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Ociane Santé Pro Niveaux 1 à 6 IPID

Résumé

Document d'information sur le produit d'assurance (IPID) pour la complémentaire santé Ociane Santé Pro - Niveaux 1 à 6, portée par Mutuelle Ociane, mutuelle soumise au Livre II du Code de la mutualité (n° 434 243 085). Le produit est réservé aux travailleurs indépendants et rembourse tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l'adhérent et des éventuels ayants-droit en cas d'accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité sociale française. Il respecte les conditions légales des contrats responsables et permet de bénéficier du « 100 % Santé » en optique, dentaire et aides auditives. Six garanties sont systématiquement prévues, huit sont optionnelles, et des services et une assistance sont inclus.

  • Assureur : Matmut · Branche : Complémentaire santé · Type : IPID / Fiche d'information · Édition : 0925 (référence bas de page « IPID.MOM.SANTE PRO – 0925 »)

Garanties

Hospitalisation et maternité - p. 1

Honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, transport. - Optionnelle : non · Portée : En France et à l'étranger. Dans le cas où les soins ont été dispensés à l'étranger, le remboursement se fait sur la base de remboursement du régime d'Assurance maladie obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée. · Limite : Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi et figurent dans le tableau de garanties ; les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées.

Soins courants et prescriptions médicales - p. 1

Consultations généralistes et spécialistes, auxiliaires médicaux, radiologie et analyses médicales, médicaments à Service Médical Rendu (SMR) important (remboursés à 65 %) et modéré (remboursés à 30 %), forfait solidaire soutien psychologique. (*Par la Sécurité sociale.) - Optionnelle : non · Portée : En France et à l'étranger. · Limite : Plafonds variables selon le niveau de garantie choisi, figurant dans le tableau de garanties.

Frais optiques - p. 1

Lunettes (monture et verres), lentilles. - Optionnelle : non · Portée : En France et à l'étranger. · Limite : Bénéfice du « 100 % Santé » en optique : reste à charge nul pour ces équipements. Hors 100 % Santé, plafonds selon le niveau de garantie choisi. - Sous-limite : Optique : prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans, réduite à 1 an pour un mineur ou en cas d'évolution de la vue.

Frais dentaires - p. 1

Soins dentaires, inlay-onlay, couronnes, inlay- core, orthodontie remboursée et autres actes prothétiques remboursés. (*Par la Sécurité sociale.) - Optionnelle : non · Portée : En France et à l'étranger. · Limite : Bénéfice du « 100 % Santé » en dentaire : reste à charge nul pour ces équipements. Hors 100 % Santé, plafonds selon le niveau de garantie choisi.

Appareillages remboursés par la Sécurité sociale dont aides auditives - p. 1

Appareillages remboursés par la Sécurité sociale dont aides auditives. - Optionnelle : non · Portée : En France et à l'étranger. · Limite : Bénéfice du « 100 % Santé » en aides auditives : reste à charge nul pour ces équipements.

Prévention et médecine douces : forfait vaccin antigrippe - p. 1

Forfait vaccin antigrippe. - Optionnelle : non · Portée : En France et à l'étranger. - Sous-limite : Forfait solidaire vaccin antigrippe : sur facture pharmaceutique nominative acquittée jusqu'au 31 décembre 2026. - Condition : Sur facture pharmaceutique nominative acquittée jusqu'au 31 décembre 2026.

Chambre particulière - Lit accompagnant - p. 1

Garantie optionnelle : chambre particulière et lit accompagnant. - Optionnelle : oui - Sous-limite : Chambre particulière : la prise en charge est limitée à 30 jours par an en convalescence, rééducation, psychiatrie et établissements médico-sociaux et non prise en charge en MAS et EHPAD.

Médicaments à Service Médical Rendu faible (remboursés à 15 %*) - p. 1

Garantie optionnelle : médicaments à Service Médical Rendu faible, remboursés à 15 % par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui

Cure thermale - p. 1

Garantie optionnelle : cure thermale. - Optionnelle : oui

Chirurgie corrective de l'œil - p. 1

Garantie optionnelle : chirurgie corrective de l'œil. - Optionnelle : oui

Frais dentaires : parodontie, endodontie, implant dentaire, orthodontie non remboursée* - p. 1

Garantie optionnelle : parodontie, endodontie, implant dentaire, orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale. - Optionnelle : oui

Prime d'inscription naissance ou adoption - p. 1

Garantie optionnelle : prime d'inscription naissance ou adoption. - Optionnelle : oui

Prévention et médecines douces (garantie optionnelle) - p. 1

Vaccins, contraceptifs, sevrage tabagique, ostéopathie, psychologie, psychothérapie, podologie, réflexologie plantaire, chiropraxie, étiopathie, sophrologie, microkinésithérapie, shiatsu, acupuncture, hypnose, naturopathie, diététique, homéopathe, phytothérapeute. - Optionnelle : oui · Limite : Médecines douces : forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale. - Sous-limite : Médecines douces : forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance maladie, sur présentation d'une facture nominative acquittée. - Sous-limite : Acupuncture : seuls sont pris en charge les actes non remboursés par la Sécurité sociale réalisés chez un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste. - Condition : Praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance maladie, sur présentation d'une facture nominative acquittée.

Protection « Gros Pépin » - p. 1

Prothèses externes prises en charge (capillaire, oculaire, mammaire), actes de chirurgie plastique réparatrice pris en charge, suivi psychologique prescrit en cas d'Affection de Longue Durée. (Par la Sécurité sociale.) - Optionnelle : oui · Limite : Forfait global annuel pour les prothèses externes prises en charge (capillaire, oculaire, mammaire), les actes de chirurgie plastique réparatrice pris en charge*, le suivi psychologique prescrit en cas d'Affection de Longue Durée. - Sous-limite : Suivi psychologique prescrit en cas d'Affection Longue durée : forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance maladie, sur présentation d'une facture nominative acquittée.

Le tiers payant - p. 1

Service systématiquement prévu : le tiers payant pour éviter de faire l'avance de frais chez la plupart des professionnels de santé. - Optionnelle : non

Itelis - p. 1

Service systématiquement prévu : avantages tarifaires optique et audio et médecines douces. - Optionnelle : non

Medaviz - p. 1

Service systématiquement prévu : téléconsultation 24 h/24, 7 j/7. - Optionnelle : non

Livmed's - p. 1

Service systématiquement prévu : livraison de médicaments 24 h/24, 7 j/7. - Optionnelle : non

Deuxième avis médical - p. 1

Service systématiquement prévu : service d'accès à l'expertise médicale en ligne. - Optionnelle : non

Bilan de santé digital - p. 1

Service systématiquement prévu : évaluation de santé globale. - Optionnelle : non

Méta-coaching - p. 1

Service systématiquement prévu : programmes de coaching santé en ligne. - Optionnelle : non

Salvum - p. 1

Service systématiquement prévu : formation aux gestes qui sauvent. - Optionnelle : non

Allo Léa - p. 1

Service systématiquement prévu : ligne d'écoute et d'accompagnement. - Optionnelle : non

Services en ligne dans votre espace personnel sur matmut.fr - p. 1

Gestion du contrat à distance, suivi des remboursements, dépôt de vos factures et justificatifs… - Optionnelle : non

Assistance en cas d'hospitalisation ou de chirurgie ambulatoire - p. 1

En cas d'hospitalisation, notamment prévue, ou de chirurgie ambulatoire, aide au retour du domicile (ménage, courses). - Optionnelle : non

Assistance en cas de pathologie lourde - p. 1

En cas de pathologie lourde : aide-ménagère, livraison de médicaments, courses, repas, garde d'enfant et conduite à l'école. - Optionnelle : non

Forfait solidaire soutien psychologique - p. 1

Compris dans les soins courants et prescriptions médicales : forfait solidaire soutien psychologique. - Optionnelle : non - Sous-limite : Forfait solidaire soutien psychologique : chez un psychologue diplômé et sur présentation d'une facture nominative acquittée jusqu'au 31 décembre 2026. - Condition : Chez un psychologue diplômé et sur présentation d'une facture nominative acquittée jusqu'au 31 décembre 2026.

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Soins reçus en dehors de la période de validité du contrat Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat. all p. 1
Transports et frais de séjour liés aux postcures et aux cures thermales hors milieu hospitalier Les transports et les frais de séjour liés aux postcures et aux cures thermales, si le séjour n'est pas effectué en milieu hospitalier. all p. 1
Chirurgie esthétique non prise en charge par la Sécurité sociale La chirurgie esthétique non prise en charge par la Sécurité sociale. all p. 1
Séjours en MAS, EHPAD, aériums, préventoriums et sanatoriums Les séjours facturés par les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) ou les Établissements d'Hébergement pour les Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) ou les aériums, préventoriums et sanatoriums. all p. 1
Participation forfaitaire et franchises (exclusion du contrat responsable) La participation forfaitaire et les franchises sur les boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transport sanitaire. all p. 1
Hors parcours de soins (exclusion du contrat responsable) La majoration du ticket modérateur et les dépassements d'honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins. all p. 1
Dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (exclusion du contrat responsable) Les dépassements d'honoraires au-delà de la limite fixée réglementairement pour les médecins n'adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. all p. 1
Restriction — Médecines douces Médecines douces : forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance maladie, sur présentation d'une facture nominative acquittée. Prévention et médecines douces (garantie optionnelle) p. 1
Restriction — Acupuncture Acupuncture : seuls sont pris en charge les actes non remboursés par la Sécurité sociale réalisés chez un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste. Prévention et médecines douces (garantie optionnelle) p. 1
Restriction — Suivi psychologique prescrit en cas d'Affection Longue durée Suivi psychologique prescrit en cas d'Affection Longue durée : forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, chez les praticiens diplômés dans leur spécialité et inscrits aux registres officiels de l'Assurance maladie, sur présentation d'une facture nominative acquittée. Protection « Gros Pépin » p. 1
Restriction — Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier : limité à 90 jours pour les établissements médico-sociaux (sauf MAS et EHPAD). Hospitalisation et maternité p. 1
Restriction — Chambre particulière Chambre particulière : la prise en charge est limitée à 30 jours par an en convalescence, rééducation, psychiatrie et établissements médico-sociaux et non prise en charge en MAS et EHPAD. Chambre particulière - Lit accompagnant p. 1
Restriction — Optique Optique : prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans, réduite à 1 an pour un mineur ou en cas d'évolution de la vue. Frais optiques p. 1
Restriction — Forfait solidaire soutien psychologique Forfait solidaire soutien psychologique : chez un psychologue diplômé et sur présentation d'une facture nominative acquittée jusqu'au 31 décembre 2026. Forfait solidaire soutien psychologique p. 1
Restriction — Séances avec des psychologues Séances avec des psychologues : ouvert aux personnes de plus de 3 ans après consultation d'un médecin. Dans la limite de 12 séances par an avec une première séance qui est un entretien d'évaluation et entre 1 à 11 séances de suivi psychologique (50 € par séance). Ce nombre est adapté aux besoins et déterminé par le psychologue. Forfait solidaire soutien psychologique p. 1
Restriction — Forfait solidaire vaccin antigrippe Forfait solidaire vaccin antigrippe : sur facture pharmaceutique nominative acquittée jusqu'au 31 décembre 2026. Prévention et médecine douces : forfait vaccin antigrippe p. 1
Restriction — Protection « Gros Pépin » Protection « Gros Pépin » : forfait global annuel pour les prothèses externes prises en charge (capillaire, oculaire, mammaire), les actes de chirurgie plastique réparatrice pris en charge, le suivi psychologique prescrit en cas d'Affection de Longue Durée. Protection « Gros Pépin » p. 1

Obligations de l'assuré

  • Valider avec exactitude les informations indiquées sur le bulletin d'adhésion adressé par Mutuelle Ociane Matmut ; fournir tous documents justificatifs demandés par Mutuelle Ociane Matmut ; régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat. (À la souscription du contrat · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • Payer les cotisations ; fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au contrat. (En cours de contrat · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • Faire parvenir les demandes de remboursements à l'assureur dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins de votre Sécurité sociale. (En cours de contrat · Sous peine de suspension des garanties) p. 2
  • Informer l'assureur des évènements suivants dans les 3 mois de leur survenance : changements de situation (changement d'adresse, modification de votre composition familiale — naissance, concubinage, PACS, mariage, divorce, décès —, changement de régime obligatoire d'assurance maladie et maternité) ; changement de profession (perte d'emploi, départ à la retraite). (Dans les 3 mois de la survenance de l'évènement · Sous peine de suspension des garanties) p. 2

Procédure de sinistre

  1. Faire parvenir les demandes de remboursements à l'assureur. (délai : Dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins de votre Sécurité sociale) p. 2
  2. Présentation d'une facture nominative acquittée (médecines douces, suivi psychologique, forfait solidaire soutien psychologique, forfait solidaire vaccin antigrippe). p. 1

Durée & résiliation

  • Durée : Le contrat est conclu pour une durée d'un an. La date d'effet du contrat est fixée d'un commun accord et est indiquée au bulletin d'adhésion.
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : Au moins deux mois avant la date d'échéance principale (31 décembre)
  • Modalité : soit par lettre, tout autre support durable
  • Modalité : soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de la Mutuelle Ociane Matmut
  • Modalité : soit par acte extrajudiciaire
  • Modalité : soit par téléphone
  • Modalité : soit sur le site de la Mutuelle Ociane Matmut
  • Droit spécial : À tout moment, à l'expiration d'un délai d'un an à compter de sa première souscription (s'il concerne une personne physique en dehors de toute activité professionnelle) ; toute modification de garantie entraînant le décompte d'un nouveau délai d'un an ; la résiliation prend effet un mois après que la Mutuelle Ociane Matmut en a reçu notification par le souscripteur.
  • Droit spécial : En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle ayant une influence directe sur les risques garantis.
  • Droit spécial : En cas de révision des cotisations, en adressant une notification par lettre, tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L.221-10-3 du Code de la mutualité, dans les 20 jours qui suivent la date de notification de la modification.

Prime

  • Les cotisations sont annuelles et payables d'avance.
  • Elles peuvent être réglées en plusieurs fractions sans frais supplémentaires selon les modalités prévues au contrat.
  • Un paiement fractionné peut toutefois être accordé au choix sans frais supplémentaires.
  • Les paiements peuvent être effectués notamment par prélèvement automatique.

Conditions particulières

  • Ces garanties vous permettent de bénéficier du « 100 % Santé » en optique, dentaire et aides auditives. Votre reste à charge est donc nul pour ces équipements. En dehors des prestations concernées par le « 100 % Santé », les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi et figurent dans le tableau de garanties. Dans tous les cas, les remboursements ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut éventuellement rester à votre charge. p. 1
  • Le produit respecte les conditions légales des contrats responsables. p. 1
  • Les garanties précédées d'une coche ✓ sont systématiquement prévues au contrat. p. 1
  • La Mutuelle Ociane Matmut confirme par écrit la réception de la notification de résiliation. p. 2
  • Dans le cas où les soins ont été dispensés à l'étranger, le remboursement se fait sur la base de remboursement du régime d'Assurance maladie obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée. p. 2

Lacunes d'extraction

  • PORTEUR DU RISQUE : le bloc d'identité imprimé nomme « Compagnie : Mutuelle Ociane, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité immatriculée sous le numéro 434 243 085. Siège social : 35, rue Claude-Bonnier 33054 Bordeaux CEDEX. » C'est donc Mutuelle Ociane (Code de la mutualité) qui porte le risque, PAS la Matmut société d'assurance mutuelle (Siren 775 701 477) annoncée par la métadonnée de la tâche. Le corps du document (page 2) désigne l'organisme sous la marque « Mutuelle Ociane Matmut ». Le logo image en haut à droite (bloc image, coin haut-droit de la page 1) porte « MUTUELLE OCIANE / matmut » : lu au rendu, car c'est une image. insurer_name a été mis à « Mutuelle Ociane », le nom de l'entité tel que le bloc « Compagnie » l'imprime, et non la mention légale complète fournie par la métadonnée.
  • CONTRÔLE D'INVERSION DE COLONNES : POSITIF sur ce document, mais en désordre local seulement. La page 1 est sur deux colonnes (colonne gauche x0 ≈ 47,8-49,7 ; colonne droite x0 ≈ 325,1). L'ordre des blocs du texte plat est correct colonne par colonne (gauche puis droite) SAUF un « ! » isolé (bloc 32, y = 568,78) émis AVANT le bloc de texte qui commence à y = 522,4 : le texte plat fait donc apparaître deux « ! » consécutifs puis deux items. Rattachement refait item par item sur l'ordonnée du marqueur ; l'item « Forfait journalier hospitalier » (y ≈ 568,8) porte bien le « ! » orphelin.
  • MARQUEURS (lus dans la couche texte, confirmés au rendu) : garanties incluses = coche Wingdings U+F0FC verte 0x00B050, x0 ≈ 47,8-49,7 (6 marques à 9 pt pour les garanties, 10 à 8 pt pour les services, 2 à 8 pt pour l'assistance = 18) ; garanties optionnelles = tiret « - » ArialMT noir 0x231F20 (7 marques) ; non-assuré = « × » Arial-BoldMT rouge 0xFF0000 x0 = 325,12 (4 marques) ; exclusions/restrictions = « ! » Calibri orange 0xF79646 x0 = 325,12 (13 marques : 3 sous « Les principales exclusions du contrat responsable », 10 sous « Les principales restrictions »). Les comptes ferment sur les × (4/4) et les ! (13/13).
  • COMPTE QUI NE FERME PAS — ITEM SANS PUCE : la liste « Les garanties optionnelles » porte 8 items pour seulement 7 tirets. « Cure thermale. » est imprimée sur sa propre ligne, sans tiret, juste après « Médicaments à Service Médical Rendu faible (remboursés à 15 %*). » Vérifié au rendu (zoom ×5) : l'absence de puce est bien imprimée, ce n'est pas un artefact d'extraction. L'item est conservé comme garantie optionnelle à part entière.
  • Les 6 garanties « systématiquement prévues », les 10 services et les 2 prestations d'assistance sont tous portés par la même coche verte, mais leurs intitulés de section les distinguent ; ils ont été enregistrés en coverages avec is_optional=false et la nature (garantie / service / assistance) indiquée dans la description.
  • Aucun tableau de garanties chiffré dans ce document : les montants sont renvoyés au « tableau de garanties » externe (« les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties »). Les niveaux 1 à 6 ne sont donc pas détaillés ici et aucun montant par niveau n'est extractible, à l'exception des 50 € par séance de suivi psychologique.
  • Le document ne comporte ni glossaire ni définitions contractuelles (definitions = []), ni délai de carence, ni délai de prescription : normal pour un IPID.
  • edition_date : le document n'imprime pas de date d'édition en toutes lettres. Seule la référence de bas de page « IPID.MOM.SANTE PRO – 0925 » porte un code qui se lit comme 09/2025 ; elle est reportée verbatim dans reference et edition_date sans être convertie en date, faute de mention explicite.
  • target_audience = independants : le document écrit lui-même « réservé aux travailleurs indépendants ». La formulation exacte est conservée dans target_audience_note.
  • Défauts de la couche texte, conservés verbatim : « inlay- core » (espace parasite), 20 glyphes de zone d'usage privé (U+F0FC des coches Wingdings) et 8 césures à la ligne par tiret réel. Les key_quotes ont été découpées programmatiquement pour éviter tous ces points.
  • KEY_QUOTES (assemblées dans une seconde passe, le worker d'origine ayant été interrompu avant de les produire) : les 15 citations sont des tranches EXACTES de page.get_text("text"), découpées programmatiquement par recherche d'ancres insensible aux accents, aux apostrophes (U+2019 vs ASCII) et aux espaces, puis re-vérifiées contre une extraction fraîche du PDF (sha256 1f8935903fbdc1a3009a7e98a68b86b64476eb3b0acfc9108eee922b0bf6656d, conforme au manifeste) : 15/15 sont des sous-chaînes exactes, chacune unique sur sa page, aucune ne contient de glyphe de zone d'usage privée (les 20 U+F0FC ont été contournés), ni de césure par tiret réel (les 8 -\n contournés), ni de marqueur [page N]. Le calque texte du PDF est identique octet pour octet au texte du prompt. Deux citations ont été ajoutées au-delà du plan initial parce qu'elles portent des lectures qui n'étaient sinon ancrées nulle part : la légende « Les garanties précédées d'une coche ✓ sont systématiquement prévues au contrat. » (sur laquelle repose tout le partage is_optional) et la référence de bas de page « IPID.MOM.SANTE PRO – 0925 » (seule source de reference/edition_date).
  • Porteur de risque: ce document nomme « Mutuelle Ociane », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (Matmut). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

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Source & fidélité