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Direct Assurance Santé formules Hospi (contrat non responsable) (Formules Hospi et Hospi + (contrat non responsable))

Résumé

Cette fiche IPID porte sur les formules Hospi et Hospi + de l’assurance complémentaire santé Direct Assurance Santé, destinées à rembourser tout ou partie des frais d’hospitalisation restant à charge des bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément des remboursements de la Sécurité sociale française, et à mettre à disposition des prestations d’assistance. Le contrat est composé de deux contrats indissociables : un contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative qui ne répond pas aux conditions du contrat responsable au sens du Code de la sécurité sociale, et un contrat d’assurance collective de groupe à adhésion facultative de prestations d’assistance santé. Les garanties systématiquement prévues portent sur l’hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, hospitalisation à domicile, frais de transport et frais pré/post opératoires) et sur l’assistance ; la chambre particulière, le lit d’accompagnant et le confort à l’hôpital ne sont pas systématiquement prévus.

Garanties

Hospitalisation - p. 1

Hospitalisation : Honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, hospitalisation à domicile, frais de transport et frais pré/post opératoires - Optionnelle : non · Portée : En France et à l’étranger. Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement est effectué selon les modalités de prise en charge du régime d’assurance maladie obligatoire français et dans la limite des frais engagés. - Sous-limite : Frais d’hospitalisation : limités au ticket modérateur les 3 premiers mois d’assurance, sauf en cas d’accident ou de reprise du contrat à la concurrence - Sous-limite : Frais de chirurgie esthétique (à l’hôpital ou en cabinet) : limité au ticket modérateur, sauf si elle est consécutive à un accident ou aux conséquences d’une pathologie documentée - Sous-limite : Soins de suite ou de réadaptation : Limités à 30 jours puis au ticket modérateur pour les séjours pris en charge et consécutifs à une hospitalisation et pour les frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat

Assistance - p. 1

Assistance : Assistance en cas de déplacement à plus de 50 km du Domicile, recherche d’une place en milieu hospitalier, garde des enfants ou petits-enfants, garde des animaux domestiques, présence d’un proche à votre chevet, aide-ménagère à domicile, garde malade - Optionnelle : non · Portée : Les autres garanties d’assistance s’exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse. - Condition : Garantie systématiquement prévue au contrat - Condition : Prestations fournies au titre du contrat d’assurance collective de groupe à adhésion facultative qui propose des prestations d’assistance santé

Assistance en cas de déplacement à plus de 50 km du Domicile - p. 1

  • Optionnelle : non · Portée : Les autres garanties d’assistance s’exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse.
  • Condition : déplacement à plus de 50 km du Domicile

Recherche d’une place en milieu hospitalier - p. 1

  • Optionnelle : non · Portée : Les autres garanties d’assistance s’exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse.

Garde des enfants ou petits-enfants - p. 1

  • Optionnelle : non · Portée : Les autres garanties d’assistance s’exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse.

Garde des animaux domestiques - p. 1

  • Optionnelle : non · Portée : Les autres garanties d’assistance s’exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse.

Présence d’un proche à votre chevet - p. 1

  • Optionnelle : non · Portée : Les autres garanties d’assistance s’exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse.

Aide-ménagère à domicile - p. 1

  • Optionnelle : non · Portée : Les autres garanties d’assistance s’exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse.

Garde malade - p. 1

  • Optionnelle : non · Portée : Les autres garanties d’assistance s’exercent en France, hors DOM-TOM, Monaco ou Corse.

Garantie d’assistance « Rapatriement » - p. 1

  • Portée : La garantie d’assistance « Rapatriement » s’exerce dans le Monde entier.
  • Condition : Garantie d’assistance citée à la rubrique « Où suis-je couvert(e) ? » ; elle ne figure pas dans la liste des prestations d’assistance

Hospitalisation (garanties non systématiquement prévues) - p. 1

Hospitalisation: Chambre particuliere, lit d’accompagnant et confort à l’hôpital - Optionnelle : oui · Portée : En France et à l’étranger. Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement est effectué selon les modalités de prise en charge du régime d’assurance maladie obligatoire français et dans la limite des frais engagés. - Sous-limite : Chambre particulière : limitée à 30 jours par année d’assurance en moyen séjour - Sous-limite : Lit d’accompagnant : limité à 30 jours en hospitalisation par an et par bénéficiaire - Sous-limite : Confort à l’hôpital : limité de 30 jours par année civile en moyen séjour - Condition : Garantie non systématiquement prévue au contrat

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Soins reçus en dehors de la période de validité du contrat Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat all p. 1
Indemnités en cas d’arrêt de travail Les indemnités versées en complément de la Sécurité sociale en cas d’arrêt de travail all p. 1
Séjours et frais en établissements sociaux, médico-sociaux et médico-pédagogiques Les séjours et frais relatifs aux établissements sociaux, médico-sociaux, médico-pédagogiques comme les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) ou les Etablissements d’Hébergement pour les Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), de long séjour et pour personnes âgées all p. 1
Participation forfaitaire et franchises La participation forfaitaire et les franchises sur les boites de médicaments, actes paramédicaux et transport all p. 1
Pénalités pour non-respect du parcours de soins Les pénalités appliquées par la Sécurité sociale pour non-respect du parcours de soins : majoration du ticket modérateur, augmentation autorisée des tarifs conventionnels all p. 1
Restriction - Hospitalisation : frais d’hospitalisation les 3 premiers mois Frais d’hospitalisation : limités au ticket modérateur les 3 premiers mois d’assurance, sauf en cas d’accident ou de reprise du contrat à la concurrence Hospitalisation p. 1
Restriction - Hospitalisation : chambre particulière Chambre particulière : limitée à 30 jours par année d’assurance en moyen séjour Hospitalisation (garanties non systématiquement prévues) p. 1
Restriction - Hospitalisation : lit d’accompagnant Lit d’accompagnant : limité à 30 jours en hospitalisation par an et par bénéficiaire Hospitalisation (garanties non systématiquement prévues) p. 1
Restriction - Hospitalisation : frais de chirurgie esthétique Frais de chirurgie esthétique (à l’hôpital ou en cabinet) : limité au ticket modérateur, sauf si elle est consécutive à un accident ou aux conséquences d’une pathologie documentée Hospitalisation p. 1
Restriction - Hospitalisation : soins de suite ou de réadaptation Soins de suite ou de réadaptation : Limités à 30 jours puis au ticket modérateur pour les séjours pris en charge et consécutifs à une hospitalisation et pour les frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale Hospitalisation p. 1
Restriction - Hospitalisation : confort à l’hôpital Confort à l’hôpital : limité de 30 jours par année civile en moyen séjour Hospitalisation (garanties non systématiquement prévues) p. 1

Délais d'attente

  • Hospitalisation : Frais d’hospitalisation : limités au ticket modérateur les 3 premiers mois d’assurance, sauf en cas d’accident ou de reprise du contrat à la concurrence (les 3 premiers mois d’assurance) p. 1

Obligations de l'assuré

  • Répondre exactement aux questions posées par l’assureur ou son représentant (À l’adhésion au contrat · Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie) p. 2
  • Fournir tous les documents justificatifs demandés par l’assureur ou son représentant ainsi que la demande d’adhésion signée (À l’adhésion au contrat · Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie) p. 2
  • Payer la cotisation indiquée au contrat (À l’adhésion au contrat · Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie) p. 2
  • Remplir les critères d’adhésion et notamment, être affilié ainsi que ses ayants droits à l’un des régimes de Sécurité sociale ou assimilé et avoir l’un des statuts tels que précisés à l’article Groupe Assurable de la Notice d’information et être résident fiscal français (À l’adhésion au contrat · Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie) p. 2
  • Déclarer tout changement concernant les informations nécessaires à la bonne gestion du contrat (coordonnées, numéro de Sécurité sociale, RIB) (En cours de contrat · Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie) p. 2
  • Déclarer les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence de modifier le risque (changement de situation au regard des régimes obligatoires français d’assurance maladie et maternité, changement de profession). Dans ces cas, l’assuré doit fournir à l’assureur les justificatifs nécessaires à la modification de son contrat. Ces changements peuvent dans certains cas entraîner la modification du contrat et de sa cotisation. (En cours de contrat · Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie) p. 2
  • Transmettre les factures justificatives et autres documents nécessaires au paiement des prestations selon les modalités prévues dans la Notice d’information (En cours de contrat · Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie) p. 2
  • Payer la cotisation (En cours de contrat · Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie) p. 2

Procédure de sinistre

  1. Transmettre les factures justificatives et autres documents nécessaires au paiement des prestations selon les modalités prévues dans la Notice d’information p. 2

Durée & résiliation

  • Durée : Le contrat est conclu pour une durée d’un an et se renouvelle automatiquement d’année en année à sa date d’échéance principale sauf résiliation par l’une des parties dans les cas et conditions fixées au contrat.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : un préavis minimum de 2 mois
  • Modalité : A l’échéance annuelle en nous notifiant votre résiliation en respectant un préavis minimum de 2 mois
  • Modalité : En cas de révision des cotisations, en nous adressant une lettre recommandée dans les 15 jours suivants la notification à l’adhérent
  • Modalité : En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle ayant une incidence sur le risque garanti, dans un délai de 3 mois suivant la date de survenance de l’événement accompagné des justificatifs demandés
  • Modalité : À tout moment, à l’expiration d’un délai d’1 an à compter de la première adhésion au contrat, sans frais ni pénalité.
  • Droit spécial : Vous disposez d’un délai de renonciation de 14 jours à compter de la date de la réception du Certificat d’adhésion.
  • Droit spécial : En cas de révision des cotisations, en nous adressant une lettre recommandée dans les 15 jours suivants la notification à l’adhérent
  • Droit spécial : En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle ayant une incidence sur le risque garanti, dans un délai de 3 mois suivant la date de survenance de l’événement accompagné des justificatifs demandés
  • Droit spécial : À tout moment, à l’expiration d’un délai d’1 an à compter de la première adhésion au contrat, sans frais ni pénalité.

Prime

  • La cotisation est payable d’avance annuellement par prélèvement automatique ou chèque, auprès de l’assureur ou de son représentant, à la date indiquée dans le Certificat d’adhésion.
  • Le paiement mensuel, trimestriel, semestriel peut également être accordé par prélèvement automatique.
  • Ces changements peuvent dans certains cas entraîner la modification du contrat et de sa cotisation.
  • En cas de révision des cotisations, en nous adressant une lettre recommandée dans les 15 jours suivants la notification à l’adhérent

Conditions particulières

  • Le contrat est composé de deux contrats indissociables, dont un contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative qui ne répond pas aux conditions du contrat responsable au sens du Code de la sécurité sociale et un contrat d’assurance collective de groupe à adhésion facultative qui propose des prestations d’assistance santé. p. 1
  • Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie souscrit, et figurent dans les tableaux de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées par l’assuré et une somme peut rester à sa charge. p. 1
  • Formules Hospi et Hospi + p. 1
  • Les garanties précédées d’une sont systématiquement prévues au contrat p. 1
  • Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat d’assurance Direct Assurance Santé. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle. En particulier les niveaux de remboursement seront détaillés dans les tableaux de garanties. p. 1
  • Compagnie : AXA FRANCE VIE S.A. – RCS Nanterre 310 499 959. Entreprise d’assurance immatriculée en France et régie par le Code des assurances Inter Partner Assistance SA, entreprise d’assurance non-vie agréée par la Banque Nationale de Belgique, prise au travers de sa succursale française (SIREN : 415 591 055/Matricule BNB : 0487). p. 1
  • Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement est effectué selon les modalités de prise en charge du régime d’assurance maladie obligatoire français et dans la limite des frais engagés. p. 1

Lacunes d'extraction

  • Document IPID de 2 pages : il ne comporte aucune section « Définitions ». Le terme « Domicile » est employé avec une majuscule (terme défini dans la Notice d’information) sans être défini dans ce document.
  • Le document ne comporte pas de ligne « Produit : … » (contrairement à la fiche IPID de la gamme responsable) : product_name est repris du corps du texte, « Le produit Direct Assurance Santé est destiné à … » et « du contrat d’assurance Direct Assurance Santé ». Le bandeau de titre porte « Assurance complémentaire santé / Formules Hospi et Hospi + ».
  • Les niveaux de remboursement chiffrés ne figurent pas dans ce document : « En particulier les niveaux de remboursement seront détaillés dans les tableaux de garanties. » Aucun pourcentage de remboursement (type « % BR ») ni forfait en euros n’est donc extractible ici.
  • Le document ne précise pas ce qui distingue la formule Hospi de la formule Hospi + ; la répartition des garanties entre les deux formules n’est pas extractible.
  • Aucune franchise contractuelle n’est mentionnée : le champ deductibles est laissé à null. Le document exclut en revanche « La participation forfaitaire et les franchises sur les boites de médicaments, actes paramédicaux et transport », qui sont des franchises de la Sécurité sociale et sont reprises dans exclusions.
  • Le document n’emploie pas les termes « délai d’attente » ou « carence » : l’entrée de waiting_periods reprend la restriction portant sur « les 3 premiers mois d’assurance » en hospitalisation, telle qu’imprimée sous « PRINCIPALES RESTRICTIONS ».
  • Aucun délai de prescription n’est mentionné dans le document (prescription_period laissé à null).
  • La procédure de sinistre n’est pas détaillée : le document renvoie aux modalités prévues dans la Notice d’information.
  • Le pictogramme (coche) qui précède les garanties systématiquement prévues n’a pas de couche texte : la phrase apparaît comme « Les garanties précédées d’une sont systématiquement prévues au contrat ». Le rattachement systématique / non systématique a été repris des intitulés « LES GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES » et « LES GARANTIES NON SYSTEMATIQUEMENT PREVUES ».
  • Coquilles du document reprises telles quelles : « Chambre particuliere » (sans accent) dans la liste des garanties non systématiquement prévues, alors que la rubrique des restrictions imprime « Chambre particulière » ; et « Confort à l’hôpital : limité de 30 jours par année civile en moyen séjour » (« limité de » au lieu de « limité à »).
  • La garantie d’assistance « Rapatriement » n’est citée qu’à la rubrique « Où suis-je couvert(e) ? » et ne figure pas dans la liste des prestations d’assistance.
  • product_name disambiguated from the document's own variant wording; the printed product name (Direct Assurance Santé) is shared with the parallel gamme and with the notice.

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Source & fidélité