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CONTRAT GROUPE COMPLEMENTAIRE SANTE A ADHESION FACULTATIVE A DESTINATION DES RETRAITES

Résumé

Convention d'assurance du contrat groupe complémentaire santé à adhésion facultative destiné aux retraités de l'UES MAAF ASSURANCES, dispositions en vigueur au 01.01.2026. Le contrat est souscrit par MAAF Assurances (société d'assurance mutuelle), désignée contractante, auprès de MAAF Santé, désignée assureur pour l'ensemble des garanties, à l'exception des garanties d'assistance santé à domicile assurées par MAAF Assurances SA. Il propose trois formules — VITAMIN’200, VITAMIN’300 et VITAMIN’500 — couvrant l'hospitalisation, les soins courants, l'optique, le dentaire, la cure thermale, les aides auditives, le transport, une indemnité décès et l'assistance santé à domicile. Le contrat est « responsable » et « solidaire » ; toute nouvelle adhésion est impossible depuis le 01/01/2018.

  • Assureur : MAAF · Branche : Complémentaire santé · Type : Conditions générales · Édition : Dispositions en vigueur au 01.01.2026

Définitions

Terme Définition Page
Souscripteur MAAF Assurances. p. 2
Affilié Toute personne assurée à MAAF Santé, étant ancien salarié de l’UES MAAF ASSURANCES et qui a liquidé sa retraite dans l’UES MAAF ASSURANCES. p. 2
Assuré Toute personne dépendant d'un régime obligatoire français d'Assurance Maladie (dit « régime obligatoire »), désignée par l’affilié et mentionnée sur son certificat d'adhésion : les affiliés eux-mêmes ; les conjoints de droit ou de fait salariés ou non ; les enfants lorsque les prestations de la Sécurité Sociale leur sont servies sous le numéro d’immatriculation de l’affilié ou de son conjoint de droit ou de fait ; les descendants, qui bien qu’immatriculés sous un numéro personnel (étudiants…), demeurent à charge de l’affilié et/ou de son conjoint au sens de la législation fiscale ; les enfants handicapés rattachés au foyer fiscal. p. 2
Contrat groupe Désigne le contrat groupe complémentaire santé à adhésion facultative souscrit par MAAF Assurances auprès de MAAF Santé, au bénéfice des retraités de l’UES MAAF ASSURANCES. p. 2
RO (régime Obligatoire) régime obligatoire français d'Assurance Maladie dont dépend l’assuré à travers la reconnaissance par un organisme dit de Sécurité sociale, y compris le régime local Alsace-Moselle. p. 9
OPTAM Option Pratique Tarifaire Maîtrisée p. 9
OPTAM-ACO Option Pratique Tarifaire Maîtrisée applicable aux spécialistes Anesthésie, Chirurgie et Obstétrique p. 9
Partenaire Santéclair tarifs négociés et remboursement majorés, exclusivement chez les professionnels de la santé Partenaires Santéclair, accessibles selon leur implantation. Leurs coordonnées sont consultables à partir de l'espace client ou en contactant votre conseiller MAAF. Santéclair est une SA au capital de 4 336 711 euros immatriculée au RCS de Nantes sous le numéro 428 704 977 - 7 Mail Pablo Picasso - 44046 Nantes cedex 1. p. 9
BR Base de remboursement de la Sécurité sociale. En secteur non conventionné, les remboursements sont limités au tarif d'autorité. p. 9
Verres simples Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ; Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; Verres unifocaux spéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries. Tous les autres verres sont regroupés sous l’appellation verres complexes. p. 11
Equipements à prise en charge libre (optique) il s’agit des équipements autres que les équipements 100 % Santé. Les garanties sont des forfaits en euros (monture d’un montant maximum de 100 € + deux verres correcteurs) ; ils intègrent le remboursement du régime obligatoire. p. 11
Equipements 100 % Santé (optique) ces équipements (2 verres correcteurs + 1 monture) sont constitués d’une sélection de verres et de montures définie règlementairement dans l’arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018. Ils sont remboursés intégralement par le régime obligatoire et par l’adhésion, dans la limite des prix limites de vente. p. 11
Soins et prothèses 100 % Santé (dentaire) Il s’agit de certaines prothèses dentaires, définies règlementairement (arrêté du 24/05/2019 paru au Journal officiel du 30/05/2019), en fonction de la localisation de la dent, du matériau utilisé et du type de prothèses dentaires. Elles sont totalement remboursées par le régime obligatoire et le contrat dans la limite des honoraires limites de facturation. p. 12
Contrat « responsable » Les Garanties définies par le contrat groupe des retraités de l’UES MAAF ASSURANCES respectent les dispositions relatives aux contrats dits « responsables » telles que définies à l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application. p. 2
Contrat « solidaire » Le contrat groupe des Retraités de l’UES MAAF ASSURANCES est dit « solidaire » au sens où l’affiliation n’est pas soumise à des formalités d’acceptation médicale et les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé des assurés. p. 3

Garanties

Forfait journalier hospitalier - p. 8

Prise en charge obligatoire au titre du contrat responsable : « l’intégralité du forfait journalier hospitalier des établissements hospitaliers sans limitation de durée » (p.2). Ligne du tableau des garanties, section HOSPITALISATION. Montants par formule — VITAMIN’200 : Frais réels ; VITAMIN’300 : Frais réels ; VITAMIN’500 : Frais réels. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : Frais réels ; VITAMIN’300 : Frais réels ; VITAMIN’500 : Frais réels - Condition : Cette obligation ne concerne pas le forfait journalier des établissements médico-sociaux, tels que les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou encore les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), ni les frais de cure thermale (p.2)

Hospitalisation — Honoraires OPTAM/OPTAM-ACO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section HOSPITALISATION. Montants par formule — VITAMIN’200 : 135 % BR ; VITAMIN’300 : 150 % BR ; VITAMIN’500 : 220 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 135 % BR ; VITAMIN’300 : 150 % BR ; VITAMIN’500 : 220 % BR

Hospitalisation — Honoraires non OPTAM/OPTAM-ACO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section HOSPITALISATION. Montants par formule — VITAMIN’200 : 115 % BR ; VITAMIN’300 : 130 % BR ; VITAMIN’500 : 200 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 115 % BR ; VITAMIN’300 : 130 % BR ; VITAMIN’500 : 200 % BR

Frais de séjour - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section HOSPITALISATION. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR

Chambre particulière - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section HOSPITALISATION. Montants par formule — VITAMIN’200 : 80 €/nuit ; VITAMIN’300 : 80 €/nuit ; VITAMIN’500 : 122 €/nuit. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 80 €/nuit ; VITAMIN’300 : 80 €/nuit ; VITAMIN’500 : 122 €/nuit - Condition : En cas d’hospitalisation pour affections psychopathologiques, en secteur public ou privé, les frais de chambre particulière et les frais d’accompagnant ne sont pas pris en charge (p.10)

Chambre particulière en ambulatoire - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section HOSPITALISATION. Montants par formule — VITAMIN’200 : 40 €/jour ; VITAMIN’300 : 40 €/jour ; VITAMIN’500 : 61 €/jour. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 40 €/jour ; VITAMIN’300 : 40 €/jour ; VITAMIN’500 : 61 €/jour

Frais d’accompagnant - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section HOSPITALISATION. Montants par formule — VITAMIN’200 : 30 €/jour ; VITAMIN’300 : 30 €/jour ; VITAMIN’500 : 30 €/jour. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 30 €/jour ; VITAMIN’300 : 30 €/jour ; VITAMIN’500 : 30 €/jour - Condition : En cas d’hospitalisation pour affections psychopathologiques, en secteur public ou privé, les frais de chambre particulière et les frais d’accompagnant ne sont pas pris en charge (p.10)

Prime naissance - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section HOSPITALISATION. Montants par formule — VITAMIN’200 : 122 € ; VITAMIN’300 : 153 € ; VITAMIN’500 : 153 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 122 € ; VITAMIN’300 : 153 € ; VITAMIN’500 : 153 € - Condition : Lors de l’ajout d’un enfant dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption, il est versé une seule prime par foyer et par enfant (p.10)

Honoraires médicaux OPTAM/OPTAM-ACO (médecins généralistes et spécialistes, imagerie médicale, actes techniques) - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 150 % BR ; VITAMIN’500 : 220 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 150 % BR ; VITAMIN’500 : 220 % BR

Honoraires médicaux non OPTAM/OPTAM-ACO (médecins généralistes et spécialistes, imagerie médicale, actes techniques) - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 130 % BR ; VITAMIN’500 : 200 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 130 % BR ; VITAMIN’500 : 200 % BR

Honoraires paramédicaux (infirmier, kinésithérapeute, podologue et autres auxiliaires médicaux) - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR

Accompagnement psychologique pris en charge par le RO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR - Condition : La garantie prend en charge les séances d’accompagnement psychologique remboursées par le RO, dans les limites prévues par l'article R.162-65 du Code de la Sécurité sociale. Elles doivent être réalisées par un psychologue agréé par l’Assurance Maladie (p.10)

Analyses et examens de laboratoire - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR

Ostéodensitométrie non prise en charge par le RO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : 25 €/an ; VITAMIN’300 : 50 €/an ; VITAMIN’500 : 75 €/an. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 25 €/an ; VITAMIN’300 : 50 €/an ; VITAMIN’500 : 75 €/an

Diététicien, ostéopathe et chiropracteur agréés non pris en charge RO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : 23 € max 5 séances/an ; VITAMIN’300 : 23 € max 5 séances/an ; VITAMIN’500 : 23 € max 5 séances/an. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 23 € max 5 séances/an ; VITAMIN’300 : 23 € max 5 séances/an ; VITAMIN’500 : 23 € max 5 séances/an

Médicaments - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR - Condition : La prise en charge du ticket modérateur sur les médicaments inclut les honoraires de dispensation en lien avec l’ordonnance ou avec le médicament (un médicament doit avoir fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché) (p.10)

Vaccin anti-grippe - p. 8

Ligne portant un tiret « - » dans les trois formules, reproduit tel quel. Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS. Montants par formule — VITAMIN’200 : - ; VITAMIN’300 : - ; VITAMIN’500 : -. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : - ; VITAMIN’300 : - ; VITAMIN’500 : -

Petit appareillage, accessoires (orthèses, semelles…) - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS — Matériel médical. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR - Condition : Sont par exemple pris en charge les attelles, orthèses, semelles orthopédiques, béquilles, bas de contention. Cette garantie inclut également les piles et accessoires des aides auditives (p.11)

Prothèse mammaire - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS — Matériel médical. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR + 50 € ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 100 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 150 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR + 50 € ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 100 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 150 €

Prothèse capillaire - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS — Matériel médical. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR + 50 € ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 100 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 150 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR + 50 € ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 100 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 150 €

Achat fauteuil roulant - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS — Matériel médical. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR + 500 € ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 1 500 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 2 000 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR + 500 € ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 1 500 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 2 000 €

Autres appareillages - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section SOINS COURANTS — Matériel médical. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 350 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 350 % BR - Condition : Lits médicalisés, prothèses oculaires et faciales, ortho-prothèses… (p.11)

Optique — Equipements à prise en charge libre, 1er bloc « Chez un Partenaire qualité prix » - p. 8

Premier des deux blocs de l'encadré OPTIQUE, imprimés sous le MÊME intitulé « Chez un Partenaire qualité prix » (voir gaps). Forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture. Lunettes avec verres simples — VITAMIN’200 : 150 € ; VITAMIN’300 : 190 € ; VITAMIN’500 : 230 €. Lunettes avec verres complexes — VITAMIN’200 : 250 € ; VITAMIN’300 : 290 € ; VITAMIN’500 : 330 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : Verres simples — VITAMIN’200 : 150 € ; VITAMIN’300 : 190 € ; VITAMIN’500 : 230 € | Verres complexes — VITAMIN’200 : 250 € ; VITAMIN’300 : 290 € ; VITAMIN’500 : 330 € - Sous-limite : monture d’un montant maximum de 100 € - Condition : Lunettes (1 monture + 2 verres) : renouvellement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans (1 an) et les cas de renouvellement anticipé prévus par la réglementation (p.8) - Condition : Il est impossible de cumuler le forfait Lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait Lunettes chez un autre opticien (p.11) - Condition : En cas d’Equipement à prise en charge libre comportant un verre simple et un verre complexe, le remboursement est égal à la moyenne des montants garantis pour des « verres simples » et des « verres complexes » (p.11)

Optique — Equipements à prise en charge libre, 2e bloc « Chez un Partenaire qualité prix » - p. 8

Second des deux blocs de l'encadré OPTIQUE, imprimé sous le MÊME intitulé que le premier (voir gaps) mais avec des montants inférieurs. Lunettes avec verres simples — VITAMIN’200 : 100 € ; VITAMIN’300 : 130 € ; VITAMIN’500 : 160 €. Lunettes avec verres complexes — VITAMIN’200 : 200 € ; VITAMIN’300 : 230 € ; VITAMIN’500 : 260 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : Verres simples — VITAMIN’200 : 100 € ; VITAMIN’300 : 130 € ; VITAMIN’500 : 160 € | Verres complexes — VITAMIN’200 : 200 € ; VITAMIN’300 : 230 € ; VITAMIN’500 : 260 € - Sous-limite : monture d’un montant maximum de 100 € - Condition : Même encadré « Equipements à prise en charge libre (forfait global verres et monture, dont 100 € maximum pour la monture) » que le bloc précédent (p.8)

Equipements 100% Santé2 y compris Offreclair - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section OPTIQUE. Montants par formule — VITAMIN’200 : Frais réels3 ; VITAMIN’300 : Frais réels3 ; VITAMIN’500 : Frais réels3. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : Frais réels3 ; VITAMIN’300 : Frais réels3 ; VITAMIN’500 : Frais réels3 - Condition : Ces équipements (2 verres correcteurs + 1 monture) sont constitués d’une sélection de verres et de montures définie règlementairement dans l’arrêté du 3 décembre 2018 paru au Journal officiel du 13 décembre 2018 (p.11) - Condition : Prise en charge plafonnée aux honoraires limites de facturation, aux Prix limites de ventes ou aux prix négociés dans les réseaux de partenaires Santéclair (renvoi 3, p.9)

Lentilles correctrices prises en charge par le RO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section OPTIQUE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR + 100 €/an ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 150 €/an ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 200 €/an. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR + 100 €/an ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 150 €/an ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 200 €/an

Lentilles correctrices non prises en charge par le RO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section OPTIQUE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 €/an ; VITAMIN’300 : 150 €/an ; VITAMIN’500 : 200 €/an. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 €/an ; VITAMIN’300 : 150 €/an ; VITAMIN’500 : 200 €/an

Chirurgie des troubles de la vision - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section OPTIQUE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 229 €/œil/an ; VITAMIN’300 : 229 €/œil/an ; VITAMIN’500 : 229 €/œil/an. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 229 €/œil/an ; VITAMIN’300 : 229 €/œil/an ; VITAMIN’500 : 229 €/œil/an - Condition : Cette garantie prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l’hypermétropie et de l’astigmatie, hors cataracte et presbytie (p.12)

Soins (y compris inlays onlays) - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section DENTAIRE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR

Couronnes prises en charge par le RO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section DENTAIRE — Prothèses à prise en charge libre. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR + 81 € ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 168 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 275 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR + 81 € ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 168 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 275 €

Autres prothèses prises en charge par le RO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section DENTAIRE — Prothèses à prise en charge libre. Montants par formule — VITAMIN’200 : 175 % BR ; VITAMIN’300 : 250 % BR ; VITAMIN’500 : 370 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 175 % BR ; VITAMIN’300 : 250 % BR ; VITAMIN’500 : 370 % BR

Prothèses non prises en charge par le RO - p. 8

Formule VITAMIN’200 : tiret « - », reproduit tel quel. Ligne du tableau des garanties, section DENTAIRE — Prothèses à prise en charge libre. Montants par formule — VITAMIN’200 : - ; VITAMIN’300 : 153 €/an ; VITAMIN’500 : 206 €/an. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : - ; VITAMIN’300 : 153 €/an ; VITAMIN’500 : 206 €/an

Implants - p. 8

Formule VITAMIN’200 : tiret « - », reproduit tel quel. Ligne du tableau des garanties, section DENTAIRE — Prothèses à prise en charge libre. Montants par formule — VITAMIN’200 : - ; VITAMIN’300 : 610 €/an ; VITAMIN’500 : 610 €/an. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : - ; VITAMIN’300 : 610 €/an ; VITAMIN’500 : 610 €/an - Condition : La garantie Implants dentaires comprend le pilier implantaire et l’implant. Pour chaque implant dentaire, il n’est versé qu’un seul remboursement forfaitaire même si les soins sont réalisés sur deux années civiles (p.12)

Soins et prothèses 100% Santé2 (selon type de prothèse, localisation de la dent et matériau) - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section DENTAIRE. Montants par formule — VITAMIN’200 : Frais réels3 ; VITAMIN’300 : Frais réels3 ; VITAMIN’500 : Frais réels3. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : Frais réels3 ; VITAMIN’300 : Frais réels3 ; VITAMIN’500 : Frais réels3

Plafond dentaire (prothèses dentaires à prise en charge libre et soins et prothèses 100% Santé) - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section DENTAIRE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 500 €/an ; VITAMIN’300 : 700 €/an ; VITAMIN’500 : 1 000 €/an. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 500 €/an ; VITAMIN’300 : 700 €/an ; VITAMIN’500 : 1 000 €/an - Condition : Le cumul des remboursements au titre du contrat pour les Prothèses à prise en charge libre et les Soins et prothèses 100 % Santé ne peut excéder le montant du plafond dentaire annuel défini au titre de la formule choisie. Au-delà de cette limite, les prothèses à prise en charge libre remboursées par le régime obligatoire sont prises en charge à hauteur du ticket modérateur (p.12)

Orthodontie prise en charge par le RO - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section DENTAIRE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 150 % BR ; VITAMIN’300 : 200 % BR ; VITAMIN’500 : 250 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 150 % BR ; VITAMIN’300 : 200 % BR ; VITAMIN’500 : 250 % BR

Forfait thermal - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section CURE THERMALE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR

Forfait surveillance médicale - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section CURE THERMALE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR

Cure thermale — Hébergement - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section CURE THERMALE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 153 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 382 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR + 153 € ; VITAMIN’500 : 100 % BR + 382 €

Cure thermale — Transport - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section CURE THERMALE. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR

Equipement à prise en charge libre dans la limite de 1 700 € par oreille - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section AIDES AUDITIVES. Montants par formule — VITAMIN’200 : 250 % BR ; VITAMIN’300 : 250 % BR ; VITAMIN’500 : 350 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 250 % BR ; VITAMIN’300 : 250 % BR ; VITAMIN’500 : 350 % BR - Condition : Les garanties s’appliquent aux aides auditives prises en charge par le régime obligatoire. Elles sont limitées à un équipement par oreille par période de 4 ans (p.12) - Condition : En vous adressant à un audioprothésiste Partenaire Santéclair, vous bénéficiez pour Vitamin’ 200 et Vitamin’300 d’un remboursement aux frais réels sur les aides auditives de la gamme Essentielle, et pour Vitamin’500 d’un remboursement aux frais réels sur les gammes Essentielles, Confort, Premium et Excellence (p.13)

Equipement 100% Santé2 - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section AIDES AUDITIVES. Montants par formule — VITAMIN’200 : Frais réels3 ; VITAMIN’300 : Frais réels3 ; VITAMIN’500 : Frais réels3. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : Frais réels3 ; VITAMIN’300 : Frais réels3 ; VITAMIN’500 : Frais réels3

Transport - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section TRANSPORT. Montants par formule — VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 100 % BR ; VITAMIN’300 : 100 % BR ; VITAMIN’500 : 100 % BR

Indemnité décès - p. 8

Ligne du tableau des garanties, section INDEMNITE DECES. Montants par formule — VITAMIN’200 : 153 € ; VITAMIN’300 : 153 € ; VITAMIN’500 : 763 €. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : 153 € ; VITAMIN’300 : 153 € ; VITAMIN’500 : 763 €

Services santé MAAF - p. 8

Accessibles via le site www.maaf.fr > Espace client MAAF > santé : services et remboursements (p.7). Ligne du tableau des garanties, section SERVICES SANTE MAAF. Montants par formule — VITAMIN’200 : OUI ; VITAMIN’300 : OUI ; VITAMIN’500 : OUI. - Optionnelle : non · Portée : La garantie s’applique aux frais exposés en France, Suisse, au sein de l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen, ou dans un pays ayant signé une convention avec la France. (p.3) · Limite : VITAMIN’200 : OUI ; VITAMIN’300 : OUI ; VITAMIN’500 : OUI

Assistance santé à domicile - p. 8

Ligne du tableau des garanties. Montants par formule — VITAMIN’200 : 24h/24 ; 7j/7 ; VITAMIN’300 : 24h/24 ; 7j/7 ; VITAMIN’500 : 24h/24 ; 7j/7. « Les garanties d’assistance santé à domicile sont assurées par MAAF Assurances SA. » Elles bénéficient aux affiliés du contrat groupe du fait de la conclusion par MAAF Santé d’un contrat collectif auprès de MAAF Assurances SA dans le respect de l’article L. 221.3 du Code de la mutualité. Elles constituent des garanties accessoires par rapport aux garanties frais de santé ; le montant de la cotisation afférente est inclus dans celui des garanties frais de santé. - Optionnelle : non · Limite : VITAMIN’200 : 24h/24 ; 7j/7 ; VITAMIN’300 : 24h/24 ; 7j/7 ; VITAMIN’500 : 24h/24 ; 7j/7 - Condition : Les garanties d’assistance ne peuvent être souscrites que lorsque les garanties frais de santé du contrat groupe sont effectivement souscrites et perdurent autant que le contrat groupe et l’affiliation de l’affilié au contrat groupe restent en vigueur (p.6) - Condition : Elles suivent le sort du contrat groupe et de l’affiliation (date d’effet, durée, renouvellement, résiliation) et du contrat collectif souscrit par MAAF Santé auprès de MAAF Assurances SA (p.6) - Condition : Porteur du risque distinct : MAAF Assurances SA. Gestion confiée à FIDELIA ASSISTANCE (p.6)

Exclusions

Exclusion Description S'applique à Page
Majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés « la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés (absence de désignation du médecin traitant, consultation d’un autre médecin sans coordination du médecin traitant) » — rubrique « Sont exclus de la prise en charge ». all p. 3
Dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés « les dépassements d’honoraires sur les actes techniques médicaux et les actes cliniques lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes techniques médicaux et les actes cliniques ». all p. 3
Participation forfaitaire « la participation forfaitaire pour les actes et consultations réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors hospitalisation) et pour les actes de biologie, ainsi que les examens d’imagerie médicale (article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale). » Reprise p.10 : « La participation forfaitaire et les franchises médicales laissées à la charge des assurés par le régime obligatoire sont exclues des garanties. » all p. 3
Franchise médicale « la franchise médicale appliquée sur les médicaments délivrés hors hospitalisation, les actes d’auxiliaires médicaux en ville ou en établissement ou en centre de santé (hors hospitalisation) et le transport sanitaire à l’exception des transports d’urgence. » all p. 3
Ticket modérateur des cures thermales et de certains médicaments La prise en charge obligatoire du ticket modérateur porte sur « l’ensemble des dépenses de santé, à l’exception des frais de cures thermales, des médicaments remboursés dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré ». all p. 2
Séjours en maison d’enfants à caractère sanitaire, institut médico-pédagogique, établissement pour personnes âgées ou unité de longs séjours « Ne sont pas garantis les frais résultant de séjours en maison d’enfants à caractère sanitaire (hormis le forfait journalier et le ticket modérateur facturés le cas échéant et non pris en charge par le régime obligatoire), en institut médico-pédagogique, en établissement pour personnes âgées ou en unité de longs séjours. » Hospitalisation p. 10
Chambre particulière et frais d’accompagnant en hospitalisation psychiatrique « En cas d’hospitalisation pour affections psychopathologiques, en secteur public ou privé, les frais de chambre particulière et les frais d’accompagnant ne sont pas pris en charge. » Chambre particulière ; Frais d’accompagnant p. 10
Frais de repas de la cure thermale La garantie cure thermale a pour objet le remboursement du forfait de surveillance médicale, du forfait thermal, des frais de transport et d’hébergement (nuitée) « à l’exclusion des frais de repas ». Cure thermale p. 12
Cataracte et presbytie La garantie Chirurgie des troubles de la vision « prend en charge les opérations de correction de la myopie, de l’hypermétropie et de l’astigmatie, hors cataracte et presbytie ». Chirurgie des troubles de la vision p. 12
Non-cumul des garanties réseau et hors réseau « Pour une même dépense engagée, les garanties chez un professionnel de la santé Partenaire Santéclair ne se cumulent pas avec les garanties hors réseau. » Voir aussi p.11 : « Il est impossible de cumuler le forfait Lunettes chez un opticien Partenaire Santéclair et le forfait Lunettes chez un autre opticien. » all p. 10
Plafonnement des dépassements d’honoraires hors dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées « Dès lors que le contrat prévoit une prise en charge au-delà du ticket modérateur, MAAF Santé plafonne le montant de ses remboursements concernant les dépassements d’honoraires demandés par les professionnels de santé n’ayant pas adhéré à l’un des dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées. » all p. 3
Limitation aux frais réellement engagés « Dans tous les cas, les prestations sont limitées aux frais réellement engagés. » et « Les remboursements sont versés en fonction du respect par les assurés du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant et dans la limite des frais réellement engagés. » all p. 10
Vaccin anti-grippe (aucun montant garanti) La ligne « Vaccin anti-grippe » du tableau des garanties porte un tiret « - » dans les trois formules VITAMIN’200, VITAMIN’300 et VITAMIN’500. Vaccin anti-grippe p. 8
Prothèses dentaires non prises en charge par le RO et implants — formule VITAMIN’200 Les lignes « Prothèses non prises en charge par le RO » et « Implants » portent un tiret « - » dans la seule formule VITAMIN’200 (153 €/an et 610 €/an en VITAMIN’300, 206 €/an et 610 €/an en VITAMIN’500). Prothèses non prises en charge par le RO ; Implants p. 8
Fermeture aux nouvelles adhésions « Toute nouvelle adhésion est impossible depuis le 01/01/2018. » all p. 4
Perte définitive du droit de revenir dans le contrat groupe après résiliation « Dans les 4 hypothèses susvisées, l'affilié ne pourra plus prétendre à revenir dans le contrat groupe. » all p. 5
Suspension des prestations en cas de non-paiement « En cas de non-paiement de la cotisation à la date prévue, les prestations sont suspendues jusqu'à la date de l’encaissement. » MAAF Santé peut en outre résilier l'adhésion « en cas de non-paiement de la cotisation ». all p. 5
Prise en charge à l’étranger plafonnée au tarif français « les dépenses engagées par les assurés sont prises en charge par la caisse étrangère, sans que leur montant ne puisse excéder celui qui aurait été alloué en France par le régime obligatoire. » En secteur non conventionné, « les remboursements sont limités au tarif d'autorité » (p.9). all p. 3

Franchises

  • Variable : Le document n'énonce pas de franchise contractuelle. Il mentionne la « franchise médicale » laissée à la charge de l'assuré par le régime obligatoire, exclue des garanties (p.3 et p.10).

Délais d'attente

  • Changement de garantie à la hausse : « Tout changement de garantie à la hausse n’est possible qu’après 6 mois de présence à MAAF Santé. Les nouvelles garanties s’appliquent alors immédiatement. » (6 mois) p. 4
  • Changement vers une formule inférieure : « Tout changement de garantie vers une formule prévoyant des prestations inférieures n’est possible qu’au 1er janvier de chaque année. » (au 1er janvier de chaque année) p. 4
  • Lunettes : « Les garanties Lunettes sont limitées à un équipement (2 verres correcteurs et 1 monture) par période de 2 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus. » (2 ans (1 an pour les enfants de moins de 16 ans, 6 mois jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation)) p. 11
  • Aides auditives : « Elles sont limitées à un équipement par oreille par période de 4 ans, à compter de la date d’acquisition de chaque équipement correspondant à chaque oreille. » (4 ans) p. 12
  • Adhésion : « L’adhésion au contrat groupe doit se faire dans les 2 ans de la liquidation de la retraite. Le conjoint sera accepté au-delà de cette période de 2 ans si lui-même exerçait toujours une activité professionnelle. » (2 ans à compter de la liquidation de la retraite) p. 4

Obligations de l'assuré

  • « Avant toute dépense, pensez à présenter votre attestation de tiers payant MAAF Santé. Elle peut vous éviter de faire l’avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l’acceptent et avec lesquels MAAF Santé a des accords. Cette attestation reste la propriété de MAAF Santé. » (Avant toute dépense) p. 6
  • « Si vous n’avez pas bénéficié du tiers payant sur la part complémentaire et que des prestations restent à votre charge, selon la garantie, vous devez adresser les justificatifs correspondants à MAAF Santé – Chaban de Chauray – 79036 NIORT Cedex 9 pour en obtenir le remboursement. » p. 6
  • « Le décompte du régime obligatoire n’est pas nécessaire si vous avez bénéficié de la télétransmission. Le régime obligatoire précise sur votre décompte si ce dernier nous a été transmis. Sinon, vous devez nous l’adresser. » p. 6
  • « La cotisation est payable en totalité au jour de son échéance fixée au 1er janvier de chaque année. » (au 1er janvier de chaque année · En cas de non-paiement de la cotisation à la date prévue, les prestations sont suspendues jusqu'à la date de l’encaissement ; MAAF Santé peut résilier l'adhésion.) p. 5
  • « Les déclarations de la contractante et des personnes assurées à MAAF Santé servent de base au contrat qui est incontestable dès son entrée en vigueur. » p. 2

Procédure de sinistre

  1. « Vos demandes de remboursement doivent, sous peine de prescription, être transmises à MAAF Santé, dans les deux ans qui suivent la date à laquelle les soins ont été effectués, à défaut la date prise en compte pourra être la date mentionnée sur la facture. » (délai : dans les deux ans qui suivent la date à laquelle les soins ont été effectués) p. 6
  2. « Elles doivent être adressées à : MAAF Santé – Chaban de Chauray – 79036 Niort Cedex 9. Pour optimiser la rapidité de traitement de vos courriers, merci de noter sur chacun vos nom et prénom, votre numéro de Sécurité sociale et votre numéro de sociétaire (98 XXXXXXX). » p. 6
  3. « Pour tous renseignements concernant vos prestations (remboursements, devis, prise en charge …) vous devez contacter directement MAAF Santé : Téléphone : 05 49 17 52 52 / Fax : 05 49 17 52 56 / Mail : facteur.maaf_sante@maaf.fr » p. 7
  4. « Une aide financière exceptionnelle peut éventuellement être apportée sur un reste à charge important. Vous pouvez en faire la demande auprès de la Commission Sociale Santé qui examinera votre dossier. » p. 6

Durée & résiliation

  • Durée : La convention produit ses effets à partir du 1er juillet 1999. « La convention, conclue jusqu'au 31 décembre de l'année de souscription, est reconduite d'année en année sans intervention de la part du souscripteur. » L'adhésion, « souscrite jusqu’au 31 décembre de l’année de sa prise d’effet, est reconduite automatiquement d’année en année sauf dénonciation par l’affilié ou MAAF Santé ».
  • Reconduction tacite : oui
  • Préavis : 2 mois avant le 31 décembre de l'année en cours pour la résiliation à échéance ; la résiliation à tout moment prend effet un mois après la réception de la notification par MAAF Santé.
  • Modalité : par déclaration auprès d'un conseiller MAAF (en agence ou téléphone)
  • Modalité : par lettre ou support durable (espace client sur maaf.fr ou mail)
  • Droit spécial : Résiliation à échéance : l’affilié peut dénoncer son adhésion à l’échéance annuelle moyennant le respect d'un préavis de 2 mois avant le 31 décembre de l'année en cours, la date de votre notification faisant foi.
  • Droit spécial : Résiliation à tout moment : à l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités ; le nouvel assureur effectue les formalités ; remboursement du solde de cotisation par MAAF Santé dans un délai de trente jours.
  • Droit spécial : En cas de diminution du risque (ex : changement du nombre de personnes assurées) si MAAF Santé refuse de réduire la cotisation en conséquence.
  • Droit spécial : En cas de majoration de la cotisation dans le cas prévu au paragraphe « Modification de la cotisation ».
  • Droit spécial : Par MAAF Santé : en cas de non-paiement de la cotisation.
  • Droit spécial : Dans les 4 hypothèses susvisées, l'affilié ne pourra plus prétendre à revenir dans le contrat groupe.

Prescription

Le document n'énonce pas de délai de prescription biennale général. Il fixe en revanche un délai de forclusion des demandes : « Vos demandes de remboursement doivent, sous peine de prescription, être transmises à MAAF Santé, dans les deux ans qui suivent la date à laquelle les soins ont été effectués, à défaut la date prise en compte pourra être la date mentionnée sur la facture. » p. 6

Prime

  • La cotisation tient compte : du nombre d'adultes et du nombre d'enfants assurés ; du régime obligatoire français d’Assurance Maladie ; de la garantie choisie.
  • Son montant est indiqué sur les avis d'échéance envoyés à chaque affilié.
  • La cotisation est payable en totalité au jour de son échéance fixée au 1er janvier de chaque année.
  • Lorsque la demande en est faite, MAAF Santé peut accorder le paiement fractionné de la cotisation annuelle. L’affilié peut choisir entre un fractionnement semestriel, trimestriel ou mensuel de la cotisation et ce, sans aucune majoration ni frais d’échéance.
  • En cas de non-paiement de la cotisation à la date prévue, les prestations sont suspendues jusqu'à la date de l’encaissement.
  • Modification en cours d'année : a. un changement du nombre des personnes assurées ; b. une modification de la garantie.
  • Modification à l'échéance : a. une modification de la garantie ; b. un changement des tarifs conventionnels du régime obligatoire ; c. un accroissement de la fréquence et/ou du coût des sinistres ; d. un changement du nombre des personnes assurées.
  • Le montant de la cotisation afférente aux garanties d’assistance est inclus dans le montant de la cotisation des garanties frais de santé.

Conditions particulières

  • MAAF Santé est « dénommée ci-après l'assureur pour l’ensemble des garanties détaillées dans la présente convention, à l'exception des garanties d'assistance santé à domicile assurées par MAAF Assurances SA ». MAAF Assurances (société d'assurance mutuelle à cotisations variables, RCS NIORT 781 423 280) est la contractante/souscripteur et ne porte pas le risque. p. 1
  • « MAAF Assurances SA a confié la gestion des garanties d’assistance à FIDELIA ASSISTANCE, Société anonyme au capital social de 21 593 600 euros entièrement libéré, dont le siège social est situé au 26 Quai Carnot 92210 SAINT-CLOUD, immatriculée au RCS de Nanterre 377 768 601. » FIDELIA ASSISTANCE est gestionnaire, non porteur du risque. p. 6
  • « Après intervention des garanties d’assistance santé à domicile, MAAF Assurances SA est subrogée dans les droits et actions de l’affilié ou des assurés victimes d’un accident corporel pour agir contre le tiers responsable, c’est-à-dire que MAAF Assurances SA dispose auprès du responsable d’une action en remboursement, à due concurrence de la part d’indemnités qu’elle a versée. » p. 6
  • « Les prestations sont gérées par MAAF Santé. MAAF Santé intervient après participation d'un régime obligatoire français d'Assurance Maladie sur les tarifs de base retenus par celui-ci. » p. 5
  • « Conformément à l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale, MAAF Santé permet aux assurés d’accéder au tiers payant (dispense d’avance de frais) sur toutes les garanties prévues à titre obligatoire par la réglementation applicable aux contrats dits « responsables » sous réserve que les professionnels de santé le pratique : au moins à hauteur des tarifs de responsabilité ; à hauteur des frais exposés par les assurés, dans la limite des prix limites de vente pour les Equipements 100 % Santé optique et auditif, et dans la limite des honoraires limites de facturation pour les soins et prothèses dentaires 100 % Santé. » p. 3
  • « L’affilié a le choix entre 3 formules dont le détail figure dans le tableau des garanties détaillé ci-avant. Des formules différentes peuvent être choisies respectivement par l’affilié, son conjoint, ses enfants. » p. 10
  • « Toute modification législative ou réglementaire ultérieure concernant le caractère responsable du contrat groupe des Retraités sera automatiquement intégrée au contrat pour prendre effet à la date où elle doit s’appliquer. » p. 3
  • « Les montants des garanties exprimés en pourcentage de la Base de remboursement (BR) du régime Obligatoire (RO) incluent les prestations de ce dernier. Les montants des garanties exprimés en euros par an (€/an) sont des forfaits annuels par assuré, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire précisée dans le tableau des garanties ; ils correspondent aux remboursements de MAAF Santé et incluent le cas échéant le remboursement du régime Obligatoire. » p. 10
  • Lorsque l’assuré opte pour un équipement mixte (monture dans les équipements 100 % Santé et verres dans les Equipements à prise en charge libre ou inversement) : « pour la partie de l’Equipement 100 % Santé : prise en charge intégrale dans la limite des prix limites de vente » ; « pour la partie de l’Equipement à prise en charge libre : application de la garantie contractuelle, déduction faite du coût de la partie de l’Equipement 100 % Santé, dans le respect des limites du contrat « responsable ». » p. 11
  • « Le contrat prend en charge le forfait sur les actes dits « lourds » et le forfait patient urgences. » p. 10
  • « Dans le cas d’une maladie survenue dans un autre pays, les caisses françaises procèdent au remboursement des soins dans les conditions prévues à l’article R.160-4 du Code de la Sécurité sociale. Les garanties complémentaires attachées aux adhésions sont accordées dès lors que le régime obligatoire admet la prise en charge des frais de santé. » p. 4
  • « Accessibles via le site www.maaf.fr > Espace client MAAF > santé : services et remboursements. » p. 7

Lacunes d'extraction

  • PORTEURS DU RISQUE, lus aux verbes et non aux formes juridiques. La page 1 énonce la répartition : MAAF Santé est « dénommée ci-après l'assureur pour l’ensemble des garanties détaillées dans la présente convention, à l'exception des garanties d'assistance santé à domicile assurées par MAAF Assurances SA », et la page 6 le confirme : « Les garanties d’assistance santé à domicile sont assurées par MAAF Assurances SA. » Le contrat a donc DEUX porteurs : MAAF Santé (mutuelle du Livre II du Code de la Mutualité, SIREN 331 542 142) pour toutes les garanties frais de santé, et MAAF Assurances SA (RCS NIORT 542 073 580) pour la seule assistance santé à domicile. insurer_name porte le porteur principal, MAAF Santé ; le second est enregistré sur la garantie concernée et en special_conditions.
  • PIÈGE ÉCARTÉ : « MAAF Assurances » (société d'assurance mutuelle à cotisations variables, RCS NIORT 781 423 280) est nommée en tête du document avec une forme juridique complète, mais le document la qualifie « dénommée ci-après la contractante » et la définit comme « Souscripteur ». Elle NE porte PAS le risque sur cette convention. Une heuristique « nom + forme juridique » ou « première entité nommée » aurait retenu le souscripteur.
  • Autres tiers nommés, aucun n'est porteur : FIDELIA ASSISTANCE (SA au capital de 21 593 600 euros, RCS de Nanterre 377 768 601) est GESTIONNAIRE des garanties d'assistance — « MAAF Assurances SA a confié la gestion des garanties d’assistance à FIDELIA ASSISTANCE » ; Santéclair (SA au capital de 4 336 711 euros, RCS de Nantes 428 704 977) est un réseau de professionnels partenaires ; MAAF Santé est en outre gestionnaire des prestations (« Les prestations sont gérées par MAAF Santé »).
  • DIVERGENCE AVEC LA MÉTADONNÉE DE TÂCHE : celle-ci fournit pour insurer_name une phrase entière décrivant les quatre porteurs du groupe — « MAAF — a single brand covering four regulated carriers: MAAF Assurances SA …, MAAF Assurances …, MAAF Vie … and MAAF Santé …. Group Covéa. » Ce n'est pas un nom d'entité ; le champ porte le porteur que le document désigne, et la phrase est consignée ici.
  • DÉFAUT DU DOCUMENT, reproduit sans correction : dans l'encadré OPTIQUE de la page 8, l'intitulé « Chez un Partenaire qualité prix » est imprimé DEUX FOIS, en tête de deux blocs portant des montants différents (verres simples 150/190/230 € puis 100/130/160 € ; verres complexes 250/290/330 € puis 200/230/260 €). Vérifié sur rendu 6x du bandeau y=345-450 : la page imprime bien deux fois le même libellé, et le calque texte donne pour les deux la même chaîne aux mêmes abscisses (x0=32,4 ; x1=144,4). Le second bloc correspond vraisemblablement à un tarif hors réseau, mais le document ne l'écrit pas : les deux blocs sont donc enregistrés séparément avec leurs montants verbatim, sans arbitrage. Le document distingue par ailleurs bien les deux régimes en prose (p.10 : « Pour une même dépense engagée, les garanties chez un professionnel de la santé Partenaire Santéclair ne se cumulent pas avec les garanties hors réseau. »).
  • TABLEAU DES GARANTIES (page 8) reconstruit par géométrie, pas à plat : 3 colonnes de formules dont les en-têtes sont centrés à x=337,3 (VITAMIN’200), 434,1 (VITAMIN’300) et 531,1 (VITAMIN’500), le libellé occupant x<290. Le rattachement a été fait par le CENTRE de chaque cellule, non par son abscisse de départ : mesuré, la ligne « Lentilles correctrices prises en charge par le RO » porte des valeurs larges commençant à x0=298,0 / 394,8 / 491,8, qu'un découpage par abscisse de départ décalait d'une colonne et attribuait « 100 % BR + 150 €/an » à VITAMIN’200 au lieu de VITAMIN’300. Toutes les autres lignes concordent entre lecture à plat et lecture géométrique.
  • CONTRÔLE D'ORDRE DES COLONNES sur ce document : NÉGATIF. Sur la page 8, seule page à deux colonnes ou plus, l'ordre d'émission du calque texte suit l'ordre imprimé (libellé, puis VITAMIN’200, VITAMIN’300, VITAMIN’500). Le seul élément émis hors séquence est le folio « 8/13 », sorti en tout premier avant l'en-tête « PRESTATIONS » : sans effet sur les rattachements. Aucune inversion gauche/droite sur les 13 pages.
  • Comptes du tableau : 64 lignes détectées sur la page 8, dont 1 bandeau de titre (« GARANTIES CONTRAT GROUPE RETRAITES MAAF EN VIGUEUR AU 1ER JANVIER 2026 », centré, compté comme légende et non comme ligne), 9 en-têtes de section sans valeur (HOSPITALISATION, SOINS COURANTS, Matériel médical, OPTIQUE, DENTAIRE, Prothèses à prise en charge libre, CURE THERMALE, AIDES AUDITIVES, Renouvellement tous les 4 ans), 3 lignes de note/renvoi sans valeur dans l'encadré OPTIQUE, 2 intitulés « Chez un Partenaire qualité prix » sans valeur propre, 1 ligne d'en-tête de colonnes, et 46 lignes portant trois valeurs. Les 46 lignes de valeurs sont toutes reprises en coverages, plus les 4 lignes de lunettes regroupées en 2 postes (les deux blocs homonymes).
  • Les tirets « - » du tableau (Vaccin anti-grippe dans les trois formules ; Prothèses non prises en charge par le RO et Implants en VITAMIN’200) sont reproduits tels quels et enregistrés aussi en exclusions, le document ne fournissant pas de légende explicitant le tiret. Un tiret n'a pas été converti en énoncé négatif au-delà du constat d'absence de montant.
  • Le tableau des garanties ne distingue aucune garantie optionnelle : les trois formules sont alternatives (« L’affilié a le choix entre 3 formules »), et aucun libellé « en option » n'apparaît. is_optional est donc false partout, la variation étant portée par la formule et non par une option.
  • Glyphes de zone privée : 3 occurrences de U+F0A7 (puce Wingdings) sur la page 7, isolées sur leur propre ligne devant « Téléphone : », « Fax : » et « Mail : ». Aucune citation ne traverse ces glyphes. Aucun autre caractère parasite : ni espace de largeur nulle, ni trait d'union conditionnel, ni U+0007, ni perte de ligature ; le glyphe € est présent 68 fois dans le calque texte et n'a pas eu à être restitué.
  • Calque texte vérifié : extraction PyMuPDF page.get_text("text") identique caractère pour caractère au texte du prompt, sur les 13 pages. Prompt non tronqué (45 565 caractères).
  • Folios : le document imprime « N/13 » en tête ou en pied de chaque page et ces folios coïncident avec les marqueurs [page N] (1/13 en page 1 … 13/13 en page 13). Les numéros cités sont ceux des marqueurs, vérifiés par recherche d'ancre pour chaque citation.
  • reference : null. Le document ne porte aucune référence produit ou code d'imprimé. edition_date reprend la mention imprimée en couverture « (Dispositions en vigueur au 01.01.2026) » ; le bandeau du tableau porte la formulation concordante « GARANTIES CONTRAT GROUPE RETRAITES MAAF EN VIGUEUR AU 1ER JANVIER 2026 ».
  • target_audience : null. Le document n'emploie aucun des libellés de la nomenclature ; sa formulation propre est reportée dans target_audience_note.
  • Non énoncés par le document, donc absents : le montant des cotisations (« Son montant est indiqué sur les avis d'échéance envoyés à chaque affilié »), toute franchise contractuelle, et le délai de prescription biennale de droit commun. Le seul délai de type prescription énoncé est celui des demandes de remboursement (deux ans), enregistré en prescription_period avec sa formulation exacte.
  • La convention ne comporte pas de section « exclusions » unique : les exclusions enregistrées proviennent de la rubrique « Sont exclus de la prise en charge » (p.3), des restrictions du cadre « responsable » (p.2-3), des paragraphes « Ce que vous devez savoir » (p.10-12) et des tirets du tableau. Aucune liste d'exclusions générales de type conditions générales IARD n'existe dans ce document.
  • Porteur de risque: ce document nomme « MAAF Santé », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (MAAF). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.

Source & fidélité