visibles (dents du fond de bouche) prises en charge par la Sécurité sociale dans la limite des HLF - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 270 % BR — BASE + OPTION 1 : 320 % BR — BASE + OPTION 2 : 370 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 270 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 320 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 370 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Panier maîtrisé : inlays core pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite des HLF - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 170 % BR — BASE + OPTION 1 : 200 % BR — BASE + OPTION 2 : 250 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 170 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 250 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Panier libre : prothèses sur dents visibles (dents du sourire) prises en charge par la Sécurité sociale - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR — BASE + OPTION 1 : 470 % BR — BASE + OPTION 2 : 470 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 470 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 470 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Panier libre : prothèses sur dents non visibles (dents du fonds de bouche) prises en charge par la Sécurité sociale - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR — BASE + OPTION 1 : 320 % BR — BASE + OPTION 2 : 370 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 320 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 370 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Panier libre : inlays core pris en charge par la Sécurité sociale - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR — BASE + OPTION 1 : 200 % BR — BASE + OPTION 2 : 250 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 125 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 200 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 250 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 250 % BR — BASE + OPTION 1 : 250 % BR — BASE + OPTION 2 : 350 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 250 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 250 % BR
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 350 % BR
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - — BASE + OPTION 1 : - — BASE + OPTION 2 : 250 % BRR*
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 250 % BRR*
Condition : *Base de Remboursement Reconstituée sur la base d'une BR à 193,50 € par semestre, le montant maximum de remboursement annuel est fixé à 967,50 € par bénéficiaire y compris bilan orthodontique.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Parodontologie - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - — BASE + OPTION 1 : - — BASE + OPTION 2 : 5 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 5 % PMSS
Condition : (6) Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Dentaire — Forfait implantologie - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - — BASE + OPTION 1 : 12 % PMSS — BASE + OPTION 2 : 12 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 12 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 12 % PMSS
Condition : (6) Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Aides auditives — Équipements 100 % SANTÉ : équipement de CLASSE I - p. 24

Aides auditives : deux classes d'équipements. Équipements 100 % SANTÉ tels que définis réglementairement — Equipement de CLASSE I. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : Zéro reste à charge dans la limite du panier 100 % santé (identique pour les trois niveaux) - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2. - Condition : Aides auditives : prise en charge intégrale dans la limite des PLV des aides auditives de classe I fixés par la LPP. (art. 24.4, p. 14) - Condition : (10) Le renouvellement de la prise en charge d'une aide auditive est possible à compter de la dernière prise en charge (date d'achat) du précédent équipement après une période minimale de 4 ans. Ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment. - Condition : La prestation s'entend par oreille appareillée. (art. 26.5, p. 16)

Aides auditives — Autres équipements : équipement de CLASSE II (appareil auditif) - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 10 % PMSS/oreille — BASE + OPTION 1 : 20 % PMSS/oreille — BASE + OPTION 2 : 30 % PMSS/oreille
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 10 % PMSS/oreille
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 20 % PMSS/oreille
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 30 % PMSS/oreille
Condition : (11) Le remboursement total des aides auditives de classe II est plafonné à 1 700 € par oreille à appareiller (Sécurité sociale comprise), conformément à la règlementation en vigueur du « contrat responsable ».
Condition : (10) Renouvellement possible après une période minimale de 4 ans, pour chaque oreille indépendamment.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Prévention — Kit confort : médecine douce (acupuncteur, ostéopathe, psychologue) - p. 24

Médecine douce(12) : professionnels de santé reconnus par les annuaires professionnels, non pris en charge par la Sécurité sociale : acupuncteur, ostéopathe, psychologue. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 25 €/séance, 3 séances max — BASE + OPTION 1 : 25 €/séance, 5 séances max — BASE + OPTION 2 : 50 €/séance, 5 séances max - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 25 €/séance, 3 séances max - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 25 €/séance, 5 séances max - Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 50 €/séance, 5 séances max - Condition : (12) Concerne les séances non prises en charge par la Sécurité sociale. Le nombre de séance par an et par bénéficiaire s'entend pour l'ensemble des praticiens concernés (acupuncteur, ostéopathe, psychologue). - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Prévention — Vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 1,5 % PMSS — BASE + OPTION 1 : 1,5 % PMSS — BASE + OPTION 2 : 3 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 1,5 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 1,5 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 3 % PMSS
Condition : (6) Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Prévention — Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale (hors thalassothérapie) - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - — BASE + OPTION 1 : 10 % PMSS — BASE + OPTION 2 : 10 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 10 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 10 % PMSS
Condition : (6) Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Prévention — Ostéodensitométrie - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : - — BASE + OPTION 1 : - — BASE + OPTION 2 : 100 €
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : -
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 100 €
Condition : (6) Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Prévention — Patchs anti-tabac - p. 24

Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 2 % PMSS — BASE + OPTION 1 : 2 % PMSS — BASE + OPTION 2 : 4 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE : 2 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 : 2 % PMSS
Sous-limite : BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2 : 4 % PMSS
Condition : (6) Forfait par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Actes de prévention du contrat responsable - p. 25

Votre contrat prend en charge 100 % de la BR des prestations liées à la prévention conformément à la règlementation des contrats responsables. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : 100 % de la BR - Condition : Tableau ANNEXE II « Ensemble du personnel », en vigueur au 01/01/2025 : remboursements « dans la limite des frais réels et y compris remboursements de la Sécurité sociale », en trois colonnes — BASE CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 1 / BASE CONVENTIONNELLE + OPTION 2.

Prise en charge du ticket modérateur - p. 14

La prise en charge du ticket modérateur se fait sur les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé, notamment pour les soins de ville, y compris les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé, relatifs à la prévention, déduction faite des prises en charge opérées par les assurances complémentaires qui interviennent avant la garantie prévue au contrat. Au titre du contrat responsable : l'intégralité de la participation des membres participants définie à l'article R. 160-5 du code de la Sécurité sociale (= 100 % du Ticket modérateur) sauf pour la pharmacie remboursée à 15 % et 30 %, l'homéopathie et les cures thermales. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14)

Tiers payant - p. 15

Les membres participants et leurs ayants droit au titre du présent contrat bénéficient du tiers payant. Les membres participants et leurs ayants droit peuvent ainsi en bénéficier auprès des professionnels de santé pratiquant le tiers payant sur la part complémentaire, pour les dépenses engagées relatives à tous les actes et prestations de santé visés à l'article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale et garantis au présent contrat, au moins à hauteur du ticket modérateur. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) · Limite : au moins à hauteur du ticket modérateur

Maternité - p. 17

Les frais médico-chirurgicaux engagés (examens prénataux, examens postnataux, frais d'accouchement, surveillance médicale de l'enfant) à l'occasion de la maternité du membre participant, sont pris en charge dans les conditions indiquées dans le tableau des garanties prévu aux Conditions Particulières ou certificat d'adhésion. Les soins et frais indemnisés au titre de l'assurance Maternité intervenant durant la période comprise entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et 12 jours après l'accouchement sont garantis par extension des risques médico-chirurgicaux. Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareillage, d'hospitalisation (à l'exception de la chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue au tableau de garanties), l'ensemble des frais d'analyses et d'examens en laboratoire, frais d'optique et prothèses dentaires. - Optionnelle : non · Portée : Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français. Les prestations relatives aux soins effectués à l'étranger, y compris dans le cas d'une hospitalisation, sont remboursés s'ils ont été pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie français et s'ils ont fait l'objet d'un décompte de Sécurité sociale (à concurrence de ce qui aurait été accordé si les soins avaient été réalisés en France). Les remboursements sont effectuées en euros. Les hospitalisations effectuées à l'étranger sont remboursées sur la base de la garantie des frais de séjour non conventionnels. Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés. (article 25, p. 14) - Condition : Période garantie par extension : du 1er jour du 6e mois de grossesse à 12 jours après l'accouchement

Œuvres sociales et services de l'organisme assureur - p. 4

Outre le remboursement des prestations médico-chirurgicales, les membres participants bénéficient du tiers payant, et de l'accès aux œuvres sociales et services éventuellement proposés par l'organisme assureur auxquels ils sont affiliés. Ces derniers feront l'objet d'un document annexé au contrat. - Optionnelle : non

Fonds d'Action Sociale de la branche - p. 4

En complément, les membres participants pourront bénéficier des prestations du Fonds d'Action Sociale mis en place par l'avenant n° 06-20 du 8 octobre 2020. - Optionnelle : non

Régimes optionnels souscrits à titre obligatoire par l'entreprise (option 1 et option 2) - p. 5

L'accord prévoit un régime de base conventionnel et deux niveaux de régime optionnel. L'entreprise peut choisir de souscrire à titre obligatoire à l'un des régimes optionnels. Dans ce cas, l'adhésion à un des deux régimes optionnels par une entreprise s'applique de manière obligatoire à l'ensemble des salariés bénéficiaires. - Optionnelle : oui - Condition : L'employeur s'engage à rester couvert dans le même niveau de garantie pendant une durée minimum de 12 mois. - Condition : Cette adhésion produit en outre ses effets jusqu'au 31 décembre de l'année civile en cours et est renouvelée chaque année par tacite reconduction pour une durée d'un an, sauf dénonciation selon les modalités définies à l'article « Résiliation » des Conditions générales. - Condition : Le changement du niveau de garanties est possible, à la hausse ou à la baisse, au 1er janvier de chaque année sous réserve d'une demande écrite au moins deux (2) mois avant l'échéance annuelle. - Condition : Cette modification donnera lieu à la signature d'un avenant ou de nouvelles Conditions Particulières entre l'entreprise et l'organisme assureur.

Affiliation facultative des ayants droit - p. 4

Les ayants droit du membre participant peuvent également être affiliés au régime (affiliation facultative). Les Conditions Générales renvoient au contrat collectif à adhésion facultative que l'entreprise doit souscrire auprès du même organisme assureur. - Optionnelle : oui

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Actes non pris en charge ou hors nomenclature de la Sécurité sociale	Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne figurant pas dans la nomenclature de la Sécurité sociale ne donneront lieu à aucun remboursement au titre du Contrat, sauf dérogations expressément indiquées dans le tableau des garanties prévu à l'annexe II des présentes Conditions Générales (s'agissant en tout état de cause de spécialités ou actes à caractère thérapeutique, non liés au confort ou à l'esthétique).	all	p. 13
Participation forfaitaire (article L. 160-13 II du code de la Sécurité sociale)	A l'inverse, ne donnent pas lieu à remboursement : la participation forfaitaire prévue à l'article L. 160-13 II du code de la Sécurité sociale.	all	p. 13
Franchise annuelle (article L. 160-13 III du code de la Sécurité sociale)	A l'inverse, ne donnent pas lieu à remboursement : la franchise annuelle prévue à l'article L. 160-13 III du code de la Sécurité sociale (franchises médicales concernant les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires).	all	p. 13
Dépassements d'honoraires liés au non-respect du parcours de soins	A l'inverse, ne donnent pas lieu à remboursement : la part de dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations résultant du non-respect, par le membre participant ou un ayant droit, du parcours de soins, et au-delà de laquelle le contrat n'est plus considéré comme responsable.	all	p. 13
Majoration de participation en l'absence de médecin traitant ou hors parcours de soins	A l'inverse, ne donnent pas lieu à remboursement : la majoration de la participation supportée par le membre participant ou un ayant droit lorsqu'il n'a pas désigné son médecin traitant ou lorsqu'il consulte un praticien en dehors du parcours de soins coordonnés conformément à l'article L. 162-5-3 du code de la Sécurité sociale.	all	p. 13
Toute prestation remettant en cause le caractère responsable du contrat	A l'inverse, ne donnent pas lieu à remboursement : et d'une manière générale les prestations ou la part de prestations remettant en cause le caractère responsable du contrat au sens de l'article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale.	all	p. 13
Forfait journalier — établissements médico-sociaux	Le contrat prend en charge l'intégralité du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers de santé, sous réserve des exclusions suivantes. Sont exclus : les établissements médico-sociaux (tels que les maisons d'accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, maisons de convalescence, centres ou instituts pour enfance handicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] etc…).	Forfait journalier hospitalier — Participation forfaitaire aux frais d'hébergement	p. 15
Forfait journalier — établissements de long séjour	… ainsi que les établissements de long séjour (du « type » maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait journalier.	Forfait journalier hospitalier — Participation forfaitaire aux frais d'hébergement	p. 15
Frais non remboursés par la Sécurité sociale (soins esthétiques, cures)	Néanmoins, ne donnent entre autres pas lieu à remboursement : les frais non remboursés par la Sécurité sociale, tels que certains, soins esthétiques, cures de sommeil, d'amaigrissement, de rajeunissement ou de désintoxication.	all	p. 17
Frais engagés en dehors de la période de garantie	Néanmoins, ne donnent entre autres pas lieu à remboursement : les frais engagés en dehors de la période de garantie comprise entre la date d'effet du contrat et sa date de résiliation ; la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale étant seule prise en considération.	all	p. 17
Frais annexes d'hospitalisation	Néanmoins, ne donnent entre autres pas lieu à remboursement : dans le cadre de l'hospitalisation sont exclus les frais annexes tels que : boissons, téléphone, télévision, équipement vidéo, blanchisserie, frais de dossier.	all	p. 17
Chambre particulière facturée lors de permission de sortie	Sont aussi exclus les frais de chambre particulière facturés lors de permission de sortie.	all	p. 17
Chambre particulière en maternité	Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareillage, d'hospitalisation (à l'exception de la chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue au tableau de garanties)…	Maternité	p. 17
Verres neutres	Les verres neutres (c'est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d'appairage. (Le tableau des grilles optiques comporte néanmoins une ligne « Verre neutre » chiffrée — voir gaps.)	Optique — Autres équipements : verres et monture de CLASSE B (monture adulte, monture enfant, verres simples, complexes, très complexes)	p. 15
Opération de la cataracte hors chirurgie réfractive	L'opération de la cataracte ne sera pas prise en compte dans le cadre de la chirurgie réfractive de l'œil mais dans le cadre des actes de chirurgie classique.	Optique — Chirurgie réfractive de l'œil	p. 16
Actes hors nomenclature effectués à l'étranger	Les actes hors nomenclature effectués à l'étranger ne sont pas remboursés.	all	p. 14
Personnes non affiliées au régime de Sécurité sociale français (territorialité)	Les garanties ne sont acquises qu'aux membres participants affiliés au régime de Sécurité sociale français.	all	p. 14
Soins antérieurs à la prise d'effet du contrat ou postérieurs à la cessation des garanties	En tout état de cause, seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date de soins est postérieure à la date de prise d'effet du Contrat et, au plus tôt, à la date d'affiliation au Contrat du membre participant, et antérieure à la date de cessation des garanties, donnent lieu à prise en charge au titre du Contrat et ce, à hauteur des garanties couvertes.	all	p. 6
Soins effectués pendant une période de suspension des garanties	En tout état de cause, les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant la période de suspension des garanties ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du Contrat.	all	p. 6
Soins postérieurs à la date d'effet de la résiliation	Seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont la date des soins est antérieure à la date d'effet de la résiliation pourront donner lieu à prise en charge.	all	p. 9
Forclusion de la prescription biennale	Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au Contrat sont prescrites par deux (2) ans à compter de l'événement qui y donne naissance (date des soins). Au-delà de ce délai, les frais ne donneront lieu à aucun remboursement.	all	p. 10
Nullité de la garantie en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle	En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle du membre participant, la garantie accordée à celui-ci est nulle quand cette réticence ou fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'organisme assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par le participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Dans ce cas, les cotisations payées demeurent acquises à l'organisme assureur. En cas de fausse déclaration, l'organisme assureur n'est redevable d'aucune prestation même pour la part correspondant le cas échéant à des soins réels.	all	p. 10
Limite du principe indemnitaire	Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.	all	p. 17
Plafonnement des dépassements des médecins non adhérents à un DPTM	La prise en charge des dépassements tarifaires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée est plafonnée dans la double limite de : 100 % du tarif opposable (*) ; et du montant pris en charge par le contrat pour les dépassements des médecins ayant adhéré au DPTM, minoré d'un montant au moins égal à 20 % de la base de remboursement.	all	p. 14
Médecins non conventionnés — remboursement au tarif d'autorité	Le remboursement des médecins non conventionnés se fera sur la base du tarif d'autorité de la Sécurité sociale.	all	p. 14
Exclusion pour défaut de paiement des cotisations (maintien facultatif)	A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix (10) jours de son échéance, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation peut être exclu. L'exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante (40) jours à compter de la notification de la mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception.	all	p. 19
Refus de souscription/adhésion au titre de la LCB-FT et du gel des avoirs	La souscription et l'adhésion sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées, dès lors que cela exposerait l'organisme assureur à une quelconque sanction.	all	p. 12
Absence de renonciation tacite au droit d'opposer les exclusions	Le fait que l'organisme assureur ait payé des prestations correspondant à la réalisation d'un risque exclu, même à plusieurs reprises, ne saurait impliquer, de sa part, une renonciation tacite au droit de se prévaloir de ces exclusions.	all	p. 17

Franchises

Standard : Aucune franchise contractuelle n'est stipulée. Le contrat exclut en revanche, au titre du contrat responsable, la prise en charge de la participation forfaitaire prévue à l'article L. 160-13 II et de la franchise annuelle prévue à l'article L. 160-13 III du code de la Sécurité sociale.

Obligations de l'assuré

L'affiliation du membre participant ne pourra produire ses effets que dans la mesure où celui-ci remplit et signe un Bulletin Individuel d'Affiliation qui lui est remis, via l'entreprise, par l'organisme assureur. (à l'affiliation) p. 7
Chaque membre participant est tenu, pour bénéficier des prestations définies au contrat, de fournir à l'organisme assureur ou gestionnaire toute déclaration et justificatifs nécessaires, notamment son attestation d'immatriculation à la Sécurité sociale (carte Vitale) et un Relevé d'Identité Bancaire ou IBAN. Le membre participant donne son accord ou non à la transmission automatique de ses décomptes par la Sécurité sociale à l'organisme assureur retenu (procédure Noémie). (à l'affiliation et pour toute demande de prestation) p. 7
Toute modification intervenant dans la situation familiale du membre participant doit être formulée par écrit, en complétant un Bulletin Individuel de Modification à l'organisme assureur ou gestionnaire par le biais de l'entreprise, ou directement via son espace digital personnel. (dès la modification) p. 7
En cas de sinistre, lorsque le fait générateur est un accident ou un fait volontaire imputable à un tiers, le membre participant est tenu d'en informer l'organisme assureur dans un délai de 3 mois (sauf cas de force majeur). (dans un délai de 3 mois (sauf cas de force majeur) · A défaut d'information par le membre participant, l'organisme assureur se réserve le droit de faire application de l'article 15 de la loi n°85.677 du 5 juillet 1985 qui donne aux tiers payeurs, un droit de recours contre la victime de l'accident pour obtenir le remboursement des prestations versées à cet accident.) p. 11
Lors de la souscription, l'entreprise doit adresser à l'organisme assureur : une Demande d'Adhésion ou Bulletin d'Adhésion complété, daté et signé par la personne dûment habilitée ; une liste indiquant les nom, prénom, date et lieu de naissance, numéro de Sécurité sociale et domicile des membres participants ainsi que la date d'embauche, ou une photocopie de la DSN ou tout autre document nominatif ; une liste des anciens salariés bénéficiant d'un maintien au titre de la portabilité (article L. 911-8) ; un Bulletin Individuel d'Affiliation dûment complété et signé par chaque salarié. (lors de la souscription) p. 5
En cours d'exercice : entrée de nouveaux salariés — un Bulletin Individuel d'Affiliation dûment complété et signé par chaque salarié ; sortie des membres participants — un état mensuel nominatif du personnel sorti des effectifs avec la date de départ et le motif associé. Ces états doivent être transmis dans les plus brefs délais et au plus tard dans le mois suivant l'événement. (dans le mois suivant l'événement) p. 5
Les salariés engagés postérieurement à la date de prise d'effet du Contrat conclu par l'entreprise sont affiliés dès lors qu'ils répondent aux conditions définies ci-dessus, sous réserve d'avoir été déclarés auprès de l'organisme assureur ou gestionnaire par l'Entreprise dans un délai de trente (30) jours. Dès lors que la dispense d'affiliation cesse et qu'un salarié entre dans la catégorie de personnel bénéficiaire, l'Entreprise transmet dans les plus brefs délais et au plus tard dans les trente (30) jours suivant cet évènement, le bulletin individuel d'affiliation, complété et signé, du salarié concerné. (dans les trente (30) jours · Au-delà de ce délai, les salariés ne sont affiliés qu'à compter de la date de réception de cette déclaration. Si ce délai n'est pas respecté, l'adhésion du salarié concerné ne sera effective qu'au jour de la réception par l'organisme assureur du bulletin.) p. 4
L'entreprise s'engage à affilier tous les salariés présents et futurs satisfaisant aux conditions précitées. (en permanence) p. 4
Dans le cas où l'entreprise change d'activité, ne relève plus de la Convention Collective Nationale des Acteurs du Lien Social et Familial, celle-ci devra le notifier à l'organisme assureur par lettre recommandée avec avis de réception au plus tard deux (2) mois après ledit changement. (au plus tard deux (2) mois après le changement · Les organismes assureurs se réservent la possibilité de résilier le contrat selon les modalités prévues à l'article 15 « Résiliation ».) p. 7
En cas de survenance de l'un des évènements suivants, l'entreprise s'engage à en informer l'organisme assureur dans un délai de 15 jours : cessation d'activité (à compter de la décision définitive de cessation d'activité par l'organe compétent) ; dépôt de bilan (à compter de la date de la déclaration de cessation des paiements auprès du greffe du tribunal compétent) ; redressement judiciaire (à compter de la date du jugement d'ouverture) ; liquidation judiciaire (à compter de la date du jugement d'ouverture). (dans un délai de 15 jours) p. 7
L'entreprise est tenue de remettre à chaque membre participant un exemplaire de la Notice d'information établie par l'organisme assureur. Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des membres participants, l'entreprise est également tenue de les en informer en leur remettant une Notice dûment actualisée (ou un additif) ainsi qu'un document explicatif sur les modifications apportées à leurs droits et obligations. La preuve de la remise de la Notice d'information au membre participant et des informations relatives aux modifications apportées au contrat incombe à l'entreprise. (à l'affiliation et à chaque modification · La preuve de la remise incombe à l'entreprise.) p. 8
L'entreprise assure le précompte des cotisations et est seule responsable du paiement en totalité des cotisations afférentes à leurs salariés, y compris des parts salariales précomptées sur le salaire des membres participants. (trimestriellement à terme échu, au plus tard dans les dix (10) jours qui suivent la fin du trimestre civil · A défaut de paiement des cotisations dans les dix (10) jours suivant l'échéance l'organisme assureur adresse une lettre de mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception ; en cas de non-paiement, trente (30) jours après l'envoi d'une mise en demeure restée sans effet, l'organisme assureur se réserve le droit de suspendre les garanties, la résiliation intervenant quarante (40) jours après l'envoi de la mise en demeure.) p. 8
Simultanément à la déclaration DSN de décembre ou lors de l'envoi du bordereau de cotisations de la dernière échéance annuelle, l'entreprise doit verser à l'organisme assureur ou gestionnaire le solde de la cotisation annuelle. En l'absence de communication de l'état nominatif, l'organisme assureur ou gestionnaire pourra procéder à toutes régularisations sur la base d'éléments en sa possession. L'entreprise doit mettre à disposition de l'organisme assureur ou gestionnaire toutes les informations nécessaires pour vérifier l'exactitude de ses déclarations. (à la dernière échéance annuelle ; régularisation dans un délai d'un mois à compter de la production du document d'ajustement) p. 9
Ils doivent justifier auprès de l'organisme assureur à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article (notamment ouverture des droits à l'indemnisation chômage, cessation du versement des allocations chômage). (à l'ouverture et au cours de la période de maintien · Le maintien des garanties cesse […] dès lors que le salarié n'apporte plus la preuve du bénéfice de cette indemnisation.) p. 20
Les anciens salariés doivent en faire la demande dans les six (6) mois suivant la cessation de leur contrat de travail. (dans les six (6) mois · Le dépassement des délais ci-dessus mentionnés entraîne la forclusion définitive de la demande sauf preuve contraire de l'assuré du non-respect par l'organisme assureur du délai de deux (2) mois cité à l'article 2) c) de la présente Annexe.) p. 21
La demande de maintien doit être faite par écrit auprès de l'organisme assureur ou gestionnaire au plus tard dans le mois suivant la date du début de suspension du contrat de travail. (au plus tard dans le mois suivant le début de la suspension · Le dépassement de ce délai entraine la forclusion définitive de la demande.) p. 19
Elle s'achève dès la reprise effective du travail par le membre participant, sous réserve que l'organisme assureur en soit informé dans un délai de trois mois suivant la reprise. (dans un délai de trois mois suivant la reprise · faute de quoi la date de remise en vigueur des garanties pour le membre participant sera la date à laquelle l'organisme assureur aura été informé de la reprise effective du travail.) p. 6
La mise en œuvre de ces réglementations pourra amener l'organisme assureur à solliciter auprès du souscripteur et des adhérents la communication d'informations et/ou de pièces justificatives portant sur leur identification, l'identification des parties prenantes ou l'opération concernée (ressources ou l'origine des fonds déclarés). (à tout moment · La souscription et l'adhésion sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées.) p. 12

Procédure de sinistre

Les prestations sont traitées : par échange NOEMIE (télétransmission), sauf opposition écrite de l'assuré ; sur présentation du décompte établi par la Sécurité sociale. p. 17
La demande doit être accompagnée des pièces et des justificatifs (note d'honoraires ; facture détaillée établie sur papier à entête du praticien ou de l'établissement revêtue de sa signature et portant mention des nom, prénom du membre participant ; décomptes des règlements du régime obligatoire de la Sécurité sociale). Pour les actes ou frais non pris en charge par la Sécurité sociale, le membre participant devra adresser à l'organisme assureur de sa structure les factures et notes d'honoraires acquittés. Lors de l'affiliation, le membre participant fournit un Relevé d'Identité Bancaire ou IBAN. Ces pièces sont conservées par les organismes assureurs qui sont en droit de réclamer toute pièce justificative complémentaire. p. 18
Les prestations garanties sont servies dans un délai maximum de quarante-huit (48) heures en échange NOEMIE ou de cinq (5) jours ouvrés à réception des décomptes et des pièces nécessaires à la constitution du dossier et des éventuels renseignements complémentaires demandés par les organismes assureurs, hors flux NOEMIE. (délai : 48 heures en échange NOEMIE ; 5 jours ouvrés hors flux NOEMIE) p. 18
Les prestations sont versées soit directement aux membres participants (par virement sur compte bancaire), soit aux professionnels de santé si le membre participant a fait usage du tiers payant. Les remboursements sont effectués par virement en euros. p. 18
La réclamation peut être formulée directement par écrit auprès de l'Organisme Assureur et/ou gestionnaire mentionné aux coordonnées mentionnées en Annexe III. Lorsque la réclamation est formulée oralement, si le réclamant n'est pas satisfait de la réponse apportée, il doit alors formuler son insatisfaction au moyen d'un écrit. À compter de la date d'envoi de la réclamation, l'organisme assureur doit en accuser réception dans un délai maximum de dix (10) jours ouvrables, sauf si la réponse est apportée dans ce délai. La réponse définitive sera envoyée dans un délai maximum de deux (2) mois à compter de la date d'envoi de la réclamation. (délai : accusé de réception sous 10 jours ouvrables ; réponse définitive sous 2 mois) p. 12
Si un désaccord persistait après la réponse donnée par l'assureur, l'avis d'un médiateur pourra être demandé sans préjudice d'une action ultérieure devant le Tribunal compétent. En tout état de cause, le médiateur peut être saisi deux (2) mois après l'envoi d'une première réclamation écrite. Étant précisé que certains litiges ne relèvent pas de la compétence du médiateur (ex : les résiliations de contrat, les augmentations de cotisation ou encore les procédures de recouvrement). Les coordonnées des médiateurs compétents figurent en ANNEXE III (pour Mutuelle Ociane Matmut : La Médiation de l'Assurance, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09). (délai : saisine possible deux (2) mois après l'envoi d'une première réclamation écrite) p. 12

Durée & résiliation

Durée : Le Contrat prend effet à la date fixée aux Conditions Particulières ou certificat d'adhésion. Il est souscrit dans le cadre de l'année civile et vient à échéance le 31 décembre de l'année civile en cours. Dans le cadre d'un contrat collectif, la durée du contrat est au minimum 12 mois à compter de sa date de souscription.
Reconduction tacite : oui
Préavis : deux (2) mois avant la date d'échéance annuelle du 31 décembre
Modalité : Il est ensuite reconduit tacitement au 1er janvier de chaque année, sauf dénonciation par l'une ou l'autre partie selon les modalités définies à l'article 15 « Résiliation » des présentes Conditions Générales. (art. 2)
Modalité : À la demande de l'organisme assureur, tous les ans à l'échéance annuelle du 31 décembre, par lettre recommandée avec avis de réception sous réserve du respect d'un préavis de deux (2) mois, avant la date d'échéance. (art. 15)
Modalité : À la demande de l'organisme assureur, à l'issue du délai de préavis de deux (2) mois, lorsque l'entreprise ne relève plus de la Convention Collective Nationale des Acteurs du Lien Social et Familial en raison, notamment, de l'application d'une nouvelle convention collective (en tout état de cause, le contrat pourra être maintenu jusqu'à l'expiration du délai d'un an prévu à l'article L 2261-14 du code du travail). (art. 15)
Modalité : À tout moment à la demande de l'organisme assureur à l'issue de la procédure prévue en cas de défaut de paiement des cotisations définie à l'article 11. (art. 15)
Modalité : À la demande de l'entreprise, tous les ans (échéance annuelle du 31 décembre) sous réserve du respect d'un préavis de deux (2) mois, avant la date d'échéance. (art. 15)
Modalité : À tout moment à la demande de l'entreprise, après un délai préalable d'un an minimum d'adhésion. Dans ce cas, la résiliation prend effet un mois après la réception de la demande de résiliation par l'organisme assureur. (art. 15)
Modalité : Support de résiliation de l'entreprise, au choix : une lettre recommandée ou un envoi recommandé électronique ; une lettre simple ou tout autre support durable ; une déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l'organisme assureur ; un acte extrajudiciaire ; lorsque l'organisme assureur propose la souscription par un mode de communication à distance, la résiliation peut s'effectuer par le même mode de communication (demande formulée directement sur le site internet). L'organisme assureur attestera par écrit la réception de la notification de l'entreprise. (art. 15)
Droit spécial : Changement du niveau de garanties (option 1 / option 2) : possible, à la hausse ou à la baisse, au 1er janvier de chaque année sous réserve d'une demande écrite au moins deux (2) mois avant l'échéance annuelle. L'employeur s'engage à rester couvert dans le même niveau de garantie pendant une durée minimum de 12 mois. (art. 3.2)
Droit spécial : Cessation des garanties (art. 5) : en cas de non-paiement des cotisations, à l'issue de la procédure de l'article 11 ; à la date de la liquidation de la retraite de la Sécurité sociale du membre participant, sauf cumul emploi retraite ; à la date de cessation du contrat de travail (au terme du préavis effectué ou non), sous réserve de la portabilité ; au jour du décès du membre participant, sous réserve de l'article 4.2 pour les ayants droit ; à la date d'effet de la résiliation du Contrat ; et, en tout état de cause, à la date à laquelle le membre participant ne remplit plus les conditions d'appartenance à la catégorie de personnel bénéficiaire.
Droit spécial : Disposition Spéciale : En cas de révision de la Convention Collective Nationale du 4 juin 1983, entraînant une modification du présent Contrat, celle-ci sera proposée sans délai et formalisée par avenant aux présentes Conditions Générales ou par des nouvelles Conditions Générales. (art. 2)

Prescription

Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au Contrat sont prescrites par deux (2) ans à compter de l'événement qui y donne naissance (date des soins). Au-delà de ce délai, les frais ne donneront lieu à aucun remboursement. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'organisme assureur en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Si l'action du bénéficiaire contre l'organisme assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le bénéficiaire ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée adressée par l'organisme assureur ou par son gestionnaire à l'entreprise en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant droit à l'organisme assureur ou son gestionnaire, en ce qui concerne le règlement de la prestation. L'envoi du recommandé électronique doit satisfaire aux exigences de l'article L 100 du code des postes et des communications électroniques. Les causes ordinaires d'interruption de la prescription sont énumérées aux articles 2240 et suivants du Code civil. Il s'agit : de la reconnaissance par le débiteur de l'obligation du droit de celui contre lequel la prescription devrait jouer ; de la demande en justice même en référé, même portée devant une juridiction incompétente, ou lorsque l'acte de saisine de la juridiction est annulé par l'effet d'un vice de procédure ; de la mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d'exécution ; de l'acte d'exécution forcée ; de l'interpellation faite dans les conditions des articles 2245 et 2246 du Code civil. La demande de médiation suspend la prescription à condition qu'elle soit considérée recevable par le Médiateur. p. 10

Prime

Indexation : Les cotisations mensuelles sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité. Celles-ci évolueront chaque année en fonction de l'évolution de ce plafond.
Les cotisations mensuelles sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au jour de leur exigibilité. Celles-ci évolueront chaque année en fonction de l'évolution de ce plafond. (art. 8)
Structure de cotisations : il s'agit d'une cotisation « salarié seul » quelle que soit sa situation de famille. (art. 9)
Les cotisations sont payées trimestriellement à terme échu par l'entreprise directement à l'organisme assureur ou gestionnaire, au plus tard dans les dix (10) jours qui suivent la fin du trimestre civil. Le calcul de chaque versement trimestriel est effectué à partir de l'effectif assuré au cours du trimestre au titre duquel les cotisations sont dues. (art. 10)
Il est précisé que pour les membres participants exerçant leur activité à temps partiel, la cotisation est due dans son intégralité. (art. 10)
L'entreprise assure le précompte des cotisations et est seule responsable du paiement en totalité des cotisations afférentes à leurs salariés, y compris des parts salariales précomptées sur le salaire des membres participants. (art. 10)
A partir de l'état nominatif annuel des salariés, l'organisme assureur ou gestionnaire établit un document d'ajustement des cotisations qu'il adresse à l'entreprise. Les parties s'engagent à régulariser le compte à compter de la production du document d'ajustement. (art. 10)
En cas d'affiliation ou de sortie des effectifs d'un membre participant, en cours de mois, celle-ci est prise en compte à la date d'affiliation ou de sortie des effectifs. La cotisation mensuelle sera due au nombre de jours réels de présence entre les entrées et les sorties ; la couverture des garanties suit cette même règle. (art. 10)
Défaut de paiement : A défaut de paiement des cotisations dans les dix (10) jours suivant l'échéance l'organisme assureur adresse une lettre de mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception. En cas de non-paiement des cotisations, trente (30) jours après l'envoi d'une mise en demeure restée sans effet, l'organisme assureur se réserve le droit de suspendre les garanties, la résiliation intervenant quarante (40) jours après l'envoi de la mise en demeure. La suspension ne peut faire obstacle au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur des cotisations. (art. 11)
Révision : Les taux de cotisation sont mentionnés aux Conditions Particulières ou certificat d'adhésion conformément aux dispositions de l'article 14. Il est convenu entre les partenaires sociaux et les organismes assureurs recommandés de gérer les paramètres du régime afin qu'il reste à l'équilibre. Si des modifications sont apportées, elles seront formalisées par voie d'avenant à la Convention Collective Nationale des Acteurs du Lien Social et Familial et aux présentes Conditions Générales. (art. 12)
Régularisation : Simultanément à la déclaration DSN de décembre ou lors de l'envoi du bordereau de cotisations de la dernière échéance annuelle, l'entreprise doit verser à l'organisme assureur ou gestionnaire le solde de la cotisation annuelle. Ce solde est égal à la différence entre la cotisation due au titre de l'exercice d'assurance et les montants déjà versés lors des précédents appels provisionnels. Les parties s'engagent à régulariser le compte dans un délai d'un mois à compter de la production du document d'ajustement. (art. 13)
Suspension du contrat de travail non indemnisée : pendant la période de suspension de la garantie, aucune cotisation n'est due au titre du salarié concerné. (art. 3.4 b)
Maintien facultatif en cas de suspension : les cotisations des membres participants en suspension de contrat de travail seront appelées sur les mêmes tarifs que ceux appliqués aux salariés actifs, les cotisations étant intégralement à leur charge ; payables mensuellement d'avance, par prélèvement sur leur compte bancaire par l'organisme assureur. (Annexe I-A)
Portabilité : le maintien des garanties s'effectue par le biais d'un financement assuré par mutualisation intégré aux taux de cotisations applicables aux salariés en activité. (Annexe I-B)
Loi Evin : la cotisation applicable à la convention d'accueil est déterminée conformément aux dispositions prévues par la loi n° 89-1009 du 31/12/1989 et ses décrets d'application. Cet encadrement tarifaire est applicable uniquement aux anciens salariés. Pour les ayants droit, l'organisme assureur peut fixer librement les tarifs. (Annexe I-C)
Aucun taux ni montant de cotisation n'est chiffré dans les Conditions Générales.

Conditions particulières

Les partenaires sociaux de la branche professionnelle des Acteurs du Lien Social et Familial ont instauré un régime mutualisé de remboursement complémentaire de frais de santé, modifié en dernier lieu par l'avenant n°01-24 du 7 février 2024. Le Contrat est conclu entre l'entreprise et l'un des « Organismes assureurs » ou groupement de co-assurance recommandés par les partenaires sociaux dans l'avenant 6-20 à la Convention collective : le groupement de co-assurance APICIL Prévoyance (Institution de Prévoyance, SIRENE N° 321 862 500) / SOLIMUT MUTUELLE DE FRANCE (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n° 383 143 617) ; AESIO Mutuelle (Livre II, n° 775 627 391) ; HARMONIE MUTUELLE (Livre II, SIRENE n° 538 518 473) ; MUTUELLE OCIANE MATMUT (Livre II, SIRENE n° 434 243 085, 35 rue Claude Bonnier – 33054 BORDEAUX Cedex). L'entreprise choisit l'organisme assureur ou le groupement de coassurance auprès duquel elle souhaite souscrire le contrat. L'organisme assureur retenu est l'interlocuteur unique de l'entreprise et des salariés. p. 3
Dès lors que l'entreprise aura choisi librement l'organisme assureur de ses garanties collectives obligatoires, elle devra souscrire auprès du même organisme assureur, le contrat collectif à adhésion facultative. Ces deux contrats collectifs constituent l'ensemble contractuel qui met en œuvre le régime frais de santé de la convention collective nationale des Acteurs du Lien Social et Familial. Ils sont nécessairement liés. p. 3
Les résultats de l'ensemble des contrats souscrits par les entreprises de la branche font l'objet d'une mutualisation dans le cadre d'une convention liant les organismes assureurs qui précise les modalités d'établissement des comptes de cette mutualisation. p. 4
Sont affiliés à titre obligatoire au Contrat l'ensemble des salariés titulaires d'un contrat de travail inscrits à l'effectif de l'entreprise, à la date de prise d'effet du Contrat, ainsi que ceux embauchés postérieurement, sous réserve qu'ils soient affiliés au régime général, à la Mutualité Sociale Agricole ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité sociale, sauf cas de dispense d'affiliation prévu par l'acte juridique ayant instauré le régime et cas de dispense d'affiliation d'ordre public. p. 4
Les garanties entrent en vigueur pour un membre participant : soit à la prise d'effet du Contrat, dès lors qu'il est membre participant de l'entreprise à cette date ; soit au jour de son entrée dans la catégorie de personnel bénéficiaire dès lors que l'organisme assureur a été informé de cette entrée dans les délais impartis (30 jours). Dans le cas contraire, à compter du 1er jour du mois civil suivant la réception par l'organisme assureur du bulletin d'affiliation du membre participant. p. 5
En cas de suspension du contrat de travail d'un membre participant donnant lieu à indemnisation, les garanties sont maintenues, pendant toute la durée de suspension de son contrat de travail, au bénéfice de cette personne. Le bénéfice des garanties est également maintenu au profit des membres participants dont le contrat de travail est suspendu pour l'une des causes suivantes : congé légal de maternité, paternité et d'accueil de l'enfant ou d'adoption ; arrêt maladie donnant lieu au maintien de salaire incluant le délai de carence comme visé par les dispositions conventionnelles ; accident du travail, accident de trajet ou de maladie professionnelle ; exercice du droit de grève ; congé de proche aidant ; activité partielle ; congé de reclassement ; congé de mobilité. Dans ce cas, les garanties sont maintenues dans les mêmes conditions que pour les salariés en activité. La participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que celles en vigueur pour les salariés en activité. p. 6
En cas de suspension du contrat de travail du membre participant ne donnant lieu ni à maintien total ou partiel de rémunération par l'employeur, ni à indemnisation complémentaire financée au moins pour partie par l'employeur, les garanties du membre participant sont suspendues de plein droit. Il en est ainsi notamment dans les cas de : congé sabbatique ; congé pour création d'entreprise ; congé parental d'éducation ; périodes d'exercices militaires, de mobilisation ou de captivité ; congé sans solde, tel que convenu après accord entre l'employeur et le salarié ; et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation. Ces membres participants peuvent toutefois bénéficier, à titre facultatif, du maintien des garanties décrites dans le Contrat, dans les conditions définies en Annexe I-A, sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation. p. 6
Le maintien des garanties du régime des actifs est proposé, à titre facultatif, aux membres participants en suspension de contrat de travail. Les garanties prennent effet au plus tôt le premier jour de la suspension du contrat de travail et au plus tard, le premier jour du mois suivant la demande. Le maintien cesse : à la date de fin de la suspension du contrat de travail ; à l'issue de la procédure en cas de non-paiement des cotisations ; à la date de résiliation de l'adhésion individuelle par le membre participant, étant précisé que cette résiliation est définitive ; à la date de liquidation de la pension de retraite de la Sécurité sociale, sauf cumul emploi retraite ; à la date d'effet de la résiliation du présent Contrat ; à la date de cessation du contrat de travail (au terme du préavis effectué ou non) ; et, en tout état de cause, au jour du décès du membre participant, sous réserve des dispositions de l'article 4.2. Les garanties et prestations sont identiques à celles des actifs. p. 19
Conformément aux dispositions de l'article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, les anciens salariés bénéficient du maintien à titre gratuit, en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage. Conditions cumulatives : le contrat de travail doit avoir été rompu (tous motifs, à l'exception de la faute lourde) ; la cessation doit ouvrir droit à indemnisation par le régime d'assurance chômage ; les droits à prestations doivent avoir été ouverts chez le dernier employeur avant la cessation du contrat de travail. Le maintien prend effet dès le lendemain de la date de cessation du contrat de travail et dure une période égale à celle du dernier contrat de travail (ou des derniers contrats consécutifs chez le dernier employeur), appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans excéder douze (12) mois. La suspension des allocations chômage n'a pas pour conséquence de prolonger d'autant la période de maintien de droits. Les garanties et prestations maintenues sont identiques à celles dont bénéficiait l'ancien salarié avant la rupture de son contrat de travail. p. 19
En application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, peuvent bénéficier, à titre individuel et facultatif, du maintien de la couverture prévue par le Contrat, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux : les anciens salariés obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse de la Sécurité sociale, à condition d'avoir été affiliés au Contrat en tant qu'actifs, et sous réserve d'une demande dans les six (6) mois suivant la cessation de leur contrat de travail ; les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité dont le contrat de travail est rompu ; les anciens salariés privés d'emploi bénéficiaires d'un revenu de remplacement ; les personnes garanties du chef du salarié décédé, pendant une durée minimale de douze (12) mois à compter du décès. Une proposition de maintien est adressée par l'organisme assureur au plus tard dans un délai de deux (2) mois à compter de la cessation du contrat de travail, de la fin de la portabilité ou du décès. Les garanties prennent effet au plus tôt à la date de cessation du contrat de travail ou à la fin de la période portabilité, ou à la date de décès du salarié pour ses ayants droit, et au plus tard le lendemain de la demande. L'ancien salarié bénéficiera du même niveau de garanties dont il bénéficiait en tant que salarié à la date de rupture de son contrat de travail. p. 21
Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité (modification du niveau des prestations ou des conditions de règlement, notamment), pendant la période de maintien des droits, vous seront opposables dans les mêmes conditions. p. 20
Les garanties et les cotisations définies aux présentes Conditions Générales ont été établies sur la base des dispositions légales et réglementaires en vigueur au jour de la signature de l'avenant n°06-20 du 08/10/2020. Dans l'hypothèse d'une modification de quelque nature que ce soit de la réglementation applicable au contrat, notamment au regard de la fiscalité applicable, du traitement social des contributions employeur et plus généralement du droit de la Sécurité sociale, les engagements de l'organisme assureur ne pourront s'en trouver aggravés. Jusqu'à la date d'effet des nouvelles conditions résultant desdits aménagements, les garanties resteront acquises sur la base des présentes Conditions Générales associées aux Conditions Particulières ou certificat d'adhésion joints. p. 9
En aucun cas les termes du présent Contrat ne peuvent contrevenir aux règles des contrats « responsables ». En cas de contradictions, les règles du contrat « responsable » priment sur les présentes dispositions. Pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés aux contrats collectifs les garanties collectives doivent être responsables. p. 13
Les déclarations faites, tant par l'entreprise et le cas échéant par son conseil que par le membre participant, servent de base à la garantie. A ce titre elles constituent un élément essentiel du contrat, c'est pourquoi l'organisme assureur ou gestionnaire se réserve la possibilité de vérifier les données communiquées, l'exactitude des documents produits tant au moment de la souscription, du versement des cotisations qu'au moment du versement des prestations, notamment par la consultation du registre du personnel et des écritures comptables. p. 10
Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, les organismes assureurs sont subrogés, jusqu'à concurrence du montant desdites prestations, dans les droits et actions du membre participant victime d'une atteinte à la personne, contre les tiers responsables et leurs assureurs, et dans la limite des dépenses supportées. p. 11
L'organisme de contrôle des organismes assureurs est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P.R) située 4 place de Budapest – CS 92459 - 75436 PARIS Cedex 09. p. 10
Si parmi les membres participants affiliés au Contrat, certains relèvent du régime local Alsace Moselle, les organismes assureurs tiendront compte des dispositions spécifiques prévues par le Code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. p. 17
L'organisme assureur peut stocker, traiter, enregistrer et utiliser les données personnelles du membre participant dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée et du RGPD. Un délégué à la protection des données personnelles est nommé (coordonnées en Annexe III). Les données peuvent être utilisées pour respecter les obligations légales (lutte contre le terrorisme et le blanchiment), pour la lutte contre la fraude (pouvant conduire à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude), à des fins statistiques, de reporting et d'amélioration des services, ainsi qu'à des fins de prospection commerciale sauf opposition. Les destinataires sont les services compétents de l'organisme assureur, les réassureurs, les intermédiaires en assurances et les tiers habilités. Droits : accès, rectification, effacement, limitation, opposition, retrait du consentement, portabilité, directives post mortem ; réclamation possible auprès de la CNIL. L'organisme assureur n'envisage pas d'effectuer un transfert des données personnelles vers un pays situé en dehors de l'Union européenne. Liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel » : https://www.bloctel.gouv.fr/. p. 11
L'organisme assureur doit respecter les réglementations applicables en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme, gel des avoirs, et de prévention de la corruption. La souscription et l'adhésion sont conditionnées aux résultats des vérifications conduites et pourront être refusées, dès lors que cela exposerait l'organisme assureur à une quelconque sanction. p. 12
MUTUELLE OCIANE MATMUT — Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° 434 243 085, Siège social : 35 rue Claude Bonnier 33054 BORDEAUX Cedex. Réclamation : par courrier à Groupe Matmut Service Réclamations, 66 rue de Sotteville, 76030 ROUEN Cedex 1. Médiation : par courrier à La Médiation de l'Assurance, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09. Protection des données : par courrier à Matmut, 66 rue de Sotteville, 76100 ROUEN, ou par courriel à dpd@matmut.fr. Résiliation : Mutuelle Ociane Matmut, Pôle Gestion des Contrats, 35 Rue Claude Bonnier, 33054 Bordeaux Cedex. p. 27

Lacunes d'extraction

PORTEUR DU RISQUE — le document ne nomme jamais « Matmut (Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes) » ni le Siren 775 701 477 des métadonnées de la tâche. L'article 1 (p. 3) énumère quatre porteurs possibles, l'entreprise choisissant le sien : le groupement de co-assurance APICIL Prévoyance (Institution de Prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale, SIRENE N° 321 862 500) / SOLIMUT MUTUELLE DE FRANCE (Livre II du Code de la Mutualité, SIRENE n° 383 143 617) ; AESIO Mutuelle (Livre II, n° 775 627 391) ; HARMONIE MUTUELLE (Livre II, SIRENE n° 538 518 473) ; MUTUELLE OCIANE MATMUT (Livre II, SIRENE n° 434 243 085). La seule entité du groupe Matmut est donc Mutuelle Ociane Matmut, mutuelle du Livre II du Code de la mutualité — et non la société d'assurance mutuelle Matmut régie par le Code des assurances. « Matmut » n'apparaît autrement qu'en ANNEXE III (Groupe Matmut Service Réclamations, 66 rue de Sotteville 76030 Rouen Cedex 1 ; dpd@matmut.fr). insurer_name a été recopié des métadonnées de la tâche comme demandé, mais il diverge du document.
CONTRADICTION INTERNE — l'article 26.3 (p. 15) énonce que « Les verres neutres (c'est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d'appairage », alors que les grilles optiques de l'ANNEXE II (p. 26) comportent une ligne « Verre neutre » chiffrée pour la classe A (100 % PLV) et pour les trois grilles de classe B (75 €/55 €, 90 €/60 €, 125 €/85 €). Les deux lectures sont enregistrées sans arbitrage.
RENVOI DE NOTE INCOHÉRENT — dans le tableau dentaire (p. 24), la ligne « Prothèses fixes sur dents visibles (dents du sourire)(9) prises en charge par la Sécurité sociale dans la limite des HLF(7) » renvoie à la note (7) (« Au-delà du forfait, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur ») alors que les lignes voisines portant la même mention « dans la limite des HLF » renvoient à la note (8), qui est la note relative aux Honoraires Limites de Facturation. Enregistré tel qu'imprimé.
PLAFOND ANNUEL DENTAIRE — la ligne « Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale » (p. 24) porte, dans la couche texte, « Dans la limite de 1 250 € par A/B » puis « Dans la limite de 1 500 € par A/B », et, à hauteur de la ligne intercalaire « Panier maitrisé », « Dans la limite de 900 € par A/B* ». Les coordonnées horizontales des mots situent le 900 € dans la colonne BASE (x≈320-390), le 1 250 € dans la colonne OPTION 1 (x≈404-482) et le 1 500 € dans la colonne OPTION 2 (x≈488-566), les trois colonnes de valeurs étant centrées respectivement en x≈337-380, 422-465 et 506-550. L'affectation retenue est donc BASE 900 € / OPTION 1 1 250 € / OPTION 2 1 500 €, mais elle repose sur la géométrie et non sur un libellé explicite.
GRILLES OPTIQUES (p. 26) — l'affectation des grilles aux niveaux (Grille optique 1 = BASE, Grille Optique 2 = OPTION 1, Grille Optique 3 = OPTION 2) est lue dans l'ordre des trois cellules de la ligne « Monture adulte(5) » du tableau p. 23, cellules fusionnées couvrant aussi « Monture enfant » et « Verres simples, complexes, très complexes, par verre ». Chaque grille comporte deux sous-colonnes Adulte / Enfant, sauf la grille n° 1 dont l'en-tête porte « Adulte/Enfant » ; les montants repris en sub_limits sont donnés dans l'ordre adulte puis enfant tel qu'imprimé.
Le tableau de l'ANNEXE II ne détaille pas séparément les verres simples, complexes et très complexes : la ligne « Verres simples(5), complexes(5), très complexes(5), par verre » renvoie globalement à la grille optique du niveau, laquelle est organisée par sphère et cylindre (UNIFOCAUX / MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS) et non par cette nomenclature. Le rattachement précis d'une catégorie de verre à une ligne de grille n'est pas explicité par le document.
Les libellés de bornes de la grille optique sont imprimés « cylindre ≤ +4 sphère > -8 », « cylindre > +4 sphère > -8 », « cylindre ≤ +4 sphère > -12 » et « cylindre > +4 sphère > -12 » là où la logique des lignes précédentes ferait attendre « < ». Conservé verbatim, sans correction.
Aucun délai de carence n'est stipulé : waiting_periods est vide parce que le document n'en mentionne aucun. Aucune franchise contractuelle n'est stipulée non plus.
Aucun taux ni montant de cotisation n'est chiffré : « Les taux de cotisation sont mentionnés aux Conditions Particulières ou certificat d'adhésion » (art. 12). Les Conditions Particulières / certificat d'adhésion ne sont pas joints, or l'article 1 précise qu'ils sont « obligatoirement joints ».
Le document renvoie à des textes extérieurs non reproduits : la Convention Collective Nationale des Acteurs du Lien Social et Familial du 4 juin 1983, l'avenant n° 06-20 du 8 octobre 2020, l'avenant n° 01-24 du 7 février 2024, l'arrêté du 24 mai 2019, l'arrêté du 3 décembre 2018 (article VIII.2), la LPP et le décret n° 2019-65.
Résidus de gabarit conservés tels quels dans la couche texte : « APITRE. » en fin d'article 5 (p. 7) et « HAPITRE X. MODAITES DES PRESTATIONS » avant le CHAPITRE X (p. 17). Autres coquilles conservées : « L' accord prévoit » (espace parasite, p. 3), « du ou des rabatteurs » absent mais « le contrat de travail doit avoir été rompu: » sans espace (p. 20), « sauf cas de force majeur » (p. 11), « Panier maitrisé » sans accent (p. 24), « obligations de l'organismes assureur » (p. 21), « les remboursements sont effectuées en euros » (p. 14), « 173 rue de bercy » en minuscules (p. 28).
L'ANNEXE II est intitulée « Ensemble du personnel » et porte « En vigueur au 01/01/2025 », soit une date postérieure à la référence de pied de page « CG Oblig-ALISFA-FM-12-2024 ». Les deux mentions sont conservées.
L'article 24.1 impose la prise en charge de « L'intégralité de la participation des membres participants définie à l'article R. 160-5 du code de la Sécurité sociale (= 100 % du Ticket modérateur) sauf pour la pharmacie remboursée à 15 % et 30 %, l'homéopathie et les cures thermales », tandis que le tableau ANNEXE II porte une ligne « Pharmacie remboursée à 65 %, 30 % et 15 % — 100 % BR » pour les trois niveaux. Les deux rédactions sont conservées sans arbitrage.
Le texte du prompt de la tâche n'était pas tronqué : les 28 pages du PDF sont présentes et l'extraction PyMuPDF page à page réalisée pour ce travail est identique, page par page, au texte fourni.
L'ANNEXE III (p. 27) est un tableau à cinq colonnes (mentions légales, réclamation, médiation, protection des données, résiliation) pour chacun des quatre organismes assureurs ; seule la ligne relative à Mutuelle Ociane Matmut a été reprise intégralement en special_conditions, les autres organismes n'étant pas l'objet de cette fiche.

Source & fidélité

Source : https://www.matmut.fr/mutuelle-sante-ociane/pdf/conditions-generales-CCN-alisfa.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 28 pages
Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
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