Document d’exemples chiffrés de remboursements en euros pour le contrat d’assurance santé responsable MAAF « Santé Profil TNS », en vigueur au 1er janvier 2026. Pour chaque acte (hospitalisation, soins courants, dentaire, optique, chirurgie réfractive, aides auditives) il met en regard le tarif le plus souvent facturé, la base de remboursement de la sécurité sociale, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire, puis le remboursement de la complémentaire et le reste à charge pour chacune des cinq formules F1 à F5. Le document précise qu’il ne peut se substituer aux documents contractuels et qu’il a été construit en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’UNOCAM.
Assureur : MAAF · Branche : Complémentaire santé · Type : Fiche produit · Édition : Exemples chiffrés applicables en vigueur au 1er janvier 2026 susceptibles d’évoluer dans le temps, à la hausse ou à la baisse.
Définitions
Terme
Définition
Page
BR
La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l’assurance maladie complémentaire.
p. 4
Contrat responsable
Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la réglementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
p. 4
PLV
Prix limite de vente.
p. 4
HLF
Honoraire limite de facturation (HLF)
p. 3
OPTAM / OPTAM-ACO
Médecins adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-ACO : dépassements maitrisés, par opposition aux médecins de secteur 2 non adhérents, à honoraires libres.
p. 1
Participation forfaitaire
Depuis le 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire s’élève à 2 € pour les plus de 18 ans.
p. 4
Santéclair
Santéclair (Société Anonyme au capital de 4 235 788 euros – siège social : 7 mail Pablo Picasso – 44046 Nantes Cedex 1 – RCS Nantes n° 428 704 977) est partenaire de MAAF.
p. 4
Garanties
Hospitalisation — Forfait journalier hospitalier (hébergement) - p. 1
Condition : Remboursement complémentaire : valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules : elle vaut pour F1 à F5
Condition : Reste à charge : valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules : elle vaut pour F1 à F5
Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé
Condition : Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé
Hospitalisation — Séjours avec actes lourds — Frais de séjour en secteur privé - p. 1
Condition : Remboursement complémentaire : valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules : elle vaut pour F1 à F5
Condition : Reste à charge : valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules : elle vaut pour F1 à F5
Condition : L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé
Condition : Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public
Hospitalisation — Séjours sans acte lourd — Frais de séjour en secteur public - p. 1
Soins courants — Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO — Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie médicale) - p. 2
Condition : Remboursement complémentaire : valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules : elle vaut pour F1 à F5
Condition : Reste à charge : valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules : elle vaut pour F1 à F5
Dentaire — Soins et prothèses 100% santé (règle) - p. 3
Limite : 40 % BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires
Sous-limite : Remboursement assurance maladie complémentaire Santé Profil TNS (F1 à F5) : 40 % BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires
Sous-limite : Reste à charge (F1 à F5) : 0 €
Condition : Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Honoraire limite de facturation (HLF)
Condition : Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR
Condition : Remboursement complémentaire : valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules : elle vaut pour F1 à F5
Condition : Reste à charge : valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules : elle vaut pour F1 à F5
Optique — Équipement hors 100% santé (règle) - p. 3
Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires
Sous-limite : Remboursement assurance maladie complémentaire Santé Profil TNS (F1 à F5) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires
Sous-limite : Reste à charge (F1 à F5) : Selon contrat
Condition : Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix moyen national
Condition : Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR
Limite : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires
Sous-limite : Remboursement assurance maladie complémentaire Santé Profil TNS (F1 à F5) : 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires
Sous-limite : Reste à charge (F1 à F5) : Selon contrat
Condition : Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé : Prix moyen national
Condition : Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) : BR
Chambre particulière non remboursée par l’assurance maladie obligatoire
Chambre particulière (sur demande du patient) : la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement de l’assurance maladie obligatoire sont l’un et l’autre « Non remboursé ».
Hospitalisation — Chambre particulière (sur demande du patient)
p. 1
Lentilles : pas de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire
Lentilles : « Pas de prise en charge (dans le cas général) » en base de remboursement comme en remboursement obligatoire ; « Non remboursé (dans le cas général) » sur la ligne Forfait annuel. La prise en charge n’intervient que « si prévu au contrat ».
Optique — Lentilles
p. 3
Chirurgie réfractive non remboursée par l’assurance maladie obligatoire
Chirurgie réfractive : « Non remboursé » en base de remboursement comme en remboursement obligatoire ; prise en charge « si prévu au contrat ».
Chirurgie réfractive
p. 4
Plafonnement du remboursement des dépassements des médecins de secteur 2
Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO) : « Dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100 % BR) », en hospitalisation comme en soins courants.
Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-ACO)
p. 1
Participation forfaitaire laissée à la charge de l’assuré
Sur les consultations de médecins, le reste à charge comporte « 2 € de participation forfaitaire(5) » quelle que soit la formule. Depuis le 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire s’élève à 2 € pour les plus de 18 ans.
Soins courants — honoraires médicaux
p. 2
Prise en charge des équipements optiques hors 100 % santé plafonnée
Équipement hors 100% santé : « 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires ».
Les exemples de remboursement sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé.
all
p. 4
Conditions particulières
Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l’assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation, mais ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé. Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l’assurance maladie obligatoire et en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’UNOCAM (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/). p. 4
Exemples chiffrés applicables en vigueur au 1er janvier 2026 susceptibles d’évoluer dans le temps, à la hausse ou à la baisse (mention répétée en pied de chacune des quatre pages). p. 1
Source interne : dépense moyenne constatée sur les assurés COVEA en 2024. Pour les données Santéclair, les avantages tarifaires en vigueur au 01/01/2026, sont susceptibles d’évoluer dans le temps. p. 4
Garanties santé assurées par MAAF Santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat collectif distribué par MAAF Assurances SA. MAAF Santé, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN N° 331 542 142. MAAF Assurances SA, Société anonyme au capital de 160.000.000 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - RCS NIORT 542 073 580. p. 4
L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé. p. 1
Lacunes d'extraction
insurer_name : la métadonnée de la tâche fournissait une phrase décrivant les quatre porteurs du groupe MAAF, pas un nom d’entité. Le document nomme lui-même son porteur au verbe « assurées par » : « Garanties santé assurées par MAAF Santé, garanties d'assistance assurées par MAAF Assurances SA, contrat collectif distribué par MAAF Assurances SA » (page 4). insurer_name = MAAF Santé (SIREN N° 331 542 142). MAAF Assurances SA (RCS NIORT 542 073 580) est ici assureur des seules garanties d’assistance et distributeur du contrat collectif ; Santéclair (RCS Nantes n° 428 704 977) est partenaire, jamais porteur de risque.
Ce document n’est pas un tableau de garanties mais un document d’exemples chiffrés au format UNOCAM. Les coverages[] reprennent donc chaque ligne imprimée du tableau : les lignes de règle (base de remboursement, taux de l’assurance maladie obligatoire, règle de remboursement complémentaire, règle de reste à charge) et les lignes d’exemple chiffré, sans les fusionner. Les montants ne sont pas des plafonds de garantie mais des exemples ; le document dit lui-même qu’ils « ne peuvent se substituer aux documents contractuels ».
Contrôle d’inversion de colonnes effectué sur ce document et NÉGATIF. Les dix en-têtes de formules sont à x0 = 399,4 / 445,4 / 491,5 / 537,6 / 583,7 (remboursement complémentaire F1 à F5) puis 629,8 / 675,8 / 721,7 / 767,9 / 814,2 (reste à charge F1 à F5), sur une page paysage de 864,7 × 595,3 pt ; le texte plat sort dans cet ordre croissant d’abscisse. Le rattachement a néanmoins été refait ligne par ligne sur l’ordonnée, parce que le tableau comporte des cellules fusionnées (voir ci-dessous).
Cellules fusionnées relevées à la géométrie : quand une seule valeur est imprimée dans le bloc « remboursement complémentaire », son centre tombe exactement sur le centre du bloc des cinq colonnes (x ≈ 496,9 ; bloc 381,7-612,1) et non sur la colonne F3 — c’est une cellule fusionnée qui vaut pour F1 à F5. Même chose pour le bloc « reste à charge » (centre x ≈ 727,3 ; bloc 612,1-842,6). Ces lignes sont marquées dans conditions[] par la mention « valeur unique imprimée, centrée sur les cinq colonnes de formules ».
Validation arithmétique du rattachement : sur toutes les lignes à cinq valeurs, tarif − remboursement obligatoire − remboursement complémentaire = reste à charge, aux arrondis du document près. Exemples vérifiés : couronne céramo-métallique sur molaires 561.99 − 72 − 168/228/348/408/468 = 321.99/261.99/141.99/81.99/21.99 ; aides auditives hors réseau 1515 − 240 − 760/960/1160/1275/1275 = 515/315/115/0/0 ; myopie 1201 − 0/150/200/300/400 = 1201/1051/1001/901/801. Les comptes ferment, ce qui confirme l’ordre des colonnes indépendamment de la géométrie.
target_audience laissé null : le document n’énonce aucune catégorie d’assurés. « TNS » n’apparaît que dans le titre du produit et n’est jamais développé ni défini dans le document ; le déduire serait une inférence.
is_optional laissé null sur toutes les lignes : le document oppose cinq formules F1 à F5 mais n’indique jamais qu’une garantie serait optionnelle ou incluse, ni ce que recouvrent ces formules.
Aucune section Définitions contractuelles, Sinistres, Durée/Résiliation, Prescription ni Cotisation : ce document ne décrit pas le contrat, seulement des exemples de remboursement. Les champs correspondants sont vides ou null. Les definitions[] retenues sont les notions explicitées dans les notes de bas de page 4.
Le document imprime les décimales avec un point (« 838.98 € », « 271.70 € ») et non une virgule, contrairement à l’usage français et aux autres documents MAAF du corpus. Conservé verbatim, sans normalisation.
reference = null : aucun code d’édition ni référence interne n’est imprimé. edition_date reprend verbatim la mention de validité portée en pied de chaque page.
Porteur de risque: ce document nomme « MAAF Santé », qui n'est pas l'entite dont la bibliotheque publique l'a fourni (MAAF). Le champ insurer_name porte le proprietaire de la bibliotheque, pour le regroupement des pages; la lecture du document est celle-ci. A verifier contre le registre du superviseur avant d'en tirer qui porte le risque.
⚠️ Ceci n'est pas le document officiel de l'assureur et peut contenir des erreurs d'extraction. Information, non un conseil - vérifiez toujours par rapport au document source.