Multirisques Accidents de la Vie Sérénité
Résumé
Conditions générales du contrat d'assurance Multirisques Accidents de la Vie « Sérénité » de la Matmut, valant projet de contrat au sens de l'article L. 112-2 du Code des assurances. Le contrat garantit le paiement d'indemnités en cas de survenance d'un accident occasionnant une incapacité permanente à l'assuré ou entraînant son décès : accidents domestiques, de sport ou de loisirs, accidents médicaux, accidents de service ou de travail, agressions et attentats. Trois formules sont proposées — Famille, Couple et Individuelle — et le contrat est réservé aux foyers dont au moins un assuré est âgé de 61 à 75 ans à la prise d'effet, tous les assurés devant avoir moins de 76 ans. Les garanties en cas de blessures (incapacité permanente et professionnelle, souffrances endurées, préjudice esthétique permanent, frais de prothèse, logement et véhicule adaptés, services à la personne, prestations d'accompagnement, forfait hospitalisation, pertes de revenus) et en cas de décès (frais d'obsèques, préjudice patrimonial, prestations d'accompagnement) s'accompagnent d'une extension au petit-enfant mineur non désigné aux Conditions particulières.
- Assureur : Matmut · Branche : Garantie des accidents de la vie · Type : Conditions générales · Édition : 01/26
Définitions
| Terme | Définition | Page |
|---|---|---|
| Accident | Toute atteinte à l'intégrité physique de l'assuré, non intentionnelle de sa part, provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure. Le caractère soudain est constitué par la survenance subite de l'événement à l'origine du dommage. | p. 4 |
| Accident médical | Accident imputable à des actes chirurgicaux, de prévention, de diagnostic, d'exploration, de traitements ou de soins pratiqués par des médecins et auxiliaires médicaux visés à la Quatrième partie du Code de la santé publique ou par des praticiens autorisés à exercer par la législation française ainsi que dans tout établissement, service ou organisme dans lequel sont réalisés de tels actes. Il y a accident médical lorsqu'un acte ou un ensemble d'actes à caractère médical, qu'il soit fautif ou non, a eu sur l'assuré des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci. | p. 4 |
| Actif | Qualité acquise lorsque l'assuré : exerce une profession (salariée ou non) même à temps partiel ; est apprenti, stagiaire rémunéré ; est demandeur d'emploi bénéficiaire de l'assurance chômage. | p. 4 |
| Affection iatrogène | Affection consécutive à un traitement médicamenteux ou effet secondaire lié à un traitement médical. | p. 4 |
| Assistance permanente par tierce personne | Assistance quotidienne et définitive de l'assuré conservant, après consolidation de son état, des séquelles physiologiques et/ou neuropsychologiques imputables à l'accident qui nécessitent de pallier l'impossibilité ou la difficulté d'effectuer les actes de la vie quotidienne. | p. 4 |
| Conditions générales | Présent document décrivant les garanties proposées et le fonctionnement du contrat. | p. 4 |
| Conditions particulières et leurs annexes | Documents délivrés lors de la souscription du contrat ou de sa modification (avenant) précisant notamment le nom des personnes assurées ainsi que l'énoncé et le plafond des garanties souscrites. | p. 4 |
| Conjoint | Personnes non séparées de droit ou de fait, vivant sous le même toit : mariées ; unies par un pacte civil de solidarité ; communément considérées comme formant un couple. | p. 4 |
| Consolidation | Moment où les lésions se sont fixées et ont pris un caractère permanent tel qu'un traitement n'est plus nécessaire, si ce n'est pour éviter une aggravation. | p. 4 |
| Déchéance | Perte du droit à la garantie de l'assureur, en cas de sinistre, lorsque l'assuré ou son représentant légal n'a pas exécuté ses obligations contractuelles. | p. 4 |
| Économiquement à charge | Personne remplissant au moins l'une des conditions énumérées ci-dessous : rattachée au foyer fiscal du souscripteur ou de son conjoint ; pour laquelle une pension alimentaire est réglée ; dont les ressources personnelles ne dépassent pas 3 Salaires Minimum Interprofessionnels de Croissance (SMIC) nets par an. | p. 4 |
| France | France métropolitaine et Départements et Régions d'Outre-Mer (Guadeloupe, Guyane, Martinique, Mayotte et La Réunion). | p. 5 |
| Incapacité permanente (AIPP : Atteinte permanente à l'Intégrité Physique et Psychique) | Réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel, à laquelle s'ajoutent les phénomènes douloureux et les répercussions physiologiques normalement liées à l'atteinte dans la vie de tous les jours. | p. 5 |
| Incapacité temporaire de travail | Période d'arrêt de travail retenue par le médecin expert désigné par nos soins. | p. 5 |
| Infection nosocomiale | Infection contractée dans un établissement de soins et qui était absente au moment de l'admission de l'assuré. | p. 5 |
| Nullité du contrat | Mesure visée par la loi pour rendre nul un contrat pour l'un des motifs suivants : fausse déclaration volontaire du risque par l'assuré, à la souscription ou en cours de contrat, dans l'intention de tromper l'assureur. Elle constitue un manquement à l'obligation de contracter de bonne foi. La nullité est encourue même en l'absence d'incidence de la fausse déclaration sur le sinistre (article L. 113-8 du Code des assurances) ; vices du consentement (erreur, dol ou violence - articles 1130 à 1144 du Code civil) lorsqu'ils sont de telle nature que, sans eux, l'une des parties n'aurait pas contracté ou aurait contracté à des conditions substantiellement différentes. Le contrat est considéré comme n'ayant jamais existé. | p. 5 |
| ONIAM | Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes et d'infections nosocomiales : établissement public, mis en place par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé), chargé de l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales présentant un certain seuil de gravité. | p. 5 |
| Perte de chance | La perte de chance consécutive à un accident sanitaire est constituée par la disparition actuelle, réelle et sérieuse de la probabilité d'un événement favorable. | p. 5 |
| Préjudice esthétique permanent | Atteintes altérant l'apparence physique de l'assuré persistant après consolidation. | p. 5 |
| Prescription | Délai à l'issue duquel le titulaire d'un droit ne dispose plus d'action pour le faire valoir. | p. 5 |
| Réduction des indemnités | Mesure visée par la loi – article L.113-9 du Code des assurances – pour sanctionner le souscripteur ayant, de bonne foi, omis de déclarer à l'assureur tous les éléments du risque ou ayant fait une déclaration inexacte à la souscription ou en cours de contrat qui, en conséquence, n'a pas permis à l'assureur d'appliquer une cotisation adaptée. En cas de constatation de cette omission ou de cette déclaration inexacte après un sinistre, l'indemnité de sinistre est alors réduite en proportion de la cotisation payée par rapport à la cotisation qui aurait été due si le souscripteur avait complètement et exactement déclaré le risque. | p. 5 |
| Sinistre | Réalisation d'un événement accidentel susceptible de mettre en jeu au moins une garantie du contrat. | p. 5 |
| Sociétaire | Souscripteur préalablement admis comme adhérent de la Matmut. | p. 5 |
| Souffrances endurées | Souffrances physiques et psychiques endurées par l'assuré du jour de l'accident jusqu'à la consolidation de ses blessures. | p. 5 |
| Souscripteur | Signataire du contrat défini sous ce nom aux Conditions particulières. | p. 5 |
| Subrogation | Substitution de l'assureur dans les droits de l'assuré, lorsqu'il a été indemnisé, contre les tiers responsables du sinistre. | p. 5 |
| Support durable | Tout instrument offrant la possibilité à l'assuré ou à l'assureur de stocker des informations qui lui sont adressées personnellement, afin de pouvoir s'y reporter ultérieurement pendant un laps de temps adapté aux fins auxquelles les informations sont destinées, et qui permet la reproduction à l'identique des informations conservées. | p. 6 |
| Tacite reconduction | Renouvellement automatique du contrat à son échéance annuelle. Lorsque le contrat n'est pas résilié dans les formes et conditions prévues par les présentes Conditions générales, il est automatiquement renouvelé pour une durée d'un an. | p. 6 |
| Unité de valeur | Une enveloppe globale de services à la personne ou de prestations d'accompagnement personnalisé, exprimée en crédit d'unités de valeur, est accordée au bénéficiaire en fonction de la nature et de l'intensité des dommages corporels de l'assuré consécutifs à l'accident. Chaque service ou prestation proposé est affecté d'un nombre d'unités de valeur venant, au fur et à mesure de sa consommation, en déduction de l'enveloppe globale accordée au bénéficiaire. Le nombre d'unités de valeur affecté à chaque service ou prestation est détaillé à l'annexe I. | p. 6 |
| Véhicule terrestre à moteur | Véhicule automoteur destiné à circuler sur le sol, actionné par une force mécanique, ainsi que toute remorque, même non attelée (y compris les caravanes) soumis à l'obligation d'assurance conformément à l'article L. 211-1 du Code des assurances. Outre les véhicules de tourisme et utilitaires légers, les poids lourds, les véhicules destinés au transport de personnes ou de marchandises, les tracteurs, les engins professionnels automoteurs, les camping-cars, les voiturettes, les cyclomoteurs, les motocyclettes, les tricycles à moteur, les quadricycles à moteur, les cyclomobiles légers, les scooters électriques modulaires répondent à la présente définition les tondeuses autoportées (micro-tracteurs) ainsi que les engins de déplacement personnels motorisés visés au paragraphe 6.15 de l'article R. 311-1 du Code de la route (hoverboards, skateboards, monoroues, gyropodes, gyroskates, trottinettes à moteur et patins à roulettes électriques). | p. 6 |
| Nous | Matmut. Matmut Assistance pour les services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé. | p. 6 |
| Vous | Le souscripteur en ce qui concerne le Titre V « Fonctionnement de votre contrat ». Toute personne ayant la qualité d'assuré pour les autres Titres. | p. 6 |
| Bénéficiaire (article 6-2) | On entend par bénéficiaire toute personne au profit de laquelle les indemnités sont versées ou les prestations sont mises en œuvre. | p. 12 |
| Aggravation (article 17) | L'aggravation se caractérise par une évolution de l'état de l'assuré, en relation directe et certaine avec l'accident, se traduisant par une augmentation du taux d'incapacité permanente (AIPP) fixé initialement. | p. 21 |
| Réclamation (Modalités d'examen des réclamations) | L'expression de votre mécontentement ou de votre insatisfaction à notre égard constitue une réclamation. Une demande de service ou de prestation, une demande d'information ou d'avis n'est pas considérée comme telle. | p. 52 |
Garanties
Incapacité permanente et professionnelle (article 9) - p. 15
« En cas d'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, lorsque vous conservez, après consolidation des blessures, une incapacité permanente (AIPP) directement imputable à l'accident et au moins égale à 10 %, nous garantissons le versement d'une indemnité au titre de la garantie Incapacité permanente et professionnelle. La garantie couvre les conséquences physiologiques (déficit fonctionnel permanent) et économiques (incidence professionnelle, perte de gains professionnels futurs) de l'incapacité permanente (AIPP) fixées par le médecin expert désigné par nos soins. » La valeur du point est déterminée en fonction du taux d'AIPP au jour de la consolidation, de l'âge au jour de la consolidation, du besoin journalier d'assistance permanente par tierce personne d'au moins 2 heures par jour et d'une situation d'inaptitude totale au travail. L'indemnité est versée sous forme d'un capital « dont le montant ne peut être révisé en cas de modification ultérieure des prestations des tiers payeurs ». - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Capital maximum garanti jusqu'à 375 000 € (assurés de moins de 28 ans autres que le souscripteur ou son conjoint, avec assistance permanente par tierce personne : jusqu'à 562 500 €), selon les barèmes de l'article 4-1 A · Franchise : L'indemnité versée est égale à la différence entre le montant contractuel et « les indemnités reçues ou à recevoir par l'assuré » de l'employeur, d'un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, des caisses de retraite complémentaire ou des mutuelles, et du ou des débiteurs d'indemnité, de leurs garants, du FGTI ou de l'ONIAM. En cas d'accident sanitaire, il convient d'appliquer « le pourcentage de la perte de chance figurant dans le rapport médical amiable ou judiciaire ». - Sous-limite : Valeurs du point d'incapacité permanente et professionnelle contractuelles en fonction de l'âge au jour de la consolidation — pour le souscripteur ou son conjoint (quel que soit leur âge) et pour les autres assurés âgés de 28 ans et plus, EN L'ABSENCE d'assistance permanente par tierce personne d'au moins 2 heures par jour : de 10 à 20 % : 900 € (jusqu'à 70 ans) / 700 € (de 71 à 80 ans) / 500 € (81 ans et plus) ; de 21 à 30 % : 1 100 € / 850 € / 600 € ; de 31 à 40 % : 1 300 € / 1 000 € / 700 € ; de 41 à 50 % : 1 500 € / 1 150 € / 800 € ; de 51 à 60 % : 1 700 € / 1 300 € / 900 € ; de 61 à 70 % : 1 900 € / 1 450 € / 1 000 € ; de 71 à 80 % : 2 100 € / 1 600 € / 1 100 € ; de 81 à 90 % : 2 300 € / 1 750 € / 1 200 € ; 91 % et plus : 2 500 € / 1 900 € / 1 300 €. - Sous-limite : Capital maximum garanti (1) en fonction de l'âge au jour de la consolidation, EN L'ABSENCE d'assistance permanente par tierce personne, pour le souscripteur ou son conjoint et les assurés de 28 ans et plus : de 10 à 20 % : 18 000 € / 14 000 € / 10 000 € ; de 21 à 30 % : 33 000 € / 25 500 € / 18 000 € ; de 31 à 40 % : 52 000 € / 40 000 € / 28 000 € ; de 41 à 50 % : 75 000 € / 57 500 € / 40 000 € ; de 51 à 60 % : 102 000 € / 78 000 € / 54 000 € ; de 61 à 70 % : 133 000 € (2) / 101 500 € (2) / 70 000 € (2) ; de 71 à 80 % : 168 000 € (2) / 128 000 € (2) / 88 000 € (2) ; de 81 à 90 % : 207 000 € (2) / 157 500 € (2) / 108 000 € (2) ; 91 % et plus : 250 000 € (2) / 190 000 € (2) / 130 000€ (2). - Sous-limite : Pour les assurés âgés de moins de 28 ans au jour de la consolidation des blessures, autres que le souscripteur ou son conjoint, EN L'ABSENCE d'assistance permanente par tierce personne — valeur du point / capital maximum garanti (1) : de 10 à 20 % : 1 350 € / 27 000 € ; de 21 à 30 % : 1 650 € / 49 500 € ; de 31 à 40 % : 1 950 € / 78 000 € ; de 41 à 50 % : 2 250 € / 112 500 € ; de 51 à 60 % : 2 550 € / 153 000 € ; de 61 à 70 % : 2 850 € / 199 500 € (2) ; de 71 à 80 % : 3 150 € / 252 000 € (2) ; de 81 à 90 % : 3 450 € / 310 500 € (2) ; 91 % et plus : 3 750 € / 375 000 € (2). - Sous-limite : EN PRÉSENCE d'une assistance permanente par tierce personne d'au moins 2 heures par jour (« La valeur du point d'incapacité permanente et professionnelle est majorée de 50 % ») — pour le souscripteur ou son conjoint et les assurés de 28 ans et plus, valeur du point puis capital maximum garanti (1), par tranche d'âge jusqu'à 70 ans / de 71 à 80 ans / 81 ans et plus : de 10 à 20 % : 1 350 € / 1 050 € / 750 € — 27 000 € / 21 000 € / 15 000 € ; de 21 à 30 % : 1 650 € / 1 275 € / 900 € — 49 500 € / 38 250 € / 27 000 € ; de 31 à 40 % : 1 950 € / 1 500 € / 1 050 € — 78 000 € / 60 000 € / 42 000 € ; de 41 à 50 % : 2 250 € / 1 725 € / 1 200 € — 112 500 € / 86 250 € / 60 000 € ; de 51 à 60 % : 2 550 € / 1 950 € / 1 350 € — 153 000 € / 117 000 € / 81 000 € ; de 61 à 70 % : 2 850 € / 2 175 € / 1 500 € — 199 500 € (2) / 152 250 € (2) / 105 000 € (2) ; de 71 à 80 % : 3 150 € / 2 400 € / 1 650 € — 252 000 € (2) / 192 000 € (2) / 132 000 € (2) ; de 81 à 90 % : 3 450 € / 2 625 € / 1 800 € — 310 500 € (2) / 236 250 € (2) / 162 000 € (2) ; 91 % et plus : 3 750 € / 2 850 € / 1 950 € — 375 000 € (2) / 285 000 € (2) / 195 000 € (2). - Sous-limite : EN PRÉSENCE d'une assistance permanente par tierce personne, pour les assurés âgés de moins de 28 ans autres que le souscripteur ou son conjoint — valeur du point / capital maximum garanti (1) : de 10 à 20 % : 2 025 € / 40 500 € ; de 21 à 30 % : 2 475 € / 74 250 € ; de 31 à 40 % : 2 925 € / 117 000 € ; de 41 à 50 % : 3 375 € / 168 750 € ; de 51 à 60 % : 3 825 € / 229 500 € ; de 61 à 70 % : 4 275 € / 299 250 € (2) ; de 71 à 80 % : 4 725 € / 378 000 € (2) ; de 81 à 90 % : 5 175 € / 465 750 € (2) ; 91 % et plus : 5 625 € / 562 500 € (2). - Sous-limite : (1) « Le capital garanti est calculé en multipliant la valeur du point d'incapacité permanente et professionnelle par le taux d'incapacité retenu dès lors que ce taux est au moins égal à 10 %. » (2) « Lorsque le taux d'incapacité est supérieur à 65 % et que le blessé, actif, est inapte au travail, le calcul de l'indemnité est effectué sur la base d'un taux d'incapacité de 100 % (article 9-2 C). » - Sous-limite : Majoration pour inaptitude totale au travail (article 9-2 C) : « Lorsque le taux d'incapacité permanente (AIPP) est supérieur à 65 % et que l'assuré victime, actif, est médicalement reconnu inapte à se livrer à un travail ou à une occupation lui procurant un gain ou un profit, nous effectuons le calcul de l'indemnité sur la base d'un taux d'incapacité permanente (AIPP) de 100 %. » - Sous-limite : « Cette majoration [tierce personne] n'est pas due lorsque l'assuré demeure placé dans un établissement spécialisé et/ou de soins après la consolidation de ses blessures. » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Seuil de déclenchement : taux d'incapacité permanente égal ou supérieur à 10 %. - Condition : La durée de l'incapacité temporaire de travail, l'évaluation du taux d'incapacité permanente (AIPP), le besoin journalier d'une assistance permanente par tierce personne, la qualification des souffrances endurées et du préjudice esthétique permanent sont déterminés par un médecin expert, spécialiste en évaluation médico-légale du dommage corporel, désigné par l'assureur. « Les honoraires du médecin expert désigné par nos soins sont à notre charge. » « Le taux d'incapacité permanente (AIPP) est déterminé conformément au « barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun » publié dans la revue Le Concours Médical (dernière édition). » - Condition : « L'indemnité ne peut pas se cumuler avec d'autres indemnités qui réparent les mêmes postes de préjudice (déficit fonctionnel permanent, incidence professionnelle, perte de gains professionnels futurs et assistance permanente par tierce personne). »
Souffrances endurées (article 10) - p. 17
« En cas d'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, lorsque vous conservez, après consolidation des blessures, une incapacité permanente directement imputable à l'accident et au moins égale à 10 %, nous garantissons le versement d'une indemnité au titre des souffrances endurées […] ayant donné lieu à une qualification définitive par le médecin expert désigné par nos soins sur une échelle de gravité de 3 à 7. » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Qualification sur une échelle de 3 à 7 : 3 → 2 500 € ; 3,5 → 3 500 € ; 4 → 5 000 € ; 4,5 → 7 500 € ; 5 → 10 000 € ; 5,5 → 14 000 € ; 6 → 20 000 € ; 6,5 → 25 000 € ; 7 → 32 000 € · Franchise : L'indemnité versée est égale à la différence entre le montant contractuel et « les indemnités reçues ou à recevoir par l'assuré » de l'employeur, d'un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, des caisses de retraite complémentaire ou des mutuelles, et du ou des débiteurs d'indemnité, de leurs garants, du FGTI ou de l'ONIAM. En cas d'accident sanitaire, il convient d'appliquer « le pourcentage de la perte de chance figurant dans le rapport médical amiable ou judiciaire ». - Sous-limite : « Le seuil de déclenchement est fixé à 3 sur une échelle de gravité de 0,5 à 7. » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Incapacité permanente au moins égale à 10 % après consolidation. - Condition : La durée de l'incapacité temporaire de travail, l'évaluation du taux d'incapacité permanente (AIPP), le besoin journalier d'une assistance permanente par tierce personne, la qualification des souffrances endurées et du préjudice esthétique permanent sont déterminés par un médecin expert, spécialiste en évaluation médico-légale du dommage corporel, désigné par l'assureur. « Les honoraires du médecin expert désigné par nos soins sont à notre charge. » « Le taux d'incapacité permanente (AIPP) est déterminé conformément au « barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun » publié dans la revue Le Concours Médical (dernière édition). »
Préjudice esthétique permanent (article 10) - p. 17
« En cas d'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, lorsque vous conservez, après consolidation des blessures, une incapacité permanente directement imputable à l'accident et au moins égale à 10 %, nous garantissons le versement d'une indemnité au titre […] du préjudice esthétique permanent ayant donné lieu à une qualification définitive par le médecin expert désigné par nos soins sur une échelle de gravité de 3 à 7. » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Qualification sur une échelle de 3 à 7 : 3 → 2 500 € ; 3,5 → 3 500 € ; 4 → 5 000 € ; 4,5 → 7 500 € ; 5 → 10 000 € ; 5,5 → 14 000 € ; 6 → 20 000 € ; 6,5 → 25 000 € ; 7 → 32 000 € · Franchise : L'indemnité versée est égale à la différence entre le montant contractuel et « les indemnités reçues ou à recevoir par l'assuré » de l'employeur, d'un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, des caisses de retraite complémentaire ou des mutuelles, et du ou des débiteurs d'indemnité, de leurs garants, du FGTI ou de l'ONIAM. En cas d'accident sanitaire, il convient d'appliquer « le pourcentage de la perte de chance figurant dans le rapport médical amiable ou judiciaire ». - Sous-limite : « Le seuil de déclenchement est fixé à 3 sur une échelle de gravité de 0,5 à 7. » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Incapacité permanente au moins égale à 10 % après consolidation. - Condition : La durée de l'incapacité temporaire de travail, l'évaluation du taux d'incapacité permanente (AIPP), le besoin journalier d'une assistance permanente par tierce personne, la qualification des souffrances endurées et du préjudice esthétique permanent sont déterminés par un médecin expert, spécialiste en évaluation médico-légale du dommage corporel, désigné par l'assureur. « Les honoraires du médecin expert désigné par nos soins sont à notre charge. » « Le taux d'incapacité permanente (AIPP) est déterminé conformément au « barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun » publié dans la revue Le Concours Médical (dernière édition). »
Frais de prothèse et/ou de fauteuil roulant (article 11) - p. 18
« En cas d'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, lorsque vous conservez, après consolidation des blessures, une incapacité permanente directement imputable à l'accident et au moins égale à 10 %, nous garantissons le remboursement des frais engagés et restés à votre charge pour l'acquisition, rendue nécessaire par l'accident, de la première prothèse définitive (fonctionnelle, organique, optique, auditive, dentaire) et/ou du premier fauteuil roulant. » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Plafond : 20 000 € · Franchise : L'indemnité versée est égale à la différence entre le montant contractuel et « les indemnités reçues ou à recevoir par l'assuré » de l'employeur, d'un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, des caisses de retraite complémentaire ou des mutuelles, et du ou des débiteurs d'indemnité, de leurs garants, du FGTI ou de l'ONIAM. En cas d'accident sanitaire, il convient d'appliquer « le pourcentage de la perte de chance figurant dans le rapport médical amiable ou judiciaire ». - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Incapacité permanente au moins égale à 10 % après consolidation. - Condition : « Les besoins de l'assuré en aménagement de son logement et/ou de son véhicule ainsi que ses besoins en prothèse et/ou fauteuil roulant sont également soumis à l'accord du médecin expert désigné par nos soins. »
Frais de logement et/ou de véhicule adapté(s) (article 12) - p. 18
« En cas d'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, lorsque vous conservez, après consolidation des blessures, une incapacité permanente directement imputable à l'accident et au moins égale à 10 % et êtes confronté, du fait des séquelles imputables à l'accident indemnisé, à des gênes, médicalement constatées, engendrées par l'inadaptation de votre logement et/ou de votre véhicule automobile, nous vous versons une indemnité au titre des frais engagés pour l'aménagement de votre logement et/ou de votre véhicule automobile. » « Nous définissons et chiffrons, avec le concours d'un organisme spécialisé s'il y a lieu, le coût des mesures d'aménagement susceptibles d'adapter votre logement et/ou votre véhicule automobile à votre handicap. » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Frais de logement adapté : 60 000 € ; Frais de véhicule adapté : 30 000 € · Franchise : L'indemnité versée est égale à la différence entre le montant contractuel et « les indemnités reçues ou à recevoir par l'assuré » de l'employeur, d'un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, des caisses de retraite complémentaire ou des mutuelles, et du ou des débiteurs d'indemnité, de leurs garants, du FGTI ou de l'ONIAM. En cas d'accident sanitaire, il convient d'appliquer « le pourcentage de la perte de chance figurant dans le rapport médical amiable ou judiciaire ». - Sous-limite : Logement adapté : plafond : 60 000 € - Sous-limite : Véhicule adapté : plafond : 30 000 € - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Incapacité permanente au moins égale à 10 % après consolidation. - Condition : « Pour les frais de logement, la prise en charge est limitée aux travaux et aménagements immobiliers nécessaires pour adapter votre logement à votre handicap. »
Services à la personne accordés au souscripteur ou à son conjoint blessé (article 13-1 A) - p. 19
« En cas d'accident consécutif à un événement visé à l'article 7, entraînant l'immobilisation d'un ou plusieurs membres du souscripteur ou de son conjoint, celui-ci bénéficie d'un crédit de services à la personne, listés à l'article 13-2 A, dont la nature, le nombre d'unités de valeur alloué et la durée d'utilisation sont précisés à l'article 4-1 et à l'Annexe I. » Services garantis : aide ménagère, auxiliaire de vie, déplacement accompagné, jardinage, livraison de courses, livraison de médicaments, portage de repas, prise en charge des animaux de compagnie, coiffure à domicile. « Les services à la personne sont réalisés par IMA GIE (118 avenue de Paris – 79000 Niort). » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties de services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé sont exclusivement mises en œuvre en France et dans la Principauté de Monaco. Lorsque certains services ou prestations ne peuvent être mis en œuvre par Matmut Assistance dans un Département ou une Région d'Outre-mer, ils sont pris en charge par Matmut Assistance dans la limite des barèmes appliqués par son réseau de prestataires en France métropolitaine. » (article 8-3) · Limite : Crédit d'unités de valeur en cas d'immobilisation au domicile, par nature d'immobilisation et par tranche d'âge (article 4-1 A) : un ou plusieurs membres SUPÉRIEURS immobilisés — 20 unités de valeur à utiliser dans les 30 jours (jusqu'à 70 ans), 30 unités de valeur à utiliser dans les 30 jours (71 à 80 ans), 40 unités de valeur à utiliser dans les 30 jours (81 ans et plus) ; un ou plusieurs membres INFÉRIEURS immobilisés — 35 unités de valeur / 45 jours, 50 unités de valeur / 45 jours, 75 unités de valeur / 60 jours ; RACHIS immobilisé — 35 unités de valeur à utiliser dans les 45 jours (jusqu'à 70 ans), 75 unités de valeur à utiliser dans les 60 jours ; membres supérieurs ET inférieurs immobilisés, OU rachis et membres supérieurs, OU rachis et membres inférieurs — 50 unités de valeur / 45 jours, 75 unités de valeur / 60 jours, 100 unités de valeur / 75 jours - Sous-limite : « *Ce délai commence à courir à compter de la date de l'immobilisation au domicile. » - Sous-limite : « Chaque service proposé est affecté d'un nombre d'unités de valeur venant, au fur et à mesure de sa consommation, en déduction du plafond d'unité de valeur accordé à l'assuré. Le nombre d'unités de valeur correspondant à chaque service figure à l'Annexe I. » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Quelle que soit la gravité des blessures. - Condition : « Ces services sont mis en œuvre après accord de nos services qui mettent l'assuré en relation avec l'organisme prestataire. »
Services à la personne accordés à l'assuré scolarisé blessé (article 13-1 B, formule Famille) - p. 19
« En cas d'accident consécutif à un événement visé à l'article 7 entraînant l'immobilisation au domicile de plus de 2 semaines d'un assuré scolarisé autre que le souscripteur ou son conjoint, celui-ci bénéficie de services à la personne, listés à l'article 13-2 B, dont la nature et la durée d'utilisation sont précisés à l'article 4-1 et à l'Annexe I. » « Dès lors que l'assuré scolarisé (niveaux primaire et secondaire) est immobilisé au domicile pendant plus de 2 semaines et n'est pas en état de suivre sa scolarité, nous prenons en charge, jusqu'à la reprise des cours, les prestations suivantes : soutien scolaire à domicile ; soutien scolaire en ligne. » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties de services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé sont exclusivement mises en œuvre en France et dans la Principauté de Monaco. Lorsque certains services ou prestations ne peuvent être mis en œuvre par Matmut Assistance dans un Département ou une Région d'Outre-mer, ils sont pris en charge par Matmut Assistance dans la limite des barèmes appliqués par son réseau de prestataires en France métropolitaine. » (article 8-3) · Limite : « Les plafonds figurent à l'Annexe I. » Article 4-1 A : « Services à la personne accordés à l'assuré scolarisé blessé (niveaux primaire et secondaire) — Immobilisation au domicile de plus de 2 semaines — voir article 13-2 B et Annexe I des Conditions générales » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Formule Famille. - Condition : Immobilisation au domicile de plus de 2 semaines. - Condition : Assuré scolarisé de niveau primaire ou secondaire, autre que le souscripteur ou son conjoint.
Prestations d'accompagnement personnalisé en cas de blessures (article 14) - p. 19
« En cas d'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, lorsque l'assuré désigné aux Conditions particulières conserve, après consolidation des blessures, une incapacité permanente directement imputable à l'accident et au moins égale à 30 %, il bénéficie de prestations d'accompagnement personnalisé, dont le nombre d'unités de valeur alloué est utilisable dans les 48 mois suivant la consolidation des blessures. » Prestations accordées à l'un quelconque des assurés blessés : soutien social, soutien psychologique, soutien ergothérapique, hippothérapie, aide à domicile. Prestations accordées à l'assuré blessé autre que le souscripteur ou son conjoint (formule Famille) : prise en charge de l'assuré de moins de 16 ans ou de celui atteint d'un handicap sans limite d'âge, conduite à l'école de l'assuré scolarisé ou conduite aux examens scolaires ou aux stages et retour au domicile, conduite de l'assuré scolarisé aux activités extrascolaires et retour au domicile, soutien scolaire de l'assuré scolarisé. Prestations accordées au souscripteur ou son conjoint blessé (formule Famille) : prise en charge des assurés de moins de 16 ans ou de ceux atteints d'un handicap sans limite d'âge, conduite à l'école des assurés scolarisés ou conduite aux examens scolaires ou aux stages et retour au domicile, conduite des assurés scolarisés aux activités extra scolaires et retour au domicile. « Les prestations d'accompagnement personnalisé sont réalisées par IMA GIE (118 avenue de Paris – 79000 Niort). » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties de services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé sont exclusivement mises en œuvre en France et dans la Principauté de Monaco. Lorsque certains services ou prestations ne peuvent être mis en œuvre par Matmut Assistance dans un Département ou une Région d'Outre-mer, ils sont pris en charge par Matmut Assistance dans la limite des barèmes appliqués par son réseau de prestataires en France métropolitaine. » (article 8-3) · Limite : Plafond : 10 000 €, soit 500 unités de valeur - Sous-limite : « Le nombre d'unités de valeur alloué est utilisable dans les 48 mois suivant la consolidation des blessures. » - Sous-limite : « Chaque prestation proposée est affectée d'un nombre d'unités de valeur venant, au fur et à mesure de sa consommation, en déduction du plafond d'unité de valeur accordé à l'assuré. » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Seuil de déclenchement : taux d'incapacité permanente égal ou supérieur à 30 %. - Condition : « Ces prestations sont mises en œuvre après accord de nos services qui vous mettent en relation avec l'organisme prestataire. »
Forfait hospitalisation (article 15) - p. 20
« En cas d'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, entraînant votre hospitalisation pendant une durée continue supérieure à 2 jours, et quelle que soit la gravité de vos blessures, nous garantissons le versement d'un forfait. » « L'indemnité versée correspond à 50 € par jour d'hospitalisation. » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Plafond : 1 500 € - Sous-limite : « À compter de 3 jours consécutifs d'hospitalisation » - Sous-limite : « Forfait de 50 €/jour » - Sous-limite : « Au minimum : 150 € à compter du 3e jour » - Sous-limite : « Au maximum : 1 500 € » - Sous-limite : « Pour les « actifs », le forfait versé vient en déduction du plafond prévu au titre de la garantie « Pertes de revenus professionnels ». » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Hospitalisation pendant une durée continue supérieure à 2 jours. - Condition : Quelle que soit la gravité des blessures. - Condition : « Toutefois, le forfait hospitalisation est définitivement acquis à l'assuré » (article 25, avance sur recours) ; il n'est pas soumis à la subrogation (article 26).
Pertes de revenus professionnels (article 16) - p. 20
« En cas d'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, nous garantissons, quelle que soit la gravité des blessures, le remboursement des pertes de revenus professionnels du souscripteur « actif » ou de son conjoint « actif » (si formule Couple ou Famille souscrite) pendant la durée de son incapacité temporaire de travail, déterminée par le médecin expert désigné par nos soins. » Les pertes de revenus s'établissent pour les travailleurs salariés à partir des 3 derniers bulletins de salaire précédant l'accident, des bulletins de salaire durant l'arrêt de travail et de l'attestation de l'employeur chiffrant les pertes de salaire net soumis à l'impôt sur le revenu ; pour les travailleurs non salariés, à partir du revenu tiré de l'exercice de l'activité professionnelle ne pouvant plus temporairement s'exercer, prouvé par le dernier avis d'imposition et les documents communiqués à l'Administration Fiscale ; pour les travailleurs non salariés n'ayant pas encore été imposés, « sur la base d'un forfait journalier de 50 € » ; pour les demandeurs d'emploi bénéficiaires de l'assurance chômage, à partir de l'attestation chiffrant le montant net des indemnités. - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Plafond : 8 500 € · Franchise : L'indemnité versée est égale à la différence entre le montant contractuel et « les indemnités reçues ou à recevoir par l'assuré » de l'employeur, d'un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, des caisses de retraite complémentaire ou des mutuelles, et du ou des débiteurs d'indemnité, de leurs garants, du FGTI ou de l'ONIAM. En cas d'accident sanitaire, il convient d'appliquer « le pourcentage de la perte de chance figurant dans le rapport médical amiable ou judiciaire ». - Sous-limite : « incluant 1 500 € au titre de la garantie « Forfait hospitalisation » » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Réservé au souscripteur « actif » ou à son conjoint « actif » (si formule Couple ou Famille souscrite). - Condition : Quelle que soit la gravité des blessures.
Aggravation des blessures (article 17) - p. 21
« L'aggravation se caractérise par une évolution de l'état de l'assuré, en relation directe et certaine avec l'accident, se traduisant par une augmentation du taux d'incapacité permanente (AIPP) fixé initialement. La valeur du point d'incapacité permanente et professionnelle servant de base au calcul de l'indemnité à verser à ce titre est fixée en fonction de l'âge de l'assuré au jour de la consolidation de l'aggravation. » L'indemnité est déterminée « selon les modalités de calcul et d'intervention définies pour chacun des postes de préjudice visés aux articles 9 et 11 à 16 », « sous réserve des seuils de déclenchement et dans la limite du plafond correspondants au poste de préjudice concerné », et « déduction faite de l'ensemble des règlements effectués par nous au titre dudit poste et par tout autre organisme débiteur d'indemnités tant au titre du préjudice initial qu'au titre des éventuelles aggravations successives ». - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Plafonds des postes de préjudice concernés (articles 9 et 11 à 16) - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : « En ce qui concerne les souffrances endurées visées à l'article 10, seules les souffrances endurées à l'occasion de l'aggravation sont prises en compte pour déterminer le droit à indemnisation et son montant selon la grille d'évaluation visée à l'article 10-3. » - Condition : « Lorsque le médecin expert désigné par nos soins conclut : à une absence de majoration du taux d'incapacité permanente (AIPP) : l'assuré ne peut prétendre à aucune indemnisation complémentaire ; à une augmentation du taux d'incapacité permanente (AIPP) : l'assuré est susceptible de percevoir une indemnité au titre des postes de préjudices visés aux articles 9 à 16. »
Participation aux frais d'obsèques (article 18) - p. 22
« En cas de décès de l'assuré survenant dans les douze mois de l'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, nous garantissons le versement d'une indemnité en remboursement des frais engagés pour les obsèques. » L'indemnité est égale à la différence entre « les frais d'obsèques directement liés à l'inhumation ou à la crémation sur présentation de justificatifs » et les indemnités reçues ou à recevoir par les bénéficiaires au titre de ce préjudice. - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Plafond : 2 000 € · Franchise : L'indemnité versée est égale à la différence entre le montant contractuel et « les indemnités reçues ou à recevoir par l'assuré » de l'employeur, d'un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, des caisses de retraite complémentaire ou des mutuelles, et du ou des débiteurs d'indemnité, de leurs garants, du FGTI ou de l'ONIAM. En cas d'accident sanitaire, il convient d'appliquer « le pourcentage de la perte de chance figurant dans le rapport médical amiable ou judiciaire ». - Sous-limite : « Les frais d'obsèques sont pris en charge à concurrence des frais engagés dans la limite d'un plafond de 2 000 €. » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Décès survenant dans les douze mois de l'accident. - Condition : Bénéficiaire : « à la personne ayant exposé les frais » (article 6-2 A). - Condition : « Par dérogation aux dispositions de l'article 23, l'indemnité reste due dans le cas du suicide d'un assuré mineur. »
Préjudice patrimonial (article 19, formules Couple et Famille) - p. 22
« La garantie vous est acquise uniquement lorsque vous avez souscrit la formule Couple ou Famille. » « En cas de décès du souscripteur ou de son conjoint désigné aux Conditions particulières (si formule Couple ou Famille) consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, nous indemnisons le ou les bénéficiaires désignés à l'article 6-2 en procédant au règlement […] d'un capital compensant leur perte de revenus déterminé sur la base des revenus annuels additionnés de l'assuré décédé et de ceux de son conjoint désigné aux Conditions particulières. » Les revenus nets pris en compte sont constitués par la moyenne, sur douze mois, des gains et rémunérations provenant de l'activité professionnelle, des indemnités de chômage ainsi que des pensions ou rentes versées par un organisme de protection sociale obligatoire, et des pensions servies par les régimes de base d'assurance vieillesse, les régimes obligatoires de retraite complémentaire et les régimes statutaires ou collectifs de retraite supplémentaire. « L'indemnité est versée sous forme d'un capital dont le montant ne peut être révisé en cas de modification ultérieure des prestations des tiers payeurs. » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Plafond : 400 000 € · Franchise : L'indemnité versée est égale à la différence entre le montant contractuel et « les indemnités reçues ou à recevoir par l'assuré » de l'employeur, d'un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, des caisses de retraite complémentaire ou des mutuelles, et du ou des débiteurs d'indemnité, de leurs garants, du FGTI ou de l'ONIAM. En cas d'accident sanitaire, il convient d'appliquer « le pourcentage de la perte de chance figurant dans le rapport médical amiable ou judiciaire ». - Sous-limite : Part des revenus du foyer consommée par le défunt (souscripteur ou son conjoint) — Formule Couple : 40 % ; Formule Famille : 35 %* - Sous-limite : * « Il est admis que, en cas de décès concomitant du souscripteur et de son conjoint, seule une part d'autoconsommation de 35 % est déduite de leurs revenus annuels. » - Sous-limite : Préjudice économique des enfants — taux appliqué selon l'âge du bénéficiaire : bénéficiaire de moins de 18 ans 50 % ; bénéficiaire de 18 ans et plus 40 % - Sous-limite : « Chacune des indemnités ainsi calculées et, s'il y a lieu leur cumul, ne peuvent excéder le plafond indiqué à l'article 19-4. » - Sous-limite : Capitalisation « en fonction de l'arrêté du 27 décembre 2011 relatif à l'application des articles R. 376-1 et R. 454-1 du Code de la sécurité sociale en vigueur au jour de l'accident » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Garantie acquise uniquement en formule Couple ou Famille. - Condition : « 3 – Formule Individuelle : la formule Individuelle ne comporte pas la garantie Préjudice patrimonial et ne compte donc aucun bénéficiaire au titre de l'indemnité correspondant à ce préjudice. » - Condition : Preuve des revenus : feuilles de paie des douze derniers mois ayant précédé l'accident (salariés) ; dernier avis d'imposition ayant précédé l'accident (non salariés) ; bordereaux de règlement ou attestation de l'organisme débiteur pour les douze derniers mois (indemnités de chômage, pensions et rentes).
Prestations d'accompagnement personnalisé en cas de décès (article 20, formules Couple et Famille) - p. 24
« Les prestations d'accompagnement personnalisé vous sont acquises uniquement lorsque vous avez souscrit la formule Couple ou Famille. » « En cas de décès de l'assuré imputable à un accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7, les bénéficiaires ont droit à des prestations d'accompagnement personnalisé à utiliser dans les 12 mois suivant l'accident. » Prestations accordées à tous les assurés : accompagnement budgétaire, soutien psychologique, aide à domicile. Et, pour les assurés scolarisés ou de moins de 16 ans au titre d'une formule Famille : prise en charge des assurés de moins de 16 ans ou de ceux atteints d'un handicap sans limite d'âge ; conduite à l'école des assurés scolarisés ou conduite aux examens scolaires ou aux stages et retour au domicile ; conduite des assurés scolarisés aux activités extra scolaires et retour au domicile. - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties de services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé sont exclusivement mises en œuvre en France et dans la Principauté de Monaco. Lorsque certains services ou prestations ne peuvent être mis en œuvre par Matmut Assistance dans un Département ou une Région d'Outre-mer, ils sont pris en charge par Matmut Assistance dans la limite des barèmes appliqués par son réseau de prestataires en France métropolitaine. » (article 8-3) · Limite : Plafond : 5 000 €, soit 250 unités de valeur - Sous-limite : « à utiliser dans les 12 mois suivant l'accident » - Sous-limite : « Chaque prestation proposée est affectée d'un nombre d'unités de valeur venant, au fur et à mesure de sa consommation, en déduction du plafond d'unité de valeur accordé à l'assuré. » - Condition : Garantie accordée aux assurés désignés aux Conditions particulières (article 3-1). - Condition : Garantie acquise uniquement en formule Couple ou Famille. - Condition : « Ces prestations sont mises en œuvre après accord de nos services qui vous mettent en relation avec l'organisme prestataire. »
Incapacité permanente du petit-enfant mineur (article 21) - p. 25
« En cas d'accident entrant dans le champ d'intervention du contrat visé à l'article 7, lorsque les blessures atteignant le petit-enfant mineur non désigné aux Conditions particulières laissent subsister une incapacité permanente directement imputable à l'accident et au moins égale à 10 %, nous garantissons le versement d'un capital forfaitaire dont le montant est indiqué dans le tableau ci-après. » Le montant est fonction du taux d'AIPP subsistant après consolidation, déterminé par un médecin expert spécialiste en évaluation médico-légale du dommage corporel désigné par l'assureur, dont les honoraires sont à sa charge. - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties s'exercent lorsque l'accident garanti est survenu en France et dans la Principauté de Monaco. » Elles sont également acquises lorsque l'accident garanti est survenu « dans le monde entier, pendant les douze premiers mois du séjour hors de France » et « à l'occasion d'un séjour, quelle qu'en soit la durée, effectué à la demande de l'employeur de l'assuré pour une mission temporaire dans un pays de l'Union européenne, en Islande, en Norvège, dans les Principautés d'Andorre et de Liechtenstein, au Royaume-Uni, à Saint-Marin, en Suisse, et au Vatican » (article 8). « Pour l'ensemble des garanties, le paiement de l'indemnité est toujours effectué en France ou dans la Principauté de Monaco et en euros. » · Limite : Montants garantis en fonction du taux d'incapacité permanente : de 10 à 29 % → 3 000 € ; de 30 à 49 % → 15 000 € ; de 50 à 69 % → 40 000 € ; ≥ 70 % → 100 000 € - Condition : Garantie accordée au petit-enfant mineur du souscripteur ou de son conjoint non désigné aux Conditions particulières (articles 3-2 et 6-1 B). « Cette extension intervient uniquement en cas d'absence ou d'insuffisance de garantie d'un autre contrat d'assurance « accidents corporels » souscrit par le ou les représentants légaux du petit-enfant mineur. Dans ce dernier cas, les garanties du présent contrat interviennent à titre complémentaire. » L'extension joue « pendant tout le temps des séjours effectués au domicile du souscripteur ». - Condition : Seuil de déclenchement : taux d'incapacité permanente égal ou supérieur à 10 %. - Condition : « Lors de l'examen par notre médecin expert, vous pouvez vous faire assister par le médecin de votre choix dont les honoraires et les frais sont à votre charge. » - Condition : Le capital forfaitaire Incapacité permanente versé au petit-enfant mineur est définitivement acquis à l'assuré (article 26).
Services à la personne accordés au petit-enfant mineur blessé (article 22-2 A) - p. 25
« En cas d'immobilisation au domicile de plus de 2 semaines, les services garantis sont les suivants : soutien scolaire (niveaux primaire et secondaire) à domicile ou en ligne ; garde à domicile. » « Les services à la personne sont réalisés par IMA GIE (118 avenue de Paris – 79000 Niort). » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties de services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé sont exclusivement mises en œuvre en France et dans la Principauté de Monaco. Lorsque certains services ou prestations ne peuvent être mis en œuvre par Matmut Assistance dans un Département ou une Région d'Outre-mer, ils sont pris en charge par Matmut Assistance dans la limite des barèmes appliqués par son réseau de prestataires en France métropolitaine. » (article 8-3) · Limite : « voir article 22-2 A et Annexe I des Conditions générales » (article 4-1 B) - Condition : Garantie accordée au petit-enfant mineur du souscripteur ou de son conjoint non désigné aux Conditions particulières (articles 3-2 et 6-1 B). « Cette extension intervient uniquement en cas d'absence ou d'insuffisance de garantie d'un autre contrat d'assurance « accidents corporels » souscrit par le ou les représentants légaux du petit-enfant mineur. Dans ce dernier cas, les garanties du présent contrat interviennent à titre complémentaire. » L'extension joue « pendant tout le temps des séjours effectués au domicile du souscripteur ». - Condition : Immobilisation au domicile de plus de 2 semaines. - Condition : « Ces services sont mis en œuvre après accord de nos services qui mettent en relation l'assuré avec l'organisme prestataire. »
Soutien psychologique accordé aux grands-parents du petit-enfant mineur blessé (article 22-2 B) - p. 25
« Quelle que soit la gravité des blessures du petit-enfant mineur assuré, le service garanti aux grands-parents est le suivant : soutien psychologique. » - Optionnelle : non · Portée : « Les garanties de services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé sont exclusivement mises en œuvre en France et dans la Principauté de Monaco. Lorsque certains services ou prestations ne peuvent être mis en œuvre par Matmut Assistance dans un Département ou une Région d'Outre-mer, ils sont pris en charge par Matmut Assistance dans la limite des barèmes appliqués par son réseau de prestataires en France métropolitaine. » (article 8-3) · Limite : « voir article 22-2 B et Annexe I des Conditions générales » (article 4-1 B) - Condition : Garantie accordée au petit-enfant mineur du souscripteur ou de son conjoint non désigné aux Conditions particulières (articles 3-2 et 6-1 B). « Cette extension intervient uniquement en cas d'absence ou d'insuffisance de garantie d'un autre contrat d'assurance « accidents corporels » souscrit par le ou les représentants légaux du petit-enfant mineur. Dans ce dernier cas, les garanties du présent contrat interviennent à titre complémentaire. » L'extension joue « pendant tout le temps des séjours effectués au domicile du souscripteur ». - Condition : Quelle que soit la gravité des blessures du petit-enfant mineur. - Condition : Bénéficiaires : « au souscripteur et à son conjoint, grand(s)-parent(s) du petit-enfant mineur victime de l'accident, désignés aux Conditions particulières » (article 6-2 B).
Exclusions
| Exclusion | Description | S'applique à | Page |
|---|---|---|---|
| Accidents impliquant un véhicule terrestre à moteur (article 7) | « Ne sont pas couverts les accidents dans la réalisation desquels est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. » La même exclusion est reprise à l'article 23-3. | all | p. 13 |
| Accident survenu antérieurement à la prise d'effet du contrat (article 23-1) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles, ainsi que leur aggravation, qui sont en relation avec un accident survenu antérieurement à la prise d'effet du contrat. » | all | p. 26 |
| Atteintes qui ne sont pas la conséquence certaine, directe et exclusive de l'accident déclaré (article 23-2) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles : qui ne sont pas la conséquence certaine, directe et exclusive de l'accident déclaré. » | all | p. 26 |
| Atteintes imputables à une maladie ou à son aggravation suite à une chute (article 23-2) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles : imputables à une maladie connue ou inconnue de l'assuré ou à une aggravation de cette maladie suite à une chute. » | all | p. 26 |
| Accident impliquant un véhicule terrestre à moteur (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'un accident dans la réalisation duquel est impliqué un véhicule terrestre à moteur, ainsi que ses remorques ou semi-remorques, autres que les véhicules ferroviaires et les tramways circulant sur des voies qui leur sont propres. » | all | p. 26 |
| Rupture de la coiffe des rotateurs (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de la rupture de la coiffe des rotateurs. » | all | p. 26 |
| Affections cardio-vasculaires ou vasculaires cérébrales (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'affections cardio-vasculaires ou vasculaires cérébrales, ou de l'aggravation de ces affections suite à une chute. » | all | p. 26 |
| Fibromyalgie (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de la fibromyalgie. » | all | p. 26 |
| Affections virales, microbiennes, parasitaires ou infectieuses (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'affections virales, microbiennes, parasitaires ou infectieuses. » | all | p. 26 |
| Piqûre d'insecte (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'une piqûre d'insecte. » | all | p. 26 |
| Hernies inguinales, crurales ou ombilicales (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de hernies inguinales, crurales ou ombilicales. » | all | p. 26 |
| Burn out ou bore out (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'un burn out ou d'un bore out (syndromes d'épuisement professionnel) survenu par le fait ou à l'occasion du travail. » | all | p. 26 |
| Dépressions nerveuses non consécutives à des lésions traumatiques (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de dépressions nerveuses qui ne sont pas la conséquence directe de lésions traumatiques en relation avec un accident garanti. » | all | p. 26 |
| Troubles bipolaires, schizophrénie ou paranoïa (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de troubles bipolaires, de schizophrénie ou de paranoïa. » | all | p. 26 |
| Expérimentation biomédicale (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'une expérimentation biomédicale. » | all | p. 26 |
| Risques nucléaires et rayonnements ionisants (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de dommages ou d'aggravation des dommages causés par : des armes ou engins destinés à exploser par modification de structure du noyau de l'atome ; tout combustible nucléaire, produit ou déchet radioactif ou par toute source de rayonnement ionisant. » | all | p. 26 |
| Guerre civile ou étrangère, interventions militaires (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de guerre civile ou étrangère, ou si l'assuré y participe, d'interventions militaires. » | all | p. 26 |
| Insurrection, émeute, complot, mouvement populaire, attentat, terrorisme ou sabotage auxquels l'assuré participe (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'insurrection, d'émeute, de complot, de mouvement populaire, d'attentat, d'acte de terrorisme ou de sabotage auxquels l'assuré participe. » (L'article 7 couvre en revanche « les agressions, les attentats ou les actes de terrorisme dont l'assuré est victime et qu'il n'a pas provoqués ».) | all | p. 26 |
| Manipulation volontaire de matériels de guerre, d'armes à feu ou d'explosifs interdits (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de la manipulation volontaire par l'assuré de matériels de guerre, d'armes à feu ou d'explosifs dont la détention est interdite. » | all | p. 26 |
| Suicide ou tentative de suicide (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'un suicide ou d'une tentative de suicide. » Dérogation prévue à l'article 18-2 : « Par dérogation aux dispositions de l'article 23, l'indemnité reste due dans le cas du suicide d'un assuré mineur » au titre de la participation aux frais d'obsèques. | all | p. 26 |
| Mutilation volontaire (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'une mutilation volontaire. » | all | p. 26 |
| Participation volontaire à un défi, un pari, une lutte ou une rixe (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de la participation volontaire de l'assuré à un défi, un pari, une lutte ou une rixe. » | all | p. 26 |
| Participation à un acte illicite constituant un crime ou un délit intentionnel (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de la participation de l'assuré ou du bénéficiaire de l'indemnité à un acte illicite constituant un crime ou un délit intentionnel au sens des dispositions de l'article 121-3 alinéas 1 et 2 du Code pénal. » | all | p. 26 |
| Intervention médicale, esthétique, chirurgicale ou obstétricale réalisée par une personne non diplômée (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'une intervention médicale, esthétique, chirurgicale ou obstétricale, entreprise sur l'assuré par lui-même ou par un tiers non titulaire des diplômes exigés par la réglementation française pour la réaliser. » | all | p. 26 |
| Conséquences des interventions chirurgicales effectuées hors de France (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : des conséquences des interventions chirurgicales effectuées hors de France. » | all | p. 26 |
| Pratique d'un sport à titre professionnel (article 23-3) | « Sont exclues des garanties les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de la pratique d'un sport à titre professionnel. » | all | p. 26 |
| Cervicalgies et névralgies cervico-brachiale (article 23-4) | « Sont exclues des garanties, sauf si elles sont la conséquence d'un accident garanti ayant entraîné la fracture d'un corps vertébral, les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de cervicalgies et névralgies cervico-brachiale. » Article 23-4. Ces atteintes sont exclues « sauf si elles sont la conséquence d'un accident garanti ayant entraîné la fracture d'un corps vertébral ». | all | p. 26 |
| Dorsalgies et dorso-radiculalgies (article 23-4) | « Sont exclues des garanties, sauf si elles sont la conséquence d'un accident garanti ayant entraîné la fracture d'un corps vertébral, les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de dorsalgies et dorso-radiculalgies. » | all | p. 26 |
| Lombalgies et lombo-radiculalgies (cruralgies, sciatiques) (article 23-4) | « Sont exclues des garanties, sauf si elles sont la conséquence d'un accident garanti ayant entraîné la fracture d'un corps vertébral, les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de lombalgies et lombo-radiculalgies (cruralgies, sciatiques). » | all | p. 26 |
| Hernies discales (article 23-4) | « Sont exclues des garanties, sauf si elles sont la conséquence d'un accident garanti ayant entraîné la fracture d'un corps vertébral, les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de hernies discales. » | all | p. 26 |
| Tassement vertébral ostéoporotique (article 23-4) | « Sont exclues des garanties, sauf si elles sont la conséquence d'un accident garanti ayant entraîné la fracture d'un corps vertébral, les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : de tassement vertébral ostéoporotique. » | all | p. 26 |
| Syndrome de la queue de cheval (article 23-4) | « Sont exclues des garanties, sauf si elles sont la conséquence d'un accident garanti ayant entraîné la fracture d'un corps vertébral, les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'un syndrome de la queue de cheval. » | all | p. 26 |
| Spondylolisthésis par lyse isthmique (article 23-4) | « Sont exclues des garanties, sauf si elles sont la conséquence d'un accident garanti ayant entraîné la fracture d'un corps vertébral, les affections, lésions ou atteintes corporelles résultant : d'un spondylolisthésis par lyse isthmique. » | all | p. 26 |
| État alcoolique caractérisé au moment de l'accident (article 23-5) | « Sont également exclues des garanties les atteintes corporelles survenues : alors que l'assuré est, au moment de l'accident, sous l'empire d'un état alcoolique caractérisé par la présence dans le sang d'une concentration d'alcool pur égale ou supérieure à 0,50 gramme par litre ou par la présence dans l'air expiré d'une concentration d'alcool pur égale ou supérieure à 0,25 milligramme par litre. » Article 23-5. « Ces exclusions visées en 5- ci-avant ne sont pas opposables au conjoint et aux enfants (mineurs, majeurs de moins de vingt-cinq ans, majeurs dont l'assuré ou son conjoint a la tutelle ou la curatelle et qui sont économiquement à la charge de l'assuré décédé) bénéficiaires du capital décès et de l'indemnité correspondant au préjudice patrimonial en cas de décès de l'assuré. » | all | p. 26 |
| Emprise de stupéfiants au moment de l'accident (article 23-5) | « Sont également exclues des garanties les atteintes corporelles survenues : alors que l'assuré est, au moment de l'accident, sous l'emprise de stupéfiants. L'emprise de stupéfiants est caractérisée lorsque, en application de l'article L. 235-2 du Code de la route, les épreuves de dépistage, les analyses ou les examens médicaux, cliniques et biologiques, destinés à rechercher la présence d'une ou plusieurs substances ou plantes classées comme stupéfiants au sens de l'arrêté du 22 février 1990 en révèlent la présence et ce, quelles que soient les quantités décelées, sauf si ces substances ou plantes ont été prescrites par un professionnel de santé et qu'elles ont été consommées dans la limite des doses ainsi prescrites. » Article 23-5. « Ces exclusions visées en 5- ci-avant ne sont pas opposables au conjoint et aux enfants (mineurs, majeurs de moins de vingt-cinq ans, majeurs dont l'assuré ou son conjoint a la tutelle ou la curatelle et qui sont économiquement à la charge de l'assuré décédé) bénéficiaires du capital décès et de l'indemnité correspondant au préjudice patrimonial en cas de décès de l'assuré. » | all | p. 26 |
| Limitation en cas de pluralité de victimes (article 4-2) | « Nous ne pouvons, en aucun cas, être tenus, pour un même accident, de verser : par assuré, une somme supérieure au plafond de la garantie, correspondant à chaque dommage, indiqué à l'article 4-1 ; au titre de la formule Famille, en cas de décès du souscripteur et de son conjoint, un total d'indemnités supérieur à deux fois le plafond de la garantie accordé au titre du préjudice patrimonial dont le montant est indiqué à l'article 4-1 ; en cas de pluralité d'assurés blessés lors d'un même événement accidentel, un total d'indemnités supérieur à cinq fois les plafonds cumulés des garanties accordés en cas de blessures, dont les montants sont indiqués à l'article 4-1. » « Si la totalité du coût du sinistre dépasse notre engagement maximum tel qu'il est indiqué ci-dessus, nous versons à chaque bénéficiaire une quote-part proportionnelle des indemnités lui revenant. » | all | p. 11 |
| Non-cumul des indemnités en cas de décès imputable à l'accident garanti (article 5-1) | « Lorsque l'assuré décède des suites de l'accident garanti après qu'une indemnité lui a été réglée au titre des garanties en cas de blessures, nous versons aux bénéficiaires visés à l'article 6-2 les indemnités dues au titre de la garantie Préjudice patrimonial (article 19) dans la limite des plafonds figurant à l'article 4-1 et après déduction de toutes les indemnités que nous avons déjà réglées au titre des garanties en cas de blessures. En cas de pluralité de bénéficiaires, l'indemnité versée au titre des garanties en cas de blessures est déduite entre les bénéficiaires proportionnellement à l'indemnité qui leur est due. » | Préjudice patrimonial (article 19, formules Couple et Famille) | p. 11 |
| Réduction des indemnités en cas de décès avant leur règlement (article 5-2) | « Lorsque, après consolidation de ses blessures, l'assuré décède avant le règlement intégral des indemnités dues au titre des garanties Incapacité permanente et professionnelle (article 9-2) et Préjudice esthétique permanent (article 10-2), les indemnités versées à ses ayants droit au titre de ces deux garanties sont réduites. Les sommes versées correspondent alors au montant des indemnités […] réduites au prorata de la période comprise entre la date de consolidation des blessures de l'assuré et celle de son décès. » Formule de calcul : « Indemnités dues en cas de blessures si l'assuré avait survécu X Durée de vie entre la date de consolidation des blessures et le décès de l'assuré / Espérance de vie* de l'assuré, en fonction de son sexe, au jour de la consolidation de ses blessures ». Renvoi * : « L'espérance de vie de l'assuré, en fonction de son sexe, est déterminée à partir des dernières données statistiques « Espérance de vie à différents âges en France » publiées sur le site internet de l'INSEE avant la date de consolidation de ses blessures. » | Incapacité permanente et professionnelle (article 9) et Préjudice esthétique permanent (article 10) | p. 11 |
| Non-cumul avec les indemnités réparant les mêmes postes de préjudice (article 9-2 D) | « L'indemnité ne peut pas se cumuler avec d'autres indemnités qui réparent les mêmes postes de préjudice (déficit fonctionnel permanent, incidence professionnelle, perte de gains professionnels futurs et assistance permanente par tierce personne). » | Incapacité permanente et professionnelle (article 9) | p. 17 |
| Majoration tierce personne non due en établissement spécialisé (article 9-2 B) | « Cette majoration n'est pas due lorsque l'assuré demeure placé dans un établissement spécialisé et/ou de soins après la consolidation de ses blessures. » | Incapacité permanente et professionnelle (article 9) | p. 16 |
| Garantie du petit-enfant mineur subsidiaire à un autre contrat accidents corporels (articles 6-1 B, 21 et 22-1) | « Cette garantie intervient uniquement en cas d'absence ou d'insuffisance de garantie d'un autre contrat d'assurance « accidents corporels » souscrit par le ou les représentants légaux du petit-enfant mineur. Dans ce dernier cas, la garantie […] intervient à titre complémentaire. » | Garanties accordées au petit-enfant mineur (articles 21 et 22) | p. 25 |
| Absence d'avance sur les sommes à percevoir de l'ONIAM ou du FGTI (article 25) | « Aucune indemnité n'est versée à titre d'avance à l'assuré sur les sommes à percevoir de l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) ou du Fonds de Garantie des victimes des actes de Terrorisme et d'autres Infractions (FGTI), lorsqu'il est victime d'un accident sanitaire ou d'une infraction pénale. Toutefois, le forfait hospitalisation est définitivement acquis à l'assuré. » | all | p. 29 |
| Préjudice patrimonial et prestations d'accompagnement en cas de décès non acquis en formule Individuelle (articles 19 et 20) | « La garantie vous est acquise uniquement lorsque vous avez souscrit la formule Couple ou Famille » (article 19) ; « Les prestations d'accompagnement personnalisé vous sont acquises uniquement lorsque vous avez souscrit la formule Couple ou Famille » (article 20). « 3 – Formule Individuelle : la formule Individuelle ne comporte pas la garantie Préjudice patrimonial et ne compte donc aucun bénéficiaire au titre de l'indemnité correspondant à ce préjudice » (article 6-2 A). | Préjudice patrimonial (article 19) et Prestations d'accompagnement personnalisé en cas de décès (article 20) | p. 22 |
| Suppression ou réduction de garantie si la subrogation ne peut s'opérer (article 26) | « Si, de votre fait, la subrogation ne peut s'opérer, totalement ou partiellement, notre garantie est supprimée ou réduite proportionnellement aux droits dont nous avons été privés. » | all | p. 30 |
| Déchéance en cas de fausses déclarations ou de moyens frauduleux (article 24-2) | « Est déchu de tout droit à garantie pour le sinistre en cause l'assuré qui, sciemment : fait de fausses déclarations sur la nature, les circonstances, les causes, les conséquences du sinistre ; emploie comme justifications des moyens frauduleux ou des documents mensongers. » « En l'absence de communication des documents évoqués, l'assuré perd tout droit à indemnité pour le sinistre en cause. » | all | p. 29 |
| Impossibilité d'instruire le dossier sans consentement au traitement des données de santé (article 24-2) | « Afin d'autoriser la Matmut à procéder au traitement des données de santé permettant la gestion de votre dossier, vous devez nous retourner le recueil de consentement adressé par nous, intégralement complété et signé. A défaut, ou en cas de refus ou de retrait de votre consentement, nous ne serons pas en mesure d'instruire et de gérer votre dossier. » La même règle est posée pour le bénéficiaire en cas de décès. | all | p. 28 |
Délais d'attente
- Forfait hospitalisation (article 15) : La garantie suppose une hospitalisation « pendant une durée continue supérieure à 2 jours ». Le forfait est versé « À compter de 3 jours consécutifs d'hospitalisation », soit « Au minimum : 150 € à compter du 3e jour ». (plus de 2 jours d'hospitalisation continue) p. 20
- Services à la personne accordés à l'assuré scolarisé blessé (article 13-1 B) : La garantie suppose « l'immobilisation au domicile de plus de 2 semaines d'un assuré scolarisé autre que le souscripteur ou son conjoint ». (plus de 2 semaines) p. 19
- Services à la personne accordés au petit-enfant mineur blessé (article 22-2 A) : « En cas d'immobilisation au domicile de plus de 2 semaines, les services garantis sont les suivants : soutien scolaire (niveaux primaire et secondaire) à domicile ou en ligne ; garde à domicile. » (plus de 2 semaines) p. 25
- Participation aux frais d'obsèques (article 18) : La garantie joue « en cas de décès de l'assuré survenant dans les douze mois de l'accident consécutif à un événement couvert visé à l'article 7 ». (douze mois) p. 22
- Prestations d'accompagnement personnalisé en cas de blessures (article 14) : « le nombre d'unités de valeur alloué est utilisable dans les 48 mois suivant la consolidation des blessures » (48 mois) p. 19
- Prestations d'accompagnement personnalisé en cas de décès (article 20) : « les bénéficiaires ont droit à des prestations d'accompagnement personnalisé à utiliser dans les 12 mois suivant l'accident » (12 mois) p. 24
Obligations de l'assuré
- « Répondre aux questions qui vont nous permettre d'identifier la nature du risque à assurer et confirmer, par votre signature, l'exactitude des déclarations figurant aux Conditions particulières et leurs annexes établies si nécessaire. Le souscripteur doit également nous déclarer si lui-même ou les assurés mentionnés aux Conditions particulières sont déjà titulaires d'autres contrats couvrant le risque « accident corporel ». » (à la souscription du contrat · « en cas de mauvaise foi : nullité du contrat (article L.113-8) ; lorsque la mauvaise foi n'est pas établie : réduction des indemnités (article L.113-9) ». Résiliation possible (cas n° 11 de l'article 32-1).) p. 31
- « Déclarer tout changement portant sur l'un des éléments déclarés à la souscription notamment ceux mentionnés aux Conditions particulières et leurs annexes, par lettre recommandée, courrier électronique ou par envoi recommandé électronique dans les 15 jours où vous avez eu connaissance de circonstances nouvelles aggravant les risques ou en créant de nouveaux. » « Nous considérons comme un élément susceptible d'aggraver le risque, et à ce titre, comme devant nous être déclaré, la souscription d'un ou plusieurs autres contrats souscrits en vue de garantir le versement d'indemnités en cas d'incapacité permanente ou de décès de l'assuré consécutif à un accident. » (dans les 15 jours de la connaissance des circonstances nouvelles · Nullité du contrat (L.113-8) ou réduction des indemnités (L.113-9) ; « Vous pouvez également, en cas de retard dans la déclaration de circonstances nouvelles aggravant les risques ou en créant de nouveaux, encourir la déchéance de votre droit à garantie, si ce retard a été pour nous à l'origine d'un préjudice et ne résulte pas d'un cas fortuit ou de force majeure. » Résiliation possible (cas n° 10 ou n° 11 de l'article 32-1).) p. 31
- « À la souscription et en cours de contrat : Déclarer toute renonciation de votre part à un recours éventuel à l'encontre de tout responsable d'un sinistre. » (à la souscription et en cours de contrat · « Si, de votre fait, la subrogation ne peut s'opérer, totalement ou partiellement, notre garantie est supprimée ou réduite proportionnellement aux droits dont nous avons été privés. » (article 26)) p. 31
- « Vous devez nous fournir toutes les informations et prendre toutes les dispositions nécessaires à la gestion et au bon règlement du sinistre. » (en cas de sinistre · « En cas d'inexécution de vos obligations, nous sommes fondés à réclamer une indemnité proportionnelle aux dommages que cette inexécution nous aura causés. ») p. 28
- « Dès que vous avez connaissance du sinistre, sauf cas fortuit ou de force majeure, vous devez nous en faire la déclaration par écrit, de préférence par lettre recommandée, en ligne à partir de la rubrique « Mon espace personnel » sur matmut.fr ou verbalement. » (dès la connaissance du sinistre — délai : 5 jours ouvrés maximum · « Vous pouvez encourir la déchéance de votre droit à garantie en cas de retard dans la déclaration dès lors que ce manquement nous cause un préjudice. ») p. 28
- « Vous devez nous indiquer, dans votre déclaration ou, en cas d'impossibilité, dans le plus bref délai : la date et les circonstances du sinistre, ses causes connues ou présumées et ses conséquences ; les coordonnées des personnes dont vous avez connaissance : le nom et l'adresse des victimes, des témoins, de l'auteur du sinistre ou de la personne civilement responsable ; si un procès-verbal a été établi et, dans l'affirmative, par quelle autorité. » (dans la déclaration ou, en cas d'impossibilité, dans le plus bref délai · Déchéance de tout droit à garantie pour l'assuré qui, sciemment, fait de fausses déclarations sur la nature, les circonstances, les causes, les conséquences du sinistre ou emploie comme justifications des moyens frauduleux ou des documents mensongers.) p. 28
- « vous vous engagez à fournir, par courrier sous pli confidentiel ou à partir de la messagerie de votre espace personnel sur matmut.fr : les données médicales nécessaires pour vérifier l'imputabilité du dommage et obtenir l'indemnisation de votre préjudice ; dans les 10 jours suivant sa réception, le questionnaire transmis par nous, intégralement complété et accompagné d'un certificat médical descriptif des blessures établi par le médecin qui vous a examiné initialement. » (dans les 10 jours suivant la réception du questionnaire · « En l'absence de communication des documents évoqués, l'assuré perd tout droit à indemnité pour le sinistre en cause. » Sans consentement au traitement des données de santé, « nous ne serons pas en mesure d'instruire et de gérer votre dossier ».) p. 28
- « ultérieurement, à notre demande, vous vous engagez à : vous rendre à toute demande de rendez-vous du médecin expert désigné par nos soins ou accepter sa visite ; nous communiquer les documents permettant de connaître le montant définitif des indemnités versées par l'employeur, un régime de protection sociale ou de prévoyance collective obligatoire, les caisses de retraite complémentaire ou les mutuelles et des indemnités versées par l'ONIAM, le FGTI, ainsi que par le(s) responsable(s) de l'accident, son assureur ou tout organisme débiteur d'indemnités. » (à la demande de l'assureur · Perte de tout droit à indemnité pour le sinistre en cause en l'absence de communication des documents.) p. 28
- « le bénéficiaire doit nous communiquer, par courrier sous pli confidentiel, dans les 10 jours suivant sa réception, le questionnaire transmis par nous, intégralement complété et accompagné d'un extrait d'acte de décès et d'un certificat médical précisant la cause du décès et son caractère accidentel. » Le bénéficiaire doit également retourner le recueil de consentement au traitement des données de santé, puis communiquer les documents permettant de connaître le montant définitif des indemnités versées par les tiers payeurs. (dans les 10 jours suivant la réception du questionnaire · Sans consentement, « nous ne serons pas en mesure d'instruire et de gérer le dossier » ; perte de tout droit à indemnité en l'absence de communication des documents.) p. 28
Procédure de sinistre
- Déclaration par écrit, de préférence par lettre recommandée, en ligne depuis « Mon espace personnel » sur matmut.fr ou verbalement (article 24-2). (délai : 5 jours ouvrés maximum) p. 28
- En cas de blessures : données médicales, questionnaire intégralement complété et certificat médical descriptif des blessures. En cas de décès : questionnaire complété, extrait d'acte de décès et certificat médical précisant la cause du décès et son caractère accidentel. Dans les deux cas, retour du recueil de consentement au traitement des données de santé (article 24-2). (délai : dans les 10 jours suivant la réception du questionnaire) p. 28
- Le taux d'AIPP, la durée de l'incapacité temporaire de travail, le besoin d'assistance permanente par tierce personne et la qualification des souffrances endurées et du préjudice esthétique permanent sont déterminés par un médecin expert désigné par l'assureur, dont les honoraires sont à sa charge. L'assuré peut se faire assister par le médecin de son choix, à ses frais. « En cas de décès, nous nous réservons la possibilité de faire procéder à une expertise médicale sur pièces. » (articles 15 et 25) p. 29
- « Nous vous informons de notre position ou de nos attentes par tout moyen (courrier, téléphone…) dans les 5 jours ouvrés de la réception de votre déclaration, sous réserve de la force majeure qui est notamment constituée lorsque des événements exceptionnels atteignent un très grand nombre de victimes. » (article 25) (délai : 5 jours ouvrés de la réception de la déclaration) p. 29
- « notre différend est soumis à deux médecins choisis l'un par l'assuré ou ses ayants droit, l'autre par nous. Si ces deux médecins ne peuvent se mettre d'accord, les parties en choisissent un troisième pour les départager et, si elles ne s'entendent pas sur le choix de ce dernier ou, faute par l'une des parties de désigner son expert, la désignation en est faite à la requête de la partie la plus diligente par le Président du Tribunal judiciaire du lieu de l'accident ou du domicile de la victime. Les parties prennent l'une et l'autre en charge les honoraires et frais du médecin qu'elles ont respectivement choisi. Elles supportent par moitié les honoraires et frais du troisième médecin. » (article 25) p. 29
- « Nous nous engageons à présenter une offre définitive d'indemnisation à l'assuré ou au(x) bénéficiaire(s), dans le mois suivant la réception de l'ensemble des pièces justificatives que nous leur aurons réclamé ou des conclusions d'expertise fixant définitivement le taux d'incapacité. » (article 25) (délai : dans le mois suivant la réception des pièces ou des conclusions d'expertise) p. 29
- « Le paiement des indemnités est effectué par nous dans un délai de 1 mois à partir de l'acceptation de l'offre. » (article 25) (délai : 1 mois à partir de l'acceptation de l'offre) p. 29
- « En cas de désaccord sur le présent contrat, et quel qu'en soit l'objet (sa souscription, sa gestion ou le règlement d'un sinistre), votre réclamation peut être formulée par tous moyens à votre convenance » : téléphone 02 35 03 68 68, formulaire « réclamations » de l'espace personnel, auprès de l'agence conseil ou par courrier (Modalités d'examen des réclamations). p. 52
Durée & résiliation
- Durée : « Le contrat a une durée d'un an. La première année, il est conclu pour la période comprise entre sa date d'effet et la date d'échéance annuelle indiquée aux Conditions particulières. » (article 29-3)
- Reconduction tacite : oui
- Préavis : Cas n° 1 (opposition au renouvellement par tacite reconduction) : « Délai de préavis à respecter pour adresser la notification : Vous : 1 mois ; Nous : 2 mois » (L. 113-12).
- Modalité : « La résiliation à votre initiative nous est notifiée conformément à l'article L.113-14 du Code des assurances »
- Modalité : Droit de renonciation : lettre adressée à « Matmut 76030 Rouen Cedex 1 » selon le modèle : « Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse) souhaite par cette lettre renoncer au contrat Multirisques Accidents de la Vie Sérénité n°… souscrit le XX/XX/XX. »
- Droit spécial : Cas n° 1 — Opposition au renouvellement du contrat par tacite reconduction : Vous ou nous ; prise d'effet à la date d'échéance annuelle indiquée aux Conditions particulières ; préavis Vous : 1 mois, Nous : 2 mois (L. 113-12).
- Droit spécial : Cas n° 2 — Envoi de l'avis d'échéance moins de 15 jours avant la fin du droit d'opposition au renouvellement du contrat par tacite reconduction, ou après cette date : Vous (L. 113-15-1).
- Droit spécial : Cas n° 3 — Opposition à la poursuite du contrat tacitement renouvelé (L. 113-15-2).
- Droit spécial : Cas n° 4 — Changement de votre situation portant sur l'un des éléments suivants : domicile, situation matrimoniale, régime matrimonial, profession ; ou retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle : Vous ou nous ; 1 mois après notification de la résiliation à l'autre partie ; « La résiliation doit faire l'objet d'une notification dans le délai de 3 mois suivant l'événement qui la motive » (L. 113-16).
- Droit spécial : Cas n° 5 — Majoration résultant de la révision de la cotisation annuelle : Vous ; 30 jours après notification de votre demande de résiliation ; « Vous disposez de 30 jours à compter de la réception de l'avis d'échéance » (article 30-3 des Conditions générales).
- Droit spécial : Cas n° 6 — Diminution du risque : Vous (L. 113-4).
- Droit spécial : Cas n° 7 — Résiliation par nous d'un autre de vos contrats après sinistre : Vous (R. 113-10).
- Droit spécial : Cas n° 8 — Décès du souscripteur (L. 121-10).
- Droit spécial : Cas n° 9 — Non-paiement de la cotisation : Nous (L. 113-3, R. 113-1).
- Droit spécial : Cas n° 10 — Aggravation du risque : Nous (L. 113-4).
- Droit spécial : Cas n° 11 — Réticence ou inexactitude dans la déclaration du risque : Nous (L. 113-8, L. 113-9).
- Droit spécial : Cas n° 12 — Survenance d'un sinistre : Nous ; 1 mois après notification de la résiliation ; « Nous ne pourrons plus résilier si, passé le délai d'un mois après connaissance du sinistre, nous avons accepté le paiement d'une cotisation pour une période postérieure à ce sinistre » (R. 113-10).
- Droit spécial : Cas n° 13 — Non-respect de notre Engagement Qualité : Vous ; dès réception de la notification de votre demande de résiliation ; « À tout moment dans les 12 mois suivant la survenance du sinistre » (article 25 des Conditions générales).
- Droit spécial : Droit de renonciation (article 32-3) : effets — « lorsqu'elle est formulée avant la date de prise d'effet des garanties et des options, votre contrat est annulé. Dans ce cas, nous vous remboursons l'intégralité de la cotisation perçue au titre de ce contrat dans un délai maximum de 30 jours. » ; « lorsqu'elle est formulée postérieurement à la date de prise d'effet des garanties et des options, la renonciation entraîne la résiliation de votre contrat au lendemain à 0 heure de la date d'envoi de votre lettre ou du dépôt de votre déclaration dans l'une de nos Agences. »
Prescription
« Conformément à l'article L.114-1 du Code des assurances, toutes actions dérivant du présent contrat, qu'il s'agisse de sa validité ou de son exécution, sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'assureur en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action de l'assuré contre l'assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'assuré ou a été indemnisé par ce dernier. LE DÉLAI DE PRESCRIPTION EST PORTÉ À DIX ANS, LORSQUE LES BÉNÉFICIAIRES SONT LES AYANTS-DROIT DE L'ASSURÉ DÉCÉDÉ. » Les causes d'interruption sont celles prévues par l'article L.114-2 du Code des assurances : reconnaissance par le débiteur du droit du créancier (article 2240 du Code civil) ; demande en justice, même en référé (article 2241 du Code civil) ; mesure conservatoire ou acte d'exécution forcée (article 2244 du Code civil) ; ainsi que la désignation d'un expert à la suite d'un sinistre et l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un recommandé électronique avec accusé de réception concernant le paiement des cotisations ou le règlement des indemnités. « Conformément à l'article L.114-3 du Code des assurances, les parties au contrat d'assurance ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci. » p. 32
Prime
- Indexation : Révision annuelle (article 30-3) : « La révision de la cotisation est annuelle. Elle intervient au premier jour de chaque année civile et modifie le tarif applicable aux risques garantis. Le nouveau tarif, dont nous vous informons dans les formes habituelles, s'applique à l'échéance annuelle indiquée aux Conditions particulières ou dès le jour de l'avenant en cas de modification du contrat. Vous pouvez résilier le contrat (cas n° 5 de l'article 32-1) en cas de majoration consécutive à la révision de la cotisation annuelle. Le prorata de cotisation afférent à la période de garantie allant jusqu'à la date de résiliation est alors calculé sur la base de l'ancien tarif et demeure exigible. À défaut de résiliation, la nouvelle cotisation est considérée comme acceptée par vous. »
- Définition (article 30-1) : « Votre engagement est annuel. La cotisation correspond au coût des garanties et des options souscrites auquel viennent s'ajouter : les accessoires de cotisation, notamment les frais de gestion annuels du contrat ; les impôts et taxes établis sur les contrats d'assurance et dont la récupération n'est pas interdite. »
- Paiement (article 30-2) : « La cotisation annuelle est payable d'avance. Elle peut cependant être réglée en plusieurs fractions. Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caractère annuel de la cotisation. »
- Défaut de paiement (article 30-2) : « À défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation, nous pouvons dans les conditions et délais prévus par l'article L. 113-3 du Code des assurances, suspendre notre garantie et, éventuellement, résilier le contrat (cas n° 9 de l'article 32-1), les frais engendrés par l'envoi de la lettre recommandée et/ou, le cas échéant, de prélèvement ou de tout autre moyen de paiement non honoré étant alors à votre charge. »
- Variabilité (article 30-4) : « La Matmut est une société d'assurance mutuelle à cotisations variables. Si les cotisations annuelles sont insuffisantes pour assurer l'équilibre des opérations, le Conseil d'Administration peut décider de procéder à un rappel de cotisation au titre de l'exercice considéré. Vous ne pouvez en aucun cas être tenu, sauf en ce qui concerne l'augmentation des charges fiscales, parafiscales et assimilées, au-delà d'un maximum fixé à deux fois le montant de la cotisation annuelle appelée. »
- Prise d'effet (article 29-1) : « Les garanties de votre contrat prennent effet aux date et heure indiquées aux Conditions particulières, sous réserve que le paiement de votre première cotisation ou première fraction de cotisation soit honoré. »
Conditions particulières
- « Nous garantissons le paiement d'indemnités en cas de survenance d'un accident occasionnant une incapacité permanente à l'assuré ou entraînant son décès. Trois formules de contrat sont proposées : Famille, Couple, Individuelle. Au jour de la prise d'effet des garanties du contrat, l'âge d'au moins l'un des assurés doit être compris entre 61 et 75 ans et tous les assurés doivent être âgés de moins de 76 ans. » p. 7
- « Ce contrat vous permet de bénéficier d'une protection optimale contre les accidents corporels de la vie courante : accidents domestiques, de sport ou de loisirs, accidents médicaux, accidents de service ou de travail, agressions et attentats. » « Le présent contrat vous est destiné si, à la date de prise d'effet des garanties, vous-même et/ou votre conjoint êtes âgés d'au moins 61 ans et de 75 ans au plus. » « Le contrat ne peut être souscrit que par un proposant admis au préalable comme Sociétaire. » p. 2
- « Ce sont ceux qui répondent à la définition de l'accident donnée à l'article 1 et qui sont survenus à l'occasion de la vie privée ou de la vie professionnelle, sous réserve des exclusions mentionnées à l'article 23. Sont ainsi couverts : les accidents survenus à l'occasion de la vie courante ou d'activités de loisirs (ménage, cuisine, jardinage, bricolage, voyage…) ou au cours de la pratique, en qualité d'amateur, d'une activité sportive ; les accidents imputables à une catastrophe naturelle (inondation, avalanche, affaissement de terrain…) ou à une catastrophe technologique ; les agressions, les attentats ou les actes de terrorisme dont l'assuré est victime et qu'il n'a pas provoqués ; les accidents du travail ou de service ; les accidents scolaires ; les accidents sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé français, c'est-à-dire : un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale, directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, réalisés par un professionnel de santé, un établissement, un service ou un organisme, dont les activités sont régies par le Code de la santé publique, et ayant eu pour l'assuré des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci. » p. 13
- A- Sous condition d'une désignation aux Conditions particulières : POUR LA FORMULE FAMILLE — « au souscripteur et aux personnes ci-après lorsqu'elles vivent en permanence sous le toit de sa résidence principale : son conjoint ; les enfants mineurs de l'un, de l'autre ou des deux ; les enfants majeurs de l'un, de l'autre ou des deux : célibataires, sans enfants, âgés de moins de 28 ans, et qui sont économiquement à leur charge » ; « Les enfants, remplissant les conditions énumérées ci-dessus, n'habitant pas en permanence sous le toit de la résidence principale du souscripteur conservent la qualité d'assuré lorsqu'ils poursuivent des études. » ; « les enfants majeurs de l'un, de l'autre ou des deux : célibataires, sans enfants, âgés de 28 ans et plus, dont ils ont la tutelle ou la curatelle ou qu'ils représentent au titre de l'habilitation familiale, et qui sont économiquement à leur charge » ; « les petits-enfants de l'un, de l'autre ou des deux remplissant les conditions énumérées ci-dessus pour les enfants » ; « les descendants de l'un, de l'autre ou des deux et toutes personnes dont le souscripteur ou son conjoint a la tutelle ou la curatelle ou qu'il représente au titre de l'habilitation familiale, et remplissant les conditions énumérées ci-dessus pour les enfants » ; « les enfants mineurs confiés au souscripteur ou à son conjoint dans le cadre d'un contrat d'accueil au titre de l'aide sociale à l'enfance ». Renvoi * : « Les enfants ci-dessus énumérés ont également la qualité d'assuré lorsque, en raison d'une séparation de leurs parents, ils vivent en alternance sous le toit de la résidence principale du souscripteur. » POUR LA FORMULE COUPLE — « au souscripteur et à son conjoint vivant en permanence sous le toit de sa résidence principale ». POUR LA FORMULE INDIVIDUELLE — « à la personne nommément désignée aux Conditions particulières ». B- Sans condition de désignation : « Quelle que soit la formule souscrite (Individuelle, Couple ou Famille), au petit-enfant mineur du souscripteur ou de son conjoint, désigné aux Conditions particulières, et ce, pendant tout le temps des séjours effectués au domicile du souscripteur. » p. 11
- « pour l'indemnité correspondant à l'incapacité permanente et professionnelle, aux souffrances endurées, au préjudice esthétique permanent, aux frais de prothèse et/ou de fauteuil roulant, aux frais de logement et/ou de véhicule adapté(s), au forfait hospitalisation : à l'assuré, victime de l'accident, désigné aux Conditions particulières » ; « pour l'indemnité correspondant aux pertes de revenus professionnels : au souscripteur ou à son conjoint, victime de l'accident, désigné aux Conditions particulières, « actif » » ; « pour les services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé : en cas de blessures : à l'assuré blessé, désigné aux Conditions particulières ; en cas de décès d'un assuré désigné aux Conditions particulières : aux autres assurés, désignés aux Conditions particulières » ; « pour l'indemnité correspondant à la participation aux frais d'obsèques : à la personne ayant exposé les frais » ; pour le préjudice patrimonial, en formule Famille : « au conjoint de l'assuré décédé, désigné aux Conditions particulières, et aux enfants, aux descendants ainsi qu'aux personnes » énumérés (enfants mineurs de l'assuré décédé ; enfants mineurs du conjoint économiquement à la charge de l'assuré décédé au jour de l'accident ; enfants majeurs de moins de 25 ans économiquement à charge ; enfants majeurs sous tutelle, curatelle ou habilitation familiale économiquement à charge ; descendants ayant la qualité d'assuré et économiquement à charge ; personnes sous tutelle, curatelle ou habilitation familiale ayant la qualité d'assuré et économiquement à charge), « à défaut d'enfants et de descendants et autres bénéficiaires précités, au conjoint de l'assuré décédé », « à défaut de conjoint, aux enfants, descendants de l'assuré décédé et autres bénéficiaires précités » ; en formule Couple : « au conjoint de l'assuré décédé, désigné aux Conditions particulières » ; en formule Individuelle : pas de garantie Préjudice patrimonial. Pour le petit-enfant mineur : « pour le forfait correspondant à l'incapacité permanente : au petit-enfant mineur assuré, victime de l'accident ; pour les prestations de soutien scolaire et de garde à domicile : au petit-enfant mineur assuré, victime de l'accident ; pour les prestations de soutien psychologique : au souscripteur et à son conjoint, grand(s)-parent(s) du petit-enfant mineur victime de l'accident, désignés aux Conditions particulières. » p. 12
- « En cas d'accident corporel survenu en France ou hors de France, laissant subsister une incapacité permanente évaluée par le médecin expert désigné par nos soins, l'expertise médicale sera toujours effectuée par référence à la dernière édition, au jour de l'expertise médicale, du « barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun » publié dans la revue Le Concours Médical. » Suivi de la mention « à l'exclusion de l'accident sanitaire visé à l'article 7 ». p. 13
- « Lorsque l'accident engage la responsabilité totale ou partielle d'un tiers, quel qu'il soit, les indemnités sont versées à titre d'avance sur la réparation de l'ensemble du préjudice de l'assuré ou du bénéficiaire dont est redevable, le tiers responsable, son assureur ou tout organisme débiteur d'indemnités, de toute nature, du chef du même préjudice. » p. 29
- « Nous sommes subrogés, conformément aux dispositions des articles L. 121-12, L. 131-2 et L. 211-25 du Code des assurances, jusqu'à concurrence de l'indemnité que nous avons payée, dans vos droits et actions contre le(s) responsable(s) du sinistre, son assureur ou tout organisme débiteur d'indemnités. Lorsque la garantie porte sur l'indemnisation des préjudices résultant d'une atteinte à la personne, nous sommes subrogés dans les droits de la victime et de ses ayants droit si : une avance a été faite au titre des pertes de revenus professionnels, du capital Incapacité permanente et professionnelle, des souffrances endurées, du préjudice esthétique permanent, des frais de prothèse et/ou fauteuil roulant, des frais de logement et/ou de véhicule adapté(s), des frais d'obsèques et du préjudice patrimonial ; un crédit de services à la personne ou de prestations d'accompagnement personnalisé a été utilisé. Le forfait hospitalisation et le capital forfaitaire Incapacité permanente versé au petit-enfant mineur sont définitivement acquis à l'assuré. » p. 30
- « En cas de désaccord entre vous et nous sur le montant de l'indemnité devant être versée, nous nous engageons à vous régler les sommes que nous estimons vous devoir sans attendre l'issue de la procédure d'expertise ou d'examen de la réclamation. » « Si nous ne respectons pas notre Engagement Qualité à l'occasion du traitement de votre dossier, vous disposez du droit de résilier le contrat dont les garanties ont été mises en jeu. Ce droit peut s'exercer à tout moment du traitement du dossier et au plus tard 12 mois après la date de survenance du sinistre. » p. 29
- « La proposition de modification du contrat demandée par lettre recommandée, courrier électronique ou par envoi recommandé électronique prend effet aux date et heure que vous nous indiquez, mais au plus tôt aux date et heure d'envoi de votre lettre recommandée ou de votre recommandé électronique ou aux date et heure de réception de votre courrier électronique. Nous nous réservons le droit d'interrompre la garantie dans les 10 jours de la réception de cette proposition : elle cesse alors 10 jours après l'envoi d'une lettre recommandée vous avisant de cette interruption. » « Le présent contrat est rédigé en français. Il est régi par la loi française. » p. 32
- « Conformément à l'article L. 111-10 du Code des assurances, vous pouvez vous opposer, dès l'entrée en relation ou à tout moment, à l'utilisation du support durable que nous utilisons pour vous communiquer des informations ou documents en vue de revenir à l'utilisation du support papier. » p. 31
- L'Annexe I (pages 38 à 48) détaille, sous la forme de tableaux, le nombre d'unités de valeur affecté à chaque service et à chaque prestation, ainsi que le détail et les conditions de mise en jeu de chacun. Elle est organisée en « I - EN CAS DE BLESSURES » (A - Services à la personne : « 1- Nombre d'unités de valeur affecté à chaque service proposé à l'assuré blessé en cas d'accident entraînant une immobilisation au domicile » puis « 2- Détail et conditions de mise jeu de la prestation accordée au titre de chaque service » ; B - Prestations d'accompagnement personnalisé, avec les mêmes deux volets) et « II - EN CAS DE DÉCÈS : PRESTATIONS D'ACCOMPAGNEMENT PERSONNALISÉ » (mêmes deux volets). Elle précise que « Les services visés ci-après aux paragraphes a) à i) sont pris en charge dans la limite du plafond figurant à l'article 4-1 » et que ceux des paragraphes j) à l) relèvent d'un autre plafond. Contenu repris au niveau de la rubrique seulement (voir gaps). p. 38
- L'Annexe II (pages 49 et 50) présente trois exemples chiffrés d'application des modalités de calcul des indemnités (EXEMPLE 1, EXEMPLE 2 dont un calcul « 70 X 2175 € », EXEMPLE 3). Contenu repris au niveau de la rubrique seulement (voir gaps). p. 49
- « Soucieux de vous offrir le meilleur accompagnement possible, nous mettons à votre service un dispositif dédié au traitement des réclamations, pour vous répondre rapidement, en toute transparence et dans le respect de vos droits. » « En cas de désaccord sur le présent contrat, et quel qu'en soit l'objet (sa souscription, sa gestion ou le règlement d'un sinistre), votre réclamation peut être formulée par tous moyens à votre convenance : téléphone 02 35 03 68 68 ; internet via le formulaire « réclamations » [de l'espace personnel] ; […] » p. 52
- Le document comprend une « CHARTE DE PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL » (pages 53 à 57). Contenu repris au niveau de la rubrique seulement (voir gaps). p. 53
- « Le présent contrat est régi par le Code des assurances et par les dispositions statutaires fixant les rapports entre la Société et ses membres. Il est soumis à l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) : 4 place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. Il se compose des présentes Conditions générales ainsi que des Conditions particulières remises lors de la souscription et peut être complété, le cas échéant, par des conventions spéciales. Toute disposition législative d'ordre public s'impose aux cocontractants quand bien même ce contrat n'en ferait pas état ou en disposerait autrement. » p. 61
- « Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes / Société d'assurance mutuelle à cotisations variables / Immatriculée au RCS de Rouen no 755 701 477 / Entreprise régie par le Code des assurances / Siège social : 66, rue de Sotteville 76100 Rouen / Adresse postale : 76030 Rouen CEDEX 1 / 02 35 03 68 68 ». Le numéro d'immatriculation imprimé (755 701 477) est reproduit tel quel ; voir gaps. p. 62
Lacunes d'extraction
- Le champ
insurer_namefourni dans les métadonnées de la tâche était une mention légale entière ; il a été réduit au nom de l'entité (« Matmut »), que le lexique du contrat définit lui-même comme le sens de « Nous ». Le lexique ajoute : « Matmut Assistance pour les services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé. » Les services à la personne et les prestations d'accompagnement personnalisé sont par ailleurs « réalisés par IMA GIE (118 avenue de Paris – 79000 Niort) » (articles 13, 14, 20 et 22). - CONTRADICTION SUR LE NUMÉRO D'IMMATRICULATION, signalée sans être corrigée. La dernière page du document imprime « Immatriculée au RCS de Rouen no 755 701 477 ». Les métadonnées de la tâche indiquent « Siren 775 701 477 », et les autres documents Matmut du même corpus impriment « N° 775 701 477 RCS Rouen ». Les deux chiffres du milieu sont intervertis dans ce document. Conformément à la règle « ne pas corriger les coquilles de l'assureur », le numéro a été reproduit tel qu'imprimé dans
special_conditionset dans une citation, et la divergence est signalée ici. La valeur retenue par le référentiel amont doit être vérifiée à la source (registre ACPR/Refassu), pas déduite de ce document. - CONTRÔLE D'INVERSION DE COLONNES : NÉGATIF. Le corps du contrat est composé en une seule colonne de texte ; les structures à colonnes sont des tableaux de barèmes (taux d'AIPP × tranches d'âge × valeur du point / capital maximum). Ces tableaux ont été relus ligne par ligne et les valeurs rattachées à leur tranche d'âge et à leur tranche de taux d'origine. Les trois colonnes d'âge (« Jusqu'à 70 ans », « De 71 à 80 ans », « 81 ans et plus ») sont émises dans l'ordre imprimé, de gauche à droite, et l'ordre est cohérent d'un tableau à l'autre : les valeurs décroissent avec l'âge dans les quatre tableaux, ce qui constitue un contrôle interne de cohérence.
- PIÈGE DE LECTURE DES BARÈMES, signalé. Dans le tableau de l'article 4-1 A, les deux blocs « Valeurs du point » et « Capital maximum garanti » se suivent immédiatement dans le texte plat, chacun avec ses trois colonnes d'âge, soit six nombres par ligne de taux. Les trois premiers sont des valeurs de point (en euros par point), les trois suivants des capitaux maximaux. Confondre les deux séries donnerait des plafonds faux d'un facteur 20 environ. Le rattachement a été fait d'après les intitulés de colonnes et vérifié arithmétiquement : le capital annoncé correspond bien à la valeur du point multipliée par la borne haute de la tranche de taux (par exemple 900 € × 20 % = 18 000 € ; 2 500 € × 100 % = 250 000 €), conformément au renvoi (1) du document.
- Les valeurs du point d'incapacité permanente et professionnelle sont reproduites DEUX FOIS dans le document : au tableau récapitulatif de l'article 4-1 A (pages 8 et 9) et au corps de l'article 9-2 (pages 15 et 16). Les deux jeux de valeurs ont été comparés et sont identiques ; l'article 4-1 A ajoute la colonne « Capital maximum garanti » qui ne figure pas à l'article 9-2. Aucune divergence à signaler entre les deux occurrences.
is_optionalest àfalsepour toutes les garanties. Le contrat ne comporte pas de garantie facultative : les différences de couverture tiennent à la formule souscrite (Famille, Couple, Individuelle) et à la qualité de l'assuré, ce qui est porté dansconditionsde chaque garantie. Les garanties Préjudice patrimonial (article 19) et Prestations d'accompagnement personnalisé en cas de décès (article 20) sont expressément réservées aux formules Couple et Famille. L'article 30-1 mentionne toutefois « le coût des garanties et des options souscrites », sans qu'aucune option ne soit décrite ailleurs dans le document — mention relevée sans être interprétée.- PROFONDEUR DE TRANSCRIPTION, SECTION PAR SECTION. Transcrits de façon exhaustive : le lexique (article 1) ; les articles 2 à 8 (objet, énumération des garanties, TOUS les barèmes et plafonds de l'article 4 y compris le tableau des unités de valeur par nature d'immobilisation et par tranche d'âge, dispositions en cas de décès non concomitant, personnes assurées et bénéficiaires, événements couverts, territorialité) ; les articles 9 à 22 (toutes les garanties, leurs objets, modalités de calcul, seuils de déclenchement et plafonds) ; l'article 23 dans ses cinq sous-parties, exclusion par exclusion ; les articles 24 à 26 (obligations, Engagement Qualité, subrogation) ; les articles 27 à 32 (fonctionnement, cotisation, prescription, les 13 cas de résiliation et le droit de renonciation). Transcrites au niveau de la rubrique seulement : l'ANNEXE I « Services à la personne et prestations d'accompagnement personnalisé » (pages 38 à 48, environ 11 pages de tableaux donnant le nombre d'unités de valeur affecté à chaque service et le détail des conditions de mise en jeu de chacun) et l'ANNEXE II « Exemples d'indemnités susceptibles d'être versées » (pages 49 et 50, trois exemples chiffrés). La CHARTE DE PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL (pages 53 à 57) et les MODALITÉS D'EXAMEN DES RÉCLAMATIONS (pages 51 et 52) sont reprises au niveau de la rubrique et de leurs éléments opérationnels (coordonnées, définition de la réclamation). Une reprise exhaustive de l'Annexe I serait le premier chantier d'une seconde passe : c'est là que se trouve le détail service par service que l'article 13 et l'article 4-1 ne font que chiffrer globalement.
- Le nombre d'unités de valeur affecté à CHAQUE service et à CHAQUE prestation n'existe que dans les tableaux de l'Annexe I ; le corps du contrat ne donne que les enveloppes globales (20 à 100 unités de valeur en services à la personne selon l'immobilisation et l'âge, 500 unités de valeur / 10 000 € en prestations d'accompagnement en cas de blessures, 250 unités de valeur / 5 000 € en cas de décès). Un lecteur cherchant le coût en unités de valeur d'un service précis doit se reporter à l'Annexe I du PDF.
- Aucune franchise n'est prévue par ce contrat :
deductiblesest à null. Le document ne contient le mot franchise nulle part. Les mécanismes de réduction sont d'une autre nature : déduction des sommes versées par les tiers payeurs (employeur, régimes de protection sociale, caisses de retraite, mutuelles, ONIAM, FGTI), application du pourcentage de perte de chance en cas d'accident sanitaire, et seuils de déclenchement (10 % d'AIPP pour la plupart des garanties, 30 % pour les prestations d'accompagnement personnalisé, 3 sur l'échelle de 0,5 à 7 pour les souffrances endurées et le préjudice esthétique permanent, plus de 2 jours d'hospitalisation pour le forfait hospitalisation). - La prescription est de deux ans (article L.114-1 du Code des assurances) mais « Le délai de prescription est porté à dix ans, lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit de l'assuré décédé » — dérogation propre à ce contrat, portée dans
prescription_period. - FOLIOS ≠ NUMÉROS DE PAGE. Le folio imprimé vaut le numéro de page PDF moins un sur tout le document (page PDF 4 → folio « 3 », page PDF 61 → folio « 60 »), et le sommaire renvoie aux folios. Tous les champs
pagecitent le marqueur[page N], c'est-à-dire le numéro de page PDF, vérifiés par recherche d'ancrage. - GLYPHE DE RENVOI AU LEXIQUE COLLÉ AUX MOTS. Le symbole renvoyant au lexique est un caractère de la zone à usage privé U+F0EB (538 occurrences), inséré sans espace juste après le terme défini : le texte extrait affiche donc « accident⟨U+F0EB⟩occasionnant », « incapacité permanente⟨U+F0EB⟩à », « Le symbole⟨U+F0EB⟩renvoie ». Le document compte en outre 116 puces U+F0B7, 16 U+F020 et 2 U+F0DC en zone à usage privé. Ces caractères ont été conservés : les citations de
key_quotesont été découpées PROGRAMMATIQUEMENT dans le texte source (jamais retapées) et restent donc des sous-chaînes exactes de la couche texte. Les descriptions structurées ont été normalisées avec l'espace manquant pour rester lisibles. - Le texte du prompt n'était PAS tronqué : 62 marqueurs
[page N]pour 62 pages déclarées et 62 pages dans le PDF, pour 189 354 caractères (budget de 240 000). L'extraction PyMuPDF (page.get_text("text")) refaite localement surdata/fr/pdfs/matmut/gav/multirisques-accidents-de-la-vie-serenite-abf0655b.pdfest identique caractère pour caractère au texte du prompt, page par page, sur les 62 pages. - Aucun texte hors cadre de page, aucune police chiffrée, aucune section convertie en courbes, aucune page sans couche texte, aucun caractère de contrôle U+0007. Le glyphe € est présent et extractible (317 occurrences) : tous les montants tabulés ont conservé leur unité.
- Les pages 58, 59 et 60 ne portent que le bandeau de pied de page : ce sont des pages blanches. Les pages 37, 51 et 53 ne portent qu'un titre de section (pages de garde des annexes et des parties finales).
- Coquilles du document conservées telles quelles, non corrigées : « infections nosocomiales( (ONIAM) » (article 11-2, parenthèse doublée), « Détail et conditions de mise jeu » (Annexe I, préposition manquante, deux occurrences), « 16 » isolé au milieu de l'article 19-2 B (page 22), « V » isolé sur la page de garde de la charte de protection des données (page 53), et la phrase « à l'exclusion de l'accident sanitaire visé à l'article 7 » placée APRÈS le point final du paragraphe 2 de l'article 8 (page 13), position qui rend son rattachement ambigu — elle a été reproduite à sa place dans
special_conditionssans être déplacée.
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Source & fidélité
- Source : https://www.matmut.fr/services-en-ligne/doc/CG/CGMAV-serenite.pdf - téléchargé le 2026-07-30 - 62 pages
- Extraction : claude-code-subagent:scale · prompt v1.1
- ⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.