SANTÉ PROFIL TNS

Résumé

Notice d'information du contrat SANTÉ PROFIL TNS de MAAF, complémentaire santé individuelle destinée aux travailleurs non salariés non agricoles affiliés au régime français de Sécurité sociale des indépendants et résidant en France, souscriptible dans le cadre de la loi « Madelin ». Elle garantit le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux en complément des prestations en nature d'un Régime Obligatoire maladie français, selon cinq Niveaux de Garanties (NIVEAU 1 à NIVEAU 5) couvrant l'Hospitalisation, les Soins courants, l'Optique, le Dentaire, les Aides auditives et la Prévention. Les Garanties santé sont assurées par MAAF Santé, mutuelle du livre II du Code de la Mutualité ; les garanties d'assistance santé à domicile, accessoires et incluses dans la cotisation, sont assurées par MAAF Assurances SA et gérées par FIDELIA ASSISTANCE. Le Contrat est « responsable et solidaire » au sens de l'article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et donne accès au réseau de professionnels de santé partenaires Santéclair.

• Assureur : MAAF · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : 09.2025

Définitions

Terme	Définition	Page
Accident corporel (garanties d'assistance)	Toute atteinte corporelle résultant d'un choc traumatique, violent, soudain et imprévu provoqué par une cause extérieure à l'assuré victime.	p. 10
Bénéficiaire (garanties d'assistance)	Personne pouvant bénéficier des garanties d'assistance à domicile : l'assuré et son conjoint assuré ou non, leurs enfants assurés ou non, vivant sous le même toit, ainsi que leurs ascendants, assurés ou non, vivant sous le même toit.	p. 10
Hospitalisation (garanties d'assistance)	Tout séjour pendant une nuit au moins dans un établissement de soins public ou privé, agréé par le Ministère de la Santé, consécutif à une maladie ou à un accident corporel, à l'exclusion des hospitalisations à domicile.	p. 10
Hospitalisation à domicile (HAD)	Forme d'hospitalisation permettant d'assurer au domicile des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés à des patients malades de tous les âges, atteints de pathologies graves aiguë ou chroniques, évolutives et instables, pour une période limitée mais renouvelable. L'admission est obligatoirement soumise à prescription médicale, avec l'accord explicite du patient ou/et de sa famille et de son médecin traitant. Les structures d'HAD sont de véritables établissements de santé soumis aux mêmes réglementations et obligations que les établissements hospitaliers classiques.	p. 10
Hospitalisation soudaine et imprévue	Est considérée comme imprévue toute hospitalisation devant avoir lieu dans un délai de 30 jours à compter de la décision d'hospitalisation prise par une autorité médicale concernant l'évènement déclencheur (maladie ou accident corporel).	p. 10
Immobilisation au domicile	Incapacité, médicalement constatée et attestée, d'accomplir seul au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne (se laver, s'habiller, s'alimenter, se déplacer) à la suite d'une maladie non chronique ou d'un accident corporel.	p. 10
Maladie (garanties d'assistance)	Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques.	p. 10
Maladie chronique	Toute altération de l'état de santé, appelée à durer, d'une ancienneté d'au moins 6 mois, susceptible de complications graves et ayant des retentissements sur la vie quotidienne.	p. 10
Maladie grave	Sclérose en plaques (pour toute hospitalisation supérieure à 7 jours) ; Accidents vasculaires cérébraux (pour toute hospitalisation supérieure à 15 jours) ; Infarctus du myocarde (pour toute hospitalisation supérieure à 11 jours) ; Greffes d'organes (cœur, poumon, foie, rein).	p. 11
Titre de transport	En métropole : pour les trajets en train inférieurs à 5 heures ou si trajet en TGV, un billet 2nde classe ; pour les trajets en train supérieurs à 5 heures, un billet 1ère classe ; pour les trajets en avion, un billet classe économique. En outre-mer, tous les déplacements s'entendent dans le même département ; MAAF Assistance propose le moyen de transport le mieux adapté. Les déplacements entre la France métropolitaine et les départements d'outre-mer et entre les départements d'outre-mer et la France métropolitaine ne sont pas pris en charge.	p. 11
Traitements médicaux lourds	Trithérapie ; Quadrithérapie ; Chimiothérapie (y compris à domicile) ; Radiothérapie.	p. 11
Verres simples	Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.	p. 7
Verres complexes	Tous les autres verres, c'est-à-dire ceux qui ne répondent pas à la définition des verres simples, sont regroupés sous l'appellation verres complexes.	p. 7
Équipements à prise en charge libre (optique)	Il s'agit des équipements autres que les Équipements 100 % santé. Les Garanties sont des forfaits globaux en euros (monture d'un montant maximum de 100 € + deux verres correcteurs) ; ils intègrent le remboursement du Régime Obligatoire.	p. 7
Accident	Toute lésion corporelle médicalement constatée provenant de l'action violente, soudaine et imprévisible d'une cause extérieure.	p. 24
Actes cliniques	Consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes, y compris stomatologues et nutritionnistes.	p. 24
Actes techniques médicaux	Actes médicaux (hors diagnostic) réalisés par les médecins et remboursés par le Régime Obligatoire.	p. 24
Aides auditives	Dispositifs médicaux visant à compenser une perte auditive, exclusivement délivrés par des audioprothésistes, sur prescription médicale. La prise en charge comprend le remboursement de l'équipement et de toutes les prestations qui y sont liées (évaluation des besoins, choix de l'appareil, adaptation et réglages, accompagnement à l'utilisation, contrôle et suivi tout au long de l'utilisation) ainsi que des frais de dossier administratifs. Selon les recommandations professionnelles, une visite de contrôle doit être réalisée deux fois par an ; elle est incluse dans le prix global déjà payé.	p. 24
Ambulatoire	Hospitalisation dans un établissement de santé ou actes dispensés en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.	p. 24
Analyses et examens de laboratoire	Ensemble des examens (prélèvements, analyses...), généralement réalisés par un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale sont remboursés par le Régime Obligatoire.	p. 24
Assureur (mutuelle)	Désigne MAAF Santé.	p. 24
Assuré	Personne physique au profit de laquelle la complémentaire santé a été souscrite. L'assuré est la personne sur laquelle le risque repose, qui utilise les soins de santé et qui bénéficie des Prestations prévues au Contrat. Synonyme : Bénéficiaire.	p. 24
Base de remboursement (BR)	Tarif servant de référence au Régime Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné ; de Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel non conventionné ; de Tarif de responsabilité (TR) ou Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) pour les Médicaments, appareillages et autres biens médicaux.	p. 24
Chambre particulière	Prestation proposée par les établissements de santé permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne). Elle est facturable au patient lorsqu'il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle ; elle n'est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l'isolement. Une Chambre particulière peut être facturée à l'occasion d'une Hospitalisation Ambulatoire. Le coût varie selon les établissements et les services.	p. 24
Chirurgie Ambulatoire	Chirurgie réalisée à l'occasion d'une Hospitalisation de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée donc) ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.	p. 24
Chirurgie réfractive (chirurgie de l'œil)	Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser) permettant de corriger les défauts visuels. Le Régime Obligatoire ne prend pas en charge ces opérations. La Chirurgie réfractive comprend les opérations de la myopie, de la presbytie, de l'astigmatisme, de l'hypermétropie... En revanche, la cataracte n'est pas incluse dans la Chirurgie réfractive.	p. 24
Contrat	Contrat souscrit par le Souscripteur auprès de MAAF Santé. Il est composé de la présente Notice d'information et des Conditions particulières qui viennent préciser notamment la date d'effet du Contrat, les Garanties choisies applicables et les cotisations correspondantes.	p. 24
Contrat "responsable et solidaire"	Les Garanties définies par le Contrat sont prises en charge conformément aux dispositions relatives aux contrats dits « responsables » (article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et textes d'application). L'Assureur prend obligatoirement en charge : le Ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé, à l'exception des frais de cures thermales et des Médicaments remboursés dont le Service médical rendu a été classé faible ou modéré ; l'intégralité du Forfait journalier hospitalier des établissements hospitaliers sans limitation de durée (hors établissements médico-sociaux type MAS ou EHPAD et hors frais de cure thermale) ; l'intégralité, après intervention du Régime Obligatoire, des Lunettes, Prothèses dentaires et Aides auditives « 100 % Santé » dans la limite des Honoraires limites de facturation ou des Prix limites de vente ; les équipements d'optique médicale à prise en charge libre dans le respect des planchers et plafonds réglementaires ; les Aides auditives à prise en charge libre dans le respect de la prise en charge minimale du Ticket modérateur et des plafonds ; les Prothèses dentaires à prise en charge libre ou l'Orthodontie prises en charge par le Régime Obligatoire, dans le respect du plancher réglementaire. Par « solidaire » on entend un contrat dont les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré.	p. 24
Dépassements d'honoraires	Part des Honoraires qui se situe au-delà de la Base de remboursement du Régime Obligatoire et qui n'est jamais remboursée par ce dernier. Le Contrat peut prendre en charge tout ou partie des dépassements, si ses Garanties le prévoient, dans les limites fixées par le cahier des charges des contrats dits « responsables ». Synonyme : dépassements.	p. 25
Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maitrisées (D.P.T.M)	Dispositifs négociés par l'Assurance Maladie et les syndicats médicaux visant à modérer les Dépassements d'honoraires. Exemples : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et Option Pratique Tarifaire Maîtrisée applicable aux spécialistes Anesthésie, Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-ACO).	p. 25
Envoi recommandé électronique	Lettre recommandée électronique, conforme au dispositif prévu par la loi, qui apporte les mêmes garanties que la lettre recommandée papier. Le dispositif impose à un tiers opérateur d'identifier l'expéditeur au moment de l'envoi puis le destinataire au moment de la remise, la délivrance d'une preuve du dépôt électronique, et permet au destinataire de l'accepter, de la refuser ou de ne pas la réclamer.	p. 25
Équipements 100 % Santé ou Soins et Prothèses 100 % Santé	Prestations d'optique, d'Aides auditives et de Prothèses dentaires intégralement remboursées par le Régime Obligatoire et le Contrat, donc sans frais restant à charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés. Ces soins identifiés (« paniers 100 % Santé » ou « paniers à prise en charge renforcée ») sont définis réglementairement. La différence entre le prix facturé et le montant remboursé par le Régime Obligatoire est remboursée par le Contrat, dans la limite des Honoraires limites de facturation ou des Prix limites de vente. Les opticiens et audioprothésistes doivent proposer un équipement du panier et établir un devis le faisant apparaître ; les chirurgiens-dentistes doivent proposer une alternative thérapeutique du panier chaque fois qu'elle existe, ou à défaut une alternative avec un Reste à charge maîtrisé, et remettre un devis.	p. 25
Forfait journalier hospitalier	Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé (ou pour les séjours inférieurs à 24 heures si le patient est présent dans l'établissement à minuit). Participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son Hospitalisation. Ce forfait n'est pas remboursé par le Régime Obligatoire. Certains patients en sont dispensés (Accident du travail ou Maladie professionnelle, Hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).	p. 26
Forfait patient urgences	Participation forfaitaire laissée à la charge de l'Assuré pour tout passage non programmé dans les services d'urgences d'un établissement de santé lorsque ce passage n'est pas suivi d'une Hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie de l'établissement (article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale).	p. 26
Forfait sur les actes dits « lourds »	Ticket modérateur forfaitaire, à la charge des Assurés et appliqué sur certains actes coûteux pratiqués en ville ou en établissement de santé, en remplacement du Ticket modérateur habituel. Certains actes sont exonérés de toute participation (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d'une ALD…). Ce forfait est systématiquement pris en charge par l'assurance maladie complémentaire lorsque la couverture est responsable.	p. 26
Frais d'accompagnant	Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'Hospitalisation. Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par le Régime Obligatoire.	p. 26
Frais de séjour	Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour : plateau technique, personnel soignant, Médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas... Selon le statut de l'établissement, ils peuvent ne pas inclure les Honoraires médicaux et paramédicaux. Les Frais de séjour sont pris en charge par le Régime Obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas), le solde étant généralement remboursé par les contrats santé dits "responsables".	p. 26
Frais réels	Dépenses réellement payées par les Bénéficiaires de la Garantie pour leurs dépenses de santé.	p. 26
Franchise médicale	Somme déduite des remboursements effectués par le Régime Obligatoire sur les Médicaments, les actes paramédicaux et les Transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l'Aide Médicale de l'État, femmes enceintes (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement), victimes d'un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet évènement. La Franchise médicale n'est pas remboursée par l'Assureur.	p. 26
Garantie	Engagement de l'Assureur, en contrepartie d'une cotisation convenue d'avance, à assurer la prise en charge totale ou partielle de certains postes de dépenses qui composent la couverture complémentaire santé à un niveau défini à l'avance dans les documents contractuels du Contrat.	p. 26
Honoraires (ou Honoraires médicaux)	Rémunération d'un professionnel de santé libéral. Les Honoraires peuvent être perçus dans un établissement hospitalier ou dans un cabinet en ville. Les Honoraires médicaux (perçus par les médecins et les sages-femmes) se distinguent des Honoraires paramédicaux.	p. 26
Honoraires de dispensation	Rémunération du pharmacien d'officine destinée à valoriser la dispensation d'un Médicament : analyse pharmaceutique de l'ordonnance, préparation éventuelle des doses à administrer, conseils aux patients. Pris en charge partiellement ou totalement par le Régime Obligatoire et par le Contrat (Ticket modérateur) à condition que la délivrance fasse suite à une prescription médicale de Médicaments remboursables.	p. 26
Honoraires limites de facturation	Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec le Régime Obligatoire pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés ». Ils sont appliqués à certaines Prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans les « Soins et Prothèses 100 % Santé ».	p. 26
Honoraires paramédicaux	Honoraires des professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues.	p. 26
Hospitalisation	Séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une Maladie, d'un Accident ou d'une maternité. L'Hospitalisation Ambulatoire recouvre les séjours sans nuitée tant pour de la chirurgie que pour des actes de médecine. L'Hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l'Hospitalisation classique et permet d'assurer des soins chez le patient.	p. 26
Imagerie médicale	Utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...	p. 26
Implant dentaire	L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles sont fixées une ou plusieurs prothèses. L'implantologie n'est pas remboursée par le Régime Obligatoire (sauf pathologies très particulières). Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un Implant dentaire, comportant le prix d'achat de chaque élément de l'Implant et le prix des prestations associées à sa pose.	p. 27
Inlay core	Dispositif prothétique servant de support pour la mise en place d'une couronne, nécessaire lorsque la dent est très délabrée. Cet acte est pris en charge intégralement par les contrats santé dits "responsables", en sus du remboursement du Régime Obligatoire, lorsqu'il est associé à une Prothèse dentaire relevant du panier « 100% Santé », dans la limite du tarif maximal défini pour cet acte.	p. 27
Inlays Onlays	Traitement prothétique permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un onlay permet souvent d'éviter de réaliser une couronne. Différents matériaux peuvent être utilisés (métal, composite ou céramique).	p. 27
Lentilles	Les Lentilles de contact sont des prothèses optiques corrigeant des défauts visuels, posées sur la cornée. Le Régime Obligatoire ne rembourse les Lentilles de contact que pour certains défauts visuels.	p. 27
Lunettes	Composées d'une monture et de deux verres, elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue. Le prix des verres varie selon leur nature et leur puissance, la qualité et les traitements appliqués. Les Équipements 100 % Santé sont intégralement remboursés par le Régime Obligatoire et le Contrat dans la limite des Prix limites de vente. Dans les autres cas, les opticiens fixent librement le tarif des montures et des verres. Pour les Bénéficiaires de plus de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge intervient après une période minimale de 2 ans, sauf variation significative de la vue ou situation médicale particulière. Les opticiens ont l'obligation de remettre un devis préalable à la vente comportant une proposition de prestation sans Reste à charge pour un Équipement 100 % Santé.	p. 27
Maladie	Toute altération de santé constatée par une autorité médicale compétente et ouvrant éventuellement droit aux prestations du Régime Obligatoire.	p. 27
Matériel médical	Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par le Régime Obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles... Synonymes : appareillage (petit ou grand).	p. 27
Mécontentement	Incompréhension du Souscripteur, d'un Bénéficiaire, ou désaccord, sur la réponse ou la solution apportée, avec manifestation d'un sentiment d'injustice subie, exprimée dans le cadre d'une Réclamation. L'injure ou l'insulte ne sont pas considérées contractuellement comme l'expression d'un Mécontentement.	p. 27
Médecin traitant – correspondant	Médecin traitant : dans le cadre du Parcours de soins coordonnés, choisi par l'assuré social, consulté en priorité et qui le suit tout au long de son Parcours de soins ; il oriente le patient, en cas de besoin, vers un autre praticien, le Médecin correspondant. Médecin correspondant : celui vers lequel le Médecin traitant oriente le patient pour avis ; il peut également assurer des soins programmés avec le Médecin traitant ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés.	p. 27
Médicaments	Les Médicaments disponibles en pharmacie sont classés en catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge. Il existe quatre Taux de remboursement : 100 % pour les Médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ; 65 % pour ceux dont le Service médical rendu est majeur ou important (90 % pour le régime Alsace Moselle) ; 30 % pour ceux dont le Service médical rendu est modéré et pour certaines préparations magistrales (80 % pour le régime Alsace Moselle) ; 15 % pour ceux à Service médical rendu faible. Un Médicament doit avoir fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Le Régime Obligatoire ne rembourse que les Médicaments ayant fait l'objet d'une prescription médicale.	p. 27
Niveau de Garanties	Ensemble des Garanties auxquelles une cotisation donne droit.	p. 27
NOEMIE	Nom donné à la norme d'échange entre le Régime Obligatoire et l'Assureur. C'est par ce moyen que le Régime Obligatoire transmet aux organismes complémentaires les informations nécessaires au remboursement d'un Bénéficiaire.	p. 28
Orthodontie	Discipline médicale pratiquée par les orthodontistes visant à corriger ou prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires ainsi que les malpositions dentaires grâce à des appareils dentaires. Le Régime Obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l'intégralité des frais, d'autant plus que les Dépassements d'honoraires sont fréquents. Il est important d'obtenir un devis avant de commencer le traitement.	p. 28
Parcours de soins coordonnés	Circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée. Organisé autour du Médecin traitant, il concerne tous les assurés sociaux du Régime Obligatoire et leurs ayants droit de moins de 16 ans. Est considérée comme étant dans le Parcours une personne qui a déclaré un Médecin traitant et le consulte en première intention, ou qui consulte un « Médecin correspondant » après lui avoir été adressée. Une personne reste dans le Parcours en cas d'urgence et/ou d'éloignement géographique. Pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement (accès direct autorisé). Lorsqu'une personne de plus de 16 ans est en dehors du Parcours, le remboursement du Régime Obligatoire est diminué et la majoration ne peut pas être remboursée par les contrats « responsables ».	p. 28
Partenaire Santéclair	Professionnels du réseau de Santéclair (RCS Nantes n°428 704 977), partenaire de MAAF Santé, accessibles selon leur implantation. Leurs coordonnées sont consultables à partir de l'espace client MAAF sur maaf.fr ou en contactant votre conseiller MAAF.	p. 28
Participation forfaitaire	Participation forfaitaire laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et d'Imagerie médicale. Elle est due par tous les assurés sociaux à l'exception des enfants de moins de 18 ans, des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour suivant l'accouchement, et des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'Aide médicale de l'État (AME). La Participation forfaitaire n'est pas remboursée par l'Assureur.	p. 28
Prestation	Montant remboursé au Bénéficiaire par l'Assureur en application des Garanties prévues au Contrat.	p. 28
Prestation d'adaptation visuelle	Lors du renouvellement par l'opticien d'une ordonnance médicale de verres correcteurs, un examen de la vue peut être réalisé et facturé par l'opticien aux fins d'actualiser l'ordonnance.	p. 28
Prestation d'appairage	Dans les cas où un patient a besoin d'une paire de Lunettes avec deux types de verres « 100 % Santé » différents (indice de réfraction différent ou type de verres différents), une Prestation d'appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d'équilibrage de la monture. Cette prestation spécifique pourra alors être facturée par l'opticien.	p. 28
Prix limite de vente	Le Prix limite de vente (PLV) d'un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l'assuré social. À défaut de fixation d'un Prix limite de vente, le prix est libre. La Base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la LPP et pris en charge par le Régime Obligatoire est assortie d'un Prix limite de vente. S'agissant des Médicaments, seuls ceux qui sont assortis d'un Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n'ont pas de Prix limite de vente.	p. 28
Prothèses dentaires	Elles remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Prothèses fixes (couronnes et bridges ; matériaux remboursés par le Régime Obligatoire : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et céramo-céramique) et prothèses amovibles (« dentiers »). Les chirurgiens-dentistes se sont engagés à appliquer des Honoraires limites de facturation selon le type de prothèse et la localisation de la dent. Pour certaines Prothèses du panier « Soins et Prothèses 100 % Santé », le Contrat prend en charge l'intégralité des dépenses engagées ; les autres sont prises en charge selon le Niveau de Garanties souscrit. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une Prothèse dentaire.	p. 28
Réclamation	Expression d'un Mécontentement envers un organisme d'assurance ou un intermédiaire d'assurance. Elle peut émaner de toute personne, y compris en l'absence de relation contractualisée. Une demande de service ou de Prestation, d'information ou d'avis n'est pas une Réclamation.	p. 29
Régime Obligatoire (RO) ou Sécurité sociale	Régime obligatoire français d'Assurance Maladie dont dépend le Bénéficiaire, y compris le régime local Alsace-Moselle.	p. 29
Reste à charge	Part des dépenses de santé ou des frais qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement du Régime Obligatoire et de sa complémentaire santé. Après intervention du Régime Obligatoire, il est constitué du Ticket modérateur, de l'éventuelle Franchise médicale ou Participation forfaitaire, des éventuels Dépassements d'honoraires ou tarifaires, de l'éventuel Forfait journalier hospitalier et des frais liés aux soins et prestations non pris en charge par le Régime Obligatoire.	p. 29
Secteur conventionné	Ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la convention passée entre leurs représentants et le Régime Obligatoire et pratiquant des tarifs contrôlés.	p. 29
Secteur non conventionné	Ensemble des professionnels de santé n'ayant pas adhéré à la convention passée entre leurs représentants et le Régime Obligatoire et pratiquant des tarifs libres. Le remboursement des actes par le Régime Obligatoire est alors effectué sur une base minorée.	p. 29
Service médical rendu (S.M.R.)	Critère utilisé en santé publique pour classer les Médicaments en 5 niveaux selon l'efficacité et l'utilité des Médicaments (majeur, important, modéré, faible, insuffisant) et fixer leur Taux de remboursement par le Régime Obligatoire.	p. 29
Sevrage tabagique	Tout substitut nicotinique, tel que prévu dans la « Liste des substituts nicotiniques pris en charge par l'Assurance maladie » non remboursé par le Régime Obligatoire car non prescrit par un médecin.	p. 29
Soins dentaires	Ensemble des actes du chirurgien-dentiste ou du stomatologue qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : consultations, soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi soins chirurgicaux essentiels.	p. 29
Souscripteur	Celui qui signe le Contrat et règle les cotisations des Garanties souscrites auprès de l'Assureur. L'Assuré et le Souscripteur du Contrat peuvent être deux personnes différentes.	p. 29
Taux de remboursement du Régime Obligatoire	Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la Base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement, le cas échéant minoré de la Franchise médicale ou de la Participation forfaitaire. La part non remboursée de la Base de remboursement est le Ticket modérateur. Pour le Régime général : 70 % pour les actes médicaux ; 60 % pour les actes paramédicaux ; 60 % pour le petit appareillage ; 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les Médicaments. Le Taux peut varier selon le statut de l'assuré social (100 % en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou le respect du Parcours de soins coordonnés.	p. 29
Télétransmission	Échange de données informatiques entre les Régimes Obligatoires et les assurances complémentaires évitant l'envoi des décomptes et permettant un remboursement automatique plus rapide.	p. 30
Ticket modérateur	Différence entre la Base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application de la Participation forfaitaire ou de la Franchise médicale, qui ne sont pas remboursées par l'Assureur). Son montant varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné, ou selon que les soins sont dispensés dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD). Il peut être forfaitaire pour certains actes dits « lourds ». Il est obligatoirement pris en charge par les contrats d'assurance maladie complémentaire responsables (sauf exceptions).	p. 30
Tiers payant	Système de paiement qui évite aux Bénéficiaires de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins, payés directement par le Régime Obligatoire et/ou l'Assureur. Un pharmacien peut ne pas pratiquer le Tiers payant en cas de refus de l'usage de Médicaments génériques. C'est aux professionnels de santé de décider s'ils proposent ou non le service du Tiers payant pour la part complémentaire. Synonyme : dispense d'avance des frais.	p. 30
Transport	Plusieurs types de Transport peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l'état de santé et du degré d'autonomie du patient : ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL), taxi conventionné par le Régime Obligatoire, transports en commun, etc. La prise en charge de certains Transports nécessite l'accord préalable du service médical du Régime Obligatoire.	p. 30

Garanties

Hospitalisation - Forfait journalier hospitalier - p. 5

Prise en charge du Forfait journalier hospitalier. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : Frais réels | NIVEAU 2 : Frais réels | NIVEAU 3 : Frais réels | NIVEAU 4 : Frais réels | NIVEAU 5 : Frais réels - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Hospitalisation - Frais de séjour - p. 5

Prise en charge des Frais de séjour facturés par l'établissement de santé. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : En Secteur non conventionné, les remboursements sont limités au Tarif d'autorité.

Hospitalisation - Honoraires médicaux - p. 5

Honoraires médicaux en Hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 150 % BR | NIVEAU 3 : 200 % BR | NIVEAU 4 : 200 % BR | NIVEAU 5 : 200 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : * Les Garanties du niveau 2, 3, 4, 5 sont majorées de 20 % de la Base de remboursement pour les Honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM / OPTAM-ACO). - Condition : Les Garanties relatives aux Honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM/OPTAM-ACO) sont plafonnées en application des dispositions du contrat "responsables" (art. L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d'applications).

Hospitalisation - Transport - p. 5

Transport en lien avec l'Hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : La Franchise médicale/Transport est laissée à la charge du patient par le Régime Obligatoire. MAAF Santé ne la prend pas en charge.

Hospitalisation - Chambre particulière (hors Ambulatoire) - p. 5

Chambre particulière, hors Hospitalisation Ambulatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 45 €/nuit | NIVEAU 2 : 60 €/nuit | NIVEAU 3 : 90 €/nuit | NIVEAU 4 : 120 €/nuit | NIVEAU 5 : 120 €/nuit - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : En cas d'Hospitalisation en Ambulatoire, les frais de Chambre particulière ne sont jamais pris en charge. - Condition : Les frais de Chambre particulière et les Frais d'accompagnant résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé) sont exclus.

Hospitalisation - Frais d'accompagnant (lit et repas) - p. 5

Frais d'accompagnant (lit et repas) d'un patient hospitalisé. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 30 €/jour | NIVEAU 2 : 30 €/jour | NIVEAU 3 : 30 €/jour | NIVEAU 4 : 30 €/jour | NIVEAU 5 : 30 €/jour - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Les frais de Chambre particulière et les Frais d'accompagnant résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé) sont exclus.

Hospitalisation - Maternité : Chambre particulière - p. 5

Chambre particulière en Maternité. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 45 €/nuit | NIVEAU 2 : 60 €/nuit | NIVEAU 3 : 90 €/nuit | NIVEAU 4 : 120 €/nuit | NIVEAU 5 : 120 €/nuit - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Hospitalisation - Maternité : Prime naissance - p. 5

Prime versée à la naissance. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : – | NIVEAU 2 : 150 € | NIVEAU 3 : 200 € | NIVEAU 4 : 250 € | NIVEAU 5 : 350 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Toute naissance entraîne le versement d'une prime pour le niveau 2, 3, 4, 5. Il n'est versé qu'une prime par foyer et en cas de naissances multiples, le versement se limite à 2 primes. - Condition : Le versement s'effectue sur présentation de tout justificatif de naissance (p. 18).

Forfait sur les actes dits "lourds" et Forfait patient urgences - p. 7

Votre Adhésion prend en charge le Forfait sur les actes dits "lourds" et le Forfait patient urgences. - Optionnelle : non

Soins courants - Honoraires médicaux (médecins généralistes et spécialistes, Imagerie médicale y compris ostéodensitométrie prise en charge par le RO, Actes techniques médicaux) - p. 5

Honoraires médicaux de ville : médecins généralistes et spécialistes, Imagerie médicale y compris ostéodensitométrie prise en charge par le RO, Actes techniques médicaux. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 150 % BR | NIVEAU 3 : 200 % BR | NIVEAU 4 : 200 % BR | NIVEAU 5 : 200 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : * Les Garanties du niveau 2, 3, 4, 5 sont majorées de 20 % de la Base de remboursement pour les Honoraires des médecins ayant adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM / OPTAM-ACO). - Condition : Les Garanties relatives aux Honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM/OPTAM-ACO) sont plafonnées en application des dispositions du contrat "responsables".

Soins courants - Ostéodensitométrie non prise en charge par le RO - p. 5

Ostéodensitométrie lorsqu'elle n'est pas prise en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 40 €/an | NIVEAU 2 : 40 €/an | NIVEAU 3 : 75 €/an | NIVEAU 4 : 75 €/an | NIVEAU 5 : 75 €/an - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Soins courants - Honoraires paramédicaux (kiné, infirmière et autres auxiliaires médicaux) - p. 5

Honoraires paramédicaux : kinésithérapeute, infirmière et autres auxiliaires médicaux. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Soins courants - Accompagnement psychologique pris en charge par le RO - p. 5

Séances d'accompagnement psychologique remboursées par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : La Garantie prend en charge les séances d'accompagnement psychologique remboursées par le Régime Obligatoire, dans les limites prévues par l'article R.162-65 du Code de la Sécurité sociale. - Condition : Elles doivent être réalisées par un psychologue agréé par l'Assurance Maladie.

Soins courants - Analyses et examens de laboratoire - p. 5

Analyses et examens de laboratoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Soins courants - Ostéopathie, chiropractie - p. 5

Séances d'ostéopathie et de chiropractie. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 10 €/séance (max 4 séances/an) | NIVEAU 2 : 20 €/séance (max 4 séances/an) | NIVEAU 3 : 30 €/séance (max 4 séances/an) | NIVEAU 4 : 40 €/séance (max 4 séances/an) | NIVEAU 5 : 40 €/séance (max 4 séances/an) - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Pour l'ostéopathie et la chiropractie, le forfait concerne 4 séances au choix par année civile. - Condition : Remboursement sur facture délivrée par le praticien lorsque l'acte n'est pas pris en charge par le Régime Obligatoire (p. 18).

Soins courants - Transport - p. 5

Transport sanitaire hors Hospitalisation. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Les Franchises médicales applicables pour chaque acte médical ou par Transport, laissées à la charge du patient par le Régime Obligatoire ne sont pas prises en charge par MAAF Santé.

Soins courants - Cure thermale prise en charge par le RO : Forfait thermal, surveillance médicale - p. 5

Forfait thermal et surveillance médicale d'une cure thermale prise en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Les Garanties « Cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure est prise en charge par le Régime Obligatoire.

Soins courants - Cure thermale prise en charge par le RO : Hébergement - p. 5

Hébergement pendant une cure thermale prise en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR + 100 € | NIVEAU 2 : 100 % BR + 200 € | NIVEAU 3 : 100 % BR + 300 € | NIVEAU 4 : 100 % BR + 400 € | NIVEAU 5 : 100 % BR + 400 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : La participation sur les frais d'hébergement sera attribuée uniquement sur la période de prise en charge de la Cure thermale par le Régime Obligatoire. - Condition : Toutefois, si ce dernier n'intervient pas pour le poste « Hébergement », MAAF Santé ne rembourse que le forfait supplémentaire.

Soins courants - Cure thermale prise en charge par le RO : Transport - p. 5

Transport lié à une cure thermale prise en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Soins courants - Médicaments - p. 5

Médicaments remboursés par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : La Franchise médicale/boite de Médicaments n'est pas prise en charge par MAAF Santé. - Condition : La prise en charge du Ticket modérateur sur les Médicaments inclut les Honoraires de dispensation en lien avec l'ordonnance ou avec le Médicament.

Soins courants - Matériel médical : Accessoires (attelles, semelles…) - p. 5

Accessoires : attelles, semelles orthopédiques, ainsi que les piles et accessoires des Aides auditives. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Sont pris en charge au titre de la Garantie Accessoires, les attelles, semelles orthopédiques, ainsi que les piles et accessoires des Aides auditives.

Soins courants - Matériel médical : Prothèse mammaire / capillaire - p. 5

Prothèse mammaire ou capillaire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR + 50 € | NIVEAU 2 : 100 % BR + 100 € | NIVEAU 3 : 100 % BR + 150 € | NIVEAU 4 : 100 % BR + 200 € | NIVEAU 5 : 100 % BR + 200 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Soins courants - Matériel médical : Fauteuil roulant (achat) - p. 5

Achat d'un fauteuil roulant. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR + 500 € | NIVEAU 2 : 100 % BR + 1 000 € | NIVEAU 3 : 100 % BR + 1 500 € | NIVEAU 4 : 100 % BR + 2 000 € | NIVEAU 5 : 100 % BR + 2 000 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Soins courants - Matériel médical : Autre appareillage (achat lit médicalisé, achat chaussures orthopédiques,...) - p. 5

Autre appareillage : achat d'un lit médicalisé, achat de chaussures orthopédiques, etc. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 250 % BR | NIVEAU 2 : 300 % BR | NIVEAU 3 : 350 % BR | NIVEAU 4 : 400 % BR | NIVEAU 5 : 450 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Optique - Équipements à prise en charge libre : Lunettes avec verres simples chez un opticien Partenaire Santéclair - p. 5

Forfait global (monture d'un montant maximum de 100 € + deux verres correcteurs simples) chez un opticien Partenaire Santéclair. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 200 € | NIVEAU 2 : 250 € | NIVEAU 3 : 300 € | NIVEAU 4 : 350 € | NIVEAU 5 : 400 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation (arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018). - Condition : Équipements à prise en charge libre : forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture ; ils intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels. - Condition : Il est impossible de cumuler le forfait Lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait Lunettes chez un non Partenaire Santéclair.

Optique - Équipements à prise en charge libre : Lunettes avec verres complexes chez un opticien Partenaire Santéclair - p. 5

Forfait global (monture d'un montant maximum de 100 € + deux verres correcteurs complexes) chez un opticien Partenaire Santéclair. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 300 € | NIVEAU 2 : 375 € | NIVEAU 3 : 450 € | NIVEAU 4 : 525 € | NIVEAU 5 : 600 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation (arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018). - Condition : Équipements à prise en charge libre : forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture ; ils intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels. - Condition : Il est impossible de cumuler le forfait Lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait Lunettes chez un non Partenaire Santéclair.

Optique - Équipements à prise en charge libre : Lunettes avec verres simples chez un autre opticien - p. 5

Forfait global (monture d'un montant maximum de 100 € + deux verres correcteurs simples) chez un opticien non partenaire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 125 € | NIVEAU 2 : 175 € | NIVEAU 3 : 225 € | NIVEAU 4 : 275 € | NIVEAU 5 : 325 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation (arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018). - Condition : Équipements à prise en charge libre : forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture ; ils intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels.

Optique - Équipements à prise en charge libre : Lunettes avec verres complexes chez un autre opticien - p. 5

Forfait global (monture d'un montant maximum de 100 € + deux verres correcteurs complexes) chez un opticien non partenaire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 225 € | NIVEAU 2 : 275 € | NIVEAU 3 : 325 € | NIVEAU 4 : 375 € | NIVEAU 5 : 425 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation (arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018). - Condition : Équipements à prise en charge libre : forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture ; ils intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. - Condition : Autres prestations : forfaits annuels.

Optique - Équipements 100 % Santé y compris Offreclair - p. 5

Équipements 100 % Santé (2 verres correcteurs + 1 monture) définis réglementairement, y compris les équipements Offreclair proposés par les opticiens Partenaires Santéclair. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : Frais réels(2) | NIVEAU 2 : Frais réels(2) | NIVEAU 3 : Frais réels(2) | NIVEAU 4 : Frais réels(2) | NIVEAU 5 : Frais réels(2) - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : (2) Prise en charge plafonnée aux Honoraires limites de facturation, aux Prix limites de vente ou aux tarifs négociés dans les réseaux de partenaires Santéclair. - Condition : Ils sont remboursés intégralement par le Régime Obligatoire et par le Contrat, dans la limite des Prix limites de vente, de même que la Prestation d'appairage, la Prestation d'adaptation visuelle et le supplément pour les verres avec filtre pour ledit équipement.

Optique - Lentilles correctrices (prises ou non en charge par le RO) - p. 5

Lentilles de contact correctrices, prises ou non en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR + 100 € | NIVEAU 2 : 100 % BR + 125 € | NIVEAU 3 : 100 % BR + 150 € | NIVEAU 4 : 100 % BR + 200 € | NIVEAU 5 : 100 % BR + 250 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Remboursement sur facture délivrée par le praticien (p. 18).

Optique - Chirurgie réfractive - p. 5

Opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie, hors cataracte et presbytie. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : – | NIVEAU 2 : 150 €/œil | NIVEAU 3 : 200 €/œil | NIVEAU 4 : 300 €/œil | NIVEAU 5 : 400 €/œil - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Remboursement sur facture délivrée par le praticien lorsque l'acte n'est pas pris en charge par le Régime Obligatoire (p. 18).

Dentaire - Soins (y compris inlays onlays) - p. 6

Soins dentaires, y compris inlays et onlays. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 100 % BR | NIVEAU 2 : 100 % BR | NIVEAU 3 : 100 % BR | NIVEAU 4 : 100 % BR | NIVEAU 5 : 100 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Dentaire - Prothèses à prise en charge libre : Prothèses prises en charge par le RO - p. 6

Couronnes et bridges, Inlays core, Prothèses dentaires amovibles et autres Prothèses dentaires remboursées par le Régime Obligatoire qui ne figurent pas dans la liste des Soins et Prothèses 100 % Santé. Les prothèses sur Implant sont garanties à ce titre. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 200 % BR | NIVEAU 2 : 250 % BR | NIVEAU 3 : 350 % BR | NIVEAU 4 : 400 % BR | NIVEAU 5 : 450 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Le cumul des remboursements au titre du Contrat pour les Prothèses à prise en charge libre (Prothèses et Implants dentaires) et les Soins et Prothèses 100 % Santé ne peut excéder le montant du plafond dentaire annuel défini au titre du Niveau des Garanties choisi.

Dentaire - Prothèses à prise en charge libre : Prothèses non prises en charge par le RO - p. 6

Prothèses dentaires non prises en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : – | NIVEAU 2 : 150 € | NIVEAU 3 : 200 € | NIVEAU 4 : 250 € | NIVEAU 5 : 300 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Le cumul des remboursements au titre du Contrat pour les Prothèses à prise en charge libre (Prothèses et Implants dentaires) et les Soins et Prothèses 100 % Santé ne peut excéder le montant du plafond dentaire annuel défini au titre du Niveau des Garanties choisi.

Dentaire - Prothèses à prise en charge libre : Implant dentaire - p. 6

La Garantie Implant dentaire comprend le pilier implantaire et l'implant. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : – | NIVEAU 2 : 400 € | NIVEAU 3 : 520 € | NIVEAU 4 : 800 € | NIVEAU 5 : 1 000 € - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Le cumul des remboursements au titre du Contrat pour les Prothèses à prise en charge libre (Prothèses et Implants dentaires) et les Soins et Prothèses 100 % Santé ne peut excéder le montant du plafond dentaire annuel défini au titre du Niveau des Garanties choisi. - Condition : Pour chaque Implant dentaire, il n'est versé qu'un seul remboursement forfaitaire même si les soins sont réalisés sur deux années civiles. - Condition : Remboursement sur facture délivrée par le praticien (p. 18).

Dentaire - Soins et Prothèses 100 % Santé (selon type de prothèse, localisation et matériau) - p. 6

Prothèses dentaires définies réglementairement (arrêté du 24/05/2019 paru au Journal officiel du 30/05/2019) en fonction de la localisation de la dent, du matériau utilisé et du type de Prothèses dentaires ; totalement remboursées par le Régime Obligatoire et le Contrat dans la limite des Honoraires limites de facturation. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : Frais réels(2) | NIVEAU 2 : Frais réels(2) | NIVEAU 3 : Frais réels(2) | NIVEAU 4 : Frais réels(2) | NIVEAU 5 : Frais réels(2) - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : (2) Prise en charge plafonnée aux Honoraires limites de facturation, aux Prix limites de vente ou aux tarifs négociés dans les réseaux de partenaires Santéclair. - Condition : Au-delà du plafond dentaire annuel, les Soins et Prothèses 100 % Santé continuent d'être remboursés intégralement.

Dentaire - Plafond dentaire annuel (prothèses à prise en charge libre et soins et prothèses 100 % santé) - p. 6

Plafond annuel de cumul des remboursements pour les Prothèses à prise en charge libre et les Soins et Prothèses 100 % Santé. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 600 €/an | NIVEAU 2 : 800 €/an | NIVEAU 3 : 1 000 €/an | NIVEAU 4 : 1 500 €/an | NIVEAU 5 : 2 000 €/an - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Au-delà de cette limite, les Soins et Prothèses 100 % Santé continuent d'être remboursés intégralement et les Prothèses à prise en charge libre remboursées par le Régime Obligatoire sont prises en charge à hauteur de 125 % de la Base de remboursement (y compris le remboursement du Régime Obligatoire).

Dentaire - Orthodontie prise en charge par le RO - p. 6

Traitement d'orthodontie pris en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 150 % BR | NIVEAU 2 : 200 % BR | NIVEAU 3 : 250 % BR | NIVEAU 4 : 300 % BR | NIVEAU 5 : 400 % BR - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.

Dentaire - Orthodontie non prise en charge par le RO - p. 6

Traitement d'orthodontie non pris en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : – | NIVEAU 2 : – | NIVEAU 3 : 350 €/an | NIVEAU 4 : 400 €/an | NIVEAU 5 : 500 €/an - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Remboursement sur facture délivrée par le praticien (p. 18).

Aides auditives - Équipements à prise en charge libre (dans la limite de 1 700 € par oreille) - p. 6

Aides auditives autres que les Équipements 100 % Santé. Pour ces équipements, la prise en charge par le Régime Obligatoire et les Garanties du Contrat ne peut pas dépasser 1700 € par oreille. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 250 % BR | NIVEAU 2 : 300 % BR | NIVEAU 3 : 350 % BR | NIVEAU 4 : 400 % BR | NIVEAU 5 : 425 % BR - Sous-limite : dans la limite de 1 700 € par oreille - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Renouvellement tous les 4 ans. - Condition : Les Garanties s'appliquent aux Aides auditives prises en charge par le Régime Obligatoire. Elles sont limitées à un équipement par oreille par période de 4 ans, à compter de la date d'acquisition de chaque équipement correspondant à chaque oreille. - Condition : En vous adressant à un audioprothésiste Partenaire Santéclair, vous bénéficiez en Niveau 1 d'un remboursement aux Frais réels sur les Aides auditives de la gamme Essentielle, en Niveau 2 d'un remboursement aux Frais réels pour les gammes Essentielle, Confort et Premium, en Niveau 3 - 4 - 5 d'un remboursement aux Frais réels pour les gammes Essentielle, Confort, Premium, et Excellence (hors embouts d'appareil).

Aides auditives - Équipements 100 % Santé - p. 6

Sélection d'Aides auditives définie réglementairement dans l'arrêté du 14/11/2018 publié au Journal officiel du 16/11/2018 ; remboursées intégralement par le Régime Obligatoire et par les Garanties du Contrat, dans la limite des Prix limites de vente. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : Frais réels(2) | NIVEAU 2 : Frais réels(2) | NIVEAU 3 : Frais réels(2) | NIVEAU 4 : Frais réels(2) | NIVEAU 5 : Frais réels(2) - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Renouvellement tous les 4 ans. - Condition : Les Garanties s'appliquent aux Aides auditives prises en charge par le Régime Obligatoire. Elles sont limitées à un équipement par oreille par période de 4 ans, à compter de la date d'acquisition de chaque équipement correspondant à chaque oreille. - Condition : (2) Prise en charge plafonnée aux Honoraires limites de facturation, aux Prix limites de vente ou aux tarifs négociés dans les réseaux de partenaires Santéclair.

Prévention - Forfait prévention - p. 6

MAAF Santé verse un forfait de 90 € maximum par an et par Bénéficiaire couvrant les thèmes de prévention pour lesquels le Régime Obligatoire n'intervient pas. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : 90 €/an | NIVEAU 2 : 90 €/an | NIVEAU 3 : 90 €/an | NIVEAU 4 : 90 €/an | NIVEAU 5 : 90 €/an - Sous-limite : Les consultations diététiques effectuées par une diététicienne diplômée - Sous-limite : Les vaccins non pris en charge (dont le vaccin anti-grippe) - Sous-limite : Les Auto test de dépistage des infections urinaires - Sous-limite : Les préservatifs (limités à 30 €/an) - Sous-limite : Le Sevrage tabagique (patchs, comprimés, gommes, pastilles….) (limité à 50 €/an) - Sous-limite : Les crèmes solaires prescrites (limitées à 30 €/an) - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Est pris en charge dans le cadre de ce forfait au titre du sevrage tabagique, tout substitut nicotinique, tel que prévu dans la « Liste des substituts nicotiniques pris en charge par l'Assurance maladie » non remboursé par le Régime Obligatoire car non prescrit par un médecin. - Condition : Le détail du forfait de 90 € figure p. 9 de la notice.

Prévention - Pilule contraceptive non prise en charge par le RO - p. 6

Pilule contraceptive non prise en charge par le Régime Obligatoire. - Optionnelle : non · Limite : NIVEAU 1 : – | NIVEAU 2 : – | NIVEAU 3 : 45 €/an | NIVEAU 4 : 60 €/an | NIVEAU 5 : 60 €/an - Condition : Montant du Tableau des formules de garanties (p. 5-6), reconstruit colonne par colonne sur les coordonnées ; le Niveau des Garanties choisi figure sur les Conditions particulières. - Condition : Les montants exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. - Condition : Les montants exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire. - Condition : Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés. - Condition : Remboursement sur facture délivrée par le pharmacien (p. 18).

Garanties d'assistance santé à domicile - p. 6

Garanties d'assistance santé à domicile, accessibles 24 H / 24 ; 7 j / 7. Assurées par MAAF Assurances SA ; leur gestion est confiée à FIDELIA ASSISTANCE. Elles constituent des garanties accessoires par rapport aux garanties frais de santé et le montant de la cotisation afférente est inclus dans celui des garanties frais de santé. - Optionnelle : non · Limite : 24 H / 24 ; 7 j / 7 (valeur unique du tableau, commune aux Niveaux 1 à 5) - Condition : Les garanties d'assistance ne peuvent être souscrites que lorsque les garanties frais de santé du contrat Santé Profil TNS sont effectivement souscrites et perdurent tant que ce dernier contrat reste en vigueur. - Condition : Elles suivent le sort du contrat Santé Profil TNS auquel elles sont annexées (date d'effet, durée, renouvellement, résiliation) et du contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA. - Condition : Les garanties entrent en jeu à la suite d'une hospitalisation ou d'une immobilisation à domicile consécutive à une maladie ou à un accident corporel, survenue après la date de prise d'effet des garanties Frais de santé. - Condition : Elles s'adressent à l'assuré, à son conjoint (de droit ou de fait), à ses enfants à charge ainsi qu'à ses parents s'ils habitent sous son toit. - Condition : Les prestations d'assistance dépendent de la gravité et des conséquences de l'événement. Elles s'appliquent dès le 1er jour.

SERVICES Santéclair - p. 6

Réseau de professionnels de santé partenaires engagés contractuellement sur de bonnes pratiques professionnelles et sur des tarifs négociés, permettant de maîtriser les dépenses sur les postes les plus coûteux. - Optionnelle : non · Limite : oui (valeur unique du tableau, commune aux Niveaux 1 à 5) - Condition : Pour connaître les coordonnées de ces professionnels de santé et pour disposer de services en ligne, connectez-vous sur votre Espace client MAAF sur maaf.fr (p. 17). - Condition : Santéclair est une SA au capital de 4 336 711 euros immatriculée au RCS de Nantes sous le numéro 428 704 977 - 7 Mail Pablo Picasso - 44046 NANTES cedex 1. - Condition : Partenaire Santéclair : tarifs négociés et remboursement majorés, exclusivement chez les professionnels de la santé partenaires de Santéclair, accessibles selon leur implantation.

Prise en charge des parents - p. 13

Prise en charge des parents vivant au domicile de l'assuré (lorsque leur état de santé ne leur permet pas d'accomplir seuls les tâches de la vie quotidienne) : MAAF Assistance prend en charge un Titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné par le sociétaire ou son conjoint pour s'en occuper au domicile, OU un Titre de transport aller/retour pour le déplacement des parents auprès de proches susceptibles de les accueillir, OU la garde au domicile des parents par un de nos intervenants. - Optionnelle : non · Limite : Garde au domicile des parents dans la limite de 30 heures, réparties sur un mois à compter de l'événement - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Traitements médicaux lourds — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. (1) uniquement en cas de traitement par chimiothérapie et radiothérapie. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Décès — événement concernant le sociétaire ou son conjoint.

Prise en charge des enfants de moins de 16 ans - p. 13

Si un des enfants de l'assuré est hospitalisé de manière soudaine et imprévue et que son état de santé nécessite la présence d'une personne à son chevet et si ni l'assuré ni son conjoint ne peuvent s'occuper des autres enfants de moins de 16 ans : Titre de transport aller/retour d'un proche désigné pour les garder à domicile, OU Titre de transport aller/retour pour le déplacement des enfants et d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir (accompagnement par un prestataire en cas de nécessité), OU conduite des enfants valides à l'école ou à leurs activités extra-scolaires. À défaut : transfert et garde chez une assistante maternelle, OU garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé. - Optionnelle : non · Limite : Conduite des enfants : un trajet aller et un trajet retour par jour dans la limite de 10 trajets répartis sur 1 mois dans la limite de 50 km par trajet ; transfert et garde chez une assistante maternelle ou garde au domicile : 30 heures réparties sur un mois à compter de l'événement - Sous-limite : un trajet aller et un trajet retour par jour dans la limite de 10 trajets répartis sur 1 mois dans la limite de 50 km par trajet - Sous-limite : Transfert et garde des enfants chez une assistante maternelle dans la limite de 30 heures réparties sur un mois à compter de l'événement - Sous-limite : Garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé, dans la limite de 30 heures, réparties sur un mois à compter de l'événement - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Séjour en maternité d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Traitements médicaux lourds — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. (1) uniquement en cas de traitement par chimiothérapie et radiothérapie. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Décès — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : La conduite des enfants n'est proposée que lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible. - Condition : La garde au domicile peut être complétée par l'accompagnement aller et retour des enfants à l'école ou à leurs activités extra-scolaires.

Garde à domicile des enfants malades - p. 13

Prise en charge des frais de garde à domicile des enfants malades ou accidentés de moins de 16 ans : Titre de transport aller/retour d'un proche désigné par le sociétaire ou son conjoint pour garder les enfants malades ou accidentés à domicile ; si cette solution ne peut convenir, garde des enfants malades ou accidentés à domicile par un intervenant qualifié. - Optionnelle : non · Limite : Garde jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois par un intervenant qualifié - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile* soudaine et imprévue d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans — événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Cette prestation ne s'applique qu'au-delà des journées dues par l'employeur.

Garde des autres enfants vivant au domicile - p. 13

MAAF Assistance organise et prend en charge la garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé selon les disponibilités locales. - Optionnelle : non · Limite : dans la limite de 20 heures réparties sur 3 jours ouvrés consécutifs à compter de la date de l'événement - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue* d'un enfant dès le 1er jour — événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Solution retenue si aucune des solutions de transport de proches ou d'accueil chez des proches ne peut convenir.

Relais maternité - p. 13

En cas de naissances multiples ou hospitalisation d'au moins 6 jours en maternité de l'assurée, MAAF Assistance organise et prend en charge la visite d'une aide familiale au domicile de la jeune maman, pour l'aider à s'organiser et lui rappeler les principes essentiels relatifs aux soins et à la santé de son (ses) bébé(s). - Optionnelle : non · Limite : à concurrence de 6 heures au cours des 5 jours ouvrés suivant la sortie de la maternité - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Naissances multiples ou séjour en maternité d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint.

Allo Infos Bébé - p. 14

Sur simple appel téléphonique, l'équipe médicale et sociale de MAAF Assistance communique à l'assuré, par téléphone, les renseignements nécessaires dans les domaines suivants : Santé (soins du nouveau-né, vaccinations du nouveau-né, alimentation de bébé, évolution et développement de bébé) ; Modes de garde (inscription en crèche, établissements et services d'accueil des jeunes enfants, garde à domicile, assistantes maternelles, aides financières et avantages fiscaux, protection maternelle et infantile) ; Informations juridiques et administratives (filiation, autorité parentale, obligations alimentaires, assistance éducative, tutelle ; déclaration de naissance, remboursement des séances de préparation à l'accouchement, congés de naissance ou d'adoption, congé paternité, prestations familiales). - Optionnelle : non · Limite : du lundi au vendredi, de 9h à 19h, hors jours fériés - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Aucun marqueur n'est imprimé pour cette garantie dans le tableau des événements déclenchants de la p. 12 (voir gaps). - Condition : Les renseignements fournis sont d'ordre informatif : l'objet du service n'est en aucun cas de délivrer une consultation médicale téléphonique ou de favoriser une automédication.

Aide à domicile - p. 14

En fonction de la situation du bénéficiaire, MAAF Assistance met à disposition une aide ménagère ou une travailleuse familiale (ménage, préparation des repas …). - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois à raison de 2 heures minimum par intervention, dès le 1er jour ou au retour au domicile - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation d'une nuit au moins, consécutive à une maladie ou à un accident corporel — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Séjour en maternité d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Décès — événement concernant le sociétaire ou son conjoint.

Aide à domicile en cas de coups durs - p. 14

En fonction de la situation du bénéficiaire, MAAF Assistance met à disposition une aide ménagère ou une travailleuse familiale. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 100 heures réparties sur 12 mois, à raison de 2 heures minimum par intervention dès le 1er jour ou au retour au domicile - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Maladies graves — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Traitements médicaux lourds — événement concernant le sociétaire ou son conjoint.

Location de téléviseur - p. 14

Prise en charge des frais de location d'un téléviseur à l'hôpital. - Optionnelle : non · Limite : Jusqu'à 1 mois - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Séjour en maternité d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Traitements médicaux lourds* — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. (1) uniquement en cas de traitement par chimiothérapie et radiothérapie.

Prise en charge des animaux de compagnie - p. 14

Prise en charge des animaux de compagnie vivant au domicile de l'assuré : transport et hébergement chez une personne désignée par le sociétaire ou son conjoint, ou en pension animalière. - Optionnelle : non · Limite : Transport et hébergement jusqu'à 1 mois - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile* soudaine et imprévue d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Décès — événement concernant le sociétaire ou son conjoint.

Venue d'un proche - p. 14

MAAF Assistance prend en charge un Titre de transport aller/retour pour le déplacement d'un proche désigné par le sociétaire ou son conjoint et son hébergement. - Optionnelle : non · Limite : hébergement jusqu'à 2 nuits à concurrence de 100 € (petit déjeuner inclus) - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile* soudaine et imprévue d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans — événement concernant les autres bénéficaires.

Conseils médicaux - p. 14

Conseils médicaux hors urgence médicale et en l'absence du médecin traitant. - Optionnelle : non - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Séjour en maternité d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans — événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Ces conseils ne peuvent pas être considérés comme des consultations médicales.

Organisation du transport médical - p. 14

Hors urgence médicale, MAAF Assistance organise le transport en ambulance ou véhicule sanitaire léger, sur prescription médicale, du domicile à l'établissement de soins. Si l'état de santé le nécessite, MAAF Assistance organise le retour au domicile par l'un de ces moyens. - Optionnelle : non - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Séjour en maternité d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans — événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Les frais de transport demeurent à la charge du client.

Relais administratif - p. 14

Remplacement du sociétaire (Travailleur Non Salarié) ou de son conjoint collaborateur : en cas d'accident ou de maladie ayant entraîné une interruption de l'activité de plus de 15 jours, une aide pour assurer la continuité de la gestion administrative de l'entreprise peut être accordée à compter du 16ème jour ; MAAF Assistance aide à la recherche d'un intérimaire et communique par téléphone les coordonnées de l'agence d'intérim. Si l'assuré ne souhaite pas utiliser les services d'une agence d'intérim, MAAF Assistance peut prendre en charge le transport Aller / Retour d'un proche parent résidant en France métropolitaine ou DROM (même département). Communication vers les clients et/ou les fournisseurs : MAAF Assistance s'engage à communiquer un message unique rédigé par l'assuré aux clients et/ou fournisseurs figurant sur une liste écrite qu'il aura fournie. - Optionnelle : non · Limite : Aide à la recherche d'un intérimaire du lundi au vendredi, de 9h00 à 18h00 ; messages envoyés par téléphone, fax ou e-mail dans un délai de 48 heures à réception d'une liste n'excédant pas 1000 noms - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Accident corporel ou maladie avec un arrêt de l'activité supérieur à 15 jours du TNS ou du conjoint collaborateur — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Pour la garantie « Relais administratif », la responsabilité de MAAF Assistance ne pourra en aucun cas être recherchée dans le cas d'une mauvaise utilisation ou interprétation inexacte du(des) renseignement(s) communiqué(s). - Condition : MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de cette garantie si aucune personne n'est disponible ou ne correspond aux critères définis par l'assuré.

Livraison de médicaments - p. 15

Livraison à domicile des médicaments prescrits lorsque ni le bénéficiaire ni l'un de ses proches n'est en mesure d'aller les chercher. - Optionnelle : non · Limite : jusqu'à 12 livraisons réparties sur 12 mois - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Séjour en maternité d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 6 jours — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Immobilisation au domicile soudaine et imprévue d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans — événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Maladies graves — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Traitements médicaux lourds — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Le coût des médicaments reste à la charge du bénéficiaire.

Services (portage d'espèces, de repas, de courses, coiffure à domicile) - p. 15

Ensemble des services de portage à domicile décrits p. 15 : portage d'espèces, portage de repas, portage de courses et coiffure à domicile. - Optionnelle : non - Sous-limite : Portage d'espèces à domicile : une fois par mois — déplacement aller/retour vers l'établissement bancaire, ou portage, par prestataire agréé, de 200 € maximum contre reconnaissance de dette (somme remboursable dans un délai de 2 mois) - Sous-limite : Portage de repas à domicile : prise en charge de la livraison des repas à concurrence de 30 livraisons sur 12 mois - Sous-limite : Portage de courses à domicile : déplacement aller/retour au centre commercial le plus proche du domicile (12 déplacements répartis sur 12 mois), ou prise en charge des frais de livraison d'une commande (30 livraisons sur 12 mois) - Sous-limite : Coiffure à domicile : prise en charge des frais de déplacement d'un coiffeur à domicile (1 déplacement par mois pendant 12 mois) ; le coût de la prestation demeure à la charge du bénéficiaire - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Maladies graves — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Traitements médicaux lourds — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Le portage d'espèces s'applique lorsque le bénéficiaire, immobilisé à son domicile, ne dispose plus d'espèces et ne peut s'en procurer. - Condition : Le portage de repas s'applique quand le bénéficiaire, immobilisé à son domicile, n'est pas en mesure de les préparer ou de les faire préparer par un proche. - Condition : Le portage de courses s'applique lorsque ni le bénéficiaire ni son entourage ne sont en mesure de faire les courses.

Assistance psychologique - p. 15

MAAF Assistance intervient lorsque l'assuré est victime d'un traumatisme psychologique qui peut avoir été occasionné par une maladie grave, un traitement médical lourd, un décès, un accident ou une maladie grave donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant ou tout autre événement traumatisant tel qu'un viol, une agression physique, ou pour avoir assisté, en tant que témoin oculaire, à un acte de violence comme un attentat, un acte terroriste. Accueil et consultation psychologique par téléphone, puis suivi psychologique. - Optionnelle : non · Portée : Cabinet d'un psychologue clinicien agréé proche du domicile de l'assuré : uniquement en France métropolitaine · Limite : Consultation d'une durée moyenne de 45 minutes ; 4 nouvelles consultations maximum ; en cas de suivi chez un psychologue de son choix, remboursement sur justificatifs de 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Maladies graves — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Traitements médicaux lourds — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Événements traumatisants — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Accidents corporels et maladies graves donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Décès — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires. - Condition : Dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l'événement. - Condition : MAAF Assistance prend en charge le coût de la consultation d'accueil ainsi que les frais de téléphone. - Condition : La prestation « suivi psychologique » est limitée à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance. - Condition : Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré. - Condition : En aucun cas, il ne s'agit d'une psychothérapie par téléphone.

Assistance psychologique maternité - p. 15

MAAF Assistance intervient lorsque l'un des 2 parents est victime d'un traumatisme psychologique suite à une fausse-couche, un « baby blues », la naissance d'un prématuré, l'hospitalisation du nouveau-né, le décès de l'enfant. Accueil et consultation psychologique par téléphone, puis suivi psychologique. - Optionnelle : non · Portée : Cabinet d'un des psychologues cliniciens agréés par MAAF Assistance proche du domicile de l'assuré : uniquement en France métropolitaine · Limite : Service d'écoute et d'aide psychologique par téléphone d'une durée moyenne de 45 minutes ; 4 nouvelles consultations maximum ; en cas de suivi chez un psychologue du choix de l'assuré, remboursement sur justificatif de 3 consultations maximum dans la limite de 52 € par consultation - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Traumatisme psychologique lié à la maternité — événement concernant le sociétaire ou son conjoint. - Condition : Les prestations « consultation psychologique » sont limitées à 2 événements traumatisants par assuré et par année d'assurance ; les prestations sont valables dans les 12 mois qui suivent l'accouchement de l'assurée. - Condition : Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré.

Ergothérapeute - p. 16

Organisation et mise à disposition d'un ergothérapeute : évaluation de la personne dans son lieu de vie (bilan de la personne, bilan matériel de l'environnement de vie, rédaction d'un rapport) et, le cas échéant, étude sur l'aménagement du domicile avec vérification sur place a posteriori des installations et du bien-être du bénéficiaire. - Optionnelle : non - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Accidents corporels et maladies graves donnant lieu à l'achat d'un fauteuil roulant — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires.

Aide à l'organisation des obsèques - p. 16

Conseils sur les dispositions à prendre, les dons d'organes, la crémation, la succession… - Optionnelle : non - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Décès — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires.

Avance des frais d'obsèques - p. 16

Avance des frais d'obsèques. - Optionnelle : non · Limite : Remboursables dans un délai de 1 mois - Condition : Garantie d'assistance santé à domicile assurée par MAAF Assurances SA, gérée par FIDELIA ASSISTANCE (p. 10). - Condition : Les garanties décrites sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre (tableau p. 12). - Condition : Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat. - Condition : Événement déclenchant (tableau p. 12) : Décès — événement concernant le sociétaire ou son conjoint et événement concernant les autres bénéficaires.

Exclusions

Exclusion	Description	S'applique à	Page
Participation forfaitaire et Franchises médicales	La Participation forfaitaire et les Franchises médicales laissées à la charge des Bénéficiaires par le Régime Obligatoire sont exclues des Garanties.	all	p. 7
Non-cumul des garanties Partenaire / non Partenaire Santéclair	Pour une même dépense engagée, les Garanties chez un Partenaire Santéclair ne se cumulent pas avec les Garanties chez un non Partenaire Santéclair.	all	p. 7
Séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire, institut médico-pédagogique, établissement pour personnes âgées ou unité de longs séjours	Ne sont pas garantis les frais résultant de séjours en maison d'enfants à caractère sanitaire (hormis le Forfait journalier et le Ticket modérateur facturés le cas échéant et non pris en charge par le Régime Obligatoire), en institut médico-pédagogique, en établissement pour personnes âgées ou en unité de longs séjours.	Hospitalisation	p. 7
Honoraires des médecins non adhérents aux D.P.T.M. (Hospitalisation)	Les Garanties relatives aux Honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM/OPTAM-ACO) sont plafonnées en application des dispositions du contrat "responsables" (art. L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d'applications).	Hospitalisation - Honoraires médicaux	p. 7
Chambre particulière et frais d'accompagnant en établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique	Les frais de Chambre particulière et les Frais d'accompagnant résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique (en secteur public ou privé) sont exclus.	Hospitalisation - Chambre particulière (hors Ambulatoire) / Frais d'accompagnant	p. 7
Franchise médicale / Transport	La Franchise médicale/Transport est laissée à la charge du patient par le Régime Obligatoire. MAAF Santé ne la prend pas en charge.	Hospitalisation - Transport	p. 7
Chambre particulière en Hospitalisation Ambulatoire	En cas d'Hospitalisation en Ambulatoire, les frais de Chambre particulière ne sont jamais pris en charge.	Hospitalisation - Chambre particulière (hors Ambulatoire)	p. 7
Prime naissance : une seule prime par foyer	Il n'est versé qu'une prime par foyer et en cas de naissances multiples, le versement se limite à 2 primes. La prime n'est versée que pour les niveaux 2, 3, 4, 5.	Hospitalisation - Maternité : Prime naissance	p. 7
Participation forfaitaire (Soins courants)	La Participation forfaitaire laissée à votre charge par le Régime Obligatoire n'est pas prise en charge par MAAF Santé.	Soins courants	p. 7
Majoration du Ticket modérateur et pénalités hors Parcours de soins coordonnés	En cas de non-respect du Parcours de soins coordonnés, la majoration du Ticket modérateur n'est pas prise en charge, ni les pénalités financières qui s'appliquent aux tarifs de consultation des spécialistes.	Soins courants	p. 7
Franchises médicales par acte médical ou par Transport	Les Franchises médicales applicables pour chaque acte médical ou par Transport, laissées à la charge du patient par le Régime Obligatoire, ne sont pas prises en charge par MAAF Santé.	Soins courants	p. 7
Honoraires des médecins non adhérents aux D.P.T.M. (Soins courants)	Les Garanties relatives aux Honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisées (OPTAM/OPTAM-ACO) sont plafonnées en application des dispositions du contrat "responsables".	Soins courants - Honoraires médicaux	p. 7
Cure thermale non prise en charge par le Régime Obligatoire	Les Garanties « Cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure est prise en charge par le Régime Obligatoire. La participation sur les frais d'hébergement sera attribuée uniquement sur la période de prise en charge de la Cure thermale par le Régime Obligatoire ; si ce dernier n'intervient pas pour le poste « Hébergement », MAAF Santé ne rembourse que le forfait supplémentaire.	Soins courants - Cure thermale	p. 7
Franchise médicale par boîte de Médicaments	La Franchise médicale/boite de Médicaments n'est pas prise en charge par MAAF Santé.	Soins courants - Médicaments	p. 7
Ostéopathie / chiropractie : 4 séances maximum	Pour l'ostéopathie et la chiropractie, le forfait concerne 4 séances au choix par année civile.	Soins courants - Ostéopathie, chiropractie	p. 7
Non-cumul des forfaits Lunettes Partenaire / non Partenaire Santéclair	Il est impossible de cumuler le forfait Lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait Lunettes chez un non Partenaire Santéclair.	Optique	p. 8
Périodicité de renouvellement des Lunettes	Les Garanties Lunettes sont limitées à un équipement (2 verres correcteurs et 1 monture) par période de 2 ans à compter de la date d'acquisition du dernier équipement pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus. Pour les enfants âgés de moins de 16 ans, l'équipement peut être renouvelé par période d'un an, et de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur.	Optique - Lunettes	p. 8
Chirurgie réfractive : cataracte et presbytie exclues	La chirurgie réfractive prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatie, hors cataracte et presbytie.	Optique - Chirurgie réfractive	p. 8
Plafond dentaire annuel	Le cumul des remboursements au titre du Contrat pour les Prothèses à prise en charge libre (Prothèses et Implants dentaires) et les Soins et Prothèses 100 % Santé ne peut excéder le montant du plafond dentaire annuel défini au titre du Niveau des Garanties choisi. Au-delà de cette limite, les Soins et Prothèses 100 % Santé continuent d'être remboursés intégralement et les Prothèses à prise en charge libre remboursées par le Régime Obligatoire sont prises en charge à hauteur de 125 % de la Base de remboursement (y compris le remboursement du Régime Obligatoire).	Dentaire	p. 8
Implant dentaire : un seul remboursement forfaitaire	Pour chaque Implant dentaire, il n'est versé qu'un seul remboursement forfaitaire même si les soins sont réalisés sur deux années civiles.	Dentaire - Prothèses à prise en charge libre : Implant dentaire	p. 8
Aides auditives : équipements non pris en charge par le Régime Obligatoire	Les Garanties s'appliquent aux Aides auditives prises en charge par le Régime Obligatoire. Elles sont limitées à un équipement par oreille par période de 4 ans, à compter de la date d'acquisition de chaque équipement correspondant à chaque oreille.	Aides auditives	p. 8
Aides auditives à prise en charge libre : plafond de 1700 € par oreille	Pour les équipements autres que les Équipements 100 % Santé, la prise en charge par le Régime Obligatoire et les Garanties du Contrat ne peut pas dépasser 1700 € par oreille.	Aides auditives - Équipements à prise en charge libre	p. 8
Secteur non conventionné : remboursement limité au Tarif d'autorité	En Secteur non conventionné, les remboursements sont limités au Tarif d'autorité.	all	p. 5
Plafonnement aux Honoraires limites de facturation, Prix limites de vente ou tarifs négociés Santéclair	(2) Prise en charge plafonnée aux Honoraires limites de facturation, aux Prix limites de vente ou aux tarifs négociés dans les réseaux de partenaires Santéclair.	Équipements et Soins et Prothèses 100 % Santé (optique, dentaire, aides auditives)	p. 5
Limitation aux frais réellement engagés	Dans tous les cas, les Prestations sont limitées aux frais réellement engagés.	all	p. 5
Remboursement plafonné aux frais restant à charge	Le remboursement des dépenses ne peut être supérieur au montant des frais restant à charge.	all	p. 4
Équipement optique mixte verre simple / verre complexe	En cas d'Équipements à prise en charge libre comportant un verre simple et un verre complexe, le remboursement est égal à la moyenne des montants garantis pour des « verres simples » et des « verres complexes ».	Optique - Équipements à prise en charge libre	p. 8
Prestation d'adaptation visuelle sur équipement à prise en charge libre	La Prestation d'adaptation visuelle associée à la prise en charge d'un Équipement à prise en charge libre est remboursée à hauteur du Ticket modérateur.	Optique - Équipements à prise en charge libre	p. 8
Planchers et plafonds du contrat responsable en optique	La prise en charge des frais d'optique respecte les planchers et les plafonds prévus pour le contrat dit « responsable » (article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d'application).	Optique	p. 8
Ticket modérateur : cures thermales et médicaments à SMR faible ou modéré	L'Assureur prend obligatoirement en charge le Ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé, à l'exception des frais de cures thermales et des Médicaments remboursés dont le Service médical rendu a été classé faible ou modéré.	all	p. 24
Forfait journalier des établissements médico-sociaux	L'obligation de prise en charge de l'intégralité du Forfait journalier hospitalier ne concerne pas le forfait journalier des établissements médico-sociaux, tels que les maisons d'accueil spécialisées (MAS) ou encore les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), ni les frais de cure thermale.	Hospitalisation - Forfait journalier hospitalier	p. 24
Contrat responsable - majoration du Ticket modérateur hors Parcours de soins	Sont exclus de la prise en charge : la majoration du Ticket modérateur en cas de non-respect du Parcours de soins coordonnés (absence de désignation du Médecin traitant, consultation d'un autre médecin sans coordination du Médecin traitant).	all	p. 25
Contrat responsable - dépassements d'honoraires hors Parcours de soins	Sont exclus de la prise en charge : les Dépassements d'honoraires sur les Actes techniques médicaux et Actes cliniques lorsque le Bénéficiaire ne respecte pas le Parcours de soins coordonnés, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les Actes techniques médicaux et les Actes cliniques.	all	p. 25
Contrat responsable - Participation forfaitaire	Sont exclus de la prise en charge : la Participation forfaitaire pour les actes et consultations réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors Hospitalisation) et pour les actes de biologie, ainsi que les examens d'Imagerie médicale (article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale).	all	p. 25
Contrat responsable - Franchise médicale	Sont exclus de la prise en charge : la Franchise médicale appliquée sur les Médicaments délivrés hors Hospitalisation, les actes d'auxiliaires médicaux en ville ou en établissement ou en centre de santé (hors Hospitalisation) et le Transport sanitaire à l'exception des transports d'urgence.	all	p. 25
Plafonnement des dépassements des professionnels non adhérents aux D.P.T.M.	Dès lors que le Contrat frais de santé prévoit une prise en charge au-delà du Ticket modérateur, l'Assureur plafonne le montant de ses remboursements concernant les Dépassements d'honoraires pris par les professionnels de santé n'ayant pas adhéré à l'un des Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maitrisées.	all	p. 25
Assistance : pas de substitution à la solidarité familiale ni aux services publics	Ces garanties n'ont pas pour vocation de remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale, et ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.	Garanties d'assistance santé à domicile	p. 10
Assistance : hospitalisation à domicile exclue de la définition d'Hospitalisation	L'Hospitalisation ouvrant droit aux garanties d'assistance s'entend de tout séjour pendant une nuit au moins dans un établissement de soins public ou privé agréé, à l'exclusion des hospitalisations à domicile.	Garanties d'assistance santé à domicile	p. 10
Assistance : maladies chroniques exclues de la définition de Maladie	La Maladie ouvrant droit aux garanties d'assistance s'entend de toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente à l'exclusion des maladies chroniques.	Garanties d'assistance santé à domicile	p. 10
Assistance : déplacements métropole / outre-mer non pris en charge	Les déplacements entre la France métropolitaine et les départements d'outre-mer et entre les départements d'outre-mer et la France métropolitaine ne sont pas pris en charge.	Titre de transport (garanties d'assistance)	p. 11
Assistance : garanties propres, sans effet sur les autres garanties du contrat	Les garanties sont propres à la présente garantie et n'impliquent pas la prise en charge du sinistre au titre des autres garanties du contrat.	Garanties d'assistance santé à domicile	p. 13
Organisation du transport médical : frais de transport à charge	Les frais de transport demeurent à la charge du client.	Organisation du transport médical	p. 14
Relais administratif : limites de responsabilité et d'exécution	Pour la garantie « Relais administratif », la responsabilité de MAAF Assistance ne pourra en aucun cas être recherchée dans le cas d'une mauvaise utilisation ou interprétation inexacte du(des) renseignement(s) communiqué(s). MAAF Assistance n'est pas tenue à l'exécution de cette garantie si aucune personne n'est disponible ou ne correspond aux critères définis par l'assuré.	Relais administratif	p. 14
Livraison de médicaments : coût des médicaments à charge	Le coût des médicaments reste à la charge du bénéficiaire.	Livraison de médicaments	p. 15
Coiffure à domicile : coût de la prestation à charge	Le coût de la prestation demeure à la charge du bénéficiaire.	Services (portage d'espèces, de repas, de courses, coiffure à domicile)	p. 15
Assistance psychologique : traitement en cours ou décompensation psychique grave	La garantie n'intervient pas pour tout suivi psychologique alors que l'assuré est déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue, ni dans le cadre d'une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.	Assistance psychologique	p. 15
Assistance psychologique maternité : traitement en cours ou décompensation psychique grave	Pour chacune de ces prestations, la garantie n'intervient pas pour un suivi psychologique alors que l'assuré est déjà en traitement auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue, ni dans le cas d'une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé.	Assistance psychologique maternité	p. 16
Assistance psychologique : frais de transport à charge	Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l'assuré.	Assistance psychologique / Assistance psychologique maternité	p. 15
Frais engagés hors de France	Les frais engagés hors de France ne sont pris en charge que sous réserve que les Bénéficiaires relèvent d'un Régime Obligatoire français et que ces soins aient été effectués avec la même qualité de soins qu'en France.	all	p. 18
Demande de remboursement au-delà de deux ans	Vous devez présenter vos demandes de remboursement à MAAF Santé dans un délai maximum de deux ans après paiement par votre régime d'assurance maladie obligatoire ou après paiement de la facture pour les prestations non prises en charge par votre régime d'assurance maladie.	all	p. 18
Cessation de la qualité de Travailleur Non Salarié Non Agricole	Vous cesserez d'être garanti en cas de changement du Régime Obligatoire, entraînant la perte de la qualité de Travailleur Non salarié Non Agricole.	all	p. 20
Suspension des garanties pour non-paiement de la cotisation	Si vous ne réglez pas votre cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance, L'ENSEMBLE DES GARANTIES DE VOTRE CONTRAT SERA SUSPENDU 30 jours après l'envoi d'une lettre recommandée de mise en demeure si la totalité des sommes dues n'a pas été réglée pendant ce délai.	all	p. 20
Prestations après la date d'effet de la résiliation	Aucune Prestation ne peut être servie après la date d'effet de la résiliation, sauf celles pour lesquelles les conditions d'ouverture du droit étaient entièrement réunies avant la date de suspension.	all	p. 20
Cessation des garanties des Bénéficiaires en cas de résiliation	Les Bénéficiaires cessent d'être garantis en cas de résiliation du Contrat.	all	p. 20
Prestations subordonnées au paiement de la cotisation	Pour percevoir les Prestations, vous devez être à jour de votre cotisation et de celles des membres de votre famille que vous avez désignés comme assurés.	all	p. 19

Franchises

• Standard : Le Contrat ne prévoit pas de franchise contractuelle propre. Restent à la charge du Bénéficiaire les sommes laissées à sa charge par le Régime Obligatoire : la Participation forfaitaire et les Franchises médicales, qui sont exclues des Garanties.
• Transport (Hospitalisation) : La Franchise médicale/Transport est laissée à la charge du patient par le Régime Obligatoire. MAAF Santé ne la prend pas en charge.
• Médicaments : La Franchise médicale/boite de Médicaments n'est pas prise en charge par MAAF Santé.
• Soins courants : Les Franchises médicales applicables pour chaque acte médical ou par Transport, laissées à la charge du patient par le Régime Obligatoire, ne sont pas prises en charge par MAAF Santé. La Participation forfaitaire n'est pas prise en charge.

Délais d'attente

• Ensemble des Garanties : La notice ne stipule aucun délai d'attente ni de carence. Les Garanties seront effectives pour les soins concernant tout Accident survenu après la date d'effet indiquée et pour toute affection ayant entraîné des frais engagés postérieurement à cette même date. p. 4
• Optique - Lunettes : Périodicité minimale de renouvellement de la prise en charge d'un équipement (2 verres correcteurs et 1 monture), à compter de la date d'acquisition du dernier équipement. Des cas de renouvellement anticipé sont prévus à l'article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale et à l'arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018. (2 ans (1 an pour les enfants de moins de 16 ans ; 6 mois jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture)) p. 8
• Aides auditives : Renouvellement tous les 4 ans : les Garanties sont limitées à un équipement par oreille par période de 4 ans, à compter de la date d'acquisition de chaque équipement correspondant à chaque oreille. (4 ans) p. 8
• Relais administratif (assistance) : En cas d'accident ou de maladie du sociétaire (TNS) ou du conjoint collaborateur ayant entraîné une interruption de l'activité de plus de 15 jours, l'aide peut être accordée à compter du 16ème jour. (16ème jour) p. 14

Obligations de l'assuré

• Répondre avec exactitude aux questions posées dans les documents de souscription, pour permettre à l'Assureur de proposer les Garanties adaptées à votre situation et de calculer la cotisation correspondante. (À la souscription) p. 4
• Nous déclarer toutes les modifications du risque concernant le Souscripteur et/ou le(s) Bénéficiaire(s) : changement de régime, changement de domicile, décès. (Dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance · Si ces changements modifient le montant de votre cotisation, une réévaluation de cette dernière sera effectuée.) p. 4
• Le Souscripteur doit faire connaître à MAAF Santé le changement de Régime Obligatoire entraînant la perte de la qualité de Travailleur Non salarié Non Agricole. (Dans les 15 jours où il en a connaissance · Vous cesserez d'être garanti.) p. 20
• À la date d'échéance fixée au 1er janvier, vous devez régler votre cotisation. Pour percevoir les Prestations, vous devez être à jour de votre cotisation et de celles des membres de votre famille que vous avez désignés comme assurés. (Échéance annuelle au 1er janvier (ou fractionnements trimestriel/semestriel/mensuel) · Suspension de l'ensemble des Garanties 30 jours après l'envoi d'une lettre recommandée de mise en demeure, puis résiliation 10 jours après l'expiration de ce délai de 30 jours, ou suspension jusqu'à l'expiration de la période annuelle d'assurance.) p. 19
• Si vous n'avez pas bénéficié du Tiers-payant sur la part complémentaire et que des prestations restent à votre charge, vous devrez adresser les justificatifs correspondants à MAAF Santé - Chaban de Chauray - 79036 NIORT Cedex 9, pour en obtenir le remboursement. (En cas de sinistre / de dépense) p. 18
• Vous devez présenter vos demandes de remboursement à MAAF Santé dans un délai maximum de deux ans après paiement par votre régime d'assurance maladie obligatoire ou après paiement de la facture pour les prestations non prises en charge par votre régime d'assurance maladie. (Deux ans maximum) p. 18
• Pour les frais médicaux pris en charge par le Contrat mais n'ayant pas donné lieu à un remboursement du Régime Obligatoire, le paiement se fera à partir de la facture détaillée, traduite en français et le cas échéant, précisant au minimum la nature et le montant de chaque dépense engagée. (En cas de soins hors de France) p. 18
• Lorsqu'un Bénéficiaire est victime d'un dommage causé par un tiers responsable, l'Assureur doit en être informé lors de la demande des Prestations. (Lors de la demande des Prestations) p. 19
• En cas de cessation des Garanties pour vous et vos Ayants droit affiliés, vous vous engagez à ne plus utiliser l'attestation de Tiers payant fournie par l'Assureur et à avertir les professionnels de santé que votre attestation de Tiers payant n'est plus valable et qu'elle ne doit plus être utilisée. Cette attestation reste la propriété de MAAF Santé. (À la cessation des Garanties) p. 20
• En cas de difficulté relative à l'application du Contrat, le Souscripteur et les Bénéficiaires s'engagent à tenter de résoudre le litige à l'amiable avant d'avoir recours si nécessaire à une procédure contentieuse. (En cas de litige) p. 21
• Lors de la mise en jeu des prestations, nous pourrons éventuellement être amenés à vous demander certains justificatifs. Les assurés doivent se munir du Numéro de Sociétaire de l'entreprise ayant souscrit le contrat. (Lors de la mise en jeu des prestations d'assistance) p. 16

Procédure de sinistre

1. Il vous est remis une attestation permettant la pratique du Tiers-payant. Avant toute dépense, pensez à la présenter, elle peut vous éviter l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords. (délai : Avant toute dépense) p. 18
2. Si vous n'avez pas bénéficié du Tiers-payant sur la part complémentaire et que des prestations restent à votre charge, adresser les justificatifs correspondants à MAAF Santé - Chaban de Chauray - 79036 NIORT Cedex 9. (délai : Dans un délai maximum de deux ans après paiement par le régime d'assurance maladie obligatoire ou après paiement de la facture) p. 18
3. Soit les originaux des bordereaux de remboursement de votre régime d'assurance maladie ; soit les images informatiques télétransmises des bordereaux de remboursement et des factures subrogatoires des fournisseurs pour les prestations supplémentaires (fauteuil roulant, prothèses mammaires et capillaires, appareillages auditifs et grand appareillage) ; soit le justificatif d'évolution de la vue en cas de renouvellement des Lunettes dans une période inférieure à 2 ans pour un adulte ou un enfant de plus de 16 ans ; soit la facture délivrée par le pharmacien pour la pilule contraceptive, les vaccins, les tests et auto-tests de dépistage, les substituts nicotiniques et les crèmes solaires non pris en charge par le Régime Obligatoire ; soit la facture délivrée par le praticien pour les Lentilles, les Prothèses dentaires et les Implants dentaires, l'ostéodensitométrie, la diététique, l'ostéopathie, la chiropractie, ainsi que l'Orthodontie et la Chirurgie réfractive lorsque ces actes ne sont pas pris en charge par le Régime Obligatoire ; soit toute facture faisant état de l'achat de préservatifs ; soit tout justificatif de naissance pour le versement de la prime. p. 18
4. Le décompte du Régime Obligatoire n'est pas nécessaire si vous avez bénéficié de la télétransmission. Le Régime Obligatoire précise sur votre décompte si ce dernier nous a été transmis. Sinon, vous devez nous l'adresser. p. 18
5. Le règlement des Prestations s'effectue selon le Niveau de Garanties souscrites et intervient, lorsque le dossier est complet, au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs. (délai : Au plus tard sous 10 jours à réception des justificatifs (dossier complet)) p. 18
6. MAAF Assistance est à l'écoute 24H/24 7J/7. Les assurés doivent se munir du Numéro de Sociétaire de l'entreprise ayant souscrit le contrat et appeler le n° Vert : 0 800 16 17 18. Depuis l'étranger : + 33 5 49 16 17 18. Sourds ou malentendants : SMS au 06 78 74 53 72 ou FAX au 01 47 11 71 26. En cas d'urgence, appeler en priorité les services publics : Samu centre 15, pompiers 18, Appels d'Urgence 112, 114 si vous êtes sourd ou malentendant (métropole seulement). (délai : Les prestations s'appliquent dès le 1er jour) p. 16
7. Rapprochez-vous de votre conseiller. Si votre Réclamation est formulée à l'oral et que vous n'obtenez pas entière satisfaction, vous serez invités à la formaliser par courrier à : MAAF Assurances - Réclamations - Chaban de Chauray – 79036 Niort cedex 9. Vous recevrez un accusé de réception sous 10 jours ouvrables maximum, et une réponse écrite dans un délai maximum de 2 mois à compter de l'envoi de votre Réclamation écrite. (délai : Accusé de réception sous 10 jours ouvrables ; réponse écrite sous 2 mois) p. 21
8. 2 mois après l'envoi de votre première Réclamation écrite, que nous ayons ou pas répondu, vous pouvez saisir gratuitement le Médiateur de l'assurance : sur www.mediation-assurance.org (formulaire « Je saisis le médiateur ») ou par courrier à La Médiation de l'Assurance - TSA 50110 - 75441 PARIS CEDEX 09. Dans tous les cas, vous conservez la faculté de saisir le tribunal compétent. (délai : Délai d'un an à compter de votre Réclamation écrite pour saisir le Médiateur) p. 21

Durée & résiliation

• Durée : Sauf mention contraire indiquée sur votre fiche personnalisée d'assurance complémentaire santé (Conditions particulières), votre Contrat est souscrit jusqu'au 31 décembre de l'année de sa prise d'effet. Le Contrat est valable à compter de la date d'effet indiquée sur la fiche personnalisée, sous la condition du paiement à l'Assureur du montant de la cotisation due pour tous les Bénéficiaires désignés au Contrat ; cette date se situera au plus tôt le lendemain de la date de la signature du Contrat.
• Reconduction tacite : oui
• Préavis : Préavis de 2 mois avant le 31 décembre de l'année en cours pour la résiliation à l'échéance annuelle ; résiliation à tout moment après un an, prenant effet un mois après réception de la notification.
• Modalité : Par déclaration auprès d'un conseiller (en agence ou téléphone)
• Modalité : Par lettre
• Modalité : Par support durable (espace client sur maaf.fr ou par mail)
• Droit spécial : Résiliation à échéance : dénonciation à l'échéance annuelle moyennant le respect d'un préavis de 2 mois avant le 31 décembre de l'année en cours, la date de votre notification faisant foi ; le Contrat est alors résilié le 31 décembre de l'année en cours (à minuit).
• Droit spécial : Résiliation à tout moment : à l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités ; la résiliation prend effet un mois après réception de la notification. Si vous résiliez pour souscrire auprès d'un autre assureur, ce dernier effectue les formalités nécessaires. Vous n'êtes redevable que de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert ; l'Assureur rembourse le solde dans un délai de trente jours à compter de la résiliation.
• Droit spécial : En cas de modification du Contrat (Garanties, montant des cotisations) à l'initiative de l'Assureur, vous pouvez dénoncer votre Contrat dans un délai de 30 jours à compter de la réception de l'information.
• Droit spécial : Perte de garantie en cas de changement du Régime Obligatoire entraînant la perte de la qualité de Travailleur Non salarié Non Agricole ; le changement doit être déclaré à MAAF Santé dans les 15 jours.
• Droit spécial : Radiation par MAAF Santé en cas de non paiement des cotisations : suspension de l'ensemble des Garanties 30 jours après l'envoi d'une lettre recommandée de mise en demeure, puis maintien de la suspension jusqu'à l'expiration de la période annuelle d'assurance ou résiliation 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours. Le Contrat non résilié reprend ses effets le lendemain à midi du jour où le règlement intégral est reçu.
• Droit spécial : Droit de renonciation en cas de démarchage au domicile, à la résidence ou sur le lieu de travail : 14 jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion du Contrat, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au siège social de MAAF Santé, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités (article L.221-18-1 du Code de la Mutualité).
• Droit spécial : Les Bénéficiaires cessent d'être garantis en cas de résiliation du Contrat.

Prescription

Conformément à l'article L.221-11 du Code de la mutualité, toute action dérivant des opérations régies par le Contrat est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Ce délai ne court : 1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle ou l'union en a eu connaissance ; 2° en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action a pour cause le recours d'un tiers, le délai ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par ces derniers. La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations mentionnées au b du 1° du I de l'article L.111-1 du Code de la mutualité, le Bénéficiaire n'est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux Accidents atteignant les personnes, lorsque les assurés sont les ayants droit du membre participant décédé. Pour les contrats d'assurance sur la vie, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès du membre participant. Conformément à l'article L.221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption (articles 2240 à 2246 du Code civil, reproduits dans la notice) et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque ; l'interruption peut en outre résulter de l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un Envoi recommandé électronique avec accusé de réception. Article L.221-12-1 : par dérogation à l'article 2254 du Code civil, les parties ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci. p. 19

Prime

• Indexation : Révisable en cours d'année ou à chaque échéance annuelle pour tous les assurés (changement de tranche d'âge, accroissement de la sinistralité générale, changement de Régime Obligatoire ou d'adresse, modification législative ou réglementaire ou des montants de la Base de remboursement).
• La cotisation est le prix des Garanties que vous avez choisies pour assurer le risque déclaré. Son montant est indiqué sur votre fiche personnalisée d'assurance complémentaire santé (Conditions particulières) et lors de chaque avis d'échéance.
• La cotisation est fonction de quatre critères : votre adresse, le Régime Obligatoire des Assurés, leur Niveau de Garantie, leur âge (en cours de Contrat, la cotisation évolue en fonction de cet âge). Elle est révisable en cours d'année ou à chaque échéance annuelle pour tous les assurés.
• L'âge est calculé par différence de millésime, c'est-à-dire par différence entre l'année d'effet du contrat et l'année de naissance des Assurés.
• Les Assurés sont classés en 12 tranches d'âges : 0 à 20 ans, 21-25 ans, 26-30 ans, 31-35 ans, 36-40 ans, 41-45 ans, 46-50 ans, 51-55 ans, 56-60 ans, 61-65 ans, 66-70 ans, plus de 70 ans.
• Pour un Souscripteur ayant au moins 3 enfants de 0 à 20 ans assurés, la gratuité est accordée à partir du troisième enfant.
• Motifs de modification en cours d'année, du fait de l'Assuré : un changement de Régime Obligatoire, un changement d'adresse. Du fait des dispositions réglementaires : une modification des montants de la Base de remboursement des Régimes Obligatoires ou des remboursements des Régimes Obligatoires, une modification législative ou réglementaire.
• Motifs de modification à l'échéance : un changement de tranche d'âge, un accroissement de la sinistralité générale (fréquence et/ou du coût des sinistres).
• À la date d'échéance fixée au 1er janvier, la cotisation comprend notamment la cotisation annuelle proprement dite, les frais de fractionnement et les taxes (le détail figure sur votre avis d'échéance).
• Les frais de fractionnement correspondent à 2 % du montant total de votre cotisation proprement dite si vous réglez votre cotisation chaque mois, à 1 % en cas de règlement trimestriel ou semestriel.
• La cotisation est payable par prélèvement automatique sur compte bancaire (hors Livret d'épargne) ou chèque adressé à MAAF Santé ou remis à votre conseiller, selon le fractionnement choisi. Pour un paiement trimestriel, les échéances sont fixées au 1er janvier, 1er avril, 1er juillet et 1er octobre. Pour un paiement semestriel, au 1er janvier et au 1er juillet.
• Le montant de la cotisation afférente aux garanties d'assistance est inclus dans le montant de la cotisation des garanties frais de santé.
• Le Contrat peut être souscrit dans le cadre de la loi « Madelin » du 11 février 1994, qui permet au travailleur non salarié non agricole de bénéficier de la déductibilité, entre autre, de ses cotisations de complémentaire santé (ainsi que de celles des personnes rattachées à son numéro de Régime Obligatoire).

Conditions particulières

• Votre Contrat est conclu dès qu'il a fait l'objet d'un accord entre vous et nous. Cet accord porte sur les INFORMATIONS déclarées, les GARANTIES que vous avez choisies et la COTISATION correspondante. Votre contrat se compose de la présente Notice d'information et des Conditions particulières ou fiche personnalisée d'assurance complémentaire santé. p. 4
• Le travailleur non salarié non agricole affilié au régime général français de Sécurité sociale des indépendants et résidant en France. Il peut aussi en faire bénéficier : son conjoint non séparé de corps bénéficiant de prestations du fait de son affiliation à un Régime Obligatoire français ; ses enfants à charge célibataires (bénéficiant du Régime Obligatoire de son fait ou de celui du conjoint, ou en tant qu'apprentis, ou âgés de moins de 26 ans s'ils justifient de la poursuite de leurs études et de leur affiliation à un Régime Obligatoire français, ou âgés de moins de 26 ans bénéficiant de prestations du fait de leur affiliation personnelle et titulaires d'un contrat initiative emploi, emploi de solidarité, d'adaptation, d'orientation, de qualification ou d'un contrat de même type) ; ses ascendants à charge bénéficiant du Régime Obligatoire, de son fait ou de celui du conjoint, ou d'une affiliation personnelle, et vivant sous le même toit. La notion « à charge » s'entend au sens fiscal tel que défini par le Code Général des Impôts. La situation de concubinage notoire et permanente ou de Pacs, avec attestation du même domicile, est assimilée à la qualité de conjoint. Le calcul de l'âge est effectué par différence de millésime. p. 4
• Le Niveau des Garanties, choisi parmi les différents niveaux proposés en p. 5 et 6, est indiqué sur les Conditions particulières qui vous ont été remises. Le Niveau des Garanties choisi est le même pour l'ensemble des Garanties (Hospitalisation - Soins courants - Optique - Dentaire - Aides auditives - Prévention). p. 4
• Les Garanties du Contrat sont conformes aux règles des contrats dits « responsables » fixées à l'article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d'application. Dans ce cadre, les remboursements indiqués dans le Tableau des Garanties peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration de manière à respecter les minima ou les maxima prévus. Les remboursements sont versés en fonction du respect par les Bénéficiaires du Parcours de soins coordonnés par le Médecin traitant et dans la limite des frais réellement engagés. Toute modification législative ou réglementaire ultérieure concernant le caractère responsable du Contrat sera automatiquement intégrée au Contrat pour prendre effet à la date où elle doit s'appliquer. p. 7
• Conformément à l'article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale, l'Assureur permet aux Bénéficiaires d'accéder au Tiers payant (dispense d'avance de frais) sur toutes les Garanties prévues à titre obligatoire par la réglementation applicable aux contrats dits "responsables", sous réserve que les professionnels de santé pratiquent au moins à hauteur des Tarifs de responsabilité, et à hauteur des frais exposés par le Bénéficiaire dans la limite des Prix limites de vente pour les Équipements 100 % Santé optique et auditif, et dans la limite des Honoraires limites de facturation pour les Soins et prothèses dentaires 100 % Santé. p. 25
• MAAF Santé intervient pour des frais médicaux engagés en France métropolitaine et dans les DROM. Les frais engagés hors de France seront pris en charge par le Contrat sous réserve que les Bénéficiaires relèvent d'un Régime Obligatoire français et que ces soins aient été effectués avec la même qualité de soins qu'en France ; le remboursement de MAAF Santé interviendra alors en complément de celui du Régime Obligatoire. Dans le cas d'une maladie survenue dans un pays ayant signé une convention avec la France, ou en Suisse ou dans un pays de l'Union européenne ou de l'Espace Economique Européen, les dépenses engagées sont prises en charge par la caisse étrangère, sans que leur montant ne puisse excéder celui qui aurait été alloué en France par le Régime Obligatoire ; les Garanties complémentaires sont alors accordées sur la base des Taux de remboursement du Régime Obligatoire français. Dans le cas d'une maladie survenue dans un autre pays, les caisses françaises procèdent au remboursement des soins dans les conditions prévues à l'article R.160-4 du Code de la Sécurité sociale et les Garanties complémentaires sont accordées dès lors que le Régime Obligatoire français admet la prise en charge des frais de santé. p. 18
• Après remboursement des Prestations de soins dues en fonction des Garanties choisies, nous sommes subrogés dans les droits et actions de l'Assuré / Bénéficiaire victime d'un accident pour agir contre le tiers responsable, c'est-à-dire que nous disposons auprès du responsable d'une action en remboursement, à due concurrence de la part d'indemnités que nous avons versées à l'Assuré. p. 19
• Après intervention des garanties d'assistance, MAAF Assurances SA est subrogée dans les droits et actions du souscripteur ou des assurés victimes d'un Accident corporel pour agir contre le tiers responsable, à due concurrence de la part d'indemnités qu'elle a versée. p. 10
• Les garanties d'assistance santé à domicile sont assurées par MAAF Assurances SA. Elles résument les dispositions prévues par le contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA, dans le respect de l'article L. 221.3 du Code de la mutualité, au profit des souscripteurs du contrat Santé Profil TNS. MAAF Assurances SA a confié la gestion des garanties d'assistance à FIDELIA ASSISTANCE, Société anonyme au capital social de 21 593 600 euros entièrement libéré, dont le siège social est situé au 26 Quai Carnot 92210 SAINT-CLOUD, immatriculée au RCS de Nanterre 377 768 601. p. 10
• La langue et la loi qui sont applicables entre vous et nous sont françaises. Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité. L'autorité chargée du contrôle de votre mutuelle est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 09 (article L.225-2 du Code de la mutualité). p. 21
• Lorsque le Souscripteur ou les Bénéficiaires souhaitent obtenir des précisions sur les clauses et conditions d'application du Contrat, notamment au moment de la souscription, ils peuvent s'adresser en priorité à leur conseiller MAAF ou à défaut à MAAF Santé, assureur du Contrat. p. 21
• Les données personnelles sont traitées par l'Assureur ou par le Groupe Covéa, responsables de traitement. Le Groupe Covéa est représenté par Covéa, Société de Groupe d'Assurance Mutuelle régie par le Code des assurances, RCS Paris 450 527 916, siège social 86-90 rue St Lazare 75009 Paris. Finalités : conclure, gérer et exécuter les garanties du contrat ; prospection commerciale ; sondages et enquêtes de satisfaction ; exercice des recours et gestion des réclamations ; recherche et développement ; actions de prévention ; statistiques et études actuarielles ; lutte contre la fraude à l'assurance ; lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme ; obligations légales ; écoutes et enregistrements téléphoniques non systématiques. Les données de santé sont soumises à consentement, destinées exclusivement au service médical de l'assureur ; en cas de refus ou retrait, la conclusion du contrat ou la gestion du sinistre seront impossibles. Dans le cadre de la complémentaire santé, la base légale du traitement des données de santé est la protection sociale et l'assureur n'exerce pas de sélection de risques à partir de ces données. Durées de conservation : délais légaux de prescription pour le contrat ; 5 ans pour les données de santé en l'absence de conclusion d'un contrat ; 3 ans pour la prospection commerciale ; 5 ans en cas d'inscription sur une liste de lutte contre la fraude. Droits : accès, portabilité, opposition, rectification, effacement, limitation, intervention humaine. Exercice des droits : « MAAF - Protection des données personnelles - Chauray - 79036 Niort Cedex 9 » ou protectiondesdonnees@maaf.fr. Délégué à la Protection des Données : deleguealaprotectiondesdonnees@covea.fr ou 86-90 rue St Lazare - 75009 PARIS. Possibilité de saisir la CNIL et de s'inscrire sur www.bloctel.gouv.fr. p. 21
• Vos données font l'objet d'une mutualisation avec les données d'autres assureurs dans le cadre d'un dispositif professionnel ayant pour finalité la lutte contre la fraude et dont le responsable du traitement est l'ALFA (l'Agence pour la Lutte contre la Fraude à l'Assurance). Les données mutualisées sont les données relatives aux contrats d'assurance automobile et aux sinistres déclarés aux assureurs. Pour l'exercice de vos droits : ALFA - 1 rue Jules Lefebvre - 75431 PARIS Cedex 09. p. 23
• Si vous avez fait l'objet d'un démarchage à votre domicile, à votre résidence ou sur votre lieu de travail, même à votre demande, et avez dans ce cadre souscrit le présent Contrat auprès de MAAF Santé, vous avez la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion du Contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Si ce délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant. La demande doit être notifiée au siège social de MAAF Santé et intégrer la phrase : « Je soussigné (nom, prénom) exerce mon droit de renonciation prévu par l'article l'article L221-18-1 du Code de la Mutualité pour mon contrat santé N° (indiquer les références du Contrat figurant sur les Conditions particulières), souscrit le ..... ». p. 23
• En cas de modification de votre Contrat, une nouvelle fiche personnalisée d'assurance complémentaire santé (Conditions particulières) indiquant la date d'effet et la nature de la modification vous sera remise. p. 4
• Lorsque le Bénéficiaire opte pour un équipement mixte (monture dans les Équipements 100 % Santé et verres dans les Équipements à prise en charge libre ou inversement), le remboursement s'effectue comme suit : pour la partie de l'Équipement 100 % Santé, prise en charge intégrale dans la limite des Prix limites de vente ; pour la partie de l'Équipement à prise en charge libre, application de la Garantie contractuelle, déduction faite du coût de la partie de l'Équipement 100 % Santé, dans le respect des limites du contrat « responsable ». p. 8
• Des cas de renouvellement anticipé sont prévus à l'article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale et à l'arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018 (ex : variations de la sphère ou du cylindre d'au moins 0.5 dioptries d'un verre, ou d'au moins 0,25 dioptries pour chacun des verres pour les Bénéficiaires ayant 16 ans et plus...). p. 8
• En vous adressant à un audioprothésiste Partenaire Santéclair, vous bénéficiez en Niveau 1 d'un remboursement aux Frais réels sur les Aides auditives de la gamme Essentielle, en Niveau 2 d'un remboursement aux Frais réels pour les gammes Essentielle, Confort et Premium, en Niveau 3 - 4 - 5 d'un remboursement aux Frais réels pour les gammes Essentielle, Confort, Premium, et Excellence. Ces gammes sont composées d'une sélection d'Aides auditives (hors embouts d'appareil) proposées par les audioprothésistes Partenaires Santéclair. p. 8
• La p. 12 croise 21 garanties d'assistance et 16 événements déclenchants ; plusieurs événements peuvent se cumuler et donner droit à plusieurs garanties si les conditions requises sont réunies. Deux marqueurs distincts sont utilisés : « Garantie accordée suite à un événement concernant le sociétaire ou son conjoint » et « Garantie accordée suite à un événement concernant les autres bénéficaires ». Le renvoi (1) signifie « uniquement en cas de traitement par chimiothérapie et radiothérapie ». Le détail garantie par garantie est reporté dans les conditions de chaque garantie d'assistance. p. 12

Lacunes d'extraction

• PORTEURS DU RISQUE — le contrat en répartit deux, garantie par garantie, et le document le dit avec des verbes explicites. « Les Garanties du présent Contrat sont assurées par MAAF Santé, régie par le Code de la Mutualité, à l'exception des garanties d'assistance santé à domicile qui sont assurées par MAAF Assurances SA » (p. 4) ; le colophon (p. 33) ajoute le troisième rôle : « Garanties santé assurées par MAAF Santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat collectif distribué par MAAF Assurances SA ». insurer_name porte donc MAAF Santé (Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN N° 331 542 142), porteur des garanties santé qui sont l'objet du contrat. MAAF Assurances SA (Société anonyme au capital de 160 000 000 euros entièrement versé, entreprise régie par le Code des assurances - RCS NIORT 542 073 580) porte les garanties d'assistance santé à domicile ET distribue le contrat.
• PORTEURS — rôles à ne pas confondre avec un porteur : FIDELIA ASSISTANCE (SA au capital social de 21 593 600 euros, siège 26 Quai Carnot 92210 SAINT-CLOUD, RCS de Nanterre 377 768 601) est le GESTIONNAIRE des garanties d'assistance, à qui MAAF Assurances SA en a confié la gestion (p. 10) ; « MAAF Assistance » est le nom de service employé dans le corps du texte, pas une personne morale ; Santéclair (SA au capital de 4 336 711 euros, RCS de Nantes 428 704 977) est un réseau partenaire ; Covéa (Société de Groupe d'Assurance Mutuelle, RCS Paris 450 527 916) apparaît uniquement comme groupe responsable de traitement des données personnelles (p. 21).
• MÉTADONNÉE insurer_name — la métadonnée de la tâche fournit une phrase décrivant les quatre porteurs de la marque MAAF (MAAF Assurances SA, MAAF Assurances société d'assurance mutuelle, MAAF Vie, MAAF Santé, groupe Covéa). Elle n'a pas été recopiée dans insurer_name, qui doit porter un nom d'entité. Sur ce document, seules MAAF Santé et MAAF Assurances SA sont nommées ; MAAF Assurances société d'assurance mutuelle et MAAF Vie n'apparaissent nulle part.
• NOM DU PRODUIT — le document imprime « SANTÉ PROFIL TNS » (couverture p. 1) et « Contrat SANTÉ PROFIL TNS » (page de titre p. 2, et « contrat Santé Profil TNS » p. 10). La chaîne « Pro TNS » présente dans le nom de fichier et l'URL source (MAAF_Notice_information_Sante_MAAF_Pro_TNS_11016.pdf) n'apparaît nulle part dans le texte : 0 occurrence sur 33 pages. Le document l'emporte sur son nom de fichier.
• DATE D'ÉDITION — CONTRADICTION INTERNE, les deux lectures sont conservées. La page de titre (p. 2) imprime « réf : 11016 - 09.2025 » suivi de « (dispositions en vigueur au 01.01.2026) » ; la quatrième de couverture (p. 33) imprime, en vertical dans la marge droite, « Réf. 11016 - 10/2025 ». Les deux ont été vérifiées sur rendu (×5 et ×4) : elles sont bien imprimées toutes les deux, ce n'est pas un doublon fantôme du calque texte. edition_date porte « 09.2025 », la mention de la page de titre ; « 10/2025 » et « 01.01.2026 » sont conservés en citations. La référence commune est 11016.
• FOLIOS — sur ce document le folio imprimé ÉGALE le numéro de page PDF (contrôle : le folio « 17 » figure sur la page PDF 17, vérifié au rendu ; les pages PDF 3 à 30 commencent chacune par leur propre folio). C'est un décalage de 0, différent du −1 mesuré sur d'autres contrats MAAF : aucune correction n'a été appliquée. Tous les champs page citent le marqueur [page N]. Les renvois internes du document (« p. 4 », « p. 5 et 6 », « p. 8 et 9 », « conditions prévues p 18 », « pages 10 à 16 ») sont conservés verbatim, sans conversion.
• TABLEAU DES FORMULES DE GARANTIES (p. 5-6) — reconstruit par coordonnées, pas à plat. Cinq colonnes NIVEAU 1 à NIVEAU 5, centres mesurés à x = 260,8 / 328,9 / 396,9 / 464,9 / 533,0 pt (pas de 68 pt) ; les libellés de ligne occupent x0 ∈ [33,7 ; 47,5]. La coupure n'a PAS été supposée au milieu de la page : chaque cellule a été rattachée par l'abscisse de son CENTRE (les valeurs larges du type « 100 % BR + 1 000 € » débordent à x0 = 227,6, en deçà du bord gauche apparent de la colonne 1) et par l'ordonnée de sa ligne, ligne par ligne.
• TABLEAU DES GARANTIES — CONTRÔLE D'INVERSION DE COLONNES : NÉGATIF, comptes fermés. Le texte plat émet bien NIVEAU 1 puis 2, 3, 4, 5, de gauche à droite, sur les deux pages. Arithmétique p. 5 : 155 lignes de valeur, 155 rattachées, 150 cellules pleines = 30 lignes × 5 colonnes (les 5 lignes en excédent sont les continuations « (max 4 séances/an) »). Arithmétique p. 6 : 62 lignes de valeur, 62 rattachées, 60 cellules = 12 lignes × 5 colonnes, plus 2 cellules fusionnées couvrant les cinq niveaux (« 24 H / 24 ; 7 j / 7 » pour les garanties d'assistance, « oui » pour les SERVICES Santéclair). Ces deux valeurs uniques sont centrées sur toute la largeur du tableau et valent pour les Niveaux 1 à 5.
• TABLEAU DES GARANTIES — piège de cellules voisines écarté. Sur les lignes « Analyses et examens de laboratoire » (y = 376,2) et « Ostéopathie, chiropractie » (y = 387,2), la valeur « 100 % BR » (y = 377,5) et la valeur « 10 €/séance » (y = 385,5) ne sont séparées que de 8 pt : un regroupement par proximité verticale les fusionnait dans une seule cellule et laissait « Analyses et examens de laboratoire » sans valeur. Le rattachement a donc été refait ligne de valeur par ligne de valeur sur l'ordonnée de tête, ce qui restitue « 100 % BR » aux analyses et « X €/séance (max 4 séances/an) » à l'ostéopathie.
• TABLEAU DES ÉVÉNEMENTS D'ASSISTANCE (p. 12) — la page est composée en paysage : les 21 garanties sont les COLONNES (libellés en diagonale) et les 16 événements déclenchants sont les LIGNES (libellés à la verticale). Les marqueurs ne sont pas du texte : ce sont des tracés remplis de la couche graphique (get_drawings), teinte unique RVB 0 / 0,547 / 0,599. Deux formes distinctes, conformes à la légende imprimée : disque plein (4 courbes de Bézier) = « Garantie accordée suite à un événement concernant le sociétaire ou son conjoint » ; carré à angle arrondi (3 courbes + 4 lignes) = « Garantie accordée suite à un événement concernant les autres bénéficaires ». Le tri s'est donc fait sur la FORME, pas sur la couleur, qui ne distingue rien ici.
• TABLEAU DES ÉVÉNEMENTS D'ASSISTANCE (p. 12) — arithmétique fermée et vérifiée deux fois. 21 colonnes × 16 lignes = 336 cellules = 60 cellules marquées + 276 cellules vides ; 85 marqueurs placés (54 disques + 31 carrés), 0 non placé, 0 doublon. La grille a été établie indépendamment des marqueurs : 22 séparateurs de colonnes (y = 165,8 à 672,3, pas de 24,1 pt) et 17 séparateurs de lignes (x = 142,1 à 515,0) relevés dans la couche graphique donnent exactement 21 × 16, et le rattachement obtenu par cette grille est identique à celui obtenu par les puces de tête de ligne. Contrôle final sur rendu (page pivotée, ×3 puis ×6) : les lignes 1, 3, 4, 5 et 7 et les colonnes 1 à 13 concordent cellule par cellule. Une cellule peut porter les DEUX marqueurs (disque + carré) : ces 25 cas sont notés « … et … » dans les conditions de la garantie.
• TABLEAU DES ÉVÉNEMENTS D'ASSISTANCE (p. 12) — ces faits d'appartenance ne sont pas citables : ils ne sont pas dans le calque texte. Ils figurent uniquement dans les champs structurés (conditions de chaque garantie d'assistance) et jamais dans key_quotes. Une cellule vide est l'absence de marqueur, pas une exclusion.
• TABLEAU DES ÉVÉNEMENTS D'ASSISTANCE (p. 12) — deux lacunes du document lui-même, relevées et non comblées : la colonne « Allo Infos Bébé » ne porte AUCUN marqueur, et la ligne « Naissance d'un enfant » n'en porte aucun non plus, alors que la garantie Allo Infos Bébé est décrite en prose p. 14 et que « Naissance d'un enfant » est bien imprimée comme événement déclenchant. Vérifié au rendu : rien n'est imprimé à l'intersection ni ailleurs sur cette ligne ou cette colonne. Aucun événement déclenchant n'est donc rattaché à Allo Infos Bébé dans les données, et la garantie porte une condition explicite le signalant.
• TABLEAU DES ÉVÉNEMENTS D'ASSISTANCE (p. 12) — ORDRE DE LECTURE DU TEXTE PLAT TROMPEUR. Les libellés de garanties étant en diagonale, get_text les émet dans un ordre qui n'est pas l'ordre imprimé : « Aide à domicile en cas de coups durs » sort en 14e position alors qu'il est la 8e colonne, et « Services (portage d'espèces, de repas, de courses, coiffure à domicile) » sort tout à la fin, après la légende, alors qu'il est la 16e colonne. L'ordre retenu est celui des ordonnées (ancres des libellés à moins de 7,5 pt de leur centre de colonne, bijection stricte), pas celui du flux.
• RENVOI (1) DU TABLEAU p. 12 — « (1) uniquement en cas de traitement par chimiothérapie et radiothérapie » s'applique à trois cellules seulement, identifiées par les coordonnées des trois libellés « (1) » (x0 = 438,8, donc colonne d'événement « Traitements médicaux lourds* » ; y = 656,1 / 631,8 / 463,1) : garanties « Prise en charge des parents », « Prise en charge des enfants de moins de 16 ans » et « Location de téléviseur ». Le renvoi est reporté dans les conditions de ces trois garanties.
• PROFONDEUR PAR SECTION — transcription exhaustive pour : objet et composition du contrat, déclaration, entrée en vigueur, durée, éligibilité (p. 4) ; tableau des formules de garanties (p. 5-6, 42 lignes de garantie × 5 niveaux) ; « Précisions sur les garanties » (p. 7-9) ; cadre juridique et lexique de l'assistance (p. 10-11) ; matrice des événements (p. 12) ; détail des prestations d'assistance (p. 13-16) ; étendue territoriale, règlement des prestations, cotisations (p. 18-19) ; subrogation, prescription, radiation (p. 19-20) ; dispositions réglementaires (p. 21-23) ; LEXIQUE (p. 24-30, 52 entrées). Aucune section n'a été prise au niveau règle seulement.
• SECTION RÉSUMÉE — la sous-section « Protection des données personnelles » (p. 21-23, environ 4 pages) est rendue en une entrée special_conditions condensée qui liste les finalités, les bases légales, les durées de conservation et les droits, sans reprendre phrase par phrase les développements sur chacun des sept droits. C'est le seul endroit du document dont la transcription n'est pas au niveau de la phrase.
• DÉLAIS D'ATTENTE — le contrat n'énonce AUCUN délai de carence ni d'attente. waiting_periods a été renseigné pour le signaler explicitement, avec les périodicités de renouvellement (Lunettes 2 ans / 1 an / 6 mois, Aides auditives 4 ans) et le déclenchement du Relais administratif au 16ème jour, qui sont des conditions de renouvellement ou de franchise temporelle, non des carences.
• FRANCHISES — le Contrat ne prévoit aucune franchise contractuelle propre. Les seules sommes restant à charge sont celles laissées par le Régime Obligatoire (Participation forfaitaire, Franchises médicales), que le contrat responsable interdit de rembourser ; elles sont enregistrées à la fois dans deductibles et dans exclusions.
• MISE EN PAGE p. 9 — l'ordre de lecture du texte plat est inversé : le détail du forfait prévention de 90 € (consultations diététiques, vaccins, auto-tests, préservatifs, sevrage tabagique, crèmes solaires) est émis AVANT la fin de la section « Aides auditives / Équipements 100 % Santé » alors qu'il est imprimé dans un encadré à part. Le rattachement a été fait sur le sens (le forfait de 90 € appartient à la rubrique PRÉVENTION), pas sur l'ordre du flux.
• PAGES SANS CONTENU — les pages PDF 31 et 32 ne contiennent que leur folio (« 31 », « 32 »), la page 1 est la couverture et la page 33 la quatrième de couverture. La page 17 (« LES SERVICES ») ne porte que deux phrases : vérifié au rendu, rien n'y est vectorisé ni manquant.
• CALQUE TEXTE — sain sur les 33 pages : aucun glyphe de zone privée (Wingdings), aucun U+200B, aucun U+00AD, aucun U+0007, aucun accent NFD décomposé, aucun texte hors page, aucun en-tête fantôme, pas de chiffrement de police. En revanche 66 espaces insécables (U+00A0), 722 apostrophes courbes contre 231 apostrophes ASCII mêlées, et 192 coupures de mot par trait d'union en fin de ligne. Toutes les citations de key_quotes ont donc été DÉCOUPÉES PROGRAMMATIQUEMENT comme tranches exactes du calque texte (recherche par motif tolérant, puis extraction du span réellement trouvé) et non retapées ; elles sont contre-vérifiées comme sous-chaînes exactes des pages du PDF.
• CITATION TRONQUÉE VOLONTAIREMENT — la citation « Les montants des Garanties exprimés en euros sont des forfaits annuels par Bénéficiaire, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire précisée dans le » s'arrête en fin de ligne : la suite (« tableau des Garanties ; ils correspondent… ») est sur la ligne suivante et la phrase est coupée par un retour de ligne dans le calque. La tranche citée reste exacte.
• GLYPHE € — présent et extractible (110 occurrences) ; aucune restauration de symbole monétaire n'a été nécessaire. Les montants sont repris verbatim tels qu'imprimés, y compris les espaces insécables des milliers (« 1 000 € », « 1 700 € », « 160 000 000 euros ») et l'incohérence typographique du document lui-même entre « 1 700 € par oreille » (tableau p. 6) et « 1700 € par oreille » (texte p. 8), qui n'a pas été corrigée.
• TIRET « – » DU TABLEAU — dans le tableau des garanties, « – » signale l'absence de garantie à ce niveau (par ex. Prime naissance, Implant dentaire et Chirurgie réfractive au NIVEAU 1 ; Orthodontie non prise en charge par le RO aux NIVEAUX 1 et 2). Il est reproduit tel quel dans limits et n'a pas été converti en exclusion.
• target_audience — la valeur independants n'est pas déduite du nom du produit : elle est fondée sur la phrase de la p. 4 « Vous pouvez, en tant que travailleur non salarié non agricole affilié au régime général français de Sécurité sociale des indépendants, et résidant en France, bénéficier de ce Contrat. » L'énumération du schéma ne permet toutefois pas de porter le fait que le contrat couvre aussi le conjoint, les enfants à charge et les ascendants à charge du souscripteur : cette extension figure dans target_audience_note et dans special_conditions.
• COTISATIONS — la notice décrit uniquement les mécanismes (critères, tranches d'âge, frais de fractionnement, modalités de paiement). Aucun tarif n'est imprimé : les montants figurent sur la fiche personnalisée d'assurance complémentaire santé (Conditions particulières), qui n'est pas ce document.
• variant / superseded — laissés à null : le document ne se présente ni comme une variante de distribution ni comme une édition remplaçant une autre.
• Porteur de risque: ce document nomme « MAAF Santé », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (MAAF). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

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Source & fidélité

• Source : https://www.maaf.fr/fr/files/live/sites/maaf/files/DOCUMENTS/Sante/CG/MAAF_Notice_information_Sante_MAAF_Pro_TNS_11016.pdf - téléchargé le 2026-08-01 - 33 pages
• Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
• ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.