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Macif Mutuelle Entreprises Formule Essentielle Régime Général Fiche

Résumé

Fiche « Exemples de remboursement au 1er janvier 2026 » du contrat d'assurance santé responsable Macif Mutuelle Entreprises, Formule Essentielle, Régime Général. Le document est un tableau à cinq colonnes (tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé, base de remboursement de la Sécurité sociale, remboursement de l'assurance maladie obligatoire, remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle, reste à charge) portant sur cinq sections : Hospitalisation, Soins courants, Dentaire, Optique et Aides auditives. Il chiffre pour chaque poste un ou plusieurs cas d'exemple. Le document précise qu'il ne se substitue pas aux documents contractuels, qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé.

Définitions

Terme Définition Page
Contrat responsable Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l'assurance complémentaire santé. p. 2
BR (base de remboursement de la Sécurité sociale) La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu'un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l'assurance maladie complémentaire. p. 2
PLV Prix limite de vente. p. 2
HLF Honoraire limite de facturation, colonne « Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé » du poste dentaire « Soins et prothèses 100 % santé ». p. 1
AMO Assurance maladie obligatoire, intitulé de la troisième colonne du tableau : « Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) ». p. 1

Garanties

Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier (hébergement) - p. 1

Poste « Forfait journalier hospitalier (hébergement) » de la section « Hospitalisation » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 20 € (15 € en service psychiatrique). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0 €. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 20 € (15 €). Reste à charge : 0 €. - Limite : 20 € (15 €) · Franchise : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Hospitalisation — Chambre particulière (sur demande du patient) - p. 1

Poste « Chambre particulière (sur demande du patient) » de la section « Hospitalisation » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Non connu (NC). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : -. Reste à charge : Dépense intégrale. - Limite : - · Franchise : Dépense intégrale - Condition : Reste à charge : Dépense intégrale

Hospitalisation > Séjours avec actes lourds — Frais de séjour - p. 1

Poste « Frais de séjour » de la section « Hospitalisation > Séjours avec actes lourds » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Différent selon public/privé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : BR – 24 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 24 €. Reste à charge : 0 €. - Limite : 24 € · Franchise : 0 € - Sous-limite : Frais de séjour en secteur privé — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen de 838,98 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 838,98 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 814,98 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 24 € ; Reste à charge : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Hospitalisation > Séjours avec actes lourds — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - p. 1

Poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO » de la section « Hospitalisation > Séjours avec actes lourds » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Dépassements maîtrisés. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : Dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Opération en secteur privé : honoraires chirurgien — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen de 443 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 271,70 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 271,70 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 0,00 € ; Reste à charge : 171,30 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Hospitalisation > Séjours avec actes lourds — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) » de la section « Hospitalisation > Séjours avec actes lourds » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Honoraires libres. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : Dépassement si prévu au contrat (remboursement plafonné à 100 % BR). Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Dépassement si prévu au contrat (remboursement plafonné à 100 % BR) · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Opération en secteur privé : honoraires chirurgien — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen de 486 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 271,70 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 271,70 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 0,00 € ; Reste à charge : 214,30 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Hospitalisation > Séjours sans acte lourd — Frais de séjour - p. 1

Poste « Frais de séjour » de la section « Hospitalisation > Séjours sans acte lourd » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Différent selon public/privé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 80 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 20 % BR. Reste à charge : 0 €. - Limite : 20 % BR · Franchise : 0 € - Sous-limite : Frais de séjour en secteur public — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen de 3754 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 3 754,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 3 003,20 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 750,80 € ; Reste à charge : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Soins courants — Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) » de la section « Soins courants » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif de convention. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70 % BR – 2 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 30 % BR. Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire. - Limite : 30 % BR · Franchise : 2 € de participation forfaitaire - Sous-limite : Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 30,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 30,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 19,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 9,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de moins de 2 à 6 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 35,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 35,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 24,50 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 10,50 € ; Reste à charge : 0,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 40,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 40,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 12,00 € ; Reste à charge : 2,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire

Soins courants — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO - p. 1

Poste « Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO » de la section « Soins courants » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Dépassements maitrisés. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70 % BR – 2 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat. - Limite : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 50,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 35,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 24,50 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 10,50 € ; Reste à charge : 15,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 53,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 40,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 12,00 € ; Reste à charge : 15,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat

Soins courants — Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) - p. 1

Poste « Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) » de la section « Soins courants » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Honoraires libres. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 70 % BR – 2 €. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR). Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat. - Limite : 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) · Franchise : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat - Sous-limite : Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 62,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 23,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 16,10 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 6,90 € ; Reste à charge : 39,00 € - Sous-limite : Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 66,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 23,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 14,10 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 6,90 € ; Reste à charge : 45,00 € - Condition : Reste à charge : 2 € de participation forfaitaire, plus dépassement selon contrat

Soins courants — Matériel médical - p. 1

Poste « Matériel médical » de la section « Soins courants » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif moyen facturé. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : achat d’une paire de béquilles — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 26,71 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 24,40 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 14,64 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 10,00 € ; Reste à charge : 2,07 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire — Soins et prothèses 100 % santé - p. 1

Poste « Soins et prothèses 100 % santé » de la section « Dentaire » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Honoraire limite de facturation (HLF). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 40 % BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires. Reste à charge : 0 €. - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires · Franchise : 0 € - Sous-limite : Ex : pose d’une couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 515,00 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 120,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 72,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 443,00 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Dentaire — Soins (hors 100 % santé) - p. 2

Poste « Soins (hors 100 % santé) » de la section « Dentaire » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Tarif de convention. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : détartrage — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 43,38 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 43,38 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 26,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 17,35 € ; Reste à charge : 0,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire — Prothèses (hors 100 % santé) - p. 2

Poste « Prothèses (hors 100 % santé) » de la section « Dentaire » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : couronne céramo-métallique sur molaires — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 561,99 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 120,00 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 72,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 78,00 € ; Reste à charge : 411,99 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Dentaire — Orthodontie (moins de 16 ans) - p. 2

Poste « Orthodontie (moins de 16 ans) » de la section « Dentaire » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 100 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : Dépassement si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Dépassement si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : traitement par semestre (6 max) — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 714,10 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 193,50 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 193,50 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 48,38 € ; Reste à charge : 472,22 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique — Équipement 100 % santé - p. 2

Poste « Équipement 100 % santé » de la section « Optique » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix limite de vente (PLV). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV (4). Reste à charge : 0 €. - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV (4) · Franchise : 0 € - Sous-limite : Ex : verres simples et monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 42,5 € (par verre) + 30 € (monture) ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 12,75 € par verre + 9 € (monture) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 7,65 € par verre + 5,40 € (monture) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 34,85 € par verre + 24,60 € (monture) ; Reste à charge : 0 € - Sous-limite : Ex : verres progressifs et monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 90 € (par verre) + 30 € (monture) ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 27 € par verre + 9 € (monture) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 16,20 € par verre + 5,40 € (monture) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 73,80 € par verre + 24,60 € (monture) ; Reste à charge : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Optique — Équipement (hors 100 % santé) - p. 2

Poste « Équipement (hors 100 % santé) » de la section « Optique » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : verres simples et monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 112 € (par verre) + 148 € (monture) ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € par verre + 0,05 € (monture) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € par verre + 0,03 € (monture) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 99,91 € ; Reste à charge : 272,00 € - Sous-limite : Soit pour un verre simple — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 112 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 34,97 € ; Reste à charge : 77,00 € - Sous-limite : Soit pour la monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 148 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 29,97 € ; Reste à charge : 118,00 € - Sous-limite : Ex : verres progressifs et monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 246 € (par verre) + 148 € (monture) ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € par verre + 0,05 € (monture) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € par verre + 0,03 € (monture) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 199,91 € ; Reste à charge : 440,00 € - Sous-limite : Soit pour un verre progressif — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 246 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 84,97 € ; Reste à charge : 161,00 € - Sous-limite : Soit pour la monture — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 148 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 0,05 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 0,03 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 29,97 € ; Reste à charge : 118,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique — Lentilles - p. 2

Poste « Lentilles » de la section « Optique » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Pas de prise en charge (dans le cas général). Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Pas de prise en charge (dans le cas général). Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : Prise en charge si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Prise en charge si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Forfait annuel — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : NC ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé (dans le cas général) ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé (dans le cas général) ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : Non remboursé par le contrat ; Reste à charge : Selon dépense engagée - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Optique — Chirurgie réfractive - p. 2

Poste « Chirurgie réfractive » de la section « Optique » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : Prise en charge si prévu au contrat. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : Prise en charge si prévu au contrat · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Ex : opération correctrice de la myopie — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : NC ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : Non remboursé ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : Non remboursé ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : Non remboursé par le contrat ; Reste à charge : Dépense intégrale - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Aides auditives — Équipement 100 % santé - p. 2

Poste « Équipement 100 % santé » de la section « Aides auditives » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix limite de vente (PLV). Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV. Reste à charge : 0 €. - Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV · Franchise : 0 € - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 950 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 400 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 240 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 710,00 € ; Reste à charge : 0 € - Condition : Reste à charge : 0 €

Aides auditives — Équipement (hors 100 % santé) - p. 2

Poste « Équipement (hors 100 % santé) » de la section « Aides auditives » du tableau d'exemples de remboursement. Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : Prix moyen national. Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : BR. Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 60 % BR. Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires. Reste à charge : Selon contrat. - Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires · Franchise : Selon contrat - Sous-limite : Par oreille pour un patient de plus de 20 ans — Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé : 1 515 € ; Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : 400 € ; Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : 240,00 € ; Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle : 160,00 € ; Reste à charge : 1 115,00 € - Condition : Reste à charge : Selon contrat

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Chambre particulière (sur demande du patient) Ligne « Chambre particulière (sur demande du patient) » : tarif « Non connu (NC) », base de remboursement « Non remboursé », remboursement de l'assurance maladie obligatoire « Non remboursé », colonne « Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle » réduite à un tiret « - », reste à charge « Dépense intégrale ». Hospitalisation p. 1
Lentilles - forfait annuel Ligne « Forfait annuel » du poste Lentilles : « Non remboursé par le contrat », reste à charge « Selon dépense engagée ». La ligne de poste indique cependant « Prise en charge si prévu au contrat » et « Selon contrat ». Optique - Lentilles p. 2
Chirurgie réfractive - opération correctrice de la myopie Ligne « Ex : opération correctrice de la myopie » : « Non remboursé » par la base de remboursement et par l'assurance maladie obligatoire, « Non remboursé par le contrat », reste à charge « Dépense intégrale ». La ligne de poste indique cependant « Prise en charge si prévu au contrat » et « Selon contrat ». Optique - Chirurgie réfractive p. 2

Franchises

  • Standard : Le document ne parle pas de franchise mais de « Reste à charge », colonne chiffrée pour chaque ligne. Deux dispositifs légaux y apparaissent nommément : « 2 € de participation forfaitaire » sur les honoraires de médecins en soins courants, et « Dépense intégrale » sur les postes non pris en charge.

Conditions particulières

  • Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l'assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l'organisme de complémentaire santé. p. 2
  • Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l'assurance maladie obligatoire et en s'appuyant sur le Glossaire de l'assurance complémentaire santé édicté par l'Unocam. (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/) p. 2
  • Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés. p. 2
  • L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé. (mention imprimée deux fois : sous « Séjours avec actes lourds » et sous « Séjours sans acte lourd ») p. 1
  • Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé. p. 1
  • Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public. p. 1
  • Le contrat Macif Mutuelles Entreprises, distribué par la Macif, est assuré par Macif Santé Prévoyance, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. Siège social : 1 rue Jacques Vandier - 79000 Niort. p. 2

Lacunes d'extraction

  • PAGES EN ROTATION 90° — LE TABLEAU A ÉTÉ RECONSTRUIT PAR COORDONNÉES. Les deux pages ont rotation = 90 (mediabox 595×842, rect 842×595). Dans l'espace de get_text, l'abscisse x correspond donc à la position VERTICALE imprimée (les lignes du tableau) et l'ordonnée y à la position HORIZONTALE (les colonnes, y DÉCROISSANT de gauche à droite). Le rattachement cellule → ligne → colonne a été refait item par item : tri par x croissant puis par y décroissant, avec les bornes de colonnes mesurées sur le document (LABEL y 520-800 ; « Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé » y 440-519 ; « Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) » y 370-439 ; « Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) » y 280-369 ; « Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle » y 150-279 ; « Reste à charge » y 0-149). Reconstruction confirmée sur un rendu de la page 1 (fitz.Matrix(2.4,2.4)) : les 5 valeurs de chaque ligne correspondent exactement.
  • ORDRE DU TEXTE PLAT INCORRECT POUR LES TITRES DE SECTION ET LES PHRASES D'EXEMPLE (contrôle positif — c'est le défaut le plus dangereux de ce document). Les lignes de données sortent bien dans l'ordre imprimé, mais les intitulés de section et les phrases de cas sortent AILLEURS. Cas mesuré : « Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public » (x = 282,3, donc imprimé JUSTE AVANT la ligne « Frais de séjour » à x = 295,4 de la section « Séjours sans acte lourd ») est émis dans le texte plat APRÈS la ligne « Ex : achat d'une paire de béquilles » (x = 537,9). Une lecture séquentielle l'attacherait au poste « Matériel médical ». De même « Hospitalisation » (x = 99,5), « Soins courants » (x = 326,8) et « Dentaire » (x = 551,1) sortent après leurs lignes, et le bandeau de tête du tableau (titre, date, en-têtes de colonnes) sort après les deux premières lignes de données. Le rattachement retenu ici est celui de la géométrie, pas celui du texte plat.
  • DOUBLE LIGNE QUASI SUPERPOSÉE DANS LE CALQUE TEXTE, UNE SEULE IMPRIMÉE : en pied de page 2, deux lignes coexistent à x = 544,2 et x = 544,3, y = 191,4 — « mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 1 rue Jacques Vandier - 79000 Niort. » et la même chaîne SANS le tiret, « … 1 rue Jacques Vandier 79000 Niort. ». Un rendu à fitz.Matrix(6,6) de la bande montre qu'UNE SEULE est imprimée, celle AVEC le tiret. La variante sans tiret est un doublon fantôme du calque texte ; elle n'a été reprise dans aucun champ ni aucune citation.
  • PORTEUR DE RISQUE ET DISTRIBUTEUR DISTINCTS, LUS AUX VERBES : « Le contrat Macif Mutuelles Entreprises, distribué par la Macif, est assuré par Macif Santé Prévoyance, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité et adhérente à la Mutualité Française. SIREN 779 558 501. » Le porteur est donc Macif Santé Prévoyance (mutuelle du Livre II) et la Macif n'est que le DISTRIBUTEUR — alors que la raison sociale la plus complète du document est celle de la Macif (« MACIF - MUTUELLE ASSURANCE DES COMMERÇANTS ET INDUSTRIELS DE FRANCE ET DES CADRES ET SALARIÉS DE L'INDUSTRIE ET DU COMMERCE. Société d'assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des assurances. »), c'est-à-dire du distributeur. Les champs insurer_slug/insurer_name reprennent tels quels les métadonnées de la tâche (marque Macif), conformément à la consigne de recopie.
  • DIVERGENCE DE NOM DE PRODUIT DANS LE DOCUMENT LUI-MÊME, LES DEUX FORMES CONSERVÉES : le titre imprime « Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle - Régime Général » et l'en-tête de colonne « Remboursement Macif Mutuelle Entreprises - Formule Essentielle » (Mutuelle au singulier), tandis que le pied de page imprime « Le contrat Macif Mutuelles Entreprises » (Mutuelles au pluriel). product_name reprend la forme du titre ; les deux formes sont citées.
  • NATURE DU DOCUMENT : fiche d'exemples de remboursement, pas des conditions générales ni un DIPA. Il ne comporte donc NI section d'exclusions, NI obligations de l'assuré, NI procédure de sinistre, NI durée/résiliation, NI prescription, NI cotisation — d'où obligations, claims_procedure, waiting_periods vides et duration_and_cancellation, prescription_period, premium à null. Les 3 entrées d'exclusions ne proviennent pas d'une liste d'exclusions : ce sont les seules lignes du tableau dont la colonne du contrat porte explicitement une NON-prise en charge (« - » avec reste à charge « Dépense intégrale » pour la chambre particulière ; « Non remboursé par le contrat » pour le forfait annuel de lentilles et pour l'opération correctrice de la myopie). Aucune cellule vide n'a été convertie en exclusion.
  • CONTRADICTION INTERNE DANS LES POSTES OPTIQUE, LES DEUX LECTURES CONSERVÉES : pour « Lentilles » comme pour « Chirurgie réfractive », la ligne de poste annonce « Prise en charge si prévu au contrat » / « Selon contrat », alors que la ligne d'exemple immédiatement en dessous porte « Non remboursé par le contrat » (reste à charge « Selon dépense engagée » puis « Dépense intégrale »). Les deux formulations sont enregistrées telles quelles, la première dans coverages, la seconde dans exclusions.
  • is_optional laissé à null sur les 20 postes : le document ne dit nulle part si un poste est inclus d'office ou optionnel — il ne fait que chiffrer des exemples pour la Formule Essentielle. La formule « si prévu au contrat », très fréquente dans la colonne du contrat, renvoie explicitement aux documents contractuels et n'a pas été interprétée comme une option.
  • MONTANTS NON CHIFFRÉS PAR LE DOCUMENT : les niveaux de remboursement de plusieurs postes ne sont pas des montants mais des renvois — « Dépassement si prévu au contrat », « Prise en charge si prévu au contrat », « Selon contrat », « NC », « Non connu (NC) ». Ils sont repris verbatim. Le document ne donne aucun plafond annuel, aucune cotisation, aucun délai d'attente.
  • ARTEFACTS DU CALQUE TEXTE, NON REPRIS : à x = 273,7 (bloc « Lentilles » / « Forfait annuel », page 2) le calque porte quatre fragments isolés « g », « ) », « g », « ) », restes de découpage des cellules « Pas de prise en charge (dans le cas général) » et « Non remboursé (dans le cas général) ». Le contenu complet de ces cellules a été reconstitué depuis les lignes voisines de la même colonne et vérifié au rendu.
  • Le glyphe € s'extrait normalement sur ce document (164 occurrences) ; aucun espace insécable, aucun ZWSP, aucun caractère U+0007, aucune zone hors du rectangle de page. Une seule coupure de mot en fin de ligne. Aucun folio n'est imprimé : les champs page citent les numéros de page PDF (1 et 2), vérifiés par recherche d'ancre pour chaque citation.
  • Le texte du prompt n'était pas tronqué (2 pages, 8 871 caractères). Les citations ont été découpées programmatiquement dans le texte ré-extrait du PDF local avec page.get_text("text"), page par page, donc sans marqueur [page N]. La phrase « L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens… » est imprimée DEUX fois (sous « Séjours avec actes lourds » et sous « Séjours sans acte lourd ») : la citation retenue est la première occurrence, ce qui est signalé dans son context.
  • Aucune date d'édition codifiée n'est imprimée (pas de référence de type « DIPA … - MM/AA »). edition_date reprend la seule datation du document, « au 1er janvier 2026 », telle qu'imprimée dans le titre du tableau, et reference est laissé à null.
  • VÉRIFICATION AUTOMATIQUE DES 20 LIGNES : chaque cellule transcrite (libellé + 5 colonnes + les cellules des exemples) a été recontrôlée contre la géométrie de CE PDF par un script (scratch/932468b1/verify_rows.py) — 20 lignes, 0 écart, y compris les pages déclarées. Rien n'a été repris d'un document frère du même gabarit.

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Source & fidélité